ANESTESICOS LOCALES

Se conoce con el nombre de anestsicos locales a los frmacos que pueden

bloquear la conduccin nerviosa al aplicarlos en forma local. La cocana es
el alcaloide natural que tiene esta propiedad inherente, fue aislada por
Nieman de las hojas de la coca y Karl Koller demostr su accin anestsica.
En 1884 Koller aplico cocana a la conjuntiva del ojo humano y produjo
anestesia local. A partir de esa fecha la bsqueda qumica de sustitutivos ha
dado por resultado la sntesis de gran cantidad de compuestos, los cuales,
pocos tienen utilidad.
Caractersticas tiles. Los anestsicos locales:
1.
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8.

Sern potentes y eficaces en baja concentracin

Tendrn capacidad de penetracin adecuada
Tendrn inicio de accin rpida
Su accin ser duradera
Presentarn poca toxicidad general
No causaran lesin a los nervios
Su accin ser reversible
Podrn esterilizarse fcilmente.

Se define a los anestsicos locales como las sustancias qumicas que

pueden bloquear la conduccin nerviosa a aplicarlos localmente a tejidos
nerviosos en concentraciones que no lesionen permanentemente dichos
tejidos. Manifiesta su efecto en cualquier tipo de tejido nervioso, y bloquean
el paso de impulsos sensitivos y motores.
Se define la potencia de un anestsico local como la capacidad y la dosis
mnimas del frmaco con que se logran las condiciones deseadas, esto es,
anestesia en un regin, y circunstancias adecuadas que permiten la prctica
quirrgica.
Se define a la toxicidad como la reaccin nosciva o contraria de un
organismo a una dosis dada de agente. El punto final para estimar la
toxicidad por mtodos de laboratorio es la muerte del sujeto, se llama MLD
50 a la dosis mnima necesaria para matar 50 por 100 de los animales de
experimentacin. La toxicidad puede ser general o local. En esta forma, la
toxicidad general se refiere al efecto del frmaco en todo el organismo, en
tan que la toxicidad local es el efecto que el frmaco tiene en la estructura
celular, o sea la citotoxicidad.
La toxicidad absoluta es la cantidad del frmaco en miligramos u otras
medidas cuantitativas, que produce una reaccin o respuesta.
La toxicidad relativa representa solamente el orden de valoracin de
cantidades absolutas de distintos frmacos respecto a alguno que se toma
como estndar. Es la relacin numrica entre distintos anestsicos locales
en trminos de un frmaco estndar, que, para valoracin, se acepta como
la unidad.

Valoracin de efectos de los frmacos

Durante muchos aos, se han buscado frmacos que tengan ms potencia y
menor toxicidad. En forma simultnea se han creado mtodos para valorar
utilidad y seguridad de empleo en la prctica clnica. Como estndar de
comparacin se han empleado 2 drogas, la procana y la cocana.
Hirschfelder y Bieter revisaron las tcnicas para comparacin de actividad y
toxicidad. En muchos mtodos se emplearon animales de laboratorio para
valoracin y seleccin iniciales. En ellos se incluyeron piel de rana, cornea
de conejo, y preparacin msculo-nervio. Con la tcnica de botn
intradrmico en el hombre, se obtienen datos respecto a la potencia y
citotoxicidad. Pero el numero de variables es infinito.
Corssen y Allen crearon la tcnica de cultivo tisular, mtodo sensible que
sirve para estimar los cambios funcionales y orgnicos de la clula. Se
cultivaron con esta tcnica fragmentos de mucosa bronquial y traqueal
humanas en solucin fisiolgica equilibrada. Los explantes muestran
actividad ciliar y movimiento rotatorio continuos, y aumento o disminucin
de este ltimo, como signo del efecto del frmaco. Los anestsicos locales
producen efecto txico en la clula. En un estudio comparativo se demostr
que procana y lidocana alteraban los tejidos a concentraciones de .1 por
100 y no producan lesin permanente, incluso a concentraciones de 20 por
100. Tetracana y dibucana muestran toxicidad mucho mayor.
Concentraciones de pontocana incluso de .015 por 100 y de .15 por 100 de
tetracana y de .1 por 100 de dibucana, alteraron los tejidos. La cocana
ocupa posicin intermedia.
1. Qumica de los anestsicos locales
a. La molcula de los anestsicos locales consta de 3 bloques de
estructuras
b. La cadena intermedia conecta la cabeza lipoflica y la cola
hidroflica que contiene una unin ster o amida, por lo que se
dividen los anestsicos locales de utilidad clnica en
aminosteres o aminoamidas.
c. Relaciones entre la estructura y la actividad
i. Los anestsicos locales se preparan como sales
hidrocloradas, que en solucin acuosa se disocian en una
forma ionizada y no ionizada.
ii. Las formas ionizadas y no ionizadas de las molculas
participan en el bloqueo de los impulsos nerviosos. Las
molculas no ionizadas tienen mayor probabilidad de
interactuar con los conductos de sodio al pasar a travs
del ambiente lpido de la membrana del axn. Es mas
probable que las molculas ionizadas lleguen hasta los
receptores especficos en el interior del conducto de

