FICHA CLINICA

I.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

II.

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente consulta por., paciente derivado de

., etc
ANAMNESIS PROXIMA (historia del motivo de consulta): en caso de dolor
o aumento de volumen indicar caracteristicas semiologicas del dolor ..

III.
IV.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL:

-

ANTECEDENTES MORBIDOS: revision por sistemas y tto actual

ANTECEDENTES QX:
HABITOS: ALCOHOL
TABACO
OTROS: medicamentos en uso sin indicacion medica, o
tomados por cuenta propia
V.

ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR

- MADRE
- PADRE
- HERMANOS
- HIJOS
(cuando existen antecedentes de sndromes o enfermedades familiares indagar
en abuelos)

VI.

EXAMEN FISICO GENERAL:

-

MARCHA O DEAMBULACION: (N) estable, simetrica, braceo

constante
- POSICION EN PIE: (N) estable, sin oscilaciones
POSICION EN CAMA: (N) decubito dorsal activo
- FASCIES: (N) no caracteristica
- ESTADO DE CONCIENCIA: (N) conciente, lucido, ubicado TE
- CONSTITUCION: describir
- PIEL, FANEREOS Y GANGLIOS:
PIEL (N): caracteristicas semiologicas normales, elasticidad , turgor,
untuosidad , humedad ( se examina en piel del antebrazo)
GANGLIOS (N): no palpables, se pueden consignar aqu o bien en el
examen de cuello. Si se encuentran palpables desvribir semiologia ganglionar
- PULSO:
- PRESION ARTERIAL:
- TEMPERATURA: no consignar, solo en caso de un proceso infeccioso
- RESPIRACION:

VII.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

1. CABEZA:
- CRANEO: Forma, alteraciones en el cuero cabelludo, describir
- CARA: describir forma, presencia de asimetras, alteraciones generales en
piel, aumentos de volumen, frente, region ocular(cejas)luego subdividir:
-

a) OJOS:
conjuntiva palpebral: (N) humectada, hidratada, rosada
conjuntiva bulbar: (N) escleras limpias
Motilidad ocular: (N) normal
Reflejos: (N) presentes
b) OIDOS:
- pabelln auricular: describir simetras, forma, presencia de aumento de
volumen
- preguntar funcion auditiva
c) NARIZ: describir simetra, presencia de alteraciones, etc
d) BOCA:
(EXAMEN COMPLETO EN FORMA ORDENADA Y SUCESIVA,
NOMBRAR CADA UNA DE LAS REGIONES EXAMINADAS)

2. CUELLO:
-

Forma, piel del cuello, presencia de aumentos de volumen,

Pulso carotideo: describir simetra, forma, amplitud
Pulso venoso: (N) no visible a 45 60 grados
Ganglios: examen
Tiroides: examen de tiroides, en (N) ausente o no palpable

VIII. HIPOTESIS DIAGNOSTICA

IX.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: describir radiografias o otros

examenes complementarios

X.

DIAGNOSTICO

XI.

PLAN DE TRATAMIENTO

XII.

EVOLUCION