PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

JESSICA PILAMUNGA
EXTERNADO 1
CASO 2: CARDIOPATA ISQUEMICA
FIBRINOLITICOS

FIBRINOLTI
CO:
FIBRINOLTI
CO:
ATEPLASA

FIBRINOLTICO:
ESTREPTOQUIN
ASA

UROQUINASA
Mecanismo
de accin

Acta mediante la activacin

de la urokinasa. Es un
activador del plasmingeno
no selectivo

Administraci
n

administracin
intracoronaria 6000 UI/
min en infusin hasta
conseguir una dosis media
para lisar un trombo en
arteria coronaria de 50000
mil UI.

Ventajas

reduccin significativa de la
mortalidad causas en
comparacin con
estreptoquinasa (5,7 frente a
6,7 %).

ESTREPTOQUINASA
Vida : 15-20 min.
Producida por estreptococo B
hemoltico
Activador del factor
plasmingeno.
inespecfico.
Presentacin: Ampollas de 1.5
millones U

ALTEPLASA
Vida media: <5 min.
Activa la tPA
Agente tromboltico especfico

Dosis nica 1.5 millones U IV en

infusin con 100 ml SS infundir
durante 30-45 min.

Rgimen acelerado: en infusin 15 mg IV en

bolo durante 1 a 2 minutos, seguido de
infusiones de 0,75 mg / kg (no exceder 50
mg) durante 30 minutos a continuacin, 0,5
mg / kg (no exceder 35 mg) durante 1 hora.
dosis total mxima: 100 mg

Una opcin mucho menos costosa

(COSTO POR DOSIS $568) que otras
fibrinolticos, pero los resultados
son inferiores.
Deplesin marcada del fibringeno
sistmico

Variantes de tPA: tienen semividas ms

largas lo que permite su administracin de
inyecciones en bolo.
Reteplasa: dos dosis en bolo con diferencia
de 30 minutos
Tenecteplasa: una sola inyeccin
Mejores resultados que la estreptoquinasa
en (mortalidad a 30 das 6,3 % frente al 7,3
%) GUSTO-1.
Deplesin leve del fibringeno y no est
asociada con efectos alrgicos o
hipotensores en contraste con
estreptoquinasa.

Desventajas

Los ECV hemorrgicos fueron

ms comunes
aplicacin limitada por su
alto coste y falta de
estudios.

efectos
hemorragia
secundarios
Contraindicaciones absolutas

Contraindicaci
ones relativas

No se inactiva por la alfa 2

antiplasmina: fibrinlisis sistmica.
Usar hasta 12 horas despus
del infarto Hipersensibilidad con
dosis repetidas.

Hemorragia, alergia, hipotensin.

Ms costosa ($2750); ms difcil de

administrar debido a la corta vida media
Debe ser administrado dentro de los
primeros 30 minutos de la llegada al
hospital: En general, slo hay una
pequea tendencia para el beneficio
de la terapia despus de una demora de
12 a 24 horas.
hemorragia

Hemorragia intracraneal previa

Lesin estructural identificad de vasos cerebrales
Neoplasia intracraneal maligna
Ecv isqumica en los ltimos 3 meses
Traumatismo no penetrante craneoenceflico o facial
grave en los ltimos 3 meses
Diseccin aortica
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica
Hipertensin no controlada (PA >180/110mmHg)
Reanimacin cardiopulmonar traumatica o duradera o ciruga de gran magnitud en ltimas 3 semanas
Hemorragia interna reciente (2-4 semanas)
Punciones vasculares no compresibles
Estreptocinasa: exposicin previa (5 d)
Embarazo
Ulcera pptica activa
Empleo de warfarina actual e INR >1.7

SELECCION
DEL
FIBRINOLITIC
O

Durante las primeras 4h se

prefiere un rgimen
fibrinoltico de alta
intensidad, como el t-PA
acelerado

salvo en los casos con bajo

riesgo de muerte (joven con
un IM inferior pequeo) y
con mayor riesgo de
hemorragia intracraneal
( hipertensin aguda)-->
estreptocinasa y el t-PA
acelerado son equivalentes.

debido a que se administra

con mayor facilidad, se
reduce el riesgo de errores
de medicacin y aparecen
menos hemorragias no
cerebrales, adems de que
permite un tratamiento
prehospitalario.

