Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
complet a uneia sau mai multor artere coronare, ca urmare a trombozei coronariene produse la
nivelul unei plci complicate de aterom. Reprezint necroza ischemic a unui segment de
miocard aprut ca urmare a scderii brute a fluxului sanguin coronarian sau a unei creteri
brute a cererii miocardice de oxygen.
IMA= necroza zonala a muschiului cardiac datorata ischemiei acute a teritoriului respectiv.
Epidemiologie
- cea mai importanta cauza de deces printr-o singura
industrializate;
- 20-25% din totalul deceselor;
- mortalitate redusa datorita progreselor terapeutice.
Page 1
Page 2
Page 3
Page 4
Cauze non-aterosclerotice
arterita coronarian lues, periarterit nodoas, granulomatoz Wegener, boala
Takayasu, boala Kawasaki, LES, poliartrit reumatoid;
embolii coronariene endocardit bacterian, prolaps de valv mitral, mixom
atrial, embolie paradoxal;
traumatisme coronariene disecie coronar postangioplastie sau coronarografie,
contuzii sau traume penetrante;
anomalii congenitale coronariene arter coronar unic, origine coronar din
artera pulmonar, fistule coronariene arteriovenoase i arteriocamerale, anevrisme
coronariene;
disecia aortei sau a arterelor coronare;
tromboze n boli hematologice policitemia vera, trombocitoz, purpur trombotic
trombocitopenic, CID;
brutal a aportului de snge hemoragie masiv;
brutal a aportului de oxygen intoxicaie cu CO2.
A. 3. Fluxul miocardic rezidual
-distal de obstructie
Fluxul rezidual are dublu rol: a. prelungirea intervalului pana la aparitia leziunilor
ireversibile de citoliza
b. asigurarea la periferia necrozei a unei cantitati
variabile de miocard siderat, ce poate fi recuperat prin recanalizare sau alte modalitati
terapeutice
Page 5
B. morfopatologia miocardica
1. Tipuri morfologice de necroza miocardica;
2. Dinamica modificarilor morfologice;
3. Evolutia histologica;
4. Miocardul siderat;
5. Rupturile miocardice;
6. Anevrismul ventricular;
7. Trombozele intracavitare;
8. Afectarea pericardului;
9. Topografia infarctului.
Factorii de de risc cardiovascular
Principala cauz tromboza plcii de aterom.
Arterite- luetic, granulomatoas (Takayasu), PAN, LES,
PAR.
Traumatisme coronariene laceraii, iatrogene, RT pt
neoplazii.
Boli metabolice, sau boli cu proliferare intimal
mucopolizaharidoze, homocisteinuria, amiloidoza, hiperplazie intimal dup
contraceptive orale sau postpartum.
ngustarea lumenului prin alte mecanisme spasm coronarian (Prinzmetal), spasm la
ntreruperea NTG, disecia de Ao.
Emboli n coronare endocardita infectioasa, prolaps de valv Mi, trombi dup protezare
valvular, cateterism cardiac, coronarografie, trombi murali, mixom cardiac.
Anomalii congenitale ale coronarelor originea coronarei stg n AP, sau n poriunea
anterioara a sinusului Valsalva, anevrism al arterelor coronariene.
Creterea necesarului de oxigen al miocardului stenoza Ao, insuficiena Ao,
tireotoxicoz, hTA prelungit, intoxicaia cu monoxid de carbon.
Tromboz in situ policitemia vera, trombocitoz, hipercoagulabilitate, coagulare
intravasculara diseminat.
Alte cauze abuz de cocain, contuzie miocardic, IMA cu coronare normale.
IMA se produce cnd fluxul coronarian este ntrerupt brusc, prin formarea unui trombus
n artere anterior ngustate prin ATS. Suprafaa zonei infarctate depinde de:
1) teritoriul irigat de vasul ocluzat;
2) dac ocluzia este total;
3) durata ocluziei coronariene;
4) dezvoltarea circulaiei colaterale;
5) necesarul de oxigen al miocardului;
Infarctul miocardic acut
Page 6
Page 7
HISTOPATOLOGIE
primele 2 ore
- zona de infarct - palida, tumefiata
primele 36 ore
- zona de infarct - striuri rosii
purpurii
- necroza, apoptoza
- exudat interstitial, infiltrat hematii
peste 48 ore
- zona de infarct - gri cu striuri galbene
- exudat interstitial, infiltrat leucocitar
Page 8
n zona fisurat apar diveri agoniti (colagen, ADP, epinefrin, serotonin) care
activeaz trombocitele.Trombocitele activate elibereaz Tx A2 care determina vasoconstricie
local i modific conformaia receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa.
Infarctul miocardic acut
Page 9
Page 10
Page 11
Page 12
DUREREA
localizare retrosternal; rar precordial;
iradiere umr sau membrul superior stng, pe latura cubital, baza gtului, mandibul;
caracter strivire, constricie, apsare;
intensitate foarte mare, de nesuportat;
durata peste 30 minute;
condiii de apariie somn, repaus, efort puternic, emoie puternic;
condiii de dispariie nu cedeaz la repaus, nitroglicerin, nu este influenat de poziia
bolnavului, de micrile respiratorii;
manifestri de nsoire:
fenomene digestive greuri, vrsturi, uneori diaree;
dispnee, evident n infarctul complicat cu disfuncie de pomp;
palpitaii;
manifestri neurologice sincop, oc, cefalee, convulsii;
astenie, agitaie.
Alte simptome:
1) la vrstnici IVS ac, sincop, sau astenie marcat;
2) diaforez;
3) grea i vrsturi prin reflex vagal stimulat de receptorii de la nivelul VS, mai frecvente
n IMA inf;
4) diaree / senzaia imperioas de defecaie;
Infarctul miocardic acut
Page 13
Page 14
Page 15
Page 16
Page 17
Page 18
Page 19
Page 20
Page 21
Page 22
Anevrismul ventricular
dupa IM transmurale intinse, in special anterioare;
consecinte nefavorabile:
- mecanice (dissinergie ventriculara);
- electrice (zona aritmogena maligna);
- tromboembolice.
O artera patenta in zona infarctului, chiar cu
permeabilitate obtinuta tardiv e foarte folositoare pentru a
impiedica
dezvoltarea
anevrismului
ventricular
(recanalizarea tardiva utila).
Trombozele intracavitare
pe endocardul necrozat din IM intinse, in special ant,
chiar in absenta anevrismului, cu maxim la sf sapt1;
20-25% din IM transmurale au trombi evidentiati ecografic (de mici dimensiuni);
dezvoltarea unui tromb protuziv se poate complica cu embolizare periferica sau cu
sindrom de debit cardiac mic prin inlocuire de spatiu intraventricular.
Afectarea pericardului pericardita = fibrinoasa/ cu lichid sero-citrin/ lichid hemoragic
- tamponada pericardica apare in rupturi de cord sau iatrogen (anticoagulare excesiva pe fond de
pericardita lichidiana importanta sau accidente ale procedeelor de reperfuzie).
Diagnosticul IMA se stabileste in prezena a cel puin dou din urmtoarele 4 categorii
de criterii diagnostice:
1. Criterii clinice
Mare criz anginoas cu descriere clinic clasic;
Prezentare atipic, n condiii clinice sugestive.
2. Criterii electrocardiografice
Modificri ECG caracteristice pentru IMA cu supradenivelare a segmentului ST;
Modificri ECG sugestive pentru IMA fr supradenivelare a segmentului ST.
3. Criterii enzimatice/biochimice
Valori crescute ale markerilor enzimatici de necroz miocardic (CK, CK-MB, la titruri
depind de cel puin 2 ori valorile normale);
Prezena unor valori patologice ale Troponinelor T i/sau I.
4. Criteriul anatomopatologic - dovedirea necroptic (macro i microscopic) a leziunilor de
IMA.
Detectarea electrocardiografic a infarctului
miocardic
Electrocardiograma. Modificarile segmentului S-T.
Modificarile ECG elementare din sindroamele
coronariene acute cu supradenivelare de segment S-T.
Page 23
Page 24
Page 25
Page 26
Anomalii EKG care simuleaz ischemia miocardic sau infarctul - Capcane EKG comune
n diagnosticul de infarct miocardic
Fals positive
Repolarizarea precoce benign;
BRS;
Pre-excitaie;
Sindromul Brugada;
Peri-/miocardita;
Embolismul pulmonar;
Hemoragie subarahnoidian;
Tulburri metabolice precum hiperpotasemia;
Incapacitatea de a recunoate limitele normale n deplasarea punctului J;
Transpoziia electrozilor sau utilizarea configuraiei Mason-Likar modificat;
Colecistita.
Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare
persistenta de ST;
Ritm rapid;
BRS.
Reinfarctizarea
Diagnosticul EKG de reinfarctizare dup infarctul iniial
poate fii confundat cu modificrile EKG iniiale n evoluie.
Reinfarctizarea ar trebui considerat atunci cnd supradenivelarea
de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient avnd un grad mai
mic de supradenivelare de segment ST sau unde Q noi
patognomonice, n cel puin dou derivaii concordante, particular
cnd se asociaz cu simptome de ischemie cu durat de cel puin
20 minute. Re-supradenivelarea de segment ST poate, totui, s
apar n ameninarea de ruptur miocardic i ar trebui s conduc
ctre un diagnostic de lucru adiional. Subdenivelarea de segment
ST sau BRS, prin ele nsele, nu ar trebui considerate criterii valide
pentru infarctul miocardic.
Revascularizaia coronarian
Anomaliile EKG n timpul sau dup intervenia coronarian percutan (PCI) sunt
similare cu cele aparute n timpul infarctului miocardic spontan. La pacienii care au suferit
CABG, anomaliile ST-T noi sunt commune dar nu neaprat diagnostice pentru ischemia
miocardic.Totui, cnd unde Q noi patologice apar n alte teritorii dect n acelea identificate
nainte de chirurgie, infarctul miocardic ar trebui considerat, n mod particular dac se asociaz
cu creterea biomarkerilor, anomalii noi de cinetic parietal sau instabilitate hemodinamic.
Page 27
Anatomia inimii
TCS
75% pacienti
- obstructie critica pe mai multe decat 1 artera coronara
1/3 pacienti
- obstructie critica pe 3 artere coronare
Lcx
Coronara dr.
