Proyecto para la plataforma ENEIN

Contenido Temtico
Panorama epidemiolgico de Infecciones Respiratorias Agudas,
Enfermedades Diarreicas Agudas, Cncer de mama, Cncer
cervicouterino, VIH y Tuberculosis
Participacin de:
Jurisdiccin Sanitaria No. II de Tampico
MSP. Ma. Esther Robles Garca

Jefa De Enfermeras Jurisdiccin NO. XII

L.E. Mireya Del Rocio Martnez Nimmerfail

Universidad Autnoma de Tamaulipas

Facultad de Enfermera de Tampico

MCE. Florabel Flores Barrios

MCE. Ma. Dolores Snchez Castellanos

Introduccin
El Servicio Social de Enfermera es el perodo acadmico obligatorio de proyeccin social,
forma parte importante en la continuacin formativa, se desarrolla en unidades de primer y segundo
nivel de atencin, en el que el pasante aplica los conocimientos, destrezas y aptitudes adquiridas en
los ciclos escolarizados, de igual manera favorece que el pasante adquiera habilidades, destrezas,
refuerza los valores ticos y morales al estar en contacto con la poblacin, individuo, familia y
comunidad. y por ende seguridad profesional en cada una de sus intervenciones en el mbito
asistencial docente administrativo y de investigacin.
El servicio social de enfermera es un espacio para el encuentro, la vinculacin e interaccin
entre instituciones educativas y de salud, en el cual juntas impulsen la formacin integral de este
recurso, en beneficio de la enfermera mexicana, pero sobre todo, en beneficio de la poblacin
mexicana, que se merece una atencin de enfermera de calidad.
Misin
Reforzar los conocimientos de los pasantes en enfermera con temas y cuestionamientos que
le sean tiles para poder otorgar calidad en los servicios de salud.
Visin
Ofrecer una atencin de calidad mediante personas capaces de realizar acciones que
beneficien a la poblacin con informacin oportuna de las enfermedades.
Objetivo
Extender los beneficios de la ciencia, la tcnica y la cultura en materia de salud a la sociedad,
mediante acciones que beneficien prioritariamente a los sectores sociales ms desprotegidos;
participando en el sector salud en la deteccin de solucin de problemas, de necesidades de salud
reales y potenciales por medio de la informacin, educacin pertinente y oportuna a la poblacin, as
como el desarrollo de investigaciones acerca de la problemtica actual, tanto del sistema de salud,
como de los cambios en los perfiles demogrficos y epidemiolgicos a las que se enfrenta el pas;
fortaleciendo el vnculo universidad/comunidad, con ello la formacin integral de los estudiantes en
servicio social.

Tabla de Contenido
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-017-SSA2-1994, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA.
NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud
del nio
Prevencin y control de enfermedades diarreicas
Prevencin y control de enfermedades respiratorias Agudas
NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la Prevencin,
diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de
mama.
NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico,
tratamiento, control y vigilanciaepidemiolgica del cncer crvico uterino.
NOM-010-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus
de la Inmunodeficiencia Humana.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control
de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud.
Referencia Bibliogrficas

3
4
6
9
16
23
30

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-017-SSA2-1994, PARA LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLGICA.
Introduccin
En nuestro pas, la vigilancia epidemiolgica es un sistema que recolecta informacin sobre los
diversos eventos de inters mdico epidemiolgico, capaz de analizar la informacin y proporcionar
un panorama slido que permita iniciar, profundizar o rectificar acciones de prevencin y control. La
informacin respecto a los daos y riesgos para la salud representa un insumo importante de la
vigilancia epidemiolgica. La Norma Oficial Mexicana para la vigilancia epidemiolgica establece los
padecimientos
y
riesgos
que
estn
sujetos
a notificacin e investigacin, as como la frecuencia con que stas deben realizarse, de acuerdo con
su trascendencia.
Las acciones de vigilancia epidemiolgica se apoyan en el Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica, SINAVE, el cual se concibe como el conjunto de relaciones formales y funcionales,
en el cual participan coordinadamente las instituciones del Sistema Nacional de Salud, para llevar a
cabo de manera oportuna y uniforme la vigilancia epidemiolgica.
El SINAVE tiene por objeto obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y confiables
referentes al proceso salud-enfermedad en la poblacin, a partir de la informacin generada en los
servicios de salud en el mbito local, intermedio y estatal, o sus equivalentes institucionales, para ser
utilizados en la planeacin, capacitacin, investigacin y evaluacin de los programas de prevencin,
control, eliminacin y erradicacin y, en su caso, de tratamiento y rehabilitacin.
Objetivo y campo de aplicacin
Esta Norma Oficial Mexicana establece los lineamientos y procedimientos de operacin del Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, as como los criterios para la aplicacin de la vigilancia
epidemiolgica en padecimientos, eventos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en
riesgo la salud humana.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional y su
ejecucin involucra a los sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Disposiciones generales
La Secretara de Salud es el rgano normativo y rector del SINAVE, y funge como el recopilador de
toda la informacin generada por ste. La coordinacin de dichas funciones se ejerce por conducto
de la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica, de conformidad con las disposiciones aplicables y
las atribuciones conferidas en el Reglamento Interior de la Secretara de Salud, en coordinacin con
los diferentes sectores del Sistema Nacional de Salud.
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica debe impulsar el desarrollo adecuado de la
vigilancia epidemiolgica en el pas, que incluye:
La creacin de una instancia interinstitucional que fije las normas de vigilancia epidemiolgica en el
pas, por lo que con base en el Acuerdo Secretarial nmero 130, la Secretara de Salud cre el
Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica, como una instancia permanente con el propsito
de unificar y homologar criterios, procedimientos, y contenidos de la vigilancia epidemiolgica en el
pas.

El CONAVE se integra por la Secretara de Salud como coordinadora del comit as como por el
Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado, el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, el Instituto
Nacional Indigenista, la Direccin General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional,
la Direccin General de Sanidad Naval de la Secretara de Marina y los Servicios Mdicos de
Petrleos Mexicanos.
La vigilancia epidemiolgica se apoya en la recopilacin sistemtica de la informacin epidemiolgica
generada por el SNS y otras instancias comunitarias, para su procesamiento, anlisis, interpretacin,
difusin y utilizacin.
Para la correcta operacin de la vigilancia epidemiolgica, el SINAVE debe contar con los siguientes
Subsistemas:
Informacin;
Laboratorio;
Vigilancia de la Mortalidad;
Especiales de Vigilancia Epidemiolgica;
Vigilancia de Situaciones Emergentes;
Asesora y Capacitacin; y
Supervisin y Evaluacin.
Para efectos de esta NOM, los elementos de la Vigilancia son los siguientes:
Casos de enfermedad,
Defunciones,
Factores de riesgo, y
Factores de proteccin.
El SINAVE debe realizar estudios especiales de investigacin, encuestas epidemiolgicas, encuestas
centinelas, vigilancia epidemiolgica activa y todas aquellas actividades que sean necesarias, a
efecto de contar con elementos de apoyo para aquellas situaciones donde sea necesario implementar
estrategias adicionales al subsistema de informacin.
De acuerdo con la situacin epidemiolgica local, regional y nacional se establecern subsistemas
especiales de vigilancia epidemiolgica para padecimientos, eventos o emergencias, los cuales
deben cumplir con lo especificado en los lineamientos emitidos en la presente Norma.
Organizacin y estructura
De acuerdo con los niveles tcnico-administrativos del SNS, de otras instancias comunitarias y del
mbito geogrfico, la aplicacin del SINAVE, se ejerce a travs de los siguientes niveles:
a) Operativo (local),
b) Jurisdiccional o zonal (municipal),
c) Estatal (delegacional o intermedio o regional), y
d) Nacional.
Los aspectos de orden federal relacionados con el SINAVE, son responsabilidad de la Secretara
de Salud.
El SINAVE debe contar con los siguientes elementos estructurales:
a) Unidad de vigilancia (servicios formales de salud o comunitarios),

b) Grupos institucionales,
c) Grupos interinstitucionales, y
d) Organo normativo.
Operacin
El SINAVE clasifica los padecimientos o eventos de vigilancia, segn su magnitud y trascendencia, de
la manera siguiente:
a) Generales,
b) Especiales, y
c) Emergentes.
Subsistema de informacin
Se consideran fuentes de informacin todas las unidades del SNS, as como cualquier organismo,
dependencia o persona que tenga conocimiento de algn padecimiento, evento o situacin sujetos a
vigilancia epidemiolgica.
La Unidad de Vigilancia de la Secretara de Salud concentrar la informacin, para enviarla al nivel
inmediato superior, de acuerdo con los niveles tcnico-administrativos hasta llegar al nivel nacional,
en coordinacin con las instituciones del SNS; tomarn decisiones, ejecutarn medidas de prevencin
para realizar acciones de control con las diferentes instancias.
Para efectos del SINAVE, el estudio de los padecimientos o eventos objeto de vigilancia se divide en:
Caso sospechoso,
Caso probable,
Caso confirmado,
Caso compatible, y
Caso descartado.
En los padecimientos y eventos bajo vigilancia donde no sea posible la confirmacin del diagnstico
mediante estudios auxiliares, debe considerarse caso confirmado aqul que muestre la presencia de
signos o sntomas propios del padecimiento o evento en estudio, as como la evidencia
epidemiolgica, excepto aquellos padecimientos sujetos a subsistemas especiales de vigilancia.
Periodicidad de la Informacin
Segn la trascendencia e importancia de los padecimientos y eventos sujetos a vigilancia, la
periodicidad para su notificacin debe ser:
inmediata,
diaria,
semanal,
mensual,
anual, y
diversa,
Para padecimientos que no requieren de notificacin peridica diaria, semanal, mensual o anual, pero
s de otra periodicidad, entre stas se encuentran:
a) Encuestas centinelas de VIH/SIDA, y
b) Otras que indique la autoridad competente.
En los padecimientos y eventos bajo vigilancia donde no sea posible la confirmacin del diagnstico
mediante estudios auxiliares, debe considerarse caso confirmado aqul que muestre la presencia de

signos o sntomas propios del padecimiento o evento en estudio, as como la evidencia

epidemiolgica, excepto aquellos padecimientos sujetos a subsistemas especiales de vigilancia.

NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio.

Introduccin
Para mejorar los actuales niveles de salud del nio, mediante la integracin de los programas
de prevencin y control de las enfermedades que con mayor frecuencia pueden afectarlos, el
Gobierno Federal, por conducto de la Secretara de Salud y del Consejo Nacional de Vacunacin, ha
considerado normar los siguientes aspectos en relacin con la salud del nio: atencin integrada,
vacunacin universal; prevencin y control de enfermedades diarreicas; prevencin y control de
infecciones respiratorias agudas, y control de la nutricin mediante la vigilancia del crecimiento y
desarrollo de los nios menores de cinco aos.
La presente Norma Oficial Mexicana establece los criterios, estrategias, actividades y procedimientos
aplicables al Sistema Nacional de Salud en todas las unidades que proporcionan atencin a los nios
residentes en la Repblica Mexicana: aplicacin de las vacunas para la prevencin de enfermedades
que actualmente se emplean en el esquema de Vacunacin Universal; prevencin, tratamiento y
control de las enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias agudas, as como las
acciones para la vigilancia del estado de nutricin, crecimiento y desarrollo de los nios menores de
cinco aos y aquellas que son posibles de incorporar posteriormente.
Objetivo.
Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los requisitos que deben seguirse
para asegurar la atencin integrada, el control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades
evitables por vacunacin; la prevencin y el control de las enfermedades diarreicas, infecciones
respiratorias agudas, vigilancia del estado de nutricin y crecimiento, y el desarrollo de los nios
menores de 5 aos.
1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todas las instituciones que prestan
servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Prevencin y control de las enfermedades diarreicas.
Medidas de Prevencin
El saneamiento ambiental y la educacin para la salud de la poblacin, en particular de las
madres, han comprobado ser las ms importantes medidas de prevencin.
Tales medidas pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de transmisin de
la enfermedad; y las que incrementan la resistencia del husped a la infeccin.
Segn lo demuestran diferentes estudios, sobresale la lactancia materna como factor importante para
la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses y, en general, el uso de
agua potable, la eliminacin adecuada de excretas, el lavado de manos y el manejo correcto de las
heces, en nios con diarrea. Respecto a la mortalidad, tambin destaca la lactancia materna en
cuanto a los menores de seis meses y, asimismo, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de
excretas y la vacuna contra el sarampin, que reduce la mortalidad por diarrea hasta en un 22%.
Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas, son:
Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin;
Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida;
Mejoramiento de las prcticas de ablactacin, a partir de los cuatro a seis meses de edad;
Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico de los
alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea;
Vacunacin contra el sarampin;
Administracin de vitamina "A" como suplemento, que juega un papel central en la resistencia
inmunolgica a la infeccin.

Medidas de Control
La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales:
la administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de cereal y Vida Suero
Oral, as como el mantener la alimentacin habitual. Ambas acciones evitan por un lado la
deshidratacin y por el otro la desnutricin. La tercera est orientada a que la madre o responsable
del nio identifique oportunamente la presencia de complicaciones.
Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se clasifican
en: casos sin deshidratacin, con deshidratacin, con choque hipovolmico por deshidratacin.
Caso sin deshidratacin, es aquel que presenta generalmente menos de cuatro evacuaciones
lquidas en 24 horas, ausencia de vmito, sin signos clnicos de deshidratacin.
Caso con deshidratacin, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones
clnicas siguientes:
Inquieto o irritable;
Ojos hundidos, llanto sin lgrimas;
Boca y lengua secas, saliva espesa;
Respiracin rpida;
Sed aumentada, bebe con avidez;
Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos;
Pulso rpido;
Llenado capilar de tres a cinco segundos;
Fontanela anterior hundida (lactantes);
Caso con choque hipovolmico, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones
clnicas siguientes:
Inconsciente o hipotnico;
No puede beber;
Pulso dbil o ausente;
Llenado capilar mayor de cinco segundos;
El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales
de tratamiento:
Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar:
Continuar con la alimentacin habitual;
Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar as como Vida Suero Oral: de este
ltimo, en los nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un
ao, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de cada
evacuacin.
Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por
enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces
lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones), con el propsito de que acuda nuevamente a
solicitar atencin mdica en forma oportuna.
Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud:
Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada
30 minutos durante cuatro horas;Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra
vez la hidratacin oral, ms lentamente;Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso
contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C;Si los vmitos
persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (ms de
10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de
20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora.

Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin:

Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann; si no se
encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9%,
Vigilancia Epidemiolgica
La vigilancia epidemiolgica y las notificaciones de casos y defunciones por enfermedades
diarreicas se realizarn de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la
Vigilancia Epidemiolgica.

Prevencin y control de las infecciones respiratorias agudas

Medidas de Prevencin.

Las actividades que han demostrado ser efectivas en la prevencin de las infecciones
respiratorias agudas, y que se deben promover en la comunidad, son:
Dar lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida, y complementaria
despus de esa edad; Vigilar y en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentacin
adecuada y otras medidas que contribuyan a corregir el estado nutricional del nio;
Vacunar
contra
el
sarampin,
tos
ferina,
difteria
e
infecciones
invasivas
por Haemophilusinfluenzae tipo b, de acuerdo con el esquema referido en el numeral 5.1.1.1 de esta
Norma y el que seale la Cartilla Nacional de Vacunacin vigente; Evitar fumar cerca de los nios;
Evitar la combustin de lea, o el uso de braseros, en habitaciones cerradas;
Evitar los cambios bruscos de temperatura; En poca de fro, mantener abrigados a los nios;
Proporcionar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas, que
contengan vitaminas "A" y "C";Evitar el hacinamiento humano, para disminuir la transmisin de estas
infecciones; Ventilar la habitacin del nio; Fomentar la atencin mdica del nio sano;
Medidas de control
En la atencin de los nios con IRA, el interrogatorio y la inspeccin se deben orientar hacia la
identificacin, en primer lugar, de la presencia o no de neumona y en forma secundaria, de otitis
media aguda, faringoamigdalitis purulenta u otra entidad nosolgica de etiologa bacteriana.
Se ha aceptado que la polipnea es el signo predictor ms temprano de neumona, con una alta
sensibilidad y especificidad, adems de constituir el primero de los mecanismos que el organismo
pone en marcha ante la dificultad respiratoria.
Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las caractersticas clnicas, se clasifican
en casos: sin neumona; con neumona y dificultad respiratoria leve (polipnea o taquipnea); y con
neumona y dificultad respiratoria grave (tiraje, cianosis y disociacin traco-abdominal).
Caractersticas clnicas de las IRA sin neumona.
Rinofaringitis:
Estornudos;
Rinorrea;
Obstruccin nasal;
Enrojecimiento de la faringe;
Dolor farngeo.
Faringitis congestiva:
Dolor farngeo;
Vesculas o ulceraciones;
Enrojecimiento de la faringe.
Faringoamigdalitis purulenta:
Dolor farngeo;
Adenopata cervical;
Ausencia de rinorrea;
Fiebre.
Otitis media aguda:
Otalgia;
Otorrea menor de dos semanas;
Tmpano abombado.
Sinusitis:
Dolor facial o cefalea;
Rinorreamucopurulenta;
Fiebre mayor de cuatro das, o reaparicin despus de cuatro das.

