CAMPAA DE SEGUIMIENTO DE ALTA CALIDAD DE VACUNACIN CONTRA EL SARAMPIN Y RUBOLA, A LAS NIAS Y NIOS DE 2 A 5 AOS, A NIVEL NACIONAL - 2016

FORMULARIO 01: REGISTRO DIARIO NOMINAL DE VACUNACIN CONTRA SARAMPIN Y RUBOLA

A.- DIRESA/GERESA/DISA
B.- RED

:
:

C.- MICRORED
D.- ESTABLECIMIENTO

:
:

E.- FECHA DE VACUNACIN

______________________________
______________________________

F.- DEPARTAMENTO
G.- PROVINCIA

______________________________
______________________________

H.- DISTRITO
I.- UNIDAD EJECUTORA
J.- LUGAR DE LA VACUNACION
(Localidad y/o Sector)

______________________________

:
:
:
:

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

MINSA
EsSalud
Sanidad FF.AA/PNP

PRIVADOS
Hospital de la Solidaridad
Municipalidad/Otros

: _____________________________

SELECTOR*

EDADES PUNTUALES

SEXO
N

N de DNI

Apellidos y Nombres

Fecha de Nacimiento

Direccin (Indique Referencia)

M

Distrito

2 aos

3 aos

4 aos

5 aos

N de Lote: Vacuna
SR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
SIMBOLO*

CASAS

CAV

ABIERTAS CON NIOS (y se vacuno a

ABIERTAS CON NIOS (la nia o

nio han salido)

CERRADAS CON NIO (en el momento

de vacunacin no se encuentra la familia)

RECHAZADAS (donde los padres no

PALOTEO

TOTAL

TOTAL
%

la nia o nio)

NOMBRE DEL VACUNADOR: ___________________________________________

DNI: _______________________

FIRMA: __________________________

NOMBRE DEL ANOTADOR: _____________________________________________

DNI: _______________________

FIRMA: __________________________

NOMBRE DEL SUPERVISOR: _____________________________________________

DNI: _______________________

FIRMA: __________________________

aceptan la vacuna y tienen nios)

ABIERTAS SIN NIOS (casas en donde

viven solo adultos y no tienen nios)

C/SN

ABANDONADAS (casas donde nadie vive

C/A

por ms de 3 meses)

TOTAL
(*) Informacin para el trabajo operativo de los establecimientos de salud
NOTA:

Antes de terminar la jornada de vacunacin las brigadas regresarn a las casas con el simbolo (O) y (R) a fin de vacunar a las nias
y nios y cambiara la simbologia poR (CAV), tanto en la casa y registro respectivo.

Observaciones

CAMPAA DE SEGUIMIENTO DE A

A.- DIRESA/GERESA/DISA

B.- RED

C.- FECHA DE VACUNACIN

N
1
2
3
4
5

DEPARTAMENTO

_________/_________/________

PROVINCIA

DISTRITO

Red de Salud

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TOTAL

NOMBRE DEL VACUNADOR:

: _______________________ DNI: ________________

NOMBRE DEL SUPERVISOR

: _______________________ DNI: ________________

AA DE SEGUIMIENTO DE ALTA CALIDAD DE VACUNACIN CONTRA EL SARAMPIN Y RUBOLA, A LAS NIAS Y NIOS DE 2 A 5

FORMULARIO 02: CONSOLIDADO DE VACUNACIN CONTRA SARAMPIN Y RUBOLA

META
Microrred de Salud

Establecimiento de Salud

2 aos

3 aos

4 aos

5 aos

2 a 5 aos

2 aos
N

FIRMA: __________________________

FIRMA: __________________________

S DE 2 A 5 AOS, A NIVEL NACIONAL - 2016

UBOLA

N DE REGISTROS

SECTOR

VACUNADOS SR
2 aos

3 aos
%

4 aos
%

Total 2 a 5 aos

5 aos
%