IVA
5% pacienti
- artere coronare permeabile - embolus lizat, vasospasm
Page 28
HISTOPATOLOGIE
REMODELAREA VENTRICULARA
8-10 zile
- expansiunea infarctului
- Expansiunea infarctului
- subtiere si dilatatia zonei infarctate
- remodelarea VS
2- 3 luni
- zona de infarct - gri -REMODELAREA
gelatinos,
gri - fibros
- dependenta
- marimea infarctului si grosimea peretelui VS (apex)
VENTRICULARA
- coreleaza cu prognosticul grav - mortalitatea, IVS
- Dilatatia VS
- dilatatia zonei normale VS
- initial compensatorie
- repolarizare neuniforma - aritmii ventriculare amenintatoare de
viata
- dependenta
- marimea infarctului si interventiile terapeutice
- redusa : reperfuzia miocardica
- crescuta : glucocorticoizi, AINS
Page 29
Page 30
Page 31
Tehnici imagistice
Imagistica non-invaziv joac multe roluri la pacienii cu infarct miocardic cunoscut sau
suspectat, dar aceast parte privete rolul su doar n diagnosticul i caracterizarea infarctului.
Raionamentul este acela c hipoperfuzia miocardic regional i ischemia conduc la o cascad
de evenimente incluznd disfuncia miocardic,moartea celular, i vindecarea prin fibroz.
Parametrii imagistici importani sunt, prin urmare, perfuzia, viabilitatea miocitelor, grosimea
miocardic, ngrosarea i micarea, i efectele fibrozei asupra cineticii agenilor de contrast
paramagnetici si radiomarcai.
Tehnicile imagistice comun utilizate n infarctul acut i cronic sunt ecocardiografia,
ventriculografia radionuclidic, scintigrafia miocardic de perfuzie (MPS) i rezonana
magnetic (MRI). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i tomografia computerizat (CT)
sunt mai puin utilizate. Capacitile acestor tehnici sunt considerabile n parte, dar numai
tehnicile radionuclidice permit o evaluare direct a viabilitaii miocardice, datorit trasorilor
utilizai. Alte tehnici permit evaluara indirect a viabilitaii miocardice, cum ar fi evaluarea
funciei miocardice prin ecocardiografie, sau fibroza miocardic prin MRI.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC IN FAZA ACUTA A INFARCTULUI
Pot fi folosite tehnici ecografice, radiologice conventionale, radioizotopice si RMN, utile
cand informatiile diagnostice initiale sunt incerte sau in cazul aparitiei unor complicatii.
Completeaza triada diagnostic (clinica, ECG, produse de citoliza).
Tehnici radiologice
Radiografia toracica: - valoare limitata;
- identifica:
dilatarea cardiaca ce apare datorita disfunctiei de pompa (la cateva zile post IMA);
staza pulmonara (apare la 12h fata de cresterea p telediastolice a VS).
ECOCARDIOGRAFIA N IMA
Page 32
Aceast descoperire este relevant clinic pentru c CT de contrast poate fi fcut n caz
de suspiciune de embolism i disecie aortic, condiii cu trsturi clinice care coincid cu cele ale
infarctului miocardic acut.
Tomografia computerizata cu raze X este foarte precisa in evaluarea dimensiunilor
cordului, a trombilor intracavitari si chiar a cuantificarii necrozei; nu poate fi aplicata de rutina la
bolnavul acut.
Rezonana magnetic
MRI cardiovascular are rezoluie spaial nalt i rezoluie temporal moderat. Exist
o standardizare bine validat pentru evaluarea funciei miocardice i are, teoretic, capacitate
similar cu ecocardiografia n suspiciunea de infarct acut. Este, totui, mai dificil ntr-o
mprejurare acut i nu este utilizat de rutin. Agenii de contrast paramagnetici pot fi utilizai
pentru evaluarea perfuziei miocardice i creterea spaiului extracellular asociat cu fibroza n
infarctul cronic. Primul nu este nc pe deplin validat n practica clinic, dar ultimul este bine
validat i poate juca un rol important n detectarea infarctului.
combina imagistica anatomica de precizie cu capacitatea de a diferentia starea metabolica
a tesuturilor; identifica cu precize peretii cardiaci, clar a zonelor necrotice si destul de
precis zonele ischemice.
Scintigrama miocardic
miocardica
a de perfuzie
a. Thalium-201 : se adm i-v n
timpul efortului fizic.
Scintigrama se efectueaza
imediat dupa efort si dupa 3 ore
de repaus. Thallium este
preluat de miocardul sanatos.
Zona de infarct miocardic apare
ca o pata rece persistenta.
Zonele ischemice apar ca pete
reci imediat dupa efort si
dispar la scintigrama dupa 3
ore repaus (redistributie).
b.Technetium-99 pyrophosphate:
se adm izotopul i-v, iar acesta
se fixeaza n zona de necroza
miocardica: pata fierbinte.
Page 33
a) Scintigrafia cu Technetiu 99m pirofosfat: compusul are afinitate pentru zona de necroza pata fierbinte in zilele 2-7 post IMA. Dezavantaj: trasorul se acumuleaza in stern, coaste,
splina si ficat.
b) Scintigrafia de perfuzie: foloseste Taliu 201 sau Technetiu 99m metil-isobutil-isotrinitril
zonele neperfuzate sau cele necrotice nu vor capta radiotrasorul - imagine de pata rece
din primele 6h post IMA;
c) Angiografia radioizotopica: evalueaza functia de pompa si functia segmentara
ventriculara;
d) Tomografia cu emisie de pozitroni: metoda de referinta pentru evaluarea viabilitatii
tisulare miocardice.
Angiocardiografia izotopica
izotopica:
Consta
n
injectarea
intravenoasa
a
unor
izotopi
radioactivi,
cu
ajutorul
carora
se
vizualizeaza
cavitatile
cardiace n dinamica.
se calculeaza volumele
ventriculare n sistola si
diastola, fractia de ejectie,
debitul cardiac
se cuantifica miscarea
globala si regionala a
peretilor ventriculari.
Anomalii:
- cardiopatia ischemica
- insuficienta cardiaca
Page 34
O anomalie de cinetic regional sau pierderea ngrorii sistolice normale pot fi cauzate
de infarctul miocardic acut sau de ctre una sau mai multe cause ischemice precum infarctul
vechi, ischemia acut, fenomenul de stunning sau miocardul hibernant.
Cauzele non-ischemice precum cardiomiopatiile sau bolile inflamatorii sau infiltrative
pot de asemenea conduce la pierderea regional a viabilitii miocardului sau la anomalii
funcionale i astfel valoarea predictiv pozitiv a tehnicilor imagistice nu poate fi ridicat dect
dac aceste posibiliti sunt excluse, o nou anomalie este detectat sau se presupune c a aprut
o dat cu celelalte manifestri ale infarctului miocardic.
Page 35
Page 36
Acest lucru a fost demonstrat n studii clinice care au evideniat faptul c mrirea
nivelelor plasmatice ale CKMB de 5, 10 si 20 de ori peste limita superioar a normalului dup
efectuarea bypass-ului coronarian s-a asociat cu un prognostic prost. n mod similar, creterea
nivelelor plamatice ale troponinei dupa bypass-ul coronarian indic necroza celulelor
miocardice,care se asociaz cu un prognostic prost, n special atunci cnd se nregistreaz
creteri pn la cea mai mare cuartil sau cvintil la msurarea troponinei.
n ciuda prognosticului, exist puine date n literatur n legtur cu utilitatea
biomarkerilor n definirea infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian. De aceea, nu pot
fi utilizai numai biomarkerii n diagnosticul infarctului miocardic (tipul5). Avnd n vedere
impactul negativ asupra supravieuirii observat la pacienii cu creteri semnificative ale
biomarkerilor, grupul de lucru de fa recomand, prin convenie arbitrar,ca o cretere a
valorilor biomarkerilor de cinci ori peste percentila 99 a limitei normale de referin nregistrat
n primele 72 de ore dupa bypass, cnd se asociaz cu apariia unor unde Q noi patologice sau cu
bloc de ramur stng nou aprut, cu ocluzia documentat angiografic a unei artere coronare
native sau a unui grefon, sau cu evidenierea prin intermediul tehnicilor imagistice a unei
pierderi noi de miocard viabil, ar trebui considerat ca fiind diagnostic pentru infarctul
miocardic asociat bypass-ului coronarian (tipul 5 de infarct miocardic).
Infarctul miocardic cu unda Q si infarctul non-Q
IMA cu unda Q= transmural;
IMA non-Q= subendocardic, nontransmural;
in 20% din IMA non-Q au fost identificate IMA transmurale.
Ischemia la distanta
in derivatii ECG aflate la distanta de cele ce privesc direct necroza, apar modificari
ischemico - lezionale (subdenivelare S-T patologica);
ex: subdenivelare S-T in V1-V4 in IMA inferior, datorita:
- imagine ECG in oglinda, subdenivelarea fiind imaginea indirecta a supradenivelarii;
- fenomen ischemic real datorat stenozei coronariene severe mascat pana atunci prin
circulatia colaterala a teritoriului in prezent infarctizat.
IM ventricul drept
Disfunctia miocardica
sistolica si diastolica
debit batie
- IM VD este
- mai rar date fiind nevoile de O2 mai mici ale VD si
circulatia colaterala mai mare in VD
- mai frecvent in asociere cu HP si HVD
2. IMA atrial
pres telediast VS
congestie pulmonara
debit cardiac
hTA
TAs
hipoperfuzie
coronara
hipoxemie
ischemie
Vasoconstrictie
compensatorie
hipoperfuzie coronara
progresia
disfunctiei
miocardice
exitus
3 % pacienti cu IMA
Page 37
- marimea infarctului
- 15% - FE% scade
- 25% - apar semne dclinice de IVS
- 40% - IVS si soc cardiogen
Page 38
LEZIUNEA este expresia unei hipoxii severe, altereaza ambele componente ale
electrogenezei (depolarizarea i repolarizarea). In diastol zona de leziune este relativ negativ
fa de teritoriile vecine (electropozitive) - curent diastolic de leziune - dinspre zona lezat ctre
teritoriile indemne din jur. In sistol miocardul normal se depolarizeaz devenind electronegativ,
n timp ce zona de leziune se depolarizeaz incomplet, devenind mai puin electronegativ curent sistolic de leziune orientat dinspre teritoriile vecine indemne ctre zona de leziune.