Laringitis:
Disfona;
Estridor larngeo.
Bronquitis:
Estertores bronquiales;
Tos con expectoracin.
El manejo de los casos de infecciones respiratorias agudas se basa en tres planes generales
de tratamiento:
Plan A: Tratamiento para nios con IRA sin neumona:
Medidas generales
Aumentar la ingesta de lquidos;
Mantener la alimentacin habitual;
No suspender la lactancia al seno materno;
Si hay otorrea, limpieza del conducto auditivo externo, con mechas de gasa o tela absorbente, tres
veces al da. No aplicar gotas ticas;
Control del dolor, la fiebre, y el malestar general, con acetaminofn, 60 mg/kg/da, va oral, dividido en
cuatro a seis tomas;
En menores de un ao, no aplicar supositorios para la fiebre;
No utilizar jarabes o antihistamnicos;
Si existen factores de mal pronstico, revalorar al nio en 48 horas y capacitar a la madre o
responsable del menor en el reconocimiento de los signos de dificultad respiratoria as como los
cuidados en el hogar, con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma
oportuna;
Explicar a la madre por qu la tos es un mecanismo de defensa, que se debe favorecer;
Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin y aplicar las dosis faltantes; y
Evaluar el estado nutricional, as como registrar peso y talla en la Cartilla Nacional
de Vacunacin.
Antimicrobianos:
Capacitacin a la madre o responsable del nio:
La capacitacin debe estar dirigida fundamentalmente hacia la identificacin de los signos de alarma
(respiracin rpida, tiraje, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o avance de la enfermedad),
a fin de que la madre acuda urgentemente a la unidad de salud ms cercana; adems, hacia los
cuidados generales que deben brindarse al nio en el hogar.
Plan B: Tratamiento para nios con neumona leve, sin factores de mal pronstico:
Medidas generales;
Tratamiento ambulatorio;
Aumentar la ingesta de lquidos;
Mantener la alimentacin habitual, pero en pequeas fracciones, un mayor nmero
de veces al da;
No suspender la lactancia al seno materno;
Controlar la fiebre: con acetaminofn, 60 mg/kg/da, por va oral, divididos en cuatro a seis dosis
diarias;
En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.2-0.3 mg/kg/da, va oral, divididos en tres
dosis diarias. En el menor de un ao, valorar la respuesta en una o dos horas; si es positiva,
continuar con salbutamol, y si es negativa, suspender el tratamiento. En mayores de un ao
continuarlo, y
Revalorar en 24 horas, o antes, si se agrava.

Antimicrobianos:
Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos en tres dosis diarias, durante siete das, va oral o Trimetoprim 810 mg/kg/da, con sulfametoxazol, 40-50 mg/kg/da, divididos en dos dosis diarias, durante siete das,
va oral.
Capacitacin a la madre:
La capacitacin debe estar dirigida, fundamentalmente, hacia la identificacin de los signos de alarma
(respiracin rpida, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o avance de la enfermedad), a fin
de que la madre acuda urgentemente a la unidad de salud ms cercana; adems, hacia los cuidados
generales que deben brindarse al nio en el hogar.
Plan C: Tratamiento para nios con neumona grave o neumona leve, con factores
de mal pronstico:
Manejo y tratamiento:
Envo inmediato a un hospital;
Traslado con oxgeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto);
Control de la fiebre: acetaminofn, 15 mg/kg, va oral, dosis nica, y
En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.15 mg/kg por dosis, va oral o inhalado (dos
disparos con espaciador de aire) o 0.1 ml de adrenalina, 1:1000, va subcutnea.
Antimicrobianos:
Primera opcin:
En el menor de dos meses, ampicilina, 50 mg/kg/da, va oral o intramuscular;
En nios de dos meses a cuatro aos, Bencilpenicilina sdica cristalina, 100,000 U.I. por kg, va
intramuscular.
Segunda opcin: en los casos donde no hay respuesta positiva, el cuadro siguiente es til para
orientar la seleccin de antimicrobianos:
Vigilancia Epidemiolgica
La vigilancia epidemiolgica y notificaciones de casos y defunciones por infecciones
respiratorias agudas se realizar de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA21994, Para la Vigilancia Epidemiolgica.

NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento,

control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.

Introduccin
Mxico ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura y dinmica
poblacional que lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica.
Dentro de los cambios ms importantes destacan la reduccin progresiva y continua de la mortalidad,
particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad y el incremento de la esperanza de vida
al nacimiento. La transicin demogrfica se ha reflejado en modificaciones importantes en la
estructura de la pirmide de poblacin la cual muestra hacia finales de 1998 un angostamiento en su
base con un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y mujeres en la etapa
postreproductiva.
En 1990 existan en el pas 16951,260 mujeres de 25 aos y ms que representaban el
31.6% de la poblacin femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de
Poblacin (CONAPO) para el ao 2000 este grupo de mujeres lleg a 23904,201 con un porcentaje
de 47.7%. Para el ao 2010 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan el 55.6% y
68.7%, respectivamente, de la poblacin femenina total.
El cncer mamario es uno de los tumores malignos que ms frecuentemente se asocia con el
embarazo, se prev un aumento en la frecuencia de esta asociacin debido a que, en la actualidad, la
mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparicin de la enfermedad tiende a
ser ms frecuente en nuestro medio en mujeres jvenes, hasta hace poco tiempo, se consideraba
que el cncer mamario, asociado al embarazo, tena un mal pronstico, debido a que el embarazo
contribua de manera directa al surgimiento o progreso acelerado de la neoplasia.
Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios de operacin para la
prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud,
profesional y auxiliar de los sectores pblico, social y privado que brinden atencin mdica.

Disposiciones generales
Las actividades de prevencin, incluyen la comunicacin educativa a la poblacin para valorar
los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a la disminucin de la
morbilidad por el cncer de la mama, as como las actividades de deteccin temprana para la
identificacin, diagnstico, tratamiento y control oportuno del cncer de mama.
Las actividades de deteccin del cncer de mama, incluyen tres tipos de intervencin
especfica que van dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad y su
vulnerabilidad e incluyen:
1) Autoexploracin, 2) Examen clnico y 3) Mastografa.
Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe recibir
atencin oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con los lineamientos
establecidos.

Los criterios y procedimientos mnimos para el diagnstico y tratamiento que deben ser
ofrecidos, incluyen los relacionados en los captulos de diagnstico, imagenologa, clasificacin,
consejera y tratamiento, tratados en esta norma.
|Las actividades de control, incluyen las relacionadas con el monitoreo de los procesos de
prevencin, diagnstico y tratamiento enfocados a la mejora continua de la calidad de la atencin,
deben ser efectuadas al interior de las instituciones de acuerdo con la infraestructura y normatividad
interna correspondiente.
Clasificacin y codificacin
El cncer de la mama se debe codificar, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de
Enfermedades en su X revisin, de la siguiente manera:
Tumor maligno de la mama (C50)
Tumor maligno del pezn y areola mamaria (C50.0)
Tumor maligno de la porcin central de la mama (C50.1)
Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama (C50.2)
Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama (C50.3)
Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama (C50.4)
Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama (C50.5)
Tumor maligno de la prolongacin axilar de la mama (C50.6)
Lesin de sitios contiguos de la mama (C50.8)
Tumor maligno de la mama, parte no especificada (C50.9)
Mediante la consejera se debe proporcionar informacin, orientacin y asesora al usuario o
usuaria y sus familiares, de acuerdo con lo establecido en la presente norma, a fin de aclarar las
dudas que pudieran tener las o los pacientes acerca del cncer de mama, en cuanto a los siguientes
aspectos: anatoma y fisiologa de la glndula mamaria, factores de riesgo del cncer mamario,
manifestaciones clnicas, exploracin clnica y autoexploracin de las mamas, deteccin y referencia
de casos del primero al segundo nivel de atencin mdica, deteccin, diagnstico y referencia de
casos del segundo al tercer nivel de atencin mdica, diagnstico, tratamiento, control y, en su caso,
contrarreferencia del tercero al segundo nivel y de ste al primero, caractersticas y riesgos del
tratamiento, probables secuelas y rehabilitacin.
La consejera debe plantear la exploracin y expresin de los sentimientos, tales como:
angustia, temor, ambivalencia, depresin, ira y negacin, con objeto de disminuir stos para facilitar la
toma de decisiones y poner en prctica la accin a seguir. La consejera debe hacer nfasis en la
efectividad y limitaciones del tratamiento y en el pronstico de la enfermedad, con base en la
particularidad del caso y las caractersticas personales del usuario y la usuaria, hacia su participacin
activa y comprometida, para lograr el xito del tratamiento.
Se debe constatar que l o la usuaria ha recibido y comprendido la informacin proporcionada.
Debido a que el consejero, el o la usuaria y sus familiares establecen una comunicacin sobre
cuestiones de ndole personal, es importante que se preserve el carcter privado y confidencial de la
consejera, para que se aliente la expresin con absoluta confianza y libertad.
Se debe tener en cuenta que la decisin y el consentimiento de la usuaria deben respetarse,
basndose en los principios de respeto, voluntariedad e imparcialidad de la orientacin consejera.
Perfil del personal prestador de servicios.
La consejera debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido capacitacin
especfica y debe estar ampliamente informado sobre la prevencin primaria, secundaria y terciaria.

Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un dilogo gil con el usuario o la
usuaria, as como observar, hacer preguntas significativas y escuchar, saber orientar en forma clara y
precisa, para lo cual debe auxiliarse de material educativo especfico y accesible. Lugar y momento
para efectuar la consejera.
Prevencin
Prevencin primaria
La prevencin primaria del cncer de mama se debe realizar mediante la informacin, orientacin y
educacin a toda la poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la promocin de conductas
favorables a la salud.
7.1.1 Las actividades de prevencin estn encaminadas al conocimiento de los siguientes factores de
riesgo:
Mujer mayor de 40 aos,
Historia personal o familiar de cncer de mama, nuligesta, primer embarazo a trmino despus de los
30 aos de edad, antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia
atpica),Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus de
los 52 aos) y obesidad.
Se debe orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y la
importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de
vida sanos. La promocin se debe realizar por los sectores pblico, social y privado, a travs de los
medios de comunicacin grupal e interpersonal.
Prevencin secundaria
La prevencin secundaria del cncer de la mama se debe efectuar mediante la
autoexploracin, el examen clnico y la mastografa. Una vez detectada la lesin a travs de estos
procedimientos, se procede al diagnstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera
oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente norma. La autoexploracin
se deber recomendar en forma mensual a partir de la menarca; entre el 7o. y 10o. da de iniciado el
sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopusica se debe realizar en un da fijo elegible por
ella.
Es funcin del prestador de servicios de salud ensear la tcnica de autoexploracin a todas
las mujeres que acudan a la unidad de salud. Adems, debe organizar actividades extramuros para la
difusin de la misma de acuerdo con los lineamientos de cada Institucin. El examen clnico de las
mamas debe ser realizado por mdico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las mujeres
mayores de 25 aos que asisten a las unidades de salud, previa autorizacin de la usuaria. La toma
de mastografa se debe realizar anualmente o cada dos aos, a las mujeres de 40 a 49 aos con dos
o ms factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 aos o ms, por indicacin mdica y
con autorizacin de la interesada, de existir el recurso. En las unidades mdicas de la Secretara de
Salud el servicio de mastografa no se debe negar a ninguna mujer por razones de tipo econmico.
A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con cncer de mama antes de los
40 aos; se le debe realizar un primer estudio de mastografa diez aos antes de la edad en que se
present el cncer en el familiar y posteriormente de acuerdo a los hallazgos clnicos, el especialista
determinar el seguimiento. Al detectar patologa mamaria, por clnica, y de existir el recurso, con la
toma de mastografa y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a consulta ginecolgica en un
segundo nivel de atencin mdica.

Todas las pacientes que sean sospechosas de tener patologa maligna de la mama, deben ser
canalizadas al siguiente nivel de atencin mdica en forma oportuna. La vigilancia de pacientes, con
antecedentes personales de patologa mamaria, debe ser establecida en los tres niveles de atencin
mdica.
Prevencin terciaria
La prevencin terciaria del cncer de mama se debe realizar en los casos necesarios
mediante la rehabilitacin reconstructiva, esttica y psicolgica de las usuarias que reciben
tratamiento quirrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, segn lo ameriten.
Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cncer de mama.
Participacin Social
Las actividades de participacin social debe realizarlas el personal de acuerdo con su nivel de
competencia. Se debe promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la comunidad,
para que acten como informadores y promotores en su ncleo de influencia.
Se debe establecer concertacin y coordinacin con el sector educativo, especialmente del nivel
medio y superior, para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal.
Se debe invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campaas intensivas de
deteccin oportuna de cncer de la mama entre su poblacin femenina.
Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y
contenidos de esta norma. Se debe encauzar la participacin activa de los mdicos en las actividades
relacionadas con campaas educativas para la deteccin temprana del cncer mamario.
Diagnostico
A toda mujer con sospecha de patologa mamaria se le debe realizar el siguiente
procedimiento: Historia clnica completa enfocada a la bsqueda de factores de riesgo de cncer de
mama. Examen clnico completo con nfasis en las glndulas mamarias y zonas linfoportadoras
(ganglios axilares y supraclaviculares) conforme a lo establecido en el Apndice normativo A.
mastografa y/o ultrasonido, segn la edad, hallazgos y deteccin de factores de riesgo, conforme al
numeral 9.2. En caso de sospecha de malignidad a la exploracin clnica y/o estudio de imagen
(mastografa), se enva al siguiente nivel de atencin, en los casos necesarios. Para establecer el
diagnstico, es necesaria la correlacin entre hallazgos clnicos, mastogrficos e histopatolgicos.
Diagnstico histopatolgico
El diagnstico clnico del cncer mamario requiere de la confirmacin citohistopatolgica
mediante una biopsia; sta debe ser efectuada exclusivamente por el mdico especialista.
La seleccin de la tcnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecnolgicos disponibles, as
como de las indicaciones particulares. Para efectuar cualquier tcnica se requiere personal
capacitado y competente. Las tcnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las
siguientes:
Con aguja fina, con aguja de corte, escisional, Incisional, o con marcaje. Diagnstico
anatomopatolgico.
Una vez realizado el procedimiento quirrgico radical o conservador, la informacin del
laboratorio de patologa debe incluir: fecha de diagnstico y sitio primario del tumor.
Descripcin macroscpica: tamao de la lesin, ndulos examinados. Lmites (infiltrante o bien
delimitado) y estado de los bordes quirrgicos. Descripcin histopatolgica: grado nuclear, ndice
mittico, formacin de tbulos, tipo histolgico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o infiltrante),
Grado de diferenciacin, y presencia o ausencia de invasin vascular y linftica.

