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Gestin clnica. Ventajas

e inconvenientes

Jos Luis Temes Montes

Arbor CLXX, 670 (Octubre 2001), 363-370 pp.

En la preocupacin comn de buscar una forma de participacin efectiva de los profesionales y en la necesidad del cambio cultural que se requiere en las organizaciones a tal fin, para que garantice en todo momento
el avance y consolidacin de nuestro sistema sanitario, se analiza la gestin clnica como un posible marco de encuentro entre gestores y clnicos.

Introduccin
Es de todos conocido que en la actualidad los Sistemas Sanitarios
del mundo occidental estn preocupados por el crecimiento de la denominada factura sanitaria, por los problemas de la universalizacin,
por la accesibilidad y la equidad, por la libertad de eleccin, por la
garanta de la calidad y por su eficiencia. El debate es creciente en
todos los pases, sin que haya respuestas sencillas. Las reformas y
las contrareformas y los ensayos de nuevas frmulas, son buena-prueba
de ello.
Pero el problema que plantean estas reformas, impulsadas desde
los mbitos polticos y econmicos, orientadas hacia la bsqueda de
una organizacin sanitaria ms flexible, basada en elementos de gestin
empresarial y de competencia, es su implantacin. Cualquiar cambio

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debe ir acompaado de u n cambio en la cultura de la organizacin
y ello implica comprometer en l a actores con diferentes intereses.
(*) Este artculo es u n resumen del captulo del mismo ttulo del
libro Gestin Clnica J.L. Temes y B. P a r r a Me Graw-Hil Interamericana 2.000.
Desde esta perspectiva, el desarrollo de la Gestin Clnica, se debe
convertir en u n elemento esencial para la mejora de la gestin de
nuestro sistema sanitario. En u n instrumento que permita adecuar
la realidad de nuestro Sistema a las expectativas y posibilidades de
la realidad de la sociedad espaola actual, y sto se puede conseguir
mediante la participacin real de los profesionales en la gestin de
los centros sanitarios y en la toma de decisiones, asumiendo sus propias
responsabilidades, sin trasladarlas a otras instancias, y sin olvidar
que cualquier xito es u n xito de la organizacin a la que pertenecen.
Anlisis de la situacin.
La Llegada a la denominada Gestin Clnica a Espaa se marca
dentro de u n contexto que podra esquematizarse en varios puntos.
1) Partimos de un sistema nacional de salud consolidado con un alto
nivel tcnico y profesional de calidad aunque con algunos problemas
de desajuste, especialmente sensibles para los ciudadanos, como las
listas de espera y algunos problemas de confort en los aspectos hosteleros.
Este Sistema Nacional de Salud consolidado, tiene como componentes
bsicos como ya se ha expuesto en el primer captulo, el aseguramiento
universal, la nanciacin pblica, la integracin de polticas de promocin
de la salud y de prevencin de la enfermedad junto a prestaciones
mdicas y farmacuticas, la equidad en el acceso y en la distribucin
de recursos y la descentralizacin.
2) La segunda caracterstica en la que se enmarca la aparicin de la
Gestin Clnica en Espaa es la elevada satisfaccin de los usuarios
con el actual sistema pblico reflejada en las encuestas que sealan
reiteradamente que ms del 70% de los ciudadanos est contento con
el funcionamiento de la Sanidad Pblica aimque tambin creen que
son necesarios algunos cambios.
3) Que la Sanidad representa dentro de las reas sociales la de mayor
inters para los ciudadanos, tal y como se recoge en los barmetros
sanitarios del Centro de Investigaciones Sociolgicas (CIS). La sanidad
representa el 32,8%, la educacin el 21,6%, las pensiones el 16%, la
seguridad ciudadana el 11,8% y la defensa el 8%.
4) El CIS tambin constata en su estudio sobre legitimidad institucional
y grado de conanza en las instituciones polticas en el caso de Andaluca

