GUIA DE DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
SUBARANOIDEA
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JUSTIFICACION:
La Clnica Mdicos S.A, implement las siguientes guas, donde se ofrece un
manejo racional un diagnstico oportuno y el manejo de la patologa y sus
complicaciones.
2. OBJETIVOS:
2.1. Objetivo general
Detectar en forma temprana signos y sntomas de la presencia de la hemorragia
subaracnoidea, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educacin y manejo
individual, con el fin de disminuir la morbimortalidad asociada a esta patologa.
2.1. Objetivos Especficos:

Definir el marco tcnico-cientfico para la atencin de la hemorragia

subaracnoidea, en la Clnica Mdicos S.A, con base en la medicina evidencia.
Reducir los riesgos de enfermedad, diagnostico precoz y tratamiento
oportuno.
Controlar y/o atenuar las complicaciones asociadas, para disminuir la
morbilidad y mortalidad.

3. ALCANCE:
Los contenidos de esta norma aplican para todos los pacientes atendidos con esta
patologa en la Clnica Mdicos S.A.
DESARROLLO
DEFINICIN
La HSA es una emergencia mdica, siendo esencial su diagnstico precoz e ingreso
para tratamiento en un medio adecuado. Siempre se debe sospechar la presencia
de HSA cuando existe una cefalea intensa ("la ms fuerte de mi vida"), de
aparicin brusca, pudiendo ir seguida de alteracin en el sensorio.
EVALUACIN AL DA DE INGRESO
Se considera:
1.

ANTECEDENTES

- Cefalea centinela.

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- Hipertensin previa o reactiva al sangrado.

- Otras enfermedades asociadas (colagenosis, coartacin artica, poliquistosis
renales, etc.)
2.

INSTAURACIN CLNICA Y EVOLUCIN HASTA EL INGRESO

- Factores desencadenantes.
- Clnica al ingreso: Escala de Hunt y Hess o la de la World Federation (WFNS). Es
importante referir el momento de la asignacin de uno de estos grado (puede
haber mejora espontnea o empeoramiento en la primeras horas). Importante
asignar un grado antes de la intervencin.
- Fondo de ojo (hemorragias pre retinianas), reflejos tronco y pupilas.
3.
-

EVALUACIN RADIOLGICA

TC al ingreso: Escala de Fisher para valorar la cantidad de sangre.

Valorar distribucin y nmero de cisternas afectadas.
Hidrocefalia (ndice de Evans)
Presencia de aneurismas, hematomas, otros.

4.
5.

PUNCIN LUMBAR
Slo

si

existen

dudas

de

la

presencia

de

sangre

en

TC

ingreso.

PETICIONES LABORATORIO

- Rx trax, ECG, bioqumica, coagulacin, iones.

6.

ANGIOGRAFIA:

Realizar estudio completo (4 VASOS) en las primeras 72 horas del sangrado.

Sera conveniente no realizarla en las primeras 6 horas del sangrado (en algunos
estudios se ha visto que favorece el resangrado). Se realizarn las proyecciones
necesarias para determinar:
1.
La localizacin, tamao del saco y cuello de aneurisma.
2.
Relacin del aneurisma con la arteria dnde se localiza.
3.
Presencia, distribucin de vasoespasmo arterial, si lo hubiera.
En un 15-25% el estudio angiogrfico es negativo (hemorragias subaracnoideas
no filiadas).
En el momento que el hospital disponga de TC helicoidal, sera conveniente
realizar estudio 3D en las HSA. Esta nueva tcnica aporta datos importantes sobre
la angioarquitectura del aneurisma y dirige el estudio angiogrfico diagnstico.

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Si los criterios de diagnsticos de seleccin son favorables para la realizacin del

tratamiento endovascular, este se realizar a continuacin de la angiografa
diagnstica.
Las escalas de evaluacin clnica inicial ms utilizadas en los pacientes con HSA
son:
ESCALA DE HUNT Y HESS
I Asintomtico o con cefalalgia leve
II Cefalalgia moderada o intensa, rigidez nucal, con dficit de pares craneanos o si
ellos
III Confusin, Somnolencia o sntomas focales leves.
IV Estupor, sntomas focales severos (hemiparesia), o ambos
V Coma, descerebracin, o ambos
La TAC es la prueba ms eficaz en el diagnstico de la HSA, (en ocasiones se
puede sospechar la presencia del mismo) siempre se debe practicar en el primer
da de sangrado. Con el paso de los das pierde sensibilidad al irse lisando la
sangre depositada en el espacio subaracnoideo. nicamente un 2-5% de los
pacientes con HSA tienen una TC normal tras el sangrado. La cuantificacin de
depsito hemtico en el espacio subaracnoideo es muy difcil de determinar y la
escala hoy da ms utilizada es la de Fisher:
ESCALA DE FISHER
(Basada en el aspecto inicial de la escanografa cerebral y la cantidad de sangre
subaracnoidea)
I

