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edlel6n

Red Book:
i'i,~'FOR'ME'201'2" DEL'MiTE 'sBRE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
VIGSIMO-NOVENA EDICiN

Autor:

Comit sobre Enfermedades Infecciosas

Academia Americana de Pediatra
Larry K. Pickcring, 1\1D, FAAP, Editor

Caral ]. Bakcr, MD, FAAP, Editora Adjunta

David W Kimberlin, MD, FAAP, Editor Adj unto
Sarah S. Long, MD, FAAP, Ed itora Adjunta
Academ ia Ameri cana de Pediatra
141 Northwcst Point Blvel
Elk Grave Village, IL 60007 - 1098

Cita sugerida: American Acadcmy of Pcdiatrics. [ttulo del Captulo]. En: Pickcring LK, Bakcr eJ,
Kimberlin DW, Long SS, cds. Red BOQk: hiforme 2012 del Comit sobre Elifermedades ltifeccioslIs. Elk Grove
Village, IL: American Acaderny of Pediatrics ; 20 12: [nmeros de pgina]

29~ Edicin
I ~ Edicin - 1938
2" Edicin - 1939
3a Edicin - 19'10
4-" Edicin - 1942
Y Edicin - 194-3
6~ Edicin - 1944
7" Edicin - 194-5
8" Edicin - 1947
9" Edicin - 195 1
10" Edicin - 1952
I 1a Edicin _ 1955
12" Edicin - 1957
3" Edicin - 1961
1 4-~ Edicin - 19641 5~ EdicilI - 1966
16" Edicin - 1970
16" Edicin revisada - 197I
17a Edicin _ 197418" Edicin - 1977
19" Edicin - 1982
20" Edicin - 1986
21" Edicin - 1988
22" Edicin - 1991
23" Edicin - 199424-" Ed icin- 1997
25' Edicin - 2000
26" Edicin - 2003
27" Edicin - 2006
28" Edicin - 2009

N.O de ISSN: pendiellle

N.O de ISBN: 978- 1-58110+757 -9
MA068

Precios por eamidadcs a solicitud. Diligir todas las preguntas a :

American Academy or Pediatrics
14-1 Northwest Poilll Blvd
Elk Grove Village, I L 60007 - 1098
o por td fimo:
1-888+227- 1770 Publicaciones

2013 por la Academia Americana de Pcdiaua. l bdos los derechos reservados. Ninguna parte de esta
publicacin se puede rep roducir, almacenar en un sistema de archivo ni transmitir de rorma o por medio
alguno, electrnico, mecnico, rotocopiado, grabacin u otro modo, sin el consentimiento anteriOr por escrito de
la editorial. Impreso en los Estados Unidos de Amrica.
3-238/0113

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111

Comit sobre Enfermedades Infecciosas

2010-2012
Joseph A. Bocchini,jl; MD
Michacl T. Brady, MD
John S. BracUcy, MD
Carric L. Byington, 1VID
H. Dele Davies, MD
Kath ryn M. Ed wards, MD
M a ry P Clode, MD
Ma ry Annc J ackson, MD
Han)' L. Kcyscrling, :M D

Yvonne A. Maldonado, MD
' Valtcr A. Orenstcin, MD
Cordan E. Schutzc, MD
Rodney E. Willoughby, MD
Thcoklis E. Zaoutis, MD
1\1argaret C. Fisher, MD, Seccin sobre
Enfermedades infecciosas
Denns L. Mur ray, l\1D, Seccin sobre
Enfermedades infecciosas

Ex OjJicio
Carol ]. Bakel; MD, Red Book Editora Adj unta
Henry H . Bcrnstein, DO, Red Book Editor Adjunto en lnea
David W. Kimbcrlin, MD, Red Book Editor Adjunto
Sarah S. Long, MD, Red Book Editora Adjunta
H. Cody Meissner, MD, Red Book Visual Editor Adjunto
Larry K. Pickering, MD, Red Book Editor

Asesores
Edgar O. Ledbellel; MD
Lorry C. Rubin , MD
Enlaces
Cente rs for Disease Con trol and Prevention
C anadian Paedi atric Society
American Academy oC Family Physicians
Centers for Disease Control and Prevention
Bruce Gellin, 1\I[D
National Vaccine Program OtEce
Richard L. Corman, MD
National Institutcs oC HcaIth
Lucia Lee, MD
Food and Drug Administration
R . Douglas Pratt, MD
Food and Drug Administration
j ennifer S. Read, MD
National Vaccine Program Office
J oan Robinson, .MD
Canadian Paediatric Society
1VIarco Aurelio Palazzi Safadi, l\1D Sociedad Latinoamericana de lnfectologia
Pedialnca (SUPE)
J ane Seward, MBBS, M PH
Centers for Disease Comrol and Prevention
J cffrcy R. Starkc, MD
American Thoracic Society
Geoffrey Simon, NID
Committee on Practice Ambulatory l\1cdicinc
J ack Swanson, NID
Committee on Practice Ambu latory l\1cdicinc
Tina Q Tan , MD
Pcdiatric Infcctious Discascs Socicly
Bcth Bcll, MD, MPH
Robert Bortolussi, MD
Richard D. Clovel; MD
wlarc A. Fischcl; wrD

Personal
J ennifer Frantz, NfPH
Revisin mdi ca de la traduccin al espaol: Yvonne A ..Maldonado, MD

Colaboradores
Mark Abramowicz, NID, The Medical LeUer, New Rochelle, NY
MarkJ. Abzug, l\tID, Univers ity of Colorado, Dcnvcr School of Medicine, a nd the
Children's Hospital, Aurora, ca
Angela Ahlquist, MPH , Centers for Disease Control and Prevention, Aclanta, GA
Iyabode Akinsanya-Bcysolow, J\1D, J\1PH, Cc ntcrs for Disease Control and Prcvention,
Atlanta, CA
Renata Albrecht, 1\'ID, }<o od and Drug Adm inistration, Silver Spri ng, MD
J ohnJ. Alcxan dcl~ J\1D, i\lIPH, Food and Drug Admi nistratiol1, Silver Spring, l\1D
Upton D. Allen, MBBS, MSc, FRCPC, Hospital for Sick C hildrcn, Univcrsity of
Toromo, Toromo, Ontario, Canad
Manual R. Amicva, MD, PhD, Stanford University 8chool of Medicine, Palo Alto, CA
Alicia Andcrson, DVM, MPH, Centers for Discase Control and Prevention, Atlanta, CA
Paul lv1. Arguin, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Stcphen S. Arnon, NlD, California Department of Public Health, Richmond, CA
David NI. Ashel~ MD, Food and Drug Administration, Kensington, 1\1D
C hintamani D. Atreya, PhD, .Food and Drug Adm inistration, Rockville, MD
Carol ]. Bake l~ 1\.1D, Baylor College of Medicine, Houston, TX
Roben S. Baltimore, MD, Yale University School of Medicine, New Haven, CT
Casey Barton Behravesh, DVM, DrPH , Nl S, Centcrs for Disease Control and Prevention,
Atlanta, CA
ErzaJ. Barzilay, MD, US Cemers [or Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Margaret Bash, US Public H ealth Service, Rockville, NID
Mclissc S. BayIor, i\1D, Food and Drug Adm inistrati on, RockviUe, MD
Michacl]. Beach, PhD, Centers [or Disease Control and Prevemion, Atlama, CA
Judy A. Beeler, MD, Food and Drug Administration, Bethesda, MD
Ermias Belay, MD, Centers for D isease Control and Prevention, Adanta, CA
O zlem A. Bclen, 1\.1D, MPH, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, MD
Yodit Belew, MD, l<ood and Drug Administration, Silver Spring, MD
Latanya T. Benjamin, 1\1D, Stanford Univers ity School of 1\1edicinc, Palo Alto, CA
J ay E. Berkclham e l~ Children's Healthcare o[ Adama, MD, Atlama, CA
Frank E. Berkowitz, BSe, MBBCh, NIPH , Emory University School of lvledicine,
Atlanta, CA
Caryn Bern, l\1D, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
H enry H . Bernstein, DO, Dartmouth Medieal School, Hanove r, NH
Stcphanie R. Bialek, 1\.1D, MPH, Centers fol' D isease Control and Prevention,
Atlama, CA
Robin M. Biswas, MD, Food and Drug Administration, Rockville, t\1D
Adam Bjork, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
David D. Blaney, MD, 1\.1PH, Cemers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Margaret j. Blythe, M.D, Indiana Un iversity School of Nledicine, Indianapolis, IN
J oesph A. Boechini, 1\1D, Louisiana Statc University Health Scienees Center-Shreveport,
Shrevepon, LA

COLABORADORES

Elizabeth A. Bolya rd, RN, lVIPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
Cheryl A. Bopp, MS, Centers for Disease Control an d Prevention, Atlama, CA
Roben Bonolussi, MD, Dalhousie University, H alifax, N ueva Escocia, Canad
Anna Bowen, MD, MPH , Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Kenneth 1\1. Boyel; lVfD, Ru sh Un ive rsity Medical Center, C hicago, IL
John S. Bradley, MD, Children's Hospital San Diego, San Diego, CA
lichael T Brady, MD, Nationwide Children's Hospital, The Ohio State University,
Columbus, OH
lVlary E. Brandt, PhD, Cemers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
J oseph Bresee, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
:Meghan Brett, lVfD, Cemers for Disease Control and Prevention, Fort Collins, CO
Elizabeth C. Briere, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevemion, Atlanta, CA
Karen Bro de l~ MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
JUl1e Brown, MS, Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, CA
Cary Brunette, MD, 1\1S, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
J oan Brunkard, PhD, Centers for Disease Control and Preven tion, Atlanta, CA
Ellen Buerk, lVID, Oxford Pediatrics and Adolescents, O xford, OH
J ane L. Burns, MD, Seattle Children's Hospital/University of "Vashington, Seattle, ' VA
Carric L. Byington, 1\1D, University of Utah, Salt Lake City, UT
Crant Campbell, MD, PhD, Cemers for Disease Co ntrol and Prevention, Fort
Collins, ca
Paul T Cantey, 1\1D, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
l\1ichael Cappello, l\IID, Yale School of Medicine, New Haven, CT
lVlary T. Caserta, MD, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY
Tom Ch ill e l~ 1\1D, MPHTi\1 , Centers fo r Disease Control and Preve ntion, Atlama, CA
Lance A. C hilton, 1\1D, U niversity of l\1exico, Albuquerque, NlVl
Thomas A. Clark, MD, MPH, Centers fo r Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Eleanor S. Click, MD, PhD, Centers for Disease COl1lrol and Prevention, Adama, CA
Amanda Cohn, lVfD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, CA
Laura Conklin, MD, Centers for Disease Control ancl Prevention, Atlanta, CA
largaret M. Conese, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adama, CA
J ames E. Crowe,J r, lVfD, Vanderbilt University Vaccine Center, Nashville, TN
Therese Cvctkovich, lVID, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Lee Cloni) A. Darville, MD, Unive rsity of Pittsburgh, Children's Hospital of Pittsburgh
of UPMC, Pittsburgh, PA
Cregory A. Dasch, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Barry Dashefsky, 1\1D, New J ersey Medical School, University of Medicine and Dentistry
of New J ersey, Newark, NJ
Jon R. Daugherty, PhD, Food ancl Drug Administration, Rockville, MD
\Vhi tni Davidson, .M PH , Centers for Disease Control and PrevenGon, Atlanta, CA
Alma C. Davidson, lVfD, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, lVfD
lVlichacl Deming, MD, MPH, Ccnters for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
Penelope H. Dennehy, 1\1D, Alpen Medical School of Brown University and H asbro
Children's Hospital, Providence, RI
Kenneth L. Dominguez, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA

V1

COlABORADORES

jonathan Duffy, MD, lVIPH, Ce nters for Discase C ontrol and Prcvcn tiol1, Atlanta, CA
Eilccll Dunnc, l\1D, MPH, Ccn tcrs fo r Discase C ontro l and Prevcmiol1, Atl anta, CA
l\1ark Eberhard, PhD, lVIS, Centers for D iscase Control and Prcvc ntio ll, Atlanta, C A
:MOJven S. Edwa rds, :M D, Baylor Collcge of i\lredi cinc, Houston, TX
Kathly n lVr. Edwards, lVrD, Va nderbilt U niversity iVIedical C en tel; Nashvillc, T N
J oannc E. Embree, l\/ID, FRCPC, Un iversity of l\1ani toba, \'Vinnipeg, l\1ani toba, Canad
Dean D. Erdman , DrPH , Centers fol' Disease Control and Preventi on, Atl anta, CA
Marina E . Eremeeva, l\1D, PhD, SeD, Georgia Southern U niversity, Statesboro, GA
GeofTrey Eva ns, l\1D, H ealth Resources and Services Administration, Rockville, MD
Ryan fagan, MD, MPH, C enters for Disease Control a nd Prevention, Adanta, CA
Ta rayn Fairlie, MD, l\1PH, Ce nters Cor Disease C ontrol a nd Prevention, Adama, CA
R obyn N. FanCai ; NID, l\1PH, Centers Cor Disease Control and Preve ntion, Atl anta, CA
K aren VI. Fa rizo, :M D, Food and Drug Administrati on, Rockville, l\1D
Stcphen }<e instone, MD, Food and Drug Administrati on, Bethesda, l\!fD
Meghan T. Ferris, MD, MPH , Food and Drug Administration , Rockvillc, !vID
Doran L. Fink, MD, PhD, .Food and Drug Administration, Rockvillc, .MD
Marc Fisehel; MD, IPH, Cenre rs for Disease Control and Prevention, Fort C ollins, c a
C ayIe Fischer LangIey, !vID, MPH, Centers Cor Disease Control and Prevem ion,
Adanta, CA
Ma rgaret C . Fisher, MD, The Child ren's H ospi tal at M.onmouth M edieal Ce nter,
Lo ng Branch, Nj
Collette Fitzgerald, PhD, Centers for Disease Control and Preve mion, Atl anta, CA
Katherine E. Fleming-Du tra, l\!fD, Centers for Disease Co ntrol a nd Prevention ,
Atlanta, GA
Patricia M. Flynn, MD, St j ude C hildren's Research Hospital, .M emphis, 'IN
LeAnne M. Fox, MD, MPH, DT.1&H , C enters for Disease Control and Preve ntion,
Atlanta, CA
Alexandra F. Freeman, MD, National Institutes of H ealth, National Insti rute of Allcrgy
and Infectious Disease, Bethesda, MD
Robert \Iv. Frenck, j r, !vID, C incinnati Children's Hospi tal M edi cal Ce nter,
C incinnati , aH
Sheila Friedland cl; MD, University of Californ ia San Diego Sehool ol' l\!fedieine,
San D iego, CA
j efTrey L. G ali nkin, !vID, University of Colorado at Denver H ealth Seience Ce nte l;
Aurora, ca
K athleen M . C allagher, DSc, MPH, C enters for Disease Control and Preve ntion,
Atlanta, CA
R enee C a Uoway, l\1PH, Ce nters Cor Disease C ontrol a ncl Prevention, Atl anta, CA
j uli anne C ee, MPH, C ente rs for Disease Control a nd Prevention, Atlanta, CA
j a mes E. Gc rn , MD, U nive rsity of ' '''iseonsin-l\1adisoll, l\1adiso n, "VI
Ann e A. Ge rshon, MD, Columbia University Medical Cente l; New York , NY
j anc G idudu, !vID, l\1PH , Centers for Discase Co ntrol and Prevention, Atlanta, CA
Franeis Gigli otti, iVID, Unive rsily of Rochester Schoo1 of M edi cine and D entistry,
Rochesrel; N Y
j a nel. R Gi lsdorf, MD, University of l\IIiehigan, Department of Pediatrics, Ann Arbor, .M I

COLABORADORES

VII

Nlary P. Glode, :MD, University of Colorado School of Medicine y The Children's

H ospital, Aurora, ca
Benjamin D. Gold, MD, Children's Center fo r Digestive Healthcare, LLC, Adanta, CA
Richard L. Gorman, NID, Nationallnstitutes of Health, National l nstitute of Allergy and
Infectious Disease, Bethesda, ~ID
Rachel Corwitz, MD, MPH, Centers for Disease Control amI Prcvcntion, Atbnta, CA
Sami L. Cottlieb, lVID, ~1SPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
L. H annah Gould, PhD, MS, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Carolyn Gould, MD, n.1SCR, Centers [o r Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Kim Y Green, PhD, National Institutcs of Hcalrh, Bethesda, MD
Patricia M. Criffin, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Kevin Crifllth, MD, ~!fP H , Centers for Disease Control and Prevention, Fort Collins, CO
Charles F. Grose, MD, Un iversity o[ lowa, lowa City, lA
n.1arLa Guerra, DVM, MPH , PhD, Centers for Disease Control and Prevention,
AtJanta, CA
Penina Habel~ :M PH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
j effrey H ageman, ~1H S, Centers for D isease Control and Prevention, Aclanta, GA
Aron J Hall, DVtvl, MSPH, DACVPIVr, Centers for Disease Control and Prevention,
Adama, GA
Caroline B. Hall, l\1D, Univcrsity of Roehcster Sehool of Medicine and Dentistry,
Rocheste!', NY
Scott A. H alperin, MD, Dalhousie University, H alifax, Nueva Escocia, Canad
Lee Hampton, MD, MSc, Centers for Disease Control and PrevenGon, Allanta, GA
J ulic R. Harris, PhD, n.1PH, Centers for Disease Control ancl Prcvcntion , Atlanta, CA
Christophcrj. Harrison, MD, Ch ildrcn's N(crey Hospital and Clinies, Kansas City, 1\10
C . Mary Healy, NID, Baylor College of :Medicine, Houston, TX
Thomas VV. Hennessy, M_D, MPH, Centers for Disease Control and Prevcntion,
Anchoragc, AK
Barbara L. Herwaldt, MD, MPH, Centcrs for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
Beth Hi bbs, RN, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Sheila NI. H ickey, MD, Univcrsity of New Mexico, Albuquerquc, NM
Lauri A. Hicks, DO, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
n.1iehele C. H lavsa, RN, MPH, Centers for Discase Control and Prcvcntion, Atlanta, CA
Scott D. Holmberg, 1\1D, n.1PH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Karen \IV. Hoover, M_D , MPH, Centers [or Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Peter j. Hotcz, MD, PhD, Baylor College of Medicine, Houston, TX
Christine Hughes, l\1PH, Centers for Discase Control and Prcvcntion, Atlanta, CA
Dmitri E. larikov, MD, PhD, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
j oseph P lcenogle, PhD, Centers fo r Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
n.1artha IwamolO, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Mary Ann cJ ackson, MD, Universily of tvIissouri-Kan sas City Sehool of Medicine,
Kansas City, 1\10
Ruth A. j ajosky, DMD, MPH, Centers for Discase Control and Prcvcntion, Atlama, GA
.John A. j ereb, .M.o, Centers fo r Disease Control and Prevemion, Adama, GA
Ro bertJerris, PhD, Children's H ca1thcare of Adanta, Atlanta, CA
Roben E. J ohnson, NLD, 1\1PH, Centers for Discase Co ntrol and Prcvcntion, Atlanta, CA
Jefli-ey L. j ones, MD, ~!fP H , Centers for D isease Control and Prevention, Atlanta, CA

"'"

COlABORADORES

Johl1 NI. Kclso, MD, Scripps Clinic, San Diego, CA

G ilbertJ. Kersh, PhD, Centers for Disease COI1lrol, Adanta, GA
D avid L. Kettl, i\!ID, Food and Drug Administratia n , Silver Spring, l\!ID
H cnry L. Kcyscrling, MD, Emor)' Univc rsity School of M edicine, Atlanta, CA
T ina Khoie, MD, MPH , }<o od and Drug Administration, Rockville, MD
Peter \v. Kim , i\lrD, :M S, Food and Drug Adm inistraran, Silve r Spring, :M D
D avid Vv. Kimbcrlin, MD, U nivcrsity of Alabam a at Birmingham, Birmingha m, AL
Roben D. Kirkcaldy, .MD, MPH , Centers for Disease Control and Prevention,
Ada nta, C A
i\lla rtin B. KIciman, MD, Indiana Univcrsity Sehool of 1\1cdicinc, Indianapolis,
Indianapolis, IN
Kcith P. Klugma n, l\!ID, PhD, Emoly University/ Rollin s School of Public H calth ,
Atlanta, GA
Emilia Koumans, NID, M_PH , Centers for Disease Co ntrol and Prevention, Adanta, G A
Athena P. Kou rtis, MD, PhD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
Phyllis E. Kozarsky, .M_D, C enters for Disease Control and Prevention , Atlanta, GA
Philip R. Krause, l\1O, Food a nd Drug Administraton , Bethesda, i\lrD
Andrew T. Kroger, MD, MPH, Ce nters for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
latthew J Kuehnert, MD, Ce nters for Disease Control and Preventi on, Atlanta, GA
D avid T. Kllh a r, l\!ID, Cente rs for Diseasc Co ntrol and Prevention, Atl anta, CA
Preeta K . Kutty, l\1D, MPH, Cem ers for Disease Control and Prevention, Atlama, CA
Nicole M. Le Saux, M_D, FRC PC, University of Ottawa, Ottawa, Canad
John A. D. Leake, MD, MPH, R ady C hi ldren's H osp ital San Diego/University of
California San Diego, San Diego, CA
Lucia H. Lee, MD, Food and Drug Administration, Rockville, M_D
l\1a rk Lchman, DVi\lI, 1\1S, 1\1PH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
Zani e C . Leroy, MD, !vIPH , Centers fo r Disease C ontrol and Preve ntion, Atlanta, GA
:M yron i\lL Levin e, iVID, DTPH, Center for Vaccine Devclopment, Unive rsity of
M a ryland School of i\lIedicine, Baltimore, l\II D
Linda L. Lewis, MD, _Food and Drllg Administration, Sil ver Spring, .MD
j ennifer L. Liang, DVl\1, i\lfPVl\1, Centers for Disease Control a nd Prevention,
Atlanta, GA
Sue Lim, M_D, _F'ood and Drug Administraton, Silve r Spring, MD
j ill A. Lindstrom , i\lJD, Food and Drug Admi nistraton, Silve r Spring, i\lID
i\lIa rk N. Lobato, MD, Centers for Disease C ontrol and Prevention, Harrford, CT
Anagha Loharikar, MD, C enters for Disease Control and Preve ntion, Atlanta, GA
Sarah S. Long, l\!ID, Drexel U niversiry C ollege; St C hristopher H ospi tal fo r C hildren,
Seccin de Enfer medades Infecciosas, Philadclphia, PA
Benjamin A. Lopm an, PhD, !vl Sc, Centers for Disease Control and Preve ntion ,
Ada nta, CA
B e l~iamin D. Lorenz, MD, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, MD
Ta.rani sia MacCannell, PhD, Ce nte rs for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Adam MacNeil, PhD, rvIPH , Centers fOl" Disease Control and Prcvc ntion, Atla nta, CA
j essica MacNeil, l\'I PH, Centers for Disease C ontrol ancl Prevention, Atlanta, C A
Yvonne A. M_aldonado, MD, Stanford Unive rsity, Sta nford, CA

COLABORADORES

Nina Marano, DVNI MPH, Cemers for Disease Control and 1'revention, Adama, CA
H arold Margolis, .M D, Centers for Disease Control and Preve mion, San Juan,
Puerto Rico
Paulina E. Mariki, MD, Food and Drug Administration, Rockville, MD
.Mona Mari n, MD, Cemers for Disease Control and Preve ntion, Atlanta, CA
Lauri E. lVlarkowitz, i\I[D, Centers far Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Els Mathieu, ~IID, M1'H, Centers for Disease Control and Preve ntion, Adama, GA
GeraId H. Mazurek, l\1D, Centers fo r Disease Control and PreveI1lion, AclaI1la, GA
Anne E. lVlcCarthy, lVID, Ottawa Hospital , Division of Infectious Diseases, Ottawa,
Ontario, Canad
Shasta D. McClenahan, PhD, tood and Drug Administration, Beth esda, .M D
Linda]. i\lIcKibben, lVlD, DrPH, 1'.1PH, Food and Drug Administration, Rockville, 1\1D
Huong McLean, 1'hD, MPH, Centers for Disease Control and 1'reve ntion, Atlanta, CA
Julia A. 1cMillan, MD,J ohns H opkins University School of Medicine, Baltimore, MD
1'.1eredith L. Mc1\10rrow, 1\1D, lVlPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
J ennifer .M cQuiston, DVM , MS, Centers for Disease Control and Preve mion,
Ada nta, CA
Paul Mead, MD, MPH, Centers fo r Disease Control and 1'revention, Fort Collins, CO
l-e licita Medalla, MD, MS, Centers for Disease COI1lrol and Prevemion, Atlama, GA
H. Cody i\ll.eissner, l'.1D, Tufts 1\1edical Center and Tufts U nive rsity School of 1\1edicine,
Boston, l\1A
H eather J Menzies, MD, MPH , Cemers for Disease Control and Preve ntion, Atlanta, GA
Nancy 1'.1essonnier, 1\1D, Cemers for Disease Co ntrol and Prevention, Atlanta, GA
Joette M. Meye l~ PharmD, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Nlarian G. Michaels, ID, J\1PH , University of Pittsburgh School of Medicine,
D epartment of Pediatrics, Pittsburgh, PA
Elaine R. Millel; BSN, MPH, Centers for Disease Control and 1'reve ntion, Atlanta, GA
Eric Mimz, MD, MPH, Cemers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
J ohn F. Modlin, MD, Dartmouth Medical School, Lebanon, NH
Rajal K. Mody, MD, MPH, Cemers for Disease Control and 1'revention, Adama, GA
Nasim R. J\101edina, J\'ID, tood and Drug Administration, Silver Spri ng, .MD
Susan P. l'./Iontgomey, DVM, lVl.PH, Centers for Disease Co ntrol and Prevention,
Atlanta, GA
J ose G. J\10ntoya, .MD, SLanford University School of .M edi cine, Palo Alto, CA
Anne Moore, 1'.1D, PhD, Centers for Disease Control and Preve ntion, Atlanta, GA
i\llatthew Moore, MD, M1'H, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Dennis L. .Murray, MD, !vledical College of Georgia, Augusta, GA
O idda 1. Museru, l\IISN, lVlPH, Centers fo r Disease Control and Preve ntion, Atlanta, GA
Sumathi Nambiar, MD, M1'H, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Santosh Nanda, DVM , PhD, tood and Drug Administration, Rockville, MD
Roger S. Nasci, PhD, Centers for Disease Control and Preve ntion , Fort Collins, CO
J ames l~ Nataro, ~IID, PhD, MBA, School of Medicine at the U niversity of Virginia,
Division of Infectious Disease and Tropical Pediatri cs, Charlottesville, VA
Ei.leen Navarro, i\lID, Food and Drug Administration, Silve r Spring, l\IID
Ceorge E. Nclson, 1\1D, Centers for Disease Control and 1'revention, Adama, CA
Steven R. Nesheim, .MD, Centers for Disease COI1lrol and Prevention, Atlama, GA

COlABORADORES

\'Villiam L. Nicholson, PhD, MS, Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntion,
Adanta, GA
CynthiaJ Nollctti, MD, Food and Drug Administratian, Rockvillc, 1\I1D
Ryan T Novak, MSc, PhD, Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntiol1, Adama, GA
Steve Oberste, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, GA
Paul A. Offit, MD, The Children's Hospital of Philadclphia, Philadelphia, PA
Gloria E. Oramsionwu, MD, 1\1PH, Centcrs for Discase Control and Prcvcntion,
Adanta, GA
""alter A. Orcnstein, NID, EmOJy University Sehaol of Medicine, Atlama, CA
l\!ligucl G. Q 'Ryan, MD, Programa de Microbiologia, ICBM, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile
Elizabcth ~1. O 'Shaughncssy, l\1B, BCh, Food and Drug Administratian) Silver
Spring, MD
Christopher D. Paddock, .MD, MPHTM, Centers for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
Umesh Parashal~ MBBS, "fiIPH, Centers for Disease Control ancl Prevention, Atlanta, GA
lonica Parise, .M_D , Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Benjamin]. Park, MD, Centers for Discase Control and Prevention, Atlanta, GA
Sarah K. Parker, MD, University of Colorado Sehool of NIedicine, Aurora, CO
Amy Parker Fiebelkorn, .MSN, MPH , Centers for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
Nlanish Patcl, MD, MSc, Centers for Disease Control and Prevcntion, Atlanta, GA
Thomas Peterman, .M_D, MSc, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Brett ,'v. Peterscn, VID, l\1PH, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Larry K. Pickering, NID, Centers for Disease Control ancl Prcvcntion, Atlanta, GA
Emily Piercefield , MD, DVM, !vlPH , Centers for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
joseph Picsman, DSc, Centers for Disease Control and Prevention, Fort Collins, CO
Andreas Pikis, MD, Food and Drug Administration, Silver Spring, !vID
Ariel R. PorcaHa, NID, MPH, Food and Drug Adm inistration, Silver Spring, MD
Susan M. Poutanen, MD, MPH, FRCPC, Mount Sinai Hospital, Toronto, ON, Canad
Dwight A. PoweH, MD, The Ohio State University College of Medicine and Nationwide
Childrcn's Hospital, Columbus, OH
R. Douglas Pratt, MD, Food and Drug Administration, Kensington, MD
Charles G. Probel; MD, Stanford School of Medicine, Stanford, CA
Conrad P Quinn, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Octavo Ramilo, MD, The Ohio State Universiry and Nationwide Childrcn's Hospital,
Columbus, OH
Anuja Rastogi, 1\1D, MHS, Food and Drug Administration, Rockville, MD
j ennifer S. Read, MD, National Institutes of Health, Rockville, MD
J oanna Regan, MD, l\1PH , Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, GA
Neil C. ReHosa, MD, Food and Drug Administraron , Silver Spring, iVID
Frank O. Richards, jr, MD, The Carter Center, Atlanta, GA
J elTrey N. Roberts, MD, }<o od and Drug Administration, Rockville, MD
joan Robin son, MD, Canadian Paediatrie Society, Edmonton, Alberta , Canad
Lance E. Rodewald, 1\-1D, Cenrers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Pierre E. Rollin, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA

COLABORADORES

Xl

Lisa Rorz, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Aclanta, CA
lonika Roy, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Sharon Roy, l\1D, l\1PH, Centers for Disease Control and Prevention, Aclama, CA
Steven A. Rubin, PhD, Food and Drug Administration, Bethesda, NID
Lony C . Rubin, NID, Schneider Children's H ospital of the North Shore-Long lsland
Jewish Health Systern, Albert Einstein College of l\1edicine, New Hyde Park, NY
Charles Rupprecht, VMD, PhD, MS, Centers for Disease Control ancl Prevention,
Adanta, GA
Hugh A. Sampson, i\lfD , i\lIount Sinai School of l\1ed icine, New York, NY
Pablo]' Sanchez, MD, University of Texas Southwestern Medica! Center, Dalias, TX
J ason B. Sauberan, PharmD, University of California San Diego Medical Center, San
Diego, CA
NIark H. Sawyel~ MD, University of California San Diego School of Medicine, Rady
Children's Hospital San Diego, San Diego, CA
:Mclissa Schaefer, l\IID, Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, GA
D. Seott Sehmid, PhD, 1\IIS, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
Eileen Schn e idel~ 1\'ID, .M PH, Centers for Disease COI1lrol and Prevention, Atlama, GA
Lawrence B. Sehonbergel; i\lID, l\1PH, Cemers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
Gordon E. Schutze, MD, Baylor College of .Medicine, Houston, TX
Ann T Schwartz, i\lfD , Food and Drug Administration, Roekville, NID
Steven M. Schwarz, MD, Childrcn's Hospital at Downstate, BrookIyn, NY
David M . Scollard, l\1D, PhD, National H anse n's D isease Programs, Health Reso urces
and Services Administration, Baton Rouge, LA
Dorothy E. Scott, MD, Food and Drug Administration, Beth esda, MD
J am es Sejvar, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Jane E Seward, l\1BBS, l\1PH, Cemers for Disease Control and Prevention, Atlama, GA
Sean V Shadomy, DVM, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Hala H. Shamsuddin, MD, tood and Drug Administration, Silver Spring, MD
Andi L. Shane, l\1D, MPH, i\lISc, Emory University School of Nledicine, Adama, GA
AJan M. Shapiro, MD, PhD, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Craig A. Shapiro, NID, EmOly University School of .Medicine, At1anta, GA
Eugene D. Shapiro, NID, Yale Unive rsity D epartrnem of Pediatries, New Have n, CT
Umid M. Sharapov, MD, 1\1Se, Centers for Disease Control and Prevcntion, Aclanta, CA
Devindra Sharma, MSN, l\1PH, Ccnters for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
Sharmila Shetty, MD, Centers for Disease Control and Prevcn tion, Aclanta, CA
Tom Shimabukuro, MD, MPH , l\1BA, CeI1lers for Disease COI1lrol and Prevention,
Adanta, GA
Tim R. Shope, 1\1D, MPH, Naval Medica! Center Portsmou th, Portsmouth, VA
Stanford T Shulman, MD, No rthwestern Unive rsity, l<e inberg School of Medicine,
Children's Memorial Hospital-Chicago, Chicago, IL
B e l~iamin]. Silk, PhD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Aclanta, CA
Barbara Slade, MD, NIS, Centers for Disease Control and Prevention, Decatur, GA
Theresa L. Smith, i\lID, l\1PH, Cemers for Disease Control and Prevention, Adama, GA
Thomas D. Smith, NID, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, MD

Xl i

COlABORADORES

Paul ',\~ Spcarman, MD, Emory U nivcrsity and Childrcn's H calthcarc of Atlanta,
Atlanta, GA
Aljun Srinivasan, NID, Centers for Discase Control and Prcvcntion, Aclama, CA
i\llary Allcn Staat, NID, M PH, Cincinnati Childrcn's Hospita11\1cdical C c ntc l~
Cincinnati, OH
J. Erin Staplcs, :M D, PhD, Centers for Discase Control and Prcventioll, Fort Colli ns,
j cffrcy R. Starkc, i\lID, BayIor Collcgc of Medicine, Houston, TX
"Villiam J. Stcinbach , MD, Duke UniversilY, Durham, NC
J ohn L. Sullivan, l\1D, University of l\1assachu sctts l\1cdical Sehool, No rth "Vorccstcl; MA
Anil G. Suryaprasad, MD, Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntiol1, Adama, GA
J ack'f. Swanson, MD, l\1cFarland Clinic, Ames, lA
Deborah F Talkington, PhD, !VIS, Ccmcrs for Disease Co ntrol and Prevention,
Atlanta, GA
T ina Q Tan, ~"lD, C hildren's M emorial H osp ital, Chicago, lL
Shuang Tang, PhD, Food and Drug Adrninistration, Bethesda, i\lJD
J acqucline E. Tate, PhD, MSPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
Eyasu Teshale, l\1D, Ccmcrs for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Rosemary T iernan, MD, l\lPH, Food and Drug Administration, Rockville, MD
Tejpratap T iwari, .M.D, Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, GA
Kay l\1. Tomashck, l\IID, l\1PH, DTl\1&H, Centers fo r Disease Control and Prevention ,
San Juan, Puerto Rico
Suxiang Tong, PhD, Cente rs for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
Rita Traxlcl; TvlHS, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
J ames R. Treat, MD, Children's Hospital of Philadelphia, Philadclphia, PA
Christine Uhlenhaut, PhD, .Federal Information Centre for Biological Security,
Berln, Aleman ia
Elizabeth R. Unger, PhD, l\1D, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Cal)' A. Urquhart, MPH , Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga
Juli ennc M. Vaill ancou rt, RPh , l\IJPH, Food and Drug Admini stration, Rockville, l\IJD
C hris Van Beneden, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
J ohn A. Vanchicre, l\1D, PhD, Louisiana State University, Health Sciences Center,
Shreveport, LA
TaJadzwa S. Vargas-Kasambi ra, MD, !vlPH , Food and Drug Administration, Silver
Spring, l\1D
Claudia Vellozzi, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevemion, Atlanta, GA
J ennifer R. Verani, MD, MPH, Centers fo r Disease COl1lrol and Prevention, Atlanta, CA
Govinda S. Visvesva ra, PhD, Centers for Discase Control and Prevention , Atlanta, GA
Prabha Viswanathan, MD, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Debra VVagne l~ MSPH, Cente rs for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Gregory S. \Vall ace, l\1D, MS, MPH, Centers for Disease Control and Prcvcmio n,
Atlanta, GA
Elaine VVang, .MD, CM, M S, University of Toronto, 'fhe H ospi tal for Sick Children,
Ridgcfield, CT
i\llichelle VVeinberg, i\llD, MPH, Centers fOl" Disease Control and Prevention, Aclama, CA
Ri chardj. VVhitley, MD, The University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL

ca

COLABORADORES

XlII

Patricia \'Vilkins, PhD, Ce mers for Disease Co ntrol and Prevention, Aclama, CA
Rodn ey E. Willoughby, JI; MD, M edical Gollege of Wisconsin, Milwaukee, WI
Emily Jane \>\'00, i\llD) MPH, Food and D rug Adm ini stration , Rockville, lVID
Kimberly A. \Vorko\Vski, NID, C enters for Disease Control and Prevemio n, Atlama, CA
Alexandra S. \Vorobec, !vlD, Ceme rs for Disease Control and Preve ntion, Rockville, MD
Fujie Xu, i\lID, PhD, Ceme rs for Discase C ontrol and Prevention, Aclama, CA
Albert C. Van, i\lID, Children's Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania
School of Medicine, Philadelphia, PA
Sixun Yang, :M D, PhD, Food and Drug Admini stration, Rockville, i\lID
Yuliya 1. Yasinskaya, i\lID, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, MD
J onathan Voder, ~1S\'V, ~1PH, Centers for Disease Comrol and Prevention, Atlanta, GA
Emily C. Zielinski-Guti errcz, DrPH, i\llPH, Cem ers for Disease Control and Preve mion,
Fon Collins, ca

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SENTADOS, DE IZQUIERDA DERECHA: Lorry G. Rubin, Henry H . Bern stein , David W. Kimberlin, CarolJ. Bakel;
Larry K . Pickcting, !v1ichael T. Brady, Carrie L. Byington, Sarah S. Long, I-I. Cody i\1eissncl; I-Iarry L. Keyscrling
DE PIE, DE IZQUIERDA A DERECHA: Rodncy E. \'Villoughby, j r, j ack T. Swanson, Richard L. Gorman,j oscph A. Bocchini,j r,
Lucia Lcc, j oan Robinson, Yvonnc A. Maldonado, Tina Q Tan, Mary P. Glodc, janc Scward, Marc A. Fischcr, Margarc l C . Fishcl;
Wallcr A O rcnstcin, Mary Anne J ackson, Kath ryn ~Ir. Edwards, Cordon E. Schutze,J cnnifer Frantz
NO PRESENTES EN LA FOTOGRAFA: Beth Bell,john S. Bradley, Robert Bonolussi, H. Dele Davies, Richard D. Clovcl; Bruce Gellin,
Dcnnis L. Mu rray, J ennifer S. Rcad, Marco Aurelio Palazzi Saf;uli, Gcofll'cy Simon, J eflrcy R. Starkc, Thcoklis Zaoutis

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I~

Dedicatoria de la Edicin 2012 del Red

Book a Samuel L. Katz, MD, FAAP

Esta edicin del Red Book est dedi cada a Samuel L. Katz, MD, FAAP, qu e participara en
el Comit sobre Enfermedades Infecciosas de la AAP durante 12 aos y fuera director del
comit entre 1969 y 1976.
Sam comenz su carrera en Bastan , donde se capacit en pediatra en el Childrcn's
Hospital, y donde fue becario de investigacin en virologa y enfe rmedades infecciosas
junto al premio NobelJohn F. Enders. Trabaj junto al Dr. Enders durante 12 ai'ios y
juntos desarrollaron la vacuna de virus atenuado contra el sarampin, certificada en
Estados Unidos en 1963 y que tuvo como resultado una disminucin drstica en la
incidencia del sarampin. Una vez que se comprob en el mercado interno que la vacuna
contra el sarampin era eficaz ) Sam estaba ansioso por ver cmo el xito se esparca
globalmente) y actualmente es utilizada en todo el mundo. Para 201 1 ms de mil millones
de niiios han recibido la vacuna contra el sarampin como parte fundamental de la
iniciativa para eliminar el sarampin del mundo. Adems de su investigacin sobre el
sarampin, Sam ha participado en estudios de vacunas contra la viruela, la poliomielitis,
la rubola, la gripe, la pertussis y el HaemojJhilus injluen:::.ae tipo b. Es un gigante en el campo
de las vacunas y ha participado en prcticamente todos los comits o paneles de expertos
en Estados Unidos e internacionalmente sobre el desarrollo, la cenificacin y la poltica
sobre las vacunas. Su sabidura y consejos son valorados por todos.
Sam fue el Director del Departamento de Pediatra de la }<acultad de Medicina
de la Universidad de Duke desde 1968 hasta 1990. Fue el Catedrtico de Pediatra de
Wilburt C. Davison desde 1972 hasta 1997 y actualmente ti ene el ttulo de Catedrti co
y Director de Pediatra Emeritus de "Vilburt C. Davison. Durante su tiempo en Duke,
Sam ha inspirado a innumerables estudiantes de medicina, residentes de pediatra,
e inves tigadores de enferm edades infecciosas con su pasin por la excelencia clnica,
conocimiento tanto en el aula como en el hospital) compasin por los ni'os enfermos
y sabidura como mentor y asesor. Tiene una memoria envidiable) tanto para hechos
mdicos como para nombres y atributos de su generacin de "ni'os mdicos" y con
frecuencia se lo puede ver en reuniones estrechando manos, dando abrazos) sonrisas

DEDICATORIA

y saludos personales. Es la personificacin de maestro y mentor, y un profesional

consumado.
Sam ha recibido demasiados honores y premios como para enumerarlos a todos, pero
algunos de sus galardones ms notables incluyen el premio J acobi de la AAP y Al\1A) el
primer Premio Geme de la Federacin de Organizaciones Peditricas, el Premio Bristol
y una Cita Social de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, el Premio
Howland de la Sociedad Americana de Pediaua, la Medalla de Oro del Instituto de
Vacunas Albert Sabin, el Premio Alfred I. duPont a la Excelencia en la Atencin l\1dica
Infantil y el Premio Hilleman de la Sociedad Americana de :iVlicrobiologa. Adems ha
sido elegido como ti tular del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de C iencias.
Sam ha compartido sus emprendim ienros personales y mdicos con su esposa de
larga data, la Dra. Carherine \IVilfert, un mdico de renombre internacional en el rea
de enfermedades infecciosas peditricas que ha dedicado la ltima dcada de su vida a
mejorar la atencin de los nios infectados por V1H en fi-ica. Sam y Cathy criaron a
8 hijos y comparten ahora la alegra de pasar el tiempo con su gran cantidad de nietos.
Sam es un devoto de su familia , sus alumnos) pacientes y amigos y un verdadero caballero
y acadmico.
El Dr. Sam K atz ha dejado una inmensa marca en el campo de la pediatra y
vacunologa y es un gigante de la medicina del siglo XX. Esta edicin del Red Book est
dedicada a Sam, para agradecerle en nombre de todos los nios y pediatras cuyas vidas
son mejores gracias a sus aportes.

RECEPTORES ANTERIORES DE LA DEDICATORIA DEL RED BOOK:

2009 Ralph Fcigin, MD
2006 Caroline Breese Hall, MD
2003 Georges Peter, MD
2000 Edgar O. LedbettcJ; MD
1997 Georges Pete,; MD

XVII

Prlogo
El Red Book es una fue n te de informacin nica sob re vacunaciones y enfermedades
infecciosas para los mdicos. La prctica de medicina en el rea de enfermedades
infecciosas peditricas est cambiando rpidamente. Con cllimitado tiempo disponible
de los mdicos, es fundamental contar con la capacidad para obtener rpidamente
informacin actualizada sob re nuevas vacunas y recomendaciones de vacunacin,
enfermedad es infecciosas incipientes, nuevas modalidades de diagnstico y nuevas
recom endaciones de tratamiento. El Comit sobre Enfermedades Infecciosas de la
Academia Americana de Pediatra (AAP) y los editores del Red Book estn dedicados a
proporcionar la informacin ms act ualizada y precisa en el formato conciso y prctico
po r el qu e el Red Book es reco nocido.
El valor del Red Book aumenta con la versin en lnea del Red Book (www.
a apredhook.org), donde se proporcionan las declaraciones y recom endaciones de
la AAP y otra informacin importante a medida que surgen durante los 3 aos entre
una edicin y Olra del Red Book. Otro importante recurso es la biblioteca de imgenes
del Red Book en lnea, que ha sido actualizada y expandida para incluir ms imge nes
de enfermedades infecciosas, ejemplos d e hall azgos radiolgicos clsicos y otros, y la
ep idemiologa reciente de las enferm edades infecciosas.
El Comit sobre Enfermedades Infecciosa s se apoya en la informacin y asesora
de muchos expertos, como se puede ap reciar en la extensa lista de contribuyentes del
Red Book. Estamos especialmente en d euda co n los mltiples contribuyentes d e otros
comits de la AAP, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, la
Admini stracin de Alimentos y 1\1edicamentos, los Institutos Nacionales de la Salud, la
Sociedad Canadiense de Pediatra, la Organizacin Mundial de la Salud y muchas otras
organizaciones y personas que han hecho que esta edicin sea posible. Adems se han
incorporado en esta edicin sugerencias realizadas por mi em bros individuales de la AAP
para mejo rar la p resentacin de la informacin sobre temas esp ecficos y la seleccin de
temas.
Lo ms importante para el xito de esta edicin ha sido la dedicacin yel trabajo
de los ed itores, cuyo compromiso con la excelencia no tiene igual. ESla edicin se hizo
posible gracias al hbil liderazgo del edilOr Larry K. Pickering, NID, y los editores
adjuntos Carol]. Bakel; N[D, David W Kimberlin , NID, y Sarah S. Long, 1\1D.
Es tamos tambin en d euda con Edgar O. Le dbe tte l~ MD y H. Cody Meissnel; ID,
por sus invaluables e incansables esfuerzos al reunir y organizar los materiales para las
dpositivas q ue componen la biblioteca visual del Red Book en linea y q ue forman parte
de las versiones electrnicas del Red Book. Nuestro agradecimiento tambin a H enry
H. Bernstcin, MD, por sus continuos esfu erzos en el mantenimiento del co ntenido
actualizado como edito r del Red Book en linea.
Como se comentara en ediciones anteriores del Red Book, es inevitable que haya
algunos errores y omisiones en un libro de este tipo. Solicitamos a los miembros de la
AAP qu e continen ayudando al comit activamente sugiriendo formas especificas de
m ejorar la calidad de futuras ediciones.

Michael T. Bracly, MD, FAAP

Director, Comit sobre Enferm edades
Infecciosas

XIX

Introduccin
El Comit sobre Enfermedades Infecciosas (COID) de la Academia Americana de
Pediatra (AAP) es responsable del desa rrollo y revisin de las pautas de la AAP en cuanto
al control de las enfermedades infecciosas en bebs, nii.os y adolescentes. Cada 3 aos el
comit publica el Red Book: Infor me del Comit sobre Enfermedades Infecciosas, que
contiene un resumen compuesto de recomendaciones actuales de la AAP sobre varios
aspectos de las enferm edades infecciosas, incluyendo recomendaciones de vacunacin
actualizadas para las vacunas ms recienteme nte certificadas por la Ad m in istracin de
Alimentos y M edicamcl1los de Estados Unidos (FDA) para bebs, niflOs y adolescen tes.
Estas recomendaciones representan un conse nso de opiniones desarrolladas por
miembros del comit (COID) junto con represe ntantes de los Centros para el Control
y la Prevencin de Enfermedades (CDC), la FDA, los Institutos Nacionales de Salud, la
Oficina del Programa Nacional de Vacunacin, la Sociedad Canadiense de Pediatra,
la Sociedad Torcica Americana, consultores del Red Book y mltiples colaboradores.
Todas las recomendaciones del CO ID se transforman en polticas de la AAP una vez que
son aprobadas por la J unta Directi va de la AAP. Esta edicin del Red Book est basada
en la informacin disponible en feb rero de 2012. Las actualizaciones de polticas entre
ediciones se publi can en el Red Book en lnea (w,vw.aap redbook.org). La informacin
se proporciona en ve rsin impresa y ve rsiones electrnica s, que se pueden descargar en
dispositivos mvi les y contienen vnculos a informacin ad icional, incluyendo imgenes,
grficos, mapas y tablas.
El COID procura proporcionar recomendaciones actuales, pertinentes, basadas
en la ciencia, para la prevencin y el man ejo de las enfermedades infecciosas en bebs,
nios y adolescentes. Preguntas cientficas que parecen imposibles de contestar, la
complejidad de la prctica de la medicina, la tecnologa en co nstante innovacin, nueva
informacin co ntinuamente y las inevitables d iferencias de opi ni n entre los expertos
son todas tratadas durante la preparacin del Red Book. En algunos casos, otros
com its y expertos podran estar en desacuerdo con la interpretacin de la informacin
y las recomendaciones resultantes. En ciertas instancias no se puede hacer una nica
recomendacin porque hay varias opciones de manejo igualm ente aceptables.
Al hacer recomendaciones en el Red Book, el comit reconoce las diferencias
en los puntos de vista mediante el uso de frases como "la mayora de los expertos
recomiendan .. ." y "algunos expertos recomiendan ... " Ambas frases indican
recomendaciones vlidas, pero la primera representa ms apoyo entre los expertos.
Inevitablemente en la prctica clnica surge n preguntas que no pueden responderse
basndose en la informacin dispon ible actualmente. En estos casos, el COTD an
proporciona guas e informacin que, junto con el juicio clnico, facilitan la toma de
decisiones pertinentes desde el punto de vista clnico y bien razonadas. Para muchas
afecciones debe consultarse a un experto en el campo de enfermedades infecciosas. El
COID valora las preguntas, diferentes perspectivas y recomendaciones alternativas que
recibe, que mejorarn las futuras ediciones del Red Book. En todo este proceso de eterno
aprendizaje, el comit intenta proporcionar una gua prctica y con autoridad para los
mdicos y otros profesionales sanitarios para el cuidado de bebs, nios y adolescentes.

xx
Para ayudar a los mdicos y otros profesionales sanitarios a asimilar los cambios
actuales en las recomendaciones del Red Book, se ha compilado una lista de los
principales cambios (ver Resumen de los principales cambios, pg. XXXI). Sin embargo,
esta lista apenas comienza a cubrir la gran cantidad de cambios profundos que han
ocurrido en cada captu lo y seccin. Por eso los profesionales sanitarios deben consultar
los captulos y secciones individuales dcllibro para acceder a las pautas actuales. La
nueva informacin indefectiblemente desactualizar parte de la info rmacin actual del
R ed Book, y requerir qu e los profesionales sanitarios se mantengan informados sobre
los nuevos desarrollos y cambios resultantes en las recomendaciones. En lodo el Red
Book proporcionamos direccion es de sitios "" eb para facilitar el acceso rpido a la nueva
informacin. Para garantizar la di serrunacin ex tensiva entre edicin y edicin, la AAP
publica nuevas recomendaciones del COID en Pediattics y en AAP News. Adems, todas
las polticas de la AAP acerca de las enfermedades infecciosas publicadas entre edicin
y edicin del Red Book se publican en Red Book en lnea (www.aapredbook.org). El uso
de Red Book en lnea permite a los miembros de la AAP insCJibirse para recibir alertas
automticas por correo electrnico cuando haya nu eva informacin di sponible.

Al utilizar agentes antimicrobianos, los mdicos deben revisar los prospectos del
paquete (etiquetas del producto) redactados por los fabricantes, especialm ente en
cuanto a informacin sobre contraindicaciones y eventos adversos. No se ha intentado
proporcionar es ta informacin en e! Red Rook porque ya se encuentra disponible en
lnea en Phys icians' Desk Reference, (www.pdr.net).y enelprospectos del envase. Al
igual que en ediciones anteriores del Red Book, se proporcionan recomendaciones de
cronogramas de dosificacin para los agentes antlmicrobianos (ver la seccin 4, Agentes
antimicrobianos y terapia relacionada) que pueden diferir de las del fabricante que se
proporcionan en el prospecto del envase. Los mdicos tambi n deben familiarizarse con
la informac in del prospecto del envase para el uso de las vacunas certificado por la FDA
(que tambin podra diferir de las recomendaciones de uso de COID y de AC IP /CD C) y
las inmunoglobulinas, as como con las recomendaciones de otros comits (ver Fuentes de
informacin de vacunacin, pg. 3), muchas de las cuales estn incluidas en el Red Book .
Este libro no hubiera sido posible sin la dedicada competencia profesional de muchas
personas.jay BerkelhameI; MD,J oseph A. Bocchini, NrD, y Ellen Buerk, MD, actuaron
como revisores del Red Book designados por la Junta Directiva de la AAP H. Cody
Meissner, l\1ID, y H enry H . Bern stein, l\1ID, lideraron la compilacin y organizacin
de los materiales visuales para las versiones electrnicas del Red Book. El pe rsonal
de la AAP ha sido sobresaliente en su dedicada labor y contribuciones, especialm ente
jennifer Frantz, administradora, que actu como directora administrativa de! comit
y coordin la preparacin del Red Book;Jennifer Shaw, editora en jefe de los textos
mdicos, que mejor cada aspecto de! Red Book; Barbara Drelicharz, asistente de la
di visin; Peg ~1ulcahy, diseiiadora grfica;jeIT wl ahony, ~/rark Crimes y Mark Ruthman,
que dedicaron horas a la insercin de las imge nes visual es en la versin electrnica del
Red Book y el personal del Departamento de l\lfarketing; entre todos, hacen posible el
Red Book en lnea y otros productos Red Book. Marc Fischer, rvrD, de los CDC y R .
Douglas Pratt, MD y Lucia H. Lee, MD, de la FDA, dedicaron su ti empo y esfuerzos
a brindar importantes aportes de sus organizaciones. Un agradecimiento especial
para Tanya Lennon, asistente del editor, por su trabajo, paciencia y apoyo. Estoy
particularmente en deuda con los editores adjuntos Carol]. Baker, l\1D, Sarah S. Long,

XX]

"V.

NID )' D avid

Kimbcrlin , MD, por sus conocimientos, incansa ble trabajo, buen humor
e inmensas conuibucion es en su trabajo editOli al y en los com its. Los miembros del
CID a portaron incontables horas y merecen el reconocimiento co rrespon diente por su
paciencia, dedicacin, correcciones y revisiones. El COID agradece la gua y dedicacin
de los directores anteriores y actu ales del CO rD,Joseph A. Bocchini, MD y lVfichael
Brady, MD, cuyos conocimientos, dedicacin, apreciacin y liderazgo se ven reflejados en
la calidad y productividad del trabajo del comit. Agradezco a Mimi por es tar siempre
ah y por su pacie ncia, comprensin y apoyo permane nte.

Hay muchos Olros contribuyentes cuya labor profesional y compromiso han sido
fundamentales en la preparacin del comit del Red Book. Cabe destacar especialmente
a la persona a quie n va dedicada esta edi cin del Red Book , Samuel L. Katz, MD, lder
excepcional, inspiracin permanente y buen amigo. Sam es un modelo a seguir para
todos nosotros.
Larry K. Pickering, MD, FAAP
Editor

XXJII

ndice
Resumen de los principales cambios en la edicin 201 2 del Red Book

........... XXXI

SECCiN 1
INMUNIZACiN ACTIVA Y PASIVA
Prlogo ............. ..... .............................. .
..... 1
Fuentes de informacin de vacunacin
................. .................
.................. 3
Inform acin a pacientes y padres ...... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........ 7
Preocupacion es de los padres sobre la vacunacin8 .............................................. .
Rechazo de la vacunacin por parte de los padres
....... 10
Inmunizacin activa ...
..... 11
Antge nos inmunizan tes ........ ... ........... ... ...........
... ........... . .. ....... 15
.M.anipulacin y almacenamiento de las vacunas ...... ........ .......... ........ .......... ........ ..... 16
Adnlinistracin de vacunas ..................................................................................... 20
M anejo del dolor de la inyeccin .... .................
... 23
................. ................. .................
.25
Programacin de las vacunas
Edades mnimas e intervalos mnimos entre dosis de vacun as . ........ .......... ...... .......... 32
Capacidad de intercambio de productos de vacunas ..
...... ..........
33
Administracin simultnea de varias vacunas
....... 33
Vacunas de combinacin
..... 34
Vacunas vencidas.. ... ............ ... ........... ... ...........
... ............ ... ....... 35
Estado de vacunacin desconocido o incierto ................ ... .......... ...... ......................... 36
Vacunas recibidas fuera de Estados Unidos
................................................... 36
Dosis de vacunas ......... .................. ................
.... 37
Inmunizacin activa de personas qu e recibieron recientemente inmunoglobulinas y
otros productos hematolgicos ............ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... 37
Pruebas de infeccin por Mycobacter.uln tuberculosis .....
........ 39
Mantenimiento de registros y sistemas de informacin de vacunacin.
....... 39
Escasez de vacun as
..... 41
Seguridad de las vacunas y contraindicaciones ......... ... ........... ... ........... ... ....... 4 1
Riesgos y eventos adversos ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ..... 41
Revisiones del Instituto de M edicina de eventos adversos despus de la vacunacin 43
La Colaboracin Brighton ... ...... ........... ....... .......... .................. .................
... 44
Reporte de eventos adve rsos ................................................................................... 44
Sistema de reporte de eventos adversos de las vacunas (VAERS) .. ........... ....... ...... 45
Proyecto Vaccine Safety Datalink.......
........ 47
Red de evaluacin de la seguridad de la vacunacin clnica (CISA).
..... 47
Compensacin de lesiones ocasionadas por vacunas .
....... 48
Precauciones y contraindicaciones de vacunas . ... ............ ... ............ .... ......... 49
Reacciones de hipersensibilidad despus de la vacunacin .... ........ .......... ........ ..... 51
Reacciones alrgicas de lipo inmediato
................................................... 5 1
Reacciones alrgicas de tipo retrasado ... .......
... 52
O tras reacciones a las vacunas ..... ......... ........ ......... ........ ......... ........
. 53
Reporte de enfermedades preve nibles con las vacunas .. .......... ........ .......... ........ ........ 53
Pautas de prctica clnica para programas de vacunacin ...................................... 53
Conceptos errneos comunes sobre las vacunas ..... ... ............ ... ... .......
........ 54

rNDICE

Inmunizacin pasiva ..
........... 56
l nmunoglobulina (intramuscular)
.... ...... ....... .... ..... ........
.... ...... ....... 57
lnmunoglobulinas especficas ..... .......... .. ..... .......... .. ..... ..........
........ ....... 59
Tnmunoglobulina intravenosa.. ................. .................
........... 59
Inmunoglobulina subcutnea...
.... 63
Anticuerpos de origen animal (Antisueros de origen animal) ................................... 63
Tratamiento de reacciones anafilcticas .. ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... 67
Vacunacin en circunstancias clnicas especiales
.................................................. 69
... 69
Bebs prematuros y de bajo peso al nacer..
........... 7 1
Em barazo ..
Nios inmunocomprometidos
.... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 74
Nios con antecedentes de convulsiones perso nales o bmiliares .... ........... ...... ......... 90
Nios con enfermedades crnicas
.......................................................... 91
Inmunizacin activa despus de exposicin a una enfermedad
.... 91
Nios indgenas americanos/nativos de Alaska ....................................................... 93
Niii.os en instituciones residenciales ...... ....... .. ............ ....... ........... ....... ........... ....... ...... 95
Niiios estadounidenses que viven fuera de Estados Unidos.. .................
........ 97
Poblaciones de adolescentes y un ivers itarios......
... 97
Personal sanitario ..
........... 99
Refugiados e inmigrantes ..... ..... ........
.... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 101
Viajes internacionales. ....... .. ..... .. ........
....... ..........
........ ..... 103
SECCiN 2
RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE NIOS EN
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Terrorismo biolgico ..
... III
Seguridad de la sangre: Reduccin del riesgo de infecciones transmitidas por
114
trans fusion es ......................................... .
114
Componentes sanguneos y hemoderivados ....................................... .
..115
M edidas actuales de seguridad de la sangre .... .
Agentes transmitidos por transfusin: Amenazas conocidas y agentes patge nos
potenciales ..
... 1 17
lVfejora de la seguridad de la sangre ...................................................................... 124
[.eche materna ......................................................................................................... 126
Vacunacin de madres y bebs .... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ..... 127
Transmisin de agentes infecciosos a travs de la leche materna ....... .......... ....... .... 128
Agentes antimicrobianos en la leche materna ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 133
Niii.os en guarderas fuera del hogar ............ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 133
Clasificacin del servicio de cuidados infantiles ........ ...... ........... ...... ........... ...... ..... 134
Manejo y prevencin de enfermedades ... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ..... 134
Recomendaciones de inclusin o exclusin
............................................... 136
Enfermedades infecciosas - Epidemiologa y control ............................................. 141
Prcticas generales
......... 149
Salud Escolar..
... 152
Enfermedades preve nib les mediante la vacunacin de rutina en la infancia...
.. 153
Infecciones propagadas por va respiratoria......
154
155
Infecciones propagadas por contacto directo....
Tnfecciones propagadas por va fecal-oral.
.. 157
Tnfecciones propagadas po r sangre y fluidos corporales ...
.......................... 157

fNDICE

Control )' prevencin de infecciones en nii10s hospitalizados

......... 160
Precauciones de aislamiento ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 161
Estrategias de prevencin de infecciones asociadas con la atencin sanitaria ..... ..... 170
Salud Ocupacional.... .................
.......................... 171
Visitas de los hermanos
..... 172
Visilas de adultos ................................................................................. .
...... 17 3
Visitas de mascotas .. ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 17 3
Control )' prevencin de infecciones en entornos ambulatorios ................................... 174
Infecciones de transmisin sex ual en adolescentes y nios ...
.... 176
STI en adolescentes..
..... 176
Diagnstico y tratamiento de STI en nios
.... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 179
fmplicaciones sociales de STI en nios ....... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 179
Victimizacin sexual y STT
........................................................ 181
Hepatitis y jvenes en entornos correccionales...
..... 186
H epatitis A .......................................................................................................... 187
Hepatitis B ........ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 183
Hepatitis C .......................................................................................................... 189
Evaluacin mdica de nios adoptados internacionalmente pa ra enfermedades
infecciosas
..... 191
H epatitis viral .... ..... ........ .... ..... ........
.... ...... ........... ...... .. ......... ...... ....... 193
Patgenos intestinales ........ .. ..... ..........
........ ........... ...... .. ......... ...... ....... 194
Tuberculosis. .............
................. . ................. .
..... 195
Sfilis ..
..... 195
Infeccin por VIl-I
................................................................................... 196
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana) .. ........... ....... ........... ....... ....... 196
Otras enfermedades infecciosas
.................................................................... 196
Vacunas .... ................. ................. .................
.... 197
Lesiones por agt0as desechadas en la comunidad....
..... 200
H eridas por mordeduras .......... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 203
Prevencin de infecciones transmitidas por garrapatas ...... ........... ...... ........... ...... ....... 20 7
Prevencin de infecciones transmitidas por mosquitos .
....................................... 209
Prevencin de enrennedades asociadas con el uso de agua para recreacin .....
..... 2 12
Enfermedades lransmitidas por animal es (zoonosis) ................................................... 2 15

SECCiN 3
RESMENES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Actinomicosis ............ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 2 19
Inreccin por adenovi rus
................. ........... ...... .............
.............. 220
A.lllebiasis .... ..... ............ ..... ............ .....
. 222
......... 225
Nleningoencefalitis y queratitis ambicas.
ntrax ..... ...... ....... .... ...... ....... .... ...... ....... .... ...... .. ..... .... ..... ........
.... ...... ..... 228
Arbovirus .... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... .. ......... ...... ....... 232
Infecciones por Arcanobaclen"um haemo{yticum .
................. . ................. .
..... 238
Inrecciones por Ascmis lwnbn"coides ....
..... 239
Asperglosis
.......................................... .......................................................... 240
Infecciones por astrovirus........ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 243
Babesiosis
...................................................................................................... 244
Inrecciones por Bacillus cereus
........................................................................ 245

XXVI

rNDICE

Vaginosis bacteriana
.........
Infecciones por Bacleroides y Prevolella ......... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por Balantidium coli (Balantidiasis) ............................................................
Infecciones por Bqylisascaris ..
.................
.....
Infecciones por Blasfocystis hominis ... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Blastol11icosis .................. .................
........................................................
Infecciones por Borrelia (Fiebre recurrente) .
.................
.....
Brucelosis .... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por BwkllOlderia ..............
........................................................
Infecciones por calcivirus humano (Norovirus y Sapovirus)
.....
Infecciones por Campylobacter ... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Candidiasis (iVloniliasis, aftas)
........................................................
.........
Enfermedad por ara1azos de gato(BartoneLla hense/ae)
Chancroide .. ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... ....
Infecciones por clamidia.
.................
..........................
Clttamydophila (anteriormente Clttamydia ) pneumoniae
.........
Clttam)'dophila (anteriormente Chlamydia) psittaci (Psitacosis, Ornitosis) ........ ....... .......
Chlamydia tracllOmalis ....
.................
..........................
.........
Infecciones por dos tri dios
BOlu1ismo y botulismo de lactan tes (Closlridium bOfulinwn) ............ ....... ........... ....... ....
iVfjonecrosis por clostridios (Gangrena gaseosa).
..........................
CloJ/,idiom dijjicile ...
.........
Intoxicacin alimentaria por Closlridium perJn'ngens .. ....... ........... ....... ........... ....... .......
Coccidioidomicosis ............. ................. .................
.. .....................................
..................
.....
Coronavirus, incluido el SARS.
Infecciones por Cryplococcus neqformans (Criptococosis). ....... ........... ....... ........... ....... .......
C riptosporidiosis .............. ... .............. ... .............. ...
.......................................
Larvas cutneas migran tes .
......... .........
.....
Ciclosporiasis ... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infeccin por citomegalovirus .............. .................
.......................................
D engue.
.....
Difteria .... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por Ehrlichia y Anaplasma (Ehrlichiosis y Anaplasmosis humana)
.....
Infecciones por enterovirus (no virus de la polio) y parechovirus (Virus
Coxsackie de grupo A y B, echovirus, enterovirus numerados y
parechovirus hum anos)
.............. ...
.......................................
Infecciones por virus de Epstein-Barr (Mononucleosis infecciosa)
.....
Eschen"chia co!i y otros bacilos Gram negativos (Septicemia y meningitis
en recin nacidos) .. .............. ... .............. ...
.......................................
Diarrea por Escherichia coli (Incluido el sndrome hemolrico-urmico) ...
.....
Enfermedades fngicas ...... ........... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por Fusobacterium (Incluido el sndrome de Lemierre).
......................
Infecciones por Gimdia intestinalis (antiguamente Giardia lambtia

24-7
249
250
251
252
253
254
256
258
261
262
265
269
271
272
272
274
276
281
281
284
285
288
289
291
294
296
298
299
300
305
307
3 12

3 15
3 18
321
324
328
331

y Giardia duodenalis). ......... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 333
Infecciones gonoccicas
.............. ... .............. ...
....................................... 336
Granuloma inguinal (Donovanosis)
......... .........
..... 344
Infecciones por Haemophitus injluenzae
.. ...... ...... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 345

fNDICE

XXVII

Sndrome pulmonar por Hantavirus.

......... 352
Infecciones por Helicobacter pjllori ...... .......... ........ ............. ....... ........... ....... ........... ....... .... 354
Fiebres hemorrgicas causadas por arenavirus .......................................................... 356
Fiebres hemorrgicas y sndromes relacionados causados por los virus de la familia
Bunyaviridae .... .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 358
.. ...................................................... 361
H epatitis A... ................. .................
Hepatitis B ..
........... ......
.. ... 369
H epatitis e ..................................................................................................................... 391
H epatitis D... ................. .................
.. ...................................................... 396
.................
.. ... 397
Hepatitis E ..
H erpes simple ......... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... 393
Histoplaslnosis ............ ... .............. ...
........................................................ 409
Infecciones por anquilostoma (Anqylostoma duodenale y .N eea/or amen"eanus)......
..... 4 11
Bocavirus humano ......... .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 41 3
Vi rus del herpes humano 6 (incluyendo rosola) y 7
....................................... 4 14
........ ... ......
..... 4 16
Virus del herpes humano 8..
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana ......... .......... ........ .......... ........ ...... 418
Gri~
.....................................
........................................................ ~
Isosporiasis (ahora denominada Cistoisosporiasis) ... ........ ... ......
..... 453
Enferm edad de Kawasaki ........ ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 454
Infecciones por Kingella kingae
........................................................ 460
Infecciones por l..egionelta jJneumojJlla
........ ... ......
..... 46 1
Leishmaniasis ......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 463
Lepra
................. .................
.. ...................................................... 466
Lcptospirosis
..... 469
Infecciones por Lis/eria monoqytogenes (Listeriosis) . ......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 471
Enfermedad de Lyme (Borreliosis de Lyme, infeccin po r Borrelia burgd01fin)
..... 4 74
..... 480
Filariasis linftica (bancroftiana, malaya y timoriana)
Coriom eningilis linfoctica ...... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 481
................. .................
.. ...................................................... 433
Mala ri a
Sarampin...
........... ......
..... 489
Infecciones meningoccicas ..... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 500
:Metapneumovirus hum ano .......... ...
........................................................ 509
Infecciones por microsporidios (Microsporidiosis) ... ........ ... ......
..... 5 10
.Moluscos contagiosos .... .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 5 11
Infecciones por A10raxeLla calarrhalis ..
........................................................ 5 13
Paperas .
.. ... 5 14
Infecciones por i\1yeoplasma pnewnoniae y otras especies de Mjleoplasma ... .......... ........ ...... 5 18
f\Toca rdiosis... ................. .................
........................................................ 52 1
Oncocercosis (ceguera de los ros, filariasis)
..... 522
Virus del papiloma humano .... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 524
Paracoccidioidomicosis (Blastomi cosis sudameri cana).
....................................... 530
Paragonimiasis ...
........... ......
..... 532
Infecciones por virus paragripal ...... .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 533
Enfermedades pa rasitarias ........... ...
........................................................ 535
Parvovirus B 19 (Eritema infeccioso, enfermedad quinta)
..... 539
Infecciones por PasleureLla ......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 542

XXVIII

rNDICE

Pediculosis Capitis (Piqjos).

......... 543
Pediculosis Capitis (piojos del cuerpo).
..546
Pediculosis pbica (piqjos pbicos, laclillas).....
.547
Enfermedad inflamato ria plvica. ................. .................
.......................... 548
Pertussis (tos convulsa).
................. ................. ................. ......... ....
............ 553
Infeccin por oxiuros (1::'nterobius vermicularis) ...... .......... ........ ......... ........ ......... ........ ..... 566
Pitiriasis Versicolor (l'ili.a Versicolor) .......... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... 568
Peste ... ............. .... ............. .... ............. .... ............. .... ............. .... ............. .... ............. .. 569
Infecciones ne umoccicas ........ ....... .......... ....... .......... ....... .......... ....... .......... ....... ...... 571
Infecciones por Pneumocystis j irovecii...
.. ... 582
Infecciones por el virus de la polio...
.. ... 588
Poliomavirus (virus BK y J C) ............
.... 593
Enfermedades p rinicas: Encefalopatas espongiformes transmisibles ........................ 595
......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........
............ 599
Fiebre Q.
Rabia .. ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... .... 600
Fiebre por mordedura de rata ....... ............ ...... ........... ........ . ........ .... .. .. .......... ........ ...... 608
Virus respiratorio sincitial ..... ............ ..... ............ ..... ............ ..... ............ ..... ............ ... 609
Infecciones por rinovirus........
.. ............... ......... ........ ......... ........ ......... ...... 6 19
Enfermedades por Rickettsia
..... 620
Viruela rickettsisica
..... 622
Fiebre maculosa de las Montaas Rocosas ..
.. .. 623
Infecciones por rotavirus .................
.............
.. ... 626
Rubola .................................................................................................................... 629
.. ........ ......... ........ ......... ........ ..... 635
Infecciones por Salmonella ....... .. .... ...........
Sarna ... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ...... 641
Esquistosomiasis ... .............. ... .............. ... .............. ... .............. ... .............. ... .............. . 643
Infecciones por ShigeLla
.................................................................. 645
Viruela (variola)..
...... 647
Esporotricosis
..... 650
Intoxicacin ali mentaria por estafilococos...
.. .. 652
Infecciones estafiloccicas ...............
.................. ..................
.. ... 653
Infecciones estreptoccicas del grupo A ..................................................................... 668
Infecciones estreptoccicas del grupo B ... ............ ..... ............ ..... ............ ..... ............ ... 680
Infecciones estreptoccicas que no son de los grupos A ni B y enteroccicas ......... ...... 686
Estrongiloidiasis (Strongyloides stercoraliJ) .... ............. .... ............. .... ............. .... ............. .. 689
Sfilis .... ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ..... 690
Enfermedades por tenia (teniasis y cisticercosis)
.................
.. ... 703
Otras infecciones por tenia (incl ui da la hidati dosis).......
.. ... 705
Ttanos (Trismo) ............. .................
.. .. 707
T ia capilar (ti a del cuero cabelludo)
........................................................ 712
.............
.. .......... 714
T ia corporis (tili.a del cuerpo). .......... ... .................
T ia crural (inguinal) ..... ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ...... 716
T ia podal y tiela unguium (pie de atleta, tili.a del pie) ........ .......... ........ .......... ........ ...... 7 I 7
Toxocariasis (larvas migran tes viscerales, larvas oculares migrantes).
.... ....... ...... 719

fNDICE

Infecciones por Toxoplasma gondii (foxoplasmosis) .... ........ ... ......

.....
Triquinelosis (Trichinella spiralis) .. ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....
Infecciones por TricllOmonas vaginalis (Tricomoniasis)
.......................................
.....
Tricuriasis (Infeccin por T trichiura) ...
Tripanosom iasis africana (enfer medad africana del sueo) .......... ....... ........... ....... .......
Tripanosomiasis americana (enferm edad de Chagas)
.......................................
Tuberculosis
.....
Enferm edades causadas por mico bacterias no tuberculosas (Micobacterias atpicas,
mi cobacterias que no son A1j'cobacterium tuberculosis) .......................................
.. ...
Tularemia ....
T ifus endmico (tifus murino) .. ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Tifus epidmico (tifus silvtico o transmitido por piojos) ............................................
Infecciones por Ureaplasma urea[yticum.....
.. ...
Infeccio nes por varicella-zostel ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por Vibrio
.................
.. ......................................................
Clera (Vibrio ellO/erae)
........... ......
.....
Otras infecciones por Vibrio ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Vi rus del Nilo O ccidental ................
........................................................
Infecciones por Yersinia enterocotitica y Yersinia pseudotuberculosis
.....

XXIX

720
728
729
731
732
734
736

759
768
770

77 1
772
774

789
789
791

792
795

SECCiN 4
AGENTES ANTIMICROBIANOS y TERAPIA RELACIONADA
Inlroduccin .. ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 799
.................
.. ...................................................... 800
Fluoroquinolonas
Tetraciclinas
......... 801
Otros agentes ....... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 801
Responsabilidad de manejo antimicrobi ano: uso adecuado y sensato de agentes
..... 802
antimicrobianos
Principios de uso adecuado para las infecciones de las vas respiratorias altas .. ....... 802
Principios del uso adecuado de la vancomicina .................................................... 805
Interacciones farmacolgicas
......... 806
Ta.blas de dosificacin de frmacos antibacterianos .... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 807
Infecciones de transmisin sexual ....
........................................................ 821
Frmacos antifngicos para infecciones fngicas sistmicas
..... 828
Polienos .. ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 828
Pirimidinas ............................... ..
........................................................ 8~
Azoles
..... 829
Equinocandinas ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 830
Dosis recomendadas de frmacos antifngicos parenterales y orales .......................... 831
Frmacos para infecciones fngicas invasivas y oO<l.S infecciones fngicas graves en nii10s . 835
Frmacos tpicos para infecciones fngicas superficiales ... ........... ....... ........... ....... ....... 836
F rmacos antivirales
........................................................ MI
Frmacos para infecciones parasitarias ..
..... 84-8
.Med\'Vatch: el programa de informacin de seguridad y
reporte de eventos adversos de la FDA ........................................................ 869

rNDICE

SECCiN 5
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

Profilaxis antimicrobiana ... .................

........
Sitios del cuerpo con tendencia a la infeccin
...............................................
Exposicin a patgenos especficos ....... .. ...... ... ...... .. ...... ... ......
.. ...... ... ..
Huspedes vulnerables.. .................
.. ......
Profilaxis an timicrobiana en pacien tes peditricos quirrgicos ... .......... ....... .......... .....
Pautas para el uso adecuado .. ...... ... ...... .. ...... ... ...... .. ...... ... ...... .. ...... ... ...... .. ...... ... ..
Indicaciones para la profilaxis.. .......
.. ......
.Momento de la administracin profilctica de agentes an timicrobianos .. .......... .....
Duracin de la administracin de agentes antimicrobianos ... .. ...... .... ..... .. ...... .... ...
Agentes antimicrobianos recomendados....
.. ......
Prevencin de endocarditis bacteriana ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ..
Prevencin de oftalmia en recin nacidos
.. ...... .... ..... .. ...... .... ..... ........ .... ...
Oftalmia gonoccica ..................... .
........
Oftalnlia por clamidia ... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ..
Oftalmia no gonoccica y no por clamidia
.. ...... ... ..

871
871
872
873
873
873
873
875
875
875
879
880
881
882
882

APNDICES

Gua de recursos
.... ...... ..... .... .. ...... ..... ..... ....... ..... .... .. ...... ..... .... .. ...... ..... 883
Fechas de certificacin de vacunas seleccionadas por parte de la FDA en
Estados Un.idos ........................................................................ .
..888
lB
Cdigos lCD-9-CM pa ra Vacun as/Toxoides e lnmunoglobulinas peditricas de
administracin comn e inmunoglobulinas ...... .......... ....... ........... ...... ........... 890
IV
Recursos de seguridad de las vac un as seleccionadas.
..... 895
V
Tablas de reporte y compensacin de la ley nacional sobre
lesiones causadas por vacunas peditricas...................................................... 897
VI
Enfermedades infecciosas notificables a nivel nacional en Estados U nidos
.. 902
VII Gua de Contraindicaciones y Precauciones para la Vacunacin ....... .. ...... ..... .. 905
vn 1 Pautas de prctica clnica para programas de vacunacin
para bebs, ni os y adolescentes ..... ........... ..... ............ ...... ........... ...... ........... 913
Prevencin de enfermedades infecciosas Oliginadas por alimentos contaminados 917
IX
X
Sndromes clnicos asociados a las enfermedades de origen alimentario ............ 921
XI
Enfermedades transmitidas por los animales (zoonosis).
..... 926
XII Req uisitos estatales de vacunacin para asistir a la escuela ....... ..... .... .. ...... ..... .. 934
XlII SeJvicios de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) . 935
II

ndice alfabtico

..... 937

XXX]

Resumen de los principales cambios

en la edicin 2012 del Red Book
CAMBIOS PRINCIPALES : GENERAL
l.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

En todo el Red Book ha aum entado la cantidad de sitios \ '' 'eb donde se puede obtener
informacin actual y futura. Todos los sitios \ 'Vcb estn marcados con negrita
para facilitar la referencia y todos han sido verificados en cuanto a su precisin y
accesibilidad.
En toda la edicin electrnica del Red Book se han agregado vn culos directos a
las imgenes visuales. Estos incluyen imgenes de manifestaciones clnicas, mapas
presentando las ubicaciones geogrficas de enfermedades especficas, grficos y tablas
de ndices de enfermedad y hallazgos microbiolgicos.
En todo el Red Book se han actuali zado las referen cias a recomendaciones de polticas
basadas en evidencia de la Academia Amelicana de Pediatra (AAP), el Comit Asesor
sobre Prcticas de Vacunacin (AC IP) de los CDC y otras organizaciones profesionales.
H emos actualizado en todo el Red Book los enfoques estandarizados para la prevencin
de enfermedades a travs de la vacunacin, la profilaxis antimicrobiana y las prcticas
de control de infecciones.
En todo el libro se han estandarizado las referencias al uso de agentes con tetraciclina y
Auoroquinolon a en njos, con referencia a un enfoque de uso estandarizado para nios.
Las actualizaciones a polticas posteriores a la publicacin de esta edicin del Red Book
se rn publicadas en el Red Book en lnea.
Se han actualizado los captulos ad ecuados en todo el Red Book para que coincidan
con las recomendaciones de vacunacin de la AAP y los CDC para 201 2, las pautas
sobre enfermedades de transmisin sexual de los CDC, recomendaciones de los
CDC para la vacunacin del personal sanitario, recomendaciones farmacolgicas de
,Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy y ell-Iandbook qf Anlmiaobial Therapy de \!fedical
LeLler, as como las recomendaciones para el tratamiento y la prevencin de infecciones
oportunistas entre ni10s infectados por O expuestos al vim s de la inmunodeficiencia
humana (VTH) de los CDC, los Institutos Nacion ales de Salud y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Am rica.
Se han aadido valias tablas y figuras para facilitar la bsqueda de informacin.

SECCiN 1 INMUNIZACiN ACTIVA Y PASIVA

l.

2.

3.
4.

La Tabla 1.1 , que presenta la IIlorbilidad anual del siglo XX y la actual por
enferIlledades prevenibles IIlediante la vacunacin fue actualizada para
incluir in fo rm acin de 20 I o.
Se agreg una nueva Tabla (1.2) titulada COIDparacin de l110rbilidad anual
estUnada de la era previa a las vacunas con los estUnados actuales de
enferl11edades evitables con las vacunas. La tabla incluye hepatitis A , hepatitis
B, enferm edad neumoccica invasiva, hospitalizaciones por rotavims y varicela.
Se agregaron sitios "Veb para el acceso a calendarios de vacunacin "Veb
interactivos para nii10s, adolescentes y adultos.
Se actualiz la Tabla 1.5, Vacunas certificadas para intnunizacin y
distribuidas en Estados Unidos y sus vas de adnUnistracin e inclu ye
indicaciones para el uso de las vacunas PCV 13, MCV4, contra la gripe, Tdap, HPY,JE
y antirrbica.

XXXII

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RESUMEN DE LOS PRINCIPALESCAIv1BIOS EN LA EDICiN 2012 DEL RED BOOK

Los Calendarios de vacunacin para nios y adolescentes 2012 (Fig. 1.1 - 1.3)
se agregaron con un sitio ''''eb para el acceso a futuros calendal;os de vacunacin para
nillos y adolescentes.
La Tabla 1.9, Intervalos sugeridos entTc la administracin de inmunoglobuna y
la vacuna contra el sarampin (NIMR o MMRV), se movi del captulo sobre el
sarampin a la Seccin l.
Se agreg informacin sobre la Ley sobre las tecnologas de la informacin de la salud
para la salud econmica y clnica (HITECH, por sus siglas en ingls) a la seccin
Registros de vacunacin de los Illdicos.
Se proporcionan un resumen y una referencia de los hallazgos de las Revisiones
del Instituto de Medicina de eventos adversos despus de la vacunacin
titulado: ':Adverse EfTecls of Vaccines: Evidence and Causa1ity". Se revisaron 8 vacunas
cubiertas por el Programa nacional de compensacin por lesiones ocasionadas por
vacunas con 158 conclusiones de causalidad.
Precauciones y contraindicaciones de las vacunas. El amamantamiento es una
precaucin para la administracin de la vacuna contra la fiebre amarilla.
La seccin de Reacciones alrgicas a la protena del huevo se actualiz para
declarar que la vacuna contra la gripe inactivada trivalente es bien tolerada por casi
todos los receptores con alergia al huevo. Las recomendaciones especficas se presentan
en el captulo de Gripe.
Conceptos errneos COlllunes sobre las vacunas. El enfoque para padres con
dudas sobre la vacunacin ha sido actualizado y se agregaron sitios \IVeb donde se
pueden encontrar materiales educativos para proporcionar a los padres.
En la seccin Elllbarazo, se actualizaron las recomendaciones para la vacunacin de
mujeres embarazadas con vacunas contra la gripe y Tdap. Se revisaron otras vacunas
incluyendo la vacuna contra la fiebre amarilla, con su uso potencial en el embarazo.
Elllbarazo. Se proporciona informacin sobre el registro de embarazo con varicela y
dnde reportar las instancias de vacunacin accidental con una vacuna que contenga
el virus varicela/zoster durante el embarazo. Se proporciona informacin sobre 2
registros de vacunas HPV para reportar la exposicin accidental a la vacuna HPV
durante el embarazo.
Profilaxis despus de la exposicin a la varicela. Puede considerarse la
inmunoglobulina de varicela zoster o inmunoglobulina intravenosa para ciertas
personas por hasta 10 das (anteriormente 96 horas) despus de la exposicin a una
persona con varicela o zoster.
La Tabla 1.16, Vacunacin de nios y adolescentes con deficiencias
irununitarias prhnarias y secundarias, ha sido actualizada para incluir nuevas
recomendaciones y contraindicaciones para las vacunas. Se agregaron dos afecciones,
asplenia y enfermedad renal crnica, a la categora de deficiencias inmunitarias
secu ndarias.
La seccin sobre el Personal sanitario fue actualizada e incluye las recomendaciones
de vacunacin actuales de AC IP que podran estar indicadas en ciertas circunstancias
para el personal sanitario y enfermedades para las que se recomienda la vacunacin
o documentacin de inmunidad debido a los riesgos para el personal sanitario de
contraer una enfermedad o transmitrsela a los pacientes en su entorno laboral.
Vacunas requeridas o recolllendadas en casos de viajes. Se agreg una
tabla con contraindicaciones y precauciones para el uso de la vacuna contra la fiebre
amarilla. Se actualizaron las recomendaciones para el uso de la vacuna cOlllra el virus
de encefalitis japonesa de modo que reflejen la disponibilidad de la vacuna contra la
encefalitis japonesa del;vada de cultivos de clulas Vero GE-Ve), qu e fu era certificada
en 2009 para el uso en personas de 17 aos de edad en adelante y es la ruca vacun a
contra la encefalitis japonesa disponible en Estados Unidos.

RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS EN LA EDICiN 2012 DEL REDBOOK

XXXJII

18. Una nueva seccin titulada Modificadores d e la res puesta biolgica (BRMs)
usados para dis:rninuir la inflatnaci n proporciona recomendaciones para
prevenir infecciones en nios que reciben modificadores de la respuesta biolgica
incluyendo inhibido res del factor de necrosis tumoral alfa y recomendaciones para la
evaluacin previo al comienzo de la terapia con un BRM.
19. Se actualiz la Tabla 1.11 para qu e inclu ya el transplante de mdula sea
y la polineuropata desm ielinizante inflamatoria crnica como Usos de
inm.unoglobulina intrave nos a (IGIV) para los que e xiste la aproba cin de
la Ad:rninis traci n d e AIllnentos y Medicatnentos d e EE. UU.
SECCiN 2 RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE
NIOS EN CIRCUNSTANCIAS CLfNICAS ESPECIALES
l.

Se agreg la Tabla 2.1 , Categoras y agentes d e bioterroris:mo, para aclarar las 3

categoras de clasificacin de los posibles agentes de bioterrorismo.
2. Se actualiz la Tabla 2.2, Contactos de Elllergencia y recursos educ ativos,
para incluir nueva in formacin de contactos de emergencia y sitios ,",Veb.
3. Se guridad de la sangre. Se actualizaron los procedimientos vigentes de evaluacin
de la sangre al igual que una serie de estrategias implementadas para disminuir
an ms el riesgo de transmisin de agentes infecciosos a tTavs de la sangre y los
hemodelivados. Todas las donaciones de sangre se someten a pruebas de rutina para
la deteccin de sfilis, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de hepatitis C , virus
de hepatitis B, virus linfotrpico humano de clulas T de tipos 1 y II, virus del Nilo
Occidental y enfermedad de Chagas y algunas donac iones seleccionadas son sometidas
a pruebas de deteccin de otros posibles patgenos.
4. Leche :mate rna: Efe cto d e la vacunaci n :materna. Las mujeres que no
recibieron las vacunas recomendadas antes o durante el embarazo, especialmente
T dap y contra la gripe, podrn ser vacunadas durante el perodo de posparto,
independientemente de si amamantan o no.
5. En Nios en guarde ras fue ra d e l h ogar, se agregaron actualizaciones a lOdas
las vacunas en el calendario recomendado de vacunacin y cmo han disminu ido la
incidencia de enfe rmedades en nios que asisten a guarderas.
6. Salud Escolar: Enfer:me dades prevenibles :me diante la vacunacin d e
rutina en la infancia. Las personas susceptibles expuestas al sarampin, la valicela o
la hepatiti s A pueden ser protegidas si son vacunadas dentro de las 72 horas (sarampin
o varicela) o 14 das (hepatitis A) posteriores a la exposicin.
7. Se agreg higiene respiratoria/ etiqueta al toser a las Precauciones Es tndar y a la
Tabla 2.8.
8. Estrategias de prevenc in de infecciones asociadas con la atencin
s anitaria. Se agreg una seccin que incluye mejoras en las p rcticas utilizadas para
prevenir las infecciones asociadas con la atencin sanitaria. Un enfoque denominado
"paquete" implementa varias mejoras prcticas multidisciplina rias en forma
simultnea. Se destaca un enfoque en "paquete" para la prevencin de infecciones del
torrente sanguneo asociadas con las vas centrales.
9. Salud ocupacional. Se proporcionan pautas de los Centros para el Control
y la Prevencin de Enfermedades para la vacunacin del personal sanitario con
actualizaciones en las recomendaciones de vacunacin contra hepatitis B, gripe,
sarampin-paperas-rubola, pen ussis, valicela y la vacuna al1limeningoccica.
10. Se actualizaron las recomendaciones de vacunac.in para el personal sanitario en la
seccin Control y prevencin d e infecciones en entornos atnbulatorios, as
como las pautas en cuanto a la capacitacin, evitar la reinsercin de una aguja en un
vial de medicamento y evitar el uso de viales de dosis nica para mltiples pacientes.

RESUMEN DE LOS PRINCIPALESCAIv1BIOS EN LA EDICiN 2012 DEL RED BOOK

11. Se actualizaron las recomendaciones para el manejo de las infecciones de transmisin

sexual en la seccin Infecciones de trans:nll.sin sexual en adolescentes
y nios, para que incluyan una mayor evaluacin diagnstica de cervicitis y
tricomoniasis, nuevas recomendaciones de tratamiento para la vaginosis bacteriana y
las verrugas genitales y la prevalencia en aumento de .Neissena gonorrhoeae resistente a los
agentes antimicrobianos.
12. Se actualizaron las recomendaciones para el uso de la vacuna HPV para incluir tanto
a varones como a mujeres de 9 a 26 aos de edad en la seccin de Infecciones de
trans:nll.sin sexual en adolescentes y nios.
13. La Tabla 2.16, Pruebas de deteccin para enfermedades infecciosas, fue
actualizada para que incluya las recomendaciones actuales para hepatitis C y filariasis
linftica en niii.os de pases con infeccin endmica.
14. Prevencin de enfermedades asociadas con el uso de agua para
recreacin se actualiz de modo de incluir la informacin actual de los CDC sobre
agentes etiolgicos, idoneidad de las reglamentaciones y la conciencia pblica, y las
prioridades de salud pblica. D e los brotes reportados, el 60% afectaron el tracto
intestinal, el 18% fueron derm atolgicos y el 18% afectaron las vas respiratorias.
15. La Tabla 2.1 9, Agentes anti:nll.crobianos para heridas por mordeduras de
seres hUDlanos o animales, fue modificada para aclarar el uso de antimicrobianos
segn el origen de la mordedura.
16. Se actualizaron las recomendaciones para la prevencin de enfermedades transmitidas
por animales en la seccin Enfermedades trans:nll.tidas por los anitnales
(Zoonosis) para que incluyan una tcnica mnemnica para la seleccin adecuada de
mascotas de Black Pine Animal Park.

SECCiN 3 RESMENES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

l. Infecciones por adenovirus. En 2011 la Administracin de Alimentos y
~1edi camento s (FDA) de EE. UU. aprob una vacuna viva de administracin oral
para los tipos 4 y 7 para la preve ncin de enferm edades febriles agudas de las vas
2.

3.

4.

5.

6.

7.

respiratorias, que est siendo utilizada en el persona! militar.

Arbovirus. Se incluyeron nuevas recomendacion es para el uso de la vacuna contra la
encefalitis japonesa del;vada de cultivos de clulas Vero OE-VC). En 2009,J E-VC fue
certificada para su uso en personas de 2: 17 aos de edad. Se proporciona informacin
acerca de los ensayos clnicos en nios.
Infecciones por calcivirus huntano (Norovirus y Sapovirus) . Se agregaron
actualizaciones sobre cepas epidmicas, brotes en situaciones especficas, pautas para el
manejo de brotes y la prevencin de la enfermedad, y pruebas de diagnstico.
Candidiasis. Se agregaron pautas para el manejo de la candidiasis de la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas y quimioprofilaxis con fluconazol para bebs
con pesos :S I 000 g a! nacer.
Infecciones por c1ostridios - Botulismo y botulismo de lactantes. En 20 10
la antitoxina del botulismo heptava lente derivada de equinos (HBA1l, disponible por
medio de los CDC, se transform en la nica toxina botulnica disponible en Estados
Unidos para el tratamiento de las formas de botulismo que no sean de lactantes. La
H BAT contiene antitoxina contra 7 tipos (A-G) de toxina botulnica. La Baby BIG de
origen humano est certificada para el tratamiento del botulismo en bebs.
Clostridiul difficile. Se actualiza ron el diagnstico y tratamiento. El Comit sobre
Enfermedades Infecciosas de la AAP est preparando pautas para la infeccin por e
difficile en nios.
Coronavirus, incluido el SARS. Este captulo fue reescrito en gran medida para
actualizar la epidemiologa.

RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS EN LA EDICiN 2012 DEL REDBOOK

8.

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18.
19.

Ciclos poriasis. Se actualizaron la epidemiologa y el diagnstico, incluyendo el papel que

cumplen los viajes en e! contagio de este organismo y e! papel en brotes tTansmitidos JXlr
alimentos y por agua.
Infeccin por citoxnegalovirus. Un ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) positivo resultante de puntos de sangre seca neonatal confirma infeccin congnita,
pero un resultado negativo no descalta la infeccin congnita, debido a la baja sensibilidad.
El valganciclO\~r administrado por va oral a bebs pequeii.os ofrece una opcin teraputica
para el tratamiento de bebs con infeccin congnita por citomegalovirus que arecte al
sistema n en~oso central.
Dengue. Se expandi la informacin sobre el dengue en un captulo por separado y se
retir de! captulo de Arbovirus.
Infecciones por enterovirus (no virus de la polio) y parechovirus.Los echO\~rus
22 y 23 se clasifican como parechovirus humanos, que causan enfermedad feblil, exantema,
sndromes tiJXl sepsis e infecciones de las vas respiratorias y el tracto intestinal.
Diarrea Es cherichia eolio Se incluyen recomendaciones para el diagnstico de
Escherichia ,oti productora de toxina Shiga (STEC), especficamente, cepas no 015 7: H 7 y
una actualizacin sobre la epidemiologa de la infeccin por STEC.
Hepatitis A Para personas de entre 12 meses y 40 aos de edad se recomienda la
profilaxis posterior a la exposicin y a \~ajes internacionales con la vacuna HAV Las
actualizaciones para la vacunacin incluyen ahora a personas que viajan desde Estados
Unidos a pases con endemia de HAV alta o intermedia y miembros del ncleo ramiliar y
otros contactos personales cercanos (como nii.eras habituales del niio) de nii.os adoptados
recin llegados de pases con endemia de HAV alta o intermedia.
H epatitis B. Las secciones de epidemiologa y tratamiento han sido actualizadas;
se agregaron recomendaciones para la vacunacin de adultos con diabetes mellilu s y
una figura q ue presenta las etapas de la infeccin aguda por vuus de hepatitis B y la
recuperacin.
Herpes sUnple. Se agregaron recomendaciones de que todos los bebs que sobre\~van
el herpes neonatal reciban 6 meses de terapia supresora JXlr va oral con aciclovir adems
de PCR y ALT en sangre entera para el diagnstico de HSV neonatal adems de cultivos
de superficie y lesiones y PCR de CSE Para el diagnstico del herpes neonatal se pueden
obtener con un solo hisopo muesnas de exudados de la 1xx:a, nasofaringe, conj untiva y ano
en ese orden y terminando con el ano y colocarlo en un tubo de medio de transpOlte viral.
Infeccin por virus de la innuUlodeficiencia hwnana. La infeccin por VIH es
un rea de la medicula que est cambiando rpidamente. Las secciones de epidemiologa,
diagnstico y terapia han sido actualizadas. Se modific la Tabla 3.8 para aclarar la
dosificacin de zidovudina segn la edad gestacional del beb. La AAP recomienda ofi"Ccer
anlisis de rutina a todos los adolescentes al menos una vez entre los 16 y los 18 aos de
edad q ue vivan en entornos de alto riesgo donde la prevalencia de VIH en la poblacin de
pacientes sea de ms de 0.1 % Y se anima para todos los adolescentes sexualmente activos y
adolescentes con factOl"Cs de riesgo para la ueccin por VIH.
Gripe. Se actualizaron las recomendaciones para que incluyan las nuevas vacunas y un
algoriuno recomendando un enfoque para la vacunacin de nios con alergia al huevo
y se actualiz el estado actual de las recomendaciones ant-j \~rales. Se agreg informacin
acerca de la ocun"Cncia de convulsiones febriles despus de la coadministracin de T IV y
PCV 13 a nios de 12 a 23 meses, pero las l"Ccomendaciones sobre las vacunas se mantienen
incambiadas. Se espera que para la temporada de gJipe 2013-2014 estn disponibles una o
ms vacunas teu-avalel1les contra la gripe.
La nomenclaulra de IsospOliasis cambi a Cisto isosporiasis.
Saraxnpin. Se destaca el brote de sarampin en Estados Unidos en 2011, al igual que la
necesidad de vacunar a bebs de entre 6 y 11 meses de edad que \~ajen al exteliOl:

XXXVI

RESUMEN DE LOS PRINCIPALESCAIv1BIOS EN LA EDICiN 2012 DEL RED BOOK

20. Infecciones Illeningoccicas. Las recomendaciones para el uso rutinatio de vacunas

antimeningoccicas para adolescentes y para niJi.os y adolescentes en alto riesgo de
enfermedad han sido actualizadas y colocadas en 2 tablas. Entre los cambios especficos
se incluyen pautas para adolescentes y personas en grupos de alto liesgo, necesidad de
dosis de refuerzo capacidad de intercambio de las vacunas.
21. Infecciones por nUcrosporidios. Los m icrosporiclios fueron reclasificados de
protozoatios a hongos.
22. Paperas. Se actualizaron las recomendaciones de vacu nacin con vacunas ~1MR o

MMRV
23. VIrUS del papilOlna hwnano. Hay pruebas que detectan tipos de ADN de HPV de

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

3l.

32.

33.

alto riesgo en clulas exfoliadas de! cuello de! tero disponibles para e! uso cln ico en la
evaluacin de infeccin por HPV en mujeres. Se proporcionan pau tas para la evaluacin
de cncer por palte de sociedades profesionales. Se propo rcionan recomendaciones pa ra
la vacunacin de m ujeres y varones de entre 9 y 26 aos de edad con la vacuna HPV
Pediculosis Capitis. El captulo sob re pioj os se actualiz de forma q ue refleje e!
informe clnico de la AAP de 20 10, que proporciona una actualizacin teraputica
incluyendo nuevos productos para el tratamiento.
Enferllledad inHatnatoria p lvica. Este capnIlo ftle aCUlalizado de forma que sea
coherente con las Pautas pat'a el tratamiento d e enfermedades de transmisin sexual de
20 1O de los eDe.
Pertussis (tos convulsa). Se actualiz el diagnstico y la profUaxis antimicrobiana
despus de la exposicin, al igual que las recomendaciones para el uso de Tdap en nios
de 7 a 10 aos de edad, mujeres embarazadas y adultos de todas las edades.
Infeccin por oxiuros (Enterobius vennicularis) . Elmebendazol ya no est
disponible para tratat infecciones por oxiuros y otros parsitos incluyendo giardiasis,
ascaliasis, triculiasis e infeccin por anquilostoma.
Infecciones neUllloccicas. Se aCUlalizaron las recom endaciones de vacunacin
con PCV 13 para todos los nios, incluso aquellos en mayor tiesgo de enfermedad
neumoccica Invaslva.
Infecciones por el vnl.s de la polio. Se actualizaron las recomendaciones para la
admin istracin de vacunas de forma que se establezca que la dosis final de la se li e IPV
debe ser administrada a los 4 aos de edad o ms y al menos 6 m eses despus de la ltima
dosis, sin impOltar la cantidad de dosis anteriores.
Poliolllavnl.s (vnl.s BK y vnl.sJC). Se conocen ahora nueve poliomavirus
humanos asociados con una variedad de enrermedades generalmente en personas
inmunocomprometidas. Entre las enfermedades se incluyen enfermedades renales y
leucocncefalopata multifocal progresiva.
R a bia. El rgimen de p rofilaxis postelior a la exposicin de la vacuna contra la rabia se
redujo de 5 a 4 dosis administradas en los das 0, 3, 7 Y 14 desp us de la exposicin. O lras
recomendaciones para despus de la exposicin se mantienen iguales.
Rotavirus. Se agregaron antecedentes de intususcepcin y deficiencia inmunitatia
combinada grave (SCID) a las contTaindicacion es para la administracin de la vacuna
contra el rotavilUs. Se actualiz la epidemiologa de la enfermedad por rotavilUs
mostrando la reduccin marcada en hospitalizaciones despus de la certificacin de la
vacuna contra el rotavilUs.
Staphylococcus aureus. Se actualiz la Tabla 3.64 que presenta el tratamiento de
bacteriemia y otras inlecciones graves por Staphylococcus aureus, al igual que la Fig. 3.5, un
algoritmo para el manejo inicial de las infecciones de la piel y los tejidos blandos causadas
por S aureus.

RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS EN LA EDICiN 2012 DEL REDBOOK

XXXVII

34. Infecciones e s treptoccicas de grupo B. Se actualizaron las pautas para la

prevencin de la enfermedad estreptoccica de grupo B segn las pautas revisadas de
20 I I de los CDC. Los cambios en el manejo de bebs recin nacidos incluyen el uso de
una puncin lumbar en bebs con signos de sepsis, cambio en el uso de profilaxis en el
pal10 e inclusin de un algoritmo revisado para el manejo de bebs recin nacidos con
posible riesgo de enfermedad estreptoccica de grupo B de aparicin temprana.
35. Sfilis. Se reafirma que las pruebas no treponmicas de anti cuerpos (VFRL y RPR)
se usan para evaluacin, y las pruebas treponmicas se usan para establecer un
diagnstico de sfi.lis. El algoritmo (Fig. 3.7) para la evaluacin y el tratamiento de bebs
nacidos de madres con pruebas se rolgicas reactivas para sfilis ha sido aclarado y
harmonizado con el texto.
36. Tuberculosis . Se agreg una tabla (3.78) con las recomendaciones para el uso de
la plUeba cutnea de tuberculina y de la prueba de liberacin de gama interfern
(lGRA) en nios. Se agregaron la isoniazida y la rifapentina, una rifamicina de accin
prolongada, pero dado que la evaluacin en nios de menos de 13 aos de edad ha
sido limitada, esta opcin teraputica no se recomienda para este grupo etario.
37 . Infecciones por varicella zoste r. Se agregaron actualizaciones sobre la
prevencin de la enfermedad despus de l y 2 dosis de la vacuna contra la varicela,
recomendaciones para cluso de la vacuna NIMRV y una actualizacin de la vacuna
contra el herpes zoster en adultos. La FDA extencli el perodo para la administracin
de inmunoglobulina de varicela zoster de 96 horas a 10 das despus de la exposicin
si n evidencia de inmunidad.

SECCiN 4 AGENTES ANTIMICROBIANOS y TERAPIA

RELACIONADA

1.

2.

3.

4.

Se actualiz la Introduccin para aclarar el proceso de aprobacin de la FDA de

agentes antimicrobianos, para aclarar el uso de Auoroquinolonas y tetraciclinas en
nios, y para proporcionar sitios \Veb con informacin adicional. Se actualiz el uso de
Auoroquinolonas sistmicas y tpicas en nil10s de fo rma de reflej ar las recomendaciones
del COlD. Se aclararon los beneficios del tratamiento con doxicic1ina para infecciones
graves, incluyendo las causadas por organismos Rickettsia, Ehrlichia, y Anaplasma.
La seccin de Responsabilidad del manejo antincrobiano destaca el
uso adecuado de agentes antimicrobianos en nios con el fin de disminuir el uso
inadecuado que lleva a la resistencia y toxicidad .
La seccin sobre Frmacos para infecciones parasitarias fue reproducida con
la autorizacin de la edicin 20 l Ode Tite Medical Letter. Se agreg una nueva tabla,
titulada Principales efectos adversos de los frmacos antiparasitarios, y se actualiz la
tabla titulada Principales efectos adversos de los frmacos antiparasitarios duran te el
em barazo.
Se adaptaron los frmacos antibacte rianos para recin nacidos y pacientes
peditricos (fablas 4. 1 y 4.2) de la publicacin de la AAP, 2012-2013 Nelson's Pedia!ri,

Anlimicrobial Tlterapy
5.

La Tabla 4.3, Pautas para el tratatniento d e infecciones de tra nsmisin

s exual, fue actualizada para uniformizarla con las Pautas para el tratamiento de
para que incluya opciones
enfermedades de transmisin sexual, 2010, de los
revisadas de diagnstico y tratamiento.

cne

SECCiN 5. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

l.

2.

La profilaxis antimicrobiana para la prevencin de infecciones de las vas

urinarias fue actualizada para un iformizarla con las pautas de prctica clnica para
infecciones de las vas urinarias de 201 1 de la AAP.
Tabla 5. 1, Profilaxis antim.icrobiana Se agregaron H aemophilus injluenzae y Bacilllls
anlhrac1s a la columna de Husped expuesto y se agreg fieb re reumtica a la columna
de Husped vulnerable (patgeno).

APNDICES

l.

2.
3.

4.

5.

6.

Apndice 11 1. Los cdigo s ICD~9~CM para vacunas/toxoides e

irununoglobulinas p e di tricas d e adnnis tracin CODln fueron
actualizados para reflejar los cambios y agregar nuevos productos.
Apndice rv. Se agreg un resumen de Re cursos d e s e guridad para vacunas
s e le ccionadas como un nuevo Apndice.
Apndi ce V Se reestructur la Tabla de reporte y cOIllpe n s acin de la l ey
nacional sobre lesio n es causadas por vacunas peditricas de forma que
incluya los eventos adversos e intelvalos desde la vac unacin a la apa ri cin del evento
para el informe y la compensacin. Adems se agregaron las vacunas certificadas
desde la ltima edi cin.
Apndice V I. La tabla de EnferIlle dades infecciosas notificable s a nivel
nacional en Es tados Unidos fue actualizada para que incluya las enfermedades
notificables en 2012.
El Apndice V II, Gua d e Contraindicacione s y Precaucione s para las
va cunas , fue actualizado para que incl uya las nuevas vacunas y refleje el nuevo
fo r mato para mostrar las afecciones que no son contraindicaciones as como tambin
las contraindicaciones y preca uciones aceptadas.
Apndi ce VIII. Se agregaron las Pautas de prc tica clnica para prog rantas
de vacunacin para beb s, nios, adole s c ente s y adultos de la Sociedad
Am eri cana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) como un Ap ndice.

SECC iN 1

Inmunizacin activa y pasiva

PRLOGO
El objetivo final de la vacunacin es la erradicacin, eliminacin o el control de enfermedades;
el objetivo inmediato es la prevencin de enfermedades en personas o grupos. Para lograr estos
objetivos, los mdicos deben vacunar en forma oportuna, incluyendo la inmunoprofliaxis activa y
pasiva, Ulla gran priOlidad en la atencin de bebs, nii1os, adolescentes y adultos. La erradicacin
global de la viruela en 1977, la eliminacin de la poliomielitis de las Amricas en 1991 , la
eliminacin del contagio del sarampin en Estados Unidos en 2000 y en las Amricas en 2002, y
la eliminacin de la mbola y el sndrome de rubola congnita de Estados Unidos en 2004 sirven
como modelos de cumplimiento de la promesa del control de las enfermedades a travs de la
vacunacin. Estos logms se alcanzaron mediante la combinacin de un programa de vacunacin
integral que pmporcion altos niveles de cobertura d e vacunacin sistem tica con una vigilancia
intensiva y medidas eficaces de control de enfermedades en la salud pblica. El xito futum en la
eliminacin mundial de la poliomielitis, el sarampin, la rubola y la hepatitis B es posible a travs
de la puesta en prctica de estrategias de prevencin similares.
En general, los altos ndices de v'.J.cunacin, han reducido dramticamente la incidencia
de todas las enfermedades que pueden prevenirse mediante las vacunas (ver Tablas 1.1 y 1.2,
pg. 2) en Estados Unidos. D e todos modos, debido a que los organismos que pmvocan las
enfermedades que pueden p revenirse con las vacunas continan presentes en Estados Unidos y
otms lugares del mundo, es preciso mantener y f0l1alecer esfuerzos de vacunacin continuos. Los
d escubrimientos en inmunologa, biologa moleculal; y gentica mdica han dado como resulta.do
una creciente investigacin sobre las vacunas. La apmbacin de vacunas nuevas, mejoradas y ms
SehJLIrdS; la llegada anticipada de ms vacunas combinadas; el establecimiento de una plataforma
de vacunacin de adolescentes; y la aplicacin de nuevos sistemas de administracin de vacunas,
pmmeten una nueva era para la medicina preventiva. El advenimiento de estucos posteli ores a la
aprobacin de nuevas vacunas, basados en la poblacin, facilitan la deteccin de eventos adversos
poco comunes asociados temporalmente con la vacunacin que no fueron detectados durante
los ensayos clnicos previos a la aprobacin. La identificacin de im ususcepcin despus de la
administracin de la primera vacuna oral apmbada contra e1mtavirus rhesus confirm el valor de
este tipo de sistemas de vigilancia. Los mdicos deben actualizar regularmente sus conocimientos
con respecto a vacunas especfica'), incluyendo informacin sobre su uso recomendado, seg1.lIidad y
eficacia.
Cada edicin del Red Book pmporciona recomendaciones de vacunacin de bebs, nios y
adolescentes. Estas recomendaciones, que estn armonizadas por la Academia Americana de
Pediatra (AAP), el Comit de Asesoramiento sobre Prcticas de Vacunacin de los Centms para
el Control y la Prevencin de Enfermedades, y la Academia Amelicana de ~!(dicos de Familia,
se basan en un anlisis minucioso de la epidemiologa de las enfermedades, los beneficios y liesgos
de la vacunacin, la viabilidad de la puesta en prctica, y un anlisis de costo-beneficio. Si bien las
recomendaciones de vacunacin representan el mejor enfoque para la prevencin de enfermedades
basadas en la poblacin, en circunstancias poco frecuentes, las consideraciones individuales podran
justificar un enfoque diferente.
El uso de nombres de marcas y fuentes comerciales en el Red Book se realiza nicamente con
fines de identificacin y no implica un aval por parte de la AAP. Los sitios de Internet a los que se
hace referencia en el Red Book se proporcionan como un servicio para los lectores y pueden cambiar
sin aviso; las citas de sitios "Veh no constituyen un aval de la AAP

PRLOGO

Tabla 1.1. Comparacin de la morbilidad anual del Siglo XX

y la morbilidad actual: Enfermedades evitables con las
vacunas8
Enfermedad
Viruda

Morbilidad anual del

Siglo XX b
29005

Casos reportados
en 201 Oc
O

Disminucin
porcentual
100

21053

100

Sarampin

530217

63

>99

Paperas

162344

2612

98

PCI1ussis

Difteria

200752

27550

86

Polio (paraltica)

16316

100

Rubola

47745

>99

152

100

580

26

96

20000

246d

99

Sndrome de rubola congnita

T tanos

/-Jaemo/)!lus itiflutnZ(1c

-National Center fOT lmm\lni ~,ation and Rcspira lory D iscases. Historical Comparisons of Vacci nc-Prcvc ma h1c Oiscasc
r-, 'Iorbidit y in Ihe U.S. At!anta, C A: C cmcrs fOf D istase Control ami Prcvcntion
bRoush S\ V, r-,'Iu rphy ' r\~ Vaccine- I'rcvcntable Disease "rabIe Workin g Group. Historiea! comparisons of morbidity and
monality fOf vaccine-prcvcntable diStases in Ihe United 51<1tc8.JAM1I. 200 7;298(18):2155- 2163
< Centers for Discasc Con trol and Prcvcntion. Noticc 10 rearlcrs: final 20 10 reporL5 of nationally notifiable infcctious discascs.
klM I VU :\'10Th MOT/(I! I Vkb' Rep. 2011 ;60(32): 1088- 11 O1
d23 tipo b y 223 serotipo desconocido 5 ;:ios de edad).

Tabla 1.2. Comparacin de morbilidad anual estimada

de la era previa a las vacunas con estimados actuales:
enfermedades evitables con las vacunas8
Casos
reportados en
2010
9670<

Disminucin
porcentual
92

66232b

3374<

95

Todas las edades

63067"

16569<

84

<5 a'ios de edad

16069"

1877"
28 125 e

88

9920<

99.8

Enfermedad
Hepatitis A
H epatitis B (aguda)

Estimado anual de
la era previa a las
vacunas
117 333 h

Neumococos (invasiva)

ROlavirus (hospitalizaciones,
<3 anos de edad)
Va;ce!a

62500

4085120"

55

-l\'ational Center for I mm\lni~,ation and Respiratory D iscascs. H istorieal Compansons of Vaeci ne-Prcvc ntablc D isease
~ 'l orbid il y in the U.S. Atlanta, C A: C entc rs for D iscasc Control amI Prcvcntioll
bRoush SW, !o.'iurphy T \~ Vaelnc-Prc\'cnlable Discase Table Working Group. Historieal comp arisons of morbidity and
mortality for vaccinc-prL"\'cntablc discascs in lhc Unitcd Statcs.J4MA. 2007;298(18):2 155 2163
"Centcrs for Discasc Control and Prc\'cntion. Notice 10 readcrs: fi nal reports of nationall y norifiab1e infi:clous d is(:ascs. lldlldl VR
\'10Th Mor/a! l.JIkb' R,f!. 2011 ;60(32): 1088- 110 1
dCenters for Disease Control and Prevention. Preve ntion of rotavi rus gastroe nteritis among inf.1.nts amI children: recomo
mc ndatiotls of the Advisol)' Committce on Irn mu nization Practi ccs (AC IP). .~Ii\/ I VR Rcw/n/n Rep. 2009;58(RR-02): 1- 25
"l\cw Vaccinc Surveillancc :\'ctwork (d atos no pub licados).

FUENTES DE INFORMACiN DE VACUNACiN

FUENTES DE INFORMACIN DE VACUNACIN

Adems del Red Book, que se publica cada 3 aos, los mrucos debelan usar bibliografia basada en
evidencias y otras fuentcs de informacin para rcsponder prcguntas especficas sobrc las vacunas
con las que se pueden encontrar en su profesin. Di chas fuentes incluyen las siguientes:
Pediatrics. Lu declaraciones de polticas dcsan u lladas por el Comit sobre Enfermedades
lnfecciosas (COlD, por sus siglas en ingls) que proporcionan recomendaciones actualizadas
que se publican en Pedialn entre una erucin y otra del Red Book. Tambin se puede acceder a
las declaraciones de las polticas a travs dcl sitio ''''eb de la Academia Americana de Pediatna
(AAP) (http://aappolicy.aappublications.org/). Las recomendaciones del CID no
son oficiales hasta ser apmbadas por laJ unta Directiva de la AAP.
Los calendarios recomendados de vacunacin para nios y adolescentes actualizados para
Estados Unidos se publican anualmente en la edicin de febrem de Pediatncs y en otros lugares
(ver Programacin de vacunas, pg. 25). Este es un calendario armonizado desarrollado por
los Centms para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), la AAp, Yla Ac.:'\demia
Amelicana de ~IIrucos de Familia.
AAP News. Las declaraciones (o resmenes de las declaraciones) de las polticas del CO ID
a menudo se publican inicialmente en MP }/ews, la revista de noticias mensual de la AAP
(http://aapnews.aappublications.org), para informar de inmecato a los miembms
sobre nuevas recomendaciones.
Red Book Onlille. La AAP ha desarrollado una pgina de informacin

(http://aapredbook.aappublications.org/ news/ vaccstatus.dd) para

proporcionar informacin actualizada sobre el proceso de certificacin de las vacunas y las
recomendaciones de la AAP sobre las vacunas detalladas en la tabla. Esta tabla se actualiza
cuando ocurren cambios.
Morbidity and Mortality Weekry Report (MMWR). El informe semanal sobre
morbilidad y mortalidad A1M I1iR publicado semanalmente por los CDC, contiene
recomendaciones actuales sobre las vacunas, informes de actividades de enfermedades
especificas, alertas con respecto a la disponibilidad de las vacunas, cambios en las formulaciones
de las vacunas, remas de seguridad de las vacunas, declaraciones de polticas y OU'a informacin
sobre las vacunas y las enfermedades infecciosas. Las recomendaciones del Comit asesor sobre
prcticas de vacunacin (AC IP) de los CD C se publican pelidicamente, como notas de las
polticas o como suplementos del MJ\1WR, y se publican en el sitio vVeb de los CDC (www.
cdc.gov/nunwr). Las recomendaciones del ACIP no son oficiales hasta que sean aprobadas
por el director de los CDC y por el Departamento de Salud y Servicios Humanos y se publiquen

cn elMMWR
InforItlacin de prescripcin de los fabricantes (prospectos del producto).
Los rabricantes pmporcionan informacin especfica del producto con cada producto de
vacuna. La etiqueta del plDducto debe cumplir exactamente con las reglamentaciones de
la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos con re~vecto
aJ etiquetado de los frmacos de presClipcin, incluyendo indic.:'\ciones y uso, dosis y
administracin, contraindicaciones, advertencias y precauciones, reacciones adversas, uso en
poblaciones especficas, y estudios clnicos. Cada prospecto del producto enumera los contenidos
de la vacuna, incluyendo conseIVadores, estabilizadores, agentes antimicmbianos, adyuvantes y
fluidos de suspensin. Los profesionales &"lnitarios debelan estar familiarizados con la etiqueta
de cada producto que administren. Se puede acceder a la informacin de prescripcin de
la vacuna a travs del sitio ''''eb de la FDA (www.fda.gov/cber/vaccines.httn).La
mayOla de los L.bticantes mantienen sitios ' '''eh con informacin actualizada referente a los
nuevos lanzamientos de vacunas y cambios en las etiquetas. Adems, hay rusponibles nmeros

FUENTES DE INFORMACiN DE VACUNACiN

telefnicos de contacto con atencin las 24 horas para p reguntas mdicas en Plgsicians' Desk
Reference (www.pdr.net).
Informacin de salud para viajes internacionales (El Yellow Book). Esta til
monografia es publicada aproximadamente cada 2 aos por los CDC como una gua de
los requisi los de vmios pases para vacunas especficas. L'l monografia tambin proporciona
informacin sobre otra') vacunas recomendadas para viajes en reas especfica') y otra
informacin para viajeros. Este documento puede comprarse en la Superi ntendencia de
documemos de la oficina de impresin del gobierno de Estados Unidos, (SujJen'utendent qf
Documenls, US Govermnenl Printing Office, Hlashingfon, De 20402- 9235). Esta informacin tambin
est disponible en el sitio \Veb de los CDC (wwwn.cdc.gov/travel/default.aspx). Para
fuentes adicionales de informacin sobre viajes internacionales, consulte Viajes internacionales
(pg. 103).
Materiales de los cnc. El Centro Nacional de Vacunacin y Enfermedades RespiratOJias
(NCIRD) de los CDC mantiene un completo sitio \'Veb (www.cdc.gov/vaccines) que
incluye una seccin para los profesionales sanitalios que facilita la entrega de vacunas. WS
CDC se han asociado con la AAP y la Academia Americana de Mdicos de Familia para
desarrollar "Provider Resourcesfor Vttccine Conversatiofls wifh Parenls" (Recursos para proveedores para
conversaciones sobre vacunas con los padres). Por recursos actualizados, visite www.cdc.gov/
vaccines/ conversations. Todas las recomendaciones de vacunas actuales y pasadas de
ACIP/CDC se enumeran en www.cdc.gov/vaccines/recs/acip. Un libro de texto de
los CDC, Epidemiology and Prevenlion qf lilccine-Prevenlable Diseases, (Epidemiologa y prevencin
de enfermedades evitables con las vacunas) tambin conocido como el Fink Book (Libro Rosado),
est disponible en lnea en (www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htnl)
y proporciona informacin integral sobre el uso y la administracin de vacunas ped iuicas
as como tambin declaraciones seleccionadas del ACIP y otra informacin relacionada
con las vacunas (para comprar el Pink Book, pngase en contacto con la Fundacin de Salud
Pblica llamando al 877-252-1200 o visite www.cdc.gov/vaccines /pubs/#text). Una
publicacin de los CDC titulada Manualfor Surveillance qf Vaccine-Prevenfable Diseases (Manual
para vigilancia de enfermedades prevenibles con las vacunas) proporciona un panomma de los
plincipios usados para investigar y controlar brotes de enfermedades. El NCIRD p ublica una
serie de folletos sobre remas de vacunacin y produce un CD-ROM que contiene una amplia
gama de recursos, incluyendo extractos informativos sobre vacunas (VIS) y el texto completo
de! ?ink Book. Para obtener mareliales de los CDC, pngase en contacto con e! centro de
informacin de los CDC Uamando al 1800 C D C lNFO (1 800232-4636) o visite el sitio Web
de publicaciones del NCIRD (www.cdc.gov/vaccines/pubs/default.htnl).
Difusiones satetales y cursos de capacitacin basados en Internet. El NC lRD
dirige varios cursos "train fhe Imiud' (instruir al instructor) relacionados con la vd.cunacin q ue
estn disponibles en DVD, en vivo va satlite y a travs de lntcrnel en \'Vebcast,
\'Veb-on-demand, o sesiones autodidactas cada ao. Las ofertas anuales de cursos incluyen
Actualizacin sobre vacunacin, Vacunas para vi;:ucs internacionales, Gripe, y un curso
introcluctOlio de 9 mdulos sobre Epidemiologa y prevencin de enfermed ades que se pueden
prevenir con las vacunas. Se puede acceder en lnea al programa del curso, los conjuntos de
diapositivas y los materiales escritos en (www.cdc.gov/vaccines/ed/default.ht:m).
Adems, cada reunin del AC fP en febrero, junio y octubre se difunde por Internet para poder
verla. Ver www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/default.htnl para obtener detalles y
fechas especficas.

FUENTES DE INFORMACiN DE VACUNACiN

Sis teIDa de consulta de inforIDacin s obre vacunacin basado en correo

electrnico. Este sistema responde a pregunta') relacionadas co n la vacunacin presentadas
por profesionales sanitmios y el p blico en general. Las respuestas a las preguntas generalmente
se envan en un plazo de 24 horas. Para enviar consultas se debe completar un formulalio
disponible en www.cdc.gov/vaccines/about/contact/nipinfo_contaccfortn.

hlnl.
Lnea telefnica directa de los COCo La lnea directa es un recurso telefnico disponible
para responder preguntas relacionadas con la vacunacin realizadas por p rofesionales sanitarios
yel pblico en general. Pa ra llamar a la lnea directa se debe malU1.r 1-800-CDC-fNFO (1-800232-4636) Y est disponible en ingls y espaol.
Recursos independientes de infortnacin confiable sobre vacunacin. El
Apndice 1 (pg. 883) p roporciona una lista de recursos d e informacin confiable sobre
vacunacin, que incluye hechos respecto a la eficacia d e las vacunas, aplicaciones clnicas,
calendmios e informacin objetiva sobre la segUlidad. H ay dos recursos que natan en
forma integral las preocupaciones de los mdicos: La Red Nacional para lnformacin sobre
Vacunacin (W\NW.inununizationinfo.org) y la Coalicin de Accin sobre Vacunacin
(W\NW.inununize.org). Los requisitos especficos de cada estado sobre vacunaci n estn
d isponibles en W\NW.inununize.org.
Lis ta de precios de vacunas. Informacin sobre vacunas peclitricas y para adolescentes,
tipos de envase, y costos de C DC y del sector Plivado estn disponibles en W\NW.cdc.gov/

vaccines/prograrns/vfc/cdc-vac-price-list.htJn.
Otros reclUSos l incluyen la FDA y el Instituto de rV[ecli naj expertos en enfermedades
infecciosas y vacunas en hospitales afiliados a universidades, en facultades d e medicina, hospitales
peditlicos y en consultorios privados; y programas d e vacunacin estatales y depaltamentos
de salud pblica locales. Se puede obtener informacin de los d epartamentos d e salud estatales
y locales sobre la actual epidemiologa de las enfermedades; recomendaciones de vacunacin;
req uisitos legales; polticas de salud pblica; y preocupaciones o requisitos de salud para
kindergmten, guarderas y escuelas. I nformacin sobre asuntos de salud mundial se puede
obtener d e la Organizacin Munclial de la Salud (W\NW.who.int/ ).
Planificadores de vacunacin. H ay planificadores d e puesta al da d e vacunacin en
Internet que estn disponibles para que los padres, otros cuidadores y p rofesionales mdicos
puedan usar. Los planificadores se basan en los calendmios d e vacunacin recomendados para
nios, adolescentes y adultos. Los planificadores, que se pueden descarga; le per miten al usuario
determinar las vacunas necesaria') de acuerdo a la edad, y son tiles para ver rpidamente las
vacunas omitidas o faltan tes d e acuerdo a los calendalios de vacunacin para la infancia y para
adultos. Los calendaios de vacunacin interactivos estn disponibles en los siguien tes sitios:
Planificador de puesta al clia: https:/ /W\NW.vacscheduler.org;
Planificador para adolescentes: W\NW.cdc.gov/vaccines/schedules/Schedulers/
adolescent-scheduler.htrnl; y
Planificador para adultos: W\NW.cdc.gov/vaccines/ schedules/Schedulers/ adult-

scheduler.ht:ml.

Apndice 1, Gua de recursos, pg. 883 .

FUENTES DE INFORMACiN DE VACUNACiN

RECURSOS EN INTERNET PARA INFORMACiN SOBRE

VACUNACiN EXACTA (VEA TAMBIN EL APNDICE 1, PG.
883 , PARA OBTENER INFORMACiN ADICIONAL)
Varias asociaciones de profesionales sanitalios, grupos sin fines de lucro, universidades y
organizaciones gubernamentales proporcionan recursos en Internet que contienen informacin
sobre vacunacin.
ASOCIACIONES DE PROFESIONALES SANITARIOS

American Acaderny of Family Physicians, AAFP (Academia Am cti cana d e :rvIdicos de

Familia)

www.fam.ilydoctor.org
American Academy of Peruatli cs, AAP (Academia Amelicana de Pediana)

www.aap.org/inununization
www.cispinununize.org (programa de apoyo a la vacunacin infintll de la AAP)
American .Medica] Association, AMA (Asociacin Mdica Americana)

www.arna-assn.org
Amclican Nurscs Association, Ai\ TA (Asociacin Amclicana de Enfermera)

www.nursingworld.org
Association of State and Territorial Health Officials, ASTH O (Asociacin de Funcionalios de
Salud Estatales y TenitOlialcs)

www.astho.org
Association for Prevention Teaching and Rcscarch (Asociacin para la Ensci1anza de la
Prevencin e I nvestigaci n)

www.atprn.org/proCdev/ed.htrnl
Nacional Medical Association, N1\1A (Asociacin Mdica Nacional)

www.tunanet.org
GRUPOS Y UNIVERSIDADES SIN FINES DE LUCRO

Albert B. Sabin Vaccine lnstilute (Insti tuto de Vacunacin Albert B. Sabin )

www.sabin.org
Allied Vaccine Group, AVG (G m po Aliado de Vacunacin)

www.vaccine.org
Every Child By Two, ECBT (Cada nios por dos)

www.ecbt.org
www.vaccinateyourbaby.org
GAVI Allance (Alianza GAVD

www.gavialliance.org
I-Ieahh on the NCl Foundalion, H ON (Fundacin Salud en la red)

www.hon.ch
History of Vaccines, The College of Physicians o f PhiladeJphia (H istoria de las vacunas, El

Colegio de Mdicos de Filadelfia)

www.historyofvaccines.org
National Heahhy Mothcrs, Healthy Babies Coalition, J-LrvfHB (Coalicin nacional dc madres
sanas y bebs sanos)

www.hrnhb.org
lmmunization Acuon Coalition, lAC (Coalicin de Accin para la Vacunacin)

www.inununize.org
Institutc lor Vaccinc Safcty, N S Onstituto para la salud de las vacunas), J oh ns I-Iopkins
Universit)'

www.vaccinesafety.edu

INFORMACiN A PACIENTES Y PADRES

lnstitute of :Medicine) 10M (Instituto de Medicina)

www.iolt1.edu/?ID=4705
National Nliance fo r Hispanic H ealth (Alianza Nacional de Salud Hispana)

www.hispanichealth.org
National Nelwork for Immunization Information, l\TNii (Red Nacional de Informacin sobre
Vacunas)

www.inununizationinfo.org
Parents of Kiels \Vith Infectious Diseases, PKIDS (padres de nios con enfermedades
infecciosas)

www.pkids.org
Centro de Vacunacin del Texas Children's H ospital

www.texaschildrens.org/Locate/Departrnents.and-Services/Vaccine/
University of Pennsylvania

www.vaccmeethics.org
Centro de Vacunacin del Childre H ospital of Philadc1phia

www.vaccine.chop.edu
Pgina de vacunas

www.vaccines.colll
O rganizacin Mundial de la Salud

www.who.int/topics/inununization/es/
ORGANIZACIONES GUBERNAMENTALES

Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CD C)

www.cdc.gov/vaccmes
www.cdc.gov/vaccmesafety
Administracin de Alimentos y!vfedicamentos (IDA)

www.fda.gov/ cber / vaccines.htrn

Oficina Nacional del Programa de Vacunacin (NVPO)

www.hhs.gov/nvpo/
Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (N IAID)

www3.niaid.nih.gov/topics/vaccines/default.htJn

INFORMACIN A PACIENTES Y PADRES

Los pacientes, los padres y/o los tutores legales deben estar informados acerca de los beneficios
que se derivan de las vacunas en la prevencin de enfermedades en las personas vacunadas y
en la comunidad donde viven y sobre los posibles riesgos de los procecmientos teraputicos y
de prevencin de enfermedades, incluidas las vacunas. Se deben alentar las preguntas, y se debe
otorgar el tiempo adecuado para que esa informacin sea comprencda (www.cdc.gov/

vaccmes/ conversations).
La Ley nacional sobre lesiones de la vacunacin en la infancia (NCVIA, por sus siglas en
ingls) de 1986 incluy requisitos para notificar a lodos los pacientes y padres sobre los beneficios y
los iesgos de las vacunas. Ya sea que las vacunas sean compradas con fondos pblicos o privados,
esta legislacin exige que se proporcionen extractos informativos sobre vacunas (VIS, por sus
siglas en ingls) cada vez que se administre una vacuna cubierta por el Programa Nacional de
Compensacin por Lesiones O casionadas por Vacunas (VICp, por sus siglas en ingls), establecido
por la NCVIA, (vea la Tabla 1.3, pg. 8). Esto se aplica en todos los entornos, incluidas clnicas,
consultorios, hospitales (p. ej., la dosis al nacer de la vacuna contra la hepatitis B), y farmacias.
Es deseable plDporcionar esta inform acin antes del da de la vacunacin. Para las vacunas que

INFORMACiN A PACIENTES Y PADRES

Tabla 1.3. Guia para usar los extractos informativos sobre

las vacunas (Vls)a
Distribucin
Debe entregarse cada vez que se administra una vacuna cubierta por el VIC Pb

Debe entregarse al paciente (no menor), padre, madre ylo lUtor legalb,C
Debe ser la versin actual d
Se pueden proporcionar (no sustituir) otros materiales escritos o ayudas audiovisuales adems de [os VISe
VICP es la sigla en ingls del Programa nacional de compensacin por lesiones ocasionadas por vacunas
- Los VIS estn disponibles en www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.hbn.
bRcqucrido segn la Ley nacional sobre lesiones causadas por vacunas pcditricas.
< El consentimie nto de adolescentes puede variar segn el estado.
"Reque rido por las reglamentaciones de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CD e ) para \~Icunas
compradas a travs de un contrato con los e DC . Ver el sitio \Veb de VIS para ob1ener las versio nes actuales
~Se puede carg:J r una versi n electrnica de las VIS para el paciente (no menor), padre, madre y/ o tutor legaL

an no estn incluidas en el Vl e ]~ el VIS est disponible pero no es obligatorio a menos que la

vacuna sea comprada a travs de un contrato con los CentlDs para el Control y la Prevencin
de Enfermedades (C De [es decir, las Vacunas para el Programa Infantil, subvenciones estatales
para vacunacin o compras estatales a travs de los CDC]). Hay copias disponibles de los VIS
en Internet a travs de los e D e (www.cdc.gov/ vaccines / pubs / vis /default.htnt) y
el sitio ' '''eb de la Coalicin de Accin para la Vacunacin (www.inununize.org) en ingls
yen muchos Olros idiomas. Tambin se pueden obtener copias de la Academia Americana de
Pediatria (AAP), los departamentos de salud estatales y locales y de los fablicantes de vacunas o
se puede lla mar a la lnea directa de los e D e (1-800-232-4-636). Hay informacin disponible en
ingls yespailol. Los m dicos deben ~jarse en la fecha de publicacin para asegurarse q ue la VIS
proporcionada sea la versin ms actual. La ltima versin se puede determinar llamando a la lnea
directa de e D C o visitando el sitio \Veb de VIS de los CDC.
La NCVlA exige que los mdicos que administran V"dcunas cubiel1as por el VICp, ya
sean compradas con fondos pli vados o pblicos, registren en el registro mdico del paciente la
informacin que se muestra en las Tablas 1.3 y 1.4 as como tambin la confirmacin de que
se proporcion el VIS pertinente en el momento de cada vacunacin (ver lVrantenimielllo de
registros y sistemas de informacin de vacunacin, pg. 39). Para vacunas compradas a travs
de un contrato con los e D e, los mdicos deben registrar la fecha de publicacin del VIS as como
tambin la fecha en la que se le proporcion el VIS al paciente, padre y/o tutor legal. Si bien
la distribucin del VIS Y los requisitos de malllenimiento de registro de vacunas no se aplican a
las vacunas compradas en forma Plivada y no cubiertas por el VICp, la AAP recomienda seguir
las mismas prcticas de mantenimiento de registlDs pam todas las vacunas. La AAP tambin
recomienda registrar el sitio y la va de administracin y la fcdla de vencimiento de la vacuna
cuando se administra cualquier vacuna. Los profesionales sanitarios tambin deben tener presente
las leyes de confidencialidad locales que involucmn a los adolescen tes.
No se requieren las firmas de los padres o pacientes para indicar q ue han ledo y comprendido
el material en el VIS. Sin embargo, el profesional sanitario tien e la opcin de obtener la firm a. Los
profesionales sanitalios deben estar fami liarizados con los requisitos del estado en el que ej ercen. Ya
sea que se obtenga o no una firma, los profesionales sanitarios deben documentar en la tabla que se
proporcion y se coment el VIS con el paciente, el padre y/o el tutor legal.

Preocupaciones de los padres sobre la vacunacin

Los profesionales smtarios deben tener preseme que algunos padres les preguntarn sobre
la necesidad y la seglllidad de la vacunacin, querr n espaciar las vacunas, se rehusar n a
determinadas vacunas o incluso decidirn rechazar todas las vacunas para su hijo. Algunos padres

INFORMACiN A PACIENTES Y PADRES

Tabla 1.4. Requisitos de documentacin de acuerdo a

la Ley nacional sobre lesiones causadas por vacunas
peditricas
Documentacin en la historia clnica del paciente
Fablicante de la vacuna, nmero de lote y fecha de administracin"
Nombre y direccin comercial del profesional sanitalio que administra la vacuna"
Fecha en la que se entreg el VIS (y fecha de publicacin del VISb )
Lugar (p. ej., rea deltoide) y va (p. ej., intramuscular) de adm inistracin y ft.:cha de vencimiento de la
vacuna C
Requerido segn la Ley naei01wl sobre lesiones ca usadas por vac unas peditrieas.
bReq uerido por [as reglamentacio nes de los Ce ntros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) para vacunas
compradas a travts de un contrato con los COCo Ver el sitio \\'eb de V IS para obtener las versiones actu ales.
< Recomendado por la Academia Ame ri cana de Pediatra.

podran tener objeciones religiosas o filosfiC.:u con respecto a la vacunacin, que estn permitidas
en algunos estados. Otros padres querrn simplemente dialogar con el mdico de su hijo sobre
los riesgos y beneficios de una o ms de las vacunas. Hay valios ractores que conuibuyen a las
preocupaciones de los padres con respecto a la vacunas o la falta de comprensin de los beneficios
de las vacunas, incluyendo: (1) falk'l de informacin sobre la vacuna que se va a administrar o sobre
las vacunas en general; (2) informacin contradictoria de otra') ruentes (p. ej., mdicos de medicina
alternativa, organizaciones antivacunacin, algunos grupos rdib"osos, y sit.ios ' '''eb al ternativos);
(3) desconfianza de la fu ente de inrormacin (p. ej., rablicante de la vacuna; (4) n esgo percibido de
efectos adversos graves de la Vdcuna; (5) preocupacin con respecto a la cantidad de inyecciones
o al calendalio de la vacuna; (6) informacin proporcionada de una forma que no reconoce
las diferencias culturales o que no est adaptada a la preocupacin individual; (7) informacin
proporcionada en un momento que no es conveniente; (8) no percibir el riesgo de las vacunas en
forma precisa; y (9) falta de toma de conciencia de la gravedad de las enfermedades que se pueden
prevenir con la vacuna. Un aspecto importante que pueden cont.rolar los mdicos es su relacin
con los pacientes y sus padres. Los mdicos son la fuente ms confiable de informacin de la salud
para los padres. Si los padres confian en el mdico de su hijo, la informacin que el mdico les
presente en apoyo de las vacunas es mejor aceptada. Un enfoque no sentencioso es mejor para los
padres que cuestionan la necesidad de la v'dcunacin. El ideal es que los profesionales sanitarios
determinen en trminos generales qu es lo que los padres entienden con respecto a las vacunas
que sus h~jos recibirn, la naturaleza de sus preocupaciones, las creencias sobre la salud y qu
informacin encontrarn que es fidedigna.
Las personas entienden y reaccionan a la informacin sobre las vacunas basndose en una
valiedad de factores, incluidas experiencias anteriores, actitudes, creencias sobre la salud, valores
personales y educacin. El mtodo con el cual se presente la informacin sobre la vacunacin as
como tambin la percepcin de la persona sobre los liesgos de la enfermedad, la forma en que
perciba la C.:'1pacidad de controlar esos riesgos y la preferencia de riesgos L:'1.mbin contribuyen a
una comprensin sobre la vacunacin. Para algunas personas, el nesgo de la vacunacin puede
considerarse como desproporcionadamente mayor que el riesgo de la enfermedad de modo que
la vacunacin no se percibe como beneficiosa, en pmte debido a la relativa infrecuencia de las
enfermedades que se previenen con las vacunas en Estados Unidos. Otros pueden hacer hincapi
en tema') sociopolticos, como la obligatoriedad de la vacunacin, el consentimiento informado, y la
Plimacia de los derechos individuales sobre el beneficio social.
Los padres pochan conocer a travs de los medios o por informacin de sitios "Veb alternativos
supuestos temas controversiales con respecto a las vacunas que su hijo tiene programadas
para recibir. M uchos temas sobre las vacunas de la infancia comunicados por estos medios se

10

RECHAZO DE LA VACUNACiN POR PARTE DE LOS PADRES

presentan en forma incompleta o inexacta. Cuando un padre inicia una charla sobre una supuesta
controversia sobre las vacunas, el profesional &1.nitalio debera escuchar atentamente, y luego con
calma, y sin j uzgar hablar sobre preocupaciones especficas. Los profesionales sanitmios siempre
deben proporcionar informacin basada en los hechos y usar un lenguaj e adecuado para los padres
y otros cuidadores. A travs del dilogo directo con los padres y el uso de recursos disponibles, los
profesionales sanitalios pueden ayudar a reducir y posiblemente evitar la aceptacin de reportes e
informacin inexacta existente en medios de fuentes sin autoridad en el tema. Alentar un dilogo
podra ser el paso ms importante para la eventual aceptacin de las V"dcunas .
Fuentes de informacin tiles que se les puede proporcionar a los padres o dnde se los puede
dirigir incluyen la Gua para padres sobre vacunacin en la infancia (" Parent's Guide to Childhood
Immunization") del Centro Nacional de Vacunacin y Enfermedades Respiratorias
(WWlN.cdc.gov/vaccines) o contactar la lnea directa de CD C (1-800-232-4636), el centro de
educacin sobre vacunas del Children's Hospital of Philadclphia (WWlN.vaccine.chop.edu), y
el sitio \'Veb de Iniciativas de Vacunacin de la AAP (Healthychildren .org).
A los padres que rechacen las V"dcunas se les debe informar sobre las leyes estatales con
respecto al ingreso del niilo a la escuela y a guardelas que p ueden requenr que los niilos que no
estn vacunados no asistan a la escuela durante brotes de enfermedades. Tener documentacin
de dichas ch al~ as en el registro del paciente podla ayudar a disminuir cualquier pOlencial
responsabilidad si un paciente no vacunado llegara a contraer una enfermedad que se podla evitar
con la vacunacin . Esta documentacin de rechazo iriformado debe indicar que el padre/madre
fue informado de los motivos por los que se recomend la vacunacin, los nesgos y beneficios
de la misma y las posibles consecuencias de no permitir que se administrara la vacuna. Se puede
encontrar un formulmio de muestra de Rechazo a la vacunacin en el sitio " Veb de la AAP
en WWlN.cispinununize.org/pro/ParentalRefus altoVaccinate.htrnl.

RECHAZO DE LA VACUNACiN
POR PARTE DE LOS PADRES
El enfoque de un profesional sanitalio hacia un padre que rechaza la vacunacin de su hijo
es complej o y se debe ba&1.r en el motivo del rechazo y conoci miento del padre o madre . A
continuacin se ofrecen sugerencias de respuestas pa ra los padres que se rehsan a vacunar a sus
hijosl;
El pediatra debe escuchar con atencin y respeto las preocupaciones de los padres, reconocer
que los padres pueden no usar los mismos cnteJios que los mdicos para tomar decisiones y que
pueden sopesar la e\~dencia de un modo diferente a como lo hacen los mdicos.
El pediatra debe compartir con honestidad lo que se conoce y lo que no se conoce sobre
los nesgos y beneficios de la vacuna en cuestin e intentar corregir cualquier percepcin o
informacin equivocadas.
El pediatra debe ayudar a los padres a comprender que los riesgos de cualquier vacuna no deben
considerarse en forma aislada sino en comparacin con los liesgos para el nii'o y la comunidad si
el nifo permaneciera sin vacunal:
Se les puede recomendar a los padres uno o varios sitios \'Veb basados en daros precisos para que
obtengan informacin adicional sobre vacunas especficas y las enfermedades que previenen
(WWlN.healthychildren.org; vea Recursos de Internet para informacin sobre vacunacin,
pg. 6). Los mdicos pueden acceder a informacin sobre este tema en

Diekema D S; Amelican Academy of Pediauics, Committee on Bioethics. Responding to parental refusals of

immunization of children . Pediafl1cs. 2005; 115(5): 1428- 1431 (Reconfirmado en octubre de 2008)

INMUNIZACiN ACTlVA

11

lNWW.aap.org/inuntuzation/ yen lNWW.cdc.gov/vaccines/spec-grps/hcp/

conversations.htnt.
Muchos padres tienen preocupaciones relacionadas con 1 2 vacunas especficas. Los pediatras
y las enfermeras deben hablarles sobre los beneficios y los riesgos de cada vacuna, porque un
padre que es reacio a aceptar la administracin de una vacuna podra estar dispuesto a aceptar
otras.
A los padres que tienen preocupaciones sobre la administracin de varias vacunas a un nio en
una nica visita se les podria abordar sus preocupaciones usando mtodos para reducir el dolor
de la inyeccin (ver ~1an<:jo del dolor de la inyeccin, pg. 23) o usando vacunas combinadas.
Cualquier calendario debe cumplir con los rangos de edad de la administracin de la vacuna
q ue se proporcionan para mucha') vacuna') en los calendalios de vacunacin recomendada para
nios y adolescentes (pf,'S. 27 - 3 1).
Los mdicos tambin deberan explorar la posibilidad de que el costo sea un motivo para
rechazar la vacunacin y asistir a los padres ayudndolos a obtener las vacunas recomendadas
para sus hijos.
Para tocios los casos en los que los padres se rehsen a la administracin de la vacuna, los
pediatras deberan aprovechar su relacin presente con la familia y volver a hablar sobre la
vacunacin en visitas posteriores.
Se debe reconocer un rechazo continuo despus de conversaciones adecuadas a menos que
el nii10 sea puesto en un riesgo importante de lesiones graves (p. ej. durante una epidemia).
nicamente en ese caso debera involucrarse a los organismos estatales para invdlidar la
discrecin de los padres sobre la base de negligencia mdica.
Las preocupaciones de los mclicos sobre la responsabilidad debe abordarse por medio de
documentacin adecuada sobre las charlas con respecto a los beneficios de la vacunacin y
los liesgos para el nio y otros (p. ej ., nios demasiado pequei'os para ser vacunados o nios
inmunocomprometidos) que se asocian con permanecer sin vacunacin. Los mdicos tambin
podran considerar hacer que los padres firmen un documento de renuncia de derechos
por rehusar la vacunacin. Se puede encontrar un documento de muestra de renun cia de
derechos por rehusar la vacunacin en www.aap.org/inuntuzation/pediatricians/

refusaltovaccmate.htrnl.
Cuando surgen diferencias significativas en la filosofia de la atencin, se desarrolla un nivel
importante de desconfianza, o persiste una mala calidad de comunicacin, el pediatra puede
elegir alentar a la familia a encontrar a otro mdico o consultorio despus de p roporcionar una
notificacin por escrito con suficiente anticipacin al paciente o el padre o tutor legal que tienen
la custodia del paciente para permitir que se asegure otro profesional sanitario.

INMUNIZACIN ACTIVA
L'l inmunizacin activa implica la administracin de todo o parte de un microorganismo o
producto modificado de un microorganismo (p. ej ., un toxoide, un antgeno purifica do, o un
antgeno producido mediante ingeniera gentic.:'1) para provoc.:'lr una respuesta inmunitm;a que
imite la de una infeccin natural pero que generalmente presenta poco o ningn liesgo para el
receptor. La inmunizacin puede dar como resultado una actividad antitoxina, antiadherencia,
antiinvasin o neutralizante u otros tipos de respuestas humorales o celulares de p roteccin en el
receptor. Algunos agentes inmunizan tes proporcionan una proteccin casi completa y que dura
toda la vida contra una enfermedad, algunos pmporcionan una proteccin parcial, y algunos
deben volver a administrarse a intervalos regulares para mantener la proteccin. La respuesta
inmunitmia a la vacunacin depende del tipo de dosis del antgeno, el efeclO de adyuvantes y
factores del receptor relacionados con la edad, anticuerpos preexistentes, nUtl;cin, enfermedad
concurrente, o efecto de frmacos y gentica del receptor. La efectividad de la vacuna se evala

12

INMUNIZACiN ACllVA

mediante la evidencia de proteccin contra la enfermedad natural. La induccin de anticuerpos

es una medida indirecta de proteccin (p. ej., antitoxina contra el Clostnaium letani o anticuerpo
netmalizantc contra el virus del sarampin), pero para algunas enfermedades infecciosas, una
respuCSL:'1 inmunitaria que se correlaciona con la proteccin no se entiende demasiado bien, una
concentracin de anticuerpos en suero no siempre predice la proteccin .
Las vacunas que incorporan un agente inreccioso intacto podriall contener subunidadcs
vivas atenuadas, inactivadas o p roducidas mediante ingenieria gentica. L.s vacunas aprobadas
para el uso en Estados Unidos se enumeran en la Ta bla 1.5 (pg. 13). La Administracin
de Alimemos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos, mantiene y actualiza un sitio \Veb
donde se enumeran las vacunas aprobadas para la inmunizacin y su diSllibucin en Estados
Unidos junto con documentacin de apoyo (www.fda. gov/BiologicsBloodVaccines/
vaccines/ ApprovedProducts/ucIl1093830.ht:an) . El Apndice 11 muestra los aii.os
de aprobacin de las vacunas disponibles en Estados Unidos, y el Apndice 111 proporciona los
cdigos de la Terminologa de plOcedimiento actual (CIT, por sus siglas en ingls) y de la Clasificacin
internacional de enfermedades (lCD-9) utilizados pa ra la administracin de las vacunas. Entre las
vacunas aprobadas actualmente en Estados Unidos, hay dos vacuna') de bacterias vivas atenuadas
(vacunas orales contra la fiebre tifoidea y el bacilo de Calmette Gurin) y otras varias vacunas
de virus vivos atenuados. Si bien a la administracin de estas va cunas le sigue una replicacin
acti\ra (con replicacin bacteriana o viral), la infeccin es modificada, y se debe esperar pocos o
ningn efecto adverso en el receptor. Las vacunas para algunos virus (p. ej., hepatitis A y hepatitis
B, virus del papiloma humano) y para la mayora de las bactelias son preparaciones inactivadas,
de componentes, subunidades (componentes pUlificados) o toxinas inactivadas. Algunas
vacunas contienen polisacridos bactelianos pUli ficados cOl~ugados qumicamente a protenas
inmunobiolgicamente activas (p. ej., toxoide de ttanos, variante mutante no txlca de la tOxlna
de la difteria, complejo de protena de membrana externa meningoccica). Los virus y baCtclia') en
preparados de vacunas inactivados, de subunidades y conjugados no son capaces de replicarse en el
receptor; por lo tanto estas vacunas deben tener un contenido suficiente de antigeno para estimular
una respuesta deseada. En el caso de las \racunas de polisacridos conjugados, el enlace de protena
entre el polisaclido y la protena mejora la inmunogenia de la vacuna. El mantenimiento de
la inmunidad a largo plazo con vacunas virales o bactelianas inactivadas y vacunas toxoides
pocha requerir una administracin pelidica de dosis de refuerw. Si bien las vacunas inactivadas
no pueden provocar el rango de respuesta inmunitaria proporcionado por los agentes vivos
atenuados, la eficacia de las vacunas inactiva das apmbadas es alto. Por ejemplo, una vacuna viral
inactivada inyectada podda pmvocar suficientes anticuerpos en suero o inmunidad m ediada por
clulas pero provocar solamente una cantidad mnima de anticuerpos en mucosa en la forma de
inmunoglobul ina (lg) A de secrecin. L...:... pmteccin de la mucosa despus de la administracin de
vacunas inactivadas generalmente es inferior a la inmunidad de la mucosa inducida por vacunas
vivas atenuadas. De todos modos, la eficacia demostrada para dichas vacunas contra infecciones
invasi\ras es alta. Las \racunas conjugadas de polisacridos bactel;anos (p. ej. , -aemophilus injluen.ae
tipo b y vacunas anuneumoccicas conjugadas) reducen la colonizacin nasofarngea a travs de
la IgG exudada. Los virus y las bactelas en las \racunas inacti\radas no se pueden replicar ni ser
excretados por el receptor de la vacuna como agentes infecciosos, y por lo tanto, no presentan las
mismas preocupaciones de seguridad para los vacunados inmunosuplmidos o contactos de los
vacunados como podran serlo las vacunas vivas atenuadas.
Se deben cumplir las recomendaciones de dosis, almacenamiento y manipulacin de las
vacunas (ver M.anipulacin y almacenamiento de las vacunas, pg. 16), va y tcnica de
administracin (ver Administracin de vacuna'), pg. 20), Ycalendarios de vacunacin para
una inmunizacin predecible y eficaz (ver tambin los captulos especficos a cada enfermedad en
la Seccin 3). El cumplimiento de las pautas recomendadas es fundamental para el xito de las
prcticas de \racunacin.

Tabla 1.5. Vacunas certificadas para vacunacin y distribuidas en Estados Unidos y sus
vas de administracin&
Vacuna

Tipo

BCG

Bacteria viva

Difteria-ttanos (0"1: Td)

'l o xoidcs

1M

DTaP

l oxoidcs y camponcllIcs baclclianos inactivados

1M

l oxoidcs y compollcllIcS bacterianos inactivados, antgeno viral rccombinanlc, virus

inaclivado

1M

DTa P-IPV

l oxoides y componentes bacterianos inactivados, vinls inactivado

DTa P-IPV / Hib (PRP-T reconstituido con

DTa P-IPV)

l oxoides y componentes bacterianos inactivad os, cOl1jugado de polisacli dos y

p rotenas, virus inactivad o

1M
1M

H epatitis A

Vims inactivado

H epatitis B

Antigeno viral recombinante

1M
1M

H epatitis A-hepatitis B

Vims inactivado y antgenos virales recombinantes

1M

Hib conjugada (lOxoide tetnico)b

COl'uugado de polisactido-protena bacteriana

1M

DTa l~

hepatitis B, e I PV

Va de administracin
1D (prerercncia) o se

-lib conjugada (pRP-Ol\H)I,) hepatitis B

Coruugado de polisactido-protena bacteriana con anlgeno viral recombinantc

1M

Virus del papiloma humano (H PV2 y HPV4)

Antgenos virales rccombinantcs

1M

Gripe

Componcntcs virales inactivados

Gripe

Virus \~vos atcnuados

llllranasal

Enccf;\lilis japonesa

Vims inactivado

SCoL\rl

An timcningoccica de polis.'1clidos (1\'IPSV4)

Polisacridos bactclianos

SC

Conjugada antimcningoccica (MCV4)

COJ~ jugado

1M

MMR
MMRV

Virus vivos atenuados

SC

Virus vivos atenuados

se

Antineumoccica de polisacridos (PPSV)

Cor~ lI gada

amineumoccica (peV)

Virus de la polio (IPV)

dc polis.'l.clido-protcna bactclianos

Polisaclidos bacterianos
COI"Uugado de polisacrido-protena bacterianos
Vims inactivados

~
~
~

1M

IM ose
1M

SCo IM

;;

Tabla 1.5. Vacunas certificadas para vacunacin y distribuidas en Estados Unidos y sus
vias de administracin,a continuacin
Vacuna

Tipo

Rabia

Virus inaClivado

Rotavilus (RV 1 y RV5)

Vilus vivos atenuados

Va de administracin
1M
O ral

T dap

Toxoidcs y com ponentes bacterianos inactivados

1M

T tmos

Toxoidc

1M

Fiebre tifoid ea

PolisacJido capsular bacteriano

1M

Fieb re tifoid ea

BactClias vivas aten uadas

Va ricela

Virus vivos atenuados

Zoslcr

Vi rus vivos atenuados

Fiebre amarilla

Virus vivos atenuados

Oral

se
se
se

BCG indica bacilo de Calmcttc-G urin; ID, ill trad rm ica; se, subcutnea; OC IOxoidcs diftrico y ld:ltlico (pa ra niios mellO res de 7 ajos de edad); Td, toxoidcs tetn ico y diftrico (para ni ios de
7 alios de edad), ms y para adultos); 1M , in tra muscu lar; D111P' toxoidcs diftri;o y tctn ico y pcrtussis acel ular, adsorbidos; I P\~ virus de la polio inacti\F,tdo; H ib, HaemaphilllJ injlllmzat tipo b; PRP-'r,
polirribosilribilOl fOSr.,lO y lOxoide tetniCOj PRP-O.\'Ip' proten a de memhrana externa polirribosilrihilOl fOSr.,lO men ingoccicaj H P\~ \~rus del papiloma hu mano; MMR, virus \~vos de sarampin,
paperas y rubola; ~\'IMR\~ virus vivos de sarampin, p;peras, rubob y variceb (los componentes monovalcntes de sar;mpin, p;per;s y rubola no se estn produciendo en EE. VV.); T d;p, toxoidc
tetnico, toxoide diftrico reducido y pertussis aee]u[ar.
~O tras vacunas certificadas en E~tados Un idos pero q ue no se distribuyen incluye las vacu nas contra el {ulTrax, viruela, virus de [a polio oral (0 1'V) y gripe H 5Nl. La FDA m antiene un sitio \ \'eb donde
se enumeran las vacunas certificadas actualmen te en los Estados Unidos. (http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccine s/ ApprovedProducts/uern093830.htJn.). I~'l AAP
mantiene un sitio \Veb (http://aapredbook.aappublications.org /news/vaccstatus.dtl) donde se muestra el estado de certificacin y las recome nd aciones para bs vacunas ms lluevas.
bVer [a Tabla 3.11, pg. 350.

