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de Andaluca
Informe de evaluacin
NDICE
RESUMEN
INTRODUCCIN
11
OBJETIVOS
13
METODOLOGA
15
15
19
19
20
Pruebas diagnsticas
21
RESULTADOS
25
Efectividad teraputica
25
Efectividad preventiva
27
Seguridad
29
Indicadores nutricionales
30
31
Impacto organizativo
31
Impacto en salud
31
31
Impacto econmico
32
DISCUSIN
35
CONCLUSIONES
37
RECOMENDACIONES
39
ANEXOS
41
ANEXO 1
41
ANEXO 2
43
ANEXO 3
48
REFERENCIAS
55
Abreviaturas
APLV:
permetro braquial
PLV:
RAST:
prueba de radioalergoabsorcin
RESUMEN
La alergia alimentaria es principalmente un problema de la infancia. Generalmente se desarrolla en el mismo orden en que se introducen los alimentos en la dieta.
La leche de vaca contiene las primeras protenas extraas introducidas en la dieta, por
lo que la alergia e intolerancia a aquella, es la enfermedad alrgica ms frecuente de
la primera infancia.
Los trminos alergia e intolerancia a menudo son utilizados conjuntamente por
presentar a veces manifestaciones clnicas comunes. Sin embargo sus mecanismos
de produccin son distintos y a efectos de manejo clnico deben ser diferenciados.
El objetivo fundamental del manejo de la A/IPLV es la evitacin de las protenas
de la leche de vaca y la consecuente sustitucin por protenas menos alergnicas.
Para ello las protenas de la leche son modificadas segn un mecanismo de hidrlisis
enzimtica mltiple. El grado ptimo de esta hidrlisis no ha sido an bien establecido.
En los ltimos aos se ha observado un aumento importante en la utilizacin de las
frmulas alimentarias especiales para la prevencin y tratamiento de la alergia a la
leche de vaca. Un importante problema en la evaluacin de la eficacia clnica de las
leches especiales es que se usan en diversas situaciones clnicas en general relacionadas con la sensibilidad o alergia, pero en muchos casos no estn diagnosticados o
no esta establecida una clara relacin causa-efecto. Las frmulas sustitutivas son financiadas por el sistema pblico cuando existen indicaciones en lactantes menores de
dos aos diagnosticados en un servicio hospitalario de alergia o intolerancia a las
protenas de la leche de vaca, si existe compromiso nutricional.
El esqueleto metodolgico de este informe es una revisin sistemtica en la literatura cientfica acerca de la efectividad y seguridad del tratamiento diettico y la
existencia de indicaciones clnicas en edades superiores a los 2 aos. Para ello realizamos una bsqueda entre los aos 1990- 2000 en las bases electrnicas de Medline
y Embase As mismo se exploraron las bases de Cochrane Library 2000, Best Evidence y los catlogos de publicaciones de las agencias de la red INAHTA .
A partir de los estudios analizados, con una buena evidencia podemos deducir
que las frmulas sricas altamente hidrolizadas son efectivas en nios menores de 1215 meses de edad, con sintomatologa moderada de dermatitis atpica y con diagnstico de alergia a las protenas de la leche de vaca, confirmado por pruebas de provocacin, que han sido previamente alimentados con lactancia materna durante un perodo medio de cinco meses y que consumen la frmula durante un tiempo mnimo de
seis meses. Tambin son efectivas en nios menores de 4 meses, con diagnstico de
intolerancia a las protenas de la leche de vaca demostrada por pruebas de provocacin, alimentados al menos 2 meses y medio exclusivamente con la frmula. Las frmulas elementales, cuya fuente proteica son aminocidos libres, son igualmente efectivas en la poblacin con diagnstico de alergia. Hay buena evidencia de que los productos parcialmente hidrolizados comparados con la frmula de leche de vaca estndar disminuyen a los 12 meses la sintomatologa de sensibilidad a protenas de la leche de vaca y la prevalencia de clnica alrgica cuando la lactancia materna no es posible, son administrados de forma exclusiva al menos durante seis meses y se adm inistran en nios con antecedentes familiares en primer grado y IgE en sangre de cordn superior o igual a 0.5 UI/ml. Las frmulas parcialmente hidrolizadas no estn indicadas en el tratamiento de alergia demostrada a protenas de leche de vaca por su
alta alergenicidad.
La presencia de efectos adversos es baja. Estos consisten en diarreas con o
sin presencia de colitis alrgica, con frmulas altamente hidrolizadas y derivados de la
soja. Se describen algunas reacciones de hipersensibilidad con las distintas frmulas.
INTRODUCCIN
La alergia alimentaria es principalmente un problema de la infancia. Generalmente se desarrolla en el mismo orden en que se introducen los alimentos en la dieta.
La leche de vaca contiene las primeras protenas extraas introducidas en la dieta, por
lo que la alergia e intolerancia a aquella, es la enfermedad alrgica ms frecuente de
la primera infancia. La leche de vaca contiene numerosos componentes proteicos que
pueden actuar como potenciales alergenos como son la lactoglobulina, casena, albmina srica, globulina y lactoalbmina.
Las reacciones de alergia o intolerancia a las protenas de la leche de vaca (A/I
PLV) eran una patologa rara hasta 1950. A partir de la siguiente dcada se empez a
observar un incremento de estas, probablemente asociado con un aumento de la exposicin a las protenas extraas procedentes de la leche de vaca por el descenso en
la lactancia materna producido en los pases desarrollados (1).
En los datos epidemiolgicos internacionales se observa una importante variacin entre las distintas tasas encontradas en diferentes pases (1.8%- 7.5%), que posiblemente revele las diferencias en los criterios diagnsticos, diseo de estudios y diferencias geogrficas (1). Casi todos los autores estiman una tasa de prevalencia que
oscila entre el 2.5 y el 5%. Los sntomas sugestivos del diagnstico se observan en un
5- 15% de los nios, sin embargo en alrededor de un 33% no se puede confirmar la
asociacin.
Los datos epidemiolgicos reales de nuestro pas no estn bien documentados.
Algunas series apuntan que la alergia a PLV ocupa el tercer lugar como causa de
alergia alimentaria (24.5%), siguiendo al huevo (34.4%) y al pescado (30.4%)(2).
Los trminos alergia e intolerancia a menudo son utilizados conjuntamente por
presentar a veces manifestaciones clnicas comunes, de hecho ambos procesos han
sido englobados por algunos autores bajo el trmino enteropata sensible a la leche
de vaca(3). Sin embargo sus mecanismos de produccin son distintos y a efectos de
manejo clnico deben ser diferenciados. La alergia a la protena de la leche de vaca
(APLV) puede ser definida como una reaccin adversa en cuyo mecanismo patognico
est implicada la respuesta inmune a los antgenos presentes en la leche. La intolerancia alimentaria est definida segn la American Academy of Allergy and Inmunology como una respuesta fisiolgica alterada a ciertos alimentos o aditivos alimentarios
por diversos mecanismos, donde no se han demostrado mediadores inmunolgicos.
Parece ser que intervienen mecanismos de hipersensibilidad local y de alteracin de la
permeabilidad de la mucosa intestinal.
