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Gynäkologie aktuell

Gynäkologe 2003 · 36:546–550 M. Enders1 · S. Essbauer2 · H. Meyer3


DOI 10.1007/s00129-003-1378-6 1 Labor Enders und Partner,Institut für Virologie,Infektiologie und Epidemiologie e.V.,Stuttgart
Online publiziert: 10.Mai 2003 2 München · 3 Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr,München
© Springer-Verlag 2003

Redaktion
H.Hepp, München
Pockenschutzimpfung
und Schwangerschaft –
eine Übersicht

D ie Pocken (engl.:„small pox“) sind eine


hochkontagiöse,akut verlaufende System-
Die Letalitätsrate bei Variola major be-
trug für adäquat Geimpfte etwa 3%, für
zur „offiziellen“ Ausrottung der Pocken
im Jahre 1980.Die Impfpflicht wurde 1976
erkrankung. Verursacht werden sie Ungeimpfte – ungeachtet des Krankheits- in den alten und 1979 in den neuen Bun-
durch das Variolavirus, ein DNA-Virus verlaufes – etwa 30–40%.Die Letalität der desländern abgeschafft. Die gesetzliche
aus dem Genus Orthopoxvirus der Fami- hämorrhagischen Pocken liegt über 90%. Impfpflicht umfasste zuletzt die Erstimp-
lie Poxviridae. Das Virus zeichnet sich In der Schwangerschaft verlaufen die Po- fung im 2. und eine Wiederholungsimp-
durch eine hohe Umweltstabilität aus.Ein- cken in 30–50% der Fälle primär hämor- fung im 12. Lebensjahr [24].
ziger Wirt ist der Mensch. Die Übertra- rhagisch. Die Pockeninfektion in der Etwa 25 Mio.Menschen in Deutschland
gung von Variolavirus erfolgt in der Regel Schwangerschaft geht mit einer erhöhten verfügen heute über keinen Impfschutz,
durch Tröpfcheninfektion, ist aber auch Abort-,Totgeburten- und Frühgeburten- und bei ca.15 Mio.unterblieb die seinerzeit
durch direkten Kontakt mit kontaminier- rate einher.Ein Zusammenhang zwischen vorgeschriebene Nachimpfung im 12. Le-
ten Gegenständen möglich.Am Ende der Pocken in der Schwangerschaft und kon- bensjahr [26].Auch bei älteren Menschen,
Inkubationszeit (12–14 Tage, Bereich: genitalen Fehlbildungen wurde bislang die 2-mal gegen Pocken geimpft wurden,
7–17 Tage) leidet der Patient typischerwei- nicht beschrieben [9]. kann man nicht von einem sicheren Impf-
se unter hohem Fieber,Kopf- und Rücken- schutz ausgehen.Eine Laboruntersuchung
schmerzen sowie starker Abgeschlagen- Pockenschutzimpfung (Routinediagnostik),die eine sichere Aus-
heit.Nach 3–4 Tagen beginnt das makulo- sage über einen möglichen Schutz vor ei-
papulöse Exanthem im Bereich der In den 1950er-Jahren wurden weltweit ner Pockeninfektion nach früherer Imp-
Schleimhäute (Enanthem), des Gesichts noch etwa 50 Mio. Pockenfälle pro Jahr fung zulässt, existiert nicht. Jedoch ist be-
und der Unterarme und breitet sich dann registriert. Die aggressive Fallsuche, seu- kannt, dass eine zelluläre Immunantwort
auf den Rumpf und die Beine aus. chenhygienische Maßnahmen und das ri- bis zu 50 Jahre nach einer Pockenschutz-
Die Eruptionen entstehen im Gegen- gorose Impfprogramm der WHO führten impfung nachgewiesen werden kann [7].
satz zu den Varizellen (dem Erreger der
Windpocken) synchron. Die stecknadel-
kopfgroßen,blassroten Effloreszenzen ent-
wickeln sich in etwa 5 Tagen unter Größen-
zunahme zu Bläschen, die sich zu gedell-
ten Pockenpusteln umwandeln (⊡ Abb. 1,
[8]). Alle Pusteln eines Körperteils zeigen
das gleiche Entwicklungsstadium. Zwi-
schen dem 9.und 12.Krankheitstag beginnt
die Krustenbildung.Der Patient wird vom
Auftreten des Enanthems bis zum Abfall
Abb. 1  Pockenexanthem,
der letzten Kruste als infektiös betrachtet. 11. Krankheitstag
Differenzialdiagnostisch stehen Windpo- (Foto: Dr. Herbert Lieske,
cken (⊡ Tabelle 1) an erster Stelle. Hamburg; aus [8])

