MONOGRAFAS DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

INTRODUCCIN A LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

Jorge Alfredo Herrera Pino

2008 Interamerican Academy of Applied Cognitive Neuroscience

PO Box 142064
Coral Gables FL 33114 USA

Todos los derechos reservados

Introduccin

Uno de los planteamientos fundamentales de esta serie es que no ha sido

diseada para ser leda por los lectores. La aspiracin de sus autores es que esta sea un
instrumento de consulta para aquellos profesionales que ejercen o se estn preparando
para ejercer la exploracin de la relacin cerebro-conducta. Cada uno de las monografas
se ha dedicado a un instrumento neuropsicolgico diferente. Estos han sido escogidos
por su relevancia histrica y actual, de cara a como se llevan a cabo las exploraciones
neuropsicolgicas. Cada monografa correspondiente, a su vez, a cada instrumento ha
sido conformada de forma similar. Esto se ha hecho con la intencin de que le sea lo ms
fcil posible a los lectores obtener informacin relevante y actualizada sobre como se
comporta cada instrumento con pacientes que padecen diferentes condiciones o
enfermedades que han sido el foco de la atencin de la investigacin neuropsicolgica.
En relacin a cada condicin o enfermedad incluida en estas monografas, se ha hecho
necesario contemplar la dimensin de la relacin cerebro-conducta como un aspecto
importante del diagnstico de la misma.
Los autores de esta serie invitan los lectores a que la utilicen por lo menos de dos
formas. La primera pudiese ser descrita como vertical. Es decir, en cada monografa que
se centra sobre un instrumento neuropsicolgico en particular, los lectores pueden optar
por ampliar sus conocimientos sobre el mismo. Encontrarn en cada monografa una
breve resea de como surgi el instrumento y de donde provienen sus races.
Inmediatamente despus, se presenta el acpite de Administracin y correccin del
instrumento, as como de las diferentes versiones del mismo, en el caso que sea
necesario. La revisin de las instrucciones es seguida por el acpite de Antecedentes y
desarrollo histrico del instrumento, en el cual se resean investigaciones que se han
estimado ser relevantes al uso del mismo en la actualidad. A partir de la resea de las
investigaciones de valor histrico, comienza en cada monografa lo que los autores
esperan, sea el verdadero aporte de esta serie. Es decir, una revisin sistemtica y
actualizada de los hallazgos encontrados en la literatura cientfica, en relacin al uso de
cada instrumento, en una variedad de condiciones por las cuales se remiten los pacientes
que las padecen a exploraciones neuropsicolgicas.
En cada monografa, los lectores encontrarn, dentro del acpite de Revisin del
estado actual del conocimiento, una seccin en la que se presentan los hallazgos de
mltiples investigaciones sobre la composicin del instrumento, su estructura factorial y
resultados obtenidos con muestras normativas o de controles saludables. A esta seccin
le siguen las diferentes secciones que han sido destinadas a las diversas condiciones
neurolgicas, psiquitricas y sistmicas. Las principales condiciones incluidas en cada
captulo han sido los traumatismos crneo-enceflicos, la enfermedad de Alzheimer y
demencias relacionadas, la enfermedad de Parkinson y demencias relacionadas, los

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accidentes vasculares cerebrales y las demencias vasculares, la epilepsia y los trastornos
convulsivos, la esclerosis mltiple, los efectos de agentes txicos, los trastornos
inmunolgicos y el virus de la inmunodeficiencia humana, el trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad y los trastornos del aprendizaje.
Adems de las condiciones mencionadas con anterioridad, los lectores
encontrarn hallazgos neuropsicolgicos relevantes a otras condiciones, tales como las
lesiones cereberales, el sndrome del lbulo frontal, la demencia fronto-temporal, los
trastornos de la memoria y los aneurismas cerebrales. Encontrarn tambin reseas de
investigaciones sobre condiciones metablicas y sistmicas dentro de las cuales estn las
enfermedades cardiovasculares, la hepatitis C, la diabetes y la apnea del sueo. Se han
incluido tambin reseas sobre condiciones psiquitricas, tales como los trastornos del
estado de nimo, la esquizofrenia, el trastorno obsesivo compulsivo, la anorexia nerviosa
y los trastornos de la personalidad.
Es importante resaltar que no se han localizado investigaciones sobre todos los
sndromes o condiciones mencionadas anteriormente para todos los instrumentos
neuropsicolgicos reseados en esta serie. La importancia de esto est, precisamente, en
la naturaleza misma de los instrumentos y en su utilidad en trminos de su
interpretacin. Este tema ser retomado formalmente ms adelante en esta misma
monografa. Se invita a los lectores que piensan utilizar esta serie su trabajo a que
seleccionen una de las monografas y que hagan una revisin de la misma, con especial
atencin a los diferentes acpites y secciones que se han incluido.
Es importante que mientras revisan la monografa seleccionada, piensen en el
esfuerzo realizado para brindarles una informacin que sea verdaderamente til en la
interpretacin de los resultados que puedan obtener con pacientes con diferentes
condiciones tal y como se han enumerado con anterioridad. Se les exhorta a los lectores
que tengan en cuenta que en casi todos los estudios reseados se les brinda la
informacin directa sobre las puntuaciones obtenidas por los participantes de los
mismos. En tanto ha sido posible, la informacin ha sido presentada en trminos de
medias y desviaciones tpicas, tanto del grupo de pacientes estudiados en cada
investigacin, como de los controles saludables que tambin participaron en la misma.
Tambin, en tanto dicha informacin ha estado incluida en el texto del estudio reseado,
se brinda informacin sobre la edad y el nivel educativo de las muestras de cada
estudio.
Otra forma de utilizar esta serie puede ser descrita como horizontal. El marco de
referencia para la exploracin neuropsicolgica escogido en esta serie ha sido
denominado flexible (Spreen y Strauss, 1998; Lezak, Howieson y Loring, 2004; Kaplan,
1988). Es decir, ms que administrarles la misma batera de instrumentos a todos los
pacientes, se intenta organizar una batera que responda a las caractersticas que cada
uno de estos trae a la consulta neuropsicolgica, as como la naturaleza de la patologa

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que presentan. Los lectores pueden usar esta serie como una fuente de informacin en la
configuracin de una batera de instrumentos que est bien respaldada por la literatura
en trminos de la condicin que presenta el paciente, su edad y su nivel educativo.
Como se podr ver ms adelante, diferentes instrumentos neuropsicolgicos han sido
utilizados con mayor o menor frecuencia con diferentes sndromes y condiciones. La
batera de instrumentos seleccionada para una exploracin determinada debera tener el
respaldo de la literatura cientfica y debera estar compuesta por instrumentos que estn
dentro de las capacidades de respuesta del paciente que va a ser evaluado.
Repasar los diferentes resultados obtenidos por pacientes con diferentes
patologas, an antes de seleccionar los instrumentos que sern utilizados en una
exploracin determinada, tambin les da a los lectores la oportunidad de orientarse a la
condicin, teniendo una mejor idea de qu dficits se esperan tal y como se reflejan en
los resultados de los diferentes estudios reseados. Una vez seleccionados los
instrumentos y llevada a cabo la exploracin neuropsicolgica, los clnicos pueden hacer
referencia a las diferentes secciones de los distintos captulos que se enfocan sobre la
condicin que presenta el paciente recin evaluado.
En este momento, se les sugiere a los lectores que seleccionen una condicin
neurolgica o de otra naturaleza, que haya sido reseada en esta serie y que repasen las
diferentes secciones de las monografas correspondientes a cada instrumento en las que
se trata la enfermedad o condicin seleccionada. Encontrarn que hay funciones
especficas que estn ms afectadas en dicho cuadro clnico que otras. Tambin es
importante que se familiaricen con los instrumentos que no han sido utilizados para
investigar la condicin seleccionada, ya que esto puede reflejar que estos instrumentos
son demasiado fciles o demasiado difciles para los pacientes que la padecen o que hay
otros factores, como pueden ser la edad y el nivel educativo, que influyen sobre la
ejecucin de dicho procedimiento.
La presente monografa contiene una revisin del desarrollo histrico de la
neuropsicologa, la cual es seguida por una presentacin de los modelos de
interpretacin neuropsicolgica que se han escogido para esta serie.

Desarrollo histrico de la neuropsicologa

Sera difcil determinar con exactitud cual fue el momento del comienzo de la
neuropsicologa. Muchos autores citan desarrollos en el campo de la neurologa como
equivalentes al desarrollo de la neuropsicologa y datan el comienzo de esta ltima en
trminos del advenimiento de los descubrimientos y aportes cientficos de los
neurlogos de los siglos XVIII y XIX. La visin que se ha adoptado en esta serie
monogrfica es quizs ms estrecha y vincula el advenimiento de la neuropsicologa con
el comienzo de las situaciones que llevaron a los psiclogos a aplicar diferentes tipos de
tareas, incluyendo instrumentos psicomtricos y procedimientos derivados del

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laboratorio psicolgico, al estudio de personas que presentaban afectaciones del
funcionamiento cerebral.
La exploracin neuropsicolgica, como se conoce y ejerce en la actualidad, fue
impulsada de forma determinante por el trabajo de Ward C. Halstead, a quien se le
atribuye ser uno de los padres de este quehacer cientfico y profesional. Halstead (1947)
utiliz el trmino neuropsicolgica en referencia al tipo de investigacin que estaba
llevando a cabo.
El trabajo y el aporte de Halstead no pueden ser entendidos cabalmente sin
tomar en cuenta los eventos que estaban ocurriendo en la medicina, cuando dio
comienzo a sus investigaciones sobre la relacin cerebro-conducta en la Universidad de
Chicago, en 1935. Los resultados de estos estudios fueron plasmados en su obra sobre la
inteligencia y el funcionamiento de los lbulos frontales (Halstead, 1947). Haba surgido
en la dcada anterior, una tcnica de intervencin en el campo del manejo de pacientes
con serios trastornos mentales, la cual aparent ser en sus inicios relativamente inocua,
pero que result ser mucho ms invasiva de lo que originalmente se pens.
En 1936, el neurlogo portugus, Antonio Caetano de Abreu Freire, bautizado
por su padrino como Egas Moniz, por el hroe portugus de la resistencia en contra de
los moros, introdujo un revolucionario procedimiento para el manejo de pacientes
psicticos, que involucraba el desconectar partes principales del cerebro de la materia
blanca y por lo cual fue denominado leucotoma frontal. No haba lugar a dudas que este
procedimiento surta un efecto importante sobre los sntomas psicticos de los pacientes
que eran sometidos al mismo. Egas Moniz recibi el premio Nbel de Medicina en 1949
por este aporte (Valenstein, 1986).
Paralelamente, el procedimiento se vena aplicando en los Estados Unidos,
promovido por el neurlogo Walter Freeman, donde se llegaron a operar miles de
pacientes cuando el mismo se hizo popular. Freeman desarroll un procedimiento
parecido, el cual, sin embargo, s afectaba el tejido de la corteza cerebral, por lo cual se le
comenz a llamar al procedimiento lobotoma en vez de leucotoma. Se les recuerda a los
lectores que el trmino lobotoma, se refiere a la desconexin de un lbulo de otras reas
cerebrales, mientras que el trmino lobectoma, utilizado posteriormente, refleja el hecho
de que se ha sustrado tejido del lbulo en el curso de una intervencin quirrgica
(Valenstein, 1986).
La historia contempornea de la exploracin neuropsicolgica, en la forma en
que es enfocada en esta serie, ha sido dividida en tres secciones, cada una de las cuales
refleja un logro importante en este campo. En primer lugar, haba que establecer la
relacin cerebro-conducta. En segundo lugar, la insercin de los psiclogos en los servicios
de neurologa y neurociruga trajo otro reto al estudio de la relacin cerebro-conducta, es
decir la necesidad de ofrecer informacin sobre la localizacin de las lesiones o

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disfunciones, frente a las cuales los instrumentos neuropsicolgicos respondan de
manera diferencial.
Finalmente, en tercer lugar, una vez establecida la relacin cerebro-conducta y la
localizacin de las lesiones o disfunciones, se hizo necesario diferenciar los grados en que
estas lesiones afectaban adversamente las funciones corticales superiores. Las prximas
tres secciones de esta monografa revisan el desarrollo histrico de la neuropsicologa
contempornea desde la perspectiva de estos tres retos.
Establecimiento de la relacin cerebro-conducta
Fue dentro del contexto de la popularizacin de las lobotomas prefrontales en
los Estados Unidos que Halstead (1947) propuso el concepto de inteligencia biolgica para
contrarrestar quizs las afirmaciones que se hacan en esa poca de que las lobectomas
pre-frontales no eran nocivas para la inteligencia y el desenvolvimiento de los pacientes
sometidos a las mismas. Cabe notar que en la poca en que Halstead llev a cabo sus
investigaciones, todava predominaba en la valoracin de la inteligencia una versin de
las escalas de inteligencia desarrolladas inicialmente por Binet y Simn, la cual, en los
niveles de evaluacin del adulto, estaba cargada de forma predominante por material
previamente adquirido, del tipo que posteriormente se denomin inteligencia cristalizada.
Halstead (1947) estudi una muestra de 50 pacientes con lobectomas cerebrales
y compar su ejecucin con la de otras muestras de pacientes, en las cuales se incluyeron
controles saludables y pacientes con y sin trastornos psiquitricos, pacientes en
recuperacin de haber sufrido un traumatismo crneo-enceflico, as como pacientes
sometidos a lobotomas. Utiliz una amplia gama de instrumentos para la valoracin de
estos pacientes, dentro de los cuales se encontraban unos que adapt y otros que l
mismo dise.
Dentro de estos han sobrevivido el pasar de los tiempos el TEST DE
CATEGORAS DE HALSTEAD (HALSTEAD CATEGORY TEST), el TEST DE
EJECUCIN TCTIL DE HALSTEAD (HALSTEAD TACTUAL PERFORMANCE TEST),
el TEST DE OSCILACIN DCTIL DE HALSTEAD (HALSTEAD FINGER
OSCILATION TEST), el TEST DE PERCEPCIN DE SONIDOS DEL HABLA (SPEECH
PERCEPTION TEST) y el TEST DE RTMO DE SEASHORE (SEASHORE RHYTHM
TEST). A partir del conjunto de instrumentos administrados a los participantes de esta
investigacin, Halstead (1947) deriv una medida global de afectacin cerebral, la cual
denomin ndice de impedimento. Fundamentndose en los resultados obtenidos en este
estudio, Halstead (1947) deriv un nmero de conclusiones, las cuales sirvieron de gua
para futuras lneas de investigacin y abrieron el campo de la neuropsicologa hasta
llevarlo adonde se encuentra en la actualidad. Dentro de los postulados derivados por
este autor a partir de sus hallazgos, se encontraban los siguientes.