Debido a que el tratamiento diettico utilizado es el mismo para ambas, en
este informe los vamos a utilizar conjuntamente, aunque sern diferenciados en la
exposicin de resultados.
El objetivo fundamental del manejo de la A/IPLV es la evitacin de las protenas
de la leche de vaca y la consecuente sustitucin por protenas menos alergnicas.
La lactancia materna durante 4- 6 meses ha demostrado efectos positivos en la
prevencin de atopias en relacin con los nios alimentados con frmulas estndares
7
de leches de vaca (4;5). La leche de soja comenz a usarse como sustituto de la leche
de vaca en nios con APLV en el ao 1929. Durante varios aos fue el nico sustituto
disponible. Pero diversos estudios han demostrado una importante carga antignica y
el desarrollo de alergias cruzadas con las PLV, por lo que actualmente no se recomienda como tratamiento de primera lnea en las A/I PLV(6-9). Para producir frmulas
menos alergnicas las protenas de la leche son modificadas segn un mecanismo de
hidrlisis enzimtica mltiple,. El grado ptimo de esta hidrlisis no ha sido an bien
establecido, debiendo producirse un equilibrio entre la antigenicidad del preparado y el
aporte nutricional ptimo segn las recomendaciones internacionales.
Las frmulas altamente hidrolizadas aparecieron en 1946 (10) y son utilizadas
como alimento sustitutivo en la A/I PLV del lactante. Segn la fuente proteica hablaremos de hidrolizados sricos o de casena. Aunque defendidas por algunos (11) los
estudios (12) no han aportado una evaluacin clara del efecto debido a la combinacin
de ciertos factores ambientales y dietticos. Estos preparados tienen reducida o suprimida la lactosa por la posibilidad de estar contaminada con PLV y para poder ser
utilizadas en el tratamiento a la intolerancia a aquella. Esta caracterstica debe ser
tenida en cuenta por su repercusin nutricional. En el campo de la prevencin primaria
su mal sabor, elevado coste y aporte nutritivo a largo plazo, han sido factores que han
frenado su uso.
A finales de los aos 80 se introdujo una frmula alternativa mas orientada a la
intervencin preventiva de menor coste y mejor sabor, las frmulas parcialmente hidrolizadas. Estas fueron englobadas por las industrias bajo el trmino hipoalergnicas
(H.A.) sin disponer de una evaluacin cientfica apropiada. Su efectividad est siendo
muy debatida debido al riesgo de inducir reaccin alrgica y a los problemas de definicin de criterios diagnsticos y de inclusin que presentan los ensayos publicados.
El trmino hipoalergnica se utiliza desde hace aproximadamente doce aos y
es una denominacin comercial no reglamentaria. Segn el subcomit de Nutricin y
Alergia de la Academia Americana de Pediatra una formula puede ser denominada
hipoalergnica cuando las protenas bsicas se han modificado para reducir la antigenicidad, de forma que el 90% de los sujetos alrgicos a estas pueden tolerar la formula
con un intervalo de confianza del 95% (11). Esta recomendacin, aceptada por la ESPACI y la ESPGAN, es discutida por el Grupo de trabajo sobre APLV de la Sociedad
Espaola de Inmunologa Clnica y Alergologa Pediatrica, quienes argumentan que
est basada en un nico estudio, realizado en nios mayores con sntomas crnicos
aadidos a su alergia a PLV, por lo que resulta dudoso que se puedan establecer valores de tolerancia independientemente de los tipos de pacientes y del mecanismo patognico (hipersensibilidad inmediata, intolerancia). La reglamentacin de la CE considera que una frmula con alergenicidad reducida debe contener menos de un 1% de
protenas inmunoreactivas por contenido total de nitrgeno.
Recientemente se han introducido las frmulas de aminocidos como alternativa teraputica. Apenas se han descrito reacciones alrgicas a estas, an en nios con
alergias severas a las protenas de la leche de vaca (13). Debido a su mal sabor y elevado coste no estn utilizadas como tratamiento de primera lnea en las APLV, pero ya
algunos autores la proponen como herramienta teraputica a considerar(13;14).
Los nios a los que se administra este tipo de alimentacin deben ser controlados nutricionalmente, pues por sus especiales circunstancias, como lactantes y por la
presencia de trastorno alimentario necesitan una vigilancia estrecha. De hecho se han
publicado casos de raquitismo, deficiente ingesta calrica y cuadros de acidosis y alcalosis metablica(15). Segn la Academia Americana de Pediatra son adecuadas
nutricionalmente aquellas frmulas cuya eficacia nutricional haya sido demostrada en
estudios longitudinales sobre desarrollo en peso y talla por un perodo de por lo menos
tres meses, con al menos 20 nios de edad menor a 1 mes al inicio del estudio.
11
OBJETIVOS
El objetivo general de este informe es aportar informacin til acerca de la utilidad de los productos dietticos usados en el tratamiento de la A/I PLV.
Para la consecucin de este nos planteamos los siguientes objetivos especficos
Describir los productos dietticos disponibles en nuestro pas.
Describir los procedimientos diagnsticos disponibles y su utilidad.
Sintetizar las pruebas cientficas que evalen efectividad clnica.
Analizar los resultados de la evidencia cientfica en funcin de la edad.
Evaluar las repercusiones sobre la salud, as como estimar el impacto econmico y sobre la organizacin del sistema nacional de salud.
Realizar recomendaciones sobre las edades indicadas para su utilizacin
en nuestro sistema nacional de salud.
13
METODOLOGA
Para recabar informacin sobre la normativa legal que regula la financiacin
pblica de los productos dietticos as como la relacin de estos, hemos contactado
con el Ministerio de Sanidad y con el servicio de Prestaciones Farmacuticas del Servicio Andaluz de Salud. A travs de estos, as como la pgina web del primero hemos
intentado conocer el gasto farmacutico que representa la financiacin de estos productos, pero no estn desglosados del resto de los incluidos en el grupo de Nutricin
enteral. Por ello en el apartado de impacto econmico intentamos hacer una valoracin grosera de aquel relacionando el precio medio del producto con el nmero de
nios menores de dos aos que pudieran estar afectados segn los valores de prevalencia encontrado en la literatura.
Los datos de poblacin de nios menores de dos aos la hemos obtenido de la
base de datos electrnica del Instituto Nacional de Estadstica, consultada a travs de
http://www.ine.es/
La informacin sobre los procedimientos diagnsticos disponibles en la actualidad la hemos obtenido de literatura cientfica recuperada con la bsqueda, que en
algunos casos no ha cumplido los criterios para la revisin sistemtica. Los resultados
de los artculos de la revisin acerca de pruebas diagnsticas los exponemos en este
apartado ya que no responden a nuestras preguntas de investigacin.
Hemos contactado con algunas industrias para buscar resultados sin publicar
as como datos epidemiolgicos de nuestro medio, intentando relacionar el consumo
de producto diettico con el diagnstico y la edad, pero no hemos recibido informacin.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIN
1. es efectiva la utilizacin de los productos dietticos en el tratamiento de la APLV?
2. es segura su administracin?
