Laringoscopio

Laringoscopio
Laringoscopio. El laringoscopio es un instrumento
utilizado para visualizar directamente la laringe con la
finalidad de realizar una intubacin endotraqueal. Su
invencin se debe a Mxico, ya que a mediados del
siglo XIX, los avances que se dieron en ese pas se
acoplaron a los que se dieron en Europa debido a que la
mayor parte de los graduados provenan de escuelas
francesas o inglesas. En la ciudad de Mxico existe
toda una sociedad dedicada a la historia de la
laringoscopa y poseen ejemplares de los equipos
iniciales.
Contenido

Concepto:

El
laringoscopio
instrumento tubular
utiliza para visualiza

1 Partes del laringoscopio

o 1.1 Descripcin de las hojas del laringoscopio
o 1.2 Diseos de laringoscopio con hojas especiales
2 Colocacin del laringoscopio
3 Complicaciones
laringoscopio

relacionadas

con

el

procedimiento

del

4 Vase tambin
5 Fuentes
Partes del laringoscopio
Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de
iluminacin automtico cuando forman un ngulo recto entre si. La hoja
est compuesta por cinco partes:
1. Esptula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace
contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo.
2. La gua o escaln, se proyecta hacia arriba desde la hoja en direccin
al techo.

3. La pestaa, se proyecta en sentido lateral a partir de la gua; la

direccin puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el rea de corte
transversal est abierta en parte, o cerrada por completo para formar
un tubo; de manera alternativa la pestaa se dobla apartndose de la
hoja, lo que se conoce como pestaa invertida,
4. El pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellcula o ms
all de la epiglotis para elevarla directamente,
5. Foco de iluminacin, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir
otros dispositivos para la administracin de oxgeno y para
aspiracin.
El tamao de la hoja va desde la ms pequea hasta la ms grande, es decir,
son cuatro tamaos. Los tres tipos bsicos de hojas son:
La hoja curva Macintos.
La hoja recta Jackson o Winsconsin.
La hoja recta con punta curva (Miller).
Descripcin de las hojas del laringoscopio
La hoja de Macintosh: Se conoce como hoja curva, con una curva
parablica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y
cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ngulo constituido por la
epiglotis con la base de la lengua.
La hoja recta Jackson-Winsconsin y hoja recta con punta curva Miller:
Se dise directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringlogos; se
introduce por debajo de la superficie larngea de la epiglotis, desplazando
hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es til en casos de
epiglotis flcidas y en pacientes peditricos menores por las caractersticas
anatmicas.
Diseos de laringoscopio con hojas especiales
Se han diseado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo a
problemas anatmicos; los principales son:

Componentes del Laringoscopio

Restriccin del espacio preesternal. La limitacin puede ser peligrosa
cuando el ngulo del mango est entre 60 y 90 grados; se han creado
hojas de ngulo mltiple mayor de 110 grados; til en pacientes
obesos con cuello corto con movilidad limitada.
Apertura limitada de la boca. La hoja Miller recta aplanada con
reduccin de la altura del escaln, hojas con pestaa invertida con
acceso oblcuo; la hoja Macintosh con "visin mejorada", la hoja de
Bizarri-Guifrida.
Cavidad bucal reducida. El aparato de Winsconsin con hoja de
pestaa y escaln importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel.
Laringe anterior. La hoja de Fink con una curvatura y un borde distal
dirigido hacia delante, permite llegar al cartlago hioides a travs de
la vellcula y empujarlo con la posibilidad de que se expongan las
cuerdas vocales.
Macroglosia con desproporcin del maxilar inferior. La hoja de
Bizarri-Guifrida de pestaa invertida; la hoja de Bainton es una hoja
recta cuyos ltimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se
encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado en un
ngulo de 60 grados formando una apertura oval.
Visualizacin indirecta de las cuerdas vocales. La hoja de Bellhouse
de pestaa invertida y escaln bajo con un componente angulado que
sirva como montura a un prisma que permite observar de manera
indirecta las cuerdas vocales.

