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44 ABRIL 2000
PUBLICACION
CIENTIFICO TECNICA
PARA EL PROFESIONAL
DE LA CLINICA DE
PEQUEOS ANIMALES
Director:
INTERPRETACIN
DE ELECTROCARDIOGRAMAS
AULA
VETERINARIA
Monografas
de actualidad
taff
PROGRAMA 2000
N.o 43 (Febrero)
BASES PARA LA GESTIN
EN CENTROS VETERINARIOS
Juan A. Aguado
N.o 44 (Abril)
INTERPRETACIN DE
ELECTROCARDIOGRAMAS
Paloma Garca
DIRECTOR:
Dr. Fidel San Romn Ascaso
Director del Hospital
Clnico Veterinario.
Catedrtico de Ciruga.
Facultad de Veterinaria.
Universidad Complutense de
Madrid
DIRECTOR HONORARIO:
Dr. Juan Jos Tabar Barrios
Centro Policlnico Veterinario
Raspeig. San Vicente. Alicante
N.o 45 (Junio)
PATOLOGA DEL ODO
EN PERRO Y GATO
Fidel San Romn
o
N. 46 (Agosto)
ENFERMEDADES ESPINALES (II)
Toms Fernndez
N.o 47 (Octubre)
MEJORA Y CONSERVACIN
GENTICA CANINA
Cecilio Barba
N.o 48 (Diciembre)
ATOPIAS Y ALERGIAS ALIMENTARIAS
EN PERRO Y GATO
Ana Ros
DIRECTORA DE LA MONOGRAFA:
Paloma Garca Fernndez
Profesora Titular de Ciruga.
Dpto. Patologa Animal.
Facultad de Veterinaria.
Universidad Complutense de
Madrid
COLABORADOES:
J. Bernal
M. A. Cabezas Salamanca
R. Cediel Algovia
P. Garca Fernndez
A. Soto Bustos
M. Rabanal
A. Pea Rodrguez
C. Prez Daz
M. Snchez de la Muela
E. Ynaraja Ramrez
Direccin Comercial:
Guillermo Garzn Fdez.-Conde
Coordinacin Editorial:
Elena Malmierca Lerma
Direccin de Produccin:
Fernando Latorre Margolles
Direccin Artstica:
Jos Luis Garca Alonso
Coordinacin de Realizacin:
Isabel Velasco Granados
Maquetacin:
M. Luz Franco Fdez.-Conde
Reproduccin Fotogrfica e
Infografa:
Enrique Leiva Hidalgo
Supervisin y Correccin de
Textos:
Marta Martnez Sandoval
Asistente de Correccin:
Guillermo Rodrguez Peacoba
Composicin de Textos:
M. Dolores Llano Garca
Colaboradores:
Beatriz Garca Martn
Cristina Plaza Fonseca
Enrique Leiva
Pablo Bravo Avils
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
ndice
EDITORIAL
INTERPRETACIN DEL ECG
ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA
EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIN VENTRICULAR
LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA
ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN INTRACARDACA
LA ELECTROCARDIOGRAFA TRANSTELEFNICA
ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA
BIBLIOGRAFIA
NDICE DE COLABORADORES
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
ditorial
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
P. G ARCA F ERNNDEZ,
M. A. C ABEZAS SALAMANCA, C. P REZ DAZ
Dpto. Patologa Animal II, Ctedra de Ciruga, Facultad Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid
uso de la electrocardiografa como mtodo diagnstico est muy extendido en la prctica veterinaria. Para poderle sacar un mayor partido, debemos tener en cuenta unos conocimientos bsicos
tanto para su realizacin como para su interpretacin.
Hay que tener en cuenta que el trazado electrocardiogrfico se puede alterar por distintos motivos,
dando lugar a la aparicin de artefactos que nos pueden dificultar un diagnstico.
Es importante conocer los valores normales del electrocardiograma de un animal para poder comparar los
de nuestro paciente con stos y poder detectar posibles patologas. Tambin nos puede ayudar el clculo del
eje cardaco, pero solamente acompandolo de otras pruebas, ya que por s solo no nos da una informacin
definitiva.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
ARA la interpretacin de
un electrocardiograma
(ECG), hay que tener en
cuenta una serie de
parmetros que todos
conocemos, como son
la frecuencia cardaca, el ritmo base, el
eje principal, el valor mximo de los
intervalos PR, QRS y QT, el contorno de
las ondas P y el patrn de QRS, as como
la configuracin del segmento ST y de la
onda T. Pueden presentarse algunas dificultades a la hora de interpretar el ECG
y considerarlo normal o no, por lo que
se hace necesario revisar cada trazado
del ECG de manera ordenada, y con un
fin determinado para evitar cualquier
error; como ejemplo, nombraremos el
patrn de la onda T, que puede que sea
el ms variable de todas las ondas, ya
que est sujeto a muchas influencias
extracardiacas y a las pequeas alteraciones del segmento ST; cualquiera de
ellas nos pueden inducir a interpretaciones incorrectas en el ECG.
La morfologa de las distintas derivaciones del ECG de los individuos normales no siempre es uniforme, diversas
variables constitucionales pueden modificar un electrocardiograma, como la
edad (fig. 1), el peso, la raza, la posicin anatmica del corazn dentro
del trax, as como la conformacin
del mismo trax. Adems de estas consideraciones constitucionales, las variaciones en la tcnica de obtencin del
ECG pueden dar lugar a una modificacin en el mismo. Los distintos aparatos
electrocardiogrficos pueden responder a una misma seal elctrica con
una frecuencia que no es idntica.
Algunas ondas Q que se ven con un
electrocardigrafo pueden incorporar-
se en la onda R con otro aparato de registro. El segmento ST y la altura de la onda T pueden ser diferentes por
variaciones en la frecuencia de respuesta y por no poder
reflejar cambios propios de un estado patolgico. Por
esta razn, los pequeos cambios en el ECG deben
correlacionarse siempre con las condiciones clnicas.
Otros factores tcnicos, incluyendo el empleo de una
solucin alcohlica en lugar de una salina para el contacto de los electrodos, o el contacto inadecuado de los
electrodos con la piel, pueden dar lugar al registro de falsos bajos voltajes.
Y a pesar de una tcnica meticulosa, el ECG es tambin susceptible de variaciones de un da para otro. As,
cambios en la excursin de QRS en algunos pacientes
pueden tener criterios marginales de hipertrofia ventricular en un trazado; criterios que pueden no encontrarse
en otro ECG ulterior. Por ello, debemos evitar al mximo
cualquier defecto tanto en la tcnica como en la observacin y examen del registro realizado para poder valo-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Con estos electrodos podremos obtener las derivaciones bipolares estndar (fig. 3):
Derivacin I: comparando RA (-) con LA(+).
Derivacin II: comparando RA (-) con LL (+).
Derivacin III: comparando LA (-) con LL (+).
Las derivaciones amplificadas se obtienen al comparar un miembro con los otros dos y son:
aVR: RA (+), comparado con LL y LA (-).
aVL: LA (+), comparado con RA y LL (-).
aVF: LL (+), comparado con RL y RA (-).
Estas seis derivaciones conjuntas forman el Sistema
Hexaxial de Bailey, y son las que con ms frecuencia se
registran y sobre las que se hacen la mayora de los informes electrocardiogrficos (fig. 4).
Las derivaciones monopolares torcicas o precordiales se utilizan en casos muy contados o en estudios cardiolgicos especiales. Y se obtienen al comparar el electrodo colocado en:
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Fig. 4. Ejemplos de las distintas derivaciones electrocardiogrficas, tanto bipolares (Y, II, III), como las amplificadas (aVR, aVL, aVF).
