GUIA DE PROCEDIMIENTO CLINICO

Procedimiento: prevencion de caidas

1. Definicion y contexto clinico:
Caida:
Se define como la perdida de soporte o equilibrio que sufre una persona o la
consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo,
contra su voluntad y son debidas a la convergencia de diversos factores que las
favorecen: estado de salud, conducta, actividad del paciente, entorno.
Prevencion de caidas:
Conjunto de actividades y medidas preventivas que se deben realizar o tener en
cuenta para evitar la incidencia e incidentes relacionados con caídas de
pacientes.

2. Indicaciones:
Deben de ser realizadas a todo paciente que ingrese al hospital.

3. A) contraindicaciones absolutas:
ninguna

3. B) contraindicaciones relativas:
ninguna

4. Riesgos previstos:
Las caidas pueden causar la muerte, tambien son causa de gran morbilidad,
como fracturas de cadera, antebrazo o pelvis. Otros efectos inmediatos de las
caidas son contusiones y heridas, traumatismos craneales, de torax y abdomen
y efectos de estar mucho tiempo caido, como hipotermia, deshidratacion,
rabdomiolosis, etcetera.
 5. Estandar de practica (incluya tipo de equipo, cualificaciones,
infraestructura pertinente, tipo de recurso humano necesario y su
entrenamiento, manejo del aparato de esterilizacion, desinfeccion
preparacion controles post procedimiento, etc.):

Recurso humano: enfermera (o) jefe, medico, auxiliar de enfermeria,

camillero (a)
Recursos materiales: camas, cunas, camillas, barandas, camillas, sillas
con brazos, sillas de ruedas, inmovilizadores, caminadores, muletas,
bastones.

Valorizacion del riesgo:

La etiologia las caidas es multifactorial y por su elevada frecuencia y sus
multiples complicaciones constituyen un importante problema en el area
hospitalaria. Las caidas se pueden clasificar de acuerdo en dos grupos: caidas
accidentales y no accidentales. Se produce una caida accidental cuando un
factor extrinseco actúa sobre una persona que esta en estado de alerta y sin
ninguna alteracion para caminar originando un resbalon o tropezon con
resultados de caida; las caidas no accidentales pueden ser de dos tipos:
aquellas en las que se produce una situacion de perdida subita de conciencia
en un individuo activo y aquellas que ocurren en personas con alteracion de la
conciencia por su estado clinico, efectos de medicamentos o dificultad de de-
ambulacion.

El objetivo de la prevención es disminuir el riesgo de las caidas sin

comprometer la independencia funcional del paciente. Para prevenir una caida
es necesario conocer los factores de riesgo; es decir, una valoración integral del
paciente y el entorno del paciente.

Factores de riesgo intrínsecos o del paciente:

Movilizacion y deambulacion sin solicitar ayuda

Caidas previas
Edad
Estado de confusion, desorientacion o alucinacion
Discapacidades
Alteración motora y sensitiva
Posoperatorio inmediato
Uso de sustancias psicoactivas
Cambios de comportamiento
Alteraciones clínicas como neurologicas, cardiacas respiratorias,
metabolicas y
mentales (Parkinson, incontinencia, demencia, artritis, Demencia,
Confusion
etc.)
Ansiedad relacionada con el patron de eliminacion en pacientes que deben
permanecer en reposo relativo
Uso de dispositivos externos que puedan interferir en la movilidad
Reduccion de la movilidad
Disminucion de la fuerza en extremidades y de presion
Problema en pie. (Callos, deformidades, etc.)
Anomalias de la marcha
Disminucion de la velocidad
Balanceo postural
Dificultad al levantarse de la silla
Medicacion. Psicotropos, sedantes, analgesicos, narcoticos, hipotensores,
 diureticos; que producen: Disminucion del estado de alerta, Fatiga, mareo,
Hipotension postural.

Factores de riesgo extrinsecos o del entorno:

Iluminacion insuficiente
Suelos deslizantes, mojados o irregulares
Desorden
Mal diseño de escaleras
Alfombras o felpudos mal fijados
Cables y alargaderas sin fijar
Falta de existencia de barandillas en pasillos y escaleras
Falta de dispositivos de seguridad: Cinturones, barandillas en las camas
Sillas y mobiliario en mal estado
Tipo de calzado
Acceso difícil al timbre de llamada o al baño
Pijama demasiado largo
Conocer los factores potenciales de caidas y su identificación precoz puede
evitar o reducir su número.
Barandas de cama, camilla, cuna
Uso de freno
Timbre de llamada
Ropa y calzado inadecuado

Valoración de riesgo de caidas:

 9 a 11 puntos: pacientes que no requieren tratamiento supervisado, se
derivaran para su atencion a trabajo social y enfermeria.
menos de 9 puntos: pacientes que requieren tratamiento supervisado
conjuntamente con atencion de trabajo social y enfermeria.

