Unidad 3 Analisis de Casos PDF

Instituto de Biotica
y Ciencias de la Salud
Unidad 3. Curso On line de tica Clnica en Atencin Primaria.
METODOLOGA DEL ANLISIS DE CASOS

EN TICA CLNICA
M Nieves Martn Espldora
Mdico Pediatra. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza.
Master en Biotica.
Instituto de Biotica y Ciencias de la Salud
TABLA DE CONTENIDOS
1.
OBJETIVOS.......................................................................................................................................2
2.
CLARIFIQUEMOS IDEAS..............................................................................................................3
PARA QU SIRVE UN MTODO? ................................................................................................................3
MODOS DE ENFOCAR LA BIOTICA CLNICA ...............................................................................................4
3.
LO QUE DEBEMOS SABER.........................................................................................................10
Copyright Instituto de Biotica y Ciencias de la Salud. Zaragoza
PROPUESTA METODOLGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES ..................................................................10

A) MARCO DE REFERENCIA:.....................................................................................................................12
B) PRINCIPIOS TICOS:.............................................................................................................................12
FASES EN EL ANLISIS DE UN CASO .........................................................................................................17
4.
ALGUNAS CUESTIONES PRCTICAS .....................................................................................22
5.
RECAPITULANDO ........................................................................................................................28
-1-
1. Objetivos
Al terminar esta seccin, adems de desarrollar una actitud reflexiva
ante las cuestiones ticas que surgen en atencin primaria en relacin con
este tema, usted debe ser capaz de adquirir los siguientes conocimientos y
habilidades:
1. Enunciar los principales problemas ticos que presenta un caso

prctico.
2. Plantear distintas posibilidades de actuacin.
3. Justificar la eleccin de una decisin apoyada en principios ticos.
-2-
2. Clarifiquemos ideas
Para qu sirve un mtodo?
En la prctica clnica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cmo
debemos comportarnos en una situacin determinada, o dudas sobre si
hemos actuado del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La
mayora de los casos se solucionan con sentido comn, al que se unen la
intuicin y la experiencia. Pero en otras ocasiones aparecen problemas ms
serios, ante los cuales no se sabe cmo actuar, o se llegan a plantear
autnticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en
contradiccin dos o ms deberes morales. Un ejemplo es el siguiente caso:
Javier Nez, residente de Medicina de Familia (2 ao) que est de guardia en

Urgencias del Hospital, recibe a un paciente de 23 aos que ha sufrido un accidente de moto
con aplastamiento de extremidad inferior derecha a nivel proximal. A pesar de la cuantiosa
prdida de sangre por la dificultad para controlar la hemorragia en la zona afectada, an est
consciente y, sujetando al Dr. Nez por el brazo, le murmura con expresin angustiada:
Por favor, no me pongan sangre; soy testigo de Jehov! Mientras explora a su paciente,
Javier ordena sustituir el suero salino por expansores del plasma y avisa al traumatlogo de
guardia. En los escasos minutos que ste tarda en llegar, el joven pierde la conciencia; an
no se ha podido localizar a su familia. Ante la situacin clnica, el especialista de
traumatologa comienza a hablar de transfusin e intervencin quirrgica. Javier le intenta
transmitir lo que le ha indicado el paciente (y que haba manifestado previamente en la
ambulancia) pero, como mdico, no sabe realmente qu debe hacer en esta situacin.
Ante un caso similar, que plantea un serio problema moral, puede

ocurrir: 1) Que se elija la actuacin ms indicada desde el punto de vista

clnico, aunque genere otros problemas. 2) Que se decida bajo la presin de
las
circunstancias
(necesariamente
del
rpido)
momento.
de
la
3)
Que
situacin,
se
haga
teniendo
en
un
anlisis
cuenta
las
caractersticas mdicas del caso y, a la vez, sus aspectos ticos. La primera

opcin podra ser correcta (y probablemente lo ser en un paciente
incapaz), pero puede pasar por alto aspectos importantes en s mismos o
para el paciente. La segunda puede llevar a tomar decisiones equivocadas,
-3-
al hacerlo sin base suficiente. La tercera opcin no garantiza una solucin

correcta, pero intenta poner los medios para tomarla.
En Atencin Primaria de Salud (APS) rara vez se dan estas situaciones
de urgencia vital, aunque tambin se puede actuar ante los dilemas segn
las opciones mencionadas. Los problemas que se presentan con ms
frecuencia son los relativos a temas de confidencialidad, informacin y
consentimiento informado. En general, cuando se detecta un problema tico
la toma de decisiones no debe ser apresurada, lo que no equivale a
prolongarla innecesariamente. La precipitacin hace que las circunstancias
del momento ejerzan una influencia inadecuada en la decisin, que tambin
se ve afectada por el estado fsico y psquico del profesional. En estos casos
resulta til manejar algn mtodo que ayude a considerar de forma
sistemtica todos los elementos de carcter moral que intervienen en esa
actuacin.
Modos de enfocar la biotica clnica

Una cuestin previa a tener en cuenta es la particularidad de estas
decisiones en APS, puesto que el trato habitual con el paciente mejora su
conocimiento y el de su entorno familiar, ayudando a percibir las
circunstancias y lo sustancial del problema. Adems, las decisiones no
suelen ser urgentes, tanto por el tipo de procesos como por la relacin
prolongada que posibilita ver al paciente en otras ocasiones. Esta
continuidad permite variar el juicio a lo largo de un proceso si se presentan
nuevos datos relevantes.
Existen diversos mtodos descritos para analizar casos con problemas

ticos, correspondientes a distintos autores y escuelas, muchos de los
cuales han ido sufriendo modificaciones a lo largo de los ltimos aos.
Ninguno se plantea como si se tratara de una receta prefabricada para
proporcionar soluciones, sino como una aproximacin al problema que tiene
en cuenta los aspectos que su autor considera relevantes para proponer una
solucin. El uso de un mtodo ayuda a identificar los factores implicados en
la decisin a tomar, garantiza una reflexin previa y establece cierto orden
de prioridades. Aunque ningn procedimiento asegura la infalibilidad,
-4-
contribuyen a evitar los peores errores morales, garantizando que las

decisiones importantes no se tomen siguiendo el impulso de un momento.
Las discrepancias formales entre los distintos mtodos son numerosas;
quizs la diferencia ms profunda proviene de la aceptacin o el rechazo de
la
bsqueda
de
la
verdad.
Cierto
es
que
en
tica
hay
muchas
incertidumbres y pocas certezas, pero esto no exime a cada profesional de

intentar encontrar la forma mejor de resolver cada caso. Si bien es una
tarea ardua la de buscar la verdad, tambin es agotador tratar de
construirla en cada momento.
El mayor nmero de referencias bibliogrficas sobre biotica clnica es de
origen norteamericano (no slo EE.UU., sino tambin Canad), aunque en
los
ltimos
aos
estn
aumentando
las
aportaciones
europeas
hispanoamericanas. En general la APS se incluye entre otras cuestiones de

tica mdica, pero van apareciendo
algunos centros con publicaciones
especficas de tica en medicina de familia incorporadas en el programa

docente de la especialidad1.
En Norteamrica se han desarrollado varios modelos que tambin se
siguen en Europa (junto con otros propios), especialmente a partir del

