Status Epileptico Curso Neuro

STATUS EPILEPTICO.
Dr. Jorge M. Velzquez Rabiela

Especialista en Medicina de Urgencias.
Hospital Jurez de Mxico.
Alta Especialidad en Medicina de Reanimacin.
Hospital General Balbuena.
Sbado, 17 de enero de 2015.
Estatus epilptico.
5 minutos o mas de
actividad convulsiva
clnica y/o
electroencefalogrfica
Actividad convulsiva
recurrente sin
recuperacin (al estado
previo) entre las
convulsiones
Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012
Etiologa.
25%
23%
5%
12%
4%
Epilepsia
descontrola
da
EVCs
Tumores
Hipoxia
13%
15%
2%
3%
4%
Metablicas
OH y drogas
TCE
Idiopticas
Etiologa por grupo

etario.
Principles Neurology Adams 200
Etiologa por grupo

etario.
Etiologa por grupo

etario.
Edad
media
(35-60
aos)
Trauma
Neoplasia
s
Trastornos
vasculares
Alcohol
Etiologa por grupo

etario.
Principles Neurology Adams

2006
Eventos fisiopatolgicos en
el Estatus Epilptico
James W Y Chen, Status epilepticus: pathophysiology and management in adults, Lancet Neurol 2006; 5: 24656
Clasificacin.
Estatus
epilptico
convulsivo.
Estatus
epilptico
refractario
Estatus
epilptico no
convulsivo
E.P.
Estatus
epilptico
sper
refractario
generalised convulsive status epilepticus Published Online

July 3, 2008
DOI:10.1016/S1474-
EVALUACIN DIAGNSTICA
Primera
convulsi
n, causa
desconoc
ida,
estado
de alerta
normal
Primera
convulsi
n, causa
desconoc
ida,
estado
de alerta
anormal
T.
Convulsi
vo
conocido
, patrn
normal
(Estado
de alerta
normal)
T.
Convulsi
vo
conocido
, patrn
atpico o
estado
de alerta
anormal
Alcoholic
os
Consider
aciones
especiale
s
Importance of early recognition and treatment of

generalised
convulsive status epilepticus Published Online July
3, 2008
DIAGNSTICO
Importance of early recognition and treatment of

generalised convulsive status epilepticus Published Online
July 3, 2008
TRATAMIENTO INICIAL.
Importance of early recognition and treatment of generalised

convulsive status epilepticus Published Online July 3, 2008
MANEJO INICIAL.
Inmediato (0-2
min)
Inmediato (0-2
min)
Inmediato (0-2
min)
Inmediato (010 min)

(compromiso
intercambio
gas o sospecha
de HIC)
Iniciar BDZ
Parar EP
Resuc liq.
Euvolemia
Resuc
Revertir defic
nutrientes
de tiamina, tx
(tiamina,
hipoglic
dextrosa)
FASES DE TRATAMIENTO
Estadio 1:
Primeros 10
min
Estadio 2:
10-30 min
Estadio 3:
>120 min
Despus de
24 hrs
Estadio 1 Estatus Epilptico temprano

Tratar con BZD- Lorazepam IV, Midazolam, Diazepam IV o Rectal
Estadio 2 Estatus Epilptico establecido

Tratar con AED IV- Fenitoina, Fenobarbital o Valproato
Estadio 3 Estatus Epilptico Refractario

Tratar con anestesia general Propofol, Midazolam, o
Tiopental/Fenobarbital
Estatus Epilptico sper refractario: Estatus Epilptico el cual

continua o recurre a pesar de la terapia con anestesia general por
24 hrs o mas
Simon Shorvon, The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a
clinical treatment protocol, Brain 2011: 134; 28022818
LORAZEPAM
0.1 mg/kg IV hasta 4 mg por dosis, puede

repetir en 5-10 min
Hipotensin, depresin respiratoria
Diluir 1:1 con salina
DIAZEPAM
0.15 mg/kg IV hasta 10

mg por dosis, se puede
repetir en 5 min
2-5 0.5 mg/kg, 6-11

0.3 mg/kg, mas de 12
0.2 mg/kg (rectal)
Hipotensin, depresin
respiratoria
Rpida duracin (corta

duracin), metabolito
activo
FENITOINA
20 mg/kg IV, puede dar dosis adicional 5-10 mg/kg
Mas de 50 mg/kg IV; puede dar dosis adicional 10

min despus de iniciar la infusin
Arritmias, hipotensin, sndrome del guante

purpura.
Solo compatible con Solucin salina
Bloquea los canales de Na
FOSFENITOINA
20 mg EF/kg IV/IM, se
puede dar
5 mg/kg
adicional
Mas de 150 mg FE/kg;
se puede dar dosis
adicional 10 min
despus de la
infusin de carga
Hipotensin, arritmias
Compatible en salina,
dextrosa y soluciones
de Ringer Lactato
MIDAZOLAM
0.2 mg/kg IM hasta un

mximo de 10 mg
Peds: 10 mg IM (>40 kg); 5

mg IM (13-40 mg); 0.2
mg/kg (intranasal); 0.5
mg/kg (oral)
Hipotensin, depresin
respiratoria
Metablito activo,
eliminacin renal,
redistribucin rpida (corta
duracin)
LACOSAMIDA
200-400 mg IV
Peds: mas de 3 mg/kg/min, 200 mg IV sobre 15
min,
Prolongacin PR, hipotensin

