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EN SIETE PASOS
N oviem bre 2005
MINISTERIO
DE SAN ID AD
Y CONSUMO
Los derechos de autor del documento Seven Steps to Patient Safety pertenecen a Nadonal Patient Safety Agency (NPSA), quin au
toriza su uso a otras organizaciones de la sanidad para propsitos de
formacin y no comerciales
Traduccin y resumen
Miguel Redo Segoviano
Agenda de Calidad
Ministerio de Sanidad y Consumo
3
Edita y distribuye:
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
S e c r e t a r a G
C entro
de
eneral
T c n ic a
P u b l ic a c io n e s
Imprime:
S. A.
Avda. Pedro Diez, 25.28019 MADRID
R um agraf,
PREFACIO
El Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Agencia de Cali
dad del Sistema Nacional de Salud, en el marco de las Polticas rela
cionadas con la Seguridad de los Pacientes, asume la necesidad de
poner a disposicin de los profesionales sanitarios aquellos instru
mentos y guas del conocimiento las que por su utilidad e inters,
puedan suponer un aporte al desarrollo y consolidacin de las estra
tegias de Seguridad en el Sistema Nacional de Salud. El Documento,
Siete Pasos, elaborado por la Agencia Nacional de Seguridad del Pa
ciente del Reino Unido supone una gua de referencia para una apro
ximacin y seguimiento en relacin a las actividades vinculadas en
esta rea de trabajo.
La versin que se presenta es un resumen esquematizado del docu
mento original.
Madrid enero de 2006.
NDICE
Pgs.
INTRODUCCIN.........................................................................
13
19
23
29
35
43
A N E X O S .......................................................................................
47
1.
47
2.
49
53
4.
54
5.
55
56
3.
6.
Pgs.
7.
8.
9.
61
62
63
TABLA DE ACRNIMOS............................................................
65
INTRODUCCIN
Cada da, cientos de miles de personas son tratados con xito, y de
forma segura, en el sistema sanitario del Reino Unido. Sin embargo
los adelantos en la tecnologa y el conocimiento de las ltimas dca
das han creado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta
complejidad conlleva riesgos, y la experiencia demuestra que las co
sas pueden ir mal y que los eventos adversos afectan, y afectarn en
el futuro, a nuestro sistema de salud. Los pacientes pueden verse
afectados a pesar de la dedicacin y profesionalidad de nuestro per
sonal.
La Seguridad del Paciente en Siete Pasos describe las fases que
las organizaciones del sistema de salud del Reino Unido (NHS) han
de abordar para mejorar la seguridad. Esta gua constituye una re
ferencia para la planificacin y seguimiento de las actividades ligadas
a la seguridad del paciente. El seguimiento de estos pasos ayudar a
asegurar que el servicio sanitario proporcionado sea lo ms seguro
posible, y que cuando las cosas no vayan bien se reaccione de la for
ma correcta. Tambin ayudarn a alcanzar los objetivos de gestin
clnica y gestin de riesgos de cada organizacin.
Actuar para
2.
3.
ABIERTA respecto a:
Hablar con colegas y supervisores acerca de eventos adver
sos.
PACIENTES + Personal + Publico cuando suceden eventos ad
versos y para explicar lecciones aprendidas.
JUSTA en su trato y apoyo al personal cuando sucede un evento
adverso.
ELEMENTOS NECESARIOS.
Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment).
Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLOTAR BENEFI
CIOS.
10
LIDERAZGO que:
- PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comu
nicacin.
- ACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTE.
Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayu
da a ello) y se APRENDE.
Publicitar la gestin de eventos adversos.
Dar feedback e informar a pacientes.
Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves, se con
tar con un enfoque a SISTEMA.
4.
ENFOQUE AL SISTEMA
FACTORES CAUSALES
FALLOS ACTIVOS: Acciones/Omisiones (actos inseguros)
de personal en contacto directo con Paciente.
CONDICIONES LATENTES EN EL SISTEMA:
- Planificacin no realista de turnos.
- Diseo no seguro/compatible.
- Procedimiento no robusto.
- Vas de comunicacin atascadas.
VIOLACIN DE PROCEDIMIENTOS.
11
FACTORES CONTRIBUYENTES:
- del paciente, individuo, tarea, comunicacin, equipo...
- Factores sociales: formacin, equipos/recursos...
- Condiciones de trabajo y factores de entorno.
A propsito:
Acto inseguro
Temerario
Criminal
Est basado en Por qu? Ms que a Quin?
Para ampliar informacin consultar
www. npsa. nhs. uk/health/resources/incldent_decison_tree
12
El trnsito desde:
FALTA DE LIDERAZGO
hasta:
POLTICAS CLARAS
MOTIVACIN
ENTORNO ABIERTO
a cambios
escucha
comunicacin
a aprender
a mejora continua
INVOLUCRACIN
14
3.