Escala de calificación del riesgo de caidas

Escala de riesgo de caidas múltiples (de A.M. Tromp y colaboradores)

item puntos
Problemas visuales (item presente cuando se ha sufrido 5
caidas en los ultimos 12 meses)
Incontinencia urinaria 3
Problemas visuales (item presente cuando la personas no 4
puede reconocer un rostro mas alla de los 4 metros de
distancia, aunque utilice lentes correctores)
 Limitacion funcional (item presente cuando la sufre 3
dificultades para subir escaleras, utilizar vehiculos propios o
publicos, o no puede cortarse el solo las uñas de los pies)
total 15

La puntuación a partir de 7 puntos se considera que el riesgo de caidas

multiples es alto

Escala de riesgos de caida (J.H. downton)

Alto riesgo mayor a 2

Caídas previas si 0
no 1
medicamentos Ninguno 0
Tranquilizantes- sedantes 1
Diuréticos 1
Hipotensores (no diureticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Deficit sensorial Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Extremidades (ictus…) 1
Estado mental Orientado 0
confuso 1
deambulacion Normal 0
Segura con ayuda 1
 Insegura con ayuda/sin ayuda 1
imposible 1

Escala de funcionalidad de Crichton

Esta escala valora la funcionalidad en todas sus esferas, a mayor puntaje es un

alto riesgo de caída o fragilidad de la salud

Valoracion riesgo puntuacion

Limitación fisica 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacologico que implica riesgo 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Incontinencia urinaria 1
Deficit sensorial (auditivo, visual) 2
Desarrollo psicomotriz 0-5 años 2
Pacientes sin factores de riesgo evidentes 1
total 15

Determinar el grado de riesgo de caidas

NIVEL PUNTOS CODIGO

Alto riesgo 4 a 10 Rojo
Mediano riesgo 2a3 Amarillo
Bajo riesgo 0a1 verde
 Actividades de enfermeria:
A. Tenga en cuenta que todo paciente tiene riesgo de sufrir caldas.

1. Valorar el riesgo de caída traves de la aplicación de los factores de riesgo en

todos los pacientes a su ingreso y documentarlo en la hoja de notas de
enfermería.

2. Todo paciente cuya valoracion indique alto riesgo debe aplicarse en el guía
de prevención de caidas y se le debe informar al paciente y familiar.

B. Cuando reciba un paciente en su servicio analice los siguientes

factores:

1. Edad del paciente especialmente niños y ancianos. ( pacientes mayores de

60 años y menores de 6 años) La edad supone riesgos en las distintas etapas
de la vida, el lactante puede caer de la cama o perder el equilibrio al empezar a
caminar, el niño en edad preescolar no mide el riesgo al intentar trepar, subir o
bajar cualquier superficie, en la edad escolar su entorno se amplia, se ve
involucrado en más situaciones de inseguridad, etc.

2. Aspectos relacionados con factores de riesgo del paciente, tales como:

• Pacientes con problemas en de ambulación por aparatos ortopedicos o

protesis.
• Pacientes con problemas en el equilibrio.
• Pacientes con incapacidad fisica que afecte la movilidad y/o la de
ambulacion.
• Pacientes con problemas psiquiatricos agitados deprimidos o con riesgo
 suicida, desorientado o intoxicacion exogena

• Pacientes con alteraciones neurologicas.

• Pacientes postoperados dentro de las primeras 24hrs (cualquier edad)
• Pacientes con ayuno prolongado.
• Pacientes con antecedentes de hipotension ortostatica.
• Pacientes con problemas de vision.
• Pacientes con reposo prolongado.
• Pacientes con Sindrome mental organico.
• Pacientes con alteraciones respiratorias.
• Pacientes con alteraciones musculo esqueleticas.
• Pacientes con antecedentes de haberse caido.
• Pacientes que se encuentran recibiendo medicamentos de los siguientes
grupos:

1. Opiaceos, hipnoticos, antidepresivos, sedantes y neurolepticos;

(causan confusion, somnolencia, adinamia y cambios en la conducta)
2. Abuso de substancias toxicas.
3. Antidepresivos.
4. Diureticos y laxantes. (Aumentan la frecuencia para orinar y la
necesidad de alcanzar el orinal, incrementa la posibilidad de caída)
5. Anestesicos y antihipertensivos (causan alteraciones en el sistema
de conducción y posible hipotension arterial.)
6. Pacientes con manejo del dolor con P. C. A. o catéter peridural.

