Parte Juzgado Guardia Comunicacion Asistencia Sanitaria Lesiones

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JUNTA DE ANDALUCIA
Hoja 1 de 2
ANEXO I
CONSEJERA DE SALUD
PARTE AL JUZGADO DE GUARDIA PARA LA COMUNICACIN DE ASISTENCIA SANITARIA POR LESIONES
DATOS DEL CENTRO O SERVICIO SANITARIO
NOMBRE DEL CENTRO O SERVICIO SANITARIO

DIRECCIN
LOCALIDAD
TELFONO
PROVINCIA
FECHA DE LA ASISTENCIA
C. POSTAL
HORA (de llegada al centro o servicio sanitario)
DATOS DE FILIACIN DE LA PERSONA LESIONADA
APELLIDOS Y NOMBRE
SEXO
Hombre
DNI/ PASAPORTE/ TARJETA SANITARIA N
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
Mujer
NACIONALIDAD
DIRECCIN
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELFONOS
PERSONA FALLECIDA
CAUSA PRESUMIBLE DE LAS LESIONES (O DEL FALLECIMIENTO)
Ejemplar para el JUZGADO DE GUARDIA
ACCIDENTE:
Domstico
VIOLENCIA DE GNERO:
001788/A01
C. POSTAL
Escolar
Laboral
Fsica
Psicolgica
Trfico (incluido atropellos)

Sexual
Otros (especificar): .............................
Fsica
MALTRATO A PERSONAS:
Menores de edad
Ancianas
Dependientes
Con discapacidad:
Psquica o mental
Sensorial
AGRESIN:
Sexual
Otra (especificar): ...................................................................................................
ANIMALES:
Mordedura
Araazo
Lamedura
Otros (especificar): ..........................................................................
INTOXICACIN (especificar): .............................................................................................................................................................................
OTRAS CAUSAS (especificar): ............................................................................................................................................................................
LESIONES QUE PRESENTA (describir el tipo de lesiones, localizacin y posible fecha de las mismas)
ESTADO PSQUICO Y EMOCIONAL (describir los sntomas emocionales y la actitud de la persona)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS
MEDIDAS TERAPUTICAS (incluir medidas profilcticas, tratamiento farmacolgico, curas locales, tratamiento quirrgico, etc...)
PRONSTICO CLNICO (salvo complicaciones)

LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
ILMO/A. SR/A. MAGISTRADO/A - JUEZ/A DEL JUZGADO DE GUARDIA
Hoja 2 de 2
ANEXO I
PLAN DE ACTUACIN (Especificar si es Alta, se deriva a otros recursos o especialidades, queda ingresada o si precisa seguimiento)
10
DATOS RELACIONADOS CON LOS HECHOS QUE MOTIVAN LA ASISTENCIA, SEGN MANIFIESTA:
DIRECCIN/LUGAR DE LOS HECHOS O DEL INCIDENTE

PARA LOS CASOS DE VIOLENCIA DE GNERO, MALTRATO O AGRESIONES:
S
NO
CONOCE A LA/S PERSONA/S AGRESORA/S?
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA/S PERSONA/S AGRESORA/S

DIRECCIN
EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA CONSIGNAR:
TELFONO
RELACIN/PARENTESCO CON LA/S PERSONA/S AGRESORA/S
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos personales obtenidos
mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan referido a la persona lesionada y personal facultativo, van a ser incorporados para su
tratamiento al fichero Historias Clnicas Centros de Salud/Historias Clnicas Centros Hospitalarios, dependiendo de donde se dispense la atencin sanitaria. Asimismo, se le informa
que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad prestar atencin a los usuarios de los servicios sanitarios facilitando la continuidad asistencial.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin
General de Asistencia Sanitaria, Avda. de Constitucin, 18. 41071 - SEVILLA
OTRAS VCTIMAS EN EL MISMO INCIDENTE (consignar nombre y apellidos, relacin o parentesco con la persona lesionada):
TESTIGOS DEL INCIDENTE (consignar nombre y apellidos, relacin o parentesco con la persona lesionada):
LA PERSONA ACUDE:
SOLA
ACOMPAADA (consignar nombre y apellidos, relacin de parentesco con la persona lesionada):
DESCRIBIR CMO HAN OCURRIDO LOS HECHOS, UTILIZANDO CUANDO SEA POSIBLE (y con entrecomillado) LAS MISMAS PALABRAS DE LA PERSONA LESIONADA:
11
ANTECEDENTES DE INTERS, para casos de violencia de gnero, maltrato o agresiones
HA SUFRIDO AGRESIONES ANTERIORES?
NO APORTA INFORMACIN
EN CASO DE AGRESIONES ANTERIORES SE CONSIGNAR:

DIRECCIN
TELFONO

INDICAR CUNDO, DESCRIBIR LAS LESIONES Y EVOLUCIN DE LAS MISMAS
DENUNCIAS PREVIAS:
HAY TESTIGOS DE ESOS ATAQUES? En caso afirmativo especificar nombre, apellidos, relacin de parentesco con la persona lesionada:
NO
................................................................................................................................................
NO
HABA OTRAS PERSONAS LESIONADAS EN ESOS ATAQUES? En caso afirmativo especificar nombre, apellidos, relacin de parentesco con la persona lesionada:
12
NO
OBSERVACIONES
EMBARAZO
001788/A01
NO
TIENE PERSONAS MENORES O DEPENDIENTES A SU CARGO? En caso afirmativo especificar nombre y apellidos, relacin de parentesco:
NO
................................................................................................................................................
NO
OTROS DATOS DE INTERS PARA EL RGANO JUDICIAL (no quiere presentar denuncia; miedo a la/s persona/s agresora/s, a perder la custodia de menores, a la reaccin de familiares;
precariedad econmica, etc...):
SE CONTACTA TELEFNICAMENTE
NO
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR CON QU RECURSO SE CONTACTA, LA HORA DE CADA LLAMADA Y EL RESULTADO DE LAS MISMAS:
JUZGADO DE GUARDIA: ..................................................................................................................................................................................................................................................
FUERZAS Y CUERPOS DE SEGURIDAD: ...........................................................................................................................................................................................................................
SERVICIOS SOCIALES: ....................................................................................................................................................................................................................................................
INFORMACIN DE LA MUJER: ........................................................................................................................................................................................................................................
OTROS RECURSOS (especificar): ....................................................................................................................................................................................................................................
SE SOSPECHA QUE LA CAUSA DE LAS LESIONES SEA DIFERENTE A LA QUE REFIERE LA PERSONA
13
DATOS PERSONAL FACULTATIVO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL FACULTATIVO RESPONSABLE DE LA ASISTENCIA
SEXO
HOMBRE
CDIGO NUMRICO PERSONAL/N DE COLEGIACIN
FECHA
FIRMA
MUJER
JUNTA DE ANDALUCIA
Hoja 1 de 2
ANEXO I
CONSEJERA DE SALUD

DIRECCIN
LOCALIDAD
TELFONO
PROVINCIA
C. POSTAL
APELLIDOS Y NOMBRE
SEXO
Hombre
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
Mujer
NACIONALIDAD
DIRECCIN
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELFONOS
PERSONA FALLECIDA
Ejemplar para la PERSONA INTERESADA
ACCIDENTE:
Domstico
VIOLENCIA DE GNERO:
001788/A01
C. POSTAL
Escolar
Laboral
Fsica
Psicolgica

Sexual
Fsica
Menores de edad
Ancianas
Dependientes
Con discapacidad:
Psquica o mental
Sensorial
AGRESIN:
Sexual
Otra (especificar): ...................................................................................................
ANIMALES:
Mordedura
Araazo
Lamedura
Otros (especificar): .........................................................................

LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
Hoja 2 de 2
ANEXO I
10

S
NO

DIRECCIN
TELFONO
PROTECCIN DE DATOS
LA PERSONA ACUDE:
SOLA
11

DIRECCIN
TELFONO

DENUNCIAS PREVIAS:
NO
................................................................................................................................................
NO
12
NO
OBSERVACIONES
EMBARAZO
001788/A01
NO
NO
................................................................................................................................................
NO
NO
13
SEXO
HOMBRE
FECHA
FIRMA
MUJER
JUNTA DE ANDALUCIA
Hoja 1 de 2
ANEXO I
CONSEJERA DE SALUD

DIRECCIN
LOCALIDAD
TELFONO
PROVINCIA
C. POSTAL
APELLIDOS Y NOMBRE
SEXO
Hombre
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
Mujer
NACIONALIDAD
DIRECCIN
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELFONOS
001788/A01
Ejemplar para el CENTRO o SERVICIO SANITARIO
C. POSTAL
PERSONA FALLECIDA