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Postul que la inteligencia biolgica era funcin del cerebro y esencial en muchas
formas de conductas adaptativas. Segn l, si bien la inteligencia biolgica estaba
distribuida por todo el tejido cerebral, no lo estaba de igual manera, teniendo efectos de
localizacin, con la mayor influencia ejercida por la corteza de los lbulos frontales, los
cuales hasta entonces eran considerados reas silentes. No obstante, estos eran, segn
Halstead, los rganos de la civilizacin-la base de la desesperacin del hombre y de su esperanza
para el futuro (1947, p.149). La inteligencia biolgica, segn este investigador, puede ser
perturbada por las lesiones cerebrales
Halstead (1947) fundament estos postulados en una serie de observaciones,
dentro de las cuales se encontraba el hecho de que, comparados con otros pacientes con
lesiones en otras reas del cerebro, los pacientes con lesiones frontales obtenan ndices
de impedimento ms altos. Las lobotomas pre-frontales, segn este autor, no parecan
afectar adversamente el funcionamiento cerebral. As, este autor indic: Las lesiones
bilaterales subcorticales, como ocurren en las lobotomas, no perturban las funciones reflejadas
por el ndice de impedimento (p.148). Sin embargo, los hallazgos relacionados con las
lobectomas pre-frontales fueron descritos de forma muy diferente. En primer lugar,
Halstead (1947) afirm:
Se encontr que el ndice de Impedimento promedio para las lobectomas frontales fue
aproximadamente seis veces ms que el de sujetos controles normales y aproximadamente
tres veces el de las lobectomas no frontales (p. 148).
Posteriormente indic que:
El impedimento de la inteligencia biolgica en pacientes convalecientes de traumatismos
crneo-enceflicos recientes es similar al de las lobectomas frontales (p.148).
Otras conclusiones de este mismo autor que continan siendo relevantes en el
campo de la neuropsicologa, an en la actualidad, fueron que la inteligencia
psicomtrica, el lenguaje y las funciones sensoriales y motoras son independientes del
ndice de Impedimento. En su trabajo con pacientes lobotomizados y lobectomizados,
Halstead sent las bases definitivas para el uso de los procedimientos derivados de la
psicologa con el fin de valorar y comprender los procesos del funcionamiento cerebral y
el deterioro orgnico. A travs del texto de esta serie, esta relacin se hace cada vez ms
clara y se refina en funcin de la gran cantidad de informacin que se ha acumulado en
este sentido desde que Halstead hizo sus aportes.
La lnea de investigaciones comenzada por Ward C. Halstead en la Universidad
de Chicago fue continuada por Ralph M. Reitan y sus colaboradores en el Laboratorio de
Neuropsicologa de la Universidad de Indiana. Reitan (1959) y Reitan y Klve (1959)
describieron los principales resultados de sus investigaciones comenzadas en 1951.
Durante este perodo, estos investigadores tuvieron la oportunidad de llevar a cabo

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exploraciones neuropsicolgicas en una muestra de aproximadamente 2000 pacientes
neurolgicos con lo que se lleg a llamar la Adaptacin de Reitan de la Batera
Neuropsicolgica de Halstead, la cual, posteriormente ha sido llegada a ser conocida
como la Batera Neuropsicolgica de Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993).
Reitan (1959) modific la batera de instrumentos utilizada originalmente por
Halstead (1947). De acuerdo a Reitan, el ndice de Impedimento derivado del uso de la
batera fue, al igual que haba encontrado Halstead (1947), sensitivo a la presencia de
lesin cerebral. Dentro de los instrumentos ms sensitivos se encontraban el TEST DE
CATEGORAS DE HALSTEAD (HCT; Halstead, 1947), al igual que uno de los
instrumentos que l aadi a la batera, el TEST DE RATREO (TRAZADOS),
denominado originalmente en ingls TRAIL MAKING TEST (TMT; Reitan, 1955; 1958;
Reitan y Wolfson, 1993).
Reitan (1959), contrario a Halstead (1947), encontr diferencias entre pacientes
con lesiones focalizadas en el hemisferio izquierdo y pacientes con lesiones focalizadas
en el hemisferio derecho. Indic que la presencia de sntomas de disfasia eran
consistentes con la presencia de lesiones en el hemisferio izquierdo, mientras que la
presencia de la dispraxia viso-constructiva era mayor en pacientes con lesiones en el
hemisferio derecho. En relacin al TMT, este autor seal que la presencia de una peor
ejecucin en la Parte B del mismo estaba relacionada con la presencia de una lesin en el
hemisferio izquierdo. Reitan y Klve (1959) indicaron que la ejecucin en el TEST DE
DESTREZA DCTILO-MOTRIZ, denominado originalmente en ingls FINGER
TAPPING TEST (FTT), con una u otra mano era capaz de identificar lesin en el
hemisferio contra-lateral.
Otro dato importante mencionado por Reitan (1959), es que el ndice de
impedimento de Halstead diferenci entre pacientes lesionados cerebrales y no lesionados
cerebrales, mejor que cualquiera de las medidas derivadas de la ESCALA DE
INTELIGENCIA WECHSLER BELLEVUE (WB; 1939). En este sentido, Reitan (1959)
demostr, al igual que Halstead (1947), que las medidas neuropsicolgicas guardaban
una relacin de cierta independencia con la inteligencia psicomtrica. En este aspecto, la
relacin que se ha manejado desde la inclusin de Reitan (1959) de la WB en su batera
inicial, es que esta y las dems escalas que han surgido de esta misma tradicin, son
componentes importantes de la exploracin neuropsicolgica, pero no suficientes por
cuenta propia.
Reitan (1959) tambin coment sobre la capacidad de los valores
derivados de la WB para diferenciar entre pacientes con lesiones en el hemisferio
izquierdo y pacientes con lesiones en el hemisferio derecho. .
Klve (1974), rese un nmero de investigaciones que seguan la lnea
comenzada por Reitan (1959). A tal efecto, Klve (1974) comenz su captulo con la
siguiente afirmacin:

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Una presuncin fundamental de la neuropsicologa clnica es que la medida sistemtica
de las funciones intelectuales, motoras y sensoriales con una batera apropiada y
estandarizada de tests provee la base a partir de la cual se pueden hacer inferencias sobre
la integridad orgnica del cerebro (p.211).
Las primeras investigaciones reseadas por Klve (1974) fueron las llevadas a
cabo por Halstead (1947), las cuales ya han sido referidas en esta monografa. Segn
Klve (1974), Vega y Parson (1967) ya haban llevado a cabo una investigacin en la cual
validaron varios de los tests utilizados por Halstead (1947) con una muestra de 50
pacientes lesionados cerebrales y 50 controles saludables. Solamente uno de los
instrumentos seleccionados, una tarea que requera estimar el tiempo, no diferenci
entre ambos grupos con un nivel de confiabilidad de p < 0.001.
Klve (1974) destac tambin los resultados de una investigacin que haba
llevado a cabo en Noruega y donde se compar la ejecucin de una muestra de
lesionados cerebrales con la de otra muestra de controles saludables. Se incluyeron en
este estudio, adems, una muestra de lesionados cerebrales norteamericanos y otra de
controles saludables del mismo origen. Los resultados de este estudio identificaron
diferencias significativas entre ambos grupos de lesionados cerebrales con ambos grupos
de controles saludables. Los antecedentes tnicos de los grupos no arrojaron diferencias
significativas.
Klve (1974) describi otra investigacin en la que se estudi la capacidad
predictiva de una batera de instrumentos neuropsicolgicos. La prediccin de
pertenencia a un grupo u otro entre los controles saludables y todos los pacientes
lesionados cerebrales incluidos en esta investigacin fue 90.7%. Entre los controles
saludables y los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo esta fue de 93.0%,
mientras que entre controles y pacientes con lesiones en el hemisferio derecho, la
capacidad de prediccin fue de 92.4%. Entre los controles y pacientes con lesiones
difusas, la capacidad predictiva fue del 98.8%, mientras que entre pacientes con lesiones
en uno u otro hemisferio, la prediccin fue exitosa al nivel del 92.9%.
Hasta qu punto el examen neurolgico supla el papel de la evaluacin
neuropsicolgica fue explorado por Klve (1974), en una investigacin en la compar la
ejecucin de un grupo de 35 pacientes con lesiones cerebrales con hallazgos negativos en
el examen neurolgico, con la de otros 35 pacientes con hallazgos positivos en el mismo.
Se incluy tambin en esta investigacin una muestra de 35 controles saludables. En el
HCT, por ejemplo, el grupo de pacientes lesionados cerebrales, pero con hallazgos
neurolgicos negativos, cometieron un promedio de 66.70 errores. Los pacientes con
lesiones cerebrales con hallazgos positivos en el examen neurolgico cometieron un
promedio de 59.73 errores. La diferencia entre estas dos medias no fue significativa,
segn Klve (1974).

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Los controles saludables cometieron un promedio de 42.97 errores en el HCT.
Este valor difiri significativamente de las medias obtenidas por ambos grupos de
pacientes. Las mismas relaciones fueron encontradas por Klve (1974) en trminos de la
ejecucin de estos tres grupos con la mano dominante en el FTT. En relacin a estos dos
instrumentos, as como con los dems incluidos en la batera utilizada en este estudio, el
examen neurolgico result ser muy inferior a la exploracin neuropsicolgica en su
capacidad de aportar al diagnstico de lesin cerebral en los pacientes incluidos en el
mismo.
Otra fuente de preocupacin en la exploracin neuropsicolgica es el de
determinar si existe una lesin o dao cerebral o si el paciente cae dentro de la categora
que Klve (1974) refiri como pseudoneurolgica. En otra investigacin descrita por
Klve (1974), se compar la ejecucin de una muestra de 32 pacientes con lesiones o
disfunciones cerebrales verificadas con la de otra compuesta por 32 pacientes con
sntomas sugestivos de una condicin neurolgica, pero sin hallazgos adicionales.
De acuerdo a Klve (1974), los pacientes con lesiones o disfunciones cerebrales
presentaron una edad media de 31.19 aos, con una desviacin tpica (dt) de 11.32 y un
nivel educativo promedio de 11.69 aos (dt = 2.24). Los pacientes pseudoneurolgicos
presentaron una edad promedio de 31.25 aos (dt = 11.73) y un nivel educativo
promedio de 11.66 aos (dt = 2.93).
Se les administr a todos los participantes de esta investigacin la batera de
instrumentos neuropsicolgicos utilizada habitualmente dentro de la tradicin originada
por Halstead (1947) y Reitan (1959). Los pacientes neurolgicos cometieron un promedio
de 63.66 errores (dt = 7.66), en el HCT, mientras que los pacientes pseudoneurolgicos
cometieron un promedio de 44.53 errores (dt = 24.63). Esta diferencia fue, segn Klve
(1974), significativa al nivel de p < 0.01. En el FTT, la ejecucin promedio con la mano
dominante del grupo de lesionados cerebrales fue 37.78 (dt = 10.04), mientras que el
valor correspondiente en los pacientes pseudoneurolgicos fue 43.90 (dt = 9.15). Esta
diferencia tambin fue reportada como significativa.
Localizacin de la lesin o dao cerebral
Meier (1974) indic que la bsqueda de la organicidad era caracterstica del papel
desempeado por la psicologa clnica con pacientes psiquitricos. Sin embargo, a
medida que los psiclogos entraron en el mundo de la neurologa, como haba sido el
caso con Halstead (1947) y Reitan (1959), los diagnsticos entonces ya descritos como
neuropsicolgicos tenan que tener un mayor grado de especificidad y contribuir a la
localizacin de la lesin o dao cerebral, as como a la identificacin de su naturaleza. En
este sentido, Meier (1974) seal que:

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La neuropsicologa clnica moderna ha utilizado el modelo unitario de la organicidad
solamente como un punto de partida y gradualmente lo ha remplazado con el modelo de la
localizacin que era prevaleciente en la neurologa (p. 291).
Profundizando sobre este tema, Meier (1974) continu indicando que el criterio
externo de la exploracin neuropsicolgica radicaba en el diagnstico neurolgico,
permitiendo el desarrollo de instrumentos que brindasen una buena descripcin de las
consecuencias conductuales asociadas con diferentes tipos y localizaciones de lesiones o
dao cerebral. Se ha llegado, continu Meier (1974), a poder inferir la presencia y el
curso de la neuropatologa subyacente de la lesin o dao cerebral sobre los
fundamentos del patrn de resultados obtenidos en los instrumentos neuropsicolgicos.
Para Meier (1974), las bateras utilizadas en este proceso diagnstico incorporaban dos
niveles de anlisis, el psicolgico y el neurolgico.
El nivel psicolgico de anlisis inclua procesos cognitivos, de memoria y
perceptivo-motores, mientras que el nivel neurolgico incorporaba la valoracin de
procesos sensorio-motores y de supresin. En este sentido, Meier (1974) recomend que
ya que la neurologa haba tradicionalmente hecho hincapi sobre la exploracin de
procesos sensorio-motores en el diagnstico de lesiones o dao cerebral, la
neuropsicologa debiese ocuparse ms del desarrollo de instrumentos cognitivos, ya que
nuestra contribucin ms coherente al diagnstico se har probablemente en ausencia de hallazgos
neurolgicos objetivos (p. 292).
Con el propsito de lograr esto mejor, Meier (1974) sugiri el uso de tres ejes de
localizacin de los datos obtenidos por medio de la aplicacin de los instrumentos
neuropsicolgicos. El primer eje de localizacin sugerido por Meier (1974) fue el eje de
lateralidad. En relacin al mismo, Meier (1974) indic que la localizacin de la lesin en
trminos del hemisferio en el cual se encontraba era la primera pregunta planteada por
las fuentes de referimiento. De acuerdo a Meier (1974), uno de los primeros
instrumentos utilizados en la diferenciacin de lesiones en el hemisferio izquierdo y en
el derecho, fue la WB y posteriormente ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER
PARA ADULTOS (WAIS; Wechsler, 1955).
No solamente se utiliz la diferencia entre el CI Verbal y el CI Manipulativo con
este fin, si no que tambin se utilizaba la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en
los subtests que cargaban sobre los factores de comprensin verbal y organizacin
perceptiva. Meier (1974) tambin describi el uso de la discrepancia entre las
puntuaciones ponderadas de los subtests de Vocabulario y Cubos, como posible
contribuyente a efectuar una localizacin basada en la lateralidad, o como se le llama en
la actualidad, lateralizacin.
El segundo eje de localizacin descrito por Meier (1974) fue el eje cfalo-caudal. Este
tiene que ver con la localizacin de lesiones o dao cerebral en regiones anteriores o

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posteriores del cerebro. Meier (1974) se refiere a los postulados formulados por Reitan
(1959), mencionados con anterioridad en este texto, como ejemplos de intentos de
localizacin de lesiones de acuerdo al eje cfalo-caudal. As, Meier (1974) le record al
clnico de la neuropsicologa las inferencias sobre localizaciones izquierda anterior,
izquierda posterior, derecha anterior y derecha posterior presentadas por Reitan (1959)
utilizando los instrumentos previamente empleados por Halstead (1947), la WB, as
como otros instrumentos de diseo propio.
En este sentido, Halstead (1947) tambin describi una serie de hallazgos que
podan ser utilizados como validacin inicial del eje cfalo-caudal. Por ejemplo, en
relacin al HCT, este autor seal que el nmero promedio de errores cometidos por
una muestra de 30 controles saludables fue 37.22, mientras que 28 pacientes con lesiones
frontales cometieron un promedio de 94.50 errores. Una muestra de pacientes con
lesiones no-frontales cometieron un promedio de 72.30 errores en este procedimiento.
Las diferencias entre las medias obtenidas por fueron descritas como significativas a
nivel de p = 0.033.
Meier (1974) tambin se refiri a un eje de localizacin que denomin eje vertical.
Sobre este eje, este autor solo propuso la recomendacin de que se estudiasen los
patrones conductuales asociados con lesiones dentro de las dimensiones corticalsubcortical y transcortical. Esto, segn Meier (1974), pudiese llevar al desarrollo de
mejores bateras con un mayor nivel de sensitividad emprica dentro del modelo de
diagnstico neuropsicolgico. Esta lnea de pensamiento comenzada por Meier (1974) ha
sido continuada a travs del desarrollo histrico de la neuropsicologa y se refleja
claramente en los Modelos de interpretacin que se han esbozado ms adelante en este
texto.
Determinacin del grado de severidad de la lesin o disfuncin cerebral
Una vez establecida la relacin cerebro-conducta, se hizo necesario desarrollar
sistemas que permitiesen determinar el grado de severidad de la lesin o disfuncin
cerebral. Durante su trabajo inicial, Reitan (1959), siguiendo la tradicin forjada por
Halstead (1947), buscaba establecer un valor, por medio de sus exploraciones
neuropsicolgicas, que denomin puntuacin de corte. Es decir, el valor a partir del cual
se empezaba a sospechar la presencia de lesin o dao cerebral en un instrumento
determinado. Este valor se estableca de forma actuarial, es decir, a partir de las
diferencias obtenidas entre la ejecucin de controles saludables y la de pacientes con
lesin o dao cerebral verificado independientemente. Por ejemplo, Reitan (1959) sugiri
que si los pacientes cometan 51 o ms errores en el HCT, caan dentro del rango de
impedimento o dentro de lo esperado en pacientes con lesiones o dao cerebral. Este
valor surgi de los datos acumulados por Reitan examinando muestras de pacientes con
y sin dao cerebral. En la Parte A del TMT sugiri una puntuacin de corte de 41
segundos, mientras que para la Parte B sugiri una de 91 segundos.

13

Russell, Neuringer y Goldstein (1970) ofrecieron una interesante alternativa en el

manejo de las puntuaciones obtenidas en la batera de instrumentos utilizada por Reitan
y sus colaboradores. En primer lugar, estos autores propusieron el uso de lo que
denominaron el enfoque de claves neuropsicolgicas. Siguiendo un modelo similar al de las
taxonomas biolgicas con el fin de determinar las diferencias entre especies de
animales, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) propusieron que las caractersticas de
los pacientes y sus resultados en los instrumentos administrados fuesen sometidos a un
escrutinio taxonmico donde haba puntos de inclusin y exclusin, hasta llegar a la
localizacin de la lesin e inclusive a su naturaleza misma.
Otro aporte importante de Russell, Neuringer y Goldstein (1970) les fue sugerido
por Phillip M. Rennick y tuvo que ver con el uso de un sistema de gradacin de las
puntuaciones obtenidas. Es decir, en el ejemplo propuesto anteriormente sobre la
puntuacin de corte de 51 errores sugerida por Reitan (1959) en relacin al HCT, se
hiciese muy difcil, si no imposible, diferenciar la ejecucin de un paciente quien
presentase un dficit leve de uno cuyo dficit y presumiblemente su lesin, fuesen
mucho ms severos.
En este sentido, an cuando Reitan (1959) merece la distincin de haber roto con
la tradicin de organicidad a favor de un modelo netamente neuropsicolgico, todava
haba vestigios del modelo anterior, en tanto que la presencia o ausencia de lesin o
dao cerebral era dicotmica, sin tomar en cuenta los grados de severidad de la misma.
A tal efecto, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) ofrecieron un modelo para
determinar cuan lejos de la ejecucin normal o promedio se encontraba la ejecucin de
un paciente en particular en cada uno de los instrumentos incluidos en una batera de
tests neuropsicolgicos.
El sistema de gradacin de los resultados obtenidos en los diferentes instrumentos
neuropsicolgicos incluidos en la versin de la batera utilizada por Reitan (1959)
contaba con seis niveles de equivalencia de las puntuaciones de cada instrumento.
Utilizando de nuevo el ejemplo del HCT, Russell, Neuringer y Goldstein (1970)
indicaron que un nmero de errores de 25 menos corresponda al Nivel 0 de su
sistema de gradacin. Entre 26 y 52 errores corresponda al Nivel 1, mientras que un
nmero de errores en este instrumento entre 53 y 75 errores corresponda a un Nivel 2.
Entre 76 y 105 errores corresponda a un Nivel 3, entre 106 y 131 errores al Nivel 4 y, por
ltimo, 132 errores o ms corresponda al Nivel 5.
Como se dar cuenta el clnico, a medida que el nmero de errores incrementa,
tambin sube el nmero asignado al nivel. Es decir, mientras ms lejos de la normalidad
est la ejecucin de un paciente determinado, ms alto el valor asignado al nivel. En este
sentido, estos niveles llegaron eventualmente a ser conocidos como Rangos de
severidad. Adems de ayudar a determinar lo mal que haba ejecutado un paciente en

14
particular, este sistema ofreci otras ventajas importantes. Una de estas fue el que las
puntuaciones obtenidas en diferentes instrumentos fuesen fcilmente ubicadas en una
misma escala y por lo tanto fuesen comparables entre s.
As, por ejemplo, si a un paciente determinado le tomaba 46 segundos completar
la Parte A del TMT y 110 segundos completar la Parte B de este mismo instrumento,
ambas puntuaciones eran comparables ya que caan las dos dentro del Nivel 2 del
sistema propuesto por Russell, Neuringer y Goldstein (1970). Si el mismo paciente
cometa 67 errores, por ejemplo, en el HCT, su ejecucin estaba tambin dentro del
Nivel 2, lo cual indicaba que los resultados de ambos instrumentos se encontraban
dentro del mismo nivel de funcionamiento.
Por supuesto, si haba diferencias entre los niveles entre partes de un mismo
instrumento, o entre instrumentos, esto se prestaba a una mejor interpretacin en
trminos de localizacin. As, una puntuacin de 31 segundos en la Parte A del TMT,
correspondiente a un Nivel 1 en el sistema de Russell, Neuringer y Goldstein (1970) y
una puntuacin de 137 segundos en la Parte B, correspondiente a un nivel 3 en el mismo
sistema, eran fcilmente interpretables como sugestivas de una disfuncin relacionada
con el hemisferio izquierdo, segn los postulados enunciados por Reitan (1959), dentro
del concepto de eje de lateralizacin descrito por Meier (1974).
Otra ventaja del sistema de interpretacin de resultados propuesto por Russell,
Neuringer y Goldstein (1970) tiene que ver con la misma esencia de los resultados que se
pueden derivar de los diferentes instrumentos neuropsicolgicos. Siguiendo los
ejemplos utilizados hasta ahora, tanto en el HCT, que arroja una puntuacin basada en
el nmero de errores cometidos, como en el TMT, que utiliza el tiempo en que se ejecut
la tarea como puntuacin de la misma, a mayor puntuacin ms alto es el nivel de
severidad. Es decir, mientras ms errores o ms tiempo, peor es la respuesta. Esto, sin
embargo, no es as con muchos de los instrumentos incluidos en una batera
neuropsicolgica. Por ejemplo, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) incluyeron el
subtest de Clave de nmeros del WAIS como parte de su batera. Esta medida, contrario
a los otros dos instrumentos mencionados en este ejemplo, tiene una mayor puntuacin
mientras mejor es la ejecucin y el grado de severidad del hallazgo es tambin menor.
Por ejemplo, una puntuacin ponderada de 8 en este subtest se ubicara en un
Nivel 2, mientras que completar la Parte A del TMT en 38 segundos tambin se ubicara
en un Nivel 2 en este sistema. Si la puntuacin ponderada del subtest de Clave de
nmeros fuese, sin embargo 3, esta estara ubicada en el Nivel 4, ya que a menor
puntuacin, mayor el grado de severidad. Por el contrario, en la Parte A del TMT, un
tiempo de ejecucin entre 49 y 62 segundos es necesario para caer dentro del Nivel 3. En
este caso, a mayor puntuacin, peor la ejecucin. El sistema propuesto por Russell,
Neuringer y Goldstein (1970) le permitira al clnico comenzar la interpretacin de los

15
resultados obtenidos, al menos en trminos de la severidad de la lesin o disfuncin
padecida por el paciente.
Ms adelante, Rennick redise la escala con cinco rangos, convirtindola en una
escala del tipo Likert, con un punto central en la misma. Al ser un nmero impar las
opciones que brindaba, Rennick tambin le dio un calificativo a cada uno de los Rangos
de severidad, de suerte que al Rango de severidad 0, el de menor grado de disfuncin o
impedimento, se le denomin, Promedio Alto. El Rango de severidad 1 reflejaba la
ejecucin media en cada uno de los instrumentos incluidos en la batera, por lo cual se le
denomin Promedio. El Rango de severidad 2 se alejaba ligeramente de la ejecucin
normal o esperada en cada uno de los instrumentos, llegndose a conocer como
Impedimento Leve. El Rango de severidad 3 ya denotaba una desviacin notable de la
expectativa normativa y fue descrito por Rennick como Impedimento Moderado de la
funcin valorada por cada instrumento. Finalmente, el Rango de severidad 4 era el que
se encontraba ms alejado del nivel normativo y, segn Rennick, reflejaba Impedimento
Severo en las funciones valoradas por los diferentes instrumentos utilizados en una
exploracin determinada.
El sistema de calificativos propuesto por Rennick estaba dirigido al potencial
consumidor final de los resultados de la exploracin neuropsicolgica, es decir, el
mdico. Estos han estado acostumbrados tradicionalmente a describir lo mal que est la
condicin del paciente en trminos de los calificativos leve, moderado y severo. Es curioso
notar que el Rango de severidad 0 es relativamente poco informativo de lo buena que es
la ejecucin del paciente.
Es decir, una vez que dicha ejecucin est claramente fuera del mbito de lo
patolgico, en cierto sentido perda inters para el neuropsiclogo, quien enfocaba su
evaluacin ms a la presencia de dficits que a la presencia de diferencias individuales,
algo sobre lo que la psicometra tradicional haba hecho hincapi. Esta ha sido otra de las
diferencias fundamentales que han existido entre la exploracin psicolgica y la
exploracin neuropsicolgica. En la primera, por ejemplo, se busca la magnitud de las
diferencias individuales, de suerte que una puntuacin puede ser descrita como
promedio, superior al promedio o, inclusive muy superior al promedio. En la medicin
de la inteligencia, la exploracin psicolgica deja espacio para ejecucin a nivel de
superdotado. No es as el caso con el modelo de exploracin neuropsicolgica expuesto
aqu, el cual busca diferencias sutiles en la direccin de identificar patologa.
Lewis y Rennick (1979) desarrollaron otra batera alterna a la Batera
Neuropsicolgica de Halstead Reitan (Reitan y Wolfson, 1994), basada en el principio de
que era necesario tener en el campo de la neuropsicologa bateras repetibles que
pudiesen ser utilizadas en el seguimiento de los pacientes, estn estos mejorando o
empeorando en su condicin. Surgi as la Batera Cognitiva-Perceptual-Motriz
Repetible (Lewis y Rennick, 1979). En esta incorpor el concepto de Rangos de