Curentul sistolic de leziune, care persist la nceputul repolarizrii, determin supra- sau
subdenivelarea segmentului ST. Leziunea subepicardic determin supradenivelarea, iar cea
endocardic subdenivelarea segmentului ST.
EKG
subepicardic = supradenivelare de ST;
subendocardic = subdenivelare de ST.
Page 39
Infarctul Miocardic este forma anatomoclinica cea mai severa a cardiopatiei ischemice,
corespunzand unei necroze miocardice variate ca intindere.
Mecanism patogenic: scadere marcata sau 0 flux
sangvin intr-un anumit teritoriu cu scaderea corespunzatoare
a aport O2 la celule.
Cauze: tromboza coronara completa, stenoza severa
a coronarelor prin placi de aterom, ocluzia coronara prin
hematom subintimal +/- tromboza sec., ocluzia embolica
(endoc. bact, embolii gaz., gras., Aotite lues).
Topografie infarct: VS, VD, rar atrial; infarct VS cel mai frecvent, cu implicatii clinice.
Analiza unda T
expresia ECG a repolarizarii ventricular;
acelasi sens cu QRS, axul el. cu 30 60 grade mai la stg;
pozit. D1, D2, V3, V6 // neg. aVR // var. aVL, aVF, V1, V2;
o T neg. - 30% in V1, 5% in V2;
tendinta de inversiune catre deriv. stg. - cu varsta;
amplitudine: aprox. 1/3 R, < 5 mm D1;
o < 10 mm precordiale;
patologic: - ischemie epicardica, supraincarc.V,
Hk+,
Hvagotonii, AVC, psihotici;
BCI difuza, digitala, supraincarcare V,
obezitate.
forma asimetrica, cu panta ascendenta mai lina,
panta descendenta abrupta, virf. rotunjit;
patologic: simetric, virf ascutit ischemie
miocardica, HK+;
crestat pericardita (uneori).
Infarctul miocardic acut
Page 40
Analiza unda U
acelasi sens cu unda T;
vizualizare optima V3;
evidentiere: hK+, cu polaritate nemodificata;
ischemie, incarc. VS din HTA,
IMi, IAo negat.;
la ECG de repaus, U neg.
stenoza TC sau IVA.
Analiza interval QT
Masurat de la inceput QRS la sfirsitul undei T reprezinta durata totala a sistolei V; e
afectat de: influente autonome, catecolamine, momentul zilei, somn, sex, varsta;
Frecventa cardiaca determina cea mai mare variabilitate
formule de corectie = QTc matematic, QTc = Qt real/ RR Bazett
o QTc = QTreal + 0,154(1 RR) Framingham
QTc > 0.44 sec. este considerat crescut;
QT lung - idiopatic / dobandit predispune la fenomene de reintrare tahiaritmii SV
maligne (torsada vf., TV), sincope, moarte subita.
Cauze de QT lung
Cauze de QT scurt
Page 41
Supraincarcare AS (SAS)
a 2 parte a depol. A este modificata, cu amplitud.
ECG: modif. ax P cu deviere la stg., orient. stg., post., jos;
- modif. morfologie P in D1, aVL, V5, V6, indirect V1,V2;
- durata >0.11 sec.;
P mitral = crosetata, asincronismului AD-AS > 0.02 sec.;
- P neg. in V1, V2.
Supraincarcare AD + AS (SAD +SAS)
Elemente sumate de la SAD, SAS in functie de predom. uneia.
ECG: - morfologie P durata >0.11 sec.
- hipervoltata > 3 mm, mai ales in deriv. mb.
- hipervolatjul ambelor deflexiuni +,- V1, V2.
SUPRAINCARCARI VENTRICULARE
Suprasolicitarea VS: Anatomic: hipertrofie ventriculara = ingrosare perete, dilatare
cavitati, fortare VS = strain.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC A HVS: amplitudinea QRS, durata TADI, modificarea ST-T.
ELEMENTE de HVS
imag. directa - V5,V6 R >2.5 mV (3.5);
- aVL R >1.3 mV;
- D1 R >1.5 mV.
imag. indirecta - V1,V2 S >2 mV;
durata TADI = 0.06 sec. V5, V6;
durata QRS = 0.12 0.13 sec.;
modif. faza term. S-T, T - D1, aVL,V5, V6.
Infarctul miocardic acut
Page 42
Criterii HVS
Indice Sokolow Lyon: R (V5/V6) + S (V1/V2) >3.5 mV
Indicele Cornell: R (aVL) + S (V3) > 2.8 mV (B), 2 mV (F)
Scorul Romhilt Estes: 1) R sau S deriv. mb. > 2 mV
S V1, V2, V3 > 2.5 mV
R V4, V5, V6
3 p.
> 2.5 mV
3 p.
(fara digitala)
ST- T de tip strain
1 p.
(cu digitala)
3) deviere ax.stg > -15o
2 p.
1 p.
1 p.
3p.
SUPRASOLICITAREA DE VD
- inversarea asp. normal pe ECG:
R in V1, V2;
S in V5, V6;
- rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie posterioara a varfului inimii;
- prin masa VD asincronism VD-VS.
Criterii simplificate: 1) deviatie axiala > 900;
2) R V1 > 7 mm;
3) R V1 + S V5/V6 > 10 mm;
4) R/S V1 >1;
5) S/R V6 >1;
6) TADI V1 > 0.035 sec.;
7) aspect de BRD;
8) ST T strain D2, D3, aVF;
9) P pulmonar / P congenital;
10) Aspect S1S2S3 la copii.
Infarctul miocardic acut
Page 43
Page 44
Normal
St IV > 30 zile
TROMBOLIZA
Page 45
Page 46
3. faza tardiva (dupa 72h): domina iar mec de reintrare intre miocardul sanatos si cel
necrozat;
- mecanisme
biochimice aritmogene: acidoza si unii metaboliti toxici,
acumularea de K extracelular (blocarea pompei de Na-K) si hipercatecolemia de reactie;
- BAV in IMA inf: prin edem perilezional si intrerupere de fascicul suprahisian;
- BAV in IMA ant: prin necroza celor trei fascicule de diviziune ale fasciculului Hiss
(BAV trifasciculare, prost tolerate si instabile electric);
- BR izolate sau multiple.
Evolutia tipica a ECG in IMA cu supradenivelare de segment S-T
a) Stadiul acut: de la debut- 2-3 sapt; prezente L, I, N; are 2 faze:
1. faza acuta initiala = faza supraacuta; de la debut pana la 4h; L, I
- unde T pozitive, ample, simetrice - ischemie subendocardica initiala;
- subdenivelare S-T ce progreseaza catre supradenivelare de S-T (concava in sus) - inglobare a
undei T= marea unda monofazica Pardee.
2. faza de IMA constituit: de la 2-4h la 2-3sapt: L, I, N
- supradenivelare S-T, convexa in sus (leziune subepicardica) caracterizata de:
- aparitia undei Q de necroza;
- aparitia undei T negative, simetrice, de ischemie subepicardica.
b) Stadiul subacut (de infarct recent): de la 2-3sapt pana la 2-3luni, adica de la revenirea ST la linia izoelectrica pana la eventuala normalizare a undei T; N, I.
c) c) Stadiul cronic (de infarct vechi, sechelar): >2-3luni initiale; pe ECG DOAR unda Q
patologica, fara modificari de faza terminala.
Page 47
- anterior
- V1-V4
- lateral
- inferior
- postero-vertebral - V7- V9
- VD
- lateral inalt
- V3R- V5R
- aVL, V3- V5
- descendenta
anterioara
- circumflexa, fie
coronara dr
- coronara dr, fie
circumflexa
- coronara dr, fie
circumflexa
- coronara dr
- circumflexa
Artera coronar dreapt (ACD) irig: peretele liber al VD, partea posterioar i inferioar
a VS, treimea postero-inferioar a SIV. Infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite
posterioare i inferioare.
Page 48
STE
Artera coronar
Localizarea IMA
ACD 80%
IMA inferior
ACD proximal
IMA inferior i de VD
ACD
CX
IMA infero-posterior
CX
ACD-rr.laterale
IMA infero-lateral
IMA infero-postero-lateral
V2-V4
LAD
IMA anterior
I, aVL,V5 i /sau V6
LAD
CX
IMA lateral
ACD
IMA VD
V1-V4
LAD
IMA antero-septal
V1-V6, I, aVL
LAD proximal
IMA antero-septal-lateral
STD n V1-V4
CX, ACD
IMA posterior
Page 49
B. 9. Topografia infarctului:
IMA inferior
IMA anterior
DA
NU
Supradenivelare S-T
in V1 > 2,5 mm sau
BRD cu unda Q
sau ambele
Subdenivelare S-T
> 1 mm in DII, DIII, aVF
Subdenivelare S-T<= 1 mm
sau Supradenivelare S-T in
DII, DIII, aVF
ADA distal
Artera coronara dreapta proximal cu infarct al VD
ADA proximal
ADA proximal
IMA INFERIOR
IMA INFERIOR
Page 50
IMA ANTERIOR
IMA LATERAL
IMA SEPTAL
Page 51
Infarctul de VD
semne ECG mai discrete dat masei miocardice mai reduse;
modificarea cea mai sugestiva = supradenivelare S-T>1mm in V3R-V5R;
se poate asocia unda Q sau aspect QS de necroza, dar mai putin semnificativa deoarece
masa miocardica redusa poate produce in mod normal un rudiment de R ce poate mima
unda Q si in conditii normale;
se asociaza cu IM inferior de VS (din zona irigata distal de artera coronara dreapta), IM
de VD fiind dat de obstructia arterei coronare drepte proximale;
vectorii inferiori si eventuali posteriori asociati anuleaza supradenivelarea S-T care poate
fi produsa de IM de VD in precordialele antero-septale;
cind necroza inferioara este neglijabila (irigare predominanta prin circumflexa), in IM de
VD apare supradenivelare S-T in V1 si chiar V2 si V3 (diferentiere de IMA antero-septal
asociat putin probabil prin particularitatile circulatiei coronariene).
Infarctul miocardic acut al ventriculului drept este frecvent asociat cu IMA posterior
sau inferior al VS si se caracterizeaz prin staz venoas, plmni clari, hTA (tablou de
tamponad cardiac).
EKG: und Q i supradenivelarea ST n V3R i V5R sau semne de IMA inferior i ST
supradenivelat n V2.
