Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
TINJAUAN KASUS
A. Identitas Klien
Nama
Tanggal Pengkajian
Umur
No.RM
Informen
: Tn.A
: 01 Mei 2015
: 31 Tahun
: 012576
: Klien dan status keluarga
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Klien
: Meninggal
Klien adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara, 3 saudara lainnya sudah memiliki keluarga
dan pekerjaan, selain klien 3 saudaranya tidak memiliki riwayat gangguan jiwa seperti
yang dialami klien, gangguan jiwa yang dialami klien disebabkan trauma masa lalu di
waktu kecil sehingga menimbulkan efek kepada klien yang dapat membuat klien hanya
banyak diam, merasa tidak ada teman, merasa sendirian, keluyuran, tidak mau berbicara
kepada orang lain, menutup diri sehingga klien mengalami gangguan jiwa.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
11
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, terutama badan tegapnya, klien
mengatakan tidak ada yang tidak disukai di tiap bagiannya.
b. Identitas diri
Klein mengatakan ia belum pernah menikah, klien anak bungsu dari 4 bersaudara
c. Peran
Klien dalam keluarga adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara, klien berkebun sendiri, klien
anak yang mandiri
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang tidak mau tinggal sendirian
e. Harga diri
Pada saat berinteraksi klien lebih banyak menundukkan kepala nya, tidak ada kontak
mata, merasa keluarga tidak ada yang perduli, klien merasa sendiri.
MK : Menarik Diri dan Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah ibunya, karena ibunya yang selalu
memperhatikan dan menyayangi dirinya
b. Peran serta dalam kegiatan/kelompok masyarakat :
Klien mengatakan bahwa ia tidak ikut dalam organisasi masyarakat yang ada
dilingkungan tempat tinggalnya
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Klein mengatakan ia malas berhubungan dengan orang lain, karena menurut klien
tidak ada hal yang perlu dibicarakan atau diceritakan kepada orang lain dan juga klien
mengatakan dia bingung apa yang ingin diceritakan, klien sering diam, jarang
bercakap-cakap dengan orang lain diruangan
MK : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, saat ditanya klien mengatakan bahwa tuhannya Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak pernah melakukan ibadah sholat
MK : Distress Spiritual
G. Status Mental
1. Penampilan
Dalam berpakaian klien terlihat kurang rapi, rambut klien tidak tertata. Klien tampak
kusam, lesu dan kuku klien tampak kotor, klien mengatakan ia mandi dua kali sehari
namun tidak pernah pakai sabun dan shampo
MK : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Klien tidak pernah memulai pembicaraan terlebih dahulu pada lawan bicara, klien
menjawab pertanyaan seperlunya saja terkadang pembicaraan inkoheren dengan
pertanyaan yang diajukan
MK : Kerusakan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas motorik
Ketika berbincang-bincang, kontak mata klien kurang, klien lebih banyak diam ketika
tidak ditanya
MK : Isolasi Sosial
4. Alam perasaan
12
Klien nampak setiap hari diam, sering melamundan tatapan mata kosong serta suka
menyendiri
5. Afek
Afek klein datar, karena selama interaksi klien banyak diam, menjawab pertanyaan
seperlunya.
MK : Kerusakan Interaksi Sosial
6. Interaksi selama wawancara
Klien kurang kooperatifsaat diwawancarai, tidak ada kontak mata, klien berbicara
hanya saat dberi pertanyaan oleh perawat, setelah itu klien kembali diam, mudah
dialihkan bila ada klien lain, pembicaraanya kacau, terkadang tidak jelas
MK : Kerusakan Interaksi Sosial
7. Persepsi
Klien sering berbicara sendiri, klien sering keluyuran
8. Proses pikir dan Isi Pikir
Perawat sulit berkomunikasi dengan klien, perawat lebih banyak mendapat informasi
dari keluarga, kontak mata tidak ada, klien lebih banyak sendiri.