sodio a travs de la va acuosa del poro del conducto de

este ion.
d. Preparaciones comerciales
i. La solucin de sal hidroclorada se acidifica en un pH de
4.4-6.4 para favorecer la forma ionizada hidrosoluble de
la molcula de anestsico local.
ii. Es indispensable acidificar las soluciones que contienen
adrenalina en vista de que las soluciones alcalinas
favorecen la oxidacin de las catecolaminas.
iii. Los antioxidantes pueden agregarse a las soluciones de
anestsicos locales para retardar su desintegracin
iv. Se agregan conservadores antimicrobianos a las
soluciones contenidas en frascos para dosis mltiples.
Los parabenos son alrgenos potentes y pueden ser
causantes de las reacciones alergias falsamente
atribuidas a los anestsicos locales. La citotoxicidad
potencial de los conservadores contraindica la utilizacin
de soluciones que los incluya en el caso de anestesia
raqudea, epidural, o regional intravenosa.
2. Mecanismo de accin de los anestsicos locales.
a. Anatoma de los nervios perifricos
b. Fisiologa de la fibra nerviosa. La informacin se transmite
mediante seales elctricas que se generan y conducen por las
neuronas. La propagacin de los cambios rpidos del potencial
de membrana se conoce como el potencial de accin. La
excitabilidad elctrica ocurre por la presencia de conductos de
iones sensibles a voltaje en el axolema, que son especficos
para Na+, K+ y Ca.
c. Efectos electrofsiolgicos de los anestsicos locales. El
mecanismo de accin aceptado a travs del cual los
anestsicos locales producen bloqueo de los impulsos
nerviosos es la inhibicin del flujo de iones por los conductores
que conducen especficamente Na+. No se alteran el gradiente
de iones ni el potencial de reposos de membrana, pero se
inhibe el aumento de la permeabilidad al sodio relacionando
con el impulso nervioso.
d. La concentracin mnima de bloqueo se define como la
concentracin ms baja de anestsico local que bloquea la
conduccin del impulso a lo largo de una fibra nerviosa dada.
e. El bloqueo diferencial describe el bloqueo de los componentes
de un nervio perifrico que sigue su curso a diferentes
velocidades, primero con prdida de la funcin simptica,
seguida por prdida de la sensacin a los pinchazos,
discriminacin al tacto y la temperatura, y finalmente, la
funcin motora.
3. Farmacocintica
a. Disposicin local. La cantidad de anestsico local que llegue a
un nervio depende de la proximidad de la inyeccin al nervio.
Es necesario un volumen mnimo para provocar la diseminacin

