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Radioterapia
A finales del siglo XIX tienen lugar hallazgos trascendentales en el campo de la fsica que cambiarn la historia de la medicina moderna. Los descubrimientos
del radio (1898) y de los rayos X y rayos gamma (1895)
propiciaron posibilidades teraputicas y diagnsticas
por imagen hasta entonces imposibles de imaginar.
Se trata de ondas electromagnticas producidas por la
emisin de electrones internos del tomo, extraordinariamente penetrantes, que atraviesan ciertos cuerpos y originan imgenes (1). A su vez, las radiaciones
electromagnticas tambin son una herramienta teraputica para el tratamiento de tumores, malignos
o no.
Radioterapia es el trmino que describe el tratamiento de las enfermedades neoplsicas mediante la utilizacin de rayos X o gamma a partir de una fuente de
material radiactivo para detener la proliferacin de clulas malignas, disminuyendo la tasa de mitosis o im-
Introduccin
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TABLA 1
Fuente radiactiva
Smbolo
Tipo de radiacin
Radium
226Ra
Gamma
Cobalto
60Co
Gamma
Cesio
137Cs
Gamma
Iridio
192Ir
Gamma
Yodo
125I
Gamma
Estroncio
89Sr
Beta
Estroncio
90Sr
Beta
Yodo
131I
Gamma
Oro
198Au
Mixta
En la ltima dcada, de forma paulatina pero constante, han aumentado los conocimientos acerca de los
efectos de la radiacin ionizante sobre los tejidos humanos y especialmente sobre los tumores malignos. En
esa progresin han intervenido diversos factores: las
mejoras tecnolgicas de los aparatos de radiacin, que
se adaptan a la anatoma humana con mayor precisin,
la curacin lograda con el menor dao posible sobre
los tejidos sanos y la inclusin de la radioterapia de forma concomitante con otras terapias para obtener mejores resultados (4,5).
Aplicacin de radioterapia
La primera publicacin existente sobre el uso teraputico de las radiaciones se refiere a un carcinoma
de mama y data de 1896. En 1899 se trata con xito
el primer carcinoma epidermoide de piel y desde
1908 se generalizan los tratamientos con fuentes radiactivas (7). En sus inicios, el tratamiento con radioterapia aplicaba dosis elevadas en una sola sesin, con las consiguientes complicaciones derivadas
de la necrosis y con importantes efectos secundarios. Desde mediados del siglo XX (1940), y tras estudios que revelaban el efecto de las radiaciones sobre los tejidos circundantes al tumor, se instaura el
concepto de fraccionamiento de las dosis y se aplica la
dosis total de radiaciones en varias sesiones y en das
sucesivos (8).
Por fortuna, existen en este mbito tecnolgico polticas de deteccin precoz del cncer lo que, unido
a la eficacia de la tecnologa actual para el tratamiento locorregional mediante radioterapia, permite aventurar el papel preponderante de esta modalidad en el abordaje de tumores malignos con
resultados definitivos en trminos de curacin/efectos sobre la calidad de vida (5), ya que la meta que
se persigue es la erradicacin del tumor y la preservacin de la estructura y la funcin de los tejidos
adyacentes no afectados (6).
El desarrollo de la energa nuclear con motivo de la Segunda Guerra Mundial promueve la fabricacin de
equipos que contienen en su interior una fuente radiactiva (cesio o cobalto), permitiendo tratar a los pa104
Radioterapia
Principios de la radioterapia
TABLA 2
Terapia
profilctica
Profilaxis cerebral
en la leucemia del
nio
Clulas muertas.
Clulas en reposo o fase G0.
Clulas en actividad mittica o proliferativa, en
fase S.