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
TERMINOLOGA DEL
ELECTROCARDIOGRAMA:
ONDAS E
INTERVALOS
Onda P
Intervalo PR
Representa la despolarizacin y
contraccin de la aurcula, es decir, la
activacin auricular. Es la primera
deflexin hacia arriba que precede al
complejo QRS.
Debe medir 0,04 mV y 0,04 seg en
la derivacin II, siendo estos valores
vlidos tanto para perros como para
gatos.
La onda P puede ser tambin negativa, por lo que se la considera isoelctrica. Despus de ella hay una breve
pausa hasta que el impulso pasa al
ndulo auriculoventricular, permitindose as que la sangre pase de la aurcula a los ventrculos. Este perodo se
registra como una lnea breve isoelctrica, tanto positiva como negativa, y
se denomina Intervalo PR.
En los perros esta onda P puede
variar en amplitud y polaridad de una
manera cclica, asociada con la respiracin. Esto se conoce con el nombre
de marcapasos migratorio, y es debido
a una inhibicin vagal del ndulo sinoauricular, que da lugar a un desplazamiento temporal del marcapasos inicial
del ciclo cardiaco. La prolongacin de
la onda P se conoce como onda P
mitrale y a menudo indica un aumento
auricular izquierdo impor tante, ya que
el impulso tarda ms tiempo en atravesar la aurcula. En las razas grandes,
un aumento de es ta onda P no necesariamente es indicativa de una hipertro-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Onda T
Onda P
Anchura (duracin): mxima 0,04 seg (2 cuadrados).
Amplitud (altura): mxima 0,4 mV (4 cuadrados).
Debe ser positiva siempre en las derivaciones II y aVF.
Y positiva o isoelctrica en la derivacin I.
La duracin de la onda P no debe exceder de 2 cuadrados o 0,04 seg. La altura o amplitud de la onda P no
debe exceder de 4 cuadrados o 0,4 mV.
Puede ser tanto positiva como negativa. Representa la repolarizacin y el llenado de los ventrculos. Corresponde a
la recuperacin ventricular. Suele ser
bastante constante en los pequeos animales de compaa. Y aunque digamos
que la onda T es bastante constante en
amplitud, no lo es en tamao y polaridad, que vara en gran medida en los
pequeos animales de compaa.
Esta onda no suele medir ms del
25% de la onda R. Para gatos, la altura mxima no debe sobrepasar los 0,3
mV. Suele estar asociada a cambios
electrolticos, potasio principalmente.
Intervalo QT
Incluye la activacin y recuperacin
ventricular. Su duracin depende de la
frecuencia cardaca y suele ser 0,140,22 seg en perros y 0,12-0,18 seg
para gatos.
Onda U
De origen no bien conocido (recuperacin de los msculos papilares, o
de la red de Purkinje).
CRITERIOS EN UN
ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL DEL PERRO
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Onda T
Puede ser positiva o negativa.
Negativa en las derivaciones V10 y
CV5RL (excepto en el Chihuahua).
TABLA I
Duracin (seg)
Onda P
Intervalo PR
QRS
Intervalo QT
Voltaje
(mV)
Perro
Gato
Perro
Gato
0,04
0,04
0,4
0,2
0,06-0,13
0,05-0,09
< 0,06
< 0,04
< 3,0
< 0,9
0,15-0,25
0,12-0,18
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
. SOTO BUSTOS
Cardio Vet
A onda P es la representacin grfica de todas las fuerzas elctricas que se producen durante la despolarizacin auricular. La presencia de ondas P positivas en derivacin II, antergradas, y en relacin 1:1 con los complejos QRS, son las tres caractersticas que definen un ritmo de base sinusal.
Los cambios en la duracin y el voltaje de la onda P del ECG pueden sugerir agrandamiento (fundamentalmente dilatacin) auricular. As, las ondas P pulmonale pueden indicar una dilatacin de
la aurcula derecha y las ondas P mitrale pueden aparecer en casos de dilatacin de la aurcula izquierda.
Las modificaciones en la onda P pueden no estar relacionadas con modificaciones auriculares de origen
patolgico, ya que los valores, el voltaje y la duracin de esta onda pueden variar significativamente en funcin del peso vivo del animal, y del grado de entrenamiento al que est sometido.
Los complejos prematuros y los latidos de escape de origen supraventricular son impulsos ectpicos que tienen ondas P con una morfologa distinta a la de los latidos de origen sinusal, e incluso pueden no aparecer.
La fibrilacin y el flutter auricular son taquiarritmias caracterizadas por la presencia de ondulaciones de la lnea
base (ondas f y F, respectivamente) en ausencia de ondas P claramente visibles.
Los bloqueos auriculo ventriculares (de 1., 2. y 3.er grado) son defectos de conduccin auriculoventricular que cursan con alteraciones en el intervalo P-R del ECG y/o ondas P aisladas.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
QU REPRESENTA
LA ONDA P EN UN
ELECTROCARDIOGRAMA?
PATRONES DE AGRANDAMIENTO
Los cambios en la onda P del ECG
pueden sugerir agrandamiento (funda-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Enfermedades pulmonares crnicas (bronquitis, neumona, colapso funcional de la mucosa dorsal de la traquea), que producen hipertensin pulmonar y la consiguiente sobrecarga
del hemicardio derecho.
Patologas cardacas congnitas
(comunicacin interauricular, displasia
tricspide...), entre otras.
Insuficiencia valvular tricspide de
carcter degenerativo (endocardiosis
tricspide).
Dirofilariosis.
en la aurcula izquierda. Sin embargo, esta alteracin electrocardiogrfica de la onda P puede presentarse tambin
en otras situaciones (Tilley, 1992):
Alteraciones en la conduccin del estmulo desde el
ndulo sinusal al NAV.
Endocardiosis valvular mitral crnica.
Cardiopatas congnitas: estenosis artica, comunicacin interventricular, ductus arterioso persistente...
Isquemia, hipoxia de la AI.
Miocarditis.
Agrandamiento de aurcula
izquierda (AI)
La presencia de ondas P anormalmente altas tambin puede ser un artefacto que aparece en electrocardiogramas que tienen ritmos sinusales a frecuencias cardacas elevadas; y esto no
implica la existencia de una aurcula
derecha aumentada de tamao (Mose,
1998; Tilley, 1992; Edwards, 1987).
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
MIGRATORIO
Fig. 3. Marcapasos migratorio. Ntese la variacin de morfologa de la onda P a lo largo del trazado*.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Los complejos prematuros supraventriculares son impulsos prematuros (aparecen antes de tiempo) que se generan
en un foco ectpico distinto del NS. Se
pueden originar en diversos puntos del
tejido auricular, pudiendo existir:
Complejos prematuros auriculares
(CPA).
Complejos prematuros auriculoventriculares (CPAV).
Aunque se pueden englobar ambos
tipos dentro de una misma denominacin complejos prematuros supraventriculares. Se caracterizan porque en el
Fig. 4. (Registro ECG con las derivaciones I, II y III). Comple jo prematuro supraventricular. Ntese que este complejo aparece antes de tiempo, no tiene onda P y va
seguido por una pausa compensatoria*.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Taquicardia auricular
Taquicardia sinusal
Hipotermia.
Endocrinopatas (hipotiroidismo, sndrome de Addison...).
Administracin de frmacos antiarrtmicos (digoxina,
b-bloqueantes) y distintos agentes anestsicos y tranquilizantes: fenotiacinas (acepromacina, propionil promacina), a2adrenrgicos (xylacina, medetomidina), etc.