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severidad y aument el nmero de instrumentos hasta entonces disponibles con el TEST
DE CLAVIJAS, denominado originalmente en ingls GROOVED PEGBOARD TEST, una
versin del TEST DE NOMBRAR COLORES DE STROOP, denominado COLOR
NAMING TEST, el TEST DE VIGILANCIA DE DIGTOS, denominado en ingls DIGIT
VIGILANCE TEST y el TEST DE RASTREO VISUAL, denominado en ingls VISUAL
SEARCH TEST (Lewis y Rennick, 1979).
Ubicar la ejecucin normal dentro del Rango de severidad 1 tena tambin sus
ventajas. Es decir, se podan sumar los valores de cada Rango de severidad obtenidos en
los diferentes instrumentos usados en la batera y se poda dividir esta cantidad por el
nmero de instrumentos utilizados en la misma, arrojando un promedio que se poda
utilizar como ndice de promedio de severidad, el cual poda describir el funcionamiento
general del paciente en un momento determinado.
Swiercinsky (1978) en su Manual para la evaluacin neuropsicolgica del adulto,
utiliz tambin el sistema de gradacin de los resultados obtenidos en la exploracin
neuropsicolgica desarrollado por Russell, Neuringer y Goldstein (1970), aadiendo, sin
embargo, algunos instrumentos adicionales. Se encontraba entre estos la ESCALA DE
MEMORIA DE WECHSLER-MODIFICADA (WMS-M; Wechsler, 1945; Russell, 1975;
1988).
Este tipo de sistema de gradacin de los resultados obtenidos en la exploracin
neuropsicolgica ha persistido hasta la actualidad, y ha sido enriquecido con la toma de
conciencia de que las variables de edad y nivel educativo, as como la de sexo, pueden
influir de forma determinante sobre cuales pudiesen ser los niveles normativos de
ejecucin en los diferentes instrumentos neuropsicolgicos incluidos en la exploracin
de un paciente determinado (Lezak, Howieson y Loring, 2004; Spreen y Strauss, 1998).
Un sistema de importancia en este sentido ha sido el desarrollado por Heaton, Grant y
Mathews (1991) sobre lo que denominaron la Batera Neuropsicolgica de Halstead
Reitan Extendida, a la cual le aadieron instrumentos tales como el TEST DE
VIGILANCIA DE DGITOS, una versin del TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON y
el TEST DE CLAVIJAS.
Hacia el final de esta monografa se pondr a consideracin de los lectores un
sistema con el cual determinar Rangos de severidad basado en las medias y
desviaciones tpicas obtenidas por los diferentes grupos de controles saludables
descritos en las investigaciones reseadas en esta serie. En la descripcin de la gran
mayora de estas investigaciones, clasificadas por instrumento neuropsicolgico y
enfermedad o condicin, se indican los valores de las medias y desviaciones tpicas de
cada muestra, con la expectativa de que el clnico pueda usar esta informacin para
llegar a sus propias conclusiones sobre la condicin que padece su paciente, con un
mximo de informacin clnica relevante.

17
Enfoques de evaluacin neuropsicolgica
La manera en que se ha enfocado el desarrollo histrico de la neuropsicologa
frente a los retos que se han planteado para establecer su relevancia al diagnstico de la
patologa cerebral, sus contribuciones iniciales a la localizacin de la misma y la
determinacin del grado de compromiso de las funciones corticales superiores, se ha
basado considerablemente en la tradicin comenzada por Halstead (1947) y seguida por
sus colaboradores y discpulos. Esta tradicin dio pie al desarrollo de un enfoque de
exploracin basado en el uso de bateras fijas. Es decir, a la aplicacin del mismo
conjunto de instrumentos a todos los pacientes. No hay duda que la Batera
Neuropsicolgica de Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) es la ms utilizada por
los clnicos de la neuropsicologa, por lo menos en los Estados Unidos. Esta ha sido
ampliada por Heaton, Grant y Mathew (1991) con la inclusin de instrumentos
adicionales, como se mencion anteriormente (Shenal et al., 2001).
Otra batera de instrumentos neuropsicolgicos fue derivada del trabajo de
Alexander R. Luria y de la adaptacin de su mtodo clnico de exploracin
neuropsicolgica llevada a cabo por A.L. Chistensen (1975), la Batera Neuropsicolgica
Luria Nebraska (Golden, Hammeke y Purisch, 1980). Recientemente Mangas y Ramos
(2000) han publicado una batera neuropsicolgica para la evaluacin de adultos,
tambin basada en el trabajo de Alexander R. Luria.
En relacin al uso de bateras fijas, Shenal et al. (2001) resaltaron las ventajas del
empleo de este enfoque de evaluacin neuropsicolgica, fundamentndose en que el
mismo permita la identificacin de una ejecucin pobre, basados en datos normativos,
comunes a todos los componentes de la batera utilizada. Resaltaron tambin, su
utilidad en el sentido de que el uso de protocolos fijos, permite hacer un seguimiento del
paciente a lo largo del curso de su condicin o enfermedad. No obstante, estos autores
indicaron que el uso de un protocolo fijo corre el riesgo del efecto de la prctica y los
datos recabados pueden estar viciados por este fenmeno. Shenal
et
al.
(2001)
recomiendan el uso del otro tipo de enfoque de evaluacin neuropsicolgica, el cual
surgi paralelamente al desarrollo histrico reseado con anterioridad.
Este ha sido descrito por estos autores como flexible. En un sentido muy real,
Shenal et al. (2001) expresaron preocupacin por el tiempo que tradicionalmente ha sido
necesario invertir con el fin de llevar a cabo una batera extensa. Sealan tambin que un
enfoque fijo puede no estar a tono con la condicin que sufre el paciente y corre el riesgo
de fatigar innecesariamente al mismo.
Durante todo el tiempo que transcurri durante el desarrollo de la tradicin
forjada por los discpulos de Halstead, se han hecho contribuciones considerables al
estudio de la relacin cerebro-conducta, a partir de otros puntos de vista
complementarios, llegando a los planteamientos actuales sobre los enfoques flexible y

18
eclctico, los cuales parecen ser los de mayor relevancia. A continuacin se destacan los
aportes de tres neuropsiclogos cuyas contribuciones son de gran relevancia en la
actualidad, dentro del marco de los enfoques flexible y eclctico. Estos son Arthur L.
Benton, Edith F. Kaplan y Andr Rey. No cabe duda de que hay muchos ms
contribuyentes importantes al campo de la exploracin neuropsicolgica. En esta serie,
nos hemos limitado a resaltar las contribuciones de autores cuyos instrumentos han sido
incluidos en los temas posteriores.
El clnico familiarizado con este campo se preguntar dnde han quedado las
contribuciones de ese otro padre de la neuropsicologa, Alexander R. Luria. Estas van a
ser reseadas con amplitud en relacin a los modelos de interpretacin neuropsicolgica
que se describen ms adelante en este material.
Contribuciones de Arthur L. Benton
No se puede hablar de la historia de la neuropsicologa sin hacer referencia al
trabajo de Arthur L. Benton, otro de sus pioneros. Las contribuciones de Benton a la
neuropsicologa y, concretamente, a la valoracin neuropsicolgica, sern presentadas
en la introduccin de otros temas de esta serie, especialmente en relacin al TEST DE
RETENCIN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974; 2002; Sivan, 1992). Es
interesante notar, sin embargo, como evolucion el aporte de este autor al conocimiento
neuropsicolgico al pasar de los aos. En su obra Contribuciones a la neuropsicologa clnica
(Benton, 1969), la informacin que se brinda en la misma hace referencia a sndromes
neuropsicolgicos, tales como la afasia, la apraxia y la agnosia, entre otros. Sin embargo,
estos sndromes no son necesariamente neuropsicolgicos, ya que venan siendo estudiados
por la neurologa durante muchos aos.
En 1983, Benton y sus colaboradores (Benton et al., 1983) publicaron la primera
edicin de su obra Contribuciones a la valoracin neuropsicolgica: Manual clnico. Este se
convirti en el manual de la serie denominada Tests del Laboratorio de Benton, dentro
de los cuales se encuentran el TEST DE RECONOCIMIENTO DE ROSTROS, el TEST DE
ORIENTACIN DE LNEAS, el TEST DE DISCRIMINACIN VISUAL DE FORMAS, el
TEST DE APRENDIZAJE SERIADO DE DGITOS, el TEST DE CONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL, as como el TEST DE ORIENTACIN TEMPORAL. Dentro de los
instrumentos de esta serie se encuentran tambin, el TEST DE ORIENTACIN
DERECHA-IZQUIERDA, el TEST DE RECONOCIMIENTO DE PANTOMIMAS y el
TEST DE PERCEPCIN TCTIL DE FORMAS. Benton y sus colaboradores (Benton et
al., 1994) han publicado una segunda edicin de esta serie.
En 1994, Benton y sus colaboradores publicaron tambin el Examen Multilinge
de Afasia (Benton et al., 1994), dentro del cual se encuentra otra gama de instrumentos
de la exploracin cerebro-conducta, varios de los cuales han logrado establecerse como

19
procedimientos independientes. Ejemplo de esto es el TEST DE ASOCIACIN
CONTROLADA DE PALABRAS, quizs el ms utilizado instrumento neuropsicolgico.
Contribuciones de Edith F. Kaplan
Edith F. Kaplan ha sido otra de las grandes contribuyentes a las tcnicas de
exploracin neuropsicolgica. Aunque es psicloga de formacin bsica, Edith F. Kaplan
ha tenido una gran influencia sobre el desarrollo de instrumentos para el diagnstico de
la afasia. Kaplan fue co-autora, junto con Harold Goodglass del TEST DE BOSTON
PARA EL DIAGNSTICO DE LA AFASIA (Goodglass y Kaplan, 1972, 1983, 1996). Este
instrumento, aunque se ha mantenido primordialmente como herramienta de la
fonoaudiologa, ha tenido un gran impacto sobre la exploracin de la relacin cerebroconducta. Otro instrumento aportado por Edith Kaplan a la exploracin de la relacin
cerebro-conducta ha sido el TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON (BNT; Kaplan,
Goodglass y Weintraub, 1983, 1996), el cual es el tema central de un captulo de esta
serie.
Kaplan se ha destacado principalmente por el desarrollo de un sistema o mtodo
de exploracin neuropsicolgica, el cual se basa en el anlisis de procesos, durante la
ejecucin de los instrumentos neuropsicolgicos (Kaplan, 1988). Este enfoque,
denominado tambin el enfoque de Boston, plantea que la mejor informacin sobre la
relacin cerebro-conducta se puede obtener en una exploracin que utiliza una variedad
de instrumentos, por medio de la observacin cualitativa. No necesariamente en las
puntuaciones obtenidas por los pacientes en los diferentes instrumentos incluidos en la
batera empleada. El enfoque propuesto por Kaplan (1988), se puede describir como
intermedio entre el enfoque o mtodo clnico que propuso A.R. Luria (1966), en el cual se
prescinda de todo tipo de instrumento tipificado, y el enfoque estrictamente actuarial
propuesto por Reitan (1959). En este ltimo, el neuropsiclogo haca sus interpretaciones
sin haber visto al paciente o haber estudiado su historial.
Kaplan et al. (1991) disearon la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER
PARA ADULTOS-REVISADA INSTRUMENTO NEUROPSICOLOGICO (WAIS-R NI)
en la cual le aadieron varios subtests adicionales a la escala original, tales como
versiones de seleccin mltiple de los subtests de Informacin, Vocabulario,
Comprensin y Semejanzas, as como un subtest de Ordenamiento de oraciones, otro
subtest denominado Localizacin espacial y otro, denominado Copia de smbolos. Se
incluy, adems, una versin no normalizada del subtest de Cubos.
Contribuciones de Andr Rey
Otros de los grandes contribuyentes a la formulacin de instrumentos
neuropsicolgicos, fue el psiclogo suizo Andr Rey, quien fue miembro de la llamada
Escuela de Ginebra, junto con otras figuras famosas de la psicologa, como lo fue Jean

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Piaget. Rey desarroll una amplia gama de instrumentos dentro de los cuales se
encuentran el TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO-VERBAL DE REY (TAVR; Rey,
1964; Schmidt, 1996; Spreen y Strauss, 1998) y el TEST DE LA FIGURA COMPLEJA DE
REY OSTERRIETH (TFCR; Rey, 1959, 2003). Estos instrumentos han sido incluidos en
esta serie. Rey (1964) desarroll, adems, toda una batera de instrumentos, incluyendo
procedimientos de valoracin del aprendizaje de figuras (Spreen y Strauss, 1991) y la
deteccin de la tendencia a fingir (Spreen y Strauss, 1998), entre otros.
Esta variedad de instrumentos se encuentra reseada en la obra de Rey (1964)
sobre el examen clnico en psicologa. Dentro de dicho manual, se encuentra una gama
de instrumentos, los cuales en s pudiesen constituir toda una batera de procedimientos
neuropsicolgicos. No hay duda de que Andr Rey (1964) fue uno de los primeros
contribuyentes al modelo eclctico de valoracin neuropsicolgica, basado en el anlisis
de procesos, propuesto formalmente ms adelante por Edith F. Kaplan (1988).