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Tabelle 1
Da sich ein terroristischer Einsatz von
Kriterien zur Unterscheidung von Pocken und Windpocken
Pockenviren derzeit nicht ausschließen
lässt,werden momentan die Maßnahmen Pocken Windpocken
zur Bekämpfung eines möglichen Pocken-
Erreger Variolavirus (Orthopoxvirus) Varizella-Zoster-Virus
ausbruchs erörtert.Neben der sog.Riege- (Varicellorious)
lungs- oder Ringimpfung (d.h.aktive Auf-
Inkubationszeit 12–14 Tage (7–17) 12–16 Tage (8–21)
findung möglicher Fälle und ihrer Kon-
Prodromi Fieber, Abgeschlagenheit Minimal
taktpersonen, Verhängung von Isolie-
2–4 Tage vor Exanthem
rungs- und Quarantänemaßnahmen so-
wie selektive Impfung bestimmter Ziel- Verteilung der Effloreszenzen Zentrifugal Zentripetal
personen) wird auch die Durchführung Auftreten der Effloreszenzen Vesikulär – pustulär – Vesikulär auf erythematösem
von Massenimpfungen (d.h.Impfung der Nabelbildung – Kruste Grund – pustulär – Kruste
gesamten Bevölkerung innerhalb von Entwicklung der Effloreszenzen Synchron Asynchron
5 Tagen) in Erwägung gezogen. Für diese (Heubner-Sternkarte)
Impfungen würden in Deutschland zzt. Krustenbildung Ab dem 9.-12.Tag Ab dem 4.–7.Tag
eine klassische Dermovakzine (Stamm nach Exanthembeginn nach Exanthembeginn
Elstree) sowie ein Zellkulturimpfstoff Abfallen der Krusten 14–28 Tage nach Innerhalb von 14 Tagen
(Stamm Elstree) – sog. Impfstoff der 2. Exanthembeginn nach Exanthembeginn
Generation – von der Regierung zur Ver- Kontagiosität Mit Beginnn des Enanthems, 2 Tage vor Exanthembeginn,
fügung gestellt werden.Offiziell sind bei- bis alle Krusten abgefallen sind bis alle Vesikel verkrustet sind
de Impfstoffe weder zur Impfung zuge- Letalität Bis zu 40% Gering
lassen noch über Apotheken erhältlich.
Von 1973–1976 kam in Deutschland ein Tabelle 2
hochattenuiertes Vacciniavirus (MVA,Mo-
Der Bayrischen Landesimpfanstalt in den Jahren 1960–1962 gemeldete
difiziertes Vacciniavirus Ankara) zum Ein-
Impfschäden, Fälle auf 1 Mio. Erstimpfungen (Mod. nach [14])
satz [19, 25]. Es war allerdings nur zur Vor-
impfung bei der Erstimpfung zugelassen. Diagnose 1960 1961 1962 1960–62
Die Impfung mit MVA hat wahrscheinlich Postvakzinale Enzephalitis 29,4 18,9 27,3 75,6
eine geringere Nebenwirkungsrate als die
Fieberkrämpfe 25,2 4,2 18,9 48,3
Dermovakzination und könnte daher auch
Vaccinia generalisata 10,5 2,1 4,2 16,8
mit relativer Sicherheit bei Patienten mit
chronischen Hauterkrankungen oder Im- Vaccinia progressiva 0 0 0 0
munsuppression eingesetzt werden. Stu- Eczema vaccinatum 0 2,1 0 2,1
dien über die Effektivität der MVA-Imp- Akzidentelle Infektion (Auto-und 4,2 8,2 8,2 21
fung – als alleinige Impfung oder Vorimp- Fremdinokkulation)
fung – zum Schutz vor Pocken existieren Multiforme Exantheme 0 2,1 4,2 6,3
allerdings nicht. Daher wird sein Einsatz Starke Lokalreaktion 10,5 4,2 14,7 29,4
zur Vorimpfung bei Immunkompetenten Verschlimmerung eines 12,6 4,2 14,7 31,5
mit erhöhtem Pockenexpositionsrisiko zzt. latenten Hirnschadens
nicht in Erwägung gezogen. Unklare Todesursachen 6,3 4,2 2,1 12,6
Durch die Pockenschutzimpfung mit Andere 81,9 42 18,9 142,8
Dermovakzinen wird bei jeder Erstimp-
fung und auch bei einem Teil der Wieder- Tabelle 3
impflinge eine Allgemeinerkrankung ver-
ursacht, die den Organismus mehr oder Gegenüberstellung der Anzahl von Erkrankungen an postvakzinaler Enzephalitis
weniger in Mitleidenschaft zieht. Die er- und der Erstimpflingszahlen in Hamburg 1939–1958 in den einzelnen
folgreiche Impfantwort definiert sich Altersgruppen (Seelemann 1960, zitiert bei [14])
durch den klinischen „take“, d. h. die lo- Gruppe Lebensalter Fälle Geimpfte 1 Fall auf Fälle auf 1 Mio. Impfungen
kale Impfreaktion. Zwei bis 5 Tage nach
I 0–4 34 367.390 10.805 92
Erstimpfung tritt eine Papel an der Inoku-
lationsstelle auf.Über das Vesikelstadium II 4–9 6 11.461 1910 523
erreicht die Pustel nach 8–10 Tagen ihre III 9–11 und älter 6 15.252 2542 393
maximale Größe. Initial ist das Bläschen II + III 4–11 und älter 12 26.713 2226 449
von einer geröteten Induration umgeben,
die häufig als bakterielle Superinfektion
fehlgedeutet wird. Die Kruste fällt unter