Page 52
Infarctul atrial
Mai rar datorita particularitatii irigatiei atriilor (perete subtire cu circulatie colaterala
eficienta, cu vase principale pornind din portiunea proximala a coronarelor mari).
Semne ECG ocazionale si imprecise:
- subdenivelare sau supradenivelare de segment PQ;
- modificari morfologice, eventual pierdere de potential P;
- tulburari variate de ritm sau de conducere atriale, ca semne indirecte (fibrilatie sau
flutter atrial, bloc sinoatrial, ritm jonctional de inlocuire).
Aspecte atipice si interpretarea ECG in prezenta unor tulburari de conducere sau a
altor modificari: necroze incomplete, aparitia reperfuziei sau prezenta unei sechele de infarct,
prezenta unor tulburari de conducere intraventriculare, in special BRS, prezenta HVS.
Semne asociate cu necroza incompleta sau putin intinsa
- modificari minore S-T- T sau doar de unda T, sau aparitia unei unde U negative sau
bifazice in precordiale;
- semne indirecte (cresterea amplitudinii R in V1), ca semn de infarct postero-vertebral;
- aspect ECG normal sau normalizat tranzitor in cursul evolutiei infarctului (prin dezv de
infarcte mici in zone mute pe ECG conventionala sau prin aparitia fenomenelor de reperfuzie).
- tulburari de conducere intraventriculare: (10-20% din cazuri, uneori preced infarctul)
- BRD si HbS nu mascheaza semnele directe de IMA, dar BRS mascheaza IMA inferioare,
anterioare si uneori pe cele laterale.
Page 53
Sindrom WPW
poate masca un IMA cand vectorul undei de preexcitatie se indreapta spre electrodul
explorator si impiedica vizualuzarea undei Q;
poate mima un IMA cand unda de preexcitatie este negative.
Un IM vechi poate masca un nou infarct cand se dezvolta in aceeasi regiune sau in zona
opusa electric.
Reperfuzie miocardica - modificari pe ECG
scaderea rapida a supradenivelarii S-T;
aparitia unui RIVA sau TV +/- disparitia unui bloc de ramura sau BAV asociat
ischemiie acute, cresterea numarului de ESV si mai rar FV.
Tratament: ncrcare cu lichide i.v. debitului VD presiunii n capilarele pulmonare
presiunii n VS debitului cardiac; administrare de ageni inotropi adrenergici.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Pericardita acut (poate fi agravat de micare), pleurezia acut (durere ciclic, n funcie
de respiraie), embolia pulmonar (durere laterotoracic, poate fi nsoit de hemoptizie, condiie
emboligen), disecia de aorta (durere retrosternal cu iradiere posterioar, durat prelungit,
pulsul poate diferi la cele dou brae), durere de la nivelul articulailor costocondrale sau
condrosternale (sunt asociate cu modificri locale sau durere la apsare), durere de etiologie
esofagian (prin episoade de contracie esofagian susinut).
Page 54
Page 55
Page 56
Page 57
Page 58
EXPLORARI IN CARDIOLOGIE
ELECTROCARDIOGRAMA de EFORT in BOALA CARDIACA ISCHEMICA
Inregistarea ECG la intervale diferite de timp in timpul si imediat dupa un efort fizic real
sau simulat cu scopul evidentierii modificarilor de ischemie / inducerii unor aritmii.
Utilitatea probei: obiectivarea fenomenelor ischemice nerelevate la repaus, evidentierea
ischemiei reziduale dupa un episod de sdr. coronarian acut, inducere de aritmii cardiace.
Criterii de pozitivitate
subdeniv. ST orizontala /descendenta, 1- 2 mm, cu durata >0.08 sec.
supradeniv. ST >1 mm, durata >0.08 sec.
Contraindicatii absolute - IMA / modif. recente de repaus; AI in evolutie; Aritmii card.
semnificative; Pericardita ac.; Endocardita; StAo severa; Disfct. severa VS; TEP / infarct
pulmonar.
Contraindicatii relative: - HTA / Htp semnificative, valvulop. moderate, CMH, obstr.
TC / echivalente, aritmii mai putin semnif., tulb. psihice semnificative.
Sindroame coronariene acute fr supradenivelare persistent de segment ST
- Angina pectoral instabil
- IMA fr supradenivelare persistent de segment ST
au acelai substrat placa de aterom.
- IMA cu supradenivelare persistent de segment ST
Pacienii se pot mpri n:
Pacieni cu durere continu i supradenivelare de ST/BRS nou aprute
supradenivelarea de ST semnific ocluzia acut i complet a coronarelor iar tratamentul
are drept obiectiv obinerea rapid a reperfuziei prin tromboliz / angioplastie.
Pacienii cu durere acut i fr supradenivelare de ST dar cu modificri ale undei T
(inversat, aplatizat) sau subdenivelri de ST sau ECG normal tromboza coronarelor
este incomplet i nu se indic tromboliza.
Rata complicaiilor la 1 lun 10-17%.
Angina pectoral instabil
Angina pectoral instabil este o form de cardiopatie ischemic cu manifestri clinice de
angin pectoral stabil, modificri electrocardiografice i biologice care traduc i obiectiveaz
ischemia miocardic, dar fr semne biologice de necroz. Angina pectoral instabil reunete
mai multe forme clinice de angin angina de novo, angina agravat, angina de repaus, angina
precoce postinfarct care au n comun o ischemie miocardic sever, urmare a unei plci de
aterom fisurate i incomplet trombozate, i care poate evolua n timp (zile, rar 1-3 sptmni)
ctre IMA.
Clasificarea Braunwald a Anginei Pectorale Instabile
dup severitate
Clasa
API I
API II
API III
Infarctul miocardic acut
Forme clinice
AP de efort agravat
AP sever cu debut recent (<1lun)
AP de repaus
AP cu debut recent dar fr nici o durere
AP de repaus n ultimele 48h
Page 60
Examenul fizic este de cele mai multe ori normal dar este important pentru a exclude
cauze non-cardiace de durere toracic sau pentru a diagnostica uneori boli cardiace
nonischemice.
Examenul obiectiv poate evidenia eventualii factori precipitani extracardiaci sau semne
de instabilitate hemodinamic de disfuncie a VS.
Paraclinic
ECG de repaus este obligatorie fiind principala metod de screening pentru cei cu prezentare
atipic;
- face diagnosticul diferenial cu pericardita, TEP, cardiomiopatia;
- traseul ideal se obine n criz, fiind foarte important la cei cu anomalii ECG preexistente
(HVS/IMA);
- apar modificri de ST-T: subdenivelare ST 1mm n dou derivaii; inversiune T >
1mm.
ECG normal nu exclude posibilitatea unui sindrom coronarian.
markerii biologici ai leziunii
pentru necroz CKMB i troponinele cardiospecifice (T i I); CK, LDH, GOT nu au
nici o valoare n diagnosticul necrozei miocardice; n API se admit valori care nu
depesc de 2 ori limita superioar a normalului (dg. diferenial cu IMA); determinarea
enzimelor se face la prezentare. La 8 ore i apoi zilnic pn la normalizare.
Orice episod de angin recurent necesit evaluare enzimatic suplimentar; orice
degradare hemodinamic fr durere la un pacient cu sindrom coronarian necesit
reevaluare enzimatic.
markerii activitii inflamatorii au valoare prognostic proteina C reactiv;
eco cord pentru evaluarea funciei sistolice globale i regionale a VS;
examene invazive evaluare perexternare dup stabilirea medicaiei.
Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de durere toracic i cu IMA (pe markerii
enzimatici).
Tratamentul este comun pentru API i IMA fr supradenivelare de segment ST; NU se
face tromboliz datorit efectului protrombotic al trombolizei.
Obiective: controlul factorilor de risc; identificarea i tratamentul cauzelor precipitante;
tratament farmacologic i de revascularizare.
1) repaus la pat 12-24h;
2) combaterea dureri mai ales dac asociaz i raluri de IVS cu:
- oxigenoterapie;
- NTG i.v. 10-100 mcg/ml; (se ncepe cu 10mcg/min i apoi, dup 10-20 min., se
crete cu 10-20mcg); control scderea TAs cu 10% dar nu sub 100 mmHg; NTG
este CI n hTA sub 90 mmHg, prezena ocului cardiogen sau utilizarea de Viagra n
ultimele 24h;
o Perfuzia se menine 12-24h; se continu tratamentul cu nitrai la 10-12h.
- Opiacee morfin 1-5mg; CI TA<90 mmHg;
- -blocante reduc ischemia recent n API (i riscul IMA), iar n IMA reduc aria de
necroz, scad mortalitatea, i scad riscul de reinfarctare; sun CI dac TA<90 mmHg;
AV<50 bpm; PR>0.24s; DZ.
Page 61
Page 62
Clasa functionala
Semne clinice
Mortalitate
acuta
Clasa I
(IM necomplicat)
Fara semne de IC
5-7%
10-15%
20-50%
Clasa IV (soc
cardiogen)
60-80%
(incluzand
cazuri cu
defecte mec
operate)
Page 63
18 mmHg
IB Hiperdinamic
II Congestie pulmonara
IA Compensat
2,2 l/m/min
2
III Hipoperfuzie
sistemica izolata
IV Soc cardiogen
10
20
mmHg
30 Presiune capilara
pulmonara blocata
Clasa I hemodinamica
- cordul compensat; echivalentul clasei I Killip;
- IC si PCP normale;
- TA normala ; fara raluri de staza;
- bolnav tahicardic prin hipercatecolemie;
Clasa hiperdinamica (IB)
- status hiperkinetic dat hipercatecolemiei excesive;
- IC , PCP N sau ;
- TA frecvent , bolnav tahicardic.
Clasa II hemodinamica
- corespunde claselor Killip II si III; congestie pulmonara prezenta, fara prabusirea DC;
- IC N, PCP>18mmHg;
- clinic: orice fel de congestie pulmonara; TA N sau , fara semne de hipoperfuzie
periferica.