adecuada del anestsico local alrededor de los nervios al igual

que una concentracin mnima para provocar un gradiente
adecuado de difusin de penetracin al nervio.
b. La absorcin sistmica influye en la cantidad de anestsico
local que permanece en el sitio de inyeccin perineural y, en
consecuencia, la duracin de la anestesia. Las concentraciones
sanguneas mximas de los anestsicos locales que siguen a la
inyeccin perineural con influidas por numerosos factores
i. Dosis total del anestsico local
ii. Sitio de inyeccin
iii. Adicin de vasoconstrictores
iv. Vasodilatacin local causada por el frmaco
v. Unin a tejidos locales de acuerdo con la solubilidad a
lpidos
vi. Perfusin tisular
vii. Farmacoterapia concomitante
viii. Enfermedades renales
ix. Enfermedades hepticas
c. Distribucin y eliminacin
i. Los anestsicos locales que se absorben hacia la
circulacin venosa se distribuyen inicialmente hacia los
pulmones, donde ocurre la captacin sustancial a fin de
limitar el frmaco que llega a la circulacin sistmica
para distribuirse a los tejidos, en especial a los rganos
altamente perfundidos como el cerebro y corazn.
ii. La unin a protenas determina la cantidad de agente
disponible para producir un efecto farmacolgico, debido
solo a que la fraccin libre es activa desde este punto de
vista.
iii. Depuracin
1. Las aminoamidas se depuran del plasma
mediante metabolismo heptico.
2. Las aminoesterasas se depuran rpidamente del
plasma mediante las colinesterasas plasmticas y
hepticas.
d. Factores fsicos y fisiopatolgicos
i. Disminucin del gasto cardiaco
ii. Enfermedades hepticas
iii. Edad
iv. Acido-base
4. Acciones e interacciones farmacolgicas
a. Los anestsicos voltiles, la cimetidina y el propanolol pueden
alterar la depuracin de anestsicos locales al inhibir las
oxidasas de funcin mixta, o disminuir el flujo sanguneo
heptico.
b. No hay pruebas de que el diazepam pueda desplazar a la
bupivacana de sus sitios de unin. En consecuencia la
utilizacin de diazepam para tratar una reaccin txica no
aumenta la fraccin libre de bupivacana.

5. Combinaciones de anestsicos locales. Parece lgica la mezcla

de un aminoster y una aminiamida en un intento para producir un
bloqueo de inicio rpido y de larga duracin, pero no se ha
demostrado que sea ventajosa. Al parecer, la toxicidad de las mezclas
de anestsicos locales es aditiva ms que sinrgica.

Toxicidad de los anestsicos locales

1. Las reacciones alrgicas son raras, pero cuando ocurren pueden
poner en peligro la vida. Los aminosteres son mas alergnicos que
las aminoamidas debido a su relacin con el acido p-aminobenzoico
2. La toxicidad tisular local es rara cuando se utilizan concentraciones
adecuadas de anestsicos locales. La 2-cloroprocana se relaciona con
neurotoxicidad y no se recomienda para inyeccin subaracnoidea.
Esta toxicidad puede relacionarse mas con el bajo pH de la solucin y
con el conservador, bisulfito de sodio, que con la molcula de
anestsico local.
3. A menudo la toxicidad sistmica es consecuencia dela inyeccin
intravascular accidental, que produce un continuo de efectos
dependientes de la concentracin, que se manifiestan principalmente
en el cerebro y corazn.
4. Tratamiento de la toxicidad sistmica
a. El mejor tratamiento de la toxicidad es la prevencin mediante
la meticulosa atencin a la tcnica y el reconocimiento de
inyecciones intravasculares con una dosis de prueba
preliminar.
b. Debe administrarse oxgeno al primer signo de toxicidad
sistmica en vista de que la hipoxemia arterial y la acidosis se
desarrollan con rapidez y acentan ms la toxicidad de los
anestsicos locales.
c. El control de las convulsiones se logra mediante tiopental,
succinilcolina o diazepam. Es discutible el frmaco ptimo para
el tratamiento de las convulsiones.

Usos clnicos de los anestsicos locales.