Informe Belmont. Este documento estableci unos principios para dirigir
la
investigacin
con
seres
humanos
en
biomedicina:
autonoma,
beneficencia y justicia. Simplificando notablemente, se puede decir que a

continuacin
apareci
el
enfoque
principialista
(Beauchamp
Childress), que intenta resolver los problemas ticos basndose en el

conocimiento de unos principios ticos universales que guan la actuacin

del mdico (aaden el de no-maleficencia a los tres anteriores)2.
Estos cuatro principios se han difundido ampliamente en Biotica, a
pesar de haber recibido numerosas crticas. La ms importante es la que
considera la propuesta de Beauchamp y Childress como carente de
1
http://www.cfpc.ca/communications/ethics/_pdf/guide.pdf
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 4th edition,
1994. En este libro referencia obligada al hablar de Biotica-, es interesante comprobar cmo los autores han ido
incorporando distintas aportaciones a la interpretacin de los principios ticos a medida que han ido apareciendo
nuevas ediciones.
2
-5-
contenido, por no apoyarse en ninguna teora tica definida. Se ha dicho

que los principios estn "como suspendidos en el ter" y que por tanto
es un tipo de anlisis ms consecuencialista que deontologista, aunque
pretenda conjugar ambas posturas. De hecho sus autores los presentan
como principios prima facie, es decir, el ideal moral al que se debe
tender en la actuacin que, en la prctica, estn condicionados por los
actual duties o deberes que se plantean en los problemas reales,
pudiendo llegar a omitir las directrices marcadas por los principios segn
las circunstancias concretas. De este modo los autores parecen plantear
una postura intermedia entre la exigencia en la aplicacin de los
principios
el
relativismo
tico,
pero
no
llegan
evitar
las
complicaciones derivadas de utilizar unos principios sin haber establecido

ningn orden jerrquico.
Un segundo modelo, que en algunos aspectos se contrapone al
anterior, es el casustico (Jonsen): analiza los casos individuales con sus

circunstancias concretas, sin recurrir a teoras ticas de carcter universal
que resultaran demasiado generales para orientar la actuacin de forma
realista. Este autor sostiene que al movernos de la claridad intelectual
de los principios a la densa oscuridad de los casos con sus mltiples
circunstancias, necesitamos una gua ms especfica de la que pueden
proporcionar los principios (Jonsen, 1994). Su obra conjunta con Siegler
3
y Winslade es ya un clsico en tica clnica .
Otro
enfoque,
sostenido
por
varios
autores
norteamericanos
(MacIntyre, Pellegrino, Thomasma), subraya la importancia de las

cualidades y el carcter del mdico para realizar una actuacin correcta
desde el punto de vista tico. As como el principialismo se centra en los
actos y se dirige ms a los casos conflictivos, la tica de la virtud
propone fijarse en el profesional que acta, y atender a sus hbitos y
3
Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics. Mc Graw Hill, Inc. 1992. Todo su primer captulo es
accesible a travs de http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/tools/ceintro.html Adems a travs de esta
pgina se accede a un texto de Metodologa para el Anlisis de Casos basado en la propuesta de estos autores, as
como a un ejemplo prctico.
-6-
actitudes en el quehacer diario . En lugar de analizar casos puntuales

plantea el "mtodo narrativo" como instrumento docente, a travs (entre
otros medios) del comportamiento reflejado en los protagonistas de
relatos. Estos autores reconocen que actualmente es muy difcil aplicar
esta teora a la tica general, ya que es casi imposible alcanzar un
acuerdo sobre la naturaleza del bien para el ser humano. Sin embargo en
la tica profesional sanitaria, centrada en la relacin mdico-paciente (o
enfermera-paciente), no suele haber discrepancias acerca de que el fin es
el bien del paciente: los actos dirigidos a la curacin y ayuda de un
enfermo concreto deben realizarse de un modo tcnicamente correcto y
moralmente bueno.
Tambin la tica narrativa ha tomado auge en los ltimos aos con
algunos otros autores que, tras haber preconizado la utilizacin de los

cuatro principios en la prctica, han opinado ms tarde que su enfoque es
excesivamente determinado, planteando el dilogo extenso con el
paciente como el mejor modo de llegar a conocer las caractersticas del
caso, teniendo en cuenta la unicidad de los problemas humanos (Brody,
1994). Incluye la interpretacin de los datos particulares del caso dentro
de su contexto especfico, acentuando la capacidad de identificarse
emocionalmente con los pacientes, as como la habilidad para relacionar
la situacin con casos anlogos.
En biotica existe tambin una
orientacin feminista que, en la
actualidad, no se centra slo en temas relativos a la reproduccin y

puede tener un inters especial en medicina de familia. Sostiene que la
utilizacin de principios y normas regula las relaciones entre extraos,
mientras que la relacin entre mdico y paciente implica la confianza
mutua. En este sentido Brody apunta que esto es especialmente cierto
en medicina de atencin primaria, donde se puede afirmar que mantener
una relacin asistencial positiva a lo largo del tiempo es tan importante
4
Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993.
-7-
como tomar una decisin concreta correctamente5. Algunas de sus

proposiciones se incluyen en la llamada tica del cuidado (Gilligan) y,
ltimamente
en
la
tica
de
la
justicia,
que
puede
considerarse
complementaria (Lebacqz). Estas propuestas se pueden encontrar en

textos de colaboracin entre autores de distintas tendencias, como el de
Gillon6.
Hay, adems, otros modos de enfocar la Biotica clnica, algunos de

los cuales pueden encontrarse en la Enciclopedia de Biotica.7 En nuestro
pas Diego Gracia, uno de los primeros en promover entre nosotros el
desarrollo de la Biotica, comenta diversos mtodos antes de exponer su
propia
metodologa,
observa:
"Nada
ms
til
que
una
buena
fundamentacin, y nada ms fundamental que un buen procedimiento".8
Tras varios aos de controversia sobre la superioridad de los diferentes