3. hay indicadores del estado nutricional que recomienden suplementos en nios tratados con leches especiales?a partir de
que edad?
4. existen indicaciones clnicas para el tratamiento de la APLV en
edades superiores a los 2 aos?
Estas preguntas se formulan en funcin de los siguientes elementos:
1. TIPO DE PACIENTES
Poblacin peditrica con diagnstico de alergia-intolerancia a las protenas de
la leche de vaca en tratamiento con productos dietticos
15
2. TIPO DE INTERVENCIN
Uso de dietas especiales, como leche o hidrolizado de soja, frmulas hidrolizadas parcial o altamente de suero o casena de leche de vaca y frmulas elementales
con finalidad teraputica y preventiva
3. TIPO DE RESULTADOS
1. efectividad teraputica: desaparicin o mejora de los sntomas
2. efectividad preventiva: descenso de la incidencia de manifestaciones clnicas relacionadas con la alergia
3. seguridad: alergenicidad determinada por pruebas determinadas in vivo y
efectos adversos asociados al uso del tratamiento diettico. Necesidad de
suplementos dietticos
4. indicadores nutricionales: medidas antropomtricas y parmetros bioqumicos
4. TIPO DE ESTUDIOS
1. estudios controlados y comparativos que analicen algunos de los resultados
anteriores
2. estudios longitudinales prospectivos que valoren indicadores nutricionales,
con al menos tres meses de seguimiento.
3. Metaanlisis y revisiones de la literatura donde se incluyan los anteriores
BASES DE DATOS
Para responder a las preguntas planteadas realizamos la exploracin de las siguientes bases de datos electrnicas:
MEDLINE. Realizamos una bsqueda entre los aos 1990- 2000 utilizando
la estrategia expuesta en el Anexo 1. La bsqueda se acot con una
adaptacin de los filtros metodolgicos propuestos por el Institute of Health
Sciences, University of Oxford. http://www.ihs.ox.ac.uk/library/filters.html
The Cochrane Library 2000, Issue 3 usando los trminos cow milk protein
allergy or intolerance and hidrolyzed or hydrolysate formula
Best Evidence 4.
EMBASE. Se exploraron las bases Evidence Based Medicine (con el trmino cow milk allergy or intolerance) y Pharmacoeconomics a travs de la
estrategia expuestas en el mismo Anexo 1.
SELECCIN DE ARTCULOS
Los artculos recuperados en las distintas bases fueron seleccionados de
acuerdo a los siguientes criterios:
16
RESULTADOS DE LA BSQUEDA
Medline: De los 133 artculos recuperados, seleccionamos 78 por abstract, incluyendo aquellos que en sus objetivos y/o medida de resultados incluan los objetivos
previstos en este informe. La causa de exclusin ms frecuente fue el manejo de la
intolerancia a la lactosa y los estudios de pruebas diagnsticas. El resultado de esta
primera fase fueron 78 artculos, de los cuales 18 estudios fueron seleccionados de
acuerdo con los criterios expuestos.
En la Cochrane Library 2000: Recuperamos 27 referencias, de las que 13
cumplieron nuestros criterios de inclusin. Slo uno no haba sido recuperado por la
bsqueda en medline, una revisin sistemtica sobre el uso de frmulas sricas parcialmente hidrolizadas para la prevencin de atopias(18). Localizamos tambin un
protocolo sobre la prevencin del asma en nios con restriccin diettica de protenas
de leche de vaca (19), que no incluimos por no presentar resultados.
A travs de la bsqueda en Embase, recuperamos: 8 artculos en Evidence
Based Medicine y 10 artculos en Pharmacoeconomics, de los cuales ninguno fue seleccionado por abstract
Por medio de la bsqueda en INAHTA encontramos un estudio sobre manejo
diettico de leches infantiles para nios con diarrea aguda, que fue excluido.
LECTURA CRTICA
Los artculos seleccionados fueron evaluados crticamente de acuerdo a listas
de comprobacin referentes a cada diseo de estudio y clasificados de acuerdo a la
probabilidad de sesgos segn la clasificacin expuesta en el Anexo 2.
Los ensayos clnicos han sido evaluados segn una modificacin de la escala
de Jadad (20) de acuerdo con la baremacin expuesta en el Anexo 2. Los artculos
con puntuacin obtenida por esta escala entre 0 y 2 los consideramos de pobre calidad metodolgica, entre 3 y 5 de calidad moderada y de 6 a 8 de buena calidad.
La probabilidad de sesgos se asigna segn la Tabla para valoracin de la calidad de los estudios. (Method for Evaluating Research and Guideline Evidence). Para
asignar la evidencia aportada a la medida de resultados utilizamos la escala propuesta
por Jovell y Navarro-Rubio (21)
17
19
20
SUBGRUPO
Nombre
Frmulas especiales con hidrolizados de protenas lcteas sin lactosa para lactantes
BLEVIMAT FH
Frmulas especiales con hidrolizados de protenas lcteas sin lactosa para lactantes
DAMIRA
Frmulas especiales con hidrolizados de protenas lcteas sin lactosa para lactantes
ALFAR
Frmulas especiales con hidrolizados de protenas lcteas sin lactosa para lactantes
NUTRAMIGEN
Frmulas especiales con hidrolizados de protenas lcteas sin lactosa para lactantes
NIEDA PLUS
Frmulas especiales con hidrolizados de protenas lcteas sin lactosa para lactantes
NUTRIBEN
DROLIZADA
Frmulas especiales con hidrolizados de protenas lcteas sin lactosa para lactantes
PREGESTIMIL
HI-
Frmulas especiales con hidrolizados de protenas no lcteas sin lactosa para lactantes PREGOMIN
Frmulas especiales con protenas de soja sin lactosa para lactantes
NUTRIBEN
SMA
SOJA
PROSOBEE
ALSOY
MILTINA SOJA
VELACTIN
NUTRI-SOJA
SOM2
NUTRIBEN SOJA
SOM1
ISOMIL
NUTRI-2000
PRUEBAS DIAGNSTICAS
El diagnstico de intolerancia a PLV est basado en la historia clnica y la relacin del cuadro clnico con la provocacin- eliminacin- reintroducin (ver a continuacin DBPC). Debido a que no existen pruebas de laboratorio para la demostracin de
este proceso por su origen local, en muchos casos se diagnostica ante la asociacin
clnica y pruebas alergnicas negativas
Tras un diagnstico clnico de alergia, existen diversas herramientas diagnsticas como la bsqueda de anticuerpos IgE y el estudio alergolgico en el que se pueden determinar diversos marcadores, cuya especificidad y sensibilidad varan entre los
21
distintos estudios, cuyos resultados no se pueden comparar por los diferentes mtodos
usados para su cuantificacin.
La alergenicidad de las frmulas puede ser evaluada in vitro segn diversos
test inmunolgicos:
La prueba de desgranulacin de basfilos o de liberacin de histamina, para determinar la presencia de anticuerpos IgE especficos fijados sobre los
basfilos, son tcnicas ms complejas y costosas y se utilizan solo en determinados casos y con fines de investigacin.
