Man Pro Cgi Neco

HOSPITAL GENERAL DE MXICO, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL

SERVICIO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
ENERO 2012
Cdigo: HGM - MP
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Rev. 1
NDICE
HOJA
1
INTRODUCCIN
I.- OBJETIVO DEL MANUAL
II.- MARCO JURDICO
III.- PROCEDIMIENTOS
1.- Procedimiento para la atencin del paciente de primera vez en la consulta
externa de Ginecologa y Obstetricia.
2.- Procedimiento para la atencin subsecuente del paciente en la Consulta
Externa de Ginecologa y Obstetricia.
3.- Procedimiento para la atencin de la paciente en la Consulta Obsttrica.
4.- Procedimiento para la atencin de la paciente en el rea de hospitalizacin
del Servicio de Ginecologa y Obstetricia (va consulta externa).
5.- Procedimiento para la hospitalizacin de pacientes (va urgencias).
6.- Procedimiento para la atencin de la paciente que va a ser sometida a
intervencin quirrgica electiva.
7.- Procedimiento para la atencin mdica y de enfermera a la paciente postoperada de Ginecologa y Obstetricia.
8.- Procedimiento para la atencin de pacientes en la Unidad de Terapia
Intensiva Ginecolgica.
9.- Procedimiento para la atencin de pacientes con diagnstico de aborto.
10.- Procedimiento para la atencin de pacientes con diagnstico de trabajo de
parto.
11.- Procedimiento para la atencin de pacientes embarazadas candidatas a
operacin cesrea.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:
Dr. Antonio Guerrero Hernndez
Dr. Julio Csar Zavala Castillo
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia
Encargado de los Asuntos de la

Direccin Quirrgica
Director General Adjunto Mdico
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
12.- Procedimiento para la atencin de pacientes con diagnstico de

hemorrgia obsttrica.
13.- Procedimiento para la atencin de pacientes con diagnstico de acretismopercretismo placentario.
14.- Procedimiento para la atencin de pacientes vctimas de abuso sexual.
15.- Procedimiento para la realizacin de ultrasonido en pacientes Gineco
Obsttricas.
16.- Procedimiento para la elaboracin y entrega del certificado de nacimiento
en casos de parto atendido en el Hospital.
en casos de parto sucedido fuera del Hospital (parto fortuito).
en casos de prdida del mismo, expedido previamente en el Hospital.
19.- Procedimiento para la atencin de pacientes con grupo sanguneo RH
negativo, no isoinmunizadas y con isoinmunizacin materno-fetal.
20.- Procedimiento para el egreso de la paciente obsttrica.
21.- Procedimiento para la solicitud y realizacin de interconsultas mdicas.
22.- Procedimiento para la solicitud y autorizacin de permisos para asistir a
eventos acadmicos.
23.- Procedimiento para el ingreso del paciente, control del expediente clnico y
liberacin de camas censables.
24.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin del expediente
clnico y liberacin automtica de camas.
25.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del formato de
consentimiento informado.
26.- Procedimiento para la solicitud de medicamento mezclado para pacientes
hospitalizados.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
27.- Procedimiento para la solicitud de medicamento mezclado para pacientes