Enfermedades que cursan con aumento de tono
vagal (patologas farngeas, respiratorias, torcicas, gastrointestinales, intracraneales, etc.).
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Hipercaliemia.
Intoxicacin digitlica.
Distrofia muscular fascioescapulohumeral: en estos
casos la pared auricular es extremadamente fina.
El tratamiento est basado en la correccin de la
causa primaria (hipercaliemia, intoxicacin digitlica) o
en la implantacin de un marcapasos ventricular permanente. Tambin es necesario tratar la ICC que pudiese
desarrollarse como complicacin.
ALTERACIONES EN EL SEGMENTO P-R Y
ONDAS P AISLADAS. ALTERACIONES EN LA
CONDUCCIN DE ESTMULOS: BLOQUEOS
CARDACOS
El intervalo P-R comprende desde el inicio de la onda
P hasta el inicio del complejo QRS, y representa el tiempo transcurrido desde la despolarizacin auricular hasta
el inicio de la despolarizacion ventricular. El rango normal de este intervalo es de 0,06 a 0,13 seg en el perro,
y de 0,05-0,09 seg en el gato (Edwards, 1987).
Bloqueo auriculoventricular de 1.er grado (Edwards,
1987; Tilley, 1992)
Se define como un retraso en el paso de impulso elctrico a nivel AV, el cual se representa electrocardiogrficamente en una prolongacin del intervalo P-R (superior a
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
En este caso, algunos de los estmulos no llegan a atravesar el NAV, y en el trazado aparecen ondas P aisladas
sin complejos QRS que las sigan, es decir, el cociente
P/QRS no ser igual a uno, sino superior.
Se asocia a:
Incrementos patolgicos de tono vagal (pueden
aparecer en perros braquicfalos de forma fisiolgica).
Filariosis.
Cardiopatas diversas.
Alteraciones en el NAV (por ejemplo: fibrosis microscpica idioptica que aparece en perros viejos,
especialmente Cocker Spaniels).
Neoplasias cardiacas.
Intoxicaciones por digitlicos.
Hipercaliemias.
Inducidos por anestsicos, etc.
Los bloqueos AV de 2. grado se pueden dividir en
dos subtipos:
Tipo A (Mobitz I): en el que el intervalo P-R se va alargando progresivamente, es decir, existe una sucesin de
bloqueo AV de 1.er grado, que llega finalmente a dar un
bloqueo AV de 2. grado con una onda P aislada, sin com-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Fig. 8. ECG realizado a 25 mm/seg. Bloqueo auriculoventricular de 2. grado Mobitz tipo II. Ntese la ausencia
de complejo QRS tras la tercera onda P*.
La frecuencia auricular suele ser levemente taquicrdica y el ritmo de los ventrculos responde al marcapasos
A-V, con frecuencias de hasta 60 lpm, o de 40 lpm si el
marcapasos es un foco ventricular.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Aparece en:
Cardiopatas graves.
En fases terminales de ICC.
Neoplasias cardiacas infiltrativas.
Miocarditis.
Hipercaliemias severas.
Intoxicaciones graves por digitlicos o agentes anestsicos.
Fibrosis idioptica microscpica.
Cardiomiopata hipertrfica.
Agravamientos de bloqueos AV
de 1.er y 2. grado, etc.
El tratamiento est enfocado a eliminar la causa primaria que los produce.
Se puede iniciar la terapia con atropina o seguir el protocolo diseado
para el tratamiento de la bradicardia
sinusal. Sin embargo, slo se aumenta
la supervivencia de pacientes aquejados de esta arritmia con la implantacin de un marcapasos artificial.
NOTA
* Todos los registros ECG son
de derivacin II y estn realiza dos a 50 mm/seg y 1 cm =
1mV, a menos que se indique
lo contrario.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
M. Rabanal
Cardio Vet
complejo QRS representa la despolarizacin de los ventrculos, por lo que es la parte ms importante de un electrocardiograma. El estmulo elctrico que circula a travs de los ventrculos aporta
datos de relevancia en la contraccin mecnica ventricular. En este captulo se determinar el significado de cada una de las ondas que componen el complejo QRS, su medicin y sus valores
normales, y posteriormente se realizar un repaso de las distintas patologas que pueden provocar modificaciones tanto en cada una de las ondas como en todo el complejo QRS en general.
L
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
DETERMINACIN DEL
COMPLEJO QRS
Fig. 1. Posibles variaciones en la morfologa del ventriculograma. Las ondas de gran amplitud se indican con
letra mayscula, mientras que en minscula aparecen las de pequeo voltaje.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Onda Q
Es la primera deflexin negativa del
complejo QRS en la derivacin II y
representa la despolarizacin de la
parte apical y media del septo interventricular (tabla I).
El impulso elctrico se desplaza
desde la superficie septal izquierda
hacia la derecha, y desde la superficie
septal derecha hacia la izquierda, describindose un vector elctrico que se
desplaza de izquierda a derecha y de
caudal a craneal (fig. 2).
Un aumento de la onda Q suele
relacionarse con un aumento del ventrculo derecho. La presencia de ondas
Q profundas en las derivaciones I, II, III
y aVF debe ser considerada patolgica, a excepcin de pacientes de razas
de trax estrecho y profundo (Setter,
Collie...). Los gatos con aumento del
ventrculo derecho no suelen mostrar
este patrn.
Onda R
Es la primera deflexin positiva del
complejo QRS en la derivacin II y repre-
TABLA I Valores normales mximos para las deflexiones del complejo QRS
Perro
Gato
0,06 seg
0,05 seg (razas de pequeo tamao)
3,0 mV
2,5 mV (razas de pequeo tamao)
0,01 seg
0,5 mV
0,35 mV
0,05 seg
0,9 mV
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Disminucin en la amplitud
de la onda R
Una disminucin del voltaje de la onda
R se presenta cuando la onda R es inferior
a 0,5 mV en las derivaciones I, II, III y aVF.
Es importante observar esa alteracin de
forma sostenida en diferentes electrocardiogramas y en diferentes momentos. Puede ser observada en pacientes asintomticos, puede tambin ser un error de estandarizacin, pero tambin se relaciona con
ciertas patologas.
Se relaciona, generalmente, con
causas patolgicas extracardacas:
Fig. 2. Esquema de la transmisin del impulso elctrico en el ventrculo y su representacin grfica en el electrocardiograma. RBB = Rama derecha del Haz de Hiss, LBB = Rama izquierda del Haz de Hiss. (Tilley,
LP en Essentials of Canine and Feline Electrocardiography, 3. ed,. Philadelphia, Lea & Febiger, 1992).
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
por dos situaciones: por los aumentos de tamao ventriculares, y por la desincronizacin de la despolarizacin
de ambos ventrculos.
POLARIDAD
DEL COMPLEJO QRS
Cardiomegalia ventricular
derecha
ALTERACIONES DEL
COMPLEJO QRS EN GENERAL
La morfologa del complejo QRS, el
ventriculograma, puede verse alterado
Presencia de cardiomegalias
TABLA II Polaridad de las ondas del complejo QRS en las distintas derivaciones*
Onda Q
Onda R
Onda S
Derivac. I
neg./(iso.)
pos.
iso./(neg.)
*Abreviaturas: pos. = polaridad positiva, neg. = polaridad negativa e iso. = isoelctrico en la lnea basal. Las indicacio nes entre parntesis se refieren a que se presentan con menor frecuencia.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
TABLA III Criterios para determinar la existencia de una hipertrofia/dilatacin ventricular derecha. Si se presentan en el registro los siguientes hallazgos electrocardiogrficos, es muy probable que exista un aumento ventricular derecho.
