ESM Initiation

Claudine Hamel-Desnos
Philippe Desnos
Matthieu Josnin

Dfinition
La sclrothrapie est le traitement cibl de
varices par injection intraveineuse dun agent
sclrosant sous forme de liquide ou de
mousse
La mousse sclrosante est un mlange de gaz
(air le plus souvent) et dagent sclrosant

Quelques dates (sclrothrapie)

1851 Dbut de la sclrothrapie: Pravaz,
aprs avoir invent laiguille creuse, ralise des
injections sclrosantes de varices au
perchlorure de fer;
1986 Dbut de lchosclrothrapie Schadeck,
Knight et Vin

Quelques dates (mousse)

1939 Dbut de la mousse: Mac Ausland dcrit
lutilisation dcume de sclrosant pour le
traitement des tlangiectasies
1995 Renouveau de la mousse : Cabrera (puis
Monfreux 1997)
2013 Autorisation de mise sur le march de la
mousse sclrosante en France

Conditions pralables la pratique de

la sclrothrapie
Bonne connaissance des affections veineuses
chroniques
Bonne maitrise de lcho-Doppler (ED)
veineux et savoir raliser une cartographie
Pour la mousse : formation spcifique pour la
prparation et ladministration de la mousse
(ANSM)
La sclrothrapie demande un exercice
suivi dans le temps (ANAES 2004)

Conditions avant excution du geste

de sclrothrapie
Tout acte de sclrothrapie suppose :
un bilan pralable prcis de la pathologie
(clinique et cho-Doppler)
que loprateur situe son geste dans une
vision globale tactique de traitement, adapte
chaque cas, avec planification des sites
dinjection. Le choix du premier site
dinjection est souvent primordial

Les rgles de planification des

injections

Des reflux les plus

importants et les
plus proximaux
aux plus distaux

Des varices les

plus grosses
aux plus
petites

Injections
tages

Sclrosants disponibles en France

1) Rticulaires et tlangiectasies (C1) :

Glycrine chrome (sclrmo)

Lauromacrogol 400 (polidocanol) Aetoxisclrol 0,25%
et 0,5%;
Ttradcyl sulfate de sodium: Fibrovein 0,2%

2) Varices (> 3 mm)

Lauromacrogol 400 (polidocanol) Aetoxisclrol 0,5%

2% et 3%
Ttradcyl sulfate de sodium : Trombovar 1% et 3%
et Fibrovein 0,5% 1% et 3%
Aetoxisclrol 2 et 3% et Fibrovein 1 et 3%
bnficient dune AMM pour la mousse

Fabrication de la mousse
Aetoxisclrol ou Fibrovein ampoules
patient unique
Biconnecteur + filtre air (0,2) ou kits ddis
(EasyFoam ou strivein)

filtre
air

sclrosant
Biconnecteur
claudine@desnos.eu

Kit EasyFoam

Mousse : reco europennes/AMM franaise

FABRICATION de la
MOUSSE

RECOMMANDATIONS
EUROPEENNES

ANSM (France)

Mthode

Tessari (3 voies) ou quivalent

(biconnecteur) (grade 1 A)

Tessari ou quivalent
(biconnecteur) ou dispositifs
ddis

Gaz

Air ambiant (grade 1 A)

Mlange CO2+O2 (grade 2 B)

Air strilis ou filtr (0.2)

Agents sclrosants

Polidocanol et
ttradcyl sulfate de sodium

Aetoxisclrol et Fibrovein

Concentrations

pas de restriction

Aetoxisclrol 2 et 3%
Fibrovein 1 et 3%

Mlange sclrosant + gaz

1+4 ou 1+5 (grade 1 A)

1+4;
Kit EasyFoam (1+4,6) admis

Diamtre minimum de
laiguille
Temps entre prparation
de la mousse et fin de
linjection

Au moins 25 Gauge pour les

grosses varices (grade 1 C)

Le plus court possible (grade 1 C)

Au moins 25 Gauge

Au maximum 60 secondes

I.

La sclrothrapie vue

Indications
Veine cible visible (il nu ou lumire froide)
ou au moins palpable
Donc, tlangiectasies, veines rticulaires,
varices sus-fasciales (pudendales, tributaires
de saphnes)
Ncessite toutefois un ED pralable afin de ne
pas ignorer une source de reflux implique dans
la pathologie

Techniques dinjection
La rfrence : sclrothrapie par ponction
directe laiguille;
laiguille est monte
directement sur la seringue

Le microcathter et lpicrnienne (butterfly),

moins prcis et moins pratiques, sont rarement
utiliss en France

Ponction directe laiguille

La main dominante ralise linjection
La seconde main sert dassistance : tend la
peau, stabilise la seringue, mais ne la tient pas

Biseau vers le haut

Aiguille 26 gauge
(0.45 mm),
longueur 12mm

Ponction veineuse
Tendre la peau

Aspirer un peu de sang dans

lembout de la seringue

Seringues de 2.5ml ou 3 ml coulissant bien

Injection (la veine disparait)

Disparition de la veine pendant

linjection

Lumire froide

Peut constituer un apport intressant pour reprage de rticulaires

alimentant des tlangiectasies, mais peut parfois blouir lors de la
ralisation de linjection

II.

Lchosclrothrapie (sclrothrapie
choguide)

Recommandations Anaes (2004)

et Tegernsee (2004)
Guidage chographique requis pour la sclrothrapie :
des troncs saphnes,
des rcidives,
des perforantes,
des varices non visibles cliniquement, situes dans
laine et dans la fosse poplite
- Traitement des varices des membres infrieurs. Rapport de lAgence Nationale
dAccrditation et dEvaluation en Sant. Service Evaluation en sant publique Evaluation
technologique Juin 2004
- Breu F.X., Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy April 4-6 2003
Tegernsee, Germany, Dermatol Surg 2004 May 30 (5): 709-17.