Modelos de interpretacin
Naturaleza de la interpretacin neuropsicolgica
La interpretacin de los resultados obtenidos por diferentes tipos de pacientes en
una batera de instrumentos neuropsicolgicos requiere un esquema organizado de
pensamiento por parte del clnico de la neuropsicologa. Para fines de esta serie, se ha
organizado un aspecto importante de la interpretacin de los instrumentos
neuropsicolgicos alrededor de varias herramientas conceptuales. Una de ellas es el uso
de modelos de funcionamiento cerebral, los cuales pueden permitirle al clnico integrar
los diferentes resultados obtenidos a esquemas que permitan comparaciones entre ellos.
Uno de los retos ms difciles que plantea la neuropsicologa en sus aspectos
diagnsticos, radica en darle sentido a los datos que se obtienen por medio de diferentes
combinaciones de instrumentos que se le pueden administrar a un paciente
determinado, dentro del marco de la filosofa eclctica y flexible que se ha propuesto en
esta serie.
Se hace la aclaracin en este momento, que la exploracin neuropsicolgica est
destinada a la evaluacin de funciones, y la manera y grado de cmo estas se alteran
como producto de las diferentes condiciones que pueden afectar las distintas regiones o
reas del cerebro. La interpretacin neuropsicolgica no es neuroanatmica ni
neurofisiolgica; es eminentemente funcional.
Los instrumentos de exploracin neuropsicolgica evocan funciones bajo
condiciones tipificadas y replicables, lo cual permite la comparacin con muestras
normativas, o con muestras de pacientes que presentan diferentes condiciones
neurolgicas, psiquitricas o sistmicas. No son, ni tienen por qu ser, medidas directas
de dao o lesin. En las palabras de Alexander R. Luria y haciendo alusin al ttulo de

21
una de sus obras, los instrumentos neuropsicolgicos reflejan el cerebro en accin (Luria,
1974).
Con el objetivo de lograr una visin coherente de los resultados obtenidos por un
paciente en un conjunto de instrumentos neuropsicolgicos, el clnico de la
neuropsicologa debe poseer una serie de esquemas a los cuales pueda incorporar de
forma organizada los resultados obtenidos. Si bien estos esquemas pueden surgir de
modelos de funciones cerebrales que se encuentran en la literatura, tambin hay que
estar al tanto de los resultados de las investigaciones que les dan validez a estos modelos
en relacin a cada uno de los instrumentos utilizados. Este es, precisamente, uno de los
aspectos en que esta serie pretende ser til para el clnico de la neuropsicologa. A travs
de los diferentes acpites que componen los captulos del mismo, se ha hecho un
esfuerzo de formar y asistir al clnico en la interpretacin de los diferentes instrumentos
reseados, haciendo alusin, a travs del texto, a los modelos de funcionamiento
cerebral e interpretacin neuropsicolgica que se han adoptado para fines de esta serie.
A continuacin se ofrece una descripcin ms detallada de los tres ejes de
interpretacin neuropsicolgica, los cuales tuvieron sus orgenes conceptuales inmediatos
en el trabajo de Meier (1974), que fueron presentados anteriormente en esta monografa.
La presentacin de estos ejes de interpretacin se hace con la intencin de ofrecerle al
clnico de la neuropsicologa un marco de referencia, dentro del cual pueda hacer
mejores interpretaciones cualitativas de los resultados obtenidos en la exploracin
neuropsicolgica. No hay un vademcum o recetario preciso que ubique cada puntuacin
obtenida exclusivamente en uno de estos ejes. La interpretacin clnica no tiene
substituto. Estos se presentan como un recordatorio permanente al clnico de que cada
resultado obtenido en la valoracin neuropsicolgica, ya sea por motivos heursticos o
respaldado por evidencia emprica, pudiese ser ubicado en cada uno de estos ejes, de
manera tal que estos pueden ser utilizados como coordenadas del espacio interpretativo
neuropsicolgico.
Eje de interpretacin vertical (activacin-regulacin)
Aunque este eje de interpretacin, tal y como lo plante Meier (1974), no fue el
primero, ni al que se le dedic ms espacio, se incluye como primero en este acpite de
interpretacin de los resultados de las puntuaciones de los instrumentos
neuropsicolgicos ya que se refiere a la capacidad del cerebro para activarse y sostener
la activacin dentro del proceso de la atencin. Este eje de interpretacin, de la manera
en que se expone en esta serie, fue derivado del trabajo de Alexander R. Luria (1974).
Como se mencion con anterioridad, Luria (1974) describi las actividades
cerebrales dentro del marco de tres unidades funcionales, dos de las cuales sern
revisadas en la prxima seccin de este acpite en relacin al eje de interpretacin anteriorposterior. Opuesto al uso de instrumentos psicomtricos, como recordar el clnico, el

22
aporte de Luria al campo de la valoracin neuropsicolgica, como se perfila en este
texto, ha sido indirecto, aunque sumamente importante.
La Unidad funcional I, de acuerdo a Luria (1974), tiene como propsito principal
la activacin del cerebro y est centrada alrededor del proceso clave de la atencin. Es
decir, segn el modelo propuesto por Luria (1974), una de las primeras acciones o
actividades cerebrales es la activacin del proceso de atencin. Mirsky et al. (1991)
desarrollaron un modelo de atencin que se basa en las ideas que Luria (1974) present
en relacin a la Unidad funcional I, pero va mucho ms all. De manera consistente con
las ideas esbozadas por Luria (1974), el modelo de Mirsky et al. (1991) es un modelo de
activacin cerebral. El primer proceso propuesto por Mirsky et al. (1991) fue el de
enfocar y ejecutar eficientemente. Es decir, el proceso por el cual la atencin es dirigida
a los aspectos relevantes del estmulo y la rapidez con que se efecta una respuesta
adecuada frente al mismo. Se incluye dentro de este proceso el tiempo de reaccin,
tanto simple, como con escogencia, es decir, cuando la respuesta no es siempre igual, si
no, que est condicionada por las caractersticas del estmulo que la evoca.
Segn Mirsky et al. (1991), el subtest de Clave de nmeros de las diferentes
versiones de las escalas de inteligencia generadas en la tradicin establecida por David
Wechsler es una buena medida de este nivel del proceso de activacin y atencin. En
nuestra experiencia clnica, despus de haber visto varios miles de casos
neuropsicolgicos, el TEST DE SIMBOLOS Y DIGITOS (SDMT; Smith, 1982; 2002) puede
ser tambin considerado como sensitivo a este aspecto del proceso de atencin. Mirsky
et al. (1991) indicaron tambin que el TMT era otra buena medida de este proceso,
especialmente la Parte A del mismo. Otro de los instrumentos descritos por Mirsky et al.
(1991) como sensitivos a este nivel del proceso de atencin fue el TEST DE COLORES Y
PALABRAS DE STROOP (STROOP COLOR AND WORD TEST; SCWT; Golden, 2001;
Goleen y Freshwater, 2002).
El segundo proceso que tiene lugar cuando el cerebro se activa tiene que ver con
la capacidad de sostener dicha activacin y por ende la atencin focalizada a travs del
tiempo. Este proceso no fue incluido formalmente en las consideraciones de Luria (1974),
aunque Mirsky et al. (1991) lo proponen como tan importante que han desarrollado un
nuevo enfoque de exploracin por medio de las tareas de ejecucin continuada (Rosvold
et al., 1956). Desde entonces han surgido un nmero de estos procedimientos, tanto en la
modalidad visual, como en la auditiva.
Dentro de estos instrumentos se encuentran el TEST DE EJECUCIN
CONTINUOUS
CONTINUADA
DE
CONNERS-II
(CPT-II)
(CONNERS
PERFORMANCE TEST-II; Conners, 2000) y el TEST DE VARIABLES DE ATENCIN
(TEST OF VARIABLES OF ATTENTION; TOVA; Greenberg, Kindschi, y Corman, 1999),
entre otros. Una amplia revisin de la literatura en relacin a los diferentes tests de

23
ejecucin continuada ha sido llevada a cabo por Riccio, Reynolds y Lowe (2001) y a la
cual se refiere al lector.
Dentro de los instrumentos neuropsicolgicos reseados en esta serie, el TEST
DE RETENCION VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974; 2002; Sivan, 1992) es el
que mejor refleja esta funcin de capacidad de sostener la atencin. En este instrumento,
los pacientes deben mantener la atencin focalizada a travs de la presentacin de 10
lminas con reactivos que deben reproducir una vez estos son retirados. La composicin
de los reactivos en el TRVB requiere sostener la atencin focalizada de reactivo a
reactivo para no cometer errores.
El tercer nivel del proceso de atencin identificado por Mirsky et al. (1991) tiene
que ver con pasar la informacin del proceso de la atencin a la memoria de trabajo o
codificar la informacin. Los diferentes instrumentos que requieren consolidacin de la
informacin y el aprendizaje incidental son sensitivos a trastornos en este nivel del
proceso de la atencin. Por ejemplo, el subtest de Clave de nmeros de las escalas de
inteligencia pertenecientes a la tradicin establecida por David Wechsler y el SDMT son
sensitivos al nivel de enfocar y ejecutar eficientemente. Sin embargo, estos instrumentos
son tambin buenas medidas de aprendizaje incidental, ya que no es suficiente que los
pacientes respondan con rapidez, si no que recordar qu nmero va con cada smbolo
facilita la tarea. Este proceso refleja el componente de codificar la informacin para ser
retenida al menos momentneamente y utilizarla para agilizar las respuestas. La
reproduccin de memoria del TFCR refleja tambin esta funcin de codificacin de la
informacin, conjuntamente con el aprendizaje de la lista de palabras del TAVR.
El cuarto nivel del proceso de atencin contemplado por Mirsky et al. (1991) ha
sido descrito en trminos de la necesidad de cambiar la atencin adaptativamente en
respuesta a los cambios del medio ambiente, as como la tendencia a resistir la
perseveracin. Segn Mirsky et al. (1991), este proceso est mediado por los lbulos
frontales y pertenece, en cierto sentido, al conjunto de las funciones ejecutivas. El
instrumento ms sensitivo a trastornos de este nivel del proceso de atencin, de acuerdo
a Mirsky et al. (1991), es el TEST DE CLASIFICACION DE TARJETAS DE WISCONSIN
(WCST; Berg, 1948; Grant y Berg, 1948; Heaton et al., 1993; Heaton et al., 2001). En
nuestra experiencia, el HCT refleja tambin de forma muy adecuada la necesidad de
cambiar la atencin adaptativamente y resistir la perseveracin.
Dentro del modelo de Luria (1974), la Unidad Funcional I no solamente es
responsable por la activacin del cerebro por medio del sistema activador reticular
ascendente, si no que es tambin responsable por la regulacin de ciertos aspectos de la
conducta por medio de las conexiones descendentes que surgen del lbulo frontal y
modulaban la activacin del sistema.