Cardiomegalia
ventricular izquierda
Patologas cardiacas congnitas, como estenosis artica, conducto arterioso persistente, comunicacin interventricular o insuficiencia valvular mitral.
Insuficiencia mitral adquirida y cardiomiopata dilatada.
La hipertensin arterial de origen renal o extrarrenal tambin puede provocar una hipertrofia ventricular
izquierda.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
La duracin del complejo QRS en razas pequeas y medianas es superior a 0,05 seg, y en razas grandes superior a 0,06 seg.
La amplitud de R en la derivacin II en los pacientes de ms de dos aos es superior a 3,0 mV en
pacientes de tamao mediano y grandes, y superior a 2,5 mV en las derivaciones II, III y aVF de las
razas enanas. Es superior a 3,0 mV en la derivacin CV6LU y a 2,5 mV en la derivacin CV6LL.
En perros de menos de dos aos con trax profundo, la onda R no ha de ser superior a 3,0 mV en las
derivaciones II y aVF.
La suma de la onda R en la derivacin I y aVF ha de ser superior a 4,0 mV.
No existe onda S en la derivacin I, y la onda R es superior a 1,5 mV.
El segmento ST suele estar desnivelado, fusionndose directamente con la curva de la onda T.
La onda T suele estar aumentada (superior al 25% de la onda R).
El eje elctrico suele presentarse desviado a la izquierda (inferior a +40)
En una hipertrofia concntrica, la onda R en la derivacin I es mayor que en III y aVF; mientras que
en la hipertrofia excntrica y en la dilatacin cardaca, la amplitud de la onda R est incrementada en
las derivaciones I, II y III.
Desincronizacin en la
despolarizacin de ambos
ventrculos
La desincronizacin de la despolarizacin de ambos ventrculos puede
producirse a raz de tres situaciones
distintas relacionadas con la conduccin y la formacin del impulso elctrico:
Bloqueos de conduccin intraventricular (bloqueos de conduccin a travs de las ramas del Haz de Hiss derecha o izquierda) (fig. 4).
Complejos QRS originados en
cualquier punto del ventrculo derecho
o izquierdo (fig. 4).
Preexcitacin ventricular cuando
el estmulo sinusal entra a los ventr-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Farmacolgicas: intoxicacin con digitlicos, simpaticomimticos (dobutamina, dopamina...), algunos antiarrtmicos, anestsicos generales, atropina, fenotiacidas...
COMPLEJOS O RITMOS DE ESCAPE
VENTRICULARES
Aunque su morfologa es exactamente igual que la
de las extrasstoles ventriculares, porque el origen y la
transmisin es del mismo tipo, estos complejos se originan a raz de una situacin totalmente distinta. En
estos casos, la frecuencia de descarga del ndulo sinusal es extremadamente baja o este impulso queda bloqueado de forma sostenida en la zona de la unin AV,
necesitndose un foco que mantenga la despolarizacin de los ventrculos y, consiguientemente, la contraccin ventricular. No es una patologa primaria,
sino que se presenta siempre a raz de otros procesos,
como pueden ser:
Bloqueo AV de tercer grado o completo.
Parada sinusal, sndrome del seno enfermo.
Traumatismos torcicos.
Intoxicacin severa con digitlicos.
PREEXCITACIN VENTRICULAR
Donde unas vas accesorias rodean el ndulo AV y
son capaces de transmitir el impulso originado en el
ndulo sinusal hacia el ventrculo sin pasar por el
controlador de frecuencia ve n t ri c u l a r, que es precisamente el ndulo AV. Suelen ser de origen congnito y, salvo en situaciones especficas, se mantienen
inactivas. Este paso directo del estmulo se puede
apreciar en:
Defectos congnitos: defectos del septo auricular,
displasia de tricspide, conducto arterioso persistente.
Patologas adquiridas: fibrosis valvular mitral, neoplasias de la base del corazn, cardiomiopata hipertrfica.
Procesos extracardacos: uremias elevadas, hipercaliemias...
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
BLOQUEOS DE CONDUCCIN
INTRAVENTRICULAR (tabla V).
En esta alteracin se produce un
trastorno en la conduccin a travs del
Haz de Hiss en la zona superior, que
puede afectar a la rama derecha, a la
rama izquierda, o a su fascculo ante-
Alteraciones electrocardiogrficas
Bloqueo de rama
derecha (RBBB)
Complejo QRS > 0,08 seg (> 0,07 seg en razas pequeas), si el bloqueo
es completo. En el gato > 0,06 seg.
Dextroeje.
Complejo QRS positivo en aVR, aVL; con morfologa RSR' o rsR' en
CV5RL.
Ondas S profundas en I, II, III, aVF, CV6LU.
Puede presentarse de forma intermitente (por ejemplo, segn la frecuencia cardiaca) o alternante.
Complejo QRS > 0,08 seg (> 0,07 seg en razas pequeas), si el bloqueo
es completo. En el gato > 0,06 seg.
Complejo QRS ancho y positivo en I, II, III y aVF. Es de signo invertido en aVR y aVL.
Ondas Q pequeas frecuentemente en la derivacin I .
Puede presentarse de forma intermitente (por ejemplo, segn la frecuencia cardaca) o alternante.
Complejo QRS de duracin normal.
Levoeje marcado.
Complejo QRS del tipo rS en las derivaciones II, III y aVF, y del tipo
qR en la derivacin I y aVL.
Complejo QRS de duracin normal.
Dextroeje.
Complejo QRS del tipo rS en las derivaciones I y aVL, y del tipo qR
en las derivaciones II, III y aVF.
Complejo QRS > 0,08 seg (> 0,07 seg en razas pequeas), si el bloqueo
es completo. En el gato > 0.06 seg.
Levoeje marcado.
Complejo QRS del tipo rS en las derivaciones II, III y aVF, y del tipo
qR en la derivacin I y aVL.
Bloqueo de rama
izquierda (LBBB)
Bloqueo fascicular
anterior izquierdo
Bloqueo fascicular
posterior izquierdo
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Fig. 6. Representacin esquemtica de la formacin del complejo QRS en una despolarizacin ventricular
normal y a partir de distintas desincronizaciones de despolarizacin entre ambos ventrculos (bloqueo
de conduccin intraventricular, una preexcitacin ventricular y una extrasstole ventricular o un complejo de escape ventricular).
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
J. TEJEDOR
E. YNARAJA RAMREZ
Cardio Vet
AS alteraciones de la onda T y del segmento S-T constituyen un hallazgo frecuente en los registros electrocardiogrficos. Sin embargo, son anomalas electrocardiogrficas que aunque
resulten muy sensibles, son poco especficas, pudiendo estar asociadas tanto a patologas cardiacas como a enfermedades o procesos sis tmicos.
Ambos parmetros deben ser valorados con detenimiento y es muy importante descartar que no sean
fruto de artefactos elctricos y/o interferencias ligadas a la realizacin del electrocardiograma. Asimismo,
tambin debe tenerse en cuenta que no siempre es tas anomalas estn relacionadas con procesos patolgicos, pudiendo ser encontradas como hallazgos ocasionales en pacientes sanos que carecen de cualquier tipo de lesin cardiaca o enfermedad alguna.
Como esquema de los principales procesos que se asocian a las alteraciones de estos parmetros del
registro electrocardiogrfico, y a modo de resumen, citaremos los siguientes:
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
SIGNIFICADO DE LA ONDA T Y
DEL SEGMENTO S-T.
