Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
No. Revisi
A
Halaman
1/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS
Umur :
BB
TB
Kode ICD 10 :
:
:
Recana rawat: 7
hari
PETUNJUK PENGISIAN:
1.
2.
Point ( 1 ) , ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) , (11) dan (12) : diisi oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP)
3.
Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 )
(PPJP)
5.
Isilah tanda kurung dengan tanda bila kegiatan dilakukan dan tanda x bila
kegiatan tidak dilakukan
6.
Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien
mendapatkan perawatan di ruangan
7.
8.
9.
Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan
10.
Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai
dengan keadaan dan kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama
perawatan, pasien keluar dari pathway maka catatan medis dilanjutkan di lembar
rekam medis pasien
11.
Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00
No. Revisi
A
Halaman
2/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS
Umur :
BB
TB
Kode ICD 10 :
:
:
Recana rawat: 7
hari
3.
2.
(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar
rekam medis).
Aspek Pelayanan
Hari
I Ha
(berikan
ri
tanda
[ II
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00
No. Revisi
A
Halaman
3/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Umur :
BB
TB
:
:
Recana rawat: 7
hari
Kode ICD 10 :
]
untuk
menunjuk
kan waktu
pemberia
n layanan)
1. Penilaian dan Pemantauan
Medis (Berisi semua pemeriksaan
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Abdomen distensi
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Demam
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Pemantauan
cairan
output [ ]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Pemantauan
tanda-tanda [ ]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
intake
dan
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00
No. Revisi
A
Halaman
4/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS
Umur :
BB
TB
Recana rawat: 7
hari
Kode ICD 10 :
kegawatan
Perubahan nyeri dan skala nya
:
:
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Pasang NGT
[]
[
[
[
[
]
]
]
]
[]
[]
[]
[
[
[
[
]
]
]
]
[]
[]
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00
No. Revisi
A
Halaman
5/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS
Umur :
BB
TB
Recana rawat: 7
hari
Kode ICD 10 :
[]
:
:
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00
No. Revisi
A
Halaman
6/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS
Umur :
BB
TB
:
:
Recana rawat: 7
hari
Kode ICD 10 :
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
7.Nutrisi
(enteral,
parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan,
dsb) (Berisi jenis nutrisi yang
diberikan kepada pasien)
[]
Puasa
Diet cair
Diet lunak
Diet biasa
8. Kegiatan
(aktifitas,
toileting,
pencegahan
jatuh)
(Berisi
semua
kegiatan
yang
diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
[]
Pemasangan bed plang
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00
No. Revisi
A
Halaman
7/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: HERNIA INGUINAL
DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI
USUS
Umur :
BB
TB
Recana rawat: 7
hari
Kode ICD 10 :
Berikan
lingkungan
yang [ ]
nyaman,
batasi
jumlah
pengunjung.
9. Konsultasi dan komunikasi
tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi
tim) (Berisi semua konsultasi ke
klinisi
lain
yang
diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan
jelas)
[]
Spesialis anestesi
Spesialis
penyakit
dalam [ ]
(indikasi)
10. Konseling
psikososial
(kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga) (Berisi
semua konseling yang diberikan
kepada pasien dan keluarganya.
Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
Konseling rencana tindakan [ ]
operasi dan komplikasi operasi
11. Pendidikan dan komunikasi
dengan
pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi,
dsb)
(Berisi
edukasi yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
Edukasi rawat luka
:
:
[]
[]
[]
[]
[]
[]
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00
No. Revisi
A
Halaman
8/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Umur :
BB
TB
:
:
Recana rawat: 7
hari
Kode ICD 10 :
Mobilisasi pasien
[]
Edukasi diet
[]
[]
12. Rencana
discharge
(penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum
pemulangan) (Berisi semua
harapan hasil perawatan pasien.
Ditulis dalam kata sifat yang
lengkap dan jelas. Setiap hari
perawatan
hendaknya
meunjukkan hasil perawatan)
Tidak
ada
infeksi
pasca
operasi
Mobilisasi bertahap
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Pulang
Nama DPJP:
Paraf
Nama PPJP:
Paraf
Tanggal Masuk
Diagnosa
Kode
Tindakan
Kode
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINAL DENGAN GANGREN ATAU PERFORASI USUS
(RAWAT INAP)
No. Dokumen
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2015/0
00
No. Revisi
A
Halaman
9/9
Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :
RSUD PEMANGKAT
.
Nama Pasien
No Rekam Medis
Ruang Perawatan
Umur :
Utama
Tanggal Keluar
No
BB
TB
Recana rawat: 7
hari
Kode ICD 10 :
Utama
:
Penyerta :
:
:
Penyerta :
Tangg
al
Alasan
Tandatangan
dan
nama
jelas