Hemocromatosis

Hereditaria
Trastorno gentico del metabolismo del hierro que
causa sobrecarga frrica progresiva en clulas
parenquimatosas en rganos diana (hgado,
pncreas, corazn), debido al aumento de
absorcin intestinal,

provocando insuficiencia

funcional de los mismos si no se instaura tto.

Datos epidemiolgicos
Es una de las
enfermedades hereditarias
ms frecuentes en raza
blanca (frecuencia allica
C282Y=6,8%;
H63D=17,6%; 90% de HH
son homocigotos para
C282Y)

Varones ms frecuente
que mujeres (2:1 gentica;
10:1 clnica)

Gradiente norte-sur.

Diferentes alteraciones
genticas:
* Las ms frecuentes y conocidas transmisin AR, en relacin a
mutaciones del gen HFE en el brazo corto del Cr 6:
- C282Y:
mutacin ms frecuente (1/200 Norte de Europa)
sustitucin de cisteina por tirosina en aa 282 (protena alterada)
90% pacs con HH homocigotos; PENETRANCIA VARIABLE
100% homocigotos ^IS pero 58% sobrecarga tisular progresiva
- H63D:
histidina por aspartato en aa 63; cofactor para HH; 3-5%
heterocigotos compuestos
* Otras: hemojuvelina (HJ2A); hepcidina (HJ2B); receptor-2 de
transferrina; ferroportina (AD, distribucin reticuloendotelial)

Diagnstico
Protocolo de estudio basado en:
SOSPECHA
+
MARCADORES SEROLGICOS
+
ESTUDIO GENTICO
+
BIOPSIA HEPTICA?

Diagnstico
SOSPECHA SINTOMTICOS:
* Manifestaciones enf heptica sin causa o con causas
sospechadas con marcador frrico alterado
* DM2 con hepatomegalia, enzimas hep alts
* Artropata atpica, cardiopata no explicada o disfuncin
sexual de reciente comienzo
SOSPECHA ASINTOMTICOS:
* Familiares de 1 grado de caso dx (>20aos)
* Alteraciones frricas en test realizados por rutina
* Hallazgos casuales de alts enzimas hepticas,
hepatomegalia o imgenes radiolgicas de artropata o
hepatopta

Diagnstico
SEROLGICOS: 1 aproximacin dx: I. Saturacin
Transferrina + ferritina
* Determinacin en AYUNAS
* I.S: - mejor indicador serolgico de sobrecarga, >45%
- H >60% y M >50%: S 0,92; E 0,93; VPP 0,86
- >45%: >S pero <E, se captan otros individuos con
niveles de sobrecarga menor pero que requerirn estudios
posteriores (VHC, esteatohepatitis, hepatopata OH, shunts
porto-cava)

* Ferritina: - ayuda a valor de I.S ( si ambos negativos,

VPN= 97%)
- por s solo poca utilidad dx (RFA)
- pero en HH >1000 ng/ml predice el grado de
fibrosis-cirrosis

Diagnstico
GENTICOS:
- Si sospecha clnica + marcadores serolgicos
indicativos de sobrecarga frrica
- Deteccin de genes C282Y y H36D por PCR
de sangre; concluyen el diagnstico (no descarta
otras causas de hepatopata!)
- Sobrecarga con gentica negativa obliga a
descartar otras causas y/0 realizar otras pruebas
dx como la Bx heptica
- Identificado un caso>>estudio parientes 1
grado (de cara a los hijos, muy importante el
cnyuge; posponer hasta los 20 aos)

 DE ESTE MODO:
- MAYORA SE DIAGNOSTICAN
EN FASE PRECOZ ASINTOMTICA
- ALTO VALOR PREDICTIVO Y
RENTABLE INCLUSO SABIENDO
QUE MUCHOS NO
DESARROLLARAN ENF
NO SCREENING GENTICO A LA
POBLACIN GENERAL!!!

Diagnstico
BIOPSIA HEPTICA:
- til para valorar presencia
y grado de cirrosis, excluir
sobrecarga frrica si
marcadores dudosos y estudio
de otras posibles causas de
hepatopata
- Gran valor pronstico
- Proponer a homocigotos
que: >40, evidencia clnica de
enf hep (hepatomegalia,
elevacin de transas), y
ferritina>1000ng/ml
(correlacin cirrosis); si no,
evitamos bx y hacemos flebos
directamente
- Valorar con precaucin
heterocigotos comp,
heterocigotos o no mutaciones
+ otras causas (DM,
impotencia, OH)

Diagnstico
BIOPSIA HEPTICA:
* 2 Conceptos:
- HIC: cuantifica el fe (N <1,8microgr/gr tej hep seco) y n flebos necesarias
elevado muchos HH homocigotos > 20 aos
- HII: relacin entre HIC/edad; >1,9= muy sugestivo de HH
en desuso, todavia si genticos no disponibles o negativos con
serolgicos alts
calcula cuando desarrollar fibrosis
* 2 Estudios:
- Sallie y col no vieron desarrollo de fibrosis en aquellos pacientes que no
sobrepasaban los 1400 microg/g de peso de tej hep seco
- Bacon y col no vieron fibrosis en ningun paciente menor de 40 salvo uno
joven que tb presentaba consumo excesivo de OH; adems hizo un estudio
retrospectivo de 66 pacs de los cuales 19 se vio que realmente no habran
necesitado la bx