22
Las frmulas estn preparadas de forma opaca, as ni los padres ni los profesionales conocen la asignacin. El perodo de seguimiento y los tiempos de
evaluacin y medida de resultados varan segn los distintos protocolos. Algunos autores requieren una fase de supresin para el diagnstico, de forma que
si tras esta desaparece la sintomatologa y reaparece con la reintroducin, este
queda confirmado.
La determinacin de IgE srica no es til para el diagnstico dada su baja
especificidad, sin embargo muchos autores (18) utilizan el nivel de IgE srica
en sangre de cordn como indicador de riesgo de desarrollo de enfermedades
alrgicas, de forma que cuando esta es superior a 0.5 U/ml en nios con antecedentes familiares de atopia, son considerados de alto riesgo. Un ensayo con
moderada calidad metodolgica (26) incluido en nuestra revisin encuentra que
su determinacin presenta una alta especificidad (90%) y baja sensibilidad
(40%), moderado valor predictivo, alta eficiencia (86%) y razn de tasas significativa (4.7%) para el desarrollo de dematitis atpica.
23
RESULTADOS
Un total de 17 estudios controlados miden los resultados especificados en Metodologa de la revisin sistemtica. De estos, 8 realizan estas medidas en poblacin
con diagnstico de A/I PLV, siendo por tanto incluidos en el grupo de intervencin teraputica. Aquellos realizados en nios de alto riesgo, son englobados bajo el epgrafe
de intervencin preventiva. En el Anexo 3 presentamos un resumen en forma de tabla
de cada artculo.
Al final del apartado de efectividad teraputica agrupamos en una tabla los artculos que realizan esta medida y detallamos el nmero de muestra, edades y perodos de seguimiento y/o asignacin del tratamiento. Lo mismo presentamos tras el de
efectividad preventiva.
EFECTIVIDAD TERAPUTICA
En todos los estudios analizados se observa una remisin o mejora de la sintomatologa clnica. En general todos utilizan muestras pequeas. Ningn estudio
evala de forma cegada efectividad clnica en nios con diagnstico de alergia.
Un estudio de Hill et al (14) realiza una fase de control con cegamiento para
llevar a cabo un test de provocacin (DBPC) con una frmula elemental (de aminocidos), Neocate, pero el seguimiento de la sintomatologa clnica se hace de forma
abierta. En los resultados muestran remisin de todos los sntomas a las dos semanas
del seguimiento. Isolauri et al (25) en un ensayo aleatorio, de moderada calidad metodolgica, asignan lactancia a frmula srica altamente hidrolizada o a frmula elemental encontrando que con ambas el tratamiento fue igual de efectivo, observndose
una significativa reduccin de la dermatitis atpica. Otro estudio, realizado por Martn
Esteban et al (7) controlado no aleatorizado, con nios diagnosticados de APLV por
test de provocacin abierto, analiza la efectividad de un hidrolizado mixto (Damira),
pero los grupos de comparacin no estn equilibrados y no exponen sus caractersticas. Describen en los resultados una efectividad del 94%, en funcin de la tolerancia,
pero la medida de esta no est bien definida. De igual forma Galli et al (27) comparan
la adquisicin clnica de tolerancia a PLV entre distintos grupos alimentados con leche
de soja, hidrolizado de soja y colgeno bovino o hidrolizado de casena encontrando
que el 72% la adquiri a los 24 meses, no encontrando correlacin entre el tipo de
sntomas, la edad de inicio, tipo de respuesta a la provocacin y tiempo invertido en
adquirir la tolerancia clnica. Tampoco los grupos de comparacin estn equilibrados,
ni estn expuestas sus caractersticas.
Los dos ensayos controlados de mejor diseo metodolgico (13;28) estn realizados en nios con criterios diagnsticos de intolerancia. Slo el segundo, aunque
de forma no cegada mide sintomatologa en los dos grupos de tratamiento: frmula
srica altamente hidrolizada con lactosa y otra con reduccin de esta. La prevalencia
de todos los sntomas por separado descendi en ambos grupos, no estando clara la
diferencia entre ambos grupos durante el seguimiento. El primero no presenta valoracin clnica.
25
Autor
Muestra / edad
Isolauri
al(30)
8 meses
s.e.
McLeish
al(13)
Sampson
al (31)
Segn su calidad metodolgica y probabilidad de sesgos, aceptamos los resultados de dos estudios, para poder extraer conclusiones:
Autor
Poblacin
Frmulas asignadas
Resultados
Isolauri
et al(30)
Verwimp
et al (28)
26
EFECTIVIDAD PREVENTIVA
Hemos localizado un metaanlisis que, segn la lista de comprobacin utilizada
no presenta todos los requisitos de calidad, presentando una moderada probabilidad
de sesgos. Los autores analizan los resultados de 15 estudios controlados para evaluar el desarrollo de sntomas atpicos, donde se incluyen nios de alto riesgo, con los
mismos criterios definidos por nosotros, alimentados con una frmula parcialmente
hidrolizada (HA), frente a los alimentados con frmula estndar. Los autores del trabajo presentan estimaciones agregadas nicamente para la comparacin de HA frente
a frmula estndar. En todos los perodos de seguimiento, los valores de la odds ratio
son inferiores a 1 (entre 0,25 y 0,45), indicando un efecto favorable de HA para disminuir el riesgo de desarrollar sntomas atpicos. Asimismo, todas esas estimaciones
eran estadsticamente significativas. La heterogeneidad de los distintos grupos respecto de la lactancia materna previa y del diagnstico especfico de alergia o enfermedad atpica mediante pruebas de provocacin, impide sacar conclusiones.
Tres ensayos clnicos (32-34) evalan de forma cegada la evolucin clnica de
nios de alto riesgo aleatorizados a distintas frmulas. En el primero, doble ciego y con
buena calidad metodolgica, asignan aleatoriamente tres tipos de frmulas (parcialmente hidrolizada, soja y convencional) a nios sin lactancia materna previa con caractersticas basales similares: antecedentes familiares de atopia, IgE en sangre de
cordon 0.7 U/ml (50-60 % en cada grupo) y factores de confusin (tabaquismo de los
padres, animales domsticos y guardera). La frmula se administr de forma exclusiva durante seis meses. Se estableci un grupo control con nios con lactancia materna que s difiri en los citados factores de confusin. En los resultados del trabajo se
observa que la incidencia acumulada de clnica alrgica a los 5 aos fue inferior entre
los alimentados con frmula parcialmente hidrolizada (OR: 0.322, 0.159-0.653, CI
95%, p=0.0014 vs frmula convencional) frente a la de soja (OR: 0.759-1.501, CI 95%,
p>0.1 vs frmula convencional). La incidencia acumulada en el grupo de lactancia
materna present una OR: 0.422, 0.200-0.891, CI 95%, p=0.002 vs frmula convencional. El segundo ensayo (33), tambin con buen diseo, aunque con mayor riesgo
de sesgos por estar parcialmente cegado, analiza los sntomas de enfermedad atpica
medidos por los padres a travs de un cuestionario. En el estudio se asigna aleatoriamente a altamente hidrolizado de suero o frmula convencional a nios de alto riesgo
que han sido amamantados durante seis meses. No observan ninguna diferencia en el
desarrollo de enfermedad atpica a los 18 meses. Tres nios desarrollaron APLV
diagnosticada por prueba de provocacin- eliminacin- reintroduccin en el grupo de
frmula convencional. La IgE srica y especfica a PLV fue similar en ambos grupos.
