INFECCIONES URINARIAS

DEFINICIONES
Las UTI pueden ser asintomticas (infeccin subclnica) o sintomticas (enfermedad). Por la
razn comentada, el trmino UTI comprende diversas entidades clnicas que incluyen bacteriuria
asintomtica (ABU, asymptomatic bacteriuria) cistitis, prostatitis y pielonefritis. La diferenciacin
entre UTI sintomtica y ABU conlleva consecuencias clnicas importantes. Las dos entidades
patolgicas denotan la presencia de bacterias en las vas urinarias, casi siempre acompaadas
de leucocitos y citocinas inflamatorias en la orina. Sin embargo, la ABU se genera sin que surjan
sntomas atribuibles a la presencia de bacterias en las vas urinarias y casi nunca necesita
tratamiento, en tanto que, de manera ms caracterstica, la denominacin UTI ha terminado por
denotar la entidad sintomtica que justifica el uso de antimicrobianos. Gran parte de las
publicaciones sobre UTI, en particular las infecciones por la presencia de una sonda, no
diferencian entre UTI y ABU. En el captulo presente, se usa el trmino UTI para designar a la
enfermedad sintomtica, cistitis para sealar la infeccin sintomtica de la vejiga y pielonefritis
para nombrar a la infeccin sintomtica de los riones. La expresin UTI sin complicaciones
busca nombrar a la cistitis o la pielonefritis aguda en mujeres no embarazadas, que se
encuentran fuera del hospital sin anomalas anatmicas ni introduccin de instrumentos en las
vas urinarias; UTI complicadas es una expresin "incluyente" que engloba todos los dems tipos
de UTI. La expresin UTI recurrente no es obligadamente complicada; algunos episodios
individuales no muestran complicaciones y se les trata como tales. La infeccin de vas urinarias
(bacteriuria) por la presencia de una sonda (CAUTI, catheter associated urinary tractinfection)
puede ser sintomtica o asintomtica.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Las infecciones de vas urinarias, excepto en lactantes y personas de edad avanzada, surgen con
mayor frecuencia en mujeres que en varones. En el periodo neonatal, la incidencia de tales
infecciones es un poco mayor en varones que en mujeres, porque los lactantes tienen ms a
menudo anomalas congnitas del aparato urinario. Despus de los 50 aos de vida, se tornan
ms comunes en varones los casos de obstruccin por hipertrofia prosttica y la incidencia de
UTI es casi igual en ambos gneros. Entre el ao y los 50 aos de vida, la UTI y su forma
recurrente, de modo predominante afectan a las mujeres. La prevalencia de ABU es de ~5% en
mujeres de 20 a 40 aos de edad y puede llegar a 40 a 50% en mujeres y varones de edad
avanzada. Se sabe que incluso 50 a 80% de las mujeres en la poblacin general se contagia de
una UTI como mnimo, durante su vida y, en muchos casos, se trata de una cistitis sin
complicaciones. Entre los factores independientes del riesgo de que surja tal cuadro agudo estn
el uso reciente de un diafragma con espermicida, coitos frecuentes y antecedentes de UTI. La
cistitis guarda relacin cronolgica con coito reciente y, en las 48 h despus de ocurrido,
aumenta 60 veces la probabilidad relativa de que surja cistitis aguda. En posmenopusicas
sanas, entre los factores de riesgo de que aparezca UTI estn actividad sexual, diabetes mellitus
e incontinencia. Muchos factores que predisponen a las mujeres a padecer cistitis tambin
aumentan el peligro de pielonefritis. Entre los factores vinculados de manera independiente con
la pielonefritis en jvenes sanas estn coitos frecuentes, un nuevo compaero sexual, haber
tenido una UTI en los 12 meses anteriores, antecedente materno de UTI, diabetes e
incontinencia. Los factores de riesgo de cistitis y pielonefritis no originan sorpresa ante el hecho
de que la pielonefritis de forma tpica aparece por el ascenso de bacterias desde la vejiga a la
zona superior de las vas urinarias. Sin embargo, la pielonefritis surge a veces sin el antecedente
claro de cistitis. En promedio, 20 a 30% de las mujeres que han tenido un episodio de UTI, lo
repetir, es decir, habr nuevas crisis recurrentes. Suele considerarse como recurrencia la
reaparicin temprana (en un lapso de dos semanas) y no como reinfeccin y denota la necesidad
de estudiar a la persona en busca de un foco secuestrado. El ndice de recurrencia vara de 0.3 a
7.6 infecciones por paciente y por ao, con un promedio de 2.6 infecciones por ao. No es raro
que despus de una infeccin inicial, sigan mltiples recurrencias, lo cual ocasiona una
acumulacin de episodios. La "agrupacin" de episodios puede guardar relacin cronolgica con
la presencia de un nuevo factor de riesgo o el esfacelo de la capa epitelial externa de la vejiga
que tiene funcin protectora, en reaccin a la fijacin bacteriana durante la cistitis aguda. La