Ausencia de hemorragia en la escanografa cerebral

II

Presencia de sangrado subaracnoideo pero con capas de sangrado menores

de 1 mm de espesor y ausencia de hematomas

III

Presencia de hematoma subaracnoideo o

subaracnoideo mayores de 1 mm de espesor

IV

Presencia de sangrado intraventricular o intracerebral

de

capas

de

sangrado

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(Cuidado Intensivo Neurolgico, Clnicas Neurolgicas de Norteamrica,

volumen 3, 1995)
La puncin lumbar slo se debe hacer cuando existen dudas de la presencia de
sangre en la TC (TC inicial normal o retraso en la referencia a un centro
hospitalario). Se puede plantear antes de la realizacin de una PL la resonancia
con secuencia FLAIR (5).
Aunque el TAC angiografa es capaz de detectar los aneurismas, la prueba
fundamental para el diagnstico de aneurisma sigue siendo la angiografa cerebral
(11). Esta prueba se deber realizar lo antes posible tras la hemorragia
(precaucin si se realiza en las primeras 6 horas del sangrado, pues parece
aumenta el riesgo de resangrado), dependiendo de la disponibilidad del Servicio de
Radiologa. Con esta prueba se aprecian las caractersticas anatmicas del
aneurisma y de los vasos de polgono de Willis, y datos esenciales para un correcto
tratamiento quirrgico. As mismo, se puede hacer una valoracin del estado de la
circulacin cerebral (predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.). Si existiera
vasoespasmo, su intensidad se clasifica segn Fisher (3) en:
GRADO 0

No vasoespasmo

GRADO I

Mnimos cambios vasculares

GRADO II

Lumen ACA/ACM >= 1 mm.

GRADO III
GRADO IV

ACA/ACM aprox. 0,5 mm y retraso circulatorio, cartida

supraclinoidea aprox. 1,5 mm.
ACA/ACM <0,5 mm, ACI > 1,5 mm.

ACA: Arteria Cerebral Anterior.

Recientemente se tiende a adoptar en la mayora de los centros un protocolo de
manejo ms uniforme, especialmente diseado para mejorar la evolucin global de
la enfermedad. Para ajustarse con xito a estos protocolos, es necesaria la
estrecha colaboracin entre neurlogos, neurocirujanos, intensivistas y
neurorradilogos intervencionistas.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones tras la HSA son:
VASOESPASMO/ISQUEMIA cuyos mecanismos an no se comprenden bien (7).
El mejor tratamiento es la prevencin como ya hemos comentado anteriormente.
Una vez que se desarrollan sntomas de isquemia, se ha comprobado que la
Nimodipina reduce la morbilidad producida por la isquemia. La terapia Triple-H
(Hipertensin: TASz150 mmHg, Hemodilucin: hematocrito alrededor del 30% e

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Hipervolemia: Presin Venosa Central 5-10 mm H2O) se recomienda para disminuir

las complicaciones producidas por el vasoespasmo, aunque no existen estudios
randomizados que demuestren su beneficio. Estos pacientes tienen que estar
estrechamente vigilados en UCI ya que pueden tener mltiples complicaciones
neurolgicas y sistmicas.
La angioplastia transluminal puede ser til en determinados casos en los que
existe un vasoespasmo a nivel carotideo.
HIDROCEFALIA (8): Puede aparecer en el perodo agudo en un 20-40% de los casos.
Si el grado clnico es aceptable (I-III) y no existe deterioro neurolgico, se puede
adoptar una postura expectante ya que en la mayora de los casos ocurre una
resolucin espontnea. Si existe deterioro clnico, se aconseja un drenaje
ventricular externo, asumindose un aumento del riesgo de meningitis, resangrado
y dependencia, por lo que se debera retirar lo antes posible (dependiendo de la
cantidad de sangre en LCR). La hidrocefalia crnica acompaada de sntomas
clnicos compatibles se debe tratar con una derivacin ventrculo peritoneal.
CONVULSIONES: Aunque no existe una fuerte evidencia cientfica, algunos autores
recomiendan la administracin de anticonvulsivos con el fin de disminuir el riesgo
de resangrado post-crtico. El uso a largo plazo no est recomendado, excepto en
pacientes con antecedentes de convulsiones, hematomas o infartos.
En UCI ingresarn tres grupos de pacientes:
- Todos los operados/embolizados, independientemente del grado clnico (ya
descrito).
-Todos los pacientes con grados III, IV, V.
- Pacientes que debutan con un hematoma intraparenquimatoso, que
requieren ciruga urgente y que en algunos casos muestran herniacin
rpidamente progresiva, incluso antes de realizar angiografa. Si las condiciones de
quirfano son aceptables, se intentar evacuar el hematoma y "clipar" el
aneurisma al mismo tiempo, con el fin de instaurar tratamiento agresivo desde un
principio.
Es importante tener en cuenta que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden
mejorar espontneamente 1 2 grados en las primeras 24-48 horas despus del
sangrado. Un nmero importante de "buenas evoluciones" en estos grados altos,
son debidas a este cambio espontneo de grado clnico. Por lo tanto, es importante
intentar predecir que enfermos van a tener realmente mala evolucin, y que por