3. traslado de pacientes de alto riesgo a habitaciones proximas al control de

enfermería para facilitar su observación.

4. reevaluacion periodica de los pacientes despues de episodios nuevos de

enfermedad o de cambios en la medicacion.
C. Tenga en cuenta los recursos disponibles, para brindar seguridad al
paciente. Evaluacion y modificacion del entorno.

Cuando UD. Recibe un paciente, debe tener en cuenta todos los aspectos
enumerados anteriormente tomar Las medidas necesarias a fin de prevenir
cualquier accidente o caida del paciente; no solamente la relacionada con su
permanencia en la cama, tambien tenga en cuenta el traslado baño, al sentarlo
en una silla o al trasladarlo en cualquier medio de transporte a otro servicio.
Ademas es importante la identificacion oportuna de cada elemento mencionado
a continuacion con el fin de eliminar peligros potenciales para así modificar el
entorno, mejorando la movilidad y seguridad del paciente.

1. Orientar al familiar sobre el uso y manejo de equipo (silla ruedas, muletas,

baston) para la seguridad del paciente.

2. Los dispositivos para deambular deben estar en optimas condiciones sobre

todo las gomas de los bastones, muletas, las andaderas y sillas de ruedas que
permitan su deslizamiento facil y frenado eficaz.

3. mantener las barandas de la cama elevados

4. Mantener el nivel de la cama en su nivel mas bajo, utilizando el boton de

seguridad.

5. Colocar los objetos personales del paciente (como anteojos, pañuelos

desechables, etc.) Telefono y timbre de llamado a su alcance.

6. Ofrecer frecuentemente el pato o pisingo al paciente, asistirlo cuando desee

ir al sanitario o ducha.
7. Instruir al paciente y/o familia sobre las restricciones, si las hubiere
(levantarse al baño y el uso de muletas, silla de ruedas, bastones)

8. Acudir de inmediato al llamado del paciente

9. Realizar visitas frecuentes. Anticipandose a las necesidades del paciente

10. al recibir turno, revisar que se hayan implementado las medidas pertinentes
y comentarlas con la enfermera de entrega, verificar si el paciente y el familiar
posee la informacion sobre medidas de seguridad adoptadas

11. Al inicio de cada turno la enfermera debe revalorar los riesgos y ajustar las
Intervenciones de enfermería segun resultados de evaluacion.

12. Se deben guardar todos los objetos innecesarios, colocar los muebles de
forma que no entorpezcan el paso.

13. La limpieza del area física debe ser impecable, sin basura, ni fluidos que
causen riesgo para caida en ningun momento.

14. Lampara de cabecera. Proporciona iluminacion tenue que abarca el area de

la unidad, para atender la necesidad del paciente, debe tener interruptor
accesible y ser seguro para el paciente.

15. Banco de altura. Parte del mobiliario de la unidad, que sirve de apoyo y
sosten, para subir y bajar de la cama, debe ser seguro y firme, contar con
gomas antiderrapantes en sus patas y permanecer bajo la cama cuando no
este en uso.

16. Cuando se tome una medida extrema como es la inmovilizacion o de

sujeción del paciente en casos de agitacion. Desorientacion, confusion mental,
se debe tener el consentimiento del medico tratante y quedar registrado en la
historia clinica. Se debe informar a la familia oportunamente, el motivo por el
cual el paciente va a ser inmovilizado o esta inmovilizado

17. La enfermera debe valorar el grado de conocimientos que tiene el paciente

y/o familia acerca de estas medidas con el objeto de orientarlo y asistirlo,
mediante un plan de atención individualizado.

Reportar las fallas, descomposturas o falta de equipo o material dispuesto para

la seguridad del paciente, a quien corresponda, es deber de todo el equipo de
salud. Seria importante identificar cada uno de estos factores al recibir turno por
medio de una lista de chequeo.

D. otras estrategias

1. En numerosos estudios se ha demostrado que el ejercicio puede mejorar

importantes factores de riesgo de caidas, como la debilidad muscular, los
problemas de equilibrio y los trastornos de la marcha, tanto en personas sanas
como enfermas. El ejercicio se ha convertido posteriormente en una
intervencion de prevencion de las caidas ampliamente estudiada. Se propone
esta intervencion en programas de ejercicios liderados por fisioterapeutas o un
personal entrenado, enfatizando en la mejora de flexibilidad, la fuerza y el
equilibrio, y cierto nivel de acondicionamiento aerobico.