24
En la actualidad, este tipo de actividad regulatoria se ubica dentro del concepto
de funciones ejecutivas. Para fines de esta serie, la interaccin entre la activacin cerebral
dentro de los diferentes niveles del proceso de atencin propuestos por Mirsky et al.
(1991), como procesos ascendentes y las funciones regulatorias o ejecutivas que descienden
del lbulo frontal son fundamentales en relacin a este eje de interpretacin. Es decir,
una de las coordenadas en la interpretacin de los resultados obtenidos en los diferentes
instrumentos neuropsicolgicos que se manejan en esta serie, va a reflejar la
contribucin relativa de los mismos a la comprensin de como se activan los procesos de
atencin en el paciente, y como se regula la conducta, incluyendo las funciones ejecutivas.
Eje de interpretacin izquierda-derecha
Este modelo utilizado con fines de la interpretacin de los instrumentos
neuropsicolgicos reseados en los siguientes acpites se refiere, en primer lugar, a la
lateralidad y la lateralizacin. El primero tiene que ver con el uso preferencial y ms
hbilmente de uno u otro lado del cuerpo, ya sea la mano, el pie, el ojo, o inclusive el
odo. El segundo se refiere a la localizacin de procesos en los hemisferios cerebrales. El
trmino que mejor explica el proceso de lateralizacin en los hemisferios cerebrales es la
asimetra funcional del cerebro. Si bien esta haba sido ya observada por los neurlogos del
siglo XIX, en trminos de los trastornos del lenguaje asociados con las lesiones del
hemisferio izquierdo, fueron las investigaciones neuropsicolgicas las que empezaron a
arrojar luz sobre los procesos mediados por el hemisferio derecho, hasta entonces
referido como el hemisferio menor o silente.
Las afirmaciones de Reitan (1959) y de Reitan y Klve (1959) sobre los patrones
diferenciales de funcionamiento en la WB, as como los hallazgos descritos por
Matarazzo (1972) y los de autores tales como McFie (1975), sobre el WAIS. A travs de su
desarrollo, la neuropsicologa ha intentado darle el frente al tema de la localizacin
cerebral de funciones, as como a la contribucin de ambos hemisferios a la adaptacin
del paciente. Este es un tema que se va a presentar de forma recurrente en muchos de los
captulos de esta serie de evaluacin neuropsicolgica.
Poeck (1969) abord el tema de la asimetra funcional del cerebro, trmino que se le
ha dado a los hallazgos diferenciales en los instrumentos neuropsicolgicos que
obtienen pacientes con lesiones o disfunciones en uno u otro hemisferio cerebral. La
neurologa del siglo XIX fue dada a calificar al hemisferio izquierdo como dominante, por
su papel en funciones tan netamente humanas como son el habla y el lenguaje. Poeck
(1969) hace referencia a la relacin clsica entre el habla y el lenguaje y las afectaciones
del hemisferio izquierdo, pero menciona tambin los orgenes en el hemisferio derecho
de disfunciones en la orientacin espacial, praxis constructiva y la percepcin tctil y
visual de patrones no-verbales complejos.

25
No obstante traer a colacin el papel del hemisferio derecho en las funciones
anteriormente mencionadas, Poeck (1969) indic que estas se vean afectadas tambin
por lesiones o disfunciones del hemisferio izquierdo y argument que este ltimo
continuaba merecindose el ttulo de hemisferio dominante. Sin embargo, a medida que
Poeck (1969) profundiza en el tema, los resultados de las investigaciones que resea le
asignan un papel ms relevante a la diferencia entre ambos hemisferios.
Por ejemplo, en relacin al reconocimiento auditivo, Poeck (1969) cita los trabajos
de Brenda Milner con pacientes quienes haban sido sometidos a lobectomas temporales
para el tratamiento de la epilepsia refractaria a los medicamentos. Segn l, Milner
seal que los pacientes sometidos a lobectomas temporales izquierdas tenan mayor
dificultad en el reconocimiento de estmulos verbales, mientras los que haban sido
sometidos a lobectomas temporales derechas tenan mayores dificultades con los
aspectos de ritmo y tono. En este sentido, este autor concluy: Estos resultados sugirieron
que el lbulo temporal derecho juega un papel crtico en la percepcin de ciertos estmulos
noverbales (p. 24).
En relacin al reconocimiento visual, Poeck (1969) indic que: Es de conocimiento
cotidiano en neurologa que el dao al lado izquierdo en la regin parieto-occipital lleva a un
impedimento en el reconocimiento de palabras o letras (alexia) (p. 26). Ms adelante, sin
embargo, Poeck (1969) comunic hallazgos de autores tales como Doreen Kimura,
Brenda Milner, Enio De Renzi y Elizabeth Warrington, al efecto de que las lesiones en el
lbulo temporal derecho interferan con el reconocimiento de figuras geomtricas
simples, grupos de puntos, figuras sin sentido sper impuestas unas a otras, as como
otros estmulos visuales complejos.
En trminos de la percepcin de estmulos visuales y las disfunciones del
hemisferio derecho, Poeck (1969) advirti que la presencia de fibras comisurales, es
decir, en el cuerpo calloso, que conectan las reas para-visuales de ambos hemisferios
hacen que los estmulos pticos presentados en cualquier parte del campo visual fuesen
transmitidos a ambos hemisferios. Como se ver en relacin al TRVB, se pens que, por
sus caractersticas, este instrumento iba a ser fundamentalmente una medida del
funcionamiento del hemisferio derecho. Sin embargo, las investigaciones reseadas en
relacin al mismo no validan necesariamente esta presuncin y se ha avanzado la
explicacin de que, es posible, que las figuras que constituyen este instrumento son
capaces de ser verbalizadas y, por lo tanto, el hemisferio izquierdo puede contribuir a su
memoria, posteriormente al ser retiradas estas para su reproduccin.
Springer y Deutsch (1998) clarificaron muchos aspectos relacionados con la
asimetra funcional del cerebro. Hicieron referencia, en primer lugar, a los resultados
obtenidos en la valoracin neuropsicolgica de pacientes con comisurotomas,
ampliando los conceptos avanzados por Kaplan (1988). A tal efecto, Springer y Deutsch
(1998) afirmaron que las investigaciones con pacientes comisurotomizados indicaban

26
que, de forma muy general, las especializaciones del hemisferio derecho reflejan
funciones no-lingsticas que involucran procesos visuales y espaciales complejos.
Estos autores indican que parece ser que la relacin entre las partes y el todo es
superior en el hemisferio derecho, y citan esencialmente los mismos ejemplos
mencionados por Kaplan (1988) en la ejecucin del subtest de Cubos del WAIS-R.
Springer y Deutsch (1998) hacen referencia tambin a estudios llevados a cabo por
Michael Gazzaniga en los cuales los pacientes pueden dibujar un cubo tridimensional
con ambas manos antes de ser intervenidos con la comisurotoma, pero lo pueden
dibujar de la misma manera solamente con la mano izquierda despus de la
intervencin.
Un planteamiento fundamental en la interpretacin de los resultados de los
instrumentos neuropsicolgicos en este eje de asimetra funcional del cerebro se centra
sobre los procesos involucrados en la ejecucin de las tareas, tal y como lo haba
planteado Kaplan (1988), y no necesariamente en el tipo de tarea. Segn Springer y
Deutsch (1998), no hay duda de que el hemisferio izquierdo se especializa en funciones
del lenguaje. No obstante, estos autores indicaron que esto era consecuencia de las
habilidades analticas superiores que se encuentran en dicho hemisferio, de las cuales el
lenguaje es solamente una de sus manifestaciones. Por otro lado, segn Springer y
Deutsch (1998), la superioridad del hemisferio derecho en la realizacin de tareas visoespaciales radica en su forma de manejo de informacin a travs de procesos sintticos y
holsticos.
Otra forma de interpretar las diferencias en el funcionamiento de ambos
hemisferios sugerida por Springer y Deutsch (1998) es que el hemisferio izquierdo tiene
mejor capacidad para el manejo de secuencias, siendo el lenguaje una actividad
altamente secuenciada, en la cual el orden de los factores s afecta el producto, tanto al nivel
de la palabra en s (aspecto paradigmtico), como en su relacin con otras (aspecto
sintagmtico). As, no es lo mismo sol que los y ciertamente no es lo mismo tener una
familia en La Mancha que una mancha en la familia. El procesamiento de la informacin en
el hemisferio derecho, por el contrario, segn Springer y Deutsch (1998), se fundamenta
en un acercamiento basado en el principio de simultaneidad en el cual la percepcin de
patrones y sus relaciones con otros es de importancia crucial.
Walsh y Darby (1999) tambin revisaron la literatura en relacin a la asimetra
hemisfrica. En relacin a la dominancia del hemisferio izquierdo en el lenguaje, estos
autores indicaron que la capacidad para el orden temporal es muy probable que sea uno
de los factores determinantes de este fenmeno, en vez de los factores lingsticos como
tal. Citando un estudio llevado a cabo por Efron en 1963, Walsh y Darby (1999)
afirmaron que muy bien pudiese ser que el aspecto de procesamiento de series o seriado
sea lo que est en el fondo de este fenmeno. No siempre est el lenguaje intacto cuando
hay una lesin en el hemisferio derecho. De acuerdo a Walsh y Darby (1999), cuando

27
hay una lesin derecha, la ejecucin de los pacientes en pruebas de afasia puede ser
adecuada, pero un escrutinio ms detallado revela la presencia de dificultades en ciertos
aspectos del lenguaje, tales como el procesamiento de material lingsticamente
complejo o con alto contenido ideatorio.
En relacin a la memoria y el aprendizaje, estos autores reiteraron los hallazgos
de que una lesin del temporal izquierdo va a afectar habitualmente el aprendizaje y la
retencin del material verbal, sea este adquirido visual o auditivamente. Por el contrario,
las lesiones del lbulo temporal derecho se asocian con dificultades en el manejo de
material no-verbal, ya sea presentado visual o auditivamente. El por qu de estas
diferencias en el funcionamiento entre ambos hemisferios parece estar determinado por
una amplia gama de posibilidades, dentro de las cuales se encuentra, entre otras, la
ventaja en tamao de la zona de Wernicke, radicada en el hemisferio izquierdo, sobre su
contraparte en el hemisferio derecho, el plano temporal (Walsh y Darby, 1999).
Este es un tema de gran profundidad y escapa el alcance de este material de
estudio. Se refiere al clnico interesado especficamente en este tema a trabajos clsicos
como los de Geschwind y Galaburda (1985), Desmond et al. (1995), Beaton (1997) y Toga
y Thompson (2003). Lo ms importante, para fines del propsito de esta serie, es que el
clnico de la neuropsicologa est plenamente consciente de que es necesario determinar
la contribucin relativa de cualquier puntuacin obtenida en un instrumento
neuropsicolgico, en funcin de lo que esta pueda significar en trminos de la ubicacin
de la lesin o disfuncin dentro de este eje de interpretacin.
Eje de interpretacin anterior-posterior
El eje de interpretacin anterior-posterior tiene que ver con la relacin entre la parte
posterior del cerebro, depositaria de informacin y la parte anterior, responsable por la
planificacin y ejecucin de la accin. En la debida comprensin de esta relacin, es
necesario contar, una vez ms, con el aporte de Alexander Romanovich Luria. Como se
recordar, en su clara y difana descripcin del funcionamiento cerebral, Luria (1974)
postul la existencia de tres unidades cerebrales, cada una con responsabilidades
diferentes, pero complementarias. Para fines de esta seccin, se har referencia a la
Unidad funcional II y a la Unidad funcional III.
La Unidad funcional II, segn Luria (1974), es responsable de recibir la
informacin y almacenarla para su futura recuperacin dentro del proceso de la
memoria. Est compuesta por los lbulos temporales, parietales y occipitales. La Unidad
funcional II est diseada para procesar y almacenar la informacin dentro de tres tipos
de zonas. La zona primaria, representada en cada uno de los lbulos que componen esta
unidad, es responsable por el procesamiento de la informacin en trminos de las leyes
de la fsica. Es decir, de acuerdo a caractersticas tales como intensidad, tono o timbre y

28
ritmo en los estmulos auditivos, intensidad, contraste y ngulos en los estmulos
visuales y presin en los estmulos tctiles.
Adyacente a cada zona primaria de cada lbulo, se encuentra una zona
secundaria, responsable por el procesamiento de la informacin en trminos de sus
caractersticas perceptivas. Es decir, en trminos de discriminacin, por ejemplo. As, la
zona secundaria del lbulo temporal izquierdo, el rea de Wernicke, sera responsable,
segn Luria (1966, 1974), por la discriminacin de fonemas o lo que este autor llam la
audicin fonmica.
En el hemisferio derecho, por el contrario, la misma zona, denominada plano
temporal sera responsable por la discriminacin entre patrones rtmicos o musicales, por
ejemplo. La clave para comprender el tipo de procesamiento que ocurre en las zonas
secundarias es que este es intra-modal, es decir auditivo o visual o somatosensorial, sin
cruzar de una avenida de entrada de la informacin a otra.
La informacin que entra a la Unidad funcional II es tambin integrada con
informacin que proviene de otras avenidas sensoriales. Esto ocurre en las llamadas
zonas terciarias. La que ms atencin ha recibido de ellas se encuentra localizada en el
lobulillo parietal inferior. Esta ha sido llamada por autores como Geschwind y
Galaburda (1985) el PTO por recibir e integrar informacin de los lbulos parietal,
temporal y occipital. Esta fue una de las zonas que, segn Luria (1974), el famoso
neurocirujano canadiense Wilder Penfield estimul elctricamente, buscando hacer el
menor dao posible a las zonas del lenguaje. Segn Luria (1974), Penfield describi
como los pacientes evocaban memorias complejas y multi-sensoriales cuando
estimulaba esta regin. La clave para la comprensin de cmo se procesa la informacin
en las zonas terciarias radica en el concepto de integracin multi-sensorial.
La consolidacin de la memoria en la Unidad funcional II atraviesa por varios
pasos antes de que esta se incorpore de forma permanente. Se define la memoria de trabajo
como el paso intermedio ente el proceso de atencin y la memoria propiamente dicha.
La memoria de trabajo es rpida y en muchas ocasiones incidental. El SDMT es un
ejemplo de una tarea en la cual el aprendizaje o memoria incidental contribuye a una
mejor puntuacin. La memoria puede ser consolidada a travs de varios ensayos. Tal es
el caso con el TAVR. En este instrumento, el paciente escucha una lista de 15 palabras y
debe repetir las que pueda al final de la presentacin. Este procedimiento se repite
cuatro veces ms y se le pide al paciente cada vez que repita cuantas palabras se
recuerde.
Posteriormente, se le lee al paciente una lista de interferencia y se le pide que la
repita, y despus se le pide que repita la lista original inmediatamente despus, as como
despus de transcurridos aproximadamente veinte minutos. La primera presentacin
requiere memoria inmediata, as como la ltima, memoria dilatada. El material a ser