posibilidad de una recurrencia disminuye conforme transcurre mayor tiempo desde la ltima
infeccin. De manera especifica, la bacteriuria asintomtica durante el embarazo se vincula con
nacimiento prematuro y mortalidad perinatal del feto, as como pielonefritis de la madre. El
hecho de no haber sido circuncidado tambin conlleva mayor peligro de UTI porque hay mayor
posibilidad de que Escherichia coli prolifere en el glande y el prepucio y ms adelante emigre a
las vas urinarias. Las mujeres (pero no los varones) diabticas tienen una tasa dos a tres veces
mayor de ABU y de UTI que las mujeres sin diabetes. La duracin mayor de la diabetes y el uso
de insulina y no de frmacos ingeribles (hipoglucemiantes) tambin se acompaan de un riesgo
ms alto de UTI en la diabtica. Otros factores que aparecen en diabticas y que aumentan el
riesgo de UTI son funcin vesical eficaz, obstruccin de la corriente de orina y miccin
incompleta. La secrecin deficiente de citocinas tambin puede contribuir a ABU en diabticas.

ETIOLOGA
Los microorganismos patgenos que causan UTI varan con cada sndrome clnico, pero por lo
comn son bacilos gramnegativos esfricos que migraron a las vas urinarias. Los perfiles de
susceptibilidad de dichos microorganismos varan con cada sndrome clnico y zona geogrfica.
En la cistitis aguda sin complicaciones, en Estados Unidos, los agentes etiolgicos son muy
predecibles: E. coli comprende 75 a 90% de los grmenes aislados; Staphylococcus
saprophyticus, 5 a 15% de tales microorganismos (se les asla con frecuencia particular en
mujeres ms jvenes) y Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Citrobacter, as como otros
microorganismos que comprenden 5 a 10%. En Europa y Brasil, se identifican agentes etiolgicos
similares. La gama de microorganismos que originan pielonefritis no complicada es similar y en
ella predomina E. coli. En el caso de UTI complicadas (p.ej., CAUTI), E. coli sigue siendo el
microorganismo predominante, pero a menudo se aslan otros bacilos grammnegativos aerbicos
como Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter, Morganella y Pseudomonas aeruginosa.
Factores menos importantes en UTI complicadas tambin son las bacterias grampositivas (p. ej.,
enterococos y Staphylococcus aureus) y las levaduras.

PATOGENIA
Cabe conceptuar las vas urinarias como una unidad anatmica unida por una columna continua
de orina que va desde la uretra hasta los riones. En la mayor parte de las UTI, las bacterias
"establecen" la infeccin al ascender de la uretra a la vejiga. Si el ascenso persiste de los
urteres a los riones, se tiene la va por la que carecen muchas de las infecciones del
parnquima renal. Sin embargo, la introduccin de las bacterias en la vejiga ocasiona de modo
inevitable infeccin sostenida y sintomtica. De la interrelacin de elementos, como el
hospedador, el agente patgeno y los factores ambientales, depende de que se produzca la
invasin hstica y aparezca la infeccin sintomtica. Por ejemplo, las bacterias suelen penetrar
en la vejiga despus del coito, pero los microorganismos son eliminados por la miccin normal y
los mecanismos de defensa innatos de la vejiga del hospedador. Cualquier cuerpo extrao en las
vas urinarias, como una sonda vesical o un clculo, aporta una superficie inerte para la
colonizacin bacteriana. La miccin anormal, cualquier volumen de orina residual importante o
ambos factores inducen la infeccin verdadera. En palabras sencillas, todo elemento que
incremente la posibilidad de que las bacterias penetren en la vejiga y la colonicen, incrementa el
riesgo de UTI. Las bacterias tambin pueden tener acceso a las vas urinarias, a travs de la
sangre. Sin embargo, la propagacin hematgena origina <2% de las UTI corroboradas y esto
suele ser consecuencia de la bacteriemia causada por microorganismos relativamente virulentos,
como Salmonella y S. aureus. Por la razn expuesta, aislar cualesquiera de los microorganismos
patgenos mencionados en una persona que no tiene colocada una sonda o que no fue sometida
a instrumentacin, justifica la bsqueda de un agente patgeno que viaj por la corriente
sangunea. Las infecciones hematgenas pueden ocasionar abscesos focales o reas de
pielonefritis dentro del rin y hacen que los cultivos de orina se tornen positivos.La patogenia
de la candiduria tiene como caracterstica propia que en ella es frecuente la propagacin
hematgena. La presencia de Candida en la orina de un sujeto con buena funcin inmunitaria al
que no se le han practicado instrumentaciones en las vas urinarias denota contaminacin de
genitales o diseminacin visceral muy extensa.