1. Es indispensable que la eleccin del anestsico local tome en
consideracin diversos factores (duracin de la ciruga, tcnica
regional seleccionada, necesidades propias de la ciruga, habilidades
del anestesilogo, potencial de toxicidad sistmica)
a. La concentracin del anestsico local que se seleccione,
depende del dimetro de los nervios que se van a bloquear. Los
que tienen un gran dimetro, como en la anestesia epidural,
requieren mayores concentraciones que los nervios perifricos.

b. La calidad del bloque sensitivo y motor producido por los

diversos anestsicos locales difiere mucho. La administracin
intratecal de tetracana produce mayor bloqueo motor que la
bupivacana, mientras que sta proporciona una analgesia
sensitiva de mayor duracin. Para el plexo braquial, la
mepivacana produce ms bloqueo motor y sensitivo de mayor
duracin que la lidocana.
c. La bupivacana y la lidocana pueden utilizarse en todos los
bloqueos regionales y son los anestsicos locales que se usan
con ms frecuencia.
Coadyuvantes y combinaciones
1. La adrenalina produce efecto benfico cuando se agregan a las
soluciones de anestsicos locales.
a. La adrenalina es menos eficaz que la tetracana para prolongar
la duracin de la accin de la bupivacana.
b. La adrenalina puede disminuir las concentraciones sanguneas
mximas, tal vez al producir vasoconstriccin local y por
disminucin de la velocidad de absorcin sistmica del
anestsico local.
c. Es posible que se produzca mayor intensidad de la analgesia
cuando se agrega EPI a las soluciones de anestsicos locales
por una accin directa de esta sustancia en los receptores
antinociceptores de la medula espinal.
d. La vasoconstriccin para reducir la hemorragia quirrgica se
produce de manera adecuada mediante infiltracin local de
soluciones que contengan EPI
e. Si la dosis de prueba contiene 15mg de EPI, es factible
identificar la inyeccin intravascular mediante un aumento de
la frecuencia cardiaca de cuando menos 20%. Esta respuesta
se mitiga en pacientes que reciben beta agonistas.
f. Utilizacin en obstetricia. Los efecto de la EPI pueden disminuir
el flujo sanguneo de las arterias del parto, lo que favorece que
algunos eviten la inclusin de esta sustancia en las soluciones
de anestsicos locales que se administran a parturientas.
g. Efectos sistmicos. La EPI absorbida produce efectos
principalmente beta, con pocos efecto alfa en dosis superiores
a 400mg.
h. Existen varias situaciones en las cuales no se recomienda la
inclusin de EPI en las soluciones de anestsicos locales.
2. La fenilefrina en la solucin de anestsico local que se inyecta dentro
del espacio subaracnoideo, prolonga la anestesia raqudea de manera
similar a la EPI.
3. Anestsicos locales carbonatados. A pesar de que el bloqueo tiene un
inicio ms rpido y es de mayor intensidad, la utilizacin de estas
soluciones todava es discutible. Las concentraciones sanguneas
mximas con mas elevadas y es posible que el inicio ms rpido con
la anestesia epidural acente la disminucin de la presin sangunea.

Bupivacana
Fuente: este frmaco sinttico fue preparado por A.F. Ekenstam en 1957, y
en el comercio se conoce como Marcana.
Nombre y propiedades qumicas: es un compuesto de anilada similar en
estrcutura qumica a la mepivacana. El nombre qumico es clorhidrato de 1n-butil-DL-piperidina-2-acido carboxlico-2-6, dimetilanilida, que difiere de la
mepivacana en que un grupo metilo del nitrgeno piperidnico substituye a
un grupo butilo.
Propiedades qumicas: su peso molecular es 325 y su punto de fusin de
258C. Las soluciones que tienen adrenalina tienen un pH de 3.5 en
promedio.
Propiedades fsico-qumicas
Solubilidad: la base es muy poco soluble, pero el clorhidrato es muy soluble
en agua.
Estabilidad y esterilizacin: la bupivacana no es un producto muy estable
que pueda soportar la esterilizacin repetida en autoclave.