Multicentricidad.
Presencia o ausencia de metstasis ganglionares, nmero de ganglios afectados,
Presencia o ausencia de invasin extracapsular, y determinacin de receptores hormonales en el
tejido tumoral por inmunohistoqumica (estrgeno-progesterona).
Clasificacin histopatolgica
Se debe utilizar la clasificacin de los carcinomas mamarios de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), ver Apndice informativo A. Informacin de las etapas. Este sistema de clasificacin
proporciona una estrategia de agrupacin para pacientes con respecto a la teraputica y al
pronstico. El Comit Americano Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls) ha
designado las etapas o estadios mediante la clasificacin TNM, ver Apndice informativo B.
Clasificacin de los tumores mamarios, sus ndulos y metstasis:
T: Tumor primario
TX: El tumor primario no puede ser evaluado
TO: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget de
pezn sin tumor que lo acompae)
T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensin
T1a: Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin
T1b: Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su mayor dimensin
T1c: Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su mayor dimensin
T2: Tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm en su mayor dimensin
T3: Tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin
T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o la piel
T4a: Extensin a la pared torcica
T4b: Edema "piel de naranja", ulceracin de la piel de la mama o ndulos satlites limitados a la
misma
T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b)
T4d: Carcinoma inflamatorio
N: Ganglios linfticos regionales
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, porque fueron extrados
previamente)
NO: No hay metstasis regional de los ganglios linfticos
N1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles
N2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras
N3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales
pN: Clasificacin patolgica
pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (no se extrajeron para estudio patolgico
o se extrajeron anteriormente)
pNO: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
pN1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles
pN1a: Slo micrometstasis (ninguna mayor de 0.2 cm)
pN1b: Metstasis a ganglio(s) linftico(s), cualquiera mayor de 0.2 cm
pN1bI: Metstasis a entre uno y tres ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y
todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin
pN1bII: Metstasis a cuatro o ms ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y todos
menores de 2.0 cm en su mayor dimensin

pN1bIII: Extensin del tumor ms all de la cpsula de un ganglio linftico; metstasis menor de 2.0
cm en su mayor dimensin
pN1bIV: Metstasis a un ganglio linftico de 2.0 cm o ms en su mayor dimensin
pN2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales unidos entre s o a otras
estructuras
pN3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales mamarios internos
(M): Metstasis distante
MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis distante
MO: No hay metstasis distante
M1: Presencia de metstasis distante (incluye metstasis a los ganglios linfticos supraclaviculares
ipsilaterales)
Nota: la pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no
los msculos pectorales.
Tratamiento
Las decisiones teraputicas del cncer de la mama se deben formular de acuerdo con las
categoras del sistema de clasificacin, condiciones generales de salud de la paciente, etapificacin
de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente,
considerando la voluntad y libre decisin de la paciente.
Consideraciones generales
Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa informacin completa, de
acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico. Los mtodos
teraputicos que en la actualidad se emplean para tratar el cncer mamario son: Ciruga,
Radioterapia, Quimioterapia, y Hormonoterapia. De ellos, la ciruga y la radioterapia tienen una accin
local o locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su accin es sistmica.
Vigilancia epidemiolgica
La Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama se deriva SINAVE, que cumple con las
disposiciones del CONAVE, y cuenta con el consenso de las instituciones que lo conforman.
Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos reportados como probables y confirmados
de cncer de mama. El estudio epidemiolgico del cncer de mama implica el llenado de formatos
relacionados con las etapas de deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento clnico y evaluacin.
Las fuentes de informacin parten de los sistemas ordinarios y de los formatos especficos. Son
motivo de registro nominal los casos nuevos, probables y confirmados, independientemente de la
etapa clnica. La vigilancia epidemiolgica de la morbilidad y mortalidad por cncer de mama, se debe
realizar conforme a la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.

NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y

vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino.
Introduccin
El cncer crvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y
el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la poblacin en general. En la
poblacin femenina el cncer crvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas,
particularmente en el grupo de 25 a 64 aos de edad.
Segn cifras del registro histopatolgico de neoplasias, en Mxico en el ao de 1995, se registraron
15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el nmero de muertes por la misma causa fue de 4,392.
En los pases en que se tienen campaas de deteccin adecuados con el estudio citolgico
cervical, se ha observado una importante disminucin de la incidencia y mortalidad por cncer crvico
uterino, atribuible a la deteccin de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias
intraepiteliales cervicales en las que el diagnstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento
exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. Si bien se han resuelto
muchas interrogantes sobre la etiologa del cncer crvico uterino y se encuentran en desarrollo
alternativas teraputicas y de prevencin, lograr altas coberturas de deteccin temprana a travs del
estudio citolgico Papanicolaou, garantizando un nivel adecuado de calidad de los procedimientos de
los laboratorios de citologa, as como del tratamiento y seguimiento de las mujeres afectadas,
constituir el eje fundamental del Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino.
Ser tambin importante lograr una participacin activa de la comunidad en la solucin de este
problema de salud, lo cual se lograr mediante la enseanza, difusin y concientizacin de los
riesgos y complicaciones de la misma. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicacin de la
Norma Oficial Mexicana para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia
Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino, son una reduccin de la morbilidad y mortalidad que este
padecimiento ocasiona.
Objetivo
El objetivo de esta Norma es uniformar los principios, polticas, estrategias y criterios de
operacin para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer
crvico uterino.
Generalidades
La prevencin, que incluye la deteccin, se llevar a cabo por medio de la citologa cervical
ser gratuita en las unidades mdicas del Sector Pblico.
Las pacientes con reporte citolgico de infeccin por virus del papiloma humano, displasia moderada,
severa o cncer, debern referirse a una clnica de displasias o centro oncolgico, para la
confirmacin diagnstica por estudio histopatolgico y para el tratamiento y control, segn
corresponda; exentando de pago en el Sector Pblico a las mujeres de bajos recursos econmicos,
asegurando su atencin mdica. Se deber dar apoyo psicolgico de acuerdo con los procedimientos
de atencin integral para las pacientes con cncer. Respecto a los periodos de referencia, se

determinarn de acuerdo con la patologa y grado de severidad, quedando establecido dentro del
programa operativo.
El diagnstico presuncional de cncer crvico uterino se puede establecer por examen clnico,
citologa de cuello uterino y/o colposcopa. El diagnstico definitivo se establece nicamente con el
examen histopatolgico.
El cncer del cuello del tero se debe codificar de acuerdo con la Clasificacin Internacional
de Enfermedades en su dcima revisin (OMS-OPS) como sigue:Displasias:
N87
Displasias del cuello uterino
Excluye: carcinoma in situ del cuello del tero (DO6)
N87.0
Displasia cervical leve
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado I.
N87.1
Displasia cervical moderada.
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado II.
N87.2
Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte.
Displasia cervical severa SAI.
Excluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mencin
de
displasia severa (DO6).
N87.9
Displasia del cuello del tero, no especificada.
Carcinoma in situ del cuello uterino.
DO6 Carcinoma in situ del cuello del tero.
Incluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III,
con o sin mencin de displasia severa.
Excluye: displasia severa del cuello SAI (N87.2)
melanoma in situ del cuello (DO3.5).
DO6.0
Carcinoma in situ del endocrvix.
DO6.1
Carcinoma in situ del exocrvix.
DO6.7
Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del tero.
DO6.9
Carcinoma in situ del cuello del tero, parte no especificada.
Tumor maligno del cuello del tero.
C53 Tumor maligno del cuello del tero.
C53.0
Tumor maligno del endocrvix.
C53.1
Tumor maligno de exocrvix.
C53.8
Lesin de sitios contiguos del cuello del tero.
C53.9
Tumor maligno del cuello del tero, sin otra especificacin.
Prevencin
La prevencin del cncer crvico uterino se realizar por medio de la promocin de la salud y
de la deteccin oportuna, orientadas a evitar o disminuir los factores de riesgo y a descubrir
tempranamente alteraciones citolgicas.
Promocin de la salud
Se enfoca a la poblacin en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Incluye
acciones de educacin para la salud, participacin social y capacitacin a promotores institucionales y
comunitarios.

Actividades de Educacin para la Salud:

Informar a la poblacin en general sobre la importancia de la enfermedad, los factores de
riesgo y las posibilidades diagnsticas y teraputicas.
Alentar la demanda de atencin mdica oportuna, peridica y de alta calidad con fines de deteccin y
en su caso de tratamiento, garantizando la informacin suficiente de la usuaria acerca de lo que
significa la intervencin para la deteccin y/o tratamiento, as como el consentimiento informado de
las mujeres, aunque no sea por escrito, en los casos que sealan los artculos 80 y 81 del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica.Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de
su salud y a los varones sobre su participacin en los factores de riesgo de la enfermedad.
Actividades de Participacin Social:
-Promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la comunidad para que acten
como informadores y promotores ante su ncleo de influencia.
-Concertar y coordinarse con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior, para que
el tema se trate en el mbito de la educacin formal.
-Invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campaas intensivas de
deteccin oportuna de cncer crvico uterino, entre su poblacin femenina.
-Impulsar a que asociaciones de profesionales del campo de la salud, de la comunicacin y
organismos no gubernamentales, participen en la vigilancia de la calidad, oportunidad y veracidad de
la informacin que se proporcione a la poblacin, conforme a lo establecido en las disposiciones
aplicables.
Las instituciones del Sector Pblico y organizaciones civiles, establecern mecanismos de
reconocimiento al personal profesional del rea de salud, que participe como promotores en este
programa.
-Capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos
que seale el Comit y los que se deriven de esta Norma.
Factores de riesgo para el cncer del cuello del tero:
- Mujer en el grupo de 25 a 64 aos de edad
- Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 aos)
- Mltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer)
- Infeccin cervical por virus del papiloma humano
- Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
- Tabaquismo
- Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E
- Nunca haberse practicado el estudio citolgico.
Deteccin oportuna.
El estudio de citologa cervical es el mtodo de eleccin para la deteccin oportuna del cncer
del cuello del tero.La citologa cervical se realizar cada tres aos en aquellas mujeres con dos
citologas previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccin por Virus del Papiloma
Humano, displasias o cncer; las mujeres con los problemas anteriores, sern objeto de un
seguimiento en una clnica de displasias y, cuando sean dadas de alta, reiniciarn la periodicidad
anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecficos debern continuar

con exmenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos. En las instituciones
del Sector Pblico la citologa deber practicarse gratuitamente, sin exclusin de ninguna mujer
solicitante por razones econmicas o de edad, pudindose brindar el servicio a quien lo solicite con
mayor periodicidad.
Para la toma satisfactoria de la citologa crvico vaginal es necesaria la observacin directa
del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocervix y
endocrvix previo consentimiento informado de la mujer, y que no est menstruando, eliminndose
otras barreras de los servicios y de las usuarias.
Diagnstico, tratamiento y control
El perfil de riesgo en el cncer crvico-uterino es la mujer con edad de 25 a 64 aos, con vida
sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de
citologa cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente.Para
establecer el diagnstico del cncer del cuello del tero se requiere la presencia de clulas de
aspecto maligno en el estudio citolgico, imgenes de apariencia maligna en la colposcopa y la
confirmacin por el estudio histopatolgico.
El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera:
a.- Negativo a cncer.
b.- Negativo con proceso inflamatorio.
c.- Displasia leve (NIC 1).
d.- Displasia moderada (NIC 2).
e.- Displasia grave (NIC 3).
f.- Cncer del cuello del tero in situ (NIC 3).
g.- Cncer microinvasor e invasor.
h.- Adenocarcinoma.
i.- Maligno no especificado.
Hallazgos adicionales:
a.- Imagen del virus del papiloma humano.
b.- Imagen del virus del herpes.
c.- Tricomonas.
d.- Bacterias.
e.- Hongos.
Otras alteraciones (especifique).
7.5 El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue:
a.- Sin alteraciones.
b.- Alteraciones inflamatorias inespecficas.
c.- VPH.
d.- NIC.
e.- Neoplasia invasora.
f.- Otros (polipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.).
El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera:
a.- Tejido de crvix normal.
b.- Cervicitis aguda o crnica.
c.- Infeccin viral (herpes, papiloma humano).
d.- Displasia leve (NIC 1).

e.- Displasia moderada (NIC 2).

f.- Displasia severa (NIC 3).
g.- Cncer in situ (NIC 3).
h.- Cncer microinvasor.
i.- Cncer invasor.
j.- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial).
k- Sarcoma y otros tumores.
l.- Maligno no especificado.
M.- Insuficiente para diagnstico.
Las pacientes con citologa cervical de infeccin por virus del papiloma humano deben enviarse a una
clnica de displasias en donde se llevar a cabo el estudio colposcpico (Apndice A normativo).
El mdico citlogo y/o patlogo debe avalar, mediante su rbrica, el 100% de las cdulas de
resultados de casos positivos a cncer y de displasias.
Si la colposcopa es satisfactoria y sin evidencia de lesin o infeccin por VPH, se mantendr el
control con citologa y examen colposcpico anual.
Si la colposcopa es satisfactoria y existe evidencia de infeccin por VPH se debe tomar una biopsia
dirigida.
Si la biopsia dirigida es negativa o concluyente de infeccin por VPH, se mantendr en control con
citologa y colposcopa anual.
Si la biopsia dirigida es reportada como NIC de cualquier grado se realizar tratamiento conservador
(crioterapia, lserterapia o electrociruga) de acuerdo con la disponibilidad, la paciente continuar en
control con citologa y colposcopa cada seis meses.
Si la biopsia dirigida reporta cncer microinvasor o invasor la paciente se transferir a un centro
oncolgico para su tratamiento correspondiente.
Las pacientes con resultado citolgico de alteraciones inflamatorias o displasia leve (NIC 1) deben
recibir tratamiento en la unidad mdica de atencin y el control semestral con estudio citolgico.
En caso de colposcopa satisfactoria negativa a lesin y con cepillado endocervical negativo, se
continuar su control con citologa y colposcopa anual.
Las pacientes con resultado citolgico de displasia (NIC: 2, 3), se transferirn a una clnica de
displasias para su estudio por medio de colposcopa y cepillado endocervical (Apndice B normativo).
En caso de colposcopa satisfactoria negativa a lesin y con cepillado endocervical positivo se
realizar conizacin (cilindro o cono diagnstico).
En caso de colposcopa satisfactoria con evidencia de lesin (NIC 1, 2, 3), se realizar biopsia
dirigida.
En caso de biopsia negativa se continuar su control por medio de dos citologas y colposcopa
semestrales, si sigue negativa darse de alta.
En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe realizar tratamiento conservador (electrociruga,
lserterapia o crioterapia), de acuerdo con la disponibilidad de cada institucin.
Las pacientes con citolgia de VPH, displasias y NIC de cualquier grado, pasarn a la clnica de
displasias para su diagnstico y tratamiento, que se abordar de la siguiente forma: Se realizar
colposcopa y legrado endocervical o conizacin diagnstica (Apndice C normativo).
Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera negativo, se continuar su control por medio de
citologa y colposcopa cada tres y seis meses.
Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 con bordes negativos, se
continuar control con citologa y colposcopa cada seis meses.
Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 y bordes positivos o
diagnstico de cncer microinvasor, pasar a tratamiento con histerectoma extrafascial.