modelos, se ha planteado la necesidad de tener en cuenta todos los
elementos que intervienen en la realizacin de un acto de carcter tico o
moral a la hora de analizar este tipo de problemas. Pellegrino correlaciona
dichos elementos con las principales teoras ticas expuestas anteriormente
y con sus respectivos focos de inters que recogen de forma parcial estos
aspectos, tal y como se resume en la tabla 1.9
Brody H. The Four Principles and Narrative Ethics. En: Gillon R, Principles of Health Care Ethics. Chichester:
John Wiley & Sons, 1994; pp. 207-216.
6
Gillon R, Ibidem.
7
Reich WT (Ed), Encyclopedia of Bioethics, 2nd edition. 5 vols. New York: Simon & Schuster/ Macmillan, 1995.
8
Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: EUDEMA, 1991. Es de destacar su obra anterior:
Gracia D. Fundamentos de biotica. Madrid: EUDEMA, 1989.
9
Modificado de: Pellegrino ED. Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy
Institute of Ethics Journal (special issue), 1995; 5:253-277.
-8-
TABLA 1
Elementos que intervienen en las decisiones de carcter tico
Elementos
SUJETO
ACTO
CIRCUNSTANCIAS
CONSECUENCIAS
Teoras
tica de la
virtud
Principios
ticos
Casuismo
Consecuencialismo
Relativismo
Proporcionalismo
Deontologa
Puntos
centrales
Cualidades
Lo correcto
Edad. Sexo
Resultados
Carcter
Lo bueno
Lugar. Tiempo
Riesgo/Beneficio
Intencin
El deber
Cultura. Raza
Dolor/Placer
Voluntad
Los principios
Nivel social
Clculo de utilidad
Responsabilidad
Las normas
Experiencia
La necesidad de integrar las distintas teoras vuelve a ser subrayada

en los ltimos aos en una publicacin electrnica por varios autores de
gran relieve al hablar del futuro de la tica clnica.10 As mismo se dedica un
nmero del prestigioso Journal of Medical Ethics en homenaje a Raanan
Gillon, promotor de la utilizacin de los cuatro principios en Biotica, a la
comparacin de diversos mtodos de anlisis de casos que pueden
incorporar o no los principios en su esquema.11 Actualmente el recurso a los
principios de la Biotica para justificar la toma de decisiones en tica clnica
pierde fuerza; sin embargo, aunque se les llame de una manera u otra, lo
cierto es que el contenido bsico de los principios debe estar presente en las
actuaciones de los profesionales sanitarios, si se quiere que tengan alguna
justificacin ms all de la buena intencin que se supone a quin acta.
10
Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics (2001) 2:1. En:
http://www.biomedcentral.com/1472-6939/2/1
11
VV.AA. J Med Ethics 2003;29:267-312. BMJ Publishing Group & Institute of Medical Ethics
-9-
3. Lo que debemos saber

Propuesta metodolgica para la toma de decisiones
Un buen procedimiento debera, por lo tanto, ofrecer una metodologa
integrada que considere todos los elementos concurrentes en la toma de
decisiones ticas: el sujeto que dictamina y acta, la naturaleza del acto
decidido,
las
circunstancias
que
intervienen
en
la
decisin
las
consecuencias o efectos de la accin. Debido a lo complejo del tema no

existe un procedimiento ideal, ni tampoco debera ser meramente sincrtico
para evitar enfrentamientos entre las distintas teoras. Cualquiera que sea
el que se elija, siempre ser necesario esforzarse para ejercitarlo con
tenacidad y paciencia, sabiendo que slo es un instrumento pero que, con la
prctica, resulta de utilidad.
En el mtodo que se presenta a continuacin (tabla 2) se tienen en
cuenta los cuatro principios comentados anteriormente y se presta atencin
a la teora tica sobre las virtudes o cualidades necesarias para el buen
profesional, que son aplicables a la relacin con el paciente y a otros
mbitos de la prctica clnica como puede ser la relacin de equipo.
Tambin se analizan las circunstancias del paciente concreto en el caso
particular, y se valoran las consecuencias derivadas de la eleccin.
En realidad, slo existe un dilema si se contraponen (verdadera o
aparentemente) dos o ms principios ticos o normas/recomendaciones
derivadas de ellos. Si no ocurre as, puede haber problemas ticos de
actitud o de ejecucin sobre el modo operativo de aplicar una decisin
12
pero no sobre si es o no correcta, es decir, si est de acuerdo con los

principios ticos.
12
Ver Unidad 2 de este Curso: Altisent R. La tica clnica en el contexto de la Atencin Primaria.
- 10 -
Tabla 2
METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE CASOS EN
TICA CLNICA
I. FASE DE FORMACIN
A) Marco de referencia:
- Personalismo ontolgico.
- Derechos humanos.
B) Principios o guas generales:
Nivel universal
- No-maleficencia
- Justicia
Nivel particular
- Beneficencia
- Autonoma
II- FASE DE INFORMACIN Y ANLISIS

1) Recogida de datos:
- Deteccin de problemas y definicin de los trminos.
- Bsqueda de experiencias semejantes. Legislacin
- Estudio de las circunstancias ms relevantes.
2) Examen de posibles cursos de la accin:
- Sujetos: Profesional competente
Paciente capaz / Familiares

- Actuacin especfica
- Consecuencias
3) Toma de decisin y ejecucin:
- Eleccin de un comportamiento.
- Justificacin respecto a los principios.
- Realizacin, aunque requiera esfuerzo.
- 11 -
a) Marco de referencia:
Se propone el personalismo ontolgico: implica que por el mero
hecho de ser, todo miembro de la especie humana tiene la categora de
persona (sujeto moral y jurdico de derechos), lo que se refleja en el modo
de considerar los principios ticos y aplicarlos en pacientes concretos. El ser
humano en cualquier fase de su vida debe ser respetado y protegido. En
Atencin Primaria hay que tenerlo en cuenta especialmente al tratar
pacientes peditricos o geritricos, que suelen tener menos capacidad
reivindicativa.
Los derechos humanos son una consecuencia del punto anterior, y
pueden resultar ms asequibles como marco de referencia para muchos
profesionales sanitarios. Estn basados en la dignidad personal que existe
en todo ser humano, que no se pierde por el estado de enfermedad ni otras
circunstancias. Dicho en otras palabras: la dignidad humana no es un
resultado sino un punto de partida. Los derechos humanos pueden
resumirse en uno: todos los seres humanos, en cuanto tales, deben ser
tratados con igual consideracin y respeto. No se refieren slo a la raza,
sexo o creencias, sino tambin a la edad, caractersticas socio-culturales,
etc. Por tanto, se deben tener en cuenta en la actividad asistencial diaria y
en la planificacin de recursos, y no slo reclamarlos en situaciones
especiales
b) Principios ticos:
Se toman los de autonoma, beneficencia, justicia y no-maleficencia