CORRELACIN CON LAS
FASES DEL CICLO CARDIACO
Significado de la onda T
Significado del segmento S-T
onda T representa el
perodo de repolarizacin ventricular, durante
el cual se produce la
relajacin de las fibras
musculares del miocardio de los ventrculos y se prepara el
msculo cardiaco para la fase de llenado ventricular, siendo el aspecto y la
duracin de esta onda dependientes de
los distintos vectores elctricos que se forman durante la repolarizacin, as como
del tiempo que transcurre hasta que se
completa esta fase.
En este ltimo aspecto cabe destacar
que, puesto que el proceso de repolarizacin es ms lento que el proceso de
despolarizacin, la duracin de la onda
T ser, por esta circunstancia, mayor que
la duracin del complejo QRS. Sin
embargo, el voltaje de esta onda con
respeto al complejo QRS ser menor, ya
que los potenciales elctricos generados
durante el proceso de repolarizacin
sern no solamente menores sino que,
adems, van a ser de signo opuesto a los
generados durante la despolarizacin
ventricular. El voltaje tambin debe guardar una proporcionalidad con el complejo QRS, teniendo en cuenta siempre
que se trata de comparar ondas obtenidas en la misma derivacin electrocardiogrfica, considerndose una relacin
normal hasta de 4:1, es decir, la onda T
no debe superar la cuarta parte (25%)
del voltaje de los complejos QRS.
El segmento ST representa la fase temprana de repolarizacin ventricular, considerada como el tiempo que
transcurre desde el final del complejo QRS hasta el inicio
de la onda T.
Por tanto, se trata de un perodo de pausa, durante el
cual no hay prcticamente modificacin en la actividad
elctrica cardiaca. El segmento S-T coincide con el inicio
del perodo refractario del msculo cardiaco ventricular,
que tiene su continuidad con el perodo de repolarizacin ventricular representando por la onda T.
Durante el ciclo cardiaco, el segmento ST se relaciona
con el inicio de la sstole ventricular, tras la apertura de
la vlvula artica.
MEDIDAS NORMALES DE LA ONDA T Y DEL
SEGMENTO S-T
Para determinar los lmites electrocardiogrficos normales de la onda T y del segmento S-T en el gato y en el
perro, ha sido necesario llevar a cabo diversos estudios,
considerando para ello una serie de requisitos que permitan obtener unos resultados fiables y representativos
de las medidas normales de estos dos parmetros en las
poblaciones caninas y felinas. Una muestra de tamao
adecuado, representativa de la de la poblacin canina y
felina sana, una tcnica estandarizada para recoger
esos valores normales, as como un estudio estadstico
adecuado, son los requisitos para realizar este estudio.
La onda T puede ser positiva, negativa, bifsica o
incluso isoelctrica en algunos casos, contrariamente a lo
que sucede en el hombre, en donde la mayora de las
ocasiones es ta onda es positiva, presentndose bifsica
o negativa cuando existe algn proceso patolgico
(isquemia miocrdica, pericarditis, miocarditis...).
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Estos valores aceptados internacionalmente como normales, con una tcnica estndar de registro del ECG,
para el perro, se recogen en la tabla I.
Y en el caso del gato, estos valores
son los que se recogen en la tabla II.
ALTERACIONES DE LA ONDA T
En general, debe tenerse en cuenta
que la onda T puede verse alterada
por muchas y muy diversas causas, por
lo que resulta difcil poder concretar en muchas ocasiones la causa original que es responsable de una alteracin detectada en el trazado del ECG.
Una exploracin clnica detallada, complementada
con una analtica sangunea general y una radiografa
de trax son suficientes, la mayora de las veces, para
poder determinar la probable causa de la anomala,
pudiendo al menos descartar un proceso patolgico asociado. En otros casos, ser necesario recurrir a tcnicas
diagnsticas ms complejas o analticas clnicas completas que incluyan ionograma y equilibrio cido-base o
gasometras.
Perro
Onda T
Puede ser positiva, negativa o bifsica.
No debe exceder la cuarta parte (25%) de la amplitud de la onda R.
Segmento S-T
No debe estar deprimido ms de 0,2 mV, con respecto al nivel de la lnea basal isoelctrica.
Tampoco debe presentarse con una elevacin superior a 0,15 mV, con respecto al nivel de la lnea basal.
Gato
Onda T
Puede ser positiva, negativa o bifsica, aunque en la mayora de las ocasiones suele ser positiva.
No debe exceder 0,3 mV de amplitud.
Segmento S-T
No debe presentar una marcada depresin ni elevacin.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Alteracin secundaria. Se trata de aquellas anomalas de la onda T que se producen como consecuencia de
un cambio en la morfologa normal de los complejos
QRS. stas pueden observarse en los siguientes casos:
Defectos de la conduccin intraventricular. Abarcan
tanto los bloqueos de conduccin intraventricular de la
rama derecha del Haz de Hiss, como los de la rama
izquierda (fig. 1).
Dilataciones de las cmaras cardiacas ventriculares.
Complejos QRS de morfologa aberrante, como es
el caso de los complejos prematuros o extrasstoles ventriculares (fig. 2).
Alteracin primaria. Abarca distintos procesos,
todos ellos totalmente independientes de la morfologa
de los complejos QRS, y, por tanto, de la despolarizacin ventricular.
Deficiencias de oxgeno
(hipoxia miocrdica)
Se ha comprobado que un estado de hipoxia por una
ventilacin deficiente y, consecuentemente, una oxigenacin deficiente del msculo cardiaco, en pacientes caninos y felinos, han determinado cambios electrocardio-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Infarto de miocardio
El infarto de miocardio es otra de
las causas de alteracin de la onda T.
Se ha demostrado que un infarto
agudo de miocardio produce alteraciones en la onda T, presentndose ondas
T superiores al 25% de la amplitud de
su onda R y ondas T negativas o con un
cambio de la polaridad.
Estos cambios electrocardiogrficos
tpicos del infarto de miocardio evolucionan rpidamente, contrariamente a
lo que sucede en el hombre, y suelen
retornar a los lmites normales en un
plazo corto de tiempo (tres semanas,
aproximadamente).
Las causas de infarto de miocardio,
y que por tanto pueden llegar a relacionarse con una anormalidad de la
onda T, son muy diversas. Dentro de
las ms frecuentes, podemos citar:
tromboembolismo y oclusin de una de
las arterias coronarias, como se puede
Fig. 2. Taquicardia ventricular paroxstica. Morfologa aberrante de los complejos QRS y onda T superior al
25% de la onda R.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
rinaria pueden dar lugar a anomalas de la onda T, habitualmente cuando sus concentraciones sricas exceden las
dosis teraputicas por cualquier razn.
Generalmente, se tratan de sustancias utilizadas en el
tratamiento de enfermedades cardiacas, siendo con diferencia la digoxina, por su uso extendido, la que puede con
mayor frecuencia asociarse con alguna alteracin de la
onda T. Tambin podemos encontrar alteraciones ligadas al
tratamiento mdico con otras sustancias como podran ser:
isoproterenol, quinidina, procainamida...
Toxicidad
Ondas T alternantes
Consisten en una alteracin rtmica de la configuracin de la onda T, que se produce sin que ocurran cam-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
nstico diferencial patologas extracardiacas que cursen con un aumento de este ion cuando se aprecie
depresin marcada del segmento S-T, fundamentalmente si viene acompaada de otras alteraciones electrocardiogrficas (aumento del intervalo P-R, del intervalo Q-T, disminucin de la amplitud de la onda P...).
Algunas enfermedades renales, y especialmente el sndrome urolgico felino, son, con frecuencia, causas de
hipercaliemia.