Las pacientes con citolgia de cncer crvico uterino microinvasor o invasor, seguirn el siguiente
esquema. Apndice D normativo.
Las pacientes con un tumor no macroscpico, pasarn a la clnica de displasias.
Si la colposcopa es satisfactoria con evidencia de lesin, se tomar biopsia dirigida.
La biopsia dirigida con diagnstico de displasia (NIC 1, 2, 3), debe ser tratada con conizacin y su
control ser con citologa y colposcopa anual.
La biopsia dirigida con el diagnstico de microinvasin, se realizar por medio de biopsia amplia
(cono-diagnstico).
Si el reporte de biopsia por cono fuera confirmatorio de cncer microinvasor sin permeabilidad
linfovascular, sin confluencia, se tratar con histerectoma extrafascial simple.
Si el reporte de esta biopsia amplia fuera confirmatorio de cncer microinvasor con permeacin
linftica, se debe transferir a la paciente a un centro oncolgico para su tratamiento.
Si la biopsia dirigida fuera reportada como cncer invasor, se debe transferir a la paciente a un centro
oncolgico para su tratamiento.
Las pacientes con citologa de cncer crvico uterino invasor y tumor macroscpico, se transferirn a
un centro oncolgico para su tratamiento.
Las pacientes embarazadas que presenten cualquier imagen alterada en su estudio citolgico
pasarn a la clnica de displasias para su diagnstico. Apndice E normativo.
Con citologa de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor sin tumor visible, pasarn a colposcopa para su
diagnstico.
Con confirmacin histolgica de NIC 1, 2, 3 pasarn a vigilancia y su tratamiento se har en el
puerperio.
Si el resultado histolgico obtenido de una biopsia amplia por cono, es de cncer microinvasor, la
paciente pasar a tratamiento en un centro oncolgico.
Paciente con citologa de invasor y embarazo con tumor visible, pasar a su tratamiento en un centro
oncolgico.
A las pacientes con diagnstico de cncer se les deber proporcionar apoyo psicolgico.
Vigilancia epidemiolgica
El Sistema para la Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino se deriva del Sistema
Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), que cumple con las disposiciones del Consejo
para la Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) y coincide con lo establecido en el proyecto de Norma
Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994.
Es un sistema activo que establece la bsqueda intencionada de los casos en las unidades de salud,
en las reas de elevado riesgo epidemiolgico y a travs de los certificados de defuncin.
Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos probables y confirmados de displasia leve,
moderada y severa, el cncer in situ, el cncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el
maligno no especificado.
El estudio epidemiolgico del cncer crvico uterino implica el llenado de los siguientes formatos en
todas las instituciones de salud: Solicitud y Reporte de Resultados de Citologa Cervical y el Reporte
Mensual de Detecciones del Cncer Crvico Uterino.
El virus de papiloma humano es un importante factor de riesgo en el cncer crvico uterino y su
vigilancia epidemiolgica se har por medio del registro de la presencia del microorganismo en los
estudios citolgicos e histolgicos.
Son motivo de registro nominal estatal los casos nuevos confirmados de:
- displasia leve
- displasia moderada

- displasia severa
- cncer in situ
- cncer microinvasor e invasor
El registro nominal es una elemento de la vigilancia epidemiolgica cuyo objeto es recabar la
informacin referente a los factores de riesgo, los tratamientos que se brindan a los casos de
displasia y cncer, el seguimiento que se hace en las pacientes y sus resultados, para contribuir al
conocimiento del comportamiento epidemiolgico del padecimiento y a la evaluacin de las acciones
que se desarrollan para su control.
El registro nominal se elabora a partir de la informacin generada por las clnicas de displasias y de
especialidad y se transmite al nivel estatal a travs del formato de Registro Nominal de Displasias y
Cncer Crvico Uterino, o por medios electrnicos, de conformidad con los mecanismos establecidos
para cada institucin en el CONAVE.
El seguimiento de los casos se lleva a cabo a nivel estatal y se transmite al nivel nacional por medio
del formato Informe Trimestral de las Pacientes con Displasias y Cncer Crvico Uterino, o por
medios electrnicos, de acuerdo a los mecanismos establecidos en el CONAVE.
En la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad por cncer crvico uterino, se debe realizar un
anlisis del 30% de los certificados de defuncin a nivel estatal y local que identifiquen al cncer
crvico uterino como causa bsica o asociada, en las reas de elevado riesgo epidemiolgico.

MODIFICACIN a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevencin y control

de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Como resultado de los avances cientficos durante los ltimos aos, en torno a la infeccin por
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y al Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, sus
repercusiones sociales y sus alternativas actuales, en cuanto a los productos para diagnstico y
tratamiento, surge la necesidad de reorientar y fortalecer acciones especficas para su prevencin y
control; as como adecuar los marcos normativos que regulan el quehacer institucional, a fin de que
respondan a las exigencias de la poca actual.
Por su importancia para la salud de la poblacin, por su extensa cobertura de uso y por la
trascendencia que reviste la prevencin y el control materia de esta Norma, se ha buscado mediante
esta Modificacin a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus
de Inmunodeficiencia Humana reunir los puntos de vista, propuestas y resultados de investigaciones
que diversas dependencias gubernamentales, organismos no gubernamentales y privados, han
realizado al respecto en diversos mbitos.
Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana, tiene por objeto actualizar y uniformar los principios y criterios de
operacin de los componentes del Sistema Nacional de Salud, respecto a las actividades
relacionadas con la prevencin y el control de la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional y para todo el
personal que labore en unidades de servicios de salud de los sectores pblico, social y privado del
Sistema Nacional de Salud.
Generalidades
La infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es causada por los retrovirus VIH-1 y
VIH-2, y se transmite de la manera siguiente:
Por contacto sexual, no protegido, con personas infectadas por el VIH.
Por transfusin de sangre contaminada y sus componentes.
Por el uso de agujas y otros instrumentos punzocortantes contaminados.
De una madre infectada a su hijo, durante el periodo perinatal por va transplacentaria, por sangre o
secreciones en el canal del parto, o a travs de la leche materna, y
Por trasplante de rganos y tejidos contaminados.
La poblacin en riesgo de adquirir la infeccin por VIH es la siguiente:
Aqullos(as) que realizan prcticas sexuales de riesgo:
Hombres y mujeres que tienen vida sexual activa y que, independientemente de su preferencia
sexual, realizan prcticas sexuales sin proteccin.
Hombres y mujeres que padecen alguna enfermedad de transmisin sexual.
Compaeros sexuales de:
Personas con VIH/SIDA.

Personas que, a su vez, tienen varios compaeros sexuales.

Transfundidos entre 1980 a 1987.
Usuarios de drogas intravenosas.
Hemoflicos.
Usuarios(as) de drogas que utilizan la va intravenosa y comparten agujas o jeringas contaminadas.
Aqullos(as) expuestos(as) a condiciones de riesgo, diversas de la actividad sexual:
Hemoflicos y transfundidos entre los aos 1980 y 1987.
Personas transfundidas despus de 1987, con sangre o hemoderivados que no hayan sido sometidos
a la prueba de deteccin del VIH.
Hijos(as) nacidos(as) de mujeres ya infectadas con VIH/SIDA.
Personal de salud o personas que atienden a pacientes, que presentan cortaduras, punciones
accidentales con agujas contaminadas, salpicadura de sangre o secreciones.
Personas que tengan puncin con agujas potencialmente contaminadas por sangre, como son las
usadas en acupuntura y tatuajes.
De acuerdo con la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, la infeccin
por VIH presenta las cinco variedades clnicas siguientes:
Enfermedad por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), resultante en enfermedades
infecciosas y parasitarias (B20), excluye: sndrome de infeccin primaria aguda debido a VIH (B23.0).
B20.0 Enfermedad por VIH, resultante en infeccin por micobacterias.
Enfermedad debida a VIH resultante en tuberculosis.
B20.1 Enfermedad por VIH, resultante en otras infecciones bacterianas.
B20.2 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedad por citomegalovirus.
B20.3 Enfermedad por VIH, resultante en otras infecciones virales.
B20.4 Enfermedad por VIH, resultante en candidiasis.
B20.5 Enfermedad por VIH, resultante en otras micosis.
B20.6 Enfermedad por VIH, resultante en neumona por Pneumocystiscarinii.
B20.7 Enfermedad por VIH, resultante en infecciones mltiples.
B20.8 Enfermedad por VIH, resultante en otras enfermedades infecciosas o parasitarias.
B20.9 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedad infecciosa o parasitaria no especificada.
Enfermedad debida a VIH, resultante en infeccin SAI.
Enfermedad por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), resultante en tumores malignos.
B21.0 Enfermedad por VIH, resultante en sarcoma de Kaposi.
B21.1 Enfermedad por VIH, resultante en linfoma de Burkitt.
B21.2 Enfermedad por VIH, resultante en otros tipos de linfoma no Hodgkin.
B21.3 Enfermedad por VIH, resultante en otros tumores malignos del tejido linfoide, hematopoytico y
tejidos relacionados.
B21.7 Enfermedad por VIH, resultante en tumores malignos mltiples.
B21.8 Enfermedad por VIH, resultante en otros tumores malignos.
B21.9 Enfermedad por VIH, resultante en tumores malignos no especificados.
B22 Enfermedad por el Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), resultante en otras
enfermedades especificadas.
B22.0 Enfermedad por VIH, resultante en encefalopata.
Demencia debida a VIH.
B22.1 Enfermedad por VIH, resultante en neumonitis linfoide intersticial.

B22.2 Enfermedad por VIH, resultante en sndrome caquctico.

Enfermedades debidas a VIH, con insuficiencia de la maduracin.
Enfermedad consuntiva.
B22.7 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedades mltiples clasificadas en otra parte.
Nota: Para el uso de esta categora, debe hacerse referencia a las instrucciones para la codificacin
de morbilidad y mortalidad contenidas en el Volumen 2 de la Clasificacin Estadstica Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin.
B23 Enfermedad por Virus de la Inmunodeficiencia Humana [VIH], resultante en otras afecciones.
B23.0 Sndrome de infeccin aguda debido a VIH.
B23.1 Enfermedad por VIH, resultante en linfadenopata generalizada (persistente).
B23.2 Enfermedad por VIH, resultante en anormalidades inmunolgicas y hematolgicas, no
clasificadas en otra parte.
B23.8 Enfermedad por VIH, resultante en otras afecciones especificadas.
B24 Enfermedad por Virus de la Inmunodeficiencia Humana [VIH], sin otra especificacin.
Complejo relacionado a SIDA (CRS) SAI.
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) SAI.
Medidas de prevencin
La prevencin de la infeccin por VIH debe realizarse entre toda la poblacin, tomando en
consideracin los medios de transmisin de la infeccin que establece esta Norma, adems de llevar
a cabo acciones especficas dirigidas al personal de salud, poblaciones en riesgo y contextos de
vulnerabilidad para adquirir la infeccin.
La prevencin de la infeccin por VIH se debe llevar a cabo por los rganos competentes, a travs de
la educacin para la salud, la promocin de la salud y la participacin social, orientando sus
actividades a formar conciencia y autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales,
con el propsito de que colaboren activamente en el cuidado de la salud y en el control de la
infeccin.
De manera especfica, la prevencin se debe llevar a cabo mediante la capacitacin y el apoyo de los
establecimientos que prestan servicios de salud, dirigindola al personal de salud y a los grupos
vulnerables con mayor probabilidad de adquirir la infeccin.
En materia de promocin para la salud, las acciones deben estar orientadas a:
Informar a la poblacin sobre la magnitud y trascendencia de la infeccin por VIH, como problema de
salud pblica.
Orientar a la poblacin sobre medidas preventivas y conductas responsables para reducir el riesgo de
contraer el Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Instruir a la poblacin acerca de las medidas personales para prevenir esta infeccin, con nfasis en
los grupos vulnerables, especialmente los adolescentes.
Alentar la demanda oportuna de atencin mdica entre personas infectadas con el VIH o que tengan
SIDA.
Dar a conocer a la poblacin los mecanismos de transmisin, formas de prevencin e instituciones de
informacin y atencin, relacionadas con la infeccin por VIH.
Informar a la poblacin acerca de la importancia de otras enfermedades de transmisin sexual (sfilis,
gonorrea, clamidiasis, herpes genital, vaginosis bacteriana, etc.), como factores facilitadores para
adquirir la infeccin por VIH.
Promover la bsqueda de la atencin mdica para diagnstico, tratamiento, seguimiento y atencin
de contactos para otras enfermedades de transmisin sexual.

En materia de participacin social:

Sensibilizar a la poblacin para que permita el desarrollo de acciones preventivas y de control.
Invitar al personal de salud, maestros, padres de familia, organizaciones, clubes, grupos deportivos y
otros grupos de la comunidad, a que colaboren en actividades educativas y de promocin.
Promover la intervencin activa de las organizaciones de la comunidad, en actividades relacionadas
con el control de la infeccin por VIH o SIDA.
Promover la integracin y participacin activa de la sociedad, para la realizacin de acciones
concretas de educacin y deteccin.
Consolidar la participacin activa de los diversos grupos sociales, en la planeacin, ejecucin y
evaluacin de las actividades preventivas.
En materia de educacin, las acciones fundamentales para la prevencin de la infeccin entre la
poblacin estarn encaminadas a:
Desarrollar modelos educativos que respondan a los intereses de los distintos grupos de la poblacin,
por lo que deben estar orientados a la adopcin de conductas preventivas para disminuir el riesgo de
contraer el VIH.
Instruir a todas las personas que desempeen labor docente, en el sentido de que el tema del VIH y
SIDA sea abordado con objetividad y en funcin de los resultados del progreso cientfico.
Colaborar en la capacitacin del personal de salud, con objeto de lograr una modificacin en su
conducta, a efecto de obtener una deteccin oportuna y la atencin adecuada.
Instruir al personal de salud con el fin de reducir el riesgo de transmisin del VIH que ocurre por el
manejo de instrumental, procedimientos y productos utilizados en reas mdicas y odontolgicas.
Capacitar a los prestadores de servicios que utilizan instrumentos punzocortantes en su manejo
adecuado, dando preferencia al uso de material desechable y, cuando esto no sea posible, para que
dichos instrumentos sean esterilizados y desinfectados en los trminos que establece el apartado 5.7.
de la presente Norma.
Promover el uso consistente y correcto de los condones de ltex (masculino) y/o poliuretano
(femenino) en prcticas sexuales de carcter coital.
Recomendar a la poblacin con prcticas de riesgo, que evite la donacin de sangre, leche materna,
tejidos y clulas germinales.
El personal de salud debe recomendar a la poblacin infectada con el VIH/SIDA:
Realizar prcticas sexuales seguras y protegidas (usar condn de ltex o de poliuretano).
No donar sangre, semen ni rganos para trasplante.
No compartir objetos potencialmente contaminados con sangre (agujas, jeringas, cepillos de dientes,
navajas) y, en general, objetos punzocortantes de uso personal.
Valorar la conveniencia de evitar el embarazo.
Las madres infectadas por VIH/SIDA no deben amamantar a su hijo, si cuentan con la posibilidad de
disponer de sustitutos de la leche materna.
Evitar el contacto con padecimientos contagiosos.
Evitar el contacto o la convivencia con animales.
No automedicarse.
Solicitar atencin mdica peridica, aun en ausencia de sintomatologa.
Fomentar la salud a travs de una dieta adecuada, reposo, ejercicio y apoyo psicolgico.
Evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco.
Conocer los servicios y alternativas gubernamentales y no gubernamentales disponibles en su
localidad, que ofrecen apoyo a personas con VIH/SIDA o a sus familiares.
Las medidas fundamentales que deben cumplirse para la prevencin de la infeccin por VIH en los
establecimientos de salud y entre el personal de salud y sus familiares que tengan contacto con

sangre y sus componentes, rganos, tejidos, clulas germinales y cadveres humanos, as como con
los sujetos infectados, son las siguientes:
Informar sobre la magnitud y trascendencia del problema de salud que constituye la infeccin por VIH,
los mecanismos de transmisin y las medidas preventivas.
Identificar el equipo, material y ropa probablemente contaminados, para ser desinfectados,
esterilizados o destruidos, segn sea el caso, tal como lo establece la NOM-087-ECOL-1995.
Manejar siempre los tejidos, excretas y lquidos corporales, como potencialmente infectados, y darles
destino final por incineracin o inactivacin viral, mediante esterilizacin con autoclave o utilizando
soluciones de hipoclorito de sodio de 4 al 7%. Los cadveres deben considerarse como
potencialmente infectados y deben seguirse las precauciones estndar; su incineracin no debe ser
obligatoria.
Observar las "Precauciones Estndar" en todos los pacientes, las que consisten en:
Lavarse siempre las manos, antes y despus de tener contacto con cualquier paciente.
Usar guantes, siempre que exista la posibilidad de contacto con lquidos de riesgo.
Usar bata, delantales o ropa impermeable, cuando exista la posibilidad de contaminarse la ropa con
lquidos de riesgo.
Usar mscara o lentes, siempre que exista la posibilidad de salpicaduras.
Desechar las agujas y otros instrumentos cortantes, en recipientes rgidos, no perforables, que
contengan algn desinfectante adecuado o que posteriormente sean tratados con desinfectante.
Nunca recolocar el capuchn de la aguja; en caso estrictamente necesario, apoyarse en una
superficie firme, tomando el capuchn con una pinza larga.
Despus de limpiar minuciosamente el instrumental, esterilizarlo o, en su defecto, desinfectarlo. La
desinfeccin qumica no debe aplicarse a las agujas y jeringas; en el caso de otros instrumentos
punzantes o cortantes, slo debe utilizarse como ltimo recurso; y para que pueda garantizarse la
concentracin y la actividad del producto, es indispensable que se limpie minuciosamente el
instrumental antes de sumergirlo en el desinfectante qumico.
Limpiar las superficies potencialmente contaminadas con hipoclorito de sodio al 0.5%, con alcohol al
70% o con agua oxigenada.
La identificacin, separacin, envasado, almacenamiento, recoleccin, transporte, tratamiento y
disposicin final de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos, se debe realizar conforme lo
establece la NOM-087-ECOL-1995.
En caso de probable exposicin al VIH del personal de salud, o de quienes cuidan a personas con
VIH o SIDA, al tener contacto con sangre de un paciente mediante puncin (piquete o pinchadura),
cortadura o salpicadura en mucosas o piel con heridas, se deben de realizar en forma inmediata las
siguientes acciones:
Suspender inmediatamente la actividad.
Exprimir la herida para que sangre.
Lavar con abundante agua y jabn.
Acudir de inmediato al servicio hospitalario ms cercano, o a la autoridad del hospital donde el
accidente ocurra, para:
Constatar por escrito el incidente.
Tomar una muestra sangunea basal, para la deteccin de anticuerpos contra el VIH, hepatitis B y
hepatitis C.
Establecer las medidas necesarias, para determinar si el paciente accidentado se encuentra
realmente infectado por el VIH.