MK : Isolasi Sosial
9. Tingkat kesadaran
Klien tidak ingat kapan dia masuk ke RSKJ, klien mengatahui kalau saat ini dia berada
di RSKJ. Klien sulit mengenali seseorang, jarang memulai perkenalan, di dalam ruang
pun klien hanya hafal nama orang 1-2 orang saja
10. Memori
Klien hanya mampu mengingat kejadian yang telah lalu sebagian. Klien mengatakan
lupa tahun kelahirannya
MK : Perubahan Proses Pikir
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berhitung 1-10 dan 10-1 tapi lambat. Saat diberi soal penambahan klien
lambat menjawab, mudah beralih jika ada pasien lain
MK : Perubahan Proses Pikir
12. Kemampuan Penilaian
Kemampuan penilaian klien ringan, karena di beri kesempatan untuk memilih makan
sekarang atau nanti dan klien menjawab nanti
MK : Isolasi Sosial
13. Daya Tilik Diri
Saat diberikan pertanyaan mengenai apakah klien merasa baik-baik saja dan klien
mengingkari bahwa dirinya sedang sakit
MK : Isolasi Sosial
H. Kebutuhan Pasien Pulang
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama
Tidur malam lama
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
: Mandiri
: Mandiri
: Dengan arahan
: Dengan arahan
: Tidak menentu
: 14.00 s/d 15.00 WIB
: 22.00 s/d 05.00 WIB
: Tidak ada
: Bantuan minimal
13
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
8. Kegiatan dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
Transportasi
: Iya
: Iya
: tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Ya
I. Mekanisme Koping
1. Adaptif
Klien hanya berbicara seperlunya dengan pasien lain dan perawat
2. Maladaptif
Klien kalau ditanya tentang masalahnya selalu menghindar
MK: koping individu tidak efektif
J. Masalah psikososial dan lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok
Ndapat dukungan dari keluarganya walaupun di RSJ. Hal ini di buktikan dengan
adanya keluarga yang mendampinginya.
MK: tidak ada masalah
2. Masalah dengan dukungan lingkungan dan spesifik
Klien termasuk orang pendiam klien terlihat menyendiri, memiliki kekurangan dalam
berinteraksi dengan orang lain, klien mengatakan malas berinteraksi, klien bicara jika
ada yang diajak bicara dahulu.
MK: Isolasi Sosial
3. Masalah dengan pendidikan
Klien sudah lulus SLTA, klien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih
tinggi, karena klien ingin langsung kerja.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan bekerja berkebun sendiri, tidak dengan orang tua, klien pernah
digigit anjing saat di kebun, dan klien pernah mengalami kecelakaan kerja saat
mengangkat kayu.
5. Masalah ekonomi
Klien mengatakan keluarganya cukup memenuhi keperluan sehari-hari
6. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit jiwa karena keluyuran,
menyendiri,diam.
MK: isolasi sosial
K. Pengetahuan kurang tentang
Klien kurang penegtahuan tentang penyakit jiwa yang klien alami sekarang, klien belum
mengetahui cara pengobatan yang dilakukan, karena kurang pengetahuan itu cara klien
menyelesaikan masalah tidak benar dan tepat.
MK : Kurang Pengetahuan
14
ANALISA DATA
No
Data
1
DS : Keluarga mengatakan tidak mau
Analisa Masalah
bicara dengan klien yang lain karena Isolasi Sosial : Menarik Diri
mereka bukan kawannya
DO :
-
orang lain
Kontak mata
kurang,
klien
L. Aspek Medik
1. Diagnosa medik
2. Terapi medik
Isolasi Sosial
Berduka Disfungsional
15
Diagnosa
Keperawata
n
Isolasi sosial
Tujuan
Kriteria Evaluasi
Intervensi
Klien mampu
berinteraksi
dengan orang
lain
Tanyakan perasaan
mengungkapkan
masalahnya
dan masalah yang
dihadapi klien
Buat kontrak
interaksi yang jelas
Dengarkan dengan
16
penuh perhatian
ekspresi perasaan
klien
- Tanyakan pada klien
2. Klien mampu - Setelah 2 kali
tentang ;
Orang yang tinggal
menyebutkan
interaksi klien dapat
serumah atau dengan
penyebab tanda
menyebutkan
sekamar dengan klien
dan gejala
minimal satu
- Setelah 2 kali
- Tanyakan pada klien
interaksi dengan
tentang :
klien dapat
Manfaat hubungan
menyebutkan
sosial
keuntungan
Kerugian menarik
berhubungan sosial,
diri
misalnya :
- Diskusikan bersama klien
Banyak teman
tentang manfaat
Tidak kesepian
berhubungan sosial dan
Saling menolong
kerugian menarik diri
17
Dengan kerugian
menarik diri
misalnya :
Sendiri
Kesepian
Tidak bisa
diskusi
4. Klien dapat
melaksanakan - Setelah 2 x interaksi
hubungan sosial
klien dapat
secara terhadap
melaksanakan
hubungan sosial
secara bertahap
dengan :
Perawat
Perawat lain
Kelompok
5. Klien mampu
menjelaskan
perasaannya
setelah
berhubungan
sosial
- Setelah 2 x interaksi
klien dapat
menyebutkan
perasaannya setelah - Beri pujian terhadap
kemampuan klien
berhubungan sosial
18
6. Klien dapat
dukungan
keluarga dalanm
memperluas
hubungan sosial
dengan :
Orang lain
Kelompok
mengungkapkan
perasaanya.