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Gynäkologie aktuell

Abb. 3  Fetale Vaccinia mit


typischen Effloreszenzen (Foto:
Prof. Dr. Gonzague Kistler, Zürich;
aus [28])

Abb. 2  Etwa 5 Tage alte In-


okulation der rechten Wange
mit Vacciniavirus. Primäre
Impfreaktion linker Oberarm,
10–12 Tage alt (Foto: Prof. John
M. Leedom, MD, Los Angeles;
aus [3])

Narbenbildung nach 14–21 Tagen ab. Bis [Seelemann zitiert bei Herrlich 1965]) und kationen (z. B. Vaccinia progressiva, Ec-
zum Abfallen der Kruste muss die Läsion der USSR [12] gehäuft bei überalterten Erst- zema vaccinatum) sowie zur Simultan-
als infektiös betrachtet werden. Die Nar- impflingen (Impfung nach dem vollende- impfung überalterter Erstimpflinge ein-
be dient als Hinweis auf eine erfolgreiche ten 3.Lebensjahr) beschrieben.Diese Beob- gesetzt.Heute steht VIG nicht mehr in aus-
Impfung. achtungen konnten durch Untersuchun- reichenden Mengen zur Verfügung. Au-
Personen mit partieller Immunität gen in den USA nicht bestätigt werden ßerdem ist es nicht erwiesen, dass die Si-
können nach Impfung graduell die Stu- (⊡ Tabelle 4, [18]). Durch den Einsatz we- multanimpfung tatsächlich zu einer Re-
fen der Impfreaktion von Ungeimpften niger virulenter Impfstämme (z.B.Elstree duktion vacciniavirusbedingter Folge-
widerspiegeln [5,14].Leichte Impfneben- oder New York Board of Health), Durch- schäden führt.
wirkungen treten relativ häufig auf.Bis zu führung der Erstimpfung im 2.–3.Lebens- Die Centers for Disease Control raten
70% der geimpften Kinder entwickelten jahr sowie die strikte Beachtung möglicher daher nicht zu einem routinemäßigen
zwischen dem 4. und 14. Tag nach Imp- Kontraindikationen (⊡ Tabelle 5) konnte Einsatz von VIG in der Schwangerschaft.
fung für einen oder mehrere Tage Fieber die Rate der postvakzinalen Enzephalitis Bei Auftreten bestimmter Impfkomplika-
über 39°C mit Schwellung der axillären im Verlauf der Eradikationskampagne tionen ist die Gabe von VIG natürlich in-
Lymphknoten [6]. Die unbeabsichtigte deutlich gesenkt werden. Die Häufigkeit diziert [5].Soweit bekannt hat das Vorlie-
Selbst- (Auge, Genitalien u. a.) (⊡ Abb. 2) der postvakzinalen Enzephalitis bei Erst- gen einer Schwangerschaft keinen Ein-
[3] oder Fremdinokulation ist eine der impflingen wurde von Spiess mit 1:50.000 fluss auf den Verlauf der Impfreaktion.
häufiger auftretenden Nebenwirkungen bis 1:350.000 angegeben [24]. Die oben beschriebenen Impfkomplika-
und verläuft meist unkompliziert.Unspe- tionen treten nicht häufiger als außerhalb
zifische Exantheme werden nach Impfung Vacciniavirus und Schwangerschaft der Schwangerschaft auf [10]. Allerdings
beobachtet. Impfkomplikationen, die in besteht die Möglichkeit, dass die Infekti-
Bayern in den Jahren 1960–1962 nach Bei unvermeidlicher Pockenexpositions- on unabhängig vom Verlauf der Impfreak-
Erstimpfung gemeldet wurden [14], sind gefahr in der Schwangerschaft wurde in tion auf den Embryo oder den Feten über-
in ⊡ Tabelle 2 zusammengefasst. Deutschland zuletzt die Simultanimpfung tragen wird.Trotz ausgedehnter Impfkam-
Lebensbedrohliche Impfkomplikatio- mit Vaccinia-Immunglobulin (VIG) emp- pagnen in der Vergangenheit wurden bis-
nen sind insbesondere die postvakzinale fohlen.Ziel war es,die möglicherweise in- lang weniger als 50 Fälle einer pränatalen
Enzephalitis,die Vaccinia progressiva und travasal vorkommenden Vacciniaviren zu Infektion mit Vacciniavirus in der Litera-
das Eczema vaccinatum.Die postvakzina- neutralisieren [24]. VIG wurde aus dem tur beschrieben [5].
le Enzephalitis – eine Komplikation, die Serum frisch pockenschutzgeimpfter Ergebnisse größerer Studien,die nach
nur extrem selten nach Wiederimpfung Spender gewonnen und in erster Linie zur Massenimpfungen durchgeführt wurden,
auftritt – wurde in Deutschland (⊡ Tabelle 3, Behandlung verschiedener Impfkompli- ließen vermuten, dass die Pockenschutz-