Recomendar que se eviten las relaciones sexuales sin la proteccin de un condn de ltex
(masculino) o poliuretano (femenino) durante los siguientes seis meses. Estas precauciones se
podrn suspender en cuanto se determine que no hubo seroconversin.
El tratamiento profilctico debe proporcionarse dentro de las cuatro horas posteriores a la exposicin.
Este tratamiento debe estar disponible las veinticuatro horas en todas las unidades mdicas. El
esquema de drogas antirretrovirales debe ser acorde a los lineamientos establecidos en la "Gua para
la atencin Mdica de Pacientes con Infeccin por VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales"
vigente, emitida por la Secretara de Salud.
Tomar muestras sanguneas a los tres, seis y doce meses, diagnosticndose como caso de "infeccin
ocupacional", aquel que demuestre seroconversin durante dicho periodo.
Para la prevencin de la infeccin por VIH en actos de trasplante, transfusin o tcnicas de
fertilizacin asistida, se deben observar las disposiciones que figuran a continuacin:
Excluir como disponente de rganos, tejidos y sus componentes, as como de clulas germinales, a
los individuos siguientes:
Aquellos pertenecientes a la poblacin en riesgo de adquirir la infeccin por VIH, a que se refieren los
apartados 4.2.1., 4.2.2. y 4.2.3. de esta Norma;
Quienes resulten con positividad, en cualquiera de las pruebas de tamizaje que al efecto se
practiquen. En caso de que la obtencin de rganos y tejidos ya se hubiese efectuado, se les debe
dar destino final de acuerdo con lo establecido en la NOM-087-ECOL-1995.
Las dems medidas que procedan, entre las sealadas en los apartados 5.6. y 5.7. de esta Norma.
Medidas de control
El control del paciente con VIH comprende las actividades siguientes:
Deteccin y diagnstico.
Atencin y tratamiento.
Notificacin, estudio epidemiolgico y seguimiento de casos de acuerdo con lo establecido en las
disposiciones aplicables para la Vigilancia Epidemiolgica.
Investigacin y seguimiento de los contactos.
La deteccin y el diagnstico del paciente con infeccin por VIH, se llevan a cabo a travs de los
siguientes procedimientos:
Antecedentes de exposicin, por alguno de los mecanismos enunciados en el inciso 4.2.
Satisfacer los criterios de infectado por VIH o caso de SIDA, o por:
Estudios de laboratorio, segn lo enunciado en el inciso 4.4.:
Pruebas de tamizaje: presencia de anticuerpos contra el VIH en el suero o plasma, demostrada por
alguno de los siguientes mtodos:
Ensayo Inmunoenzimtico (ELISA).
Aglutinacin pasiva.
Pruebas suplementarias: presencia de anticuerpos contra el VIH en el suero o plasma, demostrada
por alguna de las pruebas siguientes:
Inmunoelectrotransferencia (Prueba de Western blot).
Inmunofluorescencia, o
Radioinmunoprecipitacin (RIPA), o
Pruebas especficas: determinan la presencia del virus o algn componente del mismo, como son:
Cultivo de virus.
Determinacin de antgeno viral.
Reaccin en cadena de la polimerasa, para determinar el ARN viral o ADN proviral.

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis

en la atencin primaria a la salud.
Introduccin
La OMS informa que a nivel mundial un tercio de la poblacin se encuentra infectada por
el Mycobacterium tuberculosis; cada ao se estima una ocurrencia de ms de 10 millones de casos
nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis. En nuestro pas, la tasa de incidencia vara de
acuerdo a los diferentes estados, entre 4.2 y 37 casos por cada 100,000 habitantes en 1999.
Asimismo, al igual que en otros pases, el problema de VIH/SIDA, la diabetes, desnutricin, las
adicciones y la resistencia a frmacos antituberculosos han venido a agravar el perfil de la
tuberculosis en Mxico, particularmente por la falta de seguimiento y control de los programas y la
falta de adhesin de los pacientes, lo cual ha favorecido la emergencia de cepas resistentes a los
tratamientos convencionales.
El Programa de Micobacteriosis en su componente tuberculosis, tiene por objeto el reducir la
transmisin de la enfermedad mediante distintas estrategias, por lo que se requiere homogeneizar
criterios especficos para el manejo de la tuberculosis, en todas las instancias del Sistema Nacional
de Salud.
Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar los criterios que permitan establecer los
procedimientos para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, pblico,
social y privado en las unidades de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud.
Especificaciones
Medidas de Prevencin.
Promocin de la Salud.
La promocin de la salud, por lo que respecta a la tuberculosis, se realizar con base en los
siguientes criterios:
Educacin para la Salud:
a) Desarrollar acciones que promuevan actitudes y aptitudes que mejoren la salud individual, familiar
y colectiva de pacientes con tuberculosis.
b) Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables, en todas las edades y etapas de la
vida, de acuerdo con las posibilidades y caractersticas de las regiones donde habitan.
c) Promover el desarrollo de condiciones de saneamiento bsico a nivel familiar, al fomentar el
mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda.
d) Informar a la poblacin trabajadora sobre riesgos ambientales en el trabajo, como polvos, fibras,
humos, trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc., que pueden asociarse a la
aparicin de tuberculosis pulmonar, as como las medidas especficas de higiene y seguridad en el
trabajo, relacionadas con esta enfermedad.
e) Proporcionar informacin respecto a qu es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que
facilitan su aparicin, el modo de transmitirse, las acciones para prevenirla y tratarla, as como su
impacto social y econmico en la salud individual, familiar y comunitaria.

f) Sensibilizar a la poblacin sobre la importancia de la vacuna BCG.

g) Destacar la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera
cotidiana el enfermo de tuberculosis.
h) Instruir al paciente en cuanto a la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida,
hasta terminarlo.
i) Sensibilizar al personal de salud, as como a promotores voluntarios, en lo que se refiere al
contenido de esta Norma, para convertirlos en agentes de cambio en su comunidad y de la poblacin
a la cual prestan sus servicios.
Promocin de la Participacin Social:
a) Promover la participacin de voluntarios, familiares y comunitarios, para que apoyen a la
localizacin de tosedores en su comunidad y al enfermo, respecto a la necesidad y otros apoyos
cuando sea necesario de que tome ininterrumpidamente sus frmacos.
b) Promover la participacin de asociaciones, juntas de vecinos o asambleas comunitarias, que se
interesen por mejorar las condiciones ambientales, y que se encuentren relacionadas con el
mejoramiento de la salud y la calidad de vida.
c) Promover la participacin de los gobiernos municipales, estatales y federales para apoyar las
acciones de prevencin, control y seguimiento de casos.
Comunicacin Educativa:
a) Promover la concertacin de agrupaciones de profesionales en los campos de la salud y de la
comunicacin, para que se vinculen y participen en la tarea de proporcionar informacin veraz,
confiable y oportuna a la poblacin en general, y especialmente a las personas con perfil de riesgo,
principalmente de las entidades federativas con mayor ndice de morbilidad y mortalidad por
tuberculosis.
b) Promover que los comunicadores asuman el compromiso de informar en forma permanente el
riesgo que significa la tuberculosis, si no se cumple con los lineamientos fijados en la presente
Norma.
c) Promover la concertacin y coordinacin de los servicios de salud con los medios masivos de
comunicacin, para informar a la poblacin a travs de la difusin de mensajes sobre el cuidado de la
salud, la prevencin y el tratamiento de la tuberculosis.
Vacunacin:
La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la
tuberculosis del sistema nervioso central; se elabora con bacilos Mycobacteriumbovis vivos
atenuados (bacilo de Calmette y Gurin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo 200 000 UFC.
La aplicacin de la vacuna BCG se llevar a cabo de acuerdo a las siguientes indicaciones:
Se debe administrar a todos los recin nacidos, posteriormente y hasta los 14 aos de edad, cuando
se considere necesario;
Los recin nacidos seropositivos a VIH, asintomticos, deben ser vacunados.
La administracin es por va intradrmica, se aplicar en la regin deltoidea del brazo derecho.
La dosis debe ser de 0.1 ml (una dcima de mililitro).
Contraindicaciones:
No debe aplicarse a recin nacidos con peso inferior a 2 Kg o con lesiones cutneas en el sitio de
aplicacin, ni a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infeccin por
VIH en estado asintomtico.
No debe aplicarse en caso de padecimientos febriles graves (38.5C). Las personas que hayan
recibido transfusiones o inmunoglobulina, esperarn al menos tres meses para ser vacunadas.

Quimioprofilaxis, se llevar a cabo de la siguiente manera:

Se administrar durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de
vacunacin con BCG.
Se administrar durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG,
en quienes se haya descartado tuberculosis.
Se debe aplicar a los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otro evento de
inmunodepresin, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar.
El frmaco a usar es la isoniacida a dosis por da de 10 mg por kilogramo de peso sin exceder de 300
mg, en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada.
Medidas de Control.
Comprenden la identificacin, el diagnstico oportuno, la atencin integral, el registro y la notificacin
del caso, el tratamiento estrictamente supervisado y el seguimiento del paciente, as como el estudio
de sus contactos, la quimioprofilaxis y la promocin de la salud.
Identificacin y diagnstico del caso.
La bsqueda se debe realizar entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los
contactos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo.
La confirmacin de la presencia del Mycobacterium tuberculosis se llevar a cabo mediante
baciloscopia o, cuando se requiera, mediante cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de
pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la
enfermedad. De toda muestra de tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems
de someterse a este estudio, una fraccin deber enviarse al servicio de bacteriologa, para la
identificacin de Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo.
La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:
a) En cualquier muestra clnica, excepto orina.
b) En todos los casos probables entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los
contactos de un caso de tuberculosis, en grupos o poblaciones de alto riesgo y pacientes dados de
alta que acudan con tos productiva, en tres muestras sucesivas de esputo;
c) Independientemente de la edad, en quienes clnica y radiolgicamente se sospeche tuberculosis, si
la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3.
d) En el control del tratamiento antituberculoso, con una muestra cada mes, la ltima al terminar el
tratamiento.
El cultivo se debe realizar como sigue:
a) Para el diagnstico, en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con
resultado negativo de seis baciloscopias en esputo;
b) Para el diagnstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localizacin extrapulmonar;
c) En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria;
d) En caso de sospecha de tuberculosis en nias y nios;
e) En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes, persiste la
baciloscopia positiva;
f) Para confirmar el fracaso del tratamiento;
g) Para el diagnstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente, o con motivo
de investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas.

El diagnstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriologa o por estudio

histopatolgico, se establecer mediante estudio clnico, que comprender examen radiolgico, PPD
u otros estudios inmunolgicos y estudio epidemiolgico.
Para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones, se debe realizar estudio radiolgico,
cuando se disponga del recurso y se juzgue necesario.
La aplicacin de PPD, se debe llevar a cabo de acuerdo con las especificaciones siguientes:
1 Indicaciones;
Estudio de contactos;
Apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y
Estudios epidemiolgicos.
Dosis, administracin e interpretacin.
Un dcimo de ml equivale a 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S, por va intradrmica en la cara
anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unin del tercio superior con el tercio medio.
Se debe realizar la lectura de la induracin a las 72 horas, expresada siempre en milmetros del
dimetro transverso.
En la poblacin general, la induracin de 10 mm o ms indica reactor al PPD. En el recin nacido, el
desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunodepresin, se considera reactor al
que presenta induracin de 5 o ms milmetros del dimetro transverso.
En nias y nios menores de 5 aos reactores a PPD, se requiere precisar el diagnstico y de
acuerdo con el resultado, decidir si se administra quimioprofilaxis o tratamiento.
Tratamiento de la tuberculosis:
El tratamiento se prescribe por el personal mdico. Se distingue en primario acortado y retratamiento,
se administra en cualquier localizacin de la enfermedad. Los tratamientos deben ser estrictamente
supervisados (por personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud), ya
que la supervisin respecto a la ingestin de frmacos es el nico procedimiento que ofrece completa
seguridad y asegura la curacin.
Los frmacos que se utilizan en el tratamiento primario acortado de la tuberculosis, son: Isoniacida
(H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E).
El tratamiento primario acortado estrictamente supervisado (TAES), de la tuberculosis, incluye los
siguientes frmacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E), se instituye a
todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento y al que lo reanuda posterior al primer abandono.
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25
semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes
a sbado con HRZE); y fase de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), con
frmacos en combinacin fija y etambutol separado, o separados si el paciente pesa menos de 50 kg
El tratamiento primario acortado, debe ser estrictamente supervisado, ajustndose a las
especificaciones siguientes:
a) Mantener el esquema primario, con la combinacin fija de frmacos ms etambutol.
b) El personal de salud o persona capacitada debe vigilar la administracin y deglucin regular del
tratamiento, segn las dosis establecidas.

En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u sea, el
tratamiento debe ser administrado durante un ao aproximadamente, dividido en dos etapas: fase
intensiva, 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 10 meses
aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).
6.3.8 En los enfermos multitratados, los que hayan fracasado en un tratamiento estrictamente
supervisado, aqullos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento o con dos baciloscopias
positivas de meses consecutivos despus de un periodo de negativizacin y recadas, se debe
confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis por cultivo, y realizar en su caso estudios de
susceptibilidad a frmacos. Estos pacientes deben ser evaluados por el Comit Estatal
correspondiente, quien debe definir el esquema de tratamiento.
Control y evaluacin del tratamiento.
Se llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuando la evolucin del enfermo lo requiera, de la
siguiente manera:
Control.
Clnico: control con revisin del estado general del enfermo, evolucin de los sntomas, sobre todo en
nias y nios, verificacin de ingesta y deglucin del frmaco.
Bacteriolgico: control con una baciloscopia mensual. Ser favorable cuando la baciloscopia sea
negativa desde el tercer mes de tratamiento, o antes, y persista negativa hasta terminar las dosis
requeridas para cada esquema; y desfavorable, cuando persista positiva desde el cuarto mes de
tratamiento (sospecha de fracaso o farmacorresistencia) o presente baciloscopias positivas en meses
consecutivos, confirmadas por cultivo despus de un periodo de negativizacin.
Radiolgico: se efectuar en adultos como estudio complementario, cuando exista el recurso; en
nias y nios es indispensable al inicio y al final, si es posible cada dos meses. La curacin del
enfermo ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones cicatriciales, evidentes en la
radiografa de trax, por lo que el control debe basarse en la evaluacin clnica y bacteriolgica.
Evaluacin:
Al completar el esquema de tratamiento, el caso debe clasificarse como: curado, trmino de
tratamiento o fracaso.
Los casos que no terminan tratamiento deben clasificarse como: defunciones, traslados o abandonos.
Estudio de contactos.
Deber realizarse a todos los contactos inmediatamente despus de conocerse el caso de
tuberculosis, y se repetir, de presentarse sntomas sugerentes durante el tratamiento del enfermo.
A los contactos se les debe realizar los siguientes estudios:
a) Clnico y epidemiolgico
b) Bacteriolgico, en casos probables y
c) Radiolgico, en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 aos con sntomas.