INMUNIZACiN ACTlVA

15

Antgenos inmunizanles
Los mdicos dcben conocer en detalle los plincipales constituyentes de las vacuna') que usen . Los
plincipales constituyentes, incluida la derivacin de lnea celular o los derivados de animales, segn
corresponda, se enumeran en los prospectos del paquete. En ocasiones varias vacunas, elaboradas
cada una por un fabricante cliferente, son aprobadas para indicaciones y usos similares. Cuando
este es el caso, los mdicos deben tener presente que dichos productos podran tener ingredientes
activos y/o inel1es diferentes. Los principales constituyentes de las vacunas incluyen lo siguiente:
Antgenos/agentes inrnuniz antes activos . Algunas vacunas consisten en un solo
antgeno que es un constituyente altamente definido (p. ej., toxoide tetnico o cliftrico). Otras
vacunas consisten de varios antgenos, que pueden variar mucho en cuanto a su composicin
qumica y nmero (p. ej., los componentes de pertussis ace\ulal; los productos de Haemophilus
injluenae tipo b y los neumoccicos y meningoccicos). L"1S vacunas que contienen vims vivos
atenuados (p. ej., sarampin-paperas-rubola [measles-mumps-rubella, M:NlR], sarampin-paperasrubola-varicela ~neasles-mwnj)s-rubella-varicella, .MIvIRV] , virus de la polio de administracin oral
[oral poliovirus, O PV] , vacuna contra la gripe de virus vivos atenuados, vacuna con tra el rotavirus
de administracin oral), virus muertos o fracciones de ellos (p. ej., virus de la polio inactivado
mejorado [inactiva/e poliomrus, IPV] y vacunas de vims de hepatitis A y de la gripe inactiv'ddos),
o protenas vricas incorporadas en la vacuna a travs de tecnologa recombinante (p. ej.,
vacuna contra la hepatitis E, virus del papiloma humano (human papillomavims, HPV] ) producen
respuestas tanto de tipo humoral como celular para asegurar una proteccin a largo plazo.
Agentes de conjugacin. Cuando las protenas con un probado potencial inmunitario
(p. ej., toxoide telnico, variante no txica de la toxina diftrica, complejo de protena de
membrana externa meningoccica), se unen qumicamente con antigenos polisaclidos menos
inmunognicos (p. ej., polisaclidos de H inJiuenzae tipo b, meningococos y neumococos),
refuerzan el tipo y la magnitud de las respuestas inmunitarias, especialmente en ni'os de menos
de 2 aos de edad, que tienen sistemas inmunitatios inmaduros.
Lquido de suspensin. Generalmellle se utiliza agua estril para inyeccin o solucin salina
como vehculo o lquido de suspensin para la vacuna. Algunos productos de vacunas usan un
lquido complejo de cultivo tisular, que puede contener protenas u otros constituyentes delivddos
del medio y sistema biolgico donde se produce la vacuna (p. ej., antgenos de huevo, gelatina o
angenos derivados de cultivos celulares).
Conservadores, estabilizadores y agentes antirnicrobianos. Algunas vacunas y
preparaciones de inmunoglobulinas contienen sustancias agregadas ). ej ., conservadores o
estabilizadores) o mateliales residuales del proceso de elaboracin (p. ej., agentes antibiticos u
Otras sustancias qumicas, incluyendo cantidades nfimas de timerosal). Pueden ocunir reacciones
alrgicas si el receptor es sensible a uno o ms de estos aditivos. Cuando sea posible, se deben
prever estas reacciones evaluando aJ posible receptor de la vacuna para detectar una aJergia
grave conocida a los componentes especficos de la vacuna. Hay formulalios estandarizados
disponibles para ayudar a los profesionales clnicos en la evaluacin de alergias y otras posibles
contraindicaciones para la vacunacin (www.inununize.org/catg.d/p4060.pdf) .
Tirnerosal. El timerosal ha sido el consenrddor usado con ms frecuencia en las \rdcunas,
agregado a viales de vacunas de dosis mltiples especficamente para destruir o inhibir el
crecimiento de microorgatlsmos. Todas las vacunas recomendadas como mtina para bebs
y ni'os en Estados Unidos estn ahora disponibles nicamente como formulaciones libres
de time rosal o que contienen solamente cantidades nfimas de timerosal, con la excepcin
de algunas vacunas contra la gripe de virus inactivados. Las vacunas contra la glipe de virus
inactivados para uso peditTico estn disponibles como formulacin que contiene el conservador
timerosal, formulacin que contiene una nfima cantidad de timerosal y formulacin sin
timerosal . Informacin sobre el contenido de timemsal en las vacunas est dispon.ible de la IDA

16

INMUNIZACiN ACllVA

(WlNW.fda. gov / cher / vaccine/ thhnerosal.htJn) . El timerosal no causa ningn dao

excepto reacciones alrgicas muy poco frecuentes. H ay disponibles revisiones de segu ridad del
Instituto de ~1edicina con respecto a las vacunas que contienen timerosal as como tambin
informacin sobre vacunas yaurismo] (www.iolD.edu/CMS/) .
Los nicos agentes biolgicos que no son vacunas y contienen timerosal que se producen
y disuibuyen en Esrados Unidos son determinadas a ntivcninas. La inmunoglobuli na
intravenosa (lGTV) no contiene nmcmsal ni otros conservadores, y ninguno de los productos
de la inmunoglobulina anO D RJlO OlUmana) contiene timcrosal (www.fda.gov/
BiologicBloodVaccines/SafetyAvailabilityIBloodSafety I ucrn095529.htnl) .
ADYUVANTES. Comnmente se utiliza una sal de aluminio en diversas cantidades para aumentar
la inmunogenia y prolongar el efeclo estimul adOl~ especialmente para vacunas que contienen
microorganismos inactivados o sus productos (p. ej., vacuna contra la hepatitis B y toxoides
tetnicos y diftticos). N uevos adyuvantes incluyen molcula') que estimulan respuestas inmunitarias
innatas para reforzar la inmunogenia de los antgenos de las vacunas (p. ej., el lpido A monofosforu
desacilado ms hidrxido de aluminio [AS0 4] , como se US<'l. en la vacuna HPV2) o reducir
la cantidad de antgeno requerido cuando se necesita una gran cantidad de dosis (p. ej ., gripe
pandmica).

Manipulacin yalmacenamiento de las vacunas

Las vacunas deben transportarse y almacenarse a las temperaturas recomendadas. La falra de
atencin a las condiciones de manip ulacin y almacenamiento de la') vacunas puede contlibuir
al fracaso de las mismas. Las vacunas de virus vivos, incl uidas MMR, Nllv1R\~ vali ccla, fiebre
amarilla, virus vivo de la gripe atenuado, rotavirus y O PY, son sensibles al CalOl: Las va cunas
aprobadas para almacenamiento en refligera dor deben almacenarse entre 35F Y46 F (2 oC y
8 oC). Las vacunas inact.lvadas podran tolera r una exposicin limitada a temperaturas elevadas
pero se dai'ian rpidamente si se congelan (sensibles al fro). Algunos ej emplos de vacunas sensibles
alli o incluyen va cunas que contienen toxoide diftrico y tetnico (D]~ Td) Y vacunas que
contienen la bacteria que provoca la tos ferina (pertussis) (DTaP, Tdap); va cuna IPV; vacuna contra
el H influenzae tipo b (H ib); vacuna,) antineumoccicas de polisaclidos y conjugada'); vacunas de la
hepatitis A y la hepatitis Bj vacuna contra la glipe de virus inactivados, vacunas antimeningoccicas
de polisacridos y conjugadas; y vacunas HPV Algunas vacunas deben protegerse de la luz, lo
que se puede lograr manteniendo cada vial o j eringa en su envase OIiginal mientras est en el
almacenamiento recomendado y hasta el momento en el que se vaya a usar. A1gunos productos
podran mostra r evidencia fi')ica de alteraciones en su integtidad y otros podran mantener su
aspecto normal a pesar de la prdida de potencia. El aspecto fisico no es una base adecuada para
determina r la aceptacin de una vacuna. Por lo tanto todo el personal responsable de manipular
vacunas en un consultOlio O clnica debe estar familiarizado con los procecmientos estndar
diseados para reducir al mnimo el riesgo de fracaso de la vacuna.
Las recomendaciones de manipulacin y almacenamiento de determinados productos
biolgicos se resumen en varios lugares, incluido el prospecto del envase de cada producto y en
una publicacin titulada Vacane NJanagemenL (manejo de las vacunas) disponible de los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades (Cn C? en www.cdc.gov/vaccines/
pubs/ down1oads/bk-vac-tngt.pdf. La informacin ms actualizada sobre las condiciones
recomendadas de almacenamiento de vacunas y las instrucciones de manipulacin se pueden
obtener directamente de los fabri cantes; sus nmeros telefnicos se detallan en las etiquetas del
1 lnstilutc

of .M cdicine. Advrrse E1fer/s o/ Vrri1/es: Evidfflre and l,{/usali!J'. Washington, OC: National Acadcmics Prcss;

201 1
2

Ccnters for Discase Control and Prcvention. j1rrille l\!fanagemml: RerolllllltlldaliollSJO, Handling and Slorage o/
Sekded Biologita!s. Atlama, C A: US Departmcnt of H cahh a nd H uman Scrviees, Publie Hcalth Servicc; 2007

INMUNIZACiN ACTlVA

17

producto (prospectos del envase) y en Plrysicia115' Desk Reference (Referencia de eSClitOlio de mdicos),
que se publica todos los aos. Las siguientes pautas se sugieren como parte de un sistema de control
de calidad para la manipulacin y el almacenamiento seguro de las vacunas en un consultOlio o
clnica.

PERSONAL
- Designe a una persona como el coordinador de las vacunas, y asgnele la responsabilidad
de a')egurarse de que las vacunas y otros agentes y productos biolgicos sean manipulados y
almacenados de forma cuidadosa y segura, del modo recomendado y que se pueda documental:
A')igne a una persona de respaldo para asumir esta') responsabilidades en momentos de
enfermedad o vacaciones.
- Informe a todas las personas que estarn manipulando las vacunas acerca de los requisitos
especficos de almacenamiento y las limitaciones de estabilidad de los productos que
encontrarn. Los detalles de las condiciones de almacenamiento adecuado deben publicarse en
o cerca de cada reftigerador o congelador usado para el almacenamiento de las vacunas y deben
estar prontamente disponibles para el personal.
Tambin se debe instruir a los recepcionista'), funcionarios de correo, u otros miembros del
personal que pudieran recibir envos.

EQUIPO
- Asegrese de que los refigeradores y congeladores donde se almacenarn las vacunas estn
funcionando correccamente y sean capaces de cumplir con los requisitos de almacenamiento.
- No conecte los refligeradores ni los congeladores a un tomacorriente con un i.nterruptor de
circuito de f.:'llla a tierra o uno activado por un interruptor de pared. Use protectores de enchufe
y seales de advertencia para evitar que se desenchufe accidentalmente el enchufe de pared.
Ponga seales de advertencia de " N o d esen chufar" en los disyuntores.
- Evite usar refrigeradores compactos, diseados para usar en dormitOlios, para almacenar
vacunas. En su lugal; debelan usarse refiigeradores-congcladores con puerL:'1S externas
separadas y compartimientos bien sellados para refrigeracin y congelamiento. Como alternativa
se pueden usar unidades independientes de refrigerador y congelador.
- Equipe cada compartimiento del refrigerador y del congelador con un termmetro celtificado
ubicado lejos de las paredes del compartimiento de almacenamiento. Un termmetro
certificado es el que ha sido probado en forma individual fiente a un estndar de referencia
como por ejemplo elNationallnstilule qJ Standards and Tec/mology (Instituto Nacional de Estndares
y Tecnologa) o ASTM International. Estos termmetros se venden con un certificado de
numeracin individual que documenta esta prueba. Un termmetro callbrado de registro
constante con lecturas grficas o un termmetro que indique los lmites superiores e inferiores de
temperatura durante un pelodo de observacin (termmetlD "mnlillo-mximo") proporcionar
ms informacin sobre si las vacunas han estado expuestas a temperaturas potencialmente
nocivas que los termmetros de lecturas indi\~duales. Colocar raljetas de control de cadena de
frio de las vacunas l en los refrigeradores y congeladores puede sel"\~r para deteccar aumentos de
temperatura potencialmente nocivos pem no debelan ser un sustituto del uso de termmetros
certificados.
- Mantenga un libro de registros donde se regstren las lecturas de temperatura al comienzo y al
final de cada da en la clnica y donde se indiquen la fecha, la hora y la duracin de cualquier
malfuncionamiento mecnico o cortes de energa. El registro de temperatura actual debe
ponerse en la puerta para recordarle al personal que controle y registre las temperaturas. Los
registros anteriores deben guardarse por un mnimo de 3 aos.

Disponible en 31,,1 Pharmaceuucals.

18

INMUNIZACiN ACllVA

Coloque lodos los viales de vacunas abiertos en una bandeja del refrigeradOl: Para evitar
contratiempos, no almacene otros productos farmacuticos en la m isma bandeja. Almacene los
\~ales sin abrir en el envase original, lo que fac ilita la administracin del inventalio y la rotacin
d e las vacunas segn su fecha d e vencimiclllo. Almacene los viales abiertos d e vacunas sensibles a
la luz, como las MMR y MMRV, en su envase original y marque el eXTerior con una "X" grande
para indicar que se ha abierto.
Equipe los refrigeradores con wuias botellas de agua bien fra y los congeladores con varias
bandejas d e hielo o paquetes de hielo para llenar los espacios V'<ieos, esto ayudar a reducir al
minimo las fluctuaciones d e temperatura durante breves fallas elctricas o mecnicas.

PROCEDIMIENTOS
Se debe mantener un registro de vacunas e incluir el nombre de la vacuna, la cantidad d e dosis,
las condiciones en las que fue recibida la vacuna, e! fabricante y los nmeros de lore y la fecha de
vencimiento.
Aceptacin de la vacuna al recibir e! envo:
Asegrese d e que la fecha de vencimiento del producto entregado no haya pasado.
E ....:amine la mercadera y su contenedor de envo para detectar cualquier evidencia de dai'.o
durante el transporte.
Tenga en cuenta si el intelv alo entre el envo desde el proveedor y la llegada del producto a su
d estino es excesivo (ms de 48 horas) y si el producto fue expuesto a calor o fro excesivo que
pudiera alterar su integridad. Revise los indicadores de tiempo y temperatura de la vacuna,
tanto qumicos como electrnicos, si se incluyeron en e! envo de la vacuna.
No acepte el envo si existe una sospecha razonable de que el producto entregado pueda
haber sido dailado por problemas ambientales o u na manipulacin inadecuada durante el
transpone.
Pngase en contacto con el proveedor o el fabricante de la vacuna cuando circunstancias
inusuales provoquen preguntas sobre la estabilidad de una vacuna entregada. Almacene la
vacuna sospechosa en las condiciones adecuadas y etiqutela como "N o us ar" hasta que se
haya determinado su viabilidad.
Inspeccin del refrigerador y del congelador:
D etermine qu rea de la unidad de almacenamiento mantiene una temperatura constante y
coloque un termmetro en ese lugar.
J\llida la temperatura de la pmte central de! compartimiento de almacenamiento dos veces
al da, y registre esta temperatura en un registro de temperatura. Se prefiere un termmetro
con mximo-mnimo para registrar los extremos en la flu ctuacin de la temperatura y para
reajustar al inicio. Considere usar un sistema de alarma para controlar las fluctuaciones de
temperatura . L. temperatura del refligerador debe mantenerse entre 2 oc y 8 oC (35F y
46F) siendo la temperatura objetivo 4 oC (40F), Y la temperatura del congelador debe ser
d e - 15 oC (5F) O menos. Se debe colocar una seal de "No desenchufar" directamente
alIado del tomacornente del refrigerador.
Capacite y designe integrantes del personal para que respondan de inmediato cuando haya
registros de temperatura fuera del rango recomendado y que documenten la respuesta y el
resultado.
Inspeccione la unidad semanalmente para verificar que 110 haya vacunas vencidas y si hay
productos vencidos deschelos o devulvalos en forma adecuada.
Procedimientos de mtina:
Almacene las vacunas de acuerdo a las temperaturas recomendadas en el prospecto del
envase.
Rote los suministros de vacunas de modo que las vacunas con menor fecha de vencimiento
estn delante para reducir el desperdicio a causa del vencimiento de los productos.

INMUNIZACiN ACTlVA

19

Retire de inmediato las vacunas vencidas del refligerador O del congelador y deschelas
adecuadamente o devulvalas al fablicante para evitar su uso accidentaL
Mantenga los viales de vacunas abiertas en una bande:ja para que se puedan identificar de
inmediato.
Indique en la etiqueta de cada vial de vacunas la fecha y la hora en la que la vacuna fue
reconstituida o abierta por plmera vez.
A menos que se planee usarlas de inmediato, evite reconstituir valias dosis de vacunas o
extraer v'alas dosis de vacunas en vmias jelngas. Extraer previamente las v'acunas aumenta
la posibilidad de errores de medicacin y provoc.:"l. incertidumbre sobre la estabilidad de la
vacuna.
Debido a que diferentes vacunas pueden compartir componentes/nombres similares
(p. ej., DTaP y Tdap o vacuna antimeningoccica de polisacrido [MPSV4] y vacuna
antimeningoccica conjugada [MCV4] , se debe tener cuidado durante su almacenamiento
para asegurar que los productos diferentes se almacenen por separado de modo tal de evitar
confusiones y posibles errores de medicacin.
Cuando sea posible, use jelingas prellenadas de dosis nica proporcionadas por el Ltblicante
de la V'dcuna para evitar la contaminacin de viales de dosis mltiples y errores en e!
etiquetado de las j eringas o la determinacin de la dosis.
D eseche las vacunas reconstituidas de vims vivos y otras vacunas si no se usan dentro de!
intervalo de tiempo especificado en el prospecto del envase. Ej emplos de los momentos en los
que se deben desechar las vacunas despus de su reconstitucin ineluyen, la vacuna contra
la varicela despus de 30 minutos y la vacuna UvIR despus de 8 horas. Todas las vacunas
reconstituidas deben refrigerarse durante el intervalo en el que pueden usarse.
Siempre almacene las vacunas en el refrigerador o congelador segn lo indicado, incluido
durante todo el da de atencin en el consultorio.
No a bra ms de l vial a la vez de una vacuna especfica.
Almacene la vacuna donde la temperatura permanezca constante.
No mantenga alimentos ni bebidas en los refligeradores donde se almacenan las vacunas; esto
limitar la apertura fi-ecuente de la unidad lo que provoca una inestabilidad trmica.
No almacene mateliales radiactivos en el mismo reflige rador donde se almacenan las vacunas.
Hable con todo el personal de la clnica o el COnsultOlio sobre cualquier violacin
del protocolo para la manipulacin de vacuna') o cualquier problema accidental de
ahnacenamiento (p. ej.) falla elctrica), y pngase en contacto con los proveedores de las
vacuna') para obtener informacin sobre la eliminacin de la') vacunas afectadas.
D esarrolle un plan eSClito para el almacenamiento de emergencia de las V'.icunas en el caso
de un evento catastrfico. El personal del consultOlio debe tener un procedimiento esctito
y sencillo que detalle e! embalaje y el transporte de las vacunas. Las vacunas que han sido
expuestas a temperaturas fuera del rango de almacenamiento recomendado podlan ser
ineficaces. La vacunas deben embalarse en una c<l:ja de almacenamiento aislada adecuada
y llevarse a una ubicacin donde se puedan mantener temperaturas de almacenamiento
adecuada'). El personal del consultorio debe conocer los lugares de almacenamiento
alternativos y estar capacitado en las tcnicas correctas para almacenar y transportar vacunas
a fin de evitar el calentamiento de las vacunas que necesitan estar refrigeradas o congeladas y
para evitar el congelamiento de las \racunas que deben estm' refrigeradas. Se pueden encontrar
recomendaciones sobre las condiciones de almacenamiento de las vacunas ms comunes en
www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/bk-vac-tngt.pdf. Despus de un corte
de energa o una falla mecnica, no asuma que la vacuna estuvo expuesta a una temperatura
fu era del rango recomendable y que est inutilizable. Pngase en contacto con el fabricante de
la vacuna para obtener una gua antes de desechar la vacuna.

20

INMUNIZACiN ACllVA

Hay disponibles otros recursos sobre ahnaccnamiento y manipulacin de vacunas, incluido

un video del Programa de Vacunacin Nacional de ene, "How to Protect Voul' Vaccine Supply"
(Cmo proteger su suministro d e v'acunas) (disponible en WWW'.cdc .g ov / vaccines/pubs /
videos-webcasts.htnt# satbrd). Hay matcliales adicionales disponibles en www.cdc.gov/
vaccmes / recs/ d efault .htrn.

Administracin de vacunas
INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA ADMINISTRACiN
DE VACUNAS
El personal que administra las vacunas debe tomar las precauciones adecuadas para reducir al
mnimo la propagacin de enfermedades a los pacientes y desde ellos. Se debe mantener la higiene
d e las manos antes y despus de cada nuevo contacto con un paciente. No es necesal;o usar guantes
cuando se administran vacunas a menos que el profesional sanitalio tenga helidas abiertas en las
manos o entrar en contacto con fluidos corporales potencialmente infecciosos. Las jeringas y
agujas deben ser estriles y desechables. Para evitar pinchazos o la reutilizacin accidentales, n o se
debe volver a poner la tapa a una aguja despus de usarla, y las agujas y jeringas desechables deben
descartarse de inmediato en recipientes etiquetados a prueba de perforaciones ubicados en la sala
donde se administra la vacuna. No es necesario cambiar la ag~ja entre la extraccin de la vacuna
hacia la jeJinga y la inyeccin de la misma aJ nio. Se debe sujetar al paciente en forma adecuada,
si fu era indicado, antes de cualquier inyeccin. No se deben mezclar vacuna') diferentes en la
misma jelinga a menos que est aprobado e indicado en la etiqueta especficamente para ese uso.
Debido a la inJi"Ccuente posibilidad de una reaccin aJrgic.:'\ grave a un componente de
la vacuna, las personas que administran vacunas u otros productos biolgicos deben estar
preparadas para reconocer y trak....r reacciones aJrgicas, incluyendo anafilaxia (ver Reacciones
de hipersensibilidad despus de la vacunacin, pg. 50). Deben estar disponibles instalaciones
y personal para tratar de inmediato las reacciones aJrgicas. Esta recomendacin no excluye la
administracin de vacunas en entornos escolares ti otros entornos no clnicos.
Un s ncope puede ocurJir despus de cualquier vacunacin, especialmente en adolescentes
y adultos jvenes. El personal debe conocer las manifestaciones previas al sncope y tomar las
medidas adecuadas para prevenir lesiones si el paciente se siente dbil, mareado o pierde el
conocimiento. El inicio relativamente rpido de un sncope en la mayOla de los casos sugiere que
los profesionales sanitalios debelan considerar mantener en observacin a los adolescentes durante
15 minulOS despus de que sean vacunados. Hacer que las personas que recibieron una vacuna se
sienten o acuesten por al menos 15 minutos despus de la vacunacin podd a evitar muchos episodios de
sncope y lesiones secundalias. Si OCUlTe un sncope, se debe dejar en observacin a los pacientes
hasta que los sntomas se resuelvan. 1 Sufrir un sncope d espus de recibir una vacuna no es una
contraindicacin para recibir las dosis siguientes.

Centers for Disease Control and Prcvention. Syncope arter immunization- Estados Unidos, enero de 2005-julio de
2007 . MMWR Morb J.HoTtal I-I!kV' Rtp. 2008;57(17):457-460

INMUNIZACiN ACTlVA

21

SITIO Y VA DE INMUNIZACiN (ACTIVA Y PASIVA)

VACUNAS ORALES. El amamantamiento no interfiere con la imnunizacin exitosa con las

vacunas de OPV o rotavilUs. El vmito dentro de los 10 minutos despus de haber recibido una
dosis oral es una inrucacin para repetir la dosls de la vacuna OPV pero no de la vacuna contra el
rotavirus. Si tampoco se retiene la dosis reiterada de la vacu na ory, no deben contarse ninguna de
las dosis y se debe volver a administrar la vacuna. La vacuna O PV no est disponible para su uso
en Estados U nidos.
VACUNA INTRANASAL. La vacuna conU'a la gripe de virus vivos atenuados es la lmic.:.... vacuna

aprobada para administracin intranasal . Esta vacuna est aprobada para achninistrarse a personas
sanas, no embarazadas de 2 a 49 aos de edad. !vJ.icntras el receptor se mantiene en posicin
vertical, se pulveliza aproximadamente 0,1 mi (es decir la mitad de! contenido de! aspersOl)
dentro de una nanna. Se retira de! aspersor una presilla de ruvisor de dosis que est adjunta para
administrar la segunda mitad de la dosis en la otra natina. Si e! receptor estornuda despus de la
administracin, no se debe repetir la dosis. La vacuna se puede administrar durante enfermedades
leves. Sin embargo, si e!juicio del profesional clnico inclica que la congestin nasal podra impedir
la administracin de la vacuna a la mucosa nasofarngea, debe considerarse un aplazami ento de la
vacuna hasta que se resuelva la enfermedad .
VACUNAS PARENTERALES. 1 L,s vacuna.;; inyectables deben administrarse usando una tcnica

asptica en un lugar que est lo ms libre posible de riesgos de lesiones locales neurales, vasculares
o tisulares. Los datos no justifican una recomendacin de un nico sitio prefeido para todas las
inyecciones, y las recomendaciones de! producto de muchos fabricantes permiten flexibilidad
con respecto al sitio de inyeccin. Los sios preferidos para las vacunas administradas por va
subcutnea (SC) o intramuscular (Th1) incluyen la zona anterolateral de! muslo (Se o Th1); el rea
superior externa de! tlceps en e! brazo (Se) y e! rea del deltoides en el brazo (Th'l).
Las vas de administracin recomendadas se incluyen en los prospectos de! envase de las
vacunas y se enumeran en la Tabla 1.5 (pg. 13). La va recomendada se basa en estudios
ruselados para demostrar la mxima seguridad e inmunogenia.Para red ucir al mnimo los efectos
adversos 10caJes o sistmicos y asegurar una ptima eficacia del procedimiento de vacunacin) las
vacunas deben administrarse por la va recomendada .
Para inyecciones lM, la eleccin del sitio se basa en e! volumen del matelial a inyectar y el
tamalio del msculo. L..a agt0a debe dirigirse en un ngulo de 90. En nilios menores de 1 alio de
edad (es decir bebs), el rea anterolateral de! muslo proporciona e! msculo ms grande y es e! sito
preferido. En nii10s ms grandes, e! msculo deltoides es generalmente lo suficientemente grande
para una inyeccin llvI.
Generalmente, el rea supelior externa de las nalgas no se debe usar para la inmunizacin
activa, debido a que la zona gl tea est cubierta por una gran cantidad de capas de grasa
subcutnea y debido a la posibilidad de daar el nervio citi co. Sin embargo, la informacin clnica
sobre el uso de esta zona es limitada. D ebido a una reduccin de la inmunogenia, las vacunas
contra la hepatitis B y la rabia no se deben administrar en las nalgas a ninguna edad. Las personas,
especialmente los adultos, a quienes se les administre la vacuna contra la hepatitis B en la nalga
deben ser sometidas a pruebas de inmunidad y se deben volver a vacunar si las concentraciones de
anticuerpos son inadecuadas (ver Hepatitis B, pg. 369).
Cuando se usa e! cuadrante superior externo de la nalga pat'a inmunizaciones pasivas de gran
volumen, como por ej emplo la administracin TM de grandes volmenes de inmunoglobulina (lG),
se debe tener cuidado para evitar lesionar el nervio citico. El sirio seleccionado debe estar bien en
el cuadrante superior externo del glteo mximo, lejos de la regin central de la nalga, y la agttia
J

Para obtener una revisin sobre inyecciones intramusculares, vea C enters for Disease Control and Pre"ention.
Epidemiology and PrrotllliOll if" Hucine-Prevmlable Diseases (Pink B()d~. Atlanta, CA: Ccnters for Discasc Control and
Prc\'cntion; 20 JI . Para obtcncr copias, pngasc cn contacto con la FuncL,cin de Salud Pblica llamando al 877252-1200 o visite www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htnJ..

22

INMUNIZACiN ACllVA

d ebe diligirse en direccin anteriOlj es decir, si el paciente est acostado en posicin decbito pml1o,
la agttia se dilige perpendicular a la superficie de la camilla, no perpendicular al plano de la picl.
La zona ventrogltea puede ser menos riesgosa para una inyeccinIM:, debido a que no contiene
nervios ni vasos mayores. E Sk'l zona es el centro de un tringulo del cual los lmites son la columna
ilaca supelior anterior, el tubrculo de la cresta ilaca y el borde superior del gran trocnter.
Las vacunas que contienen adyuvantes (p. ej., alwninio presente en vacunas recomendadas
para inyeccin IM) se deben inyectar pmfunclamcmc en la masa muscular. Estas vacunas no se
d eben administrar por va subcutnea ni intracutnea, debido a que pueden causar una reaccin
10c.:'1l de irritacin, inflamacin, formacin de granuloma y necrosis tisular. La IG, inmunoglobulina
antirrbica (RlG), inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG), palivizumab, y Otros productos
similares administrados para inmunoprofilaxis pasiva tambin se inyectan intramuscularmente,
excepto que se debe infiltrar tanta RlG como sea posible alrededor del lugar de la mordedura.
Las agujas usadas para las inyecciones uv! deben ser lo suficientemente largas para alcanzar la
masa muscular y evitar que la vacuna se flitre hacia el tejido subcutneo, reduciendo as al mnimo
las reacciones locales y no tan largas como para que afecten los nervios, vasos sanguneos o huesos
subyacentes. Los largos de aguj a sugeridos se muestran en la Tabla 1.6 a continuacin . El largo
d e agtua adecuado d epende de la masa corporal. Para la mayora de los nios de hasta 70 kg, una
aguja d e ;/8 pulgadas (J .6 cm) es suficiente para inyecciones 1M.
Las complicaciones graves como resultado d e inyecciones lM son muy poco frecuentes. Los
eventos adversos informados incluyen aguj as rotas, contractura muscular, dolor nervioso, abscesos
bactelianos (estafilococo, estreptococo y clostridia), abscesos estliles, pigmentacin de la p iel,
hemorragia, cel ulitis, necrosis tisutal; gangrena, atrofia local, periostitis, formacin d e q uistes o
cicatrices, y la inyeccin accidental d entro del espacio articular. Para los pacientes con un trastorno
hemorrgico conocido o las personas que reciben terapia con anticoagulan tes, es posible que
ocurran complicaciones hemolTgicas despus de la administracin [M de una vacuna. Dich os
eventos pued en reducirse al mnimo m ediante la administracin de factor de reemplazo si es
pertinente inmediatamente despus de que el paciente recibe la inyeccin, usando una aguja
ms fma (calibre 23 o m enos del largo adecuado) y aplicando una presin firme en el sitio d e

Tabla 1.6. Lugar y largo de la aguja segn la edad para

vacunacin intramuscular
Grupo etario
Recin nacidos (prematuros y a trmino)
y bebs < de l mes de edad

Largo de la aguJa,
pulgadas (mm)H
%( 16)b

Bebs a trmino, I a 12 meses de edad

1 (25)

Lugar sugerido para la

inyeccin
Msculo anterolateral del muslo

\I, lseulo anterolateral del muslo

'%-1(16- 2S)b
1- 1'1, (25- 32)

l'v lsculo deltoides del brazo

l'\'ltueres y varones, peso <60 kg

1 (25)<

Msculo deltoides del brazo

l'\'I ujeres y varones, peso 60-70 kg

1 (25)

Msculo deltoides del brazo

Mujeres y varones, peso 70-90 kg

1 (25)- 1'1, (33)

Msculo deltoides del brazo

Varones, peso 70- 11 8 kg

1 (25)- 1'1, (33)

Msculo deltoides del brazo

1';' (33)

Msculo deltoides del brazo

1';' (33)

Msculo deltoides del brazo

Bebs y nios

l'v lsculo antcrolatcral del muslo

Adultos

Mujeres, peso >90 kg

Varones, peso> l 18 kg
Se asume que la aguja se inserta to1almente.
bSi la p iel se estira bien y los tejidos subcutneos no se fruncen
Algunos expe rtos recomiendan una aguja de ~/3 pulgadas para

varones y mujeres que pesen menos de 60 kg.

INMUNIZACiN ACTlVA

23

vacunacin durante al menos 2 minutos. Se podla considerar programar las vacunas despus de
una terapia de reemplazo si es viable.
L'ls inyecciones
se pueden administrar en un ngulo de 45 en e! rea anterolateral de!
muslo o en e! rea de! tlceps exterior de! brazo insertando la aguj a donde se levante un pllegue
de piel y tejido. Se recomienda una agtua calibre 23 25 de :'/8 pulg. (1 .6 cm) de largo. Las
respuestas inmunltarias despus de la administracin
de la vacuna contra la hepatitis B o la
vacuna antirrbica recombiname son menores si se comparan con las que se obtienen despus
de la admi.nistracin 1M de cualquiera de estas vacunas; por lo tanto, estas V'dcunas no deben
administrarse por va subcutnea. La vacuna antimeningoccica de potisaclidos tetravalente
(NIPSV4) se administra por va subcutnea, mientras que la vacuna conjugada anrimeningoccica
letravalenle (MCV4) se adminislra por va intramuscular. Las inyecciones intradrmicas
generalmente se administran en la superficie de la cara vola r del antebrazo. Debido a la menor
masa antignica adminisuada con las inyecciones in tradrmicas, es esencial prestar atencin a la
tcnica para asegurar que el material no sea inyectado subcutneamente. Se recomienda una agtua
catibre 25 27.
Cuando se administran \,<uias vacunas, se deben usar sitios diferentes. Cuando sea necesario,
se pueden administrar 2 o ms \rdCUnas en el mismo miembro en una nica visita. El rea
anterolateral del muslo es el sitio preferido para valias inyecciones [M simultneas porque es la
masa muscular ms grande. La distancia que separa las inyecciones es arbitlaria pero debe ser de al
menos l pulg. si es posible, de modo que no sea probable que las reacciones locales se superpongan.
No se deben mezclar valias vacunas en una nica jeringa a menos que est especficamente
aprobado e indicado en la etiqueta para su administracin en 1j eringa. Se debe usar una aguja y
una j eringa diferente para cada inyeccin.
No se recomienda la aspiracin antes de la inyeccin de vacunas o toxoides (es decil; urar hacia
atrs el mbolo de la jeringa despus de la insercin de la agtua, antes de la inyeccin), porque no
hay grandes vasos sanguneos ubicados en los sitios de inyeccin preferidos, y se ha demostrado que
el proceso de aspiracin aumenta el dolor.
Un breve petoclo de sangrado en el sitio de la inyeccin es algo comn y generalmente se
puede controlar aplicando una presin suave.

se

se

Manejo del dolor de la inyeccin

Un enfoque planificado pala manejar al nio antes, durante y despus de la vacunacin es algo
til pata los nios de cualquier edad. I Se debe instruir a los padres sobre las tcnicas para reducir
e! dolor o la angustia de la inyeccin. La preparacin honesta y con empata para las inyecciones es
beneficiosa, usando palabras que expliquen sin evocar ansiedad, por ejemplo, "presin", "apretar"
y "pinchazo" en lugar de "dolor" e "inyeccin" . Si es posible, los padres debeIan reconfOltar
a su hijo en lugar de sLUelarlo. Se debe aconsejar a los padres que no amenacen a sus hijos con
inyecciones ni las usen como castigo por un comportamiento inadecuado. Las tcnicas para reducir
el dolor al mnimo se pueden dividir en fisicas, psicolgicas y farm acolgicas, Las combinaciones de
tcnicas son tiles. No se recomienda la administracin preventiva de mUna de acetaminofeno.

Schechter i\TL, Zempsky \VT; Cohen LL, .M cCrath lj, M cMurtl)' CM, Bright NS. Pain rcduction during pediatric
immunizations: evidencc-based review and recommcndations. Pedialn 2007; 1 11 9(5):c 1 184-c 1 198

24

INMUNIZACiN ACllVA

TCNICAS FSICAS PARA REDUCIR AL MNIMO EL DOLOR

DE LA INYECCiN
Se ha demostrado que el contacto piel con piel enu'C las madres y sus bebs reduce clllanto y
disminuye significativa mente la frecu encia cardaca durante los pinchazos en el taln. Adems,
el amamantamiento es una potente intervencin analgsica para los recin nacidos d urante la')
extracciones de sangre. El succionar un chupn sin alim entarse tambi n podria tener propiedades
analgsicas. Los bebs pueden mostrar un comportamiento de menor dolor cuando se los sostiene
sobre el regazo de uno de los padres o de otro cuidador. Los nios ms grandes pueden estar ms
cm odos sentndose en el regazo de uno de sus padres o en el borde de la camilla y abrazando
a sus padres pecho con pecho mientras se administra la vacuna. Acaliciar o acunar a un ni10
desp us de una inyeccin disminuye el llanto y otros comportamientos de dolol:
L, extremidad debe colocarse de forma que permita la relajacin del msculo a ser inyectado.
Para el deltoides, puede ser necesaria cierta f1exln del brazo. Para el muslo anterolateral, puede ser
til cierto grado de rotacin interna. Introducir rpidamente la aguja a travs de la piel sin aspirar y
aplicar rpidamente la inyeccin puede disminuir la incomodidad.
Si se van a administrar varias inyecciones, hacer que diferentes pmfesionales mdicos las
administren en forma simultnea en vmios sitios (p. ej. muslos antemlaterales derecho e izquierdo)
podra disminuir la a nsiedad de la siguiel1le inyeccin. En esta circunsta ncia, uno de los padres o
el tutor deben ayudar a reconforta r al ni'o. Puede ser til darles a los nios un poco ms grandes
cierto grado de control permitindoles ciertas opciones para elegir el sitio de la inyeccin.

TCNICAS PSICOLGICAS PARA REDUCIR AL MINIMO EL

DOLOR DE LA INYECCiN
Para los nios ms pequeos, los padres pueden tranquilizar, acaricia r y c.:'11mar al nio. Para nilios
ms grandes, el comportamiento de los padres afecta el compOltamiento del ni10 frente al dolor.
Las tcnicas de humor y distraccin tienden a reducir la angustia , mientras que si los padres en
forma exagerada imentan tranquilizm'los, muestran preocupacin o piden disculpas esto tiende a
aumentar la angustia. Las tcnicas de respiracin y dislTaccin, como por ejemplo "soplar el dolor
para que se vaya" , usar molinetes o pompas de j abn, comarles historias a los nios, leer libros
o usar msica, son eficaces. Las tcnicas que involucran al nili o en una fantasa o reformulan la
experiencia usando la sugestin ("amor mgico" o "interruptor del dolor") tambin son eficaces
pero podran requerir cierta capacitacin.

TCNICAS FARMACOLGICAS PARA REDUCIR AL MINIMO

EL DOLOR DE LA INYECCiN
Los agentes de aplicacin tpica podra n reducir el dolor de la inyeccin. Se han evaluado
anestsicos lpicos (p. ej ., lidocana /pilocana) en ensayos clnicos alcatorizados controlados po r
placebo y han demostrado proporcionar alivio al dolm: D ebido a que los anestsicos tpicos
disponibles actualmente requieren de 30 a 60 minutos para proporcio nar una a nestesia adecuada,
es necesaria la planificacin, como por ejemplo aplicar la crema antes de la visita al consultmio
o inmediatamente en cuanto llega. Es necesalio realizar estudios adicionales sobre el uso de
los agentes anestsicos locales pa ra establecer m ejor su segmidad y eficacia cuando se usan
para manejar el dolor de la inyeccin y para asegurar q ue su uso no interfiera con la resp uesta
inmunitaria, particularmente con las inyecciones Se. La administracin oral de un volumen
pequeo de una solucin de suerosa del 2S% al 75% (p. ej., disolviendo 1 paquete de azcar en
10 mI de agua) o sumergiendo un chupn en una solucin de sucmsa justo antes de la inyecci n
reduce el tiempo de llanto en bebs menores de 6 meses de edad.

INMUNIZACiN ACTlVA

25

Programacin de las vacunas

Una vacuna es para ser administrada a una persona q ue es capaz de producir una respuesta
inmunitaria adecuada y que es probable que se beneficie de la proteccin dada. Sin embargo, se
debe sopesar la respuesta inmunitaria ptima para la persona rrente a la necesidad de alcanzar
la pmteccin oportuna contra la enfermedad. Por ejemplo, las vd.cunas que contienen pertussis
pueden ser menos inmunognicas en la primera inrancia que en un tiempo posterior de la infancia,
pero el beneficio de otorgarle pmteccin a los bebs pequei10s, que son los que experimentan la
ms alta morbilidad y mortalidad debido a la tos rerina, amerik'\ que la vacuna se deba administrar
en forma temprana a pesar de una menor respuesta de anticuerpos en suem. Por este motivo, en
algunos pases en desarrollo, la vacuna oral contra la poliomielitis se da al nacer, de acuerdo con las
recomendaciones de la Organizacin .M undial de la Salud.
Con las vacunas de virus \~vos administradas por va parenteral, e! efecto inhibitorio de los
anticuerpos maternos especficos residuales determina la edad ptima de administracin. Por
ejemplo, la vacuna de virus vivos contra el sarampin que se usa en Estados U nidos pmporciona
ndices subptimos de seroconversin durante el primer ai10 de vida, principalmente debido a
la interl'crencia de anticuerpos maternos adquilidos a travs de la placenta. Si la vacuna que
contiene e! virus del sarampin se administra antes de los 12 meses de edad, e! nio debe recibir
2 dosis adicionales de esta vacuna que contenga el virus del sarampin en las edades e intervalos
recomendados (ver Fig. 1.1 , pg. 27).
Un b ctar adicional al seleccionar un calendatio de vacunacin es la necesidad de alcanzar
una respuesta uniforme y regulat: Con algunos productos, se alcanza una respuesta despus de
I dosis. Por ejemplo, la vacuna de virus vivo de rubola evoca una resp uesk'\ predecible con altos
ndices despus de una nica dosis. Con muchas vacunas de componentes O inactivadas, se necesita
una serie Plimaria de dosis para alcanzar una respuesta inicial ptima en los receptores. Algunas
personas requieren varias dosis para responder a todos los antgenos incluidos. Por ejemplo, algunas
personas responden solamente a 1 2 tipos de virus de la polio despus de una nica dosis de la
vacuna anripoliomic1tica, por lo tatlto se administran varias dosis para producir anticuerpos contra
los 3 tipos, asegurando as un a proteccin completa para la persona e ndices de respuesta mximos
para la poblacin. Para algunas vacunas, se administran dosis de refuerLo pelidicas (p. ej., con los
toxoides del ttanos y la difteria y e! antgeno de pel1u ssis acclulat) para mantener la proteccin.
Las vacunas son seguras y efica ces cuando se adminisu'an en rorma simultnea . Esta
informacin es especialmente imp0l1ante en la pmgramacin de las vacunas para los nii10s que
han omitido o retrasado las vacunas y para las personas que se preparan para viajes internacionales
(ver Adminisu'acin simultnea de valias vacunas, pg. 33). Los datos indican posibles respuestas
inmunitalias reducidas cuando no se administran simultneamente 2 o ms vacunas de virus vivos
por va parenteral sino que se administran dentro de un lapso de 28 das enU'e ellas; por lo tanto
las vJ.cunas de virus vivos que no se administran en el mismo da deben ser administradas con
una separacin de al menos 28 das (4 semanas) cuando sea posible. Se hace una excepcin para
determinadas vacunas viv'as administradas por va oral (Tabla 1.7, pg. 26). No se requiere un
intervalo mnimo entre la administracin de vacunas inacuvadas diferentes.
Los calendalios de vacunacin recomendados para la infancia (Oa 6 aos de edad), la
adolescencia (7 a 18 aos de edad) y de puesta al da que se muestran en las Figs. 1.1 -1 .3
(pgs. 27-31) representan un consenso de la Academia Americana de Pediatra (AAP),
el Comit de Asesoramiento sobre Prcticas de Vacunacin (ACIP) de! CDC, y la Academia
Americatla de Mdicos de Familia (AAFP). Estos calendarios se revisan regularmente, y se emiten
calendati os nacionales actualizados todos Jos aos en rebrero; los calendarios estn disponibles
en www. cdc .gov/vaccines / recs / schedules /de fault.htn1 yse publican en lnea
en el Red Book. O casionalmente se pueden hacer recomendaciones provisorias cuando surgen
problemas como escasez de un producto o una preocupacin de seguridad o se puede hacer una
nueva recomendacin para incorporar una nueva vacuna o indicacin de vacunacin. Se debe

26

INMUNIZACiN ACllVA

Tabla 1.7. Pautas para determinar plazos minimos para

administrar antgenos inactivados y vivos
Combinacin de antgenos
2 o ms inaoivadosa

Intervalo mnimo recomendado entre dosis

Ninguno; se pued e administra r simultneamente o en cualquier
imcn/alo entre dosis

lnactivado ms vivo

N inguno; se pued e administrar simultneamente o en cualquier

imclValo entre dosis

2 o ms vivos inycctablc b

Intclv alo mnimo de 28 das si no se administran simultneamente

aAlgunos expertos recomie ndan un intcn~llo de 28 das entre la T dap y la i'vICV4-D si no se admin istran simult neamente.
1>Sc hace una excepcin para algunas \'actlna~ orales \~vas (p. ej ., vacuna contra la fiebre ti roidea T y21a, vacu na contra el virus
de la polio oral, vacuna cOlll ra el rotavirus oral) que se pueden admi nistrar simuhneameme o en cualquier imen'alo ames o
despus de vacunas inaclvadas o \~\'as parenterales.

prestar especial atencin a las notas al pie en el calendario, que resumen las recomendaciones ms
imponantes para las vacunas infanti les de rutina.
Se pueden dar productos de vacunas combinadas cada vez que cualquiera de los componentes
de la combinacin est indicado y sus dems componentes no estn contraindicados, siempre y
cuando estn aprobados por la FDA para esa dosis en el calendario de cada componente y para
la edad del nio. Generalmente se prefiere el uso de una vacuna combinada sobre inyecciones
separadas o las vacunas de sus componentes equivalentes. Las consideraciones tambin deben
incluir la evaluacin de! proveedor, la preferencia del paciente y e! potencial de evelllos adversos.
La evaluacin del proveedor debe incluir la cantidad de inyecciones, la disponibilidad de la
vacuna, la probabilidad de una mejor cobertura, la probabilidad de que el paciente regrese y las
consideraciones de almacenamiento y costo.
La Fig. 1.3 (pg. 3 1) proporciona e! calendalio de puesta al da para nios que no fueron
vacunados adecuadamellle durante su primer ao de vida. Los programadores de vacunacin
infantil basados en la "Veb que utilizan las recomendaciones de vacunacin actuales estn
disponibles para padres, cuidadores y profesionales sanitarios para realizar calendarios de
v'dcunacin instantneos para nios, adolescentes y adultos (ver Programadores de v'd.cunacin, pg.
5, o www. cdc.gov/vaccines).
Para nios que necesitan la inmunizacin urgentemente o para nios no vacunados segn
el calendario, la vacunacin simultnea con mltiples productos permite una proteccin ms
rpida. Adems, en algunas circunstancias, la vacunacin puede iniciarse antes del momento o el
calendalio recomendado generalmente, o se pueden admitstrar dosis a intelvalos ms breves que
los recomendados como rutina (para una gua, vea los captulos especficos para las enfermedades
en la Seccin 3). Los mdicos o localidades que utilicen un calendario comprimido de este tipo
deben asegurarse de cumplir con el intervalo mnimo de 6 meses entre las dosis 3 y 4 de la vacuna
DTaP as como tambin otras recomendaciones de intervalos mnimos. La dosis final de la serie de
vacunas de la hepatitis B debe administrarse al menos 16 semana') despus de la primera dosis y no
antes de las 24 semanas de edad.
La vacuna contra la gripe se puede administrar antes del inicio de la temporada de glipe pero
proporciona un beneficio si se administra en cualquier momento durante la temporada de gripe (es
decir, generalmente hasL:"l. marlO) (vea Gripe, Momento de administracin de la vacuna), pg. 450).
El calendario de vacunacin emitido por AAP, AC IP y AAFP est diIigido principalmente
a nii10s y adolescentes en los Estados Unidos, En muchas insL:"1ncias, las pautas sern aplicables
a nios en otms pases, pem los pediatras y comits de recomendacin individuales en cada
pas son los responsables de determinar la idoneidad de las recomendaciones para su entorno.
Se debe consultar el calendario recomendado por el Programa Ampliado de Vacunacin
de la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.int). Los minislerios de salud de los
pases individuales pueden realiza r modificaciones basndose en consideraciones locales. Las

FIGURA 1.1 CALENDARIO DE VACUNACiN RECOMENDADA PARA

PERSONAS DE O A 6 AOS DE EDAD

FIGURA 1: Calendario de vacunacin recomendada para personas de O a 6 aos de edad se atrasaron o co menza ron tarde , ve r ca lendari o de puesta al d a [Fi gura 1.3])
Edad ... : Nacimiento:

Vacuna ...
Hepatitis B 1

Hep B :: :

mes

12

meses

meses

meses

meses

meses

15

18

meses: meses

19-23

2-3

4-6

meses

aos

aos

Difteria, ttanos, pertussis

riT~;--!

OTaP

. , . :~od'

Hemophilus influenza tipo b4

Hib

Hib

Antineumoccica S

PCV

PCV

PCV

IPV

Gripel
Sarampim, paperas. rubola
Varicela g

IPV

l ,_ _

. _

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_ _-

,,~~~ o.~",.~ o; cb~ "xp;. ~"". ,

Rango de edade,
recomendado para
determinado,
gru.,os de alto

_ _ IPV

,JI

-. ', ." ,_, ~.~ .. ~ _ "_~-';"~

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::::[:.::::~c~_.,~ ~:::~~:~~~~~~~~~::~!;'~2~!~;:~-.".w~e."..,.

IPV

..,"'...'u:

Hib4

. . . . . . . .. . .......... ) . ~ . ~ . V ..'M~'

inactivado

Rango de e-dades
recomendado para
lodos 105 n ~os

I::r:=", ti!~:~~~~-,-.-.-J :: . . . . : : .L:':~=:.~~:-.::~;-",;-,-o-..~~~t',~,-."w,.~"w"n-. ,- '-"".~r.~.

.
~

Rotavirus 2

Virus de la polio

en Estados Unidos, 2012 (para los que

nesgo

..:~~:.;~:~~~ V/7h

~
~

Rango de edade'
recomendado para
lod05105 n~05 y
determinado grupo
delito rieS!!o

Arlbmeningoccica n
ste calendario incluye las recomendaciones vigentes al 23 de diciembre de 2011 . Cualquier dosis no administrada a la edad recomendada se debe administrar en una visita posterior,
cuando est indicada y sea posible. Generalmente se prefiere el uso de una vacuna combinada sobre inyecciones separadas o las vacunas de sus componentes equivalentes. los
proveedores de vacunacin deberan consul tar la declaracin del Comit Asesor de Prcticas de Vacunacin (AClP) para obtener recomendaciones detalladas, disponible en Internet
en http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-Iist.htm. los eventos adversos clnicamente significativos que siguen a la vacunacin deben reportarse al Sistema de Reporte de Eventos
Adversos de las Vacunas (VAERS) en lnea (http ://www.vaers.hhs.gov)o telefnicamente (800-822-7967) .

28

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INMUNIZACiN ACllVA

FIGURA 1.2 CALENDARIO DE VACUNACiN RECOMENDADA PARA

PERSONAS DE 7 A 18 AOS DE EDAD

Calendario de vacunacin recomendada para personas de 7 a 18 aos de edad en Estados Unidos, 2012 (para los que se atrasaron o comenzaron tarde, ver calendario
que se muestra a continuacin y el calendario de puesta al da (Figura 1.3])
Vacuna 'Y

Edad ...

7-10 a os

11-12 aos

Rango de edades

difteria, pertussis'

Ver nota al pie'

11 dosis

----------------------------- ------------------------------------------------------

recomendado p~",
todos los oi~os

Rango de edades

recomendado par.
vacunacin de

A'

de la polio nactivado'
Sarampin, paperas, rubeola 9

puesta al dia

~
~
~

Rango de edades

re<:omendado para
determin ados
grupos de alto
riesgo

y sea posible, Generalmente se prefiere el uso de una vacuna combinada sobre inyecciones separadas o las vacunas de sus componentes equivalentes. Los proveedores de vacunacin deberan consu ltar la
decla racin del Comit Asesor de Practicas de Vacunacin {ACIP) para obtener recomendaciones detalladas, disponible en Internet en http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-Iist.ht m. Los eventos adversos
clnicamente significativos que siguen a la vacunacin deben reportarse al Sistema de Reporte de Eventos Adversos de las Vacunas {VAERS) en lnea (http://www.vaers.hhs.gov) o telefnicamente (800-8227967).

FIGURA 1 . 2 CALENDARIO DE VACUNACiN RECOMENDADA PARA PERSONAS DE 7 A 18 AOS DE

EDAD , CONTINUACiN

1.

Vll~ unll

d,

to~odu

d, tta no5 '1 d iftll ria y p. rtuu i$ iIIu lular ITda p) (Ed~d

mnim~:

10 .. os pilra Boowi x y 11

<lilos p<>fil Ada,el)

refuerzo de lo.oides le13nico y diftr ico (Td) 'ild .. 10 aos de all el\ m3~

S.

La VilCU"" Tdilp debe ser sustituid .. por un a nica dosis de Td en las series de puesta al di" pilra nios de 7 a 10
aos de edad. Consultar el calendario de puesta al dia si se necesitan dosis adicionales de vacunas que contengan
loxoide tetnico,! diftrico.
La vacuna Tdap se puede administrar sin impona. el intervalo transcu rrido desde la ltima vacuna que contena
!oxoide tetnico y diftrico.
2. Vac unas co ntra el virus de papi loma hu ma n o (HPV) (H PV4 [Ga rdasll j y HPV2 (Cervar lxJ). (Edad mfnima: 9 aos)
Se I e.::omienda HPV4 o HPV2 en una ~rie de J dosis pala m ujeles de 11 12 aos de edad. HPV4 se Ie.::omienda en
una serie de J dosis para varooes de 11 12 aos de edad.
La ~riE' de vacunas se p uede comenzar a partir de los 9 aos de edad.
Administrar la ~9un da dosis de 1 a 2 me~s despus de la p.imera dosis y la tercera doSis 6 meses despus de la
primera dosis (al menos 24 semanas despus de la primera dosis).
Ver MMWR 2010;59:626- 32, disponib le en http://www.cdc.gov/mmwr/pdflwkJmm5920.pdf.
3_ Va cunas an t im en in goc<:icas conj u gada$, tetravalom te (MCV4) .
Administrar MCV4 entre los 11 y 12 a/'ios d e edad con una dosis de refuerzo a los 16 aos de edad
Administrar MCV4 entre los 13 y los 18 aos de edad si el paciente 00 fue vacunado previamente
Si la primera dosis se administr<l entre los 13 y los 15 aos de edad, ~ debe administrar una dosis de refuerzo entre
los 16 y 18 anos de ed<ld ton un in tervalo mnimo de al menos 8 semanas despus de la dosis <lnterior.
S la primera dosis ~ administr<l a los 16 anos de edad o m~s. no ~ necesita una dosis de refuerzo.
Administrar 2 dosis primarias con al menos 8 ~manas de separacin a per~nas no vacun ad as previamente con una
deficiencia persistente de componente del comp lemento o as~enia anatmica o funcionat y 1 dosis cada 5 aos
de all en ms.
Los adolescentes de 11 a 18 anos de edad con infeccin por el virus de la inmunodefidencia humana (VIH) deben
recibir una serie primaria de 2 dosis de MCV4, con al menos 8 semanas de separacin.
VI'I MMWR 2011 ;6lJ:72- 76, disponible en httpJ/www.cdc.gov/mmwr/pdflwkJmm6003 .pdf,yVaccinesfor
Children Program resolutlon N.O 6/11 -1. disp onible en httpJlwww.cdc.gov/vaccines/programslvfc/downloacls/
resolutions/Q6-11 mening-mcv.p df. para obtener una gula ms detallada.
4. Vac unas co ntra la g r ipe (vacu na contra la g ripe In actlvada trlva lenle [TIVj y vac una conl ra l a g r ipe d e virus
vivos ate nuad os [LAIVlI.
Para la mayora de las personas sanas,no embarazadas, se puede usa r LAIV o nv, excepto que LAIV no se debe
usar para algunas per~nas, incluyendo aquellas con asma o cua lquier otra afe.::cin mdica subyacente q ue los
predisponga a sufrir complicaciones de la gripe . Para consultar todas las dems contraindicaciones para el uso de
LAIV, vea MMWR 20 10;591No.RR-8), disponible en h\!p://www.cdC.gov/mmwr/pdf/rr/rrS908.pdf.
Administrar 1 dosis a las per~nas de 9 a/'ios de edad y ms.
P<lr<l "inos de 6 meses a 8 aos de edad
- Para la temporada 2011 -2012, administrar 2 dosis (ton u n intervalo de al menos 4 semanas) a aquellos que
no recibieron al menos 1 dosis de la vacuna 201(}.2011 , Para quienes re.::ibieron al menos 1 dosis de la vacuna

2010-2011 se requiere 1 dosis para la temporada 2011-2012.

Par<l la temporada 2012 -2013 , se deben seguir las pautas en las re.::omendaciones de vacunas contra la gripe
de1ACIPde2012.
Vacu nas ant in eumoccicas (vacu n a co njugada anli neumoccica [PCV j y vac una antineumo cc ica de
po lisacridos (PPSVJ)
Se puede administrar una nica dosis de PCV a ninos de 6a 18 anos de edad que tengan asplenia anatmica o
funcional, infe.::cin porVIH u otra afe.::cin que comprometa su sistema inmunitario, implante coclear o ~rdidas de
Ifquido cefalorraquideo. Ver MMWR 2010:59(N ,o RR-ll), disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5911 ,pdf.
Administral PPSV al menos 8 semanas despus de la ltima dosis de PCV a nios de 2 aos de edad o ms con
determinadas afecciones mdicas subyacentes, Incluyendo implante coclear. Se debe admlnisttar una nica
revacunacin despus de 5 aos a nios con asplenia anatmica ofuncional o una af('(cin que comprometa su
sistema inmunitario.
Vac una conl " la h lpatit is A Ha pA I_
La vacuna HepA ~ recomienda para nios mayores de 23 me~s de edad que viven en reas donde los programas
de vacunacin se concentran en nir\os mayores, que presentan un mayor riesgo de infeccin, y para quienes se
desea la inmunidad contra la infecdn por el virus de hepatitis A. Ver MMWR 2006;5S(N, RR-7), disponible en hnp://
www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5507.pdf.
Administrar 2 dosis con al menos 6 meses de diferencia a las per~nas sin V<lcunar.
Vac una conl .. la h ep~t itis 8 (H ep8).
Administrar la serie de 3 dosis a aquellas pe l~nas no vacunadas previamente.
Para los que tengan una vacunacin incompleta, se deben Sli!9u ir las recomendaciones de puesta al da (Figura 3).
Una serie de 2 dosis (dosis separadas por al menos 4 meses) de la formulacin para adultos Recombivax H8 est
certificada para usar en ninos de 11 a 15 anos de edad.
Vacuna co n l ra e l virus d e la p olio Inact lvad o (lPV).
La dosis final de la serie debe admini~trarse al menos 6 meses despus de la dosis anteri or
Si se administran ambas, OPV e IPV, como parte de una serie, se deben administrar 4 dosis, sin importar la edad
actual del nio.
- IPV no se re.::omienda como rutina para los residentes de lOE. UU. de 18 a/'ios de edad o ms.
Vac u na con lra el sa rampin, las pape ras y la rub~la (MM R).
El intervalo mnimo entre las 2 dosis de la vacuna MMR es de 4 semanas.
Vacuna conlra la va rica la (VAR)_
Para las person as sin evidencia de inm unidad (ver MMWR 2007;S6!N.oRR-41. d ispon ible en http://www.cdc.gov/
mmwr/pdf/rr/rrS604.pdO, se deben administrar 2 dosis si no se vacun previamente o la segunda dosis si se
administr una sola dosis.
Para las personas de 7 a 12 anos de edad, el interva lo mnimo re.::omendado entre dosis es de 3 meses. Sin embargo,
si la Sli!9u nda dosis se administr al menos4 semanas despus de la primera dosis. puede acept<lrse como v~lida
Para las personas de 13 aos de edad o m~s. el intervalo minimo entre dosis es de 4 semanas
-

Person"s de 11 a 18 3i10S de ed .. d que nO han recibido 1.. V<lcuna Tdilp deben recibir uo" dosis 5eguida por dosis de

6_

1.

8.

9.
10.

Este programa est aprobado por el Comit Ase~r sobre Pr~cticas de Vacunacin (http Jlwww.cdc.govlvaccineslre.::slacip).laAcademiaAmericana de Pediatra (http://www.aap.org),ylaAcademiaAmericanadeMdicosdeFamil ia
(hnpJ/www,aafp.org) , p:l/www.aafp,org).

INMUNIZACiN ACTlVA

31

FIGURA 1 . 3 CALENDARIO DE VACUNACiN DE PUESTA AL

DA PARA PERSONAS DE 4 MESES A 18 AOS DE EDAD QUE
COMENZARON TARDE O QUE TIENEN MS DE 1 MES DE ATRASO

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1 ~ de'14-semanas,
""". 6 dlas: yS meses.

Odlsspai"a la dos<s linalde la sene. No se debe neosr la vacunacin ara bebs de 15

semanas, Odlas o mayores.
S; se administr RV 1 ara la primefa y segu..oa do$Is, 00 est indicada UIl8 tertefa cIosis
2. Vacuna de to~oldel diftlirlCOI y tetnicos y pertunls acelUlar (DTaPI.
La ~nla osis no &S neaosaria si la cuarta do$Is se administr a los 4 alias <:le edad o
3, Vacuna conjugada contra el Haemophi/vs influenzae tipo b (Hib) ,
Se debe Ienef en cuenta la vacuna Hit ara personas no vacunadas de 5 ailos de
edad o ms que pre$enten anem" drepanodtica, lWcemia, inlecei6n por el virus de la
ivnunodeficieneia human" (VIH). Oasplenia anal6miealfuncional
S; las primeras 2 oosis fueron PRP.QMP (PectvaxH IB o Comvax) y se adm inistrart>r'l a los
11 meses deedad o antes, la tercera oosis (final) debera adm inistrarse entre los 12 Ylos 15
meses de edad Yal menos 8 semanas despus de la segunda 005is
, S; la primera dosjs se administro entre los 7 y los 11 meses de edad, se debe administrar
la segunda dosis al menos 4 semanasde-spus y una dosis flnal entre los 12 Ylos 15 meses
de edad.
4. Vacunas antlneumoc6clcu. (Edad mlnima: 6 semanas ara la vacuna conjugada
anline\Jmoccica [PC\']: 2 alias ara la vacooa antineumoccica de pOIisac1lridos [PPSV))
Para ndlos de 24 a 71 meses de eclad 0JIl afecciones mdicas subyacenl&S, administrar 1
dosis de PCV si se redbieronanteriorrrloole 3dosls <:le PCV, oadrrWistrar 2 dosls <:le PCV
0JIl al menos 8 semanas e diferoocia entre una y otra si anteriormente se r9cibleron merlOS
de 3 dosis de PCV.
Se puede administrar una nica OOsis de PCV a deterrrinaclos ni/Ios de 6 a 18 alias de
edad 0JIl afoo:lones mdicas subyacentes. Ver los calendarios especi~cos ara la edad
ara obtener detal es
Admnstrar PPSV a los nifoos de 2 a/los de edad o ms ron detem\ioadas alecciones
mdicas subyacentes. Ve< MMWR 2010S9(N .' RRl1), disponible en hIllJtww...cdc_QOv/
rM1wrlpdUrrIrr5911pdf_

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al merlOS 6 meses despus de la dosis anteriof.
En los priTIeros 6 meses <:le I'ida, la edad mlnima y los inteovalos mininos se recomiendan
ilnicamente si la peoona est en riesgo de e.qx:.si/:t1 D:nIlentI! al Yi'lJs de la p<*> cimJlante (es
de<i', vlaje ama regiOO C1 pOI~endrrica ooba1le 00 brote)
' IPVno sereo::meooal:(m:)ruIIIa pilla los oesidenIe$ de EE. W_de 18ai\oSde edad o
Vacunas anlimeningoc6cic"'i conjugada$, letravalente (MCV4). (EOOd rrWirro: 9
meses para Menactra (MCV4.Q]; 2 a/io$ para Men"'lO [MCV4.cRMD
Ver Fgl.lra t ("CaIer>:J<ri:o de v~ ~ para perwnas de Oa 6 ai\oS de edOO1
y F9-'ra 2 iCalen<ri:o de ~ reoomerwlao.la para perwnas de 7 a 18 ai\oS de edad")
para obIe!Ier ms pMas de ooiema:>:ln.
Vacuna contra el sarampi<l, las paperas y la rubiola (MMR).
AcI!JWnisIrarlasego.nda dosisl:(m:)ru\iIa entn! los 4 y6 afIoscleedad
Vacuna contra la varicela (VARj ,
Ad!IWnisIrarlasego.nda dosisl:(m:)ru\ilaenln! 10$ 4 y6 afIoscleOOad. S; la segundadosisse
adllftstr al menos 4 semanas despus de la prinera dosis. puede aceptarse I:(m:) vl'iida.
Vacunas de to~oldes tetnicos y diftricos (Td) y lo~oIdH tetnicos y diftricos
y penusllI acelular (Tda).
Para niI'oos de 1 a lOal\o5 de edad que 00 completaron la vacunaci6n ron la serie <:le VaculaS
DTaP para la inIanciiI,la vacuna Tdap debe ~uirse por una iJ:ica dosis de la varuna Td en la
serie de puesIa al dla: si se necesitan dosis adicionales, usar la vacuna Td. Para estos ni'Ios, 00
se debe aannslrar una dosis de vacuna Tdap para adoIescenleS.
Si se acmrisIra ao::idenIaImeoI una dosis de la vacuna OTaP a nifIos de 7 a 10 ai\oS de edad
la lTWsma puede contaboizarsel:(m:)parledela serie de p.esta 1IId". Esta dosis se puede
contabizar I:(m:) la dosis Tdap para adoIescen1es, o el rliIo puede recbr pos1erioonenIe uM
dosis de reIueIzode Tdapentn!1os 11 y los 12 aros de edad
Vacuna$ contra el virus de papiloma llumano (HPV) (HPV4 [Gardas iQ y HPV2

mas

6.

7.
8.
9.

tOo

[Cervari~[).

.I\dnri;Irar la sene de vacunas a las lIIIJje<eII (ya sea HPV2 o HPV4) y a los varones (HPV4)
en,"", los 13 Ylos 18 aros de edad $i el pacienIe 00 1ue var.:mado pr\l"'iamente
Usar los inleNalos de adninistratiln de dosis de Mina recomendados para la sene de vacunas
de poosIa al dia: ver Fog.oa 2 ('Calendario de vacunaci6n reo::rneroiado para pel1lOMS de 7 a 18

.....

Los OYIII'.os"""""'" clinitamenIe sO;ri\ca'""""" sigJOI1.",v~ _~ . Sis1emode Roporto de E_~ ",las Vacuna.('IAERSltl1 lino. (f,ItpJ/fNiw.VMrS.tIIs.gov)Ole!ofnJcamerrte
{800~221%11 . LosCO$OS~ """" _ _ ....,tabieos""' I.. '0W'I0$_""'fIMa ... . ~otamel'l1Odeoalo<l_olocol.Hoy ,1orrno6<1 odiciorlaldisporw blo ,incIuyoondo~y"",rami
Io l'aW1aciro, .. IosCDC .. Io_ (~t1lJ_.cdc.govlvocci1nl otele~" I800.c~FOaoo.2l2-1SJliD

CO<IOI'In ~ ..

32

INMUNIZACiN ACllVA

recomendaciones para calendarios de vacunacin en Europa estn disponibles en el Centro

europeo para la prevencin y el control de la enfermedades (www.ecdc.europa.eu).

Edades mnimas e intervalos mnimos entre dosis de vacunas

Se recomienda la vacunacin para los miembros del grupo de menor edad en riesgo de
experimentar la enfermedad para quienes la eficacia, la inmunogenia y la seguridad han sido
demostradas. La mayora de las vacunas en el calcndalio de vacunacin de nios y adolescentes
requiere 2 o ms dosis para la estimulacin de una respuesta de anticuerpos adecuada y
persistente. Los estudios han demostrado que la edad recomendada y los intervalos entre dosis
de los mismos antigcnos proporcionan una plDtcccin ptima. La Fig. 1.3 (pg. 31) enumera
las edades mnimas recomen dadas y los intervalos entre vacunas para las vacunas en los
calendarios de vacunacin de nios y adolescentes. En ciertas circunstancias en las que el beb
o el nii10 est atrasado en el calendatio y necesita ponerse al da rpidamente o cuando hay un
vi<e internacional pendiente podra ser necesario administrar dosis de tina vacuna multidosis a
intervalos ms breves que los indicados en los calendarios de vacunacin de nios y adolescentes.
En estos casos, se puede usar un calendario acelerado usando criterios de edad e intervalos
nnimos. Estos calendalios acelerados no se deben usar en forma rutinmia.
Las vacunas no se deben administrar a intervalos menores a1 mnimo recomendado o a
una edad anterior a la mnima recomendada (p. ej. calendarios acelerados). Pueden existir dos
excepciones a esto. La primera es la vacuna contra el sarampin duran te un brote de sarampin,
en cuyo caso la vacuna se puede administrar tan pronto como a los 6 meses de edad. Sin embargo,
si se administra una V"dcuna que contenga el virus del sarampin antes de los 12 meses de edad, la
dosis no se cuenta para la serie de vacunas contra el sarampin de 2 dosis, y el nilo debe ser vuelto
a vacunar de los 12 a los 15 meses de edad con una vacuna que contenga el virus del sarampin.
De los 4 a los 6 afos de edad se indica una tercera dosis de una vacuna que contenga el virus del
sarampin pero esta se puede administrar tan pronto como 4 semanas despus de la segunda dosis
(ver Sarampin, pg. 489). La seb'l.lI1da consideracin implica la administracin de una dosis pocos
das antes del intervalo o edad mnima, que es improbable que produzca un efec(O sustancialmente
negativo sobre la respuesta inmunitaria a esa dosis. Si bien las vacunas no se deben programar
a un intelvalo o edad menor que el mnimo indicado en la Fig. 1.3 (pg. 31), un niilo poeha
estar en el consultOlio ms temprano o para una cita que no sea especfica para vacunacin (p. ej.
reevaluacin de otitis media). En esra situacin, el mdico podra considerar administrar la vacuna
antes del intervalo o edad mnima. Si el mdico conoce a1 nio, es preferible ~jm' una nueva cita
para el nilio pa ra recibir la vacuna en una fecha ms prxima al intervalo recomendado. Si el
mdico no conoce al padre o al nii'i.o o no se puede asegurar el seguimiento (p. e:j., generalmente
no concurre a las ci tas), es prefelibl e administrar la vacuna en esa visita en lugar de f"ljar una nueva
cita para que el nii'i.o regrese. Las dosis de las vacunas administradas 4 das o menos antes del
i1ltervalo o edad mnimo se pueden contar como vlidas. Esta recomendacin de 4 das no se aplica
a la vacuna contra la rabia debido al ca1endalio excl usivo de esta vacuna. L.:u dosis administradas
5 das O ms antes del intervalo O edad mnima no deben contarse como dosis vlidas y deben
repetirse en la edad adecuada. La dosis repetida debe administrarse con un intervalo de al menos
4 semanas despus de la dosis invlida (Fig 1.3 [pg. 31 J). Los plDfesionales sanitmios deben
conocer los requisitos locales y eSlataJes para asegurarse que las dosis de las vacunas seleccionadas
(especialmente, rvnvIR) que se administren dentro del intervalo mnimo de 4 das sern aceptadas
como vli das.

INMUNIZACiN ACTlVA

33

Capacidad de intercambio de productos de vacunas

Vacunas similares elaboradas por ['1bricantes difere ntes pueden diferir en el nmero y la cantidad
de sus componentes antignicos especficos y en la formula cin de los agentes adyuvantes y
cOl~jugad ores, provocando as respuestas inmunitarias diferentes. Sin embargo, dichas vacunas
han sido consideradas intercambiables por la mayora de los expertos cuando se administraron
de acuerdo a sus indicaciones recomendadas, aunque los datos que documentan los efectos
de la capacidad de intercambio son limitados. Las vacunas certificadas que pueden usarse en
forma intercambiable durante una serie de vacunas de fabli cames diferentes, de acuerdo a las
recomendaciones de AAP o ACIp' incluyen las vacunas de toxoides de diftelia y ttanos, las
vacunas contra la hepatitis A, las vacunas para bebs contra la hepatitis B (HepB) y las vacunas
contra la rabia (ver Rabia, pg. 600). U n ejemplo de vacunas similares usada.;; en calendarios
diferentes que no se recomiendan como intercambiabl es es la opcin de la vacuna HepB de 2 dosis
disponible actualmente para adolescentes de lI a 15 a1ios de edad . Los pacientes adolescemes que
comiencen con un rgimen de 3 dosis de H epB no son candidatos para completar sus series con
la vacuna l-IepB usada en el plUtocolo de 2 dosis, y el calendario de 2 dosis se aplica nicamente a
Recombivax HE (ver H epatitis B, pg. 369).
Las vacunas certificada') conjugadas contra la Haemophilus irifluenzae tipo b (Hib) son
consideradas intercambiables tanto para la v--dctmacin primaria como para la vacunacin de
refuerto siempre que se cumplan con las recomendaciones referentes a la conversin de un rgimen
de 3 dosis (protena de membrana externa polirribosilribitol fosf.:'1to mengingoccica (pRP- O~1P])
a un rgimen de 4 dosis (todas las dems preparaciones conjugadas de polinibosihibitol [PRP]) (ver
infecciones por Jlaemopltus injluenzae, pg. 345). Las vacunas contra el rotavinls (RV) certificadas
se consideran intercambiables siempre que se cumpla con las recomendaciones con respecto
a la conversin de un rgimen de 2 dosis (RV-l ) a un rgimen de 3 dosis (RV-5) (ver Rotavims,

pg. 626).
Existe un mnimo de datos sobre la segmidad y la inmunogenia y no existen datos sobre la
eficacia de la capacidad de intercambio de las vacunas DTaP de diferellles fabli cantes. Cuando
es posible, se debe usar la vacuna DTaP del mismo fabricante para la serie primaria (ver, Pertussis,
pg. 553). Sin embargo, en circunstancias en las que no se conoce el producto de DTaP recibido
previamente o el producto administrado previamente no est fcilmente disponible, se pueden usar
cualquiera de las V'<lcunas DTaP de acuerdo a la certificacin por dosis y edad. No es necesario
que coincidan los l:'1bricames de la dosis de refuerw de DTaP y de Tdap para adolescentes. Cada
vez que sea posible, se debe usar el mismo producto de la vacuna HPV para la serie de 3 dosis,
especialmente ya que las 2 vacunas difieren en su contenido de serotipo (ver VIrus del papiloma
humano, pg. 524). Sin embargo, si no se conoce el plUducto recibido previamente o si el mismo no
est facibnen te disponible, se puede usar cualquiera de las vacunas HPV para continuar la selie en
las mlueres y debela proporcionar plUteccin para los tipos 16 y 18 de HPV La vacuna HPV2 no
est certificada y no se recomienda pala usar en varones. Las vacunas de un nico componente del
mismo Jablicante de vacunas de combinacin, incluyendo DTaP-HepB-IPV y DTaP-IPV / I-lib son
intercambiables (ver Vacunas de combinacin, pg. 34).1

Administracin simultnea de varias vacunas

La administracin simultnea de la mayola de las vacunas es segura, eficaz y se recomienda. Los
bebs y los nil10s tienen una capacidad inmunitalia suficiente para responder a valias vacunas.
No se conoce ninguna contraindicacin para la administracin simultnea de varias vacunas
recomendadas rutinanamenre para bebs y nios. La respuesta inmunitaria a una vacuna
generalmente no interfiere con las respuestas a otras vacunas. La administracin simultnea de las
1

Centers for Disease COIllTOl and Prcvenlion. General rccommendations on immunization- recommendalions of
Ihe Advisol) ' Committee on Immunization Practices (ACIP). iH.A IWR Recomm &p. 20 11;60(RR-02): 1- 64

34

INMUNIZACi N ACllVA

vacunas IPY, MlvIR, varicela o DTaP da como resultado ndices de seroconvcrsin y de efectos

adversos similares a los obsclVados cuando se administran las vacunas en visit.'1S dife rentes. L<'l
M1\!lRV se asocia con un ndice ms alto de fiebre y convulsiones febliles despus de la plimera
d osis recomendada que la MMR y la de varicela administradas por separado en la misma visita.
Debido a que la administracin simultnea de las vacunas recomendadas ruunariamcI11c no se
conoce que afecte la efectividad o la seguridad de ninguna de las vacunas infantiles recomendadas,
se recomienda la administracin simultnea de todas la" vacuna') que son adecuadas para la edad
y el estado de inmunizacin del receptor: 1 Cuando se administran vacunas simultneamente, se
deben usar jeringas separadas y sitios de administracin separados, y las inyecciones en la misma
extremidad deben estar separadas por una distancia no menor a l pulg. (2.5 cm) de modo que
cualquier reaccin local pueda ser diferenciada. La administracin simultnea de valias vacunas
puede aumentar significativamente los ndices de vacunacin . Algunas vacunas administradas
simultneamente pueden ser ms reactognicas que otras (ver los captulos especficos para
cada enfermed ad). No se deben mezclar nunca las vacunas individuales en la misma jeringa a
menos que estn especficamente certificadas y etiquetadas para su administracin en una nica
j eringa . Si se indica la administracin simultnea de una vacuna inactivada y un producto de
inmunoglobulina ). ej., V"dcuna contra la hepatitis B y HBIG, V"dCtl11a contra la rabia y RlG), las
mismas deben administrarse en d iferentes lugares anatmicos.

Vacunas de combinacin
Las vacunas de combinacin representan una solucin al problema d e una mayor cantidad
d e inyecciones durante una nica visita clnica y generalmente se prefieren stas en lugar de
inyecciones separadas d e las vacunas componentes equivalentes. Se p ueden administrar vacunas de
combinacin en lugar de vacunas administradas por separado si estn certificadas e indicadas para
la edad del paciente. La Tabla 1.8 enumera vacunas de combinacin certificadas para su uso en
Estados Unidos. Tambin hay disponibles vacunas administradas por separado. Los profesionales
sanitarios que administran \rdcunas debelan tener en inventario las \rdcunas d e combinacin y
monovalentes necesalias para vacunar a los niilos contra todas las enfermedades para las que se
recomiendan vacunas, pero no es necesalio tener disponibles en inventario todos los tipos o marcas
de productos. Se reconoce que la decisin de los profesionales sani tarios de poner en prctica el
uso de nuevas vacunas d e combinacin implica complejas consideraciones econmicas y logsticas.
Los lactares q ue d eben ser considerados por cada proveedor, en consulta con los padres, incluyen
el potencial de mejorar la cobertura de las vacunas, la cantidad de inyecciones necesarias, la
segUlidad de la vacuna, la disponibilidad de la vacu na, la capacidad de intercambio, los p roblemas
d e almacenamiemo y cOS(QS, y si es probable q ue el paciente regrese para un seguimien to.
Cuando los pacientes han recibido las \rdCUnas recomendadas para algunos de los
componentes en una vacuna de combinacin, se permite la administracin de angenos
adicionales en la vacuna de combinacin si no estn contr aindicados y hacer esto reducir la
can tidad de inyecciones requelidas. Las dosis excesivas de vacunas de toxoides (diftelia y ttanos)
podran provocar reacciones locales extensas. Para superar los posibles errores de regisrro y
las ambigedades en los nombres d e las combin aciones de vacunas, se necesitan sistemas que
eliminen el error para mejorar la p racticidad y la exactitud de la transferencia de la informacin de
identificacin de la \rdCUna a las historias clnicas y a los sistemas de informacin de \rdcunacin.

Centers for Disease Control and Prcve ntion. General rccommendations on immunization. Recommendations of the
AdvisOiy Committee lmmunization Practices. M.MWR Refomm Rep 201 1;60(RR-02):1- 64

35

INMUNIZACiN ACTlVA

Tabla 1. 8. Combinacin de vacunas certificadas

por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA)
de EE. uu.a
Certificacin de la FOA

Vacunab
Hib-H epB

Nombre
comerCial (ao de
certificacin)
Grupo etario
Comvax (1996)
6 sem. a 7 1 meses

H epA-HepB

Twimix (2001 )

2:: 18 ailos

Tres dosis en un programa para O, 1 Y

6 meses

DTa P-HepB-IPV

Pediarix (2002)

6 sem. a 6 aos

Serie de 3 dosis a los 2, 4, Y 6 meses de

edad.

MMRV

I'mQuad (2005)

12 meses a 12 a'ios

D os dosis (ver Infecciones por varicella

zoster, pg. 774).

DTaP-IPV

Kimix (2008)

4a6a'ios

Refuerzo para la quima dosis de DTaP y

cualta dosis de IPV

DTaP- IPV /Hib

Pentacel (2008)

6 sem . a 4 allOS

Serie de 4 dosis administradas a los 2, 4,

6 Y 15 a 18 meses de edad.

Uso en el calendario de
vacunacin
Serie de 3 dosis administradas a los 2, 4,
Y 12 a 15 meses de edad.

Hi b indica vacu na contra el HamwphifllJ illfllle/l1:.al tipo bj HepIl, vacuna contra la hepatitis Bj DTa l~ vacuna de toxoides d irtrico
y tetnico y p(:rtussis acelularj HepA, vacuna contra la hepati tis Aj I P\~ vacuna contra el virus de la polio inactivadOj i\IAIR\~
vac una contra el sarampi n, paperas, rubola y varicela.
~E:xcl u ye

las vacunas contra el sara mpin, paperas y rubola (f\'IMR), DTa p, T dap, T d, e 11'Y, para las que los componentes
individuales no estn disponibles. DTa P/ Hib (Tri HlHit) ya 110 se l:1.brica.
1> Un guin (-) indica que los productos son suministrados en su rorma final por el rab ricante y que no requieren mezclas ni
reconstitucin por pane dcl usuariOj una barra (/ ) indica que los productos son mezclados o reconstituidos por el usuario

Vacunas vencidas
Un retraso en el calendario de vacunacin no requiere el reinicio de toda la serie ni la adicin de
dosis en la sel;e para cualquiera de las vacunas en el calendario recomendado. Si se omite una
dosis de la vacuna, las vacunas siguientes deben administrarse en la siguiente visita como si hubiera
transcunido el imervalo usual . Para la vacuna RY, las dosis administradas son limitadas por la edad,
por lo que podra no ser posible ponerse al da (ver Infecciones por rotavirus, pg. 626). Consulte las
recomendaciones especficas para la vacuna contra la glipe para nios menores de 9 aos de edad
cuyas primeras 2 dosis no fueron administradas en la misma temporada. Los registros mdicos de
los nios a los que se les omitieron o pospusieron vacunas deben marcarse y se debe recordar a los
profesionales sanitm;os que retomen el rgimen de vacunacin del ni'o en la siguiente oportunidad
disponible. Se debe cumplir con la edad mnima y las recomendaciones de intervalo para la
administracin de todas las dosis (ver Fig. l.3, pg. 31 ). Hay disponible una herrmnienta para
usar en la computadora que se puede descargar y usar para determinar qu vacunas necesita un
nio de 6 aos de edad o menos de acuerdo con el calendario de vacunacin infantil, incluyendo la
sincronizacin de v"a cunas omitidas o discontinuadas

(https ://www.vacsch edule r.org) .

36

INMUNIZACiN ACllVA

Estado de vacunacin desconocido o incierto

Muchos nios, adolescentes y adultos jvenes no tienen la documentacin adecuada de su
vdcunacin. La recopilacin de la historia de vacunacin por parte de los padres o el tutor legal
podra no ser exacta. Solamente se deben aceptar registros escritos y fcchados como evidencia
de vacunacin. En general, cuando se est en duda, una persona con un estado de vacunacin
desconocido o incierto debe considerarse como susceptible a la enfermedad, y se deben iniciar las
vacunas recomendadas sin demora en un calendario acorde con la edad actual de la persona. Un
enfoque alternativo en circunstancias adecuadas sela rcali/.ar las pruebas serolgicas especificas
para evaluar la inmunidad. No hay evidencia que sugiera que es nociva la adn-unistracin de
ms vacunas a receptores ya inmunes. En general, es adecuado iniciar una revacunacin, con un
calendario apropiado a la edad, de la vacuna que contiene toxoides de difteria y ttanos, y pertussis,
y nicamente se debcla realizar una prueba serolgica para anticuerpos IgG especficos si ocurre
una reaccin local grave. I A las persona') de 7 ailos de edad o ms se les debera administrar T dap,
ms que DTap, y se debe usar T dap para una V'dcuna con contenido de ttanos y difteria para las
personas de ll a 64 at10s de edad que no hayan recibido previamente Tdap (ver Pertussis, pg.
553, para las recomendaciones especficas para las diferentes vacunas Tdap). Las personas de 7 a
64 alos deben recibir una dosis de Tdap si no han recibido cl calendario de vacunacin contra la
pertussis completo de DTaP correspondiente a la edad y ya no recibieron Tdap. Los adultos de 65
aos de edad o ms que no hayan recibido previamente Tdap debelan recibir una nica dosis de

Tdap.

Vacunas recibidas fuera de Estados Unidos

L'ls personas vacunadas en otros pases, incluidos los nios adoptados internacionalmente,
refugiados y estudiantes de intercambio, deben ser vacunados de acuerdo a los calendarios
recomendados (incluyendo las edades e intervalos mnimos) en Estados Unidos para bebs, nios
y adolescentes sanos (ver las Figs. 1.1 a 1.3, pgs. 27 a 31 ). En general se debera aceptar
nicamente documentacin escri ta como evidencia de la vacunacin anteri01: Los registros
eSClitos pueden considerarse vlidos si las vacunas, las fechas de adn-unistracin, la cantidad
de dosis, los intelvalos entre dosis y la edad del paciente en el momento de la vacunacin son
comparables con la de los calendarios anuales de EE. Uu. o de la Organizacinfvlundial de la

Salud (http://apps.who.int/ inununization_lllonitoring/ e n/ globalsUllllllary /

countryprofileselect.cfin). Aunque en otros pases se han producido algunas vdcunas
con una potencia inadecuada, la mayora de las vacunas usadas mundialmente son producidas
con estndares adecuados de control de calidad y son confiables. Sin embargo, los registros de
vacunacin para determinados nios, especialmente nios de orfanatos, podrian no reflejar con
exactitud la proteccin debido a inexactitudes, datos fraudulentos, falta de potencia de la vacuna,
u otros problemas como registrar la vacuna M1vlR pero haber administrado un producto que
no contena uno o ms de los componentes (p. ej., sarampin y/o rubola). Por 10 tanto, puede
ser razonable realizarle pruebas serolgicas o volver a vacunar a estos niJ'ios (ver Estado de
vacunacin desconocido o incierto, pg. 36). Si no es posible realizar pruebas serolgicas y no
se puede asegurar que la persona haya recibido las v'dcunas inmunognicas, la medida prudente
es repetir la administracin de las vacunas en cuestin (ver Evaluacin mdica de nios adoptados
internacionalmente, pg. 191).

Centcrs for Diseasc Control and Prcvcntion. General rccommendations on immunizarion: recommendations of the
Advisory Commillec on Immunization Practiccs (ACIP). MMWR Rewmm Rep. 2011 ;60(RR02): 1- 64

37

INMUNIZACiN ACTlVA

Dosis de vacunas
Nunca se recomienda reducir o dividir las dosis de DTaP o de cualquier otra vacuna, incluyendo
las vacunas administradas a bebs prematuros o de bajo peso al nacer, esto puede dar como
resultado una respuesta inmunitaria inadecuada. Se ha documentado una respuesta de anticuerpos
reducida tanto en bebs a trmino como en prematuros a dosis reducidas de la vacuna contra
difteria, ttanos y pertussis de clulas enteras (DTP). No se debe contabilizar una vacunacin previa
con una dosis que era m enor que la dosis estndar O una administrada por una va no estndalj y
se debera volver a vacunar a la persona de acuerdo a lo recomendado para la edad. Sin embargo,
no necesitan repetirse. Nunca
las dosis de vacunas administradas por va llvl en lugar de por va
se recomienda exceder un volumen de dosis recom endado, porque podra provocar riesgos tericos
aunq ue no probados de eventos adversos.

se

Inmunizacin activa de personas que recibieron recientemente

inmunoglobulinas y otros productos hematolgicos
Las vacunas de virus vivos podrian presentar lUl a inm unogenia disminuida cuando se administran
dentro de la') 2 semanas anteliores o durame varios meses despus de recibir IG (tanto estndar
como hiperinmunoglobulinas despus de la administracin intramuscular o intravenosa).
Especficameme, la administracin de l e ha demostrado que inhibe la respuesta de la vacuna
contra el sarampin durante un periodo prolongado. Tambin se ha demostrado la inhibicin de la
respuesta inmunitalia a la vacuna contra la rubola. El intervalo adecuado entre la administracin
de IG y la vacuna contra el sarampin vala con la dosis de IG y el producto especfico; en la
Tabla J.9 se proporcionan in tervalos sugeJidos. No se conoce el efecto de la administracin
de lG sobre la respuesta de anticuerpos a la vacuna contra la varicela. Debido a la potencial
inhibicin, la administracin de la vacuna contra la varicela deberla retrasarse despus de recibir
una preparacin de IG o un producto hematolgico (excepto glbulos rojos lavados), como se
recomienda para la vacuna conU'a el sarampin (ver la Tabla 1.9). Si se debe administrar le
dentro de los 14 das despus de la administracin de vacu nas que contenan virus de sarampin
o vaJicela, estas vacunas de virus vivos deben administrarse nuevamente despus del intervalo
especificado en la Tabla 1.9. Una excepcin a esta regla es cuando una prueba scrolgica realizada
en un intervalo adecuado despus de la administracin de IG indica que se prodttieron aJlticuerpos
en suero adecuados.
La administracin de preparaciones de l e no interfiere con las respuestas de anticuerpos a
las vacunas contTa la fiebre amatilla, O PV o rotavirus y no se espera que afecte la respuesta a la
vacuna de virus vivos atenuados de la gripe. Por lo tanto, estas vacunas se pueden administra r
simultneamente con lG o en cualquier momento antes o despus de la administracin de IG.
En contraste a algunas vacunas de virus vivos, no se ha demostrado que la adm inistracin
de prepaJ"aciones de lG cause una inhibicin significativa a las respuestas inmunitaJias a vacunas
inactlvadas y de toxoides. L-'l administracin sinlUltnea de las dosis recomendadas de HBIG,
inmunoglobulina tetnica o Rle y la correspond iente vacuna inactlvada o de toxoide para
profllaxis poslelior a la exposicin proporciona proteccin inmediata e inmunidad a largo plazo
y no afecta negativamente la eficacia de la vacuna. Se recomiendan dosis estndar de las vacunas
cOlTesponruentes. Los aumentos en el volumen de la dosis de la v'acuna o la cantid ad de v'aCtmas no
estn indicados. Las vacunas se deben administrar en un lugar del cuerpo d iferente del lugar donde
se administr la IG intramusculal: Para obtener informacin adicional, vea los captulos sobre las
enfermedades especficas en la Seccin 3.

38

INMUNIZACiN ACllVA

Tabla 1.9. Intervalos sugeridos entre la administracin de

inmunoglobulina y la vacuna contra el sarampin (MMR o
MMRV)
______O_o_s_i_s_____
U o mI
rng IgG/kg

Intervalo,

Indicaciones o producto

Va

Profilaxis de ttanos (como TIC)

1M

250 U

10

Profilaxis de hepatitis A (como IG)

Profilaxis por contacto

li\ tI

mesa

1M

0.02 mllkg
0.06 mllkg

3.3

internacional

10

3
3

Profila.xis de hepatitis B (como

HBIG)

1M

0.06 mllkg

10

Profila.xis de rabia (como RIG)

1M

20 UIIkg

22

Profilaxis de varicela (como

VariZIG)

1M

125 U/ lO kg

20-40

40
80

5
6

15 mg/kg

N inguno

V~j c

Profilaxis de sarampin (como IG)

Estndar
H usped inmunocomprometido

(maximuITI
625 U)

1M
1M

0. 25 mllkg

0.50 mIlkg

Profilaxis de RSV (palivizumab,

anticuerpo monoclonaJ)b

(m onoclonal)

IV

3 mIlkg

150

IV
IV
IV
IV
IV

10 ml/kg
10 ml/kg
10 ml/kg
10 ml/kg
10 ml/kg

Insignifican te

10
20-60
80- 100
160

3
5

IV

300-400

Terapia para ITP (como IGIV)

IV

400

Terapia para ITP

IV

1000

10

Terapia pa ra ITP o enfermedad de

Kawasaki (como IGIV)

IV

1600- 2000

II

Inmunoglobulina
anticitomcgalovirus
'l'ransfusin de sangre
RBC lavados
RBC, agregado de adenina en

soL salina
RBC empaquetados
Sangre entera
Plasma o productos plaquclal;os

Reemplazo (o terapia) de

6
7

inmunodcficicncias (como IG TV)

MMR indica sarampin, paperas, rubola; r\"[MR\~ sarampin, paperas, rubola, varicela; TIG, inm unog[obu[ina anti tct{miea;
1]\'1, intramuscular; IG, inJIlunoglobulina; HBlG, inmunoglobulina antihe patitis B; RI G, inmulloglobulina antirrbica;
VariZIG, inmunoglobulina anti-varieela-zosterj RSV, virus respiratorio sineitialj IV, intravenoso; RBC, glbulos rojos; IGIV,
inmunoglobllIna intravenosa; ITI~ prpura trombocitopniea inmuni taria (denominada anterio rmente "id ioptiea ").
a Estos interva los debcrian proporciona r tiempo sufici ente para disminuciones eu ami cuerpos pasivos eu todos los niiios para
permitir una respuesta adecuada a la vacuna contra el sarampin. Los mdicos no deben asumir q ue los nios estn totalmente
protegidos con tra el sarampin durante estos intervalos. Se pueden indicar dosis adicionales de IG o de la vacuna contra el
sarampin despus de exposiciones al sarampin (\'er el texto).
I>Anleuerpos monodonalcs, como el palivizumab, no interfiere n con la respuesta inmunitaria a las vacunas.

G eneralmente se prefiere la administracin de la vacuna contra la hepatitis A en lugar de lG

(con o sin vacuna) como profilaxis posterior a la exposicin de la mayora de los contactos con
hepatitis A (vea H epatitis A, pg. 36 1). Los productos de anticuerpos monoclonales especficos
J. ej . anticuerpo monoclonal del virus respiratorio sincitial [palivizumab]) no intelfieren con la
respuesta a las vacunas viv"<ls o inacrivadas.

INMUNIZACiN ACTlVA

39

Pruebas para infeccin por Mycobacterium tuberculosis

Las recomendaciones para la evaluacin con una prueba cutnea de tuberculina (TST) o ensayo
de liberacin de gama interfern (TGRA) (ver Tuberculosis, pg. 736) son indepenruentes de
aquellas para la vacunacin. No se requieren pruebas para infeccin por iV.{ycobac1enum tuberculosis
a cualquier edad antes de la administracin de vacunas de virus vivos. Se p uede realizar un a
TST o ICRA en la misma visita en la que se administran esas vacunas, pero las pruebas deben
re trasarse al menos 6 semanas despus de la administracin de lUl a vacuna que contenga virus
de sarampin (incluyendofvfMR y M:NIRV), porque la vacuna puede suprimir temporalmente la
sensibilidad a la tuberculina por al menos 4 a 6 semanas. Se desconoce el efecto de las vacunas de
virus vivos de varicela, sarampin, rubola, fiebre amarilla y virus vivos atenuados de la gripe sobre
la reactividad de la TST El efecto de las vacunas de virus vivos sobre los resultados de IGRA an
no se ha estudiado, pero tericamente podda ser similar al efecto sobre la TST. Ante la ausencia de
datos, la misma recomendacin de intervalo pa ra TST e lGRA se debeIa aplica r a estas vacunas
como se describe para el sarampin, lo que significa esperar al menos 6 semanas despus de la
administracin de la vacuna antes de realizar las pruebas. Las vacunas inactivadas, la') vacunas
de polisaclidos y las vdcunas recombinan tes o de subunidades y toxoides no interfieren con la
interpreracin de la TST.

Mantenimiento de registros y sistemas de informacin de

vacunacin
El Nationallilccine Advisory Committee (Comit Consultivo Nacional sobre Vacunas) en 1993
recomend un conjunto de normas para mejorar las prcticas de vacunacin para los profesionales
sanitarios que atienden a niii.os y revis las normas en 2002. L1.S normas incluyen la recomendacin
de que las vacunas de los pacientes se documenten a travs del uso de registros de vacunacin que
sean exactos, completos y fcilmente accesibles. Adems, las normas tambin recomiendan el uso
de sistemas de rastreo para proporcionar recomendaciones/ avisos recordatorios a los padres!
tutores y a los mccos cuando las vacunas se vencen o estn vencidas. Los sistemas de informacin
sobre vdcunacin se encargan de las necesidades del man tenimiento de registros y funciones de
seguimiento y tienen capacidades adicionales, como por ejemplo la administracin del inventalio
de vacunas; generacin de informes sobre el uso de vacunas, incluyendo las requelidas para las
vacunas proporcionadas a travs del programa de Vacunas para nios; pronstico de vacunas;
informes de eventos adversos; interoperabilidad con registros mccos electrnicos; fun ciones
de aprestamiento para emergencias; y vnculos con otros programas de salud pblica. Se puede
encontrar informacin adicionaJ sobre los sistemas de informacin de vacunacin en WlNW.cdc.
gov I vaccines l progr antS l iis l default.htnl.

REGISTROS PERSONALES DE VACUNAC iN DE PAC IENTES

La AAP Ylos depaltamentos de salud estatales hall desarrollado un registro oficial de vacunaciones.
Este registro debe ser entregado a los padres de cada beb recin nacido y se debe manejar ib'l.i31
q ue un certificado de nacimiento o pasaporte y se debe guardar con los documentos vitales
para posterior consulta. Los mdicos deberan cooperar con esta tarea registra.ndo los datos de
vacunacin en este registro y alentando a los pacientes no solo a conservar el registro sino tambin
a presentarlo en cada visita al profesional sanitalio.
El registro de vacunacin especialmente es importante para personas que rrecuentemente se
mudan o cam bian de profesionales sanitalios. El registro [1.cilita el ma ntenimiento de una historia
clnica del paciente exacta, permite al mdico evaluar el estado de vacunacin del nio y cubre
la necesidad de documentacin de vacunacin para la asistencia a guardetas y escuelas y para la
admisin a otras instituciones y organizaciones.

40

INMUNIZACiN ACllVA

Aunque an se utilizan los registros de vacunacin en papel, stos no siempre se mantienen

actualizados y pueden ser extraviados o destruidos. La ausencia de una tarjeta de vacunacin
puede da r como resultado prdida de oportunidades, vacunas adicionales o incapacidad de cumplir
con los requisitos legales.
Casi todos los estados y algunas grandes reas metropolitanas estn desarrollando sistema,>
d e informacin de vacunacin computarizados basados en la poblacin para registrar y hacer un
seguimiento de las vacunas sin importar dnde se proporcionen los servicios de vacunacin ya sea
en el estado o en el rea metropolitana. La mayora de los sistemas de informacin de v'acunacin
pueden consolid ar registros de COnsultOl;OS de md icos, ayudar a recordar a los padres y a los
profesionales sanitalios cundo se deben administrar las vacunas o cundo estn pasadas de fecha,
ayudar a los profesionales sanitarios a determinar las necesidades de vacunacin de sus pacientes en
cada visita, y generar registros de vacunacin oficiales para cumplir con los requisitos de guardelas
o escuelas. Los sistemas de informacin de vacunacin tambin pueden proporcionar m ediciones
de cobeltura de la vacuna segn la edad, selie de vacunacin y mdico o consultorio. La AAP urge
a los m dicos a cooperar con los funcionaros sanitarios estatales y locales proporcionando datos de
vacunacin para los sistemas de informacin de vacunacin estatales o locales. Los padres tambin
tienen acceso a los planificadores de vacunacin basados en Internet donde se pueden mantener los
datos de vacunacin (ver Planificadores de va cunacin, pg. 5).

REGISTROS DE VACUNACiN DE LOS MDICOS

Cada mdico debela asegurar que la hisLOria de vacunacin de cada pacienre se mantenga en
un regisu'o confidencial permanente que pueda ser revisado ('icilmente y actualizado cuando
se administren las siguientes vacunas. La histOJia clniCA'l mantenida por el profesional sanitario
de atencin primatia y en algunos estados por los Sistemas de Informacin sobre Vacunacin
(ver Sistemas de informacin de vacunacin y mantenimien to de registros, pg. 39) debeda
documentar todas las vacunas recibidas, incluyendo las vacunas recibidas en oUus entornos
sanitarios. El formato del registro debera fa cilitar la identificacin y el recordatOlio de los pacientes
q ue necesiL:1.n vacunas y si se mantienen en un registro mdico impreso debelan mantenerse como
una nica hoja resumida de todas las vacunas administradas.
Los registros de los nios cuyas vacunas fueron retrasadas u omitidas deben estar marcados
para indicar la necesidad de completar la vacunacin. Con respecto a los datos que son requelidos
por la Ley nacional sobre lesiones causadas por vacunas peditricas de 1986 as como tambin los
datos recomendados por la AAP para que sean registrados en la historia clnica de cada paciente
para cada vacuna, vea Cmo informar a los pacientes y padres (pg. 7).
El inters en el uso de sistemas de registros sanitarios electrnicos (EHR, por sus siglas en
ingls) impuls a la AAP a emitir una declardcin revisada en 2007 detallando las funciones que se
debelan real izar en un consultorio peditrico para que los sistemas de EHR fu eran tiles l .
El Congreso aprob la Ley sobre las tecnologas de la informacin de la salud para la salud
econmica y clnica (H ITEC H , por sus siglas en ingls) en 2009 para apoyar la adopcin y el
uso de los EHR. El propsito de la HITEC H es alcanzar m ejoras impoltantes en la atencin
a travs del uso significativo de los EHR por pal1e de los proresionales sanitalios. H ITECH
estableci pagos de incentivos para profesionales y hospitales elegibles para promover la adopcin
yel uso significativo de los sistemas de tecnologas de la informacin de la salud interoperables y
EHR calificados. En H ITECH, hay 2 reglamentaciones: la primera define los o ~j etivos de "uso
significativo" que deben cumplir los proveedores para calificar para los pagos de incentivo de
1edicare y Medicaid y la otra identifica las capacidades tcnicas requelidas para la tecnologa
EHR certificada . Los objetivos de salud pblica para el uso de los EHR son usar estndares
de mensajela H L7 para enviar datos en forma clectrnic.:'1 a las siguientes 3 reas: registros de

American Acadcmy of Peruatrics, C ouncil on C linical lnformation Technology. Special rcquircments of clectronic
heahh record systems in pcdiauics. Pediatncs. 2007; 119(3):631 - 637

INMUNIZACiN ACTlVA

41

vacunacin (lR)/ sistemas de informacin de vacunacin (lIS); sistemas de vigilancia sindrmicaj y

resultados de laboratorio reponablcs. La aprobacin por parte de la Administracin de Alimentos y
Medicamentos de EE. Uu. para usar cdigos de barra bidimensionales en las vacunas individuales
facilitar una mejor eficacia y seguridad para ingresar datos de vacunas, incluyendo filb,i cante,
nmero de lote de la vacuna, y fecha de vencimiento, en el EHR.

Escasez de vacunas
Cuando hay escasez de vacunas, es posible que sea necesario realizar cambios temporales en las
recomendaciones de vdclll1acin para ni10S o adolescentes de la AAP y los CDe, incluyendo el
aplazamiento temporal de determinadas vacunas o dosis especficas en el calendario para esas
vacunas, el establecimiento de prioridades de vacunas para niii.os en alto riesgo y la suspensin
de los requisi tos de vacunacin para el ingreso a la escuela o guardenas en algunos estados.
Varios comits y organizaciones nacionales, incluyendo el Centro Nacional de Vacunacin y
Enfermedades Respiratorias, el Comit Consultivo sobre Vacunas, y la Oficina de Responsabilidad
del Gobierno de EE. Uv. , han propuesto estrategia') integrales para evitar escasez futura y alienta a
las partes interesadas clave a trabajar juntos para desarrollar medidas correctivas.
Cuando hay poco suministro de vacunas, los mdicos y otros profesionales sanitarios deben
mantener listas de los niii.os y adolescentes que no recibieron las vacunas en los momentos o edades
recomendados para que se los pueda volver a llamar cuando se corrija el suministro de vacunas.
Para obtener informacin actualizada sobre escasez de vacunas y las recomendaciones resultantes,
consulte los sitios \'Veb de los CDC (www.cdc.gov/vaccines/vac.gen/shortages/
default.htIn), la FDA (www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/
Shortages/default.htIn), o el &d Book en linea (http://aapredbook.
aappublications.org). El sitio vVeb de la FDA tambin pmporciona informacin sobre
otros productos biolgicos de los que hay un suministro insuficiente (p. ej., productos de
inmunoglobulina) as como tambin productos discontinuados en forma permanente. Para
consultar anlisis sobre escasez de vacunas y soluciones recomendadas, vea las recomendaciones
p ublicadas por el Comit Consultivo Nacional sobre Vacunas. I

Seguridad de las vacunas2

RIESGOS Y EVENTOS ADVERSOS
Todas las vacunas certificadas en Estados Unidos han demostrado ser segura') y eficaces. Sin
embargo, ocasionalmente ocurren eventos adversos despus de la vacunacin, y algunas personas
vacunadas an contraern la enfermedad a pesar de la vacunacin. Las vacunas ms eficaces
logran el ms alto grado de proteccin y presentan los ndices ms bajos de eventos adversos.
Los eventos adversos despus de la vacunacin incluyen eventos verdaderamente relacionados
con las vacunas, como por ejemplo dolor y sensibilidad local en el sitio de la inyeccin, y eventos
coincidentes que ocurren despus de la vacunacin pero no estn relacionados. Las vacunas
altamente eficaces han reducido la amenaza de enfer medades infecciosas, y ahora algunas [1.milias
se preocupan ms por las vacunas que por las enfermedades que evitan las vacunas. A medida
que la') vacunas eliminan exitosamente las enfermedades diana, es necesario que los proveedores
comuniquen los beneficios y ,iesgos de las vacunas (vea el Apndice IV, pg. 895) a una poblacin
cuya experiencia de plimera mano con las enfermedades que evitan las vacunas es cada vez es
menos frecuente.
1 S<l lltoliJ M,

Peter G, Anrin AM , el al. SITe ngthening Ihe supply of routinely recommcnded vaccines in Ihe United
States: recommcndations from Ihe Nation<ll Vaccine Ad\risOly Committec.J1MA. 2003;290(23):3122- 31 28

Puede encontrar una tabla que rcsume los recursos dc scgUlidad dc vacunas seleccionadas cn cl Apndicc IV
(pg. 895).

42

INMUNIZACiN ACllVA

Los eventos adversos despus de la vacunacin valan de reacciones m enores e inconvenientes

ms comunes hasta eventos poco frecuentes, graves o potencialmente mortales. Se debe sopesar
e1liesgo y el beneficio de la vacuna, y las recomendaciones de vacunacin deben basarse en esta
evaluacin. Las recomendaciones se realizan para maximizar la proteccin y minimizar el riesgo
proporcionando asesoramiento especfico sobre la dosis, la va de administracin o la sincronizacin
y m ediante la identificacin de precauciones o contraindicaciones para la vacunacin.
Los eventos adversos comunes relacionados con las vacunas generalmente son leves a
moderados en su gravedad (p. ej., fiebre o reacciones en el sito de la inyeccin, com o por ejemplo
hinchazn, enrojecimiento y dolor) y no tienen secuelas permanentes. Algunos ej emplos incluyen
inflamacin local despus de la administracin de las vacunas DTal~ Td, O Tdap y fiebre y
erupciones de 1 a 2 semanas despus de la administracin de las vacunas de M:MR o MfRV
L1. ocurrencia de un evento adverso despus de la vacunacin no significa que la vacuna
causara los sntomas o signos. D ebido a que puede ocunir la asociacin ICmuita temporal de un
evento adverso con el momento de la administracin de una vacuna especfica, una verdadera
asociacin ca usal generalmente requi ere que el evento ocurra en un ndice significativamente ms
alto en receptores de vacunas q ue en grupos no vacunados de edad y residencia similar o q ue el
evento pueda haber sido informado antes en esnldios epidemiolgicos previos o posteliores a la
certificacin. Aunque es extremadamente poco comn, la recuperacin de un virus de vacuna de
un nio enfermo con sntomas compatibles puede proporcionar apoyo para un vnculo causal con
una vacuna de virus vivos (p. ej., vacuna contra el rotavirus asociada con diarrea en un paciente
con grave inmunodeficiencia combinada). El agrupamiento en momentos de eventos adversos
inusuales despus de la vacunacin o la recurre ncia del even to adverso con dosis siguientes de la
misma vacuna (p. ej . instancias poco comunes pem bien documentadas del sndrome de GuillainBarr despus de la administracin de v.lcunas que contengan loxoide tetnico) tambin sugiere
una relacin causal.
Es imperativo informar de cualquier evento adverso clnicamente significativo despus de
la vacunacin al Sistema de Reporte de Eventos Adversos de las Vacunas (VAERS, ver pg.
45), porque cuando se analizan en cOl~unto con otros informes de VAERS, esta informacin
puede proporcionar seales de eventos adversos no anticipados potencialmente relacionados en
forma causal. Los pmfesionales sanitarios estn obligados por ley a informar los eventos adversos
graves (aquellos que son reportados como m 0l1ales, discapacitantes, potencialmente mortales,
q ue requieren hospitalizacin, pmlongan una hospitalizacin, tienen el potencial de pmvocar
una anomala congnita, o requieren intervencin mdica para evitar un resultado de este tipo).
La Ta bla de eventos repOlt ables (Apndice y, pg. 897) es una lisla de eventos de este tipo. Sin
embargo, el VAERS no est disei1ado para evaluar si una vacuna caus un evento adverso sino
como un sistema para generar hipresis a demostrar en otros sistemas de control de segulidad
de v".J.cunas, como el Vaccine Safety D atalink (www.cdc.gov/vaccinesafety/Activities/
vsd.htnJ..l) o la Red de evaluacin de la seguridad de la vacunacin clnica (www.cdc.gov/
vaccinesafety / Activities/ cisa.htnJ..l). Una enfermedad que se puede evitar mediante
la vacunacin, notificablc a nivel nacional, que ocurre en un nii'o O adolescente en cualquier
momento, incluyendo despus de la vacunacin (fracaso de la vacuna), debe ser informada al
depa lta mento de salud local o estatal (ver Apndice VI , pg. 902).

INMUNIZACiN ACTlVA

43

REVISIONES DEL INSTITUTO DE MEDICINA DE EVENTOS

ADVERSOS DESPUS DE LA VACUNACiN
La Administracin de Recursos y Servicios de Salud de EE. Uu. (HRSA, por sus siglas en ingls)
del D epal1amento de Salud y Senricios H umanos de EE. UU., con el apoyo proporcionado por
los CDC y la Oficina Nacional del Programa de Vacunacin, le encarg al Instituto de Medicina
OO~1) de la Academia Nacional de Ciencias que formara un comit de expeltos para revisar la
evidencia epidemiolgica, clnica y biolgica con respecto a los eventos de salud adversos asociados
con vacunas especficas cubiertas por el Programa de Compensacin por Lesiones Ocasionadas
por Vacunas (VlC P). Este comit estaba compuesto de personas con experiencia en pediatra,
medicina interna, neurologa, inmunologa, inmunotoxicologa, neurobiologa, reumarologa,
epidemiologa, bioestadstica y leyes. Se espera que el informe proporcionar la base cienfica para
la revisin y la aqjudicacin de reclamos de lesiones ocasionadas por vacunas por parte del VICP 1
Se revisaron ocho vacunas diferen tes cubiertas por el vrcp: vacun as contra la valiccla zostel;
vacunas contra la gripe, vacuna contra la hepatitis B, vacunas contra virus del papiloma humano,
vacunas que contienen toxoide tetni co excepto aquellas que contienen el componente de pertussis
de clulas enteras, vacunas contra la hepatitis A, vacunas antimeningoccicas y la vacuna contra el
sarampin, paperas y rubola. El beneficio y la efecti\ridacl de las vacunas no se evaluaron durante
el estudio. Sobre la base de la evidencia cientfica el comi t del Instituto de Medicina desarroll 158
conclusiones de causalidad y le asign a cada una 4 relaciones (categodas) mostrando la vacuna y
sus eventos adversos.
A continuacin se presenta un resumen de las conclusiones de causalidad de1 1nstituto de
Medicina:
Categora 1: La evidencia apoya convincentemente una relacin causal entre las vacunas y
algunos eventos adversos.
Vacuna contra la varicela y 5 eventos adversos especficos:
infeccin diseminada por el vims varicela zoster (VZV) sin otra afectacin de
rganos
infeccin por el VZV con posterior infeccin provocando neumona, meningitis
o hepatitis
reactivacin viral de la cepa de la vacuna sin otra afectacin de rganos
reactivacin viral de la cepa de la vacuna con posterior infeccin provocando
meningitis o encefalitis
anafilaxia
Vacuna .M MR y encefalitis por cuerpos de inclusin asociados al sarampin,
convulsiones febJiles y anafliaxia.
Vacuna contra la gripe y a nafilaxia.
Vacuna contra la hepatitis B y anafilaxia.
Vacuna de toxoide tetnico y anafilaxia.
Vacuna antimeningoccica yanafliaxia.
Eventos relacionados con la inyeccin y bursitis deltoidea.
Eventos relacionados con la inyeccin y sncope.
Categma 2: La e\ridencia favorece la aceptacin de una relacin entre la Vdcuna y los eventos
adversos Qa evidencia es fuerte y generalmente sugestiva pero no lo suficientemente
firme para describirla como comrincente).
Vacuna contra la gripe y sndrome oculorrespiralOlio.
Vacuna HPV y anafilaxia.
Vacuna .M.lVl.R y artralgia transitOlia en muj eres y nios.

lnstitute of M edicine. Adverse Effecls

201 1

rif r{ccints: Evidence al/d Causa/iD'. Washington, De: National Academies Pre.ss;

44

INMUNIZACiN ACllVA

Categora 3: La evidencia favorece el rechazo de la relacin entre la vacuna y los eventos adversos:
Vacuna !vfMR yautismo.
Vacuna MMR y diabetes mellitus tipo l.
Vacunas Dl~ TI o que contienen pertussis acelular y cliabetes meUitus tipo l.
Vacuna contra la gripe inactivada y parlisis de Be11.
Vacuna contra la gripe inactivada y exacerbacin del asma o episodios de
enfermedad reactiva de las vas respiratorias en nii10s y adultos.
Categora 4: La evidencia es inadecuada para aceptar o rechazar una relacin causal para la
amplia mayora (135 pares de vacuna-C\.lentos adversos).

LA COLABORACiN BRIGHTON
La Colaboracin Brighton es una colaboracin voluntaria internacional formada para desarrollar
definiciones de casos aceptados y normalizados mundialmente para eventos adversos luego de
la vacunacin, conocidas como Definiciones Normalizadas de Casos Btiglllon para usar en la
vigilancia y la investigacin. El proyecto comenz en 2000 con la formacin de un comit directivo
y la creacin de grupos de trabajo, compuestos por voluntarios internacionales con expeliencia en
la seguridad de las vacunas, la atencin al paciente, [,rmacutica, asuntos reglamentarios, salud
pblica y administracin de vacunas. Las pautas para recopilal~ analizar y presentar datos de
seguridad desarrollados por la colaboracin facilitarn compattir y comparar los datos dc vacunas
entre los profesionales de seguridad para las V'dClll1as a nivel mundial. Informacin adicional,
incluyendo definiciones actuales y actualizaciones del progreso, se puede encontrar en lnea en
(https://brightoncollaboration.org/public/resources.html). Desde enero de 2012,
se ha completado un total de 25 definiciones de casos, y se puede acceder en lnea a todas las
definiciones.

Reporle de eventos adversos

Antes de administrar una dosis de cualquier vacuna, los profesionales sanitmios deben preguntarles
a los padres y pacientes si han experimentado eventos adversos despus de la vacunacin con
dosis anteriores. Aunque se exigen pruebas de segmidad extensivas antes de la certificacin de las
vacunas, estos estudios previos a la certificacin pueden no ser lo suficientemente grandes como
para detectar eventos adversos poco comunes o determinar el ndice de eventos adversos vinculados
previamente con la vacuna. Los eventos adversos inesperados despus de la administracin de
cualquier vacuna, especialmente eventos que se consideren clnicamente significativos, deben
describirse en detalle en la historia clnica del paciente y deben presentarse posteliormente al
VAERS (http://vaers.hhs.gov). Noexisteun lmitedetiempopara reportar un evento
adverso. L'l FlJA Ylos CDe alientan a los profesionales sanitalios a informar cualquier evento
adverso clnicamente significativo despus de una vacuna, incluso si no existe la certeza de que
el evento fuera causado por la vacuna. Los eventos adversos son e\raluados continuamente por el
VAERS. Si se reportan eventos adversos inesperados, se busca una evaluacin ms amplia de una
posible relacin causal.
La Ley nacional sobre lesiones causadas por vacunas peditricas de 1986 le exige a los mdicos
ya otros profesionales sanitarios que administran vacunas cubiertas por el PlDgrama Nacional de
Compensacin por Lesiones Ocasionadas por Vacunas que mantengan registros de vacunacin
permanentes y que reporten al VAERS cualquier afeccin indicada en la tabla de eventos adversos
rcpOltables (ver Apndice V, pg. 897) o indicados en el prospecto del envase del fabticante como
contraindicacin para administrar dosis adicionales de la vacuna. Los antgenos a los que se
aplican estos requisitos, desde septiembre de 20 l 0, son los de las vacunas contra el sarampin,
las paperas, la rubola, la varicela, el virus de la polio, la hepatitis A, la hepatitis B, la pertussis, la
diftclia, el ttanos, el rotavirus, el H ib, antineumoccica conjugada, antimeningoccica (cortiugada

INMUNIZACiN ACTlVA

45

y de polisaclidos), el virus del papiloma humano, y de la glipe (inactivado y vivo intranasal) (ver

Mantenimiento de registros y sistemas de informacin de vacunacin, pg. 39).

SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS DE LAS

VACUNAS (VAERS)
El VAERS es un sistema nacional de vigilancia pasiva que conuula las vacunas certificadas para
usar en Estados Unidos. Administrado cOl"tiuntamente por los e D C y la FDA, el VAERS acepta
repOltes de eventos adversos sospechados despus de la administracin de cualquier vacuna. La
importancia del VAERS es su capacidad de detectar eventOs adversos no reconocidos previamente
que podrian tener una relacin causal con las vacunas, controlar las reacciones conocidas,
identificar posibles -[1.ctores de riesgo de eventos adversos y evaluar las frecuencias especficas al iare
de los eventos adversos. Al igual que todos los sistemas de vigilancia pasiva, el VAERS est sujeto a
limitaciones, incluyendo el no recibir todos los repOltes, recibir repOltes de asociaciones temporales
)ero no causales) o diagnsticos no confirmados, falta de datos denominadores, y ausencia de un
grupo de control no vacunado. Debido a estas limitaciones, generalmente no es posible determinar
asociaciones causales entre las vacunas y los eventos adversos basndose en los reportes de! VAERS.
Los proveedores de vacunas estn obligados por ley a reportar al VAERS determinados
eventos adversos que tienen lugar despus de la vacunacin con vacunas cubieltos por el Programa
Nacional de Compensacin por Lesiones Ocasionadas por Vacunas (Apndice V, pg. 897). Se
alienta a los profesionales sanitarios a repOltar al VAERS cualquier evento adverso clnicamente
significativo que ocurra despus de la administracin de cualquier vacuna certificada para usar
en los Estados Unidos. Los repOltes pueden ser presentados por cualquier persona que considere
que un evento adverso ocuni despus de una v'a cuna. La presentacin de un informe no indica
necesaliamente que la vacuna causara el evento adverso. Toda la informacin que identifique al
paciente se mantiene confidenciaL A la persona que presenta e! formulario O el reporte electrnico
se le proporciona una notificacin escrita indicando que el reporte fue recibido. Adems de los
eventos adversos, pueden repOltarse los fra casos de las vacunas (enfermedad en una persona
vacunada que recibi una o ms dosis de la vacuna) y los errores de administracin de vacunas.
Los formularios del VAERS (ver Fig. 1.4, pg. 46) estn disponibles llamando al 1-800-822-7967
o descargndolos del sitio Web (http://vaers.hhs.gov) o enviando un correo electrnico a
info@vaers.org. Los reportes pueden presentarse en lnea a travs de un sistema seguro en
https://vaers.hhs.gov/esub/index opor correoofax. Los datos del VAERS, excluyendo
los identificadores personales, estn a disposicin del pblico y se puede acceder a ellos a travs
del sirio "Veb del VAERS o el sitio ' '''eb de Datos en Lnea de Gran Alcance para Investigaciones
Epidemiolgicas ("VONDER, por sus siglas en ingls) de los e D C en http://wonder.cdc.gov/
vaers.html
La informacin sobre reportes del VAERS es evaluada y analizada por el personal del
VAERS para determinar si hay patrones inusuales de eventos adversos asociados con las vacunas
o preocupaciones sobre lotes de vacunas especficos. Los repones se codifican como serios cuando
ocurre al menos uno de los siguientes resultados: muerte, hospitalizacin, prolongacin de la
hospitalizacin, enferm edades potencialmente mOltales, discapacidad, o anomala congnita. El
personal del VAER S obtiene los registros mdicos, cuando estn disponibles, para repoltes graves,
y estos reportes son revisados por flUlciona rios mdicos de la FDA y los eDe cuando son recibidos.
El personal del VAERS prepara peridicamente resmenes de vigilancia de vacunas y eventos
adversos especficos, que desCliben los eventos adversos repOltados y buscan paU'ones ("seales'')
inesperados que podrian generar una hiptesis de un posible vnculo causal entre una vacuna y
un evento adverso. Estos repOltes resumidos tambin podlan p roporcionar una reafirmacin de
la segulidad de una vacuna. Las preocupaciones de segulidad de las vacunas identificadas a travs
del VAERS casi siempre requieren estudios posteriores para la confirmacin usando sistemas
establecidos como el Vaccine Safety Datalink.

INMUNIZACiN ACllVA

46

FIGURA 1.4 FORMULARIO VAERS

PARA OBTENE R I NSTRUCCIONES PARA COMP L ETA R EL FORM U LAR IO Y PARA UN N UEVO
FOR M U LARI O ELECTRN I C O D E REPORT E, CO NSU LTE HTTP://VAERS.H H S.GOV/ESUB/I NDEX.
SITIO WEB- wwwvaershhs g ov

Jtl
VAERS

CORREO ELECTRNICO' inlo@vaers o f9

FAX ' 1-sn-721-Q366

Slo para uso de CDC/FDA

SlSTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS DE LAS VACUNAS

lnea gratuita de informacin ,las 24 horas 1-800-822-7967
P.O. Box 1100, Aockvllle, MD 20849-1100
IDENTIDAD DEL PACIENTE, MANTEN EA CONFIDENCIAL

Nombre

Fl..;h~

111. 2" nombre

de recibido

Frmulario complelado por (nombre)

Vaculla adminislrada por (Ilombre)

Nombre de l pacienle:
Apellido

NmcroVAERS _ _ _ _ _ _ _ __

Di reccin

Nombre del centro/Di reccin

Relacin con OProwcdor d< l. vocu"" O Pocicnt<:IPadrc

O F.bric.m~
O OIm
Direccin (si e. ,Iif~wlude ladd paciemeo prowNlorJ

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Telfono n." L-..J

Telfono n ( - l

M~dico

Rcsponsablc _ _ _ _ _ _ _ _ __

1. Estado

II.zJ

12. Condado donde $11 administr

Telfono n. L-..J

13.1 Focha da nacimiento

dd

el paciente

aa

I~ ~dadool
pacan!"

Describa el o los eventos aa...ersos (s intomas, signos, transcurso de liemop) y tratam iento,
si lo hubiera

5. Sexo
, '6. Fecha de compJelado el lormu lar;o
OM O F
I
I
mm dd
aa

~
O
O
O
O
O
O

9.Elpacientese,e;::upef O si

Marcar todo lo Que correpsoo."""'- "7,,_L,,,""

El paciente muri (fe;:;ha - mm dd
aa
Enlermedad pardal mente mortal
R8Cluiri visita a!lep. de emergeocia/m&dico
Requiri hospitalizacin L - -dlas)
Caus p'Olongacin de hospitalizacin
Caus discapacidad permanente
Nada de lo anterlor

~ Fecha de vacunaci6n f!.!J lnicio del evento adllerso

ONO ONOSECONOCE

r ,c,coc,-"-,-"C"-"-,-,,-,Cd-,C,,C,,,,-,-,,-,C.,-,-.C,,,-,-,Cd'C"-'C"'C,C ,,-,--------------------------,

mm I dd

l aa

mm I d

AM

Il!.:l

Hora

l aa
AM
PM

PM Hora

ingrese todas las vacunas administradas en la focha indicada en ef n' t O

Vacu na (tIpo)

Cant. de dosis

Vla/Sitlo

Nme ' o de lote

Fabricante

b. _ _ _ _ _ _ __

, -------14. Cualquier olra vacuna dentro de las 4 semanas previas a la fecha indicada en ef n' 10

Vacuna (tipo)

,.

vlatSitio

Nmero de lote

Fabricante

Date
g,ven

Cam. de dosis

b.

,,1

15. Vacunado en :
O HospilallConsultorio de mdico panicular [)-ospitaIIClin;ca militar
O HospitallClin;ca de salud pbl;ca
D OtroJno se conoce

le. Enfe<medad en el momentQ de la vacunacin

(especifique)
20. Ha faporlado este
evento adllerso
anterkl'mente?

16. Vacuna comprada con

O Fondos privaos O Fondos militares
O Fondos pblicos O Otros/no se COIlOCf!

19. Alergias prooxistentes diagnosticadas po' el mdico. defectos congnitos, afeccN:lIles

mdicas (especiliQue)

ONo

D Al departamentQde salud

O Al mdico

O Al labricante

2 1 Evento adverso despus 09 la vacunacin anterior (ma rque todo

lo Que

cQ"e"rv~~ esec~il~~d al

adverso
D Enel
paciente
D En un hermano - - - - - o hermana

inicio

Tipo 09
Vacuna

17. Otros medicamenlOS

N. de dos is
en la serie

22. Peso al nl/C6r

_______ <b. _____ "

123.

Can,. d" hermanos y hermanas

Slo para Informes presentadoa por el fabr/cante/pro yecto de vacunacin

24. N ' <19 inl fabrJproy. vaco

25. Fecha de recibkia por labr./proy. vaco

26. Inlorme de 15 dias ?

27. TIpo de informe

O Si

ONo

O Inicial

O Seguimiento

"""nto,

Lo. Pl"OV_"" sanfta,lo. V Ioslabo-lcanIes estan oo.igados po, la le)' (42 use 3OOaa25) a ,eportar las ,ea(;(;lo. - a las vacunas Indicadas en la Ta~a de
reportab"" de"",'.
o. la ... acunacin. Los repo<tes de ...ac";or_ " ot,os vacunas """ """'",arios e.cep1O cuar>do se
como una condicin de adjudicacin de subvencin ""'" la ... acunacin

'eq"'''''

Formulario VAEFlSa (FOA)

INMUNIZACiN ACTlVA

47

PROYECTO VACCINE SAFETY DATALlNK

Para complementar el programa del VAERS, que es un sistema de vigilancia pasivo, en 1990 los
CDC formaron asociaciones con varias grandes organizaciones de cuidados administrados para
establecer el proyecto Vaeeine Safety Datalink (\1SD), un sistema de vigilancia activa diseado para
evaluar continuamente la segUlidad de las vacunas. El proyecto VSD incluye histOlias mdicas y
de vacunacin integrales de ms de 9 millones de personas. w s datos de la poblacin de estudio
se pueden monitorear por posibles eventos adversos que sean el resultado de la vacunacin . El
proyecto VSD permite estudios de obselV3cin tan to retrospectivos como prospectivos de seguridad
de las vacunas as como tambin investigaciones oportunas para nuevas vacuna') certificadas o
preocupaciones emergentes sobre la seguridad de las vacunas. El VSD permite e! clculo de ndices
de eventos adversos despus de la vacunacin que se pueden comparar con los ndices de otros
perodos de tiempo o de poblaciones sin vacunar cuando estn disponibles. El concepto de! VSD
para evaluar la seguridad de las vacunas ha probado ser valioso para muchas vacunas. Se puede
encontmr informacin sobre el VSD en www.cdc.gov/ vaccinesafety/ Activities / vsd .

htntl.
RED DE EVALUACiN DE LA SEGURIDAD DE LA
VACUNACiN CLfNICA (CISA)
w s eventos adversos clnicamente significativos graves y otros poco comunes despus de la
vacunacin ocurren en muy pocos casos en ens.:'\yos clnicos previos a la certificacin, y los
profesio nales sanitarios tambin los ven con muy poca frecuencia como para poder pmporcionar
evaluaciones, diagnsticos y adminisrracin estandalizados. La red CISA fue establecida por
los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CD C) en 200 l con oqj etivos
plim arios que incluyen: (1) desarrollo de protocolos de investigacin para la evaluacin clnica,
el diagnstico y la administracin de eventos adversos despus de la vacunacin; (2) mejorar la
comprensin de los eventos adversos despus de la vacunacin en un nivel individual, incluyendo
la determinacin de posibles (,\ctores genticos y otros factores de riesgo para identificar a las
personas con una predisposicin y a subpoblaciones de alto riesgo; (3) desalTollo de pautas
basadas en la evidencia para la vacunacin de personas en riesgo de padecer eventos adversos
graves despus de la vacunacin; y (4) selvir como un recurso C-pe110 para las consultas sobre
seguli dad clnica de las vacunas. La Red CISA est compuesta por 6 centros acadmicos con
amplios conocimientos y experiencia en neurologia, enfermedades infecciosas, vimlogia, alergia e
inmunologa, bioestadstica, epidemiologa, programacin de computadoras, pecliatna, meclicina
interna, economa de la salud, meclicina preventiva, gentica, dermatologa y gastroenterologa.
pacientes con eventos adversos graves y muy poco comunes despus de la v'dcunacin pueden
ser reteJidos a la Red C ISA para su inclusin en el Biobanco de segUlidad de las vacuna') (lilccille
5r!fe!Y BioReposilory) de modo que las muestras de los pacientes con estos eventos muy poco comunes
puedan acumularse y usarse en futuros esrudios de seguJidad de las vacunas (p. ej., estudios
genticos e inmunolgicos usando ensayos recientemente desarrollados).
La red C ISA aconsej a a los profesionales clnicos sobre la evaluacin, el diagnstico y el
manejo de los eventos adversos despus de la vacunacin. La red dirige investigaciones sobre
eventos adversos chnicamente significativos despus de la vacunacin a travs de la identificacin
de casos especficos mediante su selv icio consultivo y la creacin de protocolos estandarizados
para la evaluacin de eventos especficos. Los datos de la Red CISA se usarn para mejorar la
comprensin cientfica de estos eventos adversos y para desarrollar protocolos o pautas para los
profesionales sanitalios que ayudarn en la evaluacin, el cliagnstico y la administracin de
eventos similares en personas afectadas. Adems la Red C ISA proporciona recursos clnicos de
seguridad de las vacunas regionales para los profesionales clnicos. Se puede encontrar informacin

ws

48

INMUNIZACiN ACllVA

en linea actualizada sobre la Red CISA en (www.cdc.gov/vaccinesafety/Activities/

CISA.htm1).
COMPENSACiN DE LESIONES OCASIONADAS POR
VACUNAS
El Programa de Compensacin de Lesiones Ocasionadas por Vacunas (VICP) es un sistema "sin
culpa" en el cual se puede buscar compensacin si se considera que las personas han fallecido o
han sufrido otras lesiones como resultado de la administracin de una vacuna cubierta. El VICP
se desarroll como una alternativa al litigio civil y se ha mantenido operativo desde 1988. Los
reclamos deben presentarse dentro de los 36 meses despus de la apat;cin del primer sntoma
posterior a la vacunacin, y los reclamos por muclte se deben presentar dcntID de los 24 m eses de
la muerte y den tro de los 48 meses despus de la apal;cin de la lesin relacionada con la vacuna
por la cual aconteci la muerte. Las personas que busquen compensacin por supuestas lesiones de
vacunas cubiertas deben primero presentar reclamos con el VIC P antes del litigio civil contra los
(1.blicanres o los proveedores de la vacuna. Los honorarios legales son pagados por el programa sin
importar el resultado del caso, siempre que el reclamo se presente de buena fe. Si un demandante
acepta el fallo del VICp, ni los proveedores ni los bbricames de la vacuna pueden ser demandados
en un litigio civil. Si e! demandante rechaza e! fallo de! VICp' l o ella pueden presentar un reclamo
contra el profesional sanitario alegando la omisin de una advertencia adecuada, la administracin
negligente de la vacuna o una atencin negligente posterior a la vacuna. La expeliencia hasta
la fecha ha mostrado que el programa ha disminuido la cantidad de demandas contra los
profesionales sanitalios y los fabricantes de vacunas y ha ayudado a establecer un suministro
y mercado estable de vacunas a la vez que asegura el acceso a compensaciones por lesiones o
(1.llecimientos a,>ociados a la vacuna. Los extractos informativos sobre vacuna,> (VIS), que la Ley
nacional sobre lesiones causadas por las vacunas peditlicas exige que se usen, estn diseados para
proporcionar informacin adecuada a padres y tutores legales con respecto a los beneficios y los
liesgos de las \rd.cunas.
El programa se basa en la 'Tabla de lesiones Oliginadas por las vacunas (\lIT [ver Apndice V,
pg. 897] o www.hrsa.gov/vaccinecompensation/vaccinetable.htm.l). que enumera
las vacunas cubiertas por el programa, as como tambin las lesiones, discapacidades, enfermedades
y afecciones (incluyendo la muerte) para las que se puede otorgar compensacin. L'l V IT defme
el tiempo duranre el cual deben aparecer los plimeros sntomas o un empeoramiento importante
de una lesin despus de la \rdcunacin. Si se prueba un a lesin listada en la Vl1~ los demandantes
reciben una "suposicin legal de causalidad", evitando as la necesidad de probar la causalidad
en un caso individual. Si el reclamo pertenece a afecciones no listadas en la vn~ los demandantes
pueden imponerse si comprueban la causalidad. Cualquier vacuna que est recomendada por
los CDC para uso de rutina en ni'.os y tiene un impuesto interno de consumo decidido por el
Congreso califica para cobertura por el programa.
El programa y la informacin de contacto sobre el Programa de compensacin de la') lesiones
ocasionadas por las \rd.cunas y la VIT estn en el Apndice 1 (pg. 883):
Parklawn Building
5600 Fishers Lane
Room II C 26

Rochille, M]) 20857

Telfono: 8003382382
Sitio ' '''eb: www.hrsa.gov/vaccinecompensation
Las personas que deseen presentar un reclamo por una lesin oca')ionada por una vacuna
deben llamar por telfono o eSClibir a la siguiente direccin:
United Stales Coun 01' Federal C laims
71 7 Madison Place, l\nvV
Washington, DC 20005 10 11

INMUNIZACiN ACTlVA

49

Telfono: 202-357-6400
La informacin sobre el V1C P est disponible para padres y tutores a travs de los Extractos
informativos sobre v'acunas (WWlN'.cdc. gov/vaccines /pubs /vis/default.ht:m.), que se
deben entregar antes de administrar cada dosis de vacunas cubiertas a travs del programa.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA LAS

VACUNAS
Una contraindicacin para la vacunacin es una afeccin en un receptor que aumente el liesgo
de una reaccin adversa grave. Por ejemplo, antecedentes de alergia anafilctica a una dosis de la
vacuna contra la glipe es una contraindicacin para dosis posteriores de la vacuna contra la glipe
(a menos que la persona haya sido sometida a una desensibilizacin), debido a que podda causar
una enfermedad grave o la muerte en el vacunado. No se debe administrar una vacuna cuando
existe una contraindicacin. En contraste, una pre ca ucin es una afeccin en un receptor que
pocha aumentar elliesgo de una reaccin adversa grave o que poclna afectar negativamente la
capacidad de la vacuna de producir inmunidad. Sin embargo, la vacunacin podna recomendarse
en presencia de una precaucin, si el beneficio de la proteccin de la vacuna es mayor que el
liesgo de una reaccin adversa o una respuesta incompleta. La mayOla de las precauciones son
el resultado de afecciones temporales (p. ej ., enfermedad moderada o grave), y una vacuna puede
administrarse en un momento posterior. El no comprender las contraindicaciones y precauciones
verdaderas, puede dar como resultado la administracin de la vacu na cuando la misma no debera
administrarse (ver Ni'ios inmunocompmmetidos, pg. 74). Los conceptos errneos sobre las
contraindicaciones de las vacunas pueden dar como resultado oportunidades perdidas para
proporcionar vacunas y proteger a las personas de enfermedades graves. L"lS contraindicaciones,
precauciones y motivos para el aplazamiento de las vacunas se e:x'})lican en los captulos especficos
de patgenos y se enumeran en el Apndice VII (p 905).
Las afecciones o circunstancias comunes que NO son contrainclicaciones, precauciones o
motivos de aplazamiento incluyen (con las excepciones indicadas):
Exposicin reciente a una enfermedad infecciosa.
Enfermedad aguda leve con algo de fiebre (p. ej., enfermedad de las vas respiratOlias altas,
otitis meclia) o enfermedad leve con diarrea en un ni'io por lo dems &1.no. L1. mayor parte de la
evidencia no indica un aumento del riesgo de eventos adversos o disminucin de la efectividad
asociada con el uso de vacunas inactivadas, de subunidades, o de virus \~ vos atenuados
administrados durallle una enfermedad menor con sin fiebre. Para una segUlidad ptima,
las vacunas no se deben administrar si una reaccin adversa de la vacuna podra afectar la
gravedad de la enfermedad o ser confunclida con una enfermedad intercurrellle, A un nio con
enfermedades febriles frecuentes que son de moderadas a graves, que llevan a aplazamientos
de la vacunacin, se le debe peclir que regrese en cuanto la enfermedad ceda de modo que se
puedan administrar las vacunas omitidas y el nio pueda permanecer en el calendmio usual.
Recibo de productos hematolgicos o inmunoglobulinas y uso de vacunas inactivadas. Sin
embargo, las vacunas vivas (excepto contra la fiebre amalilla, vacuna tifoidea oral, rotavirus, y
la vacuna contra la glipe de virus vivos atenuados) deben aplazarse hasta que hayan bajado las
concenu'aciones de anticuel'})os pasivos. Vea la Tabla 1.9, pg. 38.
La fase convaleciente de una enfermedad.
Estar recibiendo actualmente terapia antimicrobiana (en la mayona de las situaciones). La
administracin de determinados f.:'.rmacos antimalaria puede reducir la eficacia de una vacuna
tifoidea oral y determinados frmacos antivirales reducen la eficacia de las vacunas de virus
vivos de valieela o de virus vivos atenuados de la glipe. Dete rminados agentes antimicrobianos
pueden inhibir la vacuna tifoidea oral y la vacuna conUa el bacilo Calmette-Gurin (BCG) (ver
los captulos especficos de patgenos en la Seccin 3).

50

INMUNIZACiN ACllVA

Parto prematuro. La edad apropiada para iniciar la mayora de las vacunas en el beb prematuro
es la edad cronolgica recomendada; las dosis de las vacunas no deben reducirse para los bebs
prematuros (ver Bebs prematuros y de bajo peso al nacer, pg. 69, Y Hepatitis B, pg. 369).
El peso y el tamao al nacer no son factores para decidir si posponer o no las vacunaciones de
rutina en un beb prematuro clnicamente estable, excepto por la vacuna contra la hepatitis B.
Embarazo de un contacto domstico. El embarazo de un contacto domstico no es una
contraindicacin para la administracin de las vacunas de virus vivos recomendadas como
rutina, incluyendo ~1L'1R, rv[\1R\~ varicela, rotavims o \racuna de virus vivos atenuados de la
glipc, a un nio ti otro contacto domstico no embarazada. Los virus de la vacuna en la vacuna
M:NIR no son trasmitidos por los receptores de la vacuna y si bien el vims de la vacuna contra la
varicela y el virus de la vacuna contra la glipe (nicamente en vacunas de vims vivos) pueden ser
transmitidos por los receptores sanos de la vacuna a sus contactos, la frecuencia es baja, y solo se
han reporl<'ldo infecciones leves o asintomticas (ver lnfecciones por vali cela-zostel; pg. 774, Y

gripe, pg. 439).

Embarazo. Las muj eres que estn embarazadas generalmente no deben recibir vacunas \~vas.
Amamantamiento. El nico virus de vacuna que ha sido aislado de la leche materna es el de la
rubola; ninguna evidencia indica que la leche materna de mlueres vacunadas contra la rubola
sea nociva para los bebs. Si ocurre la infeccin por rubola en un beb como resultado de la
exposicin al virus de la vacuna en la leche materna, probablemente la infeccin pueda ser bien
tolerada, porque el virus de la vacuna est atenuado. E.l amamanramienlO es una precaucin
para la administracin de la \rdCUna contra la fiebre amarilla. 1
lnmunosupresin de un contacto domstico. La inmunosupresin de un contacto domstico
no es una contraindicacin para la administracin de las vacunas de \~rus vivos recomendadas
como rutina, incluyendo rvrMR, rvlliffiV, varicela y rotavirus. La vacuna de virus vivos
atenuados de la gripe (LAIV) no se debe administrar a contactos cercanos de personas
inmunodeprimidas que requieran un ambiente protector (p. ej ., receptores de trasplantes de
clulas madre hematopoyticas y pacientes con inmunodeficiencia combinada grave) pero se
pueden administrar a otros.
Antecedentes de alergias no especficas o familiares con alergias, incluyendo antecedentes
de alergias no anafilcticas a un componente de la \rdCUna (como por ejemplo el huevo).
nicamente una alergia anafilctica a un componente de la vacuna es una contraindicacin
verdadera para la vacunacin.
Antecedentes de alergias a la penicilina o a cualquier otro agente antimicrobiano, excepto
reacciones anafilcticas a la neomicina, la gentamicina, o la estreptomicina (ver Reacciones de
hipersensibilidad despus de la vacunacin, pg. 51 ). Se pueden consultar los prospectos del
producto para determinar las vacunas especficas que contienen estos ingredientes (www.fda .

gov/BiologicsBloodVaccines /Vaccines/ApprovedProducts/ucrn093830 .htrn).

Estas reacciones ocurren muy rara vez, si es que ocurren. Ninguna \rdCtma celtificada para usar
en ESL:'1dos U nidos contiene penicilina.
Alergias a la carne de pato o las plumas de pato. Ninguna vacuna certificada para usar en
Estados Unidos se produce en sustratos que contengan antgenos de pato.
Para nii10s con antecedentes personales o familia res de convulsiones, vea la pg. 90.
Antecedentes familiares de sn drome de muerte sbita del lactante.
Antecedentes bmiliares de un evento adverso despus de la vacunacin.
Desnutlicin.

1 Centers

for Disease Control and Prcvention. Yello\\' fever vaccine: recommenda.tions of lhe AdvisOi)' Commiuee OH
lmmunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 201O;59(RR-7): 1- 26

INMUNIZACiN ACTlVA

51

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD DESPUS DE LA

VACUNACiN
Las reacciones de hipersensibilidad a los componentes de las vacunas son muy poco comunes; sin
embargo, los centlDs y profesionales sanitalios deben estar disponibles para tratar las reacciones de
hipersensibilidad inmediatas (anafliaxia) en todos los entornos donde se administren vacunas. Esta
recomendacin incluye la administracin de vacunas en las escuelas, farmacias u otlDS entornos
complementaJios o no tradicionales. Se debe obselvar a los nios durante 15 minutos despus de la
administracin de la vacuna para inrelvenir si ocurre una reaccin incluyendo sncope.
Los nios que han tenido una reaccin alrgica evidente a una vacuna o a un componente
de la vacuna deben ser evaluados por un alergista antes de recibir las siguientes dosis de la vacuna
sospechada o de otra') vacunas que contengan ingredientes comunes. Esta evaluacin y la') pruebas
de alergia adecuadas determinarn si el nio es actualmente alrgico, qu vdcunas suponen
un Jiesgo, y si hay disponibles va cunas alternativas (sin el alrgeno). incluso cuando el nilo es
verdaderamente alrgico y no hay vacunas alternativas disponibles, en casi todos los casos, el
liesgo de permanecer si n vacunar supera el riesgo de la administracin cuidadosa de la vacuna,
bajo observacin en una instalacin con personal y equipo preparado para reconocer y tratar la
anafilaxia si llegara a ocurrir.
L"lS reacciones de hipersensibilidad relacionadas con los componentes de la vacuna pueden
ser inmediatas o retardadas y son atribuibles con ms frecuencia a un excipiente m s que al agente
inmunizante propiamente dicho.

REACCIONES ALRGICAS DE TIPO INMEDIATO

Como con la mayora de las reacciones alrgicas de tipo inmediato, mediada') por la IgE, los
alrgenos generalmente son protenas. Las protenas que se ven implicadas con ms frecuencia en
las reacciones alrgicas son el huevo y la gelatina, con reacciones muy poco frecuentes a la levadura
o el ltex. En ocasiones muy poco frecuentes, los agentes antimiclDbianos no proteicos presentes en
algunas vacunas pueden ser la causa de una reaccin alrgica.
REACCIONES ALRGICAS A LA PROTENA DEL HUEVO (OVALSMINA). Las vacunas

actuales contra el sarampin y las paperas (y algunas vacunas contra la rabia) son derivadas de
cultivos de tej idos de fibroblastos de embriones de pollo y no comienen cantidades importantes de
protena de huevo. Los estudios indican que los nios con alergia al huevo, incluso los nii.os con
una hipersensibilidad grave, presentan un bajo riesgo de reacciones anafilctlcas a estas vacunas,
solas o en combinacin (p. ej., ~1.MR o .M"1llRV), y que las pruebas cutneas con la vacuna no
predicen una reaccin alrgica a la vacunacin. Las reacciones de hipersensibilidad ms inmediatas
despus de la vacunacin contra el sarampin o las papera') parecen ser reacciones a otros
componentes de la vacuna, como la gelatina. Por lo tanto, los nios con alergia al huevo pueden
recibir las vacunas MlvlR o MJVlRV sin precauciones especiales.
El enfoque para un paciente que puede ser alrgico a los huevos y requiere la vacuna contra
la glipe debe distinguirse del enfoque para un paciente que tuvo una reaccin alrgica evidente
a la vacuna contra la g ripe descrita previamente en "Reacciones de hipersensibilidad despus
de la vacunacin". Las personas que pueden comer huevo directamente (como por ejemplo un
huevo revuelto) sin presentar una reaccin, no son alrgica') . Si bien tanto la T rV como la l A rV
se producen en huevos, los datos han demostrado que la administracin de la vacuna T IV en
una nica dosis adecuada a la edad, es bien tolerada por casi todos los receptores que tienen una
alergia al huevo. No se ha evaluado la IAJVen personas al rgicas al huevo. Ya no se recomi endan
enfoques ms conservadores, como la prueba cutnea o una provocacin graduada en 2 pasos. I
Para recomendaciones con respecto a la administracin de la vacuna contr a la gripe a personas con
alergia al huevo, vea Gripe (pg. 439).
1

American Acadcmy of Peruatrics, Committee on Infectiolls Discascs. Rccommendations for prcvention and control
of influenza in childrel1, 2011-201 2. Peda/rics. 20 11 ;128(4):8 13- 825

52

INMUNIZACiN ACllVA

La vacuna contra la fiebre amarilla puede contener una mayor cantidad de protena de huevo
que las vacunas contr a la gripe, y hay menos informes sobre la administracin de la vacunas a
pacientes alrgicos al huevo. El prospecto del envase para la V'dClll1a desClibe un protocolo que
implica una prueba cutnea al paciente con la Vdcuna y si es positiva, administrar la vacuna en
dosis graduadas. Un procedimiento de este tipo sera m ejor si lo realizara un alergista.
REACCIONES ALRGICAS A LA GELATINA. Algunas vacunas, como NIMR, l\flvIRV,
valicela, fiebre amarilla, zostclj y algunas vacunas contra la gripe y la rabia contienen gelatina
como estabilizadO!: La vacuna contra la encefalitis japonesa derivada de cultivos de clulas Vero
ITE-VC) d,ponible en Estados Unidos no contiene estabilizadores de gelatina. Las personas
con antecedentes de alergias alimentarias a la gelatina podran desarrollar anafllaxia despus
de recibir V'dcunas que contengan gelatina. Adems, las personas que tienen una reaccin de
hipersensibilidad inmediata despus de recibir una V'dcuna que contiene gelatina, pueden de hecllo,
ser alIb';cos a la gelatina, a pesar de no tener una alerb';a alim entaria conocida a la gelatina. En
cualquiera de los casos, un paciente de este tipo debe ser evaluado por un alergista antes de recibir
vacunas que contengan gelatina para confirmar la alergia a la gelatina y administra r la vacuna en
obselvacin y de acuerdo con los protocolos establecidos.
REACCIONES ALRGICAS A LA LEVADURA. Las vacunas contra la hepatitis B y las vacunas
contra los virus del papiloma humano tetravalentes (HPV4) se fabrican utilizando tecnologa
recombinante en clulas de levadura. En teOla, los receptores de vacunas que tengan una
hipersensibilidad a la levadura podrian tener una reaccin alrgica a estas vacunas. La alergia a la
levadura es muy poco comn; sin embargo los pacientes que a firman que tienen esta alergia deben
ser evaluados por un alergista antes de recibir vacunas que contengan levadura para confirmar
la alergia a la levadura y administrar la vacuna en obselvacin y de acuerdo con los protocolos
establecidos.
REACCIONES ALRGICAS AL LTEX. El ltex de caucho natural seco contiene protenas
naturales que pueden ser responsables de las reaccion es alrgicas. Algunos tapones de los
viales de vacunas y mbolos de j eringa contienen ltex. O tros viales y jeringas de vacunas
contienen G.:'1UcllO sinttico que no representa ningn riesgo para los nios alrgicos al ltex. liay
informacin disponible sobre el l tex usado en el envasado de las vacunas en los prospectos del
envase del fablicante o en www.cdc.gov/vaccines /pubs/pinkbook/downloads/
appendic es /B/latex~table.pdf Las reacciones de hipersensibilidad al ltex despus de
la vacunacin son muy poco comunes; sin embargo, los pacientes con alergia al ltex deben ser
evaluados por un alergista antes de recibir vacunas con ltex de caucho natural en el envase para
confirmar la alergia al ltex y administrar la vacuna en observacin y de acuerdo a los protocolos
establecidos.

REACCIONES ALRGICAS DE TIPO RETRASADO

Como con la mayoria de las reacciones alrgicas mediadas por clulas, del tipo retrasado, los
alrgenos generalmente son molculas peque1as. Las molculas pequeas presentes en las vacunas
incluyen timerosal, aluminio y agentes antimicrobianos.
REACCIONES ALRGICAS AL TIMEROSAL. La mayoria de los pacientes con reacciones de
hipersensibilidad al timerosal del tipo localizadas o retardadas toleran sin problemas la inyeccin de
vacunas que contengan timerosal o presentan nicamente una inflamacin temporal en el sitio de
la inyeccin. Esta no es una contraindicacin para recibir una vacuna que contenga timerosaL

53

INMUNIZACiN ACTlVA

REACCIONES ALRGICAS AL ALUMINIO. Han ocurrido abscesos estriles o ndulos persistentes

en el sitio de la inyeccin de ciertas vacuna-s inactivadas. Estos abscesos pueden ser el resultado de
una respuesta de hipersensibilidad del tipo retardada al adyuvante de la vacuna, aluminio (alum).
accidental de
En algunas instancias, estas reacciones pueden ser causadas por la inoculacin
una vacuna de adminL-stTacin IlVI. Los abscesos relacionados con el aluminio son con frecuencia
recurrentes con dosis posteliores de vacun as que contengan aluminio. nicamente si dichas
reacciones fueran graves podran constituir una contraindicacin para posterior vacunacin con
vacunas que contengan aluminio.

se

REACCIONES ALRGICAS A AGENTES ANTlMICROBIANOS. Muchas vacunas contienen

cantidades nfima-s de estreptomicina, neomicina y/ o polimixina B. Algunas personas tienen

reacciones alrgicas del tipo retamado a estos agentes y pueden desalTolJar una ppula en el
sitio de la inyeccin de 48 a 96 horas despus de la adminisU'acin de la vacuna. Esta reaccin
leve no es una contraindicacin para futuras dosis de vacunas que contengan estos agentes. Las
personas con antecedentes de una reaccin anafilctica a uno de estos agentes antimicrobianos
deben ser evaluadas por un alergista antes de recibir vacunas que los contengan. Ninguna vacuna
actualmente certificada para usar en Estados Unidos contiene penicilina o sus delivados.

OTRAS REACCIONES A LAS VACUNAS

Las personas que tienen altas concentraciones en suero del anticuerpo de IgG tetnica,
generalmente como resultado de frecuentes vacunas de refuerzo, podran presentar una mayor
incidencia de una inflamacin grande en el sitio de la inyeccin despus de la administracin
de la vacuna, que se presume que es mediada por inmunocomplejos (reaccin de Arthus). Estas
reacciones son autolimitantes y no representan una contraindicacin para futu ras dosis de vacunas
en los intclvalos adecuados. Se consideraba que esas reacciones eran comunes en las vacunas que
contienen toxoide tetnico, pero los estu.clios sugieren que las reacciones son poco comunes, incluso
con intelvalos breves en tre vacunas. Por lo tanto, cuando est indicado, se debe administrar Tdap
sin tener en cuenta el intelv alo desde la ltima vacuna que contena toxoide tetnico.
Se han reportado reacciones que se asemejan a la enfermedad del suero en aproximadamente
el 6% de los pacientes despus de una dosis de refuerzo de la vacuna antirrbica de clulas
dipolides humanas, proba blemente como resultado de la sensibilizacin a la albmina humana que
fue alterada qumicamente por el agente inactivador del virus. Estos pacientes deben ser evaluados
por un alergista pero probablemente podrn recibir dosis adicionales de la vacuna.

Reporle de enfermedades prevenibles con las vacunas

La mayOla de las enfermedades que se pueden prevenir con las vacunas deben reportarse en
todo ESk'ldos Unidos (ver el Apndice \11 , pg. 902). Los funcionarios de salud pblica dependen
de que los plDfesionales sani talios reporten de inmecliato a los depm1amcntos de salud estatales y
locales todos los casos de enferm edades prevenibles con las vacunas. Estos informes se transmiten
semanalmente a los eDe y se usan para detectar brotes, monitorear estrategias de control
de enfermedades y evaluar las prcticas y politicas nacionales de vacunacin. 1..os informes
proporcionan informacin til sobre la eficacia de las vacunas, epidemiologa cambiante o actual
de las enfermedades que se pueden prevenir con las vacunas y posibles epidemias que podran
amenazar la salud pblica. Los mdicos tienen la obligacin legal de reportar los casos confirmados
o sospechados de enfermedades que se pueden prevenir con las vacunas.

Pautas de prctica clnica para programas de vacunacin

Vea el Apndice VIII (pg. 913 para las pautas basadas en evidencia de la Sociedad Americana de
Enfermedades lnfecciosas.

