1.

- EXAMEN GENERAL:
T: 37 C

FC: 75 l.p.m

PESO: 65 kg

TALLA: 1.55 cm

FR: 21 r.p.m
IMC: 27

PA. S: 120

D: 80

SaO2: 95%

ASPECTO GENERAL:
-

Aparente mal estado general

Aparente regular estado de hidratacin
Aparente regular estado de nutricin
Poco Lcida, y Ligeramente desorientada en tiempo espacio y persona, colaboradora al
examen
Facie con palidez marcada ()
Actitud decbito dorsal pasivo
PIEL: fra, elasticidad conservada, regularmente hidratada, con palidez marcada, TCSC
conservado, presencia de cicatrices en MMSS; no nevus.
UAS: No estriadas, sin presencia de lesiones de lmina ungueal en manos y pies, de
buena consistencia e higiene conservada, Llenado capilar (2s)
SISTEMA PILOSO: escasa distribucin corporal, color negro, frgil y con buena
implantacin.
LINFATICOS: palpables occipitales, retroauriculares, submaxilares, submentoniano,
cervicales superficiales y axilares de consistencia blanda y mviles de tamao menor a
1cm. No se palparon inguinales, ni cervicales profundos, ni supraclaviculares
2.- EXAMEN REGIONAL
I.- CABEZA:
CRANEO: normo enceflico, simtrico, sin tumoraciones ni cicatrices, cuero cabelludo
con buena distribucin de cabello tipo listrico.
OJOS: simtricos, movimientos normales conservados. No presencia de exoftalmos ni
endoftalmos.

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Cejas: Pobladas, de distribucin homognea.

Parpados: No presencia de ptosis palpebral, ni edema.
Escleras: Sin presencia de ictericia, no se evidencia presencia de hemorragias;
presencia de palidez.
Conjuntivas: Sin petequias.
Cornea: Simtrica, no presenta cicatriz o ulceraciones.
Pupilas: isocricas (2 a 4 mm), reactivas, con reflejo fotomotor y consensual
conservados.

NARIZ: central, sin desviacin de tabique nasal, sin congestin, senos paranasales
normales sin puntos dolorosos.
OIDOS: pabelln auriculares simtricos, sin deformaciones.
puntos dolorosos, no alteracin en audicin.

CAE sin secreciones, ni

BOCA: sin halitosis y regular higiene

Labios: Hidratados sin cianosis, ni queilitis, ni presencia de herpes; ligera palidez.
Dientes: piezas dentarias incompletas; regular estado de higiene.
Encas: Hmedas ++/+++, no presenta ulceraciones, ni tumefacciones y no presenta
sangrado, sin presencia de gingivitis
Paladar: paladar duro y blando normal, con movimiento conservado
Lengua: tamao normal, ligera saburra, papilada, hmeda y movimientos normales.
Faringe, amgdalas: hmeda, sin presencia de alteraciones, ni signos inflamatorios.
Guarda simetra al movimiento.
CUELLO: cilndrico, central, simtrico, movible, sin palpacin de tiroides, ni
ingurgitacin yugular
TORAX Y PULMONES:
Inspeccin: trax brevilneo, dimetro antero-posterior menor que transverso,
respiracin toraco-abdominal sin tirajes intercostales, expansin normal.
Palpacin: amplexion y amplexacin normal, vibraciones vocales conservadas.
Percusin: sonoridad en ambos hemitorax en campos pulmonares, se percute matidez
cardiaca en rea torcica mediastnica.
Auscultacin: Murmullo Vesicular levemente disminuido en hemitrax derecho, sin
ruidos agregados. A la auscultacin de voz, sin presencia broncofona.
GLANDULAS MAMARIAS: No se realiz examen correspondiente.
CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se observa choque de punta rea cardiaca, no presencia de
ingurgitacin yugular. No presencia de venas varicosas en miembros inferiores.
Palpacin: No se palpa choque de punta en 5to espacio intercostal. No frmitos, pulsos
palpables normales.
Percusin: Se percute matidez cardiaca en regin precordial y en 3, 4 y 5 espacio
intercostal izquierdo.

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de soplos en focos

auscultatorios.
ABDOMEN:
Inspeccin: Globuloso, con normal TCSC, presencia de estras, ombligo en posicin
central umbilicado.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos disminuidos. 3 RHA/min
Percusin: altura heptica 12cm , conservada en vsceras, no signo de la oleada.
Palpacin: abdomen rdigo, depresible, tensin conservada, doloroso a la palpacin
profunda en hipocondrio derecho, no se palpa borde heptico; se palpa reborde costal,
no se palpa polo inferior de bazo, no visceromegalias.
GENITO- URINARIO: PPL bilateral negativo, no puntos dolorosos bilaterales
renoureterales. Regin perianal: Lesiones tipo escaras que rodean regin perianal de
color rojizo intenso.
TACTO RECTAL: No se realiz examen correspondiente.
MUSCULO ESQUELTICO: postura anatmica normal, con limitacin para la marcha y
deambulacin, realiza flexin, extensin, aduccin y abduccin de 3 de las 4
extremidades (menos MID), tejido muscular, seo y articulaciones normales sin puntos
dolorosos en MSD, MSI y MII.
SISTEMA NERVIOSO:
Estado y contenido de la conciencia: Lcida, levemente desorientado en tiempo
ms no en espacio persona, Glasgow 13.
Lenguaje: lenguaje confuso pero articulado.No habla escandida.
Bipedestacin: No se realiz debido a que paciente no poda ponerse de pie.
Signos menngeos: No se observa signo de rigidez de nuca. Kerning (-), Brudzinsky (-)
Coordinacin dinmica: Prueba ndice- nariz correcta. Prueba Taln- rodilla no se
realiz.
Reflejos: profundos y superficiales conservados.

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Sensibilidad: cutnea y profunda conservada. Reaccin al estmulo doloroso

N. Craneales:
I.-Olfatorio: Percibe y diferencia los diferentes olores.
II.-ptico: Agudeza visual conservada. Visin de colores conservada. Fondo de ojo no
evaluado.
III, IV, VI: No presenta ptosis palpebral. Movimientos de msculos extraoculares
adecuados.
V: Trigmino: Sensibilidad facial conservada,
alteraciones. Reflejo corneal presente.

movimientos

masticatorios

sin

VII: Facial: Realiza movimiento de expresin facial de manera simtrica (sonrisas,

arruga la frente, sopla)
VIII: vestibulococlear: No se realiz examen.
IX: glosofarngeo: Reflejo nauseoso presente.
X: Vago: Elevacin simtrica del paladar blando, vula se mantiene en posicin
central.
XI: Espinal: Paciente rota la cabeza y encoje hombros logrando vence la fuerza del
examinador.
XII: Hipogloso: Lengua en posicin central, presenta movimiento normal.