Otro estudio (34), con moderada calidad segn la escala utilizada, con doble cegamiento analiza la sintomatologa de sensibilidad a PLV hasta los cinco aos, en nios
con historia familiar de atopia sin lactancia materna, a los que asignan al nacimiento
hidrolizado parcial o frmula convencional. Los autores observan que a los 6 y 12 meses la prevalencia de sntomas sugestivos de atopia es inferior en el grupo con hidrolizados parciales frente a los alimentados con frmula convencional. En este grupo 8/30
nios (27%) tuvieron crisis de diarreas no infecciosas durante los seis primeros meses,
mientras no se observ en ninguno de los alimentados con el hidrolizado parcial. La
sensibilidad a PLV, demostrada por determinacin de IgE especfica y prueba de provocacin, fue del 11% en el grupo de hidrolizado parcial y 33% en el de frmula convencional (p=0.006) Entre uno y tres aos y entre tres y cinco aos no se observaron
diferencias en las manifestaciones de enfermedad alergica entre ambos grupos. La
diferencia en la prevalencia acumulada de manifestaciones atpicas a los tres aos
slo resulta significativa si se incluyen la diarrea y clico del lactante en los 6 primeros
meses.
Halken et al (35) en un ensayo con una elevada probabilidad de sesgos debido
a el gran nmero de prdidas y la ausencia de cegamiento, analiza el desarrollo de
27
Chandra (32)
EH
LM*
58
Vandenplas et
al (34)
Odelram
(33)
et al 20
DURACIN
DEL
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO
SOJA
PH
FE
66
61
28
30
32
39
AA
61
HS
6 meses
6 meses
5 aos
Hasta
meses
los
Zeiger
(5;26)
et
al
103
185
12 meses
12 meses
Zeiger
(5;26)
et
al
59
106
12 meses
7 aos
12 meses
5 aos
9 meses
18 meses
9 meses
4 aos
18 meses
18 meses
Baumgartner et
al(18) **
Oldaeus
al(37)
et
Kjellman
al(36)
et
Halken et al(35) 20
31
29
34
25
62
59
23
18
28
SEGURIDAD
Seis ensayos que analizan la efectividad teraputica de las frmulas presentan
alguna medida de este resultado en los trminos especificados en metodologa.
Galli et al (27) en un ensayo clnico con 55 nios entre 2 y 24 meses de edad
diagnosticados de APLV describen 8 casos (22%) de reaccin adversa (como empeoramiento de la dermatitis atpica o diarrea) a la frmula de soja, 5 en el primer mes y
3 a los 5.8 meses. En el grupo de hidrolizado de soja el 8% present reaccin de sensibilidad (diferencia significativa con el grupo de hidrolizado de casena y en el lmite
con el de soja) y en el grupo de hidrolizado de casena el 37.5% (3/8).
Halken et al (22) en un estudio controlado con alto riesgo de sesgos, con 58 nios entre 1 mes y 14.5 aos de edad diagnosticados de A/I PLV por un test de provocacin abierto, analizan la alergenicidad de un ultrafiltrado srico (Profylac) durante 6
meses. En los menores de un ao se estableci asignacin aleatoria a esta o al grupo
control (16 nios menores de un ao con frmula altamente hidrolizada de casena
(Nutramigen)). Encontraron la prueba drmica, SPT, positiva al Profylac en tres nios:
2 al inicio y 1 a los 6 meses. La IgE especfica a Profylac a los 6 meses fue positiva en
3/56 (5.3%). En 4 nios se vieron reacciones dudosas a la provocacin con Profilac.
Tras la asignacin aleatoria no se observaron efectos adversos durante el seguimiento. 9 de los 51 nios (17.6%) mayores de 1 ao la rechazaron por su mal sabor.
Hill et al (29) en un estudio controlado con alto riesgo de sesgos, describen
reacciones de hipersensibilidad en dos nios alimentados con una frmula de aminocidos (Neocate). De los 18 nios estudiados 2 demostraron intolerancia con el DBPC a
Alfar (altamente hidrolizada srica), 6 a Prosobee (soja) y 4 a Nutramigen (altamente hidrolizada de casena). Isolauri et al (30) describen el contenido de lactoglobulina en las formulas, encontrando en orden decreciente: parcialmente hidrolizadas
de suero > formula de aminocidos (Nutri Junior)> altamente hidrolizada de caseina >
otra de aminocidos (Neocate). Mc Leish et al (13) en un ensayo con buen diseo pero
con muestra muy pequea, midieron los siguientes efectos adversos: en el grupo con
hidrolizado srico un nio con IPLV y extrofia vesical sufri repetidas crisis de gastroenteritis. Dos casos de colitis alrgica con sangre en heces, que se resolvieron al
suprimir la frmula, en un caso se sustituy por hidrolizado de casena . Dos nios
desarrollaron intolerancia a los carbohidratos. Encontraron un aumento de la albmina
plasmtica con el hidrolizado. Sampson et al (31) en un estudio descriptivo analizan
las propiedades alergnicas de tres tipos de leche: dos hidrolizadas de caseina (Alimentum y Nutramigen) y una srica parcialmente hidrolizada (GoodStart). Encuentran
ausencia de fracciones peptdicas mayores de 4000 dalton en las dos primeras y presencia de estas en la ltima. Por tcnica de ELISA, se detecta en la parcialmente hidrolizada 100 veces ms casena y 700 veces ms protenas de la leche entera. La
mayora de los nios mayores rechazaron la Alimentum por su mal sabor. No se observ ninguna reaccin adversa a esta durante la ingestin de la frmula, aunque slo
siete pacientes la ingirieron (2 das a 14 meses, mediana 1 semana)
De los estudios que analizan efectividad preventiva de las frmulas, cuatro presentan alguna medida de seguridad.
En el ensayo de Chandra (32) se describen los abandonos del estudio debidos
a reacciones de hipersensibilidad u otros signos de atopia (rash cutneo, sibiliancias,
vmitos o clicos). As en el grupo de hidrolizados parciales se observaron 4 casos
(1.4%), 11 en el grupo de protenas de soja (15.3%) y 12.5% en el grupo alimentado
con frmula convencional. No se observ ninguna reaccin anafilctica. Oldaeus et al
(37) en un ensayo de pobre calidad, analizan los sueros obtenidos por puncin venosa
a los 9 meses de 94 nios de alto riesgo, con asignacin aleatoria al destete a frmula
altamente hidrolizada (n=31), parcialmente hidrolizada (n=29) o frmula estndar
29
(n=34). El objetivo del estudio es medir la antigenicidad y alergenicidad de las frmulas. Encuentran niveles bajos de IgG a -lactoglobulina en la frmula altamente hidrolizada e intermedio en el hidrolizado parcial. La IgE a leche de vaca fue detectable en
2/30 del primer grupo y en 2/29 del segundo. Observaron que estas medidas fueron
significativamente mayores en los nios con diagnstico de atopia a los 9 y 18 meses
que en los sanos. Halken et al (35) en un estudio comparativo entre los efectos preventivos de los hidrolizados sricos (n= 62) o de casena (n=59) describen tres casos
de diarreas con esta ltima (Nutramigen) y uno ms con diarreas dolor abdominal clico. Esta asociacin fue demostrada por una prueba de provocacin/ eliminacin. No
se observaron efectos adversos con la ingestin del hidrolizado srico (Profilac).