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Tabelle 4
davon aus, dass etwa 2–6 Fälle von Kon-
Altersbezogene Raten gemeldeter Komplikationen nach Pockenschutzimpfung, takt-Vaccinia auf 100.000 Erstimpfungen
Fälle auf 1 Mio. Erstimpfungen. (Mod. nach [18]) auftreten. Menschen mit chronischen
Alter (Jahre): <1 1–4 5–19 >20 Gesamt Hauterkrankungen sind besonders ge-
fährdet.
Postvakzinale Enzephalitis 42,3 9,5 8,7 – 12,3
Da leichte Impfkomplikationen wahr-
Vaccinia generalisata 394,4 233,4 139,7 212,1 241,5
scheinlich nicht immer gemeldet wur-
Vaccinia progressiva – 3,2 – – 1,5 den, muss man annehmen, dass die tat-
Eczema vaccinatum 14,1 44,2 34,9 30,3 38,5 sächliche Zahl von Virusverschleppun-
Akzidentelle Infektion 507,0 577,3 371,2 606,1 529,2 gen nach Erstimpfung größer ist [21, 23].
(Auto-und Fremdinokkulation) Darüber hinaus ist eine Übertragung von
Multiforme Exantheme 436,6 157,7 87,3 30,3 164,6 Vacciniaviren vom Impfling auf die
Andere 154,9 236,6 214,0 636,4 266,2 Schwangere auch durch Rachensekrete
denkbar, da Vacciniaviren bei einem Teil
Tabelle 5 der Impflinge post vaccinationem aus
Kontraindikationen der Pockenschutzimpfung [4] Rachenabstrichen isoliert wurden [13,
14]. Die Mehrzahl der Impflinge wiesen
Zustand/Erkrankung Kommentar dabei keine klinischen Zeichen einer An-
1) Kontraindikationen, die sich sowohl auf den potenziellen Impfling als auch auf gina auf.
dessen Haushaltskontakte/Intimkontakte beziehen: Pränatale Infektionen mit Vaccinia-
Ekzem, atopische Dermatitis, Unabhängig von der Krankheitsaktivität virus wurden v. a. nach Erstimpfung
Keratosis follicularis (Morbus Darier) und der Schwere der Erkrankung oder im Rahmen einer Kontaktinfektion
Andere akute oder chronische Impfung erst nach Abheilung der Effloreszenzen bei nicht geimpften Schwangeren beob-
Hauterkrankungen (z. B. Impetigo, Psoriasis) achtet [28]. Hood und Killpack beschrie-
Erkrankungen, Zustände oder Behandlungen, Bei entsprechender Anamnese sollte vor Impfung ben Fälle von fetaler Vaccinia auch nach
die eine Immunschwäche oder Immunsuppression ein HIV-Test durchgeführt werden. Patienten Wiederimpfung. Bei beiden Patientin-
bewirken (z. B. HIV/AIDS, angeborene Immun- mit immunsuppressiver Therapie sollten nen muss man aber von einem ungenü-
mangelsyndrome, Autoimmunerkrankungen, diese mindestens 3 Monate nicht genden „take“ der Erstimpfung ausge-
Zustand nach Organ- bzw. Knochenmarktrans- eingenommen haben hen [2, 15, 16]. Die Infektion kann zu je-
plantation, Leukämien, Lymphome, generalisierte dem Zeitpunkt der Schwangerschaft von