Propiedades anestsicas
Potencia: es tres a cuatro veces ms potente que la mepivacana. La
anestesia local dura dos a tres veces ms que con la mepivacana o
lidocana, y 20 a 25 por 100 ms que con la tetracana.
ndice anestsico: 3.0-4.0
La bupivacana es un frmaco adecuado para infiltracin y bloqueo nervioso,
pero su accin es impredecible en la raquianestesia. Parece ser lenta en su
penetracin en el nervio. Se produce excelente anestesia sensitiva.
A pesas de que posee el mismo ndice anestsico que la carbocana, la
duracin de la anestesia sensitiva que produce es excelente y ms duradera
lo cual sea tal vez su caracterstica mas sobresaliente.
La relacin muscular con la bupivacana de .5 por 100 no tiene resultados
profundos, pero se produce un buen bloqueo de neurona motora, con una
concentracin de .75 por 100.
Dosis: las concentraciones recomendadas para diversos mtodos son las
siguientes:

Anestesia por infiltracin: .25 por 100

Bloqueo de nervios finos: .5 por 100
Bloqueo de grandes nervios: .5 por 100
Anestesia caudal y epidural: .5-.75 por 100
Raquianestesia: .5-.75 por 100
Si se desea relajacin muscular en caso de bloqueos nerviosos y
peridurales, se empleara una solucin al .75%
La dosis mxima recomendada es de 200mg. Si se emplea adrenalina no
debe excederse de 250mg. Estas dosis pueden repetirse en 3 o 4 hrs, pero
la dosis mxima en 24hrs es de 400mg.
Se ha sealado toxicidad acumulativa como en el caso de otros anestsicos
locales del tipo amida. Sin embargo, la gran duracin hace innecesaria la
repeticin frecuente de las dosis. La falta de miorrelajacin es bastante
ventajosa para la analgesia inicial en parturientas. En el comienzo, puede
emplearse una solucin al .25% y cuando se necesite relajacin perineal
para la segunda etapa del parto, emplear una concentracin mayor.
La bupivacana puede emplearse con adrenalina o sin ella, la adicin del
vasoconstrictor aumenta muy poco la duracin de la accin. Sin embargo,
aminora de manera importante el nivel mximo de sangre y con ello
tambin la toxicidad general.
El comienzo de la accin de la bupivacana se observa entre 5 y 7 minutos
de su aplicacin, y la anestesia mxima se logra en trmino de 15 a 20
minutos. La duracin de la anestesia vara con el tipo de bloqueo, y la
duracin promedio para el bloqueo peridural es de 3.5hrs, y para bloqueos
nerviosos, de 5 a 6hrs.
Propiedades txicas
Toxicidad general: la toxicidad
aguda de
la bupivacana es
aproximadamente la misma que la de la tetracana, y en promedio 3 a 4
veces mayor que la de la mepivacana. Las concentraciones plasmticas
mximas rara vez llegan a niveles txicos. La concentracin plasmtica se
fija en 4-5mg/ml.
Citotoxicidad: en animales y en humanos se han observado efectos
inespecficos de irritacin local en el tejido nervioso, pero en dosis clnicas
no ha habido signos de lesin permanente. Tampoco hay alteracin en el
cuadro hematolgico ni en la formacin de hemoglobina al usar este
frmaco.
Efectos nocivos: No se han sealado efectos nocivos importantes despus
de la aplicacin de dosis clnica. La hipotensin y la bradicardia no fueron

ms intensas que las observadas con carbocana o lidocana. El escalofro es

ms frecuente en el caso de la bupivacana que con los dems agentes
locales. Despus de inyeccin accidental de grandes dosis del frmaco en
vasos sanguneos o despus de dosis excesivas relativas han aparecido
convulsiones.
Efectos sistmicos
La bupivacana intravenosa en dosis de 80mcg/min/kg afecta el SNS, lo cual
explica su propiedad antiarrtmica.
1. Bloqueo neto de los receptores -adrenrgicos
a. Inhibe el efecto hipotensor del isoproterenol
b. Intensifica el efecto tensor de la adrenalina
c. Inhibe la musculatura lisa intestinal
d. Disminuye el efecto cronotrpico del isoproterenol
e. Disminuye el efecto inotrpico del isoproterenol
2. Carece de propiedades de bloqueo de los receptores -adrenrgicos
No ejerce efecto alguno sobre la actividad presora de la adrenalina.

BIBLIOGRAFA
MANUAL DE ANESTESIA CLNICA Barash, Cullen,
Pgs:233-250. Editorial McGrow-Hill interamericana.

ANESTESIOLOGA
V.J. Collins.
interamericana- McGraw-Hill.

Pgs.:

649-665.

Stoelting.

Editorial