Esta situacin es dinmica y las clulas en reposo pueden incorporarse al ciclo celular activo en funcin de
la demanda del organismo y de las necesidades tisulares del rgano en que se encuentren (7). En los tejidos tumorales la proliferacin celular es ms rpida
Tumores cutneos
epiteliales
Tumores de ORL
Prstata
Crvix
E. Hodgkin
Vesical
Conducto anal
Adyuvante
Mama
Cabeza y
cuello
Pulmn
Colon-recto
Esfago
Vesical
Sarcoma de
tejidos
blandos
Concomitante
Colon-recto
Microctico de
pulmn
Linfoma
Esfago
Paliativa
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Metstasis seas
Sndrome de la
vena cava
superior
Compresin
medular
Metstasis
cerebral
Hemorragia
Metstasis
heptica
Obstruccin
esofgica
Las radiaciones ionizantes provocan destruccin celular, en algunos casos mediante impacto directo de los
electrones acelerados sobre la molcula de ADN, aunque son ms las clulas que se ven daadas por un
efecto indirecto. Cuando los rayos penetran en el ncleo celular e interaccionan con las molculas de agua,
ocasionan la formacin de radicales de oxgeno. Estos
radicales inestables lesionan el cido desoxirribonuclico y rompen la cadena cromosmica. Como consecuencia se produce un dao irreparable y la muerte celular inmediata. Algunas clulas logran sobrevivir,
pero son incapaces de subdividirse y mueren durante la mitosis o se degeneran lentamente (7,8,9).
La reaccin provocada en los tejidos irradiados se denomina radiosensibilidad, entendida sta como el
efecto deseado para lograr la erradicacin del tumor
y la probabilidad de que una clula muera al intentar
la divisin, independientemente del tiempo que tarde
en iniciar la divisin (7) (Ver Tabla 3).
La radiosensibilidad depende de diversos factores:
TABLA 3
Tumor
Tipo de tejido: los tejidos de proliferacin celular rpida (tejido hematopoytico y criptas intestinales)
con clulas muy indiferenciadas son altamente ra-
Radiosensibilidad
Linfoma
Leucemia
Seminoma
Alta
Tumores ORL
Vesical
Epitelial
Crvix
Tracto digestivo
Hepatoma
Pncreas
Renal
Sarcoma
Media
Rabdomiosarcoma
Baja
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Radioterapia
Cada vez que un paciente se expone a un haz de radiacin se dice que ha recibido una sesin de tratamiento. Recibe irradiacin sobre la zona tumoral y
sobre el rea ganglionar cercana y cada una de ellas
se trata con haces de radiacin de diferentes incidencias, lo que se denomina campo de tratamiento.
La dosis absorbida se mide en Gray (Gy) y se expresa habitualmente en centsimas de Grays o centiGrays (cGy). El tratamiento convencional consiste
en aplicar dosis fraccionadas cinco das a la semana,
de 180 a 200 cGy/da, con lo que se obtiene un alto
ndice teraputico de respuesta tumoral con los menores efectos secundarios posibles (7).
La reparacin de las clulas tumorales y de los tejidos sanos en el intervalo entre cada radiacin, con
la particularidad de que los tejidos sanos estn mejor oxigenados y su reparacin se logra con mayor
eficacia que la de las clulas tumorales. Este mecanismo, adems, se acrecienta a medida que aumenta
la dosis de radiacin recibida, lo que permite destruir el tejido tumoral con lesiones aceptables de
los tejidos sanos. Disminuyen los efectos agudos de
la radiacin y se logra una mejor tolerancia al tratamiento (9).
La reoxigenacin de las clulas del tejido tumoral
aumenta con las dosis recibidas, lo que mejora su
radiosensibilidad y el efecto teraputico. Por otra
parte, la citolisis tambin tiene el efecto de liberar
vasos hasta entonces comprimidos por el tumor,
con lo que aumentan el aporte sanguneo y la oxigenacin de las clulas (9).
La repoblacin de las clulas tumorales est demostrada en el cncer de vejiga, en el melanoma, en
107
Radioterapia con finalidad curativa como mtodo exclusivo: los tumores en estadio inicial son tratados con radioterapia radical, se obtienen resultados curativos del 75% y se conserva la estructura
anatmica del rgano (10).