FACTORES AMBIENTALES
Ecologa vaginal

En las mujeres, la ecologa vaginal es un factor ambiental importante que modifica el riesgo de
UTI. La colonizacin del introito vaginal y la zona periuretral por microorganismos de la flora
intestinal (casi siempre E. coli) es la fase inicial crtica en la patogenia de las UTI. El coito se
acompaa de un mayor peligro de colonizacin de la vagina por E. coli y con ello se agrava el
peligro de UTI. El nonoxinol-9 es un espermicida txico para la microflora vaginal normal y, por
ello, su uso conlleva el riesgo mayor de colonizacin de la vagina y bacteriuriapor E. coli. En
posmenopusicas, los lactobacilos vaginales que haban predominado son sustituidos sobre todo
por la colonizacin de gramnegativos. No hay consenso en cuanto al uso de estrgenos tpicos
para evitar UTI en posmenopusicas. Ante los efectos adversos de la sustitucin hormonal
sistmica, ser mejor no utilizar la ingestin de estrgenos para evitar las UTI.
Anomalas anatmicas y funcionales
Toda situacin o trastorno que permita la estasis o la obstruccin predispone a la persona a
contraer UTI. Los cuerpos extraos, como los clculos o las sondas vesicales, aportan una
superficie inerte para la colonizacin bacteriana y la formacin de una biocapa persistente. De
este modo, factores como el reflujo vesicoureteral, la obstruccin ureteral que es consecuencia
de hipertrofia prosttica, la vejiga neurgena y la intervencin quirrgica de desviacin urinaria
generan un entorno que es adecuado para que surja UTI. En individuos con tales factores, las
cepas de E. coli que no tienen los factores de virulencia tpicos urinarios, suelen ser la causa de
la infeccin. La inhibicin del peristaltismo ureteral y la hipotona de urteres que originan reflujo
vesicoureteral son importantes en la patogenia de la pielonefritis en embarazadas. Se piensa que
los factores anatmicos y, en particular, la distancia de la uretra al ano constituyen la razn
primaria por la cual predominan las UTI en mujeres jvenes y no en varones jvenes.
FACTORES DEL HOSPEDADOR
Las "dotes" genticas del hospedador influyen en la susceptibilidad de cada persona a mostrar
UTI recurrentes, por lo menos en mujeres. Un hecho
corroborado es la predisposicin familiar a mostrar UTI y pielonefritis. Las mujeres con UTI
recurrentes muestran mayor posibilidad de generar la
primera UTI antes de los 15 aos y tener el antecedente materno de dichas infecciones. Un
componente de la patogenia "primaria" de tal
predisposicin familiar a la recurrencia de UTI puede ser la colonizacin vaginal persistente con
E. coli, incluso durante periodos asintomticos. Las
clulas de la mucosa vaginal y periuretral de mujeres con UTI recurrentes fijan bacterias
uropatgenas con una frecuencia tres veces mayor que las
clulas de la mucosa en las pacientes sin infeccin recurrente. Las clulas epiteliales de mujeres
susceptibles pueden tener tipos especficos o un
nmero mayor de receptores a los que se ligan E. coli,todo lo cual facilita la colonizacin en la
invasin. Las mutaciones en los genes de respuesta del
hospedador (p. ej., los que codifican los receptores tipo Toll y el receptor de interleucina 8),
tambin han sido vinculadas con UTI y pielonefritis
recurrente. Los polimorfismos en el gen CXCR1 del receptor especfico de interleucina 8, se
relacionan con mayor susceptibilidad a la pielonefritis. La
menor expresin de CXCR1 en la superficie de los neutrfilos disminuye las defensas del
hospedador que dependen de dichas clulas, contra la
invasin bacteriana del parnquima renal.
FACTORES MICROBIANOS

Las vas urinarias normales desde el punto de vista anatmico constituyen una barrera potente
contra la infeccin en comparacin con una situacin
de deterioro de las mismas. Con tal base, las cepas de E. coli que ocasionan infecciones
sintomticas invasoras de tales vas en hospedadores por lo
dems normales, suelen tener y expresar factores de virulencia genticos que incluyen
adhesinas de superficie que median la unin con receptores
especficos en la superficie de las clulas uroepiteliales. Las adhesinas mejor estudiadas son las
fimbrias P, estructuras protenicas capilariformes que
interactan con un receptor especfico sobre las clulas epiteliales de riones (la letra P denota
la capacidad de las fimbrias para unirse al antgeno P
del grupo sanguneo, que contiene un residuo D-galactosa-D-galactosa). Las fimbrias P son
importantes en la patogenia de la pielonefritis y la
invasin ulterior de microorganismos por la sangre, que provienen de los riones.
Otra adhesina es el pelo tipo 1 (fimbria), que poseen todas las cepas de E. coli, pero que no
todas ellas lo expresan. Segn expertos, los pelos tipo 1
intervienen de manera decisiva para iniciar la infeccin vesical por E. coli; median la unin a las
uroplaquinas de la superficie luminal de las clulas
uroepiteliales de la vejiga. La unin de las fimbrias tipo 1 de E. coli a los receptores en las clulas
uroepiteliales desencadena una serie compleja de
seales que culmina en la apoptosis y la exfoliacin de las clulas mencionadas, que son
arrastradas en la orina con E. coli unidas a tales clulas.
ESTUDIO DEL PACIENTE: Manifestaciones clnicas
El aspecto ms importante por dilucidar cuando se sospecha la presencia de una infeccin de
vas urinarias es la definicin del sndrome clnico en la
forma de los padecimientos: ABU, cistitis sin complicaciones, pielonefritis, prostatitis y UTI con
complicaciones. La informacin obtenida ser el
elemento que defina la estrategia diagnstica y teraputica.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Cabe pensar en ABU como entidad patolgica slo si la persona no tiene manifestaciones locales
o sistmicas atribuibles a las vas urinarias. El
cuadro clnico inicial es el de un sujeto a quien se le practica un cultivo de orina como mtodo de
deteccin inicial por alguna causa no vinculada con el
aparato genitourinario y accidentalmente se descubre bacteriuria. La presencia de signos y
sntomas sistmicos, como fiebre, alteraciones del estado
mental y leucocitosis dentro del concepto de la positividad de un cultivo de orina, no justifica el
diagnstico de UTI sintomtica, salvo que tambin se
consideren otras causas posibles.
CISTITIS
Las manifestaciones tpicas de cistitis son disuria, polaquiuria y urgencia para la miccin.
Tambin se observan a menudo nicturia, dificultad para la