54

INMUNIZACiN ACllVA

Conceptos errneos comunes sobre las vacunas

Los conceptos errneos sobre la necesidad y la segwidad de las vacunas recomendadas para nilos
y adolescentes se asocian con una vacunacin retrasada, insuficiente o ambas. La Tabla 1.10
Jg 55) detalla varios de estos conceptos errneos.
Se han eV'dluado las preocupaciones sobre asociaciones potenciales de la Vdcuna fi1N1R y el
aulismo, as como tambin de las vacunas que contienen timcros.:"1l y el aulismo. L.:'1 evidencia de
muchos estudios que examinan tendencias en el uso de la vacuna y en los cambios en la frecuencia
del autismo no apoya dicha asociacin. Adems, el Instituto de Medicina 00M) convoc a
CXpCltos para revisar la evidencia con respecto a los eventos de salud adversos asociados con las
vacunas especficas, incluyendo la hiptesis de que la vacuna :MN1R y las vacunas que contienen
umemsal estn asociadas con el auusmo. En mayo de 2004, el Comit de Revisin de SegUlidad de
las Vacunas del 10M public valias conclusiones y recomendaciones, incluyendo las siguientes:
L'l evidencia cientfica favorece el rechazo de una relacin causal entre las vacunas que
contienen timem sal y el aucismo.
L..:'l evidencia cientfica favorece el rechazo de una relacin causal entre la vacuna lVLvlR y el
auusm o.
Los fondos disponibles para la investigacin del autismo deberan canalizarse a reas de consulta
ms prometedoras.
La comunicacin liesgo-beneficio requiere prestar atencin a las necesidades tanto de la
comunidad cientifica como del pblico en general .
En 2011 , el 10M emiti un informe sobre 158 conclusiones de causalidad para 8 vacunas
diferentes (ver la" Revisiones dcllnsunllo de .M edicina de Eventos Adversos Despus de la
Vacunacin, pg. 43).
Cada persona entiende y reacciona a la informacin sobre las vacunas basndose en muchos
factores, incluyendo la e>"VCliencia pasada, la educacin, la percepcin dclliesgo de la enfermedad
y la vacuna o frecida, la percepcin de su capacidad de controlar el riesgo y los valores personales.
Aunque los padres reciben informacin de valias fuentes, consideran a los profesionales sanitarios
su fuente ms confiable de informacin St'lnitaria. Los profesionales sanitalios deberan obtener
y distlibuir copias de los documentos de vacunacin disponibles de la AAP Y los CDC as como
tambin de los VIS requelidos a los padres pa ra abordar sus preguntas y preocupaciones. Estos
materiales estn eSClitos en un leguaje G.cil de entender para poder ayudar a que los padres tomen
decisiones informadas sobre vacunar a sus hijos. H ay otros recursos de informacin objetiv"a
disponibles sobre vacunas (ver Recursos de Internet para informacin cxacta sobre la vacunacin,
pg. 6) que pueden ayudar a los profesionales saniraJios a responder preguntas y aclarar
conceptos errneos sobre las vacunas y las enfermedades que se pueden evitar con las vacunas).
H ay disponibles d iversos enfoques para informar a los pacientes y a los padres sobre los beneficios
y los riesgos de la prevencin de enfermedades, incluida la vacunacin (ver Informacin a pacientes
y padres, pg. 7) Yenfoques para padres que se rehsan a vacunar a sus hijos (ver Rechazo de
la vacunacin por parte de los padres, pg. 10). Los CDC, la AAP, la AAFP han desarrollado
recu rsos para proveedores para hablar con los padres sobre las vacunas, que esL:.n disponibles sin
costo en www.cdc.gov/ vaccines / conversations.

MANEJO DE LAS PREOCUPACIONES DE LOS PADRES

SOBRE LAS VACUNAS , LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES
CON LAS VACUNAS Y LA SEGURIDAD DE LAS VACUNAS
Para ayudar a los profesionales sanitalios a manc:iar las preguntas y preocupaciones de los padres
sobre las vacunas, las enfermed ades que se pueden evitar con la vacunas y la seguridad de las
vacunas, los CDC, la AAP, y la Academia Ame ricana de l\!ldicos de Familia desarrollamn Provider
Resourcesfor J-ccine ConversationJ with Pam(s (R.ecursos para proveedores para conversa ciones
sobre vacunas con los padres). Estos recursos que pueden reproducirse proporcionan estrategias

INMUNIZACiN ACTlVA

55

Tabla 1.10. Conceptos errneos comunes sobre las

vacunas a
Reclamos

Hechos

Los mtodos naturales para mej orar

la inmunidad son mejor que las
vacunas.

La nica "forma natural" de ser inmune es padecer la enfermedad.

La inmunidad de una vacuna preventiva proporciona
proteccin contra la enfermedad cuando una persona se
expone a la misma en el futuro. Esa inmunidad generalmente es
similar a lo que se adquierc por la infeccin natural, aunque es
posible q ue deban administrdJ"Sc varias dosis para que un niilo
desarrolle una respuesta inmunitat;a adecuada .

Epidemiologa, usada a menudo

para establecer la sqp.II;~ad.de las
vacunas, no es una CIenCIa silla una
manipulacin de cifras.

La epidemiologa es una d isciplina cientfica bien establecida que,

elllre otras cosas, identifica la causa de las enfermedades y los
factores que aumentan el riesgo de una persona de contraer la
cnfermedad.

Administrdr V;11; as vacunas al mismo

tiempo provoca una "sobrecarga"
sobre el sistema inmunitat; o.

La vacunacin no sobrccarga el sistema inmunitario del nitio, las

vacunas recomendadas utilizan solamente una pequei'ia porcin
de la " memoria" del sistema inmunital;O.

L"1S vacunas son ineficaces.

Las vacunas han salvado a millones de personas de los efectos de

enfermedades devasta.cloras.

Ames del uso de las vacunas, estas

enfermedadcs haban comcnzado
a disminuir grdcias aUlla mcjor
nUll;cin e higiene.

En los siglos X IX y XX, algunas enfermedades infecciosas

comenzaron a controlarse mcjor gracias a las mejoras cn la
higiene, el agua limpia, la leche pastem;zada y el control de
peSles. Sin embargo, las enfe rmedades que se pueden prevenir
con las vacunas disminuyeron drsticamente despus de que
se aprobaran las vacunas para esas enfermedades y las mismas
fileran administradas a grandes cantidadcs de nios.

Las vacunas provocan enfermcdadcs

o trastornos quc no se comprenden
bien, como por ejemplo autismo,
sndrome de muette sbita del
lactante (SIDS), disfuncin
inmunitaria, diabetcs, trastornos
neurolgicos, rinitis alrgica,
eczema, y asma.

La (.videncia cicntifica no apoyd cstos rcclamos. Consul1r los

Las vacunas debilitan el sistema

inmunital;o.

Los niilos vacunados no corren un mayor I;esgo de infeccin, sin

importar la causa. Es de destacar, que infecciones naturales
como la gripe, el sarampin, la viruela s debilitan el sistema
inmunitario, aumentando el desga de contraer otras infecciones.

Administrar varias vacunas al mismo

tiempo es algo que no ha sido
sometido a pruebas.

Los estudios de uso concomitante exigen que toclas las nuevas

vacunas sean sometidas a prueba junto con las vacunas
existentes. Estos estudios se realizan para asegurar que las
nuevas vacunas no afecten la segm;dad ni la eficacia de las
vacunas existemes administradas al mismo tiempo y que las
vacunas existentes administradas al mismo tiempo no afecten la
segul;dad ni la eficacia de las nuevas vacunas.

vacunas pueden aplazarse,

separarse o aumentar los intervalos
entre una y otra sin consecuencias.

h1S

informes del IOrvL

Muchas enICrmedadcs que se pueden pr(.vcnir con las vacunas

ticnen lugar cn la primera infancia. Una inmunidad ptima
inducida por las vacunas podla requerir una set;e de vacunas
administradas con el paso del tiempo. Cualquier retraso al
recibir la vacunacin adecuada a la edad aumentada el desga y
la gravedad de las enfermcdades quc las vacunas administradas
dcbcn prcvenir.

Ada ptado de: \'yt:rs i'vIG, Pineda D. Do 'a{cines Cause '(hal? 11 Guldefir Eva fualing '-aecine Saftl)' CO/l((f/ls. Galvcston, TX:
lmmunizations ro r Puhlic I-k althj 2008:i9
alnstitlHC or ~\'lc dicinc. Ad~'me Flficts rif [{Ccilles: F.videw( (llId C(lusaliy. \"ashjngton, De: :\Iation al ACflclc llljcs PrCSSj 20 I I

56

INMUNIZACiN PASIVA

para ayudar a los profesionales sanitarios a transmitir a los padres informacin sobre las vacunas.
Estos materiales educativos desarrollados basndose en las ltimas investigaciones sobre las vacunas
y la ciencia de la comunicacin estn diseados para ayudar a los pmfesionales sanitalios a
permanecer actualizados sobre los temas de las vacunas; fortalecer la comunicacin y la confianza
entre los profesionales sanitarios y los padres; y compartir con los padres informacin fcil de usar
sobre las vacunas y las enferm edades que se pueden evitar co n las vacunas. Los materiales incluyen
los siguientes:
Estrategias para hablar con los padres sobre las V'd.cunas para bebs.
Temas actuales sobre scgUlidad de las va cunas, como por ejemplo: Cmo entender la seguridad
de la vacuna ~l1\'IR, Asegurar la seguridad de las vacunas en EE. UU. , El calendario de
vacunacin infantil, y ms.
H ojas informativas bsicas y detalladas para los padres sobre 14 enfermedades que se pueden
prevenir con las vacunas, Las hojas informativas estn disponibles en ingls y espaol y estn
escritas para una va liedad de niveles de lectura, y mucha,> incluyen histOlias de familias cuyos
hijos han padecido una enfermedad prevenible con las vacunas.
"If Vou Choose Not lO Vaccinare Your Child, Understand the Risks and Responsibilities" (Si
elige no \rdCUnar a su hijo, comprenda los riesgos y las responsabilidades), comparte los posibles
riesgos para los padres que deciden retrasar o rechazar una vacuna y ofi-cce pasos para que
tomen los padres a fin de proteger a su hijo, familia y a otros.
Planificador de vacunacin infantil en lnea, interactivo y videos para la sala de espera, como
por ejemplo "Get the Picture: Childhood lmmunization Video (Hazte una idea: video sobre
vacunacin infantil).
Las personas pueden descargar estos mateliales e inscribirse para recibir actualizaciones por
correo electrnico cuando se publiquen nuevos recursos en www.cdc.gov/conve rsations.
ht:m.. Se pueden proporcionar comentarios sobre estos materiales a los C D C en www.cdc.
gov/vaccines/tellus / .

INMUNIZACIN PASIVA
L"l inmunizacin pa,> iva comprende la administracin de un anticuerpo preformado a un receptor,
ya diferencia de la inmunizacin activa, proporciona proteccin solamente por un breve petodo
de tiempo. L.:"l inmunizacin pasiva se indica en las siguientes circunstancias generales para la
prevencin O el mejoramiento de enfermedades infecciosas:
Cuando las personas tienen una deficiencia en la sntesis de anticuerpos como resultado
de defectos congnitos o adquilidos de los linfocitos B, solos o en combinacin con otras
inmunodeficiencias.
D esde el pumo de vista proflictico, cuando una persona susceptible a una enfermedad se
expone o tiene una alta probabilidad de exponerse a dicha infeccin, especialmente cuando esa
persona presenta un alto tiesgo de sufiir complicaciones a causa de la enfermedad o cuando el
tiempo no permite una proteccin adecuada mediante la inmunizacin activa por s sola.
Desde el punto de vista teraputico, cuando una enfermedad ya est presente, los anticuerpos
pueden mejorar o ayudar a suprimir los efectos de una toxina (p. ej., de transmisin alimentaria,
por una helida, botulismo infantil , difteria, o ttanos) o suprimir la respuesta inflamatoria (p. ej.,
enfermedad de Kawasaki).
La inmunizacin pasiva se puede logra r con varios tipos de productos. La eleccin se
toma basndose en los tipos de productos disponibles, el tipo de anticuerpo deseado, la va
de administracin , el momento y otras consideraciones. Estos productos pueden incluir
inmunoglobulina OG) estndar para uso intramuscular; hiperinmunoglobulinas, algunas son
para LI SO inn'amuscular (p. ej.) hepatitis B) rabia) ttanos, vaIicela) y algunas de las cuales son
para uso intravenoso (p. ej" cilOmegalovirus [CMVJ, vaccinia, botulismo); inmunoglobulina

57

INMUNIZACiN PASIVA

intravenosa (lGlV) estndalj y anticuerpos de origen animal y anticuerpos monoclonales. La

inmunoglobulina subcutnca (humana) fue aprobada para cl tratamiento de pacientes con estados
de inmunodeficiencia plimaria.
En el Red Book no se repas.:1Jl indicaciones para la administracin de preparaciones de le
excepto las que son relevantes a las enfermedades infecciosas.
La sangre entera y los componentes hematolgicos para transfusin (incluyendo plasma) de los
bancos de sangre celtificados de EE. UU. son liberados nicamente despus de realizar pruebas
adecuadas de deteccin al donante y pruebas para comprobar si hay patgenos de transmisin
sangunea presentes, incluyendo sfilis, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis (HCV), virus de
la mmunodeficiencia humana (VIH)- I, VIH-2 , virus linfotrpico hwnano (HTLV)-I , y HTLV-2.
L1. mayolia de las donaciones tambin se analizan para detectar la presencia de Trypanosoma cru.i
(enfermedad de Chagas), y donaciones seleccionadas se analizan para GMV La sangre entera y los
componentes hematolgicos tambin se analizan por lote para el virus del Nilo Occidental; durante
un brote en un rea geogrfica pmticula r, se pueden analizar las unidades mediante pruebas de
amplificacin de cidos nucleicos de unidades individuales (ver Segwidad de la sangre, pg. 114;
YVirus del Nilo Occidental, pg. 792). Los establecimientos certificados de EE. UU. que extraen
plasma para usar nicamente en la fabricacin de delivados de plasma, como por ejemplo le IV,
le e inmunoglobulinas especficas realizan un conjunto de pruebas similares. Las preparaciones
actuales de le e inmunoglobulinas especficas certificadas en Estados Unidos no han sido asociadas
con la transmisin de ninguna de estas enfermedades. L1. transmisin del virus de la hepatitis C
en 1993 se asoci con la administracin de lG IV producidas por un nico fabricante, que en ese
momento no tena un pa,>o de inactivacin viral especfico. Ahora la Administracin de Alimemos
y :M edicamentos (FOA) de EE. Uu. exlge que las preparaciones de JGTV y otras preparaciones de
le para administracin intravenosa (IV) o intramuscular (IM) sean sometidas a procedimientos de
elaboracin adicionales que inactivan o eliminan los virus.

Inmunoglobulina (intramuscular)
La IG (I~II) es derivada de plasma agrupado de adultos mediante un procedimiento de
fraccionamiento en etanol fno (fraccin de Cohn ID. La IG est formada principalmente de la
fraccin de inmunoglobulina (Ig) (al menos 90% de TgG y cantidades nfimas de fgA e Igl\1), se
la trata con solvente! detergente para inactivar los virus, es estril, y no se conoce que transmik'l
ningn virus ni otros agentes infecciosos. La IG es una solucin de protena concentrada
(aproxlmadamente 16.5% o 165 mg! ml) que contiene anticuerpos especficos que reflej an la
experiencia de infeccin e inmunizacin dc la poblacin de quienes provino el plasma con el que se
prepar la IG. Se usan muchos donantes (1000 a 60 000 donantes por lote de producto final) para
incluir un amplio especlro de anticuerpos.
La lG est certificada y se recomienda para administracin 1~1 . Por lo tanto, la IG debe
administrarse profundamente en una masa muscular grande (ver Sitio y va de inmunizacin,
pg. 2 1). Generalmente, no se debe administrar ms de 5 mi en un sitio en un adulto,
adolescente, o nio grande; a los nifos pequeos y a los bebs se les debe administrar un volumen
menor por sitio (1 a 3 mi). Los profesionales sanitarios deben consultar el prospecto del envase para
ver la mxima dosis lotal en una vez. Generahnente los niveles mximos en suero se obtienen entre
2 y 3 das desp us de la administracin 1M .
La IG humana no se debe administrar por va intravenosa. No se recomienda el uso
intradrmico de la le. Las preparaciones especficas para le subcutnea han demosu-ado ser
seguras y eficaces en nii10s y adultos con deficiencias inmunitatias Plimatias (ver Inmunoglobulina
subcutnea, pg. 63).

58

INMUNIZACiN PASIVA

INDICACIONES PARA EL USO DE IG

TERA PIA DE REEM PLAZO EN TRASTORNOS DE DEFICIENCIA DE ANTICUERPOS. [."
dosis usual Oimitada por la masa muscular y el volumen que se debe administrar) es de 100 mgl

kg (eq uivalente a 0.66 ml/kg) por mes, por va. intramuscular. La prctica acostumbrada es
administrar el d oble de esta dosis inicialmente y ajustar el intervalo entre la administracin de
las dosis (2 a 4 semanas) basndose en las concen traciones nnimas de TgG y la respuesta clnica
(ausencia o disminucin de las infecciones). Para la mayola de los cao;os, la lG administrada por va
intramuscular fue reemplazada por la JGTV o por IG administrada por va subcutnea, ya que se
pueden obtener mayores concentraciones de IgC en plasma y una eficacia mayor.
PROFILAXIS PARA HEPATITIS A. En personas de 12 meses a 40 aos de edad, se prefiere la
vacuna contra la hepatitis A en lugar de le para la profilaxis contra la infeccin por el vilUS de la
hepatitis A posterior a la exposicin y para proteccin de los vi<yeros que van a reas con infeccin
endmica de hepatitis A Para las personas menores de 12 meses de edad o mayores de 40 ai'os
de edad, las personas inmunocomprometidas de todas las edades, y las personas que tienen una
enfermed ad heptica crnica) se prefiere la le (ver Hepatitis A, pg. 361 ). La le no est indicada
para personas con manifestaciones clnicas de infeccin por hepatitis A o para personas expuestas
ms de 14 das antes.
PROFILAXIS PARA SARAMPiN. La IG administrada a personas expuestas, susceptibles
al sarampin evitar o atenuar la infeccin si se administra dentro de los 6 das posteriores
a la exposicin (ver Sarampin ) pg. 489). La vacuna contra el sarampin y la le no deben
administrarse al mismo tiempo. El inteJvalo adecuado entre la administracin de l e y la vacuna
contra el sarampi n vala con la dosis de IG y el producto especfico (ver Tabla 1.9, pg. 38).
PROFILAXIS PARA RUBOLA. La le administrada a mujeres embarazadas susceptibles a la
mbola despus de una exposicin a la rubola podla disminuir elliesgo de infeccin fetal pero
se le debe ofi'ecer nicamente a las mujeres que rechacen un aborto teraputico (ver Rubola,
pg. 629).

REACCIONES ADVERSAS A LA IG
La mayOla de los receptores expelm entan una incomodidad local) y algunos experimentan
dolor en el sitio de la ad ministracin de la IG (que es menor si la preparacin est a temperatura
ambiente en el momento de la inyeccin). Las reacciones menos comunes incluyen ruboracin)
d olor de cabeza, escaJoflos y nuseas.
L..:'lS reacciones graves son poco comunes; estas reacciones p ueden involucrar dolor u opresin
en el pecho, disnea, anafliaxia, o hipotensin y shock. La administracin IV accidentaJ provoca
un mayor riesgo de reacciones sistmicas. Se ha reportado que personas que requirieron dosis
repetidas de le han tenido reacciones sistmicas, como fiebre, escaloflos, sudoracin y shock.
La IG no se debe administra r a personas con deficiencia de IgA D ebido a que la IG contiene
cantidades nfnnas de IgA, las personas que tienen deficiencia de IgA pueden desarrollar
anticuerpos anti-TgA en ocasiones poco fi'ecuentes y reaccionar a dosis posteliores de lG. Estas
reacciones incluyen sntomas sistmicos como escaJoflos, fiebre y sntoma') como de shock. En
casos poco comunes en los que han ocurrido estas reacciones relacionadas a los anticuerpos antiIgA, el uso de una preparacin de lG IV certificada con una b<ya concentracin de IgA
(IgA < 1 .tg/ ml) puede disminuir la probabilidad de reacciones posteriores. Como estas
reacciones son poco comunes, no se recomienda una evaluacin de mtina para delectar una
deficiencia de IgA

INMUNIZACiN PASIVA

59

PRECAUCIONES PARA EL USO DE IG

Se debe tener precaucin cuando se administra IG a un paciente con un historial de reacciones
adversas a la IG.
Aunque las reacciones sistmicas a la IG son poco comunes (ver Reacciones adversas a la IG),
se debe lener disponible de inmediato epinefrina Y otros medios para tratar reacciones agudas
graves. Los profesionales sanitalios que administran IG deben estar capacitados para manejar
emergencias de forma adecuada.
La IG no se debe usar en pacientes con trombocitopenia grave ni cualquier trastorno de
coagulacin que pueda excluir una inyeccin TM. En dichos ca')os se recomienda el uso de TGN

Inmunoglobulinas especficas
L..:'lS inmunoglobulinas especficas difieren de las dems preparaciones en la seleccin de donantes y
pueden diferir en la cantidad de donantes cuyo plasma se incluye en el gmpo de donde se prepara
el producto. Estas incluyen preparaciones para las que las donaciones de plasma alcalOrias se
seleccionan por titulaciones elevadas contra determinados patgenos (como por ejemplo C11V),
o para los que los donantes fueron vacunados para producir titulaciones elevadas ("hiperinmuno"
globulinas). Las inmunoglobulinas especficas derivadas de plasma humano se preparan mediante
los mismos tipos de procedimientos que las dems preparaciones de inmunoglobulinas. Las
preparaciones de inmunoglobulinas especficas para usar en enfermedades infecciosas incluyen
inmunoglobulina de hepatitis B, inmunoglobulina antirrbica, inmunoglobulina antitetnica,
Vari-S IG, GMV- IGfV, IG IV de vaccinia, e IG IV botulnica (para U'atar el botulismo inf~mtil) . Las
recomendaciones para el uso de estas inmunoglobulinas se proporcionan en las desClipciones de
las enfermedades especificas en la Seccin 3. Las precauciones y las reacciones adversas para la IG
intramuscular y la IGIV se aplican a las inmunoglobulinas especficas, H ay una preparacin de
anticuerpo monodonal de ratn humanizado de administracin intramuscular (palivizumab) para
la prevencin del virus sincitial respiratorio.

Inmunoglobulinas intravenosas
La IG IV es una preparacin altamente purificada de anticuerpos 19G preparados de pla')ma
agmpado de donantes adultos calificados. Los diferentes fabricantes utilizan diversos mtodos
para preparar un producto para administracin intravenosa. La FDA recomienda que la cantidad
de donantes que contlibuyan al gmpo usado para la IGIV sea mayor q ue 15 000 pero no ms
de 60 000. La IGN est compuesta por ms del 95% de IgG y cantidades nfimas de IgA e IgM.
L'l IGIV est disponible como polvo liofllizado o como una solucin lquida formulada, con
concentraciones finales de IgG que valan de 3% a 12% depencliendo del producto. La IG IV no
contiene timerosal Los producros de IGN valan en su contenido de sodio, tipo de excipientes
estabilizadores (azcares, aminocidos), osmolalidad/osmolalidad, pH, contenido de IgA, y
velocidad de infusin recomendada. Cada uno de estos factores puede contribuir a la tolerancia.
La FDA especifica que rodas las preparaciones de IGTV deben tener una concentracin mnima
de anticuerpos para el virus del sarampin, Corynebacten'um diphthenae, el virus de la poliomielitis
yel vilUS de la hepatitis B. Las concen traciones de alllicuerpos contra otros patgenos, como por
ejemplo el SlrejJtococclIs neumoniae, varan ampliamente entre los productos e incluso entre los lotes
del mismo fablicante.

INDICACIONES PARA EL USO DE IGIV

Inicialmente, la IG IV se desalTolJ como un producto de infusin que permita a los pacientes
con inmunodeficiencias primarias recibir suficiente IgG en intervalos m ensuales para plDtegerlos
contra infecciones hasta su prxima infusin. La IGIV est aprobada por la FDA para 7 trastornos

60

INMUNIZACiN PASIVA

(fabla 1.11 ) pg. 61 ). Los productos de IGIV pueden ser tiles para oo-as afecciones, aunque no
existe una eficacia demostrada mediante ensayos controlados para muchas a fecciones.
L, certificacin de la FDA para indicaciones especficas para un producto de IGN de un
fabricante se basa en la disponibilidad de datos de uno o ms ensayos clnicos que demuestren
que el producto es seguro y eficaz para dicha indicacin. Todos los productos de ICN estn
certificados pa ra prevenir infecciones graves en casos de inmunodeficiencia primaria, y muchos
estn certificados para el tratamiento de trombocitopenia inmunomcdiada, pero no todos los
productos certificados estn aprobados para las dems indicaciones enumeradas en la Tabla 1.11.
En algunos casos, un solo producto tiene determinadas indic.:"'1ciones. Pueden existir diferencias
teraputicas entre los productos de IGN de diferentes fablicantes, pero generalmente no se
han realizado ensayos clnicos comparativos. Entre los productos de IGN certificados, pero no
necesaJiamente para cada plDducto individual, las indicaciones para la prevencin o el tratamiento
de enfenn edades infecciosas en nios y adolescen tes incluyen las siguientes:
Terapia de reentplazo en trastornos de deficiencia de anticuerpos. La dosis
tpica de IG IV en la inmunoddiciencia pnmalia es de 400 a 600 mg/kg, administrados
aproximadamente cada 21 a 28 das mediante infusin. Las dosis eficaces han \'aliado de 200
a 800 mg/kg por m es. Se ha demostrado que el mantenimiento de una concentracin de
19G mnima de al m enos 500 m gl di (5 gi l) se correlaciona con una respuesta clnica, pero la
dosis de cada paciente individual debe optimizarse para disminuir la frecuencia de infecciones
graves. Estudios realizados en niilos con agammaglobulinemia sugieren que las concentraciones
mnimas de IgG mantenidas a un nivel mayor que 800 mg/rnl evitaban enfermedades
bactetianas graves y m eningoenccJalitis enteroviral. La determinacin de la dosis y la
frecuenc ia de las infusiones deben basarse en la efectividad clnica de cada paciente individual y
conjuntamente con un experto en trastornos de ddiciencias inmunitalias pn malias.
Enfermedad de Kawasaki. La administracin de IGIV en una dosis de 2 g/kg como
dosis nica dentro de los primeros 10 das de la aparicin de fiebre disminuye la frecuencia de
anomalas de las al1e';as corona';as y disminuye la duracin de los sntomas. Se recomienda el
tratamiento con IGN por ms de 10 das para nios con sntomas de enfermedad de Kawasaki
aunque no existen datos disponibles sobre la eficacia (ver Enfermedad de Kawasaki, pg. 454).
Infeccin peditrica por V1H. En nios con infeccin por V IH e hipogarnmaglobulinemia,
se puede usar la IGN para prevenir infecciones bacte';anas graves. Tambin puede tenerse
en cuenta la IGN para los nios infcclados con VlI-l que tienen actualmente una infeccin
bactetiana grave recurrente! (ver Infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana,
pg. 418).
Hipogammaglobulinemia en leucemia linfoeitica crnica de linfocitos B. Se
ha demostrado que la administracin de IG rV a adultos con esta enfermedad disminuye la
incidencia de infecciones bactetianas graves.
Profilaxis despus de la exposicin a la varicela. Si no hay disponibilidad de la
inmunoglobulina contra vmicela-zoster (VariZIG) puede tenerse en cuenta para determinadas
personas la administracin de I G IV hasta 10 das despus de la exposicin a una persona con
v"aIicela o zoster (ver Infecciones por \raticela-zoster, pg. 774). Para obtener el mximo beneficio,
debe administrarse tan pronto como sea posible despus de la exposicin.
La IGIV se ha usado para muchos otros trastornos, algunos de los cuales se enumeran a
continuacin.

Centcrs for Diseasc Control ancl Prcvcntion. Guicldincs for pre"cntion ancllrcatment of opportunistic infcclions
among HIV-exposecl a nd HIV-infectccl childrcn. Rccommenclations from CD C, lhe National Institutcs of H eahh,
lhe HIV J\'icclical Association of lhe Infcctious Discascs $ociel)' of Arnelica, the Pecliatlic Infectious D iseases Sociel)';
and the American Academy of Pediamcs. MMWR Recomlll Rep 2009;58(RR-ll ): ]- 166

INMUNIZACiN PASIVA

61

Tabla 1.11. Usos de inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

para los que existe la aprobacin de la Administracin
de Alimentos y Medicamentos de los EE. uu.a
Trastornos de inmunodeficicncia plimaria
Enfermedad de Kawasaki , para la prevencin de ane lllismas coronarios
Trombocitopenia inmunomediada, para aumentar el recuento de plaquetas
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en niii.os, para terapia de reemplazo
Inmunodeficicncia secundaria en leucemia linfocitica crnica de linfocitos B
Trasplame de mdula sea
Polincuropaa dcsmiclinizantc inflamatoria crnica (C IDP)
aNo todos los productos de IGIV estn aprobados por la FDA para todas las indicaciones.

Bebs de bajo p eso al nacer. Los resuJtados de la mayoa de los ensayos clnicos inclican
que la IG IV no disminuye la incidencia ni la tasa de mort.:"1lidad de las infecciones de aparicin
tarda en bebs con un peso menor que 1500 g al nacer. Los ensayos varan en la dosis de I G Iv,
el tiempo de administracin y otros aspectos del diseo del estudio. L..a 1G N no se recomienda
como rutina en bebs prematuros para evita r infecciones de aparicin tarda.
Sndronu de Guillain-Barr y polineuropata desrnielinizante inflamatoria
crnica. En el sndrome de Guillain-Barr y la polineuropata desmielinizante inflamatOlia
crnica, se ha demostrado que el tratamiento con IG IV tiene una eficacia equivalente a la de la
plasmafresis.
Sndrome de shock txico. La IGN se ha adminisuado a pacientes con sndrome de shock
txico estafiloccico o estreptoccico grave y fasciitis necrotizante. Se considera que es muy
probable que la terapia sea beneficiosa cuando se usa en las plimeras etapas de la enfermedad.
Otros u s os poten ciales. La IG IV puede ser til para la anemia grave causada por el
pmv ovirus B 19 Ypara la trombocitopenia a utoinmunitmia neonatal que no responde a otros
tratamientos, la neutropenia irununomediada, la descolllpensacin en miastenia grave, la
derlllatomiositis, la polimiositis, y la trolllbocitopenia grave que no responde a otros tratamientos.
En Estados Unidos han ocunido periodos de escasez de IGTV por diversos motivos,
incl uyendo problemas de cumplimiento en la elaboracin, retiros del producto por preocupaciones
de segmidad telicas o reales, disponibilidad de plasma, aumento del uso, o disminucin de la
produccin. Los profesionales clinicos deben rcvis.:1.r su uso de IG IV para asegurar la coherencia
con las recomendaciones actuales. El uso de la IGIV fuera de las inclicaciones de la etiqueta debe
limitarse a menos que exista evidencia cientfica adecuada de su eficacia. La FDA monitorea los
problema,> de suministro y puede tomar medidas para mejorar la escasez parcialmente. L1. escasez
del suministro puede reportarse en ln ea a la FDA.
En 1993 ocurri un brote de infeccin por H CV en Estados Unidos entre los receptores de
lotes de IGN de un nico fabricante nacional. Despus de este episodio se instituyeron cambios en
la preparacin de la IG IY, incluyendo pasos de inacuvacin viral adicionales (como la exposicin
a solventes/detergentes, incubacin a pH 4, Ytratamiento con calor), para evitar la transmisin
de HCV y otros virus encapsulados a travs de preparaciones de IG. Se considera que todos los
p roductos acn lalmente disponibles en Estados Unidos estn libres de patgenos conocidos. L1.
infeccin por V IH nunca se trasnliti por una IG IV

62

INMUNIZACiN PASIVA

REACCIONES ADVERSAS A LA IGIV

L..:'lS reacciones como fiebre, dolor de cabeza , mialgia, esc.:'llofros, nuseas y vmitos a menudo
estn relacionadas con la velocidad de la infusin de IGIV y son generalmente leves a moderadas y
autolimitantes. Estas reacciones pueden ser el rcsulL:'\do de la formacin de aglomeraciones de IgG
durante la elaboracin o el almacenamiento. Es posible que existan vaIiaciones de un producto a
otro con respecto a los efectos adversos entre los pacientes individuales. Pueden ocurrir reacciones
hemolticas isoinmunitarias, especialmente si se infunden graneles dosis de l GIV
(2:2 g/kg). Reacciones m enos comunes pero graves incluyen hipersensibilidad y reacciones
anafilcticas marcadas por ruboracin, cambios en la presin artcl;al y taquicardia; eventos
trombticos; meningitis asptica; edema pulmonar no cardiognico; e insuficiencia y falla renaL
L..:'l falla renal ocurre pI;ncipalmem e en pacientes con una disfuncin renal preexistente que
reciben p roductos que contienen suerosa, y en estos casos, probablemente sea atbuible a una
necrosis tubular aguda mcdida por la sucrosa. i\IJuchos evenlOS adversos trombticos podran estar
vinculados a la presencia de cantidades nfimas de [1.ctores de coagulacin que copurifican con la
IgC Y ocurren ms comnmente (pero no en forma exclusiva) en pacientes con factures de riesgo
de trombosis. La determinacin de la causa exacta y cmo prevenir las complicaciones trombticas
es un rea que se investiga activamente. El sndrome de m eningitis asptica que comienza entre
varia') horas y 2 da') despus del tratamiento con l G IV puede estar asociado con dolor de cabeza
grave, ligidez en la nuca, fiebre, nuseas y vmitos. Con frecu encia se presenta pleocitosis.
Pueden ocurr reacciones anafilcticas ind ucidas por la anti-lgA en pacientes con defici encia
inmunitaa p rimaa que tienen una a usencia total de IgA circulante y desarrollan anticuerpos
IgC a la IgA. Estas reacciones son poco co munes en pacient es con panhipogammaglobulinem ia
y son potencialmente ms comunes en pacientes con deficiencia selectiva de IgA y deficiencias de
subclase de IgG. La infusin de un producto de IG TV certificado con una baja concentracin de
19A (IgA < l )lg/ml) puede reducir la probabilidad de ms reacciones. Sin embargo, debido a la
extrema infrecuencia de estas reacciones, no se recomienda la evaluacin rutinalia de deteccin de
deficiencia de JgA y de anticuerpos anti-IgA.

PRECAUCIONES PARA EL USO DE IGIV

Se debe tener precaucin cuando se administre IG IV a un paciente con antecedentes de
reacciones adversas a la IG.
Debido a que pueden ocun;r reacciones anafiJcticas o anafilactoides a la IG IV (ver Reacciones
adversas a la IGN, antel;ormente), es necesaJio tener inmediatamente clisponible epinefna u
o tros medios para tratar reacciones agudas.
L'ls reacciones adversas no alrgicas relacionadas con la infusin a menudo se alivian reduciendo
ya sea la velocidad o el volumen de la infusin. Para los pacientes con reiteradas reacciones
graves que no responden a esta') medidas, 30 minutos antes de la infusin se puede administrar
por va intravenosa hidrocortisona (Solu-Cortef, 5-6 mg/ kg a niJios o 100-150 mg a adultos;
o Solu-i\'ledro, 2 mg/kg). Usar una preparacin diferente de JG IV o un pretratamiento con
prednisona, difenhidramina, acetaminofeno, un agente antiinflamatOJ; o no esteroideo, o aspina
podra modificar o aliviar los sntomas.
Los pacientes muy graves con una funcin cardaca comprometida que estn recibiendo grandes
volmenes de IG N pueden COlTer un mayor I;esgo de complicaciones cardacas o vasomOloras
que se manifiestan m ediante un aumento de la presin artelial, insuficiencia cardaca o ambos.
No se recomienda la evaluacin de rutina para detectar una deficiencia de la IgA para receptores
de IGN (ver Reacciones adversas a la l G lY, anteliormente).

INMUNIZACiN PASIVA

63

Inmunoglobulina subcutnea (IGSC)

Se ha demostrado que la administracin subcutnea (SC) de IG usando bombas a batera es segura
y eficaz en adultos y nios con inmunodeficiencias primarias. D osis ms pequeas, administradas
con mayor frecuencia (es decir, semanalmente), dan como resultado una menor fluctuacin de
las concentraciones de IgG en suero con el paso del tiempo. Las reacciones sistmicas son menos
fi-ccuemes que con la terapia rv, y se puede ensear a algunos padres o pacientes a infun dirse en
su casa. Los efectos adversos ms comunes de la IeSC son las reacciones en el sitio de inyeccin,
incluyendo inflamacin local, rojez, escQ:l:OI; dolOl; induracin y calor local. La reaccin sistmica
ms comn es el dolor de cabeza. Hay tres productos certificados en Estados Unidos para uso SC
(Hizentra, Vivaglobin , y Gammunex-C). No hay datos sobre la administracin de IgG por va se
para dolencias que requieran altas dosis de inmunoglobulina, como la enfermedad de Kawasaki y
el prpura trombocitopnico inmunom ediado.

Anticuerpos de origen animal (Antisueros de origen animal)

Los productos de origen animal usados para la neutralizacin de toxinas o la profilaxis de
enfermedades infecciosas se derivan de suero de caballos u ovejas vacunados con el agente o
toxoide de inters. A estos productos de inmunoglobulinas delivados de animales aqu se les
denomina "suero", por practicidad. Tambin puede haber disponibles productos expelimen tales
preparados en otras especies. Estos productos son cIe.ivados mediante la concentracin de la
fraccin de globulina srica con sulJato de amonio. Algunos pero no todos los productos se someten
a un proceso de digestin enzimtica para disminuir las reacciones clnicas a la') protenas exuaa')
administradas.
El uso de los siguientes productos se explica en los captulos especficos de la enfermedad en la
Seccin 3.
L..:"l antitoxina botulnica heptavalente (equina), disponible de los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (CDC), contiene antitoxinas contra los 7 (A-G) tipos de toxinas
borulnicas (ver Infecciones closuidialcs, botulismo y botulismo infantil, pg. 281 ).
La antitoxina diftJica (equina) se puede obtener nicamente de los CDC y se usa de acuerdo a
un protocolo de nuevo frmaco experimental.

INDICACIONES PARA EL USO DE ANTISUEROS DE ORIGEN

ANIMAL
Los productos que contienen anticuerpos p reparados de suero de OIigen animal representan
un liesgo especial para el receptor, y el uso de estos productos debe la limitarse estrictamente a
ciertas indicaciones para las que las preparaciones de IG especficas de OIigen humano no estn
csponibles (p. ej ., difteria y botulismo, excepto el botulismo infantil de los seroripos A o B).

REACCIONES A LOS SUEROS DE ORIGEN ANIMAL

Ames de que se inyecte cualquier inmunoglobulina de origen animal, se debe preguntar al
paciente sobre sus antecedentes de asma, rinitis alrgica y urticaJia despus de tina e.xposicin
previa a animales o inyecciones de suero de origen animal. Los pacientes con antecedentes de
asma o sntomas alrgicos, especialmente por exposicin a los caballos, podnan ser peligrosamente
sensibles al suero equino y se les debe administrar estos productos con la mxima precaucin.
Las personas que han recibido previamente sueros de OIigen animal corren un mayor liesgo de
desalTollar reacciones alrgicas y en fermedad del suero despus de la administracin de sueros de
la misma especie animal.

64

INMUNIZACiN PASIVA

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PARA REACCIONES A SUEROS

DE ORIGEN ANIMAL
Los pacientes que necesiten inmunoglobulina de sucm de origen animal deben someterse a
pruebas cutneas antes de la administracin de los productos teraputicos. Las pmebas cutneas
intradrmic<L,) (ID) ha tenido resultados mortales, pero la prueba de escarificacin generalmente
es segura. Por lo tanto, las pruebas de escarificacin siemp re deben p reced er a las pruebas ID.
Sin embargo, cualquier prueba d e sensibilidad debe ser realizada por personal capacitado y
familiarizado con el tratamiento de anafilaxia aguda; los m edicamen tos y el equipo necesarios
deben estar disponibles de inmedialO (ver Tratamiento de reacciones anafilcticas, pg. 67).
PRUEBA DE ESCARIFICACiN , PICADURA O PUNCiN. ' Aplique l gota de una dilucin
de 1: 100 de suero en solucin de c10mm de sodio isotnico sin conservadores en el sitio de
escalificacin, picadura o puncin sobre la superficie volar del antebrazo. Tambin se deben
aplicar plUebas de control positivo (histamina) y n egativo (solucin salina fisio lgica) para la plUeba
de escalificacin. Un resultado de plUeba positivo es un verdugn rodeado por un elitema al
menos 3 mm ms grande que el rea de la prueba de control, leer a los 15 - 20 minutos. El control
de histamina debe ser positivo para una interpretacin vlida. Si el resultado de la p lUeba de
escalificacin es negativo se realiza una prueba ID.
PRUEBA INTRADRMICA. ' Se ad ministra una dosis de 0.02 ml d e una dilucin de 1: I 000
de suero diluido en solucin salina isotnica sin consclVadorcs (sufi ciente como para levantar
un p equeo verdugn). Tambi n se d eben aplicar las pruebas de control positivas y negativas
como se desCliben en la prueba de escarificacin . Si el resultado de la prueba es negativo, d ebe
repetirse usando una dilucin de 1: 1OO. Para las personas con antecedentes negativos para alergia
a animales y exposicin previa a suero de origen animal, se puede usar inicialmente la dilucin de
J : 100 si el resultado de la prueba de escarificacin, picadura o p uncin con el suero es negativo. La
imerpretacin es la misma que para la prueba de escarific.:'1cin .
Los resultados positivos de p ruebas que no se atribuyan a una reaccin de initacin indican
sensibilidad, pero un resultado negativo de una prueba cutnea no es una garanta absoluta
de ralta d e sensibilidad. Por lo tanto, los sueros de OIigen animal deben administrarse con
precaucin incluso en las personas cuyos resultados d e las pruebas fueron negativos. La prueba d e
hipersensibilidad inmediata se realiza para identificar la enfermedad mediada por IgE y no predice
otras reacciones imnunitalias, como la enfermedad del suero.
Si el resultado de la prueba ID es positivo o si los antecedentes de anafilaxia sistmica despus
de una administracin previa d e suero son altamente sugestivos en una persona cuya n ecesidad del
suero es incuestionable, se puede llevar a cabo una desensibilizacin (ver D esensibilizacin a sueros
de oligen animal).
Si los antecedentes y los resultados de las pruebas de sensibilidad son negativos, la dosis de
suero indicada se puede administrar por va intramusculal: El paciente d ebe ser mantenido en
obselvacin por un mnimo de 30 minutos. Es posible que se indique la administracin IV si es
imperativa una alta concentracin de anticuerpos Slicos, como por c;jemplo para el tratamiento
de la diftelia o el botulismo. En estas instancias, el suero deb ela diluirse y administrarse
lentamente por va intravenosa de acuerdo con las instrucciones del Ltbricame. El paciente debe ser
monitoreado atentamente para d etectar signos o sntomas de anafilaxia.

DESENSIBILIZACIN A SUEROS DE ORIGEN ANIMAL

Las Tablas 1.12 (pg. 65) y 1.13 (pg. 65) sirven como gua p ara los procedimi entos de
desensibi1izacin para la administracin de sueros d e origen animal. Pueden elegirse regmenes IV
r rabla 1.12) o ID, se, o INI r rabla 1.13). La va IV se considera la ms segura, porque es la que
J

Los antihistamnicos pueden inhibir las reacciones en la prueba de escarificacin, picadura o puncin y en la prueba
ID; por lo tanto las pruebas no deben realizarse por al menos 24 horas o, preferentemente 48 horas despus de
haber rt.--cibido estos frmacos.

65

INMUNIZACiN PASIVA

Tabla 1.12. Desensibilizacin al suero-Va intravenosa (IV)

Dilucin de suero en cloruro de
sodio Isotnico

Nmero de dosIs"

Cantidad de Inyecclon IV, mi

1000

0. 1

1000

0.3

Ll OOO

0.6

1:100

0. 1

1:100

0.3

1:100

0.6
0. 1

1:10

1:10

0.3

1:1 0

0.6

10

Sin diluir

0. 1

II

Sin diluir

0.3

12

Sin diluir

0.6

13

Sin diluir

1.0

Administrar regularmente a intervalos d e 15 minulOs.

Tabla 1.13. Desensibilizacin al suero-Vias intradrmica

(ID), subcutnea (Se) , e intramuscular (1M)
Nmero de
dosis a

DIlucin de suero en cloruro

de sodio isotnico

CantIdad de InyeccIn
ID, SC o 1M, mi

Va de
administracin
ID

1.1000

0. 1

ID

1.1000

0.3

se
se
se
se
se
se
se
se
se

1:1000

0.6

1:100

0. 1

1:100

0.3

1:100

0.6

1:10

0. 1

1:10

0.3

1:10

0.6

Sin diluir

0. 1

Sin diluir

0.3

5
6

3
9
10

II
12

rM

Sin diluir

0.6

13

1M

Sin diluir

1.0

Administrar regula rmcn te a interva los dc 15 minulOs.

66

INMUNIZACiN PASIVA

ofrece un mejor control. El procedimiento de desensibilizacin debe ser realizado por personal
capacitado y fami liarizado con el tratamiento de anafilaxia y con el equipo y los frmacos
adecuados a disposicin (ver Tratamiento de reacciones anafilcticas, pg. 67). Algunos mdicos
defienden el uso concurrente de un antihislamnico oral o parenteral (como la difenhidramina)
durante el procedimiento, con o sin hidrocortisona o metilprednisolona IV Si aparecen
signos de anafilaxia, se debe administrar de inm ediato epinefrina acuosa (ver Tratamiento de
reacciones anafilcticas, pg. 67). La administracin de sueros durante un procedimiento de
desensibilizacin debe ser continua, porque si se intenumpe la administracin, se perder la
proteccin lograda por la desensibilizacin.

TIPOS DE REACCIONES A LOS SUEROS DE ORIGEN ANIMAL

L.:'1.S siguientes reacciones pueden ocurrir como resultado de la administracin de sueros de OIigen
animal. D e stos, nicamente la anafliaxia est mediada por anticuerpos IgE, y por lo tanto, la
ocurrencia puede predecirse mediante los resultados de pruebas cutneas.

REACCIONES FEBRILES AGUDAS. Estas reacciones generalmente son leves y pueden tratarse

con agentes antipirticos. Las reacciones febIiles graves deben tratarse con agentes antipirticos u
otros mtodos seguros disponibles para disminuir fsicamente la temperatura.
ENFERMEDAD DEL SUERO. Las manifestaciones, que generalmente comienzan entre 7 y

10 das (ocasionalmente se puede demorar hasta 3 semanas) despus de la eAvosicin pIimaria a la

protena extrafia, consisten en fiebre, urticaria o erupcin mculopapular (90% de los casos); aruitis
o altralgia con lin[1.denoparia. Unos das antes de que aparezcan los signos y sntomas sistmicos
puede ocurrir un edema local en el lugar donde se inyect el suero. Tambin pueden aparecer
angiocdema, glomeruloneftitis, sndrome de Guillain.Barr, neUlitis perifrica y miocarditis.
Sin embargo, la enfermedad del suero puede ser leve y resolverse en forma espontnea en un
plazo de algunos das hasta 2 semanas. Las personas que recibieron previamente inyecciones de
suero corren un liesgo mayor despus de una nueva administracin; las manifestaciones en estos
pacientes generalmente ocurren poco despus (de horas a 3 das) de la administracin del suero.
Los antihistamnicos pueden ser tiles para manejar la enfermedad del suero aliviando el prurito,
el edema y la UltiCali a. La fiebre, el malestar, la anralgia y la anritis se pueden controlar en la
mayOla de los pacientes mediante la administracin de aspirina u otros agentes antiinflamatorios
no esteroideos. Los corticoesteroides pueden ser tiles para controlar manifestaciones graves que no
son bien controladas por otros agentes; la prednisona o la prednisolona en dosis teraputicas (1.5 a
2 mg/kg por da; mximo 60 mgl da) durante 5 a 7 das son regm enes adecuados.
ANAFILAXIA. La rapidez de la aparicin y la gravedad en general de la anafliaxia pueden

variar en forma considerable. L1. anafliaxia generalmente comienza en minutos despus de la

exposicin al agente causante, y en general, cuanto ms rpida sea la aparicin ms grave ser
el progreso en general. Las manifestaciones sintomticas ms importantes incluyen (1) cutneas:
prorito, roboracin, urticaria y angiocdema; (2) respiratOlias: voz ronca y respiracin fu elte, tos,
sibilancias, disnea y cianosis; (3) cardiovascular: pulso rpido y dbil, hipotensin y arritmias; y (4)
gastrointestinal: calambres, vmitos, diarrea y boca seca. L1. anafliaxia es una emergencia mdica.

INMUNIZACiN PASIVA

67

Tratamiento de reacciones analilcticas

Los pmfesionales sanitarios que administran productos biolgicos o suero deben ser capaces de
reconocer y estar preparados para tratar la anaf-tlaxla sistmica. Los medicamentos, el equipo y el
personal competente necesario para mantener abiertas las vas respiratorias y manejar el colapso
cardiov'dScular deben estar disponibles. 1
El tratamiento de emergencia de las reacciones anafilcticas sistmicas se basa en el tipo de
reaccin. En todas las instancias, la epinefrina es el frmaco principal. Los sntomas leves, como
reacciones cutneas solamente (p. ej., pnllito, eritema, urticaria o angioedema), pueden ser el
primer signo de una reaccin anafilctica, pem intrinsecamente no son peligmsos y pueden ser
trak'ldos con antihistamnicos r rabla 1.14, pg. 68), Sin embargo, de acuerdo aljuicio clnico,
se puede administrar una inyeccin de epinefrina dependiendo de la situacin clnica rrabla 1.15,
pg. 68). La epinefrin a se debe inyectar inmediatamente para los casos de anafuaxla, que es
probable (aunque no excl usivo) que ocurra si el paciente tiene: (1) sntomas cutneos (ronchas
generalizadas, mboracin con escozor, labios/lengua/vula hinchados) y compromiso respiratorio
(disnea, sibilancias, broncoespasmo, dificultades para respirar, o hipoxemia); o (2) 2 o ms sistemas
de rganos afectados, incluyendo sntomas cutneos o compromiso respiratorio como se desclibi
anteriormente, ms sntomas del tracto gastrointestinal (p. ej., sntomas del tracto gastrointestinal
persistentes, como por ejemplo dolor abdominal con calambres o vmitos) o sntomas
cardiovasculares (p. ej . reduccin de la presin artelial, sncope, colapso, hipotona, incontinencia).
Si se sabe que el paciente ha tenido previamente reacciones alrgicas graves al producto biolgico/
suero, el inicio de sntomas cutneos, cardiovasculares o respiratorios solos podria amelitar
el tratamiento con epinefrina. 2 La epinefrina acuosa, 0.01 mg/kg (dosis mxima, 0.5 mg),
generalmente se administra por va intramuscular cada 5 a 15 minutos segn sea necesario para
controlar los sntomas y mantener la presin arterial (porque la medicin es clara y precisa).Lts
inyecciones se pueden administrar a intervalos menores que 5 minutos si se considera neccsaJio.
Como la" concentraciones de epinefrina son ms altas y se alcanzan ms rpidamente despus
de la administracin 1M, la administracin SC ya no se recomienda. Cuando la condicin del
paciente mejora y permanece estable, se pueden administrar antihistamnicos orales y posiblemente
corticoesteroides orales (1.5 a 2.0 mg/kg por da de prednisona; mximo de 60 mg/ca) durante 24
a 48 horas ms.
La anafilaxla grave o la anafilaxla sistmica potencialmente mortal que provoque
broncoespasmo grave, edema laringeo, compromiso de otras vas respiratorias, shock, y
colapso cardiovascular requiere terapia adicional. El mantenimiento de la va respiratoria y la
administracin de oxgeno deben aplicarse de inmediato. La epinefrina se administra por va
intramuscular inmediatamente mientras es establece una acceso IV Se podria indicar epinefrina
IV; para este uso, la epinefrina debe diluirse de 1: 1000 con base acuosa a una dilucin de 1: 1O 000
usando solucin salina fisiolgica (ver Tabla 1. 15, pg. 68). La administracin de epineflina
intravenosa puede provocar una arritmia mOltal; se recomienda el monitoreo cardaco. Se prefiere
una infusin de dosis baja y continua en lugar de la administracin en bolo reiterada, porque la
dosis puede ajustarse al efecto deseado, y se puede evitar la administracin accidental de bolos
grandes de epinefrina. Para el broncoespasmo se indica albuterol nebulizado (ver Tabla 1.14, pg.
68). Se debe instituir la infusin IV rpida de solucin salina fisiolgica, solucin de lactato de
Ringer, u otra solucin isotnica adecuada para mantener la presin arterial a fin de compensar la
prdida de volumen intravascular circulante.

1 Hcgcnbanh

.MA; All1Ctic<l n AC<ldcmy 01' Pcclimtics, Committcc on Drugs. Prcparing lor pcclimti c cmcrgcncics:
drugs to considcr. Pediatrics. 2008; 12 1(2):433- 443

S<lmpson HA, Munoz-Furlong A, C<lmpbell RL, Adkinson NI~ J r, Bock SA, Branum A, et al. Second Syrnposium
on the Definition and Managcmem or Anaphybxis: Summary Report-Second N<ltioml lnstitute of Allergy ane!
lnb:tious D isease/ lod Allergy and .Anaphylaxis Net"work Symposium.] Allerg)' Clin lmlllullol. 2006;117(2):391 - 397

68

INMUNIZACiN PASIVA

Tabla 1.14. Dosis de frmacos secundarios usados

comnmente en el tratamiento de la anafilaxia
Frmaco

DOSIS

Agentes antagonistas de receptores H 1 {antihistaDnicos)a

1~ll ,

IV: 1- 2 mg/kg, cad a 4-6 h (lOO mg, dosis individual mxima)

Difenhid ramina

Oral,

R idroxicina

Oral, 1M : 0. 5- [ mg/ kg, cada 4-6 h (100 mg, d osis individual mxima)

Agentes antagonistas de receptores H 2 (ta.m.bin antihistannicos)

Cimcudina

fV: 5 mg/kg, lemo durante un perodo de 15 min. ) cada 6- 8 h (300 mg, dosis
individual mxima)

Ranitidina

IV: 1 mg/ kg, lento durante un perodo de 15 min. ) cada 6- 8 h (50 mg, dosis
individual mxima)

Corticoesteroides
tvlclilprcdn isolona

IV: 1.5- 2 mg/kg, cada 4--6 h (60 mg, dosis individual mxim a)

Prcdnisona

Oral : 1.5- 2 mg/kg, dosis nica matinal (60 mg, d osis mxima nica); U&'l.r
corticocstcroides por el tiempo que sea necc&'l.rio

Agonista B 2
Albutcrol

Solucin nebulizadora: 0 .5% (5 mg/ml), 0 .05--0. 15 mg/kg por dosis en

2- 3 mI de solucin de cloruro de sodio isotnica, mximo de 5 mg/dosis
cada 20 mino durante un periodo de I h a 2 h , o 0 .5 mg/kg/h mediante
nebulizacin continua (15 mg/h, dosis m xima)

Otros

D opamina

IV: 5- 20 .tg/kg por minuto :~'I'rez clal" 150 mg d e dopamina con 250 mI d e
solucin salina o 5% de d extrosa en agua producir una solucin que, si
se infunde a una velocidad de I ml/kg/h , entregar 10 .tg/ kg/min . La
solucin no debe contener bicarbonato, lo que podra inactivar la dopamina .

1M indica intr~museul~r; [\~ int ravenoso.

cetiri..:ina pucde considerarse para uso oral, debido a q ue cs !llenos sedantc, y por lo
confusin sobre el estado mental del pacieme.

~ La

t ~nto,

es me nos probable que provoquc

Tabla 1.15. Epinefrina en el tratamiento de la anafilaxias

Administra cin intra.rn.uscular (1M)
Epinefrina 1: I 000 (acuosa): rM (muslo amerolaleral), 0. 0 1 ml/kg por dosis, hasta 0.5 mi, repelida cada
5- 15 min., hasta un mximo de 3 dosis. b

Administra cin intra venosa (IV)

Un bolo inicial de epinefrina IV se administra a los pacien tes que no responden a la epindiina 1M usando
una dilucin de 1: 10 000 en lugar d e una dilucin de 1: I 000. E.sta dilucin puede p repararse usando
I mi de la dilucin 1: I 000 en 9 mI de solucin salina fisiolgica. La dosis es 0 .0 I mg/kg o 0 .1 m l/kg de
la dilucin 1: I O 000. Se debe inicia r una infusin continua si se requieren dosis repelidas. Un miligramo
(1 mi) d e una dilucin 1: 1000 de epincfli.na agregado a 250 mi de dextrosa en agua al 5%, da como
resultado una concentracin de 4 .tg/ml, se infunde inicialmente a una velocidad de 0.1 ..tg/kg por
minuto y se aumenta gradualmellle a 1.5 ..tg/kg por minuto para mantener la presin arterial.

~ Adems

de la epinefrina, el mantenimiemo de la va respiratoria y la adm inistracin de oxgeno son fu ndamentales.

bSi el age l1le que provoca la reaccin anafilctica se administr mediante una inyeccin, la epinefrina se puede inyectar en el
mismo lugar para cnlcntcccr la absorcin.

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIAS CUNICAS ESPECIALES

69

En algunos casos, puede ser necesario el uso de agentes inou'picos, como la dopamina (ver
Tabla 1. 14, pg. 68) para apoyar la presin arterial. La combinacin de agentes bloqueadores
de los receptores de histamina H 1 Y Hz (ver Tabla 1. 14, pg. 68) puede ser sinrgico en su efecto
y podria usarse como terapia adyuvante. Se deben usar c0l1:icoesteroides en todos los casos de
anafliaxia excepto en los casos q ue son leves y responden rpidamente a la terapia inicial (ver Tabla
1.14, pg. 68). Sin embargo, no hay datos que apoyen la utilidad de los corticoesteroides para
tratar la anafilaxia, y por lo tanto no deben administrarse en lugar del tratamiento con epineflina y
deben considerarse como una terapia adymrdllte.
Todos los pacientes que muestren signos y sntomas de anafilaxia sistmica, sin imponar
la gravedad, deben mantenerse en observacin por valias horas en una instalacin adecuada,
incluso despus de la remisin de los sntomas inmediatos. Aunque no se ha establecido un periodo
de obsevacin especfico, un periodo de observacin de 4 horas podla ser razonable para los
episodios leves, y hasta 24 horas sela razonable para episocUos graves.
La allafliaxia que ocurra en personas que ya estn tomalldo agentes bloq ueadores betaadrenrgicos puede ser ms prorunda y responder significativamente menos a la epinefrina y a otros
frmacos agonistas beta-adrenrgicos. Una terapia ms agresiva con epinefli na podria superar el
bloqueo de receptores en algunos pacientes. Algunos e),.-petos recomiendan el uso de glucagn IV
para manifestaciones cardiovasculares y atropina por inhalacin para el manejo de bradicardia o
broncoespasmo.

VACUNACIN EN CIRCUNSTANCIAS
CLNICAS ESPECIALES

Bebs prematuros y de bajo peso al nacer

Los bebs prematuros nacidos con menos de 37 semanas de gestacin y los be bs de bajo peso al
nacer (menos de 2500 g) debelan recibir, con algunas excepciones, todas las vacunas infantiles
recomendadas de rutina en la misma edad cronolgica que los bebs nacidos a trmino. La edad
gestacional y el peso al nacer no son factores limi tan tes cuando se decide si un beb premanu'o
clnicamente estable debe ser vacunado de acuerdo al calendmio. Aunque los estudios hall
mostrado menores re ~vu estas inmunitarias a varias v'dCtmas administradas a neonatos con muy
bajo peso al nacer (menos de 1500 g) Yneonatos de edad gestacional muy precoz (menos de 29
semanas), la mayola de los bebs prematuros, incluidos los bebs que reciben dexametasona por
enrermedad pulmonar crnica, producen una inmunidad inducida por la vacuna que es suficiente
para prevenir la enfermedad. Las dosis de las vacunas administradas a los bebs prematuros no
debela reducirse ni dividirse cuando se le administran a bebs prematuros o de bajo peso al nacel:
Los bebs prematuros o de bajo peso al nacer toleran la mayona de las vacunas infalltiles
del mismo modo que los bebs nacidos a trmino. Se ha informado que ocurri apnea con o
sin bradicardia en algunos bebs con un peso extremadamente bajo al nacer (menos de 1000 g)
despus del uso de la V'dcuna de toxoides de difteia y ttanos y pertussis de clulas enteras (DTP).
Informes ms recientes demuestran que los episodios de apnea no fuero n ms frecuentes ni ms
graves en bebs con un peso extremadamente bajo al nacer que fu eron vacunados con vacunas
que contenan pcrtussis aeclular (DTaP) en comparacin con los controles correspondientes.
Sin embargo, los eventos cardiorrespiratorios, incluyendo apnea y bradicardia con insaturacin
de oxgeno, frecuentemente aumentaron en bebs con muy bajo peso al nacer a quienes se les
administr la combinacin de toxoides de difleia y ttanos y pertussis acelular (D"TaP), virus
de la polio inactivado, y la vacuna conjugada de hepati tis B y Haemophilus inJ/uenae tipo b. La
apnea dentro de las 24 horas previas a la vacunacin, menor edad, peso menor que 2000 g en
el momento de la vacunacin y un puntaje de 12 horas para fisiologa aguda neonatal Ll menor

70

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

que l Ose han asociado al desarrollo de apnea despus de la vacunacin y podla ser prudente
observar a dichos bebs durante 4-8 horas despus de la vacunacin. Sin embargo, estos eventos
cardiorrespiratorios posteliores a la vacunacin no tienen un efecto negativo sobre el desarrollo
clnico de los bebs vacunados.
Los bebs prematuros mdicamcnlc estables que permanecen en el hospital a los 2 meses
de su edad cronolgica deben recibir todas las vacunas inacrivadas recomendadas para esa edad
(ver Calendario de vacunacin recomendado para personas de O a 6 ailas de edad, Fig. l.l,
pgs. 27- 28). Un beb mdicam ente estable se define como aquel que no requiere un manejo
continuo por infeccin grave; enfermedad metablica; o enfermedad aguda renal, wrdiovascular,
neurolgica o de las vas respiratorias y que demuestr a un desalTollo clnico de recuperacin
sostenida y un patrn de crecimiento estable. Todas la vacunas requeridas a los 2 mescs de edad se
pueden administrar simultneamente a los bebs prematuros o de bajo peso al na cel~ excepto por
la vacuna contra e! rotavin.ls, que debe aplazarse hasta que e! beb sea dado de alta de! hospital
(ver Rotavirus, pg. 626) para prevenir el contagio potencial de este virus de vacuna viva. El
mismo volumen de vacuna usada para los bebs a trmino es adecuado para los bebs prematuros
mdicameme estables. La cantidad de inyecciones a los 2 meses de edad se puede minimizar
usando V'd.cunas combinadas. Cuando es dificil administrar 3 4 inyecciones simultneamente a
bebs prematuros hospitalizados debido a sitios de inyeccin limitados, las vacunas recomendadas a
los 2 meses de edad se pueden administrar en momentos diferentes. Como las vacunas parenterales
recomendadas son inactivadas, es aceptable cualquier intervalo entre dosis de vacunas inruviduales.
Sin embargo, para evitar la superposicin de reacciones locales, intervalos de 2 semanas podran
ser razonables. La eleccin de! largo de las agujas usadas para la administracin de vacunas
intramusculares se determina de acuerdo a la masa m uscular del beb p rematuro o de bajo peso al
nacer (ver Ta bla 1.6, pg. 22).
La vacuna contra la hepatitis B administrada a bebs prematuros o de bajo peso al nacer
que pesen menos de 2000 g produce una respuesta inmunitaria comparable con la de los bebs
nacidos a trmino, Los bebs mdicamenre estables y con buena evolucin que pesan menos de
2000 g demuestran respuestas de anticuerpos de hepatitis B predecibles, regulares y suficientes.
Los calendalios de vacunas de hepatitis B para bebs con un peso < 2000 g Y bebs con un peso
"2: 2000 g nacidos de madres con un estado de antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)
positivo, negativo y desconocido se proporcionan en H epatitis B, Consideraciones especiales,
incluyendo las 'labias 3.20 (pg. 384) Y 3.21 (pg. 386).
Para bebs menores de 6 semanas de edad se debe usar nicamente la V'dcuna monov'alente de
hepatitis B, Administrar una dosis al nacer de la vacuna monovalcnte contra la hepatitis B cuando
se administra posteriormente una vacuna combinada que contenga la vacuna contra la hepatitis B
significa que se administrar un total de 4 dosis.
Debido a que todos los bebs prematuros se consideran en un mayor riesgo de complicaciones
por glipe, se deben ofrecer 2 dosis de la vacuna contra la gripe inactivada administrada con 1 mes
de diferencia una de la otra para los bebs prematuros a partir de los 6 meses de edad cronolgica
o en cuanto est disponible la vacuna contra la glipe (ver Gripe, pg. 439). Debido a que los bebs
prematu ros menores de 6 meses de edad y los bebs de cualquier edad con complic.:"l.ciones crnicas
de parto prematuro son extremadamente vulnerables a la infeccin por e! virus de la glipe, los
contactos domscos, los cuidadores y el personal de enlermela del hospital que atiende a bebs
prematuros debelan recibir la vacuna contra la gripe todos los al.os (ver Glipe, pg. 439),
Los bebs prematuros menores de 6 meses de edad, que son demasiado pequeos para haber
completado la selie de vacunacin pIimaria, corren un mayor liesgo de infeccin por perhlssis y
complicaciones relacionadas con la pertussis. Para las personas que no han recibido previamente
la vacuna de toxoide de ttanos, toxoide de diftela reducido y pertussis acelular (Tdap), sta debe
ser administrada al personal del hospital que atiende a mujeres embarazadas y bebs, a las mujeres
embarazadas durante el embarazo (despus de las 20 semanas de gestacin), a las mujeres despus
de! palto tan pronto como sea posible despus del nacimiento del beb si no fue administrada

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

71

durante el embarazo, y a los contactos domsticos y cuidadores de todos los bebs menores de
1 ailo de edad (ver Pertussis, pg. 553).
Los bebs prematuros seleccionados adecuadamente nacidos con menos de 32 semanas
de gestacin, los bebs con enfermedad pulmonar crnica y nacidos prematuros, y los bebs
con afecciones cardiovasculares especficas de hasta 2 aos de edad pueden beneficiarse de
una inmunoprofilaxis mensual con palivizu mab (anticuerpo monocJonal del virus respiratorio
sin citial) durante la temporada del virus respiratorio sincitial (ver Viru s respiratorio sincitial,
pg. 609). El uso de palivizumab no interfiere con la respuesta inmunitaria a las vacunas
infantiles de rutina en los bebs prematuros y de bajo peso al nacel:
Los bebs prematuros pueden recibir la vacuna contra el rotavirus en las siguientes
ci rcunstancias: el beb tiene al menos 6 semanas y menos de 15 semanas, O das de edad
cronolgica, el beb es mdicamente estable, y la primera dosis se administra en el momento
del alta hospitalaria o despus del alta hosp italaria.

Embarazo l
L1. vacunacin durante el embarazo representa riesgos tericos para el fe to en desarrollo.
Aunque no hay ninguna e\,i den cia que indique que las vacunas usadas actualmente
tienen efectos negativos sobre el fe to, las mujeres embarazadas deben recibir una vacuna
nicamente cuando no es probable que la vacuna provoque dai10s, el riesgo de la exposicin
a la enfermedad es alto y la infeccin represe ntara un riesgo importante para la mujer
embarazada o el feto. Cuando se da una vacuna durante el embarazo, una precaucin
razonabl e para minimizar la preocupacin terica de una posible teratogenia es aplazar la
administracin hasta el segundo o tercer trimestre cuando sea posibl e.
Las nicas vacunas recomendadas para administracin de rutina durante el em barazo
en Estados Unidos, siempre que estn indicadas (ya sea para una vacunacin primaria O de
refuerzo), son las vacunas de toxoide tetnico, difteria reducida y pe rtussis acelular (Tdap)
o toxoide tetnico y diftrico tipo adulto (T d) y de gripe inactivada. 1 Los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) recomiendan la administracin de Tdap
durante el embarazo, preferentemente durante el terce r trimestre o a fines del segundo
(despu s de 20 semanas de gestacin) si la mujer no recibi p reviamente la Tdap. 2 Si no se
administra durante el em barazo, la Tdap debe adm inistrarse inmediatamente despus del
parto. Las muj eres que no estn vacunadas o estn solamente p arcialmente vacunadas contra
el ttanos deben completar la serie primaria. Para ver las recomendaciones completas sobre
el uso de las vacunas Td y Tdap durante el em barazo, vea Pertussis (pg. 553). En pases de
recursos limitados con una alta incidencia de ttanos neonatal, la vacuna Td se administra
rutinariamente durante el embarazo sin evidencia de efectos adversos y con impactan tes
dism in uciones en la aparicin de ttanos neonatal.
Los estudios indican que las mujeres que estn embarazadas y no tie nen ninguna
otra afeccin mdica subyacente estn en un mayor riesgo de sufrir complicaciones y
hospitalizacin debi do a la gripe. Por lo tanto, la vacun a contra la glipe inactivada debe
administrarse a todas las mujeres que estarn embarazadas durante la lemporada de gripe
sin tener en cuenta el trimestre (ver Gripe) pg. 439). La vacuna contra la gripe de mujeres
em barazadas tambin protege a los bebs menores de 6 meses de edad que no pueden ser
vacunados en forma activa y para quienes las opciones de tratam iento y profilaxis antivira l son
1 Ver
2

el calcndalio de vacunan para adultos disponible en "WWW.cdc.gov/vaccines.

Centers fOI" Disease Conlml and Prcvenlion. Updated rccommendations for use of tetanus toxoid, reduced
diphthelia toxoid and acdlular pcltussis vaccine ([dap) in prcgnant women and persons who have 01' anticipate
having close cont:act with an infan! aged < 12 months- Advisory Commiuee on Immunization PraCltes (AC rp),

201 1. MMWR MorbMortal l+'k!v Rep. 201 1;60(41 ):1424-1426

72

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

limitadas. Las vacunas contra la gripe no estn aprobadas para usarse en bebs menores de
6 meses de edad. La vacuna contra la gripe de virus vivos atenuados no debe administrarse a
ITIlUCrCS embarazadas.
Las vacunas antincumoccicas y antimeningoccicas pu eden administrarse a muj eres
embarazadas que corren un alto riesgo de su fri r enfer medades graves o complicadas
a causa de una in feccin por Slreplococcus neumoniae o JVeisseria meningitidis. La vacuna
antimeningoccica conjugada puede administrarse a mujeres em barazadas cuando hay un
mayor riesgo de enfermedades, como por ejemplo duran te epidemias o antes de viajar a un
rea con infeccin hiperendmica. La infeccin por hepatitis A o hepatitis B puede provoca r
una enfermedad grave en una mujer embarazada y en el caso de hepatitis B, una infeccin
crnica en el beb recin nacido. L,s vacunas contra la hepatitis A o la hepatitis B, si estn
indicadas, se pueden administrar a muj eres embarazadas. Aunque no hay datos disponibles
sobre la seguridad de estas vacun as en mLueres emba razadas o retos en desarrollo, no es
de esperar ningn riesgo. La vacuna contra el virus de la polio inactivada (1PV) se puede
administrar a mujeres embarazadas que nunca recibieron la vacuna antipoliomieltica, estn
vacun adas parcialmente, o estn vacunadas completamente p ero requieren una dosis de
reruerzo (ver Inreccion es por el virus de la poli o, pg. 588). La vacuna oral contra el virus de la
polio (OPV) no se debe administrar a mU eres embarazadas.
El embarazo es una contraindicacin para la administracin de todas las vacunas de virus
vivos, excepto cuando la suscepti bi li dad y la exposicin es altamente probable y la enfermedad
a ser p revenida represe nta una mayor amenaza para la mtuer embarazada o el felO que lo que
representa la vacuna . Aunque solamente existe un ri esgo terico para el reto con una vacuna
de virus vivo, la tasa de antecedentes de anomalas en embarazos sin complicacion es puede
provocar un derecto que podra atribui rse inadecuadame nte a una vacuna. Por lo tanto, las
vacun as de virus vivos deben evitarse durante el embarazo.
Como las vacunas contra el sarampin , paperas, rubola y varicela estn contraindicadas
para las mlu eres embarazadas, se deben realizar esfu erzos para vacunar a las mujeres
susceptibles contra estas enfermedades antes de que queden embarazadas o despu s del
embarazo. A pesar de la preocupacin terica, no se ha repo rtado ningn caso de emb riopata
causado por la cepa de la vacuna de rubola atenuada. Sin embargo, no se puede excl uir
un riesgo terico poco co mn de emb riopata por la administracin accidental de la vacu na
contra la rubola. El efecto de la vacun a contra la varicela sobre el feto, si es que lo hay, no
se conoce. El rabricante, en colaboracin con los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CD C), estableci el Registro de Embarazo de VARIVA..."'{ para controlar los
resultados maternos y retales de muj eres que reciben accidentalmente la vacuna contra la
varicela durante los 3 meses antes o en cualquier momento durante el embarazo. A partir de
marzo de 1995 hasta marzo de 20 10, se reportaron 827 muj eres con resultados de embarazo
conocidos expuestas a VARNAX inscritas en el Registro de Embarazo . D e las 827 mujeres,
54 decidieron terminar el embarazo por motivos que no se conocen, 168 eran seronegativas
y 605 eran seropositivas o desco nocido. Se sabe que 712 de estas muj eres haban recibido
la vacuna contra la varicela acciden talmente dentro de los 3 meses anteriores o durante el
embarazo y tuvieron resultados de embarazo conocidos disponibles para su anlisis y qu e se
consideraron completos. Ninguno de los bebs nacidos presentaron caractersticas clnicas
que correspondieran a varicela congnita, y no se observ ningn defecto de nacimiento
que correspondiera con el sndrome de vari cela congnita en los informes de embarazos
que terminaron en aborto espontneo o aborto de eleccin. Las estimaciones prevalen tes de
defectos de nacimiento fueron compatibles con los antecedentes de ca ntidad de anomalas
cong nitas esperadas en la poblacin general. Se alie nta reponar las instancias de vacunacin
accidental con una vacun a que contenga el virus variccJalzoster durante el embarazo,
ll amando al 1-800-986-8999.

73

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

Una madre embarazada u otro miembro del hogar no es una contraindicacin para la
vacunacin contra la varicela para un nio de ese hogar. La transmisin del virus de la vacuna
de un vacunado inmunocompeteme a una persona susce ptible se ha informado nicamente
en casos muy poco comunes, y solamente cuando se desarrolla una erupcin asociada a la
vacuna en el vacunado (ver Infeccion es por varicela-zoster, pg. 774). Amamantar no es
una contraindicacin para la vacunacin de mujeres susceptibles a la varicela despus del
embarazo. No se ha detectado varicela mediante el ensayo de reaccin en cadena de la
polimerasa en muestras de leche human a despu s de la vacunacin, y los bebs amamantados
por madres vacunadas con la vacuna contra la varicela no se seroconvierten a varicela. La
inmunoglobulina varicela-zoster debe tenerse muy en cuenta para mtueres embarazadas
susceptibles que han estado expuestas a una infeccin natural de va ricela. Si no est
disponible la inmunoglobulina COI1lra la varicela-zostel; algunos expertos sugieren el uso de
inmunogl obulina intravenosa; no se ha evaluado el uso de aciclovir en estas circunstancias.
Las mujeres embarazadas en riesgo de exposicin a patgenos inusuales deben ser
consideradas para la vacunacin cuando los beneficios potenciales superan los ri esgos
potenciales para la madre y dieto.
La vacuna contra el virus zoster es una vacuna de virus atenuado. No se debe administrar a
mujeres embarazadas, y debe evitarse el embarazo por 3 meses despus de una dosis.
L1. vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) no contiene virus vivos, pero
los datos sobre la vacunacin durante el embarazo son limitados. El inicio de la serie de
vac unas debe aplazarse hasta despus de complerado el embarazo. Si se encuentra que una
mlyer est embarazada despus de iniciar la se ri e de vacunacin , el resto del rgimen de
3 dosis debe aplazarse hasta despus de completado el embarazo. Si se ha administrado
una dosis de la vacuna du rante el embarazo, no se necesita ninguna intervencin. Se han
establecido dos registros de vacunas para reportar la exposicin accidental a la vacuna HPV
durante el embarazo (vacuna HPV letravalente, M erck an d Co. Inc., telfono: 800-9868999; vacuna HPV bivalente, Glaxo SmithKline, telfono: 888-452-9622).
L1. vacuna antirrbica debe administrarse a mtu eres embarazadas despus de la exposicin
a la rabia bajo las mismas circu nstancias que las de las muj eres no embarazadas. No se
ha reportado ninguna asociacin entre la vacunacin contra la rabia y res ultados fetales
adversos. Si el riesgo de exposicin a la rabia es importante, tambin se podra indi car una
profilaxis previo a la exposicin.
La vacuna contra la fiebre amal;lla es una vacu na de virus vivos at enuados, que es un a
precaucin para las mujeres embarazadas, p ero si no se puede posponer un viaje de una
mujer embarazada y no se puede evitar la exposicin a los mosquitos, se debe considerar la
vacunacin. 1,2
No hay ninguna informacin especfica sobre la segu ridad de la vacuna contra el virus de
la encefalitis japonesa para mujeres embarazadas. Las mujeres debe n se r vacunadas antes
de la concepcin, si es posible, pero la vacuna contra el virus de la encefalitis japonesa debe
co nsiderarse si no se puede evitar el viaje a regiones co n infeccin endmica y exposicin
al mosquito y el riesgo de la enferm edad supera el riesgo tel;co de eventos adversos en la
muj er embarazada y el feto (ver Arbovi rus, pg. 232).3

Ver wwwn.cdc.gov/travel/conte ntDise ases.aspx.

Centers for D iseasc Control and Prevemion. Yello\\' fever vaccinc--rccommendations of the AdvisOIY Committec
on lmmunizatioll Practiees (ACIP). /IfjHWR Recomm Rtp. 201 O;S9(RR-07): 1- 27

Centers for Discase Control and Prcvention.Japancsc encephalitis virus vaccincs-rccommendations of

AdvisOiy Committee OH lmmunization Practices (ACIP). MMWR Rewmm Rep. 201 0;S9(RR.-0 1): 1- 27

U1C

74

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

L1. vacuna tifoi dea parentcral debe considerarse bas ndose en cada caso en particular, la
va cuna tifoidea oral es una vacuna de virus vivos atenuados y no se debe a dministrar a
ITI l UCr CS embarazadas. 1
L'l vacuna contra el ntrax es inacrivada, por lo que no existen riesgos tericos para el feto,
pero la vacuna no ha sido evaluada en mujeres em barazadas (ver ntrax, p g. 228).
La vacuna con tra el virus vdccinia se debe administrar nicamente cuando existe una
exposicin cierta y significativa a la viruela . Debido a que la viruela causa una enfermedad
ms grave en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas, los riesgos potenciales de
la vacunacin podran ser menores que el riesgo de la enfermedad. Los contactos domsticos
vacunados deben evitar el contacto con la mujer embarazada hasta que sane el lugar de la
myeccin.

Nios inmunocompromelidos
DEFICIENCIAS INMUNITARIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

L, seguridad y la efectividad de las vacunas en personas con inmunodeficiencia se deter minan

mediante la naturaleza y el grado de la inmunosupresin. L'lS personas inmunocomprometidas
varan en su grado de inmunosupresin y susceptibilidad a la infeccin y rep resentan una
poblacin heterognea con respecto a la vacunacin. Las enfe rmedades de inmunodeficiencia
se pueden agmpar en trastornos pli maJios y secundari os (adquilidos). Los trastornos primarios
de! sistema inmunitario generalmente son heredados) por lo comn son tr astornos de un gen
nico; pueden involucrar cualquier parte de las defensas inmunitali as, incluida la inmunidad
mediada por linfocitos-U (humoral)) la inmunidad mediada por linfocitos-T (celular), compl emento
y fun cin fgocitatia y anomalas de inmunidad innata; y comparten la caracterstica comn
de susceptibilidad a las infecciones. 2 Los trastornos secundarios del sistema in munitario son
adquiridos y se observan en personas con infeccin por e! virus de la inmunodeficiencia humana
(VJT-I), sndrome de inmunodeficieneia adquilida (SrDA) o neoplasmas mahgnos; personas que
han recibido un trasplante de clulas madre o de rgano slido) personas sin un bazo funcional;
personas que reciben terapia inmunosupresora, antimetablica o radioterapia; y personas con
una variedad de otras enfermedades, como desnut cin grave, prdida de protenas, y uremia
(ver Tabla 1.16) pg. 75). Los estudios publicados de experiencia con la administracin de la
vacuna a nios inmunocomprometidos son limitados. En muchas situaciones, las consideraciones
teli cas son la plincipal f,Jlla para la administracin de las vacunas, porque no existe expeli encia
con vacunas individuales en personas con un trastorno especfico. Sin embargo) la experiencia con
los nios infectados por VIH permite tener confianza en que el riesgo de eventos adversos en estos
nios despus de la v'dclmacin es bajo. La Sociedad Ameli cana de Enferm edades Infecciosas,
cOI~untam e nte con la At\l~ los CDC y otras sociedades y organizaciones p rofesionales, estn
desarrollando pautas de vacunacin para nilios y adultos con deficiencias inmunitali as primali as y
secundarias.

1 Vcr
2

wwwn.cdc.gov/travel/conte ntDiseases.asp".

Ccnters for Disease Control and Prevention. Applying public hcalth SlTatcgies t primaly immunodcficiem:y
diseascs: a potential approach to gcnctic disordcrs. MMWR Recomlll Rep 2004;53(RR- I): 1- 29

Tabla 1.16. Vacunacin de nios y adolescentes con deficiencias inmunitarias primarias y

secundarias
Categora
Prirn.aria b
Linfocito B
(humoral)

nfocilO T

(mediado
por clulas y
humoral)

Ejemplo de inmunodeficiencia
especfica
Graves deficiencias de anticuerpos (p. ej .,

agammaglobulinemia vinculada a X e
inmunodeficiencia comn valiable)

Contraindicaciones de las vacunas

Vacunas oPv,c viruela, LArv, fie bre
amarilla (VF), y bacterias vivas d ;
considerar la vacuna contra el
sarampin , no hay datos para las
vacunas COlllra la varicela y el rotavirus.

Eficacia y comentarios, incluyendo vacunas

especficas de riesgo a
La eficacia de cualquier vacuna es inciena si depende
nicameme d e la respuesta humoral (p. ej.,
PPSV23 o ~fPSV4) ; la terapia IGIV imerfiere con
la respuesta inmunitaria contra el sarampin y
posiblememe contra la varicela.
Vacuna a nuneumoccica recomendada.
Considerar las vacunas contra el sarampin y la
val;ccla.

Deficiencias de anticuerpos menos graves

(p. ej., deficiencia de IgA selectiva y
deficiencias de subclase de IgG)

Vacunas oPv,c BCC, YF; otras vacunas

vivas"' parecen ser seguras, pero se urge
tener precaucin,

'ldas las vacunas son probablem ente eficaces; la

respuesta in111unital;a p odda ser atenuada.
Vacuna amineumoccica recomendad a.

Defectos completos (p. ej .,

inmunodeficicncia combinada grave,
sndrome de DiGeorge complelO)

"[Odas las vacunas vivasd,e,r

l das las vacunas probablemente sean ineficaces.

Vacuna anuneumoccica recomendada.

Defectos parciales (p. ej., la mayora de los

l Odas las vacunas vivasd,e

pacientes con sndrome de DiCcorgc,

La eficacia de cualquier vacuna depende del grado de

inmunosupresin.
Vacunas antineumoccicas yan timeningoccas
recomendadas.
Considerar la vacuna Hib si no se administr durante
la p rimera infancia.

sndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia

tclangicctasia)

Complemento

Compon ente de complemento p ersisten te,

properdin, o deficiencia de factor B

Ninguna

1das las vacunas probablemente sean eficaces.

Vacunas antineumoccicas y antimeningoccicas
recomendadas.

Funcin fagoctica

Enfermed ad granulomatosa crnica,

d efectos de adhesin leucocitaria,
d eficiencia d e midop eroxidasa

Vacunas de bactel; as vivas d

] das las V'd,cunas inactivadas son seguras y

probablemente eficaces.
Las vacunas de virus vivos son probablem ente seguras
y eficaces.

~
n

~
~

~
~

Tabla 1.16. Vacunacin de nios y adolescentes con deficiencias inmunitarias primarias y

secundarias, continuacin
Categora

Ejemplo de inmunodeficiencia
especfica

Contraindicaciones de las vacunas

Eficacia y comentarios, incluyendo vacunas

especficas de riesgo a

Secundaria a

VIH /s m A

OPY,C viruela, BCG, ~H'I'[RV, LAIV"; no

administrar MMR y varicela a nilOS
gravemellle inmunocompromelidos;
la vacuna YF podra tener una
contraindicacin o precaucin
dependiendo d e los indicadores de la
[uncin inmunitaria g

Neoplasma maligno, trasplante,

enfermedad autoinmunitaria, terapia

Vacunas d e vilUS y bacte rias vivos,

dependiendo del estado inmunitariod ,.,

inmunosupresora o radioterapia
Asplcnia

Enfermedad renal crnica

Ninguna

LA)V

.Ml\(R , varicela, rotavirus, y todas las vacunas

inactivadas, incluyendo la de g l;pe inactivada,
pueden ser eficaces. h
Vacuna amineumoccica recomendad a.
Considerar la vacuna H ib (si no se administr durante
la primera inL'l.ncia) y la vacuna antimen ingoccica .

L.... eficacia de cualquier vacuna d epende del grado de

inmunosupresin .
Vacuna antineumoccica recomendada.
l das las vacunas de rutina posiblemente sean
eficaces.
Vacunas antineumoccicas yantimeningoccicas
recomendadas.
Considerar la vacuna H ib (si no se administr durante
la primera inl":'l.ncia).
Vacuna antineumoccica y vacuna contra la hcpatitis
B (debido al riesgo de transmisin sangunea basada
cn la dilisis) recomcndadas.

g
~

8z
~

~
~

Tabla 1.16. Vacunacin de nios y adolescentes con deficiencias inmunitarias primarias y

secundarias, continuacin
Categora

Ejemplo de inmunodeficiencia
especfica

Contraindicaciones de las vacunas

Eficacia y comentarios, incluyendo vacunas

especficas de riesgo a

~
n

OPV indica virus de la polio oral; LAI \~ vacuna contra la gripe de virus "''os atenuados; IG[V, inmunoglohulina intravenosa; [g, inmunoglohulina; V[I-I , vi rus de la inmunoddicicncia humana; SIDA,
sndrome de illlTIUIlOdcficicllcia adquirida; BCG, bacilo de C almcttc-Gurill; Hib, Nael/lophllus inj{um;:ar tipo b; !\'L\IR, sarampin, paperas, rubola.
aSe deben administrar [as de ms \F,ICUnaS que se reco mi endan unive rsalmen te o rutinana m cntc si no est n contraindicadas.
bTodos los nitios y adolescentes dclxnan recibir una vacu na anual contra la gri pe inactivada adecuada a la cdad. LAIV est indicada nicamell(e para personas sanas de 2 a 49 ailOS de edad.

c La vacuna O I'Vya no est d isponible en Estados Unidos.

dVac u na~ de uacte ri as vivas: BCG y vacu na Ty2 la &lmrmdla !JPIIl.
' Vacunas de virus \~vos: Lt\ I \~ i\H'o'IR , sarampin, paperas, ruocola, varicela (MMRV), herpes zoster (ZO S), Ol'v, varicela, YF, vaceinia (viruela), y rotavirus.
r Con respecto a la inmunodefiencia de linfocitos T como una contraindicacin a la vacuna contra el rota\~rus, solo existen datos para sndrome de innn modeficiencia combinada grave.
sl nfeccin por VII-I sintomtica o valores de linfocitos T C D4+ menores que 200/nlm 1 o menos dd 15% del total de linfocitos para los nij'ios menores de 6 aijos es una contraindicacin a la vacuna YE
Personas infectadas con VI 1-1 asintomticas de 6 alos de edad o m{,s con valores de linfocitos T C D4+ de 200 a 499/mm 1, o 15% a 24% del total de linfocitos para nilos menores de 6 aios de edad,
es una preeaueitl para la vacuna YF (Centers fur Disease Control atld Pre\'entiotl. Ydlol\' fc\"(~r \~,eei ll e: reeommetldatiolls of lhe Advisory COffimillee Otl Immutlizaloll Praeliecs (AC IP). ,l1k1J VR
R {COIIIIII Rep 2010;59[RR-07];1 - 27).
bLos niii.os infectados con VIH de ben recibi r inmunoglobulina despus de la exposicin al sarampin (ver Sarampin, pg. 489) Y pueden recibir la vacu na contra la va.lcda si el recuento de linfocitos
CD '~+ ;?; 15% de lo esperado parJ la edad (ver Infecciones por variccla-zoster, pg. 774).

~
~

~
~

78

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

VACUNAS VIVAS. En general, las personas gravemente inmunocompromctidas o en las que

se desconoce su estado inmuna rio, no deben recibir vacunas vivas, ya sean virus o bacterias,
por el ri esgo de que las cepas vacunales originen la enfermedad. Existen trastornos especficos
de deficiencia inmunitm;a con los que algunas vacunas vivas son seguras, y para determinados
nios y adolescentes inmunocomprometidos, los beneficios podrian superar los riesgos de usar
determinadas vacunas vivas.
VACUNAS INACTIVADAS E IN MUNIZACiN PASIVA. Las vacunas inactivadas y las
p reparaciones de inmunoglobulina (IG) deben usarse cuando sea adecuado. Todos los ni'os de
6 meses de edad y ms y los adolescentes con deficiencias inmunitarias primatias y secundarias
deben recibir una vacuna contra la gripe inacrivada adecuada para la edad para prevenir la
infeccin por el virus de la gripe e infecciones bactelianas secundarias asociada,> con la gripe. Sin
embargo, las respuestas inmunitarias de nios inmunocompromeridos a las vacunas inacrivadas,
incluyendo la vacuna contra la glipe inactivada trivalente, pueden ser inadecuadas. En nios
con inmunodeficiencia secu ndmia, la capacidad de desarrollar una respuesta inmunitaria
adecuada depende de la presencia de inmunosupresin durante o dentro de las 2 semanas
de la vacunacin. En nii.os con neoplasmas malignosJ si es posible, la vacuna contra la glipe
inactivada se debe administrar no antes de 3 a 4 semanas despus de que se discontine un ciclo
de quimioterapia y cuando se alcancen recuen tos de granulocitos y linfocitos periflicos > 1000
clulas/..tl (1.0 x 109/ L). En nios, generalmente tiene lugar una respuesta adecuada a las vacunas
entre los 3 meses y 1 aiio despus de la discontinuacin de la terapia inm unosupresora.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS. En general, no se deben administrar vacunas vivas a

nios con trastornos importantes de linfocitos-B, porque la segUlidad no se conoce, y la respuesta

ptima de anticuerpos podra no tener lugar debido a la enlermedad subyacente y porque
el paciente podra estar recibiendo inmunoglobulina intravenosa (IGIV) peridicamente. L1.
vacuna contra el vilus de la polio oral (OPV), que ya no est disponible en Estados Unidos, est
contraindicada, porque se ha asociado con una mayor incidencia de enfermedad paralitica en
personas con trastornos de inmunodeficiencia de linlocitos-B o combinada. Se pueden administrar
vacunas vivas a nios con deficiencia de inmunoglobulina A aislada. 'lodas las vacunas vivas
estn contraindicadas para todos los pacientes con graves trastornos de la funcin inmunitaria
mediados por linfocilOs ~l~ como por ej emplo el sndrome de inmunodeficiencia combinada grave
(SCID) y el sndrome de DiGeorge completo (aplasia tmica) (ver la Tabla 1. 16, pg. 75). Se han
obselvado casos de poliomielitis, sarampin y vaccinia crnicos o mortales en nios con graves
trastornos de la funcin de los linfocitos T despus de la administracin de las respectivas vacunas
de vilUS vivos. Se deben administrar vacunas inactivadas, incluyendo las vacun as contra el virus
de la polio y de la gripe trivalente. La vacunacin de nilos con inmunodeficiencias asociadas a
la funcin de los linfocitos T de menor gravedad, como el sndrome de D iGeorge (hipoplasia
timica)J debe decidirse basndose en cada caso en panicular y con el asesoramiento de un experto.
Los niiios con deficiencia en la capacidad de sin tetizar anticuerpos pueden ser incapaces de
desarrollar una respuesta de anticuerpos a las vacunas y podran beneficiarse de dosis regulares de
IG (generalmente IGIV) para proporcionar una proteccin pasiv"d. contra muchas enferm edades
infecciosas. Hay inmunoglobulinas especficas disponibles para profUaxis posterior a la exposicin
para algunas infecciones (ver Inmunoglobulinas especficas, pg. 58). Los nios con deficiencias
ms leves de anticuerpos y linfocitos B tienen un grado intermedio de resp uesta a las vacunas y
podran requenr un control de las concentraciones de anticuerpos despus de la vacunacin para
confirmar las respuestas a la vacunacin.
Las vacunas vivas atenuadas para el roravirus no son seguras en nios con inmunodeficiencia
combinada grave y tienen una seguridad no p robada en bebs con otras inmunodeficiencias,
incluyendo otros trastornos de inmunodeficiencia plimalia y adquitida, bebs en terapia
inmunosupresora, o bebs expuestos O infectados por el VIH . El SCID es una contraindicacin

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIAS CUNICAS ESPEOALES

79

para las vacunas contra el rotavirus. l Debido a que estas vacunas estn recomendadas para
bebs a partir de las 6 semanas de edad, algunos receptores tendrn estas enfCnn edades an no
diagnosticadas y presentarn un potencial de propagacin prolongada y enfermedad. rvluchos
expertos administralan la vacuna contra el rotavirus a bebs expuestos o infectados por el V rH . Se
deben evaluar los riesgos potenciales en funcin de los beneficios de adminisu'ar la vacuna contra
el rotavirus a bebs con una inmunocompetencia alterada conocida o sospechada (ver Rotavirus,

pg. 626).'.3
La mayOla de los e),.'Peltos consideran que las vacunas de vims vivos atenuados son seguras para
administrar a ni10s con deficiencias de complemento y trastornos de la funcin fagoctica. Los
nios con deficiencias de complemento tempranas O tardas debe lan recibir todas las vacunas
recomendadas como rutina, incluyendo las vacunas de virus vivos. Adems, los ni10s con
deficiencias de complemento debelan recibir la vacuna antineumoccica (incluyendo la vacuna
antineumoccica de polisaclidos) y la vacuna antimenrngoccica conjugada (ver Infecciones
neumoccas, pg. 571 , e Infecciones meningoccicas, pg. 500, para ver detalles especficos).
Los nios con deficiencias de complemento tardas debelan recibir la vacun a a ntimeningoccica
cO I~jugada a partir de los 9 meses de edad. Los nii10s con trastornos fagocitm;os, incluyendo
enfermedad granulomatosa crnica y defectos de adherencia de leucocitos, deberan recibir todas
las vacunas infantiles recomendadas. L1.S vacunas de bacterias vivas (bacilo Calmette G urin y
Salmone/la typln) no se deben administrar a nios con trastornos fagocitarios.
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS (ADQUIRIDAS). En la vacunacin d e nios con
inmunodeficiencias secundarias se deben tener en cuenta valios factores, incluyendo la enfermedad
subyacente, el rgimen inmunosupresor especfico (dosis y calendm;o), y la enfermedad infecciosa
y los antecedentes de vacunacin de la persona. Las vacunas de virus vivos generalmente estn
contraindicadas debido a un mayor I; esgo, probado o tel;co, de enfe rmedad o propagacin
prolongada. Las excepciones incl uyen a nios de 1 a 8 a os de edad con in feccin por VIH que
se encuentran en las categolas clnicas N, A YB de los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades (CD C), y pa ra quienes se recomienda la vacuna contra el sarampin, paperas y
rubola ~{MR) (ver Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, pg. 418) ya quienes se
les recomienda la vacuna contra la vaticela si el porcentaje de linfocitos T CD4+ es de 15% o ms
(ver lnICcciones por Vaticela Zosler, pg. 774).4 Tambin se puede tener en cuenta la vacunacin
con las vacunas NlMR (2 dosis administradas con al menos 4 semmlas de diferencia) y varicela
(2 dosis administradas con 3 meses de diferencia) para las personas de 9 al10s de edad y ms con
un recuento de linfocitos T CD4+ de 200 clulas/mm 3 o mayor o un porcentaje de linfoc itos T
CD 4+ de 15% o ms. 3 Aunque la vacuna contra la varicela ha sido estudiada en nios con
le ucemia linfoblscica aguda en remisin, la vacuna contra la varicela generalmente no se debe
administrar a nios con leucemia linfoctica aguda u otro tipo de cncel; debido a lo siguiente:
(a) muchos nil10s habrn recibido la vacuna COl1[ra la varicela antes de la inmunosupresin y
podran mantener una inmunidad protectora; (b) ell;esgo de contraer vaticela ha disminuido
en algunos paises con los programas de vacunacin univers.:--ues; (c) hay agentes antivirales
disponibles para el tratamiento; y (d) los regmenes de quimioterapia cambian frecuentemente y a

Ccntcrs for Discase Control and Prevention . Addition of sevcre combined imnlllnodcfi cicncy as a contraindication
for administration of rotavirus vaccine. 1'vlM WR JI;{orb Mortal Hlkfv Rfp. 2010;59(22):68 7- 688
Ccnters for Discase Control and Prcvention. Pn.-v ention of rotavirus gastroenteritis arnong infanL~ and childrcn :
rccornm cndations of lhe Advisol)' Cornmittcc on lrnmunizalion Practiccs (AC ll~ . lHk fl.'VR Recomm Rt'p.

2009;58(RR2)+25
3 Amcrica n

Acadcmy of Pcdiatrics, C ommittcc on [nlcctiolls Diseases. Prc"cntion of rolavirus discase:

llpdalcd gllidclincs for use 01' rolavirus vaccinc. PedinlrUs. 2009; 123(5): [41 2- 1420

Ccnters for Discase Control and Prcve ntion. Guidclines fOI" prc"e nlion and trcatmcnt of opportunistic infecl"ions
among H IV-cxposcd a nd HIV-inrccted child rcn: rccommcndations from CD C, the National lnstitutes of Heallh,
lhe HIV J\'icdical Association of lhe lnfectious Discases $ociel)' of Ameli ca, the Pediatlic lnfectious D iseases Sociely,
and the American Academy of Pediamcs. MM WR Rt'Comm. 2009;58(RR-1I ): 1- 166

80

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCU NICAS ESPECIALES

menudo son ms inmunosupresores que los regmenes bajo los cuales se estudi la scgUlidad y la
eficacia de la vacuna contra la varicela (ver Infecciones por varicela zostcr, pg. 774). La vacuna
contra el sarampin, paperas, rubola y valicela (NIl\1RV) no ha sido estudiada en personas
inmunocomprometidas. Cuando sea adecuado, las vacunas MrvIR y contra la varicela se deben
administrar como vacunas separadas en lugares diferentes.
Las vacunas de virus vivos generalmente se aplazan por un intervalo de al menos 3
meses despus de haber discontinuado la quimioterapia inmunosuprcsora contra el cncer.
Para la terapia con corticoesteroides (ver Corticoesteroides, pg. 81 ), el intervd.lo se basa en
la suposicin de que la respuesta inmunitatia se habr reestablecido en 3 meses y en quc la
enfcrmedad subyaccnte para la cual se administr la terapia inmunosupresora est cn remisin
o bajo control. La inmunodeficiencia despus del uso de protenas humanas rccombinantes con
propiedades antiinflamatonas, incluyendo los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (p. ej.,
adalimumab, certolizumab, infliximab, etanercept, y golimumab) o anticuerpos monodonales
anti linfocitos B (p. ej . rituximab), parece ser prolongada. El intelvalo hasta la reconstitucin de la
inmunidad vm a con la intensidad y el tipo de terapia inmunosupresora, radioterapia, enfermedad
subyacente y otros ractores. Por lo tanto, a menudo no es posible hacer una recomendacin
definitiva pma un interva.lo despus del cese de la terapia inmunosupresora cuando se pueden
administrar vacunas de virus vivos con segUlidad y cficacia.
CONTROL DE LA RESPUESTA SEROLGICA. D ebido a que los pacientes COI1
inmunodeficiencias congnita') o adquiridas podlian no tener una respuesta adecuada a las
vacunas, ellos poeban permanecer susceptibles a pesar de haber sido vacunados. Si hay una
prueba disponible para un anticuerpo conocido correlacionado con la proteccin, de 4 a 6 semanas
despus de la vacunacin se pueden valorar los anticuerpos en suero especficos posteriores a la
vacunacin para evaluar la respuesta inmunitaria y servir como gua para una postclior vacunacin
y manejo de futuras exposiciones.
CONTACTOS DOMSTICOS. Los hermanos inmunocompetentes y otros contactos domsticos de

persona') con una deficiencia inmunitaria no deben recibir la vacuna contra la viruela ni la OPY,
porque los virus de la vacuna podrian ser transmit.idos a las personas inmunocomprometidas. Sin
embargo, los hermanos y contactos domsticos s deben recibir las vacunas MlvlR y rotavirus si
estn indicadas. Los vim s de la vacuna rvUvIR no se transmiten y la transmisin del vims de la
vacuna contra el ro1..:'1virus es muy poco frecuentc. La vacuna contra la valicela se recomienda para
los contactos susceptibles de los nios inmunocomprometidos, porque la transmisin del vim s de
la vacuna contra la valiccJa administrada a personas 5.:1.nas es muy poco comn y la enfermedad
asociada con la vacuna, si se desarrolla, es leve. Tambin se les puede administrar la vacuna
J'vV1RV o por separado MMR y varicela a los contactos. No es necesario tomar precauciones
despus de la vacunacin a menos que el receptor de la vacuna desarrolle una erupcin,
particularmente una erupcin vesicular. En dicha instancias, el receptor de la vacuna deberla evitar
el contacto directo con las personas susceptibles, inmunocomprometidas mientras dure la erupcin.
Si ocurre un contacto accidental, elli esgo de transmisin es bajo. Por lo tanto, no se indica la
administracin inmunoglobulina varicela-zoster (V3IiZ IG) o IG IV Adems, cuando ha ocurrido
la transmisin, el vims ha mantenido sus caractersticas atenuadas. En la mayora de los casos, la
terapia anti\~ral no es necesalia pero puede iniciarse si surge la enrermedad (ver Inrecciones por
varicela zostel; pg. 774). Los contactos domsticos de 6 meses de edad y ms deberan recibir
anualmente la vacuna con tra la gripe para evitar infecciones y la posterior transmisin a la
persona inmunocomprometida. Los datos limitados sobre la evaluacin del li esgo de transmisin
de la vacuna contTa los virus de la glipe vivos atenuados (IAIV) obtenidos de personas sanas que
recibieron la vacuna a sus con1..:'1ctos, indican que esto es un evento muy poco frecuente. La vacuna
contra la gripe inactivada trivalente (TIV) O LAJV (para personas sanas de 2 a 49 aos de edad) se
recomienda para miembros del hogar de personas inmunosuplimidas. Es prcfelible usar la TN

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

81

si la persona inmunosuplimida es un receptor de u-asplante de clulas madre hematopoyticas

~-I S C T) en un ambiente protegido.

CORTICOESTEROI DES
Los nios que reciben terapia sistmica de corticoesteroides pueden volverse
inmunocomprometidos. No est bien definida la cantidad mnima de corticoesteroides sistmicos
y la duracin de la administracin suficiente para provocar inmunosupresin en un nio por
lo dems sano. La frecuencia y la va de administracin del corticoesteroide) la enfermedad
subyacente y las terapias concurrentes son factores adicionales que afectan la in munosupresin.
A pesar de esta') incertidumbres, existe suficiente expeliencia para recomendar pautas emprica')
para la administracin de vacunas de virus vivos atenuados a nios previamente sanos que
reciben terapia de cOlticoesteroides. Una dosis equivalente a ~2 mg/kg por da de prednisona
o equivalente a un total de ~20 m gl da para nios con un peso de ms de 10 kg, especialmente
cuando se administra n durante ms de 14 das, se considera suficiente para generar preocupaciones
sobre la segUlidad de la vacunacin con vacunas de virus vivos atenuados. Por lo tanto, las pautas
para la administracin de vacunas de vir us vivos atenuados a receptores de corticoesleroides son las
siguientes:
Uso de terapia tpica, inyecciones locales o aerosoles de corticoesteroides.
La aplicacin de corticoesteroides tpicos de baj a potencia en reas focales en la piel; la
administracin mediante aerosol en las vas respiratOJias; la aplicacin en la conjuntiva; o las
inyecciones de corticoesteroides en el espacio inu'aalticular, el saco sinovial o los tendones no
provocan inmunosupresin que pudiera contraindicar la administracin de vacun as de virus
vivos atenuados. Sin embargo, las vacunas de virus vivos atenuados no se deben administrar si
existe evidencia clinica o de laboratorio de inmunosupresin sistmica hasta que la terapia con
cOJticoesteroides se haya interrumpido por lo menos durante 1 mes.
Dosis de mantenimiento fi siolgico de corticoesteroides. Los nios que estn
recibiendo nicamente dosis fisiolgicas de mantenimiento de cOlticoesteroides pueden recibir
v'dcunas de virus vivos atenuados.

Dosis bajas a moderadas d e corticoesteroides sistm icos administradas

diarianzente o cada dos das. Los nios que reciben < 2 mg/kg por da de prednisona
o su equivalente) o < 20 m gl da si pesan ms de 10 kg, pueden recibir vacunas de vi rus vivos
atenuados durante el tratamiento con corucoesteroides.

Dosis altas de corticoesteroides sis tmicos administradas diariamente o en

das alternados durante menos de 14 das. Los nilos que reciben ~ 2 m g/ kg por da
de prednisona o su equivalente, o ~ 20 m gl da si pesan ms de 10 kg, pueden recibir vacunas de
virus vivos atenuados inmediatamente despus de discontinuado el tratamiento. Sin embargo,
algunos expertos demoraran la vacunacin con vacunas de virus vivos atenuados hasta 2
semanas despus de haber disconti nuado la terapia con corticoesteroides.
Dosis altas de corticoesteroides sistmicos administrados diaria11lente o
en das alternados durante 14 das o ms. Los nios q ue reciben ~ 2 mg/kg por da
de prednisona o su equivalente, o ~ 20 m gl da si pesan ms de 10 kg por 14 das o ms, no
deben recibir vacunas de virus vivos atenuados hasta q ue la terapia de corucoeste roides se haya
c1iscontinuado por al menos 1 mes. l

Centers for Disease Control and Prcvention. General rccommendations on immunization: recommendations of the
AdvisOiy Committec OH lmmunization Practiccs (ACIP). MM WR Rewmm Rep. 201 1;60(RR.-2): 1--64

82

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

Nios que tienen una enfermedad (p. ej., lupus sistmico eritematos o), que
en s misma, se cons idera que suprime la respuesta inmunitaria y/o estn
recibie ndo medicamentos inmu nosupresores diferentes a los corticoesteroid es
y que estn recibie ndo cortico esteroides administrados en for ma s istm ica
o local. A estos niilos no se les debe administrar vacunas de virus vivos atenuados, excepto en
circunstancias especiales.
Estas pautas se basan en inquietudes sobre seguridad de las vacunas en receptores de altas
dosis de corticoesteroides. Cuando se decide si administra r o no vacunas de virus \~ VOS atenuados,
se deben tener en cuenta los beneficios y liesgos potenciales de la vacunacin para un paciente
individual y las circumtancias especficas.
L'lS pautas tambin se basan en consideraciones de seglllidad con respecto a las vacunas de
virus vivos y no sc co rrelacionan ncccsaliamcnte con las dc la proteccin ptima. Por ejemplo,
algunos nios que reciben dosis moderadas de prednisona, como po r ejemplo 1.5 mg/kg por
da d urante \'alias semanas o ms, podlan tener respuestas inmunitalias a algunos antgenos
de vacunas q ue no alcancen el nivel ptimo. En contraste, algunos niii.os que reciben dosis
de corticoesteroides relativamente altas (p. ej., 30 mg/da de prednisona) podran responder
adecuadamente a la vacunacin . La vacunacin puede aplazarse temporalm ente hasta que se
discontinen los corticoesteroides si se asegura un regreso oportuno para la vacunacin. D e lo
contralio, los nilos deberall ser vacunados a pesal' de recibir corticoeslemides para mejorar la
pmbabilidad de pmteccin en el caso de exposicin a la enfermedad.

MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLGICA USADOS

PARA DISMINUIR LA INFLAMACiN
Los modificadores de respuesta biolgica, conocidos tambin como inhibidores de citocina,
son una n ueva clase de frmacos usados para tratar a fecciones inmunomediadas, incluyendo
la a ltritis idioptica juvenil, la artlitis reumatoide y la enfermedad intestinal inflamatoria. Estos
frmacos son anticuerpos contra las citocinas o protenas pminflamatOJi as que se dirigen a los
receptores de la cirocina. Su fun cin es la de bloquear la accin de las citocinas que participan en
la inflamacin, dando como resultado la inhibicin del pmceso inflamatOlio normal implicado
en la respueSL:'1 inmunitaria. Los efectos inmunomoduladores pueden d urar por semanas despus
de la discontinuacin. Los inhibidores del factor de necmsis tumoral alfa (f 1\TF-a ) (adalimumab,
cenolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) son los agentes pmtotipo, pem los modificadores
de la respuesta biolgica ms nuevos en esta clase se diligen a otras citocinas, como por ejemplo
la interleucina- l (anakinra), -6 (locilizumab), - 12, y -23, o a las protenas que se dili gen a los
receptores de citocina en los linfocitos. Estos agentes a menudo se usan en combinacin con otms
frmacos inmunosupresores, como el m etotrexato o los estemides.
Los pacientes tratados con modificadores de repuesta biolgica estn en riesgo de padecer
infecciones causadas por mohos Ij'cobaclenm tuberculosis, y hongos endmicos, especie Legionella,
especie listeria y otros patgenos intracelulares as como tambin linfomas y otms tipos de cncel:
La inhibicin de esta respuesta inmunitaria inHamatOJia perm ite potencialmente la reacti\'acin
de infecciones que han sido contmladas previamente y/o lle\'a a una respuesta inmunitaria
inadecuada a nuevos patgenos que requieren inmunidad mediada por clulas. La Sociedad
Peditlica Calladiense ha desarrollado pauta,> sobre estrategias preventivas que se deben considerar
en pacientes que recibirn o estn recibiendo estos agentes inmunomodificadores (Tabla 1. 17,
pg. 34). I Los eventos adversos relacionados con el uso de estos productos deben repol1a rse al
programa M edWatch de la rOA (www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.h_).

Le Sallx N; C anadian Paediatric Socict)~ lnfectious Discases and lmmunization Committee. Paedialn'cs & Child
HltIlJ}" Ottawa, O ntario: Canadian Paediatric Society; 2012: 17(3): 147- 150

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

83

RECEPTORES DE TRASPLANTE DE CLULAS MADRE

HEMATOPOYTICAS
Los pacicntcs que tienen planificado un trasplante de clulas madre hematopoyticas debetian
recibir todas las vacunas recomendadas en fonna de mtina que no estn contrainrucadas por causa
de la inmunosupresin. Esta recomendacin incluye la vacuna contra la v~llice!a si e! intervalo
de tiempo hasta el comienzo del rgimen de aconrucionamiento no es menor a 4 semanas. Hay
mudlOs factores que pueden afectar la inmunidad a las enfermedades que se previenen con las
vacunas para un niilo que se est recuperando de un trasplante de clulas madre hematopoyticas. l
Estos incluyen la in munidad del donante, el tipo de trasplante (es decir, autlogo o alognico,
clulas madre sanguneas o hematopoyticas), intelvalo desde el trasplante, haber recibido
medicamentos inmunosupresores, y presencia de enfermedad injeno contra husped (GVHD).
Aunque muchos niilos que son receptores de trasplantes de clulas madre hematopoyticas (HSCT)
adquieren la inmunidad del donante, algunos perdern la evidencia serolgica de la inmunidad.
L"l retencin de la memoria de inmunidad de! donante se puede facilitar si se reactiva mediante
estimulacin antignica poco despus del trasplante. Los estudios clnicos de receptores de HSCT
indican que la administracin de lOxoide diftrico y tetnico al donante antes de la recoleccin e
inmediatamente despus de la administracin al receptor despus del trasplante puede facilitar
la respuesta a estos antgenos; las valoraciones de amicuerpos en suero no aumentaron cuando
la vacunacin del receptor se aplaz hasta 5 semanas despus del trasplante. En teOla, podlan
esperarse estos resultados con otros antgenos de vacunas inactivadas. Sin embargo, la vacunacin
del donante a menudo no se puede poner en prctica y podra ser dificil desde el punto de vish"l.
tico justificar la vacunacin de un donante si se administra nicamente para el beneficio de!
receptor de HSCT
Se deben administrar 3 dosis de la vacuna de toxoide tetnico y ruftrico y pertussis acelular
(DTaP) o 3 dosis de la vacuna de toxoide tetnico y diftrico, incluyendo 2 dosis de la vacuna contra
e! ttanos y la difteria CID) y l dosis de toxoide tetnico, toxoide diftrico reducido y peltussis
acclular para adolescentes (Tdap), comenzando a los 6 meses despus del trasplan te de clulas
madre hematopoyticas para pacientes menores de 7 ailos y de 7 a1ios o ms, respectivamente. A
las personas que hayan sufrido heJi das propensas a infectarse con ttanos durante el primer ao
despus del trasplal1te se les debe administrar inmunoglobulina tetnica sin importar su estado de
vacunacin contra elltanos.
Los receptores de HSCT corren un alto riesgo de padecer enfermedades neumoccicas
invasivas. Los esturuos han mostrado buena inmunogenia despus de 3 dosis de la vacuna
conjugada antineumoccica 13-valente (pCV 13) comenzando de 3 a 6 meses despus del
trasplante. A los 12 meses despus del trasplante de clulas madre hematopoyticas en niil.os de 2
aos de edad o ms, se debe administrar una dosis de la vacuna antineumoccica de polisacridos
para ampliar la cobertura de serotipo siempre que el paciente no tenga una GVHD crnica.
Para los pacientes con GVHD crnica, se puede administrar una cuarta dosis de pev 13 a los 12
meses despus del trasplante (ver Infecciones neumoccicas, pg. 571). Comenzando de 6 a 12
meses despus de un trasplante de clulas madre hematopoyticas se deben administrar 3 dosis
de la vacuna conjugada contra el Haemophilus injluenzae tipo b (Hib), 3 dosis de la vacuna contra
la hepatitis B, 3 dosis de la vacuna contra el virus de la polio inactivado, y 1 dosis de la vacuna
antimeningoccica conjugada. Se p uede considerar realizar pruebas serolgicas posteriores a la
vacunacin para anticuerpos para e! antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) despus

Tomblyn M, Chiller T, Einscle 1-1, et al; Center rOl" lnternational Blood and Marrow Transplant Resean::b,
National Marrow Donor Program, European Blood and .Man"Ow Transplant Group, American Society or
Blood and Marrow Transplantation, Canadian Blood and J\hrrow Transplam Group, lnrecnous Disease
Society or America, Society ror Healthcare Epidemiology or .Ame; ca, Association or Medical .Microbiology and
lnrecnous D iseascs Canad., Centers ror Disease Control and Prevention. Guidelines ror prevennng inrecnous
complications among hematopoietic ccll tra.nsplantation recipienlS: a global perspecnve. Rol Blood Marrow Transplalll.
2009;15(10),1143- 1238

84

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

Tabla 1.17. Recomendaciones para la evaluacin del

paciente antes de iniciar tratamiento con modificadores
de respuesta biolgica
Prueba cutnea de tuberculina y/o anlisis de sangre para detectar tuberculosis (el segundo si tiene 5
ailos de edad o ms)
Radiografia de trax
D ocumentar el estado d e vacunacin y verificar que lodas las vacunas inactivadas recom endadas para la
edad estn al da, incluyendo la vacuna anual inyectable contra la gri.pe
D ocumen tar el estado d e vacunacin y, si fue ra necesario, administrar todas las vacunas de virus vivos
un mnimo de 4 sem anas antes de iniciar la terapia con modificadores de respuesta biolgica, a m enos
que estn contraindicad as

Asesorar a los miembros del hogar con respecto al riesgo de enfer medad y asegurar la vacunacin para
la prevencin de la exposicin a la varicela y la gripe y otras infecciones contagiosas

Dependiendo del riesgo de exposicin anterior, considerar pruebas serolgicas para especie islo/J/asma,
especie Toxo/JWsma y otros patgenos intracelulares
Considerar pnlebas serolgicas para virus de hepatitis B, virus de varicela-zosler y vinls Epstein-Barr
con respecto a:
seguridad de los alimentos (www.cdc.gov/foodsafety)
man tenimiento de la higiene bucal
exposicin a altas concentraciones de tierra dcljardn, mascotas y Otros animales
actividades de alto riesgo (p, ej ., sitios de excavacin o espeleologa e 1-lisJpWsma mpsuwtum)
vi ~ar a reas con hongos patgenos endmicos (p. ej ., el sudoeste de Estldos Unidos y especie
Coccidioides) o reas donde la tuberculosis es endmica

A~esora r

Reimpreso con el permiso de Le Saux Ni Canadan Paediatrc Society, Infcctious Dscascs a nd

!+udiotrs & Ghild Neo/tI!. O nawa, O maro: Ca nadian Paediatric SocielYi 2012 :1 7(3): 147- 150

J mmuni~,ation

Commttee.

de completar la serie de 3 dosis de la vacun a contra la hepatitis B. A los que no respondan se les
p ueden administrar dosis adicionales de la vacuna (mximo de 3). A los receptores de H SCT q ue
son seroneg-ativos para el sarampin sin una GVHD crnica o inmunosupresin en curso, se les
puede administrar l dosis de la vacuna MMR a adolescentes y ad ultos y 2 dosis a los nil1os, al
menos 24 m eses despus del trasplante. Se puede considerar la administracin de la vacuna contra
la varicela al mcnos 24 meses despus del trasplante de clulas madrc hematopoyticas a pacicntes
que son seronegativos y sin una G VHD crnica o inmunosupresin en curso. Las personas
susceptibles que son expuestas al sarampin deben recibir inmunoprofilaxis pasiva (ver Sarampin,
pg. 489).L'l vacuna contra la varicela est contraindicada para los receptores de H SCT antes de
los 24 meses despus del trasplante. Se recomienda la inmunizacin pasiva con VariZTG o TGIV
para personas susceptibles con una exposicin conocida a la varicela (ver lnfecciones por vali cela
zoster, pg. 774).
Se recomienda la administracin anual de la vacuna contra la gripe inacvada comenzando
entre los 4 y 6 meses despus del trasplante de clulas madre hematopoyticas usando un
calendario adecuado a la edad. Incluso en paciemcs en los que no existe una respuesta serolgiea,
se podran provocar respuestas de los linfocitos T que podran prevenir enfermedades graves. Si
la vacuna se administra durante los 6 meses posteriores al trasplante de clulas hematopoyticas,
se puede administrar una segunda dosis 4 semanas ms tarde. Durante brotes en la comunidad,
los receptores de HSCT deben scr vacunados contra la glipe de inmediato usando una vacuna
inactivada si han pasado ms de 4 meses desde que se some al J-1 SCT Debido a que el
liesgo de la enfermedad de la gripe y sus complicaciones son importantes, a las personas que se
sometieron a un trasplante de clulas madre hematopoyticas ms de 6 meses atrs, se les debe
administrar anualmente la vacuna contra la gripe inactivada a plincipios del otoo (ver Gripe,
pg. 439), incluso si el intelvalo es de m enos de 12 m eses. En los casos de niiios y adolescentes q ue

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

85

an no transcunieron 6 meses despus de haberse sometido a un HSCT: se debe considerar la

quimioprofilaxis contra la gripe (ver Gripe, pg. 439). La vacuna contra la gripe de virus vivos no se
debe administrar a nios y adolescentes que se hayan sometido a un HSCT
Se pocha considerar la administracin de una serie de 2 dosis de la vacuna contra la
hepatitis A 12 meses o ms despus de un HSCT para persona,> que tengan enfermedad heptica
crnica o GVHD crnica, a las personas que viajen a reas donde la enfermedad es endmica, o
a las personas a las que se desea que adquieran inmunidad contra la hepatitis A (ver Hepatitis A,
pg. 36 1). Los contactos domsticos y profesionales sanitmios de los receptores de H SCT deben
tener una inmunidad probada o ser vacunados contra el virus de la polio, sarampin, paperas,
rubola, valicela, glipe y hepatitis A.

RECEPTORES DE TRASPLANTES DE RGANOS SLIDOS

Los nios y adolescentes que se estn considerando para un trasplante de rgano slido deben
recibir las vacunaciones recomendadas para su edad al menos 2 semanas antes de que se realice
el trasplante. En general, las vacunas sern ms inmunognicas antes del trasplante, porque los
merucamentos administrados despus del trasplante para prevenir y tratar el rechazo del rgano
afectan en forma adversa la cantidad y/ola funcin de los linfocitos T y B. Las vacunas de
virus vivos se deben administrar al menos 1 mes antes del trasplante, y en general, no se deben
administrar a pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores despus del trasplante. L.:'1
vacuna ~flvlR se puede administrar antes del trasplante a pacientes a partir de los 6 meses de edad
si se prev que el trasplante se realizar antes de los 12 o los 15 meses de edad. Para los candidalOs
de trasplante que son mayores de 12 meses de edad, si estn previamente vacunados, se deben
merur las concentraciones sricas de anticuerpos para sarampin, paperas, rubola y v~ui cel a . Los
nios que son susceptibles deben ser vacunados antes del trasplante.
La informacin sobre el uso de vacunas de virus vivos en pacientes despus del trasplante
de rganos slidos es limitada. Algunos centros de trasplante han reportado la administracin de
vacunas de virus vivos (p. ej., vacunas MJ\1R y v'd.ricela) a pacientes que estn esta bles al menos 6
meses despus del trasplante, que reciben un mnimo de agentes inmunosupresores y que no han
tenido episodios recientes de rechazo del rgano. No se ha repoltado ninguna reaccin adversa
grave entre estos nios, pero se han estudiado muy pocos nios como para recomenda r el uso
general de vacunas de virus vivos en esta poblacin. Se puede tener en cuenta la vacuna Mn1R
para los receplOres de trasplante de rganos slidos en el caso de un brote de sarampin , paperas o
rubola en la comunidad local. Se deben medir las concentraciones de anticuerpos en suero para
sarampin, paperas, rubola y valice\a en todos los pacientes 1 ao o ms despus del trasplante,
Los contactos susceptibles domsticos o cercanos de un receptor de trasplante de rgano slido
deben recibir las v'acunas de :MMlt y varicela para reducir el riesgo de transmisin del virus natural
aJ niil o inmunosuplimido. L.:'1 OPY, que no est disponible en Estados Unidos, est contraindicada
para los receptores de trasplantes y sus contactos domsticos. Se debe usar la vacuna contra el
virus de la polio inactivado para proreccin contra el vilUs de la polio. Las vacunas de bacterias
vivas (p. ej" bacilo de Calm e tt e~Gu rin [BCG] y las V'd.cunas contra la Salmonella !J1Jhi Ty21 a)
estn contraindicadas para pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores despus de un
trasplante de rgano slido.
Despus de un u'asplante de rgano slido se pueden administrar las vacunas OTap, Hib,
hepatitis E, hepatitis A, gripe inactivada y antineumoccica y antimeningoccica cOl"tiugada y de
polisacridos, si estn indicadas. Los datos de segUlidad e inmunogenia para estas vacunas en nilos
despus del trasplante son linutados. La mayoria de los expertos recomiendan esperar al menos
6 meses despus del trasplante, cuando la inmunosupresin es menos intensa, para retomar los
calendatios de vacunacin. Sin embargo, los calendarios de vacunacin valan entre los diferentes
centros de trasplantes. La vacuna contra la hepatitis A se debe administrar a pacientes que se
someten a un trasplante de hgado debido a la mayor gravedad de la enfermedad asociada con

86

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

la infeccin por hepatitis A en pacientes con enfermedad heptica crnica. La vacunacin

anual contra la glipe con vacunas inactivadas est indicada antes y despus de un trasplante
de rgano slido. La vacuna contra la gripe de virus vivos inactivados est contraindicada
para los receptores de trasplante de rgano slido debido a la terapia inmunosupresora. Los
receptores de u"asplantes de rganos slidos que se encuentran en el mayor riesgo de infeccin
por S neumoniae parecen ser aquellos que se someten a un traspla nte cardaco o csplcncclOma. Se
debe considerar la vacuna antineumoccica conjugada de polisaclidos en lodos los receptores
de trasplantes (ver Infecciones neumoccicas) pg. 571 ).
La decisin de usar inmunizacin pasiva con una preparacin de IG (ver Inmunizacin
pasiva, pg. 56) se debe realizar sobre la base de evidencia serolgica de susceptibilidad
y exposicin a la enfermedad. Los contactos domsticos y de profesionales sanitarios de los
receptores de HSCT y trasplante de rgano slido deben tener inmunidad o ser vacunados
contra el virus de la polio, saramp in, paperas, rubola, varicela, gripe y hepatitis A

INFECC iN POR VIH (VER TAMBIN I NFECCiN POR EL

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA, PG . 418)
Aun que los datos sobre el uso actual disponible de vacunas de virus vivos en nios infectados
con el VIH son limitados, hay estu dios disponibles sobre la seguridad y la inmunogenia
para muchas vacunas infantiles. H ay un calendario de vacunas disponible aprobado por el
Comit Asesor sobre Prcticas de Vacunacin (ACIP) de los CDC para nios y adolescentes
expuestos e infectados por e! VIH y es similar a las recomendaciones en los calendarios
de vacunacin recomendados para personas de O a 18 aos de edad .] Se han reportado
complicacion es despus de las vacun as de BCG, sarampin y va ricela en ni'ios infectados con
V IH gravemente inmunocomprometidos, incluyendo neumonitis por sarampin relacionado
con la vacuna en un nio gravemente inmunocomprometido 1 ao despus de la vacunacin
contra el sarampin. D ebido a que han habido informes de sarampin grave del tipo natural
en niJ"os infectados con el VIH sin tomticos, con fatalidades en hasta el 40% de los casos,
se recomienda la vacunacin contra el sarampin (administrada como vacuna M NlR) para
nios infectados con VIH con porcentajes de linfocitos T CD4+ de! 15% o ms. La vacuna
!vfMR se debe administrar a los 12 meses de edad para mejorar la probabilidad de una
respuesta inmunitaria adecuada. La segunda dosis despus de los 12 meses de vac unacin se
puede adm inistrar tan pronto como 28 das despus para inducir la seroconversin lo ms
pronto pos ible. En una epidemia de sarampin, la vacuna M J\ilR se puede adm inistrar a bebs
de 6 meses de edad y ms. Los nii'os vacunados antes de su primer ao de edad deben ser
vacunados con 2 dosis adiciona les de la vacuna .M MR (ver Sarampin, Vacunacin durallle
un brole, pg. 495). Los pacientes inmunocomprometidos con infeccin por V IH , segn se
definen por conteos bajos de linfocitos T CD4+ especficos para la edad o un porcentaje bajo
de linfocitos circulantes total, no deben recibir la vacuna contra el sarampin (ver Infeccin
por e! Virus de la Inmunodeficiencia Humana, pg. 418, Y Tabla 3.27, pg. 427).
No hay datos disponibles de seguridad y eficacia para apoyar la administracin de la
vacuna contra el rotavirus a bebs que estn potencialmente inmunocomprometidos, incluidos
bebs expuestos al VIH o infectados por el V IH. Sin emba rgo, las siguientes consideraciones
apoyan la vacunacin de bebs expuestos al VTI-I o infectados por el VI H: (1) el di agnstico
de VIH no se puede establecer en bebs nacidos de madres infectadas por el VIH allles de la
edad en la que se debe administrar la primera dosis de la vacun a contra el J'Olavirus, y solo el
1.5% al 3% de los bebs expuestos al VIH en Estados Unidos adquirirn la infeccin por el
J Centers for Disease Control and Prcvention. Guidclines for pre"cntion and lrcatment of opportunistic inf~Clion s
among H IV-exposed and HIV-infectoo child rcn. Rccommendations from e D C, the National Institutcs of H eahh,
the HIV J\'icdical Association of the Infcctious Discascs Society of Arnelica, the PedialJic Infectious D iseases SOCiC1Y,
and the American Academy of Pediamcs. MMWR Recomlll Rep 2009;58(RR-II ): 1- 166

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

87

VIH; y (2) las vacunas de rotavirus estn bastante atenuadas, y por lo tanto, es improbable que
representen un riesgo de mayor propagacin o enfermedad grave.
Debido a que los nil.os infectados con el VIH corren un mayor riesgo de morbilidad por
varicela y zoster en comparacin con los nilos no infectados con el VIH, despus de evaluar
los pos ibles riesgos y beneficios, se debera considerar la vacuna monovalente de varicela (2
dosis, con 3 meses entre cada dosis) para los nil.os y adolesce ntes infcelados con Vl H con
porcentajes de linfocitos T CD4+ de 15% o ms de lo esperado para la edad o 200 clulas/
mm 3 (ver Infecciones por varicela zoster, pg. 774). No hay datos dispon ibles con respecto a la
seguridad, la inmunogenia o la eficacia de la vacuna NlMRV en nilos infectados con VIH; por
lo tanto se debe usar la vacuna monovalente de varicela.
Los nios y adolescentes con infeccin por VIH asintomtica o sintomtica deberan
recibir todas las vacunas inactivadas, incluyendo las vac unas DTap, Tdap, IPY, hepatitis B,
hepatitis A, Hib, antineumoccica y antimen ingoccica conjugadas y/o de polisacridos, de
acuerdo al calendario de vacunacin recomendado para nios y adolescentes (ver Figs. 1.1 1.3, pgs. 27- 31 ). Se recomienda la vacunacin contra la gripe de viru s in acLvados
de niil.os infectados con VIH de 6 meses de edad o ms y adolesce ntes; la L<-\lV no est
certificada para usar en esta poblacin (ver Gripe, pg. 439). Los contactos domsticos de
cualquier nilo infectado con VIH deben recibir lAIV o la vacuna contra la gripe de virus
inactivados anualmente. La vacunacin con la vacuna antineumoccica cOI"tiugada y/o de
polisacridos est indicada basndose en la edad y las recomendaciones especficas de la
vacuna (ver Infecciones por neumococos, pg. 57 1).
En Estados Unidos, la vacu na BCG est contraindicada para nilos infectados con VIH .
En otras reas del mundo con una alta incidencia de tuberculosis, la Organizacin J\llun dial de
la Salud (OMS) recomienda administrar la vacuna BCG a nios asintomticos infectados con
VIH.
No se recomienda la evaluacin sistemtica o generalizada para detectar la infeccin
por VIH en niilos asintomticos antes de las vacunas habituales. Se debe vacunar a todo
nio sin manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH o sin los fac tores conocidos de
riesgo, confo rm e al calenda rio recomendado de vacunacin de nios y adolescentes. Para la
evaluacin sistemtica de infeccin por VIH de bebs recin nacidos, vea Infeccin por el
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (pg. 418)
Debido a que la capacidad de los nios infcctados por VI H de responder a los
antgenos de la vacuna probablemente est relacionada con el grado de inmunosupresin
en el momento de la vacunacin y podra ser inadecuada, estos nios deben considerarse
potencialmente susceptibles a las enfermedades que se pueden evitar con la vacunacin,
incluso despus de una vacunacin adecuada, a menos que un anlisis serolgico reciente
demuestre concentraciones adecuadas de anticuerpos. Por lo tanto, se debe considerar la
inmunoprofilaxis pasiva o la quimiop rofilaxis despus de la exposi cin a estas enfermedades,
incluso si el niii.o ha recibido previamente las vacunas recomendadas. Los niii.os con infeccin
por VII-I que han recibido las vacu nas recomendadas cuando tenan altas concentraciones
de ARN de VIH y/o porcentajes bajos de linfocitos T CD4+ (p. ej., antes que se realizara el
diagnstico de infeccin por VJH o an tes de iniciar la terapia) podran beneficiarse de una
nueva vacunacin despus de mejorar su estado inmunitario que pu ede ocurrir despus de
instituir la terapia antirretroviral.
El virus de la cepa de la vacuna contra la varicela zas ter rara vez ha sido transmitido a
personas sanas. Por lo tanto, los contactos domsticos de las personas infectadas con VIH
pueden ser vacunados con la vacuna del virus vivo de varicela (ve r Infecciones por varicela
zoste l~ pg. 774). No se necesitan precaucion es despus de la vacunacin de nios sa nos que
no desarroll an una erupcin. Los receptores de vacunas que desarroll an una erupcin deben
evitar el contacto directo con las personas inmunocomprometidas suscep tibles por el tiempo

88

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCU NICAS ESPECIALES

que dure la erupcin . Si el contacto inmunocomprometido desarrolla varicela causada por

la cepa de la vacuna, es probable que la enfe rmedad sea leve y no est indi cado el uso de
VariZIG, si est disponible, ni de IGIV para evitar la transmisin.

NIOS ASPLNICOS O ASPLENIA FUNCIONAL

El eSlado asplnico es el resultado de lo sif,'Ui ente: (1) exti rpacin quirrgica del bazo (p. ej. ,
despus de un traumatismo, para el tratamiento de afecciones hemolticas); (2) determinadas
enferm edades, como por ej emplo la anemia drepanoctica (asplenia fun cional); O (3) asplenia
congnita o polisple nia. Todos los bebs, nios, adolescentes y adultos con asplenia, sin
importar el motivo de su estado asplnico, tienen un mayor riesgo de padecer bacteriemia
fulminante, especialmente asociada con bacte rias encapsuladas, que se asocia a un alto ndice
de mortalidad. En comparacin con los n iilos in munocompelentes que no fueron so metidos
a una esplenectoma, la incidencia y el ndice de mortalidad debido a septicem ia aumenta
en nios sometidos a una esplen ectoma despus de un traumatismo y en nios con anemia
drepanoctica en hasta 350 veces, y el ndi ce pu ede ser incluso mayor en nios sometidos a una
esplenectoma debido a talasemia. El riesgo de bacteriemia es mayor en nil.os ms jvenes que
en nios mayores, y el ri esgo pu ede se r mayor durante los aos inmediatamente posteriores a
la esplenectoma. Sin emba rgo, se ha reponado septi ce mia fulminante en adultos incluso hasta
25 ailos despus de la esplenectoma.
Slreplococcus neumoniae es el patgeno ms comn que provoca bacrerie mia en ni l.os co n
asplenia . Las causas de baCleriemia menos comunes incluyen H influenzae tipo b, JV meningitidis
diferente al estreptococos, Escherichia col~ Slaphj'lococcus aureusJ y bacilos Gram negativos, como
por ejempl o la especie Salmonella, especie h1ebsiella, y Pseudomonas aeruginosa. Las personas con
asplenia funcional o anatmica tambin corren un mayor ri esgo de su frir malaria mortal y
babesiosis grave.
Las vacunas antin eumoccicas conjugada y de polisac ridos estn indicadas para todos los
nii.os con asplenia a la edad recomendada (ver Infecciones neumoccicas, pg. 571 ). Despus
de la administracin de la cantidad de dosis adecuada de PCV 13, la vac una antineumoccica
de polisacridos (PPSV23) debe administrarse comenzando a los 24 meses de edad. Se debe
administrar una segunda dosis S ailos despus (ver Infecciones neumoccicas, pg. 57 1). Para
nios de 2 a S aos de edad con una serie de PCV7 completa que no recibieron PC V 13, se
debe administrar un a dosis complem entari a de PCV1 3. Para las personas asplni cas de 6 a
J 8 aos de edad que no han recibido una dosis de PCVI3 , se debera considera r una dosis
complementaria de PCV13. La vacunacin Hib debe iniciarse a los 2 meses de edad, como se
recomienda para nios pequei.os sanos (ver Figs. 1.1-1.3, pgs. 27-31 ) y para todos los
nii.os con asplenia no vacunados previamente.
Se deben administrar dos dosis primarias de la vacuna conjugada antimeningoccica
tetravalente con 2 meses de separacin a nios con asplen ia desde los 2 aos de edad hasta
la adolescencia y se debe administrar una dosis de refuerzo cada 5 aos 1 (ver Infecciones
meningoccicas, pg. 500), aunque la eficacia de las vacunas antimeningoccicas en nifios con
asplenia an no se ha establecido. No existe ninguna contraindicacin para administra r estas
vacunas al mismo tiempo que otras vacunas requeridas en jeringas separadas en diferentes
lugares.
Para muchos nios con asp lenia, sin importar su estado de vacunacin, se recomienda la
profi laxis antimicrobiana diaria contra las infecciones neumoccicas. Para bebs con anemia
dre panoctica, la profilaxis con penicilina oral contra la enfermedad neumoccica invasiva
J

J Centers for Disease Control and Prcve ntion. Recommendation of the AdvisoJ)' Committee on lmmunization
Practices (ACIP) fOl" use of q uadrivalent meningococcal conjugate vaccine (M enACWY-D) among child rcn
aged 9 through 23 months al increased risk for invasive meningococcal disease. l\!fl\!fWR M orb Alortal HlJdy Rtp.
2011;60(40); 1391 - 1392

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

89

se debe iniciar en cuanto se establezca el diagnstico preferentemente a los 2 m eses de edad.

Aunque la eficacia de profilaxis antimicrobiana se ha probado nicamente en pacientes con
anemia drepanocitica, otros nilos con aspl enia en un riesgo particularmente alto, como los
nios con neoplasmas malignos o talasemia, tambin deberan recibir quimioprofilaxis dia ria .
Existe una menor coincidencia de opiniones sobre la necesidad de profilaxis para nios que
han sido som etidos a una esplcnectoma despu s de un traumati smo. En general, la profilaxis
antimi crobi ana (adems de la vacunacin) se debe tener en cuenta para todos los nios con
asplenia men ores de S aos de edad ), por lo menos hasta I ao despus de la esplenecloma.
La edad en la cual se discontina la quimioprofilaxis a m enudo es una decisin emprica.
Basndose en un estudio multi cntrico, la p enicilina profilctica se puede discontinuar a los
5 a110S de edad en nillos con anemia drepanoctica que estn recibiendo atencin mdica
regular y que no han sufrido una infeccin neumoccica grave ni esplenectoma quirrgica.
L"l duracin aproximada de la p rofilaxis para nilos con asplenia atribuible a otras ca usas se
desco noce. Algunos expertos co ntinan la profilaxis durante toda la infancia)' hasta la edad
aduh.a para pacientes particularmente de alto riesgo con asplenia.
Para profilaxis antimicrobiana, se recomienda la p eni cilina Varal (125 mg, dos veces al
da, para nios menores de 5 allOS de edad; )' 250 mg dos veces al da, para nios de 5 a110S de
edad y ms). Algunos exp ertos recomiendan amoxicilina (20 mg/ kg por da). Para nios con
alergia anafilctica a la penicilina, se puede administrar erirromicina (250 mg, dos veces al da).
Un porcentaje importante de aislados neumoccicos tiene una resistencia intermedia o de alto
nivel a la penicilina, resistencia a los macrlidos y azlidos, o a ambos. La administracin de la
vacuna antineumoccica conjugada redu ce el transporte de cepas de vacuna de neumococos
no susceptibles a la peni cilina. Es necesaria la vigilancia constante para neumococos resistentes
a fin de determ inar si se requi eren cambios en la quimioprofilaxis recomendada.
Cuando se usa profilaxis antimicrobiana, debe hacerse hincapi a los padres y p acien tes
sobre las limi taciones, qui enes deben reconocer qu e algunas bacterias capaces de provocar
septicemia fulminante no son susceptibles a los agentes antimicrobianos administrados para
profilaxis. Los padres deben estar conscientes de que todas las enfermedades febriles son
poten cialmente graves en los nilos con asplenia y que se debe buscar atencin mdica de
inmediato, porque los signos y sntomas iniciales de septicemia fulminante pueden ser sutiles.
Cuando la bacte riemia o septicemia es una posibilidad, los profesionales sani tarios debe n
obtener muestras de sangre y otros cultivos segn se indiquen; comenzar el tratamiento de
inmediato con un rgimen antimicrobiano eficaz contra S neumoniae, H injluenae tipo b, y
,N meningitidis; y considerar hospitalizar al nii1o. En algunas situaciones clnicas, se podran
indi car otros agen les an ti microbianos, como los aminoglucsidos. Si un nio con asplenia
viaja o reside en un rea donde no hay acceso a atencin mdica, se debe tener a disposicin
inmediata un agente antimicrobiano adecuado, )' e! cuidador de! nllo debe ser instruido sobre
el uso adecuado.
C uando sea posible, se deben considerar otras alternati vas a la esplenectoma. Las
opciones de manejo incluyen posponer la esplenectoma el mayor tiempo posible en personas
con anemia hemoltica co ngn ita, conservar los bazos accesorios, realizar una esplenectoma
parcial para tumores benignos dcl bazo, manejo conservador (no operable) dellraumalsmo
del bazo, o cuando es posible, reparacin en lugar de extirpacin, y si fuera posible, evitar la
esplenecloma cUalldo existe una inmunodeficiencia (p. ej., sndrome de \Viskott-Aldlich). Cuando
se planea una esplenectoma quirrgica, se debe determinar el estado de vacunacin para Hib,
neumococo y meningococo, y se deben administrar las vacuna') necesm;as al menos 2 semanas
antes de la ciruga, si fuera posible. Si la esplenectoma es de emergencia, se recomienda la
administracin de las vacunas indicadas 2 semanas despus de la cirugia.

00

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

Nios con antecedentes de convulsiones personales o

familiares
Los bebs y nilios con antecedentes familiares o personajes de convulsiones se encuentra n en un
mayor riesgo de tener una convulsin despus de recibir la vacuna de toxoidc difttico y tetnico
y pertussis de clulas cilleras (DTP) o combinacin de sarampin, paperas, rubola y varicela
~'[~11RV) o de la administracin simultnea de las vacunas contra la gripe y antineumoccica
conjugada 13-valente (peVl3). Las convulsiones despus de la vacunacin son breves,
autolimitantes y generalizadas y ocurren junto con fiebre, lo que indica que ese tipo de convulsiones
asociadas a la vacuna generalmente son convulsiones febriles. N inguna evidencia indica que las
convulsiones febriles provocan dao cerebral permanente o epilepsia, trastornos neurolgicos
agravados, o afectan el pronstico de los ni'os con trastornos subyacentes. El uso universal de la
vacuna de toxoides difi:l;co y tetnico y pertussis ace\ular (DTaP) ha reducido en gran fo rma la
incidencia de convulsiones febriles asociadas con la vacuna DTP
En el caso de la vacunacin contra la peltussis durante la infancia, la administracin de D TaP
podra coincidir con o adelantar el reconocimiento de un trastorno asociado a convulsiones, como
por ej emplo e~vasmos infantiles o epilepsia mioclnica grave de la infancia, y provocar confusin
sobre la funcin de la vacunacin contra la pertussis. Por lo tanto, la vacunacin contra la pertussis
en bebs con antecedentes de convulsiones recientes debela aplazarse hasta que se excluya un
trastorno neurolgico progresivo o se haya determinado la causa de la convulsin antel;or. En
contraste, la vacunacin contra el sarampin y la varicela se administra a una edad cuando la causa
y la naturaleza de cualquier convulsin y estado neurolgico relacionado es ms probable que se
haya establecido. Esta diferencia proporciona la base para la recomendacin de que la vacunacin
contra el sarampin no se debe aplazar para los nii'os con antecedentes de convulsiones recientes.
Antecedentes familiares de un trastorno convulsivo no son una contraindicacin para la
vacunacin contra la pertussis, el sarampin O la val;cela ni un motivo para aplazar la vacunacin.
Los nios con an tecedentes personales o ramiliares de convulsiones generalmente deben recibir
la vacuna contra el sarampin, paperas y rubola (lVHvlR) y la vacuna contra la vmicela como
vacunas separadas en lugar de la MMRV para la primera dosis de los 12 a los 47 meses de edad 1
(ver Sarampin, pg. 489). Las convulsiones posteriores a la v'. -lcunacin en estos ni'os son poco
comunes, y si ocurren, generalmente son de origen febril, tienen un resultado benigno, y no es
probable que se confundan con un trastorno neurolgico no reconocido previanlente.

Centers for Disease Control and Prcvention. Use of combinalion measles, mumps, nlbclla, and vmicdla
vaccine: recommendations of the AdvisOlY Committee on lmmunization Practices (ACri. MMWR Recomm Rep.
20 10;o9(RR-03); 1- 12

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

91

Nios con enfermedades crnicas

Las enfermedades crnicas podran hacer que los nilos sean ms susceptibles a las manifestaciones
y complicaciones graves de infecciones comunes. A menos que est especficamente contraindicado,

a los ni'os con enfermedades crnicas se les deben administrar las vacunas recomendadas para
nios sanos. Sin embargo, las V'dClll1as de virus vivos estn contraindicadas en ni'.os con trastornos
inmunitatios graves (ver Nilos inmunocomprometidos, pg. 74). Los niii.os con infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que no estn gravemente inmunocomprometidos
pueden recibir las vacunas contra el sarampin, paperas y rubola (NfMR), con tra la varicela y
contra el rotavirus. Para los ni'.os con afecciones que puedan requelir un trasplante de rgano
o inmunosupresin, es impoftt'lnte administrar las vacunas recomendadas antes de comenzar la
terapia inmunosupresora. Los nilos con determinadas enfermedades crnicas (p. ej., trastornos
cardionespiralorios, aJrgicos, hemalolb"cos, metablicos, y renales; fibrosis qustica; y
diabetes mellitus) presentan un mayor riesgo de complicaciones de la gripe, v.uicela e infecc in
neumoccica y deben recibir la vacuna contra la gripe inactivada, la vacuna contra la varicela de
virus vivos, y la vacuna anuneumoccica cOI~ugada o de polisacridos tal como se recomienda
para la edad y el estado de vacunacin y afeccin (ver Gripe, pg. 439, Infecciones por varicela
zoster, pg. 774, e Infeccion es neumoccicas, pg. 571 ). Las personas con enferm edad hep tica
crnica estn en riesgo de manifestaciones clnicas graves de infeccin aguda por vim s de hepatitis
y deben recibir las vacunas contra la hepatitis A y hepatitis B en un calendario de puesta al da
si no han recibido las vacunas habituales (ver Hepatitis A, pg. 361, Y Hepatitis B, pg. 369). Los
hermanos de nios con enfermedades crnicas y los nios en hogares de adultos con enfermedades
crnicas deben recibir las vacunas recomendadas (Ver Figs. 1.1 - 1.3, pgs. 27- 31, YNil os
inmunocomprometidos, pg. 74).

Inmunizacin activa despus de exposicin a una enfermedad

Debido a que no todas las personas susceptibles reciben vacunas antes de la exposicin, se debe
considerar la inmunizacin activa para una persona que ha estado expuesta a una enfermedad
especfica. Las siguientes situaciones son las que se encuentran ms comnmente (ver los captulos
especficos para cada enfermedad en la Seccin 3 para obtener recomendaciones detalladas).
Sarampin. La vacuna contra el sarampin de virus vivos administrada a nios de 12 meses
de edad y ms, adolescentes y adultos susceptibles (es deci!; falta de anticuerpos o haber recibido
menos de 2 dosis de la vacuna que contiene el virus del sarampin despus de los 12 meses de
edad) inmunocompetentes dentro de las 72 horas de exposicin proporcionar proteccin contra
el sarampin en algunos casos (ver Sarampin, pg. 489). Determinar el tiempo de exposicin
puede ser dificil, porque el sarampin puede contagiarse desde 4 das antes a 4 das despus de la
aparicin de la erupcin.
La inmunoglobulina (lG) administrada por va intramuscular dentro de los 6 das de
exposicin, tambin puede prevenir o atenuar el sarampin en una persona susceptible
inmunocompetente o inmunosuprimida (ver Sarampin, pg. 498). Como el ndice de
morbilidad del sarampin es alto en nios menores de 1 afio de edad, se recomienda la
administracin de lG para bebs, personas inmunocompmmetidas de cuaJquier edad y
mlueres embarazadas eXpUeSk'lS aJ sarampin. Los nios inmullocomprometidos que reciben
inmunoglobulina intravenosa (lGIV) regularmente se consideran protegidos contra el sarampin.
Varicela. A los nios susceptibles (es decir, ral ta de anticuerpos, falta de antecedentes confiables
de valicela, o haber recibido menos de 2 dosis de la vacuna que contiene el vims de la valicela
despus de los 12 meses de edad) inmunocompetentes de 12 meses de edad o ms y los contactos
domsticos expuestos a una persona con valiccla deben recibir la vacuna contra la valiccla
dentro de las 72 horas de aparecer la erupcin en el caso ndice (ver Infecciones por varicela
zostel~ pg. 774). La vacunacin es segura incluso en el caso de que la exposicin provoque la
enfermedad clnica de varicela. Los ni'os susceptibles inmunocomprometidos deben recibir

92

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

inmunoprofua;cis pasiva lo antes posible pero dentro de los 10 das posteriores al contacto con
una persona infectada o aciclovir preventivo comenzando 7 das despus de la exposicin (ver
Infecciones por valicela zoster) pg. 774). Los nios inmunocompmmetidos que reciben IGN
regularmente se consideran protegidos contra la varicela.
Hepatitis B. La. vacunacin postclior a la exposicin es muy efectiva si se la combina con
la administracin de inmunoglobulina de hepatitis B (HB IG). La administracin de HB IG no
inhibe la inmunizacin activa de la vacuna contra la hepatitis B. Para profilaxis despus d e una
exposicin en un beb recin nacido cuya madre es portadora del alllgeno de supellcie d e la
hepatitis B (HBsAg), es esencial la administracin de HBIG y la vacuna COI1Ua la hepatitis B.
Para la exposicin percutnea o mucosa al virus de hepatitis B, se recomienda la inmunizacin
activa y pasiva combinadas para personas susceptibles (ver Hepatitis B, pg. 369). L,s personas
con un contacto continuo domstico o sexual con un portador de HBsAg tambin deben ser
vacunadas.
Hepatitis A. La disponibilidad de vacunas contra la hepatitis A de virus in activados aJtamente
efi caces y los resultados de un ensayo clnico aleatOlizado, doble ciego de no inferioridad que
compar la eficacia d e la V--,;lcuna contra la hepatitis A y la de IG despus de la exposicin al virus
de la hepatitis A llev a un cambio en las recomendaciones de profilaxis posterior a la exposicin
(ver H epatitis A, pg. 36 1).1
Las personas que estuvieron expuestas recientemente al \~rus de la hepatitis A y que no
recibieron previamente la vacuna contra la hepatitis A (HA\!) deben recibi r una nica dosis
d e HAV de antgeno individual (o IG, 0.02 mllkg, si no son candidatos para la vacuna y la
exposicin ocurri en un lapso de 2 semanas [ver H epatitis A, pg. 36 1]).
Para las personas sanas de 12 meses a 40 alios d e ed ad , se prefiere una HAV d e antgeno
individual en la dosis adecuada a la edad .
Para las personas mayores de 40 al10S de edad, se prefiere IG ; la vacu na se puede usar si no se
puede obtener IG.
Para bebs menores de 12 meses de edad, personas inmunocomprometidas, personas con una
enrermedad heptica crnica, y personas para quienes est contraindicada la vacuna, se debe
usar IG.
Ttanos. En el manejo de la herida, es esencial la limpieza y eliminacin d e todo resto de
suciedad de la misma tan pronto como sea posible. A las personas sin vacunar o con una
vacunacin incompleta o las personas que no han recibido una dosis de rcluerw en los ltimos
5 ailos se les debe administrar de inmediato una vacuna que contenga toxoide tetnico. Algunas
personas poolan requelir inmunoglobulina tetnica adems de la vacunacin (ver Tabla 3. 73,

pg. 709).
Rabia . La limpieza local minuciosa y eliminacin de restos de la helida y una vacunacin
activa y pasiva despus de la e"posicin son aspectos esenciales d e la inmunop rofilaxis para la
rabia despus de una exposicin probada o sospechada a animaJes rabiosos (ver Rabia, pg. 600).
Paperas y rubola. L,s personas susceptibles e1Jllestas no quedan necesariamente
protegid as por la administracin de la vacuna d e virus vivos despus de la exposicin. Sin
embargo, una prctica comn para las personas expuestas a las papera s o la rubola es
administrar la vacuna a las personas supuestamente susceptibles para logra r una inmunidad
permanente mediante la vacunacin si no se contrae paperas o rubola a causa de la exposicin
actuaJ. La. administracin de la vacuna de virus vivos se recomienda para adultos nacidos en
Estados Unidos en 1957 o d espus que no ruemn previamente vacu nados co ntra las papera') o la
rubola o la h lviemn.