como guas generales de la actuacin. Para llevarlos a la prctica se
deducen normas de comportamiento que incluyen derechos y deberes
relativos al mdico y al paciente, como: consentimiento informado,
confidencialidad, veracidad etc. Utilizamos la jerarquizacin propuesta por
Diego Gracia en dos niveles,13 que resulta interesante para dotar al mtodo
de objetividad a la hora de considerar la importancia de cada uno de los
principios, manteniendo supeditados siempre que entran en conflicto- los
- 12 -
de nivel particular (autonoma y beneficencia) a los de nivel universal (nomaleficencia y justicia). En nuestra propuesta los principios no se
consideran slo como un referente al que hay que tender en condiciones
ideales, sino que se intentan aplicar en las condiciones reales de actuacin,
con las limitaciones que siempre se dan en la prctica diaria.
Los principios que se sitan a nivel universal son presupuestos ticos

de la relacin mdico-paciente, es decir, previos a ella:
El principio de no-maleficencia se refiere a la inocuidad que debe

caracterizar a la Medicina ("Primum non nocere"), y tiene carcter
fundamental. Hay que respetar la vida fsica de cada persona, no
porque agote toda su riqueza, sino porque es el fundamento en que
se realiza. Por su carcter universal, el deber de no causar dao se
refiere a un perjuicio grave (para la vida o la integridad fsica), y no a
un simple malestar. En Atencin Primaria es ms fcil la posibilidad
de causar dao grave por omisin, como podra ocurrir en el
siguiente ejemplo:
La Dra Snchez, que ha sido residente de medicina de familia en el Centro de Salud,
pasa consulta de refuerzo un da aislado durante una epidemia de gripe. Mientras
atiende a una mujer joven con un proceso febril descubre varios hematomas en el
brazo izquierdo y en la espalda, en distintos estadios de evolucin. Al preguntarle
cmo se los ha hecho responde escuetamente que se ha cado por la escalera; esto
no convence a la profesional que sospecha la existencia de maltrato. Al escribir en la
historia clnica comprueba que la paciente ha venido en ocasiones anteriores a la
consulta, pero no encuentra reflejado este dato por parte de su mdico habitual, ni
tampoco antecedentes de inters, plantendose qu debe hacer. Por otra parte en

ese momento ya ha acumulado un considerable retraso.
Entre las distintas opciones de actuacin que se le plantean, puede

continuar la Dra Snchez con la consulta centrndose en el proceso
agudo y olvidarse de los hematomas, puesto que el titular ha podido
detectar lo mismo que ella y adems-, va con mucho retraso?
13
Gracia D. Fundamentos de biotica. Madrid: EUDEMA; 1989.
- 13 -
El principio de justicia exige tratar a todos con la misma

consideracin, sin hacer discriminaciones. Estima que la vida y la
salud son bienes no slo personales, sino tambin sociales. Este
principio pretende conseguir el bien social, refirindose a la sociedad
en general y a las personas en torno al mdico y al paciente (aunque
algunos autores consideran la afectacin de terceras personas
incluida en el principio de no-maleficencia). Tiene en cuenta la
equidad, que lleva a proteger ms a quien ms lo necesita. Para el
mdico de familia no slo se refiere a la distribucin de recursos
econmicos sino sobre todo- del tiempo de consulta, que es su
principal recurso. No obstante, al tratarse de un principio de carcter
universal, hay que valorar si es grave el dao que se causa hacia la
sociedad o terceras personas (como los familiares) al elegir una
opcin determinada, y no una simple molestia. Por ejemplo, en el
caso anterior, el perjuicio de retrasar ms a los pacientes que
esperan no es comparable al de descuidar la oportunidad de aclarar
un posible maltrato en la paciente que se est atendiendo. En un
contexto ms general, decidiendo sobre la distribucin de recursos
econmicos, no es comparable la restriccin del presupuesto de
vacunacin en la poblacin infantil con el de la ortodoncia, por
ejemplo.
Los otros dos principios se encuentran a nivel particular, y son los

elementos ticos que constituyen la relacin mdico-paciente. Aunque
algunos autores han intentado jerarquizarlos entre s, pueden considerarse

relativos uno al otro, teniendo a ambos en cuenta al analizar cada caso.
Como se ha comentado antes, no se deben anteponer a los de justicia y nomaleficencia:
El principio de beneficencia pretende que la actuacin del mdico

sea beneficiosa para su paciente. Este bien no se agota en la mera
correccin tcnica del comportamiento profesional; supone tambin
el respeto a la persona del paciente. En ocasiones el profesional
- 14 -
considera que algo es un bien objetivo para el paciente aunque ste

puede no aceptarlo o rechazarlo.
El principio de autonoma (o, mas bien, de respeto a la autonoma)

tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide
lo que considera bueno para l. Presupone la capacidad de decisin y,
entre otros factores, influyen el sistema de valores del paciente y el
modo en que es informado de su situacin por el profesional. En caso
de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra
de la voluntad de ste, pero tampoco es posible obligar al mdico a
hacerle un mal (o lo que ste considere como tal), pudiendo llegar a
romperse la relacin profesional en situaciones lmite, que deben
valorarse con enorme prudencia al ser el paciente la parte ms dbil.
Adems del desacuerdo ante pacientes con capacidad de decisin,
pueden surgir problemas cuando falta la plena autonoma, como
ocurre en los nios, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc.
Hay que procurar respetar hasta donde sea factible esa capacidad
reducida, y buscar la persona ms adecuada en su entorno para
colaborar en la decisin.
Este principio se tratar de modo ms amplio en el mdulo
correspondiente a Consentimiento Informado.
14
A continuacin se
incluye un ejemplo en el que aparece un posible conflicto entre
Beneficencia y Autonoma:
En su primera visita al Dr Fernndez, Eva, de 35 aos, refiere cansancio, cefalea,