Infarctul miocardic acut
Page 64
Tratament
1. combaterea factorilor favorizani tulburri de ritm, anevrism, defecte septale;
2. presarcinii restricia de Na, diuretice, venodilatatoare;
3. contractilitii inimii ageni inotropi: glicozizi digitalici, agoniti adrenergici (dopamin,
dobutamin) i inhibitori ai fosfodiesterazei (amrinon, milrinon);
clasa I hemodinamic clasa Ib necesit tratament -blocant (esmolol, metoprolol,
propranolol);
clasa II hemodinamic
- diuretice (furosemid 20-40 mg i.v. repetabil la 4-6 h);
- nitroglicerin i.v. n perfuzie 10 mcg/minut i se cu 10 mcg/minut la fiecare
5-10 minute;
- nitroprusiat de Na 0.5 mcg/kg/minut la nceput i se pn la 10-20-50 mcg;
- agoniti adrenergici dobutamin (2-320-30mcg/kg/minut), dopamin (5
mcg/kg/minut); digitalice esp. n faza subacut sau cronic a IMA sau n prezena
fibrilaiei atriale sau a flutter-ului atrial.
clasa III hemodinamic administrarea de lichide (1-2 l de ser fiziologic n 30-60
minute +/- dextran 500 sau 1000 ml); dopamin (7-10 mcg/kg/minut);
clasa IV hemodinamic debitului cardiac ageni inotropi (dopamin,
dobutamin); presarcinii venodilatatoare (sub monitorizare); balona intraaortic de
contrapulsaie; by-pass coronarian chirurgical.
Page 65
Page 66
Page 67
TV - apare la 10-40% din cazuri; sustinuta sau nesustinuta (<30s); monomorfa sau
polimorfa; TV polimorfa si cea sustinuta pot genera FV; in primele 24h benigna, autolimitata sau
cu raspuns prompt la tratament; cea tardiva este asociata disfunctiei de pompa si unei mortalitati
ridicate (>40%) prin IC sau aritmie.
FV - apare la 5-20% din bolnavii spitalizati; mai rara in IM fara supradenivelare de
segment ST. Poate fi: primara (80% din cazuri) (pe cord indemn sau disfunctie moderata de
pompa); secundara (asociata socului cardiogen sau disfunctiei cardiace severe).
FV primara: precoce - in 50% din cazuri in primele 4h de la debutul infarctului, in 75%
din cazuri in primele 12h; resuscitata precoce (primele 2min) nu afecteaza prognosticul
pe termen lung.
FV tardiva: apare la 1-6sapt post IMA, asociata unor IMA complicate (IMA ant intinse,
IMA cu BR, cu tahicardie sinusala persistenta, cu moderata IC); prognostic pe termen
lung rezervat. FV secundara poate aparea in orice moment pe fond de soc cardiogen sau
IC; supravietuirea la <25% din pacienti; prognostic de durata rezervat.
ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE
Nu au gadul de risc vital al aritmiilor ventriculare, dar pot produce consecinte
hemodinamice importante.
a) Tahicardia sinusala - apare datorita unei hipercatecolamii initiale in primele 24-48h sau
prin disfunctie de pompa, tromboza intraventriculara, TEP, pericardita, febra, cauze
iatrogene. Tahicardia sinusala persistenta dupa 48h are prognostic rezervat (disfunctie de
pompa semnificativa sau fenomene tromboembolice).
b) Extrasistolele atriale - comune in infarct (50% din cazuri), nu au consecinte directe; pot
prefigura instalarea FA (prost tolerata).
c) TPSV si flutterul atrial - determina cresterea consumului de oxigen si reducerea
perfuziei prin diastola scurta si uneori disfunctie de pompa.
d) Fibrilatia atriala: 10-15% din cazuri. Cauze: disfunctie miocardica latenta sau
manifesta, dilatatia atriala, ischemia atriala, pericardita periinfarct, hipercatecolemia de
reactie; prognostic rezervat.
e) Ritmul jonctional (FC=35-60b/min) si ritmul jonctional accelerat (70-120b/min):
asociate disfunctiei de nod sinusal din infarctele inferioare; fara semnificatie speciala.
Page 68
c) Blocurile de ramura - apar la 10-20% din pacientii cu IMA, doar 50% dintre ele sunt acute.
Cand se instaleaza acut, au prognostic rezervat deoarece:
1. apar frecvent in IMA anterioare intinse, cu mortalitate crescuta, in special prin disfunctia
de pompa;
2. pot progresa spre BAV III, cand sunt insotite de BAV I;
3. frecventa FV primare tardive (peste 3-4zile de la debut) e >> la cei cu BR instalat acut.
! Hemiblocurile au si ele prognostic rezervat.! BR preexistente insotesc o boala coronariana
veche, influentand negativ prognosticul.
COMPLICATIILE MECANICE
1. ruptura de perete miocardic liber: conduce la deces prin tamponad cardiac;
2. ruptura de sept interventricular: brusc deteriorare hemodinamic cu evoluie spre oc
cardiogen; apare un suflu holosistolic aspru, intens, parasternal stng, nsoit de freamt;
3. insuficiena mitral: se poate produce prin ruptura unor elemente ale muchiului papilar,
ischemia muchiului papilar sau prin remodelarea miocardului; ruptura total a muchiului
papilar este incompatibil cu viaa;
Ruptura prin ischemie determin un suflu sistolic aspru la vrf, ce iradiaz n funcie de direcia
jetului dar mai frecvent spre apex. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza echografiei Doppler.
4. anevrism ventricular: reprezint o subiere foarte marcat a peretelui VS, apare o zon
ventricular protruziv, subire i akinetic;
EKG aspect ngheat de IMA cu persistena supradenivelrii segmentului ST.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza imaginii echografice, aceasta permind i
msurarea dimensiunilor anevrismului i a afectrii funciei ventriculare.
Complicaii: tromboembolice, aritmice i mecanice (ruptura anevrismului). Tratament:
anticoagulante, tratament chirurgical.
determinate de rupturile diferitelor structuri cardiace din cauza necrozei si de
consecintele remodelarii ventriculare;
apar intre zilele 1-21 post IMA (in medie la 3-5zile); determina deces in 20-30% din IMA
in spital.
Ruptura de perete miocardic liber - cea mai frecventa ruptura de structura cardiaca din
IMA. Factori favorizanti: varsta inaintata; primo infarct; antecedente de HTA; infarctul masiv
(>20% din masa VS).
Infarctul miocardic acut
Page 69
Clinic: durere toracica intensa, bolnavi tahicardici, si sindrom de debit cardiac mic si
anxietate marcata. In momentul rupturii: semne de IC dr si pierderea constientei.
Diagnostic: ecografic (hemopericard rapid progresiv) sau prin cateterism (egalizarea p drstg); clinic se confirma prin prezenta sangelui in pericard prin pericardiocenteza.
Ruptura de SIV - apare in 2-4% din cazuri frecvent in caz de boala tricoronariana;
deteriorare hemodinamica brusca, cu IC bilaterala (predomina dr), cu evolutie spre soc
cardiogen. Clinic: IC dr ac, cu sindrom de debit cardiac mic; suflu holosistolic aspru, intens,
parasternal stg, insotit de freamat.
Diagnostic pozitiv: suflu + IC dr ac + aspect ecocardiografic +/-cateterism. Diagnostic
diferential: insuficienta mitrala acuta. Prognostic rezervat.
Insuficienta mitrala din IMA 3 mecanisme principale.
1. Ruptura totala a muschiului papilar incompatibila cu viata; disfunctie severa de
pompa, cu EPA sau soc cardiogen; suflu sistolic aspru; diagnostic pozitiv: ecografie sau
cateterism.
2. Insuficienta mitrala prin mecanism ischemic fara rupturi ale aparatului de sustinere =
disfunctie ischemica de muschi papilari; incidenta > in IM inf-laterale.
3. Remodelajul ventricular: determina migrarea laterala a bazei de implantare a pilierilor.
Diagnostic: ecocardiografie Doppler. Tratament: reperfuzie miocardica daca: tratamentul
medicamentos al IMA nu determina regresia insuficientei mitrale si exista consecinte
hemodinamice importante.
Anevrismul ventricular - apare in 10-15% din cazuri, intotdeauna dupa infarcte
transmurale si frecvent dupa infarcte anterioare.
- zona ventriculara localizata protuziva, subtire, akinetica;
- apare frecvent in obstructia completa a unei artere coronare importante (ADA), in absenta
colateralelor in zilele 2-5 post IMA;
- diagnostic pozitiv: supradenivelare persistenta a segmentului ST + dublu impuls sistolic
periapexian +/-galop ventricular persistent sau suflu de insuficienta mitrala +/- imagine
Rx protuziva a conturului VS;
- diagnostic de certitudine: ecocardiografia sau angiografia radioizotopica (cand fereastra
ecografica e deficitara): RMN detalii structurale si chiar histologice;
- complicatiile anevrismului: tromboembolice, aritmice, mecanice;
- rupturile anevrismale apar doar in primele 2-3sapt la periferia necrozei inca necicatrizate.
Prognosticul - nefavorabil pe termen lung; frecvent deces subit; mortalitate de 6 ori >
decat a persoanelor cu sechele de infarct cu aceeasi FE.
COMPLICATIILE TROMBOEMBOLICE
1. tromboembolism sistemic: tromb intraventricular (esp.apexul VS) care ulterior
embolizeaz; apare aproape exclusiv n infarctele anterioare transmurale ntinse;
diagnosticul pozitiv se face echografic;
2. tromboembolism pulmonar: cu origine n tromboza venoas a membrelor inferioare la
bolnavii cu staz sistemic i mai rar n trombi din cavitile drepte sau tromboz in
situ.
Page 70
Tromboembolismul sistemic
- frecvent tromb intraventricular, ce poate emboliza (3-20% din cazuri);
- rar tromb atrial in infarctul atrial sau pe fond de fibrilatie atriala;
- tromboza in situ (mezenterica, cerebrala) la bolnavii cu ATS.
Clinic: tahicardie persistenta, fara cauza, polipnee, extrasistolie persistenta sau TV recurente.
Diagnostic pozitiv: ecografie; RMN sau CT.
Tromboembolismul pulmonar
Origine frecventa in tromboza venoasa a membrelor inferioare la bolnavii cu staza
sistemica; exceptional in trombi din cavitatile dr sau tromboza pulmonara in situ.
Diagnostic: dificil, datorita interferentei cu unele semne clinice si de laborator din infarct
(durere, polipnee, hTA, aritmii, transamilaze, modificari ECG de faza terminala).