De igual manera que como ocurra con la onda T, a
partir de una determinada concentracin srica de potasio podr apreciarse una depresin del segmento S-T,
concretamente cuando la concentracin de potasio srico resulta mayor de 6,5 mEq/l.
Hipocaliemia. Probablemente, es un proceso menos
frecuente, pero tambin puede afectar al segmento S-T,
provocando una depresin del mismo.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Tratamiento
El tratamiento, al igual que en las anomalas de la onda
T, debe ir dirigido hacia la causa desencadenante del proceso, y nunca frente a la alteracin electrocardiogrfica
detectada. Dadas las mltiples causas que hemos revisado
que pueden producir anomalas en este segmento, es evidente que los tratamientos sern muy variados, y que no
existe ninguno que pueda utilizarse en todos aquellos casos
en que encontremos esta alteracin electrocardiogrfica en
perros y gatos.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
AS alteraciones en la conduccin intracardiaca comprenden los bloqueos cardiacos a distintos niveles, la enfermedad del seno enfermo, la alternancia elctrica y los efectos sobre el
ECG de la hipercaliemia.
Los bloqueos cardiacos se clasifican segn la zona del sistema de conduccin que se ve
afectada. Los dividimos en bloqueos sinusales y aurculoventriculares, y dentro de stos, de
primer, segundo, tercer grado o completo, y bloqueos de ramas del Haz de Hiss.
Los tratamientos varan segn el tipo y la gravedad del bloqueo, por lo que es importante realizar un
correcto diagnstico de la ar ritmia que obser vamos en el ECG ya que la mayora de estos tratamientos
van encaminados a corregir la etiologa del bloqueo. En muchos casos no se debe a enfermedad del
propio sistema de conduccin, sino a enfermedades sistmicas que influyen sobre el corazn.
Otro grupo importante y habitual de causas de bloqueos es la intoxicacin por frmacos que se estn
administrando en dosis altas o que no son eliminados de forma adecuada por el organismo. En este sentido, destaca la int oxicacin digitlica y la producida por antiarrtmicos. En estos pacientes el tratamien to va encaminado a reducir la sobredosis y a proporcionar un tratamiento de soporte hasta que desaparezcan los efectos sobre el corazn.
La alternancia elctrica no es una arritmia como tal. Se observan cambios de voltaje de distintas ondas
dentro de un mismo ECG.
La enfermedad del seno enfermo produce en el ECG distintas arritmias, como bradicardia, bloqueo o
parada sinusal e intercaladas fases de taquicardia.
Por ltimo, estn los efectos de la hipercaliemia sobre el corazn. Esta elevacin del potasio srico
produce alteraciones en la conduccin intraventricular y una falta de actividad del miocardio auricular
que se traduce en complejos QRS anmalos y en depresin o ausencia de ondas P, respectivamente.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
ALTERACIONES DE LA
CONDUCCIN INTRACARDACA
AS alteraciones de la conduccin y generacin del
impulso a nivel intracardiaco incluyen una serie
de anomalas en el ECG
de las que podemos destacar los bloqueos cardiacos a distintos
niveles del sistema de conduccin.
Vamos a explicar sus caractersticas
en el ECG para llegar a su diagnstico y
poder diferenciarlas de otras arritmias
cardiacas, veremos su origen y relacin
con patologas cardiacas o extracardiacas y la base de su tratamiento.
SISTEMA DE CONDUCCIN
INTRACARDACA
El corazn est dotado de un sistema
especial para generar impulsos rtmicos
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
De primer grado.
De segundo grado:
- Mobitz I.
- Mobitz II.
De tercer grado o completo.
Bloqueos de rama del Haz de Hiss:
De rama derecha.
De rama izquierda.
Del fascculo anterior izquierdo (hemibloqueo anterior izquierdo).
Del fascculo posterior izquierdo (hemibloqueo posterior izquierdo).
Combinaciones de varios tipos de bloqueos.
Alternancia elctrica.
Sndrome del seno enfermo.
Hipercaliemia.
Bloqueo sinusal
Dentro del bloqueo sinusal hay que hacer una diferencia ms terica que prctica entre el bloqueo sinusal
como tal y la parada sinusal. Ambas alteraciones nos
aparecern igual tanto en la auscultacin como en el
ECG, pero su significado clnico puede ser distinto.
El bloqueo sinusal es el fallo en la transmisin del impulso generado en el ndulo sinusal, mientras que la parada
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
El tratamiento no es necesario ya que no provoca sntomas hemodinmicos. En el caso de producirse por intoxicacin mdica, debe reducirse la dosis del frmaco o
retirarlo. Si la causa es una masa cervical o torcica que
origine un estmulo vagal, debe aplicarse la terapia ms
adecuada en cada caso.
En el caso de que se asocie a bloqueo de rama, debe
hacerse un seguimiento exhaustivo por la posibilidad de
progresar a bloqueos AV de mayor grado.
Bloqueo AV de segundo grado
Los bloqueos AV de segundo grado se caracterizan
por la ausencia del paso del impulso supraventricular
hacia los ventrculos en algunos de los latidos que se
registran en el ECG (fig. 3). Puede ser de mayor o menor
gravedad dependiendo de la frecuencia con la que aparece el bloqueo y del origen del mismo.
Estos bloqueos de segundo grado se clasifican en dos
tipos, Mobitz I (o fenmeno Wenckebach) y Mobitz II,
atendiendo a diferencias electrocardiogrficas.
En ambos tipos, la frecuencia cardaca puede ser
normal o ms lenta y el ritmo se rompe por la ausencia
de uno o ms complejos QRS. Adems, hay una onda
P por cada complejo QRS, pero no un QRS por cada
onda P.
La diferencia esencial entre los dos tipos de bloqueo
AV de segundo grado hace referencia al intervalo PR de
los latidos precedentes. En el Mobitz I, el intervalo PR va
alargndose progresivamente en latidos sucesivos hasta
que se bloquea la onda P, aunque la mayora no sigue
este patrn y slo se prolonga el PR del latido que justo
precede al del bloqueo. En el tipo Mobitz II, los intervalos PR son siempre constantes y suele encontrarse una
relacin entre ondas P y complejos QRS que se mantiene
en todo el trazado (Ej. 2:1, 3:1, 4:1).
Ambos tipos pueden aparecer en animales sanos y no
representar una amenaza.
Como causa ms frecuente es t la intoxicacin digitlica, siendo suficiente la retirada de la medicacin para
conseguir un ritmo sinusal en 48 horas. Tambin es frecuente en casos de hipertono vagal, lo que requerir rea-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
TABLA I
Frmaco
Perro
Gato
Atropina
0,02-0,04 mg/kg SC
0,02-0,04 mg/kg SC
Isoproterenol
Glicopirrolato
0,01-0,02 mg/kg/8-12 h SC
0,005-0,01 mg/kg/8-12 h IM, IV
No aconsejado
Dopamina
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Fig. 5. Bloqueo AV de tercer grado con aparicin de latidos de escape ventriculares. Derivacin II, 50
mm/seg, 1 cm = mV.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
deben examinarse para descartar cardiomiopatas e hipertiroidismo. Esta arritmia es poco frecuente en el perro, y
cuando se presenta deben descartarse causas de hipertrofia ventricular izquierda, hipercaliemia y alteraciones en la
posicin del corazn en el trax (ej. masas intratorcicas,
hernias diafragmticas).
El pronstico es reservado y depende de la mayor o
menor gravedad de la causa.
Bloqueo de rama derecha y de fascculo
anterior izquierdo
Este tipo de bloqueo se caracteriza por la combinacin
del patrn de cada bloqueo (tabla V).
