CLINICAL PATHWAY

HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)

No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

1/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

BB
TB

Recana rawat: 3
hari

Kode ICD 10 :

Aspek Pelayanan

Hari
I Ha
(berikan
ri
tanda
[ II
V ] untuk
menunjuk
kan waktu
pemberia
n layanan)

Har
i III

1. Penilaian dan Pemantauan

Medis (Berisi semua pemeriksaan
medis yang harus dilakukan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
Benjolan pada lipat paha, dapat
keluar masuk
Tidak ada mual/muntah, tidak nyeri

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]
Bising usus normal
[]
Abdomen tidak distensi
Tidak ada demam
2. Penilaian dan Pemantauan
Keperawatan (Berisi semua
pemantauan
keperawatan.
Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)

[]
[]
[]

[]

Tanda-tanda vital (kesadaran, tensi,

nadi, suhu, RR)

[]

[]

[]

Pemantauan
cairan

[]

[]

[]

Pemantauan

tanda-tanda [ ]

[]

[]

Permukaan kulit di atas benjolan

sama
Seperti warna kulit sekitar

intake

dan

output

:
:

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

2/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

BB
TB

Recana rawat: 3
hari

Kode ICD 10 :

kegawatan
Perubahan nyeri dan skala nya

[]

[]

[]

3. Pemeriksaan
Penunjang
medik (lab, radiologi, dsb)
(Berisi
semua
pemeriksaan
penunjang medis yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
Hematologi rutin (Hb, Ht,
Leuko, Trombo)
HbSAg
Urinalisa rutin
SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin,
GDS
Masa pembekuan dan masa
perdarahan
EKG (usia >40 tahun)
Ro Thorak (usia >40 tahun)
4. Tindakan Medis (Berisi semua
tindakan medis yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
Pasang infuse
Pasang kateter urin
Herniarepair
Dressing luka operasi
Lepas infuse
Lepas kateter urin

[]
[]
[]
[]
[]
[]

[
[
[
[

:
:

]
]
]
]

[]
[]
[]

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

3/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

BB
TB

Recana rawat: 3
hari

Kode ICD 10 :

5. Tindakan Keperawatan (Berisi

semua tindakan keperawatan
yang diberikan kepada pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
[]
Kolaborasi medis
pemberian analgesik,
antibiotik, terapi cairan.
[]
Memberi edukasi tentang
tindakan yang akan
dilakukan
Perawatan luka operasi
Berikan intake oral sesuai
toleransi
6.Medikasi(obat-obatan,
cairan,iv,tranfusi,dsb)
RL 1500cc/24jam

[]

[]

[]

[]

[]

[]
[]

[]

[]

[]

[]

Inj. Ceftriaxon/Cefoperazon 2x1gr

Inj. Dexketoprofen/Ketorolac 2x30

mg
Inj. Ranitidin 2x1 ampul

Ciprofloxazin oral 2x500 mg

[]

Asam mefenamat 3x500mg

[]

7.Nutrisi
(enteral,
parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan,
dsb) (Berisi jenis nutrisi yang
diberikan kepada pasien)
[]
Puasa (pra operasi)
Diet
biasa
(pasca [ ]
operasi)

:
:

[]
[]

[]

[]

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

4/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

BB
TB

Recana rawat: 3
hari

Kode ICD 10 :

8. Kegiatan
(aktifitas,
toileting,
pencegahan
jatuh)
(Berisi
semua
kegiatan
yang
diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
[]
Pemasangan bed plang
Optimalkan tirah baring

[]

[]

[]

Berikan
lingkungan
yang [ ]
nyaman,
batasi
jumlah
pengunjung.
9. Konsultasi dan komunikasi
tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi
tim) (Berisi semua konsultasi ke
klinisi
lain
yang
diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
[]
Spesialis anestesi

[]

Spesialis
penyakit
dalam [ ]
(indikasi)
10. Konseling
psikososial
(kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga) (Berisi
semua konseling yang diberikan
kepada pasien dan keluarganya.
Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
Konseling rencana tindakan [ ]

:
:

[]

[]

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

5/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

Nyeri pasca operasi

Pulang

Nama DPJP:

:
:

Recana rawat: 3
hari

Kode ICD 10 :

operasi dan komplikasi operasi

11. Pendidikan dan komunikasi
dengan
pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi,
dsb)
(Berisi
edukasi yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
Edukasi rawat luka
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
12. Rencana
discharge
(penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum
pemulangan) (Berisi semua
harapan hasil perawatan pasien.
Ditulis dalam kata sifat yang
lengkap dan jelas. Setiap hari
perawatan
hendaknya
meunjukkan hasil perawatan)
Tidak
ada
infeksi
pasca
operasi
Mobilisasi bertahap

BB
TB

[]

[]

[]

[]

[]

[]
[]

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Halaman

6/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

Tanggal Terbit :

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

BB
TB

:
:

Recana rawat: 3
hari

Kode ICD 10 :

Paraf
Nama PPJP:
Paraf
Tanggal Masuk

Diagnosa
Utama

Tanggal Keluar

No

Kode

Penyerta :

Variasi pelayanan yang diberikan

Tindakan

Kode

Utama
:

Penyerta :

Tanggal

Alasan

Tandatangan dan
nama jelas

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

Tanggal Terbit :

No. Revisi
A

Halaman

7/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

Kode ICD 10 :

BB
TB

:
:

Recana rawat: 3
hari

PETUNJUK PENGISIAN:
1.

Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis

2.
Point ( 1 ) , ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) , (11) dan (12) : diisi oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
3.
Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 )
jawab pasien (PPJP)
5.

: diisi oleh perawat penanggung

Isilah tanda kurung dengan tanda bila kegiatan dilakukan dan

tanda x bila kegiatan tidak dilakukan

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Tanggal Terbit :

Halaman

8/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

Kode ICD 10 :

BB
TB

:
:

Recana rawat: 3
hari

6.

Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama
pasien mendapatkan perawatan di ruangan

7.

Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar varians.

8.

Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (therapy, dll)

9.
Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom
tanda tangan
10.

Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila
tidak sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien misalnya terdapat
komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari pathway maka catatan
medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien

11.

Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang
diberikan.

KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1.

Menderita hernia inguinal reponibilis tanpa komplikasi.

2.

Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK

PASIEN:
1.

Terdapat tanda akut abdomen.

CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL REPONIBILIS (RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00

No. Revisi
A

Tanggal Terbit :

Halaman

9/9

Ditetapkan,
Direktur Utama

RSUD PEMANGKAT

Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
REPONIBILIS

Umur :

HERNIA

INGUINAL

Kode ICD 10 :

3.

Ditemukan penyakit penyerta.

4.

Didapatkan komplikasi selama perawatan

BB
TB

:
:

Recana rawat: 3
hari

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir
masa pasien menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan
keperawatan di lembar rekam medis).