Ccntcrs ror Discase COIllTOl and Prcvcnlion. Updale: prevcnlion of hepatilis A arter cxposurc to hcpalilis A virus
and in intcrnationallra\'Clers: updatcd rccommcnda.tiolls or lhe AdviSOI)' Committec on lmmunizatlon Practlces
(AC IP). M.MWR Morb Mor/a[ H'7ty' Rfp 2007;56(4 1): 1080- 108+

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

93

Nios indgenas americanos/nativos de Alaska

En comparacin con nios de otros grupos raciales, los nilos indgenas amcricanos/ nativos
de Alaska (TA/NA) histlicamente han estado en mayor li esgo de adquirir determinadas
enfermedades que se pueden prevenir con las vacunas, como infecciones por hepatitis A,
hepatitis B, Haemophilus injiuenae tipo b, y Streptococcus neumoniae, y por estar hospitalizados por
infecciones por el virus respiratorio sincitial y otras infecciones de las vas respiratorias baja,>. La
mortalidad a causa de neumOJa y gripe entre los bebs l A/NA es 4 veces mayor que el ndice
reportado para las personas de raza blanca en Estados U nidos. El ndice de hospitalizaciones
asociadas con diarrea es significativ'dmente ms alto en bebs l A/NA que en los dems bebs de
EE. Uu. Adems, los ndices de cncer de cuello de tero (ahora en gran parte una enfermedad
que se puede prevenir con vacunas) entre las mtu eres l A/NA es ms alto que los ndices enUe las
mujeres blancas no hispanas.
Tambin se ha demostrado una alta incidencia de infecciones por hepatitis A y hepatitis B
entre los nios lA /NA de zonas urbanas. Durante la ltima dcada, la vacunacin infantil contra
la hepatitis B y la vacunacin dirigida conU-a la hepatitis A en Estados Unidos han eliminado las
disparidades en los casos de enfermedad para estos patgenos en la maY0la de las poblaciones
de ni'.os lA/NA, y se han demostrado impoltantes disminuciones en los casos de infecciones
por H irifluenae tipo b y S neumoniae. La vacunacin continua es fundam ental para mantener este
xito. Sin embargo, continan las disparidades para algunas enfermedades que se pueden evitar
con vacunas, probablemente relacionado en pa rte por las condiciones de vida adversas tales como
la pobreza, la superpoblacin de los hogares, la mala calidad del aire del interior y la ausencia de
instalacin de agua interior. Los ndices histricamente altos de infeccin y las disparidades en curso
destacan la importancia de asegurar que las recomendaciones para la vacunacin infantil universal
contra la hepatitis A y hepatitis B, S newnoniae, virus del papiloma humano (HPV), rotavirus, brripe,
y H injluenae tipo b sean implementadas en forma ptima en los nios l A/NA. Es necesalio
concentrarse especficamente en los nios en las comunidades fA /NA para que reciban las vacunas
a tiempo y para que reciban el calendario completo de vacunacin incluso en tiempos de escasez
de vacunas. Las vulnerabilidades especficas se indican aqu.
Virus respiratorio sincitial. Los ndices de hospitalizacin por vims respiratorio sincitial
(RSV) son mucho mayores para los nios lA/NA en las regiones del Servicio de Salud de
Alaska y el sudoeste indgena (71 y 48 hospitalizaciones por RSV por cada 1000 nacimientos,
respectivamente) que para los dems nios de EE. UU. (27 por cada 1000 nacimientos); faltan
datos de otras reas. Los bebs lA /NA nacidos antes de las 35 semanas de gestacin a menudo
tienen varios factores de riesgo de enfermedad por RSV grave. Adems, una cuarta parte de las
comunidades de nativos de Alaska rurales no tienen agua corriente en sus hogares ni inodoros
con cisterna, y esta ralta de disponibilidad de servicio de agua coniente est asociada con un
aumento del liesgo de hospitalizacin debido a infecciones de las vas respiratOlias bajas. E.l uso
de profilaxis de anticuerpo monoclonal especfico para RSV (pali\~ z umab), como lo recomienda
la Academia Americana de Pediatla (AAP), debe optimizarse entre los bebs lA /NA de aJto
riesgo (ver Virus respiratorio sincitiaJ, pg 609). Ll duracin de la temporada de RSV puede ser
prolongada en las lati tudes del Norte, incluyendo a Alaska., y la profuaxis de R SV debe reflejar
las caractersticas de las estaciones y los factores de riesgo en esta poblacin .
H aelDophilus influenzae tipo B. H ay diferencias impOJtantes en los productos de vacunas
de JI injluenae tipo b (Hib) que deben ser tenidos en cuenta por los mdicos que atienden a
los ni'.os lA/NA. Antes de que estuviera disponible para el pblico el uso de las vacunas Hib
conjugadas, la incidencia de la enfermedad H injluenae tipo b invasiv'& era aproximadamente
10 veces mayor para los nios pequei'.os lA /NA que para los nios que no eran lA/NA.
Debido al alto liesgo de la enfermedad mvasiva de 1-1 illjluenae tipo b dentro de los primeros
6 meses de vida en muchas poblaciones de bebs lA /NA, el Servicio de Salud Indgena y la
AAP recomendaron que la primera dosis de la vacuna conjugada Hib contenga la protena de

94

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

membrana externa polinibosilbitol [OSf.:110 meningoccica (pRlJ.OMP) como una vacuna de

antgeno nico o en una vacuna de combinacin con otros antgenos. La administracin de una
vacuna que contenga PRP-O.MP conduce a una seroconversin ms rpida a concentraciones
de proteccin de anticuerpos en comparacin con otras vacunas Hib, y el no usar la vacuna que
contiene PRP-OMP se ha asociado con excesivos casos de enfermedad de Hib en bebs nativos
de Alaska. Para dosis posteliores, se puede usar PRP-Oi\'[P o cualquier otra vacuna conjugada
de Hib aparentemente con igual eficacia (ver Infecciones por Haemophilus injluenzae, pg. 345),
pero si la segunda dosis es una vacuna diferente a la PRP-OMp, se debe administrar una tercera
dosis de la vacuna Hib aproximadamente 2 meses despus. L. disponibilidad de ms de 1
vacuna de Hib en una clnica ha demostrado que conduce a errores en la administracin de la
vacuna. Para evitar confusiones para los profesionales sanitalios que atienden pnllcipalmeme a
nios lA/NA, podra ser prudente usar nicamente la vacuna Hib que contiene PRP-ONIP
Streptococcus neumoniae. Las recomendaciones para la vacuna cO l~ugada
antlneumoccica 13-valente (pCY] 3) para nii'os TA/NA son las mismas que para los dems
nios estadounidenses. Sin embargo, en situaciones especiales, las autoridades de salud pblica
pueden recomendar el uso de la v"d.cuna antineumoccica de polisacridos (pPSY23) de~"pus
de PCV13 para niilos lA/NA de 24 a 59 meses de edad que estn viviendo en reas donde
elliesgo de enfermedad neumoccica invasiva (IPD) es mayO!: Antes de la introduccin de la
vacuna antineumoccica col~ugada heptavalcnte (pCY7), la incidencia de IPD en determinados
nios lA/ NA era de 5 a 24 veces mayor que la incidencia entre otros nilos estadounidenses. El
uso de PCY7 en bebs l A/NA dio como resultado una disminucin de la incidencia de [PD.
La PCV 13 se prob en nilos lA /NA, entre otros, en ensayos de fase IlI, y promete reducir an
ms la incidencia de IPD. Sin embargo, los nios lA/NA continan teniendo un riesgo dos veces
mayor de adquilir [PD en comparacin con los nilos que no son lA/NA.
Virus de hepatitis. Ames de la llegada de las iniciativas de vacunacin, los ndices de
hepatitis A y hepatitis B en la poblacin lA/NA superaban en gran forma los de las poblacin
estadounidense en general. La vacunacin universa.l redujo la incidencia de hepatitis A y
hepatitis B a la de la poblacin estadounidense general. Se deben hacer esfuerzos especiales para
asegurar la puesta al da de la vacunacin contra la hepatitis B de adolescentes no vacunados
previamente.
Virus de la gripe. La disparidad en los ndices de mortalidad relacionados con la gripe en la
poblacin l A/ NA en comparacin con las de la poblacin estadounidense general se confirm
durante la epidemia de H I NI de 2009, el ndice de mOltalidad por H I NI entre la poblacin de
l A/NA en 12 estados (representando un 50% de la poblacin l A/NA en Estados Unidos) fue 4
veces mayor que el ndice de mortalidad por HIN] entre todas las dems poblaciones raciales
y 01icas combinadas. Por este motivo, la poblacin l A/NA est indicada entre los grupos de
riesgo de complicaciones mdicas por gripe; por lo tanto, cuando el suministro de una vd.cuna
es limitado, las personas l A/NA deben ser consideradas un grupo de PliOlidad de alto nesgo.
La vacunacin materna puede proporcionar proteccin a los bebs pequeos que estn en alto
liesgo de padecer gripe y complicaciones.

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

95

Nios en instituciones residenciales

Los niilos que viven en instituciones representan problemas especiales para el control de
determinadas enfermedades infecciosas. Asegura r la vacunacin adecuada es importante
debido al riesgo de contagio dentro de la instalacin y a que las condiciones que llevaron a la
institucionalizacin pueden aumentar el riesgo de complicaciones causadas por la enfermedad.
Todos los nios que ingresan a una institucin residencial deben haber recibido las vacunas
recomendadas para su edad (ver Figs. 1.1-1.3, pgs. 27-3 1). Si los nios no fu eron vacunados
adecuadamente, se deben hacer los arreglos necesalios para administrar esas vacunas en cuanto
sea posible. Los integrantes del personal deben estar G,miliaJizados con las p recauciones y
procedimientos estndar para manejar sangre y fluidos corporales que podrian contaminarse con
la saJlgre. Para los residentes que contraen agentes infecciosos potencialmente contagiosos mientras
viven en una institucin, se deben seguir las recomendaciones de asilamiento similares a las
recomendadas para pacientes hospitalizados (ver Control de infecciones para nilos hospitalizados,
pg. 160). Las enfermedades especficas en cuestin incluyen las siguientes (ver los captulos
especficos para cada enfermedad en la Seccin 3 para obtener recomendaciones detalladas).
Sarampin. Pueden ocurrir epidemias entre nios susceptibles en entornos insti tucionales.
Las recomendaciones para manejar a los niilos en un entorno institucional cuando se
reconoce un caso de sarampin son las siguientes: (1) dentro de las 72 horas de exposicin,
administre la vacuna contra el sarampin de virus vivos (como la vacuna de sarampin,
paperas y mbola ~,n./IR] ) a todos los nios susceptibles de 12 meses de edad o mayores para
quienes no est con traindicada la vacunacin (2) administre inmunoglobulina (IG) a los nios
inmunocomprometidos (ver Sarampin, pg. 489) tan p ronto como sea posible; y (3) adnunistre
IG dentro de los 6 das posteriores a la exposicin a todos los nii10s susceptibles expuestos
menores de l ai10 de edad. Los receptores de IG inmunocompetentes tambin requerirn la
vacuna de virus vivos (como la vacuna NIMl~) a los 12 meses de edad o despus, dependiendo
de la edad y la dosis de la administracin de IG (ver la Tabla 1.9, pg. 38, para el intervalo
adecuado entre la administracin de lG y la vdcunacin con ~IINIR) .
Pap eras. Pueden ocurrir epidemias entre nilos susceptibles en instituciones. Los riesgos
son alteracin de actividades, la necesidad de atencin de enfermena en entornos dificiles, y
ocasionales complicaciones graves (p. ej., en personal adulto susceptible).
Si aparecen casos de paperas, no hay profilaxis disponible para limitar el contagio o
para atenuar la enfermedad en una persona susceptible. La IG no es eficaz, y no hay
inmunoglobulina para paperas disponible. Aunque la vacuna contra el virus de paperas puede
no ser eficaz despus de la exposicin, se debe administrar MJvIR a las personas de 12 meses de
edad y ms que no posean documentacin de inmunidad para protegerse contra la infeccin por
futuras exposiciones.
Gripe. La gripe puede ser inusualmente grave en un entorno residencial o institucional de
custodia. Una rpida propagacin, exposicin intensiva y enfermedad subyacente puede dar
como resultado un alto liesgo de enfermedad grave que podda afecta r a muchos residentes en
forma simultnea o en una secuencia cerrada. Las medidas actuales para el control de la gripe
en instituciones incluyen: (1) un prograJna de vacunacin contra la gripe anual de los residentes y
el personal; (2) uso adecuado de quimioprofilaxis durante epidemias de glipe; y (3) inicio de una
poltica de control de infecciones adecuada (ver Gripe, pg. 439).
Pertuss is. Debido a que los trastornos neurolgicos progresivos podlan haber dado como
resultado un aplazamiento de la vacunacin contra la peltussis, muchos niilos en un entorno
institucional podlan no estar vacunados adecuadamente contra la pertussis. Los nillOS que no
estn totalmente vacunados o que son menores de 7 ai10s de edad deben ser vacunados con
la \rdctllla de toxoide diftrico y tetnico y peltussls acelular (DTa P), y aquellos de 7 a 10 ailos
de edad debelan recibir l dosis de la vacuna de toxoide diftrico reducido y pel1ussis accJ ular

96

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

(Idar). Si se reconoce la pertussis, las personas infectadas y sus contactos cercanos debclan
recibir quimioprofilaxis (ver Pcrtussis, pg. 553).
Hepatitis A. Los brotes de hepatitis A que afectan a los residentes y al personal pueden ocurrir
en instituciones para cuidados de custodia mediante la transmisin fecal-oral. Generalmente la
infeccin es leve o asintomtica en nios pequeos pero puede ser grave en adultos. La vacuna
contra la hepatitis A puede ser indicada para profilaxis despus de la exposicin (PEP) para el
personal y las personas de 12 meses a 40 aos de edad en instituciones donde oculTa un blDtc
de hepatitis A. Se prefiere la vacuna contra la hepatitis A en lugar de lG para la PEP de los
contactos en este rango de edades. Los contactos menores de 12 meses de edad y las personas
mayores de 40 mios de ed ad debelan recibir TG si se indica P EP (ver Hepatitis A, pg. 361 ).
Hepatitis B. Se asume que los nios con discapacidades de desarmllo que viven en
instituciones residenciales y sus cuidadores estn en un mayor riesgo de contraer la infeccin
por HBV La alta prevalencia de marcadores de infeccin por HBV entre los nios que viven
en estas instal aciones indica que las infecciones por HBV son pmpensas a propagarse en un
entorno institucional, posiblemente debido a la exposicin a la sangre y a fluidos corporales que
contengan H BV Los factores asociados con la alta prevalencia de marcadores HBV incluyen
aglomeraciones, gran cantidad de residentes con respecto a la cantidad de integrantes del
personal, y falta de programas ed ucativos en servicio para el personal. En presencia de dichos
factores, la prevalencia de la inf(;ccin por HEV aumenL.:'l con la duracin del tiempo dentro de
la institucin. Por lo tanto, los residentes susceptibles que ing resan o que ya viven en instituciones
para nios con discapacidades de desarrollo y el personal deben vacunarse contra el HEV; una
evaluacin de deteccin sistemtica de H BV previa a la vacunacin poclria no ser eficaz en
funcin de los costos.
Despus de la exposicin parenteral o sexual de un paciente institucionalizado que se
conoce que es pOltador de un H BsAg, los contactos que no estn v'acunados y sean susceptibles
deben recibir inmunoprofaxis activa y pasiva (ver tambin Hepatitis B, pg. 369, para
recomendaciones para personas previamente vacunadas).
Infecciones neuTnoccicas. Los nios de 6 aos de edad o ms con discapacidades fisicas
o mentales graves, especialmente niilos que estn postrados en la cama, q ue padecen un cuadro
resp iratorio comprometido, o que solo son capaces de realizar una actividad fisica IimiL.:'ld a,
podrian beneficiarse de la vacuna antineumoccica cOl"tiugada o de polisacridos (ver Infecciones
neumoccicas, pg. 571 ).
Varicela . Debid o a que la varicela es una enfermedad sumamente contagiosa, puede ocurrir
en una gran proporcin de personas susceptibles en un entorno institucional. Todas las personas
sanas de 12 m eses de edad o ms que no tengan antecedentes confiables de haber tenido vaJicela
o estar vacunados contra la misma deben ser vacunados (ver Infecciones por valiccla zoster,
pg. 774). Adems, durante un brote de varicela, se recomienda una dosis de la vacuna contra la
vaJice!a para las personas que no hayan recibido 2 dosis de la vacuna contra la vaJice!a, siempre
que haya transcurrido el intelv alo adecuado desde la primera dosis (3 meses para la.;; persona.;;
de 12 meses a 12 al10S de edad, y al m enos 4 semanas para las person as de 13 aos de edad y
ms). Si se administra la vacuna de va li ce\a a un nii10 de 12 meses a 12 aos de edad 28 das o
ms despus de la primera dosis, la segunda dosis no necesita repetirse. La inmunizacin pasiva
durante brotes actualmente se recomienda solo para nii10s suscepbles inmunocomprometidos
que estn en liesgo de complicaciones graves o la muelte a causa de la valice\a (ver Infecciones
por valiccla zoStCI; pg. 774).
Otras infecciones. Otros organismos que causan enfermedades y se contagian en
instituciones y para los que no hay vacunas disponibles incluyen las especies Shigella,
Eschenchia coli O 1S 7:H7 o o tras Shiga quc producen toxinas E coli, Clos{ridiwn dilJicile, otros

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

97

patgenos entricos, Streptococcus p)'ogenes, Stapl!)lwcoccus aureus, k!J'CObaclenm lubercuwru, virus de

las vas respiratorias diferentes al virus de la glipe, citomegalovirus, sarna y piojos.

Nios estadounidenses que viven luera de Estados Unidos

En general, los nios estadounidenses que \~ven fuera de Estados Unidos requieren las mismas
vacunas que los nios que viven en los Estados Unidos y podlan requerir vacunas adicionales
relacionadas con patgenos regionales. Si por algn motivo hay un retraso en alguna vacunacin,
sin imp011ar el motivo, los padres deben ser advertidos que el tiesgo de contraer enfermedades
en pases donde la vacunacin no se administra habitualmente es sustanciaL Para los nUlos y
adolescentes que viven o viajan internacionalmente, el liesgo de exposicin al virus de la hepatitis
A, e! virus de la hepatitis B, sarampin, perlussis, diftelia, NeisseJia meningitidis, \~rus de la polio,
fiebre amarilla, encef.:'liitis japonesa, y otros organismos o infecciones puede aumentar y requelir
v'acunas adicionales (ver Viajes internacionales, pg. 103). En estas instancias, las opciones de
vacunacin sern dictadas por el pais de residencia propuesto, duracin de la residencia en el
extranjero, itinerario esperado, y edad y estado de salud de! nio. Para obtener informacin
sobre clliesgo de enfermedades especficas en diferentes pases y medidas preventivas, vea
Viajes internacionales (pg. \03) o consulte el sitio " Veb de los CDC (wwwn.cdc.gov/
travel/default.aspx) o el sitio "Veb de la OlvlS (www.who.int/ith/en/). Para nios
(especialmente nios menores de 5 alios de edad) que residirn durante un allo o ms en pases con
altos ndices de tuberculosis endmica, algunos expertos recomiendan la vacunacin con el bacilo
Cahnette Gurin (BCG). Otros mtodos de prevenir la exposicin a la tuberculosis y la enfermedad
a menudo no son prcticos o no estn disponibles. En muchos casos, podla ser deseable que el
nio recibiera la vacuna BCG tan pronto como sea posible despus de ingresar al pas extr al"!iero.

Poblaciones de adolescentes y universitarios

Los adolescentes y adultos jvenes podlan no estar protegidos contra todas las enfermedades
que se previenen con las vacunas. La falta de proteccin padda ocunir en personas que no
han contrado la infeccin natural y que (1) no fueron vacunados con todas las vacunas y dosis
recomendadas; (2) recibieron las vacunas adecuadas pero a una edad muy temprana (p. ej.
vacuna contra el sarampin antes de los 12 meses de edad); (3) no respondieron a las vacunas
administradas a las edades adecuadas; o (4) perdieron la inmunidad a pesar de haber recibido las
vacunas adecuadas.
La poblacin de adolescentes presenta muchos desafios con respecto a la vacunacin,
incluyendo visitas poco frecuentes que tienen los adolescentes con los profesionales sanitarios y
la falta de cobertura de pagador para visitas anuales. Como resultado, muchos adolescentes no
reciben la atencin preventiva de rutina que proporciona una oportunidad para la vacunacin.
Durante muchos ailos, el calendaio de vacunacin de adolescentes fue relativamente simple,
consista nicamente de la administracin de rutina del refuel-w contra e! ttanos y la difteria.
Sin embargo, se han agregado nuevas vacuna') al calendario de vacunacin de adolescentes, y
se han ampliado las recomendaciones para otras vacunas. En enero de 2007, el calendaJio de
vacunacin para nilos y adolescentes se dividi en 2 tablas separadas; I de las tablas proporciona
recomendaciones para personas de 7 a 18 ailos de edad (ver Calendalios de vacunacin para
nillos y adolescentes, Fig. 1.2, pg. 29- 30). El calendalio de vacunacin para adultos incluye
a personas de 19 aos de edad o ms (www.cdc.gov/vaccines/recs / schedules /
adult-sche dule.htrn). Las vacunas recomendadas pa'a adolescenres se pueden agrupar en 3
categolas:

98

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

Vacunas para administracin de rutina:

Virus del papiloma humano (H PV; serie primaria de 3 dosis para mujeres y hombres)
Vacuna cOI~jugada anrimeningoccica (1 dosis plimalia y 1 dosis de refuerzo)
T tanos, difteria y pertussis acelular (1 dosis de refue rw de Tdap)
Gripe (dosis anual)
Vacunas de puesta al da:

Hepatitis B
Vims de la polio inacriv'ddo
Sarampin, paperas, rubola (1\1MR)
Varicela
Vacunas basadas en las acri\~dades o el riesgo de la persona (ver Calendario de vacunacin
recomendado):
H epati tis A
Vacuna antincumoccica
Para asegurar una vacunacin adecuada a la edad, todos los nios deben asistir a una cita de
rutina entre los I1 y los 12 ai10S de edad para la administracin de las vacunas adecuadas y para
proporcionar otros se:r.'cios sanitarios preventivos que se indiquen. l D urante todas las visitas de
adolescentes, se re\'sar el estado de vacunacin y se corregirn las deficiencias. En la Seccin 3
se proporcionan indicaciones especficas de cada una de estas vacunas en los captulos respectivos
especficos de la enfermedad.
Las leyes sobre vacunacin escolar aentan programas de "puesta al da" para los adolescentes
mayores. En consecuencia, los servicios de salud escolares y universitalios deben establecer un
sistema para asegurar que todos los alumnos estn protegidos contra las enfermedades que se
pueden prevenir con las vacunas. Debido a que han ocurrido brotes de enfermedades que se
pueden prevenir con las vacunas, incluyendo sarampin, paperas y enfermedad meningoccica,
en las escuelas universitarias y universidades, muchas escuelas universitarias y universidades estn
poniendo en prctica las recomendaciones de la Asociacin Americana de Salud Universitalia con
respecto a los requisitos de vacunacin pre\'os a la matriculacin, exigiendo la proteccin contra
los virus de sarampin, paperas, rubola, ttanos, difteria, polio, varicela y hepatitis B (www.
acha.org/topics /vaccine.cfin). Adems, algunas escuelas universitalias y universidades
exigen la vacuna contra la.Neisseria meningiLidis para aquellas personas que no fueron vacunadas
previamente. Informacin sobre las leyes estatales que exigen vacunacin previo a la matriculacin
est disponible en WlNW.inuntuze.org/laws.
Debido a que es comn que los adolescentes y adultos jvenes hagan \'ajes internacionales,
su estado de vacunacin y planes de viaje deben re\'sarse 2 o ms meses antes de su partida a fin
de tener tiempo para administrar las vacunas necesarias (ver Viajes internacionales, pg. 103).
Los pediatras deben ayudar proporcionando informacin sobre los beneficios y los riesgos de la
vacunacin para asegurar que los adolescentes sean vacunados adecuadamente. El redlazo de las
vacunas debe documentarse despus de hacer nfasis en la importancia de la vacunacin.
La posible ocurrencia de casos alribuiblcs a enfermedades que se pueden evitar con las vacunas
en una escuela o universidad debe reportarse de inmediato a los fun cionalios de salud locales de
acuerdo con las pautas individuales del estado (ver Apndice VI , pg. 902).

American Academy or Pcdiatrics, Committee on Practice and Ambulatory M edicine a nd Bright F utul'es Sleering
Commitlee. Recommendations rOl' prcventive pediatric health careo Pediall1 2007; 120(6): 1376 (Rt.-confirmado en
enero de 2011 )

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

99

Personal sanitario 1
Los adultos cuyas ocupaciones los ubiquen en contacto con pacientes con enfermedades
contagiosas corren un mayor riesgo de contraer enfermedades que se pueden prt-"Venir con vacunas
y, si se infectan, de transmitirlas a sus pacientes. Todo el personal sanitario debe protegerse a
s mismo y a los pacientes susceptibles recibiendo las V'd.cunas adecuadas. Los mccos, centros
sanitarios, y escuelas para profesionales 5.:1.nital; os deben jugar un rol acuvo en la puesta en prctica
de polticas para maximizar la vacunacin del personal sanlalio. Las enfermedades que se pueden
prevenir con vacunas que son de especial preocupacin para las personas que palticipan en la
atencin de la salud de los nios son las siguientes (ver los captulos especficos para la enfermedad
en la Seccin 3 para obtener ms recom endaciones).
Rubola. Se han reportado casos de transmisin de m bola de personal sanitalio a muj eres
embarazadas. Aunque la en fermedad es leve en adultos, e11iesgo para un feto exige que el
personal sanitmio de ambos sexos presente documentacin de inmunidad contra la mbola.
Las personas se considerarn inmunes bas.-'ndose en un resultado positivo de pmeba serolgica
para anticuerpo de rubola o un comprobante documentado de vacunacin contra la rubola el
da en que cumpli un al;o de edad o despus. Antecedentes de haber tenido rubola no es una
prueba confiable y no se debe usar para determinar un estado de inmunidad. Todas las personas
sin comprobante de inmunidad deben ser V'd.cunadas con la vacuna contra el sarampin, las
paperas y la rubola (!\1!vlR) antes del contacto inicial o continuado con pacientes.
Saram..pin . Debido a que el sarampin en el personal sanitario ha contJibuido a propagar
esta enfermedad durante pocas de brotes, se debe exigir evidencia de inmunidad contra el
sarampin a todo el personal sanitao. Un comprobante de inmunidad se establece mecante
un resultado positivo en una prueba serolgica para anticuerpo contra el sarampin o
documentacin que establezca que se recibieron 2 dosis con un lapso de tiempo adecuado entre
una y otra de la vacuna contra el sarampin de virus vivos, siendo la plimera administrada el
da en que cumpli un ai'io de edad o despus de dicha fecha. El personal sanitario nacido ames
de 1957 generalmente se ha considerado inmune al sarampin. Sin embargo, puesto que han
ocurrido casos de sarampin en personal sanitario de este grupo elalio, los centros de atencin
sanitaria deben considerar ofrecer al menos 1 dosis de la vacuna que contenga sarampin
al personal sanitario que no posea comprobante de inmunidad contra el sarampin. En las
comunidades con brotes de sarampin documentados, a menos que se demuestre evidencia de
inmunidad serolgica, se recomienda administrar 2 dosis de la vacuna !\1MR a los profesionales
sanitalios sin vacunar nacidos antes de 1957.
Paperas. La transmisin de paperas en los centros de atencin sanital;a puede ser peljudicial y
costosa. Todas las personas que tra bajen en centros de atencin sanitaa deben tener inmunidad
contra las paperas. Un comprobante de inmUldad se establece mediante un resultado positivo
en una pmeba serolgica para anticuerpo contra las paperas o documentacin que establezca
que se recibieron 2 dosis con un lapso de tiempo adecuado entre una y otra de la vacuna contra
las paperas de virus vivos, siendo la pmera administrada el da en que cumpli un ai'lo de edad
o despus de dicha fecha, La vacunacin adecuada contra las paperas para los profesionales
sanitalios nacidos durante o despus de 1957 consta de 2 dosis de la vacuna .MMR El personal
sanitario sin antecedentes de vacunacin contra las paperas y sin otra e\~denci a de inmunidad
debe recibir 2 dosis (en un intervaJo mnimo de 28 das entre una dosis y la otra) de la vacuna
MMR. El personal sanitaJio que haya recibido 1 sola dosis previamente debe recibir una
segunda dosis, Como el haber nacido antes de 1957 es solamente una evidencia de inmUldad
basada en una suposicin, los centros de atencin sanita';a deben considerar recomendar 1 dosis
de la vacuna MNfR para el personal sanitalio sin vacunar nacido antes de 1957 que no tenga
J

Centers for Disease Control and Prcvention. lmmunization of health-care providers: rccommendations of the
AdvisOiy Committcc on lmmunization Practiccs (ACIP) and the Hospital lnfection ConITOI Practlccs Advisol)'
Commitlce (H IC PAC). MMWR Recomlll Rep 2011 ;60(RR-7): 1-45

100

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCU NICAS ESPECIALES

antecedentes de un diagnstico mdico de paperas o evidencia de laboratOlio de inmunidad

contra las paperas y se deben recomendar 2 dosis durante un brote de la enfermedad,]
Hepatitis B. Se recomienda la \ "dCUna para todo el personal de atencin sanitaria que tenga
probabilidades de ser expuesto a sangre o a fluidos corporales que contengan sangre. La
Administracin de SegUlidad y Salud O cupacional del Departamento de Trabajo de EE. DU.
emiti una reglamentacin que exige a los empleadores de personal en licsgo de exposicin
ocupacional al virus HBV que ofrezcan vacunacin contra la hepatitis B al personal a costo
del empleador. El personal que se rehse a recibir las vacunas recomendadas debe firmar un
formulario de rechazo.
En algunos casos, el personal sanitari o susceptible adecuadamente vacunado con las vacunas
contra la hepatitis B no desarmlla evidencia semlgica de inmunidad, es decir anticuerpos
contra el antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg [anti-HBsJ). La evidencia semlgica de
inmunidad se define como una concentracin en suero de anti-HBs ~ 10 mUI /mJ. L.:"1S personas
que no respondan a la selie de vacunacin Plimaria deben completar una segunda selie de 3
dosis de vacunas con una nueva evaluacin de titulacin anti-I-IBs de 1 a 2 meses despus de
completada la se lie. Las personas que no respondan a la segunda serie y sean HBsAg negativas
deben considerarse susceptibles a contraer la infeccin por BBV y debern recibir profila;xis con
inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) despus de cualquier exposicin conocida o probable a
sangre o fluidos corporales infectados con virus de hepatitis B.2
Gripe. Debido a que los profesionales sanitarios pueden transmitir la gripe a los pacientes y
como ocurren brotes asociados con la atencin sanitalia, la vacunacin anual contra la gripe
debe considerarse una responsabilidad de seguridad para el paciente y un requisito obligatorio
para el empleo en un centro de atencin sanitaria a menos que una persona tenga una
contraindicacin para recibir la vacunacin. 3 Los profesionales sanitalios deben ser instruidos
sobre los beneficios de la vacunacin contra la gripe y las potenciales consecuencias de la glipe
sobre su salud y la de sus pacientes. La vacuna contra la gripe debe ofrecerse anualmente sin
costo a todas las personas que califiquen y debe estar disponible para el personal en todos los
nll"l10S en una forma y lugar conveniente, como por ejemplo a travs del uso de carms mviles
de \rdcunacin. Se debe obtener un formulalio de rechazo firmado por el personal que rechace
la vacunacin por motivos que no sean contraindicaciones mdicas en todo centro que no tenga
una poltica formal de vacunacin obligatoria. No es clara la utilidad del uso obligatOlio de
mascarillas para todos los profesionales sanlalios no vacunados. 4 Tanto la vacuna inactivada
o la vacuna de virus atenuados (de acuerdo a la edad y las limitaciones del estado de salud) son
adecuadas. La vacun a de virus atenuados no debe usarse para personal que tendr contacto
directo con receptores de trasplantes de clulas madre en los 7 das siguientes a la administracin
de la vacuna.
Varicela. Se recomienda obtener un comprobante de inmunidad contra la varicela de todos
los profesionales sanitalios. En las instituciones de atencin sanitalia, realizar pruebas serolgicas
de deteccin al personal con antecedentes de valiccla sin cormboral~ negativos o incieltos
antes de la vacunacin probablemente seria eficaz en funcin de los costos pero no es necesalio
realizarlas. Todo el personal sanitario sin evidencia de inmunidad contra la varicela deberia
recibir 2 dosis de la vacuna contra la vaticela. La evidencia de inmunidad contra la valicela
J

Ccnters for Discase Control and Prcve ntion. Notice to rcadcrs: updated rccommcndations of the Advisol"Y
Commitlec on lmmunization Practices (ACIP) for lhc control and c\imination of mumps. l\;fl\;fWR Morb /vlorfal HlJdy
R,p 2006;55(22),629-630
Centcrs for Discasc Contm l and Prcvcntion. A comprchensivc immunzation stm.legy to c\iminale transmission or
hepatitis B '~rus infcction in lhe USo Recommendations or lhe Ad,~sor)' Committee on lmmunization Practiccs
(ACIP). Pan 11: immunization of aduils. i\:IMWR RecommlUp 2006;55(RR-16):1- 25

3 American

Aeadcmy of Pediatries, Committee on InfcctiollS Discascs. Rccommendalion for mandato!)' influenza

mmunizarion or all heallh care pcrsonnc\. Pedialncs. 2011 ; 128(4):813- 825

Ver www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/index.hbn#ACIP.

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

101

para los profesionales sanitalios incluye cualquiera de los siguientes: (1) documentacin de haber
recibido 2 dosis de la vacuna contra la varicela con un lapso de al menos 4 semanas en tre una y
otra; (2) antecedentes de varicela diagnosticados o verificados por profesionales sanitarios (para
un paciente que informa antecedentes o presenta un caso atipico, un caso leve, o ambos, los
profesionales sanitarios deben buscar ya sea un vnculo epidemiolgico con un caso de varicela
tipico o evidencia de confirmacin de laboratorio, si se realiz en el momento agudo de la
enfermedad); (3) antecedentes de herpes zoster diagnosticado por un profesional saniralio; o (4)
evidencia de laboratOlio de inmunidad o confirmacin de laboratorio de la enfermedad .
Pertussis. Los brotes de penussis que involucran a adultos ocurren en la comunidad y en
el lugar de trabajo. Los profesionales sanitarios estn expuestos frecu entemente a Bordetella
pertusm y corren un riesgo importante de enfermedad y pueden ser fuentes de propagacin
de la infeccin a pacientes, colegas, tmiliares y la comunidad. Los profesionales sanitalios en
hospitales y entornos de atencin ambulatOlia de todas las edades deben recibir una nica
dosis de la vacuna de loxoide tetnico, toxoide diftrico reducido y pertussis acelular (Tdap) en
cuanto sea posible si no recibieron previamente la Tdap. Los hospitales y centros de atencin
ambulatoria deben proporcionar la Tdap al personal sanitario utilizando enfoques que
maximicen los ndices de vacunacin. I

Refugiados e inmigrantes
L'l prevencin de enfermedades infecciosas en nii10s refugiados e inmigrantes presenta desafios
especiales debido a las enfermedades a las que estos nios han estado expuestos y las diferentes
prcticas de vacunacin de sus paises de origen . Adems, se deben tener en cuenta otros aspectos
para proporcionar atencin (incluyendo pruebas de exposicin a toxinas ambientales, como
el plomo) a inmigrantes, refugiados y nios inmigrantes.2 En 1996, el Congreso enmend la
Ley de Inmigracin y Nacionalidad (INA), exigiendo a los solicitantes de visas de inmigrantes
"comprobantes de vacunacin" con al menos la plimera dosis de las vacunas recomendadas
por el Comit Asesor sobre Prcticas de Vacunacin (ACIP) de los Centms para el Control y
la Prevencin de Enfermedades (CDC) antes de su ingreso a Estados Unidos, Aunque estas
reglamentaciones se aplican a la mayola de los nios inmigrantes que ingresan a Estados U nidos,
los nii10S adoptados internacionalmente que tienen 10 aos de edad o menos provenientes de
pases miembms de la Convencin de La Haya pueden obtener una exencin de estos requisitos.
A los padres adoptivos se les exige que firmen una declaracin jurada indicando su intencin de
cumplir con los requisitos de vacunacin del AC IP en un plazo de 30 das o en el menor tiempo
mdicamente adecuado despus de la llegada del nio a Estados Unidos.
A los refu giados no se les exige cumplir con los requisitos de vacunacin de la LNA en
el momento de su ingreso in icial a Estados Unidos pero deben presentar comprobantes de
vacunacin cuando solicitan la residencia permanente, por lo general I ao despus de su llegada,
Sin embargo, en entornos de brotes, los refugiados seleccionados que ingresarn a Estados Unidos
son vacunados en su pas de origen ames de su llegada a Estados Unidos. Los profesionales dinicos
deben consultar el sitio \Veb de Salud de Refugiados de los CDC (www. cdc.gov/ncidod/
dq/refugee /index.htrn) para obtener informacin sobre qu poblaciones de refugiados estn
recibiendo actualmente V'd.cunas fuera de Estados Unidos. La informacin sobre los requisitos de
vacunacin para inmigrantes est disponible en www.cdc.gov/inunigrantrefugeehealth/ .

1 Centers

for D iseasc Control a nd Preventio n. lmmunization of health-care personncl: recommendalions of lhe

AdvisOl)' Committce 011 Immunizauon Practiccs (AC lP). MMWR Rfcomm ReP. 2011 ;60(RR-7): 1-42

2 American

Academy of Pediatrics, Committee 011 Community Health Services. Providing care for immigrant,
homcless, and migrant childrcn . pfdialn 2005; 11 5(4): 1095- 1100 (Rcconfirmado en enero de 20 10)

102

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

Los nios que han residido en campos de procesamiento de refugiados por algunos meses
a menudo han cnido acceso a servicios m dicos y de traL:1.micnlo, que pueden haber incluido
algunas vacunas. Sin embargo, estos nios casi siempre tienen su vacunacin incompleta y a
menudo no tien en registros de va cunacin. Para los nios de refugiados cuyas vacunas no estn
actualizadas, como se documenta en un registro escrito de vacunacin (ver Vacunas recibidas
fu era de Estados Unidos, pg. 36), se deben administrar las va cunas recomendadas para su edad
(ver Figs. 1.1 - 1.3, pgs. 2 7- 3 1). En los casos de los nii10s sin documentacin d e vacunacin,
se puede iniciar un nuevo calendalio de v'dclmacin Como aJternariva, se podla considerar
medir las concentraciones de anticuerpos para difteria, ttanos, hepatitis A, sarampin, paperas,
rubola, valicela y poliomielitis (cada semtipo) as como tambin anti-HBs, HBsAg, y anticuerpos
para el antgeno central de la hepatitis B (anti-HBc), para determinar si el nii10 necesita vacunas
aclicionaJes o el calendario adecuado de vacunacin para la edad de ese nio (ver Tabla 2.17,
pg. 199). Aunque muchos nios habrn recibido las vacunas de toxoide de difteria y ttanos y
pert"tlSsis de clulas enteras (DTp), virus de la polio, sarampin y hepatitis B, la mayola no habrn
recibido las va cunas contra la Haemophilus injluen,zae tipo b (Hib), antineumoccica, hepatitis A,
rubola, paperas y varicela. Se pueden m edir los anticuerpos del sarampin para d eterminar si un
nio es inmune; sin embargo, muchos niJi os podrian necesi tar las va cunas contra las paperas y la
rubola, porque estas vacunas no se dan como rutina en los pases en desarmllo. Un diagnstico
clnico d e sarampin , paperas, rubola, o hepatitis A sin una prueba semlgica no se d ebe aceptar
como evidencia de inmunidad. L1. vacuna contra la varicela no se administra en la mayora de
los pases, y los antecedentes de varicela pochan no estar disponibles o no ser confiables en estas
poblaciones; por lo tanto, los nios deberan ser vacunados contra la vl.Iicela o se les d ebera
realizar una prueba d e anticuerpos.
Todos los refugiados e inmigrantes de reas con infeccin endmica por hepatitis B,
particularmente .Asia y flica , deben ser evaluados sistemticamente para la hepatitis B con
pruebas serolgicas para HBsAg, anti-HBs y anti-HBc. Un nio con resultados de pruebas positivo s
para HBsAg tiene una infeccin activa y puede ser definido como un portador crnico si el HBsAg
persiste por ms de 6 m eses. La mayOla de los nios que son pOJtadores de HBsAg no presentan
sntomas. Por lo tanto, es importante identificar a los ni"i.os que necesitan seguimiento y manejo y
para limitar el contagio de la enfermedad. Los liesgos de transmisin debelan ser mnimos entre
los nios en Estados Unidos gracias a los programas de vacunacin universaJ de HBV en bebs. Sin
embargo, a los pmveedores de atencin de adultos sin vacunar se les debe administrar la vacuna
contra la hepa titis B si son susceptibles y J-IBIG si han tenido una exposicin importante a la sangre
de un portador (ver H epatitis B, pg. 369). Las pruebas de deteccin serolgicas sistemticas a
todas las refugiadas e inmigrantes embarazadas para HBsAg son imperativas para identificar a las
mujeres cuyos bebs necesitarn inmunopmfliax is pasiva adems de activa.
La infeccin por tuberculosis y por el virus de la inmunod efi ciencia humana (VIH) son
impOltantes preocupaciones de salud pblica, porque muchos refugiados e inmigrantes vienen
de pases con altas p revalencias de nlberculosis e infeccin por V1H . Los casos de n lberculosis en
personas nacidas en el extranjero ahora representan ms del 50% de todos los casos de tuberculosis
en Estados Unidos. Aunque en la ltima dcada los ndices d e tuberculosis han disminuido entre
los nlios nacidos en Estados Unidos, los nd ices perma necen altos entre los niJios provenientes
de pases en d esarmllo. Los requisi[Os d e pruebas sistemticas de defeccin en el extranjem para
inmigrantes y refugi ados que ingresarn a Estados Unidos tuvieron una importante revisin en
2007 e incluyeron pruebas d e deteccin de tuberculosis para [Odas las persona'). Hay informacin
disponible sobre las pruebas de deteccin sistem tica e implementacin en www.cdc.gov/
inunigrantrefugeehealth/pdf/tuberculosis-ti-2009.pdf. El riesgo de infeccin por
VIH entre los refugiados y los inmigrantes depende del pas de Oligen y de los factores de riesgo
individuaJes, especiaJmente entre las poblaciones de refugiados vulnerables. Como paJte de la
evaluacin mdica requerida en el extra njero, anteriorm ente las pruebas de VIH se les realizaban

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

103

a todos los inmigrantes y refugiados de 15 ailos de edad y ms. Los nilos menores de 15 ailos de
edad eran analizados para VlH si existan antecedentes o el examen creaba preocupaciones sobre
una posible infeccin por Vlli (p. ej., antecedentes maternos de infeccin por VIH, antecedentes
de violacin o ataque sexual). D esde enero de 20 I O, las pll.lebas de VIH ya no se exigen para la
evaluacin mdica de inmigracin. An se recomiendan las pruebas de VIH para la,> personas que
son cliagnosncadas con tuberculosis activa como palte de la evaluacin mdica en el extranjero.
L'ls pruebas para VIH despus de la llegada a Estados Unidos se recomiendan para refugiados de
13 a 64 aos de edad y se incenrivd.n para los refugiados de 12 aos de edad o menos y mayores
de 64 aos de edad (http://www.cdc.gov/inunigrantrefugeehealth/guidelines/
dotnestic/ screening.hiv.infection~dotnestic.htrnl). La decisin de evaluar a los nios
inmigrantes para VIH despus de su llegada a Estados Un.idos debe depender de los antecedentes
y factores de liesgo (p. ej., haber recibido productos hematolgicos, abuso de drogas por parte de la
madre), observaciones en el examen fisico, y prevalencia de infeccin por VIH en el pas de origen
del nio. Si existe sospecha de infeccin por VIB, se debeJan realizar anlisis antes de administra r
vacunas de virus vivos.

Viajes internacionales
Hasta un 60% de los nios se enfermarn durante un vi ~e internacional y hasta un 19%
requerirn atencin mdica. Los hijos de inmigrantes se encuentran en un Jiesgo especfico al
visitar a amigos y familiares en el extranj ero. La planificacin mdica para viajar requiere de 6 a 8
semanas como mnimo. L'l vacuna contra la fiebre amarilla est disponible nicamente en clnicas
seleccionadas. La vacunacin contra la encefalitis j aponesa requiere 30 das para completarse y
la vacunacin de puesta al da para la,> vacunas peditricas de rutina podda requerir ms tiempo.
Las vacunas recomendadas como Il.lti.na deben estar actualizadas antes de un vi~e internacional;
algunas de las vacunas recomendadas como rutina deben darse antes de tiempo o en un calendario
acelerado. Los padres deben tener presente que en el extranjero sus hijos estarn en mayor riesgo
de exposicin a enfermedades que se pueden evitar con las vacunas, incluso en muchos paises
de Europa. D ependiendo de! destino y el tipo de viaje internacional se podJan indicar vacunas
adicionales para prevenir la fiebre amarilla, la enfermedad meningoccica, la fiebre tifoidea, la
rabia, y la encefalitis japonesa (ver Ta bla 1.18, pg. 104). Las personas que vi~ en a reas tropicales
o subtropicales a menudo arriesgan estar expuestos a malalia, dengue, clianea, y enfermedades
cutneas para las que no hay vacunas disponibles. Para vi~ eros en reas con malaJia endmica,
la quimioprofllaxis antimalaria y las precauciones contra los insectos son de vital impOltancia
(ver .MalaJia, pg. 483). Prestar atencin a la higiene de las manos, a alimentos m') seguros, a
los insectos vectores) y a la arena, tierra yagua contaminadas reduce el riesgo de los viajeros de
contraer enfermedades contagiosas.
Hay informacin actualizada disponible) incluyendo alertas sobre brotes actuales de
enfermedades que podlan afeck"1r a los viajeros internacionales en el sitio ' >\'eb de Salud de los
vi~eros de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDq en http://
wwwnc.cdc.gov/travel/ o en e! sitio \'Veb de la Organizacin M.undial de la Salud (OMS)
www.who.int/ith/. Los CD C revisan cada dos ai'' os la '!formacin de salud para viqjes
intemacionaks (el "Yellow Book") y es una excelente referen cia para los viajeros y los profesionales
sanitarios que aconsejan a los vi~ e ros internacionales sobre los li esgos para la sal ud. Se
puede obtener informacin y recomendaciones de viajes de los CDC (800.CDC-ll\TFO). Los
depa rtamentos de salud locales y estatales y las clnicas de viajes tambin pueden proporcionar
informacin actualizada. Informacin sobre calificaciones e informes de inspecciones sanitarias
sobre buques cruceros se puede encontrar en www.cdc.gov/nceh/vsp/default.hbn. En
j unio de 200 7) las agencias federales desalTollaron una lista de salud pblica "Do Not Board"
(ONU) (no abordar), permitiendo a los fu ncionarios de salud pblica nacionales e internacionales
que soliciten que las personas con enfermedades contagiosas que cumplan criteJios especficos y

104

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

Tabla 1.18. Vacunas recomendadas para viajeros a pases

en desarrolloa
Duracin del viaje
Breve,
<2 sern.
+

Intermedio,
2 sem. a
3 meses
+

Largo plazo,
residencia,
>3 meses
+

Fiebre amarilla d

Fiebre tifoidea"

Vacunas
Revise)' complete el calenda rio infantil adecuado a la
edad (ver el texto para obtener d etalles)
Las vacunas OTal~ virus d e la polio,
antinCllnlOCcica, antimcningoccica, flaemop/ilus
injluenzae tipo b, y hep atitis se pueden administrar
en intervalos de 4 semanas si fu era necesario para
completar el calcndalio recomendado antes d e la

partida
Sarampin: 2 dosis adicionales administradas si cra
menor de 12 meses de edad en la primera dosis
Varicela
Hepatitis Ab
Hepatitis gc

Enferm edad meningoccica f

R abia!:

Encefali tis japonesa h

DTa P indica toxoides diftrico y tetnico y pertussis aeelular; +, re comendada; , conside rar.
Ver los cap1ulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3 para obtener m.~ detalles. Para conocer otras fuentes de
infor macin, consuhe c1texlO.
blndicada para via jeros a reas con indices endmicos intermedios o ahos de infeccin por t-I AV
< Si el tiempo es insuficiente para completar la serie prim;lli a de 6 meses, se pueden adm i ni~trar series aceleradas (consulte el
tex to para obtener detalles).
dpara regiones con infeccin endmica (vcr h!forlllar de jalud para lIif!J in/aRaor/alu, pg. 4, Y Centcrs for Discasc Control
ami Pre"cn tion. Yello'" fever vaccine: recomrnendations of thc Adviwry Committee on Immunization Practices [ACI P).
AlAlIVR RUOIIIIII RtP. 20l0;59[RR- 7]: 1- 27).
<Indicada para viaj eros a reas de higiene insuficiente.
f Recomendada para regiones de frica con infeccin endmica y durante epid<:mias locaks y exigida para viajar a Arabia
Saudita para el Haij.
K Illdicada para personas con alto riesgo de exposicin a animales (especialmente perros) y para viajeros a paises con infeccin
endmica.
"Para regiones con infeccin endmica (, 'er h!formarr de ja/ud para vif!J ir/ltmacio/laleJ, pg. 4), Y Centers for Disease Control
md Prevclllion. J apancsc encephalitis vaccincs: recommendations of Ihc Advisol}' Committcc on hnmuni7,ation Pnlctices
[ACIP). MMWR Rewl/I11! Ne/~ 2010;59[RR - l): 1- 26). L1 vacu na sc recomienda para actividades de alto riesgo en reas que
experimentan brotes, incluso para viajes brc\1~s.

p resen ten una grave a m enaza para el pblico que no aborden aeronaves comerciales qu e partan o
lleguen a los Estados Unidos. \

VACUNAS RECOMENDADAS
La transm isin de patgenos prevenidos por el calen dario de vacun acin para nios y
adolescentes de EL Uu. es ms intensa en otras reas del mundo, incluyendo algunos p ases
indusuializados. Los bebs y nios que se embarquen e n viajes internacionales deben estar al da
con la administracin de las V'd.cunas recomendadas para su edad. Para viaj a r a cualquier pas
en desarrollo, se recomienda la vacunacin con la vacuna contra el virus d e la hepatitis A (J-lAV)

Centers for Disease Control and Prcvention. Federal air tra\'cl restn ctions fo r public health purposcs-United States,
junio de 2007- mayo de 2008. kLJ\I/WR Morb Morlol H'k{' Rep. 2008;57(37): 1009- 1012

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIAS CUNICAS ESPEOALES

10 5

para cualquier niii.o O adolescente no vacunado previamente (ver H epatitis A, pg. 361). Para
optimizar la inmunidad antes de la partida, es posible que sea necesal; o administrar vacunas con
un calendalio acelerado (ver Tabla 1.18, pg. 104).
VIRUS DE LA POLIO. La polio contina siendo endmica en algunos pases de frica y Asia (se

puede encontrar un listado actualizado de casos de polio en www.polioeradication.org).

El hemisfelio Oeste fue declarado libre del virus de la polio de tipo natural en 1994, y la Regin
Pacfica Oeste fue declarada libre en 2000. El hallazgo de virus de la polio derivado de la vacuna
en muestras de heces de valias personas no vacunadas asintomticas en una comunidad en Estados
U nidos provoca preocupacin sobre el riesgo de la transmisin de la polio en otras comunidades
con un bajo nivel de vacunacin. ' Para asegurar la proteccin, todos los niii.os deben ser vacunados
completamente contra el virus de la polio. El Comit Asesor sobre Prcticas de Vacunacin
recomienda 10 siguiente2 (ver Infecciones por el virus de la polio, pg. 588).
La selie de 4 dosis de fPY debe administrarse a los 2 meses, los 4 meses, de los 6 a los 18 meses y
de los 4 a los 6 ailos de edad.
La dosis final en la sen e IPV debe administrarse entre los 4 y los 6 aos de edad, sin importar la
cantidad de dosis anteriores.
El intel\'<llo mnimo de la dosis 3 a la dosis 4 es de 6 meses.
El intervalo mnimo de la dosis l a la dosis 2, y de la dosis 2 a la dosis 3, es de 4 semanas.
La edad mnima para la dosis 1 contina siendo 6 semanas de edad.
SARAMPiN. Las personas que viajen al extranjero deben ser inmunes al S<'lrampin para
proporcionar proteccin personal y minin-uzar el liesgo de impoltar la infeccin. L, impOltacin

de sarampin contina siendo una fuente importante de casos de sarampin en Estados Unidos. 3
L'lS personas deben considerarse susceptibles al sarampin a menos que tengan documentacin
de una vacunacin adecuada, sarampin diagnosticado por un mclico, evidencia de laboratorio
de inmunidad contra el sarampin, o naci en Estados Unidos antes de 1957. Para las personas
nacidas en Estados U nidos en 1957 o despus, se requieren 2 dosis de la vacuna contra el
sarampin, la pl;mcra admit-ustrada a los 12 meses de edad o despus, para asegurar la inmunidad
(ver Sarampin, pg. 489). Los niilos que viajan o viven en el extranjero deben ser vacunados en
una edad anterior a la recomendada para los nilos que pennanecen en Estados Unidos. Antes de
su partida de Estados Unidos, los nmos de 12 meses de edad y ms deben haber recibido 2 dosis de
la \'<lcuna contra el sarampin, paperas, rubola (iv1.!Vffi) separadas por un intel\'<llo de al menos
28 das, siendo la primera dosis admit-ustrada el da en que cumple su primer ao o despus de
esa recha. Los nios de 6 a 11 meses de edad deben recibir I dosis de la vacuna NIMR antes de su
partida; se requerirn 2 dosis de la vacuna ~{MR separadas por un intel"\'<llo de al menos 28 das a
los 12 meses de edad para completar el calendario requerido.
HEPATITIS A. La vacuna HAY se recomienda como rutina para lodos los nios de 12 a 23 meses
de edad en Estados Unidos y se debe tener en cuenta para todas las edades que \~<yen a reas con

ndices de infeccin por HAV intennedios o altos. Estas incluyen todas las reas del mundo excepto
Australia, Canad,J apn, Nueva Zclallda y Europa Occidental.L'l \'<lcuna inacti\'<lda se usa para
inmunoprofilaxis para personas de 1 ao de edad y ms. H ay clisponible una \'<lcuna combinada
de HAY y virus de hepatitis B (HBY) para personas de 18 a110S de edad y ms. Para nios menores
de 1 ailo de edad se indica inmunoglobulina, porque la vacuna HAV no est certificada en Estados

Ccntcrs for Diseasc Contml and Prcvcntion. Poliovirus infectlons in four unvaccinated d 1ildrcn- Minnesota, agostooctubre de 2005. ,HMWR MO/b ,Hortal Wk(y Rtf 2005;54(4 1): 1053- 1055

Centers for Diseasc Contml <lnd Prevcntion. Uxlatcd recommendalions of the Adviso!y Co mmittec on
lmmunizalion Practices (AC I1~ rcgarding routinc poliovirus vaccination. MklWR Morb MortaL H*(y Rep.
2009;58(30),829-830

Centers for Disease Contml and Prcvention. M easles-United States, enero- 20 de mayo de 20 11. AIAIWR AIorb

Mortal lt'kb, Rtp. 201 1;60(20):666- 668

106

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPECIALES

Unidos para usarla en este gmpo etalio. La administTacin de IG podra intcl{crir con la respuesta
inmunitalia a las vacunas contra la valiceJa y MNIR por hasta 6 m eses (Tabla 1.9, pg. 38).
HEPATITIS B. La va cuna HBV se recomienda como rutina para todos los niilos en Estados
Unidos y se debe considerar para viaj eros susceptibles de todas las edades que visiten rea s donde
la infeccin por hepatitis B es endmica, como por ej emplo pases en Asia, frica y algunas partes
de Sudam rica (ver H epatitis B) pg. 369). H ay un calendario de dosis aceleradas certificado para
una vacuna contra la hepatitis B (Engerix-B), durante la cual las plimcras 3 dosis se administran
a los O, 1 Y 2 meses. En otro calendalio acelerado, las dosis se administran en los mas O, 7 Y 14.
Este calendario puede beneficiar a los \jeros que no tienen suficie11le tiempo para completar un
calendario est.:.ndar antes de su partida. Si se usa el calendario acelerado, se debe administrar una
cuarta dosis al menos 6 meses despus de la tercera dosis (ver Hepatitis B, pg. 369). H ay disponible
una vacuna de combinacin HAV~HBV para personas de 18 aos de edad y m').

VACUNAS REQUERIDAS O RECOMENDADAS EN CASOS DE

VIAJES
Dependiendo del destino, la actividad planificada, y la duracin de la estada, se podran requerir
o recomendar otras vacunas Tabla l . 18, pg. 104, http://wwwnc.cdc.gov / travel/ y
captulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3).

La vacuna contra la fiebre a malilla, una vacuna de virus vivos atenuados,

es exigida por algunos pases como condicin de ingreso, incluyendo a viajeros que lleguen de
regiones con infeccin endmica. l La vacuna est disponible en Estados Unidos nicam ente
en centros designados por departamentos de salud estatales. Los requisitos y recomendaciones
actuales para la vacunacin contra la fiebre amarilla basndose en su destino de \~ aje se pueden
obtener en el sitio \'Veb de Salud para \~ ~jero s de los eDe (http://wwwnc.cdc.gov/
travel/). La fiebre amarilla tiene lugar todo el ao principalmente en reas rurales de Africa
subsahariana y Sudamlica; en ailos recientes, se han repOllado brotes, incluyendo en algunas
reas urbanas. Aunque es poco comn, la fiebre am alilla contina siendo reportada entre viajeros
sin vacuna r y puede ser mortal. Las medidas de prevencin contra la fiebre amarilla deben incluir
proteccin contra las picaduras de mosquitos (ver Prevencin de infecciones transmitidas por
mosquitos, pg. 209) Y vacunacin. La vacuna contra la fiebre amarilla rara vez se ha encontrado
asociada con un liesgo de enfermedad \~ scerotrpica (insuficiencia sistmica de vanos rganos)
y enfermedad neurotrpica (encefalitis posterior a la vacuna). Existe un mayor liesgo de eventos
adversos en personas de cualquier edad con disfun cin tmica y en personas de m s de 60 aos
de edad. La administracin de la vacuna contra la fiebre amatilla se recomienda para personas
de 9 meses de edad y ms que viajan o \~ven en rea s de Sudam lica y Mrica donde existe el
li esgo de transmisin de la m isma. Debido a los eventos adversos graves que pueden seguir a la
administracin de la vacuna contra la fiebre amarilla, solam ente deben ser vacunadas las personas
en riesgo de estar expuestas a la fiebre amaJilla o que requieren comprobantes de vacunacin para
el pas de ingreso. Se debe cumplir con las contraindicaciones y las precauciones (r a bia 1.19). Se
recomienda consultar con un experto en medicina de \~ aj e o con la Di\~si n de Enfermedades
Infecciosas Transmitidas por Vecwres de los C D C (9 7 0~ 2 2 1 -6400) o la Di\~si n de .Migracin
Global y Cuare ntena (404-498-1600) para eV'"dluar los liesgos y beneficios. Cuando sea posible,
la va cunacin debe aplazarse hasta los 9 meses de edad para minimizar el riesgo de encefalitis
asociada a la vacuna. L"1S personas que no pueden recibir la vacuna conu'a la fiebre amarilla
debido a contraindicaciones deben considerar itineral;os o destinos alternativos.
FIEBRE AMARILLA.

Centers for Disease Control and Prcvention. Vello\\' fever vaccine. Recommendalions of the AdvisOl) ' Committee on
lmmunizalion Praclices. MMWR Recomm Rtp. 20 10;S9(RR.-07): 1- 27

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCU NICAS ESPEOALES

107

Tabla 1.19. Contraindicaciones y precauciones para la

administracin de la vacuna contra la fiebre amarilla
ContraindicaCiones
Alergia al componente de la vacuna

Precauciones
Edad de 6 a 8 meses

Edad menos de 6 meses

Edad ;?:60 aos

Infeccin sintomtica de VIH o linfocitos T CD4+

< 200/mm 3 (o < 15% del lOtal en nios < 6 atlOS de
edad)'

Infeccin por VIH asimom[ica y linfocitos T

CD4+ 20-499/mm 3 (o 15%- 24% del total
en niilOs de <6 aos de edad)

Trastorno tlnico asociado con funci n inmunitaria

anormal

Embarazo
Amamantamiento

Inmunodefici encias ptimarias

Neoplasmas malignos
Trasplante
'l erapias inmunosuprcsoras e inmunomoduladoras
as.c clasificaro n los snto mas de VIH (panel on AntirClroviral G uidelincs for Ad ults and Adolcsccnts. G uidclincs for Ihe use
of antirclroviral agc nts in HIV I infcclcd adul ts and adolcsccnts; US Dcparllllcnt of Hcalth and H uman Sc rvi ccs; 2008.
Di~poll ible en: http://aidsinfo,nih.gov 1 Guidelines 1 hbn.l/ll adult-and-adolescent-treatntent-guidelines I O1
Y"'orking G rou p on Antiretroviral T he.apy and 'dedical Managemenl of HI Vlnfected Childrcn. G uidcl incs for lhe Use
of Anlretroviral Agellts in Pcd ialric HI V Infecloll; 2009. Disponible en: h ttp://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/
PediatrieGuidelines. pdf).

CLERA. L'l. vacuna contra el clera inactivada de clulas entera') ya no se produce en Estados

Urudos. De acuerdo con las reglamentaciones de la O I'\lIS, ningn pas puede exigir la vacunacin
contra el clera como condicin de ingreso. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones de la
01'\11S, a1gtmas autoridades locales podran requerir documentacin de vacunacin. En dichos
casos, una anotacin de contraindicacin de la vacuna debera ser suficiente para satisfacer los
requisitos locales.
FIEBRE TIFOIDEA. La vacuna contra la fiebre tifoidea se recomienda para viajeros que podran

estar expuestos a alimentos o agua contaminados. Hay dos vacunas tifoideas disponibles para uso
civil en Estados Unidos: una vacuna oral que contiene Salmonella typhi \~va atenuada (cepa Ty21 a)
y una vacuna de poli')acJido capsular Vi de administracin parenteral (ViCPS). A los viajeros se
les debera recordar que la vacunacin contra la fiebre tifoidea no es 100% efectiva, )' la fiebre
tifoidea an poeha ocurrir; amba') vacunas protegen a entre un 50% y un 80% de los receptores.
Pa ra obtener recomendaciones especficas, vea lnfecciones por Salmonella (pg. 635). Melfoquina
o c1oroquina se pueden administrar simultneamente con la vacuna Ty2 la oral. Las cpsulas
de la vacuna oral deben refrigerarse. D ebido a que esta vacuna no es completamente eficaz, la
vacunacin tifoidea no es un sustituto para una cuidadosa seleccin de las comidas y bebidas.
MENINGOCOCO. Las vacunas conjugadas antimcningoccicas tetravalentcs (M:CV4) estn

certificadas para su uso entre personas de 9 meses a 55 aos de edad que viajen a reas donde la
enfermedad meningoccica es hiperendmica, como por ejemplo flica subsahariana, y pases
con epidemias actuales meningoccicas. Arabia Saudita exige un certificado de vacunacin para
los peregrinos a La .M eca o a M.ecna durante el H<Uj. Para viajelDs de 56 aos de edad o ms
que viaj en a los mismos destinos se recomienda la vacuna antimenrngoccica de polisacridos
tetravalente (MI'SV4). La revacunacin con una vacuna cOl~ugada se recomienda despus de 3
ai'os para nlios vacunados con MPSV4 entre los 2 y los 6 aos de edad y despus de 5 aos si se
vacunaron a los 7 aos de edad o ms.

108

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCU NICAS ESPECIALES

RABIA, l La vacuna contra la rabia debe tenerse en cuenta para ni'os que viajarn a reas con

rabia endmica donde puedan encontrarse con animales salvajes o domsticos (especialmente
perros). L'1 sCJie de 3 dosis p revio a la exposicin se administra m ediante inyeccin intramuscular
(ver Rabia , pg. 600). En el caso de una mordedura por un animal potencialmente infectado con el
virus de la rabia, se les debe aconsej ar a todos los viajeros (ya sea que hayan recibido o no la vacuna
contra la rabia previo a la exposicin) que se limpien muy bien la hClida con agua y jabn y q ue
luego reciban de inmediato profilaxis posterior a la exposicin (PEp). H aber recibido la vacunacin
previo a la exposicin evita la necesidad de la inmunoglobulina antirrbica) que es fundamental
para el xito de la PEP pero que a menudo no est disponible o es de OIigen eq uino en los paises
en desarrollo. Los viajeros que hayan completado una selie de 3 dosis previo a la e>"'}Josicin o
hayan recibido la serie de profilaxis complek'\ postelior a la exposicin no req uieren refuerms
de rutina, excepto despus de una p robable exposicin a la ra bia. No son necesarios los anlisis
sricos peli dicos para detectar la presencia de anticuerpos neutralizantes de! virus de la rabia para
viajeros internacionales habituales.

ENCEFALITIS JAPONESA.2 El virus de la encefalitis japonesa (TE)) un Aavivirus transmitido por

e! mosq uito, es la causa m') comn de encefalitis en Asia. La incidencia general deJ E reportada
entre las personas de pases sin infeccin endmica que viajan a Asia es menos de 1 caso por milln
de viajeros. Los viajeros de corto plazo cuyas visi tas se lim itan a las principales reas urbanas
corren un riesgo mnimo deJ E) pero e! riesgo v'aria basndose en la estacin de! ao) el destino, la
duracin y las acti\~ dades. La transmisin del \~rus J E ocurre pti ncipalmente en zonas agrcolas
rurales, a menudo asociado con la produccin de a rroz. En reas templadas de Asia, los casos de
J E genera lmente alcanzan su mximo en verano y Otoi10. En los trpicos, la transmisin vala con
las lluvias monznicas y las p rcticas de inigacin) y pueden aparecer casos durante tocio el ao.
Se debe alentar a los viajeros de COitO plazo que eviten las reas de al to riesgo o q ue no lleven a sus
hijos a esta') reas de alto riesgo. Los expatliados y viajeros q ue permanecen por largos periodos
en reas rurales con una transmisin activa del virusJ E probablemente corran un riesgo similar
al de la poblacin residente susceptible (0. 1 a 2 casos por 100 000 personas por semana). En
Estados U nidos hay 2 vacunas deJ E celtificadas para su uso. Una vacunaJ E de vilUs inactiv'a do
deti vada de cerebro de ratn (JE-VAX [J E-.l\1.B] ) est certificada desde 1992 para prevenir laJ E en
personas de I aii.o de edad O ms que viajan a paises can j E endmica) pero esta vacuna ya no est
disponible en los Estados Unidos. En marm de 2009, una vacuna de vilUS inactivado derivada de
cultivo de clulas vera (IXW~..o ITE-VC] ) fue certificada para usar en personas de 17 aos de edad
o ms. Para obtener informacin sobre la vacunacin contra la J E de personas m enores de 18 alios
de edad y la prevencin de enfermedades arbovirales, vea Arbovirus (pg. 232).
GRIPE. Adem s de la vacuna contra la gripe anual recomendada, la vacuna puede j ustificarse en
otros momentos para los viaj eros internacionales, dependiendo del destino) la duraci n del viaje, el
riesgo de contraer la enfermedad (en parte basndose en la estacin del ao), y el estado de salud
subyacente de los viajeros. Debido a que la temporada de gripe es diferente en los hemisferios norte
y sur y que las cepas epidmicas pueden varim; la composicin antignica de las vacunas contra la
gripe usadas en Norteamrica podrian ser diferentes a las usadas en el hemisferio sur, y e! momento
de administracin podda vanar (ver G ripe, pg. 439).

1 Centers for

Diseasc Control and Prevemion. H uman rabies prevention- United States, 2008: rccormnendations of
lhe Advisory Committee on Immunization Pr:lctices. MMWR Recomm Rip 2oo8;5 7(RR-3): 1- 28

Centers for Discase Control :lnd Prcve ntion. J :lp:lncsc encephalitis vaccines: recommcndations of the Advisory
Commitlec on lmmunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 20 I0;59(RR-0 1): 1- 26

VACUNACiN EN CIRCUNSTANCIASCUNICAS ESPEOALES

109

TUBERCULOSIS. El riesgo de contraer una infeccin por tuberculosis latente (LfBI) durante un

viaje internacional depende de las actividades del vi;:yero y de la epidemiologa de la tuberculosis

en las reas donde tenga lugar el viaje. En general, el riesgo de contraer LTBI durante actividades
de turismo usuales parece ser muy bajo, y no se recomienda realizar anlisis ni antes ni despus
del viaje como rutina. Cuando los viajeros viven o tTab;:yan entre la poblacin general de un
pas con una alta prevalencia de tuberculosis, el riesgo podra ser apreciablemente ms alto. En
la mayora de los pases con una alta prevalencia, no se realizan investigaciones de contacto de
casos de tuberculosis, y el tratamiento para LTBI no est disponible. Los nios que regresan a
Estados Unidos que tienen signos o sntomas compatibles con la tuberculosis deben ser evaluados
adecuadamente para la enfermedad de tuberculosis. Poclria ser prudente realizar una prueba
cutnea de tuberculina entre 8 y 12 semanas despus del regreso de los nios que hayan pasado 3
meses o ms en un pas con alta prevalencia. La administracin previa al viaje de la vacuna contra
el bacilo Calmette~Gulin (BCG) generalmen te no se recomienda. Sin embargo, algunos pases
podran exigr la vacuna BCG para emitir permisos de trabajo o residencia para trab;:yadores
eAva triados y sus familias.
OTRAS CONSIDERACIONES. Adems de las enfermedades que se pueden e\~tar con las vacunas,

las personas que viajen a los trpicos estarn expuestas a otras enfermedades, como por ejemplo
malalia, que puede ser potencialmente mortal. Las estrategias de prevencin para la malalia tienen
dos partes: prevencin de las picaduras de mosquito y usar quimioprofilaxis contra la malaria. Para
obtener recomendaciones sobre el uso adecuado de quimioprofiJaxis, incluyendo recomendaciones
para mlueres embarazadas, niflos y madres que amamantan, vea !vlalaria (pg. 483). L1. prevencin
de las picaduras de mosquito disminuir el riesgo de contraer enfermedades tales como malaria,
dengue chikungunya, y otras enfermedades transmitidas por mosquitos (ver Prevencin de
infecciones transmitidas por mosquitos, pg. 209).
1.",\ diarrea del viajero afecta hasta un 60% de los viajeros pero puede ser mitigada prestando
atencin a las comidas y bebidas que se consumen (incluyendo hielo). Generalmente no se
recomienda la quimioprofilaxls. Educar a las familias sobre el autotratamiento, especialmente la
rehidratacin oral, es fundamental. Se pueden obtener paquetes de sales rehidratantes antes de
\~ajar y estn disponibl es en la mayOJa de las farmacias en todo el mundo, especialmente en pases
en desarrollo donde los casos de diarrea son ms comunes. Durante los viajes internacionales,
es posible que las familias deseen llevar un agente antimicrobiano (p. ej. fiuoroquinolona para
personas de 16 aos de edad y ms y az itromicina para nios ms pequeos) para el tratamiento
de sntomas fueltes de diarrea. Para nios ms grandes y adolescentes se podlan considerar
agentes antimotilidad (ver Diarrea por Esdmiehia eoli, pg. 324) pero no se debe usar si la diarrea
es sanguinolenta o para pacientes con diarrea atribuible a las especies Esehenchia eoli, Clos{ndium
difficile, o Shigella productoras de la toxina Shiga.
Los \~ajeros deben tener presente el riesgo potencial de contraer virus que afecten las vas
respiratorias, incluyendo cepas nuevas del vim s de la glipe. Se los debe aconsejar sobre la higiene
de manos y evitar el contacto cercano con animales (muertos o vivos). Nadar, practicar depones
acuticos y el ecotmismo entorno a agua dulce presentan riesgos de contraer infecciones por
contaminacin ambiental. Los casos de infixciones cutneas pigenas y de larva migrans cutneo
son comunes. Los viajeros deben evitar el contacto directo de la piel con la arena, el suelo y los
animales.

SECC iN 2

Recomendaciones para el cuidado de

nios en circunstancias especiales
TERRORISMO BIOLGICO
Algunos agentes infecciosos poseen el potencial de ser usados en actos de bioterlDrismo. Los
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (e D C) designaron previament e
3 categaIas rrabla 2. 1J pg 112) de agentes biolgicos para estratificar el impacto y el
I;esgo potenciales para los civiles, y guiar la preparacin y la capacidad de respuesta de salud
pblica nacional ante el bioterlDrismo. 1 Los agentes de mayor prioridad para la preparacin
fu eron designados como de categora A , porque tienen un potencial moderado a alto para
la diseminacin a gran escala, provocan altos ndices de mortalidad y poseen el potencial de
causar importantes efectos sobre la salud pblica, podrian causar pnico pblico y disturbios
sociales y requerir atencin especial para la preparacin de la salud pblica. Los organismos en
la categoria A causan ntrax, viruela, peste, tularemia, botulismo y fiebres virales hemorrgicas,
agentes de
incluyendo el bola, el Marburgo, el L'lssa, el Junn y otros virus relacionados.
categora B son moderadamente LkiJes de disemina r, causan ndices de morbilidad moderados
y de mortalidad bajos, pero an as requieren capacidades m ejoradas de diagnstico y vigilancia
de la enferm edad. En tre algunos ejemplos de estos agentes se incluyen la Coxiella hume/ii (fiebre Q),
especie Brucella (brucelosis), BurldlOldeJia maltei (muermo), BurkJlOldeJia pseudomallei (melioidosis),
alfavirus (encefalitis equina venezolana, encefalitis equina orient.:"1l y encefalitis eq uina occidental),
Rickettsia prowazekii (tifus) y toxinas tales como la toxina ricina del Ricinus commulIis (semillas de
li cino) y la enterotoxina B esfafiwc6cica. Entre otros agentes adicionales de categola B que son
amenazas transmitidas por alimentos o por el agua se incluyen especie Sabnonella, Slgella cfysenteriae,
Escherichia coh 0157:H7 y Vibno cllOlerae. Los agentes de categora incluyen a los agen tes
patgenos emergentes que podlan representar una posible amenaza de bioterrorismo a medida
que aumenta la informacin cientfica acerca de dichos organismos. Entre los ejemplos se incluyen
los virus Nipah, hantavirus, virus de fiebre hemorrgica transmitidos por garrapatas y virus de
ence falitis transmi tidos por garrapatas. El D eparta m en to de Seguridad Interior de EE. Uu. (DHS,
por sus sigla') en ingls) realiza actualmente eval uaciones bianuales de liesgo de bimerrOlismo, que
son evaluaciones para estudiar y priorizar las posibl es amenazas bioterroristas, segn lo dispone el
Decreto Presidencial n.o 10 de Segwidad Imema http://www.fas/org/irp/offdocs/nspd/

ws

hspd-lO.hunI.
Los ni"os en particular podlan ser vulnerables ante un ataque bioterrolista, porque tienen
una fiecuencia respiratOli a ms rpida, la costumbre ms frecu ente de llevarse la mano a la boca,
y una mayor permeabilidad cutnea, mayor proporcin entrc rea dc superficie cutnea y masa y
menos reserva de liquido en comparacin con los adultos. El diagnstico preciso y rpido pocha
ser ms dificil en nios, dcbido a su imposibilidad de describi r los sntomas. Adems, los adultos de
quienes dependan los nios para el cuidado de su salud y seguridad pochan enfermarse o deber
cumplir una cuarentena durante un evento de bioterrol smo. Hay muchos agentes preventivos
y teraputicos recomendados para adultos expuestos o potencialmente expuestos a agentes de
1

Rotz LD, Khan AS, O stroff S, HughcsJ, LiUibridgc SR. Public hcalth asscssmCnl and primitization of pOlcntial
biological tcnlism agcnts. Ellltrg b!fiel D. 2002;8(2):225- 230

112

TERRORISMO BIOLGICO

Tabla 2.1. Categoras y agentes de bioterrorismo

C ate gora A
Los agentes de la categora A son agentes de alta prioridad que incluyen organismos que representan un
riesgo a la scgUlidad nacional porque:

l. Pueden diseminarse y transmiti rse fcilmente de una persona a O(ra;

2. Provocan altos ndices de mortalidad y tienen el potencial de producir un impacto importante
sobre la salud pblica;
3. Podran causar pnico en el p blico y trastornos sociales; y
4. Requieren una accin especial para preparar a la salud pblica.
Los agentes de la categora A incluyen:

l.
2.
3.
4.
5.
6.

mrax (Balllls an/llmeis)

Botulismo (toxina Closln"diuln hotulinum)
Peste (Yersinia pestis)
Viruela (variola major)
Tularemia (Frallcisello. tu/arensis)
Fieb re hemorrgica viral (filovirus [p. ~i ., bola, Marburg] y arenavirus [p. ej., Lassa,
MachupoJ)

Categora B

Los agentes de la categora B son agentes de la segunda ms alla Plioridad e incluyen agentes que:
l. Son moderadamen te fciles de diseminar;
2. Provocan ndices de morbilidad moderados y bajos ndices de mortalidad; y
3. Requi eren mejoramientos especficos de la capacidad d e diagnstico d e los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades y una mejor vigilancia de la enfe rmedad .
Los agentes de la Categora B incluyen:
l. Brucelosis (especie Brueella)
2. 'Toxina Epsilon de Closln"diul/I peifnngens
3. Amenazas de seguridad en los alimentos (p. ej ., especie Salmonella, Eseheriehia eoli O 157:1-17,
especie Shigeifa )
4. ~' u e r mo (Burkholderia maLlet)
5. M elioidosis (BurkllOlden"a pseudomallet)
6. Psitacosis (Chlam]dojJhila psillaci)
7. Fiebre Q (Coxie!!a burnelit)
8. Toxina ricina de Ricinus communls (semillas de ricino)
9. Enterotoxina B estafiloccica
10. Fieb re ti foidea (RiekellJia prowazekil)
11 . Encefalitis viral (alfavirus [p. ej ., ence faliti s equina venezolana, encefalitis equina oriental,
encefalitis equin a occidental] )
12. Amenazas de seguridad en el agua (p. ej ., Vibn"o elwlerae, CT)j;tosporidiulJljJarvum)
Ca tegora C

Los agentes de la categora C son agentes de la tercera ms aJta ptiOlidad, que ineluyen patgenos
emergellles que pueden ser elaborados para diseminacin masiva debido a:
l. Su disponibilidad;
2. Su fa cilidad de produccin y diseminacin ; y
3. Su potencial de altos ndices de morbilidad y mortalidad e impacto importante a la salud.
Los agentes de la categora C incluyen enfermedades infecciosas emergentes, como el virus Nipah y el
hamavirus.

TERRORISMO BIOLGICO

113

bioterrorismo que no se han estudiado en bebs y nios, y la Adminisu-acin de Alimentos y

Medicamentos de EE. Uu. no ha definido ni aprobado dosis peditricas para su uso en nios. 1
Los nios podlan tambin corre r riesgo de sufrir efectos adversos nicos a causa de los agentes
preventivos y teraputicos que se recomiendan para el tratamiento de la exposicin a agentes de
bioterrorismo. Adems, es posible que la disponibilidad de formulaciones pediu'icas adecuadas
de las contramedidas mdicas sea limitada. Los padres, los pediatras y dems adultos deben ser
consciemes de la') respuestas psicolgicas de los nios a un desastre o a un incidente terrorista para
reducir la posibilidad de morbilidad psicolgica a largo plazo.:2
Fiebre, malestar, dolor de cabeza, vmitos y diarrea son manifestaciones precoces comunes
de enfermedades causadas por muchos agentes de biotermrismo y otras enfermedades infecciosas.
Algunos agentes de bioterrOlismo pueden causar signos y sntomas tpicos y caraclensticos, y tener
penodos de incubacin, y requelir pmebas de diagnstico exclusivas, aislamiento y el tratamiento
y la profilaxis recomendados. Los agentes se comentan en la Seccin 3, bajo agentes patgenos
especficos, y hay abundante informacin y recomendaciones en 01Tas partes. La Tabla 2.2 (a
con tinuacin) enumera recursos, incluyendo nmeros de telfono y sitios de Internet, donde se
puede encontrar informacin actualizada acerca del reconocimiento clnico, la prevencin, el
diagnstico y el tratamiento de enfermedades causadas por potenciales agentes de bioterronsmo.

Tabla 2.2 Contactos de emergencia y recursos

educativos
Informacin del Departarn.ento de Salud
Sitios web del D epartamento de Salud Estatal: www.cdc.gov/nunwr/international/relres.htrnl

Contactos de e m e rgencia
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (eDe), Centro de operaciones de emergencia
la<> 24 horas: 770-488~7100
Instituto de Investigacin M dica del Ejrcito de EE. UH sobre Enfer medades Infecciosas (USAMRIID)
Lnea de respuesta de emergencia : 888~8727443

Recursos de informacin seleccionados en Internet

Academia AmeJicana de Pediatra, informacin sobre bioterrOlismo: www.aap.org/disasters/

terrorism.biological.cfrn and www.aap.org/disasters/index.cfrn

CDC, Pre paracin y respuesta de emergencia: http:/ / emergency.cdc.gov
Sociedad de Enfe rmedades Infeccio&"1S de Am,ica : www.idsociety.org/BioterrorisIn_Agents/
Sociedad Ame,icana de J\1icrobiologa: www.asm.org/asm/index.php/policy/biodefense-

resources-center.hbnl
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. Uu., Emergencia de Salud Pblica: www.phe.

gov / emergency / pages/ default.aspx

Centro Mdico de la Universidad de Pittsburgh, Cennu de Bioseg1.uidad: www.upmc-biosecurity.org
USAMIUID: www.usarn.riid.army.mi1/
Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. Uu., P reparacin para Frmacos: www.

fda.gov /Drugs/EInergencyPreparedness/BioterroristnandDrugPreparedness/ default.

ht.n

1 Amcrican

Acadcmy of Pcdiatrics, Commiltcc on Environmcmal Hcalth and Committcc on Infcctiolls Discascs.

Chcmical-biologicallcrrorism and its impacI on childrcn. Pedalncs. 2006; 118(3): 1267- 1278 (Rccontlrmado cn cncro
de 2011 )

HaganJFJr; Ame.ican Acadcmy of Pediatlics, Committec on PsychosociaI Aspccts of Child and Family
Health. Psychosocial implications of disaster 01" tCl1u rism on childrcn: a guidc fOl" mc pediauician. Pediatrics.
2005; 116(3P87- 795

114

SEGURIDAD DE LA SANGRE REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONESTRANsMmDAS POR TRANSFUSIONES

Los mdicos deben esta r f.:1.milializados con los requisitos de informacin existentes dentro
de su j Ulisdiccin de salud pblica para estas afecciones. Cuando los mdicos sospechen que la
enfermedad fue causada por un acto de bioterrorismo) deben ponerse en contacto de inmediato
con las a utoridades de saJud pblica locales) de modo tal que se puedan implementar las debidas
medidas de control de infecciones y las investigaciones sobre el brote de la enfermedad. En caso
de un ataque bioterrorista) los mdicos deben revisar el sitio web sobre Preparacin y respuesta en
casos de emergencia de los CD C (http://eItlergen cy.cd c .gov ) para obtener informacin y
pautas especficas actualizadas sobre profilaxis y tratamiento. Es preciso ponerse en contacto con las
autOlidades de salud pblica antes de obtener y enviar muestras del paciente para la identificacin
de supuestos agentes de bioterronsmo.

SEGURIDAD DE LA SANGRE : REDUCCiN DEL

RIESGO DE INFECC IONES TRANSMITIDAS POR
TRANSFUSIONES
En Estados U nidos) c1li esgo de transmisin de los agentes infecciosos evaluados a travs de la
transfusin de componentes sanguneos (glbulos rojos) plaquetas y plasma) y hemodenvados
(concentrados de factor de coagulacin, inmunog10bulinas y expansores de volumen plasmtico
con protenas) es sumamente bajo. Sin em bargo, la vigilancia continua es fu ndamental debido
al riesgo de infecciones recin identificadas, o emergentes, as como tambin por la b ita de un
sistema uniforme, a nivel nacional, para la vigilancia de las reacciones a transfusiones. Este captulo
repasa los procedimientos de extraccin de sangre y plasma en Estados Unidos, los factores que
han contlibuido a mejorar la seguridad del suministro de sangre, algunos de los agentes infecciosos
conocidos y emergentes y preocupaciones relacionadas con la seguridad de la sangre y enfoques
para la disminucin del riesgo de infecciones transnLitidas por transfusiones.

Componentes sanguneos y hemoderivados

La extraccin, la preparacin y el anlisis de la sangre estn reglamentados por la Administracin
de Alimentos y M edicamentos (FDA) de EE. Uu. En Estados Unidos, se extrae sangre emera
a donantes voluntmios, y se separa en compon e ntes, incluyendo glbulos rojos, plaquetas,
plasma y (excepcionalmente) leucocitos, para posteli ores elaboraciones; los granulocitos y dems
glbulos blancos, si bien a veces se transfunde n, no son productos certificados por la FDA (si
bien, por lo general, se preparan en instalaciones registradas en la FDA). Las plaquetas, y con
menos frec uencia los glbulos rojos y el plasma, pueden recolectarse mediante afresis, en la
cual la sangre pasa a travs de una mquina que separa componentes sanguneos, y devuelve al
donante los componentes no recogidos. El plasma para transfusin o la posterior elaboracin de
hemodelivados se puede preparar a partir de sangre entera O recolectarse mediante afresis. La
mayor parte del plasma en EE. UU se obtiene de donantes remunerados en centros de recoleccin
especializados. Los h eItlo derivados se p reparan poniendo en comn el plasma de varios
donantes y sometindolo a procesos de fraccionamiento que separan las protenas deseadas,
incluyendo inmunog10bulina y factores de coagulacin.
Desde el punto de vista de una enfermedad inrecciosa, los hemodelivados difieren de los
componentes sanguneos en varias cosas. Por motivos econmicos y teraputicos, se pone en
comn el plasma de miles de donantes )~ por lo tanto, los receptores de hemodelivados tienen
una c..xposicin m udlsimo mayor a los donantes de lo que tiene los receptores de com ponentes
sanguneos. No obstante, los hemoderivados son capaces de resistir vigorosos procesos de
inactivacin viral que destruilan los glbulos rojos y las plaq uetas. Se ha demostrado que los
microorganismos infecciosos ms reconocidos, con la notable excepcin de los vilUs sin envoltura

SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES

115

lipclica y los priones, se inactivan fcilmente mediante mtodos de procesamiento de plasma. H ay

procesos de desarrollo y evaluacin de varias estrategias nuevas para la inacvacin de agentes
infecc iosos en curso para los componentes celulares.

Medidas actuales de seguridad de la sangre

La segUlidad del suministro de sangre se apoya en mltiples pasos, entre los que se incluyen la
entrevista y la seleccin, la ev.-d! uacin del donan te mediante pruebas serolgicas y el uso de anlisis
de amplificacin de cido nucleico (NAAT, por sus siglas en ingls) para marcadores de infeccin,
registros de aplazamiento para evitar la extraccin y el uso de unidades no adecuadas, cuarentenas
de inventario y conuules para prevenir la liberacin de sangre no apta o sin analizar, investigacin
de errores y accidentes seguidos de medidas correctivas, pmcedimientos de inactivacin para
productos hemoderivados y deleucocitados de determinados componentes sanguneos (ver las
Tablas 2.3, a continuacin, y 2.4, pg. 116). Los donantes de sangre son e ntre\~ stados para excluir

Tabla 2 . 3 Medidas de evaluacin de donantes de sangreS

Medida
Agentes infecciosos objetivo
Entrevist a gen e r al y evalu acin
Fase de transmisin sangunea de agentes mltiples
Antecedentes de donante anterior (es decir,
ningn aplazamiento en vigencia)
Sal ud general, enfermedades actuales,
temperatura en cl momento de la donacin
Opcin confidencial de e.xclusin de la unidad del
donanteh
Recuerde notificar a quien realiza la extraccin
de sangre sobre enfermedades (p. ~j., fiebre,
diarrea despus de la donacin, o cualquier otra
informacin pertinente que se recuerde)
Antecedentes de factores de riesgo
especficos
Cond uctas sexuales de alto riesgo o uso de drogas
inyectables del donante o pareja(s) del donante
R.icsgos geogrfi cos (vi ~jc y residencia)
Antccedentes de infecciones especficas

v n1 , HCY, HBY, HTLV

Malada, vCJD, Icishmaniasis, enfermedad de Chagas,
babesiosis (dentro de Estados Unidos)
VIH , HBV; I-I C\~ otros agentes de hepatitis, parsitos
Oos que causan malada, enfermedad de Chagas,
babesiosis, y Icishmaniasis)
VIH , HCY, HBV

Exposicin parcllleral p revia a sangre por

transfusin o exposicin ocupacional; no significa
un aplazamiento de por vida

Evalu acin d e laboratorio

VIH- I (anticuerpo y NAAT); VIH-2 (a nticuerpo);

HCV (anticuerpo y NAAT); HBV (HBs.'\.g y
anti-HBc; ALT a veces se realiza pero no es
recomendado por la FDA); HTLV-I y HTLV-II
(anticuerpos); sfilis (anticuerpos); WNV (NAAT);
evaluaciones por bactelia; Tl)pollosomo cruz)
(anticuerpo)

VIH indica virus de la inmunodefleieneia h umana; HCY, \"iru ~ de hepatitis C; HBY, virus de hepatitis B; HTL\~ virus
linfolrpico humano de clulas T; vCJD, va riallle de b enfermedad de Creulzfddt -J ~kob; :-JAAT, prueba de amplificacin de
".cido nucleieo; HBsAg, antgeno de suped'icie de hcpatitis B; anti-HBc, amlcucrpo para el antgeno nuclear de hepatitis B;
ALT alanina transaminasa; FDA, Ad minist r~cin de Alimentos y i\-Iedieamentos de EE. Uu. ; \VN\~ \~rus dell\'ilo occidemal.
La evaluacin de los donantes de plasma fuente (remunerados) es similar pero no idntica. Por ejemplo, debido a que HTLV- l
y HTLV-Il son agentes a~ociados a las clulas, las donaciones de p]~ma no se analizan para anti-HTLV- I y a nti- HT LV-II. Los
donantes se anali,.;an para sfilis al menos cada 4 meses.
bDurame el proceso de seleccin se le da la oportunidad al donante de exelui rse sin revelar el motivo

116

SEGURIDAD DE LA SANGRE REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONESTRANsMmDAS POR TRANSFUSIONES

Tabla 2.4. Agentes seleccionados conocidos y

potenciales transmitidos por transfusiones

Transmitidos

por
Agentes y productos

Estimados por
unidad de riesgo
de contaminacin
(estudios de EE. UU.
excepto segn se
indique)a

transfusiones

Patognico

Si
Si
Si
Si

Si
Si
Si
Si

1 en 64\ 000

C ]V[ V

Si

Si

'-,,"1 mayon a de los donantes

Parvovirus B 19
H AV

Si
Si

Si
Si

Virus r f

Si

No se conoce

Virus SEN

Si

No se conoce

tienen el virus
l en l 0000
M enos de 1 en 1 milln de
unidades contaminadas
trasfundidas
1 en 10 Qapn), 1 en 50
(Escocia)
No se conoce

HHV-8

Probable

Si

No se conoce

Si

1 en 5 millones de unidades

Si

1 en 100 000 unidades

Si

Si

Enfermedad de Chagas (T1J'PanoJOma crnij Si

Si

Vala ampliamente
dependiendo de la
ubicacin
No se conoce

Si

Si

No se conoce

Si
Si
Si
No se conoce
No se conoce

Si
Si
Si
Si
Si

No se conoce
No se conoce
No se conoce
No se conoce
No se conoce

Si

Si

Variable (depende de ailo

epidmico)

Virus para los que se analizan. todos

los don antes de sangre
VIH

Hev
HBV
HTLV-I y HTLV- Il

1 en 1 467000
l en l l49000
1 en 357 000 a 280000

Otros virus

Bacterias
Glbulos rojos: lrsinia entmxolitira y alfas
bacterias Gram negativas
Plaquetas: S/llp!:yIOCOCCIIS epidermiJis, especie
&eillm, Sta/)/!)'!ococclIS nllreus, especie
Salmonella, especie Senatin
Parsitos b
J\'lalalia (Plllsmodium fr1lci/mfllm)

Enfer m edades prinicas (TSEs)

CJD/vCJD
Garrapatas (en naturaleza)
Especie Babesia
RicM/tria nCMttrii
n ebre de la garrapata de Colorado
&ne1ia bllrgdoiferi
Especie FJlrlichia
Transmitid as por ll1.osquitos (en
naturale za)
Virus del Nilo O ccidental

VII-! indica virus de la inmunoddiciencia h umana; I-!e\~ virus de hepalitis e; HBV, virus de hepatitis 13; HTL\~ virus
linfotrpico humano de clulas T ; ej\.. I \~ citomegalovirus; HA\~ virus de ht:patitis Aj HI-IV, virus de herpes humano, eJD,
enfermedad de ereut7Jdch j akob; veJ]), varian te de eJ]} (Los \~rus T I' y SE:-' se nombraron por las iniciales de los pacientes
de quienes se aislaron los virus por primera vez).
a No todos los estudios son realizados por todos los centros hematolgicos.
bO tros parsitos que pueden ser transmitidos por transfusin incluyen 7Jxo!,/osma godii y especies de leishmania.

SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES

117

a personas con antecedentes de exposiciones o conductas que aumenten el riesgo de que su sangre
comenga un agente infeccioso. Todas las donaciones de &:'\ngre se someten a pruebas de rutina
para la deteccin de sfilis, virus de hepatitis B (H BV), virus de hepatitis C (HCV), vims linfotrpico
h umano de clulas T (HTLV) de tipos I y IJ Yvirus de la inmunodeficiencia h umana (VIH) tipos
l y 2; algunas donaciones seleccionadas son sometidas a pruebas de deteccin de citomegalovirus
(Ci\1V). D esde julio de 2003, la mayOla de las donaciones se someten a pruebas de deteccin
del virus del Nilo occidental . D esde enero de 2007, la mayona de las donaciones tambin se han
sometido a pruebas de deteccin de anticuerpos de Try'Panosoma cru.<J~ el agente etiolgico de la
enfermedad de Chagas, sobre una ba')e con carcter de investigacin. En diciembre de 20 l O, la
FDA recomend merudas para reducir e1 liesgo de padecer enfermedad de Chagas transmitida por
transfusin, incluyendo el anlisis por nica vez de todos los donantes de unidades alognicas de
sangre, utilizando una prueba licenciada para anticuerpos de T cnu:.i.

Agentes transmitidos por transfusin:

Amenazas conocidas y agentes patgenos potenciales
Cualquier agente infeccioso que tenga una [a')e infecciosa en sangre puede, potencialmente,
transmitirse m eruan le una transfusin de sangre. Los factores que influyen sobre el riesgo de
transmisin por transfusin de un agente infeccioso y el desarrollo de una enfermedad clnica por
parte del receptor incluyen la prevalencia y la incidencia del agente en donantes, la duracin de su
fase hematgena (en particular cuando es asimomtico), la tolerancia del agente al procesamiemo
yal almacenamiento, la capacidad infecciosa y patognica del agente y el estado de salud del
receptor. La Tabla 2.4 (pg 116) enumera las pli ncipales infecciones transmi tidas por transfusin
que se conocen, y algunos de los agentes emergentes que se estn estudiando.

VIRUS
VIH (PG. 418) , HCV (pg. 391), HBV (pg. 369). L'l probabilidad de infeccin en receptores
expuestos al VIH, al HCV o al HBV en productos de sangre transfunruda es de aproximadamente
90%. Si bien las donaciones de sangre se someten a evaluaciones para estos virus, existe un muy
pequeo riesgo residua l de infeccin resultante, casi exclusivam ente, de las donaciones recolectadas
durante el "periodo vemana" de la infeccin, que es el periodo justo despus de la infeccin,
durante e! cual un donante de sangre infecta pero los resultados de los anlisis son negativos.
Para reducir el periodo de tiempo durante el cual podrian pasar sin detectarse las infecciones
por VIH y H CV del donante, se implement, a partir de 1999, el uso rutinalio de los NAAT
para las donaciones de sangre y plasma en Estad os Unidos, y se realizan a todas las donaciones de
sangre y plasma. Actualmente, el NAAT para el HBV es una prueba de evaluacin opcional del
donante. Vali os estimados sUbricren que la realizacin de NAAT en unidades puestas en comn
puede disminuir el perodo de seroconversin previa a los anticuerpos de 22 d as a entre 13 y
15 das para el VIH y de 70 das a entre 10 y 29 das para el HCV. Se han desarrollado modelos
matemticos para calcular los actualmente muy bajos riesgos de transmisin por transfusin de
VIH , H CV y H EV usando normas de evaluacin actualmente aceptadas rrabla 2.4, pg. 116).

HTLVI y HTLVII. Las infecciones por HTLV son relativamente comunes en determinadas reas
geogrficas de! mundo y en poblaciones especficas. Por ejemplo, el HTLV-l es ms comn en
J apn, el Caribe y el sur de Estados Unidos, y el HTLVII es ms comn en in dgenas de Amrica
del Norte, Amrica Central y Amrica del Sur y entre usualios de drogas inyectables en Estados
Unidos y Europa. Tanto el H TLVl como el H TLV-ll se transmiten m ediante la transfusin de
componentes celulares de la sangre, pero no por el plasma ni por hemoderivados. Se ha estimado
que el riesgo de transmisin de H TLV a partir de &1.ngre donada analizada durante el pelodo
ventana es de l por cada 641 000 unid ades analizadas. No obstante, es menos probable que la
transmisin de H TLV por una transfusin infectada provoque una infeccin que en los casos del

118

SEGURIDAD DE LA SANGRE REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONESTRANsMmDAS POR TRANSFUSIONES

VIH, e! HBV O el H CV, con un ndice de seroconversin de alrededor del 27% en personas de
Estados Unidos que reciban componentes sanguneos celulares con contenido no leucocitario
reducido de donantes infectados.
CITOMEGALOVIRUS (PG. 300). Las personas inmunocomprometidas, incluyendo bebs
prematums y receptores de trasplantes de clulas madre y rganos slidos, corren riesgo de padecer
una grave enfermedad, potencialmente mortal , a causa de! CNIV transmitido por transfusiones.
En consecuencia, en muchos centros, solo se administra a personas de estas categOlas sangre
pmveniente de donantes que no tengan anticueq)os contra CNIV La leucorreduccin disminuye
e! riesgo de transmisin de CNIY, porque e! CMV reside en una fase latente dentro de los glbulos
blancos.

Las donaciones de sangre suelen no someterse a pruebas de

deteccin de palvovim s B 19, porque la infeccin previa con este vims es comn entre adultos.
Los ndices de semprevalencia en donantes de sangre adultos varan entre 29 y 79%. Las
estimaciones de viremia de palvovirus B 19 en donanres de sangre han valiado entre Oy 2.6 por
cada 10 000 donalltes. El parvovims, al igual que el C11Y, no suele causar una enfermedad grave
en huspedes inmunocomperentes, pero puede ser una amenaza para detenninados grupos
(p. ej. fetos de mujeres embarazadas no inmunes, personas con hemoglobinopatias tales como
anemia drepallOcitica y talasemia, y pacientes inmunocomprometidos). El riesgo de transmisin
de parvovirus B 19 a paltir de donaciones de sangre entera se desconoce, pem se cree que es muy
poco frecuente. No obstante, los derivados de plasma puestos en comn suelen arn::~jar resultados
positivos en las pruebas de ADN de palvovims B 19, porque ese vims carece de envoltura lipdica y,
por lo rallto, es resistente al tratamiento con solventes y detergentes. Para aumentar la seguridad, los
fabricantes de hemodenvados someten a prueba pequeos lores de plasma puestos en comn para
detectar ADN de parvovirus y excluir los que comengan parvovirus por encima de un determinado
umbral de concentracin.

PARVOVIRUS 819 (PG. 539).

VIRUS DE HEPATITIS A (PG. 361). Tal como sucede con el palv ovirus, el virus de la hepatitis A

(HAV) carece de envoltura lipdica y puede sobrevivir a los tratamientos con solventes y detergentes.
La infeccin por HAV conduce a un perodo de vircmia relativamente corto, y no produce un
estado de portador crnico. Se han rcponado casos de infeccin por HAV transmitidos por
transfusin, pero muy excepcionalmente. Se han dado grupos de infecciones por HAV transmitidas
por concentrados de factor de coagulacin entre personas hemofilicas en Europa, Sudflica y
Estados Unidos.
VIRUS DE HEPATITIS NO A HASTA E. Una pequeil.a pmporcin de personas con hepatitis

posterior a una transfusin, as como tambin hepatitis adquirida en la comunidad, tendrn

resultados negativos de anlisis de deteccin de todos los agentes de hepatitis conocidos. Otros
v'a rios vims han sido ev'a luados como posibles agentes etiolgicos. Si bien 3 de estos virus, e! de la
hepatitis G/CB tipo e (variantes de cepas de un miembro de la familia Flavivindae), el virus l~r
y el vims SEN (estos dos ltimos nombrados a partir de los pacientes de quienes es aislaron los
vims por primera vez enJapn) pueden encontrarse en donantes de sangre y pueden trallsmitirse
por transfusiones, ninguno de ellos ha sido asociado con hepatitis posterior a la transfusin; por
consiguiente, tcnicamente no son virus de "hepatitis". No se ha certificado ningn anlisis para
ninguno de estos vims, y no hay datos que sugieran que anlisis de ese tipo seran beneficiosos.
VIRUS DEL HERPES HUMANO 8 (PG. 416). El "rus del herpes humano 8 (l"IHV-8) est

asociado con el sarcoma de Kaposi, en particular en el entorno de una infeccin por VIH y cieltos
neoplasmas malignos poco ficcucntes. Los modos predominantes de transmisin son por cont.'1ClO
sexual entre hombres, en Estados Unidos, y por contaclO cercallO, no sexual, en frica y Europa
M editerrnea. Como se ha detectado ADN del HHV~8 en clulas mononucleares de sangre
periflica y en muestras de suero, preocupa el hecho de que el HHV-8 pueda ser transmitido a
travs de la sangre y los productos hematolgicos. La evidencia serolgica proveniente de valios
estudios basados en EE. Uu. sugiere que tal vez se hayan producido infecciones con HHV-8

SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES

119

por recibir componentes sanguneos sin leucorreduccin, as como tambin por el uso de drogas
inyectables. La evidencia m s directa de tra nsmisin por transfu sin de sangre de HHV-8 fue
proporcionada por un estudio de casos controlados de transfusiones en U ganda, donde el HHV-8
es endmico. No obsk'lnte, los ndices de seroprevalencia de HHV-8 son muy inferiores en Estados
Unidos en comparacin con las reas con infeccin endmica (2% - 5% contra 40% - 60%
respectivam ente), y no se ha demostrado su transmisin en estudios en EE. U u. con pequei'os
grupos de receptores de sangre de donantes seropositivos con HHV-8 conocidos. Entre personas
expuestas a sangre y a productos hematolgicos (p. ej. personas con hemofilia), la seroprevalencia
del HHV-8 en general es comparable con la de personas sanas seronegativas para VlH. Ser
necesaria una investigacin en poblaciones m s gra ndes de receptores de sangre o productos
hematolgicos de personas con I-I HV-8 positivo a fin de evaluar este riesgo.
VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL (PG. 792). El vus del N ilo occidental (W NV) puede

transmitirse a travs de transfusiones de sangre. Para reducir la transmisin asociada con las
transfusiones, las agencias de recoleccin de sangre han implementado el uso de NAAT para el
\'VI\TV Las agencias de recoleccin de sangre usan, fundamentalmente, un algoritmo comenzando
a paltir de pequeos lotes puestos en comn de muestras de donacin. Las donaciones que
constituyan un peque10 lote comn reactivo vuelven a analizarse en forma individual y, si los
resultados fueran positivos, las unidades reactivas se retiran del suministro de sangre. Si hubiera
evidencia de una transmisin epidmica de \'\'1\TV local, las agencias de recoleccin de sangre
local es deben pasarse a anlisis de donacin individuales para mejorar la sensibilidad de deteccin
de donaciones de sangre con W1\TV: Junto con una disminucin general de la incidencia del \VNV
en aos recientes, estas medidas han reducido sustancialmente, mas no eliminado, el riesgo de
transmisin de \VNV a travs de productos hematolgicos. Los casos de enfermedad por \IVI\'V en
pacientes que han recibido transfusiones de sangre dentro de los 28 das anteriores a la apalicin
de la enfermedad deben reportarse de inmediato al centro de suministro de sangre y a los C entros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) a travs de las
autoridades de salud pblica estatales y locales. D ebern conservarse muestras de suero y de tejidos
para estudios posteriores. Adem s, los casos de enfermedad por \ 'V N\! diagnosticados en personas
que donaron sangre dentro de las 2 semanas previas a la aparicin de la enfermedad deben
reportarse de inmediato.
VIRUS DEL DENGUE (PG. 305). Se reconoci un caso de fiebre hemorrgica por dengue

transmitido por transfusin durante un reciente brote de dengue en Puerto Rico (y otms casos de
dengue transmitido por transfusin en Asia Otienral). Pequei10s brotes de dengue en Florida, Texa')
y Ha',vai resultaron no tener que ver con transmisiones por transfusin reconocidas. En 2009, un
Comit de enfermedades transmitidas por transfusin identific distintos virus de dengue (4 tipos)
como integrantes de un grupo de agentes patgenos emergentes que representan un importante
riesgo potencial de tran sm isin por tramfusin. En la actualidad, los donantes de sangre sanos
que regresaron recientem ente a la paJte continental de Estados Unidos desde zonas con dengue
endmico o epidmico no son aplazados, ni hay anlisis certificados disponibles para detectar el
dengue en los donantes, si bien algunas instituciones que trabajan con la sangre han implementado
prograJnas experimentales de evaluacin y aplazamiento de donaJltes; hay programas similares en
estudio en todo el pas.
VIRUS RELACIONADOS CON EL VIRUS DE LA LEUCEMIA MURINA. Varios informes han

sugerido una posible relacin causal entre los virus relacionados con el virus de la leucemia murina,
en particula r el retrovirus munno exotrpico (XMRV), y 2 enfermedades comunes: el cncer de
prstata y el sndrome de fatiga crnica. Si bien la asociacin es discutida y controvertida, valiaS
autOlidades nacionales fu era de Estados Unidos y algunas organizaciones que trabajan con sangre
en EE. Uu. han recomendado el aplazamiento preventivo de donantes que reponen diagnsticos
de sndrome de fatiga crnica.

120 SEGURIDAD DE LA SANGRE REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONESTRANsMmDAS POR TRANSFUSIONES

BACTERIAS
Si bi en se ha avanzado mucho en el campo de la seguridad de la sangre, la contaminacin
bacteliana de los productos hemarolgicos sigue siendo un a causa importante de las reacciones
a las transfusion es. La contaminacin bacteliana puede suceder durante la extraccin, el
procesamiento y la transfusin de componentes sanguneos.
Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente, lo que puede propiciar el crecimiento
de bacterias contaminantes. La contaminacin bacteli ana de productos hematolgicos se ha
subestimado desde siempre. La principal bacteria que contamina las plaquetas es el Stapl!ylococcus
epidermidis. Tambin se han reportado contaminaciones con la especie 8acillus, organismos
ms virulentos como el Stapl!ylococcus aureus y \rarias bactelias Gram negati\ras, entre las que se
incluyen las especies Salmollella y Serratia. Las reacciones a las transfusiones atribuibles a plaquetas
contaminadas estn potencialm ente subrreconocidas, porque los episodios de bacteriemia con
organismos cutneos son comunes en pacientes que necesitan plaquetas, y es posible que no se
sospeche del vnculo con la transfusin.
Ell o de marzo de 2004, la AABB (sigla en ingls de la antiguamente conocida Asociacin
Estadounidense de Bancos de Sangre) adopt un nuevo estnda r que requiere que los bancos de
sangre y servicios de transfusin integrantes de la asoacin implementen medidas para detectar
y limitar la contaminacin bacteliana de todos los compon entes plaquetaJios. Como resultado, la
mayma de las plaquetas obtenidas por afresis se someten a una evaluacin que utiliza mtodos
de cultivo lquido, mientras que las plaquetas puestas en comn por lo general se evalan usando
mtodos no basados en cultivos, menos sensibles. No obstante, todos los mtodos de uso habitual
se han asociado con fallas. La Cruz Roja Estadounidense ha estimado que los actuales mtodos
de cultivo pueden detectar solo el 50% de la contaminacin bacteli ana. Los hospitales deben
asegurarse de que existan protocolos para comunicar los resultados de la contaminacin bacteliana,
tanto para la cuarentena de los componentes de don antes individuales como para el tratamiento
inmediato de cualquier receptor de transfusion es. Es preciso notificar al personal adecuado,
despus de la transfusin, si los cultivos identifican bactelias luego de la liberacin del producto o de
una transfusin. Si se sospecha la contaminacin bacteliana de un componente, es preciso detener
inmediatamente la transfusin, guardar la unidad para hacerle ms anlisis y obtener cultivos
de sangre del recepto!: Los aislados bacteli anos de los cultivos del receptor y de la unidad deben
guardarse para futuras investigaciones. Es necesario consultar a la AABB en cuanto a los algoritmos
de gestin (www.aabb.org/), y las transn-usiones bacterianas sospechadas deben denunciarse
ante las autoridades de salud pbli ca. En 2007, la FDA aprob la comercializacin de una prueba
rpida para evaluar la contaminacin bacteli ana de plaquetas antes de la transfusin (www.fda.

gov/NewsEvents/NewsroOIn/PressAnnounceInents/2007 /uCInl08986.htJn) .
Es mucho menos probable que las unidades de glbulos rojos contengan bacterias, en
comparacin con las plaquetas, en el momento de la transfusin, porque la refrigeracin mata o
inhibe el crecimiento de muchas bactelias. No obstante, algunas bactelias, ms notablemente los
organismos Gram negativos como la Jrsinia enterocolIica, podlan contaminar los glbulos rojos,
porque sobreviven al almacenamiento en flo. Se han documentado casos de choque sptico y
muerte atribuibles a enlerocolilica y otros organismos Gram negativos transmitidos por transfusin.
Los ndices repOltados de sepsis bacteriana asociada con la transfusin han variado
ampliamente, dependiendo de la metodologa de estuclio y los mtodos de deteccin microbiana
utilizados. Un estudio prospectivo, voluntalio, en \ranos centros (el Estudio de eValuacin de
frecuen cia de la contamin acin bacten ana de componentes sanguneos asociada con las reacciones
a las transfusiones [BaCon, por sus siglas en ingls]) calcul que el ndice de sepsis transmitida por
transfusin es de 1 en 100000 unidades para plaquetas de un nico donante y puestas en comn
y de 1 en 5 millones de unidades para los glbulos rojos. Otros estudios que no requirieron de la
coincidencia de cultivos bacterianos y/o tipificacin molecular tanto del componente como de la
sangre del receptOlj como ocuni en el estudio BaCon, o que incluyeron reacciones menos graves
de los receptores adems de la sepsis, descubrieron ndices ms altos de transmisin bacteriana.

SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES 121

PARSITOS
Se ha reportado que valios agentes parasitatios causan infecciones transmitidas por transfusiones,
entre las que se incluyen la malalia, la enfermedad de Chagas, la ba besiosis, la toxoplasmosis y
la leishma niasis. E.I aumento de los viajes hacia zonas con infeccin endmica, y la inmigracin
procedente de dichas zonas, han generado la necesidad de aumentar la vigilancia en Estados
Unidos. La babesiosis y la loxoplasmosis son endmicas en Estados Unidos.
MALARIA. (ver pg. 483). L, incidencia de la malatia asociada con transfusiones ha disminuido
en Estados Unidos durante los ltimos 30 aos. Durante la ltima dcada, el ndice se ha situado
entre O y 0.18 casos por milln de unidades transfundidas, lo que representa no ms de l a 2 casos
por ailo. La mayOla de los casos se atlibuyen a donantes infectados que inmigraron a Estados
Unidos, ms que a personas nacidas en Estados Unidos que viajaron a zonas con infeccin
endmica. La PlasmodiwnJalciparum es la especie de transmisin ms comn. La prevencin de la
malatia transmitida por transfusin reside en la entrevista de los dona ntes para deteccar factores
de riesgo relacionados con su residencia o viaje a zonas con infeccin endmica o tratamientos
previos para la malaria. La donacin debe aplazarse hasta pasados 3 aos de la finalizacin del
tratamiento de la malaria o de la residencia en un pas donde hay malaia y 12 meses despus de
haber regresado de un viaje a una zona donde hay malalia. No hay ninguna prueba de IaboralOno
certificada para detectar malatia en Satlgre donada.
ENFERMEDAD DE CHAGAS. (ver Tripanosomiasis americana, pg. 734). L, inmigracin

de millones de personas desde zonas con infeccin endmica por T cruzl (pattes de Amrica
Central, Amli ca del Sur y :M xico) y el aumento de los vi~es internacionales han generado
una preocupacin acerca del potencial de la tra nsmisin por transfusin de la enfermedad
de Chagas. Hasra la fecha, se han reportado menos de 10 casos de enferm edad de Chagas
u-ansmirida por tra nsfusin en Amrica del Norte. No obstante, los estudios de donantes de
sangre con probabilidad de haber nacido o haber viajado a zonas con infeccin endmica hatl
descubierto a nticuerpos de T cnli:;i en ta mo como un 0.5% de las personas analizadas. Si bien las
transmisiones por tra nsfusin reconocidas de T cruzi en Estados Unidos han sido excepcionales,
en algunas zonas del pas parece haber aumentado la prevalencia de la enfermedad de Chagas
en aos recientes, segn la deteccin de anticuerpos. En a usencia de un tratamiento, las personas
seropositivas pueden mant enerse como fuentes potenciales de infeccin por transfusin de sangre
durante dcadas despus de haber inmigrado desde una paJte del mundo con enfermedad
endmica. La deteccin de la enfermedad de Chagas mediante la histOli a clnica del donante
no es un mtodo debidamente sensible ni especfico para identificar a donatltes infecmdos.
En diciembre de 2006, la FOA aprob el plimer anlisis de deteccin de anticuerpos del

T crw:.i (www.fda.gov/NewsEvents/NewsroOln/PressAnnounceItlents/2006/
ucItlI08802.htrn) ; se aprob un segundo anlisis del fab;cante en 2010 (www.fda.gov/
NewsEvents/NewsroolU/PressAnnoWlcelUentsI20 1O/ uClU21 0429.httn) . La
Cruz Roja Estadounidense y Blood Systems [nc. comenzaron a analizar todas la') donaciones
de sangre en enero de 2008, y actualmente se analiza la mayor parte del suministro de sangre
de EE. Uu. Durante los plimeros 16 meses de evaluacin, se analizaron ms de 14 millones de
donaciones, lo que arroj una seroprevalencia de 1 en 27 500; los ndices ms altos se detectaron
en Floli da (1 en 3800) y en California (1 en 8300). La AABB ofi'eci recomendaciones a sus
instituciones asociadas acerca del uso adecuado de la prueba de deteccin de enfermedad de
Chagas, y en marzo de 2009 la FDA emiti el borrador de las pautas para el uso adecuado de
la prueba en todas las donaciones de sangre (www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/

GuidanceColUplianceRegulatorylnforlUation/Guidances/Tissue/ucIU125678.
htrn). No obstante, las discusiones ms recientes han sugelido que los donantes slo se analicen
una cantidad limitada de veces, dependiendo de su iesgo de exposicin continua.

122 SEGURIDAD DE LA SANGRE REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONESTRANsMmDAS POR TRANSFUSIONES

BABESIOSIS (PG. 244). La babesiosis es la infeccin por garrapata asociada con transfusiones

ms comnmente reportada en Estados Unidos. Se han documentado ms de 70 casos asociados

con transfusiones; la mayOla se atlibuy a la Babena microl!, pero tambin ha estado involucrada
la Babesto duncani (antiguamente el tipo "VAl del par')ito Babena). Los organismos Babesia son
parsitos intracelulares que infectan a los glbulos rojos. No obstante, al menos 4 casos se han
asociado con la recepcin de plaquetas hemodelivadas, que suelen contener una pequei'i.a cantidad
de glbulos rojos. Si bien la mayoria de las infecciones son asintomticas, la infeccin por Babesia
puede causar una enfermedad grave y potencialmente morral, en particular en adultos mayores
y personas sin bazo. La infeccin grave puede resultar en anemia hemoltica, trombocitopenia
e insuficiencia renal. Las encuestas que utilizaron ensayos de anticuerpos inmunofluorescemes
indirectos en reas de Connecticut y Nueva York con infeccin sumamente endmica han revelado
ndices de seropositividad para B mUroti de aproximadamente I y 4%, respectivamente. En un
estudio de donantes de sangre en Connecticu t, 19 (56%) de 34 donantes seropositivos obtuvieron
resultados positivos para cido nucleico, segn lo determinado mediante ensayo de peRo
No hay ninguna prueba certificada para evaJuar a los donantes a fin de detectar evidencias
de infeccin por Babena. Los donantes con antecedentes de babesiosis vern suspendida
indefmidamente su posibilidad de donar sangre. Si bien las personas con enfermedad aguda
o fiebre no son donantes de sangre adecuados, las personas infectadas con las especies Babesia
suelen ser asintomticas o experimentar solo sntomas leves e inespecficos. Adems, las especies
Bahesia pueden causar una infeccin asintomtica durante meses o incluso a'i.os en personas
sin tratamiento que por lo dems estn 5.:1.nas. La consulta a los donantes acerca de recientes
picaduras de garrapata ha demostrado se r ineficaz, en palte porque los donantes seropositivos
para anticuerpos de agentes transmitidos por garrapatas no tienen tendencia a recordar ms que
los donantes seronegativos las picadura') de garrapata . En 2009, un Comit de enfermedades
transmitidas por transfusiones de la AABB iden tific especies de Babesia como agentes patgenos
emergentes que representaban un importante ,iesgo potencial de transmisin por transfusin .

ENCEFALOPATfAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES:

ENFERMEDADES PRINICAS
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB y VARIANTE DE LA ENFERMEDAD DE
CREUTZFELDT-JAKOB (PG. 595). L, enfermedad de CrcutzfcldrJakob (CJD. por sus siglas

en ingls) y la variante de eJD (veJO) son enfermedades neurolgicas mortales causadas por
agentes infecciosos nicos conocidos como priones (ver Encefalopatias espongiformes transmisibles,

pg. 595).
eJO ESPORDICA. El riesgo de transmisin de la mayoria de las form as de eJD a travs de la
sangre se ha considerado te,ico. No se ha documentado ningn caso de CJD resultante de la
recepcin de una transfusin de sangre de un dona nte que posteliormente haya desarrollado las
formas espordica, familiar o iatrognica de la qJD, y los estudios con control de casos no han
descubi elto ninguna asociacin entre la recepcin de sangre y el desarrollo de eJD.
No obstante, como la sangre de animales con una serie de enccfalopaas cspongiform es
transmisibles rrSE por sus siglas en ingls) naturalmente adquilidas y experimentales puede ser
infecciosa, persiste la preocupacin acerca del riesgo telico de transmisin de CJD a travs de
transfusiones de sangre. Desde 1987, la FDA ha recomendado que determinadas personas que
corren un mayor riesgo de tener CJD sean rechazadas como donantes de sangre. La preocupacin
aument luego de 4 denuncias de infeccin por vCJD transmitida por transfusin (ver a
continuacin) y una infeccin atribuida a inyecciones de factor de coagulacin VIII derivd.do de
plasma. L..:1.S personas con signos de CJD esporclica, o que corran un mayor riesgo de padecer
CJD de formas iatrognica O hereditaria (p. ej . receptores de hormona del crecimiento delivada
de la glndula pituitalia, de trasplante de duramadre o con antecedentes familiares de QJD, salvo

SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES 123

que se descalt e una mutacin asociada con TSE) deben rechazarse como donantes. Adems)
si la informacin posterior a la donacin revela que un donante debena haber sido rechazado
debido a un tiesgo aumentado de eJD) debern recuperarse y desecharse la sangre entera y los
componentes sanguneos de esa fecha, incluyendo e! plasma no puesto en comn que haya sobrado
de donaciones anteriores; si dichas unidades ya fueron disuibuidas, e! cenUD hematolgico deber
enviar un informe de des\cin de pmduclo biolgico a la FDA. No obstante, desde 1998, ya no
se recomienda el retiro de hemoderivados en una situacin tal, porque los datos epidemiolgicos y
de laboratorio sugieren que la mayor a de los hemoderivddos tienen muchas menos probabilidades
de transmitir agentes de TSE que los componentes sanguneos, porque el plasma se somete a un
pmcesamiento impOltante durante el fraccionamiento. L1. FDA sigue recomendando e! retiro de
delivados de cualquier volumen de plasma puesto en comn al que haya donado alguna persona
posteliormente diagnosticada con vC]D (algo que no ha ocurrido en Estados Unidos)) y la toma
de decisiones caso a caso, en consulta con los CDe, cuando se reporta posteriormente la donacin
a un volumen de plasma puesto en comn de una persona menor de 55 aJlos con diagnstico de
cualqui er otra forma de eJ)).
VARIANTE DE CJD. En 1996, se reportaron por primera vez en el Reino Unido casos de una

nueva forma variante de CJD (vC]D), distinta tanto clnica como histopatolgicamente. Existe
actualmente evidencia cientfica de que el agente responsable del brote de la enICrmedad prinica
en vacas) la encefalopata espongiform e bovina (ES E), es el mismo agente responsable de! brote de
ve]D en seres hum anos. La BSE en ganado se reconoci por primera vez en e! Reino Unido en
1986, y posteriormente en otros 24 pases.
La transmisin de infecciones por vCJD a 4 adultos mayores en e! Reino Unido se
ha atribuido, presuntamente, a las transfusiones recibidas aos antes de glbulos rojos no
leucorreducidos de donantes sanos que se enfermaron con veJD de 16 meses a 3.5 aJ10S despus
de las donaciones. Tres de los receptores tuvieron vQ]D tpica, y un cuarto tuvo evidencias de
infeccin preclnica o subclnica. Los periodos de incubacin asintomtica en los receptores
clnicamente enfermos duraron de 6.3 a 8.5 aos; el paciente con evidencia de infeccin
preclnica muri de una enfermedad no relacionada aproximadamente 5 aos despus de recibir
la transfusin afectada. Los receptores de componentes sanguneos de otros donantes que ms
ade!aJlte fueron diagnosticados con vCJD permaJlecieron bajo vigilancia en el Reino Unido y en
Francia. La. magnitud del riesgo de contraer vCJD de una transfusin es incierta. Hasta la fecha,
solo un caso de vqJD se ha atribuido, presuntamente, al tratamiento con un hemoderivado. No
obstante, un residente hemofilico del Reino Unido, de 73 aos de edad, que muri sin sntomas
neurolgicos, presen t evidencia de inICccin por vCJD en el bazo en el momento de su autopsia;
su infeccin se anibuy a la recepcin de hemoderivados provenientes del Reino Unido.
En Estados Unidos se rechaz la donacin de las siguientes calegolas de potenciales donantes
de SaJlgre y plasma: personas que recibieron transfusiones de SaJlgre o hemoderivados en el Reino
Unido o en Francia luego del 10 de enero de 1980, cuando se cree que comenz la epidemia de
BSE, personas que vivieron en el Reino Unido durante cualquier periodo combinado de 3 meses o
ms desde principios de 1980 hasta fines de 1996 Ouego de lo cual se implementaron plenamente
estt;ctas medidas de proteccin de los alimentos en todo el Reino Unido), personas que pasaron
un total de 5 3110S o ms en la mayora de los dems pases europeos (excluyendo a los pases de la
ex Unin Sovitica) desde 1980 hasta el presente; personas que recibieron inyecciones de insulina
bovina, salvo que se haya confirmado que la insulina no fue elaborada a partir de ganado del Reino
Unido y personal milita.!; empleados civiles y dependi entes que residieron o trabajaron en bases
militares estadounidenses entre 1980 y fines de 1990 en el norte de Europa o hasta fines de 1996
en el sur de Europa (segn lo definido por el D epartamento de Defensa de EE. UU.). La.s normas
acerca del rechazo de donantes con QJD pueden cambiar, y es de esperar que los programas
que trabajan con sangre y plasma se mantengan informados acerca de tales cambios, que son
anunciados en tiempo y forma por las organizaciones comerciales y por la FDA. En 2009, un
Comit de enfermedades transmitidas por transfusiones de la AABB identific al agente de vCJD

124 SEGURIDAD DE LA SANGRE REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONESTRANsMmDAS POR TRANSFUSIONES

como agente patgeno emergente que representaba un impo'1ante riesgo potencial de transmisin
por transfusin.

Mejora de la seguridad de la sangre

Se ha propuesto o implementado una serie de estrategias pa ra disminuir an ms elliesgo de
transmisin de agentes infecciosos a travs de la sangre y los hemoderivados. Las varias estrategias
de seguridad son las sigui entes.

ELIMINACiN DE AGENTES INFECCIOSOS

INACTIVACIN DE AGENTES. Prcticamente todos los hemoderivados, incluida la

inmunoglobulina intravenosa (lCtv) y los [actores de coagulacin, son tratados para eliminar los
agentes infecciosos que pudieran estar presentes pese a las medidas de evaluacin. Los mtodos
utilizados para esto incluyen calor hmedo y seco, y tratamiento con un solvente o detergente. El
plasma puesto en comn para transfusin tratado con solvente o dete rgente ya no se comercializa
en Estados Unidos, pero hay mtodos para tratar plasma de un nico donante en estudio. El
tratamiento con solvente o detergente disuelve la envoltura lipdica del VIH , HBV y HCV, pero no
es eficaz contra los virus sin envoltura lipdica, tales como el HAV y e! pan 'ovirus B19. J ams se ha
documentado una transmisin de VIH a travs de la tCIV
D ebido a la fragilidad de los glbulos rojos y las plaquetas, la inactivacin de agentes patgenos
es ms dificil. No obstante, se han desarrollado varios mtodos, tales como la adicin de psoralenos
seguidos de la exposicin a luz ultravioleta A, que une los cidos nucleicos y bloquea la replicacin
de baclelias y virus. Hay ensayos clnicos de estos componentes tratados en progreso.
REMOCiN DE AGENTES. L'l. leucorreduccin, en la que se usan futros para remover los
glbulos blancos de! donante, se realiza cada vez ms en Estados Unidos. Entre los beneficios de
este proceso se incluyen la disminucin de las reacciones febriles a la transfusin relacionadas con
los glbulos blancos y sus productos, y la disminucin de la inmunomodulacin asociada con la
transfusin. La leucolTeduccin tambin disminuye los agentes asociados con las clulas (p. ej. los
virus intracelulares tales como el CNIY, el virus de Epstein-Barr, el HHV-8 y el H TLV). Valios
pases han adoptado esta prctica.

DISMINUCiN DE LA EXPOSICiN A PRODUCTOS

HEMATOLGICOS

Las actuales normas de evaluacin han disminuido e! riesgo de infecciones asociadas con la
u-ansfusin dramticamente, pero los productos hematolgicos siguen siendo una fueme de agemes
infecciosos conocidos y potencialmente desconocidos.
ALTERNATIVAS A LOS PRODUCTOS HEMATOLGICOS HUMANOS. Se han desarrollado
muchas alternativas a los productos hematolgicos humanos. Entre las alternativas establecidas se
incluyen los factores de coagulacin recombin antes para pacientes con hemofilia y ractores tales
como la elitropoyetina que se usan para estimular la produccin de glbulos rojos. Los mdicos
deben usar la dosis ms baja de agente estimulante de la eritropoyesis (ESA, por sus siglas en
ingls) que aumentar gradualmente el nivel de hemoglobina a una concentracin que no exceda
los 12 g/ dl. Se han descrito riesgos a umentados de muerte y graves eventos cardiovasculares y
trombticos cuando se administraron ESA para lograr una conccnu-acin meta de hemoglobina
de ms de 12 gl cU en personas con insufic iencia renal crnica y candidatos para cimga. Se han
obselvado estos resultados adversos de segu ridad y un tiempo abre\~ ado hasta la evolucin del
tumor en determinados pacientes con cn cer que tienen anemia relacionada con la quimioterapia,
como p. ej. personas con cncer avanzado de cabeza y cuello que reciben radioterapia y pacientes
con cncer de mama metastsico.

SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES 125

Entre otros agentes actualmente estudiados en ensayos clnicos se incluyen transportadores

de oxgeno basados en hemoglobina, sustitutos de glbulos rojos como la hemoglobina humana
extrada de glbulos rojos, la hemoglobina humana recombiname, la hemoglobina animal y valios
productos qumicos transportadores de oxgeno.
TRANSFUSiN AUTLOGA. Otro medio de disminucin de la exposicin del receptor es la

transfusin autloga. El paciente puede donar sangre varias semanas antes de un procedimiento
quirrgico (donacin autloga preoperatoria) o, de manera alternativa, donar sangre justo antes
de la ciruga y sustituirla con un expan sor de volumen Olemodilucin normovolmica aguda). En
cualquiera de los casos, la sangre del paciente puede reinfu ndirse si fuera necesaJio. La sangre
autloga no est totalmente libre de liesgos, porque puede ocurrir contaminacin bacteriana.
Tambin entran en esta categora las tcnicas de reciclaje de sangre (autotnmsfusin). Dura nte
la ciruga, es posible recolectar la sangre que pierda el paciente, procesarla y volver a infundrsela.

VIGILANCIA DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR

TRANSFUSIONES .
La vif,rilancia de las infecciones transmitidas por transfusiones es fundamental , y debe unirse a la
capacidad de investigacin rpida de los casos reportados y a la implementacin de las medidas
necesarias para prevenir infecciones adicionales. Los CD C han desarrollado un .Mdulo de
hemovigilancia en la Red Nacional de SegUlidad de la Atencin Mdica para eventos adversos
relacionados con la transfusin, incluyendo las reacciones de pacientes a las transfusiones e
incidentes de control de calidad (p. ej. CITares y accidentes). La Red Nacional de SegUlidad de
la Atencin Mdica es un sistema de vigilancia seguro que rene datos de centros de atencin
mdica pruticipantes voluntalios en Estados Unidos. Los CDC tambin ti enen, desde 1998, un
programa de control de seguridad de la sangre llamado el Programa Universal de Recoleccin de
D atos, para receptores de factores plasmticos procesados. El programa ofrece pruebas anuales de
hepatitis y V1H, y almacena muestras de sangre en un banco de suero para usar en investigaciones
de segl.llidad en la sangre. Se ha establecido un sistema similar en \'alias centros de Estados Unidos
que tratan a pacientes con talasemia que dependen de translLlsiones de sangre frec uentes. A
efectos de regulacin, es preciso denunciar las reacciones adversas graves y los problemas con los
productos al rablicante (o, allernativamente, al proveedor, para que lo comunique al fabricante).
Los profesionales de la salud tambin deben reportar dicha informacin directamente a la FDA
a travs de Med"Vatch. Los informes pueden hacerse por telfono (1-800-FDA-l 088), fax (1-800FDA-0 178), Internet (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htn1) o por correo (ver
MedvVatch, pg. 869). La informacin voluntaria se considera vital para controlar la seguridad del
producto.

TRASPLANTE DE RGANOS y TEJIDOS

Cada ao se disl1ibuyen ms de 25 000 rganos y 2 000 000 de tejidos para l1'asplantes (p. ej.
aloinjertos musculoesquelticos, crneas y piel), Yse realizan numerosas infusiones de terapia
celular (p. ej . trasplantes de mdula sea y clulas madre perifricas) por a10 en Estados Unidos.
La proliferacin de estos productos tambin ha aumentado las oportunidades de transmisin
de agentes patgenos, incluyendo bactelias, virus y parsitos. Se ha repoltado transmisin de
enfermedad de Chagas, especie Strongyloides, .i\!!ycobactenm tuberculosis, virus de coriomeningitis
linfoctica, rabia, ' '''N\ \ VIH y H CV a travs de trasplantes de rganos. Se ha visto la transmisin
de CJD en trasplantes de crnea.
En 2005, entr en vigencia la norma definitiva de la FDA, la Buena prctica acmal de tej idos
para clulas, tejidos y productos celulares y basados en tej idos (HCT/Ps) de seres humanos. El
propsito de esta norma es mejorar la segutidad de los HCT I Ps mediante la prevencin de la
introduccin, la transmisin y la propagacin de enfermedades contagiosas a travs del trasplante

126

LECHE MATERNA

de H CT/ PS.l L..'1 Comisin conjunta adopt algunos de estos estndares, que se aplicarn a las
organizaciones acreditadas que almacenen o usen tejidos. Los rganos slidos estn supcn.risados
por la Administracin de Recursos y Servicios de Salud, a travs de la Red de ObICncin y
Trasplante de rganos, q ue tambin recopila informes sobre enfermedades derivadas de donantes.
Todos los casos de sospecha de transmisin de enfermedades, enfermedad es notificables y focos
deben reportarse ante la') agencias de salud pblica. Los C D C han iniciado una cxpcliencia piloto
denominada R ed Centinela de Transmisin por T rasplantes, para racilitar el reconocimiento
de eventos adversos asociados con aJoiI~crtos trasplantados (rganos, tejidos y oj os), pero a fin
de implementarlo a nivel nacional se necesita una nomenclatura de tejidos y un sistema de
seguimiento estndares. J unto con la recepcin de los info rmes obligatOlios de eventos adversos
de esta blecimientos H CT / P que elaboran tejidos, la }<DA fom enta el informe directo vol un talio
a travs de su programa Med\rVatch , mediante el uso del formulario de l\iled\ Vatch Fl)A-3500
(disponible en www.fda .gov/Illedwatch). H ayinformacina dicionalacercadelaFDA Y los

HCT/Ps en www.fda.gov/cher/tiss.htnt

LECHE MATERNA
La lactancia materna ofrece valios beneficios a los bebs, entre los que se incluyen la proteccin
contra la morbimortalidad por enfermedades infecciosas de OJi gen bacteriano, viral y parasitalio.
Adems de pmporcionar una fue nte ideal de n utricin infantil, la leche materna contiene
factores inmunomoduladores, entre los que se incluyen anticuerpos secretores, glucoconjugados,
componentes antiinflamatonos y otros factores. Los bebs alimentados a pecho tienen alta')
concentraciones de bifidobactelias y lacto bacilos protectores en su sistema gastmintestinal, lo
que disminuye el riesgo de colonizacin e infeccin con organismos patgenos. L.:... proteccin
de la leche materna se establece con mayor clalidad en el caso de los agentes patgenos que
causan infecciones en el sistema gastrointestinal. Adems, la leche materna aparentemente brinda
proteccin contra la otitis m edia, la infeccin por /laemophilus injluenzae tipo b y otras causas de
infecciones de las vas respiratOJias altas y b;:Yas. La evidencia indica adems que la leche materna
modula el desarrollo del sistema inmunitaJio de los bebs.
La Academia Americana de Pediau a (AAP) publica declaraciones de polticas y un manual
sobre alimentacin infantiF que proporciona ms informacin sobre los beneficios de la lactancia
materna, las prcticas de alimentacin recomendadas y los potenciales contaminantes de la leche
materna . En el Manual de nulricin peditn'ca3 y en la declaracin de poltica de la AAP acerca de la
leche materna,4 se tratan los asuntos relacionados con la vacunacin de las madres que amamantan
y los bebs amamantados, la transmisin de agentes infecciosos a travs de la leche materna y los
potenciales efectos sobre los bebs amamantados de los agentes antimicrobianos administrados a
la') madres que amamantall.

Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntion. Noticc to rcadcrs: FDA ntlc for currcm good tissuc practicc for human
ccUs, tissucs, and cc\lular and tissuc-baSL-d products. .Mk/WR Morb Morfal H'k[l' Rt/l 2005;54{19):490
2 American Academy of Pedia[rics. Bltas!fecding Handbook.for Plrysicians. Schanlcr RJ, Ganner LM, Krcbs NF, Doolcy S,
Mass SB, cds. Elk Grave Villagc, [L: AmClican Academy of Pcdiatrics; 2006
a
3 American Acadcmy of Pediatrics, Committee on Nutricion. Pediatnc Nutrtir!/! Handbook. 6 cd. E1k Gro"c Villagc, IL:
Amclican Academy of Pediatrics; 2009
4 American Acadcmy of H:.w atrics, Scction on Brcastfceding. Brcastfceding and the usc of human milk. Pediafl1cs.
2012; 129(3):c827- c841
1

LECHE MATERNA

127

Vacunacin de madres Ybebs

EFECTO DE LA VACUNACiN MATERNA
L..:'lS mujeres que no recibieron las vacunas recomendadas antes o durante el embarazo podrn ser
vacunadas durante el pelodo de posparto, independientemente de si amamantan o no. No existe
evidencia que valide la preocupacin acerea de la potencial presencia de virus vivos procedentes de
vacunas en la leche mate rna si se vacuna a la madre durame e! pelodo de lactancia. Las mteres
que amamantan podrn ser vacunadas segn las recomendaciones para adultos y adolescentes,
para protegerse contra muchas enfermedades infecciosas (www.cdc.gov/vaccines [consulte
el calendario de vacunacin de adultos] ). Si no se haba vacunado anteriormente, o si viaja a una
zona con infeccin endmica, la madre que amamanta podr recibir la vacuna contra e! virus de la
poliomielitis con el virus inactivado. Es posible detectar la rubola atenuada en la leche materna y
transmitirla a los bebs amamantados con seroconversin; las infecciones suelen ser asinromticas
o leves. Las madres seronegativas para rubola que no pudieran ser vacunadas durante e!
embarazo debern ser vacunadas con la vacuna M:MR (contra sarampin, paperas y rubola) al
principio del perodo pOSp31to. En mujeres que reciben la V'd.cuna contra la varicela con el virus
vivo atenuado mientras estn amamantando, no se puede detectar ni ADN de val;cela en la leche
materna (mediante ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa) ni anticuerpos de v31;cela en
el beb. Las mujeres que anteriormente no haban recibido la vacuna de toxoide tetnico, loxoide
diftl;co reducido y contra peltussis ace\ular (Tdap) deben recibir una dosis de dicha vacuna
durante el embarazo, preferememente durante el tercer t mestre o a fines del segundo (pasadas las
20 semanas de gestacin). Si no se administra durante el embarazo, la Telap debe administrarse
inmediatamente despus del palto. 1,2 L'ls mujeres embarazadas deben recibir su vacunacin
anual o estacional inactiva contra la g;pe para la estacin en curso durante el embarazo, si no la
hubieran recibido previamente. Las Imeres que amamantan deben recibir una vacuna contra
la gripe estacional para la estacin en curso, cuando est disponible, si no la recibieron cuando
estaban embarazadas. Es posible administrar vacunas contra la gl;pe inactivas o con virus vivos
atenuados durante el perodo de pospano. 3,4 La vacuna contra la fiebre amarilla es una vacuna
con virus vivo atenuado. La transmisin de! virus de la vacuna de la fiebre amal;lla a travs de la
leche materna ha provocado meningoencefaLitis al beb amamamado. La vacuna contra la fiebre
amarilla est contraindicada para madres que amamant311 cuando no se encuentra en situacin de
emergen cia. 5

1 American

Academy of Pediatrcs, Committee on lnfectious Diseases. Acklicional rccormnendations for use of tetanus
toxoid, rcduccd-contcnt diphthcna toxoid, ancl acclluJar pcnu ssis v<lccine (rdap). Pediatrics. 201 1; 128(4):809- 812

Centcrs for Diseasc Control <lnd Prcvcntion. Updatcd rccommendations for usc of tctanus toxoid, reduccd
diphthcria loxoid and accJlular pclll1ssis vaccinc (Tdap) in pregnant women and persons \liho have 01' anticpate
having close contact with an infant agcd < 12 momhs-Advisory Comminee on lmmunization Practices (ACIP),

201 1. k /MWH Morb }[orkll H'kg' Rep'2011;60(41 ): 1424-1426

3

Ccntcrs for Diseasc Control and Prcvcntion. Prcvcntion and conunl of influenza \\~th vaccines. Rccommcnclations
of lhe Acl\~sory Committce 011 lmmunizauon Pracuccs (AC IP), 2011. MA:fWR Morb Morfal ,.t70, Rep.
201 1;60(33): 1128- 11 32 . Para actualizaciones anuales, consulte www.cdc.gov/vaccines.

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for prcvemion and control
of influcnz<l, 20 I 1- 2012. Pediatrics. 20 I 1; 128(4):813- 825. P<lra actualizaciones, consulte www.aapredbook.
aappublications.org/flu/

Centers for Disease Contl'Ol and Prcvcntion. Vello\\' fever vaccine. Rccommendations of the AdvisOIy Comminee 011
lmmunization Practices (ACIP). MMWH Recomm Hep. 2010;59(RR7):1 - 26

128

LECHE MATERNA

EFICACIA DE LA VACUNACiN EN BEBS AMAMANTADOS

Los bebs deben ser vacunados conforme al calendat;o de vacunacin de nios y adolescentes,
independientemente del modo de alimentacin del beb. La. inmunogenia de algunas vacunas
recomendadas rcsulL:'\ mejorada por la lactancia materna, pero se carece de datos que establezcan
si la eficacia de estas vacunas tambin mejora. Si bien las altas concemraciones de anticuerpo
antipoliomieltico en la leche de algunas madres tericamente podlan interfeJir con la
inmullogcnia de la vacuna oral contra el virus de la polio, esto no representa una preocupacin
en el caso de la vacuna contra la polio con VilUS inactivado. La efectividad de la vacuna contra el
rotavirus en bebs amamantados es comparable a la de los bebs no amamantados.

Transmisin de agentes infecciosos a travs de la leche

materna
BACTERIAS
La mastitis pasparta ocurre en un tercio de las m~jercs que amamantan en Estados Unidos, y
provoca abscesos en las mamas en hasta el 10% de los casos. La mastitis y los abscesos mamarios
se han asociado con la presencia de agentes patgenos baClcl;anos en la leche materna. Los
abscesos mamal;os tienen el potencial de irrumpir en el sistema duelal, liberando grandes
cantidades de organismos en la leche, como p. ej. StaphylococcuJ aureus. Si bien se ha observado
un aumento de la mastitis auibuible al S aureus resistente a la mcticilina ~'fRSA) asociado a la
comunidad, correspondiente a un aumento de la prevalencia del Nn~SA asociado a la comunidad
en general, los casos de infeccin en bebs no aumentaron en un estudio con cohorte en un
nico centro realizado entre 1998 y 2005. Es posible que sea necesario suspender temporalmente
el amamantamiento con el seno afectado de 24 a 48 horas luego del d renaje quirrgico y tal
vez sea necesaria una terapia antimicrobiana adecuada. En general, la mastitis infecciosa se
resuelve continuando la lactancia durante la terapia antimicrobiana adecuada y no representa
un riesgo relevante para los bebs sanos nacidos a trmino. lncluso cuando se interrumpe el
amamantamiento con el seno afectado, se puede seguir amamantando con el seno sano.
1..:'\5 mlueres con tuberculosis q ue recibieron el debido tratamiento durante 2 o ms semanas
y que no sean consideradas contagiosas podrn amamantar. Las nllueres con tu berculosis que se
sospeche que son contagiosas debern abstenerse de amamantar y de dems contacto cercano con
el beb, debido a la propagacin potencial a travs de las gotitas expelidas de las vas respiratOlia,> o
a la transmisin por el aire (ver Tuberculosis, pg. 736). L<'l 1l1]'cobacterium tuberculosis rara vez causa
mastitis o un absceso mamalio, pero su hubiera un absceso mamario causado por M tuberculosis,
deber suspenderse el amamantamiento hasta que la madre haya recibido tratamiento y ya no sea
considerada contagiosa.
La leche materna ordeada puede contaminarse con una variedad de agentes patgenos
bactelianos, incluyendo especies de SlapJ!)'lococcus y bacilos Gram negativos. Los brotes de
infecciones de bacterias Gram negativas en unidades de cuidados intensivos neonatales se hall
atlibuido, ocasionalmente, a muestras de leche materna contaminadas que se ordei"i.aron o
almacenaron incorrectamente. La leche materna ordel"i.ada puede ser un depsito de S aureus
multirresistentes y otros agentes patgenos. La leche materna pmveniente de Intueres que no sean
la madre biolgica deber tratarse conforme a las pautas de la Asociacin de Bal1COS de Leche
Materna de Amlica del Norte (www.lunhana.org) antes de administrrsela al beb. El
cultivo de rutina o el tratamiento con calor de la leche materna administrada al propio h~jo no han
demostrado ser necesarios ni econmicos (ver Bancos de Leche Materna, pg. J 31 ).

LECHE MATERNA

129

VIRUS
CITOMEGALOVIRUS. El citomcgalovirus (C~IIV) puede pasar, intermitentemente, a la leche

materna. Si bien se ha encontrado C:MVen la leche materna de mujeres que diemn a luz bebs
prematums, ninguna de las revisiones de los casos han demostrado secuelas en el seguimiento
de \rarios aos luego de que los bebs fueran dados de alta de la unidad de cuidados in tensivos
neonatales (NICU, por sus siglas en ingls). Los bebs prematums de muy bajo peso al nacer,
no obstante, corren un mayor liesgo potencial de padecer la enfermedad sintomtica. Las
decisiones acerca del amamantamiento de bebs prematums por parte de madres que se sabe
que son sempositivas para CNlV debe incluir la consideracin de los potenciales beneficios de la
leche materna y el liesgo de transmisin de c:rvrY. La pasteurizacin Holder (62.5 oC [144.5 F]
durante 30 minutos) y la pasteulizacin a COito plazo (72 oC [161 .6 F] durante S segundos) de la
leche parece inactivar el C:MV; la pasteUlizacin a corto plazo pocha ser menos nociva para los
elementos constitutivos beneficiosos de la leche materna. El congelamiento de la leche a - 20 oC.
(-4 0F) disminuir las titulaciones virales, pero no elimina el C~r(V de manera confiable.
VI RUS DE LA HEPATITIS B. Se ha detecta do antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) en la

leche de m~jeres con HBsAg positivo. No obstante, los estudios provenientes de Taiwn e Inglaterra
han indicado que la lactancia materna de mujeres HBsAg positivas no aumentan significativamente
el riesgo de infeccin entre sus bebs. En Estados Unidos, los bebs nacidos de Imtieres HBsAg
positivas conocidas deben recibir la dosis inicial de la vacuna con tra la hepatitis B dentm de las
12 horas despus del parto, y debe administrarse inmunoglobulina contra la hepatitis B al mismo
tiempo pero en un lugar anatmicamente diferente. Esto eliminar eficazmente cualquier ,iesgo
terico de transmisin a travs de la lactancia materna (ver Hepatitis B, pg.369). No es necesario
retrasar e! inicio de la lactancia materna hasta que e! beb est vacunado.
VIRUS DE LA HEPATITIS C. Se ha detectado AR N del "nIS de la hepatitis C (H CV) y el
anticuerpo de la HCV en la lech e de madres infectadas con HCV. No se ha documentado la
transmisin de! H CV a travs de la lactancia materna en madres con resultados positivos de
anlisis para anti-H C V pero resultados negativos de anlisis para anticuerpos del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Las madres infectadas con H CV deben recibir orientacin
respecto a que la transmisin del H CV a travs de la leche materna es te,icamenre posible,
pero no se ha documentado. L.s madres infectadas con H CV deben considerar abstenerse de
amamantar CO I1 UI1 seno con el pezn agrietado o sangrante. Conforme a las pautas actuales del
Sen~cio de Salud Pblica de EE. VV., la infeccin materna con H CV no es una contraindicacin
para la lactancia materna. La decisin de amam antar debe basarse en una discusin informada
entre una madre y su profesional sanitario.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Se ha aislado e! VIH en la leche materna, y se

puede transmitir a travs del amamantamiento. El riesgo de transmisin es mayor en mujeres que
contraen la infeccin por VIH durante la lactancia materna (es deciJ~ durante el pospmto) que en
mujeres con infeccin preexistente. En poblaciones tales como las de Estados Unidos, en la que
el riesgo de mortalidad infantil por enfermedades infecciosas y desnuu;cin es baja yen donde
hay disposicin inmediata de fu entes alternativas seguras y eficaces de alimentacin, las mujeres
infectadas con VU-I, incluyendo a mujeres que reciben terapia antirretroviral, deben recibir como
consejo no amamantar a sus bebs ni donar su leche. Los ensayos clnicos de asignacin aleatOlia
han demostrado que la profilaxis del beb con ncvirapina o nevirapina y zidovudina a d iario
durante la lactancia materna disminuye significativa mente e! liesgo de transmisin posnatal a travs
de la leche materna . Los datos obselvacionales sugieren q ue la terapia antirretroviral m aterna
(AR1; d urante la lactancia materna puede disminuir la infeccin posnatal. No obstante, ni la
terapia antirretroviral materna ni la infan til despus del parto son suficientes para elim inar el,;esgo

130

LECHE MATERNA

de transmisin de VIH a travs de la lactancia materna. l Los datos disponibles indican que los
distintos frmacos antirretrovirales tienen niveles diferenciales de penetracin en la leche materna;
algunos frmacos antirretrovirales tienen concentraciones en la leche materna mucho ms altas
q ue las concentraciones en el plasma materno, y Olros frmacos tienen concentraciones en la leche
materna que son mucho ms bajas que las concenlTaciones en plasma, o son indetectablcs. Esto
aumenta las potenciales preocupaciones respecto a la toxicidad en los bebs, as como tambin
sobre el potencial de seleccin de un virus resistente a los anurretroviralcs dentro de la leche
materna. Po r lo tanto, no se recomienda la lactancia materna de mujeres infectadas con VIH
en Estados Unidos (incluidas las mujeres que reciben ART), donde hay alternativas accesibles y
seguras a disposicin.
Todas las muj eres embarazadas en Eslt'ldos Unidos deben someterse a anlisis de det.eecin
de infeccin por vm, para permitir la implementacin de intelvenciones eficaces que prevengan
la transmisin del V IH de la madre al hijo (p. ej. profilaxis antirretTOviral y cesrea por eleccin) si
se descubre que la mttier est infectada por el VIH y para permitir la orientacin adecuada de la
mttier en cuamo al amaman tamiemo. 2 El anlisis de VIH debe hacerse como parte de un panel de
anlisis prenatales, salvo que se rechace la evaluacin (vea Virus de la inmunodeficie ncia humana,
pg. 418).
En zonas donde las enfermedades infecciosas y la desn uuicin sean causas importantes
de mOltalidad infantil, y donde no haya disponibles alimentos sustitutos seguros, accesibles y
sostenibles, las decisiones sobre la alimentacin de los bebs son ms complejas. En lugares de pocos
recursos, se alienta a las muj eres cuyo estado respecto al VIH se desconoce a seguir amamantando,
porque la morbilidad asociada con la alimentacin artificial es inaceptablemente alta. Para madres
infectadas con VIH, estudios realizados en fIica revelaron que el amamantamiento exclusivo
durante los prim eros 3 a 6 meses despus del nacimien to aparentemente disminuye el ri esgo de
transmisin del VIH a travs de la leche materna, en comparacin con los bebs q ue recibieron
alimentacin mixta Oeche materna y otros alimentos o leches). El amamantamiento exclusivo por
palte de mujeres infectadas con VIH no elimina la transmisin posnatal, y la misma es ms alta
que en bebs que slo reciben alimentacin sustituta desde el nacimiento. L1.s pautas actuales de la
Organizacin Mundial de la Salud, UNIC EF y UNAO)S pa ra la alimentacin infantil manifiestan
que se recomienda el reemplazo de la leche materna de mteres infectadas con VIH por sustirutos
nutricionaJes para reducir el liesgo de transmisin del VIH si la alimentacin sustituta es accesible,
viable, aceptable, sostenible y segura. Si no se cumplen estos criterios, se recomienda a la') mujeres
infectadas con VIH el amamantamiento exclusivo durante los primeros 6 m eses de vida, realizando
el destele pasado ese tiempo, cuando el alimento sustituto cumpla con los criterios de ser accesible,
viable, aceptable, sostenible y seguro. Por consiguiente, en pases de escasos recursos, la opcin ms
adecuada de alimentacin para una madre inlCcrada con Vn-I debe basarse en sus circunstancias
individuales y debe sopesar los beneficios del amamantamiento contra el tiesgo de transmisin
del VIH a travs de la leche materna (ver Infeccin por el villJs de inmunodeficiencia humana,
pg. 418).
VIRUS L1NFOTRPICO HUMANO DE CLULAS T TIPO 1. El Virus linfotrpi co humano

de clulas T tipo I (1-ITLV- l), endmico en J apn, el Caribe y partes de Amlica del Sur,
se asocia con el desarrollo de neoplasias malignas y trastornos neurolb"cos en adultos. Los
estudios ep idemiolgicos y de laboratOlio sugieren que la transmisin de madres a hijos del
HTLV-I humano se da plincipalmente a travs del amamantamiento, aunque el congelamiento
y dcscongelamicmo de leche materna ordd1.ada podra disminuir la infcctividad de la leche
1 Pcrinatal HI V Guidclincs Working Group. Public H calth SCl\~CC 'l'ask Hxcc Rccommcnclatiolls fOI" use 01'
Amirctrovir<ll DlUgs in Prcgnant HI V-Ln fcctcd \Vomcn for l\-latcrnal H callh am i Lntcn'cntions 10 Reduce PClinatal
HI V T ra nsmissioll in the U nitcd SlalCS. 14 de septiembre de 201 1: ]- 207. Dispo nible en: http://aidsinfo.nih.

gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf
2 Ccntcrs ror Discasc Control ancl Prcvcntion. Rcviscd rccommcnda tions ror !-Irv tcsting of adulls, ado\csccnts, and
prcgnam \\'omen in hcalth-care scttings. jl.-/iHWR Re(omm Rep 2006;55(RR-14): 1- 17

LECHE MATERNA

131

materna. En Estados U nidos, debe recomendarse a las mujeres seropositivas con HTLV-l que
no amamanten. No se recomienda la evaluacin de rutina de I-ITLV-I o I-ITLV tipo 2 (I-ITLV-2)
durante el embarazo.

HTLV-2 es un retro"ms que se

detect entre usualios de drogas inyectables americanos y europeos, y algunos grupos de indgenas
amelicanos y nativos de Alaska. Si bien se ha informado sobre una aparente transmisin maternoinfantil, no se han determinado el ndice y el momento de la transmisin. Hasta que haya ms
datos disponibles acerca de la posible transmisin a tr avs de la leche materna, debe recomendarse
a las mujeres seropositivas con HTLV-2 de Estados Unidos que no amamanten.

VIRUS LlNFOTRPICO HUMANO DE CLULAS T TIPO 2. El

VIRUS DEL HERPES SIMPLE T TIPO 1. Las mujeres con lesiones herpticas podran transmitir

el vims del herpes simple (HSV) a sus bebs por contacto directo con las lesiones. L1. transmisin
podr reducirse con buena higiene de manos y cubliendo las lesiones con las que el beb pudiera
entrar en contacto. Las mltieres con lesiones herpticas en un seno o pezn debe n abstenerse de
amamantar a un beb con el seno afectado, hasta que las lesiones se curen, pero podr hacerlo con
el arra seno luego de cubrir completamente la') lesiones del seno afectado para evitar la transmisin.
RUBOLA. Se han aislado cepas narurales y de vacuna del vims de la mbola a partir de leche

materna. No obstante, la presencia del virus de la rubola en la leche materna no se ha asociado

con una enfermedad impOltanre en bebs, y es ms probable que la rransmisin ocurra por otros
medios. Las mltieres con rubola, o las que hayan recibido recientemente la vacuna contra la
mbola con el virus vivo atenuado, podrn seguir amamantando.
VARICELA. En las pocas ocasiones en las que se ha estudiado, no se ha obselvado la secrecin del
virus de la vali ccla contenido en la vacuna ni la infeccin de un beb amamamado por una madre
que recibi la vacuna contra la varicela. L1. vacuna contra la valicela debe tenerse en cuenta, en el
caso de una madre que amamank'l, si e1 li esgo de exposicin natural al virus vali cela-zoster es alto.
Hay recomendaciones de uso de inmunizacin pasiva y de la vacuna contra la vaticela, disponibles
para madres que amamantan y que tuvieron contaclO con personas que haban desarrollado
la varicela, o para contactos de una madre que amamanta que ha desarrollado la valicela (ver
Infecciones por varicela-zostelj pg. 774).
VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL. Se ha detectado AHJ~ del vim s del Nilo occidental en leche

materna extrada de una mujer con una enfermedad atribuible al virus del Nilo occidental; su beb
amamantado desarroll anticuerpos de inmunoglobulina M del virus del Nilo occidental, aunque
se mantuvo asintomtico. Expelimentos en animales demostraron que el virus del Nilo occidental
puede transmitirse en la leche materna de los animales, y otros f1avivirus relacionados pueden ser
transmi tidos a los seres humanos a travs de leche de rumiantes no pastcUlizada. Se desconocen
el grado hasta el cual se transmite el virus del Nilo occidental en la leche materna) y el punto hasta
el cual los bebs amamantados pueden resul tar infectados. Como los beneficios de la lactancia
materna para la salud se han definido, y el riesgo de transmisin del virus del Nilo occidental
a travs de la leche materna se desconoce, las mltieres que residan en una zona con infeccin
endmica por virus del Nilo occidental debern seguir amamantando.

BANCOS LECHE MATERNA

Algunas circunstancias) tales como el parro prematuro, podran descartar el amamantamiento,
pero los bebs en estas circunstancias igualm en te pueden ser alimenk1.dos con leche extrada de
sus propias madres o de donantes individuales. El potencial de transmisin de agentes infecciosos
a travs de la leche materna de donantes exige una seleccin y una evaluacin adecuadas de
las donantes, y una extraccin, procesamiento y almacenamiento minuciosos de la leche. En la
actualidad, los bancos de leche de donantes de EE. UD. que pel1enecen a la Asociacin de Bancos
de Leche!vfaterna de Amrica del NOIte (www.lunhana.org/ ) siguen voluntariamente las
pautas elaboradas en consulta con la Administracin de Alimentos y Medicamentos de EE. UD.

132

LECHE MATERNA

y los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. Entre estas pautas se incluye la
evaluacin de todas las donantes para delcctar HBsAg y anticuerpos de VJH - l , V IH-2, HTLV-l,
H T LV-2, virus de la hepatitis e y sfilis. La leche de donantes se administra solo por receta, luego
de haberla trak'ldo con calor a 62.5 oC (144.5 0F) durante 30 minutos y que los cultivos bacterianos

previos a la pasteUl;zacin no revelen crecimiento de organismos patgenos (SlajJl!y{ococcus oureus,

estreptococos del grupo B y coliformes capaces de rermentar la lactosa) y no ms de 100 000
unidades formadoras de colonias/mi de bactclias normales de la piel y bacterias no viables luego
de la past'eurizacin.

EXPOSICiN INVOLUNTARIA DE LECHE MATERNA

Se han desalTollado normas para manejar casos en los que, involuntariamente, se administra a un
beb leche materna ordei'i.ada no obtenida de su madre. Estas normas exigen la documentacin,
el asesoramiento y la observacin del beb areck'1do, a fin de detectar signos de infeccin, y el
potencial anlisis de la madre que proporcion la leche para la deteccin de infecciones que
podlan transmitirse a travs de la leche materna. Es posible encontrar las recomendaciones
para el manejo de una situacin que involucre una e;.,.vosicin accidental en www.cdc.gov/
breastfeeding/ reconunendations/ other_lllothers_rnilk.hbn. Un resumen de las
recomendaciones incluye lo siguiente:
l . Inrormar a la madre donante acerca de la exposicin involuntaria y preguntarle:
Si se hizo recientemente una prueba de VIH, y de ser aS, si aceptala revelar los resultados,
en forma annima, a los padres del beb que recibi su leche.
Si la madre donante desconoce su estado con relacin al VlB , si estaIa dispuesta a hacerse
una prueba y a revelar los resultados, en rorma annima, a los padres del beb que recibi
la leche.
2. Comentar la administracin involuntalia de leche de una donante con los padres del beb que
la recibi.
Informar a los padres del beb que recibi la leche que el riesgo de transmisin de una
inreccin por V IH por esta va es bajo. Explicar que los facLOres presentes en la leche
materna actan, j unto con el tiempo y las bajas temperaturas, para destmir el VIH,
si estU\~era presente en la leche materna orde'i.ada. Explicar adems que jams se ha
documentado la transmisin del VIH por una nica exposicin a leche materna .
Recomendar que se realice al inicio una prueba de anticuerpos de V IH con sangre del
beb que recibi la leche.
La extraccin de leche de la madre biolgica de un beb prematuro no necesita ser procesada
si se administrar a su beb, pero debern seguirse los debidos procedimientos de extraccin y
almacenamiento. El tratamiento con calor a 56 oC o ms (133 F o ms) durante 30 minutos
elimina las bacterias, inactiva el V IH y disminuye las titulaciones de otros virus en rorma confiable,
pero no elimina por completo el GMV La pasteurizacin H older (62.5 oC [144.5 0F] durante
30 minutos) inactiva en rorma confiable el vn-I y el C~Irv, y elimina o disminuye significativamente
las titulaciones de la mayola de los dems virus. La pasteurizacin a corto plazo (72 oC [161.6 0F]
durante 5 segundos) aparentemente tambin inactiva al GMV
El congelamiento a - 20 oC (-4 0F) elim ina el HTLV-l y disminuye la concentracin de
C i\ t[V pero no destruye la mayOJa de los dems virus o bacterias. No hay estndares de calidad
microbiolgica para la lech e materna ordei'i.ada rresca sin pasteUlizar. La presencia de bacterias
Gram negativas, S aureus, o estreptococos alfa o betahemolticos podda impedir el uso de leche
materna ordeii.ada. No se justifica la realizacin de cultivos de rutina en la lech e que una madre
biolgica proporciona a su propio beb.