Kjellman et al (36) describen el desarrollo de un sndrome de malabsorcin en un nio
alimentado con soja a las tres semanas de su uso. Aunque no se encontraron anticuerpos IgE especficos, la provocacin/ eliminacin demostr su asociacin.
Ningn estudio controlado mide la necesidad de suplementos dietticos o hace
alusin a ella
INDICADORES NUTRICIONALES
Un total de siete estudios (13;22;25;27;28;33;35) analizan el desarrollo estaturo
ponderal como indicador nutricional. Mc Leish et al (13) incluyen adems la medida del
MUAC y Halken et al (35) el permetro ceflico Todos los autores estn de acuerdo en
que las medidas se ajustaban a las recomendadas internacionalmente y no se observaron diferencias entre los grupos en todos salvo un ensayo, de Isolauri et al (25) que
encontraron que el peso relativo aument en ambos grupos durante los primeros meses, pero descendi en el grupo de la frmula altamente hidrolizada y se mantuvo en
la de aminocidos (ANOVA, F: 3.05, p= 0.09); La talla aument a partir del 7 mes en
el grupo de aminocidos y se mantuvo de la hidrolizada (F: 8.42, p=0.006).
Paganus et al (38) realizan un estudio longitudinal con 19 nios de edad media
2 aos (0.6- 4.1), con diagnstico de APLV por test de provocacin y SPT. El objetivo
es realizar un seguimiento durante 6 meses del estado nutricional, segn medidas
antropomtricas y parmetros bioqumicos. Junto a la leche de vaca se suprimieron de
la dieta otros alergenos alimentarios. Se estableci un grupo control para comparar la
ingesta calrica. Este estudio no puede establecer ninguna asociacin entre la dieta y
el estado nutricional, debido fundamentalmente a las diferencias en las dietas.
Hemos recuperado un estudio longitudinal (39) que pretende identificar la
prevalencia de baja ingesta de calcio entre nios y adolescentes de 5 a 15.9 aos con
RAST IgG positivo para PLV. La baja correlacin entre la clnica y la determinacin de
IgG hace que los criterios de inclusin estn confusos. Parte de la poblacin inicialmente seleccionada tomaba suplementos de calcio y la exposicin de resultados nos
aporta pocos datos a esta pregunta de investigacin.
30
IMPACTO EN SALUD
Las alergias alimentarias del lactante pueden presentar diversas manifestaciones clnicas, la ms frecuentemente encontrada en la literatura consultada es la dermatitis atpica. Las lesiones tpicas son placas eritematosas acompaadas de un intenso prurito que impulsan al lactante al constante frotamiento. El traumatismo constante sobre la piel conduce a la exudacin y formacin de costras, que pueden sufrir
infeccin secundaria (40). La necesidad de su adecuado tratamiento radica tanto en la
supresin o mejora de la sintomatologa clnica como en la prevencin del posterior
desarrollo de atopias (41) o alergias cruzadas a otros alimentos (1).
La lactancia materna es el alimento ideal para todos los recin nacidos (1;7;10),
an en el caso de alergias o riesgo de desarrollo de atopias. Por ello las frmulas dietticas para el tratamiento de APLV slo deben ser usadas cuando aquella no est
disponible.
El ms serio, aunque poco frecuente, problema de salud es el riesgo de desencadenamiento de crisis anafilctica en nios con alergia probada, mediada por IgE
31
competencia de los nios. Puede existir conflicto de intereses entre lo que el pediatra y
los padres o tutores entienden como adecuado para el lactante(42).
En el contexto de este informe, existe una limitacin de ndole tica que repercute en el diseo y validez de los estudios, por la imposibilidad de incluir en los grupos
de asignacin aleatoria la lactancia materna. Algunos estudios incluyen un grupo control (18;22;32;33) con lactancia materna, pero sus resultados no pueden ser comparados con los obtenidos con las intervenciones de asignacin aleatoria.
La alergia o intolerancia diagnosticada a protenas de leche de vaca est incluida en los diagnsticos que justifican la indicacin de tratamientos de Nutricin Enteral Domiciliaria (NED), regulada por la Orden Ministerial de 2 de Junio de 1998. Esta
Orden desarrolla el Real Decreto 63/95 sobre Ordenacin de Prestaciones Sanitarias
del Sistema Nacional de Salud e incluye entre las prestaciones complementarias los
tratamientos dietoterpicos complejos para quienes padezcan determinados trastornos
metablicos de hidratos de carbono y aminocidos, recogiendo la nutricin enteral
entre el contenido de la asistencia hospitalaria. El procedimiento para proporcionar la
nutricin enteral se determina en las Administraciones Sanitarias con competencias en
la gestin de esta prestacin. La Orden de 30 de Abril de 1997 que desarrolla este
Real Decreto, concreta los trastornos metablicos que justifican su indicacin, estableciendo que esta se realizar por los mdicos especialistas de unidades hospitalarias, expresamente autorizadas para este fin por los servicios de salud de las comunidades autnomas y que los productos prescritos debern estar inscritos en el Registro
General Sanitario de Alimentos como Alimentos dietticos destinados a usos mdicos
especiales
En el mbito del Servicio Andaluz de Salud la normativa de este procedimiento
queda detallada en la Resolucin 16/98 de 30 de Septiembre.
Segn lo establecido por la citada Orden Ministerial, con carcter general se
entiende que se trata de formulas nutricionalmente completas, incluyndose nicamente mdulos o complementos en el tratamiento de las situaciones metablicas especiales. En los Anexos se relacionan las patologas subsidiarias de recibir nutricin
enteral domiciliaria financiada por el sistema nacional de salud y en el punto 3 se especifica su uso para pacientes con requerimientos especiales de energa y/ nutrientes
y se cita la alergia o intolerancia diagnosticada a protenas de leche de vaca en lactantes hasta dos aos si existe compromiso nutricional.
En la Orden se crea una Comisin Asesora para Prestaciones con Productos
Dietticos dependiente de la Subsecretara de Sanidad y Consumo, con la finalidad de
llevar a cabo el seguimiento de los tratamientos dietoterpicos complejos y de la nutricin enteral.
IMPACTO ECONMICO
Es muy difcil valorar la repercusin econmica real del consumo de hidrolizados y otros productos dietticos para la A/I PLV en el gasto pblico, debido a que no
estn desglosados del resto de los incluidos en el grupo de dietoterpicos complejos.
A esto hay que aadir la variacin existente entre los costes fijados por los servicios de
salud y la ausencia de cdigos de barras y precios establecidos para las oficinas de
farmacia, que cuentan con un margen del 30% sobre los publicados.