Page 71
IMA CU HIPOTENSIUNE
Se poate datora vagotoniei, se asociaz cu bradicardie. Tahicardia indic o hipovolemie
relativ sau absolut, produs prin diuretice, diaforez, reducerea aportului hidric, vrsturi n
perioada periinfarct.
Tratament: Cnd ralurile nu depesc 1/3 din cmpurile pulmonare pacientul va fi plasat
n poziie Trendelenburg. In caz de bradicardie se va adminstra 0,3-0,6 mg atropin iv, se poate
repeta la 10 min.
Dac aceste msuri nu corecteaz hipotensiunea, se va administra iv. sol. salin 100 ml n
bol, apoi 50 ml la 5 min. Pacientul va fi urmrit i administrarea se va opri dac presiunea
sistolic crete la 100 mmHg.
INSUFICIENA CARDIAC STNG
Tratament: diuretice (furosemid 10-40 mg. iv, care se poate repeta la 3-4 ore, n caz de
necesitate). Digitala este contraindicat n primele ore de la debutul IMA - se va administra doar
atunci cnd apar tahiaritmii supraventriculare.
OCUL CARDIOGEN - hipotensiune persistent >30 min, cu TAS < 80 mm Hg.
Se poate datora unui infarct mare sau unor complicaii mecanice cum sunt: IM, DSV.
Tratamentul intraspitalicesc: dopamin, contrapulsaie cu balon, revascuarizaie.
Infarctul miocardic acut
Page 72
ARITMIILE
bradicardia sinusal: ritmul se va accelera doar atunci cnd funcia hemodinamic este
compromis; se adminstreaz atropin 1/2 f i.v.
extrasistole ventriculare: sunt ntlnite frecvent la debutul IMA; pot fi tratate cu betablocante.
tahicardia ventricular nesusinut (3 sau mai multe ESV) nu necesit tratament.
TVS (cu durat >30 sec) necesit terapie: Xilin 1% iv n bol 100 mg, urmat de
perfuzie.
TV i fibrilaa ventricular: oc electric extern i resuscitare cardiorespiratorie.
blocurile atrio-ventriculare:
blocurile de gradul unu nu necesit tratament,
blocurile AV de gradul II tip II: atropin 0,3-0,6 mg iv;
blocul total: atropin, implant de pacemaker.
Page 73
TRATAMENTUL IMA
Obiective
1. restabilirea fluxului coronarian;
2. limitarea intinderii necrozei;
3. tratamentul complicatiilor, in special al MS.
Faza prespital - importanta datorita faptului ca majoritatea deceselor in faza acuta se
produc prin FV primara (60%). Prognosticul depinde indirect de eficacitatea obtinerii reperfuziei
miocardice, recunoaterea simptomelor, transport rapid la spital, implementarea terapiei de
reperfuzie. Cauza cea mai frecvent de mortalitate in prespital este FV care apare n primele 24h
de la debut (1/2 n prima or).
Conduita practic n IMA
Evaluarea rapid a pacientului cu durere acut toracica (durerea toracic constituie
totdeauna o urgen): puls, TA, efectuarea unei EKG.
Msuri generale de tratament n IMA: repaus absolut la pat, n poziie semieznd;
analgezice pt calmarea durerii: ex. morfin f. iv, pentazocin (Fortral ) 30 mg iv,
Mialgin f de 100 mg iv, diluat n 3 ml ser fiziologic;
o nitroglicerin (tb. , spray) sublingual:
produce venodilataie, scade presarcina;
nu este indicat n caz de IMA inferior i hipotensiune TA < 90 mmHg;
se vor evita nitraii cu aciune prelungit, care pot modifica starea
hemodinamic a pacientului.
o abord venos.
Nitroglicerin n perfuzie: 1 fiol NTG de 2 ml/10 mg (Trinitrosan) se dileaz n 500 ml
ser fizologic, rezultnd 20 microgr/pictur; se va ncepe administrarea cu 10-20 pic/min,
putndu-se crete doza pn la 100 micrograme/min ;TA nu trebuie s scad sub 90
mmHg, scderea poate fi cu maximum 20% din valoarea iniial, la hipertensivi 30%.
Beta-blocanii: reduc durerea i mrimea infarctului; se indic n special la pacienii cu
tahicardie i hipertensiune ;metoprolol: 25-50 mg (5 mg iv, ce se poate repeta); nu se vor
mai administra dac TAS scade sub 100 mmHg sau apare bradicaride sub 60 b/min.
Administrarea unei tablete de aspirin.
Combaterea tulburrilor neurovegetative din IM inferior (atropin 0,5 iv): bradicardie,
grea, vrsturi.
Oxigenoterapie 2-4 l/min.
Chemarea salvrii i trimiterea bolnavului de urgen la spital pentru tromboliz.
Antagonitii calcici sunt contraindicai.
Verapamilul poate fi administrat n caz de FA cu alur rapid, cnd beta-blocanii sunt
contraindicai sau ineficieni.
Page 74
Page 75
1. Tratamentul durerii
ALGOCALMIN sau PIAFEN +/- DIAZEPAM 5-10mg iv, dupa 5-10min FORTRAL iv
sau MORFINA 5-10mg, MIALGIN 25-50mg.
Morfina analgezic eficient 2-4 mg iv, se repet la 5min; RA diaforez, grea, efect
vagotonic.
! Nu se administreaza opiace in caz de hTA fara staza pulmonara (IMA inf).
2. NTG - tb de 0,5mg adm la fiecare 15min (pt TA N sau ). Nitroglicerina s.l. 1cp la
5min, dac durerea trece iniial i revine se adminstreaz iv. De evitat dac TA <100mm Hg,
IMA de VD.
3. Oxigenoterapie - adm pe sonda sau masca (6l/min), cu rol dovedit in reducerea masei
necrozante si uneori rol direct analgetic.
4. Tratamentul antiaritmic - XILINA iv, 1mg/kg corp, apoi 2-4mg/min in pev sau in
bolusuri.
Beta-blocant i.v. scade consumul de oxigen i mortalitatea, controleaz durerea.
Metoprolol iv 5mg la 2-5min max 15mg. La 15min de la ultima doz 50 mg la 6ore, n primele
48 ore apoi 100mg la 12 ore. CI TA <100mmHg, <60/min, PR>0,24, raluri >10cm de la
diafragm.
5. Tratamentul bradiaritmiilor - (FC<50b/min) ATROPINA 0,5-1mg iv.
6. Tratamentul altor complicatii (hTA, FA, IVS, puseu HTA).
Page 76
Tromboliza
Tromboliza este eficient, ideal iniiat n 30 min (supradenivelare de ST n 2 derivaii
adiacente, >2mm n V1-V3 i >1mm n alte derivaii). Dac ST nu este supradenivelat
tromboliza nu are efect. Tromboliza reduce riscul relativ de mortalitate, reduce suprafaa IMA,
limiteaz disfuncia VS, reduce incidena complicaiilor; beneficiu max dac se efectueaz n
primele 1-3 ore; dac persist durerea i supradeniv ST, se poate efectua n primele 12 ore.
tPA (activator al plasminogenului tisular) 15mg bolus +50mg n 30min + 35mg n
urmtoarele 60.
Streptokinaz 1,5 mil uniti ntr-o or. Combinarea cu inhibitori ai recept de
glicoprotein IIb/IIIa permite reducerea dozei de tromboli.
Tomboliza sistemic n IMA reduce considerabil mortalitatea cnd este aplicat precoce
n IMA. Beneficiile maxime se obin n primele 6 ore de la debutul IMA, fiind reduse dup 12
ore de la debutul accidentului coronarian acut.Ideal ar fi aplicarea acesteia din prespital, n
primele 60-90 minute de la debutul IMA.
Protocoale de tromboliz sistemic n IMA
nainte de iniierea tratamentului trombolitic sistemic:
1. Se va analiza atent indicaia;
2. Se va exclude prezena contraindicaiilor fibrinolizei;
3. Se vor recolta: fibrinogenul, Hb, Ht, grupul sangvin i Rh, timpul de coagulare Howell i
timpul de tromboplastin parial activat APTT;
4. naintea administrrii Streptokinazei se va administra HHC 100 mg iv.
Indicatii
1) supradenivelare ST de minim 0,1mV in minim 2 derivatii alaturate si de minim 0,2mV
in derivatiile precordiale altele decat V1-V2;
2) durata toracica cu durata de minim 30min;
3) debutul simptomelor cu cel mult 6-12h;
4) nu exista contraindicatii de tromboliza.
5) prezentarea bolnavului n primele 6-12 ore de la marea criz anginoas;
6) prezena pe ECG a semnelor de IMA posterior (unde R ample cu subdenivelarea
segmentului ST n V1-V3 i supradenivelarea segmentului ST n derivaiile V7-V9);
7) prezena pe ECG a unui bloc de ramur necunoscut anterior, n context clinic i
anamnestic sugestiv.
Contraindicaii absolute
1. istoric de hemoragie cerebral indiferent de vechime;
2. stroke/alt eveniment cerebral n ultimul an;
3. hTA sever (>180/110) n timpul prezentrii;
4. suspiciune de disecie de aort;
5. hemoragie intern activ.
6. Sngerare intern activ;
7. Resuscitare cardiorespiratorie prelungit (>10 min) sau traumatic;
8. Pancreatit acut;
9. Boal pulmonar cavitar activ;
10. Traumatism sau intervenie chirurgical recent (< 4 sptmni);
11. Neoplasm cerebral;
12. HTA sever (>200/120 mm Hg);
Infarctul miocardic acut
Page 77
Streptokinaza
1,5MU in 30-60
Anistreptaza
30mg in 5
Alteplaza 100mg
in 90
Reteplaza
10UIx2 la 30
Administrare in
bolus
NU
DA
NU
DA
Antigenicitate
DA
DA
NU
NU
Reactii alergice
hTA
DA
DA
NU
NU
Stare litica
sistemica
Marcata
Marcata
Usoara
Moderata
Rata de perfuzie
la 90
50%
65%
75%
75%
TIMI 3
32%
43%
54%
60%
Mortalitate in
cele mai recente
trialuri
7,3%
10,5%
7,2%
7,5%
Risc de
hemoragie
cerebrala
0,37-0,51%
0,6%
0,62-0,93%
0,91%
Page 78
STREPTOKINAZA
- agentul fibrinolitic de baza;
- elibereaza produsi de degradare ai fibrinogenului, ce induc o stare de
hipocoagulabilitate prelungita;
- este antigenica si tratamentul nu poate fi repetat (dupa min 1an);
- D=1,5mil UI in 30-60min, precedate de Aspirina 160-350mg po si HHC 100-150mg;
sau 1,5mil UI iv in 20min sau dublu bolus de 750000 UI in cate 10min.