NIOS EN GUARDERiAs FUERA DEL HOGAR

133

Agentes antimicrobianos en la leche materna

A menudo se recetan agentes antimicrobianos a las mujeres que amamanran. Si bien estos
(.rmacos podlan aparecer en la leche, el riesgo potencial para un beb debe compararse con los
beneficios conocidos de la lactancia materna continuada. Como pauta general, la administracin
de un agente amimicrobiano es segura para una ll11uer que amamanta si es segura para un
beb. Slo en casos excepcionales ser necesario intenumpir el amamantamiento debido a los
medicamentos de la madre.
La cantidad de frmaco que un beb recibe de la madre que lo amamanta depende de una
sel;e de factores, incluyendo la dosis materna, la fi'Ccuencia y duracin de la administracin, la
absorcin, la hora de adn-u nistracin del medicamento y del amamantamiento y las caractersticas
de distribucin del fa rmaco. Cuando una mujer que est amamantando recibe dosis adecuadas
de un agente antimicrobiano, la concentracin del compuesto en su leche suele ser inferior al
equivalente de una dosis teraputica para el beb. U n beb amamantado que necesite terapia
antimicrobiana deber recibir las dosis recomendadas, independientemente de la administracin
del agente a la madre.
Hay informacin actualizada sobre frmacos y lactancia en el sitio \Veb de la Red de datos
toxicolgicos (www.toxnet.nhn.nih.gov/help/LactMedRecordForlnat.htnt). Los
datos de frmacos, incluyendo a los agentes antimicmbianos, que se administran a mujeres que
amamantan, se presentan en varias categOlas, incluyendo los niveles de frmaco en madres y
bebs, electos en bebs amamantados, posibles erectos sobre la lactancia, la categoria en la que
la Academia Americana de Pediatra ha incluido al frmaco, los frmacos alternativos a tener en
cuenta y las referencias.

NIOS EN GUARDERAS FUERA DEL HOGAR 1

Los bebs y nios pequeos que reciben cuidados en entornos grupales presentan un mayor ndice
de enfermedades infecciosas contagiosas y corren ms riesgos de adquirir orgal-usmos resistentes
a los medicamentos antimicrobianos. La pl'Cvencin y el control de las infecciones en entornos
de cuidados in('mtiles fu era del hogar estn influidos por valios (1.ctores, entre los que se incluyen
los siguientes: (1) estado de salud, prcticas de higiene personal, y estado de vacunacin de los
proveedores de cuidados, (2) saneamiento ambiental, (3) procedimientos de manipulacin de
alimentos, (4) edad y estado de vacunacin de los nios, (5) proporcin entre niJ'ios y proveedores
de cuidados, (6) espacio fsico y calidad de las instalaciones, (7) frecuencia de uso de agentes
antimicmbianos en los nios de la guardela y (8) cumplimiento con las precauciones estndar
de control de infecciones. La atencin adecuada de los problemas del control de infecciones en
entornos de guardela exige un esfuerzo de colaboracin de los fu ncionarios de salud pblica,
agencias de licenciamiento, proveedOl'Cs de cuidados infantiles, mdicos, enfermeras, padres,
empleadores y dems miembros de la comunidad.
Los programas de guarderia deben exigir que todos los nios inscritos y los miembros del
personal reciban las vacunas correspondientes a su edad y atencin de salud de rutina. Adems,
estos programas tienen la oportunidad de proporcionar a los padres formacin continua sobre
desarrollo infantil, higiene, alimentacin adecuada y manejo de enfermedades de poca gravedad.
Nluchos pmgramas de educacin il-ucial y guardela tienen acceso a asesores de salud que pueden
ayudar a pmveedores y padres con estos asuntos (www.healthychildcare.org/contacts.
htrnl). Las personas involucradas con la educacin inicial y los cuidados de guardela pueden U &:l T

American Acadcmy or Pcdiatrics. k/anagillg b!ftcliolls Diseases i1l CltiM Care alld Scltools: A OJtick Riferma Cuide. Aronson
SS, Shope TR, eds. 2a ed. EJk Grove Vtllagc, IL: American Academy of Pcdiatrics; 2009

134

NIOS EN GUARDERlAs FUERA DELHOGAR

los estndares nacionales publicados l relacionados con estos temas a fin de ofrecer educacin y
medidas de implementacin especficas.

Clasificacin del servicio de cuidados infantiles

Los servicios de cuidados infantiles generalmente se clasifican segn el tipo de entorno, la cantidad
de nios que cuidan y la edad y el estado de salud de los nii.os. Las pequeas guarderas en
casas d e fanUlia ofrecen cuidados y educacin a hasta 6 nios simultneamente, incluyendo
a cualquier familiar en edad preescolar del proveedor, en una casa que suele ser el hogar del
proveedor. Las grandes guarderas en casas de fantilia ofrecen cuidados y educacin a
para nios entre 7 y 12 aos simultneamente, incluyendo a cualquier familiar en edad preescolar
del proveedOl~ en una casa que suele ser el hogar de uno de los pmveedores. Un centro de
guardera es una instalacin que ofrece cuidados y ed ucacin a una cantidad dada de nios en
un entorno no residencial, o a 13 o m s niii.os en cualquier entorno, si la instalacin est abierta
regularmente. Una instalacin para nios enfertnos ofrece cuidados a I o ms niii.os
temporalmente excluidos de su entorno de cuidados infantiles habitual por motivos de salud. Una
instalacin para nios con necesidades especiales ofrece cuidados especializados y educacin a uno
o ms nii.os que no pueden concurrir a entornos con nii.os de desarrollo tpico. Los 50 estados
regulan los cuidados de guardera fuera del hogar; no obstante, la obligatOliedad de los reglamentos
est diligida a las guarderas basadas en instituciones; pocos estados o municipalidades otorgan
licencias o hacen cumplir reglamentos con tanta minuciosidad en centm s de cuidados infantiles
en el hogal~ ya sean peq uelos o grandes. Los requisitos reglamentarios para cada estado pueden
encontrarse en el sitio web del Centro Nacional de Recursos de Salud y Seguridad en Guardenas y
Educacin Inicial (www.nrckids.org) .
L-'l agrupacin de nifios segn su edad varia, pero en las guarderas los grupos comunes estn
formados por bebs (desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad), nios pequeos (de
13 a 35 meses de edad), preescolares (de 36 a .":19 meses de edad) y nios en edad escolar
(de 5 a 12 aos de edad). La agrupacin por edad refleja el estado de des31rollo. Los bebs y los
niii.os pequelos que usan paales o necesitan ayuda para ir al bao tienen un importante contacto
directo con los proveedores de cuidados. Adems, tienen contacto oral con el entorno, poco control
de sus secreciones y excreciones, y son inmunes a menos agentes patgenos comunes. Los nios
pequeilos tienen, adems, contacto directo frecuente entre s, y con las secreciones de otros n.i ii.os
pequeos. Por lo tanto, los programas de guardera que ofrecen cuidados a bebs y nifios peq ueos
deben vigilar que se cumplan la') m edidas de contml de infecciones.

Manejo y prevencin de enfermedades

Los modos de transmisin de bacterias, virus, par')itos y hongos dentro de entornos de guardera
se enumeran en la Ta bla 2.5 (pg. 135). En la mayoria de los casos, el liesgo de introduccin de un
agente infeccioso en un grupo de guardera est directamente relacionado con la prevalencia del
agente en la poblacin y con la cantidad de nilos susceptibles en ese grupo. La transmisin de un
agente dentro del grupo depende de lo siguiente: (1) las caractensticas del organismo, tales como
el modo de pmpagacin, la dosis infeccios<. y la supen~ve n cia en el ambiente, (2) la frecuenc ia de
infeccin asintomtica o estado de portador y (3) la inmunidad al agente patgeno respectivo. La
transmisin tambin puede verse afectada por conductas de los proveedores de cuidados in(.nti1es,
en particular los aspectos higinicos de la m anipulacin de los nillos, las prcticas de saneamiento
ambiental y la edad y el estado de vacunacin de los nios inscritos. Los nios infectados en un
1

American Academy of H:.w alrics, .American Public Health r\ssociation, National Resourcc Center for Health
and Safety in Child Can: and Early Education. Caring.for OUT Childrtl/: Na/ional Health alld Saje!;, Pnflrmallu S/alldards:
GuidelillesfoT OuJ-q/-Home Olild CaTe. 3;' cd. Elk G rove Vlllagc, IL: American Academy of Pcdiatrics; and Washington,
OC: American Public H eahh .Association; 20 II

Tabla 2.5 . Modos de transmisin de organismos en entornos de guardera

Va de transmisin
usual a

Bacterias

Virus

Otrosb

Fecal-oral

Org anismos Camp)'lnbacler, Cwslridium difficile,

Eschendlia co!i O 157: H 7, organismos Sabnonella,
organismos Shigelln

Astrovirus, nomvirus, adenovirus entlico, ente rovirus,

vims de he patitis A, rotavirus

Especie Cl)plosporiditml, Enlerobills

vermiclllaris, Giardia inleslillalis

Rcspiratoda

Bordefelln /xrlussis, f-l aemophilus ilifluenzae tipo b,

My :obaderium tuberculosis, Nesena meningitidis,
Slreplococcus pl/tl/molliflc, estreptococo del grupo A,
Kingeiw kingae

Adcnovinls, virus de la gripe, mCl<"1pncumovirus

humano, virus de sarampin, virus de paperas,
virus paragripal, parvovin ls B19, virus rcspiralOlio
sincitial, rinovirus, coronavirus, virus de rubola,
virus valiccla-wster

Estreptococo del grupo A, Sfap/!J'lococcuJ aureus

Virus herpes simple, virus \rdriccla-zoster

Contacto persona a

persona
Contacto con sangre,
orina y/o s.'liiva

C itomegalovirus, virus herpes simple

T ransmisin sangunea

Virus dc hepatitis B

z'

@
~

Agentes que causan pediculosis,

sarna y tila c

i~
~

a11unbin existe el potencial de transmisin de microorganismos por ali mentos y animales en el entorno de guardera (ver Apndice X, Sndromes clnicos asociados a las enfer medades de origen
alimentario, pg. 92 [, y el Apndice X I, Enfermedades transmitidas por los animales, pg. 926, Y Enfermedades transmitidas por los ani males [Zoonosis] mascotas domsticas, incluyendo maSCOl as
no tradicionales y exposicin a animales en enlomos p blicos, pg. 215).
bParsitos, hongos, caros y pi~jos.
<La transmisin tambin puede ocurrir por contacto con objetos en el ambiente.

136

NIOS EN GUARDERlAs FUERA DELHOGAR

grupo de guardela pueden transmitir organismos no solo dentro del grupo sino tambin en sus
respectivos hogares y en la comunidad. La higiene de manos adecuada y el cumplimiento con las
recomendaciones de vacunacin son los factores ms impoltantcs para disminuir la transmisin de
enfermedades en entornos de cuidados infantiles.
Entre las opciones de manejo de nil.os enfermos o infectados en guardclas, y de reduccin de
la transmisin de patgenos, se incluyen las siguien tes: (1) tratamienlo antimicrobiano o profllaxis
cuando corresponda, (2) vacunacin cuando corresponda (3) exclusin de los nios enfermos o
infectados, cuando corresponda, (4) prestacin de cuidados alternativos en un lugar aparte, (5)
formacin de cohortes para proporcionar cuidados (p. ej. separacin de los niilos infectados en
un grupo con cstinto personal y en otras instalaciones), (6) limitacin de nuevas admisiones, (7)
higiene de manos y (8) cierre de las instalaciones (una opcin ejercida de modo excepcional). Las
recomendaciones para controlar la propagacin de agentes infecciosos especficos difieren segn la
epidemiologa del agente patgeno (ver los captulos especficos de la enfermedad en la Seccin 3) y
las caractersticas del entorno.
Los proccdimientos de control de infecciones en programas de cuidados infantiles que reduccn
la adquisicin y la transmisin de enfermedades contagiosa') incluyen: (1) revisin peridica (por lo
menos una vez al alo) de los registros de enfermedades que la instalacin guarda de los nil.os y de
los empicados, incluyendo eSL:"'1do de vacunacin actual; (2) procedimientos higinicos y sanitarios
para el uso del balo y entrenamiento para usar el bao y el cambio de pailalesj (3) revisin y
cumplimiento de los procedimientos de la higiene de las manos; (4) higiene ambiental; (5) higiene
personal para los nii10s y el personal; (6) preparacin higinica de la comida y manipulacin
de la misma; (7) vigilancia e informes de enferm edades contagiosas; y (8) manejo adecuado de
los animales en la instalacin. Las normas que incluyen la educacin y la implementacin de
procedimientos para empleados de tiempo completo, de medio tiempo y voluntarios, as como
tambin las normas de exclusin, tambin ayudan en el control de las enfermedades infeccio&u.
Los depal1amentos de salud deben contar con planes de respuesta ante enfermedades contagiosas
reportables y no reportables en programas de guarderia, y deben proporcionar capacitacin,
informacin por escrito y consultas tcnicas para programas de guardeIa cuando se soliciten o se
declaren alertas. La evaluacin del bienestar de cada nio debe realizarla un miembro capacik'ldo
del personal, cada da en cuanto el nii10 llega al centro y en el transcurso del da segn sea
neccsalio. Es preciso cxlgir a los padres que inform cn sobre el estado de vacunacin de sus hijos
pelidicamente, y se los debe animar a compaltir informacin con el personal de la guarderia
acerca de las enfermedades agudas y crnicas y el consumo de medicamentos de sus hijos.

Recomendaciones de inclusin o exclusin

Las enfermedades leves son comunes entre los nios. No ser necesario excluir a la mayoria de los
nios de su medio habitual de cuidado infantil debido a enfermedades leves de las vas respiratOlias,
porque la transmisin probablemente ocurri antes de que los sntomas del niii..o se manifestaran.
Es posible que se presenten enfermedades como resultado del contacto con nios con infeccin
asintomtica. Elliesgo de enfermedad puede reducirse siguiendo las prcticas higinicas estndm:
Se ha recomendado la exclusin de nios y adultos enfermos de en tornos de cuidados
infantiles fuera del hogar cuando dicha exclusin podra reducir las probabilidades de ca')os
secundarios. En muchas situaciones, la experiencia del asesor de salud del programa y la de las
autoridades de salud pblica locales y estatales resultan tiles para determinar los beneficios y
liesgos de exclusin de los nilos de su programa de bJUardera habinal. La mayOla de los estados
cuenta con leyes sobre el aislamiento de personas con enfermedades contagiosas especficas. A fin
de obtener informacin sobre estas leyes) es preciso comunicarse con los depaltamentos de salud
locales o estatales, y las aUlOlidades de salud pblica de estas reas debern ser informadas respecto
a casos de enfermedades infecciosas de declaracin obligatOlia a nivel nacional y brotes inusuales

NIOS EN GUARDERiAs FUERA DEL HOGAR

137

de otras enfermedades que afecten a nios o adultos en el entorno de los cuidados inf.:1.miles (ver
el Apndice VI, Enfermedades infecciosas de declaracin obligatOlia en todo el pas en Estados
Unidos, pg. 902).
Las recomendaciones generales para la exclusin de nios en entornos de cuidados fuera
del hogar se muestran en la Tabla 2.6. Las recomendaciones especficas de cada enfermedad o
afeccin para la exclusin de nios en entornos de cuidados fuera del hogar y para el manejo de las
personasen contacto se muestran en la Tabla 2.7 (pg. 138).
La mayora de las enfermedades menores no constituyen un motivo para excluir a un nio de
la guardera a menos que la enfermedad le impida al nio participar en las actividades normales,
segn sea determinado por el personal de la guardera, o si la enfermedad requiere una necesidad

Tabla 2.6. Recomendaciones generales para la exclusin

de nios en cuidados infantiles fuera del hogar
Slntoma(s)

Manejo

Enfermedad que evita la participacin en

actividades, segn lo dClerminc el pcrsonal de
guardera

Exclusin has1<"1 que se resuelva la enfermedad y

pueda participar en actividades

Enfermedad que requiere una necesidad de

atencin que es mayor que la que el personal
puede proporcionar sin comprometer la salud y
la segurdad de los dems

Exclusin o colocacin en un ambiente de atencin

donde se pueda proporcionar el cuidado adecuado,
sin comprometer el cuidado de los dems

Enrermedad grave sugerida por fiebre con

cambios en el comportamiento, lelargo,
irritabilidad, llanto persistente, dificultad para
respirar, erupcin progresiva con los smomas
al1leriorcs

Evaluacin mdica y exdusin hasta que se hayan

resucito los sntomas

Erupcin con fiebre o cambio en el

comportamiento

Evaluacin mdica y exclusin hasta que se delermine

que la enferllledad no es contagiosa

Dolor abdominal persistente (2 horas o ms) o

dolor abdominal intermitente asociado con
fiebre, deshidratacin u Olros signos y sntomas
sistmicos

Evaluacin mdica y exclusin hasta que se hayan

resucito los sntomas

Vmitos 2 o ms veces en las 24 horas previas

Exclusin hasta que los smomas se hayan resuello,

a menos que se delCrmine que los vmitos son
cau&."1dos por un trastorno no contagioso y que el
niii.o pueda permanecer hidratado y palticipar en
las actividades

Diarrea si las deposiciones no quedan contenidas

en el paila!. Si la fi"Ccuencia de las deposiciones
supera 2 o ms deposiciones por encima de
lo normal para ese nio o las deposiciones
contienen sangl"C o mucosidad

Evaluacin mdica para las deposiciones con sangre

o mucosidad; exclusin hasta que las deposiciones
queden contenidas en el pailal o cuando se trata
de nios que saben usar el bailo, ya no tienen
accidentes al ir al bailo o cuando la frecuencia de
las deposiciones es menor que 2 deposiciones por
encima de la frecuencia normal del nio.

Lesiones orales

Exclusin si no puede evitar babearse o si no puede

panicipar debido a otlDS smomas o hasta que el
nio o el integrante del personal sean considerados
no infecciosos ~as lesiones reducen su tamailo o
desaparecen).

Lesiones cutneas

Mamener las lesiones en las superficies de piel

expuesta cubienas con un vend~e impermeable

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Tabla 2 .7. Recomendaciones especficas para enfermedades o afecciones para la
exclusin de nios en cuidados infantiles fuera del hogar
Afeccin

Manejo del caso

Manejo de los contactos

Infeccin por virus de

hepatitis A

Pruebas scrolgicas para confirmar infeccin por H AV en

casos sospechados. E.xclusin hasta 1 semana despus

Si hay 1 o m s casos confirmados en nios o personal presente o 2 o ms casos en

los hogares del personal o los presentes, se debe administrar la vacuna H AVo
inmunoglobulina (IG) dentro de los 14 das de la exposicin al personal y los
presentes no vacunados. En los centros que no tienen nios con paales, la vacuna
H AVo la lG se debe administrar a los contactos dd saln de clase no vacunados
del caso ndice. Los receptores de IG asintomticos pueden regresar despus de
recibir la lG (ver H epatitis A, pg. 36 1).

del inicio de la iClcI;cia.

Imptigo

Exclusin hasta 24 horas despus d e haber iniciado el

tra tamiento. Las lesiones en la piel expuesta deben
cubrirse con vcntaje impermeable.

No se necesita intervencin a menos que se desarrollen lesiones adicionales.

Sarampin

Exclusin hasta 4 das despus de comenzada la erupcin

y cuando el niio est en condiciones de pmtlCipal:

Se debe vacunar a los nilos expuestos sin e\~dcnci a de inmunidad dentro de las
72 horas de la exposicin . Los niilos que no reciban la vacuna dentro de las
72 horas o que per manezcan sin vacunar despus de la exposicin deben ser
excluidos hasta aJ menos 2 semanas desp us dd inicio de la e rupcin dcl ltimo
caso de sarampin. Para el uso de IG, vcr Sarampin (pg. 4-89).

Paperas

Exclusin hasta 5 das despus dd inicio de la inflamacin

de la glndula partida .

Pediculosis capifis (piojos)

Tratamiento al final del da del programa y readmisin al

finalizar el plimer tratamiento.

En un entorno de brote, las personas sin docume ntacin de inmunidad deben ser
vacunadas o excluidas. D esp us de la vacunacin se p uede aceptar la readmisin
inmediata.. L'\S personas no vacunadas deben ser excluidas por 26 das o ms
desp us dd inicio de parOlitis en el ltimo caso.
Los integr antes del grupo familiar y los contactos cercanos deben ser examinados y
u'atados si estn infestados. No es nece&.... ria la exclusin.

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Tabla 2 .7. Recomendaciones especficas para enfermedades o afecciones para la

exclusin de nios en cuidados infantiles fuera del hogar, continuacin
Afeccin
Pcrtussis

Manejo del caso

Manejo de los contactos

Exclusin hasta 5 das de completado el ciclo de terapia

3ntimicrobiana adecuada (ver PCltussis, pg. 553).

Se debe administrar vacunacin y quimioprofilaxis segn las recomendaciones pard

los contactos dd hogm: Los nilos y el personal sintomticos deben ser excluidos
hasta completar los 5 das dd ciclo de terapia antimicrobiana. Los adultos
no trdtados deben ser excluidos hasta 21 das despus del inicio de la tos (ver
lnlCcciones por pertu ssis, pg 553).

Rubola

Exclusin hasta 6 das despus del inicio de la erupcin

para infecciones posnatales.

Las contactos embarazadas deben ser evaluadas (ver Rubola, pg 629).

Lnfeccin por Salmo/lelfa

scrotipo 'fyphi

Exclusin hasta que se resuelva la diarrea. Se requieren

Los cultivos de deposiciones deben realizarse para los presentes y el personal, las
personas infectadas deben ser excluidas basndose en la edad (vcr Infecciones por
Satll/anella, pg. 635).

infeccin por SnlJ/lonell1l

no serotipo l)'rhi o
SnbllonelLa serotipo
desconocido

Exclusin hasta que se resuelva la diarrea. No se requieren

resultados negativos de cultivos de deposiciones para la
especie SalmoneUa no serotipo 1)'Phi.

Los contactos sintomticos deben ser excluidos hasta que se resuelvan los sntomas.
No se requieren cultivos de deposiciones para contactos asintomticos. No se
recomienda la terapia antimicrobiana para infecciones asintomticas o diarrea sin
complicaciones o para los comactos.

Sarna

Exclusin hasta despus de administrado el tratamiento.

Los contactos cercanos con contacto prolongado piel con piel deben recibir terapia
profIlctica. La ropa de cama y la vestimenta e n contaclO con la piel de las
personas infectad as debe lavarse (ver Sarna, pg. 641 ).

Infeccin por Escheridla

coli (STEC) que
produce la toxina
Shiga, incluyendo

Exclusin hasta que $C resuelva la diarrea y los resultados

de 2 cultivos de deposiciones $Can negativos para estos
organism os dependiendo de las reglamentaciones del
estado.

Higiene meticulosa de las manos; se deben realizar cultivos de las deposiciones

pard cualquie r contacto. Se deben cerrar el o los centros con casos para nuevas
admisiones durante un brote de STEC (ver Diarrea por Eschenchia cali, pg. 324, e
infecciones por Shigella, pg. 645).

tres resultados negativos de cultivos de deposiciones

aOles de [a readmisin.

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Ecoli0157:H7, o
Shigella

Tabla 2 .7. Recomendaciones especificas para enfermedades o afecciones para la

exclusin de nios en cuidados infantiles fuera del hogar, continuacin
Afeccin

Manejo del caso

Infecciones cutneas por Exclusin nicamente si las lesiones cutneas presentan

Staph),wcoccUS allreus
supuracin y no se pueden cubrir con un vendaje
impermeable.
Fmingitis estreptoccica

Tuberculosis

Varicela (ver Infecciones

por valicela-zostcl;
pg. 774)

Manejo de los contactos

Higiene meticulo&"1 de las manos; no se recomiendan cultivos para los contactos.

Exclusin hasta 24 horas despus haber iniciado el

tratamiento y que el nii'io sea capaz de participar en las
actividades.

Los contactos sintomticos de casos documentados de infeccin estreptoccica del

grupo A deben ser sometidos a pruebas y tratados si los resultados de las pruebas
son positivos.

Para una enfermedad activa, exclusin hasta q ue un

mdico o autOlidad del departamento de salud
determinen que no es infecciosa. Puede regresar a las
actividades desp us de instituida la terapia, cuando los
sntomas hayan disminuido y el cumplimiento con la
terapia est documentado. No exclusin para infeccin
por tuberculosis lmente (LTBI).

Se debe informar al personal del depaltamento de salud local para investigacin de

contacLO (ver Tuberculosis, pg. 736).

Exclusin ha~ta q ue toda~ las lesiones se hayan

secado y formado COSITa (generalmente 6 das
despus del inicio de la erupcin en personas
inmunocompetentes; podria ser ms PlDlongado en
personas inmunocomprometidas). Los casos por fallo
de vacunacin son modificados y pueden ser solamente
maculopapular y no formar costras. En estos ca~os,
aislar por 24 hora~ despus de la aparicin de las
ltimas lesiones.

Para personas sin evidencia de inmunidad, se debe administrar la vacuna COlllra la

varicela dentlD de los 3 das pero hasta 5 das despus de la exposicin, o cuando
se indiq ue, se debe administrar inmunoglobulina de valicela-zoster hasta 10 das
despus de la exposicin .

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NIOS EN GUARDERiAs FUERA DEL HOGAR

141

de atencin que es mayor que la que puede proporcionar el personal. Entre los ejemplos de
enfermedades y afecciones que no requieren una exclusin se incluye lo siguiente:
Resfrio comn.
DialTea, siempre y cuando las deposiciones se contengan dentro del paJial (en el caso de bebs),
no ocurran accidentes con el uso del bao (en el caso de nios ms grandes) y la frecuencia de las
deposiciones sea de menos de 2 veces ms de lo normal para ese nio.
Erupcin sin fiebre y sin cambio de comportamiemo.
Infeccin por parvovirus B 19 en un husped inmunocompetente.
Infeccin por citomegalovirus (CMV).
Infeccin por vim s de hepatitis B (HBY) crnica (ver en la pg. 145 las posibles excepciones).
Conjuntivitis sin fiebre y si n cambio de comportamiento; si 2 o ms nios en un entorno de
cuidados grupales desanullan conjuntivitis en el mismo periodo, consulte con el asesor de salud
del programa o con las a utOlidades de salud pblica.
Infeccin por vims de la inmunodeficiencia humana (VIH) (ver en la pg. 147 las posibles
excepciones).
POltadores conocidos de Slap/!ylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o ni'os con
colonizacin de l'vIRSA pero sin una enfermedad que por otra parte requiera una exclusin.
Los nios asintomticos que segreguen un agente enteropatgeno generalmente no necesitan
ser excluidos, excepto cuando haya ocunido una infeccin con Escheriehia eol productora de
toxinas SInga (STEC), especie Shigella o Salmonella serotipo Typhi en el programa de guarderia.
Como esL:u infecciones se transmiten con facilidad y pueden ser graves, debe garantizarse la
exclusin hasta que se obtengan 2 resultados negativos de cultivos en heces pa ra STEC o la especie
Shigella (ver D iarrea por Eschenchia coli, pg. 324, Infecciones por Shigella, pg. 645) y 3 resultados
negativos de cultivos de heces para Salmonella serotipo T yphi (ver Infecciones por Salmonella,
pg. 635). Otros serotipos de Sabnonella no requieren de resultados de pmebas nebrativas de
cultivos de heces. Es posible que las ordenanzas de salud locales difieran respecto a la cantidad y
aJ momento de las muestras. El personal y las familias de los nios insclitos deben estar totalmente
informados acerca de los criterios de inclusin y exclusin.
En el transcurso de un brote identificado de una enferm edad contagiosa, ya sea denunciable o
no, en un entorno de guarderia (ver Enfermedades infecciosas de declaracin obligatoria en todo
el pas en Estados Unidos, Apndice Vl, pg. 902), un nilo que se determine que contribuye
con la transmisin de organismos que causan la enfermedad podr ser excluido. El nilo podr
volver a ser admitido cuando ya no exista el riesgo de transmisin. En la mayoria de los bmtes de
enfermedades prevenibles a travs de la vacunacin, deber excluirse a los nios no vacunados
hasca que reciban la vacuna.

Enfermedades infecciosas - Epidemiologa y control

(Ver tambin los captulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3).

ENFERMEDADES ENTRICAS
El contacto personal cercano y la higiene por debajo de lo ptimo de los nilos peque"i.os generan
oportunidades inmediatas para la propagacin de bactelias, virus y parsitos entlicos en entornos
de cuidados infantiles. Los enteropatgenos transmitidos de persona a persona, tales como los
IDtavirus, los adenovirus entricos, los astrovirus, los nOlDvirus, la especie Shigella, E eoti O 157:H 7,
Giardia inleslinalis, esp ecie O)>jJiosporidium y el virus de la hepatitis A (HAY) han sido los principales
organismos implicados en los brotes. Desde la recomendacin de administracin de la vacuna
contra el rotavims, la enfermedad y la hospitalizacin por diarrea atlibuible aJ mtavims han
disminuido drsticamente. La especie Sabnonella, Clostndium djfficile y la especie de Campylobaeter se
han asociado, espordicamente, con brotes de enfermedad en nii.os en guarderias.

142

NIOS EN GUARDERlAs FUERA DELHOGAR

El contacto entre seres humanos y animales, que involucra a mascotas fami liares y de la clase,
exhibiciones de animales y I.oolgicos interactivos exponen a los nii10s a los agentes patgenos
que estos animales albergan . L1. mayana de los reptiles y muchos roedores (p. ~j . los hmsteres,
los ratones y las ratas) est n colonizados con organismos de Salmonella, virus de coriomeningitis
lin[octica y otros virus que pueden ser transmitidos a los ni'ios a travs del contacto (ver
Enfermedades transm itidas por animales [Zoonosis] : Mascotas domsticas, incluidas mascotas no
traclicionales, y exposicin a animaJes en entornos pblicos, pg. 2 15). El manejo del contacto
entre nili os pequeos y animales que se sabe que transmiten enfermedades a los nios es dificil en
emornos de cuidados inL,ntiles grupales. Los nilos no deben emrar en co ntacto con estos animales
ni con sus hbitats. La ptima higiene de manos, en especial luego de estar en contacto con
animales y antes de comer o beber, es fundam ental pa ra prevenir la transmisin de zoonosis en el
entorno de las guardelas.
Los nios pequeos que a n no saben ir al ba o solos suelen tener una mayor frecuencia de
diarrea y de contaminacin fecal del ambiente. La propagacin de enteropatgenos es comn en
programas de guardela, y es ms alta en las reas de bebs y ni10s pequeos, en especial entre
los que asisten que an no saben ir solos al ba o. Los enteropatgenos se propagan por la va
fecal-oral, ya sea direck'lmente entre personas o indirectamente a travs de fmites, superficies del
emorno y alimentos, lo que resulta en la transmisin de la enferm edad. El riesgo de contaminacin
de los alimentos puede aumentar cuando los miembros del personal que ayudan a los nios a usar
el bao y cambian paales tambin preparan o sirven alimentos. Varios enteropatgenos, incluidos
los rotavirus, los norovirus, el HA\~ los quistes C intestinalis, los ooquistes Cryptosporidium y las
esporas difficile sobreviven sobre las supe dlcies del ento rno durante pelodos que van desde horas
hasta sema nas.
Antes de que se recomendara, en 2006, la vacunacin universal contra la hepatitis A de los
nios de entre 12 y 23 meses de edad, los programas de guardela eran una fu ente de propagacin
del HAV dentro de la comunidad. La infeccin del HAV difiere de la mayola de las dems
enfermedades en las instalaciones de cuidados infantiles, porque la enfermedad sintom tica ocurre
fundam entalmente entre ad ultos en contacto con nios infectados asintomticos. Para reconocer
los brotes e iniciar medidas de control adecuadas, los pmfesionales de la salud y los proveedores
de cuidados infim tiles deben ser conscientes de esta caractelstica epidemiolgica (ver Hepatitis A,
pg. 361 ). La vacuna contra la hepatitis A debe ser tenida en cuenta para el personal de centros
de guardeta con brotes en curso o recurrentes, en com unidades donde los casos en un centro de
cuidados in[,ntiles son una fu ente importante de infeccin por HAV); a modo de rutina, para
todos los nios de 12 m eses de edad en adelante, incluidos los nios mayores de 23 m eses de edad
q ue no fueron vacunados anteriorm ente con la vacuna contra la hepatitis A y se desea que estn
inmunes contra la enfermedad (ver H epatitis A, pg. 361).
El procedimiento ms importante para minimizar la transmisin fecal-oral son las m edidas
de higiene frecuente de manos, combinadas con la capacitacin del personal y la supen'sin de la
implementacin de medidas por pan e del personal. Un nio que presente ictelicia no debe estar
en contacto con otlus nilos ni con el personal hasta 7 das despus de la aparicin del sntoma. Los
clitelios de exclusin se mencionan en las Tablas 2.6 (pg. 137) y 2. 7 (pg. 133).

ENFERMEDADES DE LAS VAS RESPIRATORIAS

Los organismos propagados por las va respiratorias incluyen virus que c.'1usan infecciones agudas
de las vas respiratOlias altas u organismos bacterianos asociados con infecciones invasivas, tales
como el Haemophilus infiuenzae tipo b, el StrePlococcw pneunloniae, la JVeisseria meningitidis, la Bordelella
pertussis, la \!!ycobaclerium tuberculosis y la IGngella kingae. Los posibles modos de propagacin de los
virus de las vas respiratorias incluyen aemsoles, gotitas respiratOli as y el contacto directo de las
manos con secreciones y fmi tes contaminados. Los agentes patgenos virales responsables de las
enfermedades de las vas respirarorias en nios son los que causan la enfermedad en la comunidad,

NIOS EN GUARDERiAs FUERA DEL HOGAR

143

incluyendo al virus sincitial respiratOlio, el virus paraglipal, el vims de la gripe, el metapneumovirus

humano, el adenovirus y el linovin.ls. f....:' incidencia de las infecciones virales de las vias respiratOlias
es mayor en entornos de guardeIa. Las medidas de higiene de manos pueden reducir la incidencia
de enfennedades agudas de las vas respiratorias entre nifos en guarderias (ver Recomendaciones
de inclusin y exclusin, pg. 136). Se han detectado vims de la glipe y rinovirus en muestras
proveniellles de j uguetes, lo que indica que la sanidad ambientaJ puede ser importante para reducir
la incidencia de enfermedades aguda') de la') vas respiratoria') en nilos en guarderas.
La ocurrencia de la enfermedad invasiva atlibuible al H injluenae tipo b (Hib) es rara, ya que
se recomend la vacunacin de rutina de bebs y nios con la vacuna cOl~ugada contra el Hib
(ver Infecciones por Haemophilus irifluenae, pg. 345). Las infecciones causadas por JV meningitidis
ocurren en todos los grupos etalios. El grupo etario que e:\.'])elimenta la mayor incidencia es el de
los uflos menores de 1 ao. El contacto cercano extendido entre los nios y el personal expuesto
a un caso ndice de enfermedad meningoccica predispone a una transmisin secundatia. Como
los brotes pueden ocunir en entornos de guardeIa, se indica la quirnioprof-tlaxis para contactos
expuestos a las personas presentes en la guardera (ver Infecciones meningoccicas, pg. 500).
En la poca previa a la vacuna, elliesgo de enferm edad primaIia invasiva atribuible al
S pneumoniae entre nios en entornos de guardera era mayor en comparacin con los nios
que no frecuentaban en tornos de guardeIa. Se ha reportado una propagacin secundaria del
S pneumoniae en centros de guardera, pero se desconoce el grado de riesgo de propagacin
secundaria en instalaciones de guardeta. No se recomienda la profilaxis para COnk'lctos luego de
la ocurrencia de uno o ms casos de enfermedad por S fmeumoniae. El uso de la vacuna conjugada
de S pneumoniae ha disminuido drstic.:"'lmente la incidencia tanto de la enfermedad invasiva
como de neumona entre nios y otros gmpos etaIios que no son blanco de la vacunacin, y ha
disminuido el [raspa')o de serotipos de S plleumolliae conrenidos en la vacuna antineumoccica
conjugada. En 2010, la Administracin de Alimentos y i\Jledicamentos (FDA) de EE. Uu. certific
la vacuna antineumoccica conjugada 13-valeme (PCVI3), que sustituy a la PCV7 . La vacuna
rcv 13 agregar la cobertura de 6 serotipos adicionales, proporcionando una proteccin contra
prcticamente dos tercios de los serotipos neumoccicos ms comunes en nios menores de 5 aos
de edad (ver Infecciones neumoccicas, pg. 571).
Se ha reportado infeccin estreptoccica de Grupo A entre nii'os en guardelas, incluyendo
una asociacin con brotes de valicela. Un nii'o con infeccin estreptoccica de Grupo A
comprobada deber ser excluido del contacto en la clase hasta 24 horas despus del inicio de la
terapia antimicrobiatla. Si bien han ocurrido brotes de fatingitis estreptoccicas en estos entornos,
elliesgo de transmisin secundalia luego de un caso nico de infeccin estreptoccica de Gmpo
A invasiva levc, o incluso grave, sigue siendo bajo. No se recomienda la quimioprofilax.is para
contactos luego de una infeccin estreptoccica de Gmpo A en instalaciones de guardetia (ver
Infecciones estreptoccicas de Grupo A, pg. 668).
Los bebs y niii.os pequei'os con tuberculosis no son tan contagiosos como los adultos,
porque es menos probable que los nios tengan lesiones pulmonares cavernosas y no son capaces
de eA'])eler grandes cantidades de organismos al aire con fuerza. Con la aprobacin de los
correspondientes funcionarios de la salud, los nios con tuberculosis podrn asistir a guardeIas
grupaJes si se cumplen los siguientcs C1itClios: (1) se ha comenzado la quimioterapia, (2) est
documentado el cumplimiento constante de la terapia, (3) se han resuelto los sntomas clnicos,
(4) se considera que los nios no son agentes infecciosos para los dems y (5) los nios pueden
participar en las actividades. Como un adulto con tuberculosis representa un peligro para los niii.os
en entornos de guardeIa, se recomienda realizar una evaluacin de tuberculina con una prueba
cutnea de tuberculina (TST: por sus siglas en ingls) o un ensayo de liberacin de intelfern
gamma en sangre a todos los adultos que tienen contacto con los nios en un entorno de guardeta
antes del inicio de las actividades de cuidado infantil. Esto incluye a los proveedores de otros
servicios, sin ser cuidadores, presentes en hogares de guardelas en casas de familia. No obstante, es
posible que los adultos con tuberculosis, en especial los adultos con funcin inmunitaria disminuida

144

NIOS EN GUARDERlAs FUERA DELHOGAR

o alterada, no tengan reaccin alguna a una TST, por lo que tal vez sean necesaJias otras
evaluaciones (ve r Tuberculosis, pg. 736). La necesidad de una posterior evaluacin de tuberculina
a una persona con reacciones clnicamente importantes debe determinarse basndose en su riesgo
de contraer una nueva infeccin y en las recomendaciones del departamento de salud local o
estatal. Los adultos con sntomas compatibles con la tuberculosis deben someterse a evaluaciones
de deteccin de la enfermedad tan pronto como sea posible. Los proveedores de cuidados infantiles
que se sospeche o confirme que tienen tuberculosis debern ser excluidos de las instalaciones de
la guardera, y no se les permitir cuidar de los nios hasta que obtengan un resultado negativo
en la evaluacin o hasta que la quimioterapia los haya vuelto no contagiosos (ver Tuberc ulosis,
pg. 736).

OTRAS AFECCIONES
PARVOVIRUS 819. El aislamiento o la exclusin de las personas inmunocompetemes con infecci n
por parvovirus B J 9 en entornos de guardela no se garantiza , porque hay poco o nada de vin.ls
presente en las secreciones de las vas respiratorias en el m omento de aparicin de la erupcin del
elilem a infeccioso. Adems, como es de esperar que menos del 1% de las maestras embarazadas
durante un brote de eritema infeccioso experimente una co nsecuencia adversa para el feto, no
se recomienda la exclusin de mujeres embarazadas que tra bajen en guardelas o enseen (ver
Parvovirus B 19, pg. 539). Esto se basa en el riesgo equivalente de contraer parvovirus B 19 de una
fuente en la comunidad no asociada con la instalacin.
VIRUS VARICELA-ZOSTER. La epidemiologa de la v"aricela ha cam biado drsticamente desde

la obtencin de la certifiacin de la va cuna contra la varicela, en 1995 . En la poca previa a la

vacuna, la asistencia a guarderas era un f.:1ctor de liesgo descrito para nios que contraan valicela
a temprana edad. No obstant e, hoy en da la vali cela es una enfermedad poco comn en entornos
nios con varicela que hayan sido excluidos de la guardela podrn regresar una
de guardela.
vez que todas las lesiones estn secas y con costra, lo que suele suceder al sexto da de la aparicin
de la erupcin . La varicela en persona,> va cunadas suele ser menos grave desde el punto de vista
clnico. Los nios va cunados con varicela incipiente y solo lesiones m aculopapulares pueden volver
a la guardeli a o a la escuela si no apareciemn lesiones nuevas en un perodo de 24 horas . Todos los
miembros del personal y los padres debern ser notificados ante un caso de varicela; ser preciso
informarles acerca de la mayor pmbabilidad de una infeccin grave en adultos y adolescentes
susceptibles y en personas susceptibles inmunocomprometidas, adems del potencial de secuelas en
fetos si ocurriera una infeccin dura nte el embarazo de una mujer susceptible. M enos del 5% de
los adultos ser susceptible al virus varicela-zostel: Deber ofrecerse a los adultos sin e\~de n c ia de
vacunacin 2 dosis de la vacuna contra la varicela, salvo que est contraindicada. Si hay integra ntes
del personal de guarderas que sean susceptibles y estn embarazadas y expuestas a nios con
vmicela, debern ser trallsfelidas inm ediatamente a un m dico especializado o a otro profesional
sanitario para recibir oli enracin y pa ra el manejo de los casos. La Academia Americana de
Pediatla y los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) recomiendan el uso
de la vacuna contra la valiceJa en personas inmunocompetentes no embarazadas dentm de 72 y
posiblem ente hasta 120 horas despus de la eA'}Josicin a la varicela (ver Infecciones por varicelazoster, pg. 774). Durante un brote de vali cela , las personas que hayan recibido 1 dosis de vacuna
contra la varicela, si los recursos lo permiten, recibirn una segunda dosis de la vacuna, siempre que
haya transcunido el intelvalo adecuado desde la primera dosis (3 meses para nii'os de 12 meses a
12 a11 0 S de edad, y al menos 4 semanas para la') personas de 13 allos de edad en adelante).
La decisin de excluir a los miembros del personal o a nirl os con infeccin por heq}Cs zoster
(culebrilla) cuyas lesiones no puedan cubrirse deber tomarse basndose en C1iterios sim ilares a los
de la varicela. En personas inmunocompetentes, las lesiones por herpes zoster que puedan cublirse
representan un riesgo m nimo, porque la transmisin suele ocurri r como resultado del COl1lacLO
clirecto con el lquido de las lesiones (ver Infecciones por variccla-zostelj pg. 774).

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NIOS EN GUARDERiAs FUERA DEL HOGAR

145

VIRUS DEL HERPES SIMPLE. Los nios con gingivoestomatitis por virus del herpes simple (HSV)

que no tengan control de sus secreciones orales (que se babeen) deben ser excluidos de la guardela
si tienen lesiones activas. Si bien el HSV puede transmitirse de la madre al reto o al beb recin
nacido, las infecciones maternas por HSV que representen una amenaza para los hijos suelen
ser adquitidas por el beb durante el parto, a partir de la infeccin del tracto genital de la madre.
La exposicin de una mujer embarazada al HSV en un entorno de guardela conlleva un nesgo
mnimo para su reto. Los proveedores de cuidados inLtntiles deben recibir educacin acerca de
la importancia de la higiene de manos y otras medidas para limitar la transferencia de matelial
inrectado de nios con virus vanccJa-zoster o inreccin por I-ISY (p. ej, saliva, fluido de tej idos o
fluidos de una lesin cutnea).
INFECCiN POR CMV. La propagacin del GMV de un nio infectado asintomtico en una
guardela a su madre, o a los proveedores de cuidados infantiles, es la consecuencia ms importante
de la infeccin por GMV relacionada con guarderas (ver Infeccin por citomegalovirus, pg. 300).
L.os nios insClilos en programas de guardela tienen mayores probabilidades de adquilir GMY
que los ni'os que principalmente reciben cuidados en sus casas. Los ndices ms altos (p. ~j ., 70%)
de eliminacin del virus en secreciones orales y OIina ocurren en nilios de entre l y 3 aos de
edad, y la excrecin generalmente contina (a veces con intermitencia) durante mios. Los estudios
de seroconversin de GMV entre proveedores de cuidados infantiles han descubielto ndices
anualizados de seroeonversin de entre 8% y 20%. Las mujeres que estn embarazadas o pudieran
quedar embarazadas, sin exposicin previa al Cl\1Y, corren liesgo de contraer la infeccin durante
el embarazo y de transmitir CivTV a su beb.
En vista del riesgo de infeccin por Cl\lV en el personal de guardelas, y las potenciales
consecuencias de la infecn por GMV gesf<'lCional, es preciso asesorar al personal de las
guardelas respecto a los riesgos. Este asesoramiento puede incluir pruebas de m1ticuerpos de Cl\1V
en suero para determinar la proteccin del proveedor de cuidados inrantues contra la infeccin
primaJia por CMV, pero no se recomienda realizar anlisis serolgicos a modo de rutina . L"l.
excrecin de crvrv es tan prev'alente que es poco prctico e inadecuado intentar aislar o separar a
los nii'os que excretan Cl\tlV De manera similm; los anlisis para delecta r excrecin de Cl\tlV en
nios son inadecuados, porque la excrecin suele ser intermitente y los resultados de los anlisis
p ueden ser engaosos. Por lo tanto, el uso de precauciones estndar y la higiene de manos son los
mtodos ideales de prevencin de transmisin de la infeccin.

INFECCIONES VIRALES TRANSMITIDAS POR LA SANGRE

El HB\~ el VIH Y el HCY (vims de la hepatitis C) son agentes patgenos tmnsmitidos por la
sangre. Si bien eltiesgo de contacto con sangre que contenga uno de estos vitus es bajo en el
entorno de guardelas, las prcticas adecuadas de control de infecciones evitarn la transmisin de
agentes patgenos transmitidos por la sangre si ocurnera una exposicin. Todos los proveedores
de cuidados infantiles deben recibir capacitacin peridica sobre cmo prevenir la transmisin de
infecciones transmitidas por la sangre y cmo responder en caso de que ocurra una exposicin

(www.osha.gov/ SLTC/blo odhornep a thogen s /index.html).

VIRUS DE LA HEPATITIS B. La transmisin del HBY en el entorno de guardeJas se ha descnto,

pero ocurre muy rara vez. D ebido al bajo nesgo de transmisin, los altos ndices de vacunacin
contra el I-IBY en nilios y la implemen tacin de medidas de control de in recciones, los nios que
se sabe que tienen inreccin crnica por I-IBY (con antgeno de superficie de hepatitis B [HBsAg]
positivo) pueden asistir a la guardela en casi todas las circunstancias.
La transmisin del BBV en un entorno de guardeJa es ms probable que ocurra a travs de
la exposicin directa a la sangre luego de una lesin, o por mordeduras o raspadu ras que rasguen
la piel y permitml pasar sangre o secreciones corporales de un pOltador de HBV a una persona
susceptible. Es posible la tTaJlsmisin indirecta a travs de la contaminacin aJnbiental con sangre o
saliva. Esto no ha sido documentado en un entorno de guardera dentro de Estados Unidos. Como

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la saliva contiene muchos menos vims que la sangre, el potencial infeccioso de la saliva es bajo. La
capacidad infecciosa de la saliva se ha demostrado solo mediante inyecciones a travs de la piel de
gibones y chimpancs.
Sobre la base de datos limitados, el riesgo de transmisin de la enfermedad de un nio o
un miembro del personal con infeccin crnica por HBV que no exhibe factores de riesgo de
compOItamiento y no tiene lesiones, dermatitis generalizada o problemas hemorrgicos es minimo.
Este riesgo leve por lo general no justifica la exclusin de un nio con infeccin crni ca por HEV
de una guardcla, ni la necesidad de vacunacin contra el HBV a los contactos del nio en la
guarderia, la mayona de los cuales ya debelan estar protegidos por una vacunacin previa contra
el HEV como parte de su calendario de vacunacin recomendado.
No se justifica la evaluacin de los nios para detectar HBsAg previo a su admisin en una
guardera. L.a admisin de un nio previamente identificado como portador de una infeccin
crnica por HBV con uno o ms factores de liesgo de transmisin de agentes patgenos
transmitidos por la sangre (p. ej. porque muerde, se rasca con frecuencia, tiene dermatitis
generalizada o pmblemas hemorrgicos) debe apmbarla el mdico del nio, en conjunto con el
pmveedor de cuidados infantiles y el director del programa. Es preciso consultar a la autoridad de
salud pblica responsable o al asesor mdico de la guardera cuando corresponda. Es necesaria la
evaluacin pelidica de factores de riesgo del comportamiento y del esrado mdico de los nilos
inscritos con infeccin crnica por HBV
Los nilos que muerden constituyen una preocupacin adicional. Los datos existentes en
seres humanos sugieren un peque'.o riesgo de transmisin de HBV por la mordedura de un
nio con infeccin crnica por HBV Para un nio susceptible (no totalmente inmunizado con la
vacuna contTa el HBY) que recibe una mordedura de un nio con infeccin crnica por HEV se
recomienda una profi.laxis con inmunog.lobulina de hepatitis E (HBIG) Y la vacunacin contra la
hepatitis E (ver H epatitis 13, pg. 369).
Se desconoce e.I1iesgo de adquisicin de HBV cuando un nio susceptible muerde a otro
con infeccin crnica por HBY. Existe un liesgo telico si la sangre con HBsAg positiva ingresa
en la cavidad oral del mordedOlj pero .la transmisin mediante esta va no ha sido repOltada. La
mayorla de los expeltos iniciaria o completaria la seJie de \rdcunas contra la hepatitis B pero no
administrarla HBIG a un nio susceptible a las mordeduras (no totalmente inmunizado con la
vacuna contra el HBY) que no tenga una enfermedad de las mucosas orales cuando la cantidad de
sangre transferida de un nio con infeccin crnica por HBV es pequelia.
En el caso comn en el que se desconozca el estado del HEsAg tanto del nio que muerde
como de su vctima, el riesgo de transmisin de HUV es sumamente bajo, debido a la baja
seroprevalcncia de HBsAg esperada en la mayora de los grupos de nios en edad preescolar,
la baja eficacia de la transmisin de la enICrmedad a u'avs de mordeduras y la vacunacin de
rutina contra la hepatitis B de los nios en edad preescolat: En general no sejustifican los anlisis
scrolgicos para el ni'.o que muerde ni para el destinatario de la mordedum, pem cada situacin
deber evaluarse individualmente.
Los esfuerzos para reducir el riesgo de transmisin de HEV en guarderas, a travs de
estndares de higiene y ambientales, suelen concentrarse en las prec.:.... uciones ante exposiciones a
la sangre y limitacin de la potencial contaminacin del entorno con saliva. Los cepiBos de dientes
y los chupetes deben estar etiquetados individualmente, y no se compartirn entre .los ni'.os. Los
accidentes que conducen a un sangrado o a .la contaminacin con fluidos corporales que contienen
sangre, por parte de cualquier nio, debern manejarse de la siguiente manera: (1) deben usarse
guantes desechables al limpiar o quitar todos los derrames de sangre o de fluidos corporales que
contengan sangre, (2) debe absorberse el material con toallas o paue.los de papel desechab.les, (3) e.I
rea debe desinfectarse con una solucin recin preparada de dilucin de 1 a 10 de hipodorito de
sodio de uso domstico, aplicado durante a.l menos 2 minutos y retirado luego del tiempo mnimo

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de contacto, (4) las personas involucradas en la limpieza de superficies contaminadas deben evitar
la exposicin de las lesiones cutneas abiertas o de membranas mucosas a la sangre o a fluidos
corporales que contengan sangre y a exudados de heridas o tejidos, (5) es preciso lavarse bien las
manos luego de una exposicin a sangre o a fluidos corporales que contengan sangre una vez que
se quiten los guantes y los desechen debidamente, (6) deben usarse toallas o pauelos de papel, y
hay que desecharlos debidamente, y las mapas deben enjuagarse con desinfectante, (7) las toallas de
papel contaminadas, los paales, los guantes y dems materiales deben colocarse en una bolsa de
plstico con un amarre seguro para desecharlos y (8) es preciso educar a los miembros del personal
acerca de las precauciones estndar para la manipulacin de sangre o material que comenga
sangre.
INFECCiN POR VIH (VER TAMBIN INFECCiN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA, PG. 418)

Los nios que ingresen a guardelas no estn obligados a someterse a anlisis de VIH ni a divulgar
su condicin respecro al VIl-!. No es necesario restringir la colocacin de los nios infectados
con VIH sin faclores de riesgo de transmisin de agentes patgenos transmitidos por sangre
en instalaciones de guardela a fin de proteger a otros nios o a los miembros del personal en
estos entornos. Como es posible que concurran a las guardelas nifios infectados con \11H cuya
condicin respecto al VI H se desconoce, es preciso adoptar precauciones estndar para manipular
todos los derrames de sangre y lquidos corporales que contengan sangre, as como tambin
los exudados de heridas de todos los niiios, tal como se describi en la seccin sobre HEV que
antecede.
La decisin de admitir a nios que se saben infectados con VlB en guarderas se toma mejor
considerando cada ca')o individualmente, y debe ser tomada por personas calificadas, entre las
que se incluyen el mdico del nio, que puedan evaluar si el nio recibir los cuidados ideales en
el programa y si un nio infectado con VIH representa un riesgo significativo para los dems.
Especficamente, la admisin de cada ni"1o infectado con VIH con uno o ms factores de riesgo de
transmisin de agentes patgenos transmitidos por la sangre (p. ej. porque se rasca con frecuencia,
tiene dermatitis generalizada o problemas hemorrgicos) debe aprobarla el mdico del nio, en
conjunto con el director del programa. Es preciso consultar a las autOlidades sanitarias locales O
estatales segn corresponda. Si una mordedura provocara una exposicin de sangre de cualquiera
de las personas involucradas, el Servicio de Salud Pblica de EE. Uu. recomienda una evaluacin,
que inclu)'""d la consideracin de una profilaxis posterior a la exposicin (ver Infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana, pg. 418). La informacin respecto a un nio con inmunodeficiencia,
independientemen te de su causa, deber estar a disposicin de los proveedores de cuidados,
quienes deben saber cmo ayudar a proteger al nio contra otras infecciones. Por ejemplo, los
nios inmunodeficientes expuestos al sarampin o a la valice1a debern recibir inmunoprofllaxis
posterior a la exposicin, lo ms pronto posible (ver Sarampin, pg. 489, e Infecciones por
\ralicela-zostel; pg. 774).
Los adultos infectados con VIH que no tengan heridas cutneas abieltas y que no se puedan
cublir, otras afecciones que posibiliten el contacto con sus lquidos corporales ni una enfermedad
infecciosa transmisible, podrn cuidar nios en programas de guardera. No obstante, los adultos
inmunodeprimidos con infeccin por VIH posiblemente corran un mayor liesgo de adquisicin
de agentes infecciosos de los nios, y deben consultar con su mdico acerca de la segl..Ilidad de
continuar trabajando en guarderas. Iodos los proveedores de cuidados infantiles, en especial los
proveedores que se saben infectados con VIB , debern notificar inmediatamente si estuvieron
expuestos a varicela, parvovirus B 19, tuberculosis, enfermedad diarreica o sarampin a travs de los
nios u otros adultos del centro.

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VIRUS DE LA HEPATITIS C. Se desconocen los liesgos de transmisin de la infeccin por H CV en

entornos de guardera. El ticsgo general de infeccin por H CV a partir de exposicin pcrculnca

a sangre infectada se calcula que es 10 veces mayor que la del VIH, pero inferior a la del HBV
Elli esgo de transmisin de HCV a travs de la contaminacin de las membranas mucosas de
la piel rasgada se encuentra probablemente entre el riesgo de transmisin de VIH y eltiesgo de
transmisin de HBV a travs de sangre contaminada. Es preciso seguir las precauciones estndar
(ver Hepatitis e, pg. 391 ) para prevenir la infeccin por Bey

VACUNAS
L1. vacunacin de ruuna en las edades adecuadas es importante para los nilos que concurren a
guarderas, porque los nmos en edad preescolar tienen ndices de incidencia especficos para su
edad de sarampin, mbola, enfermedad por JI inj/uenzae tipo b, hepatitis A, vaJicela, pertl.lssis,
rotavims, gripe, y enferm edad invasiva por S pneu11Ioniae atribuible a los serotipos contenidos en las
V'd.cunas respectiv'as,
Es preciso que los padres o tutores de todos los nios que reciban cuidados infantiles fuera
del hogar pmporcionen documentacin por eSClito de todas las vacunas, adecuadas a la edad.
Salvo que haya contraindicaciones mdicas o que los nii10s hayan recibido exoneraciones por
motivos mdicos, religiosos o fllosficos, los registros de vacunacin deben demostrar la vacunacin
completa correspondiente a su edad , tal como se muestra en los calendalios de vacunacin para
la infancia y la adolescencia (ver Figs. 1. 1- 1.3, pgs. 27- 3 1), Las vacunas obligatorias en cada
estado para los nii10s que concurren a guardelas se pueden encontrar en Internet, en (www.

inununize.org/laws).
Los nlios que no hayan recibido las vacunas recomendadas para su edad antes de la
insClipcin debern recibirlas lo antes posible y las series debern completarse de conformidad con
las Figs. 1.1 - 1.3 (pgs. 27- 31 ). Entre tanto, la autOlizacin para que los nios no vacunados,
o vacunados incorrectamente, concurran a la guardena depender de! asesoramiento mdico y
legal acerca de cmo manejar elli esgo, y de si se informa a los padres de los bebs y nios mscli tos
acerca de la exposicin potencial a este riesgo. Estos nios ponen a ouus niJios en liesgo de contraer
una enfermedad prevenible mediante la v'd.cunacin. Si ocurriera una enfermedad prevenible
mediante la vacunacin en e! programa de guardela, a la que los nios pudieran ser susceptibles,
deber excluirse a todos los nios que no tengan las vacunas neces31ias mientras dure la posible
exposicin o hasta que hayan completado su vacunacin.
Todos los adultos que trabajan en una instalacin de guardena debern haber recibido
todas las vacunas de rutina recomendadas para los adultos (www.cdc.gov/vaccines [ver
el calendaJio de vacunacin de adultos]) conforme a las pautas para vacunacin de adultos del
Comit Asesor de Prcticas de Vacunacin de los CD C, El Colegio Americano de .Mdicos, el
Colegio AmeJicano de Obstetras y Gineclogos y la Academia Amelicana de Mdicos de Familia.
Los pmveedores de cuidados infantiles deben recibir anualmente la vacuna contra la gripe, y
recibir las vacunas correspondientes contra el sarampin tal como se muestra en e! calendaJio de
vacunacin de adultos. Los requisitos de la Administracin de SeguJidad y Salud O cupacional
(Occupationai Saje!) and HeaLth Administmtion, OSHA) disponen que los empleadores deben ofrecer a
los empleados la vacuna conu'a la hepatitis B, si como palte de sus tareas, tienen probabilidades
de entrar en contacto con sangre. E.s de esperar que los proveedores de cuidados infantiles presten
primeros auxilios, lo que podna eA'}Jonerlos a sangre. Todos los pmveedores de cuidados infantiles
deben recibir informacin por escrito sobre la hepatitis B y sus complicaciones, as como tambin
sobre los medios de prevencin mediante la vacunacin ,
Es preciso pedir a los proveedores de cuidados infantiles que documenten la evidencia de
inmunidad contra la varicela. Los pmveedores de cuidados infantiles nacidos despus de 1980
con antecedentes negativos o incieltos de varicela y sin antecedentes de vacunacin deben ser
vacunados con 2 dosis de la vacuna contra la varicela, o someterse a anlisis semlgicos para

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determinar su susceptibilidad; deber ofrecerse a los proveedores que no estn vacunados 2 dosis
de la vacuna contra la varicela, salvo que la tengan contraindicada por su mdico. Todos los
proveedores de cuidados inf.:1.ntiles deben recibir informacin por eSClito sobre la valicela, en
particular sobre las manifestacion es de la enfermedad en adultos, sus complicaciones y los medios
de prevencin.
Como el HAV puede causar enfermedad sintomtica en los contactos adultos, y como
los programas de guardera han sido una fuente de infeccin en la comunidad, en cienas
circunstancias se justifica la vacuna contra la hepatitis A (ver Hepatitis A, pg. 361 ). No obstante,
como la prevalencia de la infeccin por HAV no parece haber aumentado significativamente entre
los miembros del personal de guarderas en comparacin con la prevalencia en la poblacin en
general, y como la vacunacin de rutina contra el HAV de ni10s de entre 12 y 23 meses de edad
y mayores est indicada, no se recomienda la vacunacin de rutina de los miembros del personal.
Durante los brotes de HAY, deber tenerse en cuenta la vacunacin (ver Hepatitis A, pg. 361 ).
Todos los adultos que trabajen en instalaciones de guardera deben darse una vez una dosis de
la vacuna Tdap (toxoide tetnico, toxoide diftrico reducido y penussis acelular) sin importar qu
tan recientemente haya recibido su ltima dosis de Td para la vacunacin de refuerzo contra el
ttanos, la diftelia y la penussis. Las Imtieres embarazadas no vd.cunadas anteliormente con Tdap
deben vacunarse despus de la') 20 semanas de gestacin, o si no se vacunan durante el embarazo,
deben recibir Tdap inmediatamente despus del palto. Para otras recomendaciones de uso de la
vacuna Tdap en adultos, incluyendo para adultos no vacunados o con una vacunacin incompleta,
vea Pertussis (pg. 533) y el programa de vacunacin para adultos.

Prcticas generales
Se recomiendan las siguientes prctica') para disminuir la transmisin de agentes infecciosos en un
entorno de guarden a:
Cada instalacin de guardera debe contar con nornlas escritas para el manejo de las
enfennedades de niJios y proveedores en la gua rdera.
Es necesario mantener en condiciones higinicas los baos y los elenlentos de
entrenanriento para ir al bao.
Las superficies para call1biar paales deben ser no porosas y desinfectarse entre
usos. La supelficie para cambiar debe estar cubielta con forros de papel no absorbente, lo
suficientemente grandes como para cubJir la superficie desde los hombros del niiio hasta debaj o
de los pies del niilo. Luego de cada uso, el forro se desecha. Si la supelficie se moja o se ensucia,
deber limpiarse. La superficie para cambiar paales deber limpiarse y desinfectarse despus de
cada uso.
Los procedUnientos para el caDlbio de paales deben estar a la vista en el rea donde
se cambien paales. Los pailales y calzoncitos desechables sucios, y las toallitas desechables
usadas debern tirarse en un recipiente forrado con una bolsa de plstico con tapa, seguro y
que pueda operarse sin usar las manos. Los paales deben contener toda la Oli na y las heces, y
minimiza r la contaminacin fecal de nios, proveedores de cuidados infantiles, supelfi cies del
enlom o y obj etos del entorno de guardeJa. Debern U&1.rse pafialcs desechables con material
gelificante absorbente, carboximetilcelulosa o sistemas reutilizables de unidad individual, con
forro de algodn interno unido a una cubielt a exterior impermeable, que se cambien como una
unidad. J\1ienrras el nio est en la guardela, deber usar ropa encima del palal. Dicha ropa,
incluidos los zapatos) debern quitarse y colocarse donde no entren en contacto con el contenido
del pai"ial durante el cambio de paales. La ropa sucia deber guardarse en bolsas y se enviar al
hogar de cada niilo para ser lavada. Tanto el nio como el cuidador debern lav'dl-se las manos
despus de completar el cambio de pal"ialcs.

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Las reas para cantbiar paales nunca debern estar situadas dentro ni cerca de
las reas de preparacin de alimentos, y jams debern usarse como sitio donde apoyar
transitOliamente alimentos, bebidas o utensilios para co mer.
Debe fom entarse el uso de retretes de tatnao infantil o el acceso a escalones y asiemos
de retrete modificados que permitan un mantenimiento sencillo. N o debe fom entarse el uso
de bacinillas, pero si se usaran, debern vaciarse en el rCU'cte, lavarse en una pileta especial y
desinfectarse luego de cada uso. Los miembros del personal debern desinfectar las bacinillas,
los retretes y las reas para cambiar pal1ales con una solucin recin preparada de dilucin de
1 en 64 unidades de hipoclorito de sodio (un cualto de taza de hipoclOlito diluido en I galn de
agua), aplicado dura nte al menos 2 minutos, que debe dejarse secal:
Los procedintientos de higiene de manos escritos deben defini rse y hacerse cumplir. 1
Debe haber piletas para lavado de manos aliado de todas las reas para cambiar paales y los
bai1os. Estas piletas deben lavarse y desinfectarse al menos una vez al da, y no deben usarse para
la preparacin de alimentos. Los utensilios para comer y beber no deben lavarse en las piletas de
las reas para cambiar paales. Las piletas para lavarse la') manos no deben usarse para e l~ uagar
ropa sucia ni para lavar bacinillas. Los nios deben tener acceso a piletas adecuadas para su
altura, dispensadores de jabn y toallas de papel descartables. Los nios no tendrn acceso
independiente a geles san.itarios para manos a base de alcohol ni los usarn sin la supervisin de
un adulto, porque son inflamables y txicos si se ingieren, debido a su alto contenido de alcohol.
El uso de geles sanitarios a base de alcohol debe limitarse a las reas donde no haya pileta') .
Es necesario contar con nortnas de higiene personal por escrito para el personal y los
n.ios.
Las norlDas y procedin.entos de sanidad atnbiental deben incl uir la limpieza diaria
de pisos, la cubierta de caj as de arena, la limpieza y desinfeccin de mesas de juegos y la limpieza
y desinfeccin de derrames de sangre o fluidos corporales y exudados de heli das o tejidos. En
general, los procedimientos de limpieza del hogar con una solucin recin preparada con un
limpiador disponible en el mercado (p. ej. detergent es, detergentes desinfectantes o germicidas
qumicos) compatibles con la mayora de las superficies son satisfactorios para la limpieza de
derrames de vmito, orina y heces. En el caso de derrames de sangre o liquidas corporales que
contengan sangre, y de exudados de heridas y tej idos, el matelial debe limpiarse usando guantes,
para evitar la contaminacin de las manos, y el rea deber desinfectarse con una solucin recin
preparada de dilucin de I en 10 de hipoclOlito de sodio, d ura nte al menos 2 minutos, y secarse
con un pao desechable despus del tiempo de contacto mnimo.
Cada elemento del equipo para dornr deber ser utilizado por un nico nio, y deber
limpi arse semanalmente y desinfectarse antes de ser usado por otro nio. Los colchones de cuna
deben tener una superficie no porosa, fcil de limpiar, y deben limpiarse y desinfectarse cuando
se ensucien o se moj en. Los catres para dormir deben guardarse de modo tal que no entren en
contacto con la superficie sobre la que se duerme de otro catre. L..:'1. ropa de cama (s.:-.banas y
mantas) debe asignarse a cada nil.o, y limpiarse y desinfectarse cuando se ensucien o se mojen.
Lo ideal es que los juguetes que los nios se meta n en la boca o que se contaminen de otro
modo con secreci ones corporales se limpien con agua y detergente, se desinfecten, se enjuaguen
si la etiqueta del fabricante indica que el producto usado lo req uiere y se dejen secar al aire antes
de que otros nil.os los agarren. Todos los j uguetes que se toquen con frecuencia en ha bitaciones
que aloj en a bebs y nios pequdl.os debern limpiarse y desinfectarse a diario. Los juguetes en
habitaciones para nios ms grandes deben limpiarse al menos una vez por semana, y cuando
se ensucien. Los j uguetes blandos, que no se puedan l av~u; no debern usarse en las reas para
bebs y nii10s pequd"'.os del programa de guardera.
1

Centers for Disease Control and Prcvention. Guidc\ine for hand hygiene in health-carc settings. Recommenclations
of me l-Iealthcarc lnfection ContrOl Practices Advisory Committee and the HIC PAC/SHE.'\ / APIC/ IDSA Hand
H ygiene Task Fo rce. MMWR Rewmm Rep. 2002;5 I(RR- 16): 1-45

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151

Los alintentos deben manipularse de manera segura y adecuada, para prevenir el crecimiento
de bacterias y para evitar la contaminacin por enteropatgenos, insectos o roedores.) Las mesas
y mostradores usados para la preparacin de alimentos, para servirlos y para comer deben
limpiarse y desinfectarse entre usos y entre preparaciones de alimentos Cludos y cocidos. Las
personas con signos o sntomas de enfermedad, incluyendo vmitos, diarrea, ictericia o lesiones
cutneas infecciosas que no puedan cubrirse, o con infecciones potencialmente provocadas por
agentes patgenos transmitidos por los alimentos, no deben ser responsables de la manipulacin
de alimentos. Es preciso lavarse las manos con agua y jabn antes de manipular los alimentos.
Debido a su frecuente exposicin a las heces y a nifios con enfermedades entricas, los miembros
del personal cuya funcin plincipal sea la p reparacin de alimentos no deben cambiar paales.
Salvo en casos de guardelas en casas de familia, los miembros del personal que trabajen con
nilos que usan paii.ales no deben preparar ni selvir alimentos a los grupos de ni'ios ms grandes.
Los miembros del personal que cambien pafales no deben participar de la preparacin de
alimentos ni servir alimentos el mismo da. Si es necesmio hacer ambas cosas, los miembros del
personal deben prepardl' los alimentos antes de cambiar pai'iales, hacer ambas tareas con tan
pocos nios como sea posible y manipular alimentos solo para los bebs y nios pequeilos de su
propio grupo, nicamente despus de haberse lavado muy bien las manos. Los cuidadores que
preparen alimentos para bebs deben tener presente la importancia de la higiene minuciosa
de las manos. Se deben servir leche y jugos pasteUlizados (ver el Apndice IX, Alimentos
potencialmente contaminados, pg. 917).
Los IUg'dres donde \~van las mascotas deben estar delimitados y mantenerse libres de
desperdicios, para reducir el riesgo del contacto humano con los desperdicios. Las manos deben
lavarse despus de manipular animales o desperdicios de animales. Los perros y los gatos deben
gozar de buena salud, estar vacunados seg n corresponda para su edad y mantenerse alejados
de las reas de juego de los niios, y solo podrn manipularse b<l:jo la supelvisin del personal.
Dichos animales deben someterse a tratamientos para pulgas y garrapatas y someterse a los
programas de control de parsitos. Los niiios no deben manipular reptiles, roedores, anfibios
ni pichones de aves de corral y sus hbitats (ver Enfermedades transmitidas por animales
[Zoonosis): .Mascotas domsticas, incluidas mascotas no tradicionales, y exposicin a animales en
entornos pblicos, pg. 215).2
Se deben mantener normas esctiras que cumplan con las reglamentaciones locales y estatales
para tener en archivo y actualizar pelidicamente los registros de vacunacin de cada nio
y cada proveedor de cuidados infantiles. Los nios en entornos de guarderas grupales deben
recibir todas las vacunas recomendadas, incluida la vacuna anual contra la gripe.
Cada plDgrama de guardera debe utilizar los selvicios de un asesor mdico que ayude a
desarrollar e implementar las normas escritas para la prevencin yel con trol de las enfermedades
contagiosas y a impartir entre nios, personal y padres la educacin en salud correspondiente. El
asesor mdico debe ll evar a cabo observaciones del programa para cOlTegir riesgos y prcticas
peligrosas.
El proveedor de cuidados infantiles, al inscribir a cada nio, debe informar a los padres
sobre las polticas de inclusin y exclusin y acerca de la necesidad de
compartir informacin sobre las enfermedades infecciosas de declaracin
obligatoria a nivel nacional que podlan ser contagiosas en el nio o en cualquier miembro
de su ncleo fami liar, para facilitar la declaracin oportuna de la enfermedad e implementar
todas las medidas necesarias pm'a prevenir la transmisin. El proveedor de cuidados infantiles o el
director del programa, luego de consultar con el asesor mdico del pmgrama o con el funcionatio
1 Ccntcrs

for Discasc Control <lnd Prc\'cntioll. Sur"cillancc fo r foodbornc discasc o utbrcaks-Unicd StalcS, 2011.

AiMJVR Morb Mor/al J.1Ik!v ReP. 2011;60(35): 1197- 1202

2

Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntion. Compendium of mcasurcs 10 prcvcnt discasc assCialcd willJ animals
in public scttings, 20 11: National r\ssociation of St<lIC Public HC<lllh VClcrinarians, lne. iHiHWR Re(omm Rep.

2011;60(RR-4)+24

152

SAWD ESCOlAR

d e salud pblica responsable, deber seguir las recomendaciones del asesor o del funcionalio
de salud pblica para la notificacin a los padres de los nios que concurren al programa
acerca de la exposicin d e sus hijos a una enfermedad contagiosa.
Es necesario coItlunicarse con las autoridades de salud pblica locales o estatales
ante casos de enfermedades de declaracin obligatOlia que afecten a nios o cuidadores del

emomo de guardera.
En entornos d onde se almacena leche materna y se la administra a bebs, debe haber normas
por escrito y un programa de mejora de la calidad (tal como se hace a modo de rutina para los
productos hematolgicos) para asegurar la administracin de la leche materna al beb indicado.
Tambin son necesarios un control de los resultados del programa y el desarrollo de protocolos
para tratar los incidentes cuando se administra involuntaliamente leche materna al beb
equivocado (ver Bancos de leche materna, pg. 131 ). Las instalaciones d e atencin sanitalia han
d esar rollado norma') que pueden adaptarse a los entornos de guardela a fin de atender tales
incidentes. Estas normas exigen la docwnentacin, el asesoramien to y la observacin del beb
afectado, a fin de detectar signos de infeccin, y la vclificacin del estado de la madre donante
en cuanto a las enfermedades infecciosas. Los proveedores de cuidad os infantiles deben prestar
una meticulo&"'1 atencin al etiquetar, almacenar y velificar la identidad del recipiente ames d e
administrar leche materna.

SALUD ESCOLAR
La reunin de muchos niil os ju ntos en un entorno escoJar genera oportunidades de transmisin de
enfermedades infecciosas. La determinacin de la probabilidad de que una infeccin en uno o ms
nios represen tala un riesgo para sus compaeros de escuela depende de Ja comprensin d e valios
factores: (1) el mecanismo mediame el cual se propaga el organismo que causa la infeccin , (2) la
f.:"'1cilidad con la que el organismo se propaga (contagio) y (3) la p robabilidad de que los compaeros
d e clase sean inmunes, ya sea por la vacunacin o por haber padecido anteriormente la infeccin.
Las decisiones de intelvencin para prevenir la p ropagacin de una infeccin d entlD de una escuela
d eben tomarse con la colaboracin en tre funcionalios de la escuela, funcionarios de salud pblica
locales y plDfesionales sanitarios, teniendo en cuenta la disponibilidad y la efi cacia de los mtodos
especficos d e prevencin y el riesgo de complicaciones graves a causa de la infeccin.
Los mtodos genricos para el control y la p revencin de la propagacin de infecciones en el
entorno escolar incluyen lo siguiente:
Para enfCrmedades evitables mediante vacunas, d ebe revisarse la documentacin sobre el estado
d e vacunacin d e los niilos inscritos. Las escuelas tienen la responsabilidad legal de asegu ra r
q ue los alumnos estn vacunados contra las enfermedades prevenibles m ediante vacunas en
el momento de la inscripcin, de conformidad con los requisitos del estado (ver el Apndice
XII, Requisitos d e vacunacin estatal para la asistencia a la escuela, pg. 934). Si bien las leyes
especfi cas valan segn el estado, la mayora de los estados exigen comprobantes de proteccin
contra la poliomielitis, el ttanos, la peltussis, la difteria, el sarampin, las paperas, la rubola y
la varicela. Las vacunas comra la hepatitis B (HBV), la valicela y la enfermedad meningoccica
son obligatorias en muchos estados (www.inunwze.org/lawsowww.cdc.gov/other.
htnt#states). En algunos estados se exige la vacunacin contra la hepatitis A (HAY) a efectos
del ingreso a la escuela. En 2007, los Centros para el Control y la Prevencin de Enlenned ades
recomendaron que todos los estados e~ian a los nios q ue ingresan a la escuela primaria haber
recibido 2 dosis de la vacuna contra la varicela o tener alguna otra evidencia de inmunidad a la
varicela. Las norma') dispuestas por los departamentos d e salud estatales acerca de la exclusin
de los nios no vacunados y las exoneraciones para nilos con determinadas afecciones mdicas
subyacentes y familias con objeciones rctigiosas o fllosficas a la vacunacin deben respetarse.

SALUD ESCOLAR

153

Los ndices de exoneracin por estado pueden encontrarse en www2.cdc.gov/nip/

schooIsurv / rptgntenu.asp.
Los nios infectados deben ser excluidos de la escuela hasta que ya no sean considerados
contagiosos (p ara ver recomendaciones sobre enfermedades especficas, consulte los captulos
especficos de cada enfermedad en la Seccin 3).
En algunas instancias, la administracin de la terapia antimicrobiana adecuada limitar una
mayor propagacin de la infeccin (p. ~j . faringitis estreptoccica y peI1ussis).
La profilaxis antimicrobiana administrada a los contactos cercanos de los nios con infixciones
causadas por agentes patgenos especficos posiblemente pueda justificarse en determinadas
circunstancias (p. ej. infeccin meningoccica y pertussis).
El cierre temporal de la escuela puede implementarse en circunstancias limitadas: (1 ) para
prevenir la propagacin de la infeccin) (2) cuando es de esperar que una infeccin afecte a
una gran cantidad de alumnos susceptibles y las medidas de control clisponibles se consideren
inadecuadas (p. ej. un brote de gripe) o (3) cuando es de esperar que la infeccin tenga un alto
ndice de morbimortalidad.
Los mclicos involucrados con la salud escolar deben ser conscientes de las pautas de salud
pblica vigentes para prevenir y controlar las enfermedades infecciosas. En todas las circunstancias
que requieran intervencin para prevenir la propagacin de una infeccin dentro del entorno
escolar, se proteger la privacidad de los nios infectados.

Enfermedades prevenibles mediante la vacunacin de rutina

en la infancia
Los nios y adolescentes vacunados segn el calendario de vacunacin recomendado para
nios y adolescentes (ver Figs. 1. 1- 1.3) pgs. 27- 3 1) deben considerarse protegidos ante las
enfermedades conu'3 las cuales fueron vacunados. Por ms detalles) deben consult.:1.rse los captulos
especficos de cada enfermedad.
Se ha demostrado que las vacunas contra el sarampin y la varicela pl'Oporcionan proteccin
a algunas personas susceptibles si se adminisu'an dentro de las 72 horas posteriores a la exposicin .
La vacunacin contra el sarampin o la vancela debe recomendarse de inmecliato a todas las
personas no inmunes du rante un brote de sarampin o varicela, respectivamente, salvo a persona')
que tengan contraindicaciones para la v'.lcunacin. :M uchas personas sin evidencia de inmunidad
tal vez an no hayan estado e.xpuestas; por lo tanto, la vacunacin en cualquier etapa de un brote
padda prevenir la enfermedad. Los alumnos vacunados contra el sarampin o la varicela por
primera vez bajo estas circunstancias podrn volver a la escuela luego la vacunacin. [)s nios y
adolescentes susceptibles, de 12 meses de edad en adelante, expuestos al H AV, deben recibir una
nica vacuna del antgeno del HAY (o inmunoglobulina) denu'o de los 14 das posreliores a la
exposicin. L1.s personas inmunocomprometidas, mayores de 40 ailos o con insuficiencia heptica
deben recibir imnunoglobulina (ver H epatitis A) pg. 36\ ).1
L'lS vacunas conU'a las paperas y la rubola administTadas luego de la exposicin no han
demostrado prevenir la infeccin entre contactos susceptibles, pero es preciso vacunar a los
alumnos no vacunados a fin de protegerlos de infecciones en exposiciones posteliores.

AdvisOiy Committcc OIl lmmunization Practiccs (ACIP) Ccmcrs for Discasc Control and Prcvcntion (CD C).
Update: Preve ntion of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international traveters. UIXIated
recommenda.tioIls of the Advisol)' Committee on lmmunization Practices (ACIP). Alk/WR l\;forb /v/or/(! "'*9' Rfp
200i;56(4 1), 1080- 1034

154

SAWD ESCOlAR

Infecciones propagadas por va respiratoria

Algunos agentes patgenos que causan graves enfermedades de las vas respiratorias bajas en
bebs y nios pequCJ"os, tajes como el virus smcirial respiratorio y el metaneumovirus, son menos
prcocupantes en nii10s sanos en edad escolar. No obstante, los virus de las vas respiratorias se
asocian con exacerbaciones de enfermedad reactiva de las vas respiratorias y un aumento en
la incidencia de oos media, y pueden causar graves complicaciones en nios con enfermedad
crnica de las vas respiratorias tales como fibrosis qustica, o en nios inmunocomprometidos.
La etiqueta de los plincipios de control de infecciones rcspiratOlias, como ser la higiene de manos
y cublirse la boca y la nariz con un pauelo descarrable al toser o estornudar (si no hubiera
pauelos disponibles, se usa el hombro o el hueco del codo en vez de las manos), debe ensel;arse e
implem entarse en las escuelas.
La infeccin por el virus de la glipe es una causa comn de enfermedad de las vas
respiratOlias y ausentismo escolar. Los nii"'.os de ms de 6 meses de edad y los adultos deben recibir
la V'd.cuna contra la gripe cada ao (ver Vacuna contra la glipe, pg. 445).
El Mycoplasma pneumoniae causa infecciones de las vas respiratorias altas y bajas en niJ"'.os
en edad escola1; y los brotes de NI pneumoniae suelen ocunir en comunidades y escuelas. Los
signos y sntomas no especficos asociados con este organismo hacen que la infeccin por
NI pneumoniae sea difcil de distinguir de otras causas de enfermedad de las vas respiratOli as. La
terapia antimicrobiana no necesariamente erradica el organismo o previene la propagacin. Por
consiguiente, la intervencin para prevenir la infeccin secundaria en el enlOmo escolar es dificil.
Puede que se tenga en cuenta una profilaxis masiva, en determinadas situaciones de brotes. Los
brotes de Nl]'coplasma en escuelas deben declararse ante el depal1amemo de salud local.
Los contactos sintomticos de alumnos con faringitis atribuibles a una infeccin estreptoccica
de grupo A deben ser evaluados y tratados si se demostrara la presencia de una infeccin
estreptoccica. Los alumnos infectados podrn regres<,r a la escuela 24 horas despus del inicio
de la terapia antimicrobiana. Los estudiantes en espera de resultados de cultivos o de anlisis de
deteccin de antigenos que no estn recibiendo terapia antimicrobiana podrn asistir a la escuela
durante el periodo de incubacin del cultivo, salvo que haya una fiebre asociada o que la infeccin
afecte a un nilo con mala higiene y mal control de las secreciones. Los contactos asintomticos pOl"
lo general no necesitan ni evaluacin ni terapia.
La meningitis bacteriana en nios en edad escolar pochia ser causada por la Neserio.
meningitidis. Las personas infectadas no son consideradas comagios<1S luego de 24 horas de terapia
antimicrobiana adecuada. Luego del alta hospitalaria, no representan liesgo alguno para sus
compal;eros de clase y pueden regresar a la escuela. No se recomienda la terapia antimicrobiana
profilctica para los contactos escolares, en la mayora de los casos. Se recomienda la atenta
observacin de los contactos, quienes debern ser evaluados de inmediato si presentaran una
enfermedad febril. Los alumnos que hayan estado expuestos a las secreciones orales de un alumno
infectado, como a travs de besos o al compartir alimentos y bebidas, debern recibir profilaxis
(ver lnICcciones meningoccicas, pg, 500). La vacunacin de los contactos escolares con la
vacuna antimeningoccica conjugada (NICV4), que en Estados Unidos contiene antgenos para
los serogrupos A, e, y y \V-135, debe tenerse en cuenta en consulta con las autoridades de salud
locales si la evidencia sugiriera un blDte dentro de una escuela, atribuible a uno de los selDgrupos
meningoccicos contenidos en la vacuna. D eben respetarse las recomendaciones de vacunacin
para la administracin de !vlCVA4 a lOdos los adolescentes de 1I a 18 ailos de edad, y para
ciertos grupos de alto riesgo de 2 a 10 aos de edad y de 19 a S5 aos de edad (ver Infecciones
meningoccicas, pg. 500).
Los estudiantes y los miembros del personal con pel1ussis documentada debe rn ser
excluidos hasta que hayan recibido al menos 5 das de la ronda recomendada de tratamiento
con azitl"Omicina, daritromicina o eritl"Omicina y puedan paJticipar en las actividades eseolares.
En algunas circunstancias, se recomienda la quimioprofllaxis para sus conta.ctos escolares (ver

SALUD ESCOLAR

155

Pertussis, pg. 553). Deber sustituirse la vacuna T dap (toxoide tetnico, toxoide diftlico reducido
y pertussis acelular) por una vacuna de dosis nica de toxoides tetnicos y diftricos (Td) en n10s

de 7 a'ios de edad en adelante y en adultos en la plimera selie de actualizacin, o como dosis de

refuerzo si fuera adecuado para la edad (ver Figs. 1.1 - 1.3, pgs. 27- 31).
Antes de la adolescencia, los niilos con tuberculosis por lo general no contagian, pero los
alumnos en contacto cercano con un nUlO, profesor u otro adulto con tuberculosis debern
someterse a eva luaciones de deteccin de la infeccin, enU'e la') que se incluyen la prueba cutnea
de tuberculina o el ensayo de liberacin de rntertern gamma (ver Tuberculosis, pg. 736). Un
adolescente o adulto con tuberculosis casi siempre es la fuente de infeccin para los nios pequeos.
Si se identifica una fuente adulta fu era de la escuela (p. ej . un padre O abuelo de un alumno), deben
hacerse los esfuerws necesarios para determinar si hubo otros alumnos expuestos a la misma fuente
y si se justifica en su caso una evaluacin de deteccin de infeccin.
Los nil10s con eri tema infi::ccioso deben poder concurrir a la escuela, porque el penodo
de contagio ocurre antes de que la erupcin sea evidente. El parvovirus B 19 no representa
liesgo alguno de enfermedad relevante pa ra los compaeros de clase sanos, si bien puede
desarrollarse una crisis aplsica en nios infectados y adultos con anemia drepanoctica u otras
hemoglobinopatas. El riesgo relativamente bajo de dao fetal debe explicarse a las alumnas y
profesoras embarazadas expuestas a niil os en las etapas precoces de una infeccin por parvovirus
B 19, de 5 a 10 das antes de la apmicin de la erupcin. Las mujeres embarazadas e),."jJuestas deben
ser transferidas a sus mclicos para obtener OJienk'lCin y un posible anlisis serolgico.

Infecciones propagadas por contacto directo

La infeccin o infestacin de la piel, los ojos y el cabello puede propagarse a travs del contacto
directo con el rea infectada o a travs del contacto con manos o fmites contaminados, tales como
cabello, cepillos, gorros y ropa. El Slaph)'wcocalS aureus (incluido el S aurcus resistente a la meticilina
[MRSA] ) y los organismos estreptoccicos del Grupo A podran colonizar la piel, la orofalinge
o la mucosa nasal de personas asimomticas. Es posible que se desarrollen lesiones cuando estos
orgmsmos pasan de una persona con la piel infectada a otra persona. Los organismos tambin
pueden transmitirse a lesiones cutneas abielt as en el mismo nio o a otros nios. Si bien la
mayola de las infecciones atribuibles al S aureus y a los organismos estreptoccicos del Grupo A son
menores y solo requieren de una terapia antimicrobiana tpica u oral, la propagacin de persona a
persona debe interrumpirse mecante el tratamiento adecuado siempre que se reconozcan lesiones.
L1.S infecciones locales y sistmicas asociadas con ellVUZSA representan un desafio cliagnstico y
teraputico (ver Infecciones estafiloccicas, pg. 653). Se recomienda la exclusin de todo nio con
una lesin abierta o supurante que no pueda ser cubierta,
La infeccin por virus del herpes simple (HSV) en la boca y en la piel es comn entre los nilos
en edad escolar. La infeccin se propaga medi ante el contacto directo con las lesiones herpticas o
el contagio asintomtico del virus a partir de secreciones orales o genitales. L,s lesiones del herpes
labial, o "calenturas", representan una infeccin activa, pelD no hay evidencia que sugiera que
estos alumnos representan un riesgo mayor para sus compaelDs de clase que los propagadores
asintomticos no identificados, En el caso de nios inmunocomprometidos y nios con lesiones
cutneas abiertas (p. ej., eccema grave), la exposicin a otro niilo con inreccin por I-1 SV podna
re presentar un liesgo aumentado de adquisicin de H SV y de infeccin grave o diseminada.
Debido a la fi'ecuencia de contagio sintomtico y asintomtico del HSV entre compaeros de clase
y miembros del personal, las prcticas de higiene minuciosas son el mejor medio de prevenir la
infeccin (ver Herpes simple, pg, 398).
La cO I~untivitis infecciosa puede ser causada por agemes patgenos bacterianos (p, ej .
Haemophilus il1jluen;;.ae no tipificable y Strepwcoccus pneumoniae) o virales (p, ej. adenovirus, enterovirus
y H SV). La cOI~u n ti vitis bacteriana es menos comn en nios de ms de 5 aos de edad. La
infeccin ocurre a tTavs del contacto directo o a travs de la contaminacin de manos con

156

SAWD ESCOlAR

postclior autoinoculacin. Tambin puede ocunir la propagacin por gotas grandes pmvenicntes
de las vas respiratorias. La terapia antimicrobiana tpic.:'l est indicada para la conjuntivitis
bactcliana, que suele distinguirse por una secrecin purulenta. L1. cOl~untivitis por HSV suele
ser unilateral y puede ir acompafada de vesculas en la piel de los alrededores y de adenopata
prcauriculal: Est indicada la evaluacin de la cOI~juntivitis por HSV por parte de un oftalmlogo y
una terapia antiviral especfica. La conjun ti\~ti s 311ibuible a adenovirus o enterovirus se autolimita,
y no necesita terapia anuviral especfica. L, propagacin de la infeccin se minimiza mediante una
minuciosa higiene de manos, y las personas infectadas deben suponerse contagiosas hasta que se
hayan resuelto los sntomas. Salvo cuando la conjuntivitis viral o bacteliana est acompai"tada de
signos sistmicos de enfermedad, se debe permitir a los ni10S infectados permanecer en la escuela
una vez que se haya implemen tado cualquier terapia indicada, excepto que su comportamiento
sea tal que no pueda evitarse el contacto cercano con otros alumnos. Deber informarse al
departamento de salud local acerca de un brote de conjuntivitis.
Las infecciones fngicas de la piel Ydel cabello se propagan mediante contacto directo,
persona a persona, y a travs del contacto con superficies u objetos conraminados. El Tn'cI/Ophylon
IO!1Sumns, causante predominante de la tia de la cabeza, se mantiene viable durante largos
pet odos de tiempo en peines, cepillos, m uebles y teJas. Los hongos que causan la tii"ta corporal se
transmiten por contacto directo. La tia crural (o inguinal) y la ria podal Jie de atleta) ocurren
en adolescentes y adultos jvenes. Los hongos que causan estas infecciones tienen predileccin por
las zonas hmedas, y se p ropagan a travs de! contacto directo y e! contacto con las superficies
contaminadas.
Es preciso instar a los alumnos con infecciones fngicas en la piel o el cuero cabelludo para
que reciban tratamiento tanto por su propio beneficio como para evitar la propagacin de la
infeccin. No obstante, la ausencia de tratamiento no implica la exclusin de la escuela, salvo
que la naturaleza de su contacto con los dems alumnos pudiera potenciar la propagacin. Los
alumnos con tiila de la cabeza deben recibir instrucciones de no compartir peines, cep illos, gaITas
ni accesOlios para el cabello con sus compai1eros hasta haber recibido tratamiento. Los alumnos
con tifia podal deben ser excluidos de las piscinas y no podrn caminar descalzos en vcstua1i os y
duchas hasta que hayan comenzado el tratamiento. L'1 propagacin de la infeccin por pmte de
alumnos con tia capilar podr disminuirse mediante e! uso de champs de sulJuro de selenio, pero
el tratamiento requiere de una terapia antifngica sistmica (ver Tii1a capilal~ pg. 712). Debe
instarse a los alumnos a no compartir toallas ni calzado para las duchas durante las act.ividades
deportivas.
El SarcoPles 5cabiei (sarna) y los PediClllus capitis (piojos) se transmi ten fundam entalmente a travs
del contacro persona a persona. El parsito de la sarna sobrevive en la ropa solo de 3 a 4 c1ias sin
contacto pi el con piel. Los peines, cepillos, gorros y accesorios para el cabello pueden t.ransmitir los
piojos, pero lejos del cuero cabelludo los piojos no sobreviven.
Los nios en quienes se detecten sarna o piojos deben ser transfelidos inmediatamente para
recibir tratamiento al final de la jornada escola1; y posteriormente se los excluir de la escuela
solo hasta que se haya comenzado e! tratamiento recomendado por el profesional sanitario a
cargo del nio. Los contactos escolares generalmente no deben recibir tratamiento profilctico.
Los cuidadores que tengan contacto prolongado piel con piel con alumnos infectados con sarna
probablemente se beneficien de un tratamiento profilctico (ver Sarna, pg. 641 ).
El lavado con un ehamp pediculicida adecuado y la remocin manual de las liendres con
un peine suelen ser eficaces pa ra la erradicacin de los piojos viables. La remocin manual de
liendres luego del tratamiemo con pediculicida no es necesaria para evitar una nueva infeccin (ver
Pediculosis, pg. 543).

SALUD ESCOLAR

157

Infecciones propagadas por va fecal-oral

Para los nilos en edad escolar de desarrollo tpico, los agentes patgenos propagados a travs de la
va recal-oral constituyen un nesgo solo si la persona inrectada omite una buena higiene, incluyendo
la higiene de manos luego de usar el bai1o, o si entre compaleros de escuda se comparten
alimentos contaminados.
Los brotes atribuiblcs al HAV pueden ocunir en escuelas, pero dichos brotes suelen estar
asociados con brotes en la comunidad. La exposicin en el saln de clase no suele rep resentar
un nesgo apreciable de infeccin, y no est indicada la administracin de la vacuna contra el
HAVo inmunoglobulina a personas susceptibles a modo de profilaxis postelior a la exposicin.
No obstante, si se documenta una transmisin dentro de una escuela, deber tenerse en cuenta
la vacuna contra el HAV como medio de profliaxis y proteccin prolongada para personas
inmunocompetentes de entre 12 meses y 40 aos de edad (ver Hepatitis A, pg. 361 ). Si ocurriera
un brote, se indica la consulta con las autOlidades de salud pblica locales antes de iniciar las
intervenciones. En ltima instancia, la impl ementacin de la v'dcunacin recomendada pard nios
en edad escolar con la vacuna contra el HAV debeJa ayudar a reducir los brotes escolares de esta
enfermedad.
Las infecciones enterovirales probablemente se propaguen a travs de la va oral-oral, as como
por la va fecal-oral. La incidencia es tan alta que cuando ocurren los brotes, durante las epidemias
de verano y Oloo, las medidas de control que apunten especficamente al saln de clases en la
escuela probablemente sern en vano. L... propagacin persona a persona de enteropatgenos
bacterianos, virales y parasticos dentro de entornos escolares ocurre con poca frecuencia, pero
pueden ocurrir brotes transmitidos por los alimentos atribuibles a agentes patgenos entJicos.
Las personas sintomticas con gastroenteritis atribuible a un agente patgeno entrico debern ser
excluidas hasta que se resuelvan los sntomas.
Los ni10s que usan paales, de cualquier edad y en cualquier entorno, constituyen un liesgo
mucho mayor de propagacin de infecciones del tracto gastrointestinal atlibuibles a agentes
patgenos entricos. Las pautas para el control de estas infecciones en entornos de guardera deben
aplicarse para alumnos en edad escolar con cUscapacidades congnitas, que usen paales (ver Nios
en guarclela') fuera del hogar, pg. 133),

Infecciones propagadas por sangre y fluidos corporales

El contacto con la sangre y otros fl uidos corporales de otra persona requiere una exposicin
ms ntima de la qu e suele ocurri r en el entorno escolar. No obstant e, el cuidado necesario
p ara ni'ios con discap acidades congnitas puede resultar en la exposicin de sus cuidadores
a orina, sali va y, en ciertos casos, sangre. La aplicacin de precauciones estndar pa ra la
prevencin de la transmi sin de agentes patgenos tran smitidos por la sangre, tal como
se recom ienda para ni10s en guarderas fuera del hogar, previene la propagacin de
infecciones por estas exposicion es (ver N ilos en guarderas fuera del hogar, pg. 133).
Los miembros del p ersonal escolar que, a modo de rutina , proporcionan atencin aguda a
nii'ios con epistaxis o con heridas sangrantes deben usar guantes desechables y practicar las
medidas ad ec uadas de higiene de manos inmediatamente despus de quitarse los gu antes,
como proteccin contra los agentes patgenos transmitidos por la sangre. Los miembros
del personal en la escena de un incidente con lesin o sangrado que no tengan acceso a
guantes d eben usar algn tipo de barrera para evitar exponerse a la sangre o a materiales
que contengan sangre, emplear las medida s adecuadas de higiene de manos y cumpli r con
los debidos protocolos de manipulacin de material contaminado. El uso rutinario de estas
precauciones ayuda a evitar la necesidad de iden tificar a los nios que se saben infectados
con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (HBV) o el

158

SAWD ESCOlAR

virus de la hepatitis e (H CV)) y admite que una exposicin desconocida representa por lo
menos un riesgo igual al de la exposicin a un nio infectado identificado.
No es necesario identifica r ante el personal escolar a los alumnos in fectados con VTH,
HBV o HC V Como no se identificar a los nios y adolescentes infectados con VIH, HBV
y H CY, debern definirse e implementarse normas y procedimientos para manejar todas
las potenciales exposiciones a la sangre o a materiales que contengan sangre. Es p reciso
educar a padres y alumnos acerca de los tipos de exposicin que represe ntan un ri esgo para
los contactos escolares. Si bi en debe conservarse el derecho a la pri vacidad de un alumno,
las d ecisiones acerca de actividades escolares deben ser tomadas por padres o tutores, junto
con un mdi co, co nsiderando cada caso en particula l~ te niendo en cuenta las necesi dades
mdi cas d el alumn o infectado y a los compaferos d e clase del alumn o.
No se han realizado estudios prospeuivos que ayuden a determinar el riesgo d e
transmisin de V IH , I-I BV o HCV durante los deportes de contacto entre alumnos
de escuelas secundarias, pero la evidencia disp onible indica que el riesgo es bajo. Se
han desarrollado pautas para el manejo de lesiones sangrantes dirigidas a deporti stas
universitarios y pro fesion ales, en reconocimiento de la posibilidad de un a in feccin d e VIH ,
HBV o H CV no identificada en algn competidor. La Academia Americana de Pediatra
(AAP) ha publi cado recomendaciones para la prevencin de tran sm isi n de V IH y otros
agentes patgenos tran smi tidos por la sa ngre en el ambiente deporti vo. 1,2
Se deber permitir a los de portistas infectados con VIH , HBV o HCV participar en
deportes com petitivos.
Los mdicos deben respetar los derechos d e los deportistas infectados a la
confide ncialidad. El estado de infeccin de los pacientes no debe d ivu lgarse a los dems
participantes ni al p ersonal de los programas dep ortivos.
Los anlisis de deteccin de agentes patge nos transmitidos por la sangre no deb en se r
obligatorios para los deportistas o participantes en deportes.
Se insta a los pediatras a asesorar a los depo rtistas infectados con VIH, HB V o B CV
y asegurarles que corren bajo ri esgo de infec tar a otros compe tidores. Los deportistas
infectados deben tener en cuenta escoger un deporte en el que el riesgo sea mnimo.
Esto puede dar pro teccin a otros parti cipantes y a los deporti stas infectados mismos,
dismin uyendo su posible exposicin a agentes patgenos transm itidos por la sangre fu era
del qu e ya los infect. Proba ble mente, la lucha libre y el boxeo sean los deportes co n ms
potencial de contaminacin de la pi el lastimada con sangre. La AAP se opone al boxeo
como depone para jven es por otros moti vos. 3
Los programas d eportivos deben informar a los deportistas y a sus padres que el
programa funciona bajo las nor mas de las recomendaciones antemencionadas, y qu e
los deportistas corren un bajo ri esgo d e resultar in fectados co n un agente patgeno
transmitido p or la sangre.
Los mdicos y el p ersonal de programas deportivos deben promover la vacu nacin
contra el HB V entre todos los deportista s y directores tcnicos, entrenadores atlticos,
manipu ladores de equipos, personal de lavan dera y cualquier otra persona en riesgo de
exp osicin a la sa ngre de los deportistas a modo de riesgo ocupacional.
I

American Academy of Pedianics, Committee on Sports M edicine and Fitlless. Human immunodeficiency '~IUS a nd
other btood-borne ,~ra1 pawogens in the athlctic setng Pedaflic.~ 1999; 104(6): 1400- 1403 (Rcconfirmado en octubre

de 2008)
2

Rice SG; American Academy of Pediatrics, Council on SpOI1S M edicine and Fitness. Vledical conditions afleeting
SpOI1S p:ltticipmion. PediatrU:s. 2008; 12 t (4):841 - 848 (Reconfinnado cn mayo de 20 tI )
Academy or H:.w atrics, COtlneil on Sports M edicine :lnd Fimcss; Camdian Paediatric Socict)~ Healthy
Active Living and Sports .M edieine Committcc. Boxing pa rtieipation by childrcn and adolescents. Peda/res.

3 American

201 1; 128(3);6 17- 623

SALUD ESCOLAR

159

Cada director tcnico y entrenador debe recibir capa citacin en primeros auxilios y
atencin de emergencia, as como en prevencin de transmisin de agentes patgenos
transm itidos por la sangre en el ambiente deportivo. Estos mi embros del p ersonal pu eden
ayudar a implementar estas recomendaciones.
Los directores tcnicos y los m iembros dcl equipo mdico deben educar a los deportistas
resp ecto a las precauciones descritas en estas recomendaciones. Dicha educacin
debe incluir los principales riesgos de transmisin de VIH y otros age ntes patgenos
transm itidos por la sangre a travs del cOlllacto sexual y las agujas compartidas durante
el uso de drogas inyectables, incluidos los esteroides anab licos. Es necesario decir a los
deportistas que no compartan sus objetos personales, tales como a reitadoras, cep illos de
dientes y cortaas, que pudieran estar contaminados con sangre.
Depe ndiendo de la ley, en algunos estados, es posibl e que las escuelas deban cumplir con
las regu laciones de la Administracin d e Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)1 para
la prevencin de agentes patgenos transmitidos por la sangre. El programa deportivo
debe determ inar cules normas se apl ican. El cumplimiento con las regulaciones de
la OS H A es una precaucin razonable y recomendable, aunque el estado no lo exija
especficamente.
Las sigu ientes precauciones debern adoprarse en deportes con contacto corporal d irecro
y en otros deportes en los qu e la sa ngre u otros flu idos corporales visi bleme nte teidos
de sangre del deportista pu edan conta minar la piel o las membranas mucosas de otros
participantes o m iembros del personal del programa deportivo. An cuando se adopten
estas precauciones, el riesgo de que un participante o miembro del perso nal resulte
infectado con un agente pat geno transm itido por la sangre en cl ambiente deportivo no
se eliminar por completo.
Los deportistas deben taparse los cortes, raspones, heridas u otras reas de piel
lastim ada qu e tengan con un ven daje oclusivo antes y durante la participacin.
Los cuidadores deben taparse sus propias lastimaduras en la pi el para p reven ir la
transm isin o infeccin de o a un deponisla lasti mado.
Es necesario usar guantes de vinilo o ltex desecha bles e impermeables para evitar
el contacto con la sa ngre u otros fluid os corporales visiblem en te teilidos con sangre
y cualquier objeto, como ser equipos, vendas o unirarmes, contam in ados con estos
fl uidos. H ay que lavarse las manos con agua y jabn O con un agen te an tispti co a base
de alcohol lo ms pronto posible luego de q uitarse los guantes.
Los atl etas con hemorragia activa debern ser reti rados de la com petencia lo
antes posible hasta que se detenga la hemorragia. Las heridas deben lavarse con
agua y jabn. Pueden usarse agentes antispticos para la piel si no hubiera agua y
jab n disponibles. Es preciso tapar las heridas con un vendaje oclusivo, que deber
permanecer intacto y no empap arse durante el resto del juego, antes de qu e los
deportistas regresen a la competencia.
Habr que recomendar a los deportistas que informen si tienen lastimaduras y heridas,
oponunamenle, ames o durante una co mpetencia.
Los cortes o raspones que no sangren no requie ren de una interrupcin del j uego,
pero p ueden li mpiarse y taparse durante los descansos programados. Durante es(Os
descansos, si el equipo o la tela del uniror me de un dep ortista es tn moj ados con sangre
debe r limpia rse y desinfectarse el equ ipo (ve a el siguie nte punto) o cambiarse el
uniforme.

O ccupational Safcty and Hcalth Administration (www.osha.gov)

160

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTALJZADOS

El equipo y las reas contaminadas con sangre deben limpiarse con guantes y matclial
absorbente desechable, hasta que haya desaparecido toda la sangre visible, y luego
desinfectarse con un germicida adecuado, como p. ej . una solucin de hipoclOlito
recin preparada, con 1 parte de hipoclorito en 10 partes de agua. 1 El equipo o reas
descontaminados deben estar en contacto con la solucin de hipoclorito durante al menos
30 segundos. Luego, es preciso secar el rea con un pao desechable, pasado el tiempo
mnimo de contacto, o dejar secar al aire.
No debe retrasarse la atencin de emergencia por no tener a di~posicin guantes u otm equipo
de proteccin. Si el cuidador no cuenta con el equipo de proteccin adecuado, podr usarse
una toalla para tapar la herida hasta llegar a un lugar fuera de! campo donde se puedan usar
guantcs durantc el tratamicnto ms dcfinitivo.
Las bolsas respiratorias (p. cj. rcanimadores manuales Ambu) y vas orofalngcas deben estar
disponibles para usarlas durante una reanimacin.
Los manipuladores de equipos, el personal de lavandela y el personal de limpieza deben
recibir educacin sobre los procedimien tos correctos para manipular los matcli ales lavables o
desechables contaminados con sangre.
Para obtener las pautas sobre control y prevencin del rvIRSA en deportistas y otros entornos
escolares, ver Infecciones cstafUoccicas (pg. 653).

CONTROL y PREVENCIN DE INFECCIONES

EN NIOS HOSPITALIZADOS
Las infecciones asociadas con la atencin sanitaJia son una causa muy impOltante de
morbimOltalidad en nios hospitalizados, en particular en nios en unidades de cuidados
intensivos. L1. higiene de manos antes y despus de cada contacto con el paciente sigue siendo la
prctica ms importante en la prevencin y el control de las infecciones asociadas con la atencin
saJlitaria. Se puede encontrar un juego completo de pautas de prevencin y control de infecciones
asociadas con la atencin sanitaria, incluyendo precauciones de aislamiento y pautas para la
prevencin de infecciones posoperatorias y relacionadas con dispositivos, en el sitio web de los
Centros pa ra e! Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), (www.cdc.gov/hicpac/
pubs.ht:m.l) . Hay pautas disponibles para la prevencin de infecciones relacionadas con catteres
intravasculares. 2 H ay tambin pautas adicionales disponibles de las principales asociaciones de
control de infecciones en Estados U nidos, la Sociedad de Epidemiologa de la Atencin Sanitaria
de Estados Unidos (Socie!Yflr Hea//hcare Epidemiowg), qf America) y la Asociacin de Profesionales de
Control de Infecciones y Epidemiologa (Associationflr ProJessiona/s in bycction ControL and Epldemiowgy),
as como tambin de asociaciones de subespecialidades y agencias reguladoras tales como la
Administracin de Segulidad y Salud Ocupacional (OccupationaL Safl!J and Heailh Administra/ion,
OSHA). La Fundacin de Fibrosis Qustica public en 2003 unas pautas basadas en la evidencia
para la prevencin de la transmisin de agentes infecciosos entre pacientes con fibrosis qustica. La
Comisin Conjunta tambin ha dispuesto estndares para e! control de infecciones. Los mdicos y
los profesionales de control de infecciones deben estar familiaJizados con este conjunto de pautas,
regulaciones y estndares cada vez ms complejo. Los programas de prevencin y control de
infecciones actualmente en marcha deben educaJj implementalj reforzaJj documentar y evaluar las
recomendaciones peridicamente.
1 Centers

ror Diseasc Control a nd Prcvemio n. Guidclines ror environmental infection control in health-care facilities.
!Zccornmendations of eDC ami the Healthca re lnrectlon Control Pr<lctices A<I\isOl)' Commiuee (HIC PAq.

M.M jljlR Recomm Rep 2003;52{RR- 1O): 1--42

2

O 'Grady Np' .Alex<lnder M, Burns LA, et al; H ealthcarc lnfection Control Practices Advisol)' Committee.
Guiddines rol' the prevemion or intravascular catheter-rel<lted infections. Am] Inflel Con/rol. 2011;39(4 Suppl

1),sI - S34

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTAUZADOS

161

Precauciones de aislamiento
Las precauciones de aislamiento estn diseadas para proteger a los ni'.os hospitalizados, al
personal sanir31io y a las visitas contra infecciones asociadas a la atencin sanitaria. En 2007,
el Comit Asesor de Prcticas de Control de Infecciones en la Atencin Sanitaria actualiz las
pautas de aislamiento, basadas en la evidencia, para la prevencin de la transmisin de agentes
infecciosos en entornos de atencin sanitatia. l El cumplimiento de estas normas de aislamiento,
complementadas con las normas y procedimientos de la institucin de atencin sanitaria para otros
aspectos del control ambiental y de infecciones y la salud ocupacional, debeJan resultar en una
reduccin de la transmisin y en la atencin segura del paciente. Las adaptaciones deben realizarse
conforme a las afecciones y a la poblacin que atienda cada centro.
La realizacin rutinalia y ptima de las Precaucione s estndar es adecuada para la
atencin de todos los pacientes, independientemente del diagnstico o de su estado infeccioso
supuesto o confirmado. Adems de las Precauciones estndar, se utilizan Precauciones
basadas en la transnls in segn el agente patgeno y el sndmme, al atender pacientes
infectados o colonizados con agentes patgenos transmitidos por va area, por gotas expelidas o
por contaC(Q.

PRECAUCIONES ESTNDAR
Las Precauciones e stndar se usan para prevenir la n'ansmisin de todos los
agentes infecciosos a travs del contacto con cualquier fluido corporal, excepto el sudor
(independientemente de que dichos fluidos contengan o no sangre visible), piel no intacta o
membranas mucosas. Se recomiendan las tcnicas de barrera para disminuir la exposicin
del personal sanitalio a los fluidos corporales. Se aplican precauciones con todos los pacientes
cuando se prev la exposicin a sangre y fluidos corporales, porque la historia clnica y el
exatnen no pueden identificar en forma confiable a todos los pacientes infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana u otros agen tes patgenos transmitidos por la sangre. Las
Precauciones estndar disminuyen la transmisin de microorganismos de pacientes no reconocidos
como pOltadores de potenciales agentes patgenos, tales como bacterias resistentes a los agentes
antimicrobianos. Ver en la Tabla 2.8, pg. 162, los nuevos elementos agregados a las Precauciones
estndar (higiene respiratoria/etiqueta al toser). Las Precauciones estndar incluyen las siguientes
prcticas:
La higie ne de Illanos 2 es necesaIi.a antes y despus de todo contacto con el paciente, y
luego de tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, c,xcreciones y elementos contaminados,
ya sea que se usen guantes o no. La higiene de manos debe realizarse ya sea con agentes a base
de alcoholo con agua y jabn antes de colocarse los guantes e inmediatamente despus de
quitrselos, entre contactos con pacientes y cuando est de otro modo indicada pa ra e\~tar la
transferencia de microorganismos a otros pacientes y a objetos del entorno. Cuando las manos
estn visiblemente sucias o contatninadas con material proteaginoso, como sangre u otros
fluidos corporales, es preciso lavarlas con agua y j abn durante al menos 20 segundos. Cuando
es PlDbable la exposicin a esporas (p. ej . Clostridium (1:ifficile) o nom\~rus, es prefelible lavarse las
manos con agua y jabn.

1 Centers

for Disease Control a nd Prevention. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of
inlcctiolls agcnts in hcallhcarc scttings 2007. Rccolnmcndations of lhc Hcalthclrc lnfcclion Control Pl'lcticcs
AdvisOl)' Commiltee. Atllma, CA: Centers for Disease Control ami Prevention; 2007. Disponible en: www.cdc.gov/
ncidod/ dhqp/ pdfl guidclincs/ isolation200 7.I>df

Ccntel's fol' Disease Control and Prevention. Guidcline fol' hand hygiene in health-care settings. Recommenclations
of me H ealthcare lnfection ContrOl Pl'acliccs Advisory Committee and lhe H ICPAC/SHE.'\ / APIC/ IDSA Hand
H ygiene Task Force. MMWR Rewmm Rep. 2002;5 I(RR-16): 1-45

~
Tabla 2.8. Recomendaciones para la aplicacin de precauciones estndar para el cuidado
de todos los pacientes en todos los entornos sanitarios
Componente

Recomendaciones

Higiene de manos

Antes y despus de cada contaclO con el paciente, sin imponar si se usan guantes o no. Desp us de locar sangre, fluidos

corporales, secreciones, excreciones, o articulos cOIlt."lminados; inmediatamente despus de quih"lrse los guantes. Es
preferible frot<"lrsc las mallOS con un antisptico que contenga alcohol exceplo cuando las mallOS estn visiblemente
sucias con sangre ti otros materiales prolcinccos o si es probable que haya ocurrido una exposicin a esporas (p. ej.,

Clostridium diffici1e, Bacil/us antJlracis).

Equipo de proteccin personal (PPE)
G uantes
B ala

Mscara, proteccin para los ojos (gafas),

mscara facial

Equipo de cuidado del paciente sucio

Para tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones o aruculos contaminados; para tocar membranas mucosas
y piel no intacta.
D urante procedimientos y actividades de cuidado del paciente c uando se anticipa el contacto con ropa/piel expuesta
con sangre/fluidos cOlvoralcs, secrcciones y excreciones.
Durante procedimientos y actividades de cuidado del paciente q ue posiblememe generen salpicaduras o rociados de
sangre, fluidos corporales o secreciones, especialmente succin e intubacin endotraqueal, para proteger al personal
sanitario. Para proteccin del paciente, el uso de una mscara por paJte de la persona que introduce una aguja para
anestesia epidural o realiza mielogramas cuando es probable que ocurra una exposicin prolongada del sitio de
puncin .
Manipule de un modo q ue evile la transferencia de microorganismos a otros y al medioambiente; use guantes si est
visiblemente contaminado; aplique una buena higiene de manos.

Control del ambiente

Desarrolle procedimientos para el cuidado de rutina, la vestimenta y la desinfeccin de las superficies ambientales,
especialmente supemcies tocadas con frecuencia en reas de cuidados del p<lciente.

Textiles (telas) y lavandcJia

Manipule de modo tal de evitar la transferencia de microorganismos para otros e n el ambiente.

i
~

i
~
~

~
~
~
~

gz'
@

Tabla 2.8 Recomendaciones para la aplicacin de precauciones estndar para el cuidado

de todos los pacientes en todos los entornos sanitarios, continuacin
Componente

Recomendaciones

Prcticas de inyeccin (uso de agujas y otros

elementos filosos)

No vuelva a tapal; no doble, quiebre ni manipule manualmente las agujas usadas; si se necesita volver a taparlas, use
nicamente la tcnica de cucharilla de una mano; use dispositivos de seguridad sin agujas cuando estn disponibles;
coloque los elem entos filosos usados en un recipiente resistente a las pel{oraciones q ue est colocado en forma
conve niente. Use una aguja y jelinga estliles, desechables, para un solo uso para cada inyeccin administrada. Se
pre fieren los viales de medicamentos de dosis nicas cuando se administran m edicamentos a ms de un paciente.

~
~

oz
Reanimacin del pacie nte

U se una boquilla, bolsa de reanimacin, u otros dispositivos de ventilacin para evitar el contacto con la boca y las
secreciones bucales.

Colocacin del paciente

D ebe ser prioritario colocar al paciente e n una habitaci n individual si el paciente se e ncuentra en un mayor riesgo de
transmisin, es probable q ue contamine el ambiente, no mantiene una higiene adecuada, o si se encuentra en un
mayor riesgo de contraer una infeccin o desarrollar un resultado adverso despus de la infeccin.

~
ffi

z
L'l higiene respiratoria/form a de toser
Se debe indicar a las personas sintomticas que se cubran la boca o la nariz c uando estornuden o tosan; se deben usar
(contencin de la fuel1le de secre ciones
paii.uelos desechables y desecharlos en receptculos destinados a materiales que no deben volverse a tocar; se debe
infecciosas de las vas respiratorias en pacientes
cuidar la higiene de las manos despus de ensuciarse las manos con secreciones de las vas respiratolias; se deben usar
sintomticos) comenzando en el p unto de
mscaras quirrgicas si se toleran o mantener una separacin espacial de m s de 3 pies, si es posible.
encuentro inicial (p. ej. , reas de clasifica cin y
recepcin en los depanamentos de emergencia
y los consultorios de los mdicos).

z'

i
~

el

164

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSF1TAUZADOS

Es p reciso usar guantes (limpios, no estriles) al tocar sangre, fluidos corporales, secreciones,
excreciones y elementos contaminados con dichos fluidos, excepto para secar las lg-imas o la
nariz de un ni'o, o pa ra el cambio m tinario de un paal mojado. Se deben u S.:'l r guantes limpios
antes de toca r membranas mucosas o piel lastimada. Hay que cam biarse los guantes entre tareas
y procedimientos en el mismo paciente luego del contacto con material q ue pudiera contener
una alta concentracin de microorganismos (p. ej. un drenaj e purulento).
Es necesario usar Illscaras, proteccin para los ojos y caretas para proteger las
membranas mucosas de los oj os, la nariz y la boca durante los procedimientos y actividades de
atencin del paciente que puceran generar salpicad uras o rocos de sangre, fl uidos corporales,
secrecIones o excrecIones.
D ebern usa rse mscaras cuando se coloq ue un catter o se inyecte material en el canal
espinal o en el espacio subdmal (p. ej . durante mielogramas y anestesia raqudea o epidural).
Las batas no estriles resistentes a los lquidos protegern la piel e impedirn que la ropa se
ensucie durante los procedimientos y actividades de atencin del paciente que pudieran generar
salpicaduras o rocos de sangre, flu idos corporales, secreciones o excreciones. L,s batas sucias
debern quitarse de inmediato y con cuidado de evitar la contaminacin de la ropa.
El equipo de atencin del paciente que haya sido lIsado deber m anipularse de m odo tal
de evitar la exposicin de la piel o las membranas mucosas y la contaminacin de la ropa o del
entorno.
Todo el Illaterial textil (ropa de cama y bao) se considera r co ntaminado y deber
manipularse, transportarse y procesarse de un m odo tal que evite la propagacin en aerosol de
microorganismos, la exposicin de la piel y las membranas mucosas y la contaminacin de la
ropa.
Prcticas de inyeccin segura: La exposicin del personal sanitario a los agentes
patgenos transmitidos por la sangre deber evitarse tomando precauciones para evitar
lastimaduras provocadas por aguj as, bistuTs y dems instrumentos o dispositivos punzantes
durante los procedimientos, al manipular instrumentos punzantes luego de los procedimientos,
al limpiar instrumentos usados y al desechar las agtu as usadas. Para e\~tar lastimaduras por
pinchazos de agtuas, las mismas no debern restituirse a su estuche, doblarse o quebrarse a
mano a propsito ni manipularse a mano en for ma algtma. Luego del uso, las jeli ngas y agtuas
desechables, las hojas de bistuls y dems obj etos filosos debern colocarse en recipiellles
resistentes a perforaciones para desecharse; diellOs recipientes debern estar ubicados lo ms
cerca posible, dentro de lo prctico, al rea de utilizacin . L'ls agtuas grandes, reutilizables,
debern colocarse en un recipiente resistente a pel{oraciones, cerca de su lugar de utilizacin,
para ser llcv.ldas al rea de reprocesamiento, a fin de garantizar la mxim a seguridad del
paciente. Es preferible usar dispositivos filosos con caractelsticas de seguridad, siempre que
los mismos tengan una funcin eq uiva lente a los dispositivos fllosos convencionales, y debern
ser evaluados e implementados por sus usuarios. Es preferible tambin utilizar \~aJ es de
medicamentos de dosis nica.
L'ls boquillas, bolsas de reanintacin y dellls dispositivos de ventilacin deben
estar a disposicin en todas las reas de atencin al paciente, y utiliza rse en vez de la reanimacin
boca a boca.

PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISiN

Las Precauciones basadas en la transnlsin estn disei'iadas para pacientes con

colonizacin o infeccin, documentada o sospechada, con patgenos para los cuales se
recomiendan precaucion es adicionales adems de las Precauciones estndar a fin de evitar
la transmisin. Las 3 vas de transmisin sobre la') que se basan estas preca uciones son: el aire, las
gOlas expelidas y el contacto

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTAUZADOS

165

La transns in por va area ocurre cuando se diseminan en el aire los ncleos

de gotas (residuos de pequeas panculas [S:5 )lm de ta mao] de gotas evaporadas que
contienen microorganismos que quedan suspendidos en el aire durante largos perodos de
tiempo) o pequelias particulas respirables que contienen el agente o las esporas infecciosas.
Los microorganismos transmitidos por va area pueden dispersarse amplia mente por la,>
conientes de aire, y ser inhalados por un husped susceptible dentro de la misma habitacin o
a gran distancia del paciente de origen, dependiendo de los [,ctores ambientales. Se necesitan
ventilacin y manej o del aire especiales para prevenir la transmisin por va area. Son ejemplos
de microorganismos transmitidos por ncleos de gota,> en el aire el \!.[ycobacteriwn tuberculosis, el
virus de la rubola (sarampin) y el virus vaJicela-zostel: Las recomendaciones especficas para
precauciones de transnsin por va area son las siguientes:
Proporciona r a los pacientes infectados o colonizados una habitacin inclividual (si no la
hubiera, consultar con un profesional del control de infecciones).
Utilizar una ventilacin especial, que incluya de 6 a 12 cambios de aire por hora, direccin
del fluj o del aire del rea de los alrededores hacia la habitacin y aire de la habitacin extrado
directamen te al exteli or o recirculado a travs de un filtro de alta eficiencia para pmu culas en
el aire (HEPA).
Si se sospecha o comprueba una tuberculosis pulmonar infecciosa, habr que usar dispositivos
de proteccin respiratoria (p. ej. un respirador de "calce" y "sello" personales certificado por el
Instituto Nacional de Segulidad y Salud O cupacional, como los respiradores N95 o NI 00 Y
respiradores mecnicos con pmificacin de aire) dentro de la habi tacin del paciente.
El personal sanitario susceptible no deber in gresar en habitaciones de pacientes infectados
con sarampin o el virus de varicela-zostel: Si una persona susceptible debe ingresar
a la habitacin de un paciente infectado con sarampin o varicela, o de un paciente
inmunocomprom etido con infeccin por zoster local o diseminada, deber usar una mscara
o un dispositivo de proteccin respiratoria (p. ej . un respirador N95) con calce probado. Las
personas con inmunidad comprobada a estos virus no necesita rn usar mscaras.
L, transnsin por gotas ocurre cuando las gotas q ue contienen microorganismos,
generadas por una persona infectada, fundame ntaJmente al tosel; estornudar o hablar y durante
la realizacin de determinados procedimientos, tales como la succin o una broncoscopa, salen
disparadas a una cOlt a distancia (3 pies o menos) y quedan depositadas en los tej idos conjuntivos,
la mucosa nasal o la boca. Como las gotas relativamente grandes no quedan suspendidas en el
aire, no se necesita ventilacin ni manejo del aire especiales para prevenir la transmisin por
gotas. La transmisin por gotas no debe confundirse con la transmisin por va area a travs
de los ncleos de las gotas, que son mucho ms pequeos. Las recomendaciones especiales para
precauciones de transnsin por gotas son las siguient es:
Proporcionar al paciente una habitacin inclividual, si fuera posible. Si no hubiera una
disponible, tenga en cuenta la formacin de cohltes infectadas con el mismo organismo.
Debe conservarse una separacin espacial de ms de 3 pies entre la cama del paciente
infectado y las camas de otros pacientes, en habitaciones con mltiples camas. Deben
emplearse las precauciones estndar ms una mscara.
Use una mscara al entrar en la habitacin o en el espacio destinado a la cama.
L"lS enfermedades e infecciones especficas q ue requieren precauciones contra la
transnsin por gotas incluyen las siguientes:
Neumona por adenovi ms
DiJtelia (fin ngea)
Haemopllus inj/uell.zae tipo b (invasiva)
G ripe
Paperas

M)'COplasma pneumoniae

166

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTALJZADOS

Neissea meningitidis (invasiva)

Parvovirus B 19 durante la fase de enfermedad antes de la apaJicin de la erupcin en
pacientes inmunocompctcntes (ver Parvovims B 19, pg. 539)
Pcrtussis
Peste (neumnica)
Rinovirus
Rubola
Sndrome respiratorio agudo grave (SARS): es prefclible implementar precauciones de
transmisin por va area, por gotas si no estu vieran disponibles
Faringitis estreptoccica de Grupo A, neumona o escarlatina
Fiebres hemolTgicas virales
La transoosin por contacto es la va ms comn de tTansmisin de infecciones asociadas
con la atencin sarutaJia. La. transmisin por contacto directo implica un contacto directo de una
supellcie corporal sobre otra, y la transferencia fisica de microorganismos entre una persona
con infeccin o colonizacin y un husped susceptible, tal como OCUlTe cuand o un profesional
sanitaJio d a vuelta a un paciente, lo baa o realiza otras actividades de atencin al paciente que
requieren contacto personal directo. La transmisin por contacto directo tambin puede ocurrir
entre 2 pacientes cuando uno oficia de origen de los microorganismos infecciosos y el OtTO oficia
de husped susceptible. La transmisin por contacto indirecto implica el contacto de un husped
susceptible con un objew intermedi31i o contaminado, por lo general inanimado, tal como
inslmmentos contaminados, aguj as, vendajes,juguetes o manos contaminad as que no han sido
limpiados o guantes que no se cambiaron entTe pacientes.
Las recom endaciones especiales para precauciones de translllisin por contacto son
las siguientes:
Proporcionar al paciente una habitacin individual, si fuera posible. Si no hubiera una
disponible, se admite la formacin de cohortes con pacientes probablem ente infectados con el
mismo organismo y el uso de las precauciones estndar y de contacto.
Es p reciso usar guantes ~impios y no estriles) en todo momento.
Luego de sacarse los guantes se deben lavar bien las manos.
Durante el contacto directo con un paciente, las supellcies del entorno o los elementos de
la habitacin del paciente, hay que usar batas. Ser preciso tambin usar batas al entrar a la
habitacin, que debern quitarse antes de salir de la habitacin del paciente o del rea.
Las enfermedades e infecciones con organismos que requieren precauciones contra la
translllisin por contacto incluyen las siguientes:
- Colonizacin o infeccin con bacterias resistentes a mltiples frmacos que, a juicio del
profesional de control de infecciones y sobre la base de las recomendaciones vigentes
estatales, regionales o nacionales sean de especial relevancia clnica y epidemiolgica
(p. ej . enterococos resistentes a la vancomicina, Slapl!)'wcoccus aureUJ resistentes a la
meticilina, bacilos Gram negativos resistentes a mltiples frmacos) u otras bactelias
susceptibles, de impOltancia epidemiolgica

- e difficiie

- Conjuntivitis, viral y hemorrgica

- D ifteria (cutnea)
- Enterovim s
- Eschen'chia coli O 157 :H 7 y otros E coli productores de toxina Shiga
- Vims de hepatitis A
- Vims del herpes simple (neonatal, mucocutneo o cutneo)
- H erpes zoster ~ocalizado, sin evidencia de diseminacin)
- Metaneumovims humano
Imptigo
Abscesos importantes (no contenidos), lceras de decbilO
Virus paragnpal

167

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTAUZADOS

Pediculosis (piojos)
Virus respiratOlio sincitial
Ror.'lvirus
Especie Salmane/la
Sarna
Especie Shigella
- S aureus (cutneo o heridas supurantes)
- Fiebres hemorrgicas virales (bola, Lassa o l\darburgo)
Las precauciones d e transmis i n p o r va are a, p o r gotas y p o r contacto
deben combinarse en caso de enfermedades causadas por organismos que tienen mltiples vas
de transmisin. Cuando se usan solas o combinadas, estas precauciones basadas en la transmisin
siempre han de emplearse sum adas a las pre caucion es es tnd ar, que se recomiendan para
todos los pacientes. Las especificaciones para estas categonas de aislamiento se resumen en las
Ta blas 2.9 y 2.1 0 (pg. 168), que enumera n sndlDmes y a fecciones que sugieren una infeccin
contagiosa y requieren de precauciones de aislamiento empricas a la espera de la identificacin de
un agente patgeno especfico. Pa ra los casos en los que se conoce e! agente patgeno especfico, se
proporcionan recomendaciones de aislamien to, y la duracin del mismo, en los captulos de! agente
patgeno o la enfermedad especficos, en la Seccin 3.

CONSIDERACIONES PEDITRICAS
Las diferencias nicas en la atencin pediuica requieren modificaciones a estas pautas, incluyendo
lo siguiente: (1) cambio de pailales y limpieza de lgrimas o de la nariz de un niilo, (2) uso de
aislamiento del paciente en una habitacin individual y (3) uso de reas comunes, tales como salas de
espera del hospital, salas de jugo y salones de clase.
Como el cambio de paales o la limpieza de la nariz o las lgrimas de un niilo no suele ensuciar
las manos habitualmente, el uso de guantes no es obligatorio, salvo que los guantes sean un requisito
como parte de las precauciones basadas en la transmisin. No obstante, tal vez sea prudente para las
muj eres embarazadas o con probabilidad de estarlo usar guantes cuando cambien los pal1ales.

Tabla 2 .9 . Precauciones basadas en la transmisin para

pacientes hospitalizados
Categora de
precauciones

Habitacin individual

Proteccin de las vas

resplratonas/membranas
mucosas
Batas

Tral.lsm isin por

alre

S, con ventilacin por

presin de aire negativa ,
6 a 12 intercambios por
hora filtracin H EPA

Ventiladores: Nivel N95 o

mayo r

Nob

Gotas

Sc

M scaras quirrgicas d

No"

Contacto

Sc

No

Si

Guantes

HEPA es la sigla en ingls de ah a eficiencia para part culas en el aire.

F~~tas recomendacio nes son adicionales a las P r ecauci on es e s tnd ar para todos los paci (~ n . es .
b F.~ posible q ue se req ui eran batas y guan tes como un compo nente de las Precaucion es est n d ar (p. ej ., para extraccin
de sangre o durante p roced imie ntos qu e probablemente p rO\"Oquen salpicaduras de san gre o si hay lesiones en la piel q ue
cotllcngan age ntes infecciosos q ue se pued an transmitir).
< Pre ferido. Agrupar a nii'tos infectados eon el mismo patgeno es aceptable si no hay hah itaciones ind ividuales dispo nibles,
se puede m antener una dista ncia dc m<s d c 3 pies entrc los pacientes, y se cumple con Lts p reca ucio nes ent re todos los
contactos con dife rentes pacientes en la h abitacin.
dLas m sca ras deben ponerse al C!llra r en la habi taci n.


Tabla 2.10. Sndromes o trastornos clnicos que justifican precauciones adicionalmente a
las precauciones estndar para evitar la transmisin de patgenos epidemiolgicamente
importantes a la espera de una confirmacin del diagnsticoS
Sndrome o trastorno clnicob

Patgenos potencialesc

Precauciones empricasd

Diarrea

Dian-ca aguda con una

C<'US<"1

probablemente infecciosa

Diarrea en el paciente con antecedentes de uso reciente de un antimicrobiano

Meningitis

Patgenos ent!;cos"

Contacto

Clos/naium diff/Cile

Contacto; use agua y jabn para

lavarse las manos

Neisseria menillgitidis
Entemvirus

Gotas
Contacto

.N menillgitidis

Gotas

Virus de fiebre hemorrgica

Agregar proteccin de contacto ms

rostro y ojos

Virus de varicela-zoster

Transm isin por aire y contacto

Vesicular

Maculopapular con coriza y fiebre

i
~
~

Erupcin o exantemas, generalizada, cauS') desconocida

Petequia o equimtica con fiebre

Vim s de sarampin

T ransmisin por aire

Enfermedad cavilada pulmonar

A;J) 'Cohac/enum lubercuws

T ransmisin por aire

Tos paroxstica o persistente grave durante perodos de actividad de pcnussis en la comunidad

Borde/e/k, jJerfussis

Gotas

In fecciones virales particularmente bronquiolitis y crup, en bebs y nios pequeos

Patgenos virales rcspiratOl;os

ContaClO y gotas hasta q ue se

excluyan el adeno'~lus, el
l;nO\~rus y el \~ rus de la gdpe

Infecciones de las vas respiratorias

~
~
~
~

gz'
@

Tabla 2 .10. Sndromes o trastornos clnicos que justifican precauciones adicionalmente a

las p r ecauciones estndar para evitar la t r ansmisin de patgenos epidemiolgicamente
importantes a la espera de una confirmacin del diagnstico, a continuacin
Sndrome o trastorno clnicob

Patgenos potencialesc

Precauciones empricasd

Riesgo de nllcroorganisrnos resistentes a varios frmacos r

Antecedentes de infeccin o colonizacin con organismos resistentes a vanos k-irmacos

Bacteria resistente

ContaClO

In feccin en la piel, hClida o vas urinarias en un paciente con una internacin en un hospital
o centro de cuidados crnicos

Bacteria resistente

Contacto hasta que se excluya

mediante cultivo la presencia de
un organismo resistente

Infeccin c u tnea o de una h erida

Abscesos o herida con sup uracin q ue no se puede cubri r

StajJ!!)'!IXOCCUS auretts, grupo A

especie Strepto(OCCUS

ContaclO

~
ffi

aSe an ima a los p rofesionales de control de infecciones a modificar o adap lar esta tabla de acuerdo a la.s afecciones locales. Pa ra asegurar que se im ple metJ(en las precauciones empricas adecuadas, los
hospitales deocn tener sistemas instaurados para evaluar a los pacientes como rutina de acuerdo a estos criterios como pal1e de su atencin previa a la admisin yen la admisin.
bLos pacientes con los snd romes y afecciones enumerados pueden tener signos o sntomas atpcos (p. ej., la pertussis en neonatos se puede presentar con apnea, la tos paroxstica o grave puede estar
ausen te en la pertussis cn adultos). El ndice de sospecha del prof~sional clnico deoc guiarse por la pre\~llenci a dc afecciones especficas en la com unidad y de acuerdo al juicio clnico.
e Los organismos enumerados en esta columna no p retenden representa r el d iagnstico completo ni siq uiera el diagnstico ms p robable, sino los posibles age m es causantes que requieren precauciones
ad icionales m {~, all de las P recaucione s e stnda r hasta q ue se pueda excluir un agente causante.
dLa duracin del aisla micnto varia por agente y tratamiento antimierobiano adm inistrado .
Estos patgcnos incluyell Esch(nchia (oli que prod uce la toxina Shiga illclu)"cndo E co/i O 15 7:H 7, orgallismos Shigrllll, organismos Salmmullll, organismos CIIlIlp)1obacler, virus de hepatitis A , virus entricos
incluycndo rotavirus, organis mos CT)plospmidium, y organis mos Gillrdia. Use m,scaras cuando lim pie vmi tos o deposiciones durante brotes de norovirus.
r Bactella resistente de acuerdo a l programa de conll"Ol de infecciones sobre la b ase de las recomendaciones actuales estatales, regionales o nacionales como que es de significancia clnica o
epidemiolgica especial.

z'

i
~

iii

170

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTALJZADOS

Se recomiendan las habitaciones individuales para todos los pacientes por precauciones
basadas en la transnlsin (p. ej., por va area, por gotas y por contacto). ws
pacientes bajo precauciones basadas en la transm isin no deben salir de sus habitaciones para usar
reas comunes, tales como salas d e juegos infantiles, salones de clase o reas de espera, excepto
bajo circunstancias especiales segn las defma el personal ele contlDl de infecciones del centro. Las
pautas para las precauciones estndar disponen que los pacientes que no puedan controlar
las excreciones corporales deben permanecer en habitaciones individ uales. Como la maYOla d e los
nios pequeos son incontinentes, esta recomendacin no se aplica a la atencin de rutina de nios
no infectados.
Las pautas de aislamiento de los CDC fueron desarrolladas para evitar la transmisin de
infecciones en hospitales y otros entornos de prestacin de atencin sanitaria. Estas recomendaciones
no se aplican a escuelas, guardeIas fuera del hogar y dems entornos donde se renan nii'os sanos
en un espacio compartido.

Estrategias de prevencin de infecciones asociadas con la

atencin sanitaria
Las infecciones asociadas con la infeccin sanitaria en pacientes internados en hospitales de
cuidados agudos estn asociadas con una morbilidad impOltame, y ciel1a mortalidad. Entre las
infecciones importantes se incluyen infecciones del torrente sanguneo asociadas con catteres de
va central, infecciones de derivaciones del sistema nervioso central, infecciones de sitios q uirrgicos,
infecciones de las vas U1inalias asociadas con catteres vesicales, neumonas asociadas con
respiradores, infecciones causadas por virus (p. ej. vims respiratolio sincitial y rotavirus) y colitis
atribuible a Clostridium dffficile. Existen estTategias de p revencin de infecciones para cada una de
estas infecciones. La. oculTencia de estas infecciones prevenibles es vista como un tema de segUlidad
del paciente, y ha habido un aumen to del nfasis en la prevencin. Los informes l han sugelido que
los ndices de algunas de estas infecciones pued en reducirse an m s mediante la implem entacin
de las "mejores prcticas" basadas en la evidencia. Las estrategias exitosas, tpicamente, han
incluido varias mejoras en la prctica, a menudo denominadas "paquete", que se implementan
simultneamente, con participacin multidisciplinaria y colaboracin entre miembros del equipo
de atencin mdica, entre los que se incluyen administradores, mdicos, enfermeras, terapeutas y
senricios de mantenimiento. La mayOla de los estudios que documentan un efecto [,vorable de la
implementacin de los "paquetes" de prevencin de ilecciones han sido llevados a cabo en adultos,
y los esnldios de p revencin de infecciones en pacientes peditricos son limitados.
La prevencin de la infeccin del torrente sanguneo asociada con catteres de va central ha
sido estudiada en pacientes pediuicos en una investigacin en valios centros.2 Los "Paquetes para
prevenir tales infecciones incluyen un paquete diligido a la insercin del catter y otro dirigido al
man tenimiento del catter. Dichos paquetes podlan incluir los siguientes elementos:
Educacin del personal sanitario sobre la insercin y el mantenimiento de catteres venosos
centrales relevante para la prevencin de infecciones, tpicamente mediante Wl curso o un video
Prcticas de insercin:
Uso de las mximas precauciones de barrera estril, incluyendo un apsito estril grande para
el paciente y mscara, gorra y bata estliles y guantes para la persona que inserta el catter
Uso de un antisptico a base de clorhexidina para la p reparacin de la piel en recin nacidos
de ms de 1500 g de peso al nacer y en nios, y un antisptico a base de yodo para bebs m s
pequeii..os

lA compcndium of stralegics 10 prc\'Cnt hcallhcarc-a<;socialed infccoons in aCUle can: hospitals. lt./ftcf COl/lrol Hosp
Epidemiol. 2008;29(Suppl 1):S I- S92
2

MiIler MR, GI;s\\'old ]\'1, HanisJ M n, el al. Decreasing PI CU catheter-associated bloodstrcam infections:
NACHRl's qualily lranslormauolI elIollS. Pedialnc.s. 2010; 125(2):206-21 3

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTAUZADOS

171

USO de una lista de verificacin de insercin del catter y presencia de un observador

capacitado con la potestad de detener el procedimiento si hubiera un quiebre en e! protocolo de
lcnica estril
Prcticas de mantenimiento:
Cuidado del sitio de! catter:
- Uso de una solucin de gluconato de clorhexidina en los sitios para los cambios de vendas
(frotar durante 30 segundos, dej ar secar al aire durante otros 30 segu ndos)
- Cambio de las vendas de gasa cada 2 das y cuando estn sucias, hmedas o flojas
- Cambio de las vendas transparentes cada 7 das y cuando estn sucias, hmedas o flojas
- Uso de un juego de cambio de vendas preempacado o de un rea de suministros
Desinfeccin de los conectores de catteres, puertos de inyeccin y dispositivos sin
agujas mediante frotacin vigorosa con un hisopo o compresa embebida en alcohol o en
clorhexidina, por lo menos dura nte 10 segundos previo al acceso al catter; este procedimiento
a veces se llama "ti'otar e! conector" .
Evaluacin diatia de los pacientes para determinar si sigue siendo necesario el catter venoso
central y retiro de! catter si ya no es necesario
Control de los ndices de infeccin y cumplimiento de las medidas de prevencin de infecciones

Salud ocupacional
L..:'l transmisin de agentes infecciosos dentro del entorno de la atencin sanitaria es posible
mediante e! contacto cercano entTe pacientes y e! personal sanitario y por la falra de prcticas
de higiene de bebs y ni10s pequeos. Las Precauciones estndar y las Precauciones basadas en
la tra nsmisin estn dise'adas para prevenir la transmisin de agentes infecciosos en entornos
de atencin sanitalia a fin de limitar la transmisin entre pacientes y al personal sanita rio. Para
limitar an ms los riesgos de transmisin de organismos enlTe nilos y personal sanitario, los
centros de atencin sanitaria deben lener normas y servicios de sal ud implementados para el
personal Especficamente, el personal debe esta r protegido contra las enfermedades evitables
mediante vacunas, disponiendo normas adecuadas de evaJuacin y vacunacin (ver el cal endario
de vacunacin de adultos en www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/adult~schedule.
htrn). Se han publicado pa utas para la vacunacin del personal sanitario. 1
Para el caso de infecciones no prevenibles mediante vacunas, e! personal deber recibir
orientacin acerca de las exposiciones y la posible necesidad de \'Orna r licencia si resultaran
expuestos, se enfermaran o fueran portadores de un agente patgeno especfico, ya sea que la
exposicin ocurra en el hogar, en la comunidad o en el entorno de atencin sanitaJi a.
La frecuencia y la necesidad de evaluacin de tuberculosis en el personal sanitatio debern
determinarse en virtud de los datos epidemiolgicos locales, tal como se describe en las pautas de
los CD C para la prevencin de transmisin de la tuberc ulosis en entornos de atencin sanitatia. 2
Las personas con infecciones de ocurrencia comn, como la gastroentelitis, la dermatitis, las
lesiones por virus del herpes simple en piel expuesta o inCcciones de las vas respiratorias altas
debern someterse a evaluacin para determinar el riesgo resultante de transmisin a los pacientes
o a otros miembros del personal sanitalio.
La educacin de! personal satlitario, incluida la comprensin de las normas del hospital, es
de suma impOltancia para el control de illfecciones. Los profesionales sanitarios pedi tricos deben
tener conocimiento de los modos de transmisin de agentes infecciosos, de las tcnicas adecuadas
de hibriene de manos y los graves riesgos que corren los nios ante determinadas infecciones leves
de los adultos. L..:'lSsesiones de educacin frecuentes reforzarn las tcnicas seguras y la imponancia
1 Centers for

D iseasc Control a nd Prcvemio n. Immunization of health-carc personncI: rccommendations of lhe

AdvisOl)' Commiltec on Immunizalon Practices (AC LP). MMWR Rfcomm ReP. 201 1;60(RR-7): 1--44

Centers for Discase Control and Prcvcntion. GuidcIines for prc"cnting lhe transmission of A1Jcohadmum luhereu/mis in
hcalth-carc settings, 2005. MMWR Reeomm Rep 2005;54{RR-I 7): 1- 141

172

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTALJZADOS

de las normas de control de infecciones. La OSHA impone las normas y procedimientos esclitos
relacionados con lesiones por pinchazos de agujas y objetos punzantes. l Hay recomendaciones
disponibles de profilaxis posterior a una lesin (ver Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana, pg. 418, Y la Tabla 3.27, pg. 427).,,3
Las trabajadoras sanitarias embarazadas que respeten la') precauciones recomendadas no
concrn un riesgo mayor de contraer infecciones que puedan tener efectos adversos sobre el feto
J. ej . palvovirus B 19, citomegalovirus, rubola y valicela). Ellicsgo de infeccin por gripe grave
para las trabajadoras sanitarias embarazadas puede reducirse mediante la V"d.cunacin contra la
glipe. El personal inmunocompromerido y en mayor liesgo de infeccin grave (p. ej. Al tlibercllwsi~
virus de! sarampin, vi rus del he rpes simple y virus van ce!a-zoster) debe obtener ayuda con su
mdico de cabecera.
Las consecuencias para pacientes peditricos al contraer infecciones de los adultos pueden ser
imporl.:'1ntes. Las enfermedades leves en adultos, tales como la gastroelllelitis viral, las infecciones
virales de las vas respiratOlias altas, la peltussis o la infeccin por virus del herpes simple, pueden
causar en ferm edades potencialmente mortales en bebs y nios. Las personas en mayor liesgo son
los bebs prematuros, los niilos con cardiopatas o enfermedad pulmonar crnica y las personas
inmullocomprometidas.

Visitas de los hermanos

Se fomen tan las visitas de los hermanos a las maternidades, las salas de posparto, las salas
peditricas y las unidades de cuidados intensivos. Los cuidados intensivos neonatales, cada vez
ms sofisticados, suelen generar internaciones cada vez ms pmlongadas para los recin nacidos
prematuros o enfermos, lo que hace importantes las visitas de la ['1milia. Si se respetan las pautas,
no aumentan las infecciones posteriores en los bebs recin nacidos o enfermos cuando sus
hermanos los visitan.
Es preciso establecer pamas para las visitas de los hermanos, a fin de maximizar las
oportunidades de visita y minimizar los nesgas de transmisin de agentes patgenos que los jvenes
visitantes traigan al hospital. Tal vez sea necesario que e! personal local de enfermera, pediatra,
obstetricia y enfermedades infecciosas modifiquen las pa utas para atender problemas especficos de
su entorno hospitalatio. Las pautas bsicas para visitas de hermanos a pacientes peditricos son las
siguientes:
L..:'1S visitas de los hermanos benefician a los niilos hospil.:"1lizados.
Antes de la visita, un profesional sarutalio capacitado deber entrevistarse con los padres,
fuera de la unidad, para evaluar la salud de cada hermano visitante. Estas entrevistas debern
documentarse y ser preciso dar la aprobacin para cada visita de un he rmano. No se permitir
la visita a ningn nio con fiebre o sntomas de una infeccin aguda, incluyendo infeccin de
las vas respiratorias altas, gasu'oemeritis o celulitis. No se permitir la visita a los hermanos que
recientemente hayan estado expuestos a una persona con una enfermedad contagiosa conocida
y sean susceptibles.
Los hermanos que visiten debern haber recibido todas las vacunas recomendadas para su edad.
Ames y durame la temporada de glipe, los hermanos que visiten debern haberse vacunado
contra la glipe.
Los hermanos asintomticos que recientemente hayan estado expuestos a la varicela, pero que
ya eran inmunes, se asumi rn como tales.
I

O ccupauonal Safety and Health Administralon (www.osha.gov)

2 American

Academy of Pediarncs, Commiltee on Pediarne A (])S. Postcxposul"e prophylaxis in ehildrcn ami

ado1cscents fOI" nonoccupational exposul"c to human immunodeficiency vin ls. Pediatrics. 2003; I II (5): 1475- 1489
(Rcconfirmado en enero dc 2007)

Centers for Disease Control and Prcvention. Uxlatcd US Public H ealth Service guidclines for lhe management
of occupational exposures t HIV and rccommendations for poste.\."posure prophylaxis. l\;fl\;fWR Recollllll Rep

2005;54{RR-9)+17

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN NIOS HOSPfTAUZADOS

173

El hermano que visita podr visitar solamente a su propio hermano y no se le permitir ingresar
en salas de juegos con grupos de pacientes.
Los niilos deben llevar a cabo la higiene de manos recomendada antes de tener cualquier
contacto con el paciente.
Durante la visita, la actividad de los hermanos deber estar supen'sada por los padres u otro
adulto responsable, y se limitar a la habitacin de la madre o del paciente y a las dems reas
designadas donde no haya otros pacientes presentes.

Visitas de adultos
Es preciso defmir las pautas para las visitas de otros f:..miliares y amigos cercanos. Lo ideal es que
las personas que tengan fiebre o enfermedades contagiosas no visiten. Los mdicos y el personal
de en fermera debern estar atentos a las potenciales en fermedades contagiosas que pudieran
tener los padres y otros adultos que visiten (p. ~j . un familiar con tos que pudiera tener tos felina
o tuberculosis, o un padre con resfro que visita a un hijo sumamente inmunodeprimido). Antes y
durante la temporada de gripe, es prudente instar a todos los visitantes a vacunarse contra la glipe.
El cumplimiento de estas pau tas es particularmente importante para unidades de oncologa, de
trasplante de clulas madre hematopoyticas y unidades de cuidados intensivos neonatales.

Visitas de mascotas
L.:..s visitas de las mascotas en el entorno de atencin sanitaria incluyen las visitas de la mascota
personal del nii.o y la \'sita de mascotas como parte de los programas de terapia para nios con
problemas de salud. Las pau tas para las \'sitas de mascotas deben definirse a fin de minimizar
los l;esgos de transmisin de agentes patgenos de las mascotas a los seres humanos o de lesiones
causadas por animales. El entorno de atencin sanitalia especfico y el nivel de preocupacin por
las enfermedades zoontica') influir la disposicin de normas de visitas de mascotas. Las normas
de \'sitas de mascotas deben desarrollarse en consulta con pecliatras, profesionales del con trol de
infecciones, personal de enfermera, el epidemilogo del hospital y veterinarios. Los principios
bsicos de las normas para visitas de mascotas en entornos de atencin sanitmia son los siguientes1:
L.:..s mascotas personales que no sean gatos o perros quedarn excluidas del hospital. No se
admitir la visita de reptiles (p. ej . iguanas, tortugas, serpientes), anfibios, pjaros, primates,
hurones o roedores. Podrn efectuarse excepciones en el caso de pacientes terminales que se
encuentren en habitaciones individuales.
Las mascotas visitantes debern tener un celLificado de vacunacin emitido por un veterinario
licenciado, y una verificacin que afirme su buena salud.
La mascota deber estar bailada y arreglada para la visita.
Se desalentarn las visitas de mascotas a unidades de cuidados intensivos, pero pueden tenerse en
cuenta circunstancias indi\'duales.
L.:.. visita de una mascota deber ser previamente aprobada por un miembro del personal (p. eJ
el director del programa de terapia para nii.os con problemas de salud), quien deber obSClvar
a la mascota para conocer su temperamento y su salud en general en el momento de la visita.
L .. mascota no podr tener infecciones bactelianas e\'dentes en la piel, infecciones causadas por
dermatofitos supellciales ni infecciones ectoparasticas (pulgas y garrapatas).
La visita de una mascota deber limitarse a las reas designadas. El contacto deber limitarse a
cancias y abrazos a los animales, segn corresponda. Todo contacto deber estar supen'sado,
durante toda la visita, por parte del personal adecuado, y deber ir seguido de la higiene de
las manos del paciente y de todos quienes hayan entrado en contacto con la mascota. Los
supervisores debern estar fam iliarizados con la') normas institucionales para el manejo de
mordeduras de animales y limpieza de orina, heces o vmitos de las mascotas.
1

Writing Panel of Working Group; Lef~bvrc SL, Golab GC, Christ~nsen E, et al. Guidelincs for anim al-assisted
imerventions in health care facilities. 1'1111 ] bifc/ Con/rol. 2008;36(2): 78- 85

174

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN ENTORNOSAIv1BULATORIOS

Los pacientes que entren en contacto con sus mascotas debern contar con la aprobacin de un
mdico o un representante mdico antes de tener contacto con el animal. Es preciso tener en
cuenta las alergias documentadas a perros o gatos antes de aprobar el contacto. En el caso de
los pacientes inmunodeficientes o de personas que reciban terapia inmunosupresora, los riesgos
de exposicin a la microflora de las ma,>cotas tal vez superen a los beneficios del contacro. El
contacto de los n'os con las mascotas deber aprobarse basndose en cada caso.
Es preciso tener cuidado de proteger los sitios de catteres permanentes (p. ej . catteres venosos
centrales, catteres de dilisis peritoneal). Estos sitios podran tener vendas que ofrezcan una
barrera efectiva para el contacto de las mascotas, incluyendo lamidas, y estar cubiertas con
mpa o una bata. La preocupacin respecto a la contaminacin de otros sitios del cuerpo deber
tenerse en cuenta basndose en cada caso.
L'ls normas sobre mascotas no se aplican a los animales de ser..'cio entrenados
pmfesionalmente. Estos animales no son mascotas, y sus usos y presencia en el hospital debern
regirse por otras normas, conforme a las recomendaciones de la Ley de Estadounidenses con
Discapacidad.

CONTROL y PREVENCiN DE INFECCIONES

EN ENTORNOS AMBULATORIOS
El control y la prevencin de infecciones son paIte integral de la prctica peditrica en entornos
de atencin ambulatoria, as como tambin en hospitales. Todo el personal de atencin mdica
deber ser consciente de las vas de transmisin y las tcnicas para prevenir la transmisin de
agentes infecciosos. Las normas y pmcedimientos escritos para prevencin y control de inrecciones
deben desarrollarse, implementarse y re\'sarse al menos cada 2 aos. LlS Precauciones estndar,
segn lo detallado para el nii10 hospitalizado (ver Control de infecciones para nii10s hospitalizados,
pg. 160) Y por los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades,l con una
modificacin de la Academia Amel;cana de Pediatria, exonerando el uso de guantes para los
cambios de pai1alcs de rutina y la limpieza de la nariz o la') lgrimas de un nio,2 son adecuadas
para la mayOla de los encuentros con pacientes. Adems, para ayudar a detener las infecciones
a')ociadas con la atencin sanitaria ambulatoria, los CDC han creado unas pauta') (www.cdc.
gov/HAI/ settings/ outpatient/ outpatient-care-guidelines.htrnl) y una lista de
verificacin (www.cdc.gov/HAl/settings/outpatient/checklist/outpatient-carechecklist.htntl) que pueden usar los mdicos que trabajen en entornos ambulatorios a fin de
ayudar a garantizar que se sigan las prcticas de control de inrecciones. Los principios clave de
prevencin y control de inrecciones en un entorno ambulatorio son los siguientes:
El contml y la prevencin de infecciones deben comenzar cuando se programa la cita del nio, e
iniciarse cuando el nio enU-a en el consultorio o en la cllnica.
Se deben emplear las precauciones estndar cuando se atienda a cualquier paciente.
Debe minimizarse el contacto entre los nifios contagiosos y los no inrectados. Es preciso
implementar normas para los nios que se sospeche que tienen infecciones contagiosas, tales
como varicela o sarampin. Los nii10s inmunocomprometidos y los recin nacidos deben
mantenerse alejados de la') personas con infecciones potencialmente contagiosas.