emisin del chorro, molestias suprapbicas y hematuria microscpica. En general, el dolor en el

flanco o la dorsalgia unilateral suele constituir una
indicacin de que hay afectacin de la zona superior de las vas urinarias. La fiebre tambin es
un signo de infeccin invasora de los riones por la
prstata.
PIELONEFRITIS
El cuadro clnico inicial de la pielonefritis poco intensa incluye febrcula con lumbalgia o sin ella o
dolor en el ngulo costovertebral, en tanto que el
trastorno intenso se manifiesta por fiebre alta, escalofros, nusea, vmito y dolor en el flanco, el
dorso o en ambos sitios. Por lo general, el inicio de
los sntomas es agudo y quiz no se detecten manifestaciones de cistitis. La fiebre es el
elemento principal que permite diferenciar entre la cistitis y la
pielonefritis. La fiebre en esta ltima entidad patolgica muestra de manera clsica unas
caractersticas de "valla de picos", es decir, con picos altos
que muestran curacin en un lapso de 72 h de haber emprendido el tratamiento. En 20 a 30% de
los casos de pielonefritis, aparece bacteriemia. Los
diabticos tal vez tengan un cuadro clnico inicial de uropata obstructiva originada por necrosis
papilar aguda, en la cual las papilas esfaceladas
obstruyen el urter. La necrosis papilar tambin se manifiesta en algunos casos de pielonefritis
complicada por obstruccin, enfermedad
drepanoctica, nefropata por analgsicos o combinaciones de cualesquiera de los padecimiento
mencionados. En casos inusuales de necrosis papilar
bilateral, el primer signo del trastorno puede ser un incremento rpido en la concentracin de
creatinina srica. La pielonefritis enfisematosa es una
modalidad particularmente intensa de la enfermedad que se acompaa de la produccin de
gases en tejidos renales y perirrenales y surge casi de
manera exclusiva en diabticos (fig. 288-2). La pielonefritis xantogranulomatosa aparece cuando
la obstruccin crnica de vas urinarias (a menudo por
clculos en "asta de ciervo"), junto con una infeccin crnica, culmina en la destruccin
supurada de tejidos renales (fig. 288-3). En el estudio
histopatolgico, el tejido renal residual suele tener un color amarillento, con infiltracin de
macrfagos llenos de lpidos. La pielonefritis tambin se
complica con la formacin de abscesos en el parnquima; hay que sospechar el trastorno si la
persona muestra fiebre incesante, bacteriemia o ambos
cuadros a pesar de recibir antimicrobianos.
RECURSOS DIAGNSTICOS
ANAMNESIS
El diagnstico de cualquiera de los sndromes de UTI o ABU comienza con la anamnesis detallada
(fig. 288-4). Los datos suministrados por el paciente

a quien se interroga tienen gran valor predictivo en el caso de la cistitis sin complicaciones. Los
resultados de un metaanlisis en que se valor la
probabilidad de UTI aguda con base en los datos de la anamnesis y la exploracin fsica,
permitieron concluir que en mujeres cuya manifestacin
inicial inclua como mnimo un sntoma de UTI (disuria, polaquiuria, hematuria o dorsalgia) y que
no tenan factores de complicacin, la probabilidad de
que fuera cistitis o pielonefritis llegaba a 50%. Las tasas todava mayores de exactitud en el
autodiagnstico en mujeres con UTI recurrente quizs
expliquen los buenos resultados del tratamiento de la cistitis recurrente, iniciado por la propia
paciente. Si no hay elementos, como secrecin vaginal
y factores de complicacin y estn presentes factores de riesgo de UTI, la posibilidad de que
exista una infeccin de vas urinarias se acerca a 90% y
no se necesitan pruebas de laboratorio. De forma similar, la combinacin de disuria y polaquiuria
sin secrecin vaginal incrementa a 96% la
probabilidad de UTI. No se necesitan ms anlisis de laboratorio con mtodos de tira
colorimtrica o cultivo de orina en tales pacientes, antes de
emprender el tratamiento definitivo. Cuando se inicia la anamnesis como instrumento
diagnstico, es importante no olvidar que los estudios incluidos en el metaanlisis mencionado
no
incluyeron nios, adolescentes, embarazadas, varones ni sujetos con UTI con complicaciones. Un
aspecto de preocupacin grave es que alguna
enfermedad de transmisin sexual (p. ej., la causada por Chlamydia trachomatis en particular)
haya sido tratada de modo inapropiado como UTI. Esta
preocupacin asume importancia especial en mujeres <25 aos de edad. Las entidades
patolgicas por incluir en el diagnstico diferencial cuando
una paciente presenta como manifestacin inicial disuria comprenden cervicitis (por C.
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), vaginitis (Candida albicans,
Trichomonas vaginalis), uretritis herptica, cistitis intersticial e irritacin vaginal o vulvar no
infecciosa. Las mujeres que tienen varios compaeros
sexuales y no usan condones de manera sistemtica estn expuestas a gran riesgo de presentar
UTI y enfermedades de transmisin sexual y por
medio de los sntomas no siempre se puede diferenciar entre aqulla y otros padecimientos.
MTODO DE TIRA COLORIMTRICA EN ORINA, ANLISIS Y CULTIVO DE ORINA
Los instrumentos diagnsticos tiles comprenden la tira colorimtrica para orina y el anlisis de
dicho lquido y con ambos se puede obtener
informacin "directa"; asimismo, el cultivo de orina puede confirmar de manera retrospectiva un
diagnstico previo. Es importante conocer los
parmetros para revisar la prueba con tira colorimtrica, en la interpretacin de sus resultados.
Slo los miembros de la familia Enterobacteriaceae
convierten el nitrato en nitrito y es necesario que se acumule suficiente nitrito en la orina para
que se active el nivel de umbral de la infeccin. Si la