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que la Corona es la primera, la Polica la segunda y el Servicio Andaluz
de Salud la tercera Institucin en legitimacin y confianza.
5) Todos los sistemas sanitarios del mundo estn hoy en crisis financiera.
Todo parece indicar que nos hallamos ante u n sector que precisa
reformas que mejoren algunos de los aspectos que demandan los ciudadanos al tiempo que moderen y racionalicen la utilizacin de los
recursos financieros que los gobiernos destinan a los sistemas sanitarios.
No se t r a t a pues de profundas reformas que afecten al ncleo duro
del sistema, sino reformas que perfeccionen un sistema consolidado.
Todos los Planes Estratgicos elaborados contemplan cuatro lneas
comunes.
Parece difcil de discutir y sin duda debera de ser motivo de autocrtica de quienes hayamos tenido responsabilidad en ello, que el
lenguaje de clnicos y gestores h a discurrido durante aos por distintos
caminos y en muchas ocasiones contrapuestos.
Parece claro que en los ltimos tiempos y poco a poco se h a n producido
algunos cambios importantes que h a n permitido una aproximacin de
clnicos y gestores. As en las Administraciones Sanitarias h a calado la
idea de que sin la compMcidad de los profesionales es complicado, cuando
no imposible, gestionar eficientemente los servicios sanitarios.
Tambin es cierto que buena parte de los colectivos profesionales
se h a n acercado en estos aos a la gestin y son ya conscientes de
que no es suficiente ser u n buen mdico y saben que sus posibilidades
de desarrollo profesional estn en buena medida vinculadas a su capacidad de complementar clnica y gestin.
No debemos olvidar que a lo largo de nuestra historia sanitaria
ms reciente y muy especialmente en las pocas de conflictos se h a
formulado con reiteracin el deseo de la participacin de los profesionales
en la gestin. Sin duda el transcurso del tiempo h a permitido la aproximacin de criterios.
Si es cierto, como parece, que los gestores h a n llegado a la conclusin
de que no podemos realizar nuestro trabajo sin los profesionales y
que estos h a n llegado a la conclusin de que necesitan a los gestores
y a la gestin para adaptarse a los tiempos que corren y seguir progresando, la pregunta es Cmo hacerlo?
Hay algo que se h a enfocado incorrectamente a lo largo de aos
en distintos pases, tambin en el nuestro, y es que los profesionales
sanitarios y muy especialmente los mdicos juegan un papel peculiar
en la organizacin. Generan buena parte del gasto que pagan otros,
lo hacen en muchos casos sin ser conscientes del coste de sus decisiones

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y adems establecen unas relaciones muy particulares con sus clientes,
basadas en la extrema confianza de alguien que, en general, no est
en u n a situacin anmica normal. Los mdicos adems representan
el ms alto nivel cientfico de la organizacin en la materia y esto
es u n factor determinante en su relaciones con los dems trabajadores
del hospital, que en muchos casos tambin son sus clientes.
Es difcil pues que u n colectivo as acepte de buen grado las decisiones
sobre su trabajo provenientes de personas que no tienen o bien su
formacin o bien su desarrollo profesional.
Y si esto es as, como hoy parece claro, h a b r que buscar frmulas
que permitan conciliar esa peculiaridad de los colectivos sanitarios y
la necesidad de la gestin de recursos. E n definitiva se h a de conseguir
que la cadena de mando en un hospital no se fracture a nivel de los
mandos intermedios. Jefes de Servicio, de las diversas unidades mdicas.
P a r a ello es preciso que como colectivo dejen la oposicin y se sumen
al proyecto convencidos de que las hostilidades h a n concluido y de
que ellos, slo ellos son quienes a nivel de servicio o unidad pueden
gestionar su labor diaria.
Este camino nuevo, ya iniciado, precisa para su desarrollo reunir
los siguientes requisitos:
1) Liderazgo Para dirigir el proyecto, la Unidad Clnica de Gestin, es
necesario una persona con liderazgo personal y profesional, primun inter
paris, con preparacin tcnica mdica y gestora o posibilidad de adquirirla.
2) Voluntariedadi Quienes se incorporen a este nuevo modelo organizativo deben de hacerlo de forma voluntaria, por lo menos en una
primera fase de desarrollo del proyecto.
3) Transparenciai Tanto a la hora de exponer el proyecto como a la
hora de elaborar los objetivos de lo que ser su Contrato Programa.
Estos objetivos habrn de ser claros, concretos, medibles y alcanzables.
Transparencia tambin a la hora de adjudicar incentivos.
4) Singularidadi Aunque en algunos casos como en el de Hospital
Clnico y Provincial de Barcelona se ha intentado abordar el nuevo
esquema organizativo que requieren las Unidad de Gestin Clnica de
una manera global desde el principio, en la mayora de los hospitales
se ha optado por comenzar con una o dos Unidades Clnicas muy seleccionadas, buscando lderes indiscutibles y limitando al mximo la
posibilidad del fracaso.
E n la corta experiencia espaola se h a podido ver como tras la
puesta en marcha de alguna unidad en un hospital se ha desarrollado
un clima primero de expectacin que fue seguido por la solicitud de

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informacin de otros servicios mdicos tradicionales que empezaron a
plantearse, a partir del ejemplo, la posibilidad de adoptar la nueva
frmula y lo han hecho a iniciativa de los propios profesionales.
El trmino GESTIN hace referencia al uso de los recursos. Mientras
que LA CLNICA es la actividad mdica directa al cuidado de los
enfermos. Y as podramos definir la Gestin Clnica como la utilizacin
adecuada de los recursos para la mejor atencin de los pacientes.
Esta definicin implica que quienes toman das a da decisiones
clnicas que comprometen los recursos econmicos lo hagan en un marco
de autoridad delegada y pactada con la Gerencia del hospital y que
asuman la responsabilidad de sus propias decisiones.
Principales ventajas e inconvenientes de la gestin clnica:
Ventajas:
No precisa cambio normativo:
Quiz desde el punto de vista externo a las organizaciones sanitarias
las principales ventajas de la Gestin Clnica frente otras frmulas
propuestas (Fundaciones, Empresas pblicas, Institutos, etc) sera la
de implantacin interna, por lo que esta frmula parece razonablemente
ajena al debate parlamentario y por lo tanto al juego poltico entre
Gobierno y oposicin.
No concita rechazo poltico:
Podemos decir que frente a lo ocurrido con otras frmulas de gestin,
como las anteriormente mencionadas, la Gestin Clnica, al menos de
forma frontal, no ha sufiddo ese rechazo. Como veremos a lo largo de
los captulos. Administraciones de distinto signo poltico y de todas las
tendencias han hecho una apuesta en mayor o menor medida por esta
frmula. Existen ya algunas experiencias en el INSALUD y en todas
las Comunidades Autnomas con competencias sanitarias transferidas.
Paulatino y voluntario:
Se trata de llevar al Hospital cambios organizativos y culturales
que permitan optimizar los recursos y mejorar la calidad de forma
progresiva.