1 Cemers

for Disease Control and Prevention. Cuideline for isolation precauuons: preventing Iransmission of
inlcctiolls agents in hcallh carc seuings 2007. Rccommendations of the Healthcarc lnlcction Control Practiccs
AdvisOl)' Committee. Atlama, CA: Centers for Disease Control ami Prevention; 2007. Disponible en: www.cdc.
gov I ncidodl dhqp/pdfl guidelineslisolation2007 .pdf

2 American

Acadcmy of Pediatrics, Committee on Infectiolls Discascs. lnfection pre"ention and control in pediatric
ambulatory scttings. Pedia/res. 2007; 120(3):65-665 (Rcconfirmado en agosto de 20 IO)

CONTROL Y PREVENCiN DE INFECCIONES EN ENTORNOS AM BULATORIOS

175

En las salas de espera de las instalaciones de atencin ambulatoria) debe implementarse el uso
de algunos o todos los componentes de la etiqueta de higiene respiratorialtos tanto en pacientes
como en acompaantes con supuesta infeccin de las vas respiratOlias. 1
Todo el personal sanitalio debe llevar a cabo la higiene de manos antes y despus de cada
contacto con el paciente. En entornos de atencin sanitaria) se prefieren los productos a base de
alcohol para descontaminar las manos a modo de mtina. El agua y jabn son prefelibles cuando
las manos estn visiblemente sucias o contaminadas con material pmteaginoso, como sangre
u otros fluidos corporales. Es necesario ensear la impOltancia de la higiene de manos tanto a
padres como a nios.
El personal sarutalio deber recibir la vacuna contra la gripe y as como la vacunacin contra
otras infecciones prevenibles mediante vacunas que puedan transmitirse en un entorno
ambulatorio a pacientes o a otros miembros del personal sanitario. Entre las dems vacunas
recomendadas se incluyen la Tdap (toxoides tetnicos y diftlicos y pertussis acelular), la Ml\!lR
(sarampin, paperas y rubola), la vacuna contra la varicela y la vacuna contra la hepatitis B.2
El personal sanitalio debe estar familiarizado con la tcnica asptica, en particular lo referellle a
la insercin o manipulacin de catteres intravasculares, la realizacin de otms procedimientos
invasivos y la administracin de medicamentos parenterales. Esto incluye la seleccin y el uso
de antispticos cutneos adecuados. Es prefelible usar aJcohol en la preparacin de la piel antes
de una vacunacin o una venopuncin de rutina. La preparacin de la piel para una incisin)
sutura o extraccin de sangre para cultivos requiere preparaciones con un 70% de alcohol,
tinmras de yodo con alcohol (10%) o clorhexidina alcohlica (>0.5%) que pueden ser supeliores
a la yodopovidona.
Las agujas y objetos filosos deben manipularse con absoluto cuidado. D ebe implementarse el
uso de dispositivos mdicos ms seguros para reducir el liesgo de los pinchazos de aguja. D ebe
haber recipientes para desechos filosos que sean impermeables y resistentes a perforaciones,
a disposicin junto a las reas donde se utilicen objetos filosos (p. ej. reas donde se apliquen
inyecciones o se realicen venopunciones). Los recipientes para objetos ftlosos deben cambiarse
antes de que se llenen demasiado, y mantenerse fuera del alcance de los nil.os pequel.os. Es
preciso establecer normas para la remocin y el desecho de los recipientes para objetos filosos, de
conformidad con las regulaciones estatales y locales.
Debe desarrollarse un plan de control de agentes patgenos transmitidos por la sangre, por
escrito, para el manejo de las exposiciones a san gre y fluidos corporales, como a travs de
pinchazos de agujas y exposicin a piel no intacta y membranas mucosas; debe estar a inmediata
disposicin del personal y habr que revisarlo peridicamente (ver Infeccin por hepatitis B,
pg. 369, Llfeccin por hepatitis C ) pg. 391 e Llfeccin por vims de la inmunodeficiencia
humana, pg. 418).
Es obligatOlio seguir las pautas estndar para descontaminacin, desinfeccin y esterilizacin.
El uso adecuado de agentes antimicmbianos es fun damemal para limitar la emergencia
y la pmpagacin de bactelias resistentes a los fr macos (ve r Uso adecuado de los agentes
antimicrobianos, pg. 802).
Es preciso desarrollar normas y pmcedimientos para la comunicacin con las autoridades de
salud locales y estataJes acerca de enfermedades de declaracin obligatOlia y sospechas de brotes.
Es necesal;a la implementacin, el refuerzo, la documentacin y la evaluacin peridicas de
programas educativos constantes que abarquen los aspectos adecuados del control de infecciones.
Los mdicos deben tener presentes los requisitos de las agencias gubernamentales, tales como
la Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional, en lo referente al funcionamiento de los
consultorios mdicos.
1 Ccntcrs for

Discasc Control and Prcvcmion. Rcspiratory Hygicnc/Cough Etiqucllc in Hcalthcarc Scuings.

D isponible en: www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm.

Ccnters for Disease Control and Prcvention. Immunization of healthcarc personnd. Rccommendations of the
Advisory Committec OH lmmunization Practiccs (ACIP). MMWR Rewmm Rtp. 20 I 1;60(RR.-7): 1-45

176

INFECCIONES DE TRANSMISI N SEXUAL EN ADOLESCENTESY NIOS

INFECC IONES DE TRANSMISIN SEX UAL EN

ADOLESCENTES Y NIOS
Los mdicos y olros profesionales sanitalios ejercen una fun cin eltica en la prevencin y el
tratamiento de infecciones de transmisin sexual (STI) en la poblacin peditrica. Lu STI son un
problema fundamental para los adolescentes; se estima que el 25% de los adolescentes contraern
una STI antes de los 18 aos de edad. Si bien una STI en un beb o un ni10 en los primeros
aos de vida puede ser el resultado de una transmisin vertical o autoinoculacin, determinadas
STI (p. ej., gonorrea, sfilis, c1amidia, virus de herpes simple ~-ISV] tipo 2) son patognomnicas
de abuso sexual si se contraen despus del pelodo neonatal. Para bebs y nios, la deteccin de
una STI representa una probabilidad altamente preocupante de abuso sexual. Cada vez que se
sospecha abuso sexual, se debe involucrar a los servicios sociales y las agencias de cumplimiento de
la ley adecuados para asegurar la proteccin del nio o adolescente y proporcionar la orientacin
adecuada.

SYI en adolescentes
EPIDEMIOLOGA
Los adolescentes y adultos jvenes continan teniendo ndices ms altos de STI cuando se los
compara con cualquier otro grupo etario. Los adolescentes presentan un mayor riesgo de STI ya
q ue rrecuentemente mantienen relaciones sexuales sin proteccin, pueden ser biolgicamente ms
susceptibles a las infecciones, a menudo se involucran en valias parejas monganlas secuenciales
de diversa duracin, y enlj'entan obstculos para acceder a sen~ci os sanitali os confidenciales. l
El ndice de STI diagnosticadas es mayor en mujeres que en hombres por un [,ctor de 3: 1, pero
una cantidad mucho menor de varones que de mlueres adolescentes sexualmente activos se
realizan pruebas de deteccin para las ST1. Los datos subestiman la incidencia de las STI entre los
adolescentes con expeliencia sexual, porque en los denominadores usados para calcular los ndices
de STI especficos por edad se incluyen todos los adolescentes, incluso aquellos que nunca han
mantenido relaciones sexuales, y porque muchos casos no son diagnosticados o reportados.

MANEJO
En cada chequeo an ual y en las consultas por enfermedades agudas, el mdico debe reunirse con

el adolescente en privado, sin la presencia de los padres o el tutor legal durante la evaluacin. Los
mdicos pueden preparar a los pacientes y a sus familias sobre la necesidad de tener un tiempo
en privado para educar tanto a los padres como a los preadolescentes sobre la necesidad de la
confidencialidad a medida que se acerca la adolescencia. Los pediatras deben evaluar el riesgo de
STl preguntando a lOdos los pacientes adolescentes (sin la presencia de los padres) si alguna vez
han mantenid o relaciones sexuales, si actualmente son sexualmente activos, o si estn planeando
ser sexualmente activos en el futuro prximo. Es importante que los adolescentes reconozcan
que el sexo oral y anal, as como tambin el sexo vaginal, los pone en liesgo de contraer STI. Si
bien algunos grupos de adolescentes se encuentran en un mayor riesgo de contraer STI, todos
los adolescentes deben ser evaluados para determinar el riesgo y sometidos a pruebas y tratados
adecuadamente (ver Tabla 2.11 , pg. 178). H ay recomendaciones m s detalladas para la atencin
sanitaria preventiva para adolescentes en la publicacin de la Academia Americana de Pediatra
Blight Fulures: Guidelillesfor Health Superoision qf Irifa1l4 Children, andAdolcscents, (Futuros blillantes:

Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntion. Youth risk bchavior survcillancc- Unitcd StalcS, 2009. 1Hil'fWR SI/mall

S,mm. 2010;59(55-5):1 - 142

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS

177

pautas para la supervisin de la salud de bebs, nii.os y adolescentes) Tercera edicin 1 y las "Pautas
para el trat.1.miento de enfermedades de transmisin sexual" 2010 de los Centros para el Control y
la Prevencin de Enfermedades (CDC).2 Los 50 estados permiten que los menores den su propio
consentimiento para las evaluaciones, diagnsticos y tratamiento de STI en forma confidencial.
A pesar de la alta prevalencia de las STl entre los adolescentes, los profesionales sanitarios con
frecuencia no les proporcionan el tiempo ni les preguntan sobre conductas sexuales, evalan los
riesgos de STI, dan orientacin sobre la reduccin de los riesgos y realizan pruebas de deteccin
para STI en forma confidencial.
Se han publicado recomendaciones que sugieren que las pruebas de Papanicolaou anuales
para detectar displasia del cuello del tero asociada con la infeccin por el virus del papiloma
humano (HPV) deben aplazarse hasta que la joven mluer cumpla 21 ailos, sin tener en cuenta sus
antecedentes sexuales. Para las mujeres adolescentes inmunosuplimidas o inmunocomprometidas,
las pruebas de Papanicolaou anuales deberian comenzar cuando comienzan a mantener relaciones
con consenso o si existen antecedentes de relaciones sexuales sin comenso. Las mujeres adolescentes
sexualmente activas deben ser evaluadas al menos una vez al aJio para clamidia y gonorrea. Las
"Pautas para el tratamiento de infecciones de transmisin sexual" de 20 I O de los CDC (www.
cdc.gov/std/treatrnent) sugieren que la evaluacin de adolescentes varones sexualmente
activos asintomticos se debe considerar en entornos clnicos con una alta prevalencia de clamidia
(p. ej., clnicas para adolescentes, instalaciones correccionales, y clnicas de ST I). Los adolescentes
sexualmente activos deben recibir orientacin de prevencin para el virus de la inmunodeficiencia
humana (V1H) y sfilis al menos una vez al aJio, y los e D C recomiendan una eval uacin de VIH
una vez para todos aquellos de 13 alos y ms, con pruebas adicionales basndose en el riesgo.
Todos los adolescentes deberian ser vacunados contra el virus de la hepatitis B si no fueron
vacunados antes en la infancia. L1. serie de vacunas contra HPV debe iniciarse para las mujeres
y los v'arones, en la visita de los 11 a los 12 aos de edad (o de los 13 a los 18 ai.os de edad si no
fueron vacunados anteliormeme). L.:1. vacuna contra la hepatitis A debe ofrecerse a los adolescentes
varones que tengan sexo con varones (ver Calendalios de vacunacin recomendada para nios y
adolescentes, Figs. 1. 1- 1.3, pgs. 27- 31 ) Yotros en alto nesgo de infeccin por el virus de la
hepatitis A (ver Hepatitis A, pg. 361).
Para las recomendaciones de tratamiento para STl especificas, consulte los captulos
especficos para cada enfermedad en la Seccin 3 y la Tabla 4.3, Pautas para el tratamiento de
infecciones de transmisin sexual en nios y adolescentes segn el sndrome (pg. 821 ). A los
pacientes y sus parejas tratados por gonorrea, infeccin por ChILml)'dia lrachomatis, y tricomoniasis
se les debe aconsejar abstenerse de mantener relaciones sexuales durante 1 semana despus de
completar el tratamiento adecuado. No se recomienda repetir la') prueba') para comprobar un
fracaso teraputico (pruebas de cura) a los pacientes que reciben los regm enes de tratamiento
recomendados para infeccin por JVeisserl.a gononhoeae o lrachomalis a menos que se cuestione el
cumplimiento teraputico o los sntomas persistan. Si se usa un rgimen de vanas dosis, es posible
que no se cumpla con el mismo. La reiteracin de las pruebas para infeccin por clamidia usando
tcnicas que no impliquen cultivos como las pll.lebas de amplificacin de cido nucleico (NAAT)
menos de 3 semanas despus del tratamiento podran arrojar resultados positivos bisos debido a
organismos residuales no viables. Se recomienda reiterar las pruebas para estas infecciones en un
plazo de 3 meses debido a la probabilidad de reinfeccin como resultado del no tratamiento de la
pareja sexual actual y/o una nueva infeccin de una nueva pareja sexuaL

Acadcmy of Pcdiarrics, Hright Futurcs Stccring Committcc. Brighl ;)/ures: Gllideli1/esfor Heafth SlIjJmJisio1/ o/
hifrllllr, C/ildren, and Adoltsctl/ts. HaganJ FJI; ShawJ S, Duncan I~ cds. 3a cd. Elk Grovc Villagc, LL: Amctican Acadcmy
of Pedianics; 2008

1 Amcrica n

Centers for Discasc Control a nd Prcvention. Sexually transmitted discascs trcalment guidclincs, 20 I O. MA1WR \:/o,b
IIO

Morlal lt'kb, Rep. 20l0;59(RR-12): l-

178

INFECCIONES DETRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTESY NIOS

Tabla 2 .11. Enfoques para la prevencin clnica de

enfermedades de transmisin sexual (STD)a

l . Parej as
"Tiene sexo con hombres, mujeres o ambos?"
"En los ltimos 2 m eses, con cuntas p arejas tuvo sexo?"
"En los ltimos 12 meses, con cuntas parejas tuvo $CXO? "
"Es posible que alguna de sus parej as sexuales en los ltimos 12 meses haya tenido sexo con alguien
ms mientras an mantena una relacin sexual con usted?"
2. Prevencin de embarazo
"Qu est haciendo para evitar un embarazo?"
3. Proteccin contra las ST])
"Qu hace para protegerse contra las STD y el VIH ?"

4. Prcticas
"Para comprender sus licsgos de contraer STD, necesito comprender el tipo de sexo que ha tenido
recientemente".
"Ha tenido sexo vaginal, es decir el pene dentro de la vagina?" Si respondi s, "Usa condones: nunca ,
a veces o siempre?"
"Ha lenido sexo anal, es decir el pene dentro del recto/ano?" Si respondi s, "Usa condones: nunca, a
veces o siempre?"
"Ha tenido sexo oral, es decir la boca en el pene/vagina?"
Para resp uestas sobre condones:
Si respondi "nunca". "Por qu no usa condones?"
Si respondi "a veces": "En qu situaciones (o con quin) no usa condones?"
5. Antecedentes de STD
"Alguna vez tuvO una STD?"
"Alguna de sus parej as ha tenido una STD?"
Preguntas adicionales para identificar elli esgo de VIH y hepatitis viral incluyen :
"Alguna ve" usted o sus parej as se han inyectado drogas?"
"Alguna de sus parej as ha intercambiado dinero o drogds por sexo?"
"Hay algu na otra cosa sobre sus prcticas sexuales que yo necesite conocer?"
~ From

Centers fOI" Disease Control anu l'revention . Sexuall y transmitted d isease, treatment guidelines, 20 I O.
.,o,lHIVR M orh M orlal lVklj' Rep. 20 1O;59(RR-12): 1- 110. Di~ponibl e en: www. cdc.gov/ std/ trea hne nt.

PREVENCiN
Los pecliatras pueden contli buir a la prevencin de las ST I apoyando la decisin de un adolescente
de posponer iniciar la') relaciones sexuales. Para los adolescentes que pasan a ser sexualmente
activos, los mdicos les deben hablar sobre los mtodos para protegerse contra las ST J, los
embarazos no deseados incluyendo el uso correcto y regular de condones. Es necesario que los
adolescentes tomen consciencia y se les recuerde la fuerte asociacin entre el consumo de alcohol
y dmgas y el fracaso para usar mtodos de barrera correctamente cuando una de la') personas est
"baj o la influencia". Es necesario recordar a los adolescentes que se deben usar mtodos ele barrera
con \Odas las formas de relaciones sexuales (vaginal , oral y anal). Los pediatras tambin deben
hablar sobre las for mas de disminuir el riesgo de contraer STI, incluyendo limitar la ca ntidad de
parej as y decidir abstenerse incluso si ya tU\~ e ron relaciones sexuales.

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS

179

La Administracin de Nimentos y lVleccamentos ha certificado una vacuna tetravalente

contra los tipos 6, 11 , 16, Y 18 de HPV para mujeres y varones de 9 a 26 aos de edad y una
vacuna HPV bivalente contra los tipos de HPV 16 y 18 para las mujeres de 9 a 26 allOS de edad . 1,2

Diagnstico y tratamiento de STI en nios3

D ebido a las implicaciones sociales y legales, las STI en niilos deben ser cagnosticadas usando
pruebas con alta especificidad, porque la baja prevalencia de ST I en nios aumenta la probabilidad
de que las pruebas de deteccin rpida para STI arrojen resultados positivos falsos. Por lo tanto,
se deben usar pruebas que permitan el aislamiento del organismo y que tengan las especificidades
ms altas.
Debido a las graves implicaciones del cagnstico de una STI en un ni10, la terapia
antimicrobiana para nifios con sospecha de STI es posible que deba demorarse hasta que se
conozca el resultado final de la prueba de diagnstico. Las muestras para cultivo para deteccin
de JVgOllorrhoeae y trachomatis se deben obtener del reClO y de la vagina de las nias y del recto
y la uretra de los varones. Las muestras para cultivo para deteccin de JV gonorrllOeae tambin
se deben obtener de la falinge, incluso en ausencia de sntomas. Se debe realizar una NAAT
para el diagnstico de tracllOmatis y JV gonorrhoeae en nilias con cer.ricitis; esta prueba se puede
realizar con muestras tanto de la vagina, el cuello del tero o de orina. Los cultivos y las pruebas
de hiblidacin de cido nucleico requieren muestras endocenricales en ni)as y uretrales en
varones. No se requieren muestras endocelv icales para cultivo para ni)as prepuberales pero s se
requieren para cultivo de tracllOmatis y,Ngonorrhoeae si la rulia es puberal o posmenrquica. Si
hay secrecin vaginal, tambin se pueden obtener muestras para frotis en fresco para TncllOmonas
vaginalis y frous en fresco o uncin de Gram para vaginosis bacteriana. Se deben obtener
muestras sricas para pmebas de sfilis y VIH. La complecin de la selie de vacunas contra la
hepatitis B debe documentarse, o se deben realizar pruebas de deteccin para anticuerpos de
supedlcie de hepatitis B. Para recomendaciones ms detalladas de cliagnstico y tratamiento para
STI especficas, consulte los captulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3 y en la
Tabla 4.3, Pautas para el tratamiento de infecciones de transmisin sexual en n.i os y adolescentes
segn el sndrome (pg. 821).

Implicaciones sociales de SYI en nios

Los nios pueden contraer STI por transmisin vertical, por autoinoculacin o por contacto sexual .
Se debe otorgar la consideracin adecuada a cada uno de estos mecanismos en la evaluacin de un
nio preadolescente con una STI. No se debe proceder con la ev"aluacin nicamente basndose
en la sospecha de una STl hasta que se haya confirmado el diagnstico de una ST I. Los factores a
tener en cuenta al evaluar la probabilidad de un abuso sexual en un nii.o con una STI incluyen las
caraclelsticas biolgicas de la STI en cuestin, la edad del nio, y si el nio informa una historia de
\~ctimi zac i n sexual (ver Tabla 2.1 2, a continuacin).
La gonon ea anogeni tal en un nio prepuberal indica abuso sexual prcticamente en cada uno
de los casos. Todos los casos confirmados de gonorrea prepuberal en niilos despus del pelodo
neonatal deben reportarse a la agencia de senricios de proteccin infantil para su investigacin.

Ccntcrs for Diseasc Control and Prcvcntion. rDA liccnsurc of bivalcnt human papilloma\~nls vaccinc (HPV2,
CClv;:uix) for use in fcmalcs and updatcd HPV vaccination rccommcndations from the Ad,~sory Commiucc on
Lmmunizaoon Practiccs (ACn~. MMWR Morh Mort(ll l1-"70' Rep. 20 10;59(20):626-629
Ccnters for Discasc Control a nd Prcvcmion. Use of quadrivalcm human p<lpillom<lvirus vaccinc in males:
rccommcndations 01' lhe A(h~sory Committcc on lrnmunization Practiccs (AC IP). \;lMWR. 20 11 ; en imprenta
Ccntcrs for Diseasc Control a nd Prcvcntion. Scxually transmittcd discascs trcatmcnt guidclincs, 2010. MA1WR kfo,h

Mor{(l1 1t'kb, Rep. 2010;59(RR-12): ]- 110

180

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTESY NIOS

El primer episodio de infeccin por HSV sintomtica tiene un breve r edoda de incubacin
pero puede ser transmitida por contacto sexual o no sexual con ot.ra persona o por a utoinoculacin.
En un beb o nii'o pequeilo que usa paii ales, el herpes genital puede surgi r por cualquiera de estos
mecanismos. En un nilio prepuberal que usa el bao en form a independiente, una apal;cin nueva
de herpes genital debe dar lugar a una investigacin cuidadosa, incluyendo una investigacin por
parte de los serv icios de plDteccin infantil por sospecha de abuso sexual. La tipificacin viral para
HSV- I y H SV-2 puede pmporcionar informacin adicional til, pero un imponantc porcentaje
del herpes genital adquirido sexualmentc ahora es causado por H SYl en las poblaciones de
adolescentes y ad ultos.
La tJicomoniasis se transmite en forma perinatal o por contacto sexual En un beb infectado
en for ma pelinatal, las secreciones vaginales pueden continuar por vali os das; por lo tanto,
no se puede justificar una investigacin social intensa. Sin embargo, un diagnstico nuevo de
tricomoniasis en un beb mayor o en un niJi o debe provo car una investigacin cuidadosa,
incluyendo una investigacin por parte de los selv icios de proteccin infantil por sospecha de abuso
sexual.
Las infecciones que tienen largos perodos de incubacin (p. ej ., infeccin por HPV) y que
pueden ser asintomticas por un perodo de tiempo despus de la transmisin vertical ). ej., sfilis,
infeccin por VIH, e infeccin por traclwmatis) son ms problemticas. Debe tenerse en cuenta
la posibilidad de transmisin vertical en estos casos, pero una evaluacin de las circunstancias del
paciente por parte de la agencia de selv icios de proteccin infantil local generalmente se justifica.
Si bien el virus de la hepatitis B, la sarna y la pediculosis pbica pueden ser trasmitidas
sc.xualmente, tambin pueden ocurrir otros modos de transmisin. El descubrimiento de
cualquiera de estas condiciones en un nio prepuberal no justifica la participacin de los servicios
de proteccin infantil a menos que el profesional clnico encuentre otra informacin que sugiera

Tabla 2.12. Implicaciones de infecciones de transmisin

sexual (STI) encontradas comnmente para el
diagnstico e informe de abuso sexual sospechadO o
diagnosticado de bebs y nios prepuberales a
STI conflnnada

Abuso sexual

ACCin sugerida

Gonorreab

Diagnsticoc

Infor med

Sfllisb

D iagnstico

Infor me

Diagnstico

Informe

Diagnsticoc

Lnlorme

Virus de la inmunodeficiencia humana"

Infeccin por Chklm)'dia

frachomatiJb

Infeccin por Trie/wmonas vaginalis

Altamente sospechoso

Infor me

Sospechoso

Informe

H erpes (ubicacin genital)

Sospechoso

Infor mef

Vaginosis bacteriana

Inconcluso

Seguimiento mdico

Infeccin por Con{[ylomata

anogenitales)

acuminala (verrugas
b

-Adap tado de Kellogg N; American Academy of I'ediatrics, Commi ttee on Child Abuse and Neglect. T he evaluation of sexual
abuse in child ren. Pedialn"cs. 2005; 116(2):506 5 12.
"Si no es probable que se haya adqu irido en fo rma perinatal y la transmisin no sexual es rara, se excluye la transmisin vertical.
<Si bien la tcnica de cultivo es el "est nda r de oro", hay estudios q ue est n investigando el uso de pruehas de amplificaci n de
cido Il udeico como un mtodo de diagnstico alte rnati vo en nios.
dl nformar a la agcrlCia exigida en la comunidad para recibir reportes de sospecha de abuso sexual.
' Si no cs pro bable que se haya adquirido cn fo rma pcrinatal o a travs de una tra nsfusin.
rA mcnos quc exista n antecedcntes claros de autoinoculacin del virus dc hcrpcs sim ple tipo 1

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS

181

abuso. La presencia de T vaginalis y vaginosis bacteriana en una nii.a puberal o pospuberal sugiere
contacLO sexual y debe ser investigada adecuadamente (ver Vaginosis bacICliana, pg. 247).

Viclimizacin sexual y STI

CONSIDERACIONES GENERALES
Se ha definido el abuso sexual de nios como la explotacin de un nio ya sea por contacto rlSico o
por otras interacciones, para la esLmulacin sexual de un adulto o un menor que est en posicin
de ejercer un poder sobre el nio. L'lS leyes exigen a los mdicos que informen los casos de abuso
a sus agencias de servicio de proteccin ilantil del estado. Aproximadamente el 5% de los nios
abusados sexualmente adquieren una STl como resultado de la victimizacin.

EVALUACiN DE NIOS VICTIMIZADOS SEXUALMENTE

ASINTOMTICOS PARA STls
Los facLOres que afectan la probabilidad de que un nio vicLmizado sexual mente adquirir una
STI incluyen la prevalencia regional de una STI en la poblacin adulta, la cantidad de atacantes,
e! tipo y la frecuencia de! contacto fisico entre el autor o autores y e! niii.o, la capacidad de infectar
de diversos microorganismos, la susceptibilidad del nio a la infeccin y si el nii.o ha recibido
tratamiento antimicrobiano intercurrente. El intervalo de tiempo entre el contacto fisico del niii.o
con un atacante y la evaluacin mdica afecta la posibilidad de que un nio expuesto demostrar
signos o sntomas de una STI.
La decisin de obtener muestras de la zona genital o de otras zonas de un nio que ha sido
victimizado sexualmente para llevar a cabo una evaluacin de STI se debe tomar basndose en
cada caso en panicular. Las siguientes si tuaciones implican un alto riesgo de STI y constituyen una
fuelte indicacin para la realizacin de pruebas.
El nilio tiene o ha tenido signos o sntomas de una STI o de una infeccin que se puede
transmitir sexualmente, incluso en ausencia de sospecha de a buso sexual.
Un hermano o hermana u otro nio o un adulto en el grupo familiar o en el entorno inmediato
del nii.o tiene una STI.
Se sabe que el atacante sospechado tiene una STI o est en alto liesgo de contraer una STl
(p. ej., tiene vali as parejas sexuales o antecedentes de S'T'D o tiene antecedentes desconocidos.
El paciente o la familia solicitan las pruebas.
Hay evidencia de penetracin genital, oral o anal o de eyaculacin.
Vea la Tabla 2.13 (pg. 182) si se realizarn pruebas de STI a un runo.
La mayona de los expertos recomiendan pruebas de deteccin universales para pacientes
pospuberales que han sido vctimas de abuso o ataque sexual debido a la posibilidad de una
infeccin asintomrica preexistente. Cuando se realizan pruebas de deteccin de STT, estas deben
concentrarse en reas anatmicas con probabilidad de infeccarse (segn lo determinado por los
antecedentes del paciente y un examen fisico o por medio de consideracion es epidemlolgicas)
y deben incluir evaluaciones para infeccin por VIH si el paciente, la f.:'lmilia o ambos dan su
consentimiento para una prueba de deteccin serolgicaj evaluaciones para vaginosis bacteriana
y tricomoniasis para pacientes femeninas; y pruebas para infeccin por N gonorrhoeae, infeccin
por tracllOmatis y sfilis. Para conservar la "cadena de custodia" para informacin que pueda ms
tarde constituir evidencia legal, las muestras para anlisis de laboratOlio obtenidas de pacientes
victimizados sexualmente deben etiquetarse cuidadosamente, y se deben seguir atentamente
los procedimientos hospitalarios estndar para la transferencia de muestras de un sitio a otro.
Solamente se deben usar pruebas con especificidades altas, y cuando sea posible, las muestras
deben ser obtenidas por profesionales saJtarios con experiencia en la evaluacin de nii10s que
han sido abusados o atacados sexualmente. Los datos sobre la utilidad de las NAAT son llmitados

182

INFECCIONES DETRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTESY NIOS

Tabla 2 .13. Pruebas de infeccin de transmisin sexual

(STI) para un nio a cuando se sospecha abuso sexual
Orgamsmo/Sndrome
}I/eissm"a gOllorrhoeal'

Cultivos rectales, de garganta, U1'C n"ales (varn) y/o vaginales"

Ch/nn!)dia Irachomalisb

Cultivos rectales, uretrales (varn) y vaginales"

SfIlis

Examen en campo oscuro del lquido de la lcera (chancro), si est

presente; sangre para pruebas serolgicas en el momento del
abuso y 6, 12 Y 24 semanas despus.

Vitus de la inmunodeficiencia
humana

Prueba scrolgica del abusador (si es posible); prueba scrolgica del

nio en el momento del abuso y 6, 12 Y 24 semanas despus

VilUS de hepalitis B

Prueba de angeno de superficie de hepatitis B del abusador o

prueba de anticuerpo de superficie de hepatitis B del nilo, a
menos que el nilo haya recibido 3 dosis de la vacuna comra la
hepatitis B

ViIUS de

herpes simple

(HS\~

Muestras

Cultivo de una muestra de la lesin; adems ensayo de reaccin en

cadena de la polimerasa de la muestra de la lesin si la lesin tiene
costra; todas las muestras virolgic<"1S deben ser tipificadas (HSV-l
vs. HSV-2)

Vaginosis baCleriana

Frotis en fresco, pH , pruebas de hidrxido de potasio de secreciones

vaginales o tincin de Gram en nilas puberaIes y posmenrquicas

Virus del papiloma humano

Examen clnico, con biopsia de muestra de la lesin si el diagnstico

no es claro

TncJwmof/OSv~rrn{/Iis

Frotis en fresco y cultivo de secreciones vaginales

Pediculosis pbica

Identificacin de huevos, ninfas y piojos a simple vista o con una

lupa

aVc r tc:..1O para indicilciolles de prucbas para STI (Evaluacin de niiios victimizados sexualmcnte asintomticos pnra ST I,
p,g 181 ).
1>Se pueden usar pruebas de amplificacin de cido nucleico como una ahernativa al cultivo de muestras vaginales O de orina de
niiias.
< No se recomiendan ni son necesarias las muest ras cervicales para las niiias prepuocralcs, pero se deben obtener muestras
cervicales en nias puberales premanrquicas y puberalcs posmen,rquicas.

para JVgonorrhoeae, y el rendimiento depende de la prueba. Es necesm; a la consulta con un experto

antes de usar las NAAT en este contexto para reducir al mnimo la posibilidad de una reaccin
cruzada con la especie no gonoccicaNeisseria. L'l.s NAAT pueden ser una alternativa para
lrachomatis si se puede obtener la confirmacin con otra prueba y no hay disponibilidad de sistemas
de cultivo. Las pntebas de confirm acin deben consL')tir de una segunda NAAT certificada por la
Administracin de Alimentos y i\!(edicamentos de Estados Unidos que est diligida a una secuencia
diferente de aquella de la prueba inicial. Una visita de seguimiento aproximadamente de 2 a 6
semanas despus de la exposicin sexual ms reciente podda incluir la reiteracin de un examen
fsico y la recoleccin de muestras adicionales. Podda ser necesal;a otra visita de seguimiento a los
3 y 6 meses despus de la exposicin sexual ms reciente para obtener suero de convalecencia para
pruebas de hepatitis B (si estn indicadas), sfilis e in reccin por VTI-1.

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS

183

PROFILAXIS DESPUS DE LA VICTlMIZACIN SEXUAL

La mayola de los expeltos no recomienda la profllaxis antimierobiana para ni'.os prepuberales
asintomticos que hayan sido abusados sexualmente, debido a que su incidencia de STI es baja,
el riesgo de propagacin al tracto genital supelior en nias prepuberales es bajo, y generalmente
se puede asegurar el seguimiento. Si un resultado de prueba para una STl es positivo, se puede
administrar tratamiento. Los factores que pueden aumentar la probabilidad de infeccin o que
constituyen una indicacin para profllaxis son los mismos que los enumerados en Evaluacin de
nios vicmizados sexual mente asintom cos para ST I (pg. 181 ).
La mayOla de los expertos considera que la prof-tlaxis se justifica para pacientes femeninas
pospuberales que buscan atencin dentro de las 72 horas posteriores al episodio de
victimizacin sexual debido a la posibilidad de una infeccin asintomtica preexistente, elliesgo
pot encial de adquirir nuevas infecciones por el ataque, y el riesgo sustancial de enfermedad
inflamatoria plvica en este grupo etario.! A todos los pacientes que reciben profilaxis se les
debe ofi'ecer una prueba de deteccin para las STJ relevantes (ver Tabla 2.1 3, pg. 182) antes
de administrar el tratamiento. A las pacientes posmenrquicas se les debe hacer una prueba de
embarazo antes de administrar un tratamiento antimicrobiano o anticoncepcin de emergencia.
w s regmenes para profilaxis se presentan en las Tablas 2. 14 (nios [pg. 184]) Y2. 15

(adolescentes [pg. 185]).

D ebido a la efectividad demostrada de la profilaxis para evitar la infeccin por V lH despus
de exposiciones perinatalcs y ocupacionales, la pregunta que surge es si la profllaxis para VIH se
justifica para nit10s y adolescentes despus de un ataque sexual (ver tambin Infeccin por el virus
de la inmunocleficiencia humana, M edidas de con trol, pg. 434, YTabla 3.28, pg. 435). El riesgo
de transmisin de VlH por un nico ataque sexual que involucra transferencia de secreciones y/o
sangre es b.yo. Podda considerarse la profllaxis para pacientes que obtienen atencin dentro de las
72 horas posteliores a un ataque si el ataque implic la exposicin de mucosas a secreciones; abuso
reiterado; valios atacantes; traumatismo oral, vaginal y/o anal; y particularmente si se sabe que el
o los supuestos atacantes tienen o estn en un alto riesgo de tener infeccin por VIH (ver Infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana, pg. 4 18).2
A continuacin se presentan recomendaciones para la evaluacin posterior a la exposicin de
nl10s dentro de las 72 horas de un ataque sexual:
Revise la epidemiologa local de VIH/ sndrome de inmunodeficiencia adquitida (SIDA) y evale
el riesgo de infeccin por V JH en el atacante.
Evale las circunstancias del ataque que puedan afeclar elliesgo de transmisin de VIH.
Consulte con un especialista en el tratamielllo de nifos infectados por VIH si se considera la
profilaxis posterior a la exposicin.
Si el nii10 parece estar en liesgo de transmisin del VIH del atacante, hable sobre la profilaxis
postetior a la exposicin con el o los cuidadores del nii'.o e incluya la toxicidad y la eficacia
desconocida en su conversacin.
Si los cuidadores deciden que el nii10 reciba profilaxis antirretroviral postelior a la exposicin,
proporcione suficiente medicamento hasta la prxima consulta en 3 a 7 das despus de la
evaluacin inicial para volver a evaluar al nio y valorar la tolerancia a los medicamentos; las
dosis no deben exceder aquellas de los adultos.
Realice una prueba de anticuerpos para V IH en la evaluacin OIiginal y a 6, 12 y 24 semanas
despus.

VI; Amclican Acaclcmy of Pcdiauics, Committcc on Adolcsccncc. Care of the adolescent sexual assau1t
\i ctim. PedialrU.5. 2008; 122(2):462-470. Disponible en: bttp://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/
pediatrics; 12212/462.pdf

1 Kaufmann

Centers for Disease Control and Prcvention. Antirclroviral postexposurc prophylaxis after sexual, injection-dnlg use,
or other nonoceupational exposure to HIV in u1e United States: reeommendations from the US Department of
H ealth a nd H uman Sen~ces. MMWR Recomm &p. 2005;54{RR.-2): [- 20

184

INFECCIONES DETRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTESY NIOS

Tabla 2.14. Profilaxis despus de victimizacin sexual de

nios preadolescentes
Peso <100 lb 45 kg)

Peso >100 lb (>45 kg)

Para la prevencin de gonorrea

1A. Ccfhiaxona, 250 mg,

intramuscular, en Ulla nica
dosis

l. Ccftna.xona, 125 mg,

intra musculal; en una nica
dosis

o
I B. Cefixima, 400 mg, oral, en una
llnica dosis

MS

Para la prevencin de
infe ccin por Chlamydia
tracho matis

2A. Azitromicina, 20 mg/kg

(mximo 1 g), oral, en una
nica dosis

MS
2A. Azitromicina, I g, oral, en una
nica dosis

2B. Base de critromicina o

culsuccinalO, 50 mg/ kg por
da, dividido en 4 dosis por

2B. Doxiciclina, 100 mg, dos veces

al da, por 7 das (si tiene al
menos 8 ailOS de edad)

14 clas

MS

Para la prevencin d e
infeccin por virus d e
h ep a titis B

3. Comenzar o completar la
serie d e vacunacin contra el
virus de la hepatitis 13 si no est
totalmente inmunizado

MS
4. Considerar agregar profilaxis
para tricomoniasis y vaginosis
bactcliana (m clIu nidazol,
15 mg/kg por da, oral, en
3 dosis di\~ di das por 7 das;
mximo 2 g)

MS
3. Comenzar o completar la scrie de
vacunacin eontra el virus de la
hepatitis B si no est totalmente
inmunizado

Para prevencin de
tricolTloniasis y vaginosis
bacteriana

MS
4. Considerar agregar profllaxLs
contra tlicomoniasis y va.ginosis
bacteli ana (metronidazol, 2 g,
oral, en una nica dosis)

Consultar el texto para profilaxis para la infeccin por el "irus de la inmunodefi eiencia humana en niflOs despus de abuso o
ataq ue sexual.

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS

185

Tabla 2.15. Profilaxis despus de victimizacin sex ual de

adolescentes a
Se recomienda la profilaxis antlmicroblanab para inclUir un rgimen emprico para prevenir
la infeccin por Chlamydia trachomatis la gonorrea, la tricomoniasis y la vaginosis
bacteriana
J

Para gonorrca c

Ceftlia.xona, 250 mg, intram useulal; en una nica dosis

O
Cefixima, 400 mg por \~ a oral, en una nica dosis

MS
Para infeccin por

e trac/lOma/is

Azitromicina, 1 g, por va oral, en una dosis nica

O
D oxiciclina, 100 mg, por va oral, dos veces al da por 7 da... (para
2:::8 afios de edad y no embarazadas)

MS
Para trieomoniasis y vaginosis
bacteriana

Merronidazol, 2 g, por va o ral, en una nica dosis

MS
Para infeccin por vi rus de hepatitis B Vacunacin contra el virus de la hepatitis B en el momento del
examen inicial, si no est..' tOlalmente inm uniz:ado. Se deben
administrar dosis de seguimiento de la vacuna entre 1 y 2 meses y
entre 4 y 6 meses despus de la p rimera dosis

MS
Para infeccin por el virus de la
Considere ofl-ecer profilaxis para el VTH , dependiendo de las
inmunodeficiencia humana (VIH)b
circunstancias (ver la Tabla 3.28, pg. 435)

Anticoncepcin de entergen cia d

Plan B, 2 comp rimidos (levonorgestrcl, 0 .75 mg) al mismo tiempo; o 1 complimido (levonorgestrcl, 1.5 mg)
una vez

O
Pldoras anticonceptivas orales, que contenga cada Ulla 20 30)lg de clinilestradiol ms 0 . 1 mg o 0. 15 mg de
lcvonorgestTcl o 0.3 mg de norgcstrcl: cada una de las 2 dosis se debe adm inistrar con J 2 h dc diferencia.
Cada dosis dcbe contcner al m enos dc 100 a 120 Ilg de etinilestTadiol y de 0.5 a 0.6 mg de levonorgestTcl o
1 mg de norgcstrcl.

a Fuentc: Ccnters for Diseasc Control ami Prc\ cntion. Se:.. uall y transmiucd d iscascs Irealmcnt guidelines, 20 I O.
AlM IVR Morh M or/a! VA'!';' Rep. 201O;59(RR- 12): I 110 (www. cd c.gov/s td/treatnlent).
1>ColISuhar el tex10 para una explicacin de la profilaxis para la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VI H)
despus de abuso o atMjUe scxual.
< Ya no se recomiendan las nuoroquinolonas para el tratamiento dc infcccioncs go noccieas debido al au mento en la prcvalencia
de organismos resislelllcs (Celllcrs for Discase Control and Prc\'entioll. Update 10 CDC's sc.xually Imnsmincd discascs
trcatmcnl gu idclincs, 2006: fluoroquilloloncs 110 longcr rccommcndcd for lrealmcnl 01' gOllococcal infcctiolls.
MMWR Recomm RejJ. 200 7;S6 [R R-14] :332- 336).
dl._'l paciente d cbe obtener un rcsultado negal \"o cu la prueba de emharazo antes de que se administre una alllieoncepein
de emergencia. Si bicn b a nticonecpcin dc emergcneia cs ms efi caz si se loma dcntro dc las 72 horas del eve nto, los datos
sugieren q ue cs dica;!; hasla las 120 horas.

HEPA1TTlS y JVENES EN ENTORNOS CORRECCIONALES

186

HEPATITIS y JVENES EN ENTORNOS

CORRECCIONALES 1
Los pediatras d ebclan trabajar con las agencias de salud pblica estatales y locales y con los
administradores de centros correccionales para tratar las necesidades de los jvenes detenidos y
para proteger a la comunidad. La cantidad de arrestos d e j venes (m enores de 18 aos de edad)
en los Estados Unidos fu e de 2. 11 millones en 2008, 3% menos que la cantidad d e arrestos en
2007 y 16% menos que en 1999. 2 Los jvenes representaron el 16% de todos los arreSlOS d e delitos
violemos y el 26% de LOdos los arrestos por delitos a la propiedad en 2008 . En cualquier da dado,
aproximadamente 120 000 adolescentes estn detenidos en centros correccionales juveniles o en
prisio nes o crceles de ad ultos. El 60% d e los presos juveniles tendrn periodos d e encarcelamiento
de al menos 90 das) y el 15% puede esperar estar tras las rej as por un aii..o O ms. Los vamnes
rep resentan aproximadamente el 85% de los delincuentes juveniles en colocaciones residenciales,
y el 6 1% de los jvenes en centros correccionales son integrantes de grupos nllcos o raciales
minOJitalios. Las jvenes de sexo femenino en custodia representan una proporcin m ucho m ayor
de infractoras de "estatus", con delitos que incluyen ser ingobernables) huir del hogar, inasistencias
a la escuela ) violar el "toque de queda" y beber alcohol siendo menor de edad , que de infractoras
"delincuentes" que han cometid o delitos contra otras personas o la p ropiedad (40% vs. 14%,
respectivam ente).
Los delincuentes juveniles generalm ente no tienen un acceso regular a la atencin sanitaria
preventiva en sus comunidades y padecen defici encias d e salud mucho ms significativas)
incluyendo trastornos psicosociales, enlCrmedades crnicas, exposicin a drogas ilegales, y
traumatismos flSicos cuando se los compara con los adolescentes que no estn en el sistema de
j usticia juvenil. Los j venes detenidos tienen ms probabilidades de haber conn'ado infecciones
de transmisin sexual (ST I) en los primeros aos d e su adolescencia, y los tratamien tos aplazados
o incompletos los colocan en un mayor riesgo de sufiir complicaciones crnicas de infecciones por
c1amidia, gonorrea, sfilis y virus del papiloma humano. La tuberculosis (fB) es ms comn en
las poblaciones d e las correccionales y si bien los d etenidos juveniles actuales continan teniendo
una baja prevalencia d e infeccin por el virus de la inmunodefi ciencia humana 0I1H)) sus
comportamientos de alto riesgo los ubican en un riesgo significativo. Las infecciones por el virus
de la hepatitis A (HA\0, el virus de la hepatitis B (HBV), Y el "n" de la hepatitis C (HCV) son una
p reocupacin especial debido a la mayor frecuencia de consumo de alcohol y drogas inyectables y
al aumento en el ndice de acti\~ dades sexuales sin proteccin con valias parejas a una temprana
edad. El ndice de arrestos juveniles por violaciones d e abuso d e drogas aument un 47% entre
1990 y 2005, Ylos antecedentes de uso de drogas inyectables han jugado un rol impOltante en la
explicacin del aumento de la incidencia de infecciones por H C V en in fractores adolescentes. Los
jvenes infectados ponen en riesgo a sus comunidades d espus de ser libe rados de los centros de
detencin. Si los jvenes toman conocim iento de la infeccin y su capacidad de contagio esto p ued e
permitirles tomar las medidas preventivas para reducir eltiesgo para los d ems.
H asta un 15% de todas las infecciones por HBV crnicas y m s del 30% de todas las
infeccio nes por HCV que se sabe q ue existen en los Estados Unidos se encuentran enn'e las
personas con an tecedentes d e encarcelamiento. Los comportamientos de alto riesgo hacen que los
adolescentes sean pa rticular mente vulnerables a las infecciones por HAY, HBV, Y H e V mucho
antes de su primer encarcelamiento. Menos d el 3% de las nuev'.1S infecciones po r hepatitis de todos
los tipos se adquieren d esp us d e ser encarcelados. La mayona de los delincuentes j uven iles en
ltima insta ncia regresan a su comunidad, y si no existe intervencin) retoman su estilo de \~da ele
1 Centers for

D iseasc Control a nd Prcvemion. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in
correctional senings. MAl WR Recomm ReP. 2oo3;52(RR-I ): 1- 33

Puzzanchera C.juvenile an'ests 2oo8.Juvelll1eJus/ice Bulle/in. D iciembre de 2009. Disponible en: www.ncjrs.gov/
pdffilesl/ ojjdp/2284 79.pdf

HEPATTTlsy JVENES EN ENTORNOS CORRECCIONALES

187

alto riesgo. Los altos ndices de reincidencia llevan a muchos delincuentes juveniles a las prisiones
de adultos, donde la prevalencia de las infecciones por HBV y HCV puede ser significativamente
ms alta que las encontradas en los centros correccionales juveniles. L. hepatitis vi ral tambin
puede ser una afeccin comrbida con otras enfennedades, incluyendo infeccin por TB y V JH .
Los centros correccionales, cOI~juntamenre con los departamentos de salud pblica y otros recursos
de la comunidad, tienen la 0pOltunidad de evaluar, contener, controlal; y prevenir la infeccin
heptica en sectores de la poblacin que son altamente vulnerables. El HCV rcpresenta el mayor
desafio para los centros correccionales en general debido a la falta de una vacuna para proteger
a los prisioneros y al pblico. El ndice de ponadores crnicos extremadamente alto despus de
la infeccin aumenta elliesgo de tra nsmisin cuando los jvenes son liberados y regresan a sus
comunidades. La naturaleza controlada del sistema cOlTeccional facilita la iniciacin de muchas
estrategias de prevencin y tratamiento de la hepatitis para una poblacin de adolescentes a la que
de otro modo sena muy dificil llegal:

Hepatitis A
Los centros correccionales en Estados Unidos rara vez informan de casos de hepatitis A, y los
daLOs de prevalencia nacional para las poblaciones encarceladas no estn disponibles. Los estados
que han evaluado la prev"d.lencia de infecciones pasadas en poblaciones encarceladas menores
de 20 aos de edad muestran una disuibucin tnica similar donde predominan los prisioneros
indgenas americanos/nativos de Alaska e hispanos y personas documentadas e indocumentadas
de Mxico, al igual que se reneja en la poblacin en su totalidad. Algunas estimaciones sugieren
una seroprcvalencia gene ral del anticuerpo para HAV de entre 22% y 39% en la poblacin de
plisioneros adultos, con hasta un 43% de prevalencia que se encuentra en prisioneros mayores de
entre 40 y 49 al10S de edad . Los [actores de riesgo que POdnall contribuir a brotes de hepatitis A
entre los adolescentes incluyen el uso de drogas callejeras inyectables y no inyectables, tener valias
parejas sexuales y participar en actividades sexuales entre hombres.
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES POR HAV EN LOS JVENES
ENCARCELADOS. No se recomiendan las evaluaciones de rutina de jvenes encarcelados

para marcadores serolgicos de HAV Sin embargo, los adolescentes que prese ntan signos o
sntomas de hepatitis deben ser sometidos a pruebas para seromarcadores de hepatitis A aguda,
hepatitis B aguda y hepatitis C. La vacuna HAV (ver Vacuna contra la hepatitis A, pg. 362) debe
administrarse a todos los adolescentes que tengan conductas de liesgo identificadas conocidas
(p. ej., el uso de drogas callejeras inyecta bles y no inyectables, que tengan varias parejas sexuales y
que participen en actividades sexuales entre hombres) o que estn encarcelados en instalaciones
residenciales ubicadas en los estados donde existen programas de ll.ltina para la vacunacin
contra el HAV de adolescentes, generalmente en los estados que histricamente han presentado
los ndices de infeccin por HAY ms altos. Los centros correccionales en todos los estados deben
considerar la vacunacin de rutina contra el HAV para todos los adolescentes bajo su cuidado
debido a la probabilidad de que la mayora de los adolescentes en el sistema correccional juvenil
tienen indicaciones para la vacunacin contra el HAV Si esto no es posible, se debe proporcionar la
vacuna H AYa los jvenes con perflies de alto riesgo, incluyendo a los que consumen drogas ilegales
ya los adolescentes masculinos que podrian tener sexo con otros varones. No se recomiendan las
pruebas serolgicas despus de la vacunacin. No existen contraindicaciones para administrar la
vacuna HAY a una persona que podra ser inmune como resultado de una infeccin por HAY
previa o una vacunacin. Los casos de jvenes encarcelados que se encuentre que tengall la
enfermedad aguda de hepatitis A deben ser reportados al departamento de salud local, y se debe
administrar la profilaxis adecuada postelior a la exposicin con una vacuna HAV a otros residentes
susceptibles que pudieran haber sido expuestos (ver H epatitis A, pg. 361).

188

HEPA1TTlS y JVENES EN ENTORNOS CORRECCIONALES

Hepalilis B
El HBV en los Estados Unidos se transmite principalmente a travs de exposicin a la sang re,
saliva, sem en y fluido vaginal; la infeccin crnica por HBV se encuentra plincipalm ente en
personas nacidas en pases con una prevalencia mayor al 2%, donde la mayora de las infecciones
se transmite en el perodo rerinatal o durante los primeros a'ios de vida (ver H epatitis B,
pg. 369). Los adolescentes en centros correccionales pueden incluir a residentes nacid os en el
extranjero (p. ej., Asia, Afica) que pueden tener una infeccin crnica y pueden transmitir la
infeccin a residentes susceptibles. Los residentes adolescentes tambin pueden incluir a personas
con compOltan-uentos de alto li esgo, incluyendo a adolescentes que usan drogas inyectables
y comparten agujas; prisioneros que se han iniciado precozmente en las relaciones sexuales,
actividades sexuales sin proteccin, varia,> pareja,> sexuales o antecedentes de ST l; y adolescentes
masculinos que m antienen sexo con varones. Si bien ningn estudio nacional publicado ha
determinado los ndices de prevalencia de la infeccin por HBV para jvenes enca rcelados, los
ndices de seroprev'a.lencia de HBV en jvenes sin hogar y que viven en la calle de alto riesgo
son mayores cuando se los compa ra con sus iguales que no presentan factores de liesgo. Los
estudios que investigan los brotes de hepatitis B en entornos presidimi os tambin sugieren que
puede ocurrir la transmisin horizontaJ cuando estn presentes person as con infeccin crnica de
HBVL'1s presidiarias adolescentes fem enina,> presentan desafios adicionales para la evaluacin
de la hepatitis B y su manej o si estn embarazadas durante su encarcelamiento, en cuyo caso es
fundamental la coord inacin de la atencin del caso para la madre y el beb.
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES POR HBV EN JVENES
ENCARCELADOS. La evaluacin de deteccin de rutina de presos j uveniles para marcadores

de HBV generalmente no se recomienda, aunque s se recomiendan las pruebas para infecciones

crnicas en determinadas poblaciones (ve r H epatitis B, pg. 369). No obstante, en estados co n
leyes de ingreso a la escuela (www.inununize.org/laws) donde se alcanza mn altos niveles
de vacunacin contra el HBV en adolescentes, los adolescentes que ingresaban a la escuela
cuando estaba vigente una ley podan considerarse inmunizados. En otros estados, en ausencia de
comprobante de vacunacin , una prueba de inmunidad para HBV podla ahorrar los costos de
la vacuna, siempre que la coord inacin de la prueba no retrase la va cunacin contra el HBV si el
paciente no tiene inmunidad. Los centros correccionales pochan encuestar a los presos juveniles
en forma perid ica para la inmunidad contra HBV en el momento que ingresan a la institucin
para aproximar la prevalencia de la infeccin por HBV y determina r si es conveniente realizar
pruebas previo a la vacunacin. L.os detenidos adolescent es con signos y sntomas de hepatitis
deben ser sometidos a pruebas de marcadores serolgicos para hepatitis A aguda, hepatitis B aguda
y hepatitis C para determinar la presencia de infeccin aguda o crnica o coinfeccin.
Todos los adolescentes que reciban una evaluacin m dica en un centro correccional
deben an comenzar la serie de vacunas cOlllra HBV o completar la serie com enzada previam ente
a menos que tengan un comprobante de haber completado una serie de vacunacin contra HBV
previam ente. Comenzar una serie de vacunas contra HEV es fundamental, porque una sola
dosis de la vacuna poeha dar una proteccin contra la in feccin y complicaciones pos1.eliores de
portador crnico en un adolescente de alto riesgo que padda perderse pm'a el seguimiento. N o
se reco mienda la evaluacin serolgica de rutina antes y despus de la vacunacin. En estados
donde estn insta urados requisitos de ingreso escolar que incluyen la va cunacin contra HBY, los
centros correccionales pueden usar una combinacin de historial de vacunacin, datos de registro
de vacunacin, leyes de vacunacin para el ingreso escolar y pruebas serolgicas para desarrollar
politicas institucionales con resp ecto a la necesidad de la vacunacin contra H BV en grupos de
edades especficos de adolescentes. Los centros correccionales deben tener mecanismos instaurados
para completar la serie de vacunas contra HBV en la comunidad despus de la liberacin de los
j venes. La informacin sobre va cunacin debera ponerse a disposicin del preso, los padres o el
tutor legal, e! registro de vacunacin estatal y e! hogar mdico futuro de! paciente en la comunidad.

HEPATTTlsy JVENES EN ENTORNOS CORRECCIONALES

189

Hay disponibles regmenes de prof-.Ia:,us para la hepatitis B despus de la e;"''}Josicin para

adolescentes encarcelados no vacunados despus de posibles exposiciones percutneas o sexuales
(ver Hepatitis B, cuidados de personas expuestas, pg. 386). Si se encuentra que la fuente de
exposicin es positiva para el antigeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), los presos no
vacunados expuestos en forma percutnea deben recibir inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) lo
antes posible despus de la exposicin (preferentemente dentro de las 24 horas y no ms de 14 clias
despus de la exposicin). wsjvenes expuestos que han comenzado pero no han completado
su serie de vacunas contra el HBV deberan recibir una dosis adecuada de HBIG y completar el
resto de la serie segn lo programado (ver Hepatitis E, pg. 369). Si la fuente de exposicin es
desconocida y no est disponible para realizar pruebas de HBsAg, la persona expuesta deberia
recibir la vacuna contra I-rnv o completar la serie de vacunas ya iniciada.
A todas las embarazadas adolescentes se les deben realizar pruebas de HBsAg en el momento
en el que se descubre el embarazo, sin importar los antecedentes de vacunacin contra el HBV
y los resultados de pruebas anteriores para HBsAg y el anticuerpo para HBsAg. L"lS adolescentes
no vacunadas con un resultado negativo para HBsAg debelan comenzar la selie de vacunas
contra HBV lo ms pronto posible durante el transcurso del embarazo. El embarazo no es una
conu'aindicacin para recibir la vacuna contra HBV en cualquiera de los trimestres. El estado
de HBsAg de una adolescente embarazada debe reportarse al centro de atencin prenatal de
la paciente, al hospital donde dar a luz a su beb y al departamento de salud del estado donde
tendr lugar la asistencia de administracin del caso. WS bebs nacidos de madres HBsAg positivas
deben recibir una dosis de la vacuna contra HBV y HB1G dentro de las 12 horas de haber nacido
(ver H epati tis B, cuidados de personas expuestas, pg. 386).
Los adolescemes encarcelados que se encuentra que tienen evidencia de infeccin por HBV
crnica deben ser evaluados por un especialista para determinar el alcance de su enfermedad
heptica y si califican para terapia antiviral. Los detenidos que son HBsAg positivos deben
repoltarse al depal1amento de salud local para facilitar el seguimiento a largo plazo despus de su
liberacin.
Todos los adolescentes con enfermedad heptica crnica deben ser vacunados con la vacuna
contra HAV para prevenir una enfermedad heptica ful minante si ocurriera una infeccin con
HAV Los adolescentes que estn infectados en forma crnica con HBV deben recibir orientacin
contra el uso y el abuso del alcohol y las drogas callejeras, ya que ambos pueden degradar la
funcin del hgado en los pacientes con cirrosis inducida por HBV Las personas infectadas en
forma crnica pueden permanecer infecciosas de por vida para los contactos sexuales y del hogar y
deben recibir orientacin sobre cmo proteger a sus parejas sexuales y a los contactos de su hogar.

Hepatitis e
De los casi 4 millones de personas infectadas en forma crnica con HCY en Estados Unidos,
aproximadamente el 30% han estado encarcelados en uno O ms de los centros cOlTeccionales
del pas. El modo ms comn de adquirir el HeV es el uso de drogas inyectables, la exposicin a
v<uias parejas sexuales se ubica muy en segundo lugal: Hasta el 80% de los presos que usan drogas
inyectables ilcitas sern infectados con HCV en un plazo de S aos despus de haber comenzado a
usar las drogas. Tatuarse y aplicarse piercings en el cuerpo en entornos regulados no se consideran
fuentes impoltantes de lTansmisin de H CV, pero los tatuajes recibidos en un centro correccional
pueden estar asociados con la hepatitis C. Los estudios de prevalencia de infeccin por H ey en
jvenes encarcelados son limitados pero muestran un aumento aproximado de dos a cuatro veces
sobre los jvenes que no se encuentran en el sistema judicial juvenil. El uso de drogas inyectables es
el factor de liesgo de infeccin por H CV predominante para los jvenes detenidos.
Someter a prueba a los presos para detectar infeccin por HeV ha creado conflictos para
los administradores de los centros correccionales. !"luchos no ven el diagnstico y el posible
traf<'lmiento de sus residentes con infeccin por HCV como parte de la misin del correccional.

190

HEPA1TTlS y JVENES EN ENTORNOS CORRECCIONALES

Los presos generalmente se rehsan a las pruebas, incluso cuando estn en alto liesgo de hepatitis,
para evitar el acoso de sus compaeros pli sioncros. L.a falta de una vacuna contra la hepatitis
coloca una carga sustancial en la orientacin sobre la prevencin para provocar cambios en los
comportamientos de alto liesgo y la OI;enracin sobre el mantenimiento de la salud para disminuir
los licsgos a la salud en las personas ya infectadas, Esto incluye modificaciones en el estilo de vida
y evitar el abuso del alcohol y las drogas callejeras, que aumenta la morbilidad y la mortalidad por
hepatitis C.

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES POR HCV EN JVENES

ENCARCELADOS. No se recomiendan las evaluaciones de rutina de adolescentes encarcelados

para infeccin por HCV La evaluacin de deteccin enfocada en presos adultos ba')ndose en
C1itelios de riesgo ha probado ser confiable y eficaz con respecto a los costos para los centros
correccionales que la usan regularmente. Las evaluaciones de f.:'lcwres de liesgo de presos jvenes
recin admitidos que se consideran para pmebas de Hev pueden incluir (1) antecedentes
informados por la propia persona sobre el uso de drogas inyectables; (2) antecedentes de
enfermedades hepticasj (3) presencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear de la hepatitis Bj
(4) aumento en la concenrracin de alanilla transaminasa; o (5) antecedentes de hemodilisis
o de haber recibido L:'lCWreS de coagulacin antes de 1987, o transfusiones de sangre antes de
J 992 o trasplante de rganos. Someter a pruebas a los detenidos con uno o m s de estos factores
de riesgo para anticuerpos contra el virus de la hepatitis e puede detectar ms del 90% de las
infecciones por Hev en los centros correccionales. Algunos infractores juveniles podlan no revelar
comportamientos de riesgo y an as expresar inters en pruebas de HeV cuando se orrecen. Estas
solicitudes, en la mayola de las instancias, deben contemplarse. Los adolescentes con signos o
sntom as de hepatitis debelan someterse a pruebas diagnsticas para hepatitis A aguda, hepatitis B
aguda, e infeccin por H e V
Los ad olescentes que obtienen resultados de pruebas positivas para anticuerpos para H CV
deberan recibir atencin mdica continua para determinar la probabilidad de infeccin crnica,
y los casos deben reportarse a! departamento de salud loca!. La presencia de anticuerpos Hev
y la ausencia de ARN de HeV no evitan la posibilidad de una enfer medad heptica activa. La
antigenemia de Hev vma da a da y tiene lugar en p resencia de anticuerpos de Hev circulantes.
Losjvenes que se encuentre que est n infcctados en forma crnica con H e V deben recibir
evaluacin mdica constante (en consulta con un expelto en la atencin para enfermedades activas
crnicas) a fin de controlar el desarrollo de su enfermedad heptica y determinar si son adecuados
para intervenciones teraputica') (ver H epatitis e , pg. 391). Los adolescentes encarcelados con
infeccin por H CV deben insclibirse en un programa de reduccin de riesgo pa ra evitar las
drogas y el alcohol segn lo indicado y deben recibir o rientacin para prcticas sexuales seguras
para la segulidad de sus pa rej as sexuales y la proteccin de la comunidad en general (www.
cdc.gov/ ncidod/ diseases/hepatitis/ resource / index.ht:m#training). Los
adolescentes enca rcelados con enfermedad heptica crnica relacionada con la hepatitis e o con
comportamientos de liesgo actuales deben recibir las vacunas contra HAV Y HBV si ya no estn
va cunados.

EVALUACiN M~DICA DE NIOS ADOPTADOS INTERNACIONALMENTE

191

EVALUACIN MDICA DE NIOS

ADOPTADOS INTERNACIONALMENTE PARA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1,2
Anualmente, miles de nios de otros pases son adoptados por ramilias en Estados Unidos. En los
ltimos aos, ms del 90% de los adoptados internacionales provienen de pases de Asia (China,
Corea del Sur, Viemam, India, Kazajistn, y Filipinas), Aml;c..'l Latina y el Caribe (Guatemala,
Colombia, y Hait), Europa del Este (Rusia y Ucrania), y frica (Etiopa, Nigeria, Libcl;a, y
Ghana). El Medio Oriente es un origen menos comn para adoptados internacionales. La
diversidad de los pases natales de estos nios, sus antecedentes mdicos desconocidos antes de
la adopcin, y sus circunstancias de vida previas (p. ej., orranatos y/o cuidados temporales), y la
limitada disponibilidad de atencin 5.:1.nitaria confiable en algunos pases con recursos limitados
hacen que la evaluacin mdica de ni'ios adoptados internacionalmente sea una tarea dificil pero
importante.
Los nios adoptados internacionalmente por lo general difieren de los niios refugiados en
trminos de su acceso a atencin y tratamiento mdicos antes de su llegada a Estados Unidos )'
en la frecuencia de determinadas enfermedades infecciosa'). Muchos nios refugiados pueden
haber residido en campos de refugiados por mescs an tes de su reubicacin en Estados Unidos
y habrn tenido acceso a atencin mdica y servicios de tratamiento limitados. La histol;a de
acceso a atencin mdica de calidad para los adoptados internacionales puede scr v"ariable.
Antes de su admisin a Estados Unidos, todos los niiios adoptados internacionalmente deben
someterse a un examen mdico realizado por un mdico designado por el Departamento de
Estado de Estados Unidos en su pas de origen. Sin embargo, este examen se limita a completar
los requisitos legales para la evaluacin de determinadas enfermedades contagiosas)' el examen
de defeclos fisicos o mentales impOltantes que podlan e\~tar la emisin de una \~sa de inmigrante.
H ay informacin disponible sobre la evaluacin de salud requerida en www.cdc.gov/
inunigrantrefugeehealth/ . Esta evaluacin no es una valoracin integral de la salud del
nio. Durante las visitas previas a la adopcin, los pediatras pueden hacer hincapi a los posibles
padres sobre la importancia de obtener registros de vacunacin y otros registros de salud. Ley de
Inmigracin y Nacionalidad de 1995, exige a los solicitantes de \~sas de inmigrantes "comprobantes
de vacunacin" con las vacunas recomendadas por el Comit. Asesor sobre Prcticas de
Vacunacin (ACIP) antes de su ingreso a Estados Unidos. Los nios adoptados internacionalmente
que tienen 10 alios de edad y menos pueden obtener un documento de exoneracin de las
reglamentaciones de la Ley de Inmigracin y Nacionalidad con respecto a la vacunacin de los
inmigrantes antes de su llegada a Estados U rLidos (ver Refugi ados e Imnigrantcs, pg. 10 1). Los
nios adoptados de pases que no forman parte de la Convencin de La Haya pueden recibir
exoneracin para aplazar sus vacunas hasta la llegada a Estados Unidos (www.adoption.state.
gov) . Cuando se otorga una exoneracin, los padres adoptivos deben firmar un documento de
exoneracin indicando su intencin de cumplir con las vacunas recomendadas del AC JP dentro
de los 30 das de la llegada del nios a Estados Unidos. Sin embargo, el nilo debe ser visto por su
pediatra o mdico que se especializa en medicina de adopcin lo ms pronto posible despus de
su llegada a Estados Unidos para comenzar todos los servicios de salud preventivos, incluyendo la
vacunacin.

1 Para

obtener informacin adicional, consulte Canadian Paediatric Societ), Cll1ldrtll al/d }ulh }lw lo Callada: Heallh

Can Cuide. Ouawa, Ontalio: Canadian I'aediau;c Society; 2000; y los sitios web de los CDC (www.cdc.gov/
travelldefault . aspx) y de la Organizacin V!\.mdial de la Salud (www.who.int).
2

Se puede encontrar informacin para padres en www.cdc.gov/inunigrantrefugeehealth/adoption/index.

html/.

192

EVALUACiN MDICA DE NIOS ADOPTADOS INTERNACIONAUv1ENTE

Las enfermedades infecciosas se encuentran entre los diagnsticos mdicos ms comunes

identificados en los adoptados internacionales despus de su llegada a Estados Unidos. Los ni10S
pueden estar asintomticos, y por lo tamo, los diagnsticos deben realizarse mediante pruebas
de deteccin adems de la histOlia dinica y el examen fisico. Debido al uso irregular de la
dosis administrada al nacer de la vacuna contra la hepatitis B, la evaluacin perinatal irregular
para hepatitis B, sfilis y virus de la irullllllodeflciencia humana (VJH); y la alta prevalencia de
determinados parsitos mesnnales y tuberculosis, todos los adoptados internacionales deben
ser evaluados para estas infecciones al lJegar a Estados Unidos. Las pruebas de ev"a!uacin
recomendadas para las enfermedades infecciosas se enumeran en la 'rabIa 2. 16 (consulte tambin
los captulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3). Adems de estas pruebas
de deteccin de enfermedades infecciosas, otros asuntos mdicos y de desarrollo, incluyendo
evaluaciones de audicin y visin, evaluacin del crecimiento y el desarrollo, evaluacin de
nutricin, concentracin d e plomo en sangre, hemograma completo con ndices de glbulos rojos
y diferencial de glbulos blancos para eosinofliia, evaluacin de glucosa 6 fOSh,to deshidrogenasa,
electroforesis de hemoglobina, medicin de la concentracin de la hormona estimulante de la

Tabla 2.16. Pruebas de deteccin para enfermedades

infecciosas en adoptados internacionales 8
Prueba scrolgica para vhus de hepatitis B:
Antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)
Prueba scrolgica para virus de hepatitis

Prueba scrolgica para sfilis:

Prueba no trcponmica (RPR, VD RL, o ARI)
Prueba trcponmica (MJ-lA-T I~ FTA-ABS, o TPPA)
Pruebas serolgicas para virus de la inmunoddlciencia humana l y 2
H emograma completo con ndices de glbulos rojos y diferencial
Examen de deposiciones para huevo s y parsitos (3 mucstras)b con solicitud especfica p ara plUebas de
Cardia inleslllalis y la especie CT)'ptosponaiulII
Prueba cutnea de tuberculina b
En ni'os de pases con infeccin e ndmica b:
Prueba serolgica para TryjJallosoma crtli:.i
En nios con eosinofilia (recuento a bsoluto de eosinfilos supe60r a 450 clulas/mm 3) y exmenes de
deposiciones negativo para huevos y parsitosc:
PllJeba serolgica para la especie Slmng)'/OIaes
PllJeba serolgica para la especie Sdlistosoma (para adopl<'ldos de frica Subsahariana, Sudeste de Asia y
determinados pases Latinoamericanos)
Prueba serolgica para filariasis linftica (para nios >2 a'tos de edad de pases endmicos)b
RPR itldica rea~,'ina rpida en plasma; VDRL, Laboralorios de Invesligacin de Enfermedades Vetlreas; AKI~ prueba
de reagina aUlomati zada; i'\'[HA-TI~ prueba de microhemaglutinacin para Treponema pallidulII,,' Fl j.\-ABS, absorcin de
antiCllerpos treponmicos fluorescemes; TPPA, aglutinacin de panculas de T pallidum .
Para evaluacin de condiciones de enfermedades no infecciosas, consulte el texto.
bCoTlSuhe el texto.
< Algunos expertos podran realizar pruebas scrolgicas para esquistosomiasis en nios de reas con altos ni veles endmicos sin
im portar el recuento de eosinfilos debido a los malos valores predictivos positivos y negativos.

EVALUACiN M ~DICA DE NIOS ADOPTADOS INTERNACIONALMENTE

193

tiroides, y examen de anomalas congnitas (incluyendo sndrome de alcoholismo fetal), deben

formar parte de la evaluacin inicial de cualquier nio adoptado internacionalmente.
Generalmente los padres tendrn informacin limitada sobre un nii10 antes de la adopcin.
En condiciones ptimas, los padres deberan obtener toda la informacin disponible para ese nio
y reunirse con el mdico del nilo antes de su llegada al hogar para revisar toda la informacin
disponible y conversar sobre los problemas mdicos comunes con respecto a los nios adoptados
internacionalmente. Los padres que no se han reunido con el mdico antes de la adopcin
deberan notificar a su mdico cuando llegue el nio para que se pueda coordinar una evaluacin
mdica oportu na. Los niii.os adoptados internacionalmente deberan ser examinados lo a ntes
posible despus de su llegada a Estados Unidos, preferentemente dentro de las p rimeras 2 semanas
posteliores a la llegada. L,'l Academia Americana de Pedial1 a pone a disposicin una lista de
pediatras de inte rs especial en medicina de adopcin y cuidados temporales en su sitio web en
www2.aap.org/sections/adoption/ directory / Illap~adoption. cfin.

Hepatitis viral
En estudios reali:t.ados principalmente durante la dcada de 1990, la prevalencia del antgeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg) en nii'ios adoptados internacionalmente vari de 1% a 5%,
dependiendo del pas de origen y el a110 estudiado. La infeccin por el virus de la hepatitis B (HBY)
fue prevalente en adoptados de Asia y fi-ica, regiones con una alta endemia, y en algunos pases
de Europa Cen tral y del Este (p. ej. Rwnania y Bulgaria) y estados de la antigua Unin Sovitica
J. ej ., Rusia y Ucrania). Durante los ltimos 5 a 10 al1os, la cantidad de pases con programa')
regulares de v'dcunacin de bebs contra la hepatitis B aument en forma marcada. En el ao
2006, 163 pases, que comprendan el 84% de la poblacin mundial, haban implementado la
vacunacin regular de bebs contra la hepatitis B en todo el pas. Sin embargo, la administracin
de una dosis al nacer de la vacuna contra la hepatitis B, necesalia para evitar la transmisin
perinatal de una madre infectada, no es una p rctica de rutina en muchos pases, y la cobertura
para los bebs puede esta r por debajo del nivel ptimo. Por lo tanto, se debe analizar a todos los
nios para detectar HBsAg a fin de identificar casos de infecciones crnicas, sin impOltar el estado
de vacunacin (ver H epati tis B, pg. 369). Si bien las pruebas serolgicas para la hepatitis B se
realizan en forma rutinalia en el pas de OIigen, las pruebas pueden ser incompletas y los niii.os
podran infectarse despus de realizadas las pruebas. Los nios no v'dcunados con un resultado de
laboratOli o negativo para I-lBsAg deben ser vacunados de acuerdo a los calendarios de vacunacin
recomendados para niii.os y adolescentes Wigs. 1.1-1 .3, pgs. 27-3 1).
Los niJios con un resultado de laboratOJio positivo para HBsAg deben ser reportados al
departamento de salud local o estatal. Para verificar la presencia de una infeccin crnica por
HBY, es necesario volver a realizar pruebas a los nios con resultados positivos para HBsAg. La
ausencia dd anticuerpo de inmunoglobulina 1\1 para el antgeno nuclear de hepatitis B ~gM anuHBc) o la persistencia de H BsAg por al menos 6 meses indica una infeccin por HBV crnica
(ver Hepatitis B, pg, 369). A los niii.os con una infeccin por H BV crnica se les deben realizar
pruebas para detectar evidencia bioqumica de enfermedad heptica y deben ser controlados por
un especialista que atienda a pacientes con hepatitis B crnica (ver Hepati tis 13, pg, 369). Todos
los contactos no vacunados del hogar de los nios con infeccin por HB V crnica deben ser
vacunados (ver Hepatitis B, pg. 369).
El virus de la hepatitis D (HDV), que aparece solo cOl~untamente con la presencia de HBsAg,
puede infectar a adoptados, especialmente de Afli ca del Norte, partes de Sudamlica y la Cuenca
del MeditelTneo. Las pruebas serolgicas para el diagnstico de infeccin por l-IDV no estn
disponibles en todas paltes (ver H epatitis D, pg. 396). Se recomiendan pruebas de rutina como
parte de la evaluacin clnica postelior de nios que se encuentra que tienen infeccin por I-lHV
crnica.

194

EVAWACIN MDICA DE NIOS ADOPTADOS INTERNACIONAUv1ENTE

Debido a que el virus de la hepatitis A (HAY) es endmico en los pases de Oligen de nios
adoptados internacionalmente, muchos adoptados internacionalmente pueden haber adquilido
la infeccin por el vitus de la hepatitis A (HAV) a plincipios de su vida en sus pases de origen y
pueden estar inmunes. Sin embargo, como el HAV es endmico en muchos de estos pases, los
nios adoptados internacionalmente estn en un liesgo constante de infeccin por HAV mientras
estn en sus pases de OJigen. Las pruebas serolf,"cas para infeccin aguda (hepatitis A Igl\1)
Yde inmunidad (total de anticuerpos de hepatitis A) se pueden realizar en la visita inicial para
determinar si el nio tiene una infeccin actual de hepatitis A o tiene inmunidad. Los niilos que
estn incubando una infeccin por HAV en el momento de la adopcin podran transmitir el
vims a sus familias adoptivas y a otros al llegar a Estados U nidos. Los padres adoptivos y cualquier
miembro de la familia que los acompae deberan asegu rarse de que estn vacunados o que son
inmunes de otro modo a la infeccin por el HAV antes de realizar el viaje internacional para
recoger al niiio. Adems, se debe administrar la vacuna contra la hepati tis A a todas las personas
que no viaj en y sean susceptibles y que se anticipe que tendrn un contacto personal cercano con
el ni'o adoptado internacionalmente de un pas con una endemia alta o intermedia de hepatitis A
antes de la llegada del adoptado. Los nios adoptados y sus familias u otros contactos cercanos con
sntomas que coincidan con la hepatitis viral aguda deben ser e\raluados de inmediato. Los nil.os sin
inmunidad contra la hepatitis A que tengan 12 meses de edad o ms deben recibir la vacuna contra
la hepatitis A segn lo recomendado de acuerdo al calendario de vacunacin de rutina (Fig. 1.1 ,
pgs. 27- 31 ).
Se recomiendan pruebas de rutina para infeccin por el virus de la hepatitis C (HCY) para
todos los ni'os, dado que la mayOJa de los adoptados internacionalmente en aIlos recientes han
sido adoptados de pases con ndices de prevalencia ms altos (C hina, Rusia, sudeste de Asia) y
porque los factores de riesgo de infeccin son muy poco conocidos. Se debe usar un inmunoensayo
enzimtico (E IA) como prueba de deteccin inicial. Los anticuerpos maternos transfelidos
pasivamente podran permanecer detectables por un EIA por hasta 18 meses (ver H epatitis e,
pg. 391 ); por lo tanto, en niil.os pequeilos, resultados positivos de ElA podran provenir de los
anticuerpos maternos. Un resultado positivo en un ELA debe ser confirmado con un ensayo ms
especfico, como por ejemplo un ensayo inmunoblot recombinante o prueba de reaccin en cadena
de la polimerasa, y aquellos que obtengan resultados positivos deben ser vistos por un especialisra
en 1gado (ver H epatitis e, pg. 391 ).

Patgenos intestinales
Los exmenes fecales para deteccin de huevos y parsitos realizados por un laboratorio
con experiencia identificarn un patgeno enU-e un 15% y un 35% de los nil.os adoptados
internacionalmente. La prevalencia de parsitos intestinales vara con la edad del nio y el pas
de origen. Los patgenos ms comunes identificados son Giardia intestillal~ Dientamoeba.fiagil~
especie Hj'menolepis, Ascaris lumbncoide~ y Trichuris {nchiura. Slrongyloides stercoral~ Enlamoeba
histolytica, y anquilostomas se recuperan con menos frecuencia. Si hay signos o sntomas en el
U""3cto gastrointestinal, se deben recolectar diatiamente 3 muestl""3S de deposiciones, y se deben
examinar para detectar huevos y parsitos, con una prueba de anticuerpo de fluorescencia directa
o prueba de ElA para la especie Giardia y la especie Cryptospon"dium . L1. terapia para los parsitos
intestinales generalmente ser exitosa, pero es posible que no se logre la erradicacin completa.
Por lo tanto, es importante reiterar las pruebas para deteccin de h uevos y parsitos despus del
tratamiento a fm de asegUl""3r una eliminacin exitosa de los parsitos si persisten los sntomas. Los
nios q ue no demuestran una recupel""3cin adecuada del crecimiento, que presentan anemia sin
explicacin, o que tienen sntomas o signos del tracto gastrointestinal que pueden ocurrir o recunir
meses o incluso alias despus de su llegada a Estados Unidos deben ser reevaluados para parsitos
intestinales. Adems, cuando los adoptados recin llegados tienen diarrea, se deben analizar

EVALUACiN M ~DICA DE NIOS ADOPTADOS INTERNACIONALMENTE

195

muestras de las deposiciones para la especie Satmonetla, la especie Slgella, la especie Campylobacter,
y Eschenchia coli productora de la toxina Shiga, incluyendo E coli O IS 7:H7, y se deben realizar
pruebas de susceptibilidad antimicrobiana si se aslan patgenos bacteianos y si se planifica un
trat.:1.miento.

Tuberculosis
La infeccin por tuberculosis latente se encuentra comnmente en adoptad os imernacionalcs de
todos los pases, aunque los ndices de incidencia de la tuberculosis varan segn el pas. Los ndices
reportados de infeccin por lV/ycobacteJium tuberculosis latente varan de 0.6% a 30% . Todos los
inmigrantes, incluyendo los adoptados internacionales, deben someterse a una prueba de deteccin
de tuberculosis a ntes de llegar a Estad os Unidos. L.os requisitos de deteccin para la tuberculosis
sufrieron una modificacin impoltante en 2007. L1. informacin sobre las pruebas de deteccin y
los requisitos de implementacin est disponible en www.cdc.gov/ncidod/dq/panel_2007.

htJn.
Debido a que la tuberculosis puede ser ms grave en nif.os pequeilos y puede reactivarse en
aos posteriores, es impOJt ante la eVd.luacin co n la prueba cutnea de tuberculin a (TS1l en todos
los niil os o la prueba de liberacin de intel{ern gamma en nios de 5 ai10s de edad o ms en esta
po blacin de alto riesgo (ver Tuberculosis, pg. 73 6). Las racografias de trax como rutina no
estn indicadas en nii10s asimomticos con un resultado negativo en la prueba TST. Si n embargo,
algunos adoptados internacionales podran estar anrgicos debido a la mala nutricin, lo que
es comn en nii10s desnutridos. Si se sospecha desnutricin, la prueba T ST debe repetirse una
vez q ue el nio alcance un estado de nutr icin adecuado. Se debe tener en cuenta la presencia o
ausencia de la cicatriz de la vacuna del bacilo C almetlc-Gurin (BC G). Haber recibido la vacuna
BC G no es una contraindicacin para una prueba TST, y un resultado positivo de TST no debe
ser atlibuido a la \racuna BeG. En estos nios, es necesaria una investig-dcin posterior para
determinar si existe una infeccin de tuberculosis latente o la enfermedad activa y si se necesita
tratamiento (ver Tuberculosis, pg. 736). Algunos nios habrn tenido una exposicin reciente
a una persona con la enfermedad de tuberculosis. Se debe considerar la terapia preventiva si est
disponible este antecedente. Algunos expertos repiten la TST de 3 a 6 meses despus de la TST
inicial en nili os con un resultado inicial de TST < 1O m m de induracin , porque la prueba inicial
podla haber sido un [11so negativo debido a un estado anrgico o una infeccin reciente. Sin
embargo, tambin puede ocurrir un fenmeno de refu er.lo atribuible a una TST anteliOl; que
confunda la interpretacin. En niil.os de 5 alos de edad y ms, se podra realizar la prueba de
liberacin de inte{ern gamm a (IGRA) para ayudar a determinar si un resultado TST "positivo"
en un nii10 que recibi previa mente la vacuna BC G es aui buible a una infeccin de tuberculosis
latente. Cuando se sospecha tuberculosis activa en un adoptado internacional, es imperativo
realizar esfu crLOs para aislar y someter a prueba el o rganismo para susceptibilidades a frmacos
debido a la alta prevalencia de resistencia a los frmacos en muchos pases.

Sfilis
La sfllis congnita, especialmente con involucramiento del sistema nelvioso cenual, podla no
haber sido diagnosticada o podda haber sido tratada en form a inadecuada en adoptados de
algunos pases con recursos limitados. A los niiios de IS aos de edad o ms se les debe realizar
una prueba serolgi ca para sfilis como pmte de la evaluacin m dica extranjera requelida. Los
nios con resultados de pruebas positivos deben completar el trat.:1.miento antes de su llegada a
Estados U nidos. D espus de su llegada a Estados Unidos, los profesionales clnicos deben evaluar a
cada adoptado imcrnacional para sfUis mediante pruebas confiables serolgicas no treponmicas
y treponmicas, sin importar los antecedentes o el informe del tratamiento (ve r Sfllis, pg. 690).

196

EVALUACiN MDICA DE NIOS ADOPTADOS INTERNACIONAUv1ENTE

Los niii.os con resultados positivos en las pruebas serolgicas lTcponmicas d eben ser evaluados
por p rofesionales sanitalios con experiencia especial en la evaluacin d e diagnstico diferencial de
pinta, pian y sfilis y para determ inar el alcance de la infeccin de modo que se p ueda administra r
el tratamiento adecuado (ver Sfilis, pg. 690).

Infeccin por VIH

El riesgo de infeccin por VIH en rillios adop tad os in ternacionalmen te depende del pas d e
origen y de los bctorcs de I; esgo individ uales. Debido a la epidemiologa rpidamente cambiante
d e la in feccin por VIH y como los adoptados pueden provenir de poblaciones de alto riesgo
de infeccin, se deben realizar p r uebas de deleccin de VIH a todos los ni10s adoptados
internacionalmente. Si bien muchos nios tendrn resultados d ocumentados d e la p meba d e
V1 H en su informacin de recomendacin, los resultados de pruebas del pas de Oligen del nifio
podran no ser confiables. El anticuerpo materno adquilido a travs d e la placenta en ausencia de
infeccin se puede d etectar en rullOS menores de 18 meses de ed ad. Por lo tanto resultados positivos
d e pmebas de anticuerpo de VIH en nios asintomticos de esta edad req uieren una evaluacin
clnica, ms pruebas y asesoramiento (ver Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana,

pg.4 18).

Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)

L..:'l enfermedad de Chagas es endmica en la mayola del territorio de M xico, Centroamtica
y Sudam tica (ver l iipanosomiasis americana, pg. 734). Elliesgo de la enfermedad de C hagas
vala por regin den tro de los pases con infeccin endmica. Si bien el ti esgo d e la enfermedad
d e C hagas es b~jo en los nios adoptados internacionalmente d e pases con infeccin endmica,
el tratamiento para los nii'ios infectados es alk'lmen te eficaz. Los pases con enfermedad de Chagas
endmica incluyen a .A rgentina, Bd ice, Bolivia, Bra')il, C hile, Colombia, Costa Rica, EcuadOl;
El SalvadOl~ G uatemala, G uyana, G uyana Francesa, H ond uras, Mxico, Nicaragua, Panam,
Paraguay, Per, Suriname, Uruguay, y Venezuela. L'l transmisin dentro de los pases con infeccin
endmica es focal, pero si un nio p roviene de u n pais con enfermedad de C hagas endmica se
d eberia considerar realizar p ruebas para Tt)'panoJoma cruzi. Se deben realizar pruebas serolgicas
nicamen te en nios de 12 meses de edad o ms debido a la p resencia potencial de anticuerpos
maternos.

Otras enfermedades infecciosas

L..:'lS infecciones cutneas que ocurren com nmente en adoptados internacionales incluyen
infecciones bacteli anas (p. ej., imptigo) y fngicas (p. ej ., candidiasis) e infestaciones ectoparasitali as
). ej., sarna y pediculosis). Se debe ensear a los padres adoptivos cmo examinar a su hijo para
d etectar signos de sarna, pediculosis y till a para que se pued a comenzar el tratamiento y se pueda
p revenir el contagio a otros (ver Sarna, pg. 641, y Pediculosis, pgs. 543- 547).
Las enfermed ades como fiebre tifoidea, malalia, lepra o mclioidosis se encuentran con poca
frecuencia en nios adop tados internacionalmente. Si bien no se recomiendan las evaluaciones
d e rutina para esas enfermedades, si se p roduce fiebre, esplenomegalia, infeccin de las va')
respiratorias, anemia o eosinofilia se d ebe realizar una evaluacin adecuada basndose en la
epidemiologa de las enfermedades infecciosas que tienen lugar en el pas de origen del niilo.
Si el nillo p roviene de un pas donde existe la malali a, se debe tener en cuenta la m alaria en el
diagnstico diferencial (ver M alalia, pg. 4-83).

EVALUACiN M~DICA DE NIOS ADOPTADOS INTERNACIONALMENTE

197

En Estados Unidos, se han reportado vmi os brotes de sarampin en nios adoptados de

China y en sus contactos en Estados Unidos. Tambin se han reportado brotes de sarampin entre
nios en orfanatos en China. En 2002 y 2004, se suspendieron temporalmente las adopciones
de orfanatos afeck'ldos mientras las a utoridades chinas implementaban medidas de control para
prevenir posteriores contagios de sarampin entre los nios. L1. eliminacin del sarampin se
ha logrado nicamente en las Amlicas; la transmisin contina en otras pa rtes del mundo. En
20 11, tuvo lugar una importacin de sarampin a Estados Unidos desde ms de 22 pases, pero
gracias a los altos ndices de vacunacin, los casos secundarios fuemn mnimos. Los posibles
padres que realizan viaj es internacionales para adoptar nii'1os, as como tambin sus contactos
domsticos, deben asegurarse de haber padecido la enfermedad natural o haber sido vacunados
adecuadamente contra el sarampin de acuerdo con las pautas de EE. UH Todas las personas
nacidas despus de 1957 deben recibir 2 dosis de una vacuna que contenga sarampin en ausencia
de una infeccin documentada de sarampin o una contraindicacin a la vacuna (ver Sarampin,
pg. 489).
Los profesionales clnicos deben tener presente las posibles enfermedades de los niJios
adoptados internacionalmente y de sus manifestaciones clnicas. Alguna') enfermedades, como la
neurocisticercosis o cisticercosis del sistema nelvioso central, pueden tener pelodos de incubacin
q ue duran incluso varios aos y, por lo tanto, pochan no ser detectadas durante la evaluacin
inicial. Basndose en las observaciones de la evaJuacin inicial, se debe considerar realizar una
nueva evaluacin 6 meses despus de la adopcin. En la mayoTa de los casos, cuanto mayor sea el
intervalo entre la adopcin y el desarmllo de un sndrome clnico, menor ser la probabilidad de
que el sndrome pueda ser atJibuido a un patgeno adquilido en el pas de OJigen.
En adoptados internacionales con resultados negativos en pruebas de huevos y parsitos en
las deposiciones y en quienes se encuentra eosinofilia (recuento absoluto de eosinfilos supelior
a 450 clulas/mm 3) en una revisin de hemograma completo, debe considera rse realizar a nlisis
serolgicos para estrongiloidiasis, esquistosomiasis y filaliasis linftica. Se deben realizar anlisis
serolgicos para Strong)'loides stercoralis en todos los adoptados internacionales con eosinofuia y
ningn patgeno identificado asociado comnmente con un aumento en el recuento de eosinfuos,
sin impoltar el pas de origen. Se deben realizar anlisis serolgicos para la especie Schislo50ma
en todos los adoptados internacionales con eosinofilia y ningn patgeno identificado asociado
comnmente con eosinofuia que provengan de frica Subsahariana, Sudeste de Asia, o reas
de Amrica Latina donde la esquistosomiasis es endmica. Se debe considerar realizar pruebas
serolgicas para filariasis linbtic.:'1 en adoptados internacionales mayores de 2 aos de edad con
eosinofilia que provengan de pases con filali asis linftica endmica (www.cdc .gov/parasites/

Iyntphaticfilariasis /index.html).

Vacunas
nicamente se debe aceptar documentacin escrita de las vacunas recibidas por un adoptado.
Las vacunas tales como la BCG, difteria y toxoides diftrico y tetnico y pertussis (DTP o DTa P),
virus de la polio, sarampin y hepatitis B se administr an rutinariamenre en muchas partes del
mundo y pueden estar documentadas en un registro de vacunacin. Sin embargo, debido a que
otras vacunas tales como las vacunas contra HaemojJhilus il1jluenzae tipo b, SlrejJlococcus jJl1eumoniae,
paperas, 1l.lbola, hepatitis A y varicela se administran con menos frecuencia y no forman parte
del programa de vacunacin de rutina en otros pases, es posible que la documentacin escrita est
disponible con menos frecuencia. Los nios y adolescentes adoptados internacionalmente deben
recibir las vacunas de acuerdo con el programa recomendado en Estados Unidos para nilos y
adolescentes sanos (ver Figs. 1.1- 1.3, pgs. 27- 31 ). Si bien en otros pases se usan algunas

198

EVALUACiN MDICA DE NIOS ADOPTADOS INTERNACIONAUv1ENTE

vacunas con una potencia inadecuada, la mayora de las vacunas disponibles mundialmente
se producen con estndares adecuados de calidad de control y son confiables. Sin embargo, la
informacin sobre el almacenamiento, manipulacin, sitio de administracin, potencia de la
vacuna y proveedor de la misma generahneme no est disponible. En general, se puede aceptar
documentacin escrita sobre las vacunas como evidencia adecuada de vacunacin previa si la')
vacunas, fechas de administracin , cant.idad de dosis, intervalos entre dosis y edad del nio en el
momento de la vacunacin son internamente uniformes y comparables con los programas actuales
de EE. UU. o la Organizacin :M undial de la Salud (ver Vacunas recibidas fuera de Estados
Unidos, pg. 36). Dados los datos limitados disponibles con respecto a la verificacin de los
registros de vacunacin de otros pases, la evaluacin de las concentTaciones de anticuerpos para
los antigenos administrados en forma reiterada es una opcin para asegurar que las vacunas se
administramn y nleron inmunognicas. Se pueden realizar pruebas semlgicas para dete rminar si
hay presentes concentTaciones de anticuerpos pmtectoras. Cuando existen dudas una alternativa
aceptable es volver a vacunar al nio. La tabla 2.1 7 (pg. 199) enumera las vacuna') para las
que se pueden realizar pruebas de anticuerpos, especifica los tipos de pruebas a ser ordenadas, y
proporeiona los enfoq ues recomendados y alternativos. En nii10s mayores de 6 meses de edad con
o sin documentacin escrita de vacunacin, se puede considerar realizar pruebas semlgicas para
anticuerpos para toxoides de diflel;a y ttanos y virus de la polio a fin de determinar si el niiio
tiene concentraciones pmrectoras de anticuerpos. Si el nio tiene concentraciones protectoras
de anticuerpos, elllonces deben completarse las sCI;es de vacunacin segn corresponda para la
edad de ese nio. En nios mayores de 12 meses de edad, se pueden medir las concentraciones
de anticuerpos para hepatitis A, sarampin , paperas y vm;cela a fin de determinar si el n'o es
inmune; estas pruebas de anticuerpos no deben realizarse en nii10s menores de 12 meses de edad
debido a la presencia potencial de anticuerpos maternos. Muchos nios necesitarn vdcunas
contra paperas y rubola, administradas como la vacuna l\1MR, debido a que las vacunas contra
las paperas y la rubola no se administran con frecuencia en pases con recursos limitados. Se
pueden administrar 2 dosis de la vacuna contra el sarampin, las paperas y la rubola (MlvfR)
para pmporeionar cobeltura contra las paperas, incluso si hay presentes anticuerpos contra el
sarampin. La cobertura contra la rubola se logra despus de 1 dosis de una vacuna que contenga
rubola. En este momento, no existen pruebas de anticuerpos confiabl es ni disponibles para evaluar
en forma rutinalia la inmunidad contra la pertussis. Se deben realizar pruebas selDlgicas para
HBsAg en todos los nii10s para identificar una infeccin crnica. Si no estn disponibles pruebas
serolgicas y no se puede asegurar que se recibieron \"dcunas inmunognicas, las medidas prudentes
son administrar las set;es de vacunacin.

Tabla 2.17. Enfoques para la evaluacin y vacunacin de nios adoptados de paises fuera
de Estados Unidos a
Vacuna

Enfoque recomendado

H epatitis B

Pruebas serolgicas completas para hepatitis B; si es HBsAg positivo o HBsAb y HBcAb

positivo, no se necesita vacunacin. Si slo es HBsAb positivo, se dcbe revisar el registro
para determinar si las dosis de la vacuna contra la hepatitis B se administraron a la
edad adecuada y en los intervaJos correspondientes. Si es as, no se necesita posterior
vacunacin; de lo contratio, se debe administrar 1 dosis de la vacuna I-lBV

Diftclia, pCltussis y toxoides Vacunar con una vacuna q ue contenga difteria, pCltussis, y tl<'tllos segn lo apropiado
a la edad (ver Diftelia, pg. 307, Pertussis, pg. 553, YTtanos, pg. 707). Pmebas
tetnicos (DTap, T dap,
DT, T d)
serolgicas para anticue'l)()s antitoxoides 4 semanas despus de la dosis 1 si se produce
una reaccin local grave.

Enfoque alternativo

Pmebas serolgicas para anticuerpos IgG de

difteria y ttanos; si son protectores, continuar
con las vacunas adecuadas para la edad; si no
son protectores, volver a vacunar.

~
~

Haemop/i!us itifluen;:,ae tipo b

(Hib)

Vacunacin adecuada a la edad.

om

PCltussis (D Tal~ Tdap)

No hay pmebas serolgicas de rutina disponibles. Se pueden usar anticuerpos para

toxoides diftli cos o tetnicos como marcadores de haber recib ido una vacuna con
diftelia, ttanos y peltussis.

gZ'

Virus de la polio

Vacunar con la vacuna del virus de la polio inaclivado (lPV)

Prueba serolgica para anticuerpo neutralizante

para los tipos 1, 2 y 3 del vims de la polio o
administrar una nica dosis de IPY, seguida
por una prueba para anticuerpo neutralizante
para los tipos 1, 2 Y3 del virus de la polio.

H epatitis A

Prueba serolgica con vacunacin si no es inmune.

Vacunacin adecuada a la edad.

Sarampin, paperas,
rubola ~1MR)

Vacunar con la vacuna l\t\1R u obtener resultados de anticuerpos contra el St'l.rampin

y las paperas y si es positivo, ad ministrar I dosis de la vacuna l\H"IR para p roteccin
conu'a la mbola.

Pruebas serolgicas para anticuerpo IgG para los

virus de la vacuna.

Valicela

Prueba serolgica y vacunacin si no es inmune.

Vacunacin adecuada a la edad.

Antineumocca

Vacunacin adecuada a la ed ad.

8
~

I
~
~

HllsAg indica antgeno de superficie de hepatitis 13; H13sAb, autieuerpo de superficie de hepatitis 13; HBeAb, a nticuerpo dcl ncleo de hepalitis B; HBV, virus de hepatitis n; DTa l~ toxoides dihrico y
tetnico y pcrtussis acelular; Tdap, toxoides tetnico y diftico y pern.l5sis acelular reducida; DT, toxoides diftrico y tetnico; T d, toxoides tetnico y diftrico; IgG, inmunoglobulina G.
aCenters fo r Disease Comro l and Prevention. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on lmmunizatio n PraClices. ,\JIH IVR Recomm Rtp.
2011;60(2): 1-64. Ver tambin Figs. 1. 1-1 .3 (pgs. 27-31 )

200

LESIONES POR AGUJAS DESECHADAS EN LACOMUNIDAD

LESIONES POR AGUJAS DESECHADAS EN LA

COMUNIDAD
El contacto con agujas hipodrmicas y j eringas descchadas en lugares pblicos y las lesiones
ocasionadas por stas) supuestamente por usuarios de dogas inyectables, podra representar
un riesgo de contagio de patgenos transmitidos por la sangre, incluyendo el vilUS de la
inmunodeficicncia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (HBV) y el virus de la hepatitis e
(He\!). En un estudio de epidemiologa realizado en 274 nios en edad peditrica (edad promeclio,
7.4 ai10s de edad) identiflcados con una lesin por pinchazo de aguja ad quirida en la comunidad
durante un periodo de 19 aos no se observ"d.ron scroconversiones, lo que confirm que el riesgo
de contagio por virus de transmisin sangunea en estos eventos es b;:Yo. 1 Los riesgos de infeccin
y las opciones de profilaxis postelior a la exposicin (PEP) vanan dependiendo del virus y del ripo
de lesin y exposicin. Si bien las lesiones por pinchazos de aguja no relacionadas con el trabajo
pueden representar un menor riesgo de transmisin de infeccin que lo que representan las lesiones
por pinchazo de aguja relacionadas con el trabajo, una persona lesionada por una aguja en un
entorno no laboral necesita evaluacin, OIientacin y en algunos ca')os PEP Incluso si se puede
esrimar e! potencial para que una aguja desechada cOlllenga un patgeno de transmisin sangunea
especifico a palt ir de los ndices de prevalencia especficos de esta') infecciones en la comunidad
local, la necesidad de someter a prueba a la persona lesionada o expuesta generalm ente no se ve
influenciada en forma significativa por esta evaluacin.

Cuidado de heridas y profilaxis para el ttanos

El manejo de las personas con lesiones ocasionadas por pinchazos de aguja incluye el cuidado
agudo de helidas y tener en cuenta la necesidad de profilaxis antimicrobiana. Se indica la
limpieza y el cuidado estndar de las helidas. Estas helidas rara vez requieren ser cerradas. D ebe
considerarse la vacuna de toxoide tetnico, con o sin inmunoglobulina tetnica segn sea adecuado
para la edad, la gravedad de la lesin, e! estado de vacunacin de la persona expuesta y e! potencial
de contaminacin por suciedad de la agtua (ver T tanos, pg. 707). L'l vacuna de toxoide tetnico
que se prefiere es la V'dcuna de loxoides tetnico y diftrico y pertussis ace!ular reducida rrdap;
ver Pertussis, pg. 553), pero tambin se debe usar la vacuna de toxoides telnico y diJ1.tico r rd)
si e! paciente ya ha recibido la Tdap en algn momento de! pasado, ya que las recomendaciones
actuales son dc una sola admin istracin dc T dap.

Patgenos de transmisin sangunea

Tener en cuenta la profllaxis para HHV y VIH es e! siguiente paso en e! ma nejo de la exposicin;
actualmente no hay una PEP recomendada pa ra HCV El riesgo de adquirir diversos patgenos
depende de la naturaleza de la herida, la capacidad de supervivencia de los patgenos en las
superficies ambientales, el volumen del matelial fuente, la concentracin de! virus en el matelial
fuente, los ndices de prevalencia entre los usuarios locales de drogas inyectables, la probabilidad
de q ue la jelinga y la aguja sean usadas por un usualio local de drogas inyectables y el estado de
vacunacin de la persona expuesta. A diferencia de la exposicin ocupacional a sangre o fluidos
corporales, en donde el estado de la fuente de exposicin para HBY, H e y y V TI-I a menudo

Papenburgj , Blais D, Moorc D, et al. Pcruatric injuries rrom needlcs discardccl in the community: epidemiology and
Jisk or scrocon\'crsion. Pedialn 2008; 122(2):c487-e487

LESIONES POR AGUJ.A.S DESECHADAS EN LA COMUNIDAD

201

se conoce, estos datos generalmente no estn disponibles para ayudar en e! proceso de toma de
decisiones en una exposicin no relacionada con el trabajo. I,'l

Virus de hepatitis B
El HBV es el patgeno ms resistente de los patgenos de transmisin sangunea y puede sobrevivir
en superficies ambientales a temperatura ambiente por hasta 7 da') . Se ha demostrado que se
transmite en un ndice del 23% al 62% durante una lesin por pinchazo de aguja entre el personal
sanitario y fu entes de l-lBV positivo. La intervencin PEP inmediata y adecuada reduce este
liesgo. La eficacia de la PEP disminuye cuanto ms tiempo pase desde la exposicin hasta que se
inicie la misma. Los nios que sufran lesiones por pinchazo de agua y que no hayan completado
la selie de 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B deben recibir una dosis de la vacuna HBY, si
est indicada, y deben programarse para recibir el resto de las dosis para completar el programa.
Generalmente no se indica la administracin de inmunoglobulina de hepatitis B si el nio ha
recibido el rgimen de 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B. Si el nio recibi 2 dosis de la
vacuna contra la hepatitis B, 4 o ms meses antes de la exposicin, la administracin inmediata de
la tercera dosis de la vacuna sola debela ser suficiente en la mayoria de los casos. Las opiniones de
los expenos difieren con respecto a la necesidad de administrar inmunoglobulina de hepatitis B en
el momento de la lesin en un nio con una vdcunacin incompleta. Si la aguja es de una persona
positiva para angeno de supedlcie de hepatitis B (I-IBsAg), se debe considerar realizar al niilo una
prueba de deteccin de antgeno de superficie de hepatitis B y administrar inmunoglobulina de
hepatitis B adems de continuar con la serie de vacunacin.

Virus de la inmunodeliciencia humana

La infeccin por VIH generalmente es la mayor preocupacin de la vctima y la familia. El
riesgo de contagio de VIH por una agua desechada en reas pblicas es bajo. A la fecha, no se
han reportado a los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades casos en los que
se haya transmitido el VIH por una lesin por pinchazo de agtua en un entorno sanitario. E.l
liesgo de transmisin de VIH como consecuencia de una herida punzante causada por una agttia
encontrada en la comunidad es menor que el liesgo de 0.3% de transmisin a un profesional
sanitario por una lesin debida a un pinchazo de agtua de una persona con una infeccin conocida
de VIH. En la mayola de los informes de tra nsmisin de V11-1 ocupacional por lesin perculnea,
la lesin por pinchazos de agua ocuni poco despus de! retiro de la aguja de la vena o artelia
del paciente con infeccin de VII-I. El ARN de VIH se detect nicamente en 3 (3.8%) de las
80 jeringas desechables descartada') que haban sido usadas por profesionales sanitarios para
inyecciones intramusculares o subcutneas de pacientes con infeccin de VIH, lo que indica que
la mayola de las jeringas no contendrn el VIH transmisible incluso despus de ser usadas para
extracciones de sangre de una persona con infeccin de VIH. El VIH es susceptible al secado, y
cuando se coloe.:.... VIH sobre una superficie expuesta al aire, el 50% de la dosis infecla nte en cultivo
tisular disminuye en aproximadamente 1 lag cada 9 horas.
A pesar del bajo li esgo, es posible que existan situaciones en las que sea adecuado realizar
pruebas para VIH en un ni'o que ha sufrido un pinchazo de agtla. En esta situacin, se debelan
realizar pruebas de deteccin de anticuerpo de VIH al inicio, y las pruebas de seguimiento
debeJan realizarse 6 semanas, 12 semanas y 6 meses despus de la lesin. Las pruebas tambin
estn indicadas si se desarrolla una enfermedad coherente con un sndrome relacionado con
for Diseasc Control and Prcvemion. Ulxlated US Publie Health Sen~ee guidclines for lhe management
of oceupational exposures lO HB\~ Hev, and H IV and recommcndations for poslexposure prophylaxis. ,'vL'vI WR
Rtcomm ReP. 200 1;SOOZ.R - l l):I- S2

1 Centers

US Departmenl of Heahh and Human Scf\~ces. An tirctTO\~ral poslexposure prophylaxis afier sexual, iruection-drug
use, or other nonoccupational exposurc 10 HIV in Ihe Uniled Stales: rccommendations from Ihe US Department of
Heallh and Human Se f\~ces. MMWR Rewmm Rtp. 2005;54{RR-2): [- 20

202

LESIONES POR AGUJAS DESECHADAS EN LACOMUNIDAD

el VIH agudo antes de las pruebas de las 6 semanas. Resultados negativos de estas pruebas
iniciales apoyan la conclusin de que cualquier resultado de prueba positivo subsiguiente refleja
una infeccin adquilida por el pinchazo de aguja. Un resultado de pmeba inicial positivo en un
paciente peditlico requiere postelior investigacin de la causa, como por ejemplo transmisin
perinatal, abuso o actividad sexual o consumo de drogas. Una opcin alternativa es obtener y
guardar una muestra de suero inicial para anlisis posteriores para anticuerpo de VIH en el evento
poco probable de un resultado positivo en una prueba posterior. Antes y despus de las pruebas
es necesario proporcionar orientacin (ver Infeccin por vim s de la inmunodeficiencia humana,
pg. 4 18).
Se debe consultar a un especialista en infeccin por VIH antes de decidir si iniciar o no una
PEP. Una terapia antirretroviral representa riesgos y a menudo se asocia con importantes efectos
adversos (ver Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, pg. 41 8). En e! evento
poco probable de que se conozca que el propietario de la aguja es VIH positivo, se debe iniciar
la PEP de inmediato. Si se conoce el propietario de la aguj a y ste tiene un b<tio liesgo de estar
infectado con VIH, la mayona de los expeltos coinciden en que no es necesario administrar una
PEP en espera de los resultados de las pruebas de! propietaJio. En la mayora de las situaciones,
no se conoce el propietario de la aguja. No hay datos disponibles sobre la eficacia de la PEP con
frmacos antirrelrovirales en estas circunstancias para adultos o niilos, y como resultado el Selv icio
de Salud Pblica de EE. UU. no puede dar recomendaciones a favo r o en contra de la profilaxis
en estas circunstancias. [,2 Se debe considerar una PEP basndose en cada caso en particulal;
y tomando en consideracin e! tipo de exposicin y la prevalencia en el entorno en cuestin.
Algunos ex-pertos recomiendan que se considere una quimioprofilaxis antirretmviral si la aguja y/ o
jeringa estn disponibles y se encuentra que contienen sangre visible; el anlisis de la jeringa para
VIR no es prctico ni confiable y no se recomienda. Si se decide comenzar la profilaxis, se debe
reducir al mnimo cualquier demora antes de comenzar la administracin de los medicamentos
(ver Infeccin por vims de la inmunodeficiencia humana, pg. 418). Los medicamentos deben
comenzar a administrarse denuD de las 72 horas y deben continuarse por 28 das en combinacin
con 2 3 frmacos aJltirretmvirales. Las opciones de medicamentos sugelidas son las mismas que
para la exposicin ocupacional al V1H (ver, Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana,
pg. 418).

Virus de la hepatitis e
El tercer patgeno de trammisin sangunea en cuestin es el H e \~ que puede resistir en e!
medioambiente por al menos 16 a 23 horas. La prevalencia de infeccin crnica por H eV
en Estados Unidos vara por raza/eOlia, grupo etario, ubicacin geogrfica y antecedentes
individua les de comportamientos de riesgo. Si bien la transmisin por compartir jeringas entre
usuaJios de drogas inyectables es eficiente, clliesgo de transmisin por una jeringa desechada es
probable que sea bajo. No se recomienda hacer pruebas para HCV como mtina en ausencia de un
factor de li esgo de infeccin o una exposicin conocida a una fuente HCV posi tiva. Si se realiza, se
puede detectar el anticuerpo para H eV (anti-H eV) en el 80% de los pacientes recin infectados
en un plazo de 15 semanas despus de la exposicin y en el 97% de los pacientes recin infectados
dentro de los 6 meses despus de la exposicin. Si se desea un diagnstico aJltes de ese tiempo, se
pueden realizar pruebas de ARN de H eV en lTe las 4 y las 6 semanas despus de la exposicin. Los
resultados de pruebas positivas deben ser confir mados por pruebas de laboratorio de confirmacin
complementarias (ver H epatitis e , pg. 391). No hay una PEP recomendada para H eV usando
1 Centers

for Diseasc Control a nd Prcvemion. Antirctroviral postexposurc propbyla.xis after scxu<l1 ir"Uection-drug-use,
othel" nonoccupatlorwl exposul"e 10 HJ V in lhe United States: rccommendations from !he US Departmenl of
Health a nd H uman Serviccs. MMWR Recomm ReP. 2005;54{R. R-2): 1- 20

01"

Havens PL; .American Academy of Pt.--dialrics, Committee on Peruatric AIDS. Postexposure prophyla:cis in children
a nd adolcscents for nonoccupational exposure to human immunooeficiency virus. Pedialn 2003; 111 (6): 1475- 1489
(Rcconfirmado en octubre de 2(08)

HERIDAS POR MORDEDURAS

203

frmacos antivirales o preparaciones de inmunoglobulina, porque cualquier donante positivo

para anticuerpos de HCV es excluido del grupo a partir del cual se preparan los productos de
inmunoglobulina.

Prevencin de lesiones por pinchazos de aguja

Las lesiones por pinchazos de aguja se pueden reducir al mnimo tanto en nii10s como en adultos
mediante la puesta en prctica de programas de salud pblica sobre la eliminacin segura de
agtuas y programas para el intercambio de jeringas y agtuas usada') por agujas estriles por palte
de usualios de drogas inyectables. Los intercambios de jelingas y agujas disminuyen la eliminacin
inadecuada y la propagacin de patgenos de transmisin sangunea sin aumentar el ndice de uso
de drogas inyectables. La Academia Americana de Pediatra apoya los programas de intercambio
de agujas conjuntamente con el tratamiento para drogas y dentro del contexto de una investigacin
continua para evalua r su eficacia.

HERIDAS POR MORDEDURAS

Tanto como el 1% de las consultas peditlicas a los departamentos de emergencia durante los
meses de verano son para el tratamiento de heridas por mordeduras de seres humanos o animales.
Se estima que ocurren 5 millones de mordeduras por ao en Estados Unidos; las mordeduras de
perros representan aproximadamente el 90% de esas heridas. El ndice de infeccin despus de
mordeduras de gatos alcanza hasta un 50%, los ndices de infeccin despus de mordeduras de
perros o seres humanos se encuentran entre un 10% y un 15%. Las mordeduras de seres humanos,
animales salvajes o mascota') no tradicionales son potencialmente fuentes de infeccin graves. Se
debe informar a los padres que ensei.en a sus hijos a evitar el contacto con animales salvajes y se
deben asegurar los contenedores de basura de modo que los mapaches y otros animales no sean
atrados a la casa y los lugares donde juegan los nios. La mayOla de las mascotas no tradicionales,
incluidos los hurones, iguanas y otros reptiles, y los animales salvajes representan un riesgo de
infeccin as como tambin de lesin para los nios, y se debe desalentar tener estos animales en los
hogares donde hay nilios menores de 8 alios de edad. La posible transmisin de la rabia aumenta
cuando una mordedura, especialmente no provocada, proviene de un animal salvaje (especialmente
un murcilago o un animal carnvoro) o de un animal domstico que no puede ser obsenrado
durante 10 das despus de la mordedura (ver Rabia, pg. 600). Se deben evitar los animales
muertos, porque estos pueden tener el vims de la rabia en los tejidos de sus sistemas nelviosos y
en la saliva y pueden estar infestados con artrpodos (moscas o garrapatas) infectados con una
vatiedad de agentes bactetianos, de rickettsias, protozoalios o virales.
En la Tabla 2.18 (pg. 204) se dan recomendaciones para el manejo de helidas
por mordeduras. No hay suficientes estudios prospectivos y controlados en los que basar
recomendaciones sobre el cierre de heridas por mordeduras. En general, las lesiones recientes,
aparentemente sin infeccin y de bajo riesgo se pueden suturar despus de una limpieza
profunda, irrigacin y desblidamiento de la herida. El uso de anestesia local puede facilitar estos
procedimientos. Debido a que la sutura aumenta e11iesgo de infeccin de la hctida, algunos
profesionales clnicos prefieren manejar las heridas pequeas con aproximacin de los bordes de
la helida con tiras adhesivas o adhesivo para tejidos. Las heridas de mordeduras en el rostro rara
vez se infectan, pero si una herida presenta consideraciones cosmticas impOltantes, debe cerrarse
cuando sea posible. Las heridas en las manos presentan un mayor liesgo de infeccin, y las heridas
graves en la') manos deben mallejarse en consulta con un especialista quirrgico adecuado. Se
deben obtener muestras para cultivos aerbicos y anaerbicos de las helidas que se vean inrectadas.

204

HERIDAS POR MORDEDURAS

Tabla 2.18. Manejo profilctico de heridas de mordeduras

de seres humanos o animales para evitar infecciones
Categora de manejo

Manejo

Limpieza

Quite la suciedad visible

Limpie la superfic ie de la herida con agua y jabn, solucin salina,
yod opovidona al 1%, o cloruro de benzalconio al 1%
Iniguc con abundante volumen de solucin salina estli l mediante
irrigacin con jeringa a alta presin"No ir rigue helidas punzantes; en estos casos se deben usar las
Precauciones estndar

C ultivo de la he.ida

No para heridas frescas, a menos que existan signos de infeccin

S para heridas que parezcan estar infectadash

Estudios de diagn stico por imgenes

Indicados para helidas penetrantes e ncima de huesos o

articulaciones, para sospecha de fractura o para evaluar la
inoculacin de un cuerpo extrai'o

Desblidamiento

Retire el tejido muerto superficial

Desbridamiento operativo y
exploracin

S, en caso de que exista alguno de los siguientes:

Cierre de la hClicl.a

S, para helidas dc mordcduras no punzantcs, recientcs,

seleccionadas (ver el texto)

Evaluacin del csmdo de vacunacin

contra el ttanos"

Si

Evaluacin del riesgo de rabia por

mordeduras de animales d

Si

Evaluacin del riesgo de infeccin

por el virus de la hepatitis B por

Si

Herida extensa (tej ido mue no)

lnvolucramiemo de la articulacin metacarporalngica Qesin de
puo cerrado)
Mordeduras craneanas por animal de gran tamai'o

mordeduras de seres humanase

Evaluacin dd riesgo de virus de la

Si

inmunoddicicncia humana por

mordeduras de seres humanosf
In icio de terapia antimicrobiana!l

S para:
HClidas por mordcduras dc modcradas a graves, espcciahnemc si
hay ed ema o lesin por comp resin
HCli das punzantes, especialmcnte si hay pcnctracin del hueso,
la vaina del tcndn o la articulacin
HClidas faciales por mordcduras
HCli das por mordcduras en la mano o el pic
HCli das por mordcduras en la zona genital
H cridas en pcrsonas inmunocomp romctidas y asplnicas
HClidas con signos de infeccin

Seguimiento
~

Inspeccione la herida por signos de infeccin dentro de las 48 horas

Usar una aguja calibre 18 con una jeringa de gran volumen es eficaz . Las soluciones antirnicrobianas o an tiinfectivas no
ofrecen ninguna vent~a y pueden aumentar la irritacin del tejido.
1>Se deben realizar cultivos bacterianos tanto aerbicos como anaerbicos.
<Ver Ttanos, pg. 707.
dVc r Rab ia, pg. 600.
~Vcr Hepatitis 13, pg. 369.
fVer Infeccin por vi rus de la inmunodeficiencia humana, p;g. 418.
I \ Ier Tabla 2. 19 (pg, 206) para opciones de frmacos suge.idos.

HERIDAS POR MORDEDURAS

205

Para helidas no fa ciales es prudente la aproximacin de los m rgenes y el cierre mediante un

intemo Pli mario o secundalio, pero se debe evitar cerrar una helida infectada con un adhesivo
para tejidos. Es impOltante mantener en alto las reas lesionadas para minimizar la inflamacin.
Existen datos limitados para guiar la profilaxis antimicrobiana o la terapia de pacientes
con heridas que no estn abielt amente infectadas. Los pacientes con herida') leves en las que
la piel est erosionada no necesitan ser tratadas con agentes antimicrobianos. El uso de un
agente ancimicrobiano dentro de las 8 a 12 horas de una lesin para una terapia de 3 a 5 das de
duracin puede disminuir el ndice de infeccin. Los nios en alto riesgo de infeccin (p. ej. nios
que estn inmunocompromctidos o que presentan peneu'acin alticular) deben recibir terapia
antimicrobiana preventiva. En la Tabla 2.1 9 (pg. 206) se proporcionan pautas para la eleccin
inicial de profilaxis y terapia a ntimicrobiana para mordeduras de seres humanos y animales. En
los nios con una infeccin manifiesta asociada a una herida por mordedura, se debe modificar la
terapia inicial cuando se obtienen los resultados del cultivo. El StaphylococcuJ aureus resistente a la
meticilina (NIRSA, por sus siglas en ingls) es un patgeno potencial de las helidas por mordeduras;
es posible que la terapia emprica deba modificarse si se asla cl l\tfR SA de una helida infectada
(ver Infecciones estafiloccicas, pg. 653). Se debe tener en cuenta la cobertura para el rvIRSA en
infecciones de heridas graves por mordeduras mientras estn pendientes los resultados de! cultivo.
La profllaxis o el tratamiento de un nilo con una alergia grave a la penicilina y con una herida
de ser hwnano o anim al son problemticos. El tratamiento oral o parenteral con trimetopnmasulfametoxazol, que es eficaz contra S aureus incluyendo MRSA, Pasteurella multocida, y EikeneLIa
corrodens, conjuntamente con clindamicina, que es activa in vilro contra las bacterias anaerbicas,
los estreptococos y muchas cepas de S aureus, podla ser eficaz para prevenir o tratar infecciones
de heridas por mordedu ras. Las ceL'liosporinas de amplio espectro, como la cefotaxima o la
ceftriaxona de administracin parenteral o la cefpodoxima de administracin oral, no presentan
un buen espectro de actividad anaerbica pero se pueden usar conjuntamente con la clindamicina
como terapia alternativa para los pacientes alrgicos a la penicilina que pueden tolerar las
cefalospOlinas. La doxiciclina es un agente alternativo que presenta actividad contra P multocida~'
e! uso de doxiciclina en nil.os menores de 8 aos de edad debe evaluarse contra el riesgo de
manchas en los dientes. La azitromicina y las fluoroq uinolonas muestran una buena actividad in
vi/ro contra organismos que causan comnmente infecciones en helidas por mordeduras, pero los
datos de ensayos clnicos son escasos y las fl uoroquinolonas no estn aprobadas para esta indicacin
en ni'os. El meropenem es una opcin para nilos con alergia a la penicilina, pero con poca
frecuencia pueden ocunir reacciones cruzadas con las penicilinas. El meropenem se usa como
monoterapia, cabe destacar que el meropenem no presenta actividad contra el ivlR SA. Un ciclo
de 7 a 10 clias generalmente es suficiente para infecciones de tej idos blandos. Se pueden indicar
ciclos de tratamiento ms prolongados, dependiendo de la gravedad de la infeccin, la posibilidad
de drenaje de abscesos si ocurren, y las respuestas clnicas del paciente. La duracin del tratamiento
para infecciones seas asociadas con heridas por mordeduras se basa en la ubicacin, la gravedad y
los patgenos aislados.

Tabla 2.19. Agentes antimicrobianos para heridas por mordeduras de seres humanos o
animales
Organismo(s) que
Fuente de la probablemente causen
mordedura infeccin

Va oral

PCfm, gato o
mamfero d

Especie PfLfleurelw, Slapl!yWcoccus

aureus, estreptococos, anaerbicos,
especie CapnoC)'toplwga , especie
A4oraxeiw, especie COlJ>nebadenum,
especie Neissena

Amoxicilinaclavulanmo

BaC1CI;as entricas Gram negativas,

Amoxicilina-

Agente antimicrobiano
Alternativas orales para

Alternativas intravenosas

pacientes alrgicos a la
penicilina il

Va
intravenosab,c

para pacientes alrgicos a

la penicilinail,b,c

Cef.."11ospOlina de amplio espectro o

Ampicilinasulbactama r

CcC."11ospOlina dc amplio espectro

o lrimctoptima-sulfam clOxazol

trimcloptima-sulfamcloxazol e

MS

MS

Clindamicina

Clindamicina

O
l'l'leropenem

Reptil!:

anaerbicas

davulanalO

Ccfalosporina de amplio espectro o

trimcloprima-sulfamcloxazol e

Ampicilinasulbactamar

MS

MS

MS

Gentamicina

Clindamicina

Genwmicina

C lindamicina

Mcropencm
Seres

humanos

Estreptococos, espccies S anrros,

Eikeneli11 co(mdens, HaemojJllilus,

anacrbicos

Amoxicilinadavulanalo

CefalospoJina de amplio cspectro o

trimcLOprima-sulfamctoxazol c

MS
Clindamicina

Ampicilinasulbactama r

CcfalospOlina dc amplio espcctro

o trimctoptima-sulfamcloxazol

MS
Clindamicina

O
Mcropcncm
Para pacientes con antccedentes de alergia a la IXnicilina o uno de sus congneres, se recomiendan frmacos alternativos. En pacientes sin alllecedemes de anafilaxia, sibilancias, angioedema, o
unicaria, una cet:llosporina de am plio espectro u o tra clase de frmaco beta lacatama puede ser aceptable. Por ejemplo, ceftriaxon a, ms quc trirnetoprima-sulfnmetoxazol, pod ria usarse por va
imravenosa. Estos tarmacos no deuen usarse para pacientes con hipersensibilidad inmed iata (anatilaxia) a la penicilina, porque aproximadamente 5% a 10% de los pacientes alrgicos a la penicilina
tambi n sern al rgicos a las cefalosporinas.
bDehe considerarse la cobertura pnra S aureus res i.~len te a la meticilina con vancomicina para heridas g raves por mordeduras.
c' tcnga en cuema que el liSO de ampicilina-slIlbactama o monoterapia con meropcnem no incluir actividad contra aislados de S aureus resistentes a la meticilina
dHay datos insuficientes para guiar el uso antimic robiano para mo rdeduras que no estn claramente infectadas provocadas por mamferos pcqueios, como por ejemplo cobayos y hmsteres.
~ La doxiciclina es una alternativa para niiios dc 8 aiios de edad y m;s.
f Se puede usa r pipcracilina-tazobactam o tica rcilina-clavulanato como alte rnativas.
'l~l funcin del uso antrnicrobiano emprico para mordeduras de serpientes no infectadas no est bien definida. Se debe elegir la lerapia basndose en los resultados de los cultivos de las heridas
infectadas.

~
~
~

PREVENCiN DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR GARRAPATAS

2(57

PREVENCIN DE INFECCIONES
TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
Las enfermedades infecciosas por garrapatas en Estados Unidos incluyen enfermedades causadas
por bacrerias (p. ej., rularemia), espiroquetas (en fermedad de Lyme y fiebre recidivante), li ckettsia
(p. ej. , fiebre maculosa de las Nlontaas Rocosas, ehrlichiosis, anaplasmosis) virus (p. ej., fiebre por
garrapatas de Colorado, virus de Powassan) y pmtozoarios (p. ~j. , babesiosis) (ver Tabla 2.20, y
los captulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3). Especies diferentes de garrapatas
transmiten agentes infecciosos diferentes (p. ej., las ga rrapak'lS marrones del perro son un vector
del agente que provoca la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, las garrapatas de patas
negras transmiten el agente de la enfermedad de Lyme) y algunas especies de garrapatas (p. eJ,

Tabla 2.20. Algunos patgenos transmitidos por

garrapatas (domsticos e importados)
Tipo de enfermedad en
seres humanos

Patgenos en Estados Unidos

Patgenos en otros pases

Anaplasmosis humana

AIU/puJSma phagOfj,topl/lluffI

Anaplw1fIo j;JU/gO(J'toj;/ilum

Ehrliquiosis humana

EJ/didla duiffeensis, Ehrlchia ewiflgi, especie

E}rficha similar a E mwis

EJllichia mun's, posiblemente

EJllichia canis, otras especies

Enfermedad de Lyme,
bon'Cliosis de Lyme

Bonelia burgdO/feri Set/SU stricto

Bonelia burgdoTjeri StrlSl/ lalo,

incluyendo Borrelia tifzelii, Borrelia
gan'flI~ Borrelia bwgdoTjen" Jet/SU
slnC/o, y otrdS genomoespecies
en Europa

Fiebl'C Q (transmisin por

garrapatas poco comn)

Coxiella bume/ii

Coxiella bumetii

Grupo de fiebre maculosa

de ,iekettsiosis

RicMttsia ricMllsii, RicM/lsia parkeri, especie RicMtlsia I1ckettsl~ Rlcketlsia COllOri~

RicMtlSa qfticae, RicMllSa I/One~
de Ricketlsia serotipo 364D, q uiz
otras especies
RicMtlsia japonica, Ricketlsia
sibirica, RicketlSa slovaca, otras
especies

Fieb re recidivante
transmitida por garrapatas

Bonelia Jermsl~ Borrelia lllricalae, Borrelia

pmkeri, y otras especies

Borrelia dUllonii, otras especies

Tularemia

Francisello. Illlarensis

Francella lularensis

& besio microti, especie & besil1 (MO 1),

& besio dUJ/calli (WA 1, CA2)

& besia lI,tiCWti, Babesia divergens,

espeCies

Infeccin por Co lti\~lUS

Virus de la fiebre por garrapatas de

Colorado

Virus de Eyach europeo

Infeccin por ftavivirus

Virus de Powassan, virus de garrapatas

del venado

Virus de Powassan, virus de

encefalitis transmitido por
galTapatas, \~ru s de la
cnfermedad de la selva de
Kyasanur, virus de encefalitis
m sa de primavcra-verano, VilUS
de la fiebre hemolTgica de
Omsk

Bacterias

Protozoarios
Babesiosis humana

Olras

Virus

208

PREVENCiN DE INFECCIONESlRANSMmDAS POR GARRAPATAS

la garrapata de patas negras) pueden transmitir ms de un agente. Los mdicos deben conocer la
cpidcmiologia de las infecciones transmitidas por garrapata') en sus reas locales. La prevencin de
enfermedades transmitidas por garrapatas se logra evitando los hbitats infestados de garrapatas,
disminuyendo las poblaciones de garrapatas en el entorno, usando proteccin personal contra
las picaduras de garrapatas, y limitando la duracin de tiempo que las garrapatas permanecen
acopladas al husped humano. El control de las poblaciones de garrapatas en el campo a menudo
no es prctico pero puede ser eficaz en reas ms definidas alrededor de los lugares donde residen
y juegan los nios. El uso de acaricidas (plaguicidas dirigidos a las garrapatas) para aplicar al
consumidor o contratar a un operador licenciado de control del plagas pueden ser enfoques
eficientes para reducir las poblaciones de garrapatas y por lo tanto, el riesgo de las enrermedades
de transmisin por garrapatas en reas muy inrestadas con garrapatas. M edidas especficas para la
prevencin son las siguientes:
Se debe hacer que los mdicos, los padres y los ni10s tomen conciencia de que las garrapatas
pueden transmitir patgenos que pueden causar enfermedades en los seres humanos y los
animales.
Siempre que sea posible se deben evitar las reas inJCstadas de garrapatas. La mayOla de las
garrapatas prefieren bosques densos con un gran crecimielllo de arbustos y rboles pequeos as
como tambin los bordes de los bosques, donde los bosques lindan con el pasto. L1.s garrapatas
necesitan humedad para sobrevivir, y las reas ms secas generalmente estn menos infestada~.
Para las casas ubicadas en reas propensas a tener garrapatas, elliesgo de exposicin se puede
reducir ubicando el equipo de j uegos en reas soleadas y secas lejos de los bordes de los bosques,
creando una barrera de astillas de madera o grava entre las reas de recreacin y el bosque,
rastrillando las hoja~ o limpiando la maleza. La garrapata marrn del perro puede sobrevivir en
ambientes ms li dos y puede ingresar al interior de los hogares. ESk1. especie se puede encontrar
en rajaduras y grietas de la vivienda o en las camas o alojamientos de los animales.
Si se ingresa a un rea inrestada de garrapatas, se debe usar ropa de colores claros que cubra
los brazos, las piernas y otras reas expuestas del cuerpo. Los palllalones deben ponerse dentro
de las botas o medias y se deben abotonar los puos de las camisas de manga larga. Se puede
rociar permelrina (un piretroide sinttico) sobre la ropa para disminuir la cantidad de garrapatas
que se adhieran . No se debe rociar permelrina sobre la piel, y la ropa tratada con este producto
debe secarse antes de usal~a. En 2003, la Agencia de Proteccin Ambiental de EE. UU,
aprob la venta comercial de ropa para exteriores tratada con permetrina para nios de todas
las edades y Imtieres embarazadas. L. ropa tratada con penneuina mantiene su eficacia por
aproximadamente 20 lavados.
Los repelentes de garrapatas e insectos que contienen dieriltoluamida (DEET), aplicados
sobre la piel proporcionan proteccin adicional pero puede ser necesario realizar una segunda
aplicacin cada I 2 horas para una eficacia mxima. Algunas formulaciones ms nuevas
estn microencapsuladas para aumentar elliempo ames de una nueva aplicacin a entre 8 y
12 horas. Si bien ha habido inrormes muy poco rrecuentes de complicaciones neurolgicas en
nios, posiblemente asociados con la exposicin a repelentes de insectos que contenan DEET, el
liesgo es extremadamente bajo cuando estos productos se usan adecuadamente. Los productos
que contienen DEET deben aplicarse segn las recomendaciones (ver Prevencin de infecciones
transmitidas por mosquitos, pg. 209). Para nii10s de 2 meses de edad en adelante, se pueden
usar productos con entre un 10% y un 30% de DEET Los productos que contienen DEET no
deben usase en bebs menores de 2 meses de edad. No se deben usar repelentes en la ropa ni
redes para mosquitos que los ni110s pequeos puedan masticar o chupar.
Icaridin (KBR 3023), el aceite de ecualiptus de base vegetal, IR3535 (ster etlico del cido
3-[i\i-Butil-N-acetil]-aminopropinico), y otros ingredientes activos han sido registrados para
usar como repelentes para garrapatas por la Agencia de Proreccin Ambiental de EE. un Estos
productos estn disponibles y pueden ser ms aceptables para algunas familias porque no daan
determinadas lelas sintticas y plsticos como s pueden hacerlo los productos que contienen
DEET

PREVENCiN DE INFECCIONESTRANSMmDAS POR MOSQUrrOS

209

Las personas deben inspeccionarse su cuerpo y ropa y los de sus hijos dimiamente despus de
una posible exposicin a garrapatas. Se debe prestar especial atencin a las regiones expuestas
del cuerpo con vello donde las garrapatas se prenden fre cuentemente, incluyendo la cabeza, el
cuello y detrs de las orejas en los nios (garrapatas Dermacentor). Las garrapatas (especialmente
las garrapatas lxodes) t..'lmbin pueden prenderse en zonas ajustadas de la mpa (p. ej., zona de!
cinturn, axilas, ingle).
Las garrapatas se deben quitar lo antes posible, porque el riesgo de transmisin de patgenos
aumenta con e! tiempo que permanezca prendida la garrapata . Para quitar una garrapata se
la debe tomar con pinzas fmas cerca de la piel y tirar suavemente hacia arriba sin movimientos
de giro. Si bien no se recomienda, si se usan los dedos para quitar las garrapatas, se los debe
proteger con una barrera, como por ejemplo un pauelo y lavrselos despus de quita r la
garrapata. El lugar de la picadura debe lavarse con agua y jabn para reducir el riesgo de
infecciones secundarias en la pieL
Mantener a las mascotas libres de garrapatas disminuir la exposicin a las mismas. Se indica
la inspeccin de las mascotas y quitar las garrapatas diariamente, al igual que el uso rutinario
de productos veterinalios adecuados para prevenir las garrapatas en las mascotas. Consulte a su
veterinario para obtener informacin sobre los productos adecuados.
Se puede considerar la quimiopmfliaxis para p revenir la enfermedad de Lyme bajo ciertas
circunstancias en reas donde la enfermedad de Lyme sea muy endmica (ver Enfermedad de
Lyme, pg. 474).

PREVENCIN DE INFECCIONES
TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS
Las enfermedades infecciosas transmitidas por mosquitos en Estados Unidos son causadas por
arbovirus (p. ej., los virus causantes de la encefalitis del Nilo occidental , de La Crosse, de St. Louis,
la encefalitis equina oriental, y la encefalitis equina occidental [ver A.rbovirus, pg. 232] ). Los
viajeros internacionales pueden encontrarse con otras infecciones arbovirales (p. ej., fiebre amarilla,
dengue, encefalitis japonesa) u otras infecciones transmitidas por mosquitos (p. ej ., malmia) durante
su viaj e (ver tambin los captulos especficos de cada enfermedad en la Seccin 3). Los mdicos
deben conocer la epidemiologa de las infecciones por arbovirus en sus reas locales. La prevencin
implica la pmteccin contra la picadura de un mosquito infectado. En reas con transmisin
de arbovirus, se recomienda proteger a los nilios durante las actividades al aire libre, incluyendo
actividades relacionadas con la escuela, guardetias o campamentos. Un importante componente de
la prevencin es la educacin de las familias y otros cuidadores. Las medidas especficas incluyen:
Elintinar los sitios donde s e reproduce n los mos quito s . Los mosquitos se
desarmllan en aguas estancadas. A menudo se puede producir una gran cantidad de mosquitos
en lugares en o cerca de! hogar. L,s medidas para limitar los lugares de reproduccin de los
mosquitos alrededor de! hogar incluyen e! drenaje o la eliminacin de receptculos de agua
estancada (neumticos viejos, juguetes, macetas, laras, baldes, barriles y otms recipientes que
puedan recolectar agua de lluvia); mantener las piscinas, estanques decorativos, piscinas de nios,
y baos de aves limpios; y limpiar los canalones del techo obstruidos. Bajo ciertas circunstancias,
las medidas de control de mosquitos a gran escala pueden ser realizadas por programas
comunirarios de control de mosquitos o funcionarios de salud pblica. Estos esfuerws incluyen el
dren<l:je de agua estancada, e! uso de larvicidas en aguas que son fuentes de mosquitos y el uso de
plaguicidas para controlar a los mosquitos adultos que pican.
Reducir la exposicin a los mos quitos . Evitar las picaduras de mosquitos limitando
las actividades al aire libre en momentos de gran actividad de los mosquitos, que tienen lugar
principalmente al anochecer y al amanecer y poner mosquiteros en las ventanas y puertas para

210

PREVENCiN DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR MOSQUITOS

ayudar a reducir la exposicin a los mosquitos. Muchas partes de Estados Unidos tambin tienen
mosquitos que pican durante el da, y se ha encontrado que algunos de estos transmiten el virus
de L1. Crosse, del dengue y del Nilo occidental. Las trampas para mosquitos, electrocutares,
repelentes ultrasnicos y otros dispositivos que se venden para evitar que los mosquitos piquen a
las personas no son eficaces y no se debe confiar en ellos para reducir las picaduras de mosquitos .
Usar barreras para proteger la piel. Las barreras incluyen redes para mosquitos
y mosquiteros para los cochecitos de bebs ti otras reas donde se colocan nios inmviles.
Se puede obtener proteccin adicional, cuando sea prctico, usando ropa para cubrir la piel
expuesta (p. e;j ., mangas larga'), pantalones largos, medias, zapatos y sombreros).
Ahuyentar a los IDOS quitos para que no piquen. Los mosquitos son atrados a las
personas por los olores de la piel Y el dixido de carbono del aliento. Los ingredientes activos
en los repelentes hacen que quien los use no sea atractivo para alimentarse, pero no matan
a los mosquitos. Se deben usar repelentes durante la') actividades al aire libre cuando hay
mosquitos presentes, especialmente en regiones con transmisin de arbovi.ll.ls, y siempre deben
usarse de acuerdo a las instrucciones de la etiqueta. Los repelentes son compuestos sintticos o
derivados de aceites vegetales. Los repelentes m s eficaces para usar sobre la piel son productos
que contienen ya sea dietiltoluamida (DEE'l), icaridin (KBR 3023), lR3535 (ster etlico del
cido 3-[N-butil-N-acetil]-aminopropinico), o el aceite vegetal de eucaliptus limn (OLE) y
su equivalen te sinttico p-mentano-3,8-diol. Los productos que contienen estos ingredientes
activos han mostrado present.:1.r una buena acti\,i dad repelente. Los productos con una mayor
concentracin de ingreclientes activos protegen por ms tiempo y son adecuados para personas
que estarn expuesta') a los mosquitos durante actividades al aire libre que duren muchas horas.
Los productos con concentraciones menores de ingredientes activos se pueden usar cuando
se necesita una proteccin ms pasajera, pero pueden requelir aplicaciones reiterada') para
proporcionar una mayor duracin de la proteccin. Los estudios realizados en voluntmios
humanos documentan la asociacin de la concentracin del ingrediente activo con la duracin
de la actividad repelente. Por ejemplo, los resultados de un estuclio demostraron una duracin
promedio de proteccin de 5 horas, 4 horas, 2 horas y 1.5 horas para los productos con
concentraciones de DEET de 23.8%, 20%, 6.7% y 4.5% respectivamente. El icariclin est
clisponible en rormulaciones de 7% , 15% y 20% en los Estados Unidos, y se ha demostrado
que es tan eficaz como menores concentraciones de DEEI; con mayores concentraciones que
ofrecen una mayor duracin, pero es necesaJia la reaplicacin frecuente para una proteccin
duradera. El IR3535 est disponible en formulaciones que valan de 7.5% a 20% , con tiempos
de proteccin estimados q ue Valan entre 2 horas para las concentraciones menores hasta 8
horas para las concentraciones mayores. El OLE parece orrecer una d uracin de accin similar
a los productos que contienen concentraciones menores de DEET, donde un producto con un
30% de OLE proporciona una proteccin casi equivalente a un producto que contenga 15% de
DEET Todos los dems productos derivados de plantas, incluyendo los ba')ados en citronella,
protegen menos de 20 minutos. El consumo de ajo o vitamina Bl> usar dispositivos que emiten
sonidos, o muikqueras impregnadas son medidas ineficaces.
El DEET ha sido usado munclialmente desde 1957, se ha estudiado ms ampliamente
q ue cualq uier otro repelente, y tiene un buen pedil de seguridad. Las preocupaciones sobre la
posible toxicidad, especialmente en nios, son infundadas. Los efectos adversos son muy poco
frecuentes; la mayona estn asociados con ingestiones, uso crnico, o uso excesivo, y no parecen
estar relacionados con la concentracin de DEET usada. Se ha reportado urticaria y dermatitis de
contacto en una pequei1a cantidad de personas. Los informes de cnccla.lopatas son raros, con 13
casos repOltados despus de la aplicacin cutnea en nios. Tambin se ha reportado encefalopata
despus de la ingestin accidenta1. DEET es irritante para los oj os y las membranas mucosas. L-'lS
formulaciones concentradas pueden daar el plstico y ciertas telas. Si se usa adecuadamente, el
DEET no representa un problema para la salud.

PREVENCiN DE INFECCIONESTRANSMmDAS POR MOSQUrrOS

211

Si bien se han recomendado concentraciones de 10% a 15% de DEET o menores para nios,
no hay evidencia de que eslaS concentraciones sean ms seguras que las de 30% de DEET. No
se deben usar productos con concentraciones de D EET de 10% o menos para exposiciones que
duren ms de 1 a 2 horas. No hay evidencia de que los repelentes que no contienen DEET sean
ms seguros, y no existen daros de seguridad para otros productos en nios. En 200 1, la Agencia
de Proteccin Ambiental de EE. Uu. (EPA, por sus siglas en ingls) lleg a la conclusin de que
el uso de DEET en concentraciones de hasta 30% no representa un liesgo significativo para
nios o adultos pero que el DEET no se debe usar en nios menores de 2 meses de edad debido
a una mayor permeabilidad de la piel. L.:'1 Academia Americana de Pediaua ha apoyado esta
recomendacin. l Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades recomiendan
actual mente DE ET en concentraciones de hasta 50% tanto para adultos como para nilos mayores
de 2 meses de edad.
Los compuestos que contienen icalidin se han usado como repelentes de insectos durante
aos en Europa y Australia como una formulacin al 20% sin reportes de toxicidad grave. Excepto
por la irritacin de los ojos, los productos que contienen aceite de eucaliptus parecen ser seguros,
aunque la EPA especifica que no deben usarse en niil.os menores de 3 aos de edad .
Los repelentes que contienen permetrina estn registrados por la EPA para usar sobre ropa,
zapatos, redes de camas y a rculos de campamento. L.:'l permeuina es una piretroide sinttico
que es altamente eficaz tanto como insecticida o como repelente para garrapatas, mosquitos y
otros artrpodos. La permeuina se puede rociar sobre la ropa pero no debe rociarse sobre la piel.
Algunos f.:, bricantes allOra ofrecen ropa tratada con permetlina, y desde 2003, la EPA aprob la
venta comercial de ropa para actividades al aire libre trar.'lda con permetlina pa ra nifos de todas
las edades y para mujeres embarazadas. No se deben usar repelentes en la ropa ni redes para
mosquitos que los nit'ios pequet"os puedan masticar o chupar.
La EPA recomienda la') siguientes precauciones cuando se usan repelentes para insectos.
Para los nios se deben seguir las recomendaciones para usar cuaJquiera de estos repelentes para
insectos:
No aplique sobre cOl1es abiertos, helidas O piel initada O quemada por el sol. Evite las reas
alrededor de los ojos y la boca.
No roce en el rostro; aplique con las manos.
Use justo lo suficiellle para cublir la piel expuesta.
No aplique en las manos de nios pequeil.os, porque pueden frotrselo en los ojos o la boca.
No permi ta que los nios pequet"os se apliquen el producto ellos mismos.
No aplique debajo de la ropa.
No use aerosoles en reas cerradas o cerca de alimentos.
Los repelentes contienen DEET Aplicado de acuerdo a las instrucciones de la etiqueta, se puede
usar j unto con una pantalla solar separada. No hay datos disponibles con respecto al uso de otros
ingredientes repelentes activos en combinacin con una pantalla solar.
Reaplique si se lava por la transpiracin o por moja rse.
Despus de regresar al inten O!; se debe lavar la piel tratada con agua y j abn o bali arse. Adems,
lave la ropa tratada antes de volver a usarla.
Si un niiio desarrolla una erupcin u otT3 reaccin a cualquier repelente de insectos, lave el
repelente con agua y j abn y pngase en contacto con el mdico del nio o con el centro de
control de toxicologa de EE. uu. (800-222-1222) para obtener asesoramiento.

American Acadcmy of H:.w alrics, Committec on Environmental H ealth. Pesticides. In: Etzcl RA, Balk 5j , eili.
Pedialnc ElI/Jironllleulol Heol!h. 3" ed. Elk Grove Village, IL: .American Academy of Pcdialrics; 2012:515- 548

212

PREVENCiN DE ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ELUSO DEAGUA PARARECREACIN

PREVENCIN DE ENFERMEDADES
ASOCIADAS CON EL USO DE AGUA PARA
RECREAC IN
La transmisin de patgenos a travs de la ingestin o el uso de agua para recreacin (p. ej .,
piscinas, fu entes interactivas, lagos, ocanos) es una fuente de enfermedades cada vez mayor en
Estados Unidos. D esde mecados de la dcada de 1980, la cantidad de brotes relacionados con
actividades acuticas recreativas ha aumentado sustancialmente, en especial brotes asociados
con lugares recreativos tratados (p. ej ., piscinas).] Por lo tanto, la prevencin de enfermedades
relacionadas con el agua de actividades acuticas recreativas se est volviendo cada vez ms
importante para la salud de nios y adultos. Las enfermedades relacionadas con el agua de
actividades acuticas recreativas son causadas por patgenos transmitidos por la ingestin, la
inhalacin de nieblas o aerosoles, o tener contacto con agua contaminada de piscinas, fuentes
interactivas, parques acuticos, spas, lagos, los u ocanos. Las enfermedades relacionadas con el
agua de actividades acuticas recreativas tambin pueden ser causadas por sustancias qumicas
en el agua o sustancias qumicas que se volatilizan desde el agua y provocan problemas de calidad
del aire en interiores. Las enfermedades causadas por exposicin al agua de actividades acuticas
recreativas pueden involucrar el tracto gastrointestinal, las vas respiratOlias, el sistema nervioso
central, la piel, los odos y los ojos. Durante 2007- 2008, se informaron 134 brotes de enfermedades
transmitidas por el agua asociadas con el agua de actividades acuticas recreativas. l Esto representa
la mayor cantidad de brotes repOltados en un perodo de 2 aos y un aumento de m s del 300%
en comparacin con 1997- 1998. D e los 134 brotes, el 60% afectaron el tracto gastmintestinal, el
18% afectaron la piel, y el 18% afectaron las vas respiratorias. El organismo ms comnmente
asociado con lugares de agua tratada de actividades recreativas fue la especie CryplospOJwiwn
(ver Criptosporidiosis, pg. 296).
Nadar es una actividad acutica comunitaria donde la misma agua es compartida por
docenas a miles de personas cada da, dependiendo del tamai.o del lugar (p . ej., piscinas de poca
profundidad, piscinas municipales y parques acuticos). La contaminacin fecal de los lugares de
actividades acuticas recreativas es algo que ocurre comnmente debido a la alta prev'alencia de
marrea e incontinencia fecal (especialmente en nios pequeos) y la presencia de materia fecal
residual en los cuerpos de los nadadores 01asta 10 g en nios pequeos), Los mayores brotes de
enfermedades de transmisin por el agua tienden a afectar a nii.os de menos de 5 aIlOS de edad en
forma desproporcionada, tienden a ocunir durante los meses de verano y provocan gastroenteritis.
Para proteger a los nadadores de patgenos, el agua de los lugares pblicos para nadar
se tTata con doro para oxidar la m ateria fecal y los patgenos. Si bien muchos patgenos
son inactiv'ados rpidamente por la d oracin, algunos patgenos son moderada a altamente
tolerantes a la doracin y pueden sobrevivir durante pelodos de tiempo prolongados en aguas
doradas. Los ooquistes de Cryptospodium pueden permanecer infecciosos durante das en las
concentraciones doradas generalm ente obligatorias en piscinas, contlibuyendo as al papel de la
especie Cryptosporidium como la principal causa de brotes de gastroenteritis a sociados con el agua
de actividades acuticas recreativas. Se ha demostrado que la especie Gimdia sobrevive hasta
45 minutos en aguas doradas en las concentraciones usadas generolmente en piscinas y est
bien documentada com o causa de brotes de enfermedades asociadas con el agua de actividades
acuticas recreativdS.
El uso de agua en actividades recreativas es un medio ideal para potenciar la traIlsmisin
de patgenos en una comunidad debido a los patgenos que toleran el cloro, junto con dosis
infecciosas baj as, una alta prev'alencia de diarrea en la poblacin general, altas concentraciones de
1

CCl1lcrs for Discase Conu'ol and Prevcnuon . SUlvcillancc ror watcrborne discasc outbrcaks and othcr
hcalth evcnts associatcd with rccrcauonal watcr-Unitcd Statcs, 2007- 2008. k/MWR Surutilf Summ ,
2011 ;60(55-12): 1- 32

PREVENCiN DE ENFERMEDADES ASOCIADAS CON EL USO DE AGUA PARA RECREACiN

213

excrecin de patgenos y un fuerte uso de lugares de nado. Como resultado, uno o ms nadadores
enfermos con diarrea pueden contaminar grandes volmenes de agua y eJ..']Joner a los patgenos
a una gran cantidad de compai.eros de natacin, particularmente si la desinfeccin de la piscina
es inadecuada o si el patgeno tolera el cloro. Sin embargo, los brotes de enfermedades en el agua
de actividades acuticas recreativas se pueden prevenir y reducir sustancialmente a travs de una
combinacin del mantenimiento adecuado de la piscina, la desinfeccin del agua y una mejor
higiene y comportamiento de los nadadores.

MEDIDAS DE CONTROL
La natacin contina siendo un medio de ejercicio seguro y eficaz. La uansmisin de patgenos
que pmvocan enfennedades por agua de actividades acuticas recreativas se puede prevenir
reduciendo la contaminacin de los lugares de natacin y la exposicin a aguas contaminadas
mediante la adopcin de las siguientes prcticas:
No participar en actividades acuticas recreativas, como por ejemplo la natacin, mientras est
enfermo con diarrea.
Despus de que desaparecen los sntomas, las personas que tienen diarrea atlibuible a
CryPlosporidiwn tambin deben evirar las actividades acuticas recreativas por 2 semanas ms.
Esto es necesalio debido a la pmlongada excrecin de ooquistes infecciosos de CryPlospon"dium
despus de que desaparecen los sntomas, la posibilidad de diarrea internutente que podla
hacer que las personas infectadas piensen que los sntomas desapareciemn, y la posibilidad de
una mayor transmisin en lugares tratados (p. ej ., piscinas) ya que el parsito tiene una gran
tolerancia al cloro.
Despus de que desaparecen los sntomas, los nilos que tuvieron diarrea auibuible a OtlDS
posibles patgenos que se transmiten por el agua, (p. ej., especie Shigetla, especie Giardia,
y nomvirus) y que an no saben usar el baila adecuadamente deben evitar las actividades
acuticas por 1 semana ms.
No participar en actividades acuticas recreativas si se tienen heridas abielta') o llagas hasta que
cicatricen las heridas o llagas. Las heridas abiertas pueden sen.rir como pueltas para el ingreso de
patgenos.
Evitar ingerir el agua de las actividades acuticas recreativas.
Poner en prctica una buena higiene en las piscina') haciendo lo siguiente:
Tomar una ducha para lavarse, usando agua y jabn, antes de ingresar al lugar de acti\ridades
acuticas recreativas.
Lavar bien a los nilos, especialmente el rea perianal, con agua y jabn antes de dejarlos
participar en actividades acuticas recreativas.
U evar a los niii.os pequeos al baila regularmente y con fre cuencia y revisar los paales cada
30 a 60 minutos.
Lavarse la') man os con agua y jabn despus de usar el baii.o y de cambiar pai"iales. El uso
del bao y el cambio de paales deben realizarse lejos de la fuente de agua de las actividades
acuticas recreativas.
Lavarse la') man os con agua y jabn antes y despus de consumir alimentos o bebidas.
Se han publicado recomendaciones para responder a incidentes fecales en lugares de agua
tratada para actividades acuticas recreativas. I

"ODO DE NADADOR"IOTlTIS AGUDA EXTERNA

L..:'1. participacin en actividades acuticas recreativas puede predisponer a los nilos a infecciones
del conducto auditivo externo. La otitis aguda ext.erna (AOE, por sus siglas en ingls) u "odo de
nadador" es una inflamacin difusa del conducto auditivo externo y generalmente se atribuye a
1

Centers for Diseasc Control ancl Prcvcntion. Notice to rcaclers: rcvisccl rccommenclations for responcling to fecal
acciclents in c1isinfeCled swimming "enues. MMWR J.Horb !.tlorlal f1lk(P &p. 2008;57(6): 151 - 152. Disponible en: www.
cd c.gov / nun.wr/ p review / nunwrhtrnl/ nun5706a5 .htrn

214

ENFERMEDADESTRANSMmDAS POR LOSANIMALESQOONOSIS)

una infeccin bacteriana. Las actividades acuticas recreativas, la ducha y los bailos de inmersin
pueden introducir agua en el conducto a uditivo, quitar la cera de proteccin del odo y provocar
maceracin de la delgada piel del canal auditivo, predisponiendo al canal auditivo a una infeccin
baclcl;ana. L. AOE es ms comn entre los niios de 5 a 14 aos de edad pero puede ocurrir en
todos los glllpos de edades, incluyendo a los adultos. Se obsclva una marcada preponderancia
estacional, con un mximo de casos durante los meses de verano. Los ambientes clidos y hmedos
y la inmersin frecuente de la cabeza mientras se nada son factores de n esgo para la AOE.
Las 2 bactclias ms comnmente asociadas con la AOE son Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus.l\rluchos casos son polimicrobianos. Rara vez se ha identificado a la especie
Aspergillus y a la especie Candida en casos de AOE. Los cultivos de muestras tomadas del conducto
auctivo externo en la AOE pueden reflejar una flora normal del conducto auctivo u organismos
patgenos.
La AOE responde rpidamente al tratamiento con agentes antimicrobianos con o sin un
esteroide tpico. A menos que la infeccin se haya propagado a tejidos circundantes o que el
paciente presente factores que provoquen complicaciones (p. ej., diabetes o inmunosuprcsin), el
tratamiento tpico por s solo debela ser suficiente y no se requiere ningn agente antimicrobiano
de administracin oral. El sulfato de polimi..xl.na B /sulfato de neomicina, sulfato de gentamicina, y
coprofloxacina por 7 a 10 das son agentes antibiticos tpicos que se usan comnmente. Si no se
obselva una mejoria clnica en un plazo de 48 a 72 horas, se deberia considerar una ObSllUccin
del conducto por un cuerpo extrai1o, el incumplimiento del tratamiento, o un diagnstico
alternativo, como por ejemplo dermatitis de contacto o celulitis traumtica. Ngunos agentes
tpicos pueden provocar ototoxicidad (p. ej., gentamicina, neomicina, agentes con un pH bajo,
hidrocortisona-neomicina-polimixina). Estos agentes ototxicos no deben usarse en niios con
tubos de timpanostoma o con perforacin de la membrana timpnica. I....os pacientes con AOE
deben evitar sumergir su cabeza en el agua durante 7 a 10 das, pero los nadadores de competicin
pueden volver a la piscina si ya no sienten dolor y usan tapones para los odos de buen calce.
Se debe indicar a los nadadores que mantengan sus conductos auditivos lo ms secos posible.
Esto puede lograrse cubrindose la al:>Cltura del conducto auditivo externo con una gorra de
natacin o usando tapones para los odos o tapones para natacin moldeados. Despus de nadar o
ducharse, se deben secar bien las orejas.
Si un paciente experimenta episodios reiterados de AOE, de debe considerar lIsar gotas para
los odos despus de la exposicin al agua de actividades acuticas recreativas como una medida de
prevencin adicional. Hay disponibles comercialmente agentes para secar los odos para ser usados
segn las inccaciones, o los pacientes pueden ponerse una mezcla 1: I de cido actico (vinagre
blanco) e isopropanol (alcohol isoproplico) en el con ducto auctivo externo despus de nadar o
ducharse para restaurar el pl-l acdico adecuado en el canal auditivo y para secar el agua residual.
Tenga en cuenta que no deben usarse estas gotas en presencia de tubos auditivos, penoracin de
membrana timpnica o infeccin aguda del odo externo.