Se asocia a cardiomiopata hipertrfica, hipercaliemia, cardiomiopata isqumica y a reparaciones quirrgicas de defectos cardiacos.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Nivel de potasio mayor a 7 mEq/l: la onda P comienza a tener menor voltaje y aumenta su duracin, los QRS y
los PR son ms largos y se prolonga el intervalo QT.
Nivel de potasio mayor a 8,5 mEq/l: desaparece la
onda P y disminuye el ritmo incluso por debajo de 40 lpm.
Nivel de potasio mayor a 10 mEq/l: los QRS se
hacen mucho ms anchos y los estadios finales son fluter
ventricular, fibrilacin ventricular o asstole ventricular.
Hipercaliemia
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
J. BERNAL1, 2
E. YNARAJA RAMREZ1
2Centro
1Cardio Vet
Veterinario Zou
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
LA TELEMEDICINA. UNA
NUEVA FORMA DE PRACTICAR
LA MEDICINA EN EL SIGLO XXI
El telediagnstico es sin duda una
realidad que con toda seguridad revolucionar la forma de practicar la
medicina en el prximo milenio. Es evidente que no va a desplazar al sistema
convencional en cuanto a la relacin
fsica mdico-enfermo, pero resulta
indiscutible que la telemedicina est
aportando (y en futuro muy prximo,
ms an) una gran cantidad de posibilidades sobre muchos aspectos de la
medicina, que van desde la ventaja de
diagnosticar e incluso tratar mdica o
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
LA ELECTROCARDIOGRAFA
TRANSTELEFNICA
Entre los medios de diagnstico, la
electrocardiografa puede considerarse pionera en utilizar la modalidad de
la telemedicina, ya que se viene empleando de es ta forma desde hace varias
dcadas, al no necesitar medios tan
sofisticados como por ejemplo requiere
la transmisin de imgenes en movimiento. En este caso se trata simplemente de enviar el registro electrocardiogrfico desde la clnica en la que se
realiza la exploracin al centro de
recepcin, que se encargar de procesar e interpretar el electrocardiograma
y de emitir el correspondiente informe
para el veterinario, con las alteraciones electrocardiogrficas encontradas.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
R. CEDIEL A LGOVIA
M. SNCHEZ DE LA MUELA
Dpto. de Patologa Animal II. Ctedra de Ciruga
A utilizacin de frmacos anestsicos, tranquilizantes, sedantes o analgsicos produce alteraciones no slo en el sistema nervioso central, sino tambin en el sistema nervioso autnomo. Estas alteraciones conducen a una frecuente y predecible aparicin de arritmias cardiacas. Por otro lado, los frmacos empleados como anestsicos y tranquilizantes, e incluso
algunos analgsicos, producen una depresin en dosis y tiempo dependiente de las funciones cardiovascular y respiratoria. Por ello, el perodo anestsico es un acto clnico con una gran incidencia de arritmias cardiacas.
La gravedad de estas arritmias depende no slo del protocolo anestsico empleado, sino de las condiciones preexistentes del paciente y del tipo de ciruga a realizar.
El reconocimiento de las mismas debe realizarse de modo muy precoz, ya que algunas de las arritmias tpicas durante la anestesia pueden ser muy g raves de no ser reconocidas y tratadas a tiempo.
Existen muchos medios para reconocer las mismas, desde nuestros propios sentidos: tacto (frecuencia
y calidad de pulso), vista (color de las mucosas, relleno capilar), odo (ritmo cardiaco, auscultacin de
soplos, reconociminto de edemas torcicos), etc., hasta complejos medios tcnicos, como monitores electrocardiogrficos, registros electrocardiogrficos, pulsmetros, doppler, etc. stos son ms precisos y ofrecen una informacin mucho ms valiosa de cara al tratamiento.
Los tratamientos de estas arritmias intra o perianestsicas, si bien guardan muchos puntos en comn
con los tratamientos establecidos por el cardilogo, estn ms enfocados a una estabilizacin transitoria
(mientras dura la anestesia) del sistema cardiovascular, que a un tratamiento definitivo. Esto se debe a que
en la mayora de las ocasiones las arritmias (si el paciente supera el perodo anestsico) suelen desaparecer o minimizarse al desaparecer los efectos anes tsicos.
Las arritmias ms g raves a las que se enfrenta un anestesista son aquellas que cursan con una eyeccin cardaca mnima o nula (parada cardiorrespiratoria). El reconocimiento de stas es sencillo si se disponen de los medios necesarios. El tratamiento estas aritmias debe realizarse atendiendo al universalmente conocido A, B, C del tratamiento de las paradas cardiorrespiratorias.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTRODUCCIN
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es un ritmo cardaco rpido y regular, que tiene su origen en Ndulo Sinusal (Atle, 1980). Es
la arritmia que se observa ms frecuentemente en anestesia (Seeler, 1997).
Perros pequeos
Cachorros y gatos
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
FC > 80 lpm*
Perros pequeos
FC > 90 lpm
Cachorros y gatos
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Hipercaliemia.
Hipotermia.
Enfermedad renal o cardiomiopata dilatada del gato(Atle, 1980).
Dentro de las causas predecibles de
una bradicardia durante la anestesia,
est la administracin de ciertas sustancias farmacolgicas (Calder wood y
Soma, 1975; Muir, 1978; Tilley, 1985).
Uso de bloqueantes -2 adrenrgicos (xilacina, medetomidina).
Uso de sustancias con efecto bloqueante adrenrgico (fenotiacinas,
propofol...).
El halotano tambin puede producir
bradicardia en ciertas circunstancias.
Ciertos analgsicos opiceos agonistas puros, como la morfina, fentanilo, alfentanil, sulfentanil etc., pueden
provocar efectos de bradicardia, sobre
todo si de administran va intravenosa
y de forma rpida.
En este ltimo caso adems, la bradicardia inducida puede intentar compensarse por el paciente, con la aparicin de ritmos de escape ventriculares.
Consecuencias
La ms inmediata, es un descenso en
el gasto cardaco, en la presin arterial
y en la oxigenacin tisular. El descenso
de la oxigenacin miocrdica puede
conducir a la aparicin de ritmos de
escape.
Tratamiento
El tratamiento de la bradicardia
depende de que aparezcan signos de
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Tratamiento
De presentarse durante el desarrollo de una anestesia, y de observarse cambios hemodinmicos de consideracin, el tratamiento debe consistir en las pautas de
soporte vital tpicas para el shock y la recuperacin cardiopulmonar. Si la fibrilacin es pasajera o no se observan estos cambios, no debe tratarse. La quinidina (1-2
mg/kg iv lento durante la anestesia y de 6 a 8 mg/kg im
en el perodo postquirrgico) o el propranolol pueden
contrarrestar la fibrilacin de modo pasajero durante la
anestesia.
En cualquier caso, esta arritmia suele presentarse
ya antes del procedimiento anestsico en pacientes
con insuficiencia cardaca grave. Es necesario, pues,
valorar la necesidad de la intervencin ante el riesgo
anestsico, y si es posible estabilizar al paciente antes
de la anestesia.
Arritmias ventriculares
Complejos prematuros ventriculares o
extrasstoles ventriculares
Son bastante frecuentes en el desar rollo de una anestesia. En muchas ocasiones, su aparicin depende de los
agentes anestsicos empleados.
Descripcin
Estos CPVS aparecen como complejos QRS aislados
de morfologa anormal entre fragmentos de trazado
electrocardiogrfico normal, y sin que antes exista una
onda P. Pueden ser de morfologa idntica entre s o presentar distintas morfologas, segn se originen a partir de
uno o varios focos ectpicos ventriculares.
