CANCER CERVICOUTERINO

Morn Villota, C. and Martnez Rodrguez, O. (2015). Normas en Ginecologa y Obstetricia Con calidad, seguridad y tica. Ciudad de Mxico:
UNIVERSUM.

EPIDEMIOLOGA

1er. Causa de muerte por cncer en Mxico.

2do. Cncer ms frecuente en Mxico.
A nivel mundial
Incidencia de 18 por 100,000 mujeres.
Mortalidad de 10 por 100,000 mujeres.
Diagnostican 500,000 casos nuevos.
Muertes anuales de 270,000.
Tasa de mortalidad del 52%.
En Mxico en el 2003
24,094 casos nuevos.
9,227 mujeres con enfermedad invasora.
14,867 mujeres con enfermedad In Situ.
4,326 muertes registradas.

FACTORES DE RIESGO

Infeccin por Virus del Papiloma Humano (VPH).

Es una enfermedad de transmisin sexual.
Principalmente los tipos 16 y 18.
Sus lesiones precursoras en un 99.7% con el cncer cervicouterino.
Tabaquismo.
Inicio de vida sexual activa a edades tempranas.
Multiparidad.
Mltiples parejas sexuales.
Bajo nivel socieconomico.
No realizarse citologa cervicovaginal.
Uso de anticonceptivos hormonales.
Inmunosupresin.
Desnutricin.
Infecciones de transmisin sexual.

SNTOMAS

Hemorragia transvaginal anormal.

Hemorragia poscoito.
Hemorragia intermenstrual.
Descarga vaginal maloliente.
Hemorragia en la posmenopausia.
Dolor plvico y/o Lumbar.

95%
56%
4%
9%

Sntomas de obstruccin urinaria o Intestinal.

Hematuria o Rectorragia
Fstulas vesicovaginales o rectovaginales.
Las etapas clnicas al diagnstico varan:
En pases industrializados el 60%:
Enfermedad limitada al crvix
En pases en desarrollo el 15%:
Enfermedad localmente avanzada o metstasis
En Mxico el 70%:
Enfermedad con extensin ms all del cuello
uterino.

PATOGENIA

El desarrollo de la enfermedad consiste en una serie de pasos:

Infeccin del epitelio metaplsico de la zona de transformacin.
Infeccin persistente que ocasiona lesiones precancerosas a nivel celular.
Desarrollo de un carcinoma que invade la membrana basal epitelial.
La infeccin por VPH se adquiere en el 85% de la poblacin con vida sexual activa antes de los 50
aos.
Menos del 2% presentan lesiones invasoras
La infeccin es transitoria y se resuelve en el 90% de los casos.
Existen ms de 40 tipos de VPH que afectan la mucosa genital y 15 tienen potencial oncognico
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 82.
Los tipos 16 y 18 se identifican en ms del 70% de los casos.
El 16 relacionado con carcinoma de clulas escamosas.
El 18 relacionado con adenocarcinoma.

HISTOPATOGENIA

80 a 90% de los tumores invasores son carcinomas de clulas escamosas.

10 a 20% de los tumores invasores son adenocarcinomas.
2% de los tumores invasores son carcinomas de clulas claras u otros tipos.
En el carcinoma de clulas escamosas se han identificado:
VPH 16
60%
VPH 18
13%
VPH 58
5%
VPH 33
5%
VPH 45
4%
En el adenocarcinoma se han identificado:
VPH 18
37%
VPH 16
36%
VPH 45
5%
VPH 31
2%
VPH 33
2%

VAS DE DISEMINACIN

Diseminacin por Contigidad:

Vagina, tero, Vejiga, Recto, Peritoneo, Parametrios, Pared Plvica.
Diseminacin por Va Linftica:
Ganglios Plvicos
Ganglios Paraarticos

Ganglios Iliacos Externos43%

Ganglios Obturadores
26%
Ganglios Parametriales 21%
Ganglios Iliacos Comunes
Ganglios Presacros
Diseminacin por Va Hematgena:
Pulmn
Hgado
Hueso
Sistema Nervioso Central

7%
1%

TAMIZAJE

Citologa
Llamada prueba de Papanicolaou
Sensibilidad 30-87% y Especificidad 95%
Ha disminuido la mortalidad en un 70%

CUADROS
CUADRO 1. Clasificacin histopatolgica del cncer cervicouterino
Carcinoma de clulas escamosas queratinizante
Carcinoma
de
clulas
escamosas
no
queratinizante
Carcinoma de clulas escamosas
Carcinoma verrugoso
Carcinoma escamoso papilar y de clulas
transicionales
Carcinoma linfoepitelioma
Mucinoso variante cervical
Mucinoso en anillo de sello variante intestinal
Mucinoso adenoma maligno de desviacin
mnima
Adenocarcinoma
Tipo Endometroide
Tipo clulas claras
Tipo papilar seroso
Tipo mesonfrico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma adenoide qustico
Carcinomas neuroendocrinos
Carcinoma indiferenciado
Carcinoide, Clulas pequeas, Clulas claras
Epitelial mixto y tumores mesenquimales