Mnimas interacciones, sin metabolismo heptico
LEVETIRACETAM
1000-3000 mg IV; Peds: 20-60 mg/kg IV

2-5 mg/kg/min IV
Interacciones mnimas; sin metabolismo heptico
FENOBARBITAL
20 mg/kg IV, puede dar adicional

5-10
mg/kg
50-100 mg/min IV, puede dar dosis adicional 10
min despus de iniciar la infusin
Hipotensin, depresin respiratoria
TOPIRAMATO
200-400 mg SNG/Oral
Peds: mas de 1 mg/kg/min
300-1600 mg/da oral (cada 12-6 hrs)
Acidosis metablica
No existe presentacin IV
VALPROATO DE SODIO
20-40 mg/kg IV, puede dar dosis adicional 20 mg/kg
3-6 mg/kg/min, puede dar dosis adicional 10 min

despus de iniciar la infusin
Peds: 1.5-3 mg/kg/min
Hiperaminemia, pancreatitis, trombocitopenia,

hepatotoxicidad
Usar con precaucin en pacientes con TCE;

puede ser elagente de eleccin en
pacientes
con glioblastoma
multiforme
RECOMENDACIONES DE
MANEJO
Tratamiento emergente
Tratamiento urgente
Lorazepam
C II NE
A
Fenobarbital
C IIb NE
C
Midazolam
C I NE A Levetiracetam
Diazepam
C IIa NE Tratamiento refractario

A
Fenitoina/fosfenitoina
C IIb NE Midazolam
A
C IIa NE
B
Fenobarbital
C IIb NE Propofol
A
C IIb NE
B
Vaproato sdico
C IIb NE Fentobarbital/Tiopent C IIb NE

A
al
B
Levetiracetam
C IIb NE Valproato sdico

C
C IIb NE
C
C IIa NE
B
PROTOCOLO CONVENCIONAL
Convulsi
n
Continua
Convulsionand
o
Lorazepam
Fenitoina
Continua
Convulsionand
o
Continua
Convulsionand
o
Fenobarbita
l
Coma
Intubar &
anestesia
ABC
IV
Monitor
Glucosa
Dan Millikan, MD, Emergency Treatment of Status Epilepticus: Current Thinking, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 101113
CONSOLIDACIN DE PASOS
DEL TRATAMIENTO
Convulsi
n
Continua
Convulsionand
o
Lorazepam
Fenitoina
Continua
Convulsionand
o
Continua
Convulsionand
o
Fenobarbita
l
Coma
Intubar &
anestesia
PROTOCOLO ACELERADO
Convulsi
n
Loracepam
&
Fenitoina
Continua
Convulsionand
o
Coma
Intubar &
anestesia
ESTATUS EPILEPTICO
REFRACTARIO.
Pacientes que continan
experimentando convulsiones
clnicas o electrogrficas despus
de recibir dosis adecuadas de una
benzodiacepina inicial seguida por
una segunda droga antiepilptica
aceptable.
Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit
Care , 24 April 2012
TRATAMIENTO EER.
Benzodiacepinas IV
LZP 0.1mg/kg o MDZ 0.2 mg/kg o CLZ
0.015mg/kg
SE inminente y
temprano
Anticomiciales IV
FNT 20mg/kg o AV 20-30 mg/kg o LEV 20-30
mg/kg
SE
tempranamente
establecido y
temprano
Generalizado
convulsivo o SE
subtle/subclnic
o
MDZ IV
PRO IV
0.2 mg/kg 0.2-0.6 mg/kg

y/o
0.2 mg/kg 0.2-0.6 mg/kg
Complejo Focal,
mioclnico o SE
de ausencia
Adems anticomiciales
IV/VO
VPA, LEV, LCM, TPM, PGB u otros
SE refractario
tardo
PTB (THP)
5mg/kg (1mg/kg) 1-5mg/kg
Otros medicamentos
Otros enfoques
Otros anestsicos
Lidocana, verapamil, Mg,