ACCIDENTE:
Domstico
VIOLENCIA DE GNERO:
Escolar
Laboral
Fsica
Psicolgica

Sexual
Fsica
Menores de edad
Ancianas
Dependientes
Con discapacidad:
Psquica o mental
Sensorial
AGRESIN:
Sexual
Otra (especificar): ..................................................................................................
ANIMALES:
Mordedura
Araazo
Lamedura

LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
Hoja 2 de 2
ANEXO I
10

S
NO

DIRECCIN
TELFONO
PROTECCIN DE DATOS
LA PERSONA ACUDE:
SOLA
11

DIRECCIN
TELFONO

DENUNCIAS PREVIAS:
NO
................................................................................................................................................
NO
12
NO
OBSERVACIONES
EMBARAZO
001788/A01
NO
NO
................................................................................................................................................
NO
NO
JUZGADO DE GUARDIA: .................................................................................................................................................................................................................................................
FUERZAS Y CUERPOS DE SEGURIDAD: .........................................................................................................................................................................................................................
SERVICIOS SOCIALES: ...................................................................................................................................................................................................................................................
INFORMACIN DE LA MUJER: .......................................................................................................................................................................................................................................
13
SEXO
HOMBRE
FECHA
FIRMA
MUJER
JUNTA DE ANDALUCIA
Hoja 1 de 2
ANEXO I
CONSEJERA DE SALUD

DIRECCIN
LOCALIDAD
TELFONO
PROVINCIA
C. POSTAL

SEXO
Hombre
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
LOCALIDAD
Mujer
NACIONALIDAD
PROVINCIA
C. POSTAL
PERSONA FALLECIDA
001788/a01
Informacin Estadstica - CONSEJERA DE SALUD

ACCIDENTE:
Domstico
VIOLENCIA DE GNERO:
Escolar
Laboral
Fsica
Psicolgica

Sexual
Fsica
Menores de edad
Ancianas
Dependientes
Con discapacidad:
Psquica o mental
Sensorial
AGRESIN:
Sexual
Otra (especificar): ..................................................................................................
ANIMALES:
Mordedura
Araazo
Lamedura

LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
Hoja 2 de 2
ANEXO I
10

S
NO
PROTECCIN DE DATOS
LA PERSONA ACUDE:
SOLA
ACOMPAADA
11
NO

DENUNCIAS PREVIAS:
HAY TESTIGOS DE ESOS ATAQUES?
NO
................................................................................................................................................
NO
HABA OTRAS PERSONAS LESIONADAS EN ESOS ATAQUES?
12
NO
OBSERVACIONES
EMBARAZO
001788/A01
TIENE PERSONAS MENORES O DEPENDIENTES A SU CARGO?
NO
................................................................................................................................................
NO
NO
13

SEXO
HOMBRE
FECHA
MUJER
INTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PARTE AL JUZGADO DE GUARDIA PARA LA COMUNICACIN DE