ENFERMEDADESTRANSMmDAS POR LOS ANIMALES (ZOONOSIS)

215

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR

ANIMALES (ZOONOSIS) MASCOTAS
DOMSTICAS, INCLUYENDO MASCOTAS NO
TRADICIONALES Y EX POSICiN A ANIMALES
EN ENTORNOS PBLICOS 1,2
Es posible la transmisin de enfermedades de animales a seres humanos para los nios que
interactan con mascotas u otros animales domsticos o salvajes. Las zoonosis importantes que
pueden encontrarse en Norteamrica, las fuentes o vectores animales comunes y los principales
modos de transmisin se comelllan en los captulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3
y se enumeran en el Apndice XI (pg. 926). La mayOla de los hogares en Estados Unidos tiene l
o ms mascota'). La canudad de G,milias con mascotas no tradicionales, definida') como (1) especies
importadas, no nativas o especies que fueron OIiginalmel11e no nativas pero que ahora se Clan
en ESlados Unidos; (2) vida salvaje indgena; o (3) hibridos de animales salvajes (Clas de animales
salvajes clUzados con animales domsticos), ha aumentado en los ltimos a1los. Los bebs y los nillos
lambin entrall en contacto con animales en muchos lugares fuera del hogar, incluyendo zoolgicos,
granjas, centros comerciales, escuelas, hospirales, encuentros de intercambios de a11imales, ferias
agricolas, y zoolgicos interactivos. En la Tabla 2.21, pg. 216, se enumeran ejemplos de mascotas
no tradicionales y animales que se encuentran comnmente en entornos pblicos.
La exposicin a animales puede representar un riesgo impOltante de infeccin para todas
las personas, pero los nii10s de menos de 5 allOS de edad, las mujeres embarazadas, los adultos
mayores, y las personas de todas las edades con inmunodeficiencias enfrentan un riesgo ms alto de
contraer infecciones graves. El mayor l;esgo de infeccin para nios de menos de 5 aos de edad
se auibuye, en parte, a nios que tienen prcticas de higiene por deb~o del nivel ptimo y sistemas
mmurutalios en desarrollo. Los nios de menos de 5 aos de edad lambin corren un mayor liesgo
de sufrir lesiones causadas por animales debido a su tamai.o y compOltamiento. Pueden ocun;r
mordeduras, araazos, patadas, cadas y lesiones por compresin en las manos o pies por quedar
aplastadas entre un animal y un objeto fijo.
L"lS mascotas no tradicionales representan un posible riesgo de infeccin o lesin. La mayola
de las especies animales impOltadas no nativas son capturadas en su ambiente natural en lugar de
ser criadas en cautiverio. A estos animales se los inmoviliza y transpOlta en contacto cercano con
muchas otras especies, lo que aumenta elliesgo de transmisin de posibles patgenos para los seres
humanos y los animales domsticos. Algunos animales no nativos son trados ilegalmente a Estados
Unidos, evitando as las reglas establecidas para reducir la imroduccin de enfermedades y de
animales potencialmente peligrosos. Adems, a medida que un animal madura, sus caracteristicas
fisicas y conductuales pueden dar como resultado un aumento del tiesgo de lesiones a los nios.
El compol1amiento de los a1umales salvaj es indgenas en cautiverio y de los hbridos de animales
s.:tlvajes no se puede predecir. Estos riesgos potenciales aumentan cuando existe una comprensin
inadecuada de la transmisin de enferm edades y de los mtodos para prevenir la transmisin; del
compoltamiento animal y cmo mantener las instalaciones, el entorno o la nutricin adecuados
de los animales en cautiverio. Entre las ma')cotas no tradicionales, los reptiles presentan un riesgo
especial debido a los altos ndices de portadores de la especie Sa/mane/la, la liberacin intermitente
de orgalusmos de Sabnonelul en sus heces y la persistencia de organismos de Salmane/.ul en el
ambiente. La prohibicin de la Administracin de Alimentos y M edicamentos de EE. UH sobre la
1 Pickcring

LK; .M ,mmo N; BocchiniJA; Angulo FJ; Amcrican Acadcmy 01' Pc(au;cs, Cormnittce on lnfecous
Diseases. E."posure lO nontraditional pcts al homc ami lO animals in public settings: r;sks lO child rcn. Pediatra.
2008;122(4):876- 886 (Rcconfirmado en diciembre de 2011 )

2 National

Associalion of State Public Hcalth VClcl;narians. Compcndium of measures 10 prcvem disease associated
with animals in public scltings, 2011 . ./HMWR Rewmm Rep. 201 1;60(RR-04): 1- 24

216

ENFERMEDADESTRANSMmDAS POR LOSANIMALESQOONOSIS)

Tabla 2.21. Mascotas no tradicionales y/o animales que

se pueden encontrar en entornos pblicosa
Categora

Ejemplos

Anfibios

R anas, sapos, nitones, salamandras

Peces

Muchos tipos

M amferos
Animales salvajes

:Mapaches, mofctas, zorros, coyotes, gatos de algalia, tigres, leones, linces,

osos, primates no humanos

Ganado domesticado

Reses, cerdos, cabras, ovejas

Aves de corral

Gallinas, patos, gansos, y pavos

Equinos

Caballos, mulas, burros, cebras

Comadrejas

1-1 urones,

Lagomorfos

Conejos, liebres, picas arncl;canas

Roedores

R atones, ratas, hmstcrcs, jerbos, cobayos, chinchillas, taltuzas, kmmings,

ardillas, ardillas listadas, pelTos de la pradera, cl;zas

\~soncs)

mallas, mofetas

Animales domesticados

Gatos, pe rros, caballos, cerdos

Reptiles

TOItugas, lagartos, iguanas, serpientes, caimanes

~ Pi ckering

LK; "-hra no N; 130cd li niJ A; Angu[o f]; Ame rican Academy of Pediatrics, Committee on lnfectious Diseases.
Exposure \O nontraditiu nal pcts al hume and 10 an imals in puolic scttings: risks \O children. Pedialn"cs. 2008; [22(4):876- 886
(Reconfirmado en diciembre de 2011 )

distribucin comercial de tOJtugas con caparazones de menos de 4 pulgadas de largo en 197S dio
como resultado una reduccin sostenida de infecciones de Sa/monella en seres humanos. Tambin
se han desClito infecciones por Sa/monelln como resultado del contacto con ranas acuticas, elizos,
hmsteres, y otros roedores y con pollos beb y otras aves de corral, incluyendo paros, cra') de
pato, gansos, Clas de ganso, y pavos. Adem'), los producLOs para mascotas, como los alimentos
secos para perros y galOs, y los bocadillos para mascotas, como orejas de cerdo, han sido fuentes de
infecciones de Salmonella, especialmente entre nios pequeos.
Pueden ocurrir enfermedades infecciosa'), lesiones y otros problemas de salud despus del
contacm con animales en entornos pblicos. Las bacterias entricas y los parsitos representan el
mayor liesgo de infeccin. Se han reponado casos individuales y brotes asociados con la especie
Sa/mone/Ia, Eschenda coli O 15 7: H 7, la especie Campylobacter, y la especie Cryptosp01idiwn. El ganado
mmiante (vacuno, ovino y caprino) son la principal fuente de infeccin, pero las aves de cOlTal,
los roedores y otros animales domsticos y salvajes tambin son fu entes potenciales y a menudo
son portadores asintomricos de posibles patgenos para los seres humanos. El contacto dinx m
con animales (especialmente animales jvenes), la contaminacin del ambiente o las fuentes de
alimentos o agua, y las instalaciones inadecuadas para la higiene de las manos en las lelas de
exposicin de animales han sido motivo de infeccin en estos entornos pblicos. Casos de infeccin
o exposicin inusual se han repOltado ocasionalmente; han ocurrido casos de rabia en animales en
un zoolgico interactivo, en tiendas de mascotas, refugios de animales, felias de condado, donde fu e
necesario administrar profilaxis para adultos y nios.
El contacto con animales tiene numerosos beneficios positivos, incluyendo oportunidades para
la educacin y la diversin. Sin embargo, muchos propietarios de mascotas y personas que estn
en el proceso de elegir una mascota no son conscientes del riesgo potencial que representan las
mascotas. w s pediatras, veterinarios, y otros profesionales sanitmios estn en una posicin exclusiva
para ofrecer asesoramiento sobre la eleccin de la mascota adecuada, proporcionar informacin
sobre la propiedad segura y la responsabilidad de una mascota y minimizar el lesgo para los
bebs y nios. El tamallo y el temperamento de la mascota deben corresponderse con la edad y
el comportamiento del beb o nillo. Se debe desalen la r la adquisicin y propiedad de mascotas
no tradicionales en hogares con nii"ios pequei"ios. H ay folletos y afiches de informacin disponibles

ENFERMEDADESTRANSMmDAS POR LOS ANIMALES (ZOONOSIS)

217

para exhibir en consultorios de mdicos y veterinarios para poder educar a los padres sobre las
pautas disponibles para la seleccin segura de mascotas y el mane:jo adecuado de las mismas

(www. cd c.gov/healthypets/index.htIn, www. cd c.gov/Features /HealthyPets / y

https :/ / ebus iness.avtna.org/ ebus ine ss50/pro ductcatalog/ProductCa tegory.

aspx?ID=1 32. The Black Pines Animal Park (www. blackpine anirnalpark .coJU) oli"ece la
siguiente gua sobre la eleccin de mascotas:
G
O
O
D
L
I
F
E

Qu tan G rande ser este animal?

Cuntos alO s puede vivir este animal?
Este animal producir O lores que me resultarn desagradables?
Qu tipo de D iela requiere este animal?
Este animal puede ser Letal para m o para otras personas?
Es Ilegal para m ser propietalio de este animal?
Qu tan Feliz me har realmente ser propietmio de este animal?
Cules son los requisitos del Entorno para este animal ?

Los nii10s pequeos deben ser supervisados atenL:'lmente cuando estn en contacto con animales
en el hogar o en entornos pblicos, y se debe educar a los nios con respecto a las interacciones
adecuadas entre seres humanos y animales. Los padres deben conocer las recomendaciones para
la p revencin de enfermedades y lesiones a los seres humanos debido a c),.l'0sicin a las mascotas,
incluyendo mascotas no tradicionales y animales en el hogm; mmnales en entornos pblicos, y
productos para mascotas incluyendo alimento y bocadillos para mascotas (Tabla 2.22).
Las preguntas con respecto al contacto con mascotas y animalcs deben for mar parte de los
chequeos de salud de rutina y la evaluacin de enfermedades infecciosas sospechadas.

Tabla 2.22. Pautas para la prevencin de enfermedades

humanas por la exposicin a mascotas, mascotas no
tradicionales y animales en entornos pblicosa,b

General

Siemp re super.'se a los nios, especialmente los nios menores de 5 aos de edad, mientras interactan con
animales
Lvese las manos inmediatamente despus dcl contacto con animales, productos animales, raciones o
bocadillos o ambientes de animales
Supervise el lavado de manos de los nios menores de 5 afias de edad
No pcrmit.. que los niJios besen a las mascotas o que coman , beban, pongan objetos o las manos en sus
lxx:as mientras estn con animales o en las reas de los animales
No permita q ue las mascotas no tradicionales deambulen o vuelen librcmcme en la casa ni permita que las
mascot.1.S no tradicionales o domsticas tengan contacto con animales salvajes
No permita el ingreso de animales a las reas donde se guardan, preparan o consumen alimemos o bebidas
Nunca lleve animales s.'livajes a su hogal; y nunca adopte animales salvajes como mascotas
Ensilele a los nii'los a no tocar nunca animales que no conozcan, salvajes o domsticos, incluso si parecen
amigables
E\'te el juego brusco con los animales para evitar arai'lazos o mordeduras
Administre la vacuna eomra la rabia a todos los pen'Os, gatos, y hurones, el ganado que tiene contacto
frecuente con los seres humanos tambin debe estar al da con todas las vacunas
Mantenga a los animales limpios y libres de parsitos intestinales, pulgas, garrapatas, caros y p iojos
L"1S personas con un mayor riesgo de infeccin o complicaciones graves de salmonelosis y otras infecciones
entlieas (p. ej ., niii.os menores de 5 aii.os de edad, adultos mayores y huspedes inmunocomprometidos)
deben C\'tar el contacto con animales de alto liesgo (tOltUgas, polluelos, patitos, ranas acuticas, animales de
gral-ua) y bocadillos y alimen tos para mascotas de origen animal

ENFERMEDADESTRANSMm DAS POR LOSANIMALESQOONOSIS)

218

Tabla 2.22. Pautas para la prevencin de enfermedades

humanas por la exposic in a mascotas, mascotas
no tradicionales y animales en entornos pblicosa,b
continuacin
Anirn.ales que visitan escuelas y centros de guardera
Designe reas especficas para el conl<'tcto con el animal

Exhiba a los animales en jaulas cerradas y con las restricciones adecuadas

No pcrmiw el ingreso de alimentos a las reas de contacto con el animal
Siempre supervise a los nios, especialmente a los menores de 5 aos, durante la interaccin con los
animales
Obtenga un certificado de inspeccin vctcrinalia p ara los animales de visita y/o comprobantes de
vacunacin contra la rabia de acuerdo a los requisitos locales o estatales
Limpie y desinfeCle adecuad amente todas las reas donde han estado animales presentes
Consulte con los padres o tutores legales para determinar consideraciones especiales necesarias p ara los
nios que estn inmunocomprometidos o que tienen alergias o asma
Los animales no recomendados en las escuelas, centros de guardela y hospitales incluyen a los p rimates
no humanos, animales de por s peligrosos Oeones, tigres, pumas, osos, lobos/hbridos caninos), mamferos
con un alto riesgo de transmitir la rabia (murcilagos, mapaches, mofetas, zonus, coyotes y mangostas),
animales agresivos o animales con compol1amientos impredecibles, animales abandonados con
antecedentes de salud desconocidos, rep tiles, anfib ios, o polluelos u otras aves de corral vivas
Asegrese de que las personas que pmporcionan los animales para fines educativos conozcan el manejo de
los animales y los temas de enfermedades zoonticas

Entornos p b licos
Los operadores del lugar deben conocer los tiesgos de enfermedad y lesin
Los operadores del lugar y el personal deben mantener un ambiente seguro
Los operadores del lugar y el personal deben educar a los visitantes sobre el riesgo de enfermedades y
lesiones y pmporcionar las medidas preventivas adecuadas

Especifico para animales

Los nios menores de 5 lI10S de edad y las personas imnunocomprometidas deben evitar el contacto en
entornos pblicos con reptiles, anfibios, roedores, hUlUnes, clas de aves de corral (polluelos, patitos) y
cualquier artCulo que haya entrado en contacto con estos animales o sus ambientes
Los rep tiles, anfibios, roedores, hurones, y clas de aves de corral (polluelos, patitos) deben m antenerse
fue ra de los hogares que tengan nios m enores de 5 aos de edad, personas inmunocomprometidas, o
personas con anemia drepanoctica y no deben ser admitidos en centros de guardela
No se debe permitir que los reptiles, anfibios, roedores y clas de aves de corral deambulen libremente por
el hogar o el rea de estar y no se debe permitir que ingresen en cocinas u otras reas donde se preparan,
sirve n o consumen alimentos y bebidas
Se deben usar guantes desechables cuando se limpian las peceras, y el agua de las peceras no se debe
eliminar en las piletas que se usan para la preparacin de alimentos o para obtener agua potable
Los mamferos que presentan un alto liesgo de transmitir la rabia (murcilagos, mapaclles, mofetas, zorros
y coyotes) no deben ser tocados por nii'ios
~ Pickcring

LK, "-brano N, Bocchini J A, A.J. lb''''[o IJ ; American Atadcmy of Pcdiatlics, Commillcc on lnftclious D iscascs.
E.xpos urc 10 nontraditiollal pcls al home and lO a nimals in public seuings: risks 10 childre ll . Pedialn"cs. 2008; 122(4):876 886
(Reconfi rm ado ell d iciembre de 2011 )
b1\'ational Association of StatC Public J-lcalth Vctcrinarians, C cnlCrs for Discasc Control an d Prcvcntion. Compcndillm of
mcaSllres 10 p re\"clll disease associatcd ",th anima[s in public sctlings, 20 11: Nalional Association of Slate Pub[ic I-I cahh
Vctcrinarians, I.nc. MMWR Rnollllll RrP. 2011 ;60(RR-4): 1-24

SECC iN 3

Resmenes de enfermedades
infecciosas
Actinomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: L.:"1 actinomicosis suele se r la consecuencia de una introd uccin

de patgenos luego de una lesin en las ba rreras protectoras mucocutneas. La propagacin dentro
dd husped se produce por invasin directa de los tejidos adyacentes, formando generalmente
conductos sinusales que atraviesan los planos tisulares. L1. especie ms comn que causa
enfermedad en los seres humanos es la A ctI01'9'Ces raelii.
Hay 3 sitios anatmicos comunes. L'1 zona cervicofacial es la ms comn, y suele ocurrir
luego de una extraccin dentali a, ciruga oral, otms tTaumas orales o raciales y hasta por causa
de dientes ca liados. El dolor localizado y la induracin pueden evolucionar a un absceso cervical
y lesiones nodularcs "duras como la madcra" ("mandbula abultada"), q uc pucdc dcsarrollar
conductos sinusales, por lo general en el ngulo de la mandbula o en la regin submandbular.
L, infeccin tambin puede contlibuir a una obstruccin amigdaltica crnica de las vas areas.
La enfermedad torcica puede ser una extensin de la infeccin cervico[, cial , pero lo ms
comn es que sea consecuencia de la aspiracin de secreciones orofalngeas. Ocurre con poca
fiecuen cia luego de una lesin esofgica secundmia a una cimga o a un trauma no penetrante.
Las presentaciones incluyen neumona , que puede complica rse por los abscesos, empiema y,
cxcepcionalmente, senos pleurod nnicos. Es posible que las m asas m cdiasLnicas y pulmonares
focales o multifocales se confundan con tumores. La actinomicosis abdonUnal suele atlibuirse
a traumas por penetracin o perforacin intestinal. Los sitios ms comunes son el apndice y
el ciego; los sntomas son similares a los de la apendicitis. Las masas de lento desarrollo pueden
sim ular neoplasias abdominalcs o retroperi toncales. Eventualmente pucden ocunir abscesos
intraa bdominales y drenaj e sinusal pelitoneo-drmico. La enfermedad crnica localizada a
menudo forma conductos sinusales de drenaje con supuracin purulenta. Entre otros sitios
de infeccin se incluyen el hgado, la pelvis (q ue, en ciertos casos, se ha relacionado con el uso de
dispositivos intrautelnos), el co razn , los testculos y el cerebro 00 que suele asociarse con un foco
primaJio pulmonar). Se han dado casos de actinomicosis cutnea prima ria no invasiva.
ETIOLOGA: A raelii y al menos otras 5 especies de AClinoln)'ces caUSaJl enfermedades en seres

humanos. Todos son bacilos de crecimiento lento, microaerfilos o a nacrbicos facultativos, Gram
positivos, fil amentosos y ramificados. Pueden ronnar palt e de la flora oral, gastrointestinal o
va ginal normal. Lu especies de AClinom)'ces con frecuencia son copatgenos en tejidos que albergan
otras mltiples especies anaerbicas y I o aerbicas. El aislamiento de Aggregatibacter (1ctinobacillus)
actil1om;vcetemcomitallJ, con frecuencia derccrado con especies de Actil101lij'ces, puedc predecir la
presencia de actinomicosis.
EPIDEMIOLOGA: L'ls especies de ActlOf'!)'ceS ocurren en todo el mundo, y forman parte de
la flora oral y gastrointestinal endgena. L'1S especies de Acti11011P'Ces son agentes patgenos

oportunistas (reportados en pacientes con VIH y con enfermedad granulomatosa crnica), con
cn fermedad generalmcnte postcli or a un trauma con penetracin (incluyendo mordidas de seres
humanos) y sin penetl'acin. La infeccin es poco comn en bebs y nios: el 80% de Jos casos
ocurrc en adultos, La proporcin entre varones y mujeres, en nii10S, es de 1.5 a l. La enfermedad

220

INFECCiN PORADENOVIRUS

monomicmbiana declarada, confirmada microbiolgicamente, causada por especies de Actinofr!J'ces

se ha convertido en aJgo raro en la era de los agemes ami microbianos.
El perodo de incubacin v'aria de valios das a vanos aos.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: La confirmacin microscpica de la presencia de bacilos Gram

positivos en cuentas, ramificados, en muestras de material purulento o de tejidos, sugiere el

diagnstico. Solo se presentarn para los cultivos las muestras de sitios habitualmente estriles. La
tincin acidorresistente puede distinguir entre las especies de ActinOl"f9'ces, que son acidorresistentes
negativas, de la-s especies de ,Nocardia, que son, en forma variable, acidorresisclllcs positivas. L.os
"grnulos de sulfuro" visualizados microscpicamente o macroscpicamente en la supuracin
o en loculaciones de matelial purulento sugieren el diagnstico. Una tincin de Gram de los
"grnulos de sulfuro" revela un denso conjunto de filamentos bacterianos mezclados con
residuos inflamatOl;os. Hay tinciones inmunofluorescenres para especies de Actinom)'ces a
disposicin . La Actinol1!)'ces israelii forma microcolonias "con aspecto de araii.a" en el cultivo
medio, luego de 48 horas. Las especies de Actinom)'ces se pueden idenrificar en muestras de tejidos
utilizando los ensayos de secuencia de 1-\.Rl'I r [5s y de reaccin en cadena de polimerasa. Si bien la
mayona de las especies de Actin01r~)'ces son mlcroaeroflicas o anaerbicas facultativas, las muestras
deben obtenerse, transportarse y cultivarse de manera anaerbica en medios semiselectivos
(kanamicina/vancomicina).
TRATAMIENTO: La terapia inicial debe incluir penicilina G in travenosa o ampiciJina durante 4 a

6 semana,>, seguida,> de dosis alta,> de penicilina oral (ha,> ta 2 g/ (a para adultos), generalmenre por
un total de 6 a 12 meses. Son opciones antimicrobianas alternativas la amoxlcilina, la entromicina,
la clindamicina, la doxiciclina y la tetraciclina. La amoxicilina/ clavulanato, la piperacilina/
tazobactam , la cefuiaxona, la clmitrornicina, ellinezolid y el meropen em tambin muestran una
alta actividad in viuu, y todas las Actino1n)'ces parecen resL,>tentes a la ciproftoxacina y metronidazol.
No se recorniendan las tetraciclinas para mujeres embarazadas ni para nios menores de
8 alos (vea tetraciclina,>, pg. 80 1). El drenaje quirrgico suele ser necesario junto con el manejo
mdico y tal vez permita una m enor duracin del tratamiento antimicrobiano.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones esl<ndal: No

se da el contagio persona a persona.

MEDIDAS DE CONTROL: L, higiene personal adecuada, la atencin odontolgica pelidica y

la limpieza cuidadosa de las helidas, incluyendo helidas por mordidas de seres humanos pueden
evitar la infeccin.

Infeccin por adenovirus

MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por adenovirus de las vas respiratOli as altas

son comunes y, si bien suelen ser subclnica'>, pueden resultar en sntomas de resflo comn,
Euingitis, amigdalitis, otitis media y fiebre fa ringoconjuntiva. Ocasionalmente puede que ocurran
infecciones diseminadas potencialmente mOJtales, neumona g rave, hepatitis, m eningitis y
encefalitis, en especial entre bebs pequelos y huspedes inmunocomprometidos. Los adenO\~rus
ocasionalm ente causan un sindmme similar a la tos ferina (pertussis), crup, bmnquiolitis, amigdalitis
pultcea, neumona, cistitis hemorrgica y gastmentelitis. Las infecciones oculares por adenovil1ls
pueden presentarse como conjuntivitis folicular o como queratoconjuntivitis epidmica. En la
queratoconjuntivitis epidmica, existe una inflltracin autoinmunitalia de la crnea adems de
la cOI~untivi tis folicular. En ambos casos, la enfermedad oftlmica suele presentarse en forma
aguda en un ojo, con postelior afectacin del otro ojo. En la queratoconjunti\~tis epidmica, la
inflamacin de la crnea produce sntomas entre los que se incluyen sensibilidad a la luz y prdida
de visin.

INFECCiN POR ADENOVIRUS

221

ETIOLOGA: Los adenovirus son virus de ADN de doble cadena, no encapsulados; al menos 51
serotipos diferentes, divididos en 6 especies (de la A a la F) causan infecciones en seres humanos.
Algunos tipos de adenovirus estn principalmente asociados con enfermedades de las vas
respiratorias, y otros estn asociados principalmente con la gastroentelitis (tipos 40 y 4 1).
El adenovirus tipo 14 est emergiendo como un tipo que puede causar enfermedades graves y
a veces mortales de las vas respiratorias en paciel11 es de todas las edades, incluidos adultos jvenes
sanos, tales como reclutas militares. Durante 2007, se identificaron 140 casos de enfermedades de
las vas respiratorias altas por adenovirus tipo 14 confirmados, en grupos, en varios estados. D e
estos pacientes, el 38% fue hospitalizado, incluyendo el 17% de ellos que ingres a unidades de
cuidados intensivos; 5% de los pacientes falleci. Las cepas aisladas se diferenciaron de la cepa de
referencia de tipo 14 aislada en 1955, lo que sugiere la aparicin y la propagacin de una nueva
y posiblemente ms virulenta va riante de! tipo 14 en Estados Unidos.] Desde ese entonces han
ocurrido brotes ocasionales que afectaron a pequeos grupos de personas.
EPIDEMIOLOGA: L'l infeccin en bebs y nios puede ocunir a cualquier edad . Los adenovirus

que causan infecciones de las vas respiratorias suelen ser transmitidos por secreciones de las
vas respiratorias, a travs del contacto persona a persona, gotas transmitidas a travs del aire y
fmites; estos ltimos contagian porque los adenovirus son estables en el ambiente. La conjuntiva
puede constituir una puerta de entrada. Los brotes de enfermedad fCbril de las vas respiratorias
pueden ser un problema comn e impoltante entre el personal militar en entrenamiento. Los
brotes comunitarios de fiebre falngoconjuntiva asociados con adenovillJs se han atribuido a
la exposicin a agua contaminada de piscinas y fmites tales como toallas compartida,>. L'l
transmisin asociada con la atencin sanitalia de infecciones adenovirales de las vas respiratOli as,
conjuntiva y gastrointestinales puede ocunir en hospitales, instituciones residenciales y centros de
comralecencia debido a exposiciones entre e! personal sanitario y pacientes infectados o equipo
contaminado. L.:'lS infecciones por adenovirus en receptores de trasplantes pueden ocurrir a partir
de tejidos de donantes. La queratoconjuntivitis epidmica ocurre habitualmente por contacto
direclO, se ha asociado con el equipo usado durante exmenes oftalmolgicos y es cau&:""lda
principalmente por los serotipos 8 y 19. Las cepas entlicas de adenovin ls se transmiten por va
fecal-oral. Los adenovirus no demuestran el carcter notoriamen te estacionario de otros villJS
de las va,> respiratorias, y circulan durante todo el ao. La enfermedad emtica ocurre durante
todo el ao y afecta fundamentalmente a nios menores de 4 aos de edad. Las infecciones por
adenovirus son ms contagiosas durante los plimeros das de enfermedad aguda, pero es comn la
propagacin persistente e intermitente durante pelados ms prolongados, inclusive durante meses.
Las infecciones asintom ticas son comunes. Puede ocunir una reinfeccin.
El perodo de incubacin de la infeccin de las vas respiratOlias vala de entre 2 a 14 clias;
para la gastroenteritis, el perodo de incubacin es de 3 a 10 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Los mtodos preferidos de diagnstico de infeccin por adenovirus

incluyen cultivo celulal; deteccin de antigenos y deteccin de ADN. Los adenovillJs asociados con
la enfermedad de las vas respiratorias pueden aislarse a partir de secreciones brngeas y oftlmicas
y heces, por inoculacin de muestras en cultivos celulares susceptibl es. Un aislado farngeo u ocular
es ms sugerente de infeccin reciente que un aislado 1Cc.:"l.l, que puede indicar tanto infeccin
reciente como el porte pmlongado. L""l deteccin rpida de antigenos de adenovillJs es posible en
una variedad de fluidos corporales mediante tcnicas de inmunoensayo comerciales, incluyendo
el ensayo fluorescente directo. Estos ensayos rpidos pueden ser til es para el diagnstico de
infecciones de las vas respiratOlias, enfermedad ocular y enferm edad diarreica. Los tipos de
adenovillJs entricos 40 y 41 por lo general no se pueden aislar en cultivos celulares estndar.
Los adenovillJs tambin se pueden identificar mediante examen de microscopa electrnica de
muestras de las vas respiratolias o de heces, pem esta modalidad carece de sensibilidad. Los
1

Ccntcrs for Discasc Control ancl Prcvcntion. Outbrcak of adcnovirus 14 rcspiratory iUncss-Princc of \Vales Island,
Alaska, 2008. M.MWR MOlb MOllal HIk.fy Rep 20 10;59(1):6- 1O

222

AMEBIASIS

ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa para el ADN del adenovims estn sustituyendo
rpidamente a los dems mtodos de deteccin debido a su sensibilidad mejorada y a su cada
vez mayor disponibilidad comercial. Hay una tipificacin de adenovims disponible en algunos
laboratOlios de investigacin, si bien su utilidad clnica es limitada. El serotipo puede determinarse
mediante la inhibicin de la hemagluunacin o pruebas de neutralizacin en suero con antisricos
seleccionados o mediante mtodos moleculares. El scmdiagnsuco se utiliza plincipahnente para
los cstucUos epidemiolgicos.
TRATAMIENTO: El tratamiento de la infeccin por adenovirus es sustentable. No se han

realizado ensayos clnicos de asignacin aleatoria que evalen la terapia antiviral especfica. No
obstante, se han publicado informes de casos del uso exitoso de cidofovir intravenoso en pacientes
inmunocomprometidos con enfermedad adenoviral grave, aunque sin una dosis uniforme ni una
estrategia de dosificacin.

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar

para nios pequeilos con infecciones de las vas respiratorias, se indican precauciones contra la
u-ansmisin por contacto y por gotas mientras dure la hospitalizacin. Para los pacientes con
conjuntivitis y nios incontinentes y que usen paales que tengan gastroenteritis adenoviral, se
indican precauciones contra la u-ansmisin por contacto adems de las precauciones estndar
mientras du re la enfermedad.
MEDIDAS DE CONTROL: Los niilos que concurran a guarderas, en particular los nios de enU'e

6 meses y 2 ailos de edad, corren un mayor liesgo de contraer infecciones de las vas respiratorias
y gastroentelitis adenoviral. No se han definido medidas eficaces para e\; tar la propagacin de la
infeccin por adenovirus en este entorno, pero se recomienda la higiene de manos frecuente. Si
2 o ms nilos en un entorno de guardera grupal desarrollan cOI~ untivitis en el mismo perodo,
consulte con e! asesor mdico del programa o con el departamento de salud de! estado.
Se recomienda la aplicacin adecuada de cloro en las piscinas para prevenir la fiebre
faringoconjuntiva. La queratoconjuntivitis asociada con la prctica oftalmolgica puede ser dificil
de controlal; y requiere de la administracin de un medicamento de dosis nica y de una estticta
atencin a la higiene de manos y a los procedimientos de esterilizacin de instrumentos.
Los profesionales sanitarios con col~untivi tis adenovil-al conocida o sospechada deben evitar el
contacto directo con el paciente durante 14 das luego de la aparicin de la enfermedad en el qjo
ms recientemente afectado. Como los adenovirus son difciles de inactivar, pueden permanecer
viables sobre la piel, en fmites y en superficies del ambiente. Por consiguiente, se recomienda
e! cumplimiento asiduo con la higiene de manos y e! uso de f,'l.lantes desechables al atender a
pacientes infectados.
Entre el personal militad de 17 a 50 ailos de edad se est utilizando una Vdcuna oral con vims
vivos contra los tipos '~y 7 de adenovirus (2 complimidos orales), certificada por la Adminisu-acin
de Nimentos y Medicamentos de EE. UU. para la prevencin de la enfermedad febril y aguda de
las vas respil-atorias.

Amebiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes clnicos asociados con la infeccin por Entamoeba
histo!ytica incluyen infeccin no invasiva del tracto intestinal, amebiasis intestinal (colitis amebiana),

ameboma y absceso heptico. La enfermedad es ms grave en personas muy jvenes, adultos

mayores, personas desnutl;das y mtercs embal-azadas. Los pacientes con infeccin no invasiva del
u-acto intestinal pueden ser asimomticos o tener molestias no especficas en el tracto intestinal.
L'lS personas con amebiasis intestinal generalmente tienen una apaJ;cin gradual de los sntomas
durante 1 a 3 semanas. La forma ms leve de enfennedad de! tracto intestinal es la colitis no
disentrica. No obstante, la disentera amebiana es la manifestacin ms comn de la amebiasis, y
en general incluye diarrea con gran cantidad o cantidad microscpica de sangre en las heces, dolor

AMEBlASlS

223

en e! bajo vientre y tenesmo. Es comn la prdida de peso debido a la apalicin gradual, pero solo
una minola de pacientes presenta fiebre (entre el 8 Yel 38%). Los sntomas pueden ser crnicos
e imitar a los de la enfermedad intestinal inftamatOlia. L'1 afectacin pmgresiva de! colon poeMa
producir megacolon txico, colitis fulm inante, lcera de colon y de la zona perianal, y rara vez,
pertoracin. La progresin colnica puede ocunir en mltiples sitios, y conlleva un alto ndice de
fatalidad. La progresin puede darse en pacientes que no recibieron el tratamiento adecuado con
corticostemides o frmacos antiespasmdicos. Puede ocurrir un ameboma como lesin anular del
colon, y es posible que se presente como una masa palpable en un examen f.isico. Los amebomas
pueden aparecer en cualquier rea del colon, pero son ms comunes en el ciego. Pueden
confundirse con un carcinoma colnico. Los amebomas suelen curarse con terapia anti-ambica, y
no reqUIeren Ciruga.
En una pequea proporcin de pacientes, puede ocunir enfermedad extraintestinal. El lugar
extraimeslnal ms comn es el hgado, y la infeccin puede extenderse desde all hacia el espacio
pleural , los pulm ones y el pericarruo. El absceso heptico puede ser agudo, con fiebre, dolor
abdominal, taquiapnea, sensibilidad heptica y hepatomegalia, o puede ser crnico, con prdida
de peso, sntomas abdominales vagos e initabilidad. La ruptura de abscesos en el abdomen o en
el tra.x puede ser mortal. No suele haber evidencia de infeccin reciente del tracto intestinal. L"l
infeccin tambin puede propagarse desde el colon hacia el tracto genitourinalio y la piel. En el
organismo podra propagarse por va hematgena al cerebro y a otras partes del cuerpo.
ETIOLOGA: El gnero Enlamoeba incluye 6 especies que \~ven en el intestino humano. Tres de estas
especies son morfolgcamente idnticas: E histolytica, Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovsldi. La
especie patgena E hislolytica y las no patgenas E dispar y E moshkfJvskii se eliminan como quistes o
trofozoitos en las heces de las personas infectadas.
EPIDEMIOLOGA: La E histolytica puede encontrarse en todo el mundo, pero prevalece ms
en personas de estado socioeconmico b.yo que viven en pases de recursos limitados; all, la
prevalencia de infeccin ambica puede alcanzar hasta un 50% en ciertas comunidades. Los
grupos que corren mayor riesgo de infeccin en paises industrializados incluyen inmigrantes o
visitantes a largo plazo de zonas con infeccin endmica, personas institucionalizadas y hombres
que mantienen relaciones homosexuales. La E Itistolytica se transmite a travs de los quistes
ambicos, por va fecal-oral. Los quistes ingeridos, que no resultan afectados por el cido gstrico,
se exquistan en el intestino delgado alcalino y producen trofozoitos que infectan el colon. Los
quistes que se desarrollan posteliormente son la fuente de transmisin, en especial de excretores de
quistes asintomticos. Los pacientes infectados excretan quistes intermitentemente, a veces durante
al10S si no reciben tratamiento. La transmisin se ha asociado con alimentos o agua contaminados.
La transmisin fecal-oral tambin puede ocurrir en el mbito de las prcticas sexuales anales o de
inoculacin rectal directa mediante dispositivos de irrigacin colnica.
El perodo de incubacin es valiable, y va desde unos das hasta meses o a110S, pero por 10
general es de 2 a 4 semanas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Un supuesto diagnstico de infeccin del tracto intestinal
depende de la identificacin de trofozoilos o quistes en muestras de heces. Posiblemente
sea necesario examinar una serie de muestras. Las muestras de heces se pueden examinar al
microscopio, por frotis en fresco, dentro de los 30 minutos posteriores a la recoleccin, o pueden
fijarse en fonnaldehdo o alcohol polivinlico (disponible en kits) para la concentracin, la tincin
permallente y posterior eXalnen microscpico. Las muestras de biopsia y los raspados endoscpicos
(no exudados) podrn examinarse mediante mtodos similares. La E histolylica no se distingue
fcilmente de las no il1\T"d" Sivas y ms pre\T"a" lente pero no patgenas E dispar y E moshkovskii, si
bien es ms probable que los trofozoitos que contienen glbulos rojos ingeridos Seall E Itistolytica.
L"l reaccin en cadena de la polimerasa, el anlisis de isoenzimas y los ensayos de deteccin de

224

AMEBIASIS

antgeno basados en anticuerpos monoclonales pueden diferenciar la E histo{ytica de la E dispar y la

E moshJwvs/"".
La prueba de hemaglutinacin (IHA) ha sido sustituida por el inmunoensayo de enzimas (EIA)
comercialmente disponible para el scrodiagnstico de rutina de la amcbiasis. El EIA detecta el
anticuerpo especfico de E histolytica ell aproximadamente el 95% de los pacientes con amebi asis
extrainrcstinal, el 70% de los pacientes con infeccin activa del tracto intestinal y el 10% de las
personas asintomticas que estn expulsando quistes de E hislolytica. Es posible que los pacientes
sigan teniendo resultados scrolgicos positivos incluso despus de una terapia adecuada. El
diagnstico de un absceso heptico por E histotltica puede obtener ayuda de las pruebas serolgicas,
porque los anlisis en heces y la aspiracin del absceso no suelen revelar informacin.
La ultrasonografia, la romografia computmizada y la resonancia magntica pueden identificar
abscesos hepticos y otros sitios extraintestinales infectados. Los aspirados de un absceso heptico
por lo general no muestran ni trofozoitos ni leucocitos.
TRATAMIENTO': El tratamiento implica la eliminacin de los trofozoitos invasores de tej idos, as

como tambin los organismos en el lumen intestinal. Las infecciones por E dispar y E moshkovskii
se consideran no patgenas, y no requieren tratamiento. Los corticosteroides y los [.rmacos
antiespasmdicos que se administran a las personas con amebiasis pueden empeorar los sntomas
yel proceso de la enfermedad. En entornos donde no estn disponibles las pruebas para distinguir
especies, el u-atamiento deber administrarse solo a personas sintomticas, basndose en los
resultados positivos de la examinacin microscpica. Se recomiendan los siguientes regmenes:
Excretores de quistes asintofilticos (infecciones intralwninales): tratar con
un amebicida luminal , como iodlXJ.uinol, paromomicina o diloxanida. El metronidazol no es
efectivo contra los quistes.

Pacientes con sntofilas filoderados a graves del tracto intestinal o

enferfiledad extraintestinal (incluyendo absceso heptico): tratar con
metronidazol o tinidazol, seguidos de una ronda teraputica con un amebicida luminal
(iodoquinol o paromomicina). La nlazoxanida tambin puede ser eficaz en amebiasis intestinal
leve a moderada, aunque la Administracin de Alimentos y M edicamentos de EE. Uu. solo
la ha aprobado para el tratamiento de diarrea provocada por Giardia lamblia o Cryptosporidium
parvum. Un tratamiento alternativo para el absceso heptico es el fosfato de doroquina
administrado simultneamente con metronidazol o tinidazol, seguido de una ronda teraputica
con un amebicida luminaL
La dehidroemetina, seguida de una ronda teraputica con un amebicida luminal, puede ser
tenida en cuenta para pacientes en quienes ha fallado el tratamiento de la enfermedad invasiva,
o que no lo toleran. No obstante, la dehidroemetina presenta una tOxlcidad importante, y deber
usarse con precaucin. L"l. doroquina o la dehidroemetina se han ailadido al metronidazol en casos
excepcionales de abscesos hepticos ambicos que no responden al metronidazol solo.
Ocasionalmente puede que sea necesaria una aspiracin percutnea o quirrgica de abscesos
hepticos grandes, cuando el absceso presenta una respuesta insatisfactOlia a la terapia mdica. En
la mayora de los casos de abscesos hepticos, sin embargo, no es necesario un drenaje, ya que no
acelera la recuperacin.
Se recomienda el examen de heces de seguimiento una vez terminada la terapia, porque
ningn rgimen ["l.rmacolgico es eficaz en la erradicacin total de la infeccin del tracto intestinal.
Los integrantes del ncleo familiar y dem s contactos sospechados tambin debern someterse
a exmenes de heces adecuados y recibir tratamiento si obtienen resultados positivos para

E hisl()[ylica.

1Para obtener ms informacin, consulte f rmacos para infecciones parasilalias, pg. 848.

MENINGOENCEFALlTlS y QUERAlTT1SAMBICAS

225

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndalj se

recomiendan precauciones contra la transmisin por contacto mientras dure la enfermedad.

MEDIDAS DE CONTROL: La minuciosa higiene de manos luego de una deposicin, la eliminacin

sanitaJia de la materia fecal y el tratamiento del agua que se bebe controlarn la propagacin de
la inreccin. La transmisin sexual puede controlarse mediante el uso de condones y evitando las
prcticas sexuales que pudieran permitir la transmisin fecal-oraL D ebido alliesgo de expulsin
de quistes infecciosos, las personas diagnosticadas con amebiasis deben abstenerse de usar
instalaciones acuticas recreativas (p. ej. piscinas y parques acuticos) hasta despus de haber
terminado su ronda de quimioterapia luminal y de que se haya resuelto cualquier diarrea que
pudieran haber padecido.

Meningoencelalitis y queratitis ambicas

(Naeg/eria fow/eri. esoecies de Acan/llamoella y Ba/amu/llia mandril/aris)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La }laegleriajow1eri puede ca usar una meningoencefalitis ambica
pnmalia de rpida evolucin, que casi siempre resulta mortal. Los sndromes precoces incluyen
fiebre, dolor de cabeza, vmitos y a veces trastornos del olfato y del gusto. L, enfermedad avanza
rpidamente hacia los signos de meningoencefalitis, incluyendo ligidez nucal, letargo, confusin,
cambios de personalidad y nivel de conciencia alterado. Son comunes las convulsiones, y la muerte
suele ocurrir una semana despus de la apalicin de sntomas. Ninguna caractelstica clnica clara
diferencia esta enfermedad de la meningitis bacteriana fulminante.
La encefalitis granulomatosa ambica (CAE) causada por especies de Acanlhamoeba y
Balamufhia mand,laris tiene una aparicin y evolucin de manifestaciones ms insidiosas que
ocurren de semanas a meses despus de la exposicin. Los signos y sntomas pueden incluir
cambios de personalidad, convulsiones, dolores de cabeza, rigidez nucal, ataxia, pa rlisis de
nervios craneales, hemiparesia y otros dficits focales. La fiebre suele ser baja e intermitente. La
evolucin puede ser similar a la de un absceso cerebral bacteriano o un tumor cerebral. Es posible
la presencia de lesiones cutneas granulomatosas crnicas (pstulas, ndulos, lceras) sin afectacin
del sistema ne n~oso central (CNS), en palticular en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquiJida, y dichas lesiones podlan estar presentes durante meses antes de la afectacin del cerebro
en huspedes iJU11unocompetentes.
Los snromas ms comunes de la queratitis ambica, por lo general atJibuibles a las especies
deAcanthamoeba, son dolor (a menudo desproporcionado respecto a los signos clnicos), rotofobia,
lglimas y sensacin de tener un cuerpo extrailo. Los hallazgos clnicos caractelsticos incluyen
queratoneuritis radial e infiltracin del anillo estroma!. La queratitis por Acanthamoeba por lo
general es posterior a un pelodo indolente) y al ptincipio puede que se parezca al herpes simple o a
la queratitis bacteriana; el retraso del diaf,'l1stico est asociado con peores desenlaces.
ETIOLOGA: La.Nfowlen~ las especies de Acanfhamoeba y la B mandnllaris son amebas de vida

independiente que existen como trofozoitos mviles e infecciosos y quistes resistentes al medio
ambiente.

Ll .Njowleri se encuentra en agua dulce tibia yen suelos hmedos. La mayola

de las infecciones por JVjowleri se han asociado con nadar en cuerpos naturales de agua dulce
tibia, tales como estanques, lagos yaguas termales) pero entre otras fuentes se incluyen agua
del grifo proveniente de fuentes geotermales y piscinas contaminadas y con cloro insuficiente.
L, enfermedad se ha reportado en todo el mundo, pero es poco comn. En Estados Unidos, la
infeccin ocurre plincipalmen te en verano) y suele afectar a nios y adultos j venes. Los trofozoitos
del parsito invaden el cerebro direccamente desde la nariz, a lo largo de los nervios olfativos a
travs de la placa cribiforme. En infecciones por NfowleJi, pueden \~sua1izarse rrofozoitos, pero no
quistes, en secciones del cerebro o en el lquido cefalorraqudeo (CSF).

EPIDEMIOLOGA:

226

MENINGOENCEFALITl5 y QUERATTTlSAM~BICAS

El perodo de incubacin de la infeccin por N jowleJi es, tpicamente, de entre 3 y 7 das.

Las especies de Acanlhamoeba estn distribuidas en todo el mundo y se encuentran en la llen"a,
el polvo, las torres de refligeracin de plamas elctricas y nucleares, las unidades de calefaccin,
ventilacin y aire acondicionado, el agua salobre y dulce, las tinas de hidromasaje y las piscinas
de fisioterapia. El nicho ambiental de la B mand,illaJ7s no est claramente delineado, si bien se ha
aislado a partir de la tierra. La infeccin del CNS atlibuible a Acanlhamoeba ocurre pl;ncipalmentc
en personas debilitadas e inmunocomprometidas. No obstante, algunos pacientes infectados con
B mandnllmis no tenan enfermedades ni defectos subyacentes comprobables. La infeccin del
sistema nervioso central por cualquiera de ambas amebas pmbablemente ocurra por la inhalacin
o el contacto directo con tierra o agua contaminados. Lo ms pmbable es que los focos primatios
de eslas infecciones estn en la piel o en las vas respiratorias, seguidas de una pmpagacin
hematgena al cerebro. La queratitis por AcanlllOmoeba ocurre principalmente en personas que
usan lentes de contacto, aunque tambin se ha asociado con traumas en la crnea. La mala higiene
y/o malas prcticas de desinfeccin de los lemes de contacto, as como tambin nadar con lentes de
contacto puestos, constituyen factores de riesgo.
Los perodos de incubacin de la Acanfhamoeba y la GAE por Balomufltia se desconocen. Se
cree que, luego de la exposicin a las amebas, el desarrollo de los primeros sntomas de enfermedad
del C NS tarda valias semanas o meses. No obstante, los pacientes expuestos a Balamutltia a travs
del trasplante de un rgano slido pueden desarrollar sntomas de GAE por Balamuthia ms
rpidamente, en unas poca') semanas. El perodo de incubacin de la queratitis por Acanlhan/oeba
tampoco se conoce, pem se cree que vala entre valios das y varias semanas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: En la infeccin por N flw/eri, las tomografias computarizadas

de la cabeza sin contraste no muestran resultados, o solo muestran un edema cerebral, pero
con contraste posiblem ente muestren un realce menngeo de las cisternas basilares y de los
surcos. No obstante, estos cambios no son especficos de la infeccin ambica. La presin
del lq uido cefalorraq udeo suele ser elevada (300 a >600 mm de agua), y los ndices del
lquido cefalorraqudeo podran mostrar una pleocitosis polimorfonuc\ear, un aumento de la
concentracin de protenas y una concentracin de glucosa de normal a muy baja; las tinciones
de G ram son negativas para las bacterias. La infeccin por J\~fowleri puede docum entarse
mediante la demostracin micmscpica de los trofozoitos mviles en un frotis en fresco de
lquido cefalorraqudeo (CSF) cenuifugado. Los exudados de CSF deben teirse con tinciones
de Giemsa, tricomas o \'Vright para identificar los trofozoitos, si los hubiera; la tincin de G ram
no siIve. Tambin se puede cultivat el organismo en placas de agar sin nutrientes, cubieltas con
capas de Eschenchia coli o sobre capas nicas de clulas E6 y fibmblastos pulmonares humanos.
Los trofozoitos pueden \~ sualizarse en secciones del cerebro. Los ensayos de inmunofluorescencia
y reaccin en cadena de la polim erasa (PCR) realizados en CSF y matelial de biopsia para
identificar el organismo estn disponibles a travs de los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades.
En la infeccin con especies de Acanthamoeba y B mandrillaris, los trofozoitos y los quistes se
pueden ver en secciones del cerebro, los pulmones y la piel; en casos de queratitis por Acanfhamoeba,
tambin pueden verse en raspajes corneales y mediante microscopa confoca! in vivo en la crnea.
En infecciones de CAE, los ndices del CSF tpicamente revelan una pleocitosis linfoctica y una
mayor concentracin de protenas, con glucosa normal o baja pero sin organismos. Las tomografias
computaJizadas y resonancias magnticas de la cabeza muestran lesiones nicas o mltiples, que
ocupan espacios y se destacan en anillo, y pueden imitar a abscesos cerebrales, tumores, accidentes
cerebrovasculares u otras enfennedades. Las especies de Acanthamoeba, pero no las de Balamuthia,
pueden cultivarse con el mismo m todo empleado para J\~fowleri. La B mandrillaris puede cultivarse
en un cultivo de clulas de mamferos. Tal como ocurre con IaSJVflwleri, se pueden realizar ensayos
de inmunoftuorescencia y PCR en muestras c\inicas para identificar especies de Acantllan/oeba y de
Balamuthia; estas pruebas estn disponibles a travs de los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades.

MENINGOENCEFALlTlS y QUERAlTT1SAMBICAS

227

TRATAMIENTO: Si se sospecha de una meningoencefalitis causada por JI/fowleri debido a la

presencia de organismos ambicos en el CSF, no se debe esperar a los resultados de las pruebas
cagnsticas confirmarolias para empezar con la terapia. Si bien no se ha identificado un rgimen
de tratamiento efectivo para la meningoencefalitis ambica primali a, la anfotericina B es el
frmaco de eleccin, aunque el tratamiento suele ser ineficaz; solo se han documentado unos
pocos casos de recuperacin completa. Dos sobrevivientes se recuperaron luego de! tratamiento
con anfotericina B combinada con un frmaco de la bmilia de los azoles (ya sea miconazol o
ft uconazol) ms rifampina, aunque probablemente la lifampina no haya tenido un efecto acciona);
estos pacientes recibieron tambin dexametasona para contmla r el edema cerebral. Si bien estos
2 pacientes no recibieron azitromicina, este frmaco ha demostrado eficacia, tanto in vi/ro como
in vivo, contra las especies deNaeglena y tambin puede pmbarsej unto con la anfotericina B. Se
cree que el diagnstico precoz y la implementacin de una farmacoterapia de dosis altas son
importantes para optimizar los resultados.
No se ha definido un tratamiento eficaz de las infecciones causadas por especies de
Acantllamoeba y B mandrillaris. Varios pacientes con GAE por Acantllamoeba e infecciones cutneas
por Acanlhamoeba sin afectacin del CNS han sido tratados exltosamenre con un rgimen de
mltiples frmacos que consta de varias combinaciones de pentamidina, sulfadiazina, flu citosina,
Auconazol o itraconazol, trimetoprim-sulfametoxazol y aplicacin tpica de gluconato de
dorhexidina y kewconazol en las lesiones cutneas. Puede que tambin tengan cierta utilidad el
voriconazol, la miltefosina y la azitromicina en el tratamiento de infecciones por Acanlhamoeba. Tres
pacientes sobrevi\,i eron a una infeccin por B mandrillaris luego del tratamiento con pentamicna,
sulfadiazina, flu conazol y azitmmicina o cJaritromicina, adems de la extirpacin quirrgica de
las lesiones del CNS; en 2 de estos casos tambin se us Aucitosina. De estos 3 sobrevivientes,
todos tenan CAE y 1 tena adems una lesin cutnea. Tambin se ha utilizado milrefosina para
tratar con xito a otros pacientes con CAE por B mandrillaris y lesiones cutneas. A cferencia de
lo que ocurre con la Acanfllamoeba, el voriconazol prcticamente no surte efecto sobre las especies
de l3alamulhia in vitro. Los pacientes con queratitis por Acanlhamoeba deben ser evaluados por un
oftalmlogo. El diagnstico y la terapia precoces son importantes para obtener buenos resultados
(ver Frmacos para infecciones parasitalias, pg. 848).

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndal:

MEDIDAS DE CONTROL: Las personas deben asumir que siempre existe un leve li esgo de

desanollar meningoencefalitis ambica primalia causada por .Nfowleri al entrar en agua dulce tibia.
Solo evitar tales actividades relacionadas con el agua puede prevenir la infeccin por JVaeg!.erio.,
aunque e!liesgo podda reducirse al tomar mecdas para limitar la exposicin al agua a travs de
rutas de entrada conocidas, como por ejemplo el agua que entra por la nariz. En la actualidad,
no exlsten recomendaciones claramente definidas para evitar el CAE atribuible a especies de
Acanthamoeba o B mandn"llaris. Para evitar la queratitis por Acanthamoeba, es preciso tomar mecdas
para evita r traumas corneales, tales como el uso de anteojos protectores durante actividades de
alto riesgo, y los usuarios de lentes de contacto deben mantener buenas prcticas de higiene y
desinfeccin, usando solo soluciones estriles segn corresponda, y evitando nadar y ducharse con
los lentes de contacto puestos. Se pueden encontrar consejos para personas que usan lentes de
contacLO en www.cdc.gov/parasites/acantham.oeba / contaccwearers.htrnl

228

NTRAX

ntrax'
MANIFESTACIONES CLNICAS: Dependiendo de la va de infeccin, el ntrax puede darse de
3 maneras: cutnea, por inhalacin y gastrointestinal. El ntrax cutneo comienza como una
ppula o vescula prurtica que se agranda y forma lcera en 1 2 dias, con postclior formacin de
W1a scara negra cenITal. L'l lesin misma, caractersticamente, es indolora, con edema alrededor,
hiperemia y linfadcnopata regional dolorosa . Los pacientes pueden tener fiebre asociada, linJ:'lngitis
y edema importante. El ntrax por inhalacin es una forma de la enfermedad con frecuencia

mortal, y comtituyc una emergencia mdica. Al principio podra darse un prdromo no especfico
de fiebre, sudores, tos sin espu lo, d olor de pecho, dolor de cabeza, mialgia, malestar, y nuseas y
vmitos, pero la enfermedad evoluciona a la fase fulminante de 2 a S das despus. En ciertos casos,
la enfermedad es bifsica, con un pelodo de mejola entre sntomas prodromales y la enfermedad
avasallante. Entre las maniJestaciones fulminantes se incluyen hipotensin, disnea, hipoxia, cianosis
y shock ocurrido como resultado de linfadenitis mediastnica, neumoa hemorrgica y denames
pleurales hemorrgicos, bacteliemia y toxemia. Adems, es posible que resulten afectados el hgado
yel sistema nervioso central (CNS). El hallazgo caractelstico en los estudios por imgenes del
trax es un mediastino ensanchado. La radiografia torcica tal vez mueSlTe tambin denames
y/o infiltraciones pleurales, y ambos pueden ser d e naturaleza hemorrgica. La enfermed ad del
tracto gastrointestinal puede presentarse como 2 sndromes clnicos, intesunalu orolarngeo.
Los pacientes con la forma intestinal tienen sntomas de nuseas, anorexia, vmitos y fiebre,
que evolucionan en dolor abdominal grave, ascitis masiva, hematemesis, diarrea con 5.:1.ngre y
hemorragia intestinal submucosa. El ntrax orofarl1geo puede tambin presentar disfagia con
posteriores lceras necrticas oroJarngeas, que pueden estar asociadas con inflamacin del cuello
notOlia, a menudo unilateral, adenopata regional, fiebre y sepsis. La meningitis hemorrgica
puede resultar de la propagacin hematgena del organismo luego de contraer cualquier forma de
la enfermedad, y podra desanullarse sin ninguna otra p resen tacin clinica evidente. El ndice de
fatalidad de los casos para pacientes con ntrax cutneo debidamen te tratado suele ser de menos
del 1%, pero en el caso de la enfermedad por inhalacin o del tracto gastmintestinal, la mortalidad
supera el 50% y se acerca al 100% en casos de meningitis sin terapia antimicrobiana.

ETIOLOGA: El Bacillus anthracis es un bacilo aerbico, Gram positivo, encapsulado, formador

de esporas, no hemoltico e inmvil. El B anlhraci.s tiene 3 factores de virulencia principales:
una cpsula antifagoctica y 2 exotoxinas, llamadas toxina letal y edematosa. L"1s toxinas son las
responsables de la importante morbilidad y las manifestaciones clnicas d e hemorragia, edema y
necrosIs.
EPIDEMIOLOGA: El ntrax es una enfermedad zoonrica, que afecta con mayor frecuencia a
animales domsticos y herbvoros salvajes y que ocurre en muchas regiones rura les del mundo.
L"lS esporas de B anthracis pueden mantenerse viables en la tierra durante dcadas, representando
lila fuente potencial de infeccin para el ganado o la fauna silvestre mediante la ingestin. En
huspedes susceptibles, las esporas germinan y se convierten en bacterias \~ables. L, infeccin
natural de seres humanos ocurre a travs del contacto con animales infectados o productos
animales contaminados, incluyendo cadveres, pieles, pelo, lana, carne y harinas de hueso. Han
ocunido brotes de ntrax del tracto gastrointestinal luego del consumo de carne mal cocida o
cruda proveniente de animales infecrados. l-listlicamel1le, la amplia maYOIa (ms del 95% ) de los
casos de ntrax en Estados Unidos fueron infecciones cutneas entre manipuladores de animales
o trabajadores de molinos. Se ha reportado una grave propagacin de ntra'( luego d e la infeccin
lCcntcr for lnfcctious Discasc Rcscarch and PoliC}~ Univcrsity of .Minncsota. Antllrax: CU1TCnt, comprchcnsive
information on pathogcnesis, micmbiology, epi demiolog)~ diagnosis, treatment, and pmphylaxis. D isponible en:
www.cidrap.UI1Ul.edu/cidrap/content/bt/anthrax/index.htnd; and Stern EJ, Uhde KB, Shadomy Sv,
.Mcssonnier N. Confercnce rcpOll on public health and clinical guidclincs for anthrax. Emtrg "ifel Dis. 2008; 14(4).
Disponible en: www.cdc.gov/eid/content/14/4/el.han

229

de tejidos blandos entre consumidores de herona. La incidencia de ntr ax humano de ocurrencia

natural disminuy en Estados Unidos, de aproximadamente 130 casos por afio a principios del
siglo XX a entre O y 2 casos por ao para fines de la primera dcada del siglo XXI. Se han dado
casos reciemes de ntrax por inhalacin, cutneo y del tracto gastrointestinal en fabricantes de
tambores que trabajan con pieles de animales con taminadas con esporas de B anl}zracis o personas
expuestas a conciertos de tambores donde se usaron tambores contaminados co n esporas. I
El B anthracis es uno de los agentes con ms probabilidades de ser usado como arma biolgica,
porque (1) sus esporas son sumamente estables, (2) las esporas pueden infectar a travs de las vas
respiratOJi as y (3) el ntrax resultante de la inhalacin tiene una alta tasa de mOltalidad. En 1979,
una liberacin accidental de esporas de B anthmcis de una instalacin militar de microbiologa de
la ex Unin Sovitica provoc al menos 69 muertes. En 2001, se identificaron 22 casos de ntra'(
(1 1 por inhalacin y 11 cutneos) en Estados Unidos, luego de la contaminacin intencional
del correo; 5 de los casos de ntra.'( por inhalacin (45%) resultaron mortales. Adems de la
aerosolizacin, existe un riesgo de salud terico a')ociado con la introduccin de esporas de
B an/hmeis en productos alimenticios o fu entes de agua. El uso de B an/hmeis en un ataque biolgico
requerila una respuesta inmediata y la movilizacin de recursos de salud pblica. El nua..x
coincide con la definicin de una areccin notificable de manera inmediata a nivel nacional, segn
lo especificado por el Consejo de Epidemilogos Estatal y Territorial de EE. UD.; por lo tanto, cada
caso sospechoso deber reportarse inmediatamente al departamento de salud local o estatal (ver
Terrorismo biolgico, pg. 111 ).
El perodo de incubacin ripicamente es de 1 semana o m enos en el caso del ntrax
cutneo o del tracto gastrointestinal. N o obstante, debido a la latencia de las esporas y la lenta
eliminacin desde los pulmones, el pelodo de incubacin para el ntrax por inhalacin podla
prolongarse, y se ha repOltado que puede ser de entre 1 y 43 das en seres humanos y de hasta
2 meses en primates expelimentales no humanos. La secrecin de las lesiones cutneas es
pot encialmente infecciosa, pero rara vez se ha reportado una transmisin de persona a persona. Se
han dado casos de ntrax, tanto de inhalacin como cutneo, en laboratOlistas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Dependiendo de la presentacin clnica, deben realizarse

tinciones de Gram, cultivos y PC R para ntrax en muestras de sangre, lquido pleural, lquido
ceralorraqudeo y biopsias de tej idos o en exudados de lquido vesicular o material de scaras
provenientes de lesiones cutneas u ororalngeas, exudados rectales o heces. Estas pmebas debelan
obtenerse antes de iniciar la terapia antimicrobiana, porque los tratamien lOs previos con agentes
antimicrobianos hacen que sea improbable el aislamiento mediante un cultivo. Los bacilos Gram
positivos observados en exudados de sangre perif;ca no centrifugada o en lquido vesicular o
ceralorraqudeo pueden ser un hallazgo inicial importante. L, identificacin definitiva de aislados
de supuesto B anlhmeis se puede realizar a travs de la Red de Respuesta en Laboralrio (LRl\~
de cada estado. Es posible acceder a pruebas de diagnstico de ntrax adicionales a travs de los
departamentos de salud estatales; entre ellas se incluyen la inmunohistoqumica, un inmunoensayo
enzimtico que mide los anticuerpos de la inmunoglobulina G contra el anlgeno protecror de
B an/hmeis en sueros emparejados, o un ensayo de espectrometra de masa ]\'[ALD I-TOF que
mide la actividad del fa ctor letal en muestras ele suero. El kit ~ic kELlSA Anthrax-PA, disponible
en el mercado, se puede usar como pll.leba de evaluacin. La evaluacin chnica de pacientes con
supuesto .ntrax por inhalacin debe incluir una radiografia y/o una tomografia computarizada
de trax para evaluar e! ensanchamiento de! mediastino, e! derrame pleural y/o inf-utraciones
pulmonares.

Centers for Disease Control and Prevention. Gastrointestinal amhrax after an animal-hide drumming event- New
Hampshire and Massachuscus, 2009. Mi\:/WR Morb Morlal 1-1%9' Rtp. 2010;59(28):872- 8i7

230

NTRAX

TRATAMIENTO: Un alto ndice de sospecha y la rpida administracin de la terapia

antimicrobiana adecuada a las personas que se sospechan inrcctadas,jul1to con el acceso al apoyo
de atencin crtica, son fundamentales para el tratamiento eficaz del ntrax. No se han realizado
ensayos controlados en seres humanos que validen las actuales recomendaciones de tratamiento
para el ntrax, y la experiencia clnica es limitada. Los informes de casos sugieren que la
enfermedad cutnea de ocurren cia natural se puede tratar con eficacia mediante una variedad de
agentes microbianos, incluyendo penicilinas y tetraciclinas, duramc 7 a 10 das. Para la enfermedad
cutnea asociada con el bioterrorismo en adultos o nios, se recomiendan ciprofloxacina (30 rngl
kg por da, por va oral, dividida en 2 veces por da en niilos y sin superar los 1000 mg cada 24
horas) o doxiciclina (100 mg, por va oral, 2 veces al da en nii'os de 8 a'os de edad en adelante,
04.4 mg/ kg por da, por va oral, divididos en 2 veces por da en nios menores de 8 afios de
edad [ver Tetraciclinas, pg. 801]) para el uatamiento inicial hasta que estn disponibles datos
de susceptibilidad a ntimicrobiana. D ebido alliesgo de latencia de las esporas en los ganglios
media,>unicos, el rgimen antimicrobiano debela continuarse por un total de 60 das para
proporcionar profuaxis post-exposicin, junto con la administracin de la vacuna (ver ]\!(eclidas
de control). Se recomienda un enfoque con mltiples [-'i.rmacos si tambin hubiera signos de
enfermedad sistmica, edema importante o lesiones de cabeza y cuello.
Sobre la base de datos in vitro y estudios en animales, se recomienda ciproAoxacina (400 mg
intravenosos cada 8 a 12 horas) como el agente antimicrobiano primato integrante de un
rgimen inicial de mltiples frmacos para el tratamiento del ntrax por inhalacin, meningitis
por ntrax, ntrax cutneo con signos sistmicos o edema importante, y ntrax del tracto
gastrointestinal/orofalngeo hasta que se conozcan los resultados de los anlisis de susceptibilidad
anrimicrobiana.1 El tratamiento para la meningitis requiere de agentes con peneuacin conocida
del C NS; debe sospecharse una a rectacin menngea en casos de ntrax por inhalacin u otras
inrecciones sistmicas por ntrax. Se recomienda la adicin de 1 2 agentes ms con una
adecuada penetracin del CNS para usar en cOl"tiunto con la cipmfloxacina; la lista de agentes
anmicrobianos adicionales a tener en cuenta incluye clindamicina (que tambin puede reducir
la produccin de toxinas mediante la inhibicin de la sntesis de pmtenas), lifampina, penicilina,
ampicilina, vancomicina, meropenem, cloranCnicol y clalitromicina. Otras Huoroquinolonas,
incluidas la levoftoxacina y la oftoxacina, tienen excelente activdad in vitro contra B anlhracis, al
igual que otros agentes tales como la quinuprisnal dalJoprisna y el ketlido tclitromicina. No
deben usarse las ccfalosporinas ni tlimelTOprim-sulfametoxazol, debido a su resistencia intlnseca.
El tratamient o debe continuar al menos durante 60 das, pero puede darse un cambio de terapia
intravenosa a oral cuando sea clnicamente adecuado. N i la ciproftaxcina ni las teuaciclinas suelen
usarse en nilios o mujeres embarazadas, debido a cuestiones de segUlidad. No obstante, debe
usarse ciprofloxacina o doxicid ina para el tratamiento de infecciones por nuax potencialmente
mortales en nios, hasta conocer los patrones de susceptibilidad antimicrobiana (ver TelTaciclinas,
pg. 80 1). En casos graves de ntrax, debe tenerse en cuenta la globlllina hiperinmllnitatia
especfica de nuax, al 5%, consultando con los Centros para el Conuol y la Prevencin de
Enrermedades (e DC), en virtud del protocolo de uso de Nuevos Frmacos Experimentales (lND)
patrocinado por los cne. Adems, se recomienda un drenaj e agresivo del liquido pleural si
hubiera denames, y se recomienda tambin para el tratamiento de todos los pacientes con ntrax
por inhalacin.

Centcrs for Diseasc Control and Prcvcntion. Update: investigation of biotenlism-rclated amhrax and inteIim
guidc\ines for c.xposurc management and antimicrobial thcrall)~ October 200 l . MMWR M orh .1!forlal l1ik(p
Rfp 2001;50(42):909-91 9; and Centers fOI" D iscasc Control and Prcvcntion. Nonce to rcaders: updalc: intcIim
recommcndanons fo r antimicrobial prophylaxis fo r childrcn and brcastfccding mothers and trcatmcnt of childrcn
with anthrax. M .MWR M orh M orlal Wky' Rfp 2001 ;50(45): 10 14- 1O16

231

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las preca uciones eSlndm:

Adems, deben implementarse precauciones de co ntacto cuando existan lesiones cutneas con
secrecin. L'lS vendas y ropa de cama contaminadas debern incincrarse o esterilizarse al vapor (a
12 1 C durante 30 minutos) para destruir las espo ras. Es preciso adoptar precauciones especiales
d urante la') a utopsias realizadas a pacientes con ntrax sistmico.
MEDIDAS DE CONTROL: BioThra..' \ (AVA [antiguamente conocida como Vacuna Adsorbida

contra el An trax]), la nica vacuna para la prevencin del ntrax certificada para uso en seres
humanos en Estados Unidos, se prepara a partir de un futrado de cultivo acelular. La eficacia de
vacunacin de la AVA se basa en eslucUas en animales, un nico ensayo controlado del precursor
precipitado con alumbre de AVA, datos de observacin de se res huma nos y daLOs de inmunogenia
provenientes de seres humanos y otros m amferos. En el ensayo control ado en trabaj adores de
molinos adultos, AVA demosu' una eficacia del 93% en la prevencin de! ntrax cutneo y por
inhalacin. :M ltiples revisiones y publicaciones que evalan la segUlidad de AVA han descubierto
q ue los even LOS adversos suelen ser reacciones locales en el sitio de inyeccin con sntomas
sistn-ucos poco frecuentes, incluyendo fiebre, escalofrios, dolores musculares e hipersensibilidad.
Los CD C actualizaron en 201 0 sus recomendaciones sobre el uso previo y posrelior a la exposicin
de la vacuna contra el ntrax (http://www.cdc.gov/nunwr/preview/nunwrhtrnl/

rr5906al .htnl?s_cid=rr5906aCw). 1
En un entorno previo al evento o previo a la exposicin, la AVA se administra segn un
calendario que incluye cinco inyecciones intramusculares de 0.5 mJ (a los O, 1, 6, 12, Y 18 meses)
e inyecciones de refuerzo de 0.5 mi a intervalos de 1 a1.o luego de la d osis de los 18 meses. Las
personas con contraindicaciones mdicas a la adm inistracin intra muscular (p. ej. personas
con trastornos de coagulacin) podrian seguir recibiendo la vacuna m ediante administracin
subcutnea .
El manejo posterior a la eAlJOsicin en personas no vacunadas mayores de 18 aos que
estuvieron expuestas a esporas de B anlhracis en forma de aerosol consiste en 60 das de profilaxis
antimicrobiana adecuada combinada con 3 dosis subcutneas de AVA (administrad a a O, 2
y 4 sem anas desp us de la exposicin). La AVA no est certificada para usarse en m ujeres
embarazadas; en un entorno posterior a un evento que COIL') tituya un alto riesgo de exposicin
a espora s de B alllhraeis en o rma de aerosol, el embarazo no es una precaucin ni una
contraindicacin pa ra la profilaxis posteli or a la exposicin (PEP). L, AVA no est celtificada para
usarse en poblaciones peclitricas, y no se ha estucliado en nios; no obstante, no existen motivos
q ue sugieran un riesgo aumentado de eventos adversos asociados con el uso de la vacuna contra el
ntrax en poblaciones peditricas. La extraordinaria m orbilidad del ntrax por inhalacin debela
afectar la toma de decisiones. Durante un evento, la Administracin de Alimentos y Medicamentos
de EE. Uu. y las autOlidades de salud pblica correspondientes determinarn si se ofrece o no la
vacuna a ni10s y el mecanismo b~ o e! cual deberia ofrecerse.
Cuando no hay informacin disponible acerca de la susceptibilidad antimicrobiana de la
cepa implicada de B an/llraeis, la ciprofloxacina y la doxiciclina son agentes antimicrobianos
de primera linea equlv'a lentes para la PEP inicial en adultos o nios (ver Tetraciclinas, pg.
80 1), La levofloxacina es un agente antimicrobiano de segunda lnea para PE P en personas de
6 meses de edad en adelante. Los datos de seguridad sobre el uso extendido de levofloxacina en
cualquier poblacin durante ms de 28 das son limitados; por lo lanto, la lcvoHoxacin a solo debe
usarse cuando el beneficio supere al liesgo. Si bien las ftu oroq uinolonas y las tetraciclinas no se
recomiendan como frmacos de plimera opcin en nios, debido a sus efectos adversos, estas
inquietudes podran ser superadas por la necesidad de profllaxis para prevenir la enfermedad en
mtuercs embarazadas y nii10s expuestos a B anlhraeis luego de un evento de lerrOlismo biolgico.
En cuanto se haya confirmado la susceptibilidad del organism o a la penicilina, la terapia PEP
1

Centers for Diseasc Control a ncl Prcvcntion. Use of a nthrax vaccine in lhe Unitecl States. Recommendations of the
AdvisOiy Committcc Oll Immunization Practiccs (ACIP), 2009. MMWR RecolfIlfI Rep 201 D;59(RR-06): 1- 30

232

ARBOVIRUS

antimicrobiana para nios debe cambiarse a amoxicilina oral. D ebido a la falta de datos sobre la
dosificacin de amoxicilina para el tratamiento del ntrax (y su alta tasa de mortalidad asociada),
la Academia Americana de Pediatra recomienda una dosificacin ms alta de amoxicilina
oral, 80 mg/kg por da, dividida en 3 dosis ruanas adminisl'radas cada 8 horas (sin que ninguna
dosis exceda los 500 mg). No deben usarse para profilaxis las ccfalosporinas ni trimetroprimsulfametoxazol, debido a su resistencia mtlnseca.

Arbovirus (ver tambin Dengue, pg. 305 YVirus del Nilo

occidental pg. 792).
(Incluidos los virus del serogrupo California, Chikungunya, liebre de la garrapata de
Colorado, encefalilis equina oriental, encefalitis japonesa, Powassan, encefalitis
de San Luis, encefalitis transmitida por garrapatas, encefalitis equina venezolana,
encefalitis equina occidental y liebre amarilla)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se sabe que hay ms de 150 virus transmitidos por artrpodos
(arbovims) que causan enfermedades a los seres humanos. Si bien la maYOIa de las infecciones son
subclinicas, la enfermedad sintomtica suele manifestarse como l de 3 sndromes clinicos primario:
enfermedad febril sistmica, enfermedad neuroinvasiva o fiebre hemorrgica rrabla 3.1, pg. 233).
Enferrnedadfebril sistm ica . La mayora de los arbovirus son capaces de causar una
enfermedad febril sistmica que a menudo incluye dolor de cabeza, artralgia, mialgia y erupcin.
Algunos virus tambin pueden causar manifestaciones clinicas ms caractersticas, entre las
que se incluyen fuertes dolores articulares (p. ej. chikungu nya) o icteli cia (fiebre amarilla). Con
algunos arbovirus, la fatiga, el malestar y la debilidad pueden persistir durante semanas luego de
la in feccin iniciaJ.
Enfermedad neuroinvasiva . .l uchos arbovirus pueden causar enfermedades
neuroinvasivas, incluyendo meningitis asptica, encefalitis o parlisis flcida aguda. La.
enfermedad suele presentarse con un prdromo similar a la enfermedad febri l sistmica, seguida
de sntomas neurolgicos. Los sntomas especficos pueden variar segn el virus y el sndrome
clnico, pero pueden incluir vmitos, rigidez en el cuello, cambios de eSlado memal , convulsiones
O dficits neurolgicos focales. La gravedad y el resultado a largo plazo de la enfermedad valan
segn los age11l.es etiolgicos y las caractensticas subyacc11l.es del husped, tales como la edad, el
estado inmuniralio y las afecciones mdicas preexistentes.
Fiebre h em orrgica. Las fiebres hemorrgicas pueden ser causadas por los virus del dengue
o de la fiebre amarilla. Luego de varios das de enfermedad fe bril no especfica, el paciente puede
desarrollar signos evidentes de hemorragia (p. ej. petequia, equimosis, sangrado de la nariz y las
endas, hematmesis y melena) y shock sptico (p. e:j . disminucin de la circulacin perifrica,
azotemia, taq uicardia e hipotensin). La fiebre hemorrgica causada por los virus del dengue
y la fiebre amarilla puede confundirse con las fiebres hemorrgicas tTallsmitidas por roedores
(p. ej . la fiebre hemorrgica argentina, la fiebre hemorrgica boliviana y la fiebre de Lassa) o
con las causadas por los virus del bola o de M.arburgo. Para obtener informacin sobre otras
infecciones potenciales que causan manifestaciones hemorrgicas, ver Fiebres hemorrgicas
causadas por arenavirus (pg. 356) y Fiebres hemorrgicas y sndromes relacionados cau5.:'1dos
por virus de la familia Bunyavilidae (pg. 358).

233

ARBOVIRUS

Tabla 3 .1. Manifestaciones clinicas para enfermedades

arbovirales selectas nacionales e internacionales
Enfermedad febril
sistmica

Enfermedad
neuroinvasiva<l

Fiebre
hemorrgica

Fiebre de la garrapata de
Colorado

Si

Poco eomn

No

Dengue

Si

Poco comn

Si

Encefalitis equina miental

Si

Si

No

Serogrupo de Californiab

Si

Si

No

Powassan

Si

Si

No

Encefalitis de San Luis

Si

Si

No

Encefalilis eq uina occidental

Si

Si

No

Nilo O ccidental

Si

Si

No

Chikungunya

Sc

Poco comn

No

Encd illitis j aponesa

Si

Si

No

Encdalitis transmitida por

garrapata.s

Si

Si

No

Encdalitis equi na venezolana

Si

Si

No

Ficbre amarilla

Si

No

Si

Virus
Nacionales

Internacional

"'1en in~';ti s asptica, encefalitis o parlisis fl cida aguda

bEn es te grupo, la mayora de los casos en seres humanos son causados por el \~rus de La Crosse. Otros patgenos h umanos
conocidos o sospechados en el grupo incluye n los vi rus de encefalitis de California, del Call n de J amestown, de la liebre
a mericana y trivinams.
'Caractcrizados ms comn mente por la aparicin repentin a de fieb re alta y dolor articular grave.

ETIOLOGA: Los arbovirus son virus de ARj'J que se transmiten a los seres humanos

principalmente a travs de picaduras de attrpodos infectados (mosquitos, gatTapatas, ftebtomos

y j ejenes p icadores). Las fam ilias virajes responsables de la mayOla de las infecciones arbo\~rales
en seres humanos son la FlaviviJidae (gnero Flavivirus), la Toga\~ lidae (gnero Alphavirus) y la
Bunyaviridae (gnem BUT/::yavirus). Los Reoviridae (gnero CoILivirus) tambin son responsables de
una menor cantidad de infecciones arbovirales en seres humanos (p. ej. la fiebre de la garrapata de
Colorado (fabla 3.2, pg. 234).
EPIDEMIOLOGA: L. mayora de los arbovirus matltienen ciclos de transmisin entre pjaros

o pequeos mamferos)' vectores artrpodos. Los seres humanos y los animales domsticos
suelen resultar infectados incidentalmente como huspedes "sin salida" (Tabla 3.2, pg 234).
Son excepciones importantes los \~rus del dengue, la fiebre amarilla y chikungunya, que pueden
propagarse de persona a atupodo y de altrpodo a persona (transmisin anrropontiea).
En el caso de otros arbovirus, los seres humanos no suelen desarrollar un nivel sostenido o lo
suficientemente alto de viremia como para inlcCI.ar a los vectores artrpodos. La pmpagacin
crecta de una persona a otra de los arbovim s puede ocunir a travs de transfusiones de sangre,
trasplante de rganos, transmisin intrau terina y, posiblemente, por la leche materna (ver
Seguridad de la sangre, pg. 114 YLeche materna, pg. 126). La tratlsmisin percutnea y en
forma de aerosol de los arbovirus puede suceder en el entorno de un laboratono.

Tabla 3.2. Gnero, ubicacin geogrfica, vect ores, y cantidad promedio de casos anuales
para enfermedades arbovirales seleccionadas nacionales e internacionales

I~

Ubicacin geogrfica

Gnero

Estados Unidos

Fuera de Estados Unidos

Vectores

Cantidad de casos en
EE. UU./ao (rango)3

Fiebre de la garrapala de
Colorado

eoilivirus

O este

Canad

Garrapatas

8 (2- 12)

D engue

Flavivirus

Puelto Rico, Florida, Texas, y

H awai

En todo el mundo en

Mosquitos

45 (20-71 )"

Canad, Amrica Central y del Sur

Virus
Nacionales

rea~

tropicales

Encefalitis equina oriental

Alplwvirus

Este y estados del golfo

~ll osquitos

8 (3-21 )

Serogrupo de California

BUJ/)'airus

Generalizada, ms prevalente en Canad

el oeste medio y el este

Mosquitos

93 (46-167)

Powassan

Flavivimr

Noreste y central norte

Canad, Rusia

Garrapatas

2 (0- 7)

Encefalitis de San Luis

Navim'rus

Generalizada

Canad, Caribe, Mxico, Amrica

Central y del Sur

l\tlosquitos

21 (2- 79)

Encefalitis equina occidental

AI/;!wviruJ

Central y oeste

Amrica Central y del Sur

Mosquitos

Menos de l

Nilo Occidental

Flavivirus

Ceneralizada

Canad, Europa, Aflica, Asia

IVlosquitos

1215(19-2946)<

Chikungunya

Al/;/avirus

Slo impOt1<'ldo

Asia, frica

Mosquilos

27 (12-42)'

Encefalitis japonesa

FlavwirllS

Slo impoltado

Asia

Mosquilos

Menos de 1

Encefalitis transmitida por

gan'apatas

Flavivimr

Slo impoltado

Europa, Asia del norte

Garrapatas

Menos de 1

Encefalitis equina venezolana

AIPhavirus

Slo importado

M xico, Amlica Central y del Sur

Mosquitos

Menos de l

Fiebre amali lla

Ftavivirus

Slo impoltado

AmJica del Sur y frica

Mosquitos

Vlenos de 1

~
~
~

Intern acional

'Calllidad anual promedio de casos nacionales y/o importados de 2000 a 2009 a menos que se indique 10 contrario.
bCasos nacionales e importados de 1997 a 2006; excluye la transmisin indgena en Puerto Rico.
~Slo enlCrmed"d neuroinvasiva.
dCasos importados a Estados Unidos de 2006 a 2009 solamente.

ARBOVIRUS

235

En el norte de Estados Unidos, las infecciones arbovirales ocurren durante el verano y el otoo,
la poca de mayor actividad de mosquitos y garrapatas. En el sur de Estados Unidos, hay casos
todo el ao debido a las temperaturas ms clidas, que llevan a que los artrpodos tengan actividad
todo el ao. La cantidad de casos de enfermedades arbovirales locales o importadas repOltadas en
Estados Unidos vala mucho segn la etiologa especfica y el aii.o (labia 3.2, pg. 234).
En general, elliesgo de enfermedad clnica grave de la mayOla de las infecciones arbovirales
en Estados Unidos es ms alto entre adultos que entre nios. Una excepcin notable son las
infecciones por el virus de La Crosse, por el cual los nios corren el ms alto riesgo de sufiir una
grave enfermedad neurolgica y posibles secuelas a largo plazo. El virus de la encefalitis equina
oriental causa una baja incidencia de enfermedad pero una alta tasa de casos mortales (40%) entre
todos los grupos etarios.
Los p erodos d e incubacin para las enfermedades arbovirales ronda tpicamente
entre los 2 y los 15 das. Puede que ocurran pelodos de incubacin ms largos en personas
inmunocomprometidas y para virus transmitidos por garrapatas y virus Powassan.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Las infecciones arbovirales se confirman, por lo general, mediante

medicin de anticuerpos especficos de virus en suero o lquido cefalorraqudeo (CSf). Las muestras
en suero de h')e aguda deben ser sometidas a pruebas de anticuerpos .M de inmunoglobulina
~g) especficos del vinls mediante un inmunocnsayo de enzimas (EIA) o un inmunoensayo de
microsfera (M.1A). Con correlacin clnica y epidemiolgica, una prueba de IgM positiva tiene
buen valor de prediccin de diagnstico, pero pueden ocurrir reacciones cruzadas con arbovirus
de la misma ['1.milia. En la mayora de las infecciones arbovirales, la IgM es detectable de 3 a
8 da') luego de la apaJicin de la enfermedad, y persiste durante 30 a 90 das, si bien se han
documentado persistencias ms prolongadas. Por lo tanto, un resultado positivo de prueba de IgM
ocasionalmeme podra reflejar una infeccin anterior. El suero recolectado denu"O de los 10 das
de la apaJicin de la enfermedad tal vez no tenga IgM detectable, por lo que habr que reiterar la
prueba en una muestra tomada durame la convalecencia. El anticuerpo IgG suele ser detectable
poco despus que el Ig.M , Ypersiste durante aos. Puede hacerse una prueba de neutralizacin
por red uccin en placas (PRNT) para medir los anticuerpos neutralizantes especficos del virus.
Un aumento de cuatro o ms veces de los anticuerpos neutralizantes especficos del virus entre
muestras de suero de las fases aguda y convaleciente, extradas con una diferencia de 2 a 3 semanas
entre s, puede usarse para confirmar una infeccin reciente o discliminar entre anticuerpos
de reaccin cruzada en infecciones arbovirales plimarias. En pacientes vacunados o infectados
anteriormente con otro arbovirus de la misma ['1.milia, los anticuerpos de reaccin cruzada tanto
en el EIA como en los ensayos de neutralizacin hacen que sea dificil identificar qu arbovirus
est causando la enfermedad del paciente. En algunas infecciones arbovirales (p. ej. la fiebre de
Colorado por garrapatas), es posible que se retrase la respuesta inmunitaJia, sin que aparezcan
anticuerpos IgM hasta 2 3 semanas despus de la aparicin de la enfermedad, y con una
tardanza de hasta un mes hasta el desarrollo de anticuerpos neutralizadores. Al interpretar los
resultados se deben tener en cuenta los antecedentes de vacunacin, la fecha de aparicin de los
sntomas y la informacin acerca de otros arbovirus que se sabe que circulan en el rea geogrfica y
que podrian hacer una reaccin cruzada en ensayos serolgicos.
El cultivo viral y las pruebas de amplificacin de cido nucJeico (NAAT) para ARi\ ' pueden
realizarse en muestras de sue1"O de fase aguda, CS F o tej idos. Los arbovirus con ms probabilidad
de ser detectados mediante cultivos o NAAT al principio de la enfermedad incluyen los virus de
chikungunya, dengue y fiebre amaJilla. La tincin inmunohistoqumica ~I-IC) puede detectar el
angeno viral especfico en tejido fUo.
La prueba de anticuerpos para enfermedades arbovirales domsticas comunes se realiza
en la mayOla de los laboratOlios de salud pblica de todos los estados y en muchos laboratOlios
comerciales. Los PRNT de confirmacin, los cultivos virales, los NAA'l~ IHC y pruebas de
arbovirus locales e internacionales menos comunes se realizan solo en los Centros para Control y
la Prevencin de Enfermedades (CD C, telfono: 970-221-6400) y otros laboratorios de referencia
seleccionados.

236

ARBOVIRUS

TRATAMIENTO: El tratamiento primario de todas las enfermedades arbovirales es de apoyo.

Si bien se han evaluado varias terapias para vanas enCrmedades arboviralcs, ninguna ha
demostrado un beneficio especfico.
AISLAMIENTO OEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndal:
MEDIDAS DE CONTROL: La reduccin de vectores en reas con transmisin endmica es

importante para reelucir el riesgo de infeccin. El uso de ciertas estrategias de proteccin

personal puede ayudar a reducir el riesgo de infeccin en seres humanos. Estas estrategias
incluyen el uso de repelente de insectos, pantalones largos y camisas de manga larga estando al
aire lib re, pe rmanecer en lugares con mosquiteros o aire acondicionado y limitar las actividades
al aire libre durante los horalios pico de alimentacin de los vectores (ver Prevencin de
infecciones transmitidas por mosquitos, pg. 209). L'ls infecciones arbovirales selectas tambin
pueden prevenirse mediante la evaluacin de donaciones de sangre y rganos y a travs de la
vacunacin. El suministro de sangre en Estados Unidos se ha sometido a anlisis de deteccin
del vims del Nilo occidental desde 2003. Las donaciones de sangre de reas con transmisin
endmica tambin son sometidas a evaluaciones de deteccin del virus del dengue. Si bien
algunos arbovim s pueden transmitirse a travs de la leche materna, la transmisin parece
ser poco frecu ente. Como los beneficios de la lactancia materna parecen superar al riesgo de
enfermedades en los bebs lactames, es preciso fomentar el amamantamiento en tre las madres,
incluso en reas con transmisin constante de arbovirus.
En Estados Unidos hay vacunas disponibles contra la fiebre amarilla y la encefalitis japonesa
relacionada con viajes:
Vacuna contra la fiebre amarilla.' L'l vacuna con virus vivo atenuado (cepa 17D) est
disponible en centros de vacunacin aprobados por el estado. Una nica dosis ofrece proteccin
durante 10 aos o ms. Salvo que est contraindicada, se recomienda la vacunacin contra la
fiebre a marilla para lOdas las personas de 9 meses de edad o ms que vivan o que viajen a zonas
con enfermedad endmica, y es una exigencia reglamentaria internacional para viajar hacia y
desde determinados pases (wwwn .cdc.gov/travel/ ). Los bebs menores de 6 meses de edad
no deben ser vacunados, porque corren mayor riesgo de padecer una enceL'llitis asociada con
la vacuna. La decisin de vacunar a bebs de entre 6 y 9 meses de edad debe tomarse luego de
com parar e! riesgo de exposicin de! beb con los riesgos tericos de la encefalitis asociada con la
vacuna.
La vacuna contra la fiebre amarilla es una vacuna con virus vivo, producida en huevos de
gallina embrinicos y, por consiguiente, est contraindicada para personas que tengan reacciones
alrgicas a los huevos o a las protenas del pollo, y para personas inmunocomprometidas. El
embarazo y la lactancia son precaucion es a tene r en cuen ta ante la administracin de la vacuna
contra la fiebre amalilla, porque se han documentado casos excepcionales de transmisin del
virus de la vacuna en e! tero o a travs de la leche materna. L'ls mujeres embarazadas o que
amamantan deben ser exoneradas de la vacunacin , y es preciso emitir una carta de exoneracin
mdica para cu mplir con las reglamentaciones sanitmias, salvo que sea inevitable el viaje a una
zona con infeccin endmica y el riesgo de exposicin sea mayor a los riesgos de la vacunacin.
Los procedimientos de vacunacin de personas alrgicas al huevo se describen en el prospecto
del envase de la vacuna. Para obtener informacin ms detallada sobre la vacuna contra la fiebre
amarilla, incluidos eventos adversos, precauciones y contraindicaciones, visite wwwn.cdc. gov/
travel/defauJt.aspx/ o vea Vacunas obligatOlias o sugeridas en casos de viajes (pg. 106).

1 Centers

for Disease Control and Prcvention. Yello\\' fever vaccine: recommenda.tions of lhe AdvisOi)' Committee OH
lmmunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 201O;S9(RR-7): 1- 2i

ARBOVIRUS

237

Vacuna contra la encefalitis japonesa (JE).' Elliesgo de contraer JE para la mayOla de las
personas que viaj an a Asia es bajo, pero vala segn el destino, la duracin del viaje, la temporada
y las actividades. Todas las personas que viaj en a pases donde laJE sea endmica deben esta r
inform adas sobre los nesgos de laJE y emplear medidas de proteccin personal para reducir el
Iiesgo de picaduras de mosquitos. Para algunos viajeros que pudieran encontrarse en entornos de
alto nesgo, la vacuna contra aJE podna reducir an ms el riesgo de infeccin. Los Centros para
el Control y la Prevencin de Enfermedades de EE. UU. recomiendan la vacunacin contra laJE
a \jeros que planean pasar un mes o ms en zonas con infeccin endmica durante la temporada
de transmisin del virus de laJ E. La vacuna contra laJ E tambin debe ser tenida en cuenta para
quienes realicen viajes cortos, si planean viajar fuera de un rea urbana y tienen un itineralio o
actividades programadas que aumenten su riesgo de exposicin al virus de laJE. Se puede obtener
informacin sobre los lugares de transmisin del virus de laJE e informacin detallada sobre las
recomendaciones de vacunacin y los eventos adversos en el sitio \Veb de los C DC (wwwnc.cdc.
gov/travel/).
En 2009, una vacuna contra laJE de virus inactivo delivada de cultivo de clulas Vero
(IXWZO ITE-VC]) obhlvo la certificacin para ser usada en personas de 17 aios de edad
en adelante. La serie de vacunacin primatia cons1:.:... de 2 dosis, administradas con 28 das de
separacin. Se puede administra r una dosis de refuerzo al ai.o o ms de la sclie prim3lia, y 311tes
de una potencial exposicin al virus de laJ E. No hay datos disponibles sobre la respuesta a una
dosis de refuel-.lo administrada ms de 2 aos despus de la serie plima ria. Tampoco hay datos
disponibles sobre la necesidad y el momento adecuado de las dosis de refu erzo adicionales.
No existen datos de eficacia para laJE-VC. L, vacuna obtuvo la celt'ificacin sobre la ba')e
de su capacidad de inducir anticuerpos neutralizan tes del virus de laJE como sustitutos de las
evaluaciones de proteccin y seguridad en menos de SOOO adultos. L....s reacciones locales ms
comunes son dolor (33%), sensibilidad (36%) y eli tema (10%), pero ocurren reacciones graves en
menos del 1% de los receptores. Los eventos adversos sistmicos repOlt ados en los 7 das posteliores
a la vacunacin suelen ser leves, pero incluyen dolor de cabeza (26%), mialgia (21%), enfermedad
similar a la gripe (13%) y fatiga (13%). No se han identificado reacciones de hipersensibilidad ni
eventos adversos neurolgicos graves entre receptores de !aJE-VC inscritos en los ensayos clnicos.
Los estudios posteriores a la certificacin y el control de los datos de vigilancia siguen en curso para
evaluar la seguridad de laJE-VC en un mayor grupo de poblacin.
Actualmente no hay ninguna vacuna contra laJE que est certificada y disponible pa ra su uso
en niii.os en Estados Unidos. H ay una vacuna contra laJE de virus inactivo derivada de cerebro
de ratn GE-VA..'C) certificada en Estados Unidos desde 1992 para prevenir laJE en personas de
1 aii.o de edad en adelante, pero ya no se p roduce y todas la') dosis restantes vencieron en 20 11.
En Filipinas, Australia, Europa y Estados Unidos hay ensayos clnicos pediuicos conJE-VC en
desa rrollo. H ay ms informacin disponible sobre el ensayo clnico en http://clinicaltrials.
gov/ct2lshow/NCTOI047839?term=Japanese+encephalitis&rank=26. En Asia se
fabri can y UtiliZatl habitualmente otras vacunas contra laJE en niflos, pero no estn certificada') en
Estados U nidos. H ay informacin disponible sobre las opciones pa ra obtener la vacuna contra la
.lE para nilos estadounidenses.2 Una lista parcial de clnicas sanitalias para viajeros internacionales
en Asia que administran v...:tcunas contra laJE a nios est disponible por lnternet, en el sitio web
de los CDC, 'WWW.cdc.gov/ncidod/dvbid/jencephalitis/children.ht:rn.
Otras vacunas contra arboviros. Existe una vacuna inactiva contra el vilUS de encefalitis
transmitido por garrapatas en Canad y algunos pases de Europa, donde la enfermedad es
endmica, pero esta vacuna no est disponible en Estados Unidos. Ta mbin existen vacunas
1 Ccntcrs for

D iscase Control and Prevcntion. lnactivalcdJapanesc cncephalilis vaccincs: recommendations of lhe

AdvisOl)' Committee on Immunizauon Practices (AC lP). MMWR Rfcomm ReP. 201O;59(RR- 1):1- 27

Ccntcrs for Discasc Control and Prcvcntion. Updatc onJ apancsc cnccphalitis vaccinc for childrcn- Unitcd Statcs,
M ay 20! l . MMWR Morb lvlorlal Hlk[l' Rtp. 201 ! ;60(20):664-665

238

INFECCIONES POR ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM

experimentales contra los virus chikungunya, encefalitis equina OIi ental, encef.:llitis equina
venezolana y encefalitis equina occidental, pero se usan fundamentalmente para proteger a los
IaboratOlistas y dems personas con exposicin ocupacional a estos virus, y no estn disponi bles
para el pblico en general. Se estn desarrollando vacunas contra los villJS del dengue y del Nilo
occidental.
NOTIFICACiN: Las enferm edades arbovirales son afecciones declarables a nivel nacional, y deben

notificarse ante las correspondientes autoridades sanitalias locales y estatales. En arbovirus selectos

(p. ej. los virus de chikungunya, dengue y fiebre amarilla), es posible que los pacientes permanezcan
virmicos durante su enfermedad aguda. Tales pacientes representan un li esgo de posteriores
transmisiones de persona a mosquito y de mosquito a persona, lo que aumenta la importancia de la
notificacin en tiempo y forma.

Infecciones por Arcanobacterium haemolYlicum

MANIFESTACIONES CLNICAS: La f:1.ringitis aguda atribuible a la Arcanobacten'llm haemo!ylicum

a menudo no se distingue de la causada por estreptococos del grupo A. Es comn la presencia

de fiebre, exudado farngeo, linfadenopata, erupcin y prurito, pero no hay petequia palatina
ni lengua de fresa. En casi la mitad de lodos los casos reportados, hay presencia de un exantema
maculopapular o escarlatiniforme, comenzando en las superficies del extensor de las extremidades
distales, extendindose en forma centripeta al trax y a la espalda, sin afectar la cara, las palmas
de las manos ni las plantas de los pies. L, erupcin se asocia fundamentalmente con casos que
se presentan con faringitis, y tpicamente se desarroUa de 1 a 4 dias despus de la apali cin de
dolor de garganta, si bien se han reportado casos con erupcin que precedi a la faringitis. Las
infecciones de las vas re ~viratorias que imitan a la difteria, incluyendo faringitis m embranosa,
sinusitis y neumona, e infecciones cutneas y de tejidos blandos, incluyendo lceras crnicas,
celulitis, paroniquia e infeccin de helidas, se han atlibuido a laA haemo!ylicum. Se han repOJtado
infecciones invasivas, incluidas septicemia, abscesos periamigdalinos, sndrome de Lcmierre,
abscesos cere bral es, celulitis orbital, meningitis, endocarditis, altritis piognica, osteomielitis,
infeccin de vas utinarias, neumona, peritonitis bacteriana espontnea y piotra.x. No se han
reportado secuelas no supurantes.
ETIOLOGA: La A haemo{yticum es un bacilo catalasa negativo, dbilmente acidorresistente,

facultativo, hemoltico, anaerbico, Gram positivo, delgado, a veces con forma de garrote,
anteriormente clasificado como Corynebaclenm haemo{yticum.
EPIDEMIOLOGA: Los seres humanos son el principal depsito de A haemo!ylicum, y su

propagacin ocurre de persona a persona, supuestament e a travs de las gotas de secreciones

de las vas respiratOJias. L1. enferm edad grave ocurre casi exclusivamente entre personas
inmunocomprometidas. La faringitis se presenta plincipalmente en adolescentes y adultos jvenes.
Si bien se han descrito casos de portadores farngeos a largo plazo de A haemo[yticum luego de un
episodio de falingitis aguda, el aislamiento de bacterias a partir de la nasoCuinge de personas
asintomticas es poco frecuente. Se estima que entre el 0.5% Y el 3% de las faringitis agudas
son auibuiblcs a A !wemobticum. Los informes de G.:lSOS tambin documentan aislamiento en
combinacin con otros agentes patgenos. Se dedujo que la propagacin ocurre de persona a
persona a partir de estudios de familias e informes epidemiolgicos.
Se desconoce el perodo de incubacin.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: A haemoblicum crece en agar e111iquccido con 5.:'\ngre, pero las

colonias son pequeilas, tienen bandas de hemlisis estrechas y tal vez no sea visible hasta pasadas
de 48 a 72 horas. El organismo no se detectar en una evaluacin de laringitis de mtina mediante
la prueba de antgeno para estreptococos del grupo A L1. deteccin mejora mediante cultivos
en agar con sangre de conejo o de seres humanos, respecto al agar con sangre de oveja que suele

INFECCIONES PORASCARIS WMBRICOIDES

239

usarse, debido al mayor tama'o de las colonias y zonas de hemlisis ms amplias. El crecimiento
mejora al agregar dixido de carbono al S%. Los cultivos de garganra de rutina se inoculan en agar
con sangre de oveja, y es posible pasar por alto la A haemo!ylicwn si el personal de laboratorio no
estuviera capaciL:'1do para buscar el organismo. En los platos de agar con sangre suelen formarse
fosas debajo de las colonias. Se han identificado dos biotipos de A haemolyticwn: un biotipo rustico,
que predomina en las infecciones de las vas respiralOrias, y un biotipo liso, ms comnmente
asociado con infecciones cutneas y de tejidos blandos.
TRATAMIENTO: La elitromicina es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la a migdalitis

atlibuible a A haemotyticum, pero no se han realizado ensayos teraputicos prospectivos.

A haemo[yticum es susceptible, in vitro, a la azitromicina, la eritromicina, la clindamicina, la
cefuroxima, la vancomicina y la tetraciclina. Se han reportado fracasos en el tratamiento de
faringitis con penicilina, tal vez debido a la tolerancia a la penicilina o a agentes patgenos
de residencia intracelulal: Es comn la resistencia al trimetoplim-sulfametoxazol. En casos
extraordinalios de infeccin diseminada, debern realizarse pJl.lebas de susceptibilidad. Ante una
infeccin cseminada, puede usarse inicialmente penicilina parenteral ms un anlinoglucsido
como tratamien to emprico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndaJ:
MEDIDAS DE CONTROL: Ninguna.

Infecciones por Ascaris lumbricoides

MANIFESTACIONES CLNICAS: La mayoria de las infecciones por Ascam lumbricoides son

a')intomticas, si bien las infecciones moderadas a graves pueden conducir a una desnunicin y
a sntomas no especficos del tracto gastrointestinal. Durante la fase lalvaria migratoria, puede
ocurrir una neumonitis aguda transitoria (sndrome de LOmer) asociada con fiebre y una marcada
eosinofilia. Se ha asociado la obstruccin intestinal aguda con infecciones graves. Los nios tienen
tendencia a surlir esta complicacin debido al pequelo dimetro de su lumen intestinal y su
propensin a tener grandes cantidades de lombtices. La migracin de las lomblices puede causar
petitonitis secundalia a una perforacin de la pared intestinal , y es comn la obstruccin de los
conductos biliares que puede provocar clicos biliares, colangitis o pancreatitis. Es posible estimular
a las lombrices adulL.:'1S a migrar mediante condiciones de tensin (p. ej . fiebre, enfermedad o
anestesia) y mediante algunos frmacos antihelmnticos. Se ha encontrado A lumbn'c01des en el
lumen del apndice de pacientes con apendicitis aguda.
ETIOLOGA: A

lumbn'coides es el ms prevalente de todos los nemtodos intestinales en seres

humanos (asclides), con ms de 1000 millones de personas infectadas en todo el mundo.

EPIDEMIOLOGA: Las lombrices adultas viven en el lumen del intestino delgado. Las lombrices

hembra producen alrededor de 200 000 huevos por da, que se excretan en las heces y deben
incuba rse en el suelo de 2 a 3 semanas para que un emblin devenga infeccioso. Luego de la
ingestin de huevos con embrin, por lo general en tierra contaminada, la') lalV3S anidan en el
in testino delgado, penetran la mucosa y son transportadas pasivamente por la sangre portal al
hgado y a los pulmones. Luego de migrar hacia las vas respiratorias, las larvas ascienden por
el rbol rraqueobronquial a la 2I.1inge, son tragadas y maduran hasta su adultez en el intestino
delgado. La infeccin por A lumbricoides es ms comn en pases de recursos limitados, incluyendo
comunidades rurales y urbanas caracterizadas por las malas condiciones sanitalias. Las lombrices
adultas pueden vivir entre 12 y 18 meses, lo que resulta en una excrecin fecal dialia de grandes
cantidades de huevos. Las lombrices hembra son ms grandes que las macho, y pueden medir
40 cm de largo y 6 mm de dimetro.
El perodo de incubacin (intetvalo entre la ingestin de los huevos y el desarrollo de
lombrices adultas ponedoras) es de ap roximadamente 8 semanas.

240

ASPERGILOSIS

PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Por lo regular, los huevos se detectan mediante el examen de

una muestra de heces fresca, usando un microscopio ptico. Las personas infectadas, adems,
posiblemente eliminen lombrices adultas por el recto, por la nariz luego de la migracin a travs de
las fosas nasales, y por la boca, generalmente en el vmito . Las lomblices adultas pueden detectarse
mediante el examen tomogrfico del abdomen o mediante examen ecogrfico del rbol biliar.

TRATAMIENTO: Se recomiendan albendazol (lomado con comida, en una nica dosis),

mebendazol durante 3 das o ivermectina (tomada con el estmago vaco, en una nica dosis)
para el tratamiento de la ascariasis (ver Frmacos para infecciones parasitarias, pg. 848). La
nilazoxanida tomada dos veces al da durante 3 das tambin es eficaz contra A lumbncoides. Si bien
est ampliamente aceptado para el tratamiento de la ascariasis, el albendazol no contiene en su
etiqueta una indic.:"1cin para ello. Del mismo modo ni la ivermectina ni la nitazoxanida contienen
en su etiqueta la indicacin para tratamiento de la ascariasis. No se ha definido la seguridad de la
ivermectina en nii10s de menos de 15 kg de peso ni en mujeres embarazadas. En ni10s de 1 a10 de
edad, la O rganizacin ~1unclial de la Salud recomienda reducir la dosis de albendazol a la mitad
de la administrada a nii10s mayores y a adultos. La reexaminacin de muestras de heces 2 semanas
despus del tratamiento para determinar si se eliminaron las lombrices resulta til como evaluacin
de la terapia .
El manejo conservador de la obstruccin del intestino delgado, incluyendo la succin
nasogstrica y los liquidos in travenosos, puede resultar en la resolucin de los plincipales sntomas
antes de la administracin del tratamiento antihelmntico. La piperazina, no disponible en Estados
Unidos, provoca parlisis a las lombrices, 10 que permite eliminarlas en las heces, y posiblemente
alivie la obstruccin intestinal causada por una abundante carga de lombtices. Ocasionalmente
puede ser necesalia una intervencin quilrgica para aliviar la obstruccin intestinal O de las vas
biliares, o por vlvulo o pelitonitis secundarios a una perforacin. Se ha utilizado con xito la
colangiopancreatografia retrgrada endoscpica para la extraccin de lombrices del rbol bilial:
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar,

porque no existe la transmisin directa de persona a persona.

MEDIDAS DE CONTROL: El desecho sanitario de las heces de seres h umanos previene la

transmisin. Las verduras cultivadas en zonas donde se usan heces de seres humanos no
descompuestas como fe lt ilizante deben cocinarse bien antes de comerse. El tratamiento peridico
masivo de nios preescolares y escolares en zonas d onde la ascariasis es endmica puede reducir
la prevalencia y la intensidad de la infeccin por Ascarn lumbncoides, as como tambin por otros
helmintos transmitidos por la tierra .

Aspergilosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La aspergilosis se manifiesta como una en fermedad invasiva, no

invasiva, crnica O alrgica, dependiendo del estado inmunitalio del husped.

La aspergilosis invasiva ocu rre casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos con
neutropenia prolongada (p. ej . quimioterapia citotxica), enfermedad de il~ e rto contra husped o
fun cin fagoctica afectada (p. ej. enfermedad granulomatosa crnica, terapia inmunosupresora,
corticosteroides). Entre los nios con mayor riesgo de contagio se incluyen los nilos con tumores
hem atolgicos malignos de aparicin reciente o recidivantes y receptores de alotrasplantes de
clulas madre hematopoyticas. La infeccin invasiva suele afectar los p ulmones, los senos
paranasales, el cerebro o sitios cutneos. Excepcionalmente ocurren endocarditis, osteomielitis,
meningitis, infeccin en el oj o o en la rbita y esofagitis. La caracterstica de la aspergilosis
invasiva es la angioinvasin con posterior trombosis, la diseminacin a otros rganos, y
ocasionalmente la erosin de las paredes de los vasos sanguneos con hemorragia cara"trfica. La
aspergilosis en pacientes con enfermedad granulomatosa crnica rara vez exhibe angioinvasin.

ASPERGILOSIS

241

Los aspergilomas y la otomicosis son 2 sndromes de colonizacin no alrgica por especies de

Aspergillus en nii10s inmunocompetemes. Los aspergilomas ("bolas fngicas" ) crecen en cavidades
pulmonares o quistes broncognicos preexistentes sin invadir el tejido pulmonar; casi todos los
pacientes tienen una enfermedad pulmonar subyacente, como fibrosis qustica o tuberculosis. Los
pacientes con otomicosis tienen otitis media crnica con colonizacin del canal auditivo externo
por pal1e de una estera ILmgica que produce una secrecin oscura.
L1. aspergilosis broncopulmonar alrgica es una enfermedad pulmonar por hipersensibilidad
que se manifiesta con episodios de sibilancia, expeclOracin de tapones mucosos marrones,
fiebre baja, eosinofilia e infiltrados pulmonares uansilOrios. Esta forma de aspergilosis ocurre
ms com nmente en nios inmunocompelemes con asma o fibrosis qustica, y puede ser un
disparador de ataques de a')ma.
La sinusitis alrgica es una respuesta mucho menos comn a la colonizacin por especies de
AspergillllJ que la aspergilosis broncopulmonar alrgica. La sinusitis alrgica ocurre en nios
con plipos nasales o episodios anteriores de sinusitis, o en nios sometidos a cirugas de senos
paranasales. L, sinusitis alrgica se caracteriza por sntoma') de sinusitis crnica, con tapones
oscuros de secrecin nasal.
ETIOLOGA: Las especies de Aspergillus son mohos ubicuos que crecen sobre vegetacin en

descomposicin y en la tierra. El AspergillusJumigaLus es la causa ms comn de la aspergilosis

invasiva, siendo Aspergillusjfavus el siguiente ms comn . Otras valias especies, incluyendo
Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans y Aspergillus niger tambin causan infecciones invasivas en seres
humanos.
EPIDEMIOLOGA: La principal ruta de transmisin es la inhalacin de conidias (esporas) que se

originan de mltiples fuentes ambientales (plantas, vegetales, polvo de obras en construccin o

demolicin), tierra y fuentes de agua (p. ej. rosetas de ducha). La incidencia de la enfermedad en
receptores de trasplantes es ms alta durante perodos de neutropenia o durante el tratamiento
de la enfermedad de injerto contra husped. Se sabe de la ocurrencia de brotes de aspergilosis
p ulmonar invasiva asociados con la atencin sanitaria en huspedes susceptibles, en los que
la fue nte probable de hongos era un sitio de construccin cercano O un sistema de ventilacin
derectuoso. La transmisin por inoculacin directa de abrasiones o heridas de la piel es menos
probable. No es posible el contagio persona a persona.
Se desconoce el p eriodo d e incubacin .
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: I-liras de ramificacin dictoma y septadas, identificadas mectiante

examen microscpico de preparaciones hmedas de hidrxido de potasio al 10% o uncin de

lejidos con nitrato-plata metenamina de G omOl; o muestras de lavaje brocoalveolar sugieren el
cLiagnstico. El aislamiento de especies de Aspergillus es necesaJio para un ctiagnsuco definiti vo.
El organismo no suele ser recuperable a partir de la sangre (excepto el A teneus) pero se aisla
fcilmente en muestras de biopsia de pulmn, senos paranasales y piel cuando se cultivan en agar
dextrosa Sabouraud O medio de infusin de cerebro-corazn (sin cidoheximida). L'1s especies de
AspergilluJ pueden ser un contaminante de laboratorio, pero al evaluar los resultados de pacientes
enfermos e inmunocomprometidos, la recuperacin de este organismo con rrecuencia indica una
inreccin. Por lo gcneral es necesal;a la biopsia de una lesin para confirmar el diagnstico, y es
p reciso prestar atencin para distinguir la aspergilosis por zigomicosis, que parece similar en los
estudios de diagnstico por imagen. La prueba serolgica de ensayo de enzima inmunoabsorbente
para la deteccin de galactomananos, una molcula descubierta en la pared celular de las especies
deAspergillus, eSL:-1 comcrcialmcnte disponible y se ha descubic110 que es til en nios y adultos.
U n resultado de prueba de 2': 0.5 respalda un diagnstico de aspergilosis invasiva, y el control
de las concentraciones de angeno en suero, dos veces por semana en los periodos de ms alto
riesgo (p. ej. neutropenia y enfermedad activa de injetto contra husped) podra ser til para
la deteccin precoz de aspergilosis invasiva en pacientes en liesgo. Se han reportado resultados

242

ASPERGILOSIS

positivos falsos en la pmeba y pueden relacionarse con el consumo de productos alimentarios

con contenido de galactomananos (p. ej. arroz y pasta) o por reactividad cru/.ada con agentes
antimicrobianos derivados de los hongos (p. ej. penicilinas). Un resultado negativo de prueba
de galact'Omananos no excluye el diagnstico de aspergilosis invasiva. Los resultados negativos
(-l1s05 de la prueba de galactomananos ocurren sistemticamente en pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica, por lo que la pmeba no debe usarse en estos pacientes. Los datos limitados
sugieren que otros biomarcadorcs, incluyendo la prueba de 1 , 3-~-D glucano, pueden ser tiles en
el diagnstico de aspergilosis. A diferencia de los adultos, los nios con frecuencia no manifiestan
cavitacin ni los signos de aire en forma de medialuna o halo en la radiografia de trax, y la falta
de estos signos caractelsticos no excluye el diagnstico de aspergilosis invasiva. En la aspergilosis
alrgica, el diagnstico lo sugiere un sndrome clnico tpico con concentraciones totales elevadas
de inmunoglobulina (Ig) E (2: 1000 ngl ml) y suero de IgE e ~vecfico de Aspergitlus, eosinofilia y un
resultado positivo de prueba cutnea de antgenos de AspergilLus. En persona') con fibrosis qustica ,
el diagnstico es ms dificil, porque la sibilancia, la eosinofilia y e! resultado positivo de una prueba
cutnea no asociado con aspergilosis broncopulmonar alrgica suelen estar presentes.
TRATAMIENTO': El voriconazol es el frmaco de eleccin para la aspergilosis inva')iva, excepto en

neonatos, para quienes se recomienda e! desoxicolato de anfoten cina B en dosis altas (ver Frmacos
para infecciones fngi ca<; invasivas y otras infecciones fngicas graves, pg. 835). El vOliconazol
ha demostrado ser superior a la anfotericina B en un ensayo grande, de asignacin aleatmia, en
adultos. La terapia se contina durante al menos 12 semanas, pero la duracin del tratamiento
debe ser individualizada. El morutoreo de las concentraciones en suero de galactomanano dos
veces por semana puede resultar til para evaluar la respuesta a la terapia concomitante con la
evaluacin clnica y radiolgica . El vOliconazol se metaboliza en forma lineal en nios (no lineal en
adultos), por lo que la dosificacin recomendada para adultos es demasiado baja para los nii'ios. La
dosis peditrica ptima es de 7 a 8 mg/kg, intravenosos, cada 12 hora'). El posaconazol se ha usado
como tratamiento de rescate en adultos con aspergilosis invasiva. El posaconazol puede usarse
en nii10s de 13 at10s en adelante. L'l farmacocintica y la seguridad del posaconazol no han sido
e\raluadas en nios m s pequeos.
La caspofungina ha sido estudiada en pacientes peditricos de ms de 3 meses de edad
como tratamiento de rescate para aspergilosis invasiva. La f.:1.rmacocintica de la caspofungina en
adultos difiere de la de los nios, en quienes se prefiere un esquema de dosificacin por rea de
superficie corporal antes que un rgimen de dosificacin basado en e! peso. El itraconazol solo, es
una alternativa para casos de aspergilosis leve a moderada, si bien las amplias interacciones entre
frmacos y la mala absorcin (forma capsular) limitan la utilidad del itraconazol. LLS formulaciones
lipdicas de anfoleli cina B se pueden tener en cuema, pero A lerreus es resistente a todos los
productos de anfotelicina B. Son limitados los datos sobre la seguridad y la eficacia de! vmiconazol,
e! itraconazol, el posaconazol y la caspofungina en nii'ios. k'l eficacia y la seguridad de! tratamiento
antifngico para la aspergilosis en nios no se han evaluado adecuadamente. Puede ocurrir una
reconstitucin inmunitali a en algunos pacientes. La disminucin de la inmunosupresin, si fuera
posible, y especficamente la disminucin de la dosis de corticosteroides, es impoltante para el
control de la enfermedad.
Suele justificarse la extirpacin quirrgica de una lesin invasiva localizada (p. ej. scaras
cutneas, una nica lesin pulmonar, residuos en los senos paranasales, lesiones cerebrales
accesibles). En casos de enfCnnedad pulmonar, la ciruga est indicada solo cuando hay una masa
vulnerando un vaso mayor. L ... aspergilosis blDncopulmonar alrgica se trata con corticosteroides, y
se recomienda el tratamiento antiJngico complementario. La aspergilosis sinusal alrgica tambin
se trata con conicosreroides, y se ha reportado que la ciruga result beneficiosa en varios casos. El
tratamiento antifnf,"co no ha resultado til.
1

Walsh TJ, Anaissie EJ, Dcnning D\'\~ el al. Trcatment of aspcrgillosis: d inical practicc guidclines of lhe lnfectious
Diseases Sociely of America. C/in b!fiel Dis. 2008;46(3):327- 360

INFECCIONES POR ASTROVlRUS

243

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndal:

MEDIDAS DE CONTROL: H an ocurrido brotes de aspergilosis invasiva entre pacientes

inm unosuplimidos durante obras de construccin en hospitales o sitios cercanos. Se inform

que las medidas ambientales resultaron tiles, incluidas la cOBStruccin de barreras adecuadas
entre reas de atencin al paciente y sitios de construccin, la limpieza peridica de los sistemas
de manipulacin de aire, la reparacin de flujos de aire defectuosos y la sustitucin de filtros de
aire contaminados. Los fil tros de alta eficiencia para partculas en el aire, y las cmaras de fhtio
laminar, reducen notablemente el riesgo de exposicin a conidias en reas de cuidados intensivos.
Estas ltimas medidas tal vez sean caras y dificiles de tolerar para los pacientes.
El posaconazol ha demostrado ser eficaz en 2 ensayos controlados aleatorizados como
profilaxis contra la aspergilosis invasiva para pacientes de 13 aos de edad en adelante que se
sometieron a trasplantes de clulas madre hematopoyticas y tienen en fermedad de inj erto
contra husped y en pacientes con tumores hematolgicos malignos y neutropenia prolongada .
Se ha informado sobre la profilaxis en dosis bajas con anfotelicina B, itraconazol o posaconazol
en otros pacientes de alto riesgo, pero no se han completado ensayos controlados en pacientes
peditricos.
Los pacientes en riesgo de infeccin invasiva deben hacer evaluar las condiciones de sus
hogares antes de ser dados de alta del hospital, y evi tar la exposicin ambiental (p. ej. tareas
de jardinera). Las personas con aspergilosis alrgica deben tomar medidas para red ucir la
exposicin a especies de Aspergitlus en el hogar.

Infecciones por aslrovirus

MANIFESTACIONES CLNICAS: La en fermedad se caraCleli za por diarrea de duracin breve
acompalada de vmitos, fiebre y, ocasionalmente, dolor abdominal y deshidratacin leve. La

enfermedad en un husped inmunocompetente es autolimitada, y dura en promedio de 5 a 6

das. Las infecciones asintomticas son comunes.
ETIOLOGA: Los astrovirus son virus de ARN no encapsulados, de cadena nica, con un aspecto

caracterstico similar al de una estrella al mirarlos bajo un microscopio electrnico. Se han

descrito OIiginalmente ocho tipos antignicos humanos, y desde 2008 se han identificado varias
especIes nuevas.
EPIDEMIOLOGA: Los aslrovirus humanos estn distribu idos por todo el mundo. En la misma

regin circulan a la vez mltiples tipos antignicos. Se han detectado astrovirus en tantos como
10% a 34% de casos espordicos de gastroenteritis no bacteriana entre niii.os pequeos en la
comunidad, pero parecen causar una menor proporcin de casos de gastroenteli tis infantil ms
grave que requiere hospitalizacin. Las infecciones por astrovirus ocurren, predominantemellle,
en nios menores de 4 aos de edad, y tienen un pico estacional a fines del invierno y en
primavera en Estados Unidos. La transmisin ocurre de persona a persona, a travs de la va
fecal-oral. Los brotes tienden a ocurrir en poblaciones cerradas de jvenes y adultos mayores,
y la incidencia es alta entre nios hospitalizados y nios en guarderas. La excrecin dura en
promedio unos 5 das despus de la apalicin de sntomas, pero la excrecin asin tomtica luego
de la enfermedad puede durar varias semanas en nios sanos. Puede haber excrecin persistente
en husp ed es inmunocomprometidos.
El periodo de incubacin es de l a 4 das.

244

BABESIOSIS

PRUEBAS DE DIAGNSTICO: No hay pruebas comerciales de diagnstico disponibles en Estados

Unidos, si bien hay inmunocnsayos cnzimticos disponibles en muchos otros pases. Las siguientes
pruebas estn disponibles en algunos laboratOlios de investigacin y referencia: microscopa
electrnica para deteccin de pmtculas virales en heces, inmunoensayo enzimtico para deteccin
del antgeno viral en heces o anticuerpos en suero, aglutinacin de ltex en heces y reaccin en
cadena de la polimerasa con transCliptasa inversa (RT-PCR) para deteccin de AR.l'l" viral en heces.
De esta') prueba'), la ms sensible es el ensayo RT-PC R .
TRATAMIENTO: No hay una terapia antivrica especfica disponible. Se adminislJ"aIllquidos y

electmlitos por va oral o parenteral para prevenir y correb>1r la deshidratacin.

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar; se

recomiendan precauciones contra la transmisin por contacto en casos de nilos q ue usen palales o
sean incontinentes y que tengan una infeccin por astrovirus posible o comprobada, lni entras dure
la enfermedad .
MEDIDAS DE CONTROL: N o hay medidas de control especficas disponibles. La propagacin de

la infeccin en entornos de guardela puede reducirse meruante el uso de merudas generales para el
control de la diarrea, tales como la capacitacin de los proveedores de cuidados en procedimientos
de control de infecciones, mantenimiento de la higiene de las superficies, separacin de tareas y
reas de preparacin de alimentos de las reas de actividades de la guan:lela, higiene de manos
adecuada, separacin del grupo de nilos enfermos y exclusin de cuidadores, manipuladores de
alimentos y nifios enfermos (ver Nilos en guardelas fu era del hogal; pg. 133).

Babesiosis
Babesia suele ser asintomtica o asociarse con
sntomas leves y no especficos. L"l infeccin tambin puede ser grave y potencialmente mortal,
en particular en personas sin bazo, inmunocomprometidas o adultos mayores. En general, la
babesiosis, al igual que la malaria, se caracteriza por la presencia de fiebre y anemia hemoltica;
sin embargo, en algunas personas infectadas inmunocomprometidas o en edades extremas (p. ej.
bebs prematuros) no se da el estado febril Las personas infectadas pueden lener una enfermedad
prodromal, con aparicin gradual de sntomas, tales como malestaI; anorexia y fatiga, seguidos por
desarrollo de fiebre y otros slllomas similares a la glipe (p. ej. escalofnos, sudores, mialgia, artralgia,
dolor de cabeza, anorexia, nusea,> y vmitos). Entre los hallazgos m enos comunes se incluyen
hiperestesia, dolor de garganta, dolor abdominal, inyeccin conjuntival, fotofobia, prdida de peso
y tos seca . Los signos clnicos por lo general son mnimos, y a menudo consisten solo en fiebre y
taquicardia, aunque tal vez se noten hipotensin, dificultad para respirar, hepatoesplenomegalia
leve, ictericia y OIina oscura. Es comn la trombocitopenia; la coagulacin intravascular
diseminada puede ser una complicacin de la babesiosis grave. De no tratarse, la enfermedad
puede dura r varias semanas o meses; incluso las personas asintomticas pueden tener parasilemia
persistente de b<l:jo nivel, a veces durame ms de l aii.o.
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por

ETIOLOGA: Las especies de Babesia son protozoos intraeritrocitarios. Los agentes etiolgicos de

la babesiosis en Estados Unidos incluyen a Babesia microf~ que ha causado la mayoria de los casos
reportados, y varios otros organismos gentica y antignicamente caractelsticos, tales como Babesia
duncani (antiguamente el parsito tipo \'VA 1).
EPIDEMIOLOGA: La babesiosis es, predominantemen te, una zoonosis lTanslnitida por garrapalas.

Los parsitos de Babesia tambin se pueden tTansmitir por transfusiones de sangre y por vas
congnitas/ pelinatales. En Estados Unidos, el principal h usped depositario de B microti es el
ratn de patas blancas (Peroflryscus leucopus), y el plincipal vector es la garrapata Ixodes scapularis,
que tambin puede transmitir Borrelia bwgdoifen~ el agente causante de la enfermedad de Lyme,
y Anaplasmapltagof)'tophilum, el agente causante de la anaplasmosis granuloctica humana. Los

INFECCIONES POR BAC/LLUS CERElIS

245

seres humanos se infectan a travs de picaduras de garrapata, que por lo general no se sienten.
El ciervo de cola blanca (Odocoileus virginianus) es un husped impottante de alimento sanguneo
para la garrapata, pero no es un husped reservOJio de 13 microli. Se considera que el aumento de
la poblacin de ciervos en algunas reas geogrficas, incluidas algunas reas suburbanas, durante
las ltimas dcadas, es un factor importante de la propagacin de 1 scapularis y el a umento de la
cantidad de casos de babesiosis declarados. Los casos declarados de B microli transmitidos por
vectores fueron contrados en el noreste (en pat1icular, pero no exclusivamente, en Connecticut,
Massachusetts, N uevaJersey, Nueva York y Rhode Island) y al norte del oeste medio (\,\flSconsin y
Minnesota). Se han descrilO casos ocasionales de babesiosis en seres humanos causados por otras
especies, en \'alias regiones de Estados Unidos: an no se han identificado las garrapatas que
oficiaron de vectores ni los huspedes reservarios para estos agentes. Si bien la mayona de los casos
de babesiosis transmitida por vectores en EE. Uu. ocurren a final es de la primavera , en verano o en
otoo, los casos asociados con transfusion es pueden ocurrir lOdo el afo.
El p erodo de incubacin va de aproximadamente 1 semana a vatios meses.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: L 'l babesiosis se diagnostica mediante identificacin al microcopia

del organismo en exudados de sangre finos o gruesos tei1idos con tincin de Giemsa o de \'Vli ght.
Si se observa, la forma de la ttrada (cruz de :M alta) es patognomnica. 13 microli y otras especies
de BabeS/a pueden ser dificiles de distinguir del Plasmodium falciparwn; es preciso tener en cuenta el
anlisis de los exudados de &:'1 ngre en un laboratorio de referencia para confirmar el diagnstico.
Los anlisis serolgicos y moleculares se realizan en los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades y en algunos otros laboratorios de referencia, y son pmebas complementarias
impot1antes. Si se indicara, deber tenerse en cuenta una infeccin concurrente por B hurgdoiferi o

Anaplasma.
TRATAMIENTO: La clindamicina ms quinina oral durante 7 a 10 dias, o atovaquona ms
azitromicina duran te 7 a 10 das, demostraron tener una eficacia similar en un ensayo clnico

controlado realizado en pacientes adultos que no tenan babesiosis potencialmente mortal

(ver Frmacos para infeccion es parasita ri as, pg. 848). El tratami ento con atovaquona ms
azitromicina se asocia con menos efectos adversos. No obstante, la combinacin de clindamicina
y quinina sigue siendo el estndar de atencin para pacientes gravemente enfermos. Adems,
deben tenerse en cuenta las transfusiones de sangre de int ercambio en pacientes clticamente
enfermos (p. ej . hemodinmicamente inestables), en especial pem no en exclusiva los pacientes con
concentraciones de parasitemia del 10% o ms.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las prec.:'luciones estndal:
L..:1.S recomendaciones especfic.:'1S estn relacionadas con la prevencin
de picaduras de garrapatas, y son similares a las de la prevencin de la enfermedad de Lyme y otras
infecciones transmitidas por garrapatas (ver Prevencin de infecciones transmitidas por garrapatas,

MEDIDAS DE CONTROL:

pg. 207).

Infecciones por Bacillus cereus

MANIFESTACIONES CLNICAS: Hay dos sndmmes clnicos asociados con la en fermedad por

Bacillus cereus transmitida por los alimentos. El plimem es el sndrome emtico que, al igual que una
enfermedad estafiloccica transmitida por alimentos, se desanulla luego de un breve pelodo de
incubacin, y se caracteliza por nuseas, vmitos, calambres abdominales y, en alrededor del 30%
de los pacientes, diarrea. El segundo es el sndrome dia rreico que, al igual que la enfermedad por
Closlridiwn peifngens tra nsmitida por alimentos, tiene un pelodo de incubacin ligeramente ms
largo, y se caracteJiza fu ndamentalmente por calambres abdominales moderados a graves y diarrea
acuosa, con vmitos en alrededor del 25% de los pacientes. Ambos sndromes son leves, no suelen
asociarse con fiebre, y se resuelven en 24 horas.

246

INFECCIONES POR BACILLUSCEREUS

El B cereus tambin puede causar infecciones cutneas locales y en heridas (algunas pueden
ser graves, similares a una gangrena gaseosa), periodonticis, infecciones oculares y enfermedad
invasiva, incluyendo bactericmia, infeccin del torrente sa.nguneo asociada con una va central ,
endocarditis, osteomielitis, neumona, absceso cerebral y m eningitis. La afectacin ocular incluye
panoftalmitis, endoftalmitis y queratitis.

ETIOLOGA: El B cereus es un bacilo aerbico y facultativamente anaerbico, formador de esporas,

Gram positivo. El sndrome emtico lo causa una enterotoxina preformada, tennoestable. La
toxina emtica es cirotxica, puede causar rabdomilisis, y se ha asociado con insuficiencia heptica
fulminante. El sndrome de diarrea es causado por la produccin in vivo de I 2 enterotoxinas
tenn olbiles.
EPIDEMIOLOGA: B cereus es ubicuo en el ambiente, y comnmente se encuentra en pequeas
cantidades en alimentos crudos, deshidratados y procesados. Se cree que el organismo es una causa

bastante comn de enfermedades transmitidas por los alimentos en Estados U nidos, pero rara vez
se diagnostica debido a que los laboratOlios clnicos no realizan anlisis de deteccin. Las esporas
de B cereus son termorresistemes, y pueden sobrevi'\~r la pasteurizacin, un proceso de cocinado
breve o el ser hel\~das. Las formas vegetat.ivas pueden crecer y producir enterotoxinas en una
amplia gama de temperaturas que va desde los 25 oC a los 42C (77F - 108F). El sndrome
emtico ocurre despus de comer alimentos que contengan la toxina preformada; lo ms comn
es tras consumir arroz friro. La enfermedad puede ser causada por el consumo de a limenros
contaminados con esporas de B cereus, que producen enterotoxinas en el tracto gastrointestinal.
L1. enfermedad asociada con esporas es causada, con la mayor frecuencia, por carne o verduras
contaminadas, y se manifiesta como sndrome de diarrea. La enfermedad transmitida po r los
alimentos causada por B cereus no se transmite de persona a persona.
Los [1.ctores de riesgo de enfermedad invasiva atribuibles a B cereus incluyen antecedentes
de uso de drogas inyectables, presencia de catteres permanentes o dispositivos implantados
in travasculares, neutropenia o inmunosupresin , y nacimiento prematuro. H a ocuni do
endoftalmitis por B cereus luego de casos de trauma ocular con penetracin y liSO de drogas
inyectables. Las toallitas con alcohol al 70% no etiquetadas como estelilizadas que estn
contaminadas con Bacltus, podran conducir a brotes.
El perodo de incubacin para el sndrome emtico es de 0.5 a 6 horas; para el sndrome
de diarrea, el perodo de incubacin es de 6 a 24 horas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Pa ra la enfermedad transmitida por los alimentos, el aislam iento

de B cereus en una concentracin de 105 unidades formadoras de colonias/g o mayor de alimentos

incriminados epidemiolgicamente define el diagn stico. Como el organismo puede recuperarse
a partir de muestras de heces en algunas personas sanas, la presencia de B cereus en las heces o
en el vmito de personas enfermas no es e'\~dencia definitiva de infeccin. Es posible analizar los
alimentos para detectar toxinas del sndrome de diarrea usando pruebas disponibles en el mercado.
L1. fagotipificacin, la hiblidacin de ADN, el anlisis de plsmidos, la electroforesis enzimtica y la
tipificacin de secuencias mullocus se han utilizado como herramientas epidemiolgicas en brotes
de enfermedad transmitida por alimentos.
En pacientes con factores de riesgo de enfermedad invasiva, el aislamiento de B cereus a partir
de heridas, sangre u otros fluidos corporales habitualmente estriles es significativo.
TRATAMIENTO: Las personas con envenenamiento alimentaJio por B cereus, solo necesitan un

tratamiento de apoyo. Se indica rehidratacin oral u, ocasionalmente, lquidos intravenosos

y sustitucin de electrolitos para pacientes con deshidratacin grave. No se indican agentes
antimicmbianos.
Los pacientes con enfermedad invasiva necesitan tratamiento antimicmbiano. Es fundamental
la remocin inmediata de cualquier cuerpo extrao potencialmente infectado, tal como catteres
centrales o implantes. El B cereus generalmente es sensible a la vancomicina, que es el farmaco de
eleccin, y tambin a frmacos alternativos entre los que se incluyen clindamicina, m empenem,
imipenem y ciprofloxacina. El B cereus es resL,>tente a los agentes antimicrobianos betalactmicos.

VAGINOSIS B6.CTERIANA

247

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones eSlndm:

MEDIDAS DE CONTROL: Cocinar debidamente y almacenar en forma adecuada los alimentos,

en especial el arroz cocido para posterior consumo, ayudar a prevenir los brotes de enfermedad
transmitida por alimentos. Los alimentos deben conservarse a temperaturas de ms de 60 oC
(140 0F) o enfriarse rpidamente a menos de 10 oC (50 0F) despus de cocinarlos.
La higiene de las manos y una tcnica asptica estlicta al cuidar de pacientes
inmunocomprometidos o con catteres pennanentes in travasculares son importantes para
minimizar el riesgo de enfermedad invasiva.

Vaginosis bacteriana
MANIFESTACIONES CLNICAS: La vaginosis bacteriana (B\1), un sndrome clnico
polimicrobiano diagnosticado principalmente en mtueres postpuberales sexualmente activas, se
caracteriza por cambios en la flora vaginal. Los signos clsicos, cuando se presentan, incluyen
una secrecin vaginal lquida, blanca o gris, homognea y pegajosa, con olor a pescado, que a
menudo se observa que aumenta despus del coito. Si bien el 84% de las mtu eres con BV no tienen
sntomas, el resto de las mujeres afecL:'1das tienen secreciones vaginales que, excepcionalmente,
pueden ir acompaadas de dolor abdominal, prurito o disUlia. En nltu eres embarazadas, la BV se
ha asociado con resultados adversos, tales como corioamnionitis, parto prematuro y endometritis
posparto.
En nias prepuberales, las manifestaciones de la B\~ si las hubiera, son la vaginitis y la vulvitis.
Las causas de la vaginiris en nias prepuberales con frecue ncia son no especficas, pero incluyen
cuerpos extraos o infecciones atribuibles a estreptococos del grupo A, Eschenchia coli, virus del
herpes simple, JVeissen"a gOllorr/toeae, Chlarn;ydia lrae/tomalis, Trie/tomonas vaginalis o bactelias entlicas,
entre las que se incluyen la') especies de Shigelta.
ETIOLOGA: La causa microbiolgica de la BV no se ha delineado completamente. Los hallazgos

microbiolgicos tpicos de las muestras vagin ales muestran un a umento de las concentraciones
de Gardnerella vaginatis, micoplasmas genitales, bactelias anaerbicas (p. ej. especies de Prevoletla y
de M obilliIlCllS), especies de Ureaplasma, especies de J\l1.ycopuwna y una marcada disminucin de la
concentracin de especies de lctobacillus productores de perxido de hidrgeno.
EPIDEMIOLOGA: La BY es la causa plincipal de secrecin vaginal en mujeres adolescentes
y adultas sexualmente activas. En esta poblacin, la BV puede acompaar a otras afecciones
asociadas con la secrecin vaginal, como la tlicomoniasis o la cervicitis secundalias a otras
infecciones, tales como Neissena gonorrhoeae y Chlarn)'dia fmchomal. Si bien la evidencia de la
transmisin sexual de la BV no es concluyente, el uso correcto y sistemtico de condones reduce
elliesgo de contraerla. El aumento de la prevalencia de la BV se asocia significativamente con
el aumento del nmero de parejas sexuales, una nueva pareja sexual, falta de uso de condones y
la') duchas vaginales. Las mtueres que nunca fueron sexualmente activa') tambin pueden resultar
afectadas. La BY preexistente, sintom ti ca o asintomtica, puede ser un factor de riesgo de
enfermedad inflamatOlia plvica. La BY aumenta el riesgo de complicaciones luego de una ciruga
b"necolgica, complicaciones durante el embarazo y la adquisicin de muchas otras infecciones de
transmisin sexual, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana,.Ngonorf/toeae, virus del
herpes simple 2 y e lrae/tomalis.
El perodo de incubacin de la BY se desconoce.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico clnico de la BY requiere la presencia de 3 o ms de

los siguientes sntomas o signos (criterios de Amsel):

Secrecin vaginal no inftamatOli a, homognea, liquida, gtis o blanca, que recubre en for ma lisa
las paredes vaginales .
pH del fluido vaginal de ms de 4.5.

248

VAGINOSIS BACTERIANA

Olor a pescado (prueba de aminas) de descarga vaginal antes o despus de la adicin de

hidrxido de potasio al 10% (es decir, la "p rueba del olor").
Presencia de "clulas clave" (clulas epiteliales escamosas vaginales cubicllas con bacterias, que
causan un a"pecto punteado o granular y bordes rados "comidos por polilla") de al menos 20%
de las clulas epiteliales vaginales al examinar bajo microscopio.
U n medio alternativo para determinar un diagnstico es la nncin de Gram de las secreciones
vaginales, y algunos expertos lo consideran el estndar de oro para efectuar el diagnstico.
Son caracten sucas la escasez de bacilos Gram posit-ivos grandes, acordes con la disminucin
de lactobacilos y la predominancia de bacilos y cocos Gram negativos y Gram vaIiables (p. ej .
e vaginali~ especies de Prevo/ella, especies de Porphyromonas yespecies de Peplostreptococcus) con o
sin presencia de bacilos Gram negativos (e~vecies de A1obiluncus), Las duchas \raginales, el coito
reciente, la menstruacin y una infeccin coexistente pueden alterar los hallazgos de la tincin
de G ram, No se recomiendan los cultivos para G vaginalis, porque el organismo se encuentra
en mlu eres sin B\~ incluidas mujeres que no son sexualmente activas. Las muj eres sexualm ente
activas con BV deben someterse a evaluaciones de infecciones simultnea') con otras infecciones
de transmisin sexual, entre las que se incluyen la sfilis, la gonorrea, la clamidia, la nicomoniasis y
e! virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). D ebe estar documentado e! cumplimiento con la
sel;e de vacunas contra la hepatitis 13 y el HPV
TRATAMIENTO: El objetivo principal de! tratamiento es aliviar los sntomas vaginales y los signos

de infeccin, y reducir el liesgo de complicacion es infecciosas y adquisicin de otras infecciones

de transmisin sexual. Todas las pacientes no embarazadas que exhiban sntomas debern recibir
tratamiento luego de la discusin sobre la preferencia de la paciente respecLO al tratamiento oral
o i..ntrav'd.ginal, los posibles efectos adversos y la necesidad de eV"d.]uacin de otras infecciones
simultneas. L'ls pacientes no embarazadas que exhiban sntomas debern recibir tratamiento con
metronidazol durante 7 das, tinidazol durante 2 das, gel de metronidazol intravaginal durante
5 das o crema de c1indamicina imravaginal, a la hora de dormir, durante 7 das (ver la Tabla 4.3,
pg. 821 ). El uso de estos agem es en nia') pequelas no ha sido evaluado en general; las dosis
deben basarse en la edad de la nia. La crema de clindamicina puede debilitar el ltex de los
condones y los cliafragmas por hasta 5 das luego de terminado e! tratamiento, Los regmenes
alternativos que tienen una mellor eficacia sobre la BV incluyen clindamicina, 300 mg por va oral
dos veces al da durante 7 das, u vulos de clindamicina, de 100 mg, intravaginalmente, una vez a
la hora de dormir durante 3 das. Alrededor de! 30% de las mlueres debidamente tratadas sufren
una recidiva dentro de los 3 meses posteliores. Puede ocurrir una recada precoz. Es razonable
repetir el tratamiento con e! mismo rgimen tpico. Para pacientes con mltiples reciclivas, puede
tenerse en cuenta el gel de metronidazol, d os veces por semana durante 4 a 6 meses . Tambin se ha
usado el metronidazol mensual ms flu conazol. Los tratamientos probiticos no se han estudiado lo
suficiente como para recomendar su uso.
Las m lueres embarazadas o que estn amamantando y tengan sntomas de BV deben recibir
tratamiento, independientemente de los ractores de li esgo anteriores de resultados adversos del
embarazo. Las mujeres embarazadas asinromticas con antecedentes de resultados adversos en el
embarazo (p. ej. parto prematuro anterior, ruptura de bolsa prematura, cOli oamnionitis) podrn
ser tenidas en cuenta para el tTatamiento. El tratamiento de preferencia durante el embarazo es el
metronid azol, (500 mg, dos veces al da durante 7 das, o 250 mg por va oral 3 veces al da durante
7 das). Los datos actuales sugieren que los regmenes de n'atamiento oral son los preferidos, si
bien la clindamicina intravaginal puede ser una opcin, aunque solo durante la primera mitad del
embarazo. Co mo el tratamien to de la BV en muj eres con embarazo de alt o riesgo, que no exhiban
sntomas, puede prevenir resultados adversos del embarazo; se recomienda una evaluacin de
seguimiento l mes despus de terminado el tratamiento.

INFECCIONES POR BACTERO/DESY PREVOTELLA

249

En el caso de muj eres no embarazadas) es innecesaJio realizar visitas de seguimiento luego de

terminado el trak'lmiento de la BY si se resuelven los sntomas. Las recidivas son comunes y pueden
tratarse con el mismo rgimen que se administr inicialmente. Debe descaJtarse la presencia de
un cuerpo extrafo en la vagina. No se recomienda el tratamiento de rutina de las parejas sexuales
masculinas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.

MEDIDAS DE CONTROL: N inguna.

Infecciones por Bacleroides y Prevolella

MANIFESTACIONES CLNICAS: Los organismos BacleroideJ y Prevoletla de la cavidad oral causan

sinusitis crnica, otitis media crnica, infeccin dental, absceso periamigdalino, adenitis cervical,
infeccin del espacio retrofarl1geo, neumona por aspiracin) absceso pulmOnalj empiema pleural
o neumona necrotizante. Se han recuperado especies del tracto gastrointestinal de pacientes
con peritonitis) absceso intTaabdominal) enfermedad inflamatoria plvica) infeccin de helidas
posoperatorias o infecciones vulvovaginales y perianales. L'ls infecciones de tejidos blandos incluyen
gangrena bacteliana sinergstica y fascitis nccrotizantc. La invasin del torrente sanguneo desde la
cavidad oral o el tracto gastrointestinal puede llevar a un absceso cerebral, meningitis, endocarditis,
al1litis u osteomielitis. La afectacin de la piel incluye onfalitis en bebs recin nacidos) celulitis en el
sitio de colocacin de monitores fetales) heridas por morded uras de seres humaJlos o quemaduras,
infecciones adyacentes a la boca o al recto y lceras por decbito. Rara vez ocurren infecciones
neonatales, incluyendo conjuntivitis, neumona, bacteriemia o meningitis. La mayora de las
infecciones por Bacieroides y Prevolella son pobmicrobianas.
ETIOLOGA: La mayOla de los organismos Bacleroides y Prevotella asociados con enfermedades en

seres humanos son bacilos pleomrficos) no formadores de esporas, fac ultativamente anaerbicos y
Gram negativos.
EPIDEMIOLOGA: L1.s especies de Bacteroides y Prevolella forman pal1e de la flora normal de la

boca) el tracto gastrointestinal y el tracw genital femenino. Los miembros del gmpo Bacteroides
fiagilis predomin an en la Aora del tracto gastrointestinal; los miembros de los grupos Prevotella
melaninogenica (antiguamente Bacter01des melaninogenicus) y Prevolella oratis (antiguamente Bacleroides
oralis) son ms comunes en la cavidad bucal. Estas especies causan infeccin como opol1unistas,
por lo general luego de una alteracin de la barrera fISica del cueq)o y en conjunto con otras
especies endgenas. La infeccin endgena resulta de la aspiracin , el derrame desde el intestino o
el dai"io a las supelficies mucosas por trauma, ciruga o quimioterapia . Las lesiones en mucosas O la
granulocitopenia predisponen a la infeccin. Salvo en inlCcciones resultantes de mordidas de seres
humanos, no existe evidencia de transmisin de persona a persona.
El perodo de incu bacin es valiable, y depende del inculo y del sitio afectado, pero suele
ser de I a 5 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Se necesitan medios de cultivo anaerbicos para recuperar

especies de BacteroideJ o Prevolella. Como las infecciones suelen ser polimicrobianas, tambin deben
obt enerse cultivos a erbicos. Un olor felido sugiere infeccin anacrbica. Se recomienda el uso
de un tubo de transpol1e anaerbico o una jelinga sellada para la recoleccin de muestras clnicas.
En laboratorios de investigacin hay pllJebas de diagnstico rpido disponibles, incluidas la de
reaccin en cadena de la polimerasa y la de hiblidacin fluorescente in situ.
TRATAMIENTO: Cuando sea posible, es preciso drenar los abscesos; los abscesos que afectan el

cerebro) el hgado y los pulmones pueden resolverse con un tra tamiento antimicrobiano eficaz. Las
lesiones de tejido blando necrosantes deben desbridarse quirrgicamente.

250

INFECCIONES POR BALAlVT7DIUM COU

La eleccin de los agentes anumicrobianos se basa en las pruebas de susceptibilidad in vi/ro

anticipadas o conocidas. L'1..,) infecciones por Bacteroides de la boca y las vas respiratorias suelen ser
sensibles a la penicilina G, la ampicilina y las penicilinas de amplio espectro, tales como ticarcilina
o piperacilina. La clindamicina es activa contra prcticamente todos los aislados de Bacteroides y
Prevotella de la boca y las vas rcspiratOlias, y algunos expertos la recomiendan como el frmaco
de eleccin para infecciones anae rbicas de la cavidad bucal y de los pulmones. Algunas especies
de Bacleroides y casi el 50% de las especies de Prevole/la producen betalactamasa. Una penicilina
betalactmica activa contra especies de Bacleroides combinada con un inhibidor de betalactamasa
(ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulanato, ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam)
puede resultar til para tratar estas infecciones. Las especies de Bacleroides del tracto gastrointestinal
suelen ser resistentes a la penicilina G pero predeciblemente semi bies al metmnidazol, a los
betaJactmicos junto con inhibidores de betalactamasa, cloranfenicol y, a veces, clindamicina.
L1. tigeciclina ha d emostrado tener actividad in vilro contra las especies de Prevotella y las especies
de Bacleroides, pero no est aprobada por la Administracin de Alimentos y M edicamentos de
EE. UU. para su uso en personas de menos de 18 aos de edad. Ms del 80% de los aislados son
sensibles a la ccfoxitina, la ceftizoxima, ellinezolid, el imipenem yel meropenem. La cefuroxima, la
cefotaxima y la ceftriaxona no son realmente eficaces.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL: Ninguna.

Infecciones por Balantidium coli

(Balanlidiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La mayora de las infecciones en seres humanos son

asintomticas. La infeccin sintomtica aguda se caracteriza por la rpida aparicin de nuseas,

vmitos, molestias o dolores abdominales y diarrea viscosa sanguinolenta o acuosa. En muchos
pacientes, el curso es crnico, con episodios intermitentes de diarrea, anorexia y prdida de
peso. Excepcionalmente, los organismos se propagan a los ganglios mesentricos, la pleura o
el lgado. L'1 inflamacin del tracto gastrointestinal y de los ganglios linfticos locales puede
resultar en una dilatacin intestinal, lceras e invasin bacteliana secundaria. La colitis producida
por Balantidiwn coh suele no distinguirse d e la colitis producida por tnlamoeba hisw[ytica. Puede
ocurrir una enfermedad fulminante en pacientes desnutlidos, de otra forma d ebilitados o
inmunocomprometidos.
ETIOLOGA: B coh~ un protozoatio ciliado, es el protozoatio patgeno ms grande conocido que

infecta a los seres humanos.

B coli, p ero se han

reportado otras fuentes de infeccin. Se han repOltado infecciones en la mayor parte del mundo,
p ero son p oco [recuentes en pases industrializados. Los quistes excretados en las heces se pueden
transmitir directamente de la mano a la boca o indirectamente, a travs de agua o alimemos
contaminados con materia fecal. Los trofozoitos exquistados infectan el colon. Una persona es
infecciosa mientras excrete quistes en las heces. Los quistes pueden mantenerse viables en el medio
ambiente durante meses.
No est definido el p e ro do d e incubacin , pero posiblemente sean varios das.
EPIDEM IOLOG A: Los cerdos son los principales huspedes reselvOJi os de

PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico de la infeccin se establece mediante raspado de

las lesiones por sigmoidoscopa, examen histolgico de muestra') de biopsia intestinal o examen de
heces para deteccin d e huevos y parsitos. Por lo general, el diagnstico se establece mediante la
confirmacin de presencia de trofozoiros (o, con menos frecuencia, quistes) en muestras de h eces
o tejidos. El examen de heces es menos sensible, y tal vez sea neces.:1.rio reiterar el examen para

INFECCIONES POR BA.YUSASCARlS

251

diagnosticar la infeccin, porque la eliminacin de organismos puede ser intermitente. El examen

microscpico de heces diarreicas frescas debe realizarse de inmediato, porque los trofozoitos se
degeneran rpidamente.
TRATAMIENTO: El frmaco de eleccin es una tetraciclina, que no debe administrarse a nUlOS

menores de 8 aos ni dura nte el embarazo, salvo que los beneficios del trata miento superen a
los riesgos del manchado dental (ver Tetraciclinas, pg. 80 1). Los f.:.rmacos alternativos son el
metronidazol y el iodoquinol (ver Frmacos para infecciones parasitalias, pg. 848). Ta mbin se
ha repoltado el uso exitoso de nitazoxanida.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las p recauciones estndalj se

recomiendan precauciones contra la transmisin por con tacto, porque excepcionalmente puede
ocurrir la transmisin de persona a persona.
MEDIDAS DE CONTROL: L'1s medidas de control incluyen el desecho sanitalio de las heces

humanas y evitar la contaminacin de alimemos y agua con heces porcinas. A pesar del agregado
de cloro al agua, han ocurrido brotes de enfermedad transmitida por el agua.

Infecciones por Baylisascaris

Bqylisascaris proC)'Onis, un ascli do de los mapach es, es una rara
causa de meningoencefalitis eosinofilica aguda. En un nitlO pequetlo, causa la enfermedad aguda
del sistema nervioso central (CNS) (p. ej. estado memal alterado y convulsiones) acompaada con
eosinofilia de lquido cefalorraqudeo (CSF) o perifrica de 2 a 4 semanas de~vu s de la infeccin.
Los resultados habituales son graves secuela,> neurolgicas o la muerte. B proC)'onis es tambin una
rara causa de enfermedad extraneural en nit''os mayores y adultos. Las larvas migrans oculares
pueden plDvocar neulDrretinitis difusa unilateral ; a veces es posible la visualizacin direcca de
gusanos en la retina. Las lalyas migrans viscerales pueden presentarse con signos no especficos,
tales como erupcin macular, neumonitis y hepatomegalia. Similar a las larvas migrans viscerales
causadas por Toxocara, la infeccin subclnica o asintom tica se considera la infeccin ms comn.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

ETIOLOGA: El B proC)'onis es un asclido (nemtodo) de lOa 25 cm con un ciclo de vida

generalm ente limitado a su husped defmiti vo, el mapache, y al suelo. Los perros domsticos y
algunas ma')cotas exticas, tales como los kinkajs y los rinteles, pueden servir como huspedes
definitivos y como fuente potencial de enfermedad en seres humanos. I

B J}rocyonis est fOcalmeme disuibuido en todo Estados Unidos; en focos

endmicos, se estima que entre el 22% y el 80% de los mapaches pueden albergar el parsito en
los intestinos. Los reportes de infecciones en perros generan preocupacin acerca la posibilidad
de que la infeccin est en contacto ms cercano con las personas. Los mapaches, roedores y aves
comen del sucio huevos con emblin, que comienen lalvas infecciosas. Cuando un mapache come
los huevos infecciosos o un hu~ved infectado, las lalvas crecen hasta su madurez en el intestino
delgado, donde los gusan os hembra adultos ponen millones de huevos por da. Los huevos miden
de 60 a 80 J.lm y tienen una cscara exterior que permi te su viabilidad a largo plazo en la tierra.
Se han reponado ca')os de infecciones en el oeste medio, en el noreste, en la costa oeste y, mis
recientemente, en el SUlj en zonas donde hay importantes poblaciones de mapaches viviendo cerca
de los seres huma nos.
Los f:1.ctores de liesgo de in feccin por Bqylisascaris incluyen contacto con letlinas de mapaches
y a reneros no cubiertos, geofagia o pica, en nios menores de 4 aos, y en nios mayores,
retrasos del desarroU o y exposicin a kinkajs y otras mascotas del estilo que puedan albergar este
organismo. Casi todos los casos reportados ocu rrieron en varones.

EPIDEMIOLOGA: El

Ccnters for Discase Control and Prcvention. Raccoon roundworms in pct kink.'tious-lhrce slalcs, 1999 and 2010.

M.MWH .J\!forv Morlal WKb' Hip. 201 1;60(10):302- 305

252

INFECCIONES POR BLASTOCYST15 HOMINlS

PRUEBAS DE DIAGNSTICO: La infeccin por Bqylisascaris se confirma mediante la

identificacin de lalvas en muestras de biopsia. Los CI1S<'1yos serolgicos (suero, CSF) solo estn
disponibles en laboratorios de investigacin. Se puede hacer un presunto diagnstico sobre la ba,>e
de hallazgos clnicos (meningocnccfalitis, ncurorrcunitis difusa unilateral suhagucla, pscudotumor),
epidemiolgicos (exposicin a mapaches) y de laboratorio (cosinofilia en sangre y CSF). Los
resultados de ncuroimagcnologa pueden ser normales al principio, pero a m edida que crecen
las larvas y migran por el tejido del CNS, se encuentran anomalas focales en la materia blanca
periventlicular y en otras partes. En la enfermedad ocular, el examen oHalmolgico puede revelar
lesiones cOJiorretinales caractelsticas o, muy rara vez, larvas. Como no se eliminan huevos en las
heces de seres humanos, no resulta til el examen de matelia fecal. La. enfermedad no se transmite
de una persona a otra.
TRATAMIENTO: Ningn frma co ha demostrado ser eficaz. Sobre la base de la penetracin del

CNS y del CSF y la actividad in vitm, lo ms ampliameme utilizado es el albendazol combinado con
altas dosis de corticosteroides. El tratamiento con agen tes antihelmnticos y COlllcosteroides puede
que no afecte el resultado clinico una vez que sean e\~de ntes las manifestaciones de enfermedad
grave en el C N S. Algunos expertos promueven e! uso de agentes antihelmnticos adicionales. H ay
datos limitados acerca de la seguridad y la eficacia de estos tratamientos en los nios. El tratamienro
preventivo con albendazol debe tenerse en cuenta en casos de nilos con antecedentes de ingestin
de tierra potencialmenre contaminada con heces de mapache; no obstante, no se ha definido
ningn rgimen de dosificacin para prevencin. Los gusanos localizados en la retina se pueden
matar m ediante fOlOcoagulacin directa (ver Frmacos para infecciones parasitarias, pg. 848).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndat:
MEDIDAS DE CONTROL: Las infecciones por Bqylisascaris se previenen ('''\~tando ingelir tierra

contaminada con heces de an imales reseniOJios infecciosos, fundam entalmente mapaches, evitando
sitios donde defecan los mapaches, tales como tocones de rbol y rocas chatas, lavndose las manos
despus del contacto con tierra, mascotas u otros atumales, repeliendo la presencia de mapaches
al limitar su acceso a fu emes de alimentos de seres humanos o mascotas y descontaminando la')
letrinas de mapaches (en especial si se encuentran cerca de los hogares) mediante el tratamiento
del rea con agua hirviendo o una a morcha de propano, respetando las regulaciones locales de
seguridad contra incendios.