inmunomodulacin
Ciruga, VNS, rTMS, TCE,

hipotermia
Isoflurano, desflurano,
ketamina
ESCALA DE SEVERIDAD DEL

ESTATUS EPILPTICO
Variables
Pts
Edad
< 65 aos
65 aos
Historia previa 1
de epilepsia
0
Negativa o desconocida
Peor tipo de
crisis
epilptica
Crisis focal, ausencia o mioclnica
Crisis convulsiva generalizada
Estatus epilptico no convulsivo en

coma
Severidad del 1
deterioro de la 0
conciencia
Si es positiva
Estupor o coma
Si esta alerta, con somnolencia o
confusin mental
Una puntuacin total de 02 es favorable e indica un bajo

riesgo de muerte. Un STESS de 36 se califica como
desfavorable (mortalidad descrita entre el 3546%).
Rossetti AO, Logroscino G, Milligan TA, Michaelides C, Ruffi eux C, Bromfi eld EB. Status Epilepticus Severity Score (STESS): a
tool to orient early treatment strategy. J Neurol. 2008;255:156166.
MIDAZOLAM
0.2 mg/kg; administrado a una tasa de infusin de 2

mg/min
0.05-2 mg/kg/hr infusin; dosis incrementos en dosis: 0.10.2 mg/kg (bolo), incrementar tasa de infusin 0.05-0.1
mg/kg/hr cada 3-4 hr
Depresin respiratoria, hipotensin
Taquifilaxis
FENOBARBITAL
5-15 mg/kg, dosis adicional 5-10 mg/kg; administrar a una

tasa de infusin de < 50 mg/min
0.5-5 mg/kg/h (infusin) incrementos en dosis: 5 mg/kg

bolo, incrementar tasa infusin a 0.5-1 mg/kg/h cada 12
hrs
Hipotensin, depresin respiratoria,

depresin cardiaca, leo paralitico, a altas
dosis perdida completa de la
funcin
neurolgica
Requiere ventilacin mecnica
PROPOFOL
Iniciar a 20 mcg/kg/min, con 1-2 mg/kg dosis de carga
30-200 mcg/kg/min (infusin)
Usar con precaucion en altas dosis (>80 mcg/kg/min)
por periodos >48 hrs
Incrementos en dosis: incrementar tasa de infusin 510 mcg/kg/min cada 5 min o 1 mg/kg bolo mas
infusin
Hipotensin, depresin respiratoria, falla cardiaca,

rabdomiolisis, acidosis metablica, falla renal
TIOPENTAL
2-7 mg/kg, administrar a una tasa de infusin <50

mg/min
0.5-5 mg/kg/h (infusin)
Incrementos en dosis: 1-2 mg/kg bolo, incrementar

tasa de infusin: 0.5-1 mg/kg/min cada 12 h
Hipotensin, depresin respiratoria y cardiaca
Metabolizado a fenobarbital
OPCIONES NO
FARMACOLGICAS
Ventajas
Desventajas
Ciruga reseccin
Puede actual
casualmente
No apropiado en EP
multifocal; necesita equipo
multidisciplinario experto;
riesgo QX
Estimulacin de nervio
vago
Uso apropiado por

largo tiempo
Procedimiento invasivo;
arritmias
Estimulacin magntica Procedimiento no

repetitiva transcraneal invasivo
Posible induccin de
convulsiones
Tratamiento
electroconvulsivo
Procedimiento no
invasivo
Necesita de equipo
interdisciplinario con
experiencia; posible induccin
de convulsiones
Hipotermia leve
Acta en
mecanismos
fisiopatolgicos
severos
Solo control transitorio;

evitar barbituricos
Andrea
O. Rossetti, MD, Management
of refractory
epilepticus
in adults:
Still more questions than
Msica
clsica
Placentero
para status
el
Sin efectos
secundarios
answers,
ESTATUS EPILEPTICO SUPER

REFRACTARIO.
Estatus epilptico que continua o recurre
por 24 hrs o mas despus del inicio de
terapia anestsica, incluyendo esos casos
que recurren en la reduccin o supresin
de la anestesia
Simon Shorvon, The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies
and a clinical treatment protocol, Brain 2011: 134; 28022818
TRATAMIENTO EESR.
ESTATUS EPILEPTICO NO
CONVULSIVO (EENC) .
El estatus epilptico no convulsivo es un
termino usado para referirse a una serie
de condiciones en las cuales se prolonga
la actividad electrogrfica convulsiva y
resulta en sntomas clnicos no
convulsivos
Simon Shorvon , What is nonconvulsive status epilepticus, and what are its subtypes?, Epilepsia,
48(Suppl. 8):3538, 2007
CLASIFICACIN
Estatus epilptico
no convulsivo
Estatus epilptico
de ausencia
Estatus epilptico
parcial complejo
Andrew K. Chang, MD, MS , Nonconvulsive Status Epilepticus, Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 65
CRISIS DE AUSENCIA
Letrgicos
Falta de respuesta de inicio
sbito
Desorientados
Relamerse los labios
Bostezar
Lentitud al
Masticar
hablar
Estado confusional prolongado de

duracin variable y disminucin de las
funciones mentales
CONVULSIONES PARCIALES
COMPLEJAS
Alteracin de la conciencia (no se pierde
por completo)
Cese de actividades
Motoras
Verbales
Mirada inmvil
Aura
DIAGNOSTICO.
Utilidades del monitoreo

