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Estrgenos
Progesterona
GABA
Serotonina
Esteroides sexuales
El sndrome
premenstrual es cclico.
Los sntomas
comienzan despus de
la ovulacin y
desaparecen con la
menstruacin.
Los estrgenos y la
progesterona influyen sobre
los neurotransmisores del
SNC serotonina,
noradrenalina y GABA.
La alopregnenolona es un
modulador de los receptores
de GABA y sus efectos son
similares a los de las dosis
reducidas de
benzodiazepinas, barbitricos
y alcohol.
De manera especfica, se
piensa que el PMS est
vinculado en parte con los
metabolitos neuroactivos de la
progesterona.
Serotonina
Se ha observado que la actividad serotoninrgica disminuye durante la
fase ltea.
Los estudios clnicos con tratamientos serotoninrgicos demuestran que
los sntomas disminuyen en las mujeres con PMS.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Las propiedades antimineralocorticoides de la progesterona y quiz la
activacin estrognica del sistema RAAS explica dos sntomas del
PMS:
Distencin
abdominal
Aumento
de peso
Diagnstico
Los sntomas comienzan cinco
das o una semana antes de la
menstruacin
y
desaparecen
dentro de los primeros cuatro das
o unos cuantos das despus de
iniciada la menstruacin.
Obtener una calificacion diaria de
los sintomas durante dos o tres
ciclos menstruales.
Tratamiento
El objetivo de los
tratamientos es
reducir los sntomas
o modificar la
disregulacin
hormonal de fondo.
El mdico puede
elegir alguna opcin
teraputica en los
casos leves o
moderados
Si el tratamiento
fracasa, ha de
enviarse a la
paciente con el
psiquiatra.
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina
La administracion de algun
ansiolitico, como alprazolam o
buspirona
ofrece
beneficios
adicionales en algunas mujeres
con ansiedadad.
Estrgenos y progesterona
Es dificil pronosticar
quienes obtendran
beneficios del
tratamiento exogeno
con estas hormonas.
Tampoco se tiene
evidencia suficiente que
demuestre la utilidad de
los COC.
Con el progestageno
drospirenona se han
encontrado resultados
terapeuticos
preliminares positivos.
Otros frmacos
Inhibidores de prostaglandinas:
alivian los clicos y las cefaleas
Diurticos: reducir la retencin de
lquidos y el edema.
Agonistas de GnRH y andrgenos
sintticos: alivian los sntomas al
suprimir la ovulacin.
Piridoxina: es un cofactor de la
hidroxilasa de triptfano para la
sntesis de serotonina.
Magnesio combinado con vitamina
B6 reduce los sntomas vinculados
con la ansiedad.
Calcio mejora los calambres
musculares.
AMENORREA
El crecimiento de folculos
maduros provoca una elevacin
de los estrgenos que acta en
la hipfisis para provocar la
liberacin abrupta de LH.
Adems de estimular la
liberacin de LH, los
estrgenos circulantes
promueven la formacin
de un endometrio
proliferativo y grueso.
Ovulacin
Luteinizacin
Cuerpo lteo
productor de
estrgenos y
progesterona
Interrupcin de
secrecin de
estrgenos y
progesterona:
descamacin
endometrial
tero
cuello uterino
vagina
introito
Diagnstico:
se establece cuando no es posible introducir un dilatador a la
cavidad uterina. Si la obstruccin es completa, el tero se palpa
crecido y blando.
Tratamiento: incluye dilatacin del crvix y es necesario descartar
neoplasias
Trastornos hereditarios
Defectos cromosmicos: La disgenesia gonadal es la causa ms
frecuente de POF.
Anomalas Adquiridas
Hipogonadismo Hipergonadotrpico POF
Menopausia prematura o insuficiencia ovrica prematura
Etiologas
Infecciones
Enfermedades Autoinmunitarias
Yatrognica
Toxinas Ambientales
Enfermedades Autoinmunitarias
Lupus Eritematoso Sistmico
Miastenia Gravis
Prpura Trombocitopnica Idioptica
No existe un
anticuerpo srico
comprobado que
ayude a
diagnosticar la
POF inmunitaria
Artritis Reumatoide
Vitilgo
En ausencia de
diagnstico concreto
buscar otros
trastornos
autoinmunitarios
Quistes Ovricos
Endometriosis
Enfermedad Plvica Inflamatoria
Teraputica
Preventiva:
Ooforopexia
Agonistas o
Antagonistas de
la GnRH
Radioterapia/Quimioterapia Plvica
Enfermedad de Hodgkin
Frmacos Alquilantes
Dosis >8 Gy
(800 rads)
Anlogos de la GnRH
Anlogo de
GnRH
Inhibicin del
Eje HipfisisGnada
Exposicin de los
Ovarios a la
Quimio Reducida
Irrigacin
Ovrica
Reducida
Reduccin del
Metabolismo de
las Clulas de la
Granulosa
La inhibicin no es
satisfactoria del
todo dado que las
Inhibicin de la
Ovognesisprimeras fases
ocurren de manera
independiente a las
gonadotropinas
Hipogonadismo Hipogonadotrpico
& Sndrome de Kallmann
Hipogonadismo
Hipogonadotrpico
Idioptico
Sndrome de Kallmann
Gen CHD7
Gen KAL1
Concentraciones de LH y
FSH reducidas pero
detectables
(<5 mUl/ml)
Sndrome de Kallmann
Seudociesis
SEUDOCIESIS
DESTRUCCIN ANATMICA
o Proceso que destruya al hipotlamo.