- Diskusikan pentingnya
peran serta keluarganya
sebagai dukungan untuk
mengatasi perilaku
menarik diri
- Setelah 2 x
pertemuan, keluarga - Diskusikan potensi
keluarga untuk
dapat menjelaskan :
mambantu klien
Pengertian
mengatasi perilaku
menarik diri
Tanda dan gejala
menarik diri
menarik diri
- Jelaskan pada keluarga
Penyebab dan
tentang :
akibat menarik
Pengertian menarik
diri
diri
Cara merawat
Tanda dan gejala
klien menarik
menarik diri
diri
Penyebab dan akibat
menarik diri
- Setelah 2 x pertemuan
Cara merawat klien
keluarga dapat
menarik diri
mempraktekkan
cara merawat klien
- Latih keluarga cara
manarik diri
merawat klien menarik
diri
- Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan
- Beri motivasi keluarga
agar membantu klien
bersosialisasi
- Beri pujian pada keluarga
atas keterlibatannya
merawat klien dirumah
sakit
7. Klien dapat
memanfaatkan
obat dengan
baik
- Setelah 2 x interaksi
klien menyebutkan : - Diskusikan berhenti
Manfaat minum
minum obat tanpa
obat
konsultasi dengan dokter
Kerugian tidak
minum obat
- Anjurkan klien untk
Nama, warna,
konsultasi kepada dokter
dosis, efek terapi,
atau perawat jika terjadi
efek samping
hal-hal yang tidak
obat
diinginkan
- Setelah 3 x interaksi
klien
mendemonstrasikan
pengunaan obat
yang benar
- Setelah 3 kali
interkasi klien dapat
menyebutkan akibat
berhenti minum obat
tanpa konsultasi
dokter
Q. Implementasi Keperawatan
Hari /
Diagnosa
Implementasi
20
Evaluasi
Tanggal
Jumat
01 Mei
2015
Isolasi Sosial
SP 1
Membina hubungan
S:
- Klien mengatakan tidak
saling percaya
Melakukan salam
mau bicara karena tidak
ada kemauan
terapeutik
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
O:
interaksi
- Klien hanya diam
Menciptakan
menyendiri
lingkungan aman dan - Klien bicara hanya
tenang
seperluanya saja
- Kontak mata kurang
- Klien tidak pernah
memulai pembicaraan
A:
- Hubungan saling percaya
belum terbina
P:
- Intervensi Binas
Hubungan Saling Percaya
(BHSP) dipertahankan
Sabtu
02 Mei
2015
Isolasi Sosial
SP 1
Membina hubungan
saling percaya
Mengidentifikasi
penyebab isolasi
sosial
Berdiskusikan
dengan pasien
mengenai keuntungan
dan kerugian apabila
berinterkasi dan tidak
berinteraksi dengan
orang lain
Mengajarkan klien
berkenalan
Menanjurkan kepada
klien memasukkan
kegiatan latihan
berbincang-bincang
dengan orang lain
dalam kegiatan harian
pasien
21
S:
- Klien mengatakan masih
ingat sama nama perawat
- Klien mengatakan tidak
merasakan hal yang aneh,
tidak merasa sakit
O:
- Kontak mata kurang
- Bicara hanya seperlunya
- Klien tidak mau
mengungkapkan penyebab
klien masuk RS
- Klien diam saja ketika
ditanya tentang cara
berkenalan dengan orang
lain
- Klien kurang kooperatif
- Klien tidak melaksanakan
kegiatan latihan
berbincang-bincang yang
sudah dimasukkan
kedalam kegiatan harian
pasien
- Penyebab isolasi sosial
belum diketahui
A:
- Hubungan saling percaya
belum terbina
- SP 1 belum tercapai
P:
- Intervensi Bina Hubungan
Saling Percaya (BHSP)
dan SP 1 tetap
dipertahankan
Minggu
03 Mei
2015
Isolasi Sosial
SP 1
Senin
04 Mei
2015
Isolasi Sosial
SP 1
Membina hubungan
saling percaya
Mengidentifikasi
penyebab isolasi
Berdiskusi dengan
pasien mengenai
keuntungan dan
kerugian apabila
berinteraksi dan tidak
berinterkasi dengan
orang lain
Mengajarkan cara
berkenalan
Menanjurkan kepada
klien memasukkan
kegiatan latihan
berbincang-bincang
dengan orang lain
dalam kegiatan harian
pasien
Membina hubungan
saling percaya
Mengidentifikasi
22
S:
- Keluarga mengatakan
tidak ada masalah dan
tidak merasakan ada hal
yang aneh
O:
- Kontak mata kurang saat
diwawancarai
- Bicara hanya seperlunya
