VMNI en el paciente con

patologa aguda
Dr. Andrs Castillo Moya
Jefe UPC Peditrica
Hospital Clnico
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Definicin
Mtodo para incrementar el volumen
corriente y ventilacin alveolar en
pacientes con insuficiencia respiratoria
Tiene la ventaja de no utilizar una va
area artificial
Bsicamente hablaremos de Ventilacin
No invasiva a Presin Positiva

Conceptos generales
A travs de Mascarillas nasales o faciales
se entrega soporte ventilatorio a travs de
su nariz o boca
Utilidad creciente en pacientes con
patologa pulmonar obstructiva crnica e
insuficiencia respiratoria aguda
mayor importancia en las etapas iniciales
de la insuficiencia respiratoria aguda

Intercambio Gaseoso Alterado

HIPOXEMIA
Hipoventilacin
Alteracin V/Q
Shunt
Difusin alterada

HIPERCAPNIA
Hipoventilacin
Alteracin V/Q

Objetivos de la VMNI (1)

Disminucin del trabajo respiratorio
Descarga a msculos respiratorios
Disminucin de frecuencia respiratoria
Estabilizacin de trax
Disminucin VO2

Revertir la hipoventilacin
Aumento Vt y VA

Objetivos de la VMNI (2)

Incremento de CRF
Previene atelectasias

Mantiene la va area
Disminuye numero y profundidad de apneas
obstructivas

Reclutamiento pulmonar

Ventajas de la Ventilacin
Mecnica No Invasiva (1)
En pacientes mayores es mejor tolerada
Requiere menos o ninguna sedacin en
comparacin a la Ventilacin Invasiva
Permite uso de la propia musculatura del
paciente, contribuyendo a su
entrenamiento

Ventajas de la Ventilacin
Mecnica No Invasiva (2)
Permite tos y movilizacin de secreciones
en forma ms activa
Mejora la calidad del sueno en pacientes
crnicos
Disminuye hospitalizaciones por
descompensacin respiratoria
Mejora calidad de vida en pacientes
crnicos

Indicaciones (1)

Neumona/SDRA
Deterioro postextubacin
Compromiso neuromuscular
SBO/Asma
Fibrosis Qustica
Indicacin de NO intubar

Indicaciones (2)

Deterioro postoperatorio
Apnea obstructiva del sueno
Sndrome de hipoventilacin central
Enfermedades restrictivas
Edema pulmonar cardiogenico

Experiencia Publicada

Nuestro Centro
Hace 4 aos
1 equipo (hoy 5)
Uso en pacientes crnicos
Anecdtico en pacientes

28.6 %: de Nuestros pacientes reciben

Ventilacin mecnica (239)
13.4%: Ventilacin Mecnica No invasiva
agudos

Principales indicadores
Se estudiaron los ultimos 51 episodios de VMNI
Mediana de edad 24,6 meses (1 da a 17 anos)
Los diagnsticos de ingreso a VMNI ms
frecuentes:
Neumona/Crisis bronquiales obstructivas
Retirada electiva de VMC

Entre los antecedentes el

52% tenan alguna cardiopata,
23% retraso del desarrollo psicomotor,
19% genopata (75% sndrome de Down).

Se utiliz BIPAP en el 82%

Comentarios
La VMNI es segura y con un buen porcentaje de
xito en este grupo de pacientes
4 pacientes presentaron complicaciones (9%)
2 pacientes Neumotorax (post operado cardiaco)
1 Conjuntivitis
1 Erosion en los sitios de apoyo

29.4 pacientes requirieron paso a Ventilacin

convencional
47% era portador de Sndrome. Down
73% Cursaba el post operatorio de Cardiopatas
congnitas

Eleccin de la interfase

Mascarilla Nasal
Permite hablar y tragar
Buena tolerancia
Menor riesgo en
vmitos
Menor espacio muerto
Posibles erosiones en
el puente de la nariz
Puede tener leak a
travs de la boca

Mascarilla Naso-bucal o facial

completa
Dificulta tragar y hablar
Permite respirar por la
boca
Entrega presiones mas
estables
Mayor fuga
Gran potencial de
distensin gstrica