29
recordado puede ser lingstico o verbal, o puede ser del tipo de figuras, las cuales se
pueden prestar o no a ser verbalizadas. Mientras que esto parece ser un problema con
los reactivos del TRVB, no parece ser as con el TFCR, cuyas partes parecen ser mucho
ms resistentes a ser verbalizadas.
La memoria verbal que ha estado incorporada por mucho tiempo parece ser
mucho ms resistente al deterioro o a las disfunciones cerebrales. Generalmente, como
se ver en temas subsiguientes en esta serie, estas memorias se pierden solamente
cuando hay un deterioro de las regiones posteriores del cerebro como resultado de
procesos degenerativos del tejido cerebral mismo, como se ha comprobado en el caso de
la enfermedad de Alzheimer. El subtest de Vocabulario de las diferentes escalas de
inteligencia diseadas por Wechsler (WB, WAIS, WAIS-R, WAIS-III) ha sido un buen
ejemplo de este fenmeno.
Adems de la incorporacin de la informacin a la memoria, el eje de
interpretacin anterior-posterior incluye la contribucin de la Unidad funcional III
descrita por Luria (1974). Esta es responsable por la iniciacin, organizacin y ejecucin
de la accin. De acuerdo con este autor, la Unidad funcional III est localizada en los
lbulos frontales. Otras funciones mediadas por los lbulos frontales incluyen las
denominadas funciones ejecutivas, las cuales tienen que ver con la toma y ejecucin de
decisiones, as como la formacin de conceptos. De acuerdo a Goldberg (2001), el lbulo
frontal es como el director de la orquesta, con la responsabilidad de coordinar las
destrezas, competencias y el conocimiento que comprenden nuestro mundo mental (p.37).
Malloy, Cohen y Jenkins (1998) ofrecen una visin clara y relativamente
actualizada del funcionamiento de los lbulos frontales. Segn estos autores, los lbulos
frontales tienen responsabilidad por las funciones ejecutivas, las cuales enumeran en
trminos de la formulacin de metas relacionadas con las consecuencias a largo plazo, la
generacin de alternativas de respuesta mltiples, escoger e iniciar conductas dirigidas
hacia metas, corregir y cambiar las respuestas cuando las condiciones cambian y resistir
la presencia de distractores.
Dos instrumentos neuropsicolgicos reseados en esta serie han sido
considerados tradicionalmente como medidas del funcionamiento de los lbulos
frontales e involucran en su ejecucin exitosa el uso de las funciones ejecutivas, como
fueron planteadas por Malloy, Cohen y Jenkins (1998). Estos son el TEST DE
CLASIFICACIN DE TARJETAS DE WISCONSIN (WCST; Grant, 1948; Grant y Berg,
1948; Heaton et al., 1993, 2001) y el HCT. Estos instrumentos han sido considerados en
la literatura en general como medidas idneas de las funciones ejecutivas.
En las reseas hechas sobre estos instrumentos en esta serie, el clnico encontrar
que no siempre estos instrumentos han sido capaces de reflejar las disfunciones o
lesiones de los lbulos frontales de forma exclusiva. He aqu cuando se hace importante

30
aplicar al anlisis de los resultados obtenidos en los instrumentos neuropsicolgicos
seleccionados en la valoracin del paciente el concepto de doble disociacin de funciones, el
cual se expone a continuacin.

Doble disociacin de funciones

Una de las herramientas conceptuales ms importantes en el campo de la
neuropsicologa es la doble disociacin de funciones. Este concepto separa drsticamente el
enfoque clnico psicolgico de la organicidad del neuropsicolgico. Los primeros usuarios
de los tests psicolgicos con poblaciones psiquitricas buscaban determinar si el paciente
era orgnico, querindose decir con esto que la etiologa de la condicin presentada por
el paciente era producida por algn tipo de patologa cerebral. Hasta la actualidad,
todava se incluye en una evaluacin psicolgica completa algn instrumento diseado
con miras a detectar
La presencia de organicidad, como ha sido tradicionalmente el TEST
GESTLTICO VISOMOTOR DE BENDER (Bender, 1938). Inclusive, como psiclogo en
un hospital psiquitrico importante, David Wechsler intent inicialmente utilizar su
primera escala de inteligencia dentro del marco de la identificacin del paciente orgnico.
Lo mismo ocurri inicialmente con Arthur L. Benton, quien tuvo sus comienzos en la
psicologa clnica y desarroll el TRVB inicialmente para la identificacin de la
organicidad.
Persisten todava ciertas entidades diagnsticas, que no tienen mucho sentido en
la nomenclatura actual. Dentro de estas est el sndrome cerebral orgnico. Se pudiese
plantear la pregunta. Cmo puede ser un sndrome cerebral si no es orgnico? Pudiese
ser sinttico y todava ser cerebral? Verdaderamente no, por lo menos hasta el momento
en que se ha escrito esta serie. En su sentido denotativo, los trminos se interpretan de
forma literal, por lo que dicen. En el sentido connotativo los trminos llegan a ser
interpretados de forma diferente, es decir, por lo que han llegado a querer decir. As, ha
sucedido con muchos trminos en los campos de la psicologa y la medicina, y
especficamente con el de organicidad.
Desde sus inicios, la exploracin neuropsicolgica por medio de instrumentos
con propiedades psicomtricas ha ido mucho ms all del concepto de la organicidad. Si
bien esta no necesariamente se presume, ciertamente hay una implicacin muy
definitiva, que el paciente remitido para exploracin neuropsicolgica tiene una alta
probabilidad de tener algn tipo de trastorno orgnico, en el sentido descrito con
anterioridad. En este sentido, la misin de la exploracin neuropsicolgica se convierte,
no en determinar solamente la presencia o ausencia de organicidad, si no en determinar
dnde radica la disfuncin o dao cerebral, si es que lo hay. Para esto es necesaria la
utilizacin de una batera de instrumentos que hayan sido debidamente correlacionados
con el funcionamiento o disfuncin de diferentes reas o sistemas cerebrales.

31

Segn Walsh (1985), la doble disociacin de funciones, como concepto o paradigma,

constituye una de las herramientas ms tiles de la neuropsicologa. Walsh (1985)
describe claramente el concepto de doble disociacin de funciones. Le atribuye un sentido
similar al de uno de los fundadores de la disciplina de la neuropsicologa, Hans-Lukas
Teuber, quien en 1959 escribi lo siguiente, citado por Walsh (1985):
la doble disociacin requiere que el sntoma A aparezca en lesiones en una estructura,
pero no con los de otra y que el sntoma B aparezca con lesiones de la otra y no de la una.
Cuando falta esa disociacin, no se ha demostrado la especificidad en los efectos de la
lesin. (Teuber, 1959, p.187) (Citado por Walsh, 1985, p.25)
Uno de los primeros ejemplos de este enfoque fue ofrecido por Reitan (1959) y
Reitan y Klve (1959) en su manuscrito indito en el cual postulaban las conclusiones e
hiptesis de trabajo derivadas de siete aos de investigacin con una muestra de
alrededor de 2000 pacientes neurolgicos. Estos autores presentaron una visin del
diagnstico neuropsicolgico dentro del cual se comparaban puntuaciones obtenidas en
diferentes procedimientos, los cuales se esperaba estuviesen, a su vez, validados en
relacin al funcionamiento de diferentes reas cerebrales.
Un ejemplo claro de doble disociacin de funciones dado por Reitan (1959) y Reitan
y Klve (1959) tuvo que ver con el TMT. Segn estos autores, una ejecucin adecuada en
la Parte A de este instrumento, en presencia de una ejecucin lenta en la Parte B del
mismo, indica la presencia de un trastorno del hemisferio izquierdo. En este caso, el
concepto de doble disociacin de funciones requiere una buena ejecucin en la Parte A del
instrumento, en contra de la cual se puede contrastar la ejecucin en la Parte B.

Anlisis de sndrome
El clnico de la neuropsicologa no solo debe conocer sus instrumentos, si no
tambin las condiciones o enfermedades neurolgicas, psiquitricas o sistmicas con las
que trabaja. La combinacin del conocimiento de los instrumentos, as como de los
procesos que ocurren en relacin a los diferentes sndromes le ofrecen una gran ventaja
en la interpretacin de los resultados obtenidos por medio de los primeros y la
capacidad de hacer aportes idneos a su disciplina. El concepto central del anlisis de
sndrome es la presencia de una constelacin de sntomas y signos que se observan con
suficiente abundancia y regularidad, permitiendo postular la existencia de un proceso
fisiopatolgico subyacente. Otro elemento central del concepto de anlisis de sndrome, es
que los sntomas y signos que lo componen tienen una mayor concordancia entre s, que
con otros sntomas y signos que no pertenecen o se asocian con el mismo. Las
manifestaciones de un sndrome deben poder ser verificadas por medio de anlisis
estadstico, debindose encontrar una alta nter-correlacin entre ellos (Walsh, 1985).

32
Si bien es verdad que la valoracin neuropsicolgica, por su misma naturaleza,
debe centrarse sobre el aspecto de funciones, no es menos cierto que el conocimiento de
la fisiopatologa subyacente al sndrome, es sumamente necesario para darle el sentido
adecuado a hallazgos que pudiesen ser aparentemente contradictorios.
En los casos de traumatismos crneo-enceflicos, por ejemplo, se observan
manifestaciones neurocognitivas que no obedecen necesariamente a lo que se espera de
las reas directamente afectadas por el trauma. La aplicacin de fuerzas de aceleracin,
desaceleracin y rotacin a la masa cerebral crean lesiones internas que no responden a
lo que se puede esperar por efecto al sitio del impacto.
Una de las consideraciones
ms importantes en el uso de un test o instrumento neuropsicolgico es que este tenga
un slido respaldo de la literatura, especialmente en relacin al sndrome o condicin
que el clnico confronte.
En este sentido, la revisin de los instrumentos incluidos en esta serie muestra
claramente que en algunos hay una abundancia de informacin sobre un sndrome o
condicin determinados, mientras que el mismo instrumento muestra una ausencia o
casi total ausencia de informacin sobre otros sndromes o condiciones.
Un ejemplo fehaciente de esto lo brinda el HCT. El clnico se dar cuenta
fcilmente que hay una amplia gama de estudios revisados en el mismo sobre
traumatismos crneo-enceflicos, e inclusive una informacin relativamente amplia
sobre los trastornos del sistema inmunolgico y el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). Sin embargo, hay una ausencia casi total de investigaciones sobre la enfermedad
de Alzheimer y el uso de este instrumento. Por el contrario, el TEST DE
VOCABULARIO DE BOSTON (BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983, 1996),
muestra una ausencia casi total de estudios sobre el uso de este instrumento con
pacientes con traumatismos crneo-enceflicos, mientras que son abundantes las
referencias sobre el uso de este instrumento con pacientes con la enfermedad de
Alzheimer.
Uno de los objetivos de esta serie es ofrecerle a los clnicos de la neuropsicologa
la mayor cantidad de informacin posible sobre los diferentes instrumentos incluidos en
los mismos; de suerte que la seleccin de una batera de instrumentos y la interpretacin
de los mismos, posteriormente a su administracin y correccin, refleje un amplio
espectro de informacin y de conocimientos que se han acumulado en la literatura sobre
los diferentes instrumentos utilizados.
No se revisa en esta serie la naturaleza de los sndromes que se presentan en
relacin a cada instrumento reseado. Esto est fuera del alcance de lo que se ha
intentado ofrecer en este texto. Se refiere al clnico a una serie de obras en las cuales hay
revisiones muy adecuadas de la mayora de los sndromes que se han abordado. Las
obras de Junqu y Barroso (1995), Snyder y Nussbaum (1998), Gil (1999), Walsh y Darby

33
(1999) y ms recientemente Devinsky y DEsposito (2004), estudian a fondo la naturaleza
y caractersticas de muchos de estos sndromes y condiciones.