mujer con cistitis aguda recibe lquidos de forma forzada y tiene micciones con frecuencia, habr
menor posibilidad de que las tiras colorimtricas para
detectar nitritos generen resultados positivos incluso en caso de haber E. coli. El mtodo de la
esterasa leucoctica detecta dicha enzima en los
polimorfonucleares del hospedador en la orina, estn intactas las clulas mencionadas o con
lisis. Muchas revisiones han intentado describir la
precisin diagnstica del mtodo colorimtrico. El nivel inferior para el clnico es que por medio
del mtodo colorimtrico en orina se confirme el
diagnstico de cistitis sin complicaciones en un paciente que desde antes de la prueba tena una
probabilidad razonablemente alta de dicha
enfermedad. La positividad respecto de los nitritos o la esterasa leucoctica se puede interpretar
como un resultado positivo. La presencia de sangre
en la orina tambin sugiere el diagnstico de UTI. Si el mtodo de tira colorimtrica muestra
negatividad respecto del nitrito y la esterasa leucoctica,
en caso del mismo tipo de paciente, el clnico debe pensar en otras causas de los sntomas y
reunir orina para cultivo. La negatividad de la tira
colorimtrica no es lo suficientemente sensible para descartar bacteriuria en embarazadas en
quienes es importante detectar todos los episodios de
tal padecimiento. Las caractersticas de realizacin del mtodo con tira colorimtrica difieren en
varones (muy especfica) y en personas que viven en
asilos y que no han sido sondeadas (muy sensible).
Por medio del estudio microscpico de orina, se identifica piuria en casi todos los casos de cistitis
y hematuria en ~30% de los pacientes. En la
prctica actual, casi todos los laboratorios de hospital utilizan un sistema automatizado y no el
estudio manual microscpico de la orina. Un aparato
aspira una fraccin de la orina y clasifica las partculas de la misma con base en su tamao,
forma, contraste, dispersin luminosa, volumen y otras
propiedades. Los sistemas automatizados en cuestin pueden ser "abrumados" por el nmero
grande de eritrocitos dismrficos, leucocitos o
cristales; en general, el recuento de bacterias es menos preciso que el nmero de eritrocitos y
leucocitos. La recomendacin clnica de los autores es
que los sntomas y el cuadro clnico inicial deben "superar" cualquier resultado incongruente que
se obtenga del anlisis automatizado de la orina.
La deteccin de bacterias en el cultivo de orina constituye la norma de referencia en el
diagnstico de UTI; por desgracia, no obstante, no se puede
contar con los resultados del cultivo antes de 24 h de haber sido atendido el enfermo. La
identificacin del microorganismo especfico (o de varios)
obliga a que transcurran 24 h adicionales. Los estudios en mujeres con manifestaciones de
cistitis han indicado que el nivel umbral o de "corte" en el
nmero de colonias >102 bacterias/ml, es ms sensible (95%) y especfico (85%) que el nivel de
corte de 105/ml, para el diagnstico de cistitis aguda