 Visualizacin directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de

Bullard consiste en una hoja rgida de forma anatmica, aunque ms
curvada con una fuente de luz de fibra ptica en su cara posterior y
que permite la laringoscopa sin necesidad de alinear los ejes
anatmicos.
Intubaciones nasotraqueales difciles. La hoja de Mattews con punta
ancha y bfida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva al
aproximarse en la punta, la pestaa tiene forma de una z invertida; la
hoja de Phillips hoja recta con pestaa pequea y con la punta
curvada a semejanza de la de Miller, el foco est colocado del lado
izquierdo.
Un laringoscopio especial Oxiscope que incorpora un tubo para
administrar oxgeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia
en casos de que se prolongue la laringoscopa.
Necesidades para nios pequeos. Por lo general, es mejor un diseo
de hoja recta, sin embargo las hojas van de acuerdo a la anatoma
modificada en funcin a la del adulto; los criterios sobre la mejor
hoja para el uso sistmico varan.
El tamao de la hoja va desde la ms pequea hasta la ms grande,
es decir, son cuatro tamaos.
Colocacin del laringoscopio

Colocacin del Laringoscopio

Posicin del paciente: Existe la creencia generalizada de que el cuello se
debe hiperextender, pero esto no es del todo acertado. La espalda del
paciente tiene que elevarse, lo mismo que el cuello, con una discreta
hiperextensin, y si la intencin es llegar a los pliegues vocales, la sola
hiperextensin del cuello hace ms difcil el procedimiento.
La posicin debe garantizar el acceso a la laringe con el menor trauma
posible. La entrada del laringoscopio implica adecuada proteccin de la
arcada dentaria, que fcilmente se obtiene con gasas ubicadas en los dientes
del maxilar superior. Hay otros dispositivos como protectores dentales, que
en general no ofrecen una adecuada proteccin porque se rompen con
facilidad.
El manejo de los labios durante el proceso de introduccin del
laringoscopio evita que sean aprisionados entre ste y la dentadura y de
esta forma no se producen lesiones. Una muy buena iluminacin es
indispensable para controlar la punta del laringoscopio y no lesionar la
pared posterior de la faringe. Una situacin que se presenta con frecuencia
es el trauma de dicha zona al comprimir la mucosa contra las vrtebras
cervicales.
Al continuar la laringoscopia, una vez identificada la pared posterior de la
faringe, la punta del laringoscopio se debe inclinar hacia arriba para buscar
la epiglotis. Un error frecuente es continuar introduciendo el laringoscopio
sin identificar la epiglotis y se entra entonces al esfago, con la posibilidad
de causar complicaciones graves como ruptura del mismo. Si el cirujano no
tiene mucha experiencia confunde la luz del esfago con la de la va area
y en este momento levanta la punta del laringoscopio, maniobra que es
peligrosa porque fcilmente se puede luxar un cartlago aritenoides.
Una vez identificada la epiglotis se procede a levantar la misma con la
punta del laringoscopio; en este momento se introduce suavemente el
laringoscopio y se levanta an ms la punta para encontrar la glotis,
acomodando el instrumento con el fin de obtener la mejor exposicin
posible del campo quirrgico, fijndolo con su respectivo soporte sobre una
superficie firme. Es recomendable en todos los casos advertir al paciente
acerca de las eventuales complicaciones relacionadas con estos
procedimientos.
Complicaciones relacionadas con el procedimiento del laringoscopio

 Lesiones de los labios, los dientes, o de la articulacin de la

mandbula, luxacin de articulacin temporo-mandibular, que se
presenta con mayor frecuencia en pacientes desdentados y de edad
avanzada, pero de todas maneras al terminar el procedimiento, y con
el paciente en la mesa de ciruga sin elevacin de la espalda o del
cuello, rutinariamente se debe revisar la oclusin y el estado de las
articulaciones temporo-mandibulares.
Parestesias de la lengua, usualmente unilaterales, que pueden durar
en promedio cuatro semanas.
Lesiones de la mucosa de la boca o de la faringe, la laringe y el
esfago. Las lesiones de las paredes de la faringe pueden favorecer la
apertura de los espacios virtuales del cuello y la aparicin de
enfisema subcutneo o en casos ms graves, facilitar la infeccin de
dichos espacios, situacin que da origen a complicaciones graves y
eventualmente fatales para el paciente. En ocasiones se presentan
sangrados, especialmente en la base de la lengua a la altura del pilar
anterior, cuando la traccin a ese nivel es excesiva, el cirujano tiene
que ser cuidadoso, tanto a la entrada como a la salida del
laringoscopio.