Evaluacin neuropsicolgica y sociedad

No se puede terminar esta introduccin sin hacer referencia a la legitimidad de la
evaluacin neuropsicolgica como quehacer profesional y su insercin en el mundo
clnico. Es importante resaltar, en primer lugar, que si bien Egas Moniz gan el Premio
Nbel de Medicina por su trabajo con las leucotomas frontales, Roger W. Sperry,
neuropsiclogo, gan tambin dicho premio en 1981, por su trabajo relacionado con las
consecuencias neurocognitivas de las comisurotomas. Un buen ejemplo de los avances
que se estn realizando en este terreno, se encuentra en la aceptacin por diferentes
agencias gubernamentales de los Estados Unidos, de la importancia y relevancia de la
evaluacin neuropsicolgica en relacin a ciertas condiciones neurolgicas, que se han
constituido en foco de atencin cientfica y asistencial en dicho pas. En este sentido, se
convoc en 1998 un panel de expertos para el desarrollo de un planteamiento de
consenso sobre la rehabilitacin de los pacientes con traumatismos crneo-enceflicos.
Este panel fue convocado por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados
Unidos (National Institutes of Health), agencia gubernamental responsable por la
investigacin y el desarrollo de pautas de diagnstico e intervencin en todos los
campos de la medicina. La descripcin del panel convocado fue la siguiente:
Los participantes del panel fueron 16 miembros quienes no eran empleados
federales o vinculados a grupos de inters, quienes representaban los campos de
la neuropsicologa, la neurologa, la psiquiatra, la medicina familiar, la pediatra,
la medicina fsica y la rehabilitacin, la fonoaudiologa, la terapia ocupacional, la
enfermera, la epidemiologa, la bioestadstica y el pblico (1998, p.1).
Este panel, antes de formular sus lineamientos, escuch el testimonio de 16
expertos en la materia. No hay duda que la neuropsicologa form una parte integral del
desarrollo de esta gua para las polticas nacionales a ser implementadas en el
diagnstico y tratamiento de los lesionados cerebrales traumticos. Otro de los aportes
importantes de este evento, fue el reconocimiento de que los traumatismos crneoenceflicos leves no han sido adecuadamente diagnosticados.
El clnico de la neuropsicologa podr constatar en los siguientes acpites, que es
precisamente la exploracin neuropsicolgica, la que ha sido llamada a contribuir con el
nivel ms refinado de diagnstico disponible en la actualidad, en relacin a los efectos
de este tipo de trauma sobre el funcionamiento cerebral. A medida que la poblacin
mundial, especialmente en Europa y los Estados Unidos, envejece, se ha dedicado
mayor esfuerzo a diagnosticar y tratar en fase temprana, cuadros de deterioro
neurocognitivo asociados con las fases iniciales de la demencia. Surgi as el esquema de

34
gradacin de las demencias, tanto vascular, como del tipo relacionado con la
enfermedad de Alzheimer, como posibles, probables y definitivas. En este sentido, las
investigaciones se dirigen ms y ms hacia la deteccin de desliz cognitivo o impedimento
cognitivo leve, antes de que la demencia se manifieste de tal manera que no sea posible
llevar a cabo ningn tipo de intervencin.
La Rama de Neuroepidemiologa del Instituto Nacional para Enfermedades
Neurolgicas y Derrames Cerebrales de los Estados Unidos, conjuntamente con la
Asociacin Internacional sobre la Investigacin y la Enseanza de las Neurociencias, ha
establecido criterios del nivel probable de demencias vasculares. Estos organismos han
determinado la necesidad del uso de instrumentos de exploracin neuropsicolgica para
la documentacin de deterioro en la memoria y dos dominios cognitivos adicionales,
como parte integral de los criterios de diagnstico de este nivel de la demencia vascular
(Kaszniak y Ditraglia Christenson, 1994).
Por otro lado, el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y de la
Comunicacin, tambin de los Estados Unidos, conjuntamente con la Asociacin de la
Enfermedad de Alzheimer y Trastornos Relacionados, han establecido que en el
diagnstico a nivel probable de esta condicin, el deterioro cognitivo identificado
clnicamente debe ser confirmado por la valoracin neuropsicolgica, documentando
dficits en por lo menos dos reas de funcionamiento cognitivo (Kaszniak y Ditraglia
Christenson, 1994).
A medida que van surgiendo medicamentos para el tratamiento de condiciones
que previamente no tenan esperanza de abordaje mdico exitoso, el inters en el aporte
de la neuropsicologa a la identificacin temprana en el curso de la enfermedad cobra
particular importancia. Un ejemplo de esto ha sido el advenimiento de varios
medicamentos que afectan positivamente el curso de la esclerosis mltiple. Esta es una
condicin que ha recibido atencin en la literatura neuropsicolgica desde hace aos.
Recientemente, la Sociedad Nacional de Esclerosis Mltiple de los Estados Unidos ha
incluido en uno de sus boletines clnicos una gua para la valoracin de la prdida
cognitiva (Shiffer, 2004) en el cual el papel de los instrumentos neuropsicolgicos es
crucial.
Se indic al principio de esta introduccin que la evaluacin neuropsicolgica
tuvo su mayor auge cuando los psiclogos empezaron a realizar sus actividades dentro
de los servicios de neurologa, al igual que en servicios de psiquiatra. La relacin de la
neuropsicologa con la neurologa, y concretamente con los neurlogos, es de suma
importancia para esta. En 1996 la Academia Norteamericana de Neurologa (American
Academy of Neurology) hizo un pronunciamiento extenso sobre los procedimientos de
valoracin neuropsicolgica de los adultos, ponindolos a la consideracin de sus
miembros. En este informe, se explora la utilidad que la valoracin neuropsicolgica

35
tiene en el trabajo de los neurlogos, como parte del proceso diagnstico al cual son
sometidos sus pacientes.
En este informe, la Academia Norteamericana de Neurologa indica que las
enfermedades cerebrales producen habitualmente cambios en la conducta, los cuales
incluyen impedimentos de las capacidades cognitivas, as como sntomas denominados
neuropsiquitricos. Una de las primeras afirmaciones hechas en este informe es que la
exploracin neuropsicolgica, es una de las herramientas disponibles en la actualidad,
para acumular informacin cuantitativa sobre los cambios conductuales de los pacientes
con enfermedades neurolgicas conocidas, o aquellos que se les considere estar en riesgo
de presentar algn tipo de disfuncin o lesin cerebral.
Los autores de este informe indicaron que los procedimientos neuropsicolgicos
tienen la ventaja de ser objetivos, seguros, fciles de transportar y relevantes a la
integridad funcional del cerebro. Recomiendan que en la interpretacin de los hallazgos
neuropsicolgicos se tomen en cuenta las variables de la edad, la educacin, el nivel
socio-econmico y los antecedentes culturales de los pacientes, ya que estos pueden
afectar la ejecucin en los instrumentos neuropsicolgicos y pueden influir sobre las
conclusiones que se derivan a partir de la evaluacin. Dentro del marco de esta serie,
como se ha mencionado con anterioridad, se ha hecho un esfuerzo por hacer llegar al
clnico de la neuropsicologa informacin relevante a estas variables que le pueda asistir
a rendir un mejor informe y contribuir de forma ms significativa al proceso diagnstico.
Se hace insistencia, dentro de este informe, que los instrumentos
neuropsicolgicos utilizados por los clnicos de esta profesin deben poseer
caractersticas psicomtricas slidas, tales como la validez y la confiabilidad. Este
pronunciamiento hace hincapi en que el nivel de intervencin o aporte de la valoracin
neuropsicolgica es funcional en su naturaleza y no necesariamente refleja directamente
la fisiopatologa subyacente. Este punto de vista se deriva, como se vio con anterioridad
en esta monografa, de los postulados de uno de los padres de la neuropsicologa,
Alexander R. Luria (1966, 1974) y forma parte de la filosofa de trabajo que se maneja en
esta serie.
En relacin a los traumatismos craneoenceflicos, el informe de la Academia
Norteamericana de Neurologa indica que el uso de la valoracin neuropsicolgica es
sumamente til, precisamente en casos en que los dficits presentados por los pacientes
son sutiles y no fcilmente identificados por medio de otras tcnicas. Referente a las
enfermedades cerebro-vasculares, el informe de la Academia Norteamericana de Neurologa
indica que la evaluacin neuropsicolgica no juega un papel tan importante durante las
primeras fases de la enfermedad en la que se evidencian dficits severos. Sin embargo,
en el caso de la demencia vascular, la valoracin neuropsicolgica puede identificar
dficits muy tempranos en el transcurso de la condicin y contribuir al diagnstico
diferencial.

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El informe destac tambin otras condiciones que conllevan demencia, como

pueden ser la enfermedad de Alzheimer o la depresin. Estos principios se aplican de igual
manera a las manifestaciones iniciales de demencia en los casos de la enfermedad de
Parkinson. En relacin a la encefalopata que acompaa la infeccin del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), el informe de la Academia Norteamericana de
Neurologa indica que la exploracin neuropsicolgica ha sido aplicada de forma
extensa en la evaluacin de pacientes seropositivos y que empiezan a manifestar indicios
sutiles de la demencia que puede acompaar a esta condicin.
En relacin a la esclerosis mltiple, el informe de la Academia Norteamericana de
Neurologa indica que tradicionalmente se ha subestimado el impacto de esta condicin
sobre el funcionamiento neurocognitivo de los pacientes. Indicaron los autores de este
informe que en aproximadamente la mitad de los casos de los pacientes con esclerosis
mltiple, estos no se dan cuenta de que padecen dficits neurocognitivos. El uso de la
exploracin neuropsicolgica ofrece la posibilidad de que se tenga una mejor
informacin en relacin al curso y pronstico de la misma para poder planificar
adecuadamente su manejo.
En relacin a la epilepsia, el informe de la Academia Norteamericana de
Neurologa indica que el uso de la valoracin neuropsicolgica es particularmente
valioso en la evaluacin de pacientes que van a ser sometidos a lobectomas temporales.
Se lleva a cabo la evaluacin cognitiva cuando el hemisferio que va hacer operado se
anestesia durante el transcurso del test de WADA.
En relacin a la contaminacin neuro-txica, los autores de este informe indicaron
que haber sido expuesto a sustancias neuro-txicas frecuentemente resulta en quejas de
dificultades en la concentracin, trastornos de atencin, y fallas de memoria, los cuales
pueden ser validados de forma objetiva por medio de la exploracin neuropsicolgica.
Es muy importante, en este caso, que se lleven a cabo evaluaciones completas de
aquellas personas que estn en riesgo de sufrir trastornos neuro-txicos, como pueden
ser obreros, o trabajadores que han sido expuestos a solventes u otros agentes txicos
dentro del marco industrial.
La evaluacin neuropsicolgica, segn el informe referido, puede ser til
tambin en pacientes que sufren dolor crnico. En este caso, sin embargo, los autores de
este informe hicieron mayor hincapi en el uso de instrumentos que valoran el estado
emocional del paciente, en vez del estado neurocognitivo del mismo. En este mismo
orden de ideas, los autores de este informe indicaron que es importante que se pueda
llevar a cabo una evaluacin de la personalidad de los pacientes que sufren condiciones
neurolgicas.

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En el terreno de aplicacin mdico legal, segn los autores del informe de la
Academia Norteamericana de Neurologa, la documentacin neuropsicolgica es
importante al punto de ser crtica en aquellos casos donde hay litigio en relacin a
impedimentos cognitivos. En este sentido, estos autores indicaron que la valoracin
neuropsicolgica ofrece datos objetivos, que si bien pueden ser interpretados
indebidamente, dndole una mayor importancia a los sntomas presentados por los
pacientes de lo que verdaderamente pueden tener, sirven como una manera objetiva
para documentar y cuantificar daos que puede haber sufrido una persona en una
situacin determinada. Por ltimo, indicaron los autores de este informe, que existen
instrumentos neuropsicolgicos especficos para detectar la tendencia que puedan tener
algunos pacientes para fingir o para exagerar sus problemas con fines de beneficios
secundarios en el terreno mdico legal.
El informe de la Academia Norteamericana de Neurologa exhorta a los clnicos
de la neurologa que se avalen de inter-consultas neuropsicolgicas en aquellos casos en
que los dficits del estado mental del paciente sean leves o cuestionables y que se
necesite una evaluacin ms precisa para establecer la presencia de anomalas y hacer
un diagnstico diferencial de otros procesos como puede ser el transcurso de la edad. Se
les sugiere que haya una inter-consulta neuropsicolgica si hay necesidad de cuantificar
de alguna manera las dificultades presentadas por el paciente, cuando la informacin
debe ser utilizada para predecir el pronstico y en el seguimiento del curso de una
enfermedad, ya sea en direccin a la recuperacin o hacia el empeoramiento de la
misma.
Tambin se les exhorta a que se utilice la inter-consulta neuropsicolgica cuando
hay necesidad de caracterizar reas dbiles y reas fuertes de un paciente determinado
como parte de la preparacin de un plan de manejo o de rehabilitacin o cuando se
hacen recomendaciones sobre la conveniencia de que los pacientes regresen al trabajo o
la escuela.
Otra rea de interfase entre la neuropsicologa y la neurologa que seala el
documento referido, ocurre cuando el neuropsiclogo puede proveer directamente otros
servicios especficos de rehabilitacin o de terapia, as como cuando los datos
neuropsicolgicos pueden ofrecer un perfil mucho ms detallado de las funciones del
paciente para ser complementario con los datos obtenidos a travs de la clnica, el
laboratorio y el uso de imgenes. Tambin esto se puede hacer cuando el paciente est
siendo considerado para ser sometido a ciruga para la epilepsia y cuando hay algn
tipo de litigio que tiene que ver con el estado cognitivo de paciente.
El documento en cuestin sugiere que las exploraciones neuropsicolgicas deben
ser flexibles para que respondan a las preguntas especficas que se plantean en relacin
al diagnstico del paciente. En este documento se menciona una serie de instrumentos

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neuropsicolgicos especficos, los cuales se encuentran, precisamente, dentro de los que
se han escogido para ser reseados en esta serie.
En resumen, el informe de la Academia Norteamericana de Neurologa, concluye
que la mayora de los instrumentos neuropsicolgicos han establecido un nivel
suficiente de validez y confiabilidad y que la informacin que se genera a partir de ellos
puede ser utilizada con confianza, cuando estos son administrados utilizando los
mtodos adecuados y cuando son interpretados por un profesional competente y con
suficiente experiencia. En el documento se le recomienda al pleno de la Academia
Norteamericana de Neurologa que se considere la exploracin neuropsicolgica como
una tecnologa bien establecida y aceptada como apropiada. Este tipo de
pronunciamiento hace que la valoracin neuropsicolgica tenga un respaldo oficial, tanto
dentro de los sectores gubernamentales como los privados, y que se cuente con esta para
el diagnstico de enfermedades del momento en pases de Europa y los Estados Unidos,
donde cada da aumenta la incidencia y la prevalencia de estas condiciones.
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