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FACULDADE ODONTOLOGIA
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
Porto Alegre
2015
Trabalho
de
concluso
de
curso
Porto Alegre
2015
Este Trabalho de Concluso de Curso foi julgado e aprovado para obteno do ttulo
em Bacharel em Fonoaudiologia no Curso de Graduao em Fonoaudiologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Banca Examinadora
__________________________________________________________
Maira Rozenfeld Olchik, Doutora
Orientador Universidade Federal do Rio Grande do Sul
__________________________________________________________
Marina Martins Pereira Padovani, Titulao
Examinador - Complexo Educacional Faculdades Metropolitanas Unidas
__________________________________________________________
Mnia Presotto, Titulao
Examinador Universidade Federal do Rio Grande do Sul
AGRADECIMENTOS
Aquele menino, no. Aquele menino trazia na testa a marca inconfundvel: pertencia
quela espcie de gente que mergulha nas coisas s vezes sem saber por que, no
sei se na esperana de decifr-las ou se apenas pelo prazer de mergulhar. Essas
so as escolhidas as que vo ao fundo, ainda que fiquem por l. Como aquele
menino. Ele no voltou. Quero dizer, ele voltou, mas j no era o mesmo.
(Caio Fernando Abreu)
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
SUMRIO
Artigo ..................................................................................................................... 10
Resumo ................................................................................................................. 11
Abstract .................................................................................................................. 13
Introduo .............................................................................................................. 14
Mtodos ................................................................................................................. 16
Resultados ............................................................................................................. 20
Discusso ............................................................................................................... 21
Concluso .............................................................................................................. 26
Referncias Bibliogrficas ...................................................................................... 27
APNDICE 1 Protocolo de Avaliao das Disartrias de Origem Central em
Pacientes com Doena de Parkinson ....................................................................... 36
ANEXO 1 Protocolo Qualidade de Vida em Voz .................................................... 40
ANEXO 2 Protocolo UPDRS ................................................................................. 41
10
RESUMO
OBJETIVO: Comparar a fala de pacientes com Doena de Parkinson com e sem
estimulao cerebral profunda (ECP).
MTODOS: Estudo transversal, quantitativo e observacional, que avaliou 16
pacientes, sendo oito com ECP (Grupo Cirrgico GC) e oito sem ECP (Grupo No
Cirrgico GNC), pareados de acordo com o gnero, idade, escolaridade e tempo
de diagnstico da doena. As caractersticas da fala foram analisadas atravs do
protocolo de Avaliao das Disartrias de Origem Central em Pacientes com Doena
de Parkinson adaptado para a Lngua Portuguesa por Fracassi et al (2011)
modificado, composto por tarefas que avaliam respirao, fonao, ressonncia,
articulao e prosdia, filmado e posteriormente avaliado por trs juzes
fonoaudilogos cegos para o fator cirurgia, e pela aplicao do protocolo QVV e
UPDRS (item 5 e 18).
RESULTADOS: Com relao s bases motoras da fala no houve diferenas
significativas entre os grupos. Para a auto percepo, realizada pelo QVV, foram
observadas mudanas significativas entre os grupos para o domnio fsico (p=0,002)
e total (p=0,021) do protocolo. Na comparao dos itens da UPDRS marcados
conforme percepo do avaliador, no houve mudana significativa entre o grupo
cirrgico e no cirrgico para os itens 5 (0,229) da seo II atividades de vida
diria e 18 da seo III funes motoras (p=0,223).
CONCLUSO: Pacientes que receberam interveno cirrgica auto referiram
melhora na qualidade de vida em voz quando comparados ao GNC, embora
clinicamente as mudanas nas bases motoras da fala no tenham sido encontradas
na comparao entre os dois grupos.
11
12
ABSTRACT
PURPOSE: To compare the speech Parkinson's disease (PD) patients with and
without deep brain stimulation.
METHODS: This is a cross-sectional, quantitative and observational study involving
16 patients, eight with ECP (Surgical Group - CG) and eight without ECP (NonSurgical Group - CNG), paired according to sex, age, education and diagnosis time
disease. The characteristics of speech were analyzed by Dysarthrias Assessment
protocol of Central Origin in Patients with Parkinson's Disease adapted to the
Portuguese language by Fracassi et al (2011) modified, composed of tasks that
assess breathing, phonation, resonance, articulation and prosody, shot and
subsequently evaluated by three speech therapies blind judges for surgery factor,
and application of QVV protocol and UPDRS (item 5 and 18).