Streptokinaza (SK) este principalul agent fibrinolitic folosit n IMA. Trombolitic fr
specificitate pentru fibrin. Se administreaz 1.500.000 UI n perfuzie i.v. (ser fiziologic sau
glucozat izoton), n interval de 30 sau 60 min. Pacienii tratai cu SK dezvolt anticorpi fa de
aceasta, nct dac este necesar o nou fibrinoliz (la un interval > 4 zile de la prima
administrare) se recomand utilizarea altui agent fibrinolitic.
APSAC - poate fi adm iv in cateva min; elibereaza produsi anticoagulanti si este imunogena;
3mg bolus iv.
Alteplaza (rt-PA)
Activatorul plasminogenului tisular obinut prin recombinare genetic se utilizeaz n
cazul reaciilor alergice survenite la streptokinaz sau n situaiile n care pacientul a mai fost
tratat cu streptokinaz (interval > 4 zile).
Nu determin reacii alergice, dar este mai scump dect SK. Se administreaz 15 mg
bolus i.v. urmat de perfuzie i.v. cu 0,75 mg/kg (pn la 50 mg) n urmtoarele 30 min i apoi 0,5
mg/kg (pn la 35 mg) n urmtoarele 60 min. Doza maxim total pentru un adult cu greutate
70 kg va fi de 100 mg i.v. n 90 minute).
Rt-PA are specificitate mai mare pentru trombusul proaspat, ataca mai putin fibrinogenul
circulant si nu produce anticoagulare succesiva administrarii; nu este alergizant; 10UI +10UI iv
bolus la 30min interval.
Reteplaza (r-PA) - are o afinitate mai redus fa de fibrin i o durat de njumtire mai lung
dect alteplaza, fapt ce permite administrarea sa n bolus i.v., iniial 10 UI , urmate de un al
doilea bolus i.v., tot de 10 UI la 30 minute interval.
Tenecteplaza (TNK-tPA) - este o variant de alteplaz obinut prin tehnici de inginerie
genetic, cu o eliminarea mai lent dect aceasta i o specificitate mai bun pentru fibrin,
caracteristici care permit administrarea sa n bolus i.v.
Alegerea drogului fibrinolitic va fi ghidat de considerente privind eficacitatea, sigurana
administrrii i costuri. Alteplaza, reteplaza i tenecteplaza sunt mai scumpe dect SK.
SK poate determina reacii alergice, efect secundar care nu apare n cazul celorlalte
trombolitice menionate. Alteplaza are un risc mai mare dect SK pentru hemoragii
intracraniene, contrabalansat de o eficacitate trombolitic mai mare dect a SK. Pentru pacienii
tratai anterior cu SK necesitnd o nou cur fibrinolitic se va alege alt fibrinolitic dect SK.
Alte fibrinolitice: urokinaza, prourokinaza, HMV-tc-urokinaza, stafilokinaza.
Contraindicatii relative
traumatism major sau interventie chirurgicala mai veche de 3sapt;
HTA severa sau necontrolabila la internare (TA>180/110mHg);
resuscitare cardio-pulmonara ce a determinat un traumatism toracic major;
istoric de AVC sau alta patologie cerebrala;
Infarctul miocardic acut
Page 79
Page 80
Heparina
bolus iv: 60UI/kgc, maxim 4000UI;
perfuzie iv controlata cu ritm de 12UI/kgc/h (maxim 1000UI/h) 24-48h.
-
Contraindicaiile heparinoterapiei
Sngerare activ;
Ulcer peptic hemoragic/activ recent;
Insuficiena hepatic sau renal sever;
Endocardit infecioas;
Act chirurgical major recent;
Anevrisme cerebrale cunoscute.
Preparatele de Heparin utilizate:
Heparina standard nefracionat;
Heparinele fracionate cu greutate molecular redus.
Heparina standard nefracionat
Greutate molecular mare (13 000 daltoni). Flacoane cu 5000 UI/ml = 50 mg/ml, de 1 sau
5 ml, pentru administrare s.c. i i.v. (inclusiv perfuzie continu i.v.).
Mecanism de aciune: legarea plasmatic a antitrobinei (anticoagulant endogen natural),
cu potenarea efectului acesteia de inhibare a trombinei, factorului X-a i factorului IX-a.
Aciunea sa ncepe rapid dup administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la
administrare i durat de aciune de 6-8 ore.
Dezavantaje: necesit controlul repetat al APTT i TC Howell, datorit duratei scurte de
aciune. Efecte secundare posibile: hemoragii; trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau
tardive (dup o sptmn) de la nceperea tratamentului.
Protocoale recomandate n IMA pentru heparina nefracionat i.v.
Bolus iniial i.v. (administrat n 5 min) de Heparin standard 4 000 UI sau 60-80 UI/kg.
Se va administra imediat dup terminarea trombolizei cu alteplaz, reteplaz sau tenekteplaz
(fibrinolitice cu durat scurt de aciune) i la distan (de regul la 6 ore) dup terminarea
perfuziei cu SK (n funcie de APTT). Bolusul va fi urmat de perfuzie continu cu Heparin
standard cu doz maxim de 1.000UI/h sau 12-14 UI/kg, sub control strns al coagulrii.
Se recomand urmrirea APTT la interval de 6 ore (dac APTT < 7 min) sau la 4 ore
(dac APTT > 7 min). n seciile cu profil de terapie intensiv dotate cu injectomate
administrarea perfuziei i.v. continue cu Heparin standard se va face cu ajutorul injectomatului.
Prepararea heparinei standard pentru administrarea pe injectomat se face astfel: se adaug
la 50 ml ser fiziologic 25.000 UI (5 ml) Heparin. Soluia astfel pregtit conine 500 UI
Heparin/ml. Se ncepe cu 1000 UI/h (2 ml/h = 0,03 ml/min).
Page 81
Page 82
Page 83
Page 84
3. Beneficiu max la pacientii cu risc crescut (vrstnici, IMA ant, deprimarea global a
funciei VS).
B. Nitraii utili pentru controlul durerii, efect favorabil pe ischemie i remodelare.
C. Rmne de vzut beneficiul administrrii de Mg, sau a combinaiei glucoz-insulin-potasiu.
D. Blocanii de calciu nu se recomand de rutin.
Substante inotrop pozitive
Izoproterenol - rar utilizat (crete consumul de oxigen);
Norepinefrina n cazuri disperate cu oc i RVP sczut;
Dopamina: 2 mcg/Kg min dilataie splahnic i renal;
2-10 mcg/Kg min crete inotropismul;
20-50 mcg/Kg min vasoconstricie.
Amrinona i milrinona inhibitori de fosfodiesteraz.
Balon de contrapulsaie intraaortic crete DC i TAD. Este CI n isuficiena Ao i disecia de
Ao.
Conduita practic n IMA complicat cu recurena ischemiei miocardice
Cauzele durerii toracice postinfarct:
Ischemie miocardic postinfarct;
Reinfarctare (n acelai teritoriu sau un teritoriu coronarian diferit);
Pericardit;
Embolie pulmonar;
Ruptur cardiac subacut.
Evaluare diagnostic
1.Examen fizic: ascultaie cardiac modificat (sufluri nou aprute, frectur pericardic);
2.Analiza electrocardiografic n dinamic (recurena supradenivelrii segmentului ST,
modificri noi de tip ischemic ale segmentului ST i undei T, modificri concordante sugestive
pentru pericardit);
3.Reevaluarea dinamic a enzimelor de necroz miocardic i troponinelor (reinfarctare);
4.Examen ecocardiografic i/sau coronarografie n urgen (pericardit, ruptur de cord;
reinfarctare, ischemie recurent postinfarct).
Ischemia miocardic recurent postinfarct survine la 20-30% din IMA (cu sau fr
tratament trombolitic). Recurena anginei pectorale precoce postifarct sau a ischemiei miocardice
silenioase impune:
Continuarea heparinoterapiei;
Administrarea nitrailor sau nitroglicerinei i.v.
-blocante.
Ischemia recurent postinfarct necontrolat terapeutic prin medicaia menionat, cu
instabilitate hemodinamic, impune asisten intervenional (balon de contrapulsaie aortic) i
coronarografie n urgen, urmat de angioplastie coronarian transluminal percutan sau
bypass coronarian chirurgical.
Recurena infarctului miocardic
Extinderea IMA sau recurena IMA survine la 5-20 % din bolnavii cu IMA, fiind frecvent
precedat de recurena durerilor anginoase sub tratament maximal. Pacienii cu angin pectoral
precoce post IMA sau modificri ECG nou aprute trebuie reevaluai pentru obiectivarea unei
eventuale necroze miocardice noi, recurente, prin teste enzimatice specifice i troponine.
Tratamentul iniial este similar celui al ischemiei miocardice recurente postinfarct.
Infarctul miocardic acut
Page 85
Page 86
Page 87
Page 88
Manifestri cardiace: efect inotrop negativ (la doze mari) i efect proaritmic (rar) - oprire
sinusal, blocuri atrioventriculare, asistol sau facilitarea conducerii atrioventriculare n
cazul fibrilaiei i flutterului atrial.
Amiodarona
Este recomandat dup resuscitarea cardiorespiratorie, n cazul TVS i FV persistente.
Administrarea se face i.v., lent, iniial 300 mg Amiodaron (2 f) n 20-30 ml soluie salin
izoton sau glucoz 5% n 10-15 minute, eventual suplimentat prin alte 150 mg i.v. n 10-15
minute, urmate de perfuzie i.v. continu cu debit de 1 mg/min n primele 6 ore, apoi de 0,5
mg/min n urmtoarele 12-24 ore, pn la doza maxim total de 2 g/zi. Doza uzual utilizat
este de 1-1,2 g/zi.
Administrarea i.v. rapid (< 10 min) a unor doze de Amiodaron > 150 mg i.v. poate
determina hipotensiune arterial sever. Amiodarona este considerat n prezent ca antiaritmicul
de elecie n terapia aritmiilor ventriculare i atriale la pacienii cu disfuncie sistolic sever,
fiind lipsit de efect inotop negativ. Este eficient n controlul TV susinute hemodinamic stabile,
n cazul tahiaritmiilor cu complexe QRS largi, inclusiv la pacienii cu sindroame de preexcitaie.