RESPUESTA REFLEJA
INTUBACIN

LALARINGOSCOPIA

LA

La respuesta refleja a la LIT es una de las muchas respuestas inespecficas

que desarrolla el organismo frente al estrs; est mediada por el hipotlamo
y comprende dos sistemas eferentes, el sistema nervioso vegetativo y el
endocrino.
El incremento de actividad de ambos sistemas se puede objetivar por un
aumento de los niveles plasmticos de catecolaminas, como un ndice de la
respuesta simptica, y de endorfina como ndice de la endocrina.
La respuesta cardiovascular a la LIT suele ser de breve duracin, y se
puede manifestar por una bradicardia sinusal mediada por el sistema
parasimptico. La incidencia de este tipo de respuesta es mayor en nios,
aunque tambin se pue-de observar en adultos, y con mayor frecuencia por
taqui-cardia e hipertensin sangunea mediada por el simptico.La
respuesta simptica consiste en un incremento de la actividad del centro
cardioacelerador, la liberacin de norepi-nefrina en las terminaciones
nerviosas de los lechos vascu-lares, la liberacin de epinefrina por las
suprarrenales y laactivacin del sistema reninaangiotensinaaldostero-na.
22,31
Todo ello se asocia a un incremento del ndice car-diaco y del consumo de
oxgeno miocrdico.La respuesta fisiolgica a la LIT no es
exclusivamentehemodinmica. As, el consumo de oxgeno, la
produccinde anhdrido carbnico y el consumo de energa en
reposoaumentan en forma considerable. El incremento de la pre-sin
sangunea y catecolaminas circulantes es similar tras lalaringoscopia sola o
seguida de intubacin traqueal. Sinembargo, la intubacin se asocia a un
incremento significa-tivo de la frecuencia cardiaca que no se observa tras la
larin-goscopia sola.
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El tipo de laringoscopio utilizado tambinpuede influir en la respuesta a la
LIT. Con la hoja de McCoy,que es curva como la de Macintosh pero en su
extremo distaltiene un resorte que se puede accionar desde el mango conel

cual se puede elevar la epiglotis sin aplicar mucha fuerza,se ha comprobado

que la descarga adrenrgica y la respues-ta hipertensora y taquicardizante
de la LIT es significativa-mente menor que con la pala de Macintosh.
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La respuestacardiovascular asociada a la intubacin con fibroscopio
noparece ser tan severa como la intubacin convencional conlaringoscopio,
lo cual depende en gran parte de la eficaciade la anestesia local de las
estructuras anatmicas estimula-das por la intubacin. La extubacin
traqueal tambin pro-voca respuestas hemodinmicas, pero no tan adversas
comolas que desencadena la LIT.La respuesta refleja a la LIT tambin repercute
sobreel cerebro y se evidencia por un aumento de la
actividadelectroencefalogrfica y de los potenciales evocados; se incrementan adems el consumo de oxgeno cerebral y el flu- jo sanguneo
cerebral, lo que conlleva un aumento de la pre-sin intracraneal. Asimismo,
la LIT produce una elevacinde la presin intraocular.
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En pacientes con patologa intracraneal ocupante deespacio, como tumores
cerebrales, hidrocefalia o edema ce-rebral, el riesgo de herniacin cerebral
est aumentado du-rante la LIT y es en especial importante si se
desencadenatos. Los pacientes con aneurismas intracraneales que hansangrado y se deben
intervenir son un claro ejemplo de lasconsecuencias que pueden acarrear estas maniobras. De
igualforma, los aneurismas articos pueden sangrar por el mismomecanismo, lo cual
empeora el pronstico del paciente ydificulta el tratamiento quirrgico.En
pacientes con cardiopata isqumica, la LIT puedeocasionar una isquemia e
incluso un infarto de miocardio.De hecho, con relativa frecuencia se pueden observar
depre-siones transitorias del segmento ST. En los pacientes con per-foraciones oculares o con
aumento de la presin intraocular,la respuesta a la LIT puede acarrear la prdida de visin.La
respuesta hemodinmica que desencadena la LITpuede prevenirse con la
administracin previa de diversosfrmacos como benzodiazepinas,
opioides, fentanil, sufen-tanil, alfentanil, anestesia tpica o de superficie de
lengua,faringe, epiglotis, laringe y trquea. Sin embargo, el blo-queo
bilateral de los nervios larngeos superiores e instila-cin transtraqueal s es
una medida efectiva que permite unainduccin ligera. La lidocana (1.5
mg/kg), la clonidina 3 a5 g/kg por va oral 90 min antes de la intervencin
resultams eficaz que la lidocana y adems produce sedacin
La inervacin sensitiva a nivel de la nasofaringe est a cargo de los nervios
trigmino y glosofarngeo. En su porcin inferior, la inervacin sensitiva
involucra a los nervios glosofarngeo y vago. Estos nervios representan la
rama aferente y eferente, respectivamente, del reflejo del vmito, que
responde a la estimulacin de la pared posterior de la faringe.