ambulatorios.
28.- Procedimiento para evaluar la identificacin del paciente.
29.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabn en el
prestador de atencin mdica.
30.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con solucin alcoholada
en el prestador de atencin mdica.
31.- Procedimiento para la preparacin y ministracin de medicamentos.
32.- Procedimiento para requisitar la lista de verificacin de la seguridad en la
ciruga.
33.- Procedimiento para prevenir errores por ordenes verbales o telefnicas.
34.- Procedimiento para prevenir neumona nosocomial en pacientes con
ventilacin mecnica.
35.- Procedimiento para evaluar las medidas de prevencin de neumona
nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica.
36.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao por causa de cadas en el
paciente hospitalizado.
37.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao por causa de cadas en el
paciente ambulatorio.
38.- Procedimiento para la prescripcin y transcripcin de medicamentos en los
servicios mdicos.
39.- Procedimiento para verificar la idoneidad de la prescripcin dentro de los
Servicios mdicos.
40.- Procedimiento para retirar medicamento mezclado y de farmacia en los
servicios mdicos, que presenten anomalas fisicoqumicas y reporte de efectos
y eventos adversos por medicamentos.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 1 de 18
INTRODUCCIN
El Servicio de Ginecologa y Obstetricia, comprometido con la Misin del Hospital General de Mxico,
O. D, de proporcionar atencin mdica de calidad a la poblacin general y de este modo promover la
Salud de nuestro Pas, en cumplimiento con lo establecido en el Programa de Modernizacin de la
Administracin Pblica, elabora este Manual de Procedimientos con el propsito de proporcionar a
todos sus integrantes, a las autoridades de nuestra Institucin y cualquier otra persona interesada, una
gua prctica sobre la organizacin y las principales funciones del Servicio.
El presente manual integra los procedimientos administrativos que se realizan para el desempeo
adecuado y funcionalidad del Servicio de Gineco Obstetricia; mismos que se engloban para realizar
una atencin de calidad de las pacientes que acudan a solicitarla.
Asimismo se establecen los flujos a seguir por las pacientes en las diferentes reas del Servicio de
Gineco Obstetricia con objeto de realizar rpida y eficazmente la atencin mdica demandada y la
solucin de sus necesidades en el menor tiempo posible.
Se establecen las acciones a realizar por cada rea que interviene en los diferentes procesos de
atencin de las pacientes que acuden a recibir atencin mdica en el Servicio de Gineco Obstetricia.
Sirva este manual de procedimientos del Servicio de Gineco Obstetricia como gua administrativa en
casos de duda sobre el actuar del mdico y las pacientes para realizar una mejora continua en la
atencin mdica.
Este manual, comparado con el autorizado el 10 de diciembre del 2010, tiene los siguientes cambios:
x De 37 procedimientos se incrementaron a 40.
x Se eliminaron los procedimientos 24 a 37:
24. Procedimiento para solicitar medicamentos al almacn.
25. Procedimiento para la preparacin, esterilizacin y dotacin de equipos, instrumental mdico,
material de consumo y ropa quirrgica.
26. Procedimiento para la elaboracin y autorizacin de programas de educacin en servicio y
educacin para la salud.
27. Procedimiento para la clasificacin y cobro de cuotas de recuperacin en la consulta externa
general unidad 401.
28. Procedimiento para la clasificacin socioeconmica para estudios auxiliares de diagnstico y
tratamiento en consulta externa.
29. Procedimiento para el pago de estudios auxiliares de diagnstico y tratamiento en reas de
hospitalizacin.
CONTROL DE EMISIN
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Cargo-Puesto
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Autoriz:

Direccin Quirrgica
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Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 2 de 18
30. Procedimiento para la reclasificacin paracial del nivel socioeconmico de estudios

auxiliares de diagnstico y tratamiento en unidades de consulta externa y hospitalizacin.
31. Procedimiento para la devolucin econmica por servicios mdicos no otorgados en reas
de consulta externa y hospitalizacin.
32. Procedimiento para el exento de pago de estudios auxiliares de diagnstico y tratamiento
en la consulta externa y hospitalizacin.
33. Procedimiento para el exento de pago de hospitalizacin y procedimientos quirrgicos de
pacientes hospitalizados.
34. Procedimiento para el ingreso hospitalario
35. Procedimiento para el egreso hospitalario.
36. Procedimiento para el resguardo de ropa y valores del paciente que ingresa sin familiar a
urgencias mdicas.
37. Procedimiento para el trmite de casos mdicos legales.
x Lo anterior debido a que son procedimientos de la Subdireccin de Enfermera y del Departamento
de Trabajo Social y se encuentran establecidos en sus manuales especficos.
x Se adecuaron todos los procedimientos, algunos cambiaron de nombre, como se seala en el
punto 9.0 cambios de esta versin que se especfican en cada uno de ellos.
x Se agregaron 20 procedimientos genricos de la Direccin General Adjunta Mdica; de
conformidad con el ndice actual de este manual, mismo que corresponden a los mensionados del 24
al 40.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
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Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
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Enero 2012
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Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 3 de 18
I.- OBJETIVO DEL MANUAL
Establecer las polticas, normas y mecanismos para el desarrollo de las diversas actividades que
realiza el Servicio de Ginecologa y Obstetricia en el cumplimiento de sus funciones, as como dar
cumplimiento a lo dispuesto en el Programa de Modernizacin de la Administracin Pblica.
CONTROL DE EMISIN
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Revis :
Autoriz:

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Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 4 de 18
II.- MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 05-II-1917, ltima Reforma D.O.F. 13-IV-2011.
LEYES.
Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 29-XII-1976, ltima Reforma D.O.F. 17-VI-2009.
Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 14-V-1986, ltima Reforma D.O.F. 21-VIII-2006.
Ley General de Salud.
D.O.F. 07-II-1984, ltima Reforma D.O.F. 01-IX-2011
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
D.O.F. 26-V-2000, ltima Reforma D.O.F. 14-VII-2008.
Ley General de Bienes Nacionales.
D.O.F. 20-V-2004, ltima reforma D.O.F. 31-VIII-2007.
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos.
D.O.F. 13-III-2002, ltima Reforma D.O.F. 28-V-2009.
Ley Federal de Procedimiento Administrativo.
D.O.F. 04-VIII-1994, ltima Reforma D.O.F. 30-V-2000.
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B del Artculo 123
Constitucional.
D.O.F. 28-XII-1963, ltima Reforma D.O.F. 03-V-2006.
Ley Federal del Trabajo.
D.O.F. 01-IV-1970, ltima Reforma D.O.F. 17-I-2006.
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
D.O.F. 31-III-2007.
Ley de Premios, Estmulos y Recompensas Civiles.
D.O.F. 31-XII-1975, ltima Reforma D.O.F. 9-VI-2009.
CONTROL DE EMISIN
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Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
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Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 5 de 18
Ley Reglamentaria del artculo 5 Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito
Federal.
D.O.F. 26-V-1945, ltima Reforma D.O.F. 19-VIII-2010
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 05-VII-2010.
Ley de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos.
D.O.F. 29-VI-1992, ltima Reforma D.O.F. 30-VI-2006.
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.
D.O.F. 25-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 24-VI-2009.
Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro.
D.O.F. 23-V-1996, ltima Reforma D.O.F. 21-I-2009.
Ley de Asistencia Social.
D.O.F. 02-IX-2004.
Ley General para el Control del tabaco.
D.O.F. 30-V-2008.
Ley de Bioseguridad de Organismos Genticamente modificados.
D.O.F. 18-III-2005.
Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres.
D.O.F. 02-VIII-2006.
Ley de Salud Mental del Distrito Federal
G.O.D.F. 23-II-2011.
CDIGOS.
Cdigo Fiscal de la Federacin.
D.O.F. 31-XII-1981, ltima Reforma D.O.F. 27-IV-2010.
Cdigo Penal Federal.
D.O.F. 14-VIII-1931, ltima Reforma D.O.F. 30-XI-2010.
Cdigo Civil Federal.
D.O.F. 26-V-1928, ltima Reforma D.O.F. 28-I-2010.
CONTROL DE EMISIN
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Cargo-Puesto
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Autoriz:

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Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 6 de 18
Cdigo de Comercio.
D.O.F. 07-X-1889, ltima Reforma D.O.F. 27-I-2011.
Estatuto de Gobierno del Distrito Federal.
D.O.F. 26-VII-1994, ltima Reforma D.O.F. 28-I-2011.
REGLAMENTOS.
Reglamento Interior de la Secretara de Salud.
D.O.F. 19-I-2004. ltima Reforma D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
D.O.F. 14-V-1986. ltima Reforma 4-XII-2009
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos,
Tejidos y Cadveres de Seres Humanos.
D.O.F. 20-II-1985, ltima Reforma D.O.F. 26-XI-1987.
Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la
Salud.
D.O.F. 31-X-1986, ltima Reforma D.O.F. 12-XII-2006.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud.
D.O.F. 06-I-1987.
Reglamento de Procedimientos para la Atencin de Quejas Mdicas y Gestin Pericial de la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 21-I-2003, ltima Reforma 25-VII-2006.
Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco.
D.O.F. 31-V-2009, ltima Reforma D.O.F.31-V-2009.
Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones.
D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 26-I-1990, ltima Reforma D.O.F. 23-XI-2010.
Reglamento para la Prestacin del Servicio Social de los Estudiantes de las Instituciones de Educacin
Superior de la Repblica.
D.O.F. 30-III-1981.
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Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
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Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 7 de 18
Reglamento de la Ley Federal de Trasparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