Efectele secundare adverse la administrarea i.v. a amiodaronei includ hipotensiunea
arterial i bradicardia. Survin n cazul administrrii i.v. rapide (< 10 min) a unor doze > 150-300
mg i.v., putnd fi prevenite prin reducerea ritmului administrrii i.v. i corectate prin
administrare i.v.
Administrarea Amiodaronei (antiaritmic de clas III) necesit supravegherea
electrocardiografic zilnic a conducerii intraventriculare (interval QTc) pn la fixarea corect a
dozei cronice, orale, de ntreinere.
Page 89
Page 90
Tulburarile de conducere
1. bradicardia sinusal: se asociaz usual cu infarctele inferioare ce determin
tonusului vagal;
2. blocuri atrio-ventriculare: tratament cu atropin 0.5 mg i.v. apoi 1-1.5 mg n 24 h n
perfuzie;
3. blocuri de ramur: apar n infarcte anterioare ntinse i pot progresa spre bloc
atrioventricular complet.
BAV I sau II Wenckebach - tinute sub urmarire; contraindica folosirea digitalei,
antiaritmicelor; + bradicardie: Atropina 0,5mg iv , apoi 1-1,5mg in pev 24h.
BAV II Mobitz II sau BAV III cu complexe inguste: Atropina si Hidrocortizon; apar in IMA
inf.
BAV II Mobitz II sau BAV III cu complexe largi: Isoprenalina 1g/min pana la 10-15g;
prognostic rezervat; apar in IMA ant.
BR ac nu se trateaza in mod direct; martori de necroza intinsa.
Indicatii de stimulare endocardica temporara in IMA
Indicatii majore
1. BAV III;
2. BAV II Mobitz II;
3. Asistola;
4. Bloc bifascicular nou, acut instalat.
Indicatii importante
1. BAV II Wenckebach +/- bradicardie si hTA;
2. BRS instalat acut;
3. bradicardie sinusala + hTA sau IC persistenta dupa Atropina;
4. disfunctie de nod sinusal persistenta;
5. RIVA cu hTA si AV=40-45b/min;
6. TV recurenta sub tratament (in special torsada varfurilor).
! Stimulatorul temporar se inlocuieste cu unul definitiv daca nu este reversibila cauza pentru care
a fost inserat.
Page 91
Page 92
Page 93
Prezent
Absent
Absent
Strategia III
Strategia II
Test de efort limitat de simptome Test de efort submax la 5zile
la 14-21zile
Strategia I
Intens pozitiv
Usor pozitiv
Negativ
Intense pozitiv Usor pozitiv
Ischemie
reversibila
Fara ischemie
reversibila
Negativ
Fara ischemie
reversibila
Negativ
Fara ischemie
Trat medical
Page 94
TRATAMENT LA EXTERNARE
a) Beta blocantele: reduc mortalitatea pe termen lung si recidivele de infarct; administrare
precoce (ziua 1-3 post IMA).
- METOPROLOL, TIMOLOL, PROPRANOLOL
b) Antiagregantele plachetare: Aspirina (D=100-350mg/zi) mortalitatea (10-15%) si
reinfarctarea (20-30%).
c) Inhibitori de HMG-Co A (statinele): - mortalitatera cardiovasculara si generala;
- LDL<115 sau 100mg%.
d) IECA: previn remodelarea ventriculara la bolnavii cu IMA ant intins +/- anevrism
ventricular; se administreaza in disfunctie ventriculara asimptomatica +/- actiune antitrombotica.
- CAPTOPRIL 50-100mg/zi, ENALAPRIL 10-20mg/zi.
e) Anticoagulantele (antivitaminele K): doar pentru bolnavii cu tromboze intraventriculare,
FA, prevenirea TEP sau sistemic.
f) Nitratii: administrati pe termen lung amelioreaza supravietuirea (ISDN, ISMN).
g) Antiaritmicele: AMIODARONA amelioreaza supravietuirea pe termen lung.
- ! Flecainida, encainida si morizicina: mortalitatea post IMA pe termen lung.
- Blocantele de calciu: nefolositoare (daunatoare).! Exceptie: DILTIAZEMUL - eficient
dupa infarctul nonQ.
- VERAPAMILUL: administrat la pacientii cu contraindicatii la beta blocante.
PREVENTIA SECUNDARA DUPA IMA
Totalitatea activitatilor si masurilor ce trebuie luate la pacientii cu boala cardiovasculara
definita cu scopul riscului de evenimente ulterioare: - modificarea stilului de viata, controlul
factorilor de risc, medicatia de prevenire a evenimentelor cardiovasculare ulterioare, evaluarea
prognosticului post IMA (intinderea necrozei si disfunctiei de pompa, starea patului vascular
coronar, indicatori proaritmogeni, factori de risc generali ai ATS).
Page 95
BETA-BLOCANTELE ADRENERGICE
Reduc mortalitatea pe termen lung cu 20-25% (efect antiaritmic de prevenire a MS si a
reinfarctarii si ischemiei severe recurente); reduc dimensiunea infarctului in cazul initierii
precoce a tratamentului (6h).
Indicatii: toti pacientii cu IMA +/- supradenivelare persistenta de segment ST.
Beneficii max: pacienti cu disfunctie VS, aritmii ventriculare, varstnici, pacienti ce nu
sunt revascularizati. Durata tratamentului: minim 2-3ani.
INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI II
Efect benefic pe remodelarea ventriculara, ameliorarea hemodinamicii, ICC, reducerea
ischemiei recurente.
Infarctul miocardic acut
Page 96
Reducere inalt semnificativa a mortalitatii post IMA la pacientii cu risc crescut (IMA ant,
FEVS< 40%, semne de IC de faza ac, index de cinetica segmentara 1,2)
(studiile SAVE - Captopril; AIRE - Ramipril; TRACE - Trandolapril). Reduc riscul de
MS, progresia IR la diabeticii insulinodependeti, indicele compozit deces - IMA-AVC.
Indicatii: toti pacientii post IMA, cu exceptia celor cu contraindicatii majore (hTA
persistenta, hipersensiblitate la IECA, sarcina, stenoza bilaterala de artera renala). Durata
tratamentului (studiul HOPE): minim 4-5ani. Asociere IECA + beta blocante + Aspirina.
NITRATII sint recomandati ca parte a tratamentului medical DOAR in caz de angina recurenta
sau ICC post IMA.
ANTAGONISTII CANALELOR DE CALCIU
Nu se recomanda utilizarea de rutina in preventia secundara post IMA.
Exceptie: pacientii ce nu tolereaza beta blocantele si cu functie VS pastrata (Diltiazem,
Verapamil).
MEDICATIA ANTIARITMICA
Studiile CAST (Encainida, Flecainida, Morizicina) si SWORD (D-sotalol) au demonstrat
mortalitatii la pacientii tratati cu antiaritmice.
AMIODARONA singurul antiaritmic ce mortalitatea de cauza aritmica la pacientii
post IMA cu functia VS deprimata (CAMIAT, EMIAT).
TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA
Nu se recomanda initierea terapiei de substitutie hormonala la postmenopauza aflate in
perioada de convalescenta post IMA.
Tratament medicamentos
de preventie secundara
Page 97
Prognosticul IMA
n absena tratamentului adecvat: mortalitatea n IMA atinge 50% din cazuri. Dintre
decese 50% se produc n primele 2 ore de la debut i 40% din rest se nregistreaz n prima lun
de la debutul IMA. Diagnosticul precoce i strategiile moderne de reperfuzie miocardic au redus
n prezent mortalitatea n IMA la 13-27% n prima lun de la accidentul coronarian acut.
In medicina actuala tratamentul unui pacient este ajustat ca si complexitate si ca doze in
functie de riscul pacientului pentru a dezvolta un eveniment (infarct miocardic, accident vascular
cerebral, etc) in urmatorul interval de timp (uzual luat 10 ani). n domeniul patologiei
cardiovasculare, termenul de factor de risc cardiovascular a fost introdus de ctre dr. William
Kannel, primul director al studiului Framingham .
Un factor de risc cardiovascular este reprezentat de o condiie care este asociat unui risc
crescut de dezvoltare a bolii cardiovasculare. Nefiind neaprat o relaie cauzal ci doar o asociere
statistic, putem accentua c prezena factorului indic doar o probabilitate mai ridicat de
dezvoltare a bolii. Factorii de risc sunt de o mare varietate, pornind de la factorii genetici pn la
cei ambientali, comportamentali sau sociali.
Nivelul de prevenie este clasic acceptat ca avnd trei trepte:
prevenia primar urmarind riscul de apariie a bolii cardiovasculare la un
individ presupus a aparine unei populaii sntoase (exprimarea preferat este
fr a fi cunoscut s aib boal cardiovascular); se admite aici stratificarea prin
specificarea bolii coronariene;
prevenia secundar referitoare la riscul apariiei unui eveniment (deces,
infarct miocardic acut, urgen de revascularizare) ntr-o populaie cu boal
cardiovascular;
prevenia teriar (uneori stratificat suplimentar) care cuprinde toate
evenimentele posibile n evoluia post-infarct.
BIBLIOGRAFIE
1) European Heart Journal (2003) 24, 28-66. Managementul infarctului miocardic acut la
pacienii cu supradenivelare de segment ST. Recomandri pentru managementul
infarctului miocardic acut ale Societii Europene de Cardiologie.
2) Protocoale i ghiduri n Medicina de Urgen, Editura PIM, Iasi, 2007.
3) Tratat Harrison Principiile medicinei interne, editia a XIV-a, editura Teora.
4) Corneliu Borundel, MANUAL PENTRU CADRE MEDII, Editura ALL.
5) Wikipedia, The Free Encyclopedia, Frostbite, online, http://en.wikipedia.org
6) http://rezidentiat.3x.ro/rom/ima.htm
7) http://www.medikal.ro/fisiere_articole/infarctul-miocardic-acut-2515968117126518.pdf
8) https://es.scribd.com/document/200183013/Infarctul-miocardic-acut
9) http://www.ghidulmedical.com/articole/factorii-de-risc-ce-influenteaza-evolutia-dupa-uninfarct-miocardic-acut-a/
Page 98