en mujeres. En varones, el nivel mnimo que denota infeccin al parecer es de 103/ml. Las
muestras de orina suelen estar contaminadas con la flora
microbiana normal de la zona distal de la uretra, la vagina o la piel y tales microorganismos
contaminantes proliferan en gran nmero si se permite
que la orina reunida permanezca a temperatura ambiente. En muchas situaciones, el cultivo que
incluye especies bacterianas "combinadas", est
contaminado, salvo en situaciones de sondeo a largo plazo, retencin urinaria crnica o la
presencia de una fstula entre las vas urinarias y el tubo
digestivo o los genitales.
DIAGNSTICO
Las estrategias para el diagnstico reciben la influencia de los sndromes clnicos de UTI
sospechados (fig. 288-4).
CISTITIS SIN COMPLICACIONES EN MUJERES
La cistitis sin complicaciones en las mujeres se trata con base en los datos del interrogatorio
solamente. Sin embargo, si los sntomas son
inespecficos o es imposible obtener informacin fidedigna, habr que realizar una prueba con
tira colorimtrica de la orina. La positividad de nitritos o
esterasas de leucocitos en una mujer con un sntoma de UTI incrementa la probabilidad de la
infeccin mencionada, de 50 a ~80% y cabr pensar en
la realizacin de un tratamiento emprico sin nuevos anlisis. En tal contexto, la negatividad de
la prueba con la tira mencionada no descarta UTI y se
recomienda practicar los cultivos de orina, la vigilancia clnica muy minuciosa y posiblemente el
tacto vaginal (exploracin plvica). Las
recomendaciones anteriores se hacen en el entendido de que no estn presentes factores
propios de UTI complicada, como el embarazo.
CISTITIS EN VARONES
Los signos y los sntomas de la cistitis en varones son similares a los observados en mujeres,
pero la enfermedad difiere de varias formas
importantes en la poblacin masculina. Se recomienda de manera decidida reunir orina para
cultivo si un varn tiene manifestaciones de UTI, porque
corroborar la presencia de bacteriuria permite diferenciar los sndromes menos frecuentes de
prostatitis bacteriana aguda y crnica, de la entidad
frecuentsima del dolor plvico crnico, que no se acompaa de bacteriuria y que, por
consiguiente, no mejora con antibacterianos. Si hay duda en el
diagnstico, habr que emprender cultivos de localizacin con la prueba de dos o cuatro vasos
de Meares-Stamey (reunin de orina despus de
masaje de la prstata) para diferenciar entre sndromes prostticos bacterianos y no bacterianos;
ser mejor referir al paciente a un urlogo. Los
varones con UTI febril suelen mostrar mayor concentracin srica de antgeno prostatoespecfico
y tambin en la ecografa, agrandamiento de la

prstata y de las vesculas seminales, signos que denotan afectacin de la prstata. En 85

varones con UTI febril, manifestaciones como retencin de
orina, recurrencia temprana de UTI, hematuria en las visitas de vigilancia y problemas para la
miccin, permitieron anticipar la presencia de trastornos
corregibles por intervencin quirrgica. En las investigaciones urolgicas, los varones con
ninguno de los sntomas tuvieron normalidad de las zonas
superior e inferior de las vas urinarias.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
El diagnstico de bacteriuria asintomtica (ABU) comprende criterios microbiolgicos y clnicos.
El primero de los criterios incluye casi siempre 105
unidades formadoras de colonias bacterianas por mililitro salvo en caso de un trastorno por la
presencia de una sonda, situacin en la cual el lmite
umbral es 102 unidades formadoras de colonias por mililitro. El criterio clnico es que la
persona no tenga signos ni sntomas atribuibles a UTI.
TRATAMIENTO: Infecciones de vas urinarias
El tratamiento con antimicrobianos est justificado contra cualquier UTI sintomtica. La seleccin
del frmaco, su dosis y duracin de administracin
depender del sitio de la infeccin y de la presencia o ausencia de complicaciones. Cada
categora de UTI justifica una estrategia diferente con base
en el sndrome clnico particular.
CISTITIS NO COMPLICADA EN MUJERES
Son totalmente previsibles los datos de la especie y la susceptibilidad a antimicrobianos, de las
bacterias que causan cistitis aguda sin
complicaciones, razn por la cual muchos episodios de este tipo de trastorno pueden ser
tratados incluso mediante consulta telefnica (fig. 288-4).
Muchas pacientes con otros sndromes de UTI necesitan una valoracin diagnstica ms
detallada. Al parecer es poco el riesgo de que surjan
complicaciones graves si la consulta y el tratamiento se hacen por telfono, pero los estudios de
algoritmos teraputicos por va telefnica casi
siempre han incluido mujeres de raza blanca por lo dems sanas, que muestran riesgo pequeo
de presentar complicaciones de UTI.
En 1999, se recomend el uso de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) como agente de
primera eleccin para tratar UTI sin complicaciones, en los
lineamientos publicados de la Infectious Diseases Society of America. La resistencia a
antibiticos entre los microorganismos uropatgenos que han
causado la cistitis no complicada ha aumentado desde esa fecha, tambin es mayor la
apreciacin de la importancia del dao colateral (como se
define ms adelante) y se han estudiado frmacos nuevos. Por desgracia, no existe un solo
medicamento con las mejores caractersticas que permita
tratar la cistitis aguda sin complicaciones.