mareos y tristeza. Comenta como de pasada que hace unos aos fue diagnosticada
de anorexia nerviosa, sin continuar con apoyo psicoteraputico en la actualidad, pues
no cree precisarlo. Est soltera, vive sola y tiene un empleo estable como
administrativa. En la anamnesis refiere que suele practicar ejercicio fsico, se
alimenta a base de frutas y ensaladas, usa laxantes de forma habitual y tiene ciclos
menstruales irregulares. Al interrogarla con ms detenimiento, reconoce que cada da
realiza tres horas de gimnasia y que en los ltimos 6 meses no ha tenido
menstruacin, algo que ella atribuye al ejercicio intenso. Su peso es de 41 kg, con
14
Ver el tema n 5 de este Curso: Martn Esipldora MN. Consentimiento informado en la prctica clnica.
- 15 -
una talla de 168,5 cm. Su mdico de familia le recomienda que retome el apoyo de
Salud Mental, ofrecindole la unidad de referencia del Centro de Salud, pero Eva lo
rechaza pues piensa que mantiene controlado este problema, e insiste en los
sntomas que han motivado su visita.
Cuando las preferencias del paciente entran en conflicto con los

objetivos del mdico para restaurar la salud en un caso como ste,
debera prevalecer el principio de beneficencia o el de respeto a la
autonoma? Los sntomas depresivos que presenta la paciente la
hacen incapaz para rechazar el tratamiento de su anorexia?
- 16 -
Fases en el anlisis de un caso

Una vez expuesto el marco de valores y principios morales, pasamos a
comentar cmo se puede abordar un caso con varias alternativas posibles
de actuacin. Primero se recogen los datos, despus se analizan, se toma
una decisin (justificable) y, por ltimo, se lleva a la prctica. Se puede
resumir en seis pasos, recogidos en el esquema de la tabla 3.
Tabla 3 ESQUEMA PARA EL ANLISIS DE UN CASO DE

TICA CLNICA
1) Deteccin de problemas (separando lo esencial de lo secundario) y, si
es posible, jerarquizacin. Definicin de los trminos cuando sea preciso.
2) Bsqueda de experiencias semejantes (propia, literatura cientfica,
colegas) . Consultar Cdigos Deontolgicos y Legislacin.
3) Estudio de las circunstancias ms relevantes en relacin con el caso.
4) Examen de posibles cursos de la accin: Tener en cuenta las
posibilidades de accin ms viables y las que solicite el paciente.
Considerar estos elementos:
Sujeto de la accin (con honestidad en la intencin):
- El profesional es competente en este caso?
- El paciente es capaz? Debe intervenir la familia?
Actuacin especfica (estudiar en cada posibilidad):
- Es correcta? (en relacin al marco de referencia y principios ticos universales)

- Est dirigida al bien del paciente? - Respeta su autonoma?
- Es la ms adecuada en esas circunstancias?
Consecuencias previsibles (deseadas o no):

- Positivas.
- Negativas.
5) Toma de decisin: Eleccin de un comportamiento.

Justificacin respecto al marco de referencia y principios ticos.
6) Ejecucin: Realizar lo que se ha visto claro aunque sea costoso.
Tener en cuenta las condiciones reales para actuar, no las ideales.
- 17 -
1) Deteccin de problemas: En la realidad lo esencial y lo

secundario se presentan entremezclados. Si es posible, jerarquizar los
problemas por orden de importancia, destacando lo principal. Cuando sea
preciso hay que separar los aspectos ticos de los tcnicos. En ocasiones
habr que definir trminos como, por ejemplo, "enfermo terminal" (se
puede estar discutiendo si un tratamiento es aplicable o no a un paciente
determinado en fase terminal y resultar que no rene los criterios que lo
definen como tal).
2)
Bsqueda
Legislacin:
Suele
de
experiencias
ser
de
notable
semejantes,
ayuda
la
Deontologa
experiencia
personal
acumulada, tambin la consulta con compaeros y, en tercer lugar, la

bibliografa. En las situaciones que se incluyen en el Cdigo Deontolgico
conviene consultarlo. La legislacin vigente hasta ahora ayudaba marcando,
mas bien, lo que no deba hacerse, pero en pocas ocasiones indicaba lo que
se deba hacer. La nueva Ley de Autonoma y derechos del paciente inspirada en criterios ticos adems de legales- proporciona una orientacin
positiva para la actuacin, siendo a veces complicada de interpretar.
3) Estudio de las circunstancias: Deben tenerse en cuenta las ms

relevantes en relacin con la enfermedad, recogiendo las circunstancias
generales del caso, familiares, personales (edad, cultura, profesin, nivel
socio-econmico, creencias, estado anmico, etc.), y tambin si son de
inters para el caso- las del profesional responsable. En ocasiones
constituyen
incluyndose
por
en
mismas
el
primer
un
problema
apartado.
(p.e,
Otras
minora
veces
de
no
edad),
influyen
sustancialmente en las decisiones a tomar, pero siempre ayudan a

encontrar la forma ms adecuada de llevarlas a la prctica.
4) Examen de posibles cursos de la accin: Es el punto crucial,

junto con la toma de decisin, y el que requiere mayor formacin en
biotica. Se estudiarn las posibilidades de accin ms viables (con sentido
comn) y las que solicite el paciente, considerando los elementos que
configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intencin del
- 18 -
sujeto que acta) y el objetivo (aquello a lo que se dirige la accin por s

misma), teniendo tambin en cuenta las consecuencias derivadas de la
actuacin.
Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente (o

familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de decisiones.
Se debe actuar con honestidad en la intencin, buscando el bien del
paciente, sin dejarse llevar por intereses econmicos, comodidad (por
ejemplo, al derivar determinados pacientes o recomendar cambio de
cupo), motivos supuestamente humanitarios, etc. Por parte del
mdico entraran en juego las disposiciones y cualidades que tiene
como persona y como profesional. Aunque aqu slo lo vamos a
mencionar, es elemental el deber de seguir la propia conciencia y,
por supuesto, preocuparse de adquirir una formacin consistente.
Adems:
- El mdico debe ser competente para resolver el caso, es decir, la
persona idnea, con aptitud para ello, a quien incumbe decidir15.
Habitualmente el responsable de un paciente es su mdico de
cabecera, y no el sustituto por unos das (aunque a veces haya que
actuar en el momento de la consulta, sin demorar las decisiones ni
transferir la responsabilidad) o un especialista con el que consulta
espordicamente.
- El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento
para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye la edad,
inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia con familiares o
tutores (aunque consideramos que en estos casos siempre hay una

corresponsabilidad por parte del mdico). Cuando existe cierta
capacidad hay que tenerla en cuenta, especialmente en las decisiones
importantes.
15
Es el significado espaol del trmino, distinto al ingls competency (equivalente al nuestro de capacidad).
- 19 -
Actuacin especfica. Hay que preguntarse:

- Es correcta?, es decir, est de acuerdo con el marco de
referencia y los principios ticos? Se dirige (en s misma) al bien del
paciente?
- Es la ms adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo, si un
mdico ha decidido que va a comunicar un mal pronstico a un
paciente a pesar de la oposicin de su familia, tendr que pensar
cmo le informa, en funcin de las circunstancias por las que est
pasando el enfermo y la familia.
Consecuencias: Toda accin puede traer consigo unos efectos

positivos y otros negativos, deseados o no, previsibles e imprevisibles
(obviamente, stos no se pueden tener en cuenta). Es una exigencia
de responsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas en lo
que sea posible, pero no se puede supeditar a ellas la opcin a
seguir, ya que es imposible conocer todas las consecuencias que
pueden
derivarse
de
una
accin,
ni
hasta
qu
lmite
deben
investigarse.
Los efectos previsibles adquieren una singular importancia al llevar a
cabo las actuaciones de medicina preventiva. stas tienen una
relevancia tica especial, porque las decisiones que se toman
repercuten en personas generalmente sanas, afectan a un nmero
mayor de personas que las actuaciones teraputicas, y los resultados
tardan ms en poder evaluarse.
5) Toma de decisin: Se llega a travs de los puntos anteriores; si

se
han
tenido
en
cuenta
se
puede
justificar
la
eleccin
de
un
comportamiento respecto al marco de referencia y principios ticos,

considerando especialmente los de carcter universal.
6) Ejecucin: Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque exija

esfuerzo, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente o la
familia como si lo son para el mdico. En ocasiones lo que ms cuesta es,
- 20 -
precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo que se ha

decidido.
Como podemos apreciar, la metodologa para analizar dilemas ticos
en la prctica clnica no resulta sencilla, y exige un ejercicio intelectual que
puede ser laborioso. Tanto si se discute un caso cerrado (el que presenta
una actuacin ya realizada) como abierto (pendiente de tomar las
decisiones), se trata de reflexionar sobre posibles soluciones para ver
cul/es de ellas se encuadra mejor en el marco de la tica, teniendo en
cuenta que su ejecucin se llevar a cabo en las condiciones reales de
trabajo, no en otras utpicas.
Si los problemas ticos se plantean en un contexto distinto al de la
relacin mdico-paciente (por ejemplo: conflictos con la gerencia, con otros
miembros del equipo, con medios de comunicacin, etc.) el elemento que
intervenga sustituir al paciente en el esquema anterior, valorando su grado
de implicacin y de responsabilidad en el problema. En este caso habr que
tener en cuenta las repercusiones negativas sobre los profesionales y los
pacientes.
- 21 -
4. Algunas cuestiones prcticas

Al abordar un problema tico hay que evitar las ideas preconcebidas,
es decir, los prejuicios, pero no la formacin previa que forma parte del
bagaje cultural y moral de cada persona. No se puede pretender que
alguien parta de cero cuando se enfrenta a un problema tico, sino que el
punto de partida es un sistema de valores (objetivos y subjetivos) en el que
han influido su desarrollo como persona, formacin, experiencia y situacin.
Este hecho significa que no existe una forma neutra de entender la tica
ni, por tanto, de analizar y resolver los problemas, aunque se quiera encontrar
el mtodo ms asptico, ideal, que permita llegar a un consenso general. Por
este motivo es preciso cultivar ciertos valores indispensables para la convivencia
y, concretamente, para la relacin mdico-paciente, como el respeto y la
tolerancia, a los que debe unirse la empata. Una vez hecho este comentario,
pasamos a la aplicacin del esquema anterior a un caso prctico (tambin puede
verse algn otro caso desarrollado en la Revista de Biotica en Atencin
16
Primaria de Salud ).
Alberto es un paciente de 16 aos que acude a la consulta del Dr. Jimnez

por un catarro de vas altas. Al mdico le llama la atencin el comportamiento
desinhibido del chico y le da la impresin de que va colocado. Al interrogarle
sobre hbitos de vida, Alberto reconoce fumar 20 cigarrillos y algn porro casi
todos los das, as como tomar xtasis muchos fines de semana y haber probado
cocana. No considera que con ello perjudique a su salud y, por supuesto, no est
dispuesto a hablar de ello con sus padres porque no lo entenderan.
1) Deteccin de problemas:
Hbitos perjudiciales: toxicomana, tabaquismo.
Ausencia de percepcin del dao.
Paciente menor de edad.
Negacin a comunicrselo a sus padres.
Probable desconocimiento por parte de sus padres.
Se podran resumir en un doble enunciado:
16
http://www.bioeticaenaps.com Seccin: Analicemos un caso.
- 22 -
1) Problema de carcter mdico-social: Necesidad de ayudar a un

paciente menor de edad por su drogadiccin no aceptada como problema.
2) Problema de carcter tico (confidencialidad)17: Necesidad o
conveniencia de tratar esta situacin con sus padres.
2) Bsqueda de experiencias semejantes y legislacin:

Muchos adolescentes no son conscientes de los riesgos que entraan
las conductas adictivas, y a algunos padres les cuesta reconocer que sus
hijos pueden tener problemas de adiccin, aunque se lo comunique un
profesional. En este momento el Dr. Jimnez apenas tiene datos de la
familia de Alberto.
Legislacin: La nueva Ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica,18 establece los 16 aos como la mayora de edad
con carcter mdico (hasta ahora slo lo era si a esta edad los menores
vivan emancipados). Pero, adems, en el mismo artculo (9.3c) introduce la
apreciacin sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para
comprender el alcance de un acto mdico (aunque sea de carcter
preventivo) como criterio importante para solicitar el consentimiento por
representacin.
Dicha
valoracin
debe
ser
realizada
por
el
mdico
responsable de la atencin del paciente. Por otra parte, esta Ley reafirma la
necesidad de informar al adolescente y mantener la confidencialidad.
Recomendaciones deontolgicas: En este caso presenta especial inters
el artculo 16 que matiza el artculo 14, ya que si bien El secreto mdico es
inherente al ejercicio de la profesin y se establece como un derecho del

paciente (art 14), el mdico con discrecin, exclusivamente ante quien
tenga que hacerlo en sus justos y restringidos lmites () podr revelar el
secreto () Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al paciente o a otras
personas, o a un peligro colectivo (art 16.1.d).19
17
Ver la Unidad n 4 de este Curso: Delgado Marroqun MT. Confidencialidad y secreto profesional.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica.
19
Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Adems del captulo IV (Secreto profesional), conviene leer el captulo
II (Principios generales).
18
- 23 -
3) Estudio de las circunstancias:

-
Paciente menor de edad penal, pero con mayora de edad

sanitaria.
Ha acudido voluntariamente a la consulta.
El problema detectado por el mdico no es el motivo de

consulta.
4) Examen de posibles cursos de la accin:

Las principales preguntas que se plantean son las siguientes:
-
Alberto es autnomo para decidir en este caso?
Debe involucrarse el Dr. Jimnez en el abordaje de los hbitos
de vida de Alberto?
-
Es conveniente que se ponga en contacto con sus padres?
En cuanto al sujeto no tenemos datos para afirmar que Alberto no es

una persona autnoma, pero lo cierto es que hay motivos razonables para
dudar de su capacidad de decisin en este tema concreto. La adiccin a
drogas, puede perturbar las disposiciones del entendimiento y la voluntad
en lo referente al reconocimiento de la magnitud del problema.
El Dr. Jimnez es el profesional idneo para abordar el problema, tanto
por ser el mdico titular y habitual como por haberlo detectado. Es
irrelevante que no sea se el motivo de la consulta; este hecho an dice
ms a favor de su sensibilidad tica y su competencia profesional, que
pueden permitirle abordar el problema con el tacto necesario.
Respecto a las posibilidades de actuacin consideraremos las

siguientes:
a) Continuar con la consulta centrndose en el motivo principal
(catarro) y anotar en la historia clnica los datos conocidos en la
anamnesis, esperando una oportunidad mejor para considerarlos.
- 24 -
b) Abordar en ese momento el tema de las drogas, procurando

establecer una relacin emptica con su paciente y citndole para
tratar este problema ms a fondo.
c) Tomar contacto con los padres (llamar por telfono) citndolos
para comentar el problema de su hijo.
d) Hablar con la trabajadora social del Centro de Salud para que
investigue las caractersticas familiares del paciente y posibles
recursos sociosanitarios a su alcance.
En cuanto a las consecuencias, las que se derivaran de revelar lo

conocido en la visita a sus padres (opcin c), podran resumirse en:
-
Positivas: conocimiento por parte de los responsables (legales

y morales) del chico, que pueden suministrarle medidas de
apoyo y de control.
Negativas: prdida de la confianza del paciente en su mdico,

con disminucin de las posibilidades teraputicas.
Las consecuencias de no descubrir de entrada el problema del joven

ante sus padres (opciones a, b y d) podran ser asimismo:
-
Positivas:
Inicio
de
una
relacin
de
confianza
que
es
imprescindible para realizar un buen seguimiento posterior.

-
Negativas: Prdida del control del paciente, que quizs tarde

en volver por la consulta, hacindose cada vez ms grave su
problema con el paso del tiempo.
5) Toma de decisin y justificacin.

- La opcin a podra incurrir en maleficencia, al no acompaarse de
una medida concreta de seguimiento y, por tanto, es incorrecta. Sera una
omisin dejar pasar esa oportunidad aunque se intente justificar por la
elevada frecuencia de este problema, las dificultades para tomar medidas
efectivas o la posible falta de preparacin de los profesionales.
- 25 -
Hay una opcin que podramos llamar a que voluntariamente no

hemos incluido entre las dems, pero que tambin es posible, y ha sido
elegida por algunos profesionales al plantearles este caso: la de centrarse
en el episodio catarral dejando pasar el verdaderamente importante, sin
researlo siquiera en la historia clnica. La justificacin que se ofrece es la
elevada frecuencia de este problema, que se encuentra en numerosos
jvenes a nuestro alrededor. Esta actitud no sera admisible si tenemos en
cuenta que en este caso el joven s es un paciente nuestro y la inhibicin
frente a lo que se ha detectado sera directamente maleficente.
- La opcin c respeta los principios de nivel universal, tambin el de
beneficencia (si la familia responde de forma adecuada), pero no respeta la
autonoma del joven y por tanto, de entrada, no es la mejor, aunque podra
ser correcta.
- La opcin d no es incorrecta, puesto que respeta los principios de
justicia y no-maleficencia, sin atentar contra el de autonoma, pero no
parece que sea beneficente, ya que es claramente insuficiente si se adopta
sola, como medio de traspasar el problema a otro profesional. Sera una
buena medida si se toma de forma complementaria a la opcin b.
- La mejor opcin en este caso parece b, ya que respeta el principio
universal de no-maleficencia y no va directamente contra el de justicia,
puesto que no se engaa a los padres (que pueden conocer el problema por
s mismos) y no se perjudica directamente a la sociedad (el joven es
consumidor, no distribuidor). En cuanto al nivel particular, el principio de
autonoma se respeta al mantener la confianza del paciente, y el de
beneficencia tambin, al iniciar medidas teraputicas. Ahora bien, si falla el

seguimiento habra que reconsiderar la opcin c, puesto que el paciente se
est perjudicando de forma grave.
Cul sera la forma ms adecuada de ponerla en prctica? Intentando
conocer el entorno del paciente, identificando los posibles apoyos entre sus
familiares y amigos, as como recurriendo a la trabajadora social para saber
los recursos sociosanitarios disponibles, e involucrando a la enfermera si es
oportuno en este caso. Adems es conveniente la adquisicin de destrezas
en entrevista clnica enfocada al abordaje de estos problemas. Entre los
- 26 -
apoyos disponibles hay que prestar especial atencin a los servicios de

drogo-dependencias y Salud mental Infanto-Juvenil, donde convendra
recabar ayuda si el paciente persiste en su actitud o si se considera el caso
ms grave de lo que pareca inicialmente.
6) Ejecucin (dificultades).
Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos,
especialmente por la negacin de que exista un problema por parte del
paciente. La presin asistencial y la irregularidad en la asistencia a las citas
dificulta el seguimiento, siendo precisas grandes dosis de paciencia y
habilidad por parte de los profesionales implicados.
Si los padres se enteran o si se recurre a ellos posteriormente, pueden
reaccionar negativamente hacia el mdico, incluso con amenazas de
repercusin legal si la evolucin fuera muy desfavorable. Pero si la
actuacin del profesional ha sido prudente podr justificar su postura,
fundamentndola en razones slidas.
- 27 -
5. Recapitulando
En la tabla 4 se presenta una forma de abordar los problemas ticos
en
tres
momentos,
aplicando
la
metodologa
anterior
de
manera
simplificada. Un resumen de la actuacin a seguir ante un dilema tico al