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ello no van a ser susceptibles de tratamiento alguno (6). Esto a veces es imposible
de predecir con exactitud en las primeras horas, por lo que en principio se debe
tener "intencin de tratar" a todo paciente con HSA que ingresa en UCI.
CUIDADOS GENERALES
MONITORIZACIN DE CONSTANTES VITALES
Hoja especial de cuidados intensivos.
Tensin arterial/4 horas, si est estable. Mientras dure el proceso de
elevacin de las dosis de Nimotop, TA c/30 min - 1 hora.
Valoracin neurolgica, basada en la Escala de Glasgow c/2-4 horas, para
detectar precozmente signos de isquemia.
Balances estrictos de ingesta/diuresis. Osmolaridad en sangre y orina, si
existe alguna alteracin.
Exmenes de laboratorio completos al ingreso y Hematocrito, iones,
gasometra c/12 horas.
ECG (riesgo elevado arritmias) y monitorizacin cardiaca continua.
TRATAMIENTO

1.

2.

Reposo absoluto en cama, evitar stress y dolor, especialmente en las

primeras 6-8 horas del sangrado. Probar tolerancia oral, o sonda
nasogstrica si no tolera.
Mantener adecuadas volemia y estricto balance electroltico.

- Va central (DRUM) o CVC

- Si buena tolerancia oral: Fisiolgico 1500 cc/da
- Si no tolerancia oral:
- Glucosado 10% 1000 cc/da
- Fisiolgico (salino 0,9%)

2000
40-60 ClK repartidos.

3.

Ajustar sueroterapia en caso de I. Renal, Diabetes, HTA u otras.

4.

O2 en pacientes intubados, segn gasometras.

cc/da

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5.

Prevencin trombosis venosa. Evitar heparinas de bajo peso molecular.

Medias elsticas o compresin neumtica, si la hubiera.

6.

Dihidropiridinas (Nimodipina). Si buen nivel de conciencia y escasa sangre

en TC inicial, va oral 2 Comp. (60 mg)/4 horas. Se puede administrar por va
central. Comenzar con 2 ml/hr (0,4 mg/hr), e ir incrementando la dosis hasta
10 ml/hr (2 mg/hr), siempre que la T.A. se mantenga estable. Se mantiene el
tratamiento durante 21 das.

7.

Otras medicaciones:

La profilaxis anticonvulsiva es discutida (3% crisis). Administrar slo si hubo

episodio convulsivo y como profilaxis en postoperatorio inmediato. Si la
evolucin es satisfactoria, sin crisis, ni factores predisponentes, se puede
retirar al mes de la ciruga. Se har con difenilhidantoina 125 mg IV c/8h

Antiemticos en caso de nauseas o vmitos (evitar aumento da PIC)

Sedacin suave en caso de irritabilidad.

Analgesia (precaucin hipotensin).

Bloqueantes H2.

Laxantes suaves.

En caso de hipertensin: Evitar administrar otro bloqueante del calcio. Es

fundamental mantener una T.A. alrededor de 130 mm Hg, sin que existan
oscilaciones bruscas. Usar preferentemente inhibidor ECA. Captopril o
enalapril 50 mg sublingual o pautado. Si la T.A. es ms difcil de controlar,
Labetalol o Nitroprusiato a dosis habituales.

Control estricto de las glucemias, los niveles elevados de glucosa estn

relacionados con un peor pronstico.
Evitar hiponatremia (<130 mEq/l) que en la HSA es generalmente debida a
prdidas de Na por orina (sndrome "pierde-sal", secundario a dao
hipotalmico producido por el sangrado o la dilatacin ventricular). Nunca
hacer restricciones de fluidos, sino dar aporte con soluciones hipertnicas y
NaCl amp. Si precisa.

Control de cambios

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FECHA

ELABOR
GRUPO DE
INTENSIVISTAS
INSTITUCIONAL

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CAMBIO

REVIS
PRISCILA INES ESTRADA
MAESTRE
LIDER ASEGURAMIENTO DE LA
CALIDAD

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APROBO
LUIS ROBERTO PADRO
SUBGERENTE MEDICO

V B
ELIZABETH ARCE
MUOZ
GERENTE