La expresin dao colateral denota los efectos ecolgicos adversos del tratamiento con
antimicrobianos, que incluyen la eliminacin de la flora normal
y la aparicin de microorganismos farmacorresistentes. Los brotes de infeccin por Clostridium
difficile constituyen un ejemplo de dao colateral en el
entorno nosocomial. La significacin del dao colateral en dicho contexto es que un frmaco que
es muy eficaz para tratar UTI no necesariamente es
el medicamento ptimo de primera eleccin, si sus efectos adversos o secundarios son muy
intensos en la flora normal o es posible que cambien las
caractersticas de resistencia. Entre los frmacos utilizados contra las UTI que ejercen efecto
mnimo en la flora fecal estn pivmecilinam, fosfomicina y
nitrofurantona. A diferencia de ello, el TMP-SMX, las quinolonas y la ampicilina afectan en grado
ms significativo la flora intestinal; dichos frmacos
son en particular aqullos en que se han corroborado niveles cada vez mayores de resistencia.
Se dispone de regmenes teraputicos eficaces en la cistitis aguda no complicada en mujeres
(cuadro 288-1). Entre los productos de primera eleccin
mejor estudiados estn TMP-SMX y nitrofurantona. Frmacos de segunda eleccin comprenden
las fluoroquinolonas y los compuestos lactmicos .
Una sola dosis de fosfomicina contra la cistitis aguda se usa ampliamente en Europa, pero ha
generado resultados desiguales en investigaciones con
asignacin al azar. Hoy da, no se dispone de pivmecilinam en Estados Unidos ni en Canad, pero
es un producto con gran distribucin en algunos
pases de Europa. En prrafos siguientes, se describen de forma somera las ventajas y las
desventajas de otros tratamientos.
PIELONEFRITIS
Las personas con pielonefritis tienen una enfermedad con invasin hstica, razn por la cual los
regmenes teraputicos elegidos deben conllevar una
altsima posibilidad de erradicar el microorganismo causal y a muy breve plazo alcanzar
concentraciones teraputicas en la sangre. Las grandes
cantidades de E. coli resistente a TMP-SMX en sujetos con pielonefritis han hecho que las
fluoroquinolonas sean los frmacos de primera eleccin
contra la pielonefritis aguda no complicada. El hecho de que se les administre por la boca o por
va parenteral depende de la tolerancia que muestre
el sujeto a la ingestin de frmacos. En una investigacin con asignacin al azar, se demostr
que un ciclo de siete das con ciprofloxacina oral (500
mg dos veces al da con una dosis inicial de 400 mg por va IV o sin ella) mostr gran eficacia
como tratamiento inicial de la pielonefritis, en el entorno
extrahospitalario. Tambin es eficaz para tratar pielonefritis no complicada aguda la ingestin de
un comprimido de TMP-SMX, de doble potencia, dos
veces al da durante 14 das, si se sabe que el agente uropatgeno es susceptible. Cuando se
desconoce la susceptibilidad del microorganismo y se

utiliza TMP-SMX, se recomienda, como frmaco inicial, la administracin por va IV de 1 g de

ceftriaxona. Los lactmicos ingeridos son menos eficaces
que las fluoroquinolonas y deben utilizarse con cautela y vigilancia muy minuciosa. Entre las
opciones para utilizar por va parenteral en casos de
pielonefritis no complicada estn las fluoroquinolonas, un aminoglucsido con ampicilina o sin
ella, una cefalosporina de espectro extendido con un
aminoglucsido o sin l y un carbapenmico. En individuos con antecedentes ms complejos,
episodios previos de pielonefritis o manipulaciones
recientes de vas urinarias, cabe utilizar combinaciones, como un lactmico y un inhibidor de la
lactamasa (p. ej., ampicilina-sulbactam, ticarcilinacido
clavulnico y piperacilina-tazobactam) o imipenem-cilastatina; en general, el tratamiento de los
pacientes con tales caractersticas debe ser
orientado por los resultados de los cultivos de orina. Una vez que el individuo ha reaccionado
desde el punto de vista de vista clnico y su estado ha
mejorado, en vez del tratamiento parenteral se podr cambiar a la presentacin oral de los frmacos.

INFECCIONES DE VAS URINARIAS COMPLICADAS

stas (diferentes de las expuestas en prrafos anteriores) se observan en un grupo heterogneo
de personas con muy diversas anomalas
estructurales y funcionales de vas urinarias y riones. De manera similar, las diferentes
bacterias son heterogneas, as como su susceptibilidad a los
antimicrobianos. Como consecuencia, el tratamiento de esta categora de UTI debe
individualizarse y ser orientado por los resultados de los cultivos
de orina. A menudo, el paciente con UTI complicada tendr datos previos de cultivo de orina que
se pueden utilizar para orientar en las medidas
empricas, mientras se cuenta con los resultados del cultivo actual. La pielonefritis
xantogranulomatosa se trata con nefrectoma. El drenaje
percutneo se utiliza como medida teraputica inicial en la pielonefritis enfisematosa y despus,
segn sea necesario, se puede llevar a cabo
nefrectoma planeada. La necrosis papilar con obstruccin obliga a alguna intervencin que
corrija la obstruccin y conserve la funcin renal.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
El tratamiento de esta entidad patolgica no disminuye la frecuencia de infecciones sintomticas
o complicaciones, excepto en embarazadas, en
personas a quienes se practicar una intervencin urolgica y tal vez en pacientes neutropnicos
y en quienes reciben riones en trasplante. El
tratamiento de ABU en embarazadas y personas a quienes se practicarn mtodos urolgicos,
debe ser orientado por los resultados de cultivos de
orina. En las dems poblaciones es mejor no emprender las tcnicas de deteccin sistemtica de
ABU ni su tratamiento. La mayora de los casos de
bacteriuria por presencia de una sonda es asintomtica y no se justifica el uso de
antimicrobianos.
INFECCIONES DE VAS URINARIAS POR LA PRESENCIA DE UNA SONDA
Diversas instituciones han planteado lineamientos para tratar CAUTI, que se define por
bacteriuria y manifestaciones de vas urinarias en un sujeto
con una sonda colocada. Los signos y los sntomas estn localizados en las vas urinarias o
incluyen manifestaciones de ndole general por lo dems
no explicadas, como fiebre. La cifra lmite aceptada de la bacteriuria vara 103 a 105
unidades formadoras de colonias por mililitro.
La formacin de una biocapa, es decir, una capa viva de microorganismos uropatgenos en la
sonda vesical es un elemento muy decisivo en la
patogenia de las CAUTI y modifica las estrategias teraputicas preventivas. Los microorganismos
de la biocapa son relativamente resistentes a su
destruccin por parte de antibiticos y es difcil erradicar la biocapa si no se extrae la propia
sonda. Adems, las sondas constituyen un conducto para
que las bacterias entren en la vejiga, razn por la cual es inevitable la bacteriuria si se usan las
sondas por largo tiempo.