Etiologa
Se originan a travs de estmulos elctricos generados
por zonas miocrdicas ventriculares (tambin zonas de
la red de Purkinje) irritadas, bien por frmacos anestsi-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Segn Muir (1977), el uso de barbitricos como frmacos para la induccin anestsica, desencadena en
muchas ocasiones la aparicin de un
ritmo bigmino ventricular. Otros autores han observado la aparicin de
extrasstoles debidas a la concurrencia
de presiones arteriales elevadas junto
a un ritmo cardaco rpido. Es decir,
planos ligeros de anestesia junto a estmulos dolorosos pueden provocar
extrasstoles por una sobreestimulacin
simptica.
Tratamiento
Consecuencias
Se observa una ausencia de onda
de pulso cada vez que aparece una
extrasstole. Cuanto ms numerosas
sean stas, existir un menor volumen
circulante por minuto (son latidos inefi-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Taquicardia ventricular
Segn algunos autores, nos encontramos ante una taquicardia ventricular
cuando vemos tres o ms complejos prematuros ventriculares seguidos. Esto ocurre cuando un foco ectpico ventricular
acta independientemente del ndulo
sinusal. En el trazado electrocardiogrfico, o en la pantalla del monitor, aparecen extrasstoles de modo ms o menos
continuo, precedidas de complejos normales. Cuanto ms numerosas son las
extrasstoles, mayor dficit cardiovascular se produce. Es una situacin grave
que debe ser tratada; en el perro utilizaremos lidocana o procainamida, tal
como vimos en el caso de las extrasstoles. En el gato, quinidina o propranolol.
Es una situacin que de no corregirse
puede desencadenar un fallo cardaco
fatal. En ocasiones es necesario retirar el
agente anestsico inhalatorio, y tratar la
situacin como si de una parada se tratase. En casos extremos deber aplicarse cardioversin externa junto al tratamiento farmacolgico indicado.
Fig. 3. Extrasstoles ventriculares multifocales (el primer complejo es una extrasstole izquierda, el complejo noveno
es una extrasstole derecha, los complejos 4, 5, 6, 7 y
8 constituyen una taquicardia ventricular paroxstica).
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
so de la conduccin del ndulo auriculoventricular. Cuando este retraso se agrava y aparecen ondas P aisladas sin ser
seguidas de un complejo QRS, estamos
ante un bloqueo auriculoventricular de
segundo grado. Existe un tercer tipo de
bloqueos: cuando no hay correspondencia entre ondas P y complejos QRS, hay
una disociacin total entre la actividad
del ndulo sinusal y la actividad ventricular. En el monitor se pueden ver ondas P
aisladas y complejos QRS aislados y de
morfologa anormal, ms an cuando se
superponen las actividades elctricas de
aurculas y ventrculos.
Etiologa
Utilizacin de ciertas sutancias
como bloqueantes -2 adrenrgicos
(xilacina, medetomidina) (VahaVahe,
1989).
Presencia de toxinas de origen
infeccioso.
Anormalidades congnitas o
enfermedad cardiaca adquirida.
Traumatismos miocrdicos.
Incremento del tono vagal.
Hipotermia.
Hipoxia.
Agentes anestsicos como el halotano.
Alteraciones electrolticas.
Tratamiento
Los bloqueos auriculoventriculares de primer grado
casi nunca requieren tratamiento. Los bloqueos auriculoventriculares de segundo grado se tratan cuando
producen hipotensin e inestabilidad cardiovascular.
Los bloqueos auriculoventriculares de tercer grado
deben tratarse, ya que producen una grave deficiencia
cardiaca.
Los bloqueos de segundo grado, excepto los producidos
durante sedaciones con bloqueantes -2 adrenrgicos, se
tratan con atropina, y de no responder, con isoprenalina en
las dosis mencionadas para las bradicardias.
An se mantiene controversia sobre la conveniencia o
no de tratar la bradicardia inducida por los bloqueantes
-2 adrenrgicos, como la medetomidina, mediante atropina (Vaha-Vahe, 1989).
Parada cardiorrespiratoria
Definicin
Es la ausencia de bombeo de sangre desde el corazn. No hay pulso o es tan dbil que no se detecta. El
gasto cardaco es prcticamente nulo.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
El origen de una parada cardiorespiratoria (PCR) est en un mal funcionamiento del corazn con agotamiento
de los sistemas de compensacin cardiacos, y aunque determina un gasto
cardiaco insuficiente (shock), hay otras
posibles causas de desencadenamiento
de este bajo gasto cardaco, que no se
consideran PCR propiamente dicha. Es
la situacin ms grave a la que se
enfrenta un anestesista.
Generalmente, se precede de una
parada respiratoria, por lo que el nombre ms correcto sera parada cardio-
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Asistolia
Adrenalina:
- IV: 0,05 mg/kg.
- IT: 0,05 mg/kg.
- IC: 0,5 - 5 g/kg.
Definicin
Cardioversin elctrica.
Causas
Etiologa
Sobredosificacin de anestsicos
inhalatorios o intravenosos.
Acusado desequilibrio electroltico.
Hipocalcemia.
Hiperpotasemia.
Estimulacin vagal intensa.
Hipotensin prolongada.
Desequilibrio electroltico.
Las clulas del haz de Purkinje son las que toman la
iniciativa elctrica del corazn, y aunque hay latidos cardiacos, no hay funcin hemodinmica.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Fig. 8. Asistolia.
Tratamiento
Signos
Lidocana en dosis de 0,5 mg/kg iv
cada 5 min o goteo lento.
Mejorar la oxigenacin y la potencial acidosis.
Administrar oxgeno al ciento por
ciento.
Ad m i n i st rar fl u i d ote rapia alcalinizante (suero bicarbonatado 1/6 M
1 mEq/kg cuando no disponemos de
un analizador del defecto de bases).
Mejorar el pulso con frmacos que
aumenten la presin arterial (dopamina, dobutamina).
Corregir desequilibrios electrolticos.
Disociacin electromecnica
Definicin
Es una anomala que se produce
cuando, existiendo una actividad elc-
Hay un trazado de ECG normal, pero no hay actividad hemodinmica ni pulso. No se puede palpar el corazn ni el pulso.
Tratamiento
Administrar gluconato clcico o cloruro clcico, como
estimulante de la contractilidad cardiaca.
Fibrilacin ventricular
Definicin
Es un estado en el que hay una actividad elctrica cardaca totalmente desincronizada. Todas las fibras del
corazn inician una actividad elctrica errtica, inducidas por estmulos elctricos generadas en las fibras ventriculares. La distribucin de diferentes ondas a diferentes velocidades provoca un feed back continuo que mantiene la fibrilacin (figs. 9 y 10).
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
Signos
Ausencia de pulso.
Cianosis y dilatacin pupilar.
Se ausculta una especie de murmullo.
En la zona de proyeccin cardaca
se palpa una vibracin desordenada.
En el ECG vemos una lnea sinusoidal irregular con espordicos complejos ventriculares aberrantes.
Etiologa
Estados de shock con anoxia tisular.
Estimulacin mecnica del corazn.
Irritacin miocrdica por diversos
agentes, como el halotano, tiobarbitricos y catecolaminas endo o exgenas
(favorecidos por un estado previo de
hipercapnia).
Tratamiento
Lidocana iv, 0,5-2 mg/kg.
Cardioversin elctrica.
Todas estas situaciones desencadenan un fallo cardiaco fulminante, con
un shock asociado. El tratamiento consiste en el clsico A (vas respiratorias),
B (respiracin), C (soporte cardiovas-
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