D.O.F. 11-VI-2003.
Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Arbitraje mdico.
D.O.F. 10-X-2002, ltima Reforma D.O.F. 03-II-2004.
Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico.
D.O.F. 20-VIII-2001, ltima Reforma 28-VII-2010.
Reglamento de la Ley de Obras Pblicas y Servicios Relacionados con las Mismas.
D.O.F. 20-VIII-2001, ltima Reforma 28-VII-2010.
Reglamento de Insumos para la Salud.
D.O.F. 04-II-1998, ltima Reforma D.O.F. 13-I-2011.
Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos.
D.O.F. 07-IV-1993. ltima Reforma 28-XI-2006.
Reglamento de la Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 6-IX-2007.
Reglamento de la Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro.
D.O.F. 24-VIII-2009.
PLANES Y PROGRAMAS.
Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012.
D.O.F. 31-V-2007.
Programa Nacional de Salud 2007-2012.
D.O.F. 17-I-2008.
Programa Nacional de Normalizacin 2011.
D.O.F. 24-V-2004, ltima Reforma 8-IV-2011.
Programa Nacional de Educacin 2007-2012.
D.O.F. 17-I-2008.
Programa Nacional de Rendicin de Cuentas, Combate a la Corrupcin y Fomento a la Transparencia
y el Desarrollo Administrativo 2008-2012.
D.O.F. 11-XII-2008.
CONTROL DE EMISIN
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Autoriz:

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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 8 de 18
Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012.