BIS.
ndice de sedacin e hipnosis (-63)
Evento anestsico.
Indicador de inducibilidad de CC (+ 55
CCTCG *30 segundos). Supresin Epilptica
Flujo sanguneo y viabilidad cerebral.
Perfusin cerebral y oxigenacin cerebral
MONITOREO BIS.
RANGO DEL BIS
100
ESTADO DEL
PACIENTE
PROFUNDIDAD
HIPNOTICA
Despierto
Responde a la voz normal
Sedacin leve/moderada
70
Sedacin profunda
(baja probabilidad de
recordar
Estado hipntico leve
60
Anestesia general
(baja probabilidad de
conciencia explicita)
Estado hipntico
moderado.
40
0
Estado hipntico profundo

Sin actividad cerebral EEG isoelctrico
DIAGNSTICO.
EEG.
Neuroimagen
Paneles
Metablicos
Toxicolgicos
Pruebas de embarazo
Liquido cefalorraqudeo
PRONOSTICO.
Factores asociados con peor
pronostico
Etiologa de
base,
alteracin del
estado
mental
Diagnostico
Tratamiento
30 min de
Resuelto a los
inicio de la
10 min 10%
convulsin
85%
36%
continan
76% >24 hrs
>20 h
Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status

Epilepticus,
A la llegada al
hospital: 1852%
A los 30 das:
65%
GRACIAS POR SU
ATENCION.

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Dr. Jorge M. Velzquez Rabiela

Sbado, 17 de enero de 2015.

Etiologa por grupo

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Etiologa por grupo

Principles Neurology Adams 200

Etiologa por grupo

Principles Neurology Adams 2006

Etiologa por grupo

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generalised convulsive status epilepticus Published Online

Importance of early recognition and treatment of

Importance of early recognition and treatment of

Importance of early recognition and treatment of generalised

Inmediato (010 min)

Estadio 1 Estatus Epilptico temprano

Estadio 2 Estatus Epilptico establecido

Estadio 3 Estatus Epilptico Refractario

Estatus Epilptico sper refractario: Estatus Epilptico el cual

0.1 mg/kg IV hasta 4 mg por dosis, puede

0.15 mg/kg IV hasta 10

2-5 0.5 mg/kg, 6-11

Rpida duracin (corta

20 mg/kg IV, puede dar dosis adicional 5-10 mg/kg

Mas de 50 mg/kg IV; puede dar dosis adicional 10

Arritmias, hipotensin, sndrome del guante

Solo compatible con Solucin salina

Bloquea los canales de Na

0.2 mg/kg IM hasta un

Peds: 10 mg IM (>40 kg); 5

Prolongacin PR, hipotensin

1000-3000 mg IV; Peds: 20-60 mg/kg IV

20 mg/kg IV, puede dar adicional

20-40 mg/kg IV, puede dar dosis adicional 20 mg/kg

3-6 mg/kg/min, puede dar dosis adicional 10 min

Peds: 1.5-3 mg/kg/min

Hiperaminemia, pancreatitis, trombocitopenia,

Usar con precaucin en pacientes con TCE;

C IIa NE Tratamiento refractario

C IIb NE Fentobarbital/Tiopent C IIb NE

C IIb NE Valproato sdico

0.2 mg/kg 0.2-0.6 mg/kg

Lidocana, verapamil, Mg,

Ciruga, VNS, rTMS, TCE,

ESCALA DE SEVERIDAD DEL

Crisis focal, ausencia o mioclnica

Crisis convulsiva generalizada

Estatus epilptico no convulsivo en

Una puntuacin total de 02 es favorable e indica un bajo

0.2 mg/kg; administrado a una tasa de infusin de 2

Depresin respiratoria, hipotensin

5-15 mg/kg, dosis adicional 5-10 mg/kg; administrar a una

0.5-5 mg/kg/h (infusin) incrementos en dosis: 5 mg/kg

Hipotensin, depresin respiratoria,

Requiere ventilacin mecnica

Hipotensin, depresin respiratoria, falla cardiaca,

2-7 mg/kg, administrar a una tasa de infusin <50

0.5-5 mg/kg/h (infusin)

Incrementos en dosis: 1-2 mg/kg bolo, incrementar

Hipotensin, depresin respiratoria y cardiaca

Requiere ventilacin mecnica

Uso apropiado por