En este apartado vamos a construir un modelo que nos sirva de base para hacer una aproximacin grosera de los costes.
Las necesidades hdricas en el primer ao de vida oscilan de la siguiente forma: 80- 100 ml/Kg/ da a los tres das, 125- 150 mg/Kg/ da a los 10 das, 140- 160
32
ml/Kg/ da a los tres meses, 130- 155 ml/Kg/ da a los seis meses, 125- 145 ml/Kg/ da
a los nueve y 120- 135ml/Kg/ da al ao. Si asumimos de media diaria antes de los
seis meses un requerimiento medio de 130ml/Kg/da, teniendo en cuenta que 5 gr de
leche deshidratada reconstituyen 35 cc de volumen, podramos estimar un consumo
diario, para un nio/a en percentil 50 de peso (7.1- 7.9) de 140 gr/da. Debido a que los
envases poseen un volumen de 400 gr, en este caso, un nio consumira un envase
cada 3 das, 10 envases al mes. El precio medio de los envases de frmulas altamente
hidrolizadas es 2800 ptas, cada nio en tratamiento representa un gasto de 28.000
ptas/mes.
A partir de los seis meses el consumo comienza a descender, siendo recomendable al ao de edad un volumen diario de 500 a 1000cc.
Segn los ltimos datos del INE, en la poblacin espaola a uno de Enero de
1998 haba 598.373 nios menores de dos aos. Si hipotetizamos que la prevalencia
de A/I PLV de nuestro pas es del 1% (el lmite inferior de los valores encontrados),
podemos estimar que existen 5984 nios menores de dos aos, candidatos a los tratamientos dietticos de A/I PLV. Con estos datos podramos estimar un gasto pblico
anual de 2.010.000.000 pts. No hemos incluido en esta estimacin las frmulas elementales cuyos precios son el doble de los hidrolizados. Evidentemente esta estimacin puede variar sustancialmente, dependiendo de la prevalencia de nios en tratamiento y del consumo o uso que se haga de los productos.
33
DISCUSIN
En el desarrollo de este informe existe un factor condicionante como es la limitacin tica de la asignacin aleatoria a lactancia materna. Algunos autores discuten la
eficacia de esta como primera eleccin en nios con clnica alrgica. Algunos estudios
revisados establecen un grupo control con esta asignacin, cuyos resultados comparan con los obtenidos tras la asignacin aleatoria (32;33;35). Estos resultados no son
tenidos en cuenta por considerar que el diseo no es adecuado. Las muestras son
muy pequeas y para establecer cohortes deberan ser mucho mayores.
Algunos estudios son incluidos en nuestra revisin por presentar una fase controlada y aleatorizada durante el test de provocacin (14;31). Pero no hacen seguimiento posterior de forma controlada de la efectividad y seguridad de los nios y no
indican hasta que edad se sigui el tratamiento diettico. Hay que considerar con mucha precaucin aquellos estudios de prevencin que consideran como criterio de inclusin los nios de alto riesgo por antecedentes familiares de atopia si no existe un
protocolo de confirmacin diagnstica. En un ensayo (36) encontraron que de 1827
nios con historia biparenteral de atopia, esta slo se pudo confirmar en 51 (2.8%)
Hemos localizado un meta-anlisis (18) sobre prevencin, que aunque aplica
adecuadamente los procedimientos estadsticos para agregar los resultados, se deben
criticar algunas de las comparaciones que se hacen y las conclusiones que se deducen. En ese trabajo no se calculan las estimaciones para los estudios que comparan
HA frente a lactancia materna, a pesar de que los valores para los estudios individuales si se reflejan en las tablas de resultados correspondientes. En el artculo tampoco
se describen adecuadamente las estrategias de bsqueda de artculos en las bases de
datos bibliogrficas, haciendo difcil valorar hasta que punto se ha tratado de reducir el
posible sesgo de publicacin. Los artculos localizados en esta revisin no coinciden
totalmente con los de nuestra estrategia, ya que esta no era especfica para localizar
estudios de frmulas parcialmente hidrolizadas en prevencin de atopias.
Aunque la lactancia materna es la alimentacin ideal para los nios con diagnstico de A/I PLV, se han documentado algunos casos de alergia durante esta (43)
por lo que algunos autores defienden la supresin diettica de PLV en las madres durante el perodo de lactancia. No hemos encontrado estudios controlados que analicen
la conveniencia de esta indicacin.
Los estudios incluidos en esta revisin no aportan datos de alergias en nios
superiores a dos aos, ni comunican reacciones de anafilaxia, sin embargo existen
algunos casos aportados por otras fuentes, que obligan a adoptar medidas de precaucin. En los perodos de seguimiento de los estudios no se observan, pero no se pueden descartar. En un estudio controlado (22) se aportan datos de reacciones mediadas
por IgE en edad superior a un ao. Sin embargo los resultados no estn bien expuestos como para que podamos calcular el riesgo. La heterogeneidad de las poblaciones
comparadas disminuyen de forma importante la validez del estudio.
35
CONCLUSIONES
1. A partir de los estudios analizados, con una buena evidencia nivel III, podemos
deducir:
1.2
Nios menores de 4 meses, con diagnstico de intolerancia a las protenas de la leche de vaca demostrada por pruebas de provocacin, alimentados al menos 2 meses y medio exclusivamente con la frmula
que las frmulas elementales, cuya fuente proteica son aminocidos libres, son
igualmente efectivas en la poblacin definida en el punto 1.1
2. Hay buena evidencia nivel III de que los productos parcialmente hidrolizados comparados con la frmula de leche de vaca estndar disminuyen a los 12 meses la
sintomatologa de sensibilidad a protenas de la leche de vaca y la prevalencia de
clnica alrgica cuando:
4.1 La lactancia materna no es posible
4.2 Son administrados de forma exclusiva al menos durante seis meses.
4.3 Se administran en nios con antecedentes familiares en primer grado y
IgE en sangre de cordn superior o igual a 0.5 UI/ml
3. Las frmulas parcialmente hidrolizadas no son tiles para el tratamiento de la A/I
PLV
4. La evidencia es insuficiente, por las elevadas prdidas durante el seguimiento, sobre la utilidad preventiva de los productos altamente hidrolizados en el desarrollo de
A/I PLV en nios con alto riesgo de alergias alimentarias
5. Los derivados de la soja no disminuyen la incidencia de clnica alrgica en nios
de alto riesgo, por antecedentes familiares de atopia
6. Existe buena evidencia de que la presencia de efectos adversos es baja. Estos
consisten en diarreas con o sin presencia de colitis alrgica, con frmulas altamente
hidrolizadas y derivados de la soja. Se describen algunas reacciones de hipersensibilidad con las distintas frmulas.