- Klien tidak mau
mengungkapkan penyebab
klien masuk RS
- Klien tidak mampu
mengulangi mengenai
keuntungan dang kerugian
apabila berinteraksi dan
tidak berinteraksi dengan
orang lain
- Klien tidak mampu
memperagakan cara
berkenalan
- Klien tidak melaksanakan
jadwal kegiatan harian
tentang cara berbincangbincang dengan orang lain
A:
- Bina Hubungan Saling
Percaya (BHSP) belum
terbina
- Penyebab isolasi sosial
belum diketahui
P:
- Intervensi Bina Hubungan
Saling Percaya (BHSP)
dan SP 1 dipertahankan
S:
- Klien mengatakan tidak
mau bicara karena tidak
penyebab isolasi
Berdiskusi dengan
pasien mengenai
keuntungan dan
kerugian apabila
berinteraksi dan tidak
berinterkasi dengan
orang lain
Mengajarkan cara
berkenalan
Menanjurkan kepada
klien memasukkan
kegiatan latihan
berbincang-bincang
dengan orang lain
dalam kegiatan harian
pasien
ada kemauan
O:
- Klien hanya diam
menyendiri
- Klien bicara hanya
seperluanya saja
- Kontak mata kurang
- Klien tidak mau
mengungkapkan penyebab
klien masuk RS
- Klien mengatakan tidak
merasakan apa-apa
- Klien tidak pernah
memulai pembicaraan
A:
- Hubungan saling percaya
belum terbina
P:
- Intervensi Bina Hubungan
Saling Percaya (BHSP)
dipertahankan
Selasa,
05 Mei
2015
Isolasi Sosial
SP 1
Membina hubungan
saling percaya
Mengidentifikasi
penyebab isolasi
sosial
Berdiskusikan
dengan pasien
mengenai keuntungan
dan kerugian apabila
berinterkasi dan tidak
berinteraksi dengan
orang lain
23
S:
- Klien mengatakan masih
ingat sama nama perawat
- Klien mengatakan masuk
RS karena sakit gangguan
jiwa
- Klien mengatakan tidak
mau berinteraksi dengan
orang lain karena tidak tau
cara memulai pembicaraan
O:
- Kontak mata ada
- Klien mulai
mengungkapkan penyebab
isolasi sosial
- Klien bisa menyebutkan
keuntungan berinteraksi
sosial dan kerugian tidak
berinteraksi sosial
- Klien tidak melaksanakan
kegiatan latihan
berbincang-bincang yang
sudah dimasukkan
kedalam kegiatan harian
pasien
A:
Rabu,
06 Mei
2015
Isolasi Sosial
SP 1
P:
Intervensi Bina Hubungan
Saling Percaya (BHSP) dan
SP 1 tetap dipertahankan
S:
- Keluarga mengatakan
tidak ada masalah dan
tidak merasakan ada hal
yang aneh
Membina hubungan
saling percaya
Mengidentifikasi
penyebab isolasi
Berdiskusi dengan
pasien mengenai
keuntungan dan
O:
kerugian apabila
- Kontak mata kurang saat
berinteraksi dan tidak
diwawancarai
- Bicara hanya seperlunya
berinterkasi dengan
- Klien tidak mampu
orang lain
mengulangi mengenai
keuntungan dang kerugian
apabila berinteraksi dan
tidak berinteraksi dengan
orang lain
- Klien tidak mampu
memperagakan cara
berkenalan
- Klien tidak melaksanakan
kegiatan berbincangbincang yang sudah
dijadwalkan
A:
- Bina Hubungan Saling
Percaya (BHSP) terbina
Kamis,
07 Mei
2015
Isolasi Sosial
SP 1
P:
Intervensi Bina Hubungan
Saling Percaya (BHSP) dan
SP 1 dipertahankan
- Ajarkan cara berkenalan
- Anjurkan kepada klien
memasukkan kegiatan
berbincang-bincang
dengan orang lain
Mengajarkan cara
S:
- Klien mengatakan tidak
berkenalan
Menanjurkan kepada
tau cara berkenalan dengan
orang lain
klien memasukkan
kegiatan berbincang- - Klien mengatakan belum
memasukkan kedalam
bincang dengan orang
24
lain
Jumat, 22
Mei 2015
08 Mei
2015
Isolasi Sosial
SP 1
Mengajarkan cara
berkenalan
Menanjurkan kepada
klien memasukkan
kegiatan berbincangbincang dengan
orang lain
S:
- Klien mengatakan tau
cara berkenalan dengan
orang lain
- Klien mengatakan jadwal
kegiatan harian sudah
dibuat
O:
- Kontak mata ada
- Klien mampu
menyebutkan cara
berkenalan dengan orang
lain
- Jadwal kegiatan harian
sudah dibuat
A : SP 1 tercapai
P : Intervensi Dihentikan
25