Tumoren, Chemotherapie, Steroidtherapie) der Mutter auf die Frucht übertragen
Schwangerschaft (oder geplante Schwanger- Lebendimpfstoffe sind generell in der werden und in der Folge zum Abort, zur
schaft bis 4 Wochen vor Konzeption) Schwangerschaft kontraindiziert Tot- oder Frühgeburt führen. Nach Aus-
2) Kontraindikationen, die sich nur auf den potenziellen Impfling beziehen: stoßung eines noch lebenden Feten tritt
Überempfindlichkeit gegenüber Vaccinia oder Dermovakzine können geringe Mengen der Tod meist in den ersten Lebensstun-
Bestandteile des Impfstoffes an Antibiotika beinhalten den ein. Das Intervall zwischen Impfung
Akute Erkrankungen anderer Art Impfung falls möglich nach der Rekonvaleszenz und Geburt oder Abort des geschädigten
Säuglinge Fetus variiert zwischen 4 und 12 Wochen
[17, 27].
Schwangere in der Stillzeit
In den meisten der zitierten Fallberich-
Personen unter 18 Jahre Empfehlung des „Advisory Commitee
te wiesen die Feten an der Haut Zeichen
on Immunization Practices“, USA
einer generalisierten Vaccinia auf
(⊡ Abb.3,Pusteln und/oder Ulcera mit er-
habenen Rändern und eingesunkenen
impfung in der Schwangerschaft nicht zu Unbestritten ist, dass eine Infektion braunen Zentren) [28].Hautveränderun-
einem Anstieg der Abort-, Totgeburten mit Vacciniavirus in der Schwangerschaft gen können allerdings auch völlig fehlen
und Missbildungsrate führt [1, 11, 20, 22]. zum Fruchttod führen kann.Gefährdet ist [17].Meist findet sich bei der weiteren his-
Betrachtet man das Studiendesign dieser die Schwangere nicht nur durch die Imp- tologischen und/oder elektronenmikro-
Untersuchungen,so wurden Patientinnen, fung, sondern auch durch eine mögliche skopischen Untersuchung eine Dissemi-
die in der Frühschwangerschaft geimpft Virusverschleppung (Kontakt-Vaccinia) nation des Erregers in den fetalen Gewe-
worden waren, in der Regel nicht zum z. B. von der Impfstelle eines Kleinkindes ben und der Plazenta. Bei Lebendgeburt
Zeitpunkt der Impfung in die Untersu- [17,29].Virusverschleppungen wurden in eines Kindes mit Verdacht auf fetale Vac-
chungen eingeschlossen. Es liegen daher der Regel bei engen Kontaktpersonen (Fa- cinia kann ggf.die Gabe von VIG trotz feh-
zumindest bezüglich der Abortrate nach milie, Krankenhaus, Geschlechtskontak- lender Wirksamkeitsstudien in Erwägung
Pockenschutzimpfung in der Frühschwan- te) von Erstimpflingen beobachtet.Unter- gezogen werden [5]. Entsprechende Hy-
gerschaft keine verlässlichen Daten vor. suchungen aus den 1960er-Jahren gehen gienemaßnahmen sollten bei Verdacht auf