7. Las frmulas ms alergnicas, son las parcialmente hidrolizadas y los derivados de
la soja. Con estas existe mayor riesgo de reacciones cruzadas con las PLV y de
desencadenar reacciones de hipersensibilidad
8. Los estudios no aportan suficiente evidencia sobre la conveniencia de reducir o suprimir la lactosa de las frmulas. El nico estudio que lo mide no encuentra diferencias clnicas entre los grupos
37
38
RECOMENDACIONES
1. La lactancia materna es el alimento ideal para todos los recin nacidos y siempre
debe recomendarse an en el caso de alergias o riesgo de desarrollo de atopias
2. La sustitucin de la frmula estndar por frmulas sricas altamente hidrolizadas
para alimentacin del lactante est indicada en:
menores de 4 meses, con diagnstico de intolerancia a las protenas de la leche de vaca demostrada por pruebas de provocacin controladas. La alimentacin debe mantenerse al menos 2 meses y medio exclusivamente con la frmula
39
40
ANEXOS
ANEXO 1
ESTRATEGIAS DE BSQUEDA
Medline.
#1
#2
"Milk-Hypersensitivity"/ without-subheadings , complications , diagnosis , economics ,
epidemiology , etiology , immunology , mortality
#3
explode "Milk-Proteins"/ without-subheadings , adverse-effects , agonists , antagonistsand-inhibitors , contraindications , toxicity
#4
#1 or #2 or #3
#5
"Milk-Hypersensitivity"/ diet-therapy , drug-therapy , prevention-and-control , rehabilitation , therapy
#6
cow* milk in ti
#7
#6 and #5
#8
#9
#10
#11
#9 or #10
#12
(hydroly* or formula*) with ((cow* milk or "amino acid?" or casein? or lact?albumin or
lactoglobulin?) in ti)
#13
#11 or #12
#2
#3
#1 or #2
#4
#5
#6
#7
#5 or #6
#8
#9
milk- intolerance/ clinical-trial, disease management, drug therapy, prevention, rehabilitation, therapy
#10 milk- allergy/ clinical-trial, disease management, drug therapy, prevention, rehabilitation,
therapy
#11 cow* milk in ti
#12 (allergy and milk-protein*) in ti
#13 (milk and protein) in ti
#14 #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13
41
42
ANEXO 2
Los ensayos clnicos han sido evaluados segn una modificacin de la escala
de Jadad (20) de acuerdo con la siguiente baremacin:
Puntuacin:
No = 0
Si, o solamente se afirma = 1
Si, se describe y es adecuado = 2
Puntuacin mxima = 8
PUNTUACIN OBTENIDA:
43
Estn las conclusiones de los revisores avaladas por los resultados presentados?
Tabla para valoracin de la calidad de los estudios. (Method for Evaluating Research and Guideline Evidence)
Bajo riesgo de sesgos
A
B1
B2
Alguno de los criterios de evaluacin no son cumplidos En las conclusiones se dan recomendaciones sin
tener en cuenta los items no cumplidos.
44
REF:
REVISOR:
AUTOR:
REVISTA-AO:
Tipo de estudio
TIPO DE ARTCULO:
Interrogantes
Probab. Sesgos
ACEPTA
RECHAZA
NO CLASIFICABLE
46
Calidad de la evidencia
II
III
I
Adecuada
Buena a regular
IV
VI
Regular
VII
VIII
IX
Estudios de cohortes
Pobre
Multicntrico
La calidad de los estudios evaluados con protocolos especficos y por condiciones de rigor cientfico.
47
ANEXO 3
Artculos de la revisin
Intervencin teraputica
Autor
Galli et al
(27)
Medida de resultados
resultados
Reacciones de sensibilidad
Desarrollo estaturoponderal
Evaluacin
Halken et
al(22)
B2
48
de un ao
Hill et al(14)
Alergenicidad
Evaluacin del llanto/disconfort y
sintomatologa segn alimentacin
- IgE total elevada: 7/11. IgE especfica (RAST cutaneo) 6/11 (incluidos en los anteriores)
- test cutneo positivo 7/11 a varios alergenos: cuatro a leche de
vaca, seis al huevo, y tres a los cacahuetes.
- A las dos semanas del uso del Neocate todos los sntomas remitieron. Cuatro nios con retraso estaturoponderal previo modificaron su curva de crecimiento.
- Contenido de lactoglobulina en las formulas en orden decreciente: parcialmente hidrolizadas de suero > formula de aminocidos (Nutri Junior)> altamente hidrolizada de caseina > otra de
aminocidos (Neocate)
- DBPC con leche de vaca: positivo en 74
: 26 nios (35%) presentaron prurito, urticaria y/o exantema a los
15 minutos de la provocacin. Eccema apareci en 48 (65%) a las
12 horas de media. Sntomas gastrointestinales se observaron en
el 26% de los nios a las 3 horas de media tras la ingesta
- Las pruebas cutneas (de inyeccin y de parche) resultaron paralelas al contenido de lactoglobulina de las formulas. Presentaron
un 49 y 58% de verdaderos positivos y 16 y 19% respectivamente
de falsos positivos.
Jadad 3
Tras la asignacin:
- Eczema (segn mtodo SCORAD) se redujo en ambos grupos
(F= 26.3; p= 0.0001)y la IgE total (F= 6.99; p= 0.002) y especfica
descendieron de forma similar en ambos grupos
- Pruebas bioqumicas similares. Concentracin media de aminocidos ramificados inferior que en lactancia materna con la frmula
49
McLeish et
al(13)
Paganus et
al(38)
Al inicio:
Estado nutricional valorado por medidas antropomtricas y determinaciones bioqumicas
B2
50
Jadad 4
51
Intervencin preventiva
Baumgartner
al(18)
et Meta-anlisis de 15 estudios de 24 identif icados incluidos en medline entre los aos Desarrollo de sntomas atpicos. Odds ratio
1985 y 1997
(OR) de cada grupo segn el mtodo de
Estudios clnicos controlados de nios de efectos fijos de Maentel- Haenszel (MH) y
alto riesgo (historia familiar de primer grado segn el mtodo de efectos aleatorios de
o mayor cuando La IgE 0.5 UI/ml) con Bayes
lactancia exclusiva de al menos tres meses
de una frmula srica parcialmente hidrolizada de Nestl (Nestl HA)
Seguimiento 3- 60 meses
OR HA vs CMF
a los 6 meses: MH 0.25 (0.18, 0.36), 95% IC; Bayes: 0.19
(0.10, 0.34) 95% IC
a los doce meses: MH 0.29 (0.19, 0.44), 95% IC; Bayes:
moderada calidad
0.24 (0.12, 0.48) 95% IC
metodolgica
a los 24 meses: MH: 0.45 (0.28, 0.70) 95% IC
a los 36 meses: MH: 0.41 (0.24, 0.74) 95% IC
a los 60 meses: MH 0.33 (0.19, 0.57) 95% IC
NNT: HA vs CMF: 3-5
Chandra(32)
Halken et al(35)
52
et
Odelram
(33)
Oldaeus et al(37)
155 nios de alto riesgo (doble o simple Antigenicidad y alergenicidad de las frmulas
herencia junto a IgE 0.5 kU/l). Los que
consumen la frmula durante ms de tres
meses se aleatorizan al destete: 31 a
frmula altamente hidrolizada (N), 29 a
53
parcialmente hidrolizada(PH) y 34 a
mula regular (CM).
fr-
54
REFERENCIAS
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58