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UNIDAD MEDICA
EXPEDIENTE
HORA DE ELABORACION:
09 marzo 2016
INTERROGATORIO:
7:00
Directo
I. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S))
EDAD:
GNERO:
38
Masculino
Estado de Mxico
DOMICILIO
Repartidor de hielo
TELEFONO
52765478
V. ANTECEDENTES ANDROLGICOS
No circundado, con caracteres sexuales aparentemente normales, inicio su vida sexual activa a los 18 aos, refiere 4
parejas sexuales, actualmente solo 1, uso de preservativo en la mayora de sus relaciones sexuales, niega problemas
con su ereccin o eyaculacin y nunca se ha realizado un examen para cncer de prstata, aparentemente no muestra
sntomas de andropausia.
dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la miccin.
GENITAL MASCULINO / FEMENINO: Niega masas en pene, testculos, alteraciones en implantacin del vello pbico,
irritacin a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secrecin uretral, tumefaccin, sensacin de peso.
HEMATICO Y LINFATICO: Refiere astenia. Niega palidez, disnea, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
ENDOCRINO: Niega prdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel
fra, intolerancia al fro o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de bfalo, estras violceas cutneas, dolor
seo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardo, cambios en la libido, cambios en la
entonacin de la voz.
NERVIOSO: Niega parestesias, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, convulsiones, lipotimias,
desmayos.
MUSCULOESQUELTICO: Refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega artralgias, crujido articular, distona,
hipertona muscular, nodulaciones o masas seas y /o musculares, distasis, lumbago. Mialgias a nivel de antebrazo y
extremidad plvica derecha
PIEL Y MUCOSAS: Niega palidez mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema,
petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, ronchas, vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis,
distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,onicomicosis.
ESFERA PSQUICA: Niega tristeza, euforia, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apata.
SNTOMAS GENERALES: Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso y apetito, escalofros e
insomnio.
RGANOS DE LOS SENTIDOS: Ojos: Niega alteraciones de la agudeza visual. Niega diplopa, prurito, fosfenos, dolor,
xeroftalmia, epfora, amaurosis, pterigio, pingucula, orzuelos, chalazin, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos,
exoftalmos, entropin, ectropin. Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia,
hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vrtigo, dolor, prurito. Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria.
Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstruccin nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia,
cacosmia, parosmia, desviacin del tabique nasal. Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia,
lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia. Niega palidez
mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula,
escamas, ronchas, vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis,
onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,onicomicosis.
120/80 MMHG
TEMP. 37C
FC 85 LPM
FR 20 X MIN.
PESO: 65 KG
TALLA. 160 CM
Cabeza y cara: Normocfalo, simtrico. Piel lisa, con sensibilidad conservada, no hay presencia de tumoraciones; pelo
liso, color negro, de distribucin normal, con presencia de vello facial (barba) con uniforme distribucin, no hay
presencia de alopecia, no exostosis, no protuberancias u otras lesiones, no dolor a la palpacin. Movimientos
involuntarios ausentes. Se palpa cuero cabelludo sin presencias de masas, depresiones o presencia de deformidades ni
reas dolorosas.
Ojos: alineados, cejas simtricas, negras, arqueadas, con extensin escasa, sin descamacin, parpados simtricos
simtricos, no dolorosos a la palpacin, sin presencia de lesiones, pestaas simtricas, negras, distribuidas
uniformemente en una hilera, sin presencia de lesiones, esclerticas blancas, hmedas , lisas vascularizadas sin
presencia de lesiones, conjuntivas rosadas, brillantes, sin presencia de lesiones, corneas transparentes, brillantes, lisas,
convexas, sin presencia de lesiones, iris negro, simtricos, sin presencia de lesiones y con bordes bien definidos, el
cristalino sin opacidades, las pupilas simtricas, isocricas de aproximadamente 4mm dimetro, sin presencia de
lesiones, campimetra: no present ninguna alteracin, los movimientos oculares verticales y horizontales (en forma
de H) se presentan sin alteraciones y sin nistagmo.
Odos: pabelln auricular izquierdo y derecho en forma de C, implantacin de los mismos a nivel de los ojos,
simtricos, no doloroso a palpacin y sin presencia de lesiones, otoscopia no realizada por falta de instrumental. A la
exploracin de la agudeza auditiva mediante susurros el paciente percibe los mismos sin ninguna dificultad.
Nariz: simetrica con respecto a la cara, sin presencia de masas, aletas nasales simtricas, permeables, mucosanasal
sonrosada, hmedas, finas, sin secreciones ni hemorragias, sin presencia de plipos, meatos, cornetes sonrosados,
hmedos, sin edema.