RESULTS: In relation to motor bases of speech there were no significant differences
between groups. For self-perception held by QVV, significant changes were
observed between the groups for the physical domain (p=0,002) and total (p=0,021)
domain. In comparing the UPDRS items marked as perception of the evaluator, there
was no significant change between the surgical and non-surgical group for items 5
(0,229) of section activities of daily living and motor function section 18 (p = 0,223).
CONCLUSION: Patients who received surgery self-reported improvement in quality
of life in voice as compared to CNG, although clinically changes in speech motor
bases have not been found in the comparison between the two groups.
Keywords: Parkinsons Disease; Dysarthria; Speech; Deep Brain Estimulation;
Speech, Language and Hearing Science
13
INTRODUO
A Doena de Parkinson (DP) um acometimento de ordem degenerativa e
progressiva do sistema extrapiramidal. Atinge de 0,5 a 1% da populao em todo o
mundo, com idade entre 65 e 69 anos e 4% a 5% desta populao acima dos 85
anos1,2 e aproximadamente 3,3% da populao brasileira3. Acomete ambos os
sexos, sendo o risco para homens 0,7% maior que para mulheres 1. A DP tem sua
prevalncia aumentada com a idade e seu incio ocorre comumente aps os 50
anos. Casos com incio precoce, normalmente so de pior prognstico1. Estima-se
8,7 milhes de acometimentos com DP at 20301.
Dentre as inmeras alteraes decorrentes deste processo, a presena da
disartria, caracterizada pela extenso reduzida de movimentos, rigidez e pelo tremor
de repouso, frequente4,5, sendo que sua prevalncia em indivduos com DP varia
entre 75% e 92% em decorrncia dos diferentes estgios da doena 6. Os sintomas
mais comuns da disartria encontrados na DP so a reduo da intensidade vocal,
voz montona, alterao de entonao, modulao restrita, velocidade de fala
alterada, qualidade vocal rouco soprosa, reduo da variao de frequncia, e
impreciso articulatria4,5,7. Lopes et al4 mencionam que em estgios iniciais e
intermedirios, so mais evidentes as alteraes na fonao e na articulao e
medida que doena avana em gravidade, o impacto negativo na comunicao
aumenta consideravelmente tornando-a altamente prejudicada.
O tratamento da doena pode envolver tanto procedimento cirrgico como
medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. O tratamento cirrgico se d
fundamentalmente pela realizao do DBS (Deep Brain Stimulation), cujo termo de
equivalncia para o portugus Estimulao Cerebral Profunda (ECP), responsvel
por ativar estruturas cerebrais por meio de eletrodos implantveis intracerebrais no
14
15
MTODOS
Este estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
(nmero15-0436/2015) tendo um carter transversal, quantitativo e observacional,
cujo perodo de coleta de dados foi realizado entre os meses de Abril e Julho de
2015, com indivduos com diagnstico da Doena de Parkinson atendidos em um
Ambulatrio de Distrbios do Movimento de um Hospital do municpio de Porto
AlegreRS.
Os participantes desta pesquisa foram selecionados observando-se os
critrios de incluso: indivduos que possuam o diagnstico da Doena de
Parkinson e estavam no momento on da medicao e que aceitaram participar deste
estudo mediante assinatura de Termo de Consentimento. Foram excludos da
pesquisa, indivduos com Parkinsonismo Atpico ou Parkinsonismo Secundrio,
indivduos com dificuldades de compreenso, dificuldades auditivas e/ou visuais,
indivduos com DP que referiram ter recebido interveno fonoaudiolgica em voz
e/ou fala at o momento da coleta e queles que no realizaram todas as etapas da
coleta de dados.
Casustica:
Foram avaliados 16 sujeitos com DP, sendo oito destes submetidos ECP
(Grupo Cirrgico GC) pareados de acordo com gnero, idade, escolaridade e
tempo de diagnstico da doena com grupo o no cirrgico (GNC).
Instrumentos:
Os participantes do estudo foram avaliados individualmente pelos seguintes
instrumentos:
A) Questionrio sociodemogrfico, para coleta de dados como gnero, idade, nvel
de instruo, tempo de diagnstico da doena e estadiamento da doena obtido
16
17
classificao deste instrumento em que cada tarefa foi avaliada enquanto normal ou
alterada. O grau da disartria foi avaliado separadamente em um outro momento,
considerando a disartria global.
C) O protocolo de Qualidade de Vida em Voz (QVV), traduzido e validado para o
portugus brasileiro por Gasparini, Behlau14, que avalia a auto percepo da
qualidade vocal e apresenta dez itens, sendo seis de domnio fsico (DF) e quatro de
domnio scio emocional (DSE), produzindo um escore para cada domnio e um
escore total. Os itens so respondidos em uma escala de cinco pontos, na qual 1 se
refere a no um problema e 5 um problema muito grande. Para o clculo dos
escores utiliza-se um algoritmo padro, que pode variar de 0 a 100, sendo que
quanto mais alto o escore, melhor a percepo de qualidade de vida em voz pelo
sujeito, sendo a opo pela utilizao deste protocolo deu-se pela facilidade e
rapidez na aplicao clnica.