Sujecion o inmovilizaciones:

La sujecion o inmovilizacion terapeutica consiste en el empleo de sistemas de

inmovilizacion mecanicos para el torax, las muñecas, los tobillos, etc. Debe
aplicarse con discrecion y con garantia de seguridad. La principal accion de
enfermeria es impedir las conductas que obligan a usar las sujeciones,
recurriendo a ellas como ultimo recurso.

 Preparacion del personal: despojaremos de los objetos peligrosos para su

integridad fisica y para la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes.)

 Momento de la intervencion: planear la sujecion vigilar la integridad del

paciente y del personal. Cada extremidad sera sujetada por una persona.

 Actitud del personal: se va a reducir o inmovilizar al paciente con intencion

terapeutica, no como un castigo. Por tanto, se actuara de forma profesional.
Con actitud energica pero respetuosa, evitando golpear o humillar al paciente.

 Sujecion: cada miembro tiene asignada una extremidad. Se sujetaran en la

zona mas distal, evitando los huesos argos y torax, por el riesgo de lesiones.

18. Vigilancia estrecha de los pacientes con sujecion o inmovilizacion,

verificando que no se produzcan daños circulatorios o de la piel.

19. Valorar la suspension de la sujecion o inmovilizacion lo mas pronto y

conveniente posible.

20. Registrar en la nota de enfermeria el motivo de sujecion o inmovilizacion, la

duracion y la respuesta del paciente mientras esta sujeto o inmovilizado.

21. Instruir al paciente y/o familiar sobre todas las medidas de seguridad
necesarias, especialmente cuando se requiera de sujecion o inmovilizacion.

22. Identificar a los pacientes renuentes a llevar a cabo las medidas de

seguridad implementadas, con el fin de solicitar la colaboracion del familiar.

23. Realiza registros de presencia o ausencia de incidentes en hoja de

enfermeria.

24. Reportando al departamento de enfermeria, en forma clara y concreta el

accidente, caida o incidencia firmada por la enfermera jefe y la auxiliar de
enfermería encargadas del paciente.

otras alternativas pueden ser al sugerir a la familia la contratacion de un

servicio especial de enfermería, si la familia esta en disposición permitirles el
acompañamiento a su familiar en horarios distintos a los de visitas.

Cualquiera que sea la medida de seguridad que se tome para evitar la

caida del paciente se debe tener en cuenta, que no es la solucion definitiva y
que se debe mantener una observacion permanente del paciente pues no se
puede garantizar que la medida de una proteccion total.

Todo paciente que ingresa a un servicio hospitalario debe recibir la

informacion necesaria respecto al funcionamiento del timbre.

tecnica de sujeción terapeutica.

un miembro del equipo, deberia estar siempre visible para el paciente,

tranquilizandolo.

• sujetar o inmovilizar al paciente con las piernas y brazos extendidos y

ligeramente abiertos en posicion anatomica correcta, se fijan a la cama (a una
parte fija).
 El tronco se sujetara o inmovilizara con el cinturon ancho, cuidando que no
este flojo, ni muy apretado.

Se coloca sobre el pijama sin que presione los botones.

La sujecion o inmovilización debe permitir administrar perfusion

endovenosa en el antebrazo y tambien recibir liquidas y alimentos.

Mantener la cabeza del paciente ligeramente elevada, para reducir la

posibilidad de aspiracion pulmonar.

- Medidas en pediatria:

todo el tiempo que el niño deba permanecer en su cuna, los barandales

estaran en posicion elevada. Capacitara a los familiares para que no
abandonen la habitacion sin comprobar previamente que los barandales
esten elevados. Y avisen a la enfermera que el niño esta solo y tener
vigilancia estrecha.

Cuando sea necesario realizar un procedimiento que requiera ser

transportado fuera de la cuna, permanecera en compañía de la enfermera
(o).

No permanecera solo en el baño por ningún motivo.

- Medidas en el area quirurgica:

Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el area quirurgica los

barandales deberan estar en posicion elevada.
 Vigilancia estrecha por el personal del area.

Se asegurara convenientemente al paciente antes de realizar ningun

cambio de cama a mesa quirurgica.

Se asegurara convenientemente al paciente antes de realizar ningun

movimiento de cambio de posicion del paciente o de la mesa quirurgica.

Evaluacion del proceso:

Los requisitos establecidos para la evaluacion de la prevencion de caidas:

Se ha evaluado los factores de riesgo al ingreso del paciente.

Registra en formatos de Enfermeria.

Se ha registrado alguna modificacion de la valoracion.

Se ha cumplido con orientacion al paciente y familia.

Se coloco tarjeta de riesgo o demarcacion adecuada.