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Gynäkologie aktuell

fetale Vaccinia beachtet werden,da die Lä- Korrespondierender Autor 19. Mayr A, Stickl H, Muller HK, Danner K, Singer H (1978)
[The smallpox vaccination strain MVA: marker, genetic
sionen potenziell infektiös sind. Die kli- Dr. M. Enders structure, experience gained with the parenteral
nische Diagnose kann durch Untersu- Labor Enders und Partner, Institut für Virologie,
vaccination and behavior in organisms with a debili-
chung von Abstrich- und Gewebsproben tated defence mechanism (author’s transl)].Zentralbl
Infektiologie und Epidemiologie e.V., Bakteriol [B] 167/5–6: 375–390
mittels Elektronenmikroskopie,Nuklein- Rosenbergstraße 85, 70193 Stuttgart 20. Naderi S (1975) Smallpox vaccination during
säure-Amplifikationstechniken (NAT) so- E-Mail: menders@labor-enders.de pregnancy.Obstet Gynecol 46/2: 223–226
wie Virusanzucht in Gewebekultur gesi- 21. Neff JM, Lane JM, Fulginiti VA, Henderson DA (2002)
Contact vaccinia – transmission of vaccinia from
chert werden. Danksagung smallpox vaccination.JAMA 288/15: 1901–1905
22. Saxen L, Cantell K, Hakama M (1968) Relation between
Fazit für die Praxis Wir danken Herrn Prof.G.Kistler, Herrn Dr.H.Lieske smallpox vaccination and outcome of pregnancy.Am J
und Herrn Prof.J.M.Leedom für die Bereitstellung Public Health Nations Health 58/10: 1910–1921
der Abbildungen und Herrn Priv.-Doz.Dr.H.Hengel 23. Sepkowitz KA (2003) How contagious is vaccinia?
Die Letalität der Pocken ist insbesondere in für die kritische Durchsicht des Manuskripts.
N Engl J Med 348/5: 439–446
der Schwangerschaft sehr hoch.Daher be- 24. Spiess H (1976) Impfkompendium.2.Aufl.Thieme,
Stuttgart
steht nach Exposition oder bei hohem Exposi- 25. Stickl H, Hochstein-Mintzel V, Mayr A et al.(1974) MVA
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achtet der möglichen Folgen für die Frucht. attenuated live vaccinia virus strain (MVA) [Article in
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smallpox vaccination on the outcome of pregnancy.
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MMWR 52: 1–29
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Fruchtwasser mittels Virusanzucht und/oder to vaccinia virus.J Virol 70/4: 2627–2631
8. Enders M,Tewald F, Zoller G, Stemmler M, Meyer H
NAT) nach Pockenschutzimpfung ist bei sono- (2002) [Smallpox – a review].Dtsch Med Wochenschr
graphisch unauffälligem Fetus von fraglicher 127/22: 1195–1198
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1.Aufl.Springer, Berlin Heidelberg New York
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