D) Foram realizados os itens 5 (fala) da subseo Atividades de Vida Diria e 18
(voz) da subseo Exame das funes motoras da UPDRS, de Goetz et al15, para
monitorar o efeito dos medicamentos e a progresso da doena, cuja pontuao de
cada item varia de 0 a 4 de modo que quanto maior o escore obtido maior o
comprometimento da doena. A marcao destes dois itens da UPDRS foi feita
conforme percepo do avaliador.
Procedimentos:
A coleta de dados foi dividida em cinco etapas, segundo figura 1.
Mediante consenso dos trs examinadores, a classificao e tabulao final
para cada indivduo foi realizada em banco de dados especfico no programa Excel e
posteriormente exportados para o programa SPSS (Statistical Pakage for the Social
Science) v. 18.0 para Windows para anlise estatstica. Foram descritas as variveis
18
19
RESULTADOS
Do ponto de vista sociodemogrfico, os grupos comparados so semelhantes,
conforme a Tabela 1.
Nesta amostra, a classificao da disartria indicou que a maioria dos
indivduos, de ambos os grupos, teve disartria considerada de grau um grau leve
(Quadro 1).
A anlise das bases motoras demonstrou que ambos os grupos so
semelhantes, independente da interveno cirrgica (Tabela 2).
A anlise do instrumento QVV demonstrou que o GC teve escores mais
elevados para os domnios fsico e total do instrumento quando comparado ao GNC
(Tabela 3).
Referente ao protocolo UPDRS, mudanas significativas para item 5 e 18 no
foram encontradas, coincidindo com a avaliao clnica quando comparados os
grupos, segundo a Tabela 4.
20
DISCUSSO
Devido ao carter eminentemente crnico e progressivo, indivduos
acometidos pela DP alteram e adaptam as atividades de vida diria, sendo o
tratamento um modo de reduzir e amenizar a limitao fsica, assegurando maior
qualidade de vida aos indivduos6.
Enquanto trabalhos mencionam piora da fala aps o procedimento cirrgico
9,10
21
22
modificar
padro
respiratrio
fonatrio,
consequncia
da
23
4,28
uma QV em voz aqum do que citadas em outros estudos 4,28, sendo os escores do
GC mais elevados para o QVV, apesar de, clinicamente os dois grupos terem sido
semelhantes. Tal achado pode ser justificado pelo fato de que a ECP melhora a QV
24
25
CONCLUSO
Pacientes que receberam interveno cirrgica auto referiram maior QV em
voz do que o GNC, embora clinicamente, mudanas nas bases motoras da fala no
tenham sido evidenciadas quando da comparao entre os dois grupos.
Sabe-se que a comunicao impacta na qualidade de vida dos pacientes com
DP, assim, mais estudos desta ordem so necessrios para esclarecer o real
impacto da ECP sobre a fala de indivduos com DP.
26
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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30
TABELAS
GNC
n=8
n=8
Gnero
1000*
Masculino
7(87,5%)
7(87,5%)
Feminino
1(12,5%)
1(12,5%)
55,8 5,4
57,6 5,8
0,61*
5(4-10,5)
7,5 (4,2-11,7)
0,491**
12,5(11,2-15)
10(13-16,2)
0,902
Tempo de Doena
HY
0,619***
Grau II
5(62,5%)
5(62,5%)
Grau III
3(37,5%)
3(37,5%)
12,57,3
meses)
*Dados apresentados pela mdia desvio padro e comparados pelo teste t de Student para amostras independentes.
**Dados apresentados pela mediana (mnimo mximo) e comparados pelo teste de Mann-Whitney.
***Dados apresentados pelo n(%) e comparados pelo teste Exato de Fisher.
Nvel de significncia= p>0,05%
Legenda:
GC= Grupo Cirrgico
GNC= Grupo No-Cirrgico
HY= Hoen Yahr
ECP= Estimulao Cerebral Profunda
31
Base Motora
GC
GNC
n=8
n=8
Respirao
4,3 1,3
4,11,9
0,879
Fonao
2,5 0,9
2,5 0,8
0,999
Ressonncia
5,0 1,9
3,92,1
0,275
Articulao
2,8 2,6
0,8 1,8
0,093
Prosdia
6,4 3,0
5,13,0
0,420
Dados apresentados pela mdia desvio padro e comparados pelo teste t de Student para amostras independentes.