Radioterapia adyuvante y concomitante: el tratamiento radioterpico es aplicado tras la ciruga o la
quimioterapia con la finalidad de completar el control sobre la enfermedad, con lo que disminuye el
riesgo de recidiva local. La tendencia actual a conservar la mxima anatoma y funcionalidad de un
rgano ha introducido la asociacin de diversas estrategias teraputicas con la intencin de erradicar
posibles restos tumorales subclnicos que pudieran
haber sido resistentes a tratamientos previos de ciruga o quimioterapia. El cncer de pulmn, el de
mama y el de colon-recto han obtenido excelentes
resultados de estas asociaciones (10).
La aplicacin de radioterapia adyuvante y concomitante ha permitido un mejor control de la enfermedad cancerosa en muchos tumores, toda vez
que contribuye a mejorar la calidad de vida de los
pacientes y convierte en excepcionales las amputaciones radicales.
Se denomina neoadyuvante en el caso de que se
utilice en esquemas preoperatorios con la finalidad
de reducir la masa tumoral y, por tanto, la ciruga
mutilante y las secuelas tardas para el paciente (10).
Radioterapia paliativa: se aplica tratamiento con fines paliativos en un 30% de los pacientes tratados
con radioterapia (7,10). Se logra la desaparicin o
mejora de los sntomas en un 75% de los casos.
Est indicada en el control de sntomas de:
Radioterapia
El tratamiento radioterpico tambin prev la posibilidad de aplicarse de diferentes maneras, adems de las combinaciones teraputicas ya comentadas: preoperatorio, postoperatorio, concomitante
(que corresponderan a la clasificacin de adyuvante o neoadyuvante) e intraoperatoria.
Tecnologa utilizada
Segn la tecnologa empleada, la radioterapia se administra de dos maneras: externa o interna (Ver Tabla 4).
TABLA 4
Unidades de kilovoltaje
Unidades de cobalto 60
Acelerador lineal
Unidades de braquiterapia
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J. Avi
que emite radiacin gamma. Su poder de penetracin permite tratar tumores profundos.
Braquiterapia o curiterapia
Se usan istopos radiactivos en contacto directo con
los tejidos tumorales o se sita la fuente radiactiva en
la cavidad anatmica en la que se localiza el tumor
(10). De esta forma se logran administrar dosis altas
de radiacin en periodos cortos de tiempo (de uno a
siete das), sin dao para el tejido circundante. El procedimiento de insercin quirrgica de la fuente radiactiva se denomina implante (7). El paciente requiere ingreso y aislamiento en condiciones extremas
de radioproteccin. Una de las caractersticas de esta
modalidad de tratamiento es la posibilidad de suministrar dosis altas de radiacin en los tejidos que estn muy prximos a la fuente radiactiva y de hacer
caer bruscamente la dosis al separarse de la fuente
unos milmetros, lo que permite un menor dao sobre los tejidos adyacentes (10).
Braquiteria intersticial: las fuentes radiactivas atraviesan literalmente el tejido tumoral. Se emplea en
tumores superficiales de implante quirrgico muy
accesible, como los labios, la cavidad oral, la mama,
la piel, la vulva o el sarcoma de partes blandas. El istopo ms utilizado es el iridio 192 (10).
Braquiterapia endocavitaria: la fuente radiactiva se
implanta en la cavidad, orificio o conducto natural
ms prximo al tumor. Los tumores ms comnmente tratados con esta modalidad son los ginecolgicos y los urolgicos. Los istopos ms utilizados son el cesio 137 y el cobalto 60 (10).