Sensibilizar en SP.
4.
ANEXOS
17
Identificacin
valoracin / cuantificacin + aprendizaje + buena
gestin de riesgos
Mejor sanidad y seguridad del paciente.
TIPOS DE RIESGOS
No Clnicos:
Tecnolgicos
Administrativos
Seguridad
Finanzas
RRHH
MA
Todos pueden afectar potencialmente a paciente.
Visin NO FRAGMENTADA e integrable en el SISTEMA
Alineada con OBJETIVOS
2.
Incluye:
Todo tipo de riesgos
Integrar riesgos en Sistema de Gestin Clnica y en Moderniza
ciones / nuevas Tecnologas, etc.
Informacin Reactiva y Proactiva
Todos los niveles
Procedimientos consistentes de formacin, valoracin e investi
gacin de riesgos.
Herramientas de Gestin de Riesgos y Registro de Riesgos.
CONTROLES y su seguimiento
Integrar Riesgos en Planificacin estratgica
Beneficios:
Reduccin o mitigacin de Riesgos
Permite innovar optimizando el triangulo
Riesgo
-> Resultado
- Coste
Consolida la toma de decisiones
Mejorando la informacin, mejora la seguridad del paciente
Lecciones de un rea se pueden extender a otras
Consistencia en Identificacin - anlisis - investigacin de todo
riesgo.
ACR se usa para:
- Incidencias
- Quejas
- Reclamaciones
20
Precisa de:
Equilibrio Riesgo - Beneficio
Extender las buenas prcticas que se detecten
Liderazgo y motivacin del personal
Entorno de mejora continua
Ajustes en:
- ESTRUCTURA:
* Integrada en la existente e incorporada a objetivos, focos,
directiva, da a da
* Existencia de comit, definiciones, responsables, reunio
nes, vas de comunicacin.
* Comit Directivo para Riesgos (ejecutivo y no-ejecutivo) +
Comisin Operativa local Multidisciplinar
- PERSONAL: Comit directivo + Responsable de Gestin de
Riesgos / SP + Lder de SP en cada rea + Equipo de Ex
pertos en cada tipo de Riesgo
* Responsabilidad
* Promocin de cultura abierta y justa
* Facilita medios para Identificacin y valoracin de riesgos
(formacin)
* Facilita herramientas e informacin
* Generalizan riesgos ya afrontados y riesgos multidepartamentales.
* Informe trimestral a direccin
- ANLISIS/VALORACIN DE RIESGOS
Identificacin + acciones para su reduccin
El proceso de anlisis y valoracin ayuda a la organizacin
a entender los riesgos que afrontan (internos y externos), su
21
Matriz de riesgos
22
1.
1.1.
1.2.
Precisa de:
Beneficios:
Los recursos se podrn usar de forma ms eficaz para mejorar SP.
1.4.
Barreras:
Miedo a ser culpado, a poder decir algo que pueda ser usado en
su contra, a pasar culpas a o tro s,...
2.
2.1.
Qu es?:
2.2.
24
2.3.
2.4.
Relevante para SP
2.5.
26
3.
3.1.
3.2.
27
3.3.
3.3.2.
Contacto permanente
28
2.
3.
EJEMPLOS:
1.
30
2.
4.
Motivo
Ayudar al paciente a sobrellevar los efectos
32
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Gestin clnica que asegure: Investigacin de EA, implementacin de cambios y evaluacin de su eficacia. Entor
no de aprendizaje continuo de las experiencias de SP
9.
10.
No contacto
Discusin abierta personal-paciente
- Dao medio-alto
34
MOTIVACIN
Eficacia implica
der para prevenir
Causas subyacentes
Mala suerte...
Causa raz
Mezcla de factores nterdependientes variados
Sistema en el cual la posibilidad humana de error no se re
fuerza o controla adecuadamente
2.
2.1.
ACR
Qu es?
Herramienta para una investigacin sistemtica (ms all del indi
viduo) de causas subyacentes y contexto o ambiente en que se
produce el evento adverso.
35
Beneficios DE ACR:
Estructurado y sistemtico
2.2.
Participantes
2.3.
1.
36
2.
RECABAR INFORMACIN
b.
Paciente y cuidador:
Informar de eventos
Informar de inicio ACR
Pedir percepcin y cronologa
Actualizar
Informe final
Informe mejoras implementadas
37
EQUIPO
VISITAS AL LUGAR:
Cond. Ambiente/contexto.
Acompaado de experto local para que las condiciones sean
las del evento adverso.