Nvel de significncia= p>0,05%
Legenda:
GC= Grupo Cirrgico
GNC= Grupo No-Cirrgico
GC
GNC
n=8
n=8
18,8(0-93,8)
6,3(6,3-87,5)
0,645
Domnio F
64,6(37,5-87,5)
31,5(4,2-5,0)
0,002*
Domnio Total
43,8(30,0-92,5)
23,8(2,5-67,5)
0,021*
Domnio SE
Dados apresentados pela mediana (mnimo mximo) e comparados pelo teste de Mann-Whitney.
*Nvel de significncia= p>0,05%
Legenda:
GC= Grupo Cirrgico
GNC= Grupo No-Cirrgico
QVV= Qualidade de Vida em Voz
SE= Scioemocional
F= Fsico
32
GC
GNC
n=8
n=8
Item 5
0,223
1(12,5%)
3(37,5%)
5(62,5%)
5(62,5%)
2(25%)
0(0%)
Item 18
0,229
1(12,5%)
3(37,5%)
3(37,5%)
5(62,5%)
4(50%)
0(0%)
33
QUADROS
GC
(n=8)
GNC
(n=8)
0 - Ausente
1 (12,5%)
0 (37,5%)
1- Leve
4 (50%)
3 (37,5%)
1 (12,5%)
2 (25%)
2 (25%)
2 (25%)
2- Moderada
3- Severa
Legenda:
GC= Grupo Cirrgico
GNC= Grupo No-Cirrgico
34
FIGURAS
FIGURA 1 Etapas da pesquisa
35
APNDICE 1
Normal ( )
Alterado ( )
- Dias da Semana
Normal ( )
Alterado ( )
- Contar de 20 0 30
Normal ( )
Alterado ( )
Mnima ( )
Ausente ( )
36
Mnima( )
Ausente( )
- Emisso nasal:
Mamo x papai / pau x mau
amassar mamo
Amanh mame
A fita de fil verde
Normal ( )
Hipernasalidade: leve ( ) grave ( )
Hiponasalidade: leve ( ) grave ( )
IV - ARTICULAO
- Movimentos Lbio (i/u e pa) espontneos e forados:
Normal ( )
Alterado ( )
Alterado ( )
Alterado ( )
- Mandbula - abertura:
Normal ( )
Alterado ( )
Plosivas:
Banco
PTK
Cama
Balo
Dedo
Panela
BDG
Porco
Gato
m/n/nh
Batata
Tomate
Normal ( )
Normal ( )
Po
Caminho
Mo
Alterado ( )
Alterado ( )
Normal ( )
Janela
Vaso
Gilete
Vaca
Faca
Lanche
Sapo
Farinha
Chave
Chapu
Fogo
Gema
Alterado ( )
37
Normal ( )
Alterado ( )
Normal ( )
Alterado ( )
AEIOU
Meia
Pia
Bia
Ba
Lquidas:
Lpis
Milho
Lua
Olho
Bolo
Encontros Consonantais:
Prato
Blusa
Ilha
Normal ( )
Flores
Alterado ( )
Fralda
V - PROSDIA
- Entonao (repetio sem induo de entonao permitida):
Frases:
Ela vai viajar nas frias
Afirmao
Normal ( ) Alterado ( )
Interrogao
Normal ( ) Alterado ( )
Exclamao
Normal ( ) Alterado ( )
Normal ( ) Alterado ( )
Interrogao
Normal ( ) Alterado ( )
Exclamao
Normal ( ) Alterado ( )
Normal ( ) Alterado ( )
Interrogao
Normal ( ) Alterado ( )
Exclamao
Normal ( ) Alterado ( )
Parabns a voc
Normal ( ) Alterado ( )
Velocidade:
Normal ( ) Alterado ( )
38
Grau da Disartria
0 Ausncia de Disartria
1 Disartria Leve
2 Disartria Moderada
3 Disartria Sevra
4 Disartria Extremamente Severa
39
ANEXO 2
1 2 3 4 5
em ambientes ruidosos
2. O ar acaba rpido e preciso respirar muitas vezes
1 2 3 4 5
enquanto eu falo
3. No sei como a voz vai sair quando comeo a falar
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
voz)
7. Tenho problemas para desenvolver o meu trabalho,
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
minha voz)
1= nunca acontece e no um problema
2= acontece pouco e raramente um problema
3= acontece s vezes e um problema moderado
4= acontece muito e quase sempre um problema
5= acontece sempre e realmente um problema ruim
40
ANEXO 3
41
42