Enfermedades Respiratorias Agudas

Panorama epidemiolgico de enfermedades respiratorias
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son afecciones del tracto respiratorio, generalmente de
etiologa viral o bacteriana, que puede producir un espectro que comprende desde infecciones
asintomticas o leves hasta enfermedades graves y fatales, dependiendo del patgeno causante,
factores ambientales y del husped.
En el mundo de las IRAs aun representan un serio problema de salud pblica. La morbi-mortalidad
por estas enfermedades se ubican entre los primeros 10 motivos de consulta, sobre todo en los
pases en desarrollo y en algunos grupos vulnerables como son los extremos de la vida.
Morbilidad por Infeccin Respiratoria Aguda
1.- Condiciones ambientales: los cambios ambientales, como los frentes fros, favorecen patrones de
conducta como el uso de lea y carbn intradomiciliario para mantener condiciones adecuadas de
temperatura, condicionando contaminacin ambiental y cambios en el epitelio respiratorio que ayudan
a la sobrecolonizacin de microorganismos y se complica con alguna manifestacin en vas
respiratorias.
2.- Disponibilidad y efectividad de la atencin mdica y medidas de prevencin de infecciones para
contener la diseminacin, por ejemplo: vacunas, acceso a Centros de Salud, capacidad de
aislamiento o distanciamiento social.
3.- Factores del husped: edad, tabaquismo, capacidad del husped para transmitir la infeccin, nivel
de nutricin, infeccin anterior o concurrente con otros patgenos, condiciones clnicas subyacentes,
as como la presencia de atopias, se ha reconocido que la deficiencia de complemento y la deficiencia
de inmunoglobulina A predisponen a la sobreinfeccin bacteriana por microorganismos capsulados,
previamente conocidos.
4.- Factores Genticos: Son ms susceptibles los pacientes con antecedentes de padecer asma,
fibrosis qustica, displasia bronco pulmonar y algunos nios con inmunodeficiencias selectivas,
cardiopatas congnitas y ciertas caractersticas patognicas que incluyen modos de transmisin,
transmisibilidad, factores de virulencia (por ejemplo: genes que codifican toxinas) y carga microbiana
(tamao del inoculo).
Prevalencia
Aproximadamente, uno de cada dos nios de un ao a menos las presenta y su frecuencia desciende
conforme aumenta la edad. Sin embargo, an a los 9 aos de edad una tercera parte de las y los
nios se ve afectada para estas infecciones.
En general una cantidad, una cantidad importante de complicaciones y muertes por IRAs se pueden
prevenir si las y los nios son atendidos oportunamente.
Enfermedades Respiratorias Agudas
Los sntomas respiratorios son el principal motivo de consulta en las unidades de primer nivel de
atencin. En la infancia tiene relevancia clnica el asma, tanto por sus costos econmicos de
diagnstico y tratamiento, como por las secuelas a largo plazo que, de no tratarse a tiempo, pueden
ser parte de las estadsticas de enfermedad obstructiva crnica en la edad adulta.
Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas En el Primer Nivel de Atencin.
Las infecciones respiratorias Agudas (IRAs) Representan la tercera causa mundial de morbimortalidad, siendo an motivo frecuente de consulta mdica en las unidades de salud y hospitales.
Se define como IRAs a la presencia de uno o ms de los siguientes signos y sntomas: tos, rinorrea,
estornudos, otalgia u otorrea, odinofagia, exudado purulento en faringe, disfona, polipnea o dificultad
respiratoria y cuya duracin sea menor de 15 das.
A travs del anlisis de las autopsias verbales relacionadas al diagnstico y tratamiento de las IRAs
se han identificado reas de oportunidad para la mejora como:
1. Historia clnica incompleta.
2. Falla en la identificacin de signos tempranos de neumona.

3. Abuso de uso de antibiticos y antihistamnicos.

4. Falta de seguimiento.
5. Falla en la valoracin nutricional.
En la dcada de los noventa, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus siglas en ingls) unieron esfuerzos para disear una
estrategia de atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia y contribuir a la
disminucin de la mortalidad infantil.
Identificacin de factores de mal pronstico
Son aquellas variables biolgicas y sociales que permiten orientar el plan de tratamiento e identificar
a los nios que podran presentar complicaciones graves si no se da el seguimiento adecuado, como
en el caso de la neumona. Para el nio menor de dos meses aplican diferentes factores y la
presencia de uno o ms de ellos indican tratamiento y seguimiento en 24-48 horas.
Evaluacin clnica y clasificacin
El interrogatorio y exploracin fsica deben ir orientados a identificar o descartar datos de neumona,
incluyendo la frecuencia respiratoria, cardaca, temperatura, adems de otoscopia completa. El
diagnstico y clasificacin de las IRAs se realiza con base en la definicin operacional. La evaluacin
de la polipnea, por su alta sensibilidad y especificidad, es el signo predictor ms confiable para
detectar neumona, til en las zonas donde no se cuenta con una radiografa para confirmar el
diagnstico.
Una vez realizada la historia clnica se podr determinar:
1.- Si se trata de una infeccin de vas respiratorias aguda.
2.- Si se trata de una Infeccin de vas respiratorias, con o sin neumona y la presencia o ausencia de
dificultad respiratoria.
3.- El tratamiento se establece con base en la categorizacin:
IRAssin neumona: Plan A.
IRAs con neumona, sin dificultad respiratoria: Plan B.
IRAs con neumona y dificultad respiratoria: Plan C.
Tratamiento
Plan A
Son todos aquellos nios o nias que no tienen datos de dificultad respiratoria y en los que se
descart la presencia de neumona, el tratamiento se realiza en el hogar y se basa en medidas de
apoyo.
a) Medidas generales:
Incrementar la ingesta de lquidos.
Mantener la alimentacin habitual.
Continuar con la lactancia materna.
En caso de otorrea, limpiar el conducto auditivo externo con gasa o tela absorbente tres
veces al da. No aplicar gotas ticas y proteger con algodn al baarlo.
Control del dolor, fiebre o malestar general: - Control trmico en mayores de 2 meses:
descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a
temperatura ambiente para mantenerle hidratado. - Acetaminofn (paracetamol): 10-15
mg/kg/dosis cada 4-6 horas o, - Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
Revalorar en 24 horas si presenta factores de mal pronstico.
Educacin a la madre con nfasis especial en los signos de alarma.
b) Tratamiento especfico: La mayora de las IRAs son de etiologa viral, por tanto no requieren
de antibiticos, slo una pequea proporciones de etiologa bacteriana. Remtase a los
captulos correspondientes para el tratamiento dirigido.

Los casos de laringotraquetis se clasifican en Plan A por tratarse de un problema de origen

viral; sin embargo, cuando se encuentran datos de dificultad respiratoria o estridor en reposo,
se clasificar en Plan C.
Otro ejemplo es la bronquiolitis que tambin es un padecimiento de origen viral, clasificado en
Plan A, en caso de presentar dificultad respiratoria, se clasifica en Plan C.
Plan B
En el Plan B se encuentran aquellos nios y nias que tienen polipnea, SIN datos de dificultad
respiratoria, que pueden ser tratados en casa con las siguientes recomendaciones.
a) Iniciar tratamiento antibitico ambulatorio, de acuerdo a las caractersticas clnicas del
paciente. El antibitico de primera eleccin es:
Amoxicilina 80- 90 mg/kg/da, dividido en 2 dosis, durante 7 a 10 das de tratamiento.
b) Control del dolor, fiebre o malestar general:
- Control trmico en mayores de 2 meses: descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente
la temperatura, ofrecer lquidos temperatura ambiente para mantenerle hidratado.
- Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o - Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis
cada 6-8 horas.
c) En caso de sibilancias:
Salbutamol inhalado, aplicar dos disparos con espaciador de aire o cmara espaciadora
(aerocmara).
Dosis: 0.02 mcgs por dosis, cada 20 minutos, 3 dosis. Se valora en una hora:
Buena evolucin: continuar con salbutamol oral o inhalado.
Mala evolucin: REFERIR.
Plan C
Los nios que presentan datos de dificultad respiratoria entran al Plan C y est indicada la referencia
inmediata al hospital.
Mientras se traslada al hospital, inicie con las siguientes medidas:
1. Oxgeno, si se tiene disponible:
Recin nacido: 0.5 litros por minuto.
Lactante: 2-3 litros por minuto.
2. Control de la fiebre:
Control trmico en mayores de 2 meses: descubrir al menor y en 30 minutos verifique
nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a temperatura ambiente para mantenerle
hidratado.
Acetaminofn
(paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
3. Ante la presencia de sibilancias:
Salbutamol inhalado. Aplicar dos disparos con espaciador de aire o cmara espaciadora
(aerocmara) cada 20 minutos (hasta tres veces).
4. Iniciar esquema de antibitico:
Ampicilina 200 mg/kg/da divido en 4 dosisI.M. o,
Amoxicilina/cido clavulnico 100 mg/Kg/da dividido en 2 dosisI.M
Capacitacin a la madre, padre y/o responsable del menor de cinco aos.
Se lleva a cabo en cada caso de Infeccin Respiratoria Aguda.
Seguimiento de los casos
Casos de Enfermedad Respiratoria Aguda con signos de alarma o factores de mal pronstico se citan
en 24 horas.
Casos de Enfermedad Respiratoria sin signos de alarma se citan en 72 horas.

Enfermedades Diarreicas Agudas

Introduccin
Es considerada como una enfermedad del rezago y continua siendo un problema de salud pblica
que afecta principalmente a los pases en desarrollo.
El control de esta enfermedad a nivel mundial inicio en 1978 como respuesta al llamado de los
Estados Miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para que se concentraran
acciones alrededor de uno de los mayores problemas de morbi-mortalidad en el mundo.
En Mxico se ah disminuido de manera significativa la mortalidad por esta enfermedad,
principalmente en menores de 5 aos de edad, debido a las acciones y polticas de salud que se han
establecido en nuestro pas.
La enfermedad diarreica aguda sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en nuestro
pas, se presentan al ao ms de 1 milln de casos, afectando principalmente a los nios menores de
1 ao.
Panorama epidemiolgico
Es un problema mundial que afecta principalmente a los nios menores de 5 aos de edad. Las
estimaciones recientes indican que en los pases en desarrollo cada nio menor de 5 aos
experimentara de dos a tres episodios de diarrea por ao.
Los agentes infecciosos ms ampliamente difundidos en el mundo son los virus (principalmente
rotavirus) que causa del 70 80 % de las diarreas infecciosas: las bacterianas ocupan entre el 15%
de los casos y los parsitos ocupan el 5%.
Definicin
La diarrea es una alteracin en el movimiento caracterstico del intestino con un incremento en el
contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminucin de la consistencia
lquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales con mayor o igual a
tres evacuaciones en un da.
La diarrea infecciosa es debida a una etiologa viral, bacteriana y parasitaria; se asocia
frecuentemente con sntomas de nuseas, vmito y clico abdominal.
La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 das de evolucin
Esta enfermedad de origen infeccioso, es causada por diversos agentes patgenos tales como
bacterias, parsitos y hongos.
Se caracteriza por presentar un cuadro clnico auto limitado (duracin menor a 5 das) de inicio
rpido, con presencia de evacuaciones liquidas, e incremento de la frecuencia de las mismas; puede
ir acompaada de otros signos como vomito, nausea, dolor abdominal, fiebre y desequilibrio
hidroelectroltico.
Entre los factores predisponentes ms frecuentes estn la manipulacin inadecuada y contaminacin
de los alimentos condiciones higinico-sanitarias deficientes, cambios estacionales, uso de
medicamentos, intoxicacin alimentaria y agente infecciosa.
Etiologa
1. En el recin nacido: edad gestacional < 37 semanas, peso al nacer < 2500 g, no alimentacin
al seno materno, alimentacin con formula y una estancia hospitalaria mayor a 10 das.
2. En nios de 2 meses y mayores: bajo peso al nacer, falta de alimentacin al seno materno,
eventos agudos de diarrea de inicio temprano y malos hbitos higinicos.
3. En lo que respecta al sexo, no existe ninguna diferencia.
Fisiopatologa
La enfermedad diarreica aguda, resulta de la disminucin en el movimiento neto del agua de la luz
intestinal al plasma, lo cual hace que el volumen entregado al colon supere su capacidad de

absorcin. Las infecciones entricas invaden la mucosa o producen toxinas. La invasin celular causa
una disminucin funcional o anatmica de la mucosa y de su capacidad.
La diarrea osmtica que ocasiona los rotavirus se debe a que lesionan en forma focal las clulas de
las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo la produccin de las disacaridasas encargadas
de la absorcin de la lactosa, lo que provoca aumento de la osmolaridad en la luz intestinal y
condiciona mayor secrecin de agua que se pierde a travs de las heces. Las clulas de las criptas,
encargadas de reparar las vellosidades lesionadas, migran hacia el pice para subsistirlas en un
periodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece la diarrea.
Prevencin de enfermedades
Prevencin primaria: El periodo prepatgenico se puede prevenir a travs de la promocin de la salud
y la proteccin especfica.
Promocin de la salud: Estos procedimientos estn dirigidos a promover el bienestar y la salud del ser
humano. Son un conjunto de indicaciones mdicas, higinicas y sanitarias, cuyo objetivo es disminuir
la frecuencia en el medio de las causas componentes, as, la educacin sanitaria de la comunidad es
primordial.
Proteccin especfica: Se cuenta con vacunas desarrolladas contra: Salmonella typhi, Vibrio cholerae
y rotavirus.
Prevencin secundaria: La prevencin secundaria en el periodo patognico se realiza mediante un
diagnstico temprano, tratamiento oportuno y por medio de la limitacin de la incapacidad.
Diagnstico temprano: Limita el curso y evolucin de la enfermedad. Los alcances de la prevencin
secundaria dependen en gran parte de un diagnstico etiolgico lo ms certero posible.
Tratamiento oportuno: La mayora de los cuadros gastrointestinales se autolimitan, debiendo
concentrarnos en la mayora de los casos en la prevencin y/o tratamiento de la deshidratacin.
Limitar la incapacidad Incluye la prevencin o tratamiento de las complicaciones, que evitaran
consecuencias posteriores (secuelas o muerte).
Prevencin terciaria
Rehabilitacin: El objetivo consiste en que el paciente regrese a ocupar un lugar til dentro de la
sociedad, haciendo uso mximo de sus capacidades fsicas y mentales, por lo que se requieren de
medidas dirigidas a lograr la recuperacin fsica, psicolgica y social del nio que ha tenido una
diarrea complicada y que dej secuelas.
Fundamentos de la Terapia de Hidratacin Oral
La terapia de hidratacin oral (THO) consiste en la administracin de lquidos por va oral para
prevenir o tratar la deshidratacin causada por diarrea; incluye el uso de agua con sales de
rehidratacin o el de soluciones caseras.
El mtodo de hidratacin oral tuvo su fundamento en estudios de perfusin intestinal que demostraron
que la glucosa, la maltosa, la galactosa y algunos aminocidos y pptidos, estimulan en forma
importante la absorcin de sodio y cloro en el yeyuno; asimismo, la presencia de bicarbonato en el
lumen intestinal favorece la absorcin de sodio y agua.
Es indudable que la terapia de hidratacin oral ha constituido el avance ms importante para el
manejo de las diarreas; con su empleo se ha evitado hasta un 95% de las muertes por diarrea aguda
en nios en todo el mundo.
La deshidratacin es la complicacin ms frecuente de la diarrea aguda, estimndose que en el
mundo un 12% de las muertes en menores de 5 aos de edad ocurren por esta causa.
El medicamento Vida Suero Oral es el ms efectivo para prevenir la deshidratacin por diarrea. El uso
de suero oral con la frmula de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) corrige la deshidratacin
de 85 a 98% de los nios con diarrea.
Ventajas de la terapia de hidratacin Oral
La THO se considera como la primera eleccin en la deshidratacin leve y moderada frente a la
hidratacin intravenosa por:

 Tratamiento sencillo y fisiolgico.