Radioterapia
La simulacin
DIAGNSTICO DE CNCER
COMIT DE TUMORES
LOCALIZACIN-SIMULACIN PLANIFICACIN
Informe anatomopatolgico Decisin teraputica
Localizacin tumoral
Coordinacin entre
Estadiaje tumoral
Posibles objetivos de la RT
- rea diana
servicios
- Tratamiento exclusivo
- rganos limitantes
- QT adyuvante/
- Adyuvante/concomitante
concomitante
Simulacin
- Paliativo
- Ciruga pre-, post-,
- TAC
intra Coordinacin interservicios
- Contorno anatmico
- Ciruga/oncologa
- Delimitacin del campo Clculo de
de tratamiento
dosis/tiempo
Eleccin protocolo
- Rx de simulacin
Control dosimtrico
- Sistemas de
Rx de verificacin
inmovilizacin
ADMINISTRACIN
DE TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
La simulacin permite fabricar moldes, marcas y sistemas de inmovilizacin correspondientes. Todo ello de
modo que se pueda colocar al paciente en la posicin
precisa durante cada sesin de tratamiento, con lo que
se evita el dao de la radiacin sobre rganos crticos.
Seguimiento
Durante la duracin del tratamiento, el paciente es
sometido a controles peridicos de su estado general:
hemograma semanal, bioqumica, radiografas y otras
exploraciones, si se considera necesario. Tambin se valoran la tcnica de irradiacin y sus efectos para prever posibles cambios en el campo de radiacin (Ver
Imagen 3).
Los dispositivos ms utilizados son las mscaras termoplsticas adaptadas a la anatoma del paciente (frecuentemente usadas en nios y tumores del sistema
nervioso central o de cabeza y cuello), los moldes de
yeso o material sinttico y las cintas adhesivas o elementos de sujecin que impiden los movimientos involuntarios del paciente.
La inmovilizacin se complementa con marcas anatmicas y referencias que ayudan a corregir posibles
errores en la colocacin diaria para recibir cada sesin: ngulo de la mandbula, ngulo orbitomeatal,
altura de la mesa de tratamiento, etc. (8,10).
TABLA 5
rgano
Mdula sea
450
Hgado
4.000
Estmago
5.500
Intestino
5.500
Cerebro
6.000
Pulmones
3.500
Riones
2.000
112
Radioterapia
jor control del proceso al paciente y a su familia. Tampoco hay que olvidar que el tratamiento con radioterapia provoca adems inseguridad, ansiedad, miedo e incluso fobias que requerirn de intervenciones
enfermeras para apoyar la mejor adaptacin al proceso y disminuir en lo posible el sufrimiento emocional.
La tolerancia clnica y la deteccin precoz de posibles efectos txicos es uno de los aspectos fundamentales del seguimiento. La potencial toxicidad del
tratamiento sobre la piel, las mucosas, el estado general, el patrn respiratorio y la mielosupresin debe
ser conocida por la enfermera oncolgica, que instaurar medidas educativas que favorezcan un me-
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Resumen
La radioterapia constituye, junto con la ciruga y la quimioterapia, el tercer pilar bsico entre los instrumentos disponibles
para tratar el cncer. Consiste en la administracin de radiaciones ionizantes aplicadas de forma local, para lo que se utilizan diversos mtodos y tecnologas.
En la ltima dcada es llamativo el avance logrado en trminos de administracin del tratamiento radioterpico. La eficacia
de los resultados que se estn obteniendo es fruto de una progresin imparable en la que han intervenido diversos factores:
las mejoras tecnolgicas de los aparatos de radiacin, que se adaptan a la anatoma humana con mayor precisin, el efecto
curativo logrado con el menor dao posible sobre los tejidos sanos y la inclusin de la radioterapia de forma concomitante
con otras terapias.
En el presente captulo se describen las diversas formas de aplicacin del tratamiento utilizando estrategias nicas o combinadas y se explican los principios bsicos de la radioterapia y sus efectos sobre el organismo. Se realiza una clasificacin de
los diversos tipos de tratamiento segn sean administrados con intencin profilctica, curativa, adyuvante, concomitante o
paliativa y segn diversas tcnicas de aplicacin: radioterapia externa, braquiterapia o sustancias por va oral o intravenosa.
El tema incluye la secuencia para disear y planificar el proceso de aplicacin de tratamiento radioterpico.
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