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Autonoma de gestin:
La Gestin Clnica provoca un desplazamiento formal de la toma
de decisiones y as enlaza con una antigua reivindicacin profesional
y en muchos casos sindical de participar activa y constructivamente
en las decisiones que se toman dentro del Hospital. Se establece un
binomio imprescindible que habr de realizarse en trminos de resultados: Mejorar la eficacia, la eficiencia y la efectividad.
Tambin agiliza la capacidad de respuesta de la organizacin: las
Unidades de Gestin Clnica son ms rpidas y ms flexibles a la
hora de tomar decisiones o de adaptarse a nuevas situaciones que el
conjunto del Hospital.
Mejora las relaciones entre profesionales y usuario:
En general todas las Unidades se han marcado objetivos en esta
lnea y as las quejas, las encuestas post-hospitalizacin o las reclamaciones se han convertido en objetivos a obtener.
Mejora la motivacin del personal:
La voluntariedad, la participacin en la toma de decisiones y la
firma responsable de Contratos Programas con la Gerencia de los Centros ha hecho que muchos profesionales abandonaran actitudes de desnimo ya que los objetivos o los resultados son pactados por ellos y
dependen de ellos.
Mayor y mejor informacin:
La necesidad de tener que elaborar un Contrato Programa, de conocer los costes de los procesos que se realizan as como la actividad
del conjunto de la Unidad Clnica, aporta una informacin de gran
valor. El hecho de conocer esta informacin estimula a los grupos as
constituidos a proponer lneas de actuacin y objetivos de mejora.
Inconvenientes:
Presin sindical:
En el hospital Reina Sofa esta presin se produjo en el momento
de la implantacin de la primera Unidad de Gestin Clnica, la de

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Aparato Digestivo y aunque probablemente haya habido razones de
carcter local no extrapolables a otros mbitos, se produjo una campaa
a travs de los medios de comunicacin tratando de llevar a la opinin
pblica la idea de que se estaba realizando una privatizacin encubierta
de una parte de los Servicios Asistenciales. A pesar de la falta de
rigor de este argumento ya que no hay nada tan alejado del debate
pblico-privado en sanidad como la Gestin Clnica, un grupo de organizaciones sindicales constituy una plataforma contra la privatizacin de los servicios mdicos que tuvo escasa repercusin dentro
del Hospital, aunque si en la prensa. Poco tiempo despus esta presin
sindical desapareci.
Tensin entre los grupos profesionales:
En nuestro caso un grupo de cirujanos de Aparato Digestivo rechazaron
la oferta inicial de integrarse en la Unidad de Gestin Clnica. Pasados
unos meses reivindicaban ante la gerencia y ante la Junta Facultativa
su derecho a formar parte de ella. Entre una y otra posicin medi la
puesta en marcha de la citada Unidad y el desarrollo de unas expectactivas
distintas de los profesionales que se haban incluido en ellas.
Crticas de desestructuracin organizacional de los servicios:
Ha habido quienes han cuestionado la ruptura de los servicios clsicos con la aparicin dentro del Hospital de dos tipos de Servicios,
los integrados en la nueva frmulas y los tradicionales. Parece difcil
rebatir que esto sea as pero tambin parece cierto que histricamente
en todos los Hospitales ha habido Servicios ms eficientes que otros
y son estos ltimos los que muestran una mayor disposicin a introducir
esta nueva frmula de gestin en sus servicios.
En resumen y haciendo balance entre los inconvenientes y las ventajas nuestra apuesta es decididamente a favor de la creacin de Unidades de Gestin Clnica, a la incentivacin de este modelo y a su
implantacin progresiva en los Hospitales.
Bibliografa
1 T. WHITE. Gestin Clnica. Masson. 1.997.
2 DHSS. NHS management inquiry. London: HMSO. 1983.
2 DHSS. Working for Patiens. London: HMSO. 1989.

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4 fjEYSSELL RM, GAINTNER JR, KuES IW, JONES AA, LIPSTEIN SH. Decentralised
management in a teaching hospital. N Engl J Med 1984: 310 (22): 1477-80.
^ WILLIAMS A. Medical ethics: health service efficiency and clinical freedom. Nuffield/York Portfolio N^ 2 London: Nuffield Provincial Hospitals Trust. 1985.

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