CUADRO 2. Riesgo de afeccin de ganglios linfticos por etapa clnica

Ganglios Plvicos

IAI
IA2

0.6%
7%

Ganglios Paraarticos

IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IVA

8%
12%
29%
17%
27%
47%

CUADRO 3. Guas de tamizaje para cncer cervicouterino

Cuando iniciar
Intervalo en < 30
Intervalo en >
aos
30 aos
American
3 aos despus
Anualmente con
Cada 2-3 aos
Cancer
de IVSA, no
PAP
despus de 3
Society
despus de los
convencional
pruebas
21 aos
o
negativas
Bianual con PAP
en base lquida
American
3 aos despus
Anualmente
Cada 2-3 aos
College of
de IVSA, no
despus de 3
Obstetricians
despus de los
pruebas
and
21 aos
negativas
Gynecologists
U.S.
3 aos despus
Anualmente
Cada 2-3 aos
Preventive
de IVSA, no
despus de 3
Services Task
despus de los
pruebas
Force
21 aos
negativas
National
3 aos despus
Anualmente con
Cada 2-3 aos
Comprehensiv
de IVSA, no
PAP
despus de 3
e Cancer
despus de los
convencional
pruebas
Network
21 aos
o
negativas
Bianual con PAP
en base lquida
Norma Oficial
Inicio a los 25
Anualmente
Cada 3 aos al
Mexicana
aos o toda
contar con 2
014-SSA2mujer que lo
citologas
1994
solicite
negativas

CUADRO 4. Sistemas de reporte de citologa cervical

Papanicolaou
OMS
Clase I (Normal)
Normal
Clase II (Atpico)
Atpico
Clase III (Sugestivo a
Displasia Leve
cncer)
Clase IV
Displasia Moderada o
Grave
Clase V (Concluyente a
Cncer invasor
cncer)

VPH
Opcin en > 30
aos, cada 3
aos junto con
citologa

Opcin en > 30
aos, cada 3
aos junto con
citologa
Evidencia
insuficiente

Opcin en > 30
aos, cada 3
aos junto con
citologa

Pueden ser
usadas como
complemento

`Cuando
terminar
En > 70 aos
despus de 3
citologas
negativas y 10
aos sin
anormalidades
Evidencia
inconclusa para
definir limite

> 65 aos con

antecedente de
screening
adecuado
En > 70 aos
despus de 3
citologas
negativas y 10
aos sin
anormalidades
64 aos

Bethesda
Normal
Otros procesos (Infeccin VPH reactivo)
Lesin intraepitelial de bajo grado (LIEBG)
Lesin intraepitelial de alto grado (LIEAG)
Cncer invasor

CUADRO 5. ndices de regresin, persistencia y progresin de la Neoplasia Intracervical (NIC)

NIC I
NIC II
NIC III
Regresin
60%
40%
20%

5
Persistencia
Progresin

30%
10%

35%
20%

40%
30%

CUADRO 6. Estadificacin clnica del cncer cervicouterino

EC 0
In Situ. Carcinoma Intraepitelial
EC I
Confinado al cuello uterino.
IA
Identificada microscpicamente. Limitada a una invasin < 5 mm de profundidad y 7 mm
de extensin.
IA1
Invasin no mayor a 3 mm y extensin no mayor de 7 mm.
IA2
Invasin mayor de 3 mm pero menor de 5 mm y extensin no mayor a 7 mm.
IB
Lesin clnica confinada al cuello uterino.
IB1
Lesin no mayor a 4 cm.
IB2
Lesin mayor a 4 cm.
EC II
Afeccin a tercio superior de vagina o Parametrios sin llegar a pared plvica.
IIA
Afeccin del tercio superior de vagina.
IIA1
Lesin no mayor a 4 cm.
IIA2
Lesin mayor a 4 cm.
IIB
Afeccin a Parametrios sin llegar a pared plvica.
EC III
Involucra el tercio inferior de vagina, Parametrios hasta pared plvica, hidronefrosis o
insuficiencia renal.
IIIA
Involucro del tercio inferior de vagina sin extensin a pared plvica.
IIIB
Parametrios hasta pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.
EC IV
Extensin fuera del tracto reproductor, sobrepasa la pelvis afectando mucosa vesical o
rectal.
IVA
Involucra mucosa vesical o rectal.
IVB
Metstasis a distancia.

CUADRO 7. Tratamiento (Paridad satisfecha)

ETAPA
TRATAMIENTO
Preinvasora Conizacin/Escisin electroquirrgica con asa diatrmica-lser-crioterapia-Histerectoma
IA1
Sin invasin linfovascular: Cono
Con invasin linfovascular: Histerectoma radical modificada ms Linfadenectoma plvica
bilateral con o sin muestreo Paraartico.
o
Radioterapia plvica mas Braquiterapia.
IA2
Con invasin linfovascular: Histerectoma radical modificada ms Linfadenectoma plvica
bilateral con o sin muestreo Paraartico.
o
Radioterapia plvica mas Braquiterapia.
IB1/IIA1
Histerectoma radical ms Linfadenectoma plvica bilateral con o sin muestreo Paraartico.
o
Radioterapia plvica ms Braquiterapia con o sin Quimioterapia concurrente (Cisplatino).
IB2/IIA2
Radioterapia plvica ms Braquiterapia ms Quimioterapia concurrente (Cisplatino).
o
Histerectoma radical ms Linfadenectoma plvica bilateral con o sin muestreo Paraartico.
o
Radioterapia plvica ms Braquiterapia ms Quimioterapia concurrente (Cisplatino) ms
histerectoma adyuvante.
*** Si hay metstasis a ganglios Paraarticos: Radioterapia a ganglios Paraarticos.
IIB/IIIA/IIIB/IV Radioterapia plvica ms Quimioterapia concurrente (Cisplatino) ms Braquiterapia.
A
***Si hay metstasis a ganglios Paraarticos: Radioterapia plvica ms radioterapia
ganglios Paraarticos ms quimioterapia concurrente (Cisplatino) ms Braquiterapia.
IVB
Quimioterapia ms radioterapia individualizada.

6
CUADRO 8. Tasas de supervivencia por etapa clnica.
IA
IB1
IB2
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IVA
IVB

95-100%
85-90%
60-70%
75%
60-65%
25-50%
25-50%
15-30%
< 10%