Los laringoscopios tipo MacIntosh o de rama curva se insertan en la

valcula, inervada por el nervio glosofarngeo; en cambio, los
laringoscopios tipo Miller ode rama recta presionan la superficie inferior de
la epiglotis durante la laringoscopia. Como la epiglotis est cubierta por
una superficie mucosa inervada por la rama interna del nervio larngeo
superior, derivado del nervio vago, es ms probable que se produzca
estimulacin vagal con los laringoscopios de rama recta
La inervacin de la laringe est proporcionada por el nervio vago (X par),
que mediante sus ramas inerva a los msculos de la laringe. El nervio
larngeo superior se separa del nervio vago a nivel del ganglio nodoso y
antes de entrar en la laringe se divide en dos ramas, una externa y otra
interna. La rama externa suple solamente al msculo cricotiroideo y la
rama interna provee aporte sensitivo al tercio superior de la mucosa de la
laringe, al receso piriforme y a la zona dorsal y posterior de la lengua.
El nervio larngeo recurrente proporciona inervacin motora al resto de los
msculos intrnsecos de la laringe y aporta sensibilidad al tercio inferior de
la laringe, ms all de las cuerdas vocales. Su lesin ocasiona parlisis
homolateral de las cuerdas vocales, hecho que puede observarse en la
reseccin de la glndula tiroides, ya que este nervio recorre el espacio
retrotiroideo. La parlisis de las cuerdas vocales obviamente afecta la
fonacin, pero tambin suele causar obstruccin al pasaje del aire si
permanecen en abduccin.
La estimulacin del nervio vago eventualmente es responsable de la
aparicin de un laringoespasmo cuando la anestesia tpica, de la mucosa
larngea, es insuficiente.
Inervacin de orofaringe V VII IX y X
El glosofarngeo (IX) inerva la vallecula, la cara anterior de
la epiglotis las paredes posterior y lateral de la faringe y
pilares amigdalinos. Su estimulacin activa el reflejo
nauseoso

Regin larngea supraglotica es inervada por el nervio

larngeo superior rama del n vago (X) base de la lengua,
vallecula, epiglotis

Regin larngea supraglotica es inervada por el nervio

larngeo inferior o recurrente rama del n vago (X) cuerdas
vocales y traquea

Las causas reflejas vienen dadas por la estimulacin del vago, el sistema
simptico y los nervios espinales que inervan la trquea. Estos reflejos,
siempre peligrosos, pueden producirse si no existe un correcto bloqueo de
las fibras citadas.
La estimulacin del vago puede condicionar espasmo de glotis,
broncospasmo, apnea, bradicardia, arritmias cardacas e hipotensin
arterial.
En estos pacientes con hiperreactividad bronquial, la presencia del tubo en
la trquea puede condicionar un broncospasmo severo.
La estimulacin del sistema simptico puede condicionar taquicardias,
taquiarritmias e hipertensin arterial. Su incidencia es menor que los
reflejos vagales.
La tos y el vmito son las consecuencias ms importantes de los reflejos
espinales.
La tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de
las presiones intratorcicas. El vmito si previamente no se ha procedido a
la colocacin de una sonda nasogstrica (SNG) y al vaciado gstrico puede
provocar una broncoaspiracin