Otros sistemas
Cojinetes nasales
Cnulas nasales
Menores de 3 kg

Casco

Antes del Inicio

Utilizar proteccin
adicional en los
puntos de apoyo
Apsito hidrocoloide
Duoderm grueso

Medios de fijacin

Aporte de Oxigeno
Muchos de los
equipos no cuentan
con mezclador de
oxigeno
El O2 se suplementa
entre la mascara y el
ventilador o en la
misma mascara:
flujos de 5 a 10 lpm

Uso de humidificacin
La humidificacin se
puede obtener
usando sistema
humedificador/calefac
tor entre la mscara y
el sistema

Respiradores Convencionales

Respiradores Convencionales con

VNI

Respiradores Especficos de VNI

Respironics BIPAP ST-D
Resmed Sullivan VPAP II ST

Conceptos prcticos: Criterios

general de inicio
Insuficiencia respiratoria
FiO2 > 40-50% con Saturaciones < 90-92%
Hipercapnia con pH > 7.2

Compromiso Radiolgico progresivo

Evaluacin continua y al lado del paciente
Reconsiderar su uso al llegar a IPAP > 20
cm H2O y EPAP > 10 cm H2O

Ajustes al iniciar VMNI

El ajuste debe estar basado en lograr objetivos
especficos
La mayora de los equipos son
Modos espontneos
Modo ciclado
Mixtos

Presin inspiratoria debera ser la suficiente para

Quitar carga a los msculos respiratorios
Aumentar Vt y Valv

CPAP solo aumenta CRF

En general los nios no estn confortables con PIM > 20
cm H2O
PEEP en general no mayor de 10

Parametros para iniciar apoyo (1)

CPAP
inicio con 2-4 cm H2O con aumentos de 1-2
cm, hasta alcanzar niveles de 8 a 10 cm H2O

BIPAP
EPAP: 2 a 4 cm, con incrementos de 1 a 2
hasta llegar a 10 cm H2O
IPAP: 6 a 8 con incrementos de 2 en 2 hasta
20 cm H2O
Diferencia entre EPAP y IPAP al menos 2 a 4
cm H2O para ventilacin adecuada

Parametros para iniciar apoyo (2)

BIPAP ciclado/asistido
EPAP: 2 a 4 con incrementos de 1 a 2 hasta
10 cm H2O
IPAP: 6 a 8 con incrementos de 2 en 2 hasta
20 cm H2O
FR basal 6 a 10 por minuto
Tiempo inspiratorio 33%

Ventilador convencional
Similar a BIPAP asistido

Monitorizacin y vigilancia (1)

Posibles lesiones secundarias
Erosiones faciales por presin
Irritacin y resequedad ocular

Frecuencia respiratoria
Volumen corriente administrado y volumen
de fuga (si son medibles)
Signos de dificultad respiratoria

Monitorizacin y vigilancia (2)

Distensin abdominal
Evaluar volumen de alimentacin
Suspender alimentacin
Uso de sonda naso u orotraqueal: En general
no recomendada

Oximetra de pulso
Gases (CO2)
Respuesta clnica

Complicaciones
Intolerancia a la mascarilla
Edema y lesin del puente nasal.
Irritacin ocular por mascarilla mal
ajustada.
Distensin gstrica.
Disminucin del gasto cardiaco
Distensin gstrica.
Neumotorax- neumomediastino

Contraindicaciones de la
Ventilacin Mecnica No Invasiva

Hipoxemia grave
Compromiso de conciencia
Retraso desarrollo psicomotor grave
Vmitos profusos
Obstruccin intestinal
Gran cantidad de secreciones
Neumona focal extensa
Neumotrax

Contraindicaciones de la
Ventilacin Mecnica No Invasiva

Trauma facial, quemaduras, ciruga

Ciruga facial
Ciruga va rea alta
Ciruga tracto digestivo superior
Obstruccin fija va area alta
Falta proteccin de la va area
Inestabilidad hemodinmica

Consideraciones Finales
Es muy importante que se reconozca en forma
temprana cuando VMNI ha fallado
La VMNI NO REEMPLAZA A LA VENTILACION
CONVENCIONAL
No es recomendado para pacientes con grave
dificultad respiratoria e inestabilidad
cardiovascular
Estado avanzado de algunas enfermedades
restrictivas
Debe existir un conocimiento de los equipos y
del paciente: ADAPTACION.