EUROPEAN GUIDELINES (2013)

(European Guidelines Rabe E. et al. Phlebology 2013)

Technique dinjection de rfrence

Ponction injection directe laiguille

Prolongement logique de la sclrothrapie vue

Sclrothrapie vue
Echosclrothrapie

La main dominante fait linjection.

Lautre main sert dassistance technique (tient la sonde)

Description de la technique
dchosclrothrapie
Sclrosant sous forme mousse de
prfrence++
4 tapes toutes entirement faites sous
contrle chographique :
Reprage du segment traiter et choix dun site scuris
et pertinent pour linjection
Ponction
Injection
Contrle post-injection: permet de vrifier la survenue du
spasme veineux et le remplissage de la veine par la
mousse (dcision dun complment ou non par une 2me
injection)

Choix des Volumes

Utiliser des seringues de 2,5 3 mL
Juger aprs injection, selon la survenue du spasme
veineux et du remplissage de la veine par la mousse,
si injection complmentaire ncessaire (efficacit
optimise; diminue le risque de surdosage)
En pratique courante, les volumes totaux de mousse
injects par sance ne doivent pas dpasser 10 mL
selon les recommandations europennes et 16 mL
selon lANSM
1. European Guidelines Rabe E. et al. Phlebology 2013
2. Agence Nationale de Scurit du Mdicament
http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0225040.htm et
http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0233685.htm

Les difficults de la ponction directe

Manipulation de la seringue dune seule main

Il faut 2 mains et un cerveau (coordination)

Echo-Doppler

cerveau

Sonde haute frquence

Les 2 mains agissent sparment; il

faut les coordonner

TECHNIQUES
ALTERNATIVES
Butterfly
Catheter court
Catheter long
CATHETER COURT
(TERUMO 18 G.)

video
CATHETER LONG (2001)
(PHLEBOCATH)

BUTTERFLY
PHOTO JJ GUEX

Inconvnients du cathter
court
Mousse de mauvaise
qualit dans la portion
proximale de la GVS
(partie cruciale )
Risque
dinflammation dans
zones proches
(surdosage)

Dgradation de la mousse dans le prolongateur

Les avantages de la ponction directe

Permet
Plus de prcision, plus daccessibilit
Des ponctions tages
Un remplissage et des doses la carte le
long des troncs ou selon les zones et le type
de varices

1re injection (2,5ml de mousse): remplissage de

la veine par la mousse

Survenue du spasme veineux durant linjection

LUMIERE

Aprs 1re injection

FASCIA

GVS
GVS
Compartiment
saphne

2me injection si besoin, dans le segment vide de

mousse

Limite de la mousse

2nd injection (mousse fraiche); concentration

infrieure

Tactique : exemples du choix du

premier site dinjection pour la grande
veine saphne (GVS)

1) Situation courante : reflux axial (tout le long de la

GVS): la 1re injection est faite la jonction du tiers
moyen et du tiers suprieur de cuisse)

Vido en
temps rel

Pour la coupe longitudinale, utiliser des aiguilles suffisamment longues

(35 mm ou 40 mm; 22 Gauge)

2) PREVAIT (rcidives): le 1er site dinjection est souvent plus

proximal en raison de la participation de varices prinales
et/ou de varices ganglionnaires

-------------------------------

3) Reflux uniquement segmentaire: seuls les

segments incontinents seront injects

tributaire

GVS

Vido suivre

video

Les coupes chographiques

Coupe longitudinale

MODE B - 2 D

Coupe LONGITUDINALE
(la sonde est positionne parallle la
direction de la veine)
Clment DESNOS

Attention le faisceau US (1 mm) est

beaucoup plus mince que la sonde
Clment DESNOS

Coupe longitudinale
Clment DESNOS

Video 4

ok

On ne voit pas
laiguille

52
claudine@desnos.eu

ok

On ne voit pas
laiguille

53
claudine@desnos.eu

COUPE TRANSVERSALE

COUPE TRANSVERSALE (LA SONDE EST POSITIONNE

PERPENDICULAIRE LA DIRECTION DE LA VEINE)
Clment DESNOS

CROSS SECTION

Coupe TRANSVERSALE
Clment DESNOS

Video 5

Clment DESNOS

ATTENTION A NE PAS TRANSFIXIER LA PAROI POSTERIEURE

ok
Clment DESNOS

video

wrong
Clment DESNOS

video

NE PAS TRANSFIXIER LA PAROI POSTERIEURE

Avantages et inconvnients
Coupe
Longitudinale

Coupe Transversale

A
Toutes les parois visibles
Faisceau US facile atteindre
Pas derreur de parallaxe

Meilleure visibilit de
A
Veine et lumire
Parois antrieure et
postrieure
Aiguille
Rpartition de la mousse,
spasme

Peu visibles

Parois latrales non vues

Faisceau US peut tre
difficile attraper
Erreur de parallaxe possible

Veine et lumire
Aiguille
Rpartition de la mousse,
spasme

Risque de transfixier la paroi

postrieure

Matriel pour chosclrothrapie la mousse

CONCLUSION
La sclrothrapie est une technique efficace et
sre condition de respecter les prrequis et
les rgles de bonne pratique
Seffectue aprs planification tactique, et
suppose donc une valuation clinique et choDoppler pralable obligatoire
Elle demande un apprentissage indispensable
et une activit suivie dans le temps

Fantmes dentrainement