ASISTENCIA SANITARIA POR LESIONES
El modelo de Parte al Juzgado de Guardia para la comunicacin de asistencia sanitaria ser de aplicacin en todos los centros y servicios sanitarios, tanto pblicos como privados, que atiendan casos de lesiones o fallecimientos que deban ser puestos en conocimiento de la Autoridad Judicial en el territorio de la
Comunidad Autnoma de Andaluca. En los centros que est disponible la conexin con el sistema DIRAYA o cuenten con otros registros similares, ser cumplimentado informticamente. Adems estar disponible en modelo autocopiativo en todos los centros sanitarios. En este caso, para cumplimentarlo deber utilizarse bolgrafo y letra clara, legible y sin tachaduras y habr de comprobarse que las copias son legibles.
Los datos aqu recogidos se regirn por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, garantizndose
la confidencialidad, seguridad e integridad de los mismos y su utilizacin para los fines que constituyen su objeto.
TRAMITACIN DEL PARTE:
1. Los centros y servicios sanitarios remitirn el original al juzgado de guardia, en un plazo nunca superior a veinticuatro horas desde la asistencia inicial, por cualquier
medio que garantice la comunicacin y la proteccin de los datos.
2. En aquellos casos cuya causa presumible sea violencia de gnero, maltrato o agresiones a personas, el parte al juzgado deber comunicarse de manera inmediata
por cualquier medio que garantice la proteccin de los datos.
3. La primera copia se entregar a la persona lesionada, o en su defecto a un familiar o persona de confianza designada por ella; si el acto de entrega comprometiera
su seguridad, se archivar en la historia clnica hasta que sta la solicite.
4. La segunda copia se archivar en la historia clnica.
5. La tercera copia, destinada a Informacin Estadstica, ser remitida a la Consejera de Salud. En la misma no debern constar los datos de la persona lesionada,
salvo sexo, fecha de nacimiento, edad, lugar de nacimiento, nacionalidad y cdigo postal. Tampoco aparecer ningn dato que permita la identificacin, el domicilio
o telfonos de la persona presuntamente agresora, otras personas lesionadas, testigos, acompaantes, ni menores. En este mismo sentido, no figurarn los datos
identificativos del facultativo o facultativa responsable, ni su Cdigo Numrico Personal o nmero de colegiacin, salvo el sexo.
LESIONES PRESUMIBLEMENTE PRODUCIDAS POR:
Violencia de gnero: Todo acto de violencia fsica o psicolgica, incluidas las agresiones a la libertad sexual, las coacciones o la privacin arbitraria de libertad ejercidas
sobre la mujer por parte de quin sea o haya sido su cnyuge, o est o haya estado ligado a ella por relaciones similares de afectividad, an sin convivencia.
Maltrato a personas: Cualquier accin, omisin o trato negligente que vulnere los derechos fundamentales de la persona y comprometa la satisfaccin de sus necesidades
bsicas e impida o interfiera en su desarrollo fsico, psquico o social. Incluye los malos tratos fsicos, psquicos o sexuales hacia personas menores de edad, ancianas,
dependientes o con discapacidad. En el caso de maltrato infantil deber adems cumplimentarse y tramitarse la Hoja de Deteccin y Notificacin del Maltrato Infantil,
de acuerdo al procedimiento establecido en el Decreto 3/2004, de 7 de enero, por el que se establece el Sistema de Informacin sobre Maltrato Infantil de Andaluca.
Agresin: Accin con violencia que incluye las de ndole fsico como las de tipo verbal.
Agresin sexual: Agresin con empleo de fuerza, intimidacin, amenaza o sorpresa que atenta contra la libertad sexual de la persona. Engloba cualquier tipo de comportamiento
sexual no deseado o no consentido: agresin sexual sin contacto corporal (exhibicionismo, mensajes, gestos, palabras obscenas, obligar a realizar actos sexuales...)
agresin sexual con contacto corporal (caricias, tocamientos, masturbacin...), agresin sexual con violacin o tentativa (penetracin vaginal, anal o bucal ya sea con
rgano sexual, dedos, o cualquier objeto).
Otras causas: Abarcar aquellas situaciones que no estn recogidas en los apartados relacionados y precisen ser comunicadas al Juzgado. En los casos que se seale
esta opcin se especificar la posible causa.
LOS APARTADOS QUE PROCEDAN DEBEN SER CUMPLIMENTADOS EN SU TOTALIDAD:

Se describirn lo ms detalladamente posible las lesiones que presenta la persona (naturaleza, localizacin, forma, disposicin, longitud, aspecto, nmero, data
y otras caractersticas de inters). En relacin con las mismas, cuando sea posible se realizar fotografa de stas, solicitando previamente consentimiento a la persona
atendida, segn modelo normalizado y sern archivadas en la historia clnica.
001788/A01
Deber recogerse el estado psquico y emocional en el que se encuentre la persona cuando acude al centro.
Debern detallarse las pruebas complementarias que se realicen, las medidas teraputicas, el pronstico clnico y si tras la atencin la persona ha sido dada de alta
o derivada a otro servicio.
Asimismo, se facilitar la recogida de informacin relacionada con el posible origen de las lesiones, datos de la persona que las ha podido causar segn refiere la
persona lesionada, si sta acude al centro sola o acompaada y si tras la atencin se sospecha que la causa de las lesiones es diferente a la que se refiere.
Tambin debern recogerse antecedentes de inters relacionados con el hecho que motiva la asistencia, consignndose la opcin "no aporta informacin" si la persona
no responde a las cuestiones que el modelo de parte recoge.
Se especificar si la persona atendida tiene menores u otras personas a su cargo y otros datos de inters para el rgano judicial, as como si se contacta telefnicamente
con otros recursos. Especficamente, en todos los casos en los que se deba comunicar de forma urgente al juzgado de guardia, se anotar la hora en la que se contact
telefnicamente con el juzgado, justificndose la causa en caso de omitir dicha llamada.