D.O.F. 18-VIII-2009.
Programa Nacional de Proteccin Civil 2008-2012.
D.O.F. 19-IX-2008.
Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012.
D.O.F. 29-VIII-2008.
Programa Especial de Mejora de la Gestin en la Administracin Pblica Federal 2008-2012.
D.O.F. 10-IX-2008.
Programa Nacional para la Prevencin y Gestin Integral de los Residuos 2009-2012.
D.O.F 2-X-2009.
DECRETOS.
Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal (donde
cambia de Secretara de Salubridad y Asistencia a Secretara de Salud).
D.O.F. 21-I-1985.
Decreto por el que se crea el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
D.O.F. 22-VIII-1988.
Decreto para realizar la Entrega-Recepcin del informe de los asuntos a cargo de los servidores
pblicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o
comisin.
D.O.F. 14-IX-2005.
Decreto por el que se establece en favor de los trabajadores al servicio de la Administracin Pblica
Federal que estn sujetos al rgimen obligatorio de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado, un sistema de ahorro para el retiro.
D.O.F. 27-III-1992.
Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de Mxico.
D.O.F. 11-V-1995.
Decreto por el que se crea la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 03-VI-1996.
Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer.
CONTROL DE EMISIN
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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 9 de 18
D.O.F. 06-III-1998.
Decreto por el que se crea la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios.
D.O.F. 05-VII-2001.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento del Cncer en la
Infancia y la Adolescencia.
D.O.F. 5-I-2005.
Decreto por el que se crea el Hospital Jurez de Mxico, como un Organismo Descentralizado de la
Administracin Pblica.
D.O.F. 26-I-2005.
Decreto por el que se crea el rgano Desconcentrado denominado Comisin Nacional de Biotica.
D.O.F. 07-IX-2005.
Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mrito en Enfermera Graciela Arroyo de Cordero,
el cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermera.
D.O.F. 10-IV-2006.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento de las Enfermedades
Visuales.
D.O.F. 04-III-2005.
Decreto por el que se ordenan diversas acciones en material de salubridad general, para prevenir,
controlar y combatir la existencia y transmisin del virus de influenza estacional epidmica.
D.O.F. 25-IV-2009.
Decreto por el que se expide el Reglamento Interior de la Secretara de la Funcin Pblica y se reforma el
Reglamento del Instituto de Administracin y Avalos de Bienes Nacionales.
D.O.F. 15-IV-2009.
ACUERDOS DEL EJECUTIVO.
Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mrito mdico.
D.O.F. 17-X-1995.
Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el manejo ambiental de los
recursos en las oficinas administrativas de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica
Federal.
D.O.F. 26-III-1999. ltima Reforma 15-III-2001.
CONTROL DE EMISIN
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Rev. 1
Hoja: 10 de 18
Acuerdo que establece los lineamientos generales para la continuacin del Programa de Ahorro de
Energa en Inmuebles de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 15-III-2000. ltima Reforma 2-IV-2001.
Acuerdo por el que se crea la Comisin para la Transparencia y el Combate a la Corrupcin de la
Administracin Pblica Federal, como una Comisin Intersecretarial de carcter permanente.
D.O.F. 04-XII-2000. ltima Reforma 14-XII-2005.
Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Pblicas del Sistema Nacional de Salud slo
debern utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el Primer Nivel de atencin mdica y,
para el Segundo y Tercer nivel, el catlogo de insumos.
D.O.F. 24-XII-2002.
Acuerdo de coordinacin que celebran la Secretara de Salud con la participacin de la Subsecretara de
Prevencin y Promocin de la Salud y la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, y
el Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento sanitarios,
as como de Sanidad Internacional.
D.O.F. 16-I-2006.
ACUERDOS SECRETARIALES.
Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableci el uso de
las siglas SSA y determina que tanto stas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la
Secretara de Salud, publicado el 22 de febrero de 1985.
D.O.F. 25-III-2004.
Acuerdo nmero 24, por el que se establecen las normas y lineamientos para la integracin y
funcionamiento de los rganos de Gobierno de las Entidades Paraestatales Coordinadas por la
Secretara de Salubridad y Asistencia.
D.O.F. 30-III-1984.
Acuerdo nmero 32, por el que los nombramientos de los servidores pblicos de mandos medios y
superiores debern ser firmados, de conformidad con el Reglamento Interior de la Secretara de
Salubridad y Asistencia, los acuerdos de coordinacin para la descentralizacin de los servicios de salud
y las dems disposiciones aplicables, por las autoridades que se mencionan.
F.e. 17-VIII-1984.
Acuerdo nmero 43, por el que se crea el Comit de Investigacin en Salud.
D.O.F. 11-I-1985.
CONTROL DE EMISIN
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Rev. 1
Hoja: 11 de 18
Acuerdo nmero 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretara de
Salud y se promueve su creacin en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-III-1986.
Acuerdo nmero 71, por el que se crea el Sistema de Capacitacin y Desarrollo del Sector Salud.
D.O.F. 20-IV-1987.
Acuerdo nmero 88, por el que se restringen reas para consumo de tabaco en las unidades mdicas de
la Secretara de Salud y en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-IV-1990.
Acuerdo nmero 90, por el que se desconcentran funciones en los rganos administrativos
desconcentrados que se indican y se delegan facultades en sus titulares.
D.O.F. 31-V-1990.
Acuerdo nmero 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor,
con sede en el Hospital General de Mxico.
D.O.F. 19-X-1992.
Acuerdo nmero 127, por el que se crea el Comit Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y
Perinatal.
D.O.F. 02-VIII-1995.
Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional de Displasias,
publicado el 6 de octubre de 1997.
D.O.F. 14-XII-2006.
Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y en su Director
General de Administracin, las funciones y facultades que se indican.
D.O.F. 19-VI-2000.
Acuerdo mediante el cual la Secretara de Salud expide las siguientes Polticas, bases y lineamientos que
debern seguirse en los procesos de adquisicin y arrendamiento de bienes muebles y la contratacin de
la prestacin de servicios de cualquier naturaleza, con excepcin a los servicios relacionados con la obra
pblica, que realicen las Unidades administrativas competentes y subcomits de rganos
Desconcentrados de la Secretara de Salud.
D.O.F. 31-VII-2000. ltima Modificacin 28-II-2003
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
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Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 12 de 18
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignacin y distribucin de rganos y
tejidos de cadveres de seres humanos para trasplante.
D.O.F. 23-IV-2009.
Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer las Reglas de Operacin e Indicadores de
Gestin y Evaluacin del Seguro Popular de Salud.
D.O.F. 15-III-2002. ltima Modificacin 4-VII-2003.
Acuerdo por el que se designa a la Unidad de Enlace y se integra el Comit de Informacin de la
Secretara de Salud.
D.O.F. 28-V-2003. ltima Reforma 11-II-2004.
Acuerdo Nacional para la Descentralizacin de los Servicios de Salud.
D.O.F. 25-IX-1996.
Acuerdo por el se establece la aplicacin obligatoria en las instituciones pblicas y privadas del Sistema
Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratgicos del Programa de Accin Arranque
Parejo en la Vida y de la Vigilancia Epidemiolgica Activa de las Defunciones Maternas.
D.O.F. 01-XI-2004.
Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevencin, atencin y
control del VIH/SIDA en las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud.
D.O.F. 12-XI-2004.
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional para la Calidad en Salud.
D.O.F. 24-XII-2007.
Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con
al menos un nio nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados
al Sistema de Proteccin Social en Salud, as como a la aplicacin de recursos que por concepto de
cuota social y aportaciones solidarias efectuarn los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal.
D.O.F. 21-II-2007. ltima Modificacin 17-IV-2008
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.
D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer los formatos de certificados de defuncin y de
muerte fetal.
D.O.F. 30-I-2009.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
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Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
Enero 2012
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Enero 2012
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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 13 de 18
Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relacin de especialidades farmacuticas susceptibles de