Altera la secrecin de GnRH.
Hipogonadismo
hipogonadotrpico.
Amenorrea.
o Infecciones con secrecin anormal de
GnRH:
Tuberculosis.
o Enfermedades infiltrantes:
Sarcoidosis.
o Otros:
Traumatismos.
Radioterapia.
Craneofaringiomas.
Germinomas.
Gliomas.
Lesiones metastsicas.
TRANSTORNOS DE LA
HIPFISIS ANTERIOR
Consta de:
Gonadotropos
Lactotropos
Tirotropos
Corticotropos
Somatotropos
DISFUNCIN HIPOFISIARIA
ADQUIRIDA
o Causas:
Se adquieren despus de la
menarquia.
o Desarrollo puberal normal seguido
de amenorrea secundaria.
o Hallazgos:
1) Deficiencia en secrecin de PRL
(> frecuencia).
2) Prdida
de
liberacin
de
gonadotropinas y GH
3) Ausencia de ACTH
4) Secrecin reducida de TSH (<
frecuencia).
o
Adenomas hipofisarios
Sndrome de galactorrea-amenorrea.
Tumores hipofisarios.
Efecto en masa.
Procesos inflamatorios.
Hipofisitis linfoctica puerperal.
Enfermedades infiltrantes.
Sarcoidosis y hemocromatosis.
Metstasis.
Sndrome de Sheehan.
Tratamiento quirrgico o radioterapia.
HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRPICO
OTRAS CAUSAS
o Amenorrea hipogonadotrpica:
Enfermedades crnicas.
Nefropata terminal.
Hepatopata.
Cncer.
SIDA
Sndromes de malabsorcin
Mecanismos:
Estrs.
Deficiencias nutricionales.
AMENORREA
AMENORREA
EUGONADOTRPICA
No acompaada de anomalas
importantes en la concentracin de
gonadotropinas.
o Secrecin crnica de esteroides.
Ausencia del ciclo.
No maduracin normal del
ovocito.
Anovulacin
crnica
con
presencia de estrgenos.
o Contrasta con las mujeres con
insuficiencia ovrica o insuficiencia
hipotlamo-hipofisaria
con
estrgenos reducidos.
o
SNDROME DE OVARIOS
POLIQUSTICOS (PCOS)
o
o
o
o
AMENORREA
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA
DEL ADULTO O CAH TARDA
o Similar al PCOS.
o Se acompaa de hiperandrogenismo y
ciclos menstruales irregulares.
o Producida por mutacin en el gen CYP21
(codifica la enzima 21-hidroxilasa).
Alteracin es leve:
Asintomticas hasta la adrenarquia.
o Incapacidad de transformar un porcentaje
adecuado de progesterona en cortisol y
aldosterona.
Concentraciones
elevadas
de
andrgenos:
Afectan la maduracin del ovocito.
TUMORES OVRICOS
o Anovulacin crnica:
Presencia de estrgenos por
produccin
o
que
generacin de andrgenos.
o Ejemplos:
Tumores de clulas de la
granulosa.
De la teca.
Teratomas csticos maduros.
Hiperprolactinemia
Causa de hipogonadismo
hipogonadotrpico hipofisario
Presencia de una masa hipofisaria.
Medicamentos y plantas asociados con
galactorrea.
Enfermedades.
Oligomenorrea con gonadotropinas
normales.
Hipotiroidismo: Amenorrea.
Hipertiroidismo: Menorragia.
o Mecanismos de hormonas tiroideas:
Receptores tiroideos en la mayor parte
de los tipos celulares.
Aumento de concentracin de
globulina transportadora de hormonas
sexuales, alterando la cantidad de
esteroides ovricos activos.