Boca: labios, finos, simtricos, hmedos, delgados, consistencia blanda, no dolorosos a la palpacin sin presencia de
lesiones, mucosa oral sonrosada, fina, hidratada, hmeda, vascularizada, sin presencia de lesiones, encas sonrosadas,
hmedas sin presencia de lesiones, dientes blancos, higinicos, con piezas dentales completas, lengua roja, hmeda,
simtrica, movimientos pasivos, activos y de contra resistencia conservados, sin presencia de lesiones ni
tumoraciones, piso de la lengua sonrosado, hmedo, vascularizado, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro
sonrosado, hmedo, paladar blando rosado, hmedo, mvil, simtrico, sin lesiones, orofaringe, amgdalas palatinas
sonrosadas, simtricas, sin lesiones, pilares rosados simtricos, sin lesiones, vula simtrica, rosada, hmeda, centrada
y mvil.
Cuello: simtrico con respecto al cuerpo, cilndrico, centrado, simtrico, con movimientos activos, pasivos y de contra
resistencia conservados, sin lesiones. Pulso arterial palpable, pulso venoso, no palpable, trquea mvil y centrada sin
presencia de lesiones, cartlagos cricoides centrados, glndulas tiroideas no visibles ni palpables, ganglios linfticos:
retroauriculares, preauriculares, submentornianos, submandibulares, cadenas cervicales superiores y profundas,
subclaviculares yoccipitales no visibles ni palpables.
Trax posterior: simtrico, se observa columna vertebral central, observndose tambin piel de color triguea
hidratada de textura gruesa, sin presencia de vello sin presencia de deformidades, lesiones, masas. Ulceraciones y sin
observase el uso de msculos accesorios. Indoloro a la palpacin, expansin pulmonar amplia y simtrica, frmito
tctil perceptible. Al percutir resonante hasta el octavo espacio intercostal, de forma bilateral, en los 8 puntos de
percusin, adems se percute matidez a nivel del noveno espacio intercostal, correspondiendo a la localizacin del
diafragma. Se ausculta murmullo vesicular de amplia distribucin en los 8 puntos de auscultacin y sin presencia de
sonidos adventicios como roncus, sibilancias, crepitos, egofona o pectoriloquia.
Corazn: No se observa choque de punta. No se observan deformaciones en la regin precordial. A la palpacin
choque de la punta a nivel de 5to espacio intercostal del hemitrax izquierdo. A la auscultacin frecuencia cardiaca 98
latidos por minuto, disminucin en la intensidad del primer ruido en los focos mitrales y tricspideo, desdoblamiento
del segundo ruido, segundo ruido audible con mayor intensidad y menor duracin en focos artico y pulmonar. No se
ausculta R3 y R4. No se auscultan soplos en foco pulmonar, artico, accesorio, tricspide y mitral.
Abdomen: Se observa abdomen globoso simtrico con tejido adiposo, Se observa piel de color mestiza, sin presencia
de vello, sin presencia de masas, excoriaciones, cicatrices, heridas, ni lesiones cutneas. Se observa cicatriz umbilical
invertida localizada en la lnea media. Indoloro a la palpacin superficial y profund. Se auscultan 8 borboteos por
minuto, no se auscultan las pulsaciones de la aorta abdominal, de las arterias renales, iliacas comunes ni de las arterias
femorales. Se percute timpanismo abdominal en forma amplia.
Genitales y regin anal: Diferido
Miembros superiores: Se observan miembros superiores simtricos, con presencia de vello de color negro a nivel de la
cara anterior del antebrazo, piel de color triguea sin presencia de masas, excoriaciones, heridas y lesiones cutneas.
Uas cortas, de buena higiene y sin presencia de abrasiones digitales. Se observan palmas de las manos sonrosadas,
vascularizadas, llenado capilar a nivel de las yemas de los dedos en un periodo de 2 segundos, las palmas no
presentan masas, heridas, excoriaciones, cicatrices ni lesiones cutneas. Se palpa ambas articulaciones del hombro sin
presencia de masas ni signos de inflamacin ni signos de dolor evidente, asimismo la articulacin del codo no
presenta signos de inflamacin y no hay signos de dolor con la palpacin. Se palpa articulacin del carpo sin
presencia de inflamacin ni signos de dolor con la palpacin.
Regin del metacarpo se palpa sin presencia de masas, signos de dolor ni signos de inflamacin asimismo se palpa
XII. TRATAMIENTO:
Limpieza de la herida
Reduccin de la fractura quirrgicamente mediante clavos de Steinman
Protocolo de investigacin para diabetes mellitus
XIII. PRONSTICO
BUENO PARA LA SALUD, RESERVADO PARA LA FUNCIN.