incorporarse al Catlogo de Medicamentos Genricos.
D.O.F. 29-VII-2008. ltima Reforma 17-I-2011.
Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el
otorgamiento de donativos.
D.O.F. 28-VIII-2008.
Acuerdo por el que se declara a la influenza humana AH1N1 enfermedad grave de atencin prioritaria.
D.O.F. 2-V-2009.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus componentes
con fines teraputicos.
D.O.F. 18-VII-1994, F.E. D.O.F. 23-II-1996.
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar.
D.O.F. 30-V-1994. Modificacin D.O.F. 16-VI-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevencin y control de la tuberculosis en la
atencin primaria a la salud.
D.O.F. 26-I-1995. Modificacin D.O.F. 27-IX-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
D.O.F. 06-I-1995.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
D.O.F. 12-IV-2000. Modificacin D.O.F. 4-VIII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la prevencin y el control de la infeccin por virus de
la inmunodeficiencia humana, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la
prevencin y el control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.
D.O.F. 17-I-1995. Modificacin D.O.F. 10-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, para la prevencin y el control de enfermedades bucales.
D.O.F. 06-I-1995. Proyecto de Modificacin 7-VIII-2008.
CONTROL DE EMISIN
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Autoriz:

Direccin Quirrgica
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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 14 de 18
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, tratamiento y control de cncer del
cuello del tero y de la mama en la atencin primaria.
D.O.F. 16-I-1995. Modificacin a la norma D.O.F. 31-V-2007.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-015-SSA2-2007, para la prevencin, tratamiento y control de la
diabetes en la atencin primaria.
D.O.F. 20-X-2009. Aclaracin a la modificacin D.O.F. 4-X-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
D.O.F. 11-X-1999.
NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y
funcionalidades que debern observar los productos de Sistemas de Expediente Clnico Electrnico para
garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretacin, confidencialidad, seguridad y uso de
estndares y catlogos de la informacin de los registros electrnicos en salud.
D.O.F. 08-IX-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la prestacin de servicios en unidades de atencin
hospitalaria mdica psiquitricas.
D.O.F. 16-XI-1995.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, para la vigilancia epidemiolgica,
prevencin y control de las infecciones nosocomiales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevencin tratamiento y control de adicciones.
D.O.F. 21-VIII-2009.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, para la prevencin, tratamiento y control
de la hipertensin arterial, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la
prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control de la hipertensin arterial sistmica.
D.O.F. 31-V-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.
D.O.F. 09-II-2001. Modificacin D.O.F. 26-IX-2006.
Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevencin y control de los defectos al nacimiento.
D.O.F. 27-X-2003.
CONTROL DE EMISIN
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Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
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Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 15 de 18
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades en la

perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica.
D.O.F. 18-IX-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de
vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
D.O.F. 17-VII-2003. Segunda Resolucin que modifica. D.O.F. 26-IV-2007.
Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevencin y control de las infecciones de
transmisin sexual.
D.O.F. 19-IX-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de informacin en salud.
D.O.F. 28-IX-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiolgica del cncer de la mama.
D.O.F. 17-IX-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios Bsicos de Salud, Promocin y Educacin para
la Salud en Materia Alimentaria. Criterios para brindar orientacin.
D.O.F. 23-I-2006.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-1993 estabilidad de medicamentos, para
quedar como NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de frmacos y medicamentos.
D.O.F. 08-III-1996. Modificacin D.O.F. 4-I-2006.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-001-SSA3-2007, para la organizacin y funcionamiento de
residencias mdicas.
D.O.F. 22-IX-1994. Modificacin D.O.F. 7-X-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-140-SSA1-1995, que establece las especificaciones sanitarias de las
bolsas para fraccionar sangre.
D.O.F. 25-XI-1998.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, Salud Ambiental. Requisitos tcnicos
para las instalaciones en establecimiento de diagnstico mdico con rayos X, para quedar como Norma
Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos tcnicos para las instalaciones,
responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y proteccin radiolgica en
establecimiento de diagnstico mdico con rayos X.
D.O.F. 26-IX-1997. Modificacin D.O.F. 15-IX-2006.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 16 de 18
Norma Oficial Mexicana NOM-162-SSA1-2000, que establece las especificaciones sanitarias de las hojas
para bistur de acero inoxidable, estriles desechables.
D.O.F. 09-III-2001.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, para la organizacin y
funcionamiento de los laboratorios clnicos, para quedar como PROY-NOM-007-SSA3-2009, para la
organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos.
D.O.F. 13-I-2000. Modificacin D.O.F. 19-VII-2010.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestacin de servicios de
asistencia social para menores y adultos mayores, para quedar como NOM-EM-001-SSA3-2010,
Asistencia Social. Prestacin de servicios de asistencia social para nios, nias y adolescentes en
situaciones de riesgo y vulnerabilidad.
D.O.F. 17-XI-1999. Modificacin D.O.F. 25-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico, para quedar como PROY-NOM004-SSA3-2009 del expediente clnico.
D.O.F. 30-IX-1999. Modificacin D.O.F. 5-X-2010.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, para la prctica de
anestesiologa, para quedar como PROY-NOM-006-SSA3-2007, para la prctica de anestesiologa.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-1998, para la prctica de la hemodilisis, para
quedar como NOM-003-SSA3-2010, para la prctica de la hemodilisis.
D.O.F. 29-IX-1999. Modificacin D.O.F. 08-VII-2010.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la atencin integral a personas con
discapacidad, para quedar como PROY-NOM-015-SSA3-2007-, para la atencin integral a personas con
discapacidad.
D.O.F. 19-XI-1999. Modificacin D.O.F. 15-VI-2009.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestacin de servicios de salud.
Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar, para quedar como NOM-046-2005, violencia
familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin.
D.O.F. 08-III-2000. Modificacin 16-IV-2009.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos
mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada,
para quedar como, PROY-NOM-016-SSA3-2009, que establece los requisitos mnimos de infraestructura
y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
D.O.F. 24-X-2001. Modificacin D.O.F. 22-VI-2010.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
Enero 2012
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Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 17 de 18
Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, para la prctica de la ciruga mayor ambulatoria.

D.O.F. 27-VII-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002, regularizacin de los servicios de salud. Para la prctica
de la ultrasonografa diagnstica.
D.O.F. 04-III-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA2-2003, utilizacin de campos clnicos para ciclos clnicos e
internado de pregrado.
D.O.F. 6-I-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estriles: nutricionales y medicamentosas e
instalaciones para su preparacin.
D.O.F. 4-III-2011.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, para la
vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector, para quedar
como, PROY-NOM-032-SSA2-2009, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
enfermedades transmitidas por vector.
D.O.F. 30-IX-2008. Modificacin D.O.F. 4-XI-2009.
OTROS ORDENAMIENTOS JURDICOS.
Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos (Quinta actualizacin).
D