Los signos y sntomas tpicos de UTI, que incluyen dolor, urgencia para la miccin, disuria, fiebre,
leucocitosis perifrica y piuria, tienen valor predictivo
menor en el diagnstico de la infeccin en sujetos con sondas colocadas. Adems, la presencia
de bacterias en la orina de una persona febril y con
una sonda colocada, no anticipa obligadamente la presencia de CAUTI y habr que pensar en
otras explicaciones de la fiebre.
Las causas de CAUTI son diversas y los resultados de los cultivos de orina son esenciales para
orientarse en cuanto a las medidas teraputicas.
Pruebas bastante satisfactorias refuerzan la nocin de cambiar la sonda durante el tratamiento
de CAUTI. Con ello se busca eliminar los
Pruebas bastante satisfactorias refuerzan la nocin de cambiar la sonda durante el tratamiento
de CAUTI. Con ello se busca eliminar los
microorganismos dentro de la biocapa que pudieran servir como nido para reinfeccin. Estudios
histopatolgicos indican que muchos sujetos que
llevan colocadas sondas por largo tiempo tienen pielonefritis oculta. En una investigacin con
asignacin al azar hecha en personas con lesin
medular a quienes se practicaba sondeo intermitente, se observ que la recurrencia era ms
frecuente despus de tres das de tratamiento que
despus de 14 das. En general, se recomienda un ciclo de siete a 14 das con antibiticos, pero
se necesitan ms estudios sobre la duracin ptima
de las medidas teraputicas.
En el contexto del empleo de la sonda por largo tiempo, han sido ineficaces para evitar el
comienzo de la bacteriuria y se han vinculado con la
aparicin de microorganismos resistentes factores como el uso de antibiticos con accin
general, sustancias acidificantes de la vejiga, soluciones de
lavado vesical con antimicrobianos, desinfectantes tpicos y soluciones antimicrobianas para
drenaje de la bolsa. La mejor estrategia para evitar
CAUTI es no colocar sondas innecesarias y extraerlas de inmediato, cuando dejan de ser de
necesarias. No son suficientes los datos para
recomendar las sondas por talla suprapbica ni las sondas "preservativo", como otras
posibilidades en vez de las sondas vesicales a permanencia
como una forma de evitar CAUTI. Sin embargo, tal vez sea preferible el sondeo intermitente a la
colocacin permanente de una sonda en uretra, en
algunas poblaciones (como la de personas con lesiones medulares), para evitar complicaciones
infecciosas y anatmicas. Las sondas impregnadas de
sales de plata o nitrofurazona como antimicrobianos no han generado beneficio clnico notable
en cuanto a disminuir las tasas de UTI sintomtica.
CANDIDURIA
La aparicin de Candida en la orina es una complicacin cada vez ms habitual del sondeo a
largo plazo, sobre todo en sujetos atendidos en la unidad
de cuidados intensivos, en quienes reciben antimicrobianos de amplio espectro y en aqullos con
diabetes mellitus como enfermedad de fondo.
Candida albicans sigue siendo el microorganismo aislado ms a menudo, aunque tambin se ha
detectado con frecuencia C. glabrata y otras especies
diferentes de C. albicans. El trastorno inicial vara de un dato de laboratorio, sin sntomas del
enfermo, hasta pielonefritis e incluso septicemia. En
personas asintomticas, la candiduria desaparece en ms de 66% de los casos cuando se extrae
la sonda ureteral. Se recomienda el tratamiento
para pacientes que tienen cistitis o pielonefritis sintomtica y para otros que estn expuestos al
gran peligro de enfermedad diseminada. Los
enfermos de alto riesgo incluyen los que tienen neutropenia, aquellos en quienes se practicar
manipulacin de vas urinarias y lactantes de bajo
peso al nacer. Con 200 a 400 mg de fluconazol cada 24 h durante 14 das, se alcanzan
concentraciones altas en orina y constituye el rgimen de
primera eleccin contra infecciones de vas urinarias por Candida. Los nuevos frmacos azlicos
y las equinocandinas se caracterizan por su escasa
eliminacin por orina, por lo cual no se recomienda su uso, aunque se han publicado algunos
casos de erradicacin lograda en la candiduria con los
frmacos en cuestin. Cuando hay alguna cepa de Candida, con altos niveles de resistencia al
fluconazol, otras opciones seran flucitosina ingerida,

anfotericina B parenteral o ambas. El lavado de la vejiga con anfotericina B casi nunca es

recomendable.