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Fisiopatologa de I w coagulacin intravascular

F. GUTTRREZ-VALLEJO
Jefe del Servicio de Cardiologia de la Cruz Roja
Crdoba (Espaa)
La coagulacin intravascular puede presentarse como una reaccidn de defensa orgnica ante una herida vascular o como consecuencia de la acci6n de factores patoldgicos rrombgenos que la precipitan. Tanto en una como en otra
circunstancia, fisiolgica o hemosttica y patolgica o trombtica, el mecanismo
por el que se produco es el mismo. diferencindose Unicamente en la naturaleza
e intensidad de los factores desencadenantes, lo que representar& la verdadera
ffsiapatologa de la Enfermedad tromboembl ica.
El estado lquido es el fisiolgico de la sangre, estado que es imprescindible
pata la libre circulacin y desarrollo del cometido herntico. Este estado se mantiene gracias a un equilibrio entre dos sistemas opuestos: coagulante y descoagulante. Cuando este equilibrio se rompe en el sentido de una hipercoagulabilidad, la obliteracin vasciilar fisiolgica o patolgica es su consecuencia. La
primera. hemostasia, es deseable, armonica, localizada y reversible: l a segunda.
trombosis, temida y temible por sus consecuencias con frecuencia letales, explosiva, anrqiiica, generalizada y por lo habitual irreversible, representando la
ms importante causa de morbilidad y mortalidad en el ser humana.
Consideramos que el conocimiento de la fisiopatologia de la coagulacin intravascular es de Importancia capital para el clinico y el cirujano que desean obtener una teraputica eficaz o una profilaxis efectiva de los accidentes tromboemblicos.

Toda coaguTaci6n intravascular patolbgfca se inicia primitivamente con la presencia de una serie de factores capaces de producir la rotura de la armonia
coaguloltica en el sentido de una hiperceagulabilidad sangunea, factores que reciben el nombre de tromb6genos. Este desequilibrio hipercoagulativo puede estar
condicionado tanto por un aumento de factores plasmticos coagulantec yJo
antifibrinolticos como por una d4smimucin de los anticoagulantes y/o fibrinoIticos.

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Los factores trornbdgenos postulados hace muchos aos por Virchow pueden ser de tres brdenes: vasculares, sanguneos y hemodinrnicos.
Factores vasculares. Toda lesin del endotelio vascutar traurnatica directa o
histolgica de origen alergico, infeccioso, nutricio, txico o inflamatorio, favorecer la actvaeiwn de los factores contacto y [a adhesibn, agregacin y ulterior
metamorfosis viscosa plaquetaria en las zonas de Iec:5n. Las prop7as clulas endoteliales lesionadas liberarn sustancias trornbopi6sticas de gran poder coagulante,
Factores sanguneos. El aumento en nmero de los elementos formes sanguineoc provocar un aumento del hematocrito y de la viscosidad. La liberacin
de sustancias tromboplsticas por parte de Ios hematies y leucocitos, las modificaciones en numera y en la propiedad de las plaquetas, el aumento de la tasa
de fibringeno y de antiplasmina y la dismuncin de antitrombinas son los principales factores hernaticos provocadoses de una hipercoagulabi lidad real.
Factores hernodinmieos. Existen reas vasculares [bifurcaciones. angufaciones, estenosis, colaterales) sometidas en especial a un continuado traumatismo,
ocasionado por un chorro sanguneo exagerado, como sucede en los casos en
que el dbito sanguneo est aumentado con presin elevada, prodricicndo con .
el tiempo en estos puntos de rnpacto zonas de lesiones histolgicas que pueden
ser punto de partida de un foco de trombosis. El factor hemodinmico fundamentat en .el determinismo de los accidentes trombticos es la alteracin del
flujo sanguneo por defecto, la estacis. Una corriente sangunea lenta puede provocasse por mltiples causas patoliigicas, entre las mas habituales la insuficiencia cardiaca crnica, los calapsos, vasodilataciones perifricas, elevaciones del
hematocrito con hiperviscosidad iplasmtica, dilataciones vasculares p a t o l ~ g i c a s
[aneurisrnas, varices) , un espasmo, compresiones y fundamentalmente inmovilizaciones. La marginacin. adhesin y agregacin plaquetaria al endotelio vascular con liberacin de factores procoagulantes plaquetarios sera la consecuencia.
Estos factores trombgenos son capaces por s solos de producir el desequilibrio coagulolitice en el sentido de una hipercoagulabilidad sanguinea, pero insuficientes para que aisladamente se desarrolle una coagulacin intravascular.
Para que la trombosis se desencadene es imprescindible la concurrencia de factores.
El diagnstico biolgico de la hipercoagulabilidad pretrom'b6tica, denominada
por Raby .estado t r o m b o t l i c o ~ ,es imprescindible para e! planteamiento de una
adecuada teraputica profilctca.
El estado trombofilico representa el perodo de tiempo que transcurre desde
que los factores trornbgenos hacen su a p a r c i ~ nhasta aquel en que la coagulacin intravascular se produce. La duracin es variable y directamente proporcional a la intensidad del proceso p a t ~ g e n o :muy breve en las casos agudos
y ms duradero en los subagudos o crnicos, pero en todo caso suficiente para
que una adecuada exploracin biolgica lo ponga de manifiesto. Esta hipercoagulabilidad sangunea pretrombbtica es una realidad muchas veces puesta en duda
eil consfderar como tal nicamente los acortamientos del tiempo de cosgufacion
realizado por los *tests. habituales.