Se ha vigilado en forma estrecha al paciente.

todos los aspectos descritos anteriormente seran evaluados mediante

revision de las incidencias recogidas en la hoja de Valoracion de
Enfermeria, el informe de Caidas y el informe de incidencias, aplicando la
gula de prevencion de caidas.
SI A PESAR DE TODAS LAS PRECAUCIONES NECESARIAS PARA
PREVENIR CUALQUIER CAÍDA ESTA SE PRESENTA EL PROCEDIMIENTO
A SEGUIR ES:

La evaluación debe de tener los siguientes item:

anamnesis de las circunstancias de la caida y de los problemas medicos

revision de la medicacion; valoracion de la movilidad
exploracion de la vision, marcha y equilibrio y de la funcion articular de las
extremidades inferiores
exploracion neurologica basica, con valoracion del estado mental y de la
fuerza muscular
valoracion del estado cardiovascular

Realizar una valoracion entre a enfermera jefe y la auxiliar de enfermeria

asignada al cuidado del paciente. Aunque el paciente no presente ninguna
alteracion se debe informar de inmediato al medico tratante.

Verificar que el medico registre en la historia clinica la valoracion, si solicita

algun examen diagnostico (Rx, TAC, etc.). En este caso, LA ENFERMERA (O)
JEFE, es la responsable de enviar la orden oportunamente y estar pendiente
tanto de la toma, como de informar los resultados oportunamente al medico, en
caso de que este proceso no sea terminado dentro del turno durante el cual se
presento el incidente, la ENFERMERA (O) JEFE que recibe debe darle
prioridad y cumplimiento.

Realizar en conjunto, ENFERMERA (O) JEFE Y AUXILIAR DE

ENFERMERIA las notas de enfermeria de forma detallada, clara, concreta, y
acorde con el reporte.

es importante la descripcion completa de las circunstancias para de esta

manera hacer una retroalimentacion positiva, para a disminucion de futuras
caidas, entre las preguntas deben de encontrarse:

¿Cuando y como fue la caida?

¿En que lugar ocurrio y si hubo testigos?
¿Ha sucedido antes? (importante en trastornos cardiacos, isquemia
cerebral o estados convulsivos).
¿Sucedio antes de comer? (en relacion con hipotension posprandial).
¿Tiene problemas para caminar o mantener el equilibrio?
¿La caida ocurrio despues de cambiar de posicion rapidamente?
¿Perdio el conocimiento? (síncope, arritmia o bloqueo auriculoventricular).
¿Que medicamentos prescritos y automedicados usa el paciente?

De forma inmediata la ENFERMERA (O) JEFE DEBE diligenciar el formato

del informe del incidente accidente en un tiempo no superior a dos horas
habiles contadas a partir de la ocurrencia del evento. Este informe debera ser
entregado personalmente durante el lapso anotado en el Departamento de
Enfermeria o a la Jefe de grupo.

Consentimiento informado 1 SI X no
Si afirmativo, ¿Qué información incluye?

Bibliografía:
1. L.Z. Rubenstein y K.R. Josephson. Intervenciones para reducir los riesgos
multifactoriales de caidas. Revista Española Geriatria Gerontologia. 2005;
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2. PROTOCOLO DE CAIDAS

3. Maria Tapia Villanueva, et all. Prevencion de caidas: Indicador de calidad

del cuidado enfermero. Vol. 11, Núm. 2. Mayo-Agosto 2003. pp 51-57

4. Sonia Patricia de Santillana Hernández y ett al. Caidas en el adulto mayor:

Factores intrinsecos y extrinsecos. Rev Med IMSS 2002; 40 (6): 489-493

5. SECRETARIA DE SALUD SUBSECRETARIA DE INNOVACION Y

CALIDAD COMISION INTERINSTITUCIONAL DE ENFERMERIA. Guia O
Protocolo De Prevencion De Caidas En Pacientes Hospitalizados

6. Prevencion y manejo de lasi: serie guias clinicas del adulto mayor.

7. Recomendaciones especificas para enfermeria relacionadas con la

prevención de caida de pacientes durante la hospitalizacion

8. Dolores Eunice, Hernandez-Herrera y Joel, Ferrer-Villegas. Prevencion de

caidas en el adulto mayor: Intervenciones de enfermeria. Rev Enferm Inst Mex
Seguro Soc 2007; 15 (1): 47-50

9. Mora Lozano, Martha Cecilia y Ramirez, Bertha Ines. Optimizacion De Las

Medidas De Prevencion De Caidas Durante La Hospitalizacion Del Paciente.
EN:
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria9306Optimizacion.htm