Fotos, reconstrucciones del evento adverso (no culpabilizar).
3.
b.
c.
d.
NOTA: Para a m p lia r inform acin sobre este aspecto consultar: GESTIN DE
RIESGOS Y M EJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. TUTO RIAL Y HE
RRAMIENTAS DE APOYO. Aplicacin Interactiva en form ato CD-ROM (Agencia
de la Calidad. M inisterio de Sanidad y Consumo.
38
4.
ANALISIS DE LA INFORMACION
Herramientas
BRAINSTORMING Muchas deas en poco tiempo
Las que quiera cada participante
O turnos por participante
Vale para identificar
Causas de EA
Soluciones posibles a esas causas
Profundidad al
5.
ANLISIS DE BARRERAS
5.1.
ACCIONES HUMANAS:
Probar temperatura bao previo al paciente
Confirmar Identidad del paciente con otra persona o con el pa
ciente o cuidador
Marcar el punto a operar
ADMINISTRATIVAS: Protocolos y procedimientos, listas, avisos
Las barreras ms fiables son las de tipo fsico y natural (no son de
pendientes de la memoria o del seguimiento de procedemientos).
NO TA: Para am pliar inform acin sobre este aspecto consultar: GESTIN DE
RIESGOS Y M EJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. TUTO RIAL Y HE
RRAMIENTAS DE APOYO. Aplicacin Interactiva en form ato CD-ROM (Agencia
de la Calidad. M inisterio de Sanidad y Consumo.
6.
7.
Guas:
Sumario inicial (evento adverso, consecuencias, tipo investiga
cin, hallazgos y recomendaciones)
40
41
OBJETIVOS:
2.
NO PUES
3.
PROCESO DE IMPLEMENTACIN
3.1.
Claves:
43
3.2.
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
3.2.5.
3.2.6.
3.2.7.
44
4.
Estandarizar 1.Qurgencias.
Alertas en SP.
46
ANEXOS
1.
2.
ACCIONES
Introduccin
Acciones
49
Acciones
50
Acciones
51
52
3.
Criterios
53
4.
Localizacin.
Especialidad o rea.
Fecha y hora.
54
5.
Trminos nuevos
Seguridad del Paciente: Identificacin, anlisis y ges
tin de los riesgos e incidentes relacionados con pa
cientes, para hacer el cuidado de los mismos ms se
guro y minimizar los posibles daos
Incidente adverso
Evento Adverso
incidente Clnico
Incidente Crtico
Fallo Clnico
Fallo Mdico
Error Mdico
Evento Centinela
Cuasi-error
55
6.
A un paciente
camento para
nistran 2. Esta
causado dao
Salud mental
Atencin primaria
56
Ambulancia
2.
Agudo
Salud mental
Atencin primarla
Ambulancia
3.
General
Bajo
Agudo
57
Salud mental
Atencin primaria
Ambulancia
4.
Agudo
Moderado
Salud mental
58
Atencin primaria
Ambulancia
5.
Agudo
Severo
Salud mental
Atencin primaria
59
Ambulancia
6.
Agudo
Muerte
Salud mental
Atencin primaria
Ambulancia
60
7.
Subttulo
Retraso o fallo en la asistencia
Re-admisin inesperada
Dificultad para obtener asistencia clnica
Retraso en el alta
Asesoramiento clnico
(incluyendo diagnstico,
pruebas, consejos...)
Consentimiento,
comunicacin,
confidencialidad
Comportamiento
inapropiado, agresivo
Documentacin
(Incluidos datos
identificativos)
Diagnstico equivocado
No recibir resultados de pruebas
Prdida de resultados de pruebas
Abuso de confianza
Fracaso en la comunicacin fuera del grupo
Paciente errneamente identificado
Fsicamente
Verbalmente
Retraso en la obtencin de los datos mdi
cos o de la tarjeta sanitaria
Dato mdico perdido
Pruebas perdidas
Implementacin
del tratamiento
y seguimiento posterior
Incidente en un
proceso infeccioso
61
8.
Trmino antiguo
Ninguno/
insignificante
Trmino nuevo
Sin dao:
Moderado
Severo/mayor
Muerte/
catastrfico
62
9.
Impacto
previsto
Impacto
no previsto
Nivel de investigacin
Las organizaciones locales deben elegir 10 de estos
eventos adversos para aprender a identificar las leccio
nes aprendidas. Esto es til para aprender a tomar me
didas preventivas. Tambin pueden ser usados para la
formacin del personal en ACR.
Bajo
Moderado
Severo
Muerte
63
TABLA DE ACRNIMOS
NPSA
NHS
SP
NRLS
EA
Evento Adverso
RCA
ACR
IDT
AMFE
65