Infecciones por Blastocystis hominis

MANIFESTACIONES CLNICAS: La importancia de! Blmloryslis hominis como causa de

enfermedad del tracto gastrointestinal es motivo de controversia. El estado de portador

asintomtico est bien documentado. El B }wminis se ha asociado con sntomas de hinchazn,
flatulencia, diarrea leve a moderada sin leucocitos ni sangre en las heces, dolor abdominal, nuseas
y crecimiento deficiente. Cuando se identifica B hominis en heces de pacientes sintomticos, es
preciso investigar otras causas de este complejo de sntomas, en particular Giardia intestinalti y
Cryptosporidiwn parvum, antes de a')um ir que B hominis es la causa de los signos y los sntomas. El
perfil m etablico de la reaccin en cadena de la polimerasa sugiere q ue algunos organismos de
B hominis estn asociados con la enfermedad, pero otros no.
ETIOLOGA: El B hominis se ha clasificado anteriormente como protozoario, pero los estudios

moleculares lo han carac(erizado como una stramenopila (un cucaliomc). Se han descriw mltiples
formas: vacuolar, que se obselva con mayor frecuencia en muestras clnicas; granulal; que se
observa muy rara vez en heces frescas; ameboide; y qustica.

BLASTOM ICOSIS

253

EPIDEMIOLOGA: B hominis se recupera a partir de entre el I yel 20% de las muestras de heces

examinadas en busca de huevos y parsitos. Como se cree que la transmisin ocurre a travs de la
va fecal-oral, la presencia del organismo podda ser un marcador de la presencia de otros agentes
patgenos propagados mediante transmisin fecal . La transmisin a partir de a nimales es un
hecho.
No se ha definido el perodo d e incubacin.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: L"lS muestras de heces deben conservarse en alcohol polivinlico
y teirse con tlicromo o hematoxilina frrica antes de examinarse baj o el microscopio. El parsito
puede estar presente en cantidades variables, y las infecciones se pueden reportar desde leves
hasta abundantes. La presencia de 5 o ms org-.mismos por campo de alta potencia (aumentados
400 veces) puede indicar una infeccin abundante con mucllOs organismos, lo que para valios
expertos sugiere causalidad en ausencia de otros enteropatgenos. Otros e),.VC11os consideran que
la presencia de 10 o ms organismos por cada 10 campos de inmersin en aceite (aumentados
1000 veces) representa a muchos organismos.
TRATAMIENTO: No se han dcfmido indicaciones para el tratamiento. Algunos expertos

recomiendan que se reserve el tratamiemo para pacientes que tengan sntomas persistentes
yen quienes no se encuentren otros patgenos o procesos que justifiquen los sntomas del
tracto gastrointestinal; los ensayos de tratamiento controlado con asignacin alearOlia, tanto de
nitazoxanida como de metronidazol, han demostrado aportar beneficios a pacientes sintomticos.
Se ha utilizado trimetroprim-sulfametoxazol y iodoquinol, con xito limitado (ver Frmacos
para infecciones parasitarias, pg. 848). Otros expertos consideran que el B homillis no causa
enfen nedad sintomtica, y recomiendan solo una bsqueda atenta de otras causas de los sntomas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se

recomiendan precauciones contra la transmisin por contacto en casos de nios que usen pailales o
sean incontinentes.
MEDIDAS DE CONTROL: Es preciso implemenL:1.r medidas de higiene personal, incluido cl lavado

de manos con agua tibia y jabn, tanto despus de ir al balo como despus de cambiar paales y
antes de preparar alim entos.

Blastomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones pueden ser agudas, crnicas o fulminantes, pero

son asintomticas en hasta el 50% de las personas infectadas. La manifestacin clnica ms comn
de la blastomicosis en los niii.os es la enfermedad pulmonar con fiebre, dolor en el pecho y snromas
no especficos como la fatiga y la mialgia. Con muy poca frecu encia los pacien tes desarrollan
sndrome de distrs respiratorio agudo (ARDS). Los patrones radiogrficos tpicos incluyen
neumonitis desigual, una infiJtracin similar a una masa, o ndulos. La blastornicosis puede
ctiagnosticarse en forma ennea como neumona bacteliana, tuberculosis, sarcoidosis o neoplasma
maligno. La blastomicosis diseminada, que puede darse en hasta el 25% de los casos, involucra
generalmente la piel, estructuras osteoarticulares y el tracto genitourinario. Las manifestaciones
cutneas pueden ser verrugosas, nodulares, ulcerosas o pustulares. Los abscesos suelen ser
subcutneos pero pueden involucrar a cualquier rgano. Es poco frecuente que se d una infeccin
en el sistema nervioso central, intrautelina o congnita.
ETIOLOGA: La blastomicosis es causada por BlastOlll)'ces dermatih'di~ un hongo dimrfico que existe

en forma de levad ura a 37 oC (98F) en tejidos infectados, y en forma micelial a lemperatura

ambiente y en la tierra. Los conidios producidos por las hifas de la forma micclial son infecciosos.
EPIDEMIOLOGA: L, infeccin se adquiere por mectio de la inhalacin de los conidios de la tierra.

No existe la transmisin en tre personas. La blasLOmicosis es endmica en ciertas reas de Estados

Unidos, y la mayona de los casos se da en los valles de los los de Ohio y .M.ississippi, los estados

254

INFECCIONES POR BORRELJA

del sur y los estados que rodean los Grandes Lagos. Tambin se han presentado casos espordicos
en Hawai, Israel, India, rrica y Aml;ca Central y del Sur. La blastomicosis puede darse en
huspedes inmunocompctentes e inmunocomprometidos.
El p erodo de incubacin oscila entre las 2 semanas y los 3 meses.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico definitivo de blastomicosis se basa en la
identificacin de las clulas de levadura nicas incipientes, de paredes gruesas y base ancha

caractclsticas, ya sea mediante cultivo o por pmebas histopatolgicas. El organismo puede

observarse en el esputo, en aspirados traqueales, en el liquido cefalorraqudeo, en la orina o en
material de lesiones, procesados con hidrxido de potasio al 10% o una uncin de plata. Los
nios con neumona que no puedan expectorar tal vez requiera n de un lavaj e bronquioalveolar
o una biopsia abierta para definir el diagnstico. Los organismos pueden cultivarse en medios de
infusin de cerebro-corazn y agar dextrosa Sabouraud a temperatura ambiente. Para identificar
la B dermalilidis existen las sondas de ADN quimioluminiscentes. Dado que los anlisis serolgicos
(inmunodifusin y f~acin complcmentaJia) no tienen la suficiente sensibilidad, se deber hacer
todo lo posible por obtener muestras adecuadas para el cultivo. Comercialmente existe un ensayo
que detecta el aJ1[geno de Blasfon1)'ces en la OIina, pero existe reactividad cruzada en pacientes
con otras micosis endmicas. Los haUazgos clnicos y epidemiolgicos suelen ser ayudados con
interpretacin.
TRATAMIENTO': El tratamiento de eleccin para infecciones graves es la anfotelicina B. Se

recomienda la anfotelicma B liposomaJ para la infeccin del sistema nen'oso centraJ (ver Frmacos
para infecciones micticas invasivas y otras graves, pg. 835). Se pueden utilizar itraconazol o
fluconazol para infecciones leves o moderadas, solo o despus de un breve curso de anfotelicina B.
Los datos sobre la eficacia del tratamiento con Huconazol en nios son limitados. Aunque el
itraconazol ha sido indicado para el tratamiento de infecciones no m enngeas, no se han establecido
la segUlidad y eficacia de este agente en nios con blastomicosis; sin embargo, se ha recomendado
su uso en nios en este contexto. !
El tratamiento suele ser continuado durante al menos 6 meses para la enfermedad pulmonar y
extrapulmonar. Algunos expertos sugiere n un ao de tratamiento para pacientes con osteomielitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendaJl la') precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL: Ninguna.

Infecciones por Borrelia

(Fiebre recurrenlel
MANIFESTACIONES CLNICAS: En los seres humanos se dan dos tipos de fiebre recurrente:
transmitida por garrapatas y por piojos. Ambas estn caracteJizadas por la apalicin repentina

de fiebre aJta, escalofios con temblores, sudoracin, dolor de cabeza, dolor de msculos y
articulaciones y nuseas. A veces se dan una erupcin macular pasajera en el tronco y petequias
en la piel y en las membranas mucosas. Los hallazgos y complicaciones pueden \'aliar entre tipos
de fiebre recurrente e incluir hepatocsplenomegalia, ictericia, rrombocitopenia, iIidociclitis, ros
con dolor pleuritico, neumonitis, meningitis y miocarditis. Los ndices de morta lidad son del 10 al
70% en fiebre recurrente transmitida por piqjos (posiblemente relacionada con comorbilidades en
enlOrnos del tipo refugi ados donde se encuentra esta enfermedad tpicamente) y del 4 al 10% en
fiebre recurrente transmitida por garrapatas no tratada. La muerte ocurre predominantemente
en personas con enfermedades subya centes, bebs y ancianos. El tratamiento temprano reduce
la mortalidad a menos del 5% . Sin tratamiento, un periodo feb]il iniciaJ de 2 a 7 das termina
espontneamente por una Clisis. El episodio febIil iniciaJ es sebJUdo por un perodo afebril de
1

Chapman S\,,~ Dismukes \VE, Proia LA, el al. Clinieal guidclines rol' the managemcnt or blastomycosis: 2008
UxlalC by thc Inrcetious Discascs Socicly or Am cli ea. Clin b!ftCI Dis. 2008;46(12): 1801 - 181 2

INFECCIONES POR BORREUA

255

valios mas a semanas y luego por una recurrencia o ms (0-13 para la transmitida por garrapatas,
1-5 para la transmitida por piojos). Las recurrencias generalmente se vuelven ms cortas y ms
leves progresivamente a medida que los perodos afebliles se pmlongan. La recurrencia se asocia
con la exp resin de nuevos antgenos de borrelia y la resolucin de los sntomas se asocia con la
produccin de anticuerpos especficos para esos nuevos determinantes antignicos. L"l. infeccin
durante el embarazo suele ser grave y tener como resultado el nacimiento prematum, aborto,
mortinato o infeccin neonatal.
ETIOLOGA: La fiebre recurrente es causada por ciertas espinxuetas del gnero Borretin. Borre/ia

recurrentis es la nica especie que causa fiebre recurrente transmitida por piojos (epidmica) y no
existe un reservOIi o animal de B recurrentis. A nivel mundial, al menos 14 especies de Borre/ia causan
fiebre recurrente transmitida por garrapatas (endmica), incluyendo Borretia hermsii, Borrelia lmica/ae
y Borrelia parkeri en AmJica del Norte.
EPIDEMIOLOGA: Se ha reportado fiebre recurrente transmitida por piojos epidmica en

Etiopa, Elitrea, Somalia y Sudn, especialmente en poblaciones de refugiados y desplazados. La

transmisin epidmica se da cuando los piqjos (Pediculus hwnanus) se infectan al alimentarse de
humanos con espiroquetemia; la infeccin se transmite cuando los piojos infectados son aplastados
y sus fluidos corporales contaminan una herida de mordida o piel erosionada por rascar.
La fiebre recurrente transmitida por garrapatas endmica es distribuida ampliamente por
todo el mundo, transmitida por garrapatas de cuerpo blando (de la especie (Ornithodoros), y se
da espordicamente y en gllJpos pequelios, con ti'ecuencia dentro de familias. Las garrapatas se
infectan al alimentarse de roedores y otros mamferos pequeos y transmiten las infecciones por
medio de su saliva y otros fluidos al alimentarse nuevamente con sangre. Las garrapatas pueden
actuar como reservorios de infeccin como resultado de transmisin transovrica y transestadial.
Las garrapatas de cuerpo blando inftingen picaduras indoloras y se alimentan brevemente
(10-30 minutos), generalmente por la noche, por lo que a menudo las personas no son conscientes
de las picaduras.
La mayora de los casos de fiebre recurrente transmitida por garrapak"1S en Estados Unidos es
causada por B hermsii. La infeccin suele ser el resultado de eA-posiciones a garrapatas en cabaas
infectadas con roedores en las reas montaosas dd oeste, incluyendo los parq ues estatales y
nacionales. Las infecciones por B tunea/ae se dan con menor frecuencia; la mayOla de los casos se
han informado desde Texas y suelen estar asociados con exposiciones a las garrapatas en cuevas
infestadas por roedores. Se ha repOltado una nica infeccin humana con B parkai; no obstante,
la garrapata infectada con esta especie de Borre/ia se asocia con madligueras, nidos de roedores y
cuevas en reas ridas o praderas en el oeste de Estados Unidos.
Los piqjos y garrapatas infectados siguen con vida y son infecciosos por valios aos sin
alimentarse. La fiebre recurrente no se transmite entre seres humanos individuales, pero s se
da la transmisin perinatal de una madre infectada a su beb y puede tener como resultado el
nacimiento prematuro, mortinato y muerte neonatal.
El p erodo d e incub acin es de 2 a 18 das con un promedio de 7 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Las espiroquetas se pueden obselvar por microscopa de campo

oscuro y en preparaciones con tincin de \>Vright, G iemsa o naranja de acridina de exudados

lquidos o deshemoglobinizados de sangre perifrica o en preparaciones con tincin de capa
leucocitatia. Los organismos a menudo se pueden delectar en sangre obtenida mientras la persona
est febril. Las espiroquetas se pueden cultivar en sangre en un medio Barbour-Stoenner-Kelly
o por inoculacin intraperitoneal de ratones de laboratorio inmaduros. Los anticuerpos en suero
para las especies de Borrelia se pueden detectar por inmunoensayo enzimtico y anlisis inmunobl ot
\>Vestern en algunos laboratorios de referencia y comerciales especializados; estos anlisis no estn
estandalizados y son afectados por las variaciones antignicas entre y dentro de las especies y cepas
de Bonelia. Se dan reacciones serolgicas cruzadas con otras espiroquetas, incluyendo !a') especies

256

BRUCELOSIS

bllrgdoifen~ 1i-eponema paltidum y Leplospira. Se pueden enviar muestras biolgicas para

ser analizadas a la Divisin de Enfermedades Transmitidas por Vecrores de los Centros para el
Control y la Prevencin de Elijermedades (Divisioll rif Vector-Borne Diseases, Cen/mJo/" Disease ControL and
Prev",lion), Fon Collins, CO 80521 (telfon o: 970-221-6400).

Borre/ia

TRATAMIENTO: El tratamiento de la fiebre recurrente con un curso de 5 a 10 das de una de las

tetracicJinas, generalmente doxiciclina, logra la pronta eliminacin de las espiroq uetas y el retiro
de los sntomas. Para nif'.os de menos de 8 ai10s y mujeres embarazadas, los f rmacos preferidos
son la penicilina y la eritromicina (ver Tetracidinas, pg. 80 1). Como tratamiento inicial se

recomiendan la penicilina G procana y la penicilina G intravenosa para personas que no

pueden recibir tratamiento oral, aunque se ha asociado a la penicilina G de dosis baja con una
mayor frecuencia de recurrencia. Durante las primeras horas despus del inicio del tratamiento
antimicrobiano se ha observado con frecuencia una reaccin deJ aJisch-Herxheimer (una
reaccin febril aguda acompailada por dolor de cabeza, mialgia y un cuadro clnico que dura
menos de 24 horas). Debido a que esta reaccin se asocia en ciertas ocasiones con hipotensin
transitOlia atribuible a un volumen efectivo de circu lacin de sangre disminuido (especialmente
en fiebre recurrente transmitida por piojos), los pacientes deben ser hospitalizados y controlados
de cerca, especialmente durante las primeras 4 horas de tratamiento. Sin embargo la reaccin de
Jalisch-Herxheimer en nifios es tpicamente leve y por lo general se puede manejar con agentes
antipirticos solos.
El tratamiento de dosis nica de tetraciclina, penicilina, eritromicina o cloranfenicol es eficaz
en la cura de la fiebre recurrente transmitida por piojos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
Si hay infestacin con piojos, tambin se indican las precauciones de contacto (ver Pediculosis,
pgs. 543- 547).
MEDIDAS DE CONTROL: Las garrapatas blandas suelen frecuentar nidos de roedores; la

exposicin se reduce con mayor eficacia evitando la infestacin con roedores en hogares o
cabailas mediante el bloqueo del acceso de los roedores a cimientos y ticos y otras fo rmas de
control de roedores. Las viviendas infestadas con garrapatas blandas deben estar a pmeba de
roedores y ser tratadas profesionalmente con agentes qumicos. C uando se trate de un ambiente
infestado con piojos, stos se pueden controlar por medio de bailos, el lavado de la ropa con
frecuencia y el uso de pediculicidas (ver Pediculosis, pgs. 543- 54 7). En casos en que se
sospeche fiebre recurrente, es obligatorio informar a las autoridades sanitalias en la mayola
de los estados del oeste y es imp0l1ante que se inicie una investigacin prontamente y se tomen
medidas de control.

Brucelosis
La aparicin de brucelosis en nii10s puede ser aguda o
insidiosa. Las manifestaciones no son especficas e incluyen fiebre, sudores nocturnos, debilidad,
malestar, anorexia, prdida de peso, artralgia, mialgia, dolor abdominal y dolor de cabeza. Los
hallazgos fisicos pueden incluir linfadenopata, hepatoesplenomegalia y artritis. Se informa con
mayor frecuencia de dolor abdominal y artritis perifrica en nios que en adultos. Tambin se ha
infonnado acerca de dficits neurolgicos, involucramiento ocular, epiddimo-orquitis, abscesos
en el hgado o bazo, anemia, lrombocitopen ia y pancitopcnia. Entre las complicaciones graves
se incluyen meningitis, endocarditis y osteomielitis. L. enfermedad crnica es menos [recuente
entre nios pequeos que en tre adultos, aunque el n dice de recada es similar.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

BRUCELOSIS

257

ETIOLOGA: Las bactelias Bruce/Ia son cocobacilos pequei'ios, inmviles, Gram negativos. Las

especies que se sabe que infectan a los humanos son Brucella abor/us, Brueella melitensis, Brueella mis
y, con poca fi'e cuencia, 13rucella eanis. Tres especies recientemente identificadas, 13rucella eeli, Brucella
jJinnipedialis, y Brucella inojJinata, son posibles agentes patgenos humanos.
EPIDEMIOLOGA: La brucelosis es una enfermedad zoontica de los animales salvajes y

domsticos. Se puede cransmitir a humanos por exposicin directa o indirecta a fetos abortados,
o tejido o fluidos de animales infectados. La transmisin se da por inoculacin a travs de las
membranas mucosas o canes y abrasiones en la piel, inhalacin de aerosoles contaminados o
ingestin de carne poco cocida o productos lcteos no pasteurizados. Las personas con ocupaciones
como la agricultura, ganadela y medicina vetennalia y los empleados de mataderos, inspectores
de carne y personal de laboratorio corren mayor liesgo. Los mdicos deben aleltar allaboratono
si anticipan que Brueella podra crecer a partir de muestras microbiolgicas para que se puedan
tomar las medidas de laboratOJio adecuadas. En Estados Unidos se dan entTe 100 y 200 casos
de blUcelosis cada a'io, y entre 3 y 10% de los casos se dan en personas de menos de 19 atlaS de
edad. La mayora de los casos peditricos reportados en Estados U rudos se debe al consumo de
productos lcteos no pasteurizados. Aunque la transmisin entre seres humanos es poco frecuente,
se han informado casos de transmisin in tero, y las madres infectadas pueden transmitir 13rucella a
sus bebs a travs de la lactancia materna.
El perodo de incubacin vala, desde menos de una semana a varios meses, pero en la
mayola de los casos, la enfermedad aparece dentro de las 3 a 4 semanas de la exposicin.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico defmitivo se establece mediante la obtencin

de especies de Brucella en la sangre, mdula sea y otras muestras de tejidos. Una valiedad
de medios apoyan el crecimiento de las especies de 13rueella pero el mdico debe ponerse en
contacto con el personal del laboratorio y solicitar la incubacin de cultivos d urante al menos
4 semanas. Los sistemas BAeTEe ms nuevos son ms confiables y pueden detectar especies
de 13rucetla en 5 a 7 das. En pacientes con una enfermedad clnicamente compatible, las pruebas
serolgicas con anlisis de aglutinacin en suero pueden confirmar el diagnstico con un aumento
cudruple o superior de titulaciones de anticuerpos entre muestras de suero de pacientes agudos y
convalecientes recolectadas con al menos 2 semanas de tiempo entre s. El anlisis de aglutinacin
en suero, el principal estndar para el diagnstico, detecta anticuerpos contra B aborlus, 13 mis
y B metilensis pero no B cms, para el que se debe utilizar un antgeno especfico para B caniJoSi
bien una nica titulacin no constituye un diagnstico, la mayola de los pacientes con infeccin
activa en un rea donde no haya infeccin endmica tendr una titulacin de 1: 160 O supelior
de 2 a 4 semanas despus de la aparicin de la enfermedad clnica. Es probable encontrar bajas
titulaciones al principio del curso de la infeccin. Dentro de la primera semana se producen
anticuerpos de inmunoglobulina (lg) M , seguidos de un aumento gradual de la sntesis de la IgG.
L'lS bajas titulaciones de IgM pueden persistir durante meses o aJl.os luego de la infeccin inicial. En
casos de infeccin aguda, infeccin crnica y recidivas se encuentran concentraciones aumentadas
de aglutininas de IgG. Al interpretar los resultados de las pruebas de aglutinamiemo, deber
tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas de amicuerpos de Brucetla con anticuerpos
contra otras bacterias Gram negativas tales como Yersinia enlerocotitica serotipo 09, Fmncisella
tularensis y V/brio eholerae. El inmunoensayo de enzimas es un mtodo sensible para determinar las
titulaciones de anticuerpos IgG, IgA e IgM anti-Brucella. Hasta que se haya establecido una mejor
estandalizacin, el inmunoensayo de enzimas deber utilizarse nicamente para casos de los que
se sospeche con resultados de pmebas de aglutinacin en suero negativos o pa ra la eV"dJuacin de
pacientes en los que se sospeche bruce10sis crnica, reinfeccin o para casos complicados. Se han
desarrollado pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa, pero no se encuentran disponibles en
la mayora de los laboralOlios.

258

INFECCIONES POR BURKHOLDERIA

TRATAMIENTO: Para lograr una cura es imperativo el tratamiento antimicrobiano prolongado.

Las rccurrcncias por lo general no se asocian con el desarrollo de resistencia a Bruce/la sino ms
bien con la descontinuacin prematura del tratamiento. La monoterapia se asocia con una alta
incidencia de recurrencia; se recomienda el tratamiento de combinacin.
El frmaco de eleccin es la doxiciclina oral (2--4 mg/kg por da, mximo 200 mgl da,
en 2 dosis divididas) o lClracicJina oral (30-40 mg/kg por da, mximo 2 g/ da, en 4 dosis
divididas) y debe administrarse durante un mnimo de 6 semanas. Sin embargo, de ser posible,
habrn de evitarse las tetraciclinas, incluyendo doxiciclina, en nios menores de 8 aos de
edad (ver Tctraciclinas, pg. 801 ). Para nios ms pequeos el tratamiento adecuado consiste
en trimeloprim-sulfametoxazol (trimetroprim, 10 mg/kg por da, mximo 480 mgl da y
sulfam etoxazol, 50 mg/kg por da, mximo 2.4 g por da) dividido en 2 dosis durante al menos 4 a
6 semanas.
Para disminuir la ta&"1 de recurrencia, se recomienda un tratamiento combinado con una
tetracic1ina (o con trimetoplim-sulfametoxazol si estn contraindicadas las tetraciclinas) y rif:1.mpina
(15 a 20 mg/kg por da, hasta un mximo de 600 a 900 mgl da, en una dosis o en 2 dosis
divididas). D ebido a la potencial apalicin de resistencia a la rif:"1mpina, no es recomendable la
monoterapia con rifampina.
Para el tratamiento de infecciones graves o complicaciones, incluyendo endocarditis,
meningitis, espondilitis y osteomielitis, se recomienda gentamicina durante los primeros 7 a
14 das de tratamiento, adems de una lelraciclina y riJampina como mnimo durante 6 semanas
(o tlimetoplim-sulfametoxazol, si no se usan las tetraciclinas). En el caso de complicaciones de
la brucclosis potencialmente mortales, tales como meningitis o endocarditis, la duracin del
tratamiento suele extenderse por 4 a 6 meses. Es preciso tener en cuenta la intelvencin quirrgica
en pacientes con complicaciones tales como abscesos en tejidos profundos, endocarditis, aneUlisma
mictico e infecciones de cuerpos extraos.
No se ha comprobado el beneficio de los cort:icosteroides en personas con neumbrucelosis.
O casionalmente ocurre una reaccin deJ alisch-H erxheimer (reaccin febril aguda acompaada
por dolor de cabeza, mialgia y un cuadro clnico agrav"ado que dura menos de 24 horas) poco
despus del inicio del tratamiento antimicmbiano, pero esta reaccin rara vez es lo suficientemente
grave como para requelir la administracin de corticostemides.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndal; se
recomiendan precauciones contra la transmisin por contacro en casos de paciemes con heridas
con secreciones.
MEDIDAS DE CONTROL: El control de la brucelosis humana depende de la erradicacin de

las especies de Bnlcella del ganado, las cabras, los cerdos y otros an.imales. Es impol1a nte la
pasteUlizacin de los productos lcteos para consumo humano a fin de prevenir la enfermedad,
en especial en nios. La certificacin de la leche cruda no elimina el riesgo de transmisin de
organismos de Brucella.

Infecciones por Burkholderia

MANIFESTACIONES CLNICAS: El complejo BurIJlOlden"a cepacia se ha asociado con infecciones

pulmonares graves en pacientes con fibmsis qustica, con bacteliemia impoltante en bebs
prematuros luego de una hospitalizacin prolongada, y con infeccin en nios con enfermedad
granulomatosa crnica, hemoglobinopat3S o neoplasias malignas. L...:"1S infecciones asociadas
con la atencin sanitaJia incluyen infecciones de heridas y de las vas U1inarias y neumona.
Las infecciones pulmonares en personas con fib rosis qustica ocurren al final del curso de la
enfe rmedad, por lo general luego de un dailo epitelial respiratorio causado por una infeccin por
Pseudomonas aeruginosa. Los pacientes con resultados positivos de cultivos pueden conU'aer una
infeccin crnica y no experimental cambios en la tasa de descompensacin pulmonar o exhibir

INFECCIONES POR BURKHOLDERIA

259

un deterioro ms rpido de la funcin pulmonar o sufrir un deterioro inesperadamente rpido de

su estado clnico que resulte en la muerte. En pacientes con enferm edad gran ulomatosa crnica,
la neumona es la manifestacin ms comn de la infeccin por complejo de B cepacia; tambin
se presenta linfadenitis. La aparicin de la enfermedad es insidiosa, con fiebre baja al principio
de! curso y con efectos sistmicos qu e ocurren de 3 a 4 semanas despu s. El derrame pleural es
comn, y pueden ocurrir abscesos pulmonares.
Burkholdea pseudomallei es la causa de la :rnelioidosis, que es endmica en el sudeste de
Asia y e! norte de Australia, pero tambin se encuentra en otras zonas tropicales y subrropicales,
incluyendo el subcontinente indio y Amrica del Sur y Central. La melioidosis puede ocurrir
en Estados Unidos, por lo general entre viajeros que regresan de zonas donde la enfer medad es
endmica. La melioidosis puede ser asintomtica o manifestarse como una infeccin localizada
o una septicemia fulminante. Tambin se han reportado pericarditis, artritis sptica, absceso
prosttico y absceso cerebral asociados con melioidosis no septicmica. La parotiditis supurativa
aguda es una manifestacin fi'ecu ente entre los nios en Tailandia. La infeccin localizada
no suele ser mortal, y se manifiesta ms comnmente como neumona, pero tambin pueden
ocurrir infecciones en la piel, los tejidos blandos y el esqueleto, En casos de infeccin cutnea
grave, se ha reportado fascitis necrotizante, En infeccin diseminada, pueden ocun;r abscesos
hepticos y esplnicos, y son comunes las recadas sin un tratamiento prolongado.
ETIOLOGA: Los organismos de Burkholderia son bacilos nutricionalmente diversos, productores

de oxidasa y catalasa, no fermentadores de lactosa, G ram negativos, El complejo B cepacia

comprende al menos 10 especies (B cepacia, BurkllOlderia multivorans, BurkllOlden"a cenocepacia,

Burkholden'a slabili~ Burkholderia uietnamiensis, Burklwlden'a dolosa, BurkllOlden'a ambifan'a,

BurkllOldea anlhina, BllrklwldeJia pyrrocinia y BurkllOlden'a Ilbonensis). Se siguen identificando
miembros adicionales del complejo, pero son agentes patgenos de seres hum anos muy poco
frecuen tes. Otras especies de Burldwlden'a incluyen Burkholden'u gladioli, Burkholderiu mallei
(el agente responsable del muermo), BurkllOlderia lhailandensis, BurkJlOldnia oktalwmensis y

B pseudomallei.
EPIDEMIOLOGA: Las especies de BurkJwlderia son organismos transmitidos por el agua y

la tierra, que pueden sobrevivir durante perodos prolongados en un entorno hmedo. Los
estudios epidemiolgicos de campamentos recreativos y eventos sociales donde asisten personas
con fibros is qustica de distintas reas geogrficas han demostrado la propagacin entre
personas del complejo B cepacia . No se ha identificado la fuente de adquisicin del complejo
B cepacia por parte de pacientes con enfermedad granulomarosa crnica, La propagacin del
complejo B cepacia asociada con la atencin sanitaria se relaciona, con mayor frecuencia, con
la contaminacin de soluciones desinfectantes utilizadas para limpiar equipos reutilizables de
atencin a pacientes, tales como broncoscopios y transductores de presin, o para desinfectar
la pieL Los productos mdicos contaminados, incluidos el enjuague bucal y los medicamentos
inhalables, se han identificado como causa de brotes de colonizacin e infeccin en varios
estados, Tambin se ha aislado B gladioli a partir de esputo de personas con fibrosis qustica, y
podda confundirse con B cepacia. Se desconoce la relevancia clnica del B gladioli.
En reas con infeccin altamente endmica, B pseudomallei se adquiere al pl; ncipio de
la vida; las tasas de seroconversin ms altas se dan entre los 6 y los 42 meses de edad, La
enfermedad puede adquirirse por inhalacin directa de organismos expulsados por aerosol
o particulas de polvo que contengan organismos, por inoculacin percUlnea o de heridas
con tierra o agua contaminada o por ingestin de tierra o agua contaminadas. La infeccin
sintomtica puede ocu rrir en personas tan jvenes como de I ao de edad. Entre los factores de
riesgo de la enfermedad se incluyen el contacto frecuente con tierra yagua, as como tambin
enfermedades crnicas subyacentes tales como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal; en
zonas con en ferm edad endmica, la mayor parte de las person as presentan melioidosis. Tambin

260

INFECCIONES POR BURKHOLDERIA

se ha reportado que el B pseudomatlei causa infeccin pulmonar en personas con fibrosis qustica y
personas que viajan a zonas con infeccin endmica, as como tambin septicemia en nios con
enfermedad granulomatosa crnica .
El perodo de incubacin es de 1 a 21 das con un promedio de 9 das, pero puede ser
prolongado (aos) en casos de rnclioidosis.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El cultivo es el mrodo adecuado para diagnosticar la infeccin
por complejo de B cepacia. En una infeccin pulmonar en pacientes con fibrosis qustica, se
recomienda el cultivo de esputo en agar selectivo para reducir el potencial de hipercrecimiento
de Pseudomonas aeruginosa en la mucosa. B cepacia y B gladioli pueden identificarse mediante
ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa, pero dicho ensayo no est disponible a modo de
rutina. El diagnstico defini tivo de melioidosis se hace mediante aislamiento de B pseudomallei
de la sangre u otros sitios infectados. La probabilidad de aislar con xito el organismo aumenta
mediante cultivo de esputo, garganta y recto o muestras de lceras o lesiones cutneas. Un
resultado positivo mediante ensayo de hemaglu tinacin indirecta de un viaj ero que regres
de una zona con infeccin endmica podra respaldar el diagnstico de melioidosis, pero el
diagnstico definitivo an requiere del aislamiento de B pseudomallei de un sitio infectado. Se
estn desarrollando orro ensayos rpidos para el diagnsrico de melioidosis, pero no hay ninguno
disponible en el mercado.
TRATAMIENTO: El meropenem es el agente ms activo contra la mayora de los aislados de

complejo de B cepacia, si bien entre otros frmacos que podran ser eficaces se incluyen el
imipenem , el nimetoprim-sulam etoxazol, la ceftazidima, la doxiciclina y el c1oranfenicoL
Algunos expertos recomiendan combinaciones de agentes antmicrobianos que proporcionan
actividad sinrgica contra el complejo B cepacia. La mayla de los aislados del complejo B
cepacia son intrnsecamente resistentes a los ami noglucsidos y a la polimixina B.
Los frmacos de eleccin para el tratamiento inicial de la melioidosis incluyen ceftazidima o
meropenem o imipenem durante un mnimo de JO a 14 das. Una vez completado el tratamiento
agudo, se recomienda el tratamiento de erradicacin con trimetoplim-sulfametoxazol o
doxicic1ina du rante 12 a 24 semanas para reducir la posibilidad de recurrencia. Hay ms
estudios en curso para determinar la duracin y el rgimen ptimos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones contra la

transmisin por contacto y por gotas en pacientes infectados con cepas de complejos de B eepada
resistentes a mltiples frmacos. Se recomiendan las precauciones estndar en casos de personas
con infeccin por B pseudomallei.

B cepacia son sumamente transmisibles, y

la virulencia no se entiende del rodo bien, muchos centros limi tan el contacto entre pacientes
infectados y no infectados con complejos de B cepada con fibrosis qustica. Esto incluye entornos

MEDIDAS DE CONTROL: Como algunas cepas de

hospitalarios, ambulatorios y sociales. Por ejemplo, los pacientes con fibrosis qustica infectados
con complejos de B eepacia reciben atencin en habitaciones individuales, y tienen horalios
exclusivos en las clnicas. Se recomienda la educacin de pacientes y familiares respecto a la
higiene de manos y la higiene personal adecuada.
La prevencin de la infeccin por B pseudomallei en zonas con enfermedad endmica puede
ser dificil, porque el contacto con tierra y agua contaminadas es comn. Las personas con
diabetes mellitus, insuficiencia renal o lesiones cutneas deben evitar el contacto con la tierra
yel agua estancada en estas zonas. Se recomienda el uso de botas y guantes durante el trabajo
agrcola en zonas con enfermedad endmica .

INFECCIONES PORCAUCIVlRUS HUMANO (NOROVIRUS y SAPOVIRUS)

261

Infecciones por calicivirus humano (Norovirus y Sapovirus)

MANIFESTACIONES CLNICAS: La apal;cin abrupta de vmitos acompaados dc diarrca

acuosa, calambres abdominales y nuseas es caracterstica pero no patognomnica de las

infecciones por calicivilUs humano (H uCV). Es comn la diarrea leve a moderada sin vmitos
en nios. Los sntomas duran de 24 a 60 hora'). Los sntomas del tracto gastrointestinal pueden ir
acompallados de manifestaciones sistmicas, entre las que se incluyen mialgia, malesta r y dolor de
cabeza.
ETIOLOGA: Los calicivirus son virus de ARN de cadena nica, no encapsulados, de 20 a 40 nm,

de la famdia Caliciviridae. Esta familia se divide en S gneros (LagovinlS, JVebovinlS, Vesivirus, Sapovirus
y Jllorovirus); los norovill.ls y los sapovill.ls estn asociados con enfermedad en seres humanos, y
por ello se denominan HuCV. Los HuCV son gentica y antignicamente diversos, pero a efectos
epidemiolgicos se clasifican en genogmpos y genotipos.
EPIDEMIOLOGA: Si bien los norovim s y los sapovim s incluyen algunos virus encontrados en

animales, los seres humanos son cOIL')iderados el principal reselvorio de los HuCV que causan
enfermedad en seres humanos. El HuCV se distnbuye en todo el mundo, y en una misma regin
circulan a la vez mltiples tipos antignicos. Los HuCV detectados con mayor fI'ecuencia son
norovims, que constituyen una de las plincipales causas tanto de casos espordicos como de brotes
de gastroenteritis. El norovirus de genogrupo 2 tipo 4 (GII.4) ha sido el predominante durante la
ltima dcada en Estados U nidos, Europa y Oceana. Se han reportado infecciones por sapovims
plincipahnente entre nios con diarrea aguda espordica, si bien cada vez se ha reconocido ms
a los sapovirus como causa de brotes. L"l. excrecin asintomtica de norovims es comn entre
tocios los grupos etanos, y la prevalencia ms alta est entre los nilios. En Estados Unidos, los
norovirus son la causa ms comn de los brotes de ga')troenteritis. Los brotes con altas incidencias
tienden a ocunir en poblaciones cerradas, tales como centros de convalecencia, guarderias y
cruceros. L, transmisin se da de persona a persona, a travs de la va fecal-oral o de alimemos
o agua contaminados. Los norovlll.lSson reconocidos como la causa ms comn de enfermedad
U""3nsmitida por alimentos y brotes de enfermedad transmitida por alimentos en Estados Unidos. I
Se han descrito brotes de fuentes comunes luego del consumo de hielo, maI;scos y una variedad
de alimentos listos para comer, incluyendo ensaladas y productos de panadeJa, generalmente
contaminados por manipuladores de alimentos infectados. Se ha documentado la transmisin
a travs del vmito, y se ha implicado la exposicin a superficies contaminadas y a aerosoles
de vmito en algunos brotes. La excrecin viral tiene su pico 4 das despus de la exposicin, y
es posible que persista tanto como durante 3 semanas. Puede haber excrecin prolongada en
huspedes inmunocomprometidos. Las infecciones ocurren todo el ao, pero son ms comunes
durante los meses ms flos del ao.
El p erodo d e incubacin es de 12 a 48 horas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: No hay ensayos comerciales pa ra el diagnstico de casos

individuales en Estados Unidos. Las siguientes pruebas estn disponibles en algunos laboratorios
de investigacin y referencia: microscopa electrnica pal""3 deteccin de partculas virales en
heces, inmunoensayo enzimtico para la deteccin de antgenos virales en heces o anticuerpos en
suero y ensayo de reaccin en cadena de la polimemsa con transCI;ptasa inversa (RT-PCR) para
la deteccin de ARN viral en heces. El ensayo ms sensible disponible es un ensayo cuantitativo
de RT-PCR en tiempo real (RT-qPCR) que incluye mltiples primers en una nica reaccin para
delectar la amplia gama de genotipos de norovirus. El apoyo de laboratOlios y epidemiolgico para
la investigacin de supuestos bIDtes de calicivims est disponible en los CentIDs para el Control y la

Ccntcrs for Discasc Control ancl Prcvcntion. Sun'Cillancc fOI" fooclbornc cliscasc outbrcaks- Unitcd Statcs, 2008.

M.MWR .!\Iloro Morlal WKb' Hip. 201 1;60(35): 1197- 1202

262

INFECCIONES POR CAMPYL.OBACTER

Prevencin de enfermedades (CDC) segn se solicite, y el ensayo Kr-qPCR para la deteccin viral
en heces est disponible en todos los laboratorios estatales y de salud pblica.
TRATAMIENTO: Los traL:'lrrcntos de apoyo incluyen soluciones de rchidratacin oral o intravenosa
para reemplazar y mantener el equiliblio de lquidos yelectrolitos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones contra la

u-al1smisin por contacto en sospechas de casos de gastrocntcli cis aguda atribuible a infeccin por
HuCV hasta 48 horas despus de la resolucin de sntomas.
MEDIDAS DE CONTROL: H ay v'alias factores que favo recen la transmisin. Los Huey

son sumamente contagiosos; pueden cxcretarsc grandes cantidades de partculas de virus, y

la eliminacin puede seguir d urante valiaS semanas luego de desaparecidos los sntomas. La
propagacin de la infeccin puede reducirse mediante el uso de medidas estndar para el control
de la diarrea, tales como la capacitacin de los proveedores de cuidados infantiles y de todos
quienes manipulen alimentos en procedimientos de control de infecciones, mantenimiento
de la higiene de las superficies y las reas de preparacin de alimentos, el uso de adecuado de
desinfectantes aprobados por la Agencia de Proteccin Medioambiental de EE. UU, la exclusin
de cuidadores o manipuladores de alimentos cuando estn enfermos y durante el pelodo posterior
a la recuperacin (p. ej. de 24 a 72 horas), la implementacin de la higiene adecuad a de manos y la
exclusin de niilos de los grupos de guardera (ver Niilos en guarderas fuera del hogal; pg. 133).
Si se puede identificar una fuente de transmisin (p. ej. alimentos o agua contaminados) durante un
brote, entonces pueden ser efectivas intelvenciones especficas para interrumpir la transmisin. Las
vacunas para los candidatos se encuentran en la etapa inicial del desarrollo. La produccin de una
vacuna altamente eficaz puede resultar un desa.fo, porque la inmunidad de proteccin suscitada
por la infeccin natural de BuCY tiene una vida corta, con proteccin cruzada limitada ante
distintos tipos antignicos. Los casos espordicos de HuCV no son obligatoriamente declarables a
nivel nacio nal, pero los brotes de BuCY deben ser reportados ante las autoridades de salud pblica
locales y estatales segn se requiera, y ante los CDC a travs del Sistema Nacional de Repoli e de
Brotes (NORS). Bay pautas actualizadas sobre norovirus disponibles en: www.cdc.gov/nunwr/
pdf/rr/rr6003.pdf. 1 Hay un kit de herramientas disci'ado para ayudar a los profesionales
saniralios a controlar y prevenir la gastroemelitis por norovim s en entornos sanitarios disponible
en: ''http://www.cdc.gov /hai/ pdfs/ norovirus/ 22911 O-ANoroviruslntroLetter508.

pdf" .

Infecciones por Caml1y/obacler

MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre los sntomas predominantes de las infecciones por

Campylobacter se incluyen la diarrea, el d olor abdominal, el malesla.r y la fiebre. Las heces pueden
contener sangre visible u oculta . En recin nacidos y bc bs pcqueiios, la diarrea sanguinolenta
sin fiebre puede scr la nica manifestacin de la infeccin. La fiebre puede ser pronunciada
en niilos y resultar en convulsiones febriles cuya aparicin podra ocurrir antes de los sntomas
del tracto gastrointestinal. El dolor abdominal puede imitar al producido por la apendicitis o la
imususcepcin. L"l. infeccin leve dura I 2 das, y se parece a la gastroenteritis viral. La mayora
de los pacientes se recupera en menos de 1 semana, pero entre el 10 Y el 20% sufre una recada o
una enfermedad prolongada o grave. La infeccin grave o persistcnte puede imitar la enfermedad
intestinal inflamatOlia aguda. La bactetiemia no es comn pero puede ocun ir en niios, incluso
en recin nacidos. Los huspedes inmunocomprometidos pueden tener infecciones prolongadas,
recidiv""a ntes o extraintestinales, en especial con Campylobacterfllus y otras especies de Campylobacter.
Las complicaciones inmunorreacuvas, tales como la polineUlitis idioptica aguda (sndrome de
1

Ccntcrs for Discasc Control a ncl Prcvcn tion. Uxlatccl norovilUs oUlbrcak managcmcnt and discasc prcvcntion
guiclc\incs. ALMWR Rlfomm Rep. 20 [ [;60(3): 1- [5

263

INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER

Guillain-Barr), el sndrome de :Miller Fisher (oftalmoplejia, arreflexia, ataxia), artritis reactiva,

sndrome de Reiter (aruitis, uretritis y conjuntivitis bilateral), miocarditis, pericarditis y eritema
nodoso pueden ocuni r durante la convalecencia.
ETIOLOGA: Las especies de

Campylobacter son bacilos mviles, con forma de coma, Gram

negativos, que causan gastroenteritis. Hay 2 \ especies dentro del gnero Campywhacter, pero
Campylobacterjglmi y Campylohacter coli son las especies ms comnmente aisladas en pacientes con
diarrea. El Cfilus causa predominantemente enfermedad sistmica en recin nacidos y huspedes
debilitados. Otras especies de Campywhacter, incluyendo Campywhacler upsaliensis, Campywhacter Iori y
Campylobacter '!)'Olrltestillalis, pueden causar enfermedades diarreicas o sistmica') similares en nios.

EPIDEMIOLOGA: Los datos de la Red de Vigilancia Activa de Enfermedades Transmitidas por

Alimentos l (www.cdc.gov/foodnet) indican una disminucin del 30% en la incidencia de
infecciones desde 1996, pero poco cambio en la incidencia desde 2004. En 2009, la incidencia de
los casos confirmados por cultivos fu e de 13 por cada 100000 habitantes. Los ndices de infeccin
ms alLOs ocurren en nios menores de 4 af.os de edad (28. 7 por cada I 00 000 en 2009). En
personas susceptibles, una cantidad tan pequefa como 500 organismos de Campylohacter puede
causar infeccin.
Los tractos gastrointestinales de aves y animales domsticos y salvajes son reservOJios de
infeccin . Se han aislado CJfjuni y C coli a paJtir de heces de entre 30 y \ 00% de pollos, pavos
y aves acuticas sanas. Los cadveres de aves de corral suelen estar contaminados. M uchos
animales de gral~a y fuentes de carne pueden albergar el organismo, y las ma')cotas (en especial los
animales j venes), incluidos perros, gatos, hmsteres y aves, son fuentes potenciales de infeccin.
L1. tra nsmisin de Cjg"uni y C coli ocurre por ingestin de alimentos contaminados o por contacto
con materia fecal de animales o personas infectadas. Las aves de corral mal cocinadas, el agua sin
tratar y la leclle no pasteurizada han sido los principales vehculos de u"ansmisin. Las infecciones
por Campylobacter suelen ser espordicas; los brotes son poco frecuentes pero han ocuni do entre
escolares que bebieron leche no pasteUlizada, incluyendo a nilos que participaron en paseos
escolares a granjas lecheras. La propagacin de una persona a otra ocurre ocasionalmente, en
particular entre nii10s muy pequeos, y los brotes de diarrea en guarderas se hall repol1ado con
muy poca frecuencia. Tambin se ha dado tra nsmisin de una persona a otra en recin nacidos
de madres infectada'), lo que ha resultado en brotes asociados con la atencin sanitmi a en salas
de recin nacidos. En infecciones pelinatales, Cjg"wzi y C coli por lo general causan gastroenteritis
neonatal, mientras que Cfilus suele causar septicemia o meningitis neonatal. La enteritis ocurre en
personas de todas las edades. La transmisin de una persona a otra es poco comn, pero es mayor
durante la fase aguda de la enfermedad. La excrecin de organismos de Campylohacter tipicalnente
dura de 2 a 3 semana,) sin tratamiento.
El perodo de incubacin suele durar de 2 a 5 das, pero puede ser ms largo.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Cjg"uni y C coli se pueden cultivar a partir de heces, y especies

de Campylobacter, incluyendo Cfi/m, se pueden cultivar a partir de la sangre. La identificacin en

laboratoli o de Cjg'uni y C coli en las muestras de heces requiere de medios selectivos, condiciones
microaerofilicas, y una temperatura de in cubacin de entre 42 y 43 oC. Salvo que ellaborarorio use
una tcnica de aislamiento no selectiva, muchas especies de Campylobacter, excepto Cjgniy C coli,
no sern detectadas. Tal vez no se logre aisla r a C uJ)saliensis, C 19'ointeslinalis, y filus debido a la
sensibilidad a agentes antimicrobia nos presente en los medios selectivos de Campylobacter usados
habitualmente. La presencia de bacilos mviles curvos, en espiral o en [arma de S similal'es a
VibrW cholerae por contraste de [ases de heces o microscopa de campo oscuro p uede proporciona r

Centers for Disease Control and Prcvention. Vital signs: incidence and trends of infections \\~ th pathogens
transmined commonly lhrough food- l'Ooclborne D iseases Acti\'e Surveillance Network, 10 US siles, 1996-2010.
MMWR .J\!forv Morlal WKb' Rip. 201 1;60(22):749-755

264

INFECCIONES POR CAMPYL.OBACTER

evidencia rpida y supuesta de infeccin por especies de Campylobacter. Esto es menos sensible
que el cultivo y no se realiza a modo de ru tina. ejgni y e coli pueden detectarse directamente
en muestras de heces mediante inmunocnsayos cnzimticos comercialmente disponibles, que
ofrecen mtodos rpidos y confiables para el diagnstico en laboratorio de infecciones por e
jtjuni y e coli. El ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) especifico para el gnero
y las especies de Campylohacter puede detectar organismos de Camp)'lohacter directamente en las
heces, pero este ensayo no est disponible en el mercado.
TRATAMIENTO: La rehidratacin es el pilar del tratamiento para todos los nios con diarrea.

La azirromicina y la eritromicina acortan la duracin de la enfermedad y la excrecin de

organismos, y previenen la recada cuando se administran al principio de la infeccin del traC(Q
gastrointestinal. El tratamiento con azitromicina (10 mg/kg/da durante 3 das) o eritromicina
(40 mg/kg/da en 4 dosis divididas, durante 5 das) por lo general erradica el organismo de las
heces en un plazo de 2 a 3 das. Una fluoroqu inolona, como la ciprofloxacina, p uede ser eficaz,
pero la resistencia a la ciprofloxacina es comn (22% de aislados de e coli y 23% de aislados de
ejfiuni en Estados Unidos en 2009 [www.cdc.gov /NARMSJ) , y las fiuoroquinolonas no estn
aprobadas pa ra esta indicacin por la Administracin de Alimentos y ~1edicame ntos de CE. UD.
para personas menores de 18 aos de edad (ver, Fluoroquinolonas, pg. 800). Si se administra
terapia antimicrobiana para el tratamiento de la gastroenteritis, la duracin recomendada
es de 3 a 5 das. Los agentes amimicrobianos para la bacteriemia deben seleccionarse sobre
la base de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. efelus por lo general es sensible a los
aminogl ucsidos, a las cefalosporinas de amplio espectro, al meropenem, al imipenem , a la
ampicilina y a la eritromicina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndal; se

recomiendan precauciones contra la transmisin por contacto en el caso de nios incontinentes y

que usen paales mientras dure la enfermedad.
MEDIDAS DE CONTROL:

Buena higiene de manos despus de manipular aves de corral crudas, lavado de tablas de picar
y utensilios con agua y jabn luego del contacto con aves de corral crudas, evitar el contacto
de frutas y verd uras con los jugos de las aves de corral crudas y buena coccin de las aves de
corral.
Buena higiene de manos luego del contacto con heces de perros y gatos, en particular las heces
de cachorros y gati tos con diarrea.
Son importantes la pasteurizacin de la leche y la cloracin de los suministms de agua.
Las personas con diarrea debern ser excl uidas de la manipulacin de alimentos, el cuidado
de pacientes en hospitales y de personas en centros de cuidados asistenciales y guarderas.
Los manipuladores de alimentos y empleados hospitalarios infectados y asimomticos no
debern ser excluidos del trabajo si se mantienen medidas adecuadas de higiene personal,
incluyendo la higiene de manos.
Los brotes son poco frec uentes en guarde ras. Se recomiendan medidas generales para
inte numpir la transmisin entlica en guardelas (ver Niiios en guardelas fuera del hogaJ;
pg. 133). Los bebs y nios que usan paales y tienen infeccin sintomtica deben ser
excluidos de las guarderas o ser atendidos en un rea aparte hasta que la diarrea haya
pasado. El tratamiento con azitromicina o eltromicina pacida limitar an ms el potencial de
transmisin .
No se recomiendaJl cultivos de heces en nios asintomticos expuestos.

265

CANDIDIASIS

Candidiasis
(Moniliasis. aftas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin mucocutnea resulta en candidiasis orofarngea

(aftas) o vaginal o cervical, lesiones intertriginosas en los pliegues de los glteos, nalgas, cuello,
in gle y axilas, paroniquia y oniquia. La disfuncin de linfocitos T, otros trastornos inmunitalios
y enfermedades endcrinas se asocian con candidiasis m ucoculnea crnica. La candidiasis
oral crnica o recurrente puede ser el signo de presentacin del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o inmunodeficiencia primalia. Puede haber candidiasis esofgica y lalngea en
huspedes inmunocomprometidos. La candidiasis diseminada o invasiva ocurre en bebs recin
nacidos de muy bajo peso al nacer y en huspedes inmunocomprometidos o debilitados, puede
involucrar prcticamente a cualquier rgano o lugar anatmico, y puede ser rpidamente mortal.
L, candidernia puede ocurrir con o sin enfermedad sistmica en pacientes con catteres vasculares
centrales permanentes, en especial pacientes que reciben infusiones intravenosas prolongadas
con alimentacin o lpidos paremerales. Puede ocurrir peritonitis en pacientes sometidos a dilisis
peritoneal, en especial en pacientes que reciben tratamiento antirnicrobiano de amplio especu'o
prolongado. La candidUlia puede ocurrir en pacientes con sondas urinarias permanentes, infeccin
renal focal o enfermedad diseminada.
ETIOLOGA: Las especies de Gandida son levaduras que se reproducen por b rotes. Gandida
albicans y varias otras especies forman largas cadenas de formas elongadas de levaduras llamadas
pseudohifas . G alb/cans causa la mayola de las infecciones, pero en alguna') regiones y poblaciones
de pacientes, las especies que no sean Gandida alb/cans ahora representan ms de la mitad de las
infecciones invasivas. Otras especies, entre las que se incluyen Candida lropicalis, Candida parapsilosis,
Gandida glabra/a, Gandida krUJel~ Gandida guilliermondii, Gandida lusitaniae y Gandida dubliniensis,

tambin pueden causar infecciones graves, en especial en huspedes inmunocomprometidos y

debilitados. G parapsilosis es secundatia solo a albicans como causa de candidiasis sistmica en
recin nacidos de muy bajo peso.

Candlda, albicanJ est preseme en la piel o en la

boca, el tracto intestinal y la vagina de personas inmunocompetentes. La candidiasis vulvovaginal
se asocia con el embarazo, y los bebs recin nacidos pueden contraer el organismo en el lero, al
pasar a travs de la vagina o despus de nacer. L, infeccin mucocutnea leve es comn en bebs
sanos. La transmisin de una persona a otra es poco frecuente. La enfermedad invasiva suele
ocunir en persona') con trastornos inmunitatios, y la infeccin suele surgir endgenamente desde
sitios colonizados. Los factores tales como prcmaturez extrema, neutropenia o tratamiento con
corticosteroides o quimioterapia citotxica aumentan el riesgo de infeccin invasiva. L,s personas
con diabetes mcllitus por lo general tienen lesiones mucocutneas localizadas. Se estima que
entre el 5 yel 20% de los bebs recin nacidos que pesan menos de 1000 g al nacer desarrollan
canclidiasis invasiva. Los pacientes con defectos neutrftlos, tales como enfermedad granulomatosa
crnica o deficiencia de mieloperoxidasa, tambin corren un mayor riesgo. Los pacientes sometidos
a alimentacin intravenosa o que reciben agentes antimicrobianos de amplio espectro, en especial
cefalosporinas, carbapenems y vancomicina de amplio especu"O, o que necesiL:1Jl catteres venosos
centrales permanentes o dilisis peritoneal a largo plazo, tienen una mayor susceptibilidad
a las infecciones. Los pacientes posquirrgicos pueden correr riesgo, en particular luego de
procedimientos cardiotorcicos o abdominales.
Se desconoce el perod o de incubacin.

EPIDEMIOLOGA: Al igual que otras especies de

PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico supuesto de candidia')is mucocutnea o aftas por

lo general se puede hacer clnicamente, pero otros organismos o traumas tambin pueden causar
lesiones clnicamente similares. Se pueden encontTat' clulas de levaduras y pseudohifas en tC;j ido

266

CANDIDIA9S

infectado por e albicans y se identifican m ediante examen microscpico de raspajes preparados con
uncin de Gram, blanco de calcoflor o tinciones de anticuerpos fluoresccmes o suspendidos en
hidrxido de potasio a entre 10 Y 20% . La endoscopa resulta til para el diagnstico de esofagitis.
El examen oftalmolgico puede revelar lesiones retinianas tpicas, consecuencia de la candidemia.
Se pueden delectar lesiones en el cerebro, los riliones, el hgado o el bazo mediante ccografia,
tomografia computarizada o resonancia magntica; no obstante, estas lesiones tpicamente no
aparecen en las p ruebas de imagenologa hasta ms adelante en el curso de la enJermedad, o hasta
que se haya resuclto la ncutropenia .
Un diagnstico definitivo d e calldidiasis invasiva requiere del aislamiento del organismo a
partir d e un sitio del cuerpo normalmente estril (p. ej. sangre, lquido ce[llorraqudeo, mdula
sea) o la manifestacin de organismos en la biopsia de una muestra de tejido. Los resultados
negativos de los cultivos d e especies de Gandida no excluyen la infeccin invasiva en huspedes
inmunocomprometidos; en algunos entornos, el cultivo de sangre es solo un 50% sensible. La
recuperacin de! organismo se acelera mediante el uso d e sistemas d e cultivo d e sangre bifsicos
o que emplean un mtodo de lisis-centriJilgacin. No se necesitan medios de cultivo fngico
especiales para cultivar especies de Gandida. Pued e hacerse una supuesta identificacin de especies
de G albicans mediante la demostracin de formacin de tubos germinativos, y la pnleba d e
hiblidacin molecula r por fluorescencia in si/u (FISH) puede distinguir rpidamente G albicans de
otras especies que no sean Gandida aLbicans. Qtm mtodo de d eteccin es el ensayo para (1,3).beta
D.glucano de las paredes celulares fngi ca'), que no distinguen las especies de Gandida d e OUDS
hongos. Los datos sobre el uso d e este ensayo en nios son limitados.

TRATAMIENTO':
Infecciones en membranas mucosas y piel. L1. candidiasis oral en huspedes inmunocompetentes
se trata con suspensin de nistatina oral o pastillas de clotrimazol aplicadas a las lesiones. No
deben usarse pastillas en bebs. El fluconazol podra ser ms efectivo que la nistatina oral o la')
pastillas de clouimazol, y podria tenerse en cuenta si ou'os tratamientos fracasaran. El Auconazol
o el irraco nazol pueden resultar beneficiosos en pacientes inmunocomprometidos con candidiasis
orofarngea. El voriconazoJ o e! posaconazol son frma cos alternativos. Si bien los ndices d e cma
con flu conazol son supeliores a los ndices con nistatina, las tas.:1.S de recaida son comparables. Se
ha demostrado la seguridad y la eficacia del itraconazol en nios infectados con VIH y candicasis
orofarngea.
La esofagi tis causada por especies de Gandida se trata con fluconazol oral o intrdvenoso o
soluciones de itraconazol durante 14 a 21 das luego de la mejora clnica. Alternativamente, la
anfotelicina B intravenosa, e! vOliconazol, la caspofungina, la micafungina o la anidulafungina
(para personas de 18 aos de edad en adelante) se pueden usar para candidiasis esoCigica resistente
al tratamiento, resistente a azoles o grave. La duracin de! tratamien to d epende de la gravedad de
la enfermed ad y de factores del paciellle, tales como la edad y el grado de inmunocompromiso.
Las infecciones cutneas se tratan con nistatina, mico nazol, clouimazol, naftifma, ketoconazol,
econazol , o ciclopirox tpicos (ver F rmacos tpicos para infecciones fngi cas supedlciales,
pg. 836). La nistatina suele ser eficaz y es el frmaco menos costoso.
La canccasis vulvovaginal se trata efi cazm ente con vari as formula ciones tpicas, incluido el
clOlitromazol, el miconazol, el buroconazol, el terconazol y el tioconazo1. Dichos frmacos azoles
aplicados tpicam ente son ms efectivos que la nistatina. Los agentes azoles orales (f1uconazol,
itraconazol y ketoconazol) tambin son eficaces y deben tenerse en cuenta para casos recidivantes o
resistentes al tratamiento (ver Dosis recomendadas d e ['.rmacos antifngicos parenrerales y orales,
pg. 831 ).

lnrcctious D iscascs Socicry or Arncrica. Clinical practicc guiddincs rol' th e managcment or candidiasis: 2009 uxlate
by the lnrcctious D iscascs Socicty or Amcrica. C/in "!foel Dis. 2009; '~8(5) :503-535

CANDIDIASIS

207

Para la candidiasis mucocutnea crnica, el fluconazol, el itraconazol y el voriconazol son

frmacos dicaces. La anfotericina B de dosis baja, administrada por va intravenosa, es eficaz
en casos graves. L"lS recadas son comunes con cualquie ra de estos agentes una vez terminada la
terapia, y el tratamiento debe verse como un proceso para toda la vida, con suerte usando solo
rondas intermitentes de agentes antifngicos. Las infecciones invasivas en pacientes con esta
afeccin son poco frecuentes.
La queratomicosis se lrata con baos crneos de anfotericina B (1 mg/ml de agua esterilizada),
conjuntamente con una terapia sistmica. Los pacientes con cistitis causada por Candlda,
especialmente pacientes con nelmopenia, pacientes con aloinjeltos renales y pacientes sometidos
a manipulacin urolb"ca, deben ser tratados con fluconazol durante 7 das debido al efecto
concentrador del fluconazol en las vas urinarias. Una alternativa es una ronda breve (7 das)
de anfotericina B de dosis baja intravenosa (0.3 mg/kg por da). Se han empleado irrigaciones
reiteradas de vejiga con anfotclicina B (50 ..tg/ml de agua esterilizada) en el tratamiento de
pacientes con cistitis candidisica, pero esto no trata la enfermedad ms all de la vejiga, y no se
recomienda a modo de rutina. Deber quitarse o cambiarse oportunamente la sonda urinali a de
un paciente con candidiasis,
Enfermedad invasiva. El tratamiento de la candidiasis invasiva en recin nacidos y en adultos
no neutropnicos debe incluir la remocin oportuna de cualquier catter vascular o pelitoneal
infectado, y su reemplazo, si fuera necesalio, una vez controlada la infeccin. Tambin se
recomienda, cuando sea posible, evitar o reducir la inmunosupresin sistmica. No se recomienda
el reemplazo inmediato de un catter sobre un alambre gua en el mismo lugar del cattel:
El desoxicolato de anfotericina B es el [.rmaco de eleccin para el tratamiento de recin
nacidos con candidiasis sistmica; si se excluyen la afectacin de las vas urinarias y la meningitis
pueden tenerse en cuema formulaciones de lpidos. Las equinocandina') deben usarse con cuidado
en recin nacidos, porque no se han establecido las dosis ni la seglllidad. El tratamiento en recin
nacidos dura por lo menos 3 semanas. En nios y adultos no neutropnicos y clnicamente estables,
el fluconazol o una equinocandina (caspofungina, micafungina, anidulafungina) es el tratamiento
recomendado; el desoxicolato de anfotericina B o las formulaciones de lpidos son tratamientos
alternativos (ver Frmacos para infecciones fngicas invasivas y otras infecciones fngicas graves,
pg. 835). En pacientes no neutropnicos con candidemia y sin complicaciones metastsicas,
el tratamiento es de 2 semanas luego de la eliminacin documentada de Gandida del torrente
sanguneo y la resolucin de las manifestaciones clnicas asociadas con la candidemia.
En pacientes neutropnicos crticamente enfermos, se recomienda una equinocandina o
una formulacin de lpidos de anfotericina 13, debido a la naturaleza fungicida de esros agentes al
compararlos con el fluconazol, que es fungiesttico. En pacientes neutropnicos con enfermedad
menos grave, el Auconazol es el tratamiento alternativo para aquellos que no hayan tenido
una exposicin reciente a los azoles, pero puede tenerse en cuenta el voriconazoL La duracin
del tratamiento para candidemia sin complicaciones metastsicas es de 2 semanas luego de la
eliminacin documentada de organismos de Candida del torrente sanguneo y la resolucin de la
neutropenia.
La mayOla de las especies de Gandida son sensibles a la anfote ncina B, aunque la G fusilan/ae y
algunas cepas de Gglabrata y e krusei presentan sensibilidad reducida o resistencia. Entre pacientes
con candidemia persistente a pesar del tratamiento adecuado, debe realizarse una investigacin
para delectar un foco profundo de infeccin. Se puede usar una terapia de ronda breve (es deci1; de
7 a 10 das) para infecciones asociadas con catteres intravenosos si el catte r se retira de inmediato,
una vez iniciado el tratamiento, la candidemia se resuelve rpidamente y no queda evidencia de
infeccin ms all del torrente sanguneo. Las preparaciones de anfotericina B asociadas con lpidos
se pueden usar como al ternativa al desoxicolato de anfolericina B en pacientes qu e expelimenten
una toxicidad significativa durante el tratamiento. Los informes publicados sobre adultos y los
informes anecdticos sobre bebs prematuros indican que las preparaciones de anfotericina 13
asociadas con lpidos no logaron erradicar la candidiasis renal, porque esos frmacos de molcula

268

CANDIDIA9S

grande posiblemente no penetren bien el parnquima renal. No se suele recomendar flucitosina

para usar con dcsoxicolato de anfotcricina B en casos de infeccin por albicons que afecte
el sistema nervioso central, debido a la dificultad para mantener las concentrdciones en suero
adecuadas y el riesgo de toxicidad .
El fluconazol puede ser adecuado para pacientes con funcin renal detcliorada o pacientes
con meningitis. No obstante, los datos sobre el uso de fluconazol en meningitis por Candida son
limitados. El fluconazol no es una opcin adecuada para el tratamiento antes de haber identificado
la') especies de Candida de la infeccin, porque la e k:rwei es resistente al fluconazol, yms del
50% de los aislados de glabrala tambin pueden ser resistentes. Si bien el vOliconazol es dicaz
contra G krusei, suele no serlo contra G glabra/a. Las equinocandinas (caspofungina, micafungina
y anidulafungina) son todas activas in vilro contra la mayOla de las especies de Gandida y son
frmacos de primera lnea adecuados para infecciones por Gandida en pacientes gravemente
enfermos o neutmpnicos (ve r Equinocandinas, pg. 830). Las equinocandinas deben usarse con
cuidado contra las infecciones por G parapsilosis, porque se ha repon.:'ldo cierta disminucin de
la sensibilidad in vi/ro. Si una equin ocandina se inicia emplicamente, y se asla G parapsilosis en
un paciente en recuperacin, emonces puede cominuarsc la equinocandina en el paciente. No se
recomiendan las equinocandinas para el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central
Se recomienda la evaluacin oHalmolgica de lodos los pacientes con candidemia. La
evaluacin debe tener lugar una vez que se haya contmlado la candidemia, y en pacientes
con neutmpenia, la evaluacin debe postergarse hasta que se haya recuperado el recuento de
neutrfilos.
Ouimioprofilaxis. La candidiasis invasiva en neonal"Os se asocia con una hospitalizacin
prolongada y trastornos del neurodesarrollo o muelte en casi el 75% de los bebs afectados con
peso extremadamente bajo al nacer (ELB' ''' [menos de 1000 g]). Los malos resultados, pese al
diagnstico y terapia tempranos, hacen que sea deseable la prevencin de la candidiasis invasiva
en esta poblacin. CuatlD ensayos prospectivos, controlados, de asignacin aJeatoria, y 10 estudios
de cohortes de profllaxis fngica en recin nacidos con un peso aJ nacer de menos de 1000 g o
menos de 1500 g han demostrado una reduccin significativa de la colonizacin por Candida,
de los ndices de candidiasis invasiva y de mortalidad relacionada con Candida en sajas de recin
nacidos con una incidencia moderada a alta de canruruasis invasiva. Adems del peso al nacer,
otros factores de liesgo de canruruasis invasiva en neonatos incluyen prcticas no adecuadas de
prevencin de infecciones y uso imprudente de agentes antimicrobianos. El cumplimiento con
las prcticas ptimas de control de infecciones, incluyendo los "paquetes" para la introduccin y
el mantenimiento de catteres intravasculares y la administracin antimicrobiana responsable,
pueden reducir los ndices de infeccin y deben optimizarse antes de la implementacin de la
quimioprofliaxis como prctica estndar en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Sobre la
base de los datos actuales, el fluconazol es el agente de profllaxis prefelido, porque ha demostrado
ser eficaz y seguro.L'l profilaxis con ftuconazo l se recomienda para bebs con
que estn en
unidades de cuidados intensivos neonatales, con ndices de candidiasis invasiva moderados (5- 10%)
o altos (;?: l 0%). El rgimen recomendado para bebs recin nacidos con
es fluconazol
administrado por va intravenosa durante las plimeras 48 a 72 horas despus de nacer, a una dosis
de 3 mg/kg, dos veces por semana, durante 4 a 6 semanas, o hasta que la atencin ya no requiera
de un acceso intravenoso. Esta dosificacin y duracin de la quimiopmfilaxis no ha sido asociada
con el surgimiento de especies de Gandida resistentes al ftuconazoL
El f1 uconazol puede reducir el liesgo de canruruasis mucosa (p. ej. orofalngea y esofgica) en
pacientes con enfermedad avanzada por VIJ-L No obstante, se ha repOltado un aumento de la
incidencia de las infecciones atlibuibles a C I..TUSa (que es intlnsecamente resistente al ftuconazol)
en pacientes no infectados con VIH que reciban fluconazol proflictico. Los adultos sometidos a
aJotrasplantes de clulas madre hematopoyticas tuvieron signiflcativamente menos infecciones
por Candida cuando se les administr fluconazol, pero los datos disponibles para casos de nios

ELE""

ELE""

ENFERMEDAD POR ARAAZos DEGATO

269

son limitados. Debe tenerse en cuenta la proftlaxis en el caso de niii.os sometidos a alotrasplantes
de clulas madre hematopoyticas durante el pen odo de neutropenia. No se recomienda la
proftlaxis de rutina en otros niilos inmunocomprometidos, incluidos nilos infectados por VIH.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL:L"l terapia antimicrobiana de amplio espectr o prolongada y el

uso de corticosteroides sistmicos en pacientes susceptibles promueven el hipercrecimiento y

predisponen la infeccin invasiva con organismos de Candida. La atencin meticulosa de los
catteres centrales intravasc ulares se recomienda para todo paciente que requiere alimentacin
intravenosa a largo plazo.

Enfermedad por araazos de galo

(Bartonella henselaeJ
MANIFESTACIONES CLNICAS: L"l manifestacin predominante de la enfermedad por

araazo de gato (CSD) en un a persona inmunocompetente es una linfadenopatia regionaL

Aproximadamente el 30% de los pacientes p resentan fiebre y sntomas sistmicos leves. A
menudo se encuentra una ppula cutnea o una pstula en el supuesto sitio d e inoculacin
y habitu alm ente precede al desarrollo de linfadenopata en aproximadamente 2 semanas (el
rango va de 7 a 60 das). La linfadenopata afecta ganglios que drenan el sitio de inoculacin,
tpicamente los axilares, pero pueden estar afectados los ganglios cervicales, submentonianos,
ep itroclea res o inguinales. La piel que recubre los gangli os linfticos afectados suel e estar
sensible, caliente, eritemalOsa e indurada. La mayora de los ganglios linf ticos con CSD se
curarn espontneamente en un plazo de 4 a 6 semanas, pero aproximadam ente el 25%
de los ganglios afectados supuran espontneamente. La mayona de las personas con CSD
no tiene fiebre, o tiene fiebre muy b~a con sntomas sistmicos leves, tales como malestar,
anorexia, fatiga y dolor de cabeza. La inoculacin de la cOl~juntiva del prpado puede resultar
en el sndrom e oculogandular de Parinaud, qu e consiste en conj untivitis y linradenopata
preauricular homolateraL L"ls manifestaciones menos comunes de la infeccin por Bar/ol/ella
henselae (ap roximadamente el 25% de los casos) es muy probable que reflejen una enfermedad
transmitida por la sangre diseminada, e incluya fiebre de origen desconocido, conjuntivitis,
uvetis, neurorretinitis, enccJalopata, meningitis asptica, lesiones osteolticas, hepatitis,
granulomas en hgado y bazo, dolor abdominal , glomeruloneflitis, neumona, prpura
trombocitopni ca, eritema nodoso y en docarditis. La neurorretinitis se caracteriza por traslOrnos
de visin unilateral sin dolor, papilitis, edema macular y exudados lipdicos (estrella macular).
ETIOLOGA: B henselae, el organismo causante de la CSD, es un bacilo fastidioso, de
crecimiento lento, Gram negativo, que tambi n es el agente causante de la angiomatosis
bacilar Oesiones vasculares prolifera ti vas de la piel y el tejido subcutneo) y la peliosis bacilar

Oesiones reticuloendoteliales en rganos viscerales, principalmente en el hgado). Las ltimas

2 manifestaciones de la infeccin se reportan principalmente en pacientes con infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana. B henselae est estrechamente relacionada con Bartollella
quintana, el age nte de la fiebre de la trinchera transmitida por piojos y un agente causante de
angiomatosis bacilar y peliosis bacilm: B quintana tambi n puede causar endocarditi s.
EPIDEMIOLOGA: L"l eSD es una infeccin comn, si bien se desconoce su verdadera

incidencia. B henselae es una de las causas ms comun es de linfade nopata regional benjb'lla
en nios. Los galOs son e! reservorio natural de B henselae, con una seroprevalencia de entre
13 y 90% entre gatos domsticos y callejeros en Estados Unidos. Otros animales, incluidos los
perros, pu eden estar infectados y ocasion alm en te se asocian con la infeccin en seres humanos.
La transmisin de un gato a otro ocurre a travs de la pulga de! gato (Ctenocephalidesfilis), y la

270

ENFERMEDAD POR ARAAZOS DE GATO

infeccin resulta en bacten cmia, que por lo general es asintomrica en los gatos infectados y dura
de semanas a meses. Las pulgas contraen el organismo al alimentarse de un gato bactermico,
y luego eliminan organismos infecciosos en sus heces. Las bacterias se transmiten a los seres
humanos por inoculacin a travs de un araazo o una mordi da, o manos contaminadas
con heces de pulga que tocan una herida abierta o un ojo. Los gatitos pequeos (con ms
frecuencia que los gatos) y los animales rescatados de refugios o adoptados de la calle tienen ms
probabilidades de ser bacterimi cos. La mayora de los casos reportados ocurren en personas
menores de 20 alios de edad, y la mayor parle de los pacientes tiene antecedentes de contacto
reciente con gatos aparentemente sanos, generalmente gatitos pequeos. No existe evidencia
de transmisin de persona a persona. La infeccin ocurre con ms frecuencia durante 01'0110 e
lIlV1erno.
El p eriodo de incubacin desde el momento del araazo hasta la apal;cin de la lesin
cutnea primaria es de 7 a 12 das; el perodo desde la apal;cin de la lesin primaria hasta la
aparicin de linfadenopatia es de 5 a 50 das (el promedio es de 12 das).

B hensele es un organismo fastidioso; su recuperacin mediante

cultivo de rutina rara vez se logra. Se recomiendan laboratorios especializados con experiencia
en el aislamiento de organismos de Bartonella para el procesamiento de los cultivos. El ensayo
de anticuerpo inmunofluoresceme indirecto (IFA) para la deteccin de anticuerpos en suero a
los antgenos de especies de Bartonclla es til para el diagnstico de CSD. La prueba [FA est
disponible en muchos laboratorios comerciales, y a travs de los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (CDC). Se han desarrollado inmunoensayos enzimticos para
la deteccin de anticuerpos de B henselae; no obstante, no han demostrado ser ms sensibles ni
ms especficos que la prueba [FA. Los ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa estn
csponibles en algunos laboraro l;os comerciales y de investigacin, y en los CDC, para hacer
pruebas en tejidos o fluidos corporales, como el lquido pleural o el cefalorraqudeo. Si hay
muestras de tej ido (p. ej. ganglio linftico) disponibles, ocasionalmente se pueden visualizar
los bacilos utilizando la tincin de plata de vVarthin-Stany; no obstante, esta prueba no es
especfica para B henselae. Los cambios histolgicos precoces en muestras de ganglios li nfticos
consisten en una inf-utracin lin foctica con formacin de granulomas epi1'elioides. Los
cam bios posteriores consisten en infUtracin de leucocitos polimorfonucleares con granulomas
que devienen necrticos y se parecen a los granulomas de pacientes con tularemia, brucelosis e
infecciones micobactcl;anas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO:

TRATAMIENTO: El manejo de la eSD localizada apunta fundamentalmente al alivio de los

sntomas, porque la enfermedad suele ser autolimitada y se resuelve espontneamente en un

plazo de 2 a 4 meses. No obstante, algunos expertos recomiendan una ronda de 5 das de
azitromi cina oral para acelerar la recuperacin. Los ganglios supurantes dolOl'osos pueden
tratarse con aspiracin por aguja para el alivio de s ntomas; deben evitarse la incisin y el
drenaj e, y la extirpacin quirrgi ca en general es inn ecesal;a.
La terapia antimicrobiana podra acelerar la recuperacin en pacientes con enfermedad
aguda o grave, en particular person as con el hgado o el bazo afectados o con adenitis dolorosa,
y se recomienda para todas las personas inmunocomprometidas. Los in formes sugieren que
varios agentes antimicrobianos orales (azitromicina, ciprofloxacina, tmetoprim-sulfametoxazol
y rifamp ina) y la gemamicina paremeral son eficaces, pero el rol del tralamiento antimicrobiano
an no es( claro. L.:'l duracin ptima de la terapia se desconoce, pero puede ser de varias
semanas en caso de enfermedad sistmica.

CHANCROIDE

27 1

La terapia antimicrobiana para pacientes con angiomatosis bacilar y pcliosis bacilar ha

demostrado ser beneficiosa y es recomendable. La azitromicina o la doxiciclina son eficaces
para el tratamiento de estas afecciones; la terapia debe administrarse durante varios meses para
prevenir recadas en personas inmunocomprometidas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL: L'ls personas, en especial los ni'.os, deben evitar los juegos

enrgicos con gatos y gatitos peque'.os para minimizar a raazos y mordeduras. L'lS personas
inmunocomprometidas deben evitar el contacto con gatos que araen o muerdan, y deben evitar
a los gatos menores de I ao de edad y los gatos callejeros. Los sitios que un gato arae o muerda
deben lavarse de inmediato. El cuidado de los gatos debe incluir el control de las pulgas. No se
recomienda la prueba de deteccin de infeccin por Bartonella en gatos, ni el destierro del g'.lto del
hOg'.lI:

Chancroide
MANIFESTACIONES CLNICAS: El chancroide es una en/ennedad ulcerosa aguda que afecta

los genitales. Una lcera comienza como una ppula eritematosa que se convierte en una pstula
y erosiona durante varios das, formando una lesin bien definida y en cierta forma superficial
con un borde se rpiginoso. La base de la lcera es friable y puede estar cubierta por un exudado
purulento gris o amarillo. Pueden presentarse lceras simples o mltiples. A diferencia del chancro
sifiltico, que es indoloro y endurecido, la lcera de dlancroide habitualmente es dolorosa y no
endurecida y puede a')ociarse con una adenitis (bubn) supurativa inguinal unilateral dolorosa.
Sin tratamiento, la o las lceras pueden resolverse en varias semanas.
En la mayora de los hombres, el chancroide se manifiesta como una lcera genital con o sin
sensibilidad inguinal; el edema de prepucio es frecuente. En las ml~eres, la mayora de las lesiones
se producen en el introito vaginal y los sntoma') incluyen disuria, dispareunia, secreciones vaginales,
dolor al defe C<'lr o sangrado anal. Los sntomas constitucionales son poco frecuentes.
ETIOLOGA: El chancroide es causado por l-laemophilus dUcrQ'l~ que es un coco bacilo Gram

negativo.
EPIDEMIOLOGA: El chancroide es una infeccin de tra nsmisin sexual asociada con la pobreza,

la prostitucin yel consumo de drogas ilegales. El chancroide es poco frecuente en ESL:'1dos Unidos,
y cuando ocurre, habitualmente est asociado con brotes espordicos. La coinfeccin con la sfilis
o el virus del herpes simple (VHS) ocurre en un 10% de los pacientes. El chancroide es un coractor
bien establecido para la transmisin del vilUS de la inmunodeficiencia humana (VII-D. Debido a
que el contacto sexual es la nica n lta de transmisin conocida, el diagnstico de chancroide en
bebs y nii'.os pequeilos es una clara prueba de abuso sexual.
El perodo d e incubacin es de 3 a 10 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El chancroide habitualmente se diagnostica sobre la base de

hallazgos clnicos (una o ms lceras genitales dolorosas con adenopaa inguinal supurativa
sensible) y mediante la exclusin de otras enfermedades ulcerosas genitales, tales como la sfilis, la
infeccin por HSV o linfogranuloma venreo. La confirmacin se realiza mediante el aislamiento
de Haemophilus ducreyi de una lcera genital o aspiracin de un ganglio linbtico, aunque la
sensibilidad es menor al 80% . Debido a que se requieren medios de cultivo y condiciones especiales
para el aislamiento, el personal de laborato.io debe ser informado sobre cualquier sospecha de
chancroide. Los bubones casi siempre son est.iles. Las tinciones de anticuerpos monoclonales
fluorescentes y los ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa pueden pmporcionar un
diagnstico especfico, pero no estn disponibles en la mayOla de los laboratorios clnicos.

272

CHLAMYDOPHILA(EX CHLAMYD/Al PNEUMONIAE

TRATAMIENTO: Los regmenes recomendados incluyen azitromicina o ccftliaxona. Las

alternativas incluyen eritromicina o ciproHoxacina (ver la Tabla 4.3, pg. 821 ). La ciprofloxacina
no est aprobada por la Administracin de Alimentos y ~1edicamentos de EE. UU. para
las personas menores de 18 aos para esta indicacin y no debela administrarse a mujeres
embarazadas o que amamantan (ver Tctraciclinas, pg. 801 ). Los pacientes con infeccin por VIH
y los hombres no circuncidados pueden necesitar un tratamiento prolongado. Se han repOJtado en
todo el mundo cepas H ducrryi con resistencia intermedia a la ciproftoxacina o a la eritromicina.
L-'l mejola clnica ocurre de 3 a 7 dias tras el inicio del tratamiento y la curacin se completa
en aproximadamente 2 semanas. L, adenitis suele resolverse lentamente, y es posible que requiera
W1a aspiracin con aguja o una incisin quirrgica. Es preciso volver a examinar a los pacientes
de 3 a 7 das despus del inicio del tratamiento, para veficar la curacin. Si no se ha dado
una curacin, puede que el diagnstico sea incorrecto o que el paciente tenga una infeccin de
u-ansmisin sexual adicional, por lo que se necesitarn ms pruebas. L..., mejora clnica lenta y las
recadas pueden ocurrir luego del tratamiento, en especial en personas infectadas por VIH. Se
recomienda el seguimiento clnico atento; el retratamiemo con el rgimen OI;ginal suele ser eficaz
en pacientes que sufren una recada.
Es preciso evaluar en los pacientes la presencia de otras infecciones de tl-ansmisin sexual,
incluyendo sfliis, infeccin por virus de hepatitis B, clamidia, gonorrea e infeccin por VIH en
e! momento de! diagnstico. Como e! chancroide es W1 factor de riesgo de infeccin por VIH,
y Cxilita la transmisin del VIH, si los resultados de las pruebas iniciales de deteccin de VIH o
sfilis son negativos, debern repetirse 3 meses despus. Todas las personas que ha)"<m mantenido
contacLO sexual con pacientes con chancroide dentro de los 10 das previos a la aparicin de los
sntomas del paciente debern ser examinadas y tratadas, aunque se muestren asintomticas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL: La identificacin , el examen y e! tmtamiemo de las parejas sexuales

de los pacientes con chanclDide son medidas de control importantes. El uso habitual de condones
podra disminuir la tmnsmisin, y se cree que la circuncisin de los V.llDnes es parcialmente
plDlectol-a. El estado de vacunacin respecto a la hepatitis B y el virus del papiloma humano
debern revisarse y actualizarse si fuera necesal;o.

INFECCIONES POR CLAMIDIA

Chlamydophila (anteriormente Chlamydia) pneumoniae

MANIFESTACIONES CLNICAS: Los pacientes pueden ser asintomticos o estar de leve a

moderadamente enfermos con una variedad de enfermedades de las vas respiratorias causada') por
Chlartl)'dophila Plleumoniae, entre las que se incluyen neumona, bronquitis aguda, lOS prolongada y,
con menos frecuencia, [,ringitis, laringitis, otitis media y sinusitis. En algunos pacientes, el dolor de
garganta precede a la apaJ;cin de tos durante una semana o ms. pnel.lmoniae puede presentarse
como una neumona grave adquirida en la comunidad en huspedes inmunocompromeridos
con exacerbacin aguda de las vas respiratorias en pacientes con fiblDsis qustica y en sndrome
torcico agudo en nios con anemia falciforme. El examen fisico puede revela r [,ringitis no
exudativa, estertores pulmonares y broncoespasmos. Una radiografia torcica pocba revelar una
infiltracin de una val;edad de patrones que van desde el derrame pleural e inflitraciones bilaterales
a una nica infiltracin subsegmental irregular. La enfermedad puede ser prolongada, con tos que
suele persistir de 2 a 6 semanas o ms. El curso clnico puede ser bi['sico, culminando en neumona
atpica.

CHLAMYDOPHIL4.(EX CHLAMYDI.4) PNEUMONIAE

273

pneumoniae es una bacteria intracelular obligada. pneumoniae es diferente en

forma antgena, gentca y morfolgica a las especies de Chlam)'dia y est agrupada en el gnero
Chlarn)'dophila. Todos los aislados de C pneumoniae parecen estar estrechamente relacionados desde
el punto de vista serolgico.

ETIOLOGA:

EPIDEMIOLOGA: L'l infeccin por C pneumoniae se transmite, presuntamente, de persona a

persona a travs de las secreciones de las vas respiratorias infectadas. Se desconoce si existe
un reservorio animaL L'l enfermedad ocurre en todo el mundo, pero en las zona~ tropicales y
menos desarrolladas ocurre ms temprano en la vida que en los pases industrializados de climas
templados. En Estados Unidos, aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerpos
especficos de C pneumoniae en suero cuando llegan a los 20 aos de edad, lo que indica una
infeccin previa por el organismo. La infeccin inicial tiene su pico entre los 5 y los 15 ailos de
edad. La infeccin recurrente es comn, en especial en adultos. Se han reportado grupos de
infeccin en poblaciones de ni10s y adultos j venes. No hay evidencias de que sea una infeccin
estacional.
El perodo de incubacin medio es de 21 ruas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: No hay en el mercado ninguna prueba diagnstica para identificar

el organismo, y la Administracin de Alimentos y :M edicamentos de EE. UD. no ha aprobado

ninguna para ser usada en Estados U nidos. Las pruebas serolgicas han sido los plincipales medios
de lalXlratOlio para el diagnstico de infeccin por C pneumoniae. De las pruebas serolgicas, la
prueba de anticuerpos microinmunofluorescentes es la prueba serolgica ms sensible y especfica
para la infeccin aguda, y actualmente es el nico enfoque respaldado. U n a umento cudmple de
la titulacin de la inmunoglobulina (Ig) G entre los sueros de enfermos agudos y convalecientes, o
una titulacin de IgM de 16 o ms, es evidencia de infeccin aguda; el uso de las titulaciones en
casos agudos y convalecientes es prefelible antes que una titulacin de IgNl. No se recomienda
el uso de una nica titulacin de IgG en el diagnstico de infeccin aguda, porque durante la
infeccin primaJia, el anticueqJo de IgG podda no aparecer hasta pasadas 6 a 8 semaJlas luego
de la aparicin de la enfermedad, y aumenta en un plazo de 1 a 2 semanas con la reinfeccin. En
infeccin primalia, el anticueqJo de IgM aparece aproximadamente de 2 a 3 semanas despus de
la aparicin de la enfermedad, pero se recomienda tener cuidado al interpretar una nica titulacin
de anticuerpo de IgM para el diagnstico, porqu e un nico resultado puede ser un )Xlsitivo falso
debido a la reactividad cm zada con otras especies de Chlam)'dia o negativos falsos en casos de
reinfeccin, cuando tal vez no aparezca la IgM. La terapia antimicrobiana precoz tambin puede
suprimir la respuesta de los anticuellJos. La eAlJosicin anterior es indicada por una titulacin de
IgG estable de 16 o ms. C pl1eumoniae se puede aislar a partir de muestras de exudados obtenidos de
la nasof:'u inge o la orofaJinge, o del esputo, de un lavaje alveolar o muestras de tejidos obtenidas por
biopsia. Las muestras deben colocarse en un medio de transporte adecuado y conservarse a 4 oC
(39 F) hasta inocularlas en un cultivo celular; las muestras que no puedan procesarse en un plazo
de 24 horas deben congelarse y conservarse a -70 oC. El cultivo de C pneumol1iae es dificil y suele
no detectar la presencia del organismo. Un cultivo positivo se confirma mediante la propagacin
del aislado o por el resultado positivo del ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa. La
propagacin nasofarngea puede darse durante meses luego de una enfermedad aguda, inclusive
con tratamiento. La inmunohistoqumica, usada para detectar C pl1eumol1iae en muestras de tejidos,
requiere anticuerpos y tejidos de control adems de la capacidad para reconocer al1efactos de
tl.ncin a fm de evitar resultados positivos falsos. Debido a la dificultad de detectar con precisin
la pneumoniae mediante cultivo, prueba serolgica o prueba de inmunohistoqumica, se han
desarrollado valios tipos de PCR, incluyendo mltiplcx, mtodo de sonda de hibridacin y mtodo
basado en sondas fluorescentes. La sensibilidad y la especmcidad de estas distintas tcnicas de PCR
siguen siendo baslaJlte desconocidas) y se ha reportado que la confiabilidad de sus resultados vara
ampliamente entre lalXlratOlios usando el mismo tipo de PCR. Actualmente, la prueba de PCR
para deteccin de pneumoniae no est disponible en el mercado, no se ha validado para uso clnico
y solo se puede acceder a ella a travs de laboratOlios de referencia.

CHLAMYDOPHIL.A(EX CHLAMYDW PSrrTACI

274

TRATAMIENTO: La mayora de las infecciones de las vas respiratorias que se creen causadas

por pneumoniae son tratadas empricamente. Para supuestas infecciones por pneumoniae, se
recomienda el tratamiento con macrlidos (p. ej. clitromicina, azitronllcina o claritromicina). Se
puede administrar lctracidina o doxiciclina a niJi.os menores de 8 aos, pero no debe administrarse
a modo de mtina (ver Tetracidinas, pg. 801 ). Las fluoroquinolonas ms nuevas Qevofloxacina y
moxiAoxacina) son frmacos alternativos para pacientes que no toleren los antibiticos macrlidos,
pero no deben usa rse como tratamiento de p limera lnea. Los datos in vitro sugieren que la
Plleumoniae no es susceptible a las sullonamidas. L.:'1 duracin del tratamiento suele ser de lOa
14 das para la eritromicina, la claritromicina, la tetraciclina o la doxiciclina. Con azirromicina, la
duracin del tratamiento suele ser de 5 das. No obstante, con todos estos agentes antimicrobianos,
la duracin ptima del tratamiento no est clara.

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar,

se recomiendan precauciones contra la transmisin por gotas mientras dure la enfermedad

sintomtica.
MEDIDAS DE CONTROL: L1.s medidas de prevencin recomendadas incluyen la minimizacin

de exposicin a aglomeraciones, ma11\.enimiento de la higiene personal, la higiene respiratOli a (o la

etiqueta al toser) y una frecuente higiene de manos.

Chlamydoohila (anteriormente Chlamydia) osinaci

(Psitacosis. ornitosisJ
MANIFESTACIONES CLNICAS: La psitacosis (omitosis) es una infeccin aguda de las vas

respiratOlias con sntomas y signos sistmicos que incluyen a menudo fiebre, tos sin esputo,
dolor de cabeza y malestar. Los sntomas menos comunes incluyen faringitis, diarrea y estado
mental alterado. Pu ede ocurrir una neumona intersticial extensiva, con cambios ra diogrficos
caractelsticamente ms graves de 10 esperado segn los hallazgos del examen fisico. L"l.
endocarditis, la miocarditis, la pelicarditis, la tromboflebitis, la neflitis, la hepatitis y la encefalitis
son complicaciones poco comunes.
ETIOLOGA: Chlam)'dopJla psillaci es un agente patgeno bacteriano intracelular obligado que es

diferente desde el punto de vista antignico, gentico y morfolgico a las especies de Chlam)'dia y,
luego de la reclasificacin , est agrupado en el gnero Chlany'dophila.

psillaci. El trmino psitacosis se usa

habitualmente, aunque el trmino ornitosis describe con ms exactitud el potencial que tienen casi
todas las aves domsticas y salvajes de propagar esta infeccin, y no solo la<> aves psitcidas
(p. ej. periquitos, loros y guacamayos). En Estados U nidos, las aves psitcidas, palomas y pavos son
fuentes importantes de enfermedad para los seres humanos. La importacin y el trfico ilegal de
aves exticas estn asociados con un aumenta en la incidencia de la enfermedad en seres humanos,
porque el traslado, el hacinamiento y dems (,ctares de estrs podran aumentar la propagacin
del organismo entre aves con infeccin latente. Las aves infectadas, ya sean asintomticas o
evidentemente enfermas, pueden transmitir el organismo. La infeccin suele contraerse al inhalar
aerosoles de excrementos o secreciones de los ojos o picos de las aves. La manipulacin de p lumaje
yel contacto de la boca con el pico son los modos de exposicin descritos con mayor 11:ecuencia,
aunque se han reportado transmisiones a travs de exposicin a avimios, exhibiciones de aves y
cortado de csped. La excrecin de C psillaci de las aves puede ser intermitente o continua durante
semanas o meses. Los pmpietarios de mascotas y los trabajadores de mataderos avcolas, granjas
avcolas y tiendas de mascotas corren un mayor li esgo de contraer la infeccin. El personal de
laboratOJio que trabaj a con psittaci tambin corre nesgo. La psitacosis est distJibuida en todo el
mundo y tiende a ocurrir espordicamente, en cualquier estacin. Se hml reportado enfermedad
grave y abOJtos de mlu eres embarazadas, aunque en forma muy poco frecuente.

EPIDEMIOLOGA: L"l.s aves son el principal reservorio de

CHLAMYDOPHILA(EX CHLAMYDL4) FSrTTACI

275

El perodo de incubacin suele durar de 5 a 14 das, pero puede ser ms largo.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO: U n caso confirmado de psitacosis requiere de una enfermedad

clnicamente compatible con fiebre, escalofdos, dolor de cabeza, tos y mialgia, y confirmacin
en laboratOlio de uno de los siguientes: (1) aislamiento de psittaci de muestras de las vas
respiratoas o sangre o (2) aumento del cudruple o ms de la inmunoglobulina G (IgG)
mediante fijacin complementalia (CF) o microinmunoAuorescencia 0-'flF) contra psitlaci entre
sueros comparados de pacientes con enfermedad aguda y convalecientes, obtenidos con una
diferencia de entre 2 y 4 semanas. Un probable caso de psitacosis requiere de una enfermedad
clnicamente compatible y uno de los siguientes: (1) resultados de pruebas serolgicas de respaldo
(p. ej. inmunoglobulina M [Igl\tIJ de psitlaci ~32 en al menos 1 muestra de suero obtenida luego
de la apaticin de los sntomas) o (2) deteccin de ADN de psittaci en una muestra de las vas
resp iratorias mediante ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Para las pruebas
serolb"cas, la l'vIIF es ms sensible que la CF para psitlaci; no obstante, tanto la C F como la MIF
pueden tener reacciones cruzadas con otras especies c1amdicas y deben interpretarse con cuidado.
Adems, se ha desarrollado un ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa con transctiptasa
inversa (RT.. PCR) que puede distinguir la psilfaa de otTas especies c1amdicas. Este ensayo ha
sido validado en aves, pero an est por validarse para uso en seres humanos. El tratamielllo
con agentes antimicrobianos podda suplimir la respuesta de anticuerpos y, en tales casos, podra
resultar til una tercera muestra de suero obtenida de 4 a 6 semanas despus de la toma de la
muestra aguda, a fin de confirmar el diagnstico. Es dificil cultivar el organismo, y eslO debe ser
intentado solo por personal con CA'])eliencia, en laboratorlos, donde se tomen medidas estli ctas
para prevenir la propagacin del organismo durante la recoleccin y manipulacin de lodas las
muestras, debido a las preocupaciones sobre segmidad ocupacional y de laboratorio.

TRATAMIENTO: Los f.:.rmacos de eleccin son la retraciclina o la doxiciclina, pero no deben

administrarse a modo de rutina a nif' os menores de 8 a110s ni a mujeres embarazadas (ver

Tetraciclinas, pg 801 ). El tratamiento debe durar como nrumo 10 das, y debe continuar
durante lO a 14 das una vez que ceda la fieb re. En pacientes con infeccin grave, puede tenerse
en cuenta la administracin de doxiciclina intravenosa (4.4 mg/kg/da, cliviclidos en 2 infusiones,
y un mximo de 100 mg/dosis). La elitromicina y la azitrornicina son agentes alternativos, y se
recomiendan para nios peq ueos y muj eres embarazadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndat;

porque existe la tema de transmisin directa de persona a persona, sin comprobal:

MEDIDAS DE CONTROL: La psitacosis en seres humanos es una enfermedad que debe

declararse a nivel nacional y reportarse ante las autoridades de salud pblica. Toda,> la,> aves que
se sospechen fuen tes de infecciones en seres humanos debern ser re\~sadas por un vete nat o,
para su evaluacin y matlejo. L"1s aves con infeccin por e psiuaci deben ser aisladas y recibir
tratamiento con los agentes antimicrobianos adecuados por lo menos durante 30 a 45 das. l
Las aves que se sospeche que murieron por infeccin por psillaci debern depositarse en
recipientes impermeables y sellados y trasladarse en hielo seco a un laboralOrio velerinalio,
para ser analizadas. Todas las jaulas y reas habiracionales potencialmente contaminadas deben
desinfectarse exhaustivamente antes de volverse a uti.lizar, para eliminar todos los organismos
infecciosos. Las personas que limpian j aulas o manipulan aves posiblemente infectadas deben usar
equipo de proteccin personal incluyendo guantes, gafas protectoras, un sombrero desechable
yun respirador con calificacin N95 o supenOl: epsillaci es sensible a muchos desinfecta ntes y
detergentes domsticos, pero no a todos. Entre los desinfectan tes efectivos se incluyen diluciones
de 1: 1000 de compuestos cuaternarios de amonio, y dil ucin de hipoclonto de sodio domstico de

Nacional Association of State Publie H ealth Vetelinmians. Compmdium rif Measures [o Col/lrol C hlamydophila psittaei
biftlioll Amollg Humans (PsillaCOJ) alld Pe[ Birds (AufIll Clllall!)"dwm), 2008. Disponible en: www.nasphv.org/
DOCUJnents/Psittacosis.pdf

276

CHLAMYDIA mACHOMATIS

1:32 recin preparada (112 taza por galn). Las personas expuestas a fuentes comunes de infeccin
debern ser observadas para delectar el desarrollo de fiebre o sntomas de las vas respiratOlias;
d eben realizarse pruebas de diagnstico precoz e iniciar el tratamiento si aparecie ran sntomas.

Chlamydia trachomalis
Chlamydia trachomatis est asociada con una gama de
manifestaciones clnicas que incluye conjuntivitis neonatal, neumona en bebs pequeos, infeccin
del tracto genital, lipogranuloma venreo (LGY) y tracoma.
L'l conjuntivitis neonatal por c1runidia se caracteriza po r congestin ocular, edema y
secrecin que se desarrollan pocos was a varias semanas despus del nacimiento, y dura de I a
2 semanas, y a veces ms. En contraste con el tracoma, es poco frecuente la formacin d e cicatrices
y pato corneal.
La newnoJa en nmos pequellos suele ser una enfermedad afebril d e apalicin insidiosa
que ocurre de 2 a 19 semanas despus del nacimiento. U na tos paroxstica repetitiva, taquiapnca y
estertores en un beb afebril de 1 mes de edad son caractersticas, pero no siempre estn presentes.
No es comn la sibilancia. La hiperventilacin suele acompaar las infutraciones obselvada') en
radiografias torcicas. Puede que se presenten congestin nasaJ y otitis media. La enfer m edad sin
tratar puede permanecer o recunir. Se han dado valios casos de neumona por clamidia en bebs y
algunos adultos inmunocomprometidos.
Manifestaciones del tracto genitourinario, tales como vaginitis en nias p repuberales;
uretritis, ce n~citi s, endometritis, salpingitis y perih epatitis (sndrome d e Fitz-Hugh-Curtis) en
mujeres pospuberales; urenitis y epididimitis en varones; tambin puede presentarse sndrome de
Reiter (artlitis, uretritis y cOl-yuntivitis bilateral). La infeccin pued e persistir durante meses o aos.
La reinJeccin es comn. En mujeres pospubcrales, la infeccin por clamidia puede evolucionar a
enfermedad inflamatoria ph~ca y provocar embarazos ectpicos o esterilidad.
La LGV clsicamente es una infeccin linftica invasiva con una lesin ulcerosa inicial
en los genitales, acompaada por linfadenopata dolorosa , supurante, inguinal y/o femoral,
tpicamente unilateral. No obstante, la infeccin anorrcctal se asocia con el coito anal y puede
causar proctocolitis hemorrgica o estenosis entre hombres y muj eres que practiquen el coito anal.
La proctocolitis puede ser moderada a grave, y pued e parecerse a la enfermedad inflamatoria
intestinal .
El tracoma es una queratoconjllntivitis folicular crnic.:.... con neovasclllatizacin de la crnea ,
provocada por una infeccin reiterada y crnica. La ceguera secundaria a una cicatriz local
extensiva e inflamacin ocurre en entre el 1 yel 15% d e las personas con tracoma. El tracoma es
poco frecuente en Estados Unidos.
MANIFESTACIONES CLNICAS:

lradlOmalis es un agente bacteriano intracelular obligado con aJ menos 18 variantes

serolgicas (serovares) di\~didas entre la') siguientes variantes biolgicas (biovares): oculogenital
(serov'J.res A- K ) y LGV (serov'J.res LI , L2 Y L3). El tracoma suele ser causado por los serovares A al
e, y las infecciones genitaJes y perinataJes son causadas por el B Y el D al K.

ETIOLOGA:

lrachomatis es la infeccin de transmisin sexual (STI) declarable ms

comn en los Estados Unidos, con altos ndices entre adolescentes y adultos jvenes scxuaJmcnte
activos. U na proporcin importante de pacientes son asintomticos, convirtindose por ende en
un reselvolio permanente para la infeccin. La prevalencia del organismo es sistemticamente
ms alta entre m~jeres adolescentes, y fu e del 5% en m~jere s d e entre 14 y 19 alias en la reciente
Encuesra Nacional de Estudio de Salud y Numcin. En 27 estados, la prevalencia media entre
mujeres d e 15 a 24 alios de edad evaluadas en clnica') prenatales fue del 7%, con un ratlgo d e entre
2 y 20% . Los serovares oculogenitales de traclwmatis pueden transmitirse desde el tracto genital
de las madres infectadas a sus bebs durante el parto. La adquisicin ocurre en aproximadamente
el 50% de los bebs nacidos por parto natural de madres infectadas, y en algunos bebs nacidos

EPIDEMIOLOGA:

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

277

por cesrea con membranas intactas. El riesgo de conjuntivitis es de entre 25 y 50%, Yclliesgo
de neumona es de entre 5 y 20% en bebs que contraen e trachomatis. L'l nasoraringe es el sitio
anatmico ms comnmente infectado.
La infeccin de las vas winarias en adolescemes y adultos se transmite por contacto sexual
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de abuso sexual en nii.os prepuberales, que pasaron
la plimera infancia, y presenten inreccin vagin al, uretral o rectal por clamidia. La infeccin
asintomtica de la nasofalinge, la col~untiva , la vagina y el recto puede contraerse al nacel: Los
cultivos nasofarngeos podrian seguir arrojando resulrados positivos por hasta 28 meses, pero se da
una resolucin espontnea de la inreccin vaginal y rectal entre los 16 y los 18 meses de edad . No se
conocen datos respecto a que la inreccin sea contab"osa entre bebs y niJios. El grado de contagio
de la enfermedad pulmonar se desconoce, pero parece ser bajo.
Los biov",:l.I"es de LG" estn distlibuidos por todo el mundo, pero son particularmente
prevalentes en zonas tropicales y subtropicales. Si bien la enrermedad se da con muy poca
rrecuencia en Estados Unidos, se han repOltado brotes de LGV en Europa, y se han declarado
casos en Estados Unidos entre hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. La
infeccin suele ser asintomtica en las m~jeres . La transmisin pelinatal es excepcional. L'l LG"
es infecciosa durante la erapa activa de la enrermedad . Se sabe poco acerca de la prevalencia o la
duracin del carcter portador asintomtico.
El perodo de incubacin de la en fe rmedad por clamidia es \rali able, dependiendo del tipo
de inreccin, pero suele durar por lo menos I semana.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Las pruebas de amplifica cin de cido nucleico (NAAT) han

sustituido en gran parte al aislamiento de tejidos para cultivo y a los mtodos de deteccin directa
no amplificada, tales como la sonda de ADN, las pruebas de anticuerpos flu orescentes directos
(DFA) o el inmunoen&'lyo enzim tico (EIA), debido a la sensibilidad generalmente mejor y la alta
especificidad de las NAAT La alta sensibilidad de las NAAT permite someter a prueba distintos
tipos de muestras, como muestras de OJina y exudados vaginales, para los que la sensibilidad de
los mtodos ms antiguos es inadecuada. No obstante, las NAAT comercialmente disponibles,
como las pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), amplificacin mediada por
transcripcin (r.MA) y amplificacin por desplazo de cadena (SDA) varian en tipos de muestras
y poblaciones para las cuales los rablicantes obtuvieron la aprobacin de la Administracin de
Alimen tos y Medicamentos (FDA) de EE. 00. Adems, la evaluacin de las NAAT sigue siendo
limitada para determinadas indicaciones peditlicas.
Para p ersonas pospberes , la FDA ha aprobado NAAT comerciales para anlisis
endocer....rical y exudado intrauretral masculino, y pa ra muestras de OIina tanto masculinas como
femeninas. Determinadas NAAT tambin han sido aprobadas por la FUA para el a nlisis de
muestras de exudados vaginales obtenidos por un mdico o por el paciente en un entorno clnico.
Las NAAT no han sido aprobadas por la FDA para el uso con muestras rectales, pero algunos
laboratorios han satisfecllO los requisitos de las Modificaciones para mejora de los laboratorios
clnicos (CLlA) y validaron NAAT de muestras de exudados rectales de varones involucrados en
exposicin rec(al sexual receptiva. En general, no se recomienda el anlisis de muestras rarngeas de
personas pospuberales para deteccin de la inreccin por e tradwmatis.
Las NAAT no han sido aprobada,> por la FDA para el anlisis de muestras cO I~ unti vas de
bebs con supuesta conjuntivitis por e lrachomalis ni para el anlisis de exudados nasofaringeos,
aspirados traqueaJ es o muestras de biopsias pulmonares de bebs con supuesta netunoma por
e trad/Omat.J. L"lS evaluaciones publicadas de NAAT para estas indicaciones son limitadas, pero se
espera que la sensibilidad y la especificidad sean al menos tan altas como las de los cultivos o las de
los mtodos de deteccin directa no amplificada seleccionados que rueron aprobados por la FDA
pero que se han vueIto menos accesibles.

278

CHLAMYDIA mACHOMATIS

Se han recomendado cultivos de tejidos para el anlisis de muestras de e trachomalis para la

evaluacin d e un nio ante posible abuso sexual; el cultivo del organismo podra ser el
nico anlisis diagnstico aceptable en determinadas jurisdicciones legales. Las NAAT no estn
aprobada') por la FDA para esta indicacin, pero estn disponibles ms ampliamente y son ms
sensibles que los cultivos en evaluaciones publicadas limitadas. La especificidad de la prueba, que es
de rundamen ta l preocupacin debido a las posibles consecuencias legales de los rcsulL:'ldos positivos
de las pmebas, ha sido alta en evaluaciones publicadas limitadas de las NAAT para esta indicacin.
Algunos expertos y grupos de expertos recomiendan que un resultado positivo de una NAAT
sea seguido por una prueba adicional con una segunda NAAT que detecte otro objetivo y que se
guarden las muestras de conformidad con los estndares forenses, a fin de permitir evaluaciones
adicionales.
Las concentraciones de anticuerpo s anti-C trachomatis en s uero son dificiles
de determinar, y solo unos pocos laboratorios clnicos realizan esta prueba. En nios con
newnona, una titulacin en suero microinmunofl uorescente aguda de inmunoglob1l1ina Og)
M especfica de e lracholf/ntisde 1:32 o ms sirve como diagnstico. El diagnstico de LGV puede
estar respaldado, mas no confirmado, por un resultado positivo (es decir, titulacin> 1:64) en una
prueba de f~acin complementaria para clamidia o una titulacin alta (tipi camente > 1: 128, pem
esto puede variar segn el laboratorio) en una prueba serolgica microinmllnofluorescente para
e lrachomatis. No obstante, la mayOl a de las pruebas serolgicas disponibles en Estados Unidos se
basan en EIA, y tal vez no proporcionen un resultado cuantitativo "basado en la titulacin".
El diagnstico de enfermedad del tracto genitourinano por clamidia en un nio, un
adolescente o un adulto debe motivar la bsqueda de otras STI, incluyendo sfilis, gonorrea y
virus de la inmunodeficiencia humana. En el caso de un beb, tambin se recomienda evaluar a la
madre.
El diagnstico de tracOJua ocular suele hacerse clnicamente en pases con infeccin
endmica.

TRATAMIENTO':
Los bebs co n conjuntivitis o neUIllona por clrunidia son tratados con eritromicina base
oral o etilsuccinato de eritromicina (50 mg/kg/ da en 4 dosis dianas divididas) durante 14 das.
Los datos limitados sobre la terapia con azirromicina para el tratamiento de infecciones por e
lrachomalis en bebs sugieren que una dosificacin de 20 mg/ kg como dosis diaria nica durante
3 das podna ser eficaz. Se pueden usar sulfo namidas orales para tratar la conjuntivitis por
clamidia luego del periodo inmediatamente neonatal en bebs que no toleren la elitromicina.
El tratamiento tpico de la cOl1juntiviris es ineficaz. Como la eficacia de la terapia con
elitmmicina es de apmxirnadamente un 80%, es posible que sea necesalia lila seb'1lnda ronda,
y se recomienda el seguimiento de los bebs. Un diagnstico de ileccin por e lrachomatis en
un beb debe motivar el tratamiento de la madre y de su o sus parej as sexuales. Se puede evitar
la necesidad de tratar a los bebs evaluando a las mujeres embarazadas para detectar y tratar la
infeccin por trac/lOma/is antes del parto.
Se ha ilormado sobre una asociacin entre la eritromicina de administracin oral y la
estenosis pillica hipertrfica infantil (IHPS) en bebs de menos de 6 semanas de edad. El
riesgo de IHPS luego del tratamiento con otros macrlidos (p. ej. azitromicina y claritmmicina)
se desconoce, pese a que se ha reportado IHPS luego del uso de azitromicina. Como la
confirmacin dc la critromicina como un factor contribuycnte en casos de JHPS neccsitar
de investigacin adicional, y como las terapias alternativas no estn tan bien estudiadas,
la Ac.:'1demia Americana de Pediaua sigue recomendando el uso de eritromicina para el
tratamiento de enfermedades causadas por /rac/lOmalis. Los mdicos que receten elitmmicina

Ccntcrs for Discasc Control a ncl Prcvcntion. Scxually transmittcd discascs trcatmcnt guidclincs, 2010. MA1WR

Hecomm Hep. 20 10;59(RR-1 2): 1- 1 10

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

a bebs recin nacidos deben informar a los padres sobre los signos y liesgos potenciales de
desalTollar fl-lPS. Los casos de estenosis pilrica luego del uso de eritromicina o azitromicina
orales deben declararse ante ~1ed\'Vatch (ver :M ed\Vatch, pg. 869).
Los bebs nacidos de madres con infeccin por c1amidia conocida y sin trat.'1r corren un alto
riesgo de infeccin; no obstante, no est indicado el tratamiento anumicrobiano proflicuco
porque se desconoce la eficacia de dicho tratamiento. Los bebs deben controlarse clnicamente
para asegurar un tratamiento adecuado si se desarrolla infeccin. Si no se puede a')egurar
un seguimiento adecuado, algunos e)"veltos recomiendan tener en cuenta un tratamiento
preventivo.
Para infeccin por e trachornatis del tracto anogenital en adolescentes o adultos
sin complicaciones, se recomienda doxiciclina oral (200 mg/ da en 2 dosis diarias cviclidas)
durante 7 das o azitromicina en una nica dosis oral de l g. Las aJternativas incluyen
eritromicina base oral (2.0 g/ da en 4 dosis diarias clivididas) durante 7 das, eulsuccinato de
elitromicina (3.2 g/da en 4 dosis dialias divididas) durante 7 das, ofloxacina (600 mg/da en
2 dosis dialias divididas) durante 7 das o levoHoxacina (SOO mg orales, una vez por da) durante
7 das. Para nios que pesen lDenos de 45 kg, el rgimen recomendado es eritromicina
ba')e oraJ o erilsuccinato de eritromicina, 50 mg/kg/ da en 4 dosis carias durante 14 das. Para
nios que pesen lDs de 45 kg pero tengan lDenos de 8 aos de edad, el rgimen
recomendado es azitromicina, l g oraJ en una dosis nica. Para nios que tengan lDs
de 8 aos de edad, el rgimen recomendado es azitromicina, l g oral en una dosis nica, o
doxiciclina, 100 mg orales dos veces al da durante 7 das. Para lDujeres elDbarazadas, el
tratamiento recomendado es azitromicina (1 g oral como dosis nica) o amoxicilina (1.5 g/da en
3 dosis dialias divididas) durante 7 das. La entromicina base (2 g/ da en 4 dosis dialias divicdas)
duranre 7 das es un rgimen alternativo. La doxiciclina, la ofloxacina y la levofloxacina estn
contraindicadas durante el embarazo.
Pruebas de seguimiento. Se recomienda reiterar la prueba (preferentemente por NAAT)
3 semanas despus del rratamiento de mujeres embarazadas. Como estos regmenes para
mujeres embarazadas pueden no ser aJlamenre eficaces, puede que sea necesaria una segunda
ronda de tratamiento. Las pacientes adultas o adolescentes no embarazadas trat.'1das por
infeccin por Chlom)'dia sin complicaciones, con azitromicina o doxiciclina, no necesitan repetir
la prueba salvo que est en cuestionamlento el cumplimiento, que persistan los sntomas o se
sospeche de una reinfeccin. Una NAAT realizada a menos de 3 semana') de completada la
terapia puede dar resultados positivos falsos debido a la presencia continuada de organismos
muertos. Las adolescentes previamente infectadas son una priolidad plincipal para la reiteracin
de pruebas de trachomatis, por lo general de 3 a 6 meses despus de la infeccin iniciaJ. Las
Imtieres recientemente tratadas por infeccin por c1amidia corren un alto riesgo de reinfeccin.
Por consiguiente, hay que lener en cuenta la repeticin de pruebas en todas las mujeres tratadas
por infeccin por clamidia siempre que vuelvan donde c1mdico dentro de los 3 a 12 meses
siguientes.
Para LGV, la doxiciclina (200 mg/ da en 2 dosis diaria') clivididas) durante 21 das es el
tratamiento de preferencia para nios de 8 aos de edad en adelante (ver Tetraciclinas,
pg. 80 1). L'l clitromicina base (2 g/ da en 4 dosis dialias divididas) durante 2 1 das es un
rgimen alternativo; es probable que la azitromicma (1 g, una vez por semana durante 3
semanas) sea eficaz.
EllTatamlento del tracolDa es ms dificil, y las recomendaciones de terapia difieren. La terapia
m') ampliamente usada es el tratamiento tpico con ungentos de erinumicina, tetraciclina o
sulfacetamida, dos veces al da durante 2 meses o dos veces al da durante los plimeros 5 das
del mes d urante 6 meses consecutivos, o eritromicina o doxciclina oraJes (para nios de 8 3110S
de edad en adel311te [ver Tetraciclinas, pg. 801]) durante 40 das si la infeccin es grave. Sin
embargo, debido a la mejora del cumplimiento y a una mayor eficacia, la Organizacin Mundial

Z79

280

CHLAMYDIA mACHOMATIS

de la Salud fomenta el uso de azitromicina (20 mg/kg, 1 g con m ximo) en dosis nica o en
3 dosis semanales como agente antimicrobiano de primera lnea para t.ratar el tracoma.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones cSlndal:

MEDIDAS DE CONTROL:

Embarazo. La identificacin y el tratamiento de mujeres con infeccin del tracto genital con

e tradwmaLis durante el embarazo puede evitar que el beb contraiga la enfermedad. Las mujeres
embarazada') que corren alto riesgo de infeccin por e trachomatis, en particular tmucres menores
de 25 aos de edad, y las muj eres con nuevas o mltiples parejas sexuales, debern ser objetivos de
evaluacin. Algunos CXpCltos defienden la re alizacin de pruebas de rutina a muj eres embarazadas
con alto riesgo durante el primer trimestre y nuevamente durante el tercer trimestre.
Conjuntivitis neonatal por cJamidia. L .... profilaxis tpica recomendada con eritromicina o
tetraciclina para todos los bebs recin nacidos para la prevencin de la oftaJmia gonoccica no
prevendr la conjuntivitis neonaw por c1amidia ni la infeccin extraocular (ver Prevencin de
oftalmia neonataJ, pg. 880).
Contactos de los bebs con conjuntivitis o neumona por e trachomatis. Las madres de bebs
infectados (y sus parej as sexuales) deben recibir tratamiento contra la trae/lOma/is.
Examen ginecolgico. Las adolescentes y mlueres adultas j venes (m enores de 26 aos de edad)
sexualmente activas deben someterse a pruebas aJ m enos anuales para detectar la in feccin por
Chlmrg'dia durante las visitas sanitatias de prevencin, incluso si no hay sntomas presentes y an si
se repona el uso de mtodos anticonceptivos de barrera.
Manejo de parejas sexuales. Todos los contactos sexuales de pacientes con infeccin por
e trachomaLis (ya sea sintomtica o asimomtica), uretritis no gonoccica, ceIVcitis mucopurulenta,
epididimitis o enfermedad inflamatoria plvica deben ser evaJuados y tratados para infeccin
por C Lraclwmafis si el ltimo contacto sexuaJ tuvo lugar durante los 60 das precedentes a la
apalicin de sntomas en el caso ndice. Haya disposicin recom endaciones integradas de servicios
proporcionados a parejas de personas con STI, incluida la C lrae/wmalis. I,2
Unfogranuloma venreo. L"lS medidas preventivas no especficas contra la LG V son la')
mismas medidas de las STI en general, e incluyen educacin, repone de casos, uso de condones
y abstencin de contacto sexuaJ con personas infectadas. Las parejas expuestas a una persona
infectada por LGV dentro de los 60 mas previos a la aparicin de sntomas en el paciente debern
someterse a pruebas y traL:1.miento.
Tracoma. Si bi en no se ha visto en Estados Unidos por ms de 2 dcadas, el tracoma es la
principal causa infecciosa de ceguera en el mundo. En general est confinada a poblaciones
pobres en pases con recursos limitados de f\rlica, Medio Oriente, Asia, Amlica Latina, las
islas del Pacfico y las comunidades abOl genes remotas de AustraJia. El tracoma se contagia a
travs de la secrecin ocular. Los p redictores de cicatrizacin y ceguera por tracoma incluyen
el avance de la edad y el tracoma grave y constante. Los mtodos de prevencin recomendados
por la O rganizacin :r.,llundial de la SaJud para la eliminaci n mundiaJ de la ceguera atIibuible
aJ tracoma para 2020 incluyen ciruga (liurgery), antibiticos ~ntibiotics) , lavado de cara ([ace
washing) y mejora del m edio ambiente ~nviromnental impmvement), que en ingls form an la
sigla SAFE. En campaf'.as masivas de adm inistracin de frmacos para el control del tracoma se
usa la azitI'omcina (20 mg/ kg, 1 g como mximo), una vez aJ ao, como dosis nica por va oral.
La azitromicina suele administrarse a toda la poblacin residente mayor de 6 meses de edad, y se
administra una ronda de 6 semanas de ungento oftlmico tpico de tetraciclina a bebs menores
de 6 meses de edad.

1 Centers

for D isease Control a nd Prevention. Recommendalions for panner selvices programs for HI V infection,
syphilis, gonorrhea, a nd chl:lmydial infection. MMWR Recomm Rip 2008;57(RR-9): 1--63

Ccntcrs for Discase Control :lnd Prcvcntion. Scxually transmittcd discases rrcatmcnt guidclincs, 2010. iHAHVR

Ricomm Rtp 20l0;59(RR-l 2): 1- 110

SOTUUSMO y SOTUU SMO DE LACTANTES

281

INFECC IONES POR CLOSTRIDIOS

Bolulismo y bolulismo de laclanles

(Closlridium bolulinumJ
MANIFESTACIONES CLNICAS: El botulismo es un trastorno neuroparaltico caractelizado

por una parlisis aguda, afebril , sim tri ca, descendente y flcida. La parlisis es causada por el
bloqueo de la liberacin de neurotransmisores en las uniones neuromusculares motriz voluntat; a
y autnoma. Existen cuatro formas caractersticas de acontecimiento natural de bOhilismo en
seres humanos: transmitido por alimentos, de heridas, por colonizacin intestinal en adultos y de
lactantes. Se han reportado casos mortales de botulismo iatrognico, que resultan de la inyeccin
teraputica excesiva de toxina botulnica. La aparicin de los sntomas ocurre abmptamente, en
pocas horas, o evoluciona gradualmente durante vm;os das, e incluye diplopa, disfagi a, disfona
y disartria. Las parlisis de nervios craneanos van seguidas de parlisis simtt;ca, descendente
y flcida de la musculatura somtica en pacientes totalmente alertas. El botulismo de lacmnres
clsico, que ocurre predomin antemente en bebs menores de 6 meses de edad (rango de 1 da
a 12 meses) va precedido o comienza por estreimiento, y se manifiesta como una reduccin
del movimiento, p rdida de expresin facial, mala alimentacin, llanto dbil, disminucin del
reflejo nauseoso, parlisis oculares, prdida del control de la cabeza y debilidad e hipotona
generalizadas, progresivas y descendentes. El botulismo de rpida evolucin puede causar la
muelte sbita de un lactante.
ETIOLOGA: El botulismo resulta de la absorcin de la toxina botulnica en el torrente circulatOlio

desde una herida o una superficie mucosa. Se han identificado siete tipos de toxinas antignicas
de Cwsfndium botulinwn . El botulismo en seres humanos es causado por las neurotoxinas A, B, E
Y, excepcionalmente, F Lu especies no bolulinwn de Closlridillm pueden producir con muy poca
frecuencia estas neurotoxinas y causar enferm edad. Casi todos los casos de botulismo infantil
son causados por los tipos de toxinas A y B. Se han reportado unos pocos casos de tipos E y F de
Closlridium bu!yricum (tipo E), C bolulillUm. (tipo E) y CwstJidium. baralii (tipo F) (en especial en bebs
de muy corta edad). Las esporas de C bolulinum son ubicuas en la tierra y el polvo, en lOdo el
mundo.
EPIDEMIOLOG A: El botulismo transmitido por alimentos (promedio anual de 17 casos entre

2006 y 2010; rango de edad, de 3 a 87 aos) resulta cuando los alimentos contaminados con
esporas de C botulinum se conselvan o alm acenan en form a inadecuada, bajo condiciones
anaerbicas que permitan la germinacin, la multiplicacin y la produccin de toxinas. La
enfermedad ocurre luego de la ingestin de la toxina bomlnica preformada. Han ocurrido brotes
luego de la in geslln de alim entos preparados en restaurantes, alim entos caseros y alimentos
enlatados a nivel comercial. L.:1. inmunidad a la toxina botulnica no deviene botulismo. El
botulismo no se u'ansmite de una persona a otra.
El botulismo de lactantes (prom edio anual de 90 casos confirmados en laboralOJ;o entre
2006 y 20 10; rango de edad < 1 a 60 semanas; edad promedio, 15 semanas) ocurre luego de
que las esporas ingeridas de bollllinwn o especies de c1ostridios neurotoxignicas relacionadas
germinan , se multiplican y producen toxina botulinica en el intestino, posibl emente a travs
de un mecanismo de permisividad transilOria de la microflora intestinal. La mayOJa de los
casos ocurren en bebs que, luego de amamantar, toman por primera vez sustancias lcteas
no maternas; la fuente de las esporas por lo general no se identifica. La miel se ha identificado
como una fuente a evitar. Los bbricantes de jarabes de maz claros y oscuros no pueden asegurar
que un producto dado estar libre de esporas de C bolutimun, pero no se ha comprobado que
ningn caso de botulismo de lactantes sea atribuible al consumo de jarabe de maz contaminado.

282

SOruUSMO y BOTUU SMO DE LACTANTES

Rxcepcionalmente, puede ocurrir botulismo intestinal en nios ms grandes y adultos, por lo

general luego de una ciruga intestinal y exposicin a agentes antimicrobianos.
El botulismo de heridas (promedio anual de 26 casos confir mados en laboratorio entre
2006 y 2010; rango de edad, de 23 a 66 aos) ocurre cuando el e bolulinum contamina tej idos
traumatizados, germina, se multiplica y produce toxina. Un trauma o una lesin por aplastamiento
graves pueden ser eventos predisponemcs. Durante la ltima dcada, la autoinycccin de herona
"alquitrn" contaminada se ha asociado con la mayora de los casos.
El perodo de incubacin habitual es de 12 a 48 horas. (rango: de 6 horas a 8 das). En el
botulismo de lactantes, el pCl odo de incubacin se calcula que es de entre 3 y 30 das desde el
momen to de la exposicin al material con esporas. Para el botulismo de helidas, el penado de
incubacin es de 4 a 14 das desde el momento de la lesin hasta la apa;cin de los sntomas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Se usa un bioensayo de neutralizacin de toxinas en ratones l

para delectar la toxina botulinica en suero, heces, aspirados gstricos o alimentos sospechosos. Se
necesita un medio selectivo enriquecido para aislar el bolulinum a partir de heces y alimentos.
En botulismo de lactantes y de heridas, el diagnstico se realiza media nte la demostracin de
presencia de toxina u organismos de bolulinwn en heces, exudados de helidas o muestTas
de tejidos. Se ha demostrado la presencia de la toxina en suero en solo el 1% de los bebs de
EE. UU Para aumentar la probabilidad del diagnstico, debern recolectarse muestras de los
alimentos sospechosos y obtenerse muestras de suero y heces o enemas de todas las personas
que se sospechen que tengan botulismo transmitido por alimentos. En los casos tra nsmitidos por
alimentos, la') muestras de suero pueden ser positivas para toxinas por hasta 16 das luego de la
internacin. Las heces o enemas y los a~virados gstricos son las mejores muestras de diagnstico
para cultivo. En casos de botulismo de lactantes, la prueba de eleccin es el ensayo de toxinas con
un cultivo de muestra de heces o enema. Los organismos y la toxina pueden persistir en las heces
por hasta 5 meses. Si el estreimiento dific ulk'\ la obtencin de una muestra de heces, debe usarse
de inmediato un pequeo enema de agua esterilizada no bacteriosttica. Como los resultados
de las pruebas de bioensayo en laboratorio posiblemente requieran de varios das, el tratamiento
con la antitoxina debe iniciarse con urgencia sobre la base de una sospecha clnica. El hallazgo
electromiogr fico ms prominente es un aumento incremental de los potenciales musculares
evocados ante la estimulacin nerviosa de alta frecuencia (20-50 Hz). Adems, es posible observar
un patrn caracterstico de potenciales de accin motriz sumamente abundantes, breves y de poca
amplitud (BSAP) luego de la estimulacin musculat: Es posible que no se observe este patrn en
bebs, y su ausencia no excluye el diagnstico.

TRATAMIENTO:

Atencin de apoyo meticulosa. L'1 recuperacin neurolgica del botulismo puede lleva' de semanas
a meses. Por lo tanto, un aspecto importan te del tratamiento en todas las formas de botulismo es la
atencin de apoyo meticulosa, en particular el apoyo respiratorio y nutricional.
Antitoxina para botulismo de lactantes. Se administra en for ma urgente la toxina derivada de
seres humanos. La inmunoglobulina de botulismo para uso intravenoso (BabyBIG) est certificada
por la Administracin de Alimen tos y M edicamentos (FDA) de EE. UU para el tratami ento
del botulismo de lactantes causado por los tipos A o B de bolulinwn. BabyBlG es elaborado y
distribuido por el D epartamento de Sal ud Pblica de California (telfono de atencin durante
las 24 horas: 5 10-231 -7600; www.infantbotulislD.org/). BabyBIG ha demostrado disminuir
significativamentc los das de ventilacin mecnica, los das de permanencia en la unidad dc
cuidados intensivos y las hospitalizaciones en general . L'1 antitoxina botulnica heptavalente
experimental derivada de equinos (HBA1~ ver a continuacin) est a disposicin a travs de
los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CD C). L'1 HBAT no suele

Para obtener informacin, consulte a su depmtamemo de salud estataL

SOTUUSMO y SOTUU SMO DE LACTANTES

283

recomendarse para el botulismo de lactantes, pero se ha usado para el tratamiento de pacientes con
botulismo de lactames de tipo F segn cada caso.
Antitoxina para formas de botulismo que no sean de lactantes. La administracin inmediata de
la antitoxina es la clave de un u'atamiento exitoso, porque la antitoxina detiene la evolucin de la
parlisis. No obstante, como la neurotoxina botulnica se une irreversiblemente, la administracin
de la antiwxina no revierte la parlisis. Ante la sospecha de botulismo, debe de obtenerse
inmediatamente la antitoxina a travs del departamento de salud estatal; todos los estados cuentan
con un servicio telefni co atendido las 24 horas para reportar sospechas de botulismo transmitido
por alimentos. Si no se puede entrar en contacto con el departamento de salud estatal, ser preciso
comunicarse con el Centro de operaciones de emergencia de los CDC, por el 770-488-7100, para
consultar sobre el caso de botulismo y solicitar la antitoxina. En 20 10, la HBAT experimental
sustituy a la antitoxina de tipo AH certificada y a la antitoxina de tipo E experimentaL La HBAr
es la nica antitoxina botulnica actualmente disponible en Estados Unidos para el tratamiento
de las form as de botulismo que no sean de lactantes.] La HBAT contiene antitoxina contra los
7 tipos de toxina de botulismo (de la A a la G) y se ha sometido a una "despeciacin" mediante la
remocin enzimtica del fragmento de inmunoglobulina Fc, lo que da como resultado un producto
que tiene >90% de fi-agmentos de inmunoglobulina Fab y F(ab')2. La HBAT se proporciona
baj o un protocolo de tratamiento con nuevo frmaco experimental de la FDA, patrocinado por
los CDC, que incluye inSlll.lCciones especficas y detalladas para la administracin intravenosa
de la antitoxina y la devolucin de la documen k'lCin exigida a los CDC. Se puede encontrar
informacin adicional en www.bt. cd c . gov / a gent/bo tulisIn.
Agentes antimicrobianos. La terapia antimicrobiana no est indicada en casos de botulismo
de lactames. Los agentes aminoglucsidos potencian los efectos paralticos de la toxina, por lo que
deben evitarse. La penicilina o el metronidazol deben administrarse a pacientes con botulismo
de helidas luego de la administracin de la antitoxina. No se ha definido el rol de la terapia
amimicrobiana en la forma de botulismo por colonizacin imestinal de adultos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL:

Todo caso de supuesto bohilismo es una enfermedad de declaracin a nivel nacional, y la ley
exige que se reporte de inmediato (p. ej. por telfon o O fax) a los departamentos de salud locales y
estatales. El reporte inmediato de supuestos casos es de particular importancia debido al posible
li SO de la toxina botulnica como arma de bioterrorismo.
La antitoxina equina profilctica no se recomienda para personas asintomticas que ingiIieron
un alimento que se sabe que con tenia toxina botulinica. Los mdicos que tratan a un paciente
que estuvo expuesto a la toxina o que se sospecha que tiene algn tipo de botulismo deben
comunicarse inmediatamente con su depaltamento de salud estataL Las personas expuestas a la
toxin a que sean asintomticas debern someterse a una atenta obsenrtlcin mdica en entornos
no aislados.
No se debe dar miel a los nios menores de 12 meses de edad.

Ccntcrs for Discasc Control ancl Prcvcntion. lnvcstigational hcptavalcm botulinum antitoxin (HBA11 to rcplacc
liccnscd botulinum antitoxin AH and in"csligational bolulinum antitoxin E. MMWR Morb Mortal Wk{y Rep.
2010;09(10):299

284

MIONECROSIS POR CLOSTRIDIOS

La vacuna experimental pentavalente contra toxoides borulnicos (tipos A, B, e, D y E) ha sido

discontinuada por los CDC para la vacunacin de laborator1.stas en alto riesgo de exposicin a la
toxina botulnica, y ya no est disponible. 1
Es preciso promover la educacin sobre las prcticas seguras de preparacin de alimentos y
mtodos de envasado de conservas en el hogar. Es necesario lIsar una olla a presin (a 116 oC
[240.8 FJ) para matar las esporas de bollllinwn.Si se llev.l la temperatura interna de los
alimentos a 85 oC (185 F) durante 10 minutos, se destruir la toxina. Los requisitos de tiempo,
temperatura y presin valan segn la altitud y el producto a calentat: Los cnva')Cs de alimentos
que se vcan abultados posiblemente contcng'.l11 gas producido por e botulinum y debern
desecharse. No debern comerse ni probarse otros alimentos que parezcan estar en mal estado
(www.cdc.gov/nczved/divisions /dfb:md/diseases /botulislU/ ).

Mionecrosis por clostridios

(Gangrena gaseosa)
MANIFESTACIONES CLNICAS: L"l. apaticin es anunciada por dolor agudo en el sitio de la

herida, seguido de edema, dolor exquisito, exudacin y aumento gradual del dolor. Los hallazgos
sistmicos inicialmente incluyen taquicardia desproporcionada al grado de fiebre, palidez,
diaroresis, hipotensin, insuficiencia renal y, posteriormente, alteraciones del estado mental. La
crepitacin es sugerente, mas no patognomnica, de infeccin por Closln'diwn y no siempre est
presente. El diagnstico se basa en manirestaciones clinicas, incluyendo la apaticin caractelstica
de msculo necrtico en cimga. La gangrena gaseosa no tratada puede conducir a una
mionecrosis diseminada, infeccin visceral supurante, septicemia y muelte en pocas horas.

Cwslndium, con mayor

frecuencia Clostridiwn peifrillgens, que son bacilos anaerbicos grandes, Gram positivos, rormadores
de esporas con extremos romos. Otras especies de Cwstridium ). ej., ClostJidiwn sordetlii, Cwslridium
seplicum, Cwstnaium nOl!)!I) tambin se pueden asociar con la mionecrosis. Las matlfestaciones de la
enkrmedad son causadas por endotoxinas clostridialcs potentes (p. ej. C sordellii con aborto mdico
y e septicwn con tumores malignos). Es comn la infeccin mezclada con otras bactelias Gram
positivas y Gram negativas.
ETIOLOGA: La mionecrosis por clostridios es causada por especies de

EPIDEMIOLOGA: L, mionecrosis por closnidios suele ser consecuencia de la contaminacin

de helidas abiertas que afectan un msculo. Las ruentes de especies de Clostridium son la tierra,
o~jetos contaminados y heces de atlmales y seres humanos. Las heridas quirrgica,> o por
trawnatismo qu e estn sucias, con una cantidad importante de tejido muerto y cuerpos eX1Tos
predisponen a la enrermedad. La gangrena gaseosa no traumtica rara vez ocurre en personas
inmunocomprometidas.
El perodo d e incubacin desde el momento de la lesin es de 1 a 4 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Debern realizarse cultivos anaerbicos de exudados de heridas,

tejido blando y msculos involucrados y muestras de sangre. Como las especies de Cwstndiwn
son ubicuas, su recuperacin a partir de una herida no constituye un diagnstico salvo que estn
presentes las tpicas manifestaciones clnicas. Un exudado con tincin de Gram de la secrecin de
la herida que demuestre la presencia de los ca ractelsticos bacilos Gram positivos y la ausencia o
escasez de leucocitos polimOJfonucleares sugiere infeccin por closuidios. Las muestras de tejido (no
exudados de t(~j idos) son adecuadas para el cultivo anaerbico. Como algunas especies patgenas
de Clos[naium son exquisitamente sensibles al oxgeno, es preciso tener cuidado de optimizar las
1

Ccnters for Discase Control and Prcvcntion. NOlice of CD C's discominuation of invcstigational pcntavalcm
(ABC DE) botulinum toxoid vaccinc for workcrs at high risk for occupational exposurc to bolulinum toxins. l\;[l\;fWR
Morb Mor/ni fVkly Rep. 2011;60(42): 1454-1455

CLOSTRIDIUM DIFFJCILE

285

condiciones de crecimiento anaerbico. Una radiografia del sitio afectado puede demostrar la
presencia de gas en el tejido, pero esto es un hallazgo no especifico. Ocasionalmente, los cultivos de
sangre son positivos y se consideran diagnsticos.
TRATAMIENTO:

Es fundamen tal la extirpacin inmediata y completa del tejido necrtico y la remocin del
matelial extral1o.
ResuJ ta crucial el manejo del shock, el desequilibrio de lquidos y electrolitos, la anemia
hemoltica y otras complicaciones.
Debe administrarse penicilina G en altas dosis (250 000 - 400 000 U/kg por dia), por va
intravenosa. La clindamicina, el meuunidazol, el meropenem, el ertapenem yel cloranfenicol
pueden considerarse como frmacos alternativos para pacientes con grave alergia a la penicilina
o para el tratamiento de infecciones polimiClubianas. La combinacin de penicilina G
y clindamicina puede ser superior a la penicilina sola, debido al beneficio terico de la
clindamicina en la inhibicin de la sntesis de las toxinas.
El oxgeno hiperblico puede ser beneficioso, pero no hay datos de eficacia disponibles de
estudios adecuadamente controlados.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndal:
MEDIDAS DE CONTROL: Debe llevarse a cabo el inmediato y cuidadoso desbridamiento, el

enjuague de helidas contaminadas y la remocin de materiales extraos.

[",\ penicilina G (50 000 U/kg por da) o clindamicina (20-30 mg/ kg por da) se han usado
para la profilaxis de pacientes con helidas sumamente contaminadas, pero su eficacia se desconoce.

Clostridium difficile
Clostridium diJIicile se asocia con varios sndlDmes, as como
tambin con portadores asintomticos. La enfermedad de leve a moderada se caracteliza por
diarrea acuosa, fiebre baja y dolor abdominal leve. La colitis pseudomembranosa generalmente
se caracteriza por diarrea con mucosidad, calambres y dolor abdominales, fiebre y toxicidad
sistmica. Ocasionalmente, los nieios tienen una marcada sensibilidad abdominal, con distensin
y una diarrea mnima (megacolon txico). La mucosa colnica suele contener placas elevadas,
amarillentas, de 2 a 5 mm. La enfermedad suele comenzar mientras el nio est hospitalizado
recibiendo tratamiento antimicrobian o, pelD puede ocurrir ms de 2 semana') desp us de la
finalizacin del tratamiento. La enfermedad por C djfficile asociada a la comunidad es menos
comn, pero est ocuniendo cada vez con ms frecu encia. La enfermedad est tpicamente
asociada con la terapia antimicrobiana o una hospitalizacin previa. Las complicaciones, que
suelen ocurrir en aduJtos mayores, pueden incluir megacolon txico, perforacin intestinal,
sn dmme de respuesta inflamatoria sistmica y muerte. La enfermedad grave o mortal ocurre
con mayor plUbabilidad en nii10s neutlDpnicos con leucemia, en bebs con enfermedad de
Hirsch~vnll1g y en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. La colonizacin con cepas
productoras de toxinas, sin sntomas, ocurre en niilos menores de 5 ailos de edad y es comn entre
bebs menores de 1 al1o.
MANIFESTACIONES CLNICAS:

ETIOLOGA: C difficile es un bacilo Gram positivo, anaerbico obligado, formador de esporas. La

enfermedad est relacionada con las toxinas A y B pmducidas por estos organismos.

e djfficile se puede aislar a partir de la tierra y se encuentra comnmente en

el entorno hospitalalio. C djjJicile se contrae a partir del ambiente o de las heces de otras persona')
colonizadas o infectadas, por la va fecal-oral. Los ndices de colonizacin intesti.nal en bebs sanos
pueden ser de hasta 50%, pero por lo general son de menos de 5% en nios mayores de 5 ailos de
edad y en adultos. Los hospitales, centros de convalecencia y guarderas son reservOlios importantes
de C djfficile.Los factores de riesgo para la adquisicin incluyen la hospitalizacin PlDlongada y

EPIDEMIOLOGA:

286

CLOSTRIDIUM orFFle/LE

la exposicin a una persona infectada, ya sea en el hospital o en la comunidad. Los factores de

liesgo de la enfermedad incluyen terapia antimicrobiana, enemas reiterados, terapia de supresin
del cido gstrico, entubacin p rolongada con sonda nasogstrica, sondas de gastrostoma y
yeyunosloma, enfermedad intestinal subyacente, ciruga del tracto gastrointestinal, insuficiencia
renal e inmunocompromiso humoral. La colitis po r difficile se ha asociado con casi todos los
agemes anUmicrobianos. U na cepa ms virulenta de djfficile con v~lliaciones genticas en las
toxinas ha surgido como causa de los brotes entre adultos, y est asociada con una enfermedad
grave. La hospitalizacin de nios debido a la colitis por difficile est aumentando.
El perodo de incubacin se desconoce; la colitis suele desarrollarse de 5 a 10 da')
despus del inicio de la terapia antimicrobiana, pero puede ocurrir e! primer da y hasta 10
semanas despus de la finali zacin de! tratamiento.

e
e

PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico de la enfermedad por difficile se basa en la

presencia de diarrea y toxinas de djfficile en una muestra de heces diarreicas. El aislamiemo
del organismo a partir de las heces no es una pmeba diagnstica til, como tampoco lo es e!
anlisis de heces de un paciente asintomtico. Los hallazgos endoscpicos de pseudomembranas
y mucosa reecal friable hipermica sugieren colitis pseudomembranosa. El mtodo ms dificil de
anlisis de deteccin de toxinas de djfficile es el inmunoensayo enzimtico (ElA) comercialmente
disponible, que detecta las toxinas A y B. Si bien los EIA son rpidos y se realizan facilmeme,
su sensibilidad es relativamente baja. El ensayo de citotoxinas en tej idos, que tambin hace
pmebas de deteccin de toxinas en las heces, es ms sensible que el ElA, pero requiere de ms
trabajo y demora ms en arrojar resultados, limitando su utilidad en el entorno clnico. Tambin
se pueden usar algoritmos de prueba de dos pasos que usan un ELA de glutamina-deshidrogenasa
sensible pero no especfico combinado con una plUeba de confirmacin de toxinas de resultados
positivos. Se han desarrollado ensayos moleculares que usan pruebas de amplificacin de cido
nucleico (NAt\.T), cuentan con la aprobacin de la FDA y son lo que ahora se prefiere. Las NAAT
combina n buena sensibilidad y especificidad, brindan buenos resultados a los mdicos en tiempos
comparables a los de los EIA y no es preciso que form en parte de un algOlitmo de 2 3 pasos.
Muchos hospit31es peditricos se estn pasando a la tecnologa de las NAAT para cagnosticar la
infeccin por djfficile, pero se necesitan ms datos antes de poder usar esta tecnologa a modo
de rutina. Se desconoce el valor predictivo de un resultado de prueba positivo en un ni11.0 menor
de 5 aos de edad , porque a menudo suele ocurrir q ue estos niil os se transforman en portadores
asintomticos de cepas toxignicas. La toxina de djfficile se degrada a temperatura ambiente y
puede ser indetectable en un plazo de 2 horas luego de la recoleccin de una muestra de heces.
Las muestras de heces que no se analicen pronto o que no se conserven a 4 oC pueden arrojar
resultados negativos falsos. Como la colonizacin con df1Jicile en bebs es comn, se recomienda
realizar anlisis de deteccin de otras causas de dia rrea en estos pacientes. Ninguno de estos
ensayos est certificado ni se recomienda como prueba de cura.

TRATAMIENTO:
Debe suspenderse lo antes posible la precipitacin de la terapia antimicrobiana.
La terapia antimicrobiana para la infeccin por djfficile est indicada para pacientes
sintomticos.
Las cepas de difficile son sensibles al metronidazol y a la vancomicina. El metronidazol
(30 mg/kg por da en 4 dosis divididas, 2 gl da como mximo) es el frmaco de eleccin para
el tratamiento inici31 de nios y adolescentes con diarrea leve a moderada y para la primera
recada.

287

CLOSTRIDIUM DIFFJCILE

La vancomicina oral (40 mg/kg por da, por va oral, en 4 dosis divididas, hasta una dosis diaria
mxima que no supere los 2 gramos) o vancomicina administrada por enema ms metronidazol
se indica como tratamiento inicial para pacientes con enfermedad grave (hospitalizados
en una unidad de cuidados intensivos, con colitis pscudomembranosa por endoscopa o
enfermedad del rracto intestinal subyacente) y para pacientes que no respondan al metronidazol
oral. La vancomicina para uso intravenoso puede prepararse para uso oral. La vancomicina
administrada por va intravenosa no es eficaz contra la infeccin por difficilc.
El tratamiento con metronidazol o vancomicina, o la combinacin de ambos, debe administrarse
durante al menos 10 das.
H asta el 25% de los pacientes sufre una recada luego de suspender el tratamiento, pero la
infeccin suele responder a una se6'lmda ronda del mismo lTatamiento. El metronidazol no
debe usarse para el tratamiento de una segunda recidiva ni como terapia crnica, porq ue puede
ocurrir neurotoxicidad. En estas circunstancias, se recomiendan los regmenes de disminucin
gradual o de pulsos de vancomicina.
Se ha aprobado la fida'\omicma para el tratamiento de la dian"Ca asociada con djfficile en
adultos.
No deben administrarse frmacos que disminuyan la motilidad intestinal.
No se l"Ccomiendan las pruebas de seguimiento para deteccin de toxinas.
Los tratamientos experimentales incluyen otros agentes antimicrobianos (nitazoxanida,
lifaximina, tinidazol), terapia de inmunoglobulina, aglutinantes de toxinas, probiticos l y
restitucin de la flora del tracto intestinal (transplante de micmbiota intestinal).

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndalj se

l"Ccomiendan precauciones contra la transmisin por contacto y una habitacin privada (si fuera
posible) mientras dure la enfermedad .
MEDIDAS DE CONTROL:

La higiene de manos meticulosa, la manipulacin cOlTecta de los desechos contaminados

(incluidos los paales), la desinfeccin de fmites y la limitacin del uso de agentes
antimicrobianos son los mejores mtodos de control de la infeccin por djfficile. Los productos
para la higiene de manos a base de alcohol no inactivan las esporas de difficile. El lavado de
manos con agua y j abn es ms eficaz en la remocin de las esporas de difficile de las manos
contaminadas, y debe llevarse a cabo despus de cada contacto con un paciente infectado por
difficile. El medio ms eficaz de prevencin de la contaminacin de manos es el uso de guantes
cuando se atiende a pacientes in fectados o se trabaja en su entorno, seguido de la higiene de
manos luego de quitarse los guantes.
L..:'l limpieza minuciosa de las habitaciones y baos de hospital de pacientes con djfficile es
fundamental. Como difflCile forma esporas dificiles de destruir, los organismos pueden resistir la
accin de muchos desinfectantes hospitalarios comunes; muchos hospitales han implementado el
uso de desinfectantes con actividad espOlicida (p. ej. el hipocJOIito) cuando los brotes de diarrea
por djfficile no resultan controlados mediante otras medidas.
Los nios con dialTca por diJjicile debcrn ser excluidos de los emomos de guardela mientras
tengan diarrea, y debern implementarse medidas obligatOlias de control de infecciones (ver
Nii1.os en guarderias fuera del hogar, pg. 133).

e
e
e

T homas DW; Creer FR; American Academy of Pcdiatrics, Committce on Nutritioll. Probiotics and prcbiotics in
pcdiamcs. Pediatncs. 20 10; 126(6): 121 7- 1231

288

INTOXICACiN AUMENTARlA POR CLOSTRID/UM PERFRINGENS

Intoxicacin alimentaria por Closlridium oertringens

MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad por Cwslridium perfringens transmitida por los
alimentos se caracteriza por una aparicin repentina de marrea acuosa y un dolor mesoepigstrico
moderado a fu erte, con calambres. Los vmitos y la fiebre son poco Ji"ccuentcs. Los sntomas
suelen resolverse en 24 horas. El breve periodo de incubacin, su corta duracin y la ausencia de
fieb re en la mayora de los pacientes diferencian a la enfermedad por perfringens transmitida por
los alimentos d e la shigelosis y la salmonelosis, y la poca frecuencia de los vmitos y el perodo de
incubacin ms prolongado contrastan con las caractclsticas clnicas de la enfermedad transmitida
por alimentos asociada con los metales pesados, las enterotoxinas de Slaphylococcus aureus, la toxina
emtica de Bacillus cereus y las toxinas de pescados y maliscos. La enfermedad diarreica causada
por el1lerotoxinas cliarrei"1S de B cereus posiblemente no se distinga de la causada por perfiingens
(ver Apnclice X, Sndromes clnicos asociados a las enfermedades de origen alimentruio, pg. 921).
La enteritis necrtica (conocida localmente como "vientre de cerdo") es el resuhado de la necrosis
del intestino medio y es la causa de una grave enfermedad y muelte atlibuibles a la intoxicacin
alimentaria por peifringens entre niilos en Papa, Nueva Guinea. Se han reportado casos
excepcionales en otras partes asociados con cliabctes mellitus,

ETIOLOGA: La intoxicacin alimentaria es causada por una enterotoxina tennolbil producida

in vivo por el tipo A de e perji1'ngens; la enteritis necrtica es causada por el tipo C.

EPIDEMIOLOGA: peifn"ngens es un bacilo formador de esporas, Gram positivo, ubicuo en el

ambiente y comnmente presente en carne de res y de ave crudas. A una temperatura ptima,

perfrillgens tiene uno de los nclices de crecimiento ms rpidos de todas las bacterias. Las esporas
de epetfii1{gens pueden sobrevivir la coccin. Las esporas ge rminan yse multiplican durante el
enfiiamiento lento y el almacenamiento a temperaturas de entre 20 oC y 60 oC (68F Y 140F). La
enfermedad resulta del consumo de alimentos que contengan grandes cantidades de orgrulismos
(> 1 unidades formadoras de colonias/ g) seguido de la produccin de enterotoxina en el intestino.
La carne de res, la carne de ave, las salsas de jugos de carnes y los alimentos deshidratados o
precocidos son fuentes comunes, La infeccin suele contraerse en banquetes o instituciones (p, ej,
escuelas y campamentos) o por alimentos ofi"Ccidos por servicios de catering o restaurantes donde
se preparan alimentos en grruldes cantidades y se mantienen tibios durante pelodos de tiempo
prolongados. La enfermedad no es transmisible de una persona a otra.
El perodo de incubacin es de 6 a 24 horas, y por lo general de 8 a 12 horas.

as

PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Como la flora fecal de las personas sanas habitualmente contiene

/Je1ji1'ngens, se necesitan recuentos de esporas de /Jetjiingens de 106 /g en heces o ms obtenidas

dentro de las 48 horas posteriores a la apmicin de los sntomas para respaldar el cliagnstico en
personas enfermas. El cliagnstico tambin puede ser respaldado por la deteccin de la endotoxina
de perfnilgens en heces mediante los kits disponibles en el mercado. perfringens puede confirmarse
como la causa de un brote cuando la concentracin de organismos es al menos de 105/ g en el
alimento epidemiolgicamente implicado. Si bien peifringens es un anaerobio, es innecesalio
implementar condiciones de transpOlte especiales, porque las esporas son duraderas, Es preciso
obl ener muestras de heces, ms que muestras de exudados 1"Cclales.

TRATAMIENTO: Se pueden inclicar l-ehidratacin oral u, ocasionalmente, liquidos intravenosos

y sustitucin de e1cctrolitos para prevellir o tratar la deshidratacin, No se inclican agentes

antimicrobianos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones eSlndat:
MEDIDAS DE CONTROL: L'ls medidas preventivas dependen de la limitacin de la proliferacin

de epeJfongens en los alimentos, mecliante la buena coccin de los mismos yla consclvacin de
los alimentos a una temperatura superior a los 60 oC (I40 0F) o inferior a los 7 oC (45F). Los

COCCIDIOIDOMICOSIS

289

platos con carne deben servirse calientes, poco despus de cocinarlos. Los alimentos nunca deben
dejarse en rriar a temperatura ambiente; deben rcCligerarse luego de retirarlos de dispositivos de
calentamiento o mesas de sen.ril: Los alimentos deben recalentarse hasta al menos 74 oC (165.2 l~
antes de servirse. Los asados, estofados y platos similares deben dividirse en pequel;as cantidades
para refrigerarse.

Coccidioidomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin pulmonar Plimaria es adquirida por la inhalacin

de esporas rngicas y es asintomtica o autolimitada en el 60% de los nios. La enfermedad

sintomtica puede parecerse a la glipe o a la neumona adquiridas en la comunidad, con malestar,
fiebre, tos, mialgia, dolor de cabeza y dolor de pecho. Los sntomas constitucionales, incluyendo
ratiga extrema y prdida de peso, son comunes y pueden persistir durante semanas o meses. La
infeccin aguda puede estar asociada con anomalas cutneas, tales como elitema multiforme,
una erupcin maculopapular entematosa y entema nodoso. L'ls lesiones pulmonares crnicas
son poco frecuentes, pero hasta el 5% de las personas infectadas desarrollan residuos pulmonares
radiogrficos asintomticos (p. ej . quistes, ndulos o lesiones en moneda). La infeccin no pulmonar
pnmalia es rara y suele ser postelior a un trauma asociado con contaminacin de hendas por
anroconidias. Las lesiones cutneas y las infecciones de tejidos blandos suelen ir acompal;adas de
linfadeniris regional .
L-'l infeccin diseminada OCUlTe en menos del 0.5% de las personas infectadas; los sitios
comunes de diseminacin incluyen la piel, los huesos y las articulaciones, el sistema nervioso
centTal (CNS) y los pulmones. La diseminacin es ms comn en bebs que en nios mayores y
adultos. La meningitis es casi inVariablemente mOltal si no se trata. Es poco frecuente la infeccin
congnita.
ETIOLOGA: Las especies de

Coccwiowes son hongos dimrficos. En la tierra, los organismos de

Coccidioides existen en fase micelial como un moho que crece en hifas ramificadas y sepladas. La

altroconidia infecciosa (es decir, las esporas) producidas por las hifas pasan a ser transmitidas por
el aire, infectando al husped luego de una inhalacin o, excepcionalmente, una inoculacin. En
tej idos, la artroconidia se agranda para formar esfmlas; las esfmlas maduras liberan de cientos a
miles de endosporas que se desarroUan en nuevas esferulas y con tinan el ciclo risulal: Utilizando
marcadores moleculares, el gnero Coccidi01des se divide ahora en 2 especies: Coccidioides immilis,
limitado principalmente a California, y Cocadioides posadast'l~ que abarcan las dems zonas de
disnibucin del hongo dentro de la regin sudoeste de Estados U nidos, el norte de l\llxico y zonas
de Amrica Central y del Sur.
EPIDEMIOLOGA: Las especies de

Coccidi01des se encuentran en la tierra en zonas del sudoeste

de Estados Unidos con infeccin endmica, entre las que se incluyen California, A1izona,
Nuevo M xico, el oeste y el sur de Texas, el sur de Nevada y U tah, el nOlte de l\'Ixico y ciertas
panes de Amlica Central y del Sur. En reas con coccidioidomicosis endmica, los gl"Upos de
casos pueden ocuni r despus de eventos generadores de polvo, tales como tormentas, eventos
ssmicos, excavaciones arqueolgicas o acti\~dades recreativas. La mayona de los casos ocurren
sin un evento precedente conocido. La infeccin se cree que otorga inmunidad de por vida. No
ocurre transmisin de coccidioidomicosis de una persona a otra, salvo en raros casos de infeccin
cutnea con lesiones con supuracin activa e infeccin congnita luego de la exposicin durame
la gestacin. La deficiencia preexistente de la inmunidad mediada por linfocitos T es un factor
de riesgo importante para la coccidioidomicosis ptimatia grave, la enfermedad diseminada
o la recidiva de una infeccin antcliOl: Entre otras personas en nesgo de enfermedad grave o
diseminada se incluyen personas de ascendencia afii cana o filipina, mujeres en el tercer trimestre
de embarazo, personas diabticas, personas con enfermedad cardiopulmonar preexistente y
nios menores de l al;o de edad. Pueden darse casos en personas que no vivan en regiones con