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Vol..

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N."

Desde 1963, en que incorporamos la tcnica trornboelastogr5fica con sangre

total y plasma desplaquetado a la exploracin rutinaria de nuestros enyermos
cardiovasculares en estadios clnicas de preobliteracibn. o h l i t e r a c : ~ ny postobliteracin, hemos podido comprobar la existencia de tres tipos distintos de hipercoagulabilidad sanguinea. S e g h sus caractersticas las denominamos como hipercoagulabilidades de la primera, segunda y tercera fase de la coagulacin y
asociadas. Debemos a Raby, con mayor conocimiento del problema que nosotros.
una m8s afortunada sinonimia. definindolas como cronlim~tricas, estructurales
y por adhesividad plaquetaria, trminos que aceptamos por cemplezo.
Hipercoagulabilidad cronometrica. Est producida por la hiperactividad trornboplstica, por la hipoactividad de las antitrombinas o por una asociacin de ambas. Se manifiesta por tromboelastografa y por el acortamiento del tiempo de
coagulacin con las tcnicas de rutina.
Hipercoagulabilidad estructural. Una vez formado el cogulo plasmitico intravascufar sucede SU organizacin y cansistencia que lo haran mas o menos
refractario a la acciiin de los enzimas fibrinofiticos dificultando su eliminacin
y favoreciendo su progresin patol6gica. Son el fibinogeno, en su doble aspecto
cuantitativo y cualitativo, y las plaquetas intactas los principales responsables
de la evolucin dinmlca del trornbo. Este tipo de hipercoagulabilidad slo puede
ser puesta de manifieste por la tromboelastografa.
Hipereoagulabilidad plaquetaria. Un aumento de la adhesividad. propieded
fisiolgica de Tas plaquetas, puede dar lugar a la formacibn de un trombo blanco
por agregacin plaquetaria al endotelio vascular. Son muy numerosos los factores que pueden inducirla, entre los que destacan: Ta hiperfibrinoqenemia. los cidos grasos, el &cid0 Tctico, e l alcohol erlico, la adrenalina y la noradrenalina.
la serotonina, la bracliquinina, el adenocindifostato, el colgeno y las sustancias
yodadas. De igual modo est influenciada por la lentitud de la corriente sanguinea de una u otra causa y la lesin del endotelio vascular por si sola y / o a travs de los productos trornboplsticos que la lesion hstica produce. Este tipo de
hipercoagulabilidad puede sospecharse por la trornboelastografa con sangre total y desplaquetada o bien por tcnicas especiales.

En nuestras manos la tromboelastografia ha sido un mtodo de utilidad para

el estudia biolgico de los distintos tipos de hipercoagulabilidad que constituyen

el estado tromboflico. Sinceramente opinamos que puede serlo para todo clnlco y cirujano que no pueda disponer de un Servicio de Hematologia bien dotado.
En los trazadas tromboelasiograficos obtenidos con sangre total, la hipercoagulabilidad cronomtrica se manifiesta por el acortamiento de las constantes
longitudinales r y k. El aumento de la constante arn o amplltud mhxima de las
ramas del diapasen que forma la imagen tromboelastogrfica es expresiva de
una hipercoagulabilidad estructural. Como en el determinisrno de este vaEor dinmico intervienen dos factores importantes, el f i b r i n ~ g e n oy las ~ l a q u e t a s ,ante
todo valor dinmico aumentado debemos practicar un segundo trazado con plasma desplaquetado por centrifugacibn. En este segundo trazaeo el valor de am
por encima de 20-25 mm nos indicar una hiperfibrinogenemia. Valores eviden-

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temente inferiores sefialarn las plaquetas como responsables del incremento de