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PARTE AL JUZGADO DE GUARDIA PARA LA COMUNICACIN DE ASISTENCIA SANITARIA POR LESIONES

DATOS DEL CENTRO O SERVICIO SANITARIO

NOMBRE DEL CENTRO O SERVICIO SANITARIO

HORA (de llegada al centro o servicio sanitario)

DATOS DE FILIACIN DE LA PERSONA LESIONADA

CAUSA PRESUMIBLE DE LAS LESIONES (O DEL FALLECIMIENTO)

Ejemplar para el JUZGADO DE GUARDIA

Trfico (incluido atropellos)

Otros (especificar): .............................

ESTADO PSQUICO Y EMOCIONAL (describir los sntomas emocionales y la actitud de la persona)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS

PRONSTICO CLNICO (salvo complicaciones)

ILMO/A. SR/A. MAGISTRADO/A - JUEZ/A DEL JUZGADO DE GUARDIA

DIRECCIN/LUGAR DE LOS HECHOS O DEL INCIDENTE

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA/S PERSONA/S AGRESORA/S

EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA CONSIGNAR:

RELACIN/PARENTESCO CON LA/S PERSONA/S AGRESORA/S

ANTECEDENTES DE INTERS, para casos de violencia de gnero, maltrato o agresiones

HA SUFRIDO AGRESIONES ANTERIORES?

EN CASO DE AGRESIONES ANTERIORES SE CONSIGNAR:

RELACIN/PARENTESCO CON LA/S PERSONA/S AGRESORA/S

DATOS PERSONAL FACULTATIVO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL FACULTATIVO RESPONSABLE DE LA ASISTENCIA

ILMO/A. SR/A. MAGISTRADO/A - JUEZ/A DEL JUZGADO DE GUARDIA

PARTE AL JUZGADO DE GUARDIA PARA LA COMUNICACIN DE ASISTENCIA SANITARIA POR LESIONES

DATOS DEL CENTRO O SERVICIO SANITARIO

NOMBRE DEL CENTRO O SERVICIO SANITARIO

HORA (de llegada al centro o servicio sanitario)

DATOS DE FILIACIN DE LA PERSONA LESIONADA

CAUSA PRESUMIBLE DE LAS LESIONES (O DEL FALLECIMIENTO)

Ejemplar para la PERSONA INTERESADA

Trfico (incluido atropellos)

Otros (especificar): .............................

ESTADO PSQUICO Y EMOCIONAL (describir los sntomas emocionales y la actitud de la persona)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS

PRONSTICO CLNICO (salvo complicaciones)

ILMO/A. SR/A. MAGISTRADO/A - JUEZ/A DEL JUZGADO DE GUARDIA

DIRECCIN/LUGAR DE LOS HECHOS O DEL INCIDENTE

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA/S PERSONA/S AGRESORA/S

EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA CONSIGNAR:

RELACIN/PARENTESCO CON LA/S PERSONA/S AGRESORA/S

ANTECEDENTES DE INTERS, para casos de violencia de gnero, maltrato o agresiones

HA SUFRIDO AGRESIONES ANTERIORES?

EN CASO DE AGRESIONES ANTERIORES SE CONSIGNAR:

RELACIN/PARENTESCO CON LA/S PERSONA/S AGRESORA/S

DATOS PERSONAL FACULTATIVO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL FACULTATIVO RESPONSABLE DE LA ASISTENCIA

ILMO/A. SR/A. MAGISTRADO/A - JUEZ/A DEL JUZGADO DE GUARDIA

PARTE AL JUZGADO DE GUARDIA PARA LA COMUNICACIN DE ASISTENCIA SANITARIA POR LESIONES

DATOS DEL CENTRO O SERVICIO SANITARIO

NOMBRE DEL CENTRO O SERVICIO SANITARIO

HORA (de llegada al centro o servicio sanitario)

DATOS DE FILIACIN DE LA PERSONA LESIONADA

Ejemplar para el CENTRO o SERVICIO SANITARIO

CAUSA PRESUMIBLE DE LAS LESIONES (O DEL FALLECIMIENTO)

Trfico (incluido atropellos)

Otros (especificar): .............................

ESTADO PSQUICO Y EMOCIONAL (describir los sntomas emocionales y la actitud de la persona)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS

PRONSTICO CLNICO (salvo complicaciones)

ILMO/A. SR/A. MAGISTRADO/A - JUEZ/A DEL JUZGADO DE GUARDIA

DIRECCIN/LUGAR DE LOS HECHOS O DEL INCIDENTE