Econmica.
Mejor aceptacin.
Rpida recuperacin del estado hdrico.
Mejor tolerancia a la alimentacin.
Mayor seguridad que la va intravenosa.
Insumos bsicos en la unidad de salud para la THOR
En toda unidad de salud del primer nivel de atencin, debe existir un rea o espacio destinado para
otorgar la THO. Es necesario disponer de este espacio para brindar una adecuada atencin a los
pacientes que requieran iniciar la terapia de hidratacin en la unidad de salud.
En los hospitales de segundo y tercer nivel la atencin se realizar en las reas de urgencias o sala
de hidratacin oral.
Material y equipo
Jarra* de acero inoxidable o de plstico de color transparente, con capacidad mxima de 2
litros y mnima de 1 litro. Deber contar con graduacin interna con escala marcada cada 250
mililitros y con tapadera integrada.
Cuchara* con mango de 30 centmetros de largo, para preparar el suero de hidratacin oral.
Cuchara* con mango de 10 centmetros de largo para administrar el suero.
Taza* para administrar el suero oral, con capacidad de 250 mililitros y graduacin interna con
escala de 50 mililitros.
Sondas nasogstricas peditricas de 5fr, 8fr, 10fr, 12fr, 14fr y 16fr, al menos 1 de cada medida.
Equipo para venoclisis (al menos un microgotero y un normogotero).
Catter de politetrafluoretileno con aguja calibre 18G, 20G, 22G y 24G (al menos uno de cada
calibre).
Gotero.
Bscula pesa beb.
Bscula de plataforma.
Hojas de evolucin clnica para llevar el control de la informacin de los pacientes con diarrea.
Se recomienda contar con un paquete de paales, medida estndar.
Jabn para el lavado de manos.
Toallas desechables (sanitas) para el secado de manos.
Rotafolios.
Trpticos.
Videocasetera (no indispensable).
Televisin (no indispensable).
Cuando la jarra y la taza no se dispongan en acero inoxidable, se podrn utilizar de plstico
transparente, siempre y cuando cuenten con la escala de graduacin y medicin interna sugerida. No
se recomienda que la jarra y la taza sean de vidrio para prevenir accidentes. En el caso de las
cucharas, el mango deber cumplir con la longitud recomendada.
El responsable de la unidad de salud deber garantizar la permanencia y suficiencia del equipo en la
unidad mdica, as mismo, vigilar que no se utilice para fines ajenos a la terapia de hidratacin oral.
Conservacin de los sobres de Vida Suero Oral
En las unidades de salud, conviene que al menos cada tres meses se revisen al azar algunos sobres
de VSO para determinar si an se encuentran en buenas condiciones, se recomienda agitar el sobre
para escuchar el sonido del polvo deslizndose en el interior del envase.
Cuando se sienta duro, pastoso o con terrones se recomienda abrirlo para observar su aspecto:

Si el polvo se observa blanco a pesar de tener algunos terrones (duro), est en buenas
condiciones.
Si est amarillo y con terrones pero se disuelve fcilmente en agua, se considera en buenas
condiciones pero debern usarse lo antes posible.
Cuando el polvo est hmedo o si el color es caf o el sobre est inflado, no debe utilizarse y
deber ser desechado.

CANCER DE MAMA
El cncer de mama es una de las enfermedades que no hacen distincin entre la poblacin de
pases desarrollados y en desarrollo y es el tipo de cncer con mayor presencia en las mujeres a nivel
mundial. En cuanto a la mortalidad por esta enfermedad, s hay diferencias: en pases de bajos
ingresos ocurren la mayora de los decesos, ya que generalmente el diagnstico se realiza en fases
avanzadas de la enfermedad, debido a la falta de acceso a servicios de salud y a la poca
sensibilizacin para la deteccin precoz (conocimiento de signos, de sntomas iniciales y la
autoexploracin mamaria). Cada ao se detectan 1.38 millones de casos nuevos y ocurren 458 mil
muertes por esta enfermedad (OMS. 2015).
En el continente americano, la tendencia es similar, es decir, el cncer de mama es el ms
comn entre las mujeres (29% respecto del total de casos de cncer) y es la segunda causa de
muerte por tumores malignos para este grupo de poblacin, superada nicamente por el cncer de
pulmn (15 contra 18 por ciento); para el ao 2030, la OPS estima ms de 596 000 casos nuevos y
ms de 142 100 muertes en la regin, principalmente en la zona de Amrica Latina y el Caribe (OPS,
2014).
El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse (Barragn, 2009).
Factores de predisponentes.
Muchos factores de riesgo pueden aumentar las probabilidades de llegar a tener cncer de
seno, pero todava no se sabe exactamente cmo es que algunos de estos factores de riesgo causan
que las clulas se vuelvan cancerosas.
Los factores reproductivos asociados a una exposicin prolongada a estrgenos
endgenos, como una menarquia precoz, una menopausia tarda y una edad madura cuando el
primer parto figuran entre los factores de riesgo ms importantes del cncer de mama. Las
hormonas exgenas tambin conllevan un mayor riesgo de cncer de mama, por lo que las
usuarias de anticonceptivos orales y de tratamientos de sustitucin hormonal tienen ms riesgo que
las mujeres que no usan esos productos.

Se ha calculado la contribucin de diversos factores de riesgo modificables, exceptuando

los factores reproductivos, a la carga global de cncer de mama. El 21% de todas las muertes por
cncer de mama registradas en el mundo son atribuibles al consumo de alcohol, el sobrepeso y la
obesidad, y la falta de actividad fsica.Esta proporcin fue mayor en los pases de ingresos altos
(27%), y el factor ms importante fue el sobrepeso y la obesidad. En los pases de ingresos bajos y
medios, la proporcin de cnceres de mama atribuibles a esos factores de riesgo fue del 18%, y la
falta de actividad fsica fue el factor determinante ms importante (10%) (OMS, 2015).

Signos y sntomas.
El sntoma ms comn del cncer de seno es una nueva masa o protuberancia. Una masa
no dolorosa, dura y con bordes irregulares tiene ms probabilidades de ser cncer, aunque los
tumores cancerosos del seno pueden ser sensibles a la palpacin, blandos y de forma redondeada.
Incluso pueden causar dolor. Otros posibles sntomas de cncer de seno incluyen:

Hinchazn de parte o de todo el seno (aunque no se sienta una protuberancia

definida).

Irritacin o hendiduras en la piel.

Dolor en el seno o en el pezn.

Retraccin (contraccin) de los pezones.

Enrojecimiento, descamacin o engrosamiento de la piel del seno o del pezn.

Secrecin del pezn que no sea leche materna.

Algunas veces un cncer de seno se puede propagar a los ganglios linfticos de las axilas o
alrededor de la clavcula y causar inflamacin de los ganglios linfticos, aun antes de que el tumor
original en el tejido del seno sea lo suficientemente grande como para poderlo palpar (American
CancerSociety, 2014).

Deteccin.

El diagnstico temprano sigue siendo una importante estrategia de deteccin precoz,

particularmente en los pases de ingresos bajos y medios, donde la enfermedad se diagnostica en
fases avanzadas y los recursos son muy limitados.Para realizar una deteccin oportuna se deben
fomentar la cultura de la auto exploracin mamaria, que es una tcnica de deteccin del cncer
mamario basada en la observacin y palpacin que hace la mujer en sus propias mamas, el 90%
de los casos de cncer de mama en Mxico son detectados gracias a que la propia paciente
detecta un abultamiento o ndulo.

Para realizar un examen clnico mamario se debe obtener una historia clnica completa, y
sta debe incluir antecedentes importantes tales como el estado hormonal y la historia familiar de
cncer de mama. El examen clnico mamario debe incluir una exploracin fsica en que se
observar la configuracin general y se palparn los senos revisando tambin axilas y pezones.

Tratamiento
El tratamiento integral del cncer de mama es multidisciplinario, los manejos corregionales son
ciruga y radioterapia en cualquiera de sus tres modalidades(neoadyuvante, adyuvante y paliativa) y
el tratamientosistmico incluye la quimioterapia, la terapia endocrina y la terapia dirigida a blancos
moleculares.
El tratamiento quirrgico del tumor primario en el cncer de mama ha pasado por mltiples
modificaciones,en la actualidad se divide en ciruga conservadoray mastectoma con sus mltiples
variedades.El objetivo es lograr el mejor control oncolgico, paraesto deben tenerse en consideracin
factores propiosdel paciente (edad, genero, comorbilidades, relacin mama-tumor, antecedentes de
radioterapia), o factores biolgicos del tumor (componente intraductalextenso>25%, multicentricidad,
tamao tumoral),as como factores externos como por ejemplo la disponibilidadde equipos de
radioterapia.
Tratamiento Adyuvante
La quimioterapia tiene como objetivo eliminarla enfermedad micrometastasica antes del
desarrollode clonas resistentes, pues se ha demostradoque la recurrencia sistmica es la principal
causa de muerte en estas pacientes.
El tratamiento con radioterapia est indicado en todoslos pacientes que hayan sido sometidos
a ciruga conservadora. El boost o sobreimpresin se consideraestndar, y se administra usando
electrones. Lairradiacin parcial de la mama es una modalidad empleada en tumores pequenos como
parte integral del tratamiento conservador.

Cncer Cervicouterino.
El cncer cervicouterino (CaCu), es un problema de salud pblica, que pese a ser un modelo
de prevencin del cncer, es la segunda causa de cncer ms comn en Mxico y la tercera causa
de muerte en todo el mundo. Constituye el 9% (529,800) del total de nuevos casos de cncer y el 8%
(275,100) del total de muertes de mujeres por cncer (Torres, 2014).
El cncer cervicouterino, tambin conocido como cncer de cuello de la matriz, es el
crecimiento anormal de las clulas que se encuentran en el cuello de la matriz. Al inicio las lesiones
son tan pequeas que no se pueden ver a simple vista y duran as varios aos.
Cuando el cncer est en una etapa avanzada se puede ver a simple vista en la exploracin
ginecolgica o causar otras molestias, entre ellas, el sangrado anormal despus de la relacin sexual,
entre los periodos menstruales o despus de la menopausia, aumento del flujo de sangrado va
genital con mal olor, dolor de cadera y prdida de peso (IMSS, 2015).

Factores de predisponentes.
Casi todos los cnceres cervicales son causados por el virus del papiloma humano (VPH), un
virus comn que se disemina a travs de las relaciones sexuales. Existen muchos tipos diferentes
(cepas) de VPH y algunas cepas llevan a cncer cervical. Otras cepas pueden causar verrugas
genitales, mientras que otras no causan ningn problema en absoluto.
Los hbitos y patrones sexuales de una mujer pueden aumentar su riesgo de padecer cncer
cervical. Las prcticas sexuales riesgosas incluyen:

Tener relaciones sexuales a una edad temprana.

Tener mltiples parejas sexuales.
Tener una pareja o mltiples parejas que participen en actividades sexuales de alto riesgo.

Otros factores de riesgo del cncer cervical incluyen:

No recibir la vacuna contra el VPH

Estar en condiciones econmicas desfavorables.
Tener una madre que haya tomado durante su embarazo el medicamento DES
(dietilestilbestrol) a comienzos de los aos 60 para prevenir el aborto espontneo.
Sistema inmunitario debilitado.

Signos y sntomas.
La mayor parte del tiempo, el cncer cervical inicial es asintomtico. Los sntomas que se pueden
presentar abarcan:

Sangrado vaginal anormal entre periodos, despus de la relacin sexual o despus de la

menopausia.
Flujo vaginal que no cesa, que puede ser plido, acuoso, rosado, marrn, con sangre o de olor
ftido.
Periodos menstruales que se vuelven ms abundantes y que duran ms de lo normal.

El cncer cervical puede diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hgado. Con
frecuencia, no hay problemas hasta que el cncer est avanzado y se haya propagado.
Los sntomas del cncer cervical avanzado pueden ser:

Dolor de espalda
Fracturas o dolor en los huesos
Fatiga

Fuga o filtracin de orina o heces por la

vagina
Dolor en las piernas

Inapetencia
Dolor plvico

Hinchazn en una sola pierna

Prdida de peso

Deteccin.

Las acciones de tamizaje en CaCu estn constituidas fundamentalmente por una

herramienta bsica llamada citologa cervical; se trata de un mtodo diagnstico que permite el
examen microscpico directo de las caractersticas de las clulas, del epitelio del cervix y del
canal endocervical, utilizando una tcnica de tincin conocida como tcnica de Papanicolaou.
Este mtodo permite realizar un diagnstico citolgico de probable lesin cervical, que es
emitido por el citotecnlogo o el patlogo; este diagnstico incluye desde la ausencia de lesin,
pasando por los cambios inflamatorios no patolgicos y todo el espectro de displasias leve,
moderada y severa, el cncer in situ y el cncer invasor. Es importante recalcar que cualquier
hallazgo de patologa en la citologa cervical debe ser confirmado mediante estudio
colposcpico y biopsia dirigida.

El objetivo principal de la tcnica de Papanicolaou es detectar clulas con

alteraciones que indiquen cambios malignos. La importancia de realizarse la citologa
(Papanicolaou) radica en la enorme posibilidad de detectar de manera temprana lesiones
precursoras (displasia leve, moderada o severa) antes de que evolucionen a cncer, para ser
atendidas o para que reciban tratamiento oportuno, de esta forma estaramos previniendo el
desarrollo de casos de cncer, tomando en cuenta los lapsos de tiempo de evolucin que
presentan.

Adems existen otros auxiliares de diagnstico para la deteccin del cncer

cervicouterino que son procedimientos tcnicos cuya finalidad es coadyuvar en la deteccin de
anormalidades de las clulas o la identificacin de lesiones del cuello uterino, siendo
complementarios entre s y son: Visualizacin cervical con cido actico, Pruebas de Shiller,
Pruebas de biologa molecular, Colposcopa e Histopatologa (Sanfilippo).

Tratamiento

La seleccin de tratamiento, dependen de la etapa en que se encuentra el cncer

y del estado de salud en general de la paciente.El tratamiento puede ser farmacolgico (con
medicamentos), conservador o bien oncolgico:radioterapia y quimioterapia.

53

TUERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa, causada por el

Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch. El reservorio principal es el hombre.
Se contagia de una persona enferma a otra persona sana por la inhalacin de gotas de
Flgge que se esparcen en el aire, se introducen por la nariz o por la boca y llegan hasta
los pulmones dando lugar a un proceso inflamatorio local, una neumonitis, una linfangitis
y una adenitis, esto se traduce en un cuadro gripal que dura aproximadamente de una a
dos semanas, conocida como primoinfeccin tuberculosa.
De la primoinfeccin tuberculosa pueden presentarse dos posibilidades: la primera, en
99% de las personas, el M. tuberculosis resuelve el encuentro gracias a la respuesta del
sistema inmune, sin embargo el M. tuberculosis puede permanecer latente hasta 50
aos y activarse a lo largo de la vida ante el deterioro del sistema inmune (desnutricin,
embarazo y lactancia, diabetes, alcoholismo, alteraciones de la colgena, infeccin por
VIH o corticoterapia entre otras).
La segunda condicin es la diseminacin precoz y progresiva que evoluciona a
enfermedad grave y puede dejar secuelas o llevar hasta la muerte. La forma clnica que
afecta principalmente es la pulmonar en el 85% de los casos, y el resto son tipo
extrapulmonar como la menngea, miliar sea, ganglionar o renal entre otras. La manera
de prevenir las formas graves de tuberculosis como la menngea o miliar en los nios, es
aplicando la vacuna BCG a todos los recin nacidos, de no ser as, se debe aplicar
antes de los 14 aos.
Prevencin
Importancia de la vacunacin BCG en Mxico
La identificacin en 1882 del M. tuberculosis como agente etiolgico de la tuberculosis,
abri nuevas vas en la prevencin y el control de esta enfermedad. Al haber fracasado
la utilizacin de la tuberculina como estimulante del sistema inmunolgico, se probaron
diversas vacunas con bacilos muertos, vivos atenuados o con micobacterias no
tuberculosas hasta llegar al aislamiento de la cepa atenuada de M. bovis de Calmette y
Guerin (BCG). 5 Actualmente la OMS recomienda la vacunacin con BCG a los recin
nacidos en los pases donde el riesgo anual de infeccin tuberculosa es alto. Al mismo
tiempo no se recomiendan las revacunaciones y se enfatiza que la mxima prioridad de
los programas de control son la deteccin y tratamiento efectivo de los casos. As pues,
en los pases donde an es de aplicacin generalizada los programas de control deben
conseguir coberturas superiores al 90%. La descripcin de la vacuna BCG y los
lineamientos para su aplicacin como parte del Programa Nacional de Vacunacin se
encuentran definidos en la NOM-036-SSA2-2002 Prevencin y Control de

54

Enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas

en el humano y en el Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin.