la constante am en el trazado que realizamos primeramente con sangre total.
Estos tipos de hipercoagulabilidad aislada o asociada que acabarnos de estudiar no solo son privativas del estado trombofilico sino que sern compaeras
inseparables del estado trombtico constituido, as como del postrombtico durante largos perodos de tiempo. nicamente en el rea vascular de la microc i r c u l a c i ~ n ,por la especial patogenia de consumo en que se desarrolla la coagulacin intravascular diseminada, los estados trornbticos y postrornbtico se
carecterizan biolbgicamente por acusados valores de paraddjica hipccoagulabilidad e incoagulabilidad sangunea, respectivamente.
Cuando la lesion vascular y / o el estacis se asccian a la hipercoagulabilidad
la trombosis es inevitable. Esta concurrencia representa el gatillo que dispara el
mecanismo intlrno de la coagulacin intravascular en el estado frornbcifilico y
que, como todos sabemos, evoluciona en tres tiempos: plaquetario, plasmhtico
y dinmico.
Tiempo plaquetaria. El primer fenmeno reconocible en Fa evolucin del proceso trombrico es la adherencia entre plsquetas y endotelio y la agregacidn ent r e plaquetas, reacciones desencadenadas por [a liberacin de adenosinadifos- .
fato por los hematies, las cklu'las endoteliales y las propias plaquetas. Una vez
formada la agregacin plaquetaria irreversible o trombo blanco, se liberan importantes factores plaquetarios procoagulantes y presores, interviniendo de manera destacada en el segundo tiempo Iiemocoagulativo a plasrnBtico.
Tiempo plasmtica. En l se produciran las reacciones enzimticas en cadena en tres etapas: tromboplastinoformaciin, trombinoformacin y fibrinoformacin. Al termino de ellas quedar constituido el trombo plasrntica de ceaguiacion
o trornbo rojo.
Tiempa dinimico. El trombo plasmatico de coagulacin evoluciona en un
doble sentida, estructuraciOn y destruccin. El primero se realiza por sinresis de
gel fibrinoso que engloba entre sus redes a los elementos formes sanguneos: el
segundo. de destruccin. en el terreno fisiolgico de la hemastasia y en el patolgico de la coagulacin intravascular dfseminada, lleva a la destruccin por proteolisis. Este tiempo trombodinmico se denomina fibri;onolisis.
La duracin del mecanismo ntimo de la coagulaciiin intravascutar est estrechamente influenciada por el tipo de coagulantes sanguineos exacerbados en
el estado previo trombofilico. Es relativamente lenta en ausencia de dao hstico
o plaquetarTo y cuyo mecanismo se origlna en la activacin del intrnseco de coac~ulsci6n.Ms rpida, tambkn operativa intravascularrnente. depende de la participaclbn plaquetaria. Es rapidsima la consecuente a la liberacin de sustancias
tromboplcticas de los tejidos daados.
El conjunto de todo lo dicho constituye la fisiopatologla de la coagulacin
intravascular y que resumidos en e! Cuadro I
Segn las dreas vasculares en que la enfermedad trornbtica se desarrofle
tendr la morfologia propia que los factores endoteliales, hemticos y / o hemodinmicos condicionen. Como regla general cabe afirmar que la lesin de la

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ntima es la responsable del trombo blanco plaquetario y que la estacis vascular

es precisa para la f o r r n a c i ~ ndel trombo rojo plasmatico.
Existe clara evidencia de que en el ser humano los nidos de plaquetas pueden ir seguidos de trombos rojos. No obstante, el trombo rojo de coagulacin
puede preceder al tromba blanco de conglutinaci0n. No hay duda de que estos
dos tipos de trornbos son distintos en genesic y en estructura, predominando el
blanco plaquetario en el territorio arterlal de flujo rhpida y el rojo plasmatico en
el venoso y en la microcirculacion de flujos lentos.

CUADRO I

Fisiolgica

Patolugica

1Hemostasia 1

Trombosis

7
[

Mecanismo coagulacin

1+

Hipercoagulabllldad

Hipercoagulabilidad

Herida vascular

DesequilibrTo funclbn
coagulo Itica

Factores trombdgenos

En la trombosis venosa que hoy nos ocupa es el trombo rejo y no el blanco

el que conduce a la incapacidad y a la muerte, siendo precisamente el trombo
rojo de la circulacin venosa el ms dcil al tratamiento anticoagulante bien dirigido.

RESUMEN
Tras unos comentarios sobre el equillbrio coagulolitico y las factores que lo
rompen, factores trombgenos, estudia entre ellos los sanguneos, Fos vacculares
y los hemodinmicos. Se refiere al concepto de estado tromboflico y a su importancia para el planteamiento de una teraputica profil5ctica adecuada. Resalta
la utilidad de los tromboelastografia en los estadios de preobliteracion. obliteracion y postobliteracin vascular, resaltando tres t;pas de hipercoagulabilidad

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sanguinea: cxonomtrica, estructural y plaquetarla. Por ultimo, expone los tres

tiempos en que evoluciona [a coagulacin intravascular en el estado trombofilico: plaquetario, plasmtico y dl;namico.

SUMMARY
After sorne conslderatians an the coagu'lolytic equilibriurn and thrombogenic
factors, the author studies the vascular, blood and haernodynamic factors in
thrombosis. The existence of a -thrornbophiiic status. is ernphasized in order to
give a proper prophylactic treatment. Thromboelastography is recornrrended jn
vascular obliterations. By this procedure three types of hipercoagulabilty is
possible to differentiate: chronometric, structural and plaquettary. fit-tally, thc
three evolutlonak stages of intravascular coagulation i n the a~thrombophilic stat u s ~are described: plaquettary, plasmatic and dynamic.