tener que elegir entre varias posibilidades de actuacin, podra ser el
siguiente:
1. Qu es lo que no se debe hacer de ninguna manera porque es
seriamente nocivo para el paciente? (P. de No-maleficencia)
2. Qu quiere el paciente (o su representante, si no puede expresar
sus preferencias)? (P. de Autonoma)
3. Qu le parece al profesional lo mejor para este paciente en este
caso? (P. de Beneficencia)
4. Qu no se debe hacer por perjudicar en alto grado a la sociedad o a
terceras personas? (P. de Justicia)
Al considerar las posibles opciones desde esta perspectiva, se
desecharan las que contravengan los puntos 1 y 4, intentando encontrar
una que, siendo respetuosa con los principios universales, sea adems
compatible con los puntos 2 y 3 (nivel particular). De este modo, el caso
comentado en el apartado anterior, podra resumirse as:
1. Lo que no se debera hacer de ningn modo es pasar por alto el
problema detectado en la consulta, pues tiene un carcter lo
suficientemente
serio
como
para
constituir
una
omisin
gravemente perjudicial para el paciente.
2. El paciente quiere que no se intervenga, puesto que no haba

dicho nada hasta no ser interrogado, pero tiene autonoma
suficiente en este tema como para que su propuesta sea
respetada?
3. Un profesional prudente y responsable considerara que se debe
intervenir. El cmo vendra dado analizando al sujeto y las
circunstancias
del
caso,
especialmente
las
familiares.
Probablemente sea precisa la ayuda de otros profesionales.
- 28 -
4. A la sociedad no se le perjudica directamente con la actuacin

elegida, aunque cualquier toxicmano constituye un riesgo. En
cuanto a los padres, deberan ser capaces de apreciar los
cambios observados en su hijo (si es que lo observan), aunque
pueden ser engaados por su actitud.
Recordamos que los posibles cursos de accin no se plantean

arbitrariamente, sino de una forma realista, incluyendo: los que solicite el
paciente (implcita o explcitamente), los que (en su caso) soliciten los
familiares, los sugeridos por otros colegas y los que el profesional considere
factibles.
TABLA 4
Fases en la resolucin de problemas ticos
SUJETOS
Profesional
TOMA DE DECISIN
Paciente
Actitud abierta Capacidad

a problemas
media (o
mnima para
Competencia
ese problema)
adecuada
Familia, si hay
Cualidades
incapacidad y
(capacidad de mdico
empata)
corresponsable
(decidir
Honestidad en interlocutor/es
la intencin
vlido/s)
1. Qu es lo que no se
debe hacer de ningn
modo en este caso?
NO-MALEFICENCIA
2. Qu quiere el
paciente (de forma
explcita o teniendo en
cuenta sus valores, etc)?
AUTONOMA
EJECUCIN
En condiciones
reales (escasez
de tiempo,
espacio fsico
inadecuado,
falta de
incentivacin,
dificultades
personales o en
el equipo)
3. Qu me parece lo
Afrontar
mejor para l/ella en este consecuencias
caso? BENEFICENCIA
negativas
4. Qu perjudicara de
forma grave a la
sociedad o a terceras
personas (familia, etc)?
JUSTICIA
- 29 -
Posibilidad de
perjuicios
personales

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Instituto de Biotica

METODOLOGA DEL ANLISIS DE CASOS

LO QUE DEBEMOS SABER.........................................................................................................10

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PROPUESTA METODOLGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES ..................................................................10

ALGUNAS CUESTIONES PRCTICAS .....................................................................................22

1. Enunciar los principales problemas ticos que presenta un caso

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3. Justificar la eleccin de una decisin apoyada en principios ticos.

Javier Nez, residente de Medicina de Familia (2 ao) que est de guardia en

Ante un caso similar, que plantea un serio problema moral, puede

ocurrir: 1) Que se elija la actuacin ms indicada desde el punto de vista

caractersticas mdicas del caso y, a la vez, sus aspectos ticos. La primera

al hacerlo sin base suficiente. La tercera opcin no garantiza una solucin

Modos de enfocar la biotica clnica

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Existen diversos mtodos descritos para analizar casos con problemas

contribuyen a evitar los peores errores morales, garantizando que las

incertidumbres y pocas certezas, pero esto no exime a cada profesional de

hispanoamericanas. En general la APS se incluye entre otras cuestiones de

algunos centros con publicaciones

especficas de tica en medicina de familia incorporadas en el programa

En Norteamrica se han desarrollado varios modelos que tambin se

siguen en Europa (junto con otros propios), especialmente a partir del

beneficencia y justicia. Simplificando notablemente, se puede decir que a

Childress), que intenta resolver los problemas ticos basndose en el

conocimiento de unos principios ticos universales que guan la actuacin

contenido, por no apoyarse en ninguna teora tica definida. Se ha dicho

complicaciones derivadas de utilizar unos principios sin haber establecido

Un segundo modelo, que en algunos aspectos se contrapone al

anterior, es el casustico (Jonsen): analiza los casos individuales con sus

y Winslade es ya un clsico en tica clnica .

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(MacIntyre, Pellegrino, Thomasma), subraya la importancia de las

actitudes en el quehacer diario . En lugar de analizar casos puntuales

Tambin la tica narrativa ha tomado auge en los ltimos aos con

algunos otros autores que, tras haber preconizado la utilizacin de los

En biotica existe tambin una

orientacin feminista que, en la

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actualidad, no se centra slo en temas relativos a la reproduccin y

como tomar una decisin concreta correctamente5. Algunas de sus

complementaria (Lebacqz). Estas propuestas se pueden encontrar en

Hay, adems, otros modos de enfocar la Biotica clnica, algunos de

fundamentacin, y nada ms fundamental que un buen procedimiento".8

Tras varios aos de controversia sobre la superioridad de los diferentes

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aspectos, tal y como se resume en la tabla 1.9

Elementos que intervienen en las decisiones de carcter tico

La necesidad de integrar las distintas teoras vuelve a ser subrayada

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justificacin ms all de la buena intencin que se supone a quin acta.

3. Lo que debemos saber

consecuencias o efectos de la accin. Debido a lo complejo del tema no

actitud o de ejecucin sobre el modo operativo de aplicar una decisin

pero no sobre si es o no correcta, es decir, si est de acuerdo con los

METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE CASOS EN

II- FASE DE INFORMACIN Y ANLISIS

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Paciente capaz / Familiares

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Se toman los de autonoma, beneficencia, justicia y no-maleficencia

Los principios que se sitan a nivel universal son presupuestos ticos