PROCESO DE ATENCIN DE

ENFERMERA SIMPLIFICADO
Oncologa Mdica

Jos Miguel Chavez-Torres

Enfermera del Adulto / Dr. Jos Alberto Gonzlez Duarte

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

1. Valoracin y Diagnostico

Ilustracin 1 Historia clnica inicial

MIGUEL CHABEZ-TORRES

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

Ilustracin 2 Historia clnica antecedentes.

MIGUEL CHABEZ-TORRES

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

Ilustracin 3 Historia Clnica antecedentes y resumen

MIGUEL CHABEZ-TORRES

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

Ilustracin 4 Historia clnica tratamiento

MIGUEL CHABEZ-TORRES

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

Ilustracin 5 Hoja de enfermera caratula

MIGUEL CHABEZ-TORRES

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

Ilustracin 6 Hoja de enfermera con valoracin NANDA

MIGUEL CHABEZ-TORRES

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

2. PLANEACION Y EJECUCION
1

PRIORIZACION DE ACTIVIDADES
OXIGENOTERAPIA, VALORACION DE LA SATO2 Y FI02. ACOMODO DE
LA POSICION A SEMIFOWLER

INFUSION RAPIDA DE COLOIDES HAEMACCELL

COLOCACION DE SONDA VESICAL

TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA BH

TOMA DE MUESTRA CON HEPARINA PARA GASOMETRIA

TOMA DE MUESTRA DE ORINA PARA EGO

ASPIRACION DE SECRECIONES

INFUSION CONTROLADA DE SOLUCION FISIOLOGICA

FARMACOTERAPIA INTRAVENOSA DE ACUERDO INDICACIONES

10

MEDICION DE DIURESIS

11

CONTROL DE GLICEMIA CAPILAR (INSULINA)

TOMA DE SIGNOS VITALES CADA HORA (MONITORIZACION
ELCTRONICA Y MECANICA)

12

Se priorizaron las actividades de acuerdo al soporte necesario del paciente, la

oxigenoterapia inmediata, se coloc en primer lugar debido al compromiso de hipoxemico
tisular, que le pudiese agravar a una acidosis respiratoria, en relacin al compromiso
pulmonar. Posteriormente se permeabilizo una va perifrica de acceso con una solucin
coloide (gelatina) para aumentar el volumen plasmtico, segn indicaciones mdicas, a un
flujo rpido de 40 min para 500 ml, cabalgando solucin fisiolgica (NaCl 0.9%) para 12
horas; el sondaje vesical (para medida de diuresis en relacin al control de lquidos y funcin
renal y toma de muestras) y la toma de muestras sanguneas para pronto resultado; las
actividades siguientes fueron cuidados generales de enfermera convencionales.

MIGUEL CHABEZ-TORRES

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

3. Ejecucin y evaluacin contina

Diagnostico Enfermero

1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES RELACIONADO CON

EL PROCESO METASTASICO DE CANCER

El paciente obtendr la oxigenacin adecuada y mejorara el

Resultados esperados estado de salud General, de acuerdo al nivel de perfusin tisular
de O2
Intervenciones de Enfermera

3320- OXIGENOTERAPIA
0840- Cambio de posicin
3350- MONITORIZACION
RESPIRATORIA
3390 APOYO A LA VENTILACION

Acciones Enf.

Colocar al paciente en
Oxigenoterapia inmediata, en
posicin de FOWLER o
SEMIFOWLER, para el mximo
aprovechamiento de la terapia;
Indicaciones: con mascarilla
reservorio, a 8 lt por min,
valorando flujo

Fundamentos

El oxgeno suplementario al
99% colabora con la carga de
la Hb de O2, segn el
dispositivo y la FiO2 requerida

MANTENER AL PACIENTE EN
CONSTANTE OBSERVACION

NOC

MIGUEL CHABEZ-TORRES

201011 Vas areas permeables 3

201012 Saturacin de oxgeno 3
041502 Ritmo respiratorio 3
041504 Ruidos respiratorios auscultados 3

Proceso de atencin de enfermera simplificado

17 de mayo de 2016

Diagnostico Enfermero

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS, RELACIONADO CON LA

INCAPACIDAD DE EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO POR IRC,
MANIFESTADO POR DESHIDRATACION Y DISMINUCION DE LA
DIURESIS

Resultados esperados

RESTABLECER Y EQUILIBRAR LOS LIQUIDOS IC, EC E INTERTICIAL

PARA MEJORA DEL PACIENTE

Intervenciones de Enfermera

4120 MANEJO DE LIQUIDOS

4200 TERAPIA INTRAVENOSA

NOC

MIGUEL CHABEZ-TORRES

Acciones Enf.

VIGILAR EL ESTADO DE
HIDRATACION Y DISTRIBUCION
ADECUADA DE LIQUIDOS.
ADMINISTRAR LIQUIDOS IV A
TEMPERATURA AMBIENTE
OBSERVAR S Y S DE FLEBITIS

Fundamentos

EL TIEMPO ADECUADO DE
ADMINISTRACUION LIQUIDA
PERMITE EN PX CON IRC LA
REPARTICION DE LIQUIDOS EN
LOS DIVERSOS ESPACIOS.
(INFUSION RAPIDA DE
COLOIDES)

0601 EQUILIBRIO HIDIRICO 2

0602 HIDRATACION 2

CONTROL DE DIURESIS RELACIONADO CON LA IRC MANIFESTADO

Diagnostico Enfermero
POR EDEMA DE17GODET
Proceso de atencin de enfermera simplificado
de mayo de 2016

Resultados esperados

DETERMINAR LA EXCRECION RENAL DE LIQUIDOS DE ACUERDO A LOS

INGRESOS

Intervenciones de Enfermera

Acciones Enf.

Fundamentos

0580 SONDAJE VESICAL

0590 MANEJO DE LA ELIMINACION
URINARIA
0620 CUIDADOS DE LA RETENCION
URINARIA
1876 CUIDADOS DEL CATETER URINARIO
4130 MONITORIZACION DE LIQUIDOS

COLOCAR Y CONECTAR EL CATETER

A LA BOLSA DE DRENAJE CON SU
REPSECTIVA FIJACION. MEDIR
ADECUADAMENTE SEGN LAS
ESCALAS. CONTROL PERIODICO.

LA CANTIDAD DE ORINA
EXCRETADA PERMITE VERIFICAR
LA FUNCION RENAL ASI COMO
TAMBIEN ANALIZAR EL PROPIO
LIQUIDO EXCRETADO

NOC

0503 CONTINENCIA URINARIA 2 COMPROMETIDO

4. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Choate, J. J., & Mosher, D. F. (1983). Fibronectin concentration in plasma of patients with breast
cancer, colon cancer, and acute leukemia. Cncer, 51(6), 1142-1147.
Ferlay, J. (2001). GLOBOCAN 2000: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC
press.
Moorhead, S., & Johnson, M. (2009). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Elsevier
Health Sciences.
Bulechek, G. M. (2009). Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). Elsevier Health
Sciences.

MIGUEL CHABEZ-TORRES

10