Receptores de prolactina en los ovarios y
el endometrio.
o
HIPERPROLACTINEMIA
E HIPOTIROIDISMO
VALORACIN
ANAMNESIS
Desarrollo puberal.
Ciclos menstruales.
Cambios en el patrn.
Amenorrea correlacionada:
Infeccin plvica.
Intervencin quirrgica.
Radioterapia o quimioterapia.
Otra enfermedad.
Sintomatologa.
Antecedentes
familiares
y
sociales.
EXPLORACIN FSICA
Aspecto general.
Signos del sndrome de Turner.
Defectos faciales de la lnea
media.
Presencia de hipertensin en
una nia prepuberal.
Defectos de los campos
visuales.
Signos en piel.
Exploracin de mamas.
Exploracin de genitales.
VALORACIN
Exclusin de embarazo
En toda mujer en edad frtil con amenorrea se debe
descartar la posibilidad de embarazo.
-Medir las concentraciones sricas y urinarias de hCG-.
Anlisis
Principales
-hCG
FSH
Estradiol
Prolactina
TSH
Anlisis
Secundarios
Testosterona
DHEAS
17-OH-P
Prueba de
tolerancia a la
glucosa de 2 h
Lpidos de ayuno
Pruebas
autoinmunitarias
Cariotipo
Valoracin
Radiogrfica
Ecografa
HSG, Ecografa con
Infusin Salina
IMR
Concentracin normal de
FSH
Defecto anatmico o
hipogonadismo
eugonadotrpico (PCOS)
Concentracin baja
Disfuncin hipotlamo
hiposaria
Nivel elevado
Insuciencia ovrica
Sulfato de dehidroepiandrosterona
Testosterona
En cualquier mujer con sospecha de PCOS o con signos clnicos
hiperandrogenismo
se debe
la concentracin
srica
de
-deCuando
la concentracin
de medir
dicha molcula
es normal
o un
esta
En la valoracin
necesario incluir a la
pocohormona.
elevada, signica
que existe elesPCOS.
srica
total.
-testosterona
Los adenomas
suprarrenales
incrementan el nivel de sulfato
Una
elevacin leve de la circulante
testosterona
concuerda
con el
de dehidroepiandrosterona
a ms
de 700 g/100
diagnstico
de PCOS.
ml
el nivel
es >200
ng/100laml
se puede sospechar la(17-OH-P)
presencia es
de
-Si La
nalidad
de medir
17-hidroxiprogesterona
unidenticar
tumor ovrico
y es necesario
hacer
una valoracin mediante
a las pacientes
con CAH
tarda.
ecografa plvica.
Valoracin Radiogrfica
- En cualquier mujer con hipogonadismo hipogonadotrpico se
debe suponer que existe una anomala anatmica.
- Los estudios de imagen son muy sensibles para identicar
enfermedades destructivas como tumores o enfermedades
inltrantes del hipotlamo o la hipsis.
Anlisis Cromosmico
Realizacin de cariotipo:
- Disgenesia gonadal (Sx. De Turner)
- Innecesaria despus de los 30 aos de edad
- Antecedentes heredofamiliares de POF
Trastornos Especficos
Insuficiencia ovrica prematura.
- En muchos casos no es posible encontrar la causa de la POF
- Se recomienda una evaluacin de enfermedades
autoinmunitarias que pudieran tener relacin directa con
esta patologa
Anomalas anatmicas.
Ecografa
primera herramienta cuando
macroscpico del tero es normal
HSG, SIS
detectar sinequias intrauterinas
anomalas embrionarias
MR
delinear estructuras anatmicas
el
aspecto
Tratamiento
El tratamiento de la amenorrea depende de la
etiologa y de las metas de la paciente, como el
deseo de tratar el hirsutismo o lograr el embarazo.
Enfermedades
Tratamiento
Alteraciones anatmicas
-Correccin quirrgica
Hipotiroidismo
-Tratamiento de sustitucin
tiroidea
(levotiroxina de 1.6 g/kg/da)
Hiperprolactinemia
-Agonistas dopaminrgicos
(bromocriptina, cabergolina)
Macroadenomas
- Ciruga
Esterilidad
En una paciente que desea embarazarse se pueden utilizar
mtodos alternativos
BIBLIOGRAFA
L. Hoffman, B., O.
Schorge, J., I. Schaffer,
J., M. Halvorson, L., D.
Bradshaw,
K.,
&
Cunningham,
F.
G.
(2012).
Williams
Ginecologa (2 Ed ed.).
Mxico , D. F.: McGrawHill.
GRACIAS