Deteccin oportuna de casos

Bsqueda de casos
Se pueden distinguir dos estrategias para la bsqueda de casos cuyo propsito es
identificar de manera oportuna casos de tuberculosis pulmonar.
Pasiva o intramuros: Es la bsqueda que se realiza entre las personas que asisten a las
unidades de salud no importando el motivo de la visita, se debe realizar preferentemente
en mayores de 15 aos que presenten tos con expectoracin con ms de dos semanas
de duracin (sintomtico respiratorio).
Activa o extramuros: Es la bsqueda que se realiza fuera de las unidades de salud y se
recomienda dirigirla a grupos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. En Mxico,
los grupos de mayor vulnerabilidad son: personas con VIH, personas con desnutricin y
personas con diabetes mellitus. Tambin constituyen un grupo de riesgo las personas
privadas de su libertad (prisiones), jornaleros, migrantes y personas en asilos y
comunidades indgenas por sus precarias condiciones de vida, nutricin y vivienda entre
otros.
Toma de la muestra
En un lenguaje sencillo y claro se debe indicar a la persona que debe inspirar
profundamente, retener el aire y lanzarlo con un esfuerzo de tos, cuidando de no
derramar la flema en las paredes del envase recolector. El lugar ideal para realizarlo,
debe ser privado y ventilado ya sea fuera de la unidad de salud o en su hogar, de
preferencia al aire libre, es necesario informar a la persona que se requieren tres
muestras: La primera muestra se obtendr en el momento de la identificacin del
sintomtico respiratorio, entregndole un envase recolector previamente rotulado
(nombre de la persona, nombre de la unidad, fecha de recoleccin, indicar tipo de
muestra). Antes de que se retire se le entregar un envase para la obtencin de la
segunda muestra, se le indicar que al siguiente da al levantarse, en ayuno y antes del
cepillado dental, deber depositar la muestra, insistiendo en que debe ser la primera
flema expulsada esa maana. La tercera muestra se recolectar en la unidad de salud
en el momento de recibir la segunda muestra.

Tratamiento
El tratamiento es la actividad central de la atencin integral del paciente, lo que permite
cortar la cadena de transmisin, disminuyendo los focos de infeccin, y a su vez alivia el
sufrimiento humano que ocasiona la enfermedad y mejora su calidad de vida logrando la
curacin. Todos los frmacos deben administrarse en dosis combinada y
simultneamente, ya que facilitan la adherencia, mejoran la eficiencia y proporcionan
mayor tolerancia.
El personal de enfermera es el actor clave y tiene participacin importante en este
componente del Programa, ya que es quien tiene mayor acercamiento durante el
proceso y establece comunicacin directa con el paciente.
55

Esquemas de tratamiento Primario acortado (Casos nuevos)

Retratamiento primario (Abandono, fracaso o recada al tratamiento primario)
Retratamiento estandarizado (Abandono, fracaso o recada al retratamiento primario)
Retratamiento individualizado
5 razones por las que se debe supervisar el tratamiento
Asegura que el paciente est ingiriendo los medicamentos prescritos para garantizar su
curacin
Es una buena forma de evitar el abandono al tratamiento y prevenir la
farmacorresistencia
Fortalece la relacin del personal de salud y comunitario con el paciente
Permite detectar de manera oportuna los efectos secundarios de los medicamentos y
enviar oportunamente al paciente con el mdico en caso de presentar alguna
complicacin
Incrementa las tasas de curacin y se logra el objetivo del Programa de Tuberculosis, al
evitar el riesgo de morir por esta enfermedad
Vigilancia epidemiolgica
La vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis, es un proceso lgico y prctico de
evaluacin permanente, que permite utilizar la informacin para tomar decisiones de
intervencin a nivel individual y colectivo, con el fin de disminuir los riesgos de enfermar
y morir por tuberculosis.
En Mxico se cuenta con el Sistema nico Automatizado para la Vigilancia
Epidemiolgica (SUAVE), para el cual la informacin inicia en las unidades de salud con
el llenado de la hoja diaria de la consulta externa institucional del Sistema de
Informacin en Salud (SIS), el llenado del estudio epidemiolgico de caso (SUIVE 2) y el
ingreso de datos en la Plataforma nica de informacin, mdulo tuberculosis.
Registro de caso Inmediato a la confirmacin del caso, se debe ingresar a tratamiento
de acuerdo a sus caractersticas de ingreso (caso nuevo, recada, fracaso o reingreso) y
la forma clnica de la enfermedad, con base en los esquemas de tratamiento
establecidos en la NOM-006-SSA2-1993. De acuerdo a la NOM-017-SSA-1993 todo
caso de tuberculosis (cdigos del A15 al A19 del CIE 10) deber ser registrado en los
establecimientos para la atencin mdica de acuerdo a lo siguiente:
Expediente clnico
Tarjeta de registro y control de caso de tuberculosis
Registro y seguimiento de casos
Deber ser notificado de conformidad con las disposiciones tcnicas aplicables en
materia de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles, de estudios
epidemiolgicos de campo y de informacin epidemiolgica (NOM-017-SSA-1993 y
NOM-168-SSA del expediente clnico).

Estudio de contactos
Son las actividades realizadas por el personal de salud entre los convivientes del
paciente (familiares, amigos y compaeros del rea laboral), dirigidos a descartar o
56

identificar la presencia de tuberculosis entre stos y administrar tratamiento o

quimioprofilaxis segn corresponda.

Procedimiento
Mediante entrevista en la unidad de salud o por visita domiciliaria, se realiza el censo de
contactos y se registran los datos en la tarjeta del paciente
Se interroga a los contactos directa o indirectamente, segn la edad, sobre la existencia
de sntomas; tos con flemas y adems sntomas generales
Baciloscopia en serie de tres a los sintomticos respiratorios en las personas mayores
de 15 aos de edad
Realizar estudio completo de acuerdo a los recursos disponibles y segn indicaciones
Historia clnica
Radiografa de trax
Aplicacin de PPD*
Vacuna BCG en caso necesario
Otorgar quimioprofilaxis o tratamiento*
Prueba Tuberculina
La prueba tuberculnica o PPD (Derivado Proteico Purificado) es un precipitado que se
obtiene del medio de cultivo sinttico de M. tuberculosis destruido por el calor y
eliminado por filtracin. Se utiliza principalmente para detectar a las personas que estn
infectadas por el bacilo de la tuberculosis.
Esta prueba es til en estudios epidemiolgicos para conocer la prevalencia de la
infeccin en la poblacin, en el estudio de contactos, como apoyo en el diagnstico de la
tuberculosis en nios y para detectar la infeccin reciente en aquellos que se convierten
de no reactores a reactores al PPD.
Es la introduccin de PPD al organismo para demostrar hipersensibilidad tarda, la cual
es producida por la infeccin micobacteriana de manera natural y se considera
especfica en personas que han estado en contacto con micobacterias o han sido
vacunadas con BCG. La reaccin tuberculnica se hace evidente de cuatro a ocho
semanas despus de la infeccin micobacteriana.

57

VIH Virus de Imnumodeficiencia Humana

Definicin La infeccin por VIH (CIE 10 B-20) es una enfermedad causada por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), cuyo blanco principal es el sistema inmune al
cual deteriora de forma gradual e irreversible y cuya expresin clnica final es el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia Retroviridae,
causante del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Su caracterstica
principal consiste en un periodo de incubacin prolongado que desemboca en
enfermedad despus de varios aos.
Existen dos tipos del VIH, llamados VIH-1 y VIH-2. El primero de ellos corresponde al
virus descubierto originalmente, es ms virulento e infeccioso que el VIH-2 y es el
causante de la mayora de infecciones por VIH en el mundo. El VIH-2 es menos
58

contagioso y por ello se encuentra confinado casi exclusivamente a los pases de frica
occidental.

El virus ha sido aislado en la saliva, las lgrimas, la orina, el semen, el lquido

preseminal, los fluidos vaginales, el lquido amnitico, la leche materna, el lquido
cefalorraqudeo y la sangre, entre otros fluidos corporales humanos.
El VIH puede transmitirse por las relaciones sexuales vaginales, anales u orales con una
persona infectada (acto sexual sin proteccin); a travs de la sangre y los
hemoderivados en individuos que comparten agujas y jeringas contaminadas para
inyectarse drogas y en quienes reciben transfusiones de sangre o derivados igualmente
contaminados; existe un riesgo laboral pequeo entre los profesionales sanitarios, el
personal de laboratorio y posiblemente otras personas que manipulan muestras
sanguneas o fluidos de personas con VIH, estudios realizados indican que el riesgo de
transmisin despus de una puncin cutnea con una aguja o un instrumento cortante
contaminados con la sangre de una persona con VIH es de aproximadamente 0.3%.
Asimismo, puede transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la
lactancia. Actualmente en pases desarrollados la transmisin vertical del VIH est
totalmente controlada (siempre que la madre sepa que es portadora del virus).
La infeccin por VIH se presenta en diversas etapas, identificadas por un conjunto de
sntomas e indicadores clnicos. En ausencia de un tratamiento adecuado, la fase de la
infeccin aguda por VIH inicia en el momento del contagio, el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4, que constituyen una parte esencial del
sistema inmunolgico en los seres humanos.
Por su parte, el sistema inmunolgico del portador del VIH reacciona ante la presencia
del virus y genera una respuesta que puede mantener la infeccin bajo control al menos
por un tiempo, mediante la reposicin de clulas defensivas.
Al trmino de un periodo que se puede prolongar por varios aos, el VIH se vuelve
resistente a las defensas naturales del cuerpo y destruye el sistema inmune del portador.
De esta manera, la persona seropositiva queda expuesta a diversas enfermedades
oportunistas desarrollando la etapa del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

Fase aguda
Un porcentaje importante de personas que contraen el virus no presenta sntomas de la
infeccin en su fase aguda, es decir, son pacientes asintomticos. Sin embargo, se
calcula que entre el 40 y 90% de los casos con infeccin por VIH-1 presentan
manifestaciones clnicas. El cuadro de la infeccin aguda es similar al de una
mononucleosis infecciosa: fiebre, malestares musculares, inflamacin de los ganglios,
sudoracin nocturna, diarrea, nuseas y vmito. La gran mayora de los seropositivos no
reciben diagnstico del cuadro agudo de la infeccin por VIH, pues son 10 Direccin
General de Epidemiologa sntomas compartidos por varias enfermedades.

59

El cuadro de la infeccin aguda por VIH aparece entre dos y seis semanas despus de
la exposicin al virus, y desaparece unos pocos das despus. Durante la fase aguda de
la infeccin, las pruebas tradicionales siempre darn negativo porque no detectan
directamente el VIH, sino los anticuerpos producidos como respuesta por el sistema
inmune, lo que ocurre alrededor de la 12va semana despus de la exposicin. En
contraste, las pruebas de carga viral, que contabilizan el nmero de copias del ARN del
virus en la sangre, arrojarn como resultado una elevada cantidad de copias del VIH
durante la fase aguda de la infeccin.
Fase crnica
La fase crnica de la infeccin por VIH se suele llamar tambin de latencia clnica
porque el portador es asintomtico, es decir, no presenta sntomas que puedan
asociarse con la infeccin. Esto no quiere decir que el virus se encuentre inactivo. Por el
contrario, durante la fase crnica el VIH se multiplica incesantemente. Se calcula que, en
un sujeto infectado, diariamente se producen entre mil y diez mil millones de nuevas
partculas virales y son destruidos alrededor de cien millones de linfocitos T CD4. Los
pacientes son asintomticos gracias a que el sistema inmune tiene una gran capacidad
para regenerar las clulas destruidas por el virus, pero pueden presentar adenopatas y
la disminucin del conteo de plaquetas en la sangre. La reaccin ante la presencia del
virus termina por desgastar al sistema inmunolgico. En ausencia de tratamiento, la
mayora de los portadores del virus desarrollan el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) en un plazo de 5 a 10 aos.
Determinantes de salud
La deteccin de los casos se realizar en las personas en riesgo de adquirir la infeccin
por VIH, as como en aquellas que presenten sintomatologa sugestiva de SIDA. La
poblacin en riesgo de adquirir la infeccin por VIH son:
a) Aqullos(as) que realizan prcticas sexuales de riesgo:
Hombres y mujeres que tienen vida sexual activa y que, independientemente de su
preferencia sexual, realizan prcticas sexuales sin condn o barrera mecnica de
proteccin.
Hombres y mujeres que padecen alguna enfermedad de transmisin sexual y realizan
prcticas sexuales sin proteccin.

b) Compaeros sexuales de:

Personas con VIH/SIDA.
Personas que, a su vez, tienen varios compaeros sexuales.
Transfundidos con sangre o hemoderivados que no hayan sido sometidos a la prueba
de deteccin del VIH.
Usuarios de drogas inyectables que comparten agujas o jeringas contaminadas.
c) Aqullos(as) expuestos(as) a condiciones de riesgo, diversas de la actividad sexual:
Transfundidos con sangre o hemoderivados, que no hayan sido sometidos a la prueba
de deteccin del VIH.

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Usuarios(as) de drogas que utilizan la va intravenosa y comparten agujas o jeringas

contaminadas.
Hijos(as) nacidos(as) de mujeres ya infectadas con VIH/SIDA.
Personal de salud o personas que atienden a pacientes, que tengan o hayan tenido
acci- dentes con material punzo-cortante (cortaduras o punciones) contaminado con
sangre o salpicadura de sangre o secreciones de personas con VIH/SIDA.
Personas que tengan puncin con agujas potencialmente contaminadas con sangre,
como son las usadas en acupuntura, perforaciones y tatuajes. Asimismo, se deber de
realizar la deteccin de VIH en donadores (sangre, rganos, leche materna y clulas
germinales) y en embarazadas.

Definiciones operacionales de caso

Se considera como una persona seropositiva a VIH: Aqulla que presente dos
resultados de pruebas de tamizaje de anticuerpos positivos y prueba suplementaria
positiva, incluyendo personas asintomticas que nieguen prcticas de riesgo. No se
considera a la persona como infectada si:

a) Slo una de las pruebas de tamizaje realizadas result positiva

b) Tiene dos resultados de pruebas de tamizaje positivas, pero la prueba suplementaria es
negativa.
c) En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje positivos, pero la prueba
su plementaria indeterminada, deber considerarse como posiblemente infectado y as
se informar, recomendndose repetir diagnstico de laboratorio (pruebas de tamizaje y
confirmatoria) cada tres meses y al cabo de doce meses un resultado repetidamente
indeterminado se considerar como negativo.

Pruebas diagnsticas
Realizar el diagnstico de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
en forma adecuada y oportuna, es el primer paso para la implementacin de una serie
de intervenciones, que permitan realizar una adecuada vigilancia epidemiolgica, evitar
la rpida progresin de la enfermedad en la persona y el control del tratamiento
antirretroviral, entre otras. En la actualidad existen un gran nmero de pruebas de
tamizaje, por lo cual es muy importante la seleccin de estos mtodos con base en el
objetivo de la deteccin. Los principales objetivos de las pruebas de deteccin son:
Vigilancia epidemiolgica
a) Diagnstico de la infeccin por VIH, principalmente en poblaciones con mayor riesgo
y vulnerabilidad.
b) Seguir la evolucin de la prevalencia y de las tendencias de la infeccin por VIH en el
transcurso del tiempo en una determinada poblacin.

Diagnstico
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) debe diagnosticarse
mediante una prueba rpida de VIH o una prueba convencional de ensayo por
inmunoabsorcin ligada a enzima (ELISA) y confirmada mediante ensayo Western blot o
por inmunofluorescencia indirecta.
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Tratamiento
El tratamiento antirretroviral se debe iniciar en:
Toda persona con enfermedad definitoria de SIDA.
CD4, menos de 350 clulas/mm3 .
Mujeres embarazadas.
Personas con nefropata asociada a VIH.
Personas co-infectadas con virus de la hepatitis B que requieran tratamiento para
ambas condiciones.
Criterios de referencia para tratamiento antirretroviral
Una vez determinado el estadio clnico, virolgico (carga viral) e inmunolgico (linfocitos
TCD4), se determinar si el paciente es candidato a inicio de antirretrovirales. Se
enviar con el reporte de estos resultados a las clnicas especializadas y/o centros de
atencin al paciente con VIH/SIDA o al hospital de segundo nivel de atencin que
corresponda.

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Referencias

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dos meses a cinco aos en el primero y segundo nivel de atencin, Mxico: Secretara
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63

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/m
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica del VIH/

SIDA Septiembre, 2012

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GPC: Diagnstico y referencia oportuna del paciente con infeccin por el VIH en el
primer nivel de atencin

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/067_GPC_InfeccionVIH/SSA_
067_08_GRR.pdf

64