Manifestaciones
clnicas
5-10 veces ms frecuentes en hombres que
mujeres

Mujeres ms tarde: menstruacin, embarazo y la

lactancia

Acumulacin parenquimatosa desde muy

temprano (absorcin N 1 mg/da; HH 2-4 mg/da);
t SRE

Manifestaciones
clnicas
Evolucin clnica en tres fases:
* <20 aos: asintomtica ; poca de
crecimiento; 0-5 grs acumulados en parnquima
heptico
* 20-40 aos: pueden iniciarse primeras
alteraciones, 10-20 grs; sobrecarga frrica sin
enfermedad
* >40 aos: sobrecarga frrica con dao en
rganos diana (>20grs)

Manifestaciones
clnicas
Sntomas generales:
debilidad, letargia
Alts hepticas: cirrosis,
HCC
DM
Miocardiopata, alts
conduccion
Artropata (2-3 MCPF)
Hipogonadismo:
impotencia, descenso
lbido, perdida dens osea
Hipotiroidismo, >R infeccs

Enfermedad heptica
Hepatomegalia, enzs y + tarde fibrosis y
CIRROSIS
La sobrecarga fe potencia los efectos del OH y
del VHC si estos estn presentes tambin
CIRROSIS (ppal causa de mortalidad en HH):
*obligado endoscopia para estudio de varices
g-e: riesgo de hemorragia y probable mejora con
tto
*indicacin de TOH: > mort periqx (infeccs)
* RIESGO DE HCC: X20 respecto poblacin
gral
> hombres; no en

Manifestaciones
clnicas
DIABETES
MELLITUS

ARTROPATA

Depsito en pancreas

2-3 MCPF

50% de HH sintomticos

Rx buena aproximacin
dx

X5-6 (vs) poblacin gral

Selectivo para clula

DD: pseudogota,
condrocalcinosis

Disminucin necesidades
de INSULINA con tto

Disecante los tipos

graves de HH
Mala rpta al tto

Manifestaciones
clnicas
HIPOGONADISMO
Depsito pituitario
Alteracin endocrina +frec
Miocardiopata dilatada;
alts conduccin
Dx clnicoRMBx
Causa ms frecuente de
muerte sbita en HH
Mejora con el tto

2>>>1
Impotencia, perdida de
lbdo, < DMO
Mejora solamente si tto
precoz en enf no
avanzada

Manifestaciones
clnicas
Hipotiroidismo: no es muy frec; tipo 1 por
depsito en tiroides; Acs positivos (dao
tisular=exp Ag?)

Cncer extraheptico: CCR y Ca. Mama (no del

todo demostrado); heterocigotos no >R

Manifestaciones
clnicas
Susceptibilidad para infecciones especficas:
Listeria (Mfagos cargados < fagocitosis), Y.
Enerocoltica (fe esencial para su crec), V.
Vulnificus (tb requiere fe, caracterstico de pacs
HH que comen pescado crudo)

Heterocigotos: poco frecuentes; enf heptica sin

otras causas es raro; SV muy similar a poblacin
gral

Tratamiento
FLEBOTOMAS :
* Es la base del tratamiento, mejoran la calidad
de vida y prolongan la SV

* Lo ms barato, simple y efectivo

* Iniciadas precozmente (previo cirrosis, DM...)

igual expectativa de vida que poblacin

Tratamiento
Rgimen tratamiento:
* 500 ml de Sg total elimina 200-250 mg de
hierro
* Inicialmente extraccin de 1U/semanal (1012g/ao)
* 2 teoras para finalizar:
- hematlogos: inducir anemia (no precisa
tto)
- hepatlogos: normalizacin de reservas
ferritina<50 + IS<50%
(3meses)

Tratamiento
Rgimen de

mantenimiento:
* Objetivo: ferritina = 50
ng/ml aprox

* Depende de la grado de
absorcin de cada pac

* Frecuentemente 1 cada 24 meses

Tratamiento
MEJORAN

NO MEJORAN

Tratamiento
Otras recomendaciones:
* Desferroxiamina para sobrecargas secundarias
* Dieta normal (flebotoma remueve mucho ms de
lo que absorbe), pero evitar suplementos de hierro
* Evitar el alcohol (^cirrosis y R de HCC)
* Evitar suplementos de vit C
* Evitar el consumo de pescado crudo
* T es un buen quelante
* Inhibidores de la bomba de protones ?

Tratamiento
CIRROSIS Y COMPLICACIONES:
* Despistaje de HCC, an tras depecin de fe, con
ECO + -fetoprotena cada 6 meses

* Insuficiencia heptica avanzada TOH mayor

mortalidad que por otras causas

* mortalidad por infecciones y miocardipata

hemocromatsica