En los pacientes
considerados candidatos a la
fibrinlisis y en los que el tPA sera el frmaco de
eleccin, actualmente se
considera que deberan
emplear una embolada de
fibrinolticos, como reteplasa
o tenecteplasa.

4 y 12 h despus la
estreptocinasa y el t-PA
acelerada son opciones
equivalentes pero dada la
diferencia de coste se
prefiere la estreptocinasa.

ANTIFIBRINOLTICOS
AUTACOIDE: alfa dos antiplasmina
APROTININA

CIDO TRANEXAMICO (VO, IV)

CIDO AMINOCAPROICO

usos

Inhibe la tripsina,
plasmina, calicrena
No selectivo
No especfico

Derivado de la lisina, impide la fijacin del

plasmingeno y plasmina
Es 6 a 10 veces ms potente que el cido
aminocaproico

En menorragia profusa: 1g cuatro veces al

dia.
INDICACIONES.
o Menorragia y metrorragia, o Hemorragia
gastrointestinal,
o Trastornos hemorrgicos urinarios (Post
Qx)
Ciruga de odos, nariz y garganta,
extracciones
dentales,
Ciruga ginecolgica u obsttrico,
Ciruga torcica, abdominal y
cardiovascular,
Manejo de las hemorragias asociadas a
la administracin de un frmaco
fibrinoltico.

CONTRAINDICACI
ONES

Prevencin de la
prdida de sangre
perioperatoria en la
ciruga de
revascularizacin
coronaria (CABG)
Tratamiento para
revertir accin de
fibrinoltios.
Considerar como
primera opcin en
el manejo de
hemorragias
asociadas a
frmacos
fibrinolticos.

Trombosis aguda arterial o venosa

Enfermedades fibrinolticas despus de
coagulopata de consumo.
Insuficiencia renal grave.

Derivado de la lisina, compite por los sitios

de unin de dicho aminocido en el
plasmingeno y plasmina y bloquea su
interaccin con la fibrina. Inhibidor potente
de la fibrinolisis
Administracin IV en 1 hora una dosis inicial
de 4 a 5 g, seguido de goteo de venoclisis a
1-1,25 g/h hasta lograr hemostasia. No
administrar ms de 30g en 24 h.
Mismas indicaciones que ac. Tranexamico

coagulacin intravascular activo

EFECTOS
ADVERSOS

CARACTERISTIC
AS

Fiebre, nuseas, diarrea,

flutter atrial, extrasstoles
ventriculares, taquicardia
ventricular, falla cardiaca,
arritmia, taquicardia
supraventricular,
trombosis, bradicardia,
shock

Antecedentes de convulsiones.
Nausea, diarrea, vomito
<: dermatitis alergica

Mareos, hipotensin, cefalea, miopata,

rabdomiolisis

BETA BLOQUEANTES

IECA

CALCIO
ANTAGONISTAS

NITROGLICERINA

ATROPINA

Alivian el dolor isqumico,

reducen la necesidad de
analgsicos en muchos
pacientes y reducen
el tamao del infarto y las
arritmias con riesgo vital.
La administracin i.v.
inmediata reduce el ndice
cardaco, la presin
arterial y la frecuencia
cardaca.

influencia favorable
sobre el remodelado
ventricular, la
mejora
hemodinmica y la
reduccin de
la insuficiencia
cardaca congestiva.

No han resultado
tiles en la fase
aguda
del IMEST

capacidad de aumentar el
flujo coronario mediante
vasodilatacin de las
arterias coronarias y de
reducir la precarga
ventricular por aumento de
la capacitancia venosa, los
nitratos sublinguales estn
indicados en la mayor parte
de los pacientes con un
sndrome coronario agudo.
Se revierte hipotensin,
bradicardia provocada por la

Estimula el SNC y
despus lo deprime;
tiene acciones
antiespasmdicas
sobre msculo liso y
reduce secreciones,
especialmente salival y
bronquial; reduce la
transpiracin. Deprime
el vago e incrementa
as la frecuencia
cardiaca.

nitroglicerina con ATROPINA

IV

ADMINISTRACI
N

1. tres emboladas i.v. de

5mg de metoprolol.
2. metoprolol v.o., 50 mg
cada 6h durante 2 das,
para luego cambiara
100mg cada 12h.

se inicia con una velocidad

de infusin de 5-10 (ng/min, que aumenta a 5-20
n-g/min

INDICACIONES

Se deberan recibir de
forma
inmediata estos frmacos
orales.
B-bloqueantes i.v. de
forma rpida a los
pacientes con un IMEST,
cuando existe
taquiarritmia o
hipertensin.

No se debe plantear
que los IECA son un
sustituto de estos
otros tratamientos
(B bloqueantes)

CONTRAINDICAC
IN

Condiciones de bajo gasto

cardiaco: insuficiencia
cardaca, hipotensin,
bradicardia o bloqueo AV
de primer grado, riesgo de
shock cardiognico.

Hipotensin en
pacientes con una
precarga adecuada,
la hipersensibilidad
y el embarazo.

Verapamilo y
diltiacem en la
fase aguda del
IMEST, no han
demostrado
ningn efecto
favorable sobre
el infarto salvo el
control de las
arritmias.

En los pacientes con un

perodo
prolongado de dolor torcico
que aparece y reaparece, la
nitroglicerina i.v. ayudar a
controlar los sntomas y
corregir la isquemia, pero es
preciso monitorizar con
frecuencia la presin
arterial.
IMEST con un IM inferior y
sospecha de infarto
ventricular derecho o
hipotensin importante (PAS
< 9 0mmHg), sobre todo
cuando se asocia a
bradicardia.
Efectos adversos:

Sndrome del intestino

irritable. Espasmos del
tracto biliar, clico
uretral y renal,
coadyuvante en
radiografa
gastrointestinal.
Arritmias cardiacas.
Bradicardia.

metahemoglobinemia
(obnubilacin, cefalea,
incremento de isquemia,
alteracin ventilacinperfusin)

BETA BLOQUEANTES

en todos los pacientes

con un IMEST excepto si
tienen insuficiencia
cardiaca, hipotensin,
bradicardia o shock
cardiognico

IECA

La nitroglicerina est
indicada para aliviar el
dolor persistente y como
vasodilatador en los
pacientes con un infarto
asociado a la
insuficiencia ventricular
izquierda.

NITROGLICERINA

ARA II: se deberan

considerar una
alternativa clnicamente
eficaz

en todos los pacientes

con un IMEST que tengan
insuficiencia cardaca
congestiva

Cuando no aparece
angina de repeticin ni
insuficiencia cardaca
congestiva, no se
prescribe nitratos de
forma habitual a los
pacientes con un IMEST.

No se prescribe nitratos
pasadas las primeras 48
h salvo en casos con
angina o insuficiencia
ventricular.

CALCIO ANTAGONISTAS:
no se recomienda la su
uso

SELECCIN DE
VASODILATADO
RES

BIBLIOGRAFIA:

Braunwald. Tratado de cardiologa. Novena edicin.

Uptodate. Obtenido de : http://www.uptodate.com/contents/aprotinin-drug-information?
source=search_result&search=aprotinina&selectedTitle=1~20
AHA, 2012. Asociacin americana de cardiologa.
Gua de prctica clnica de la ESC sobre revascularizacin miocrdica, 2014. Asociacin espaola de cardiologa.
Obtenido de: http://pdf.revespcardiol.org/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=90376687&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=109&accion=L&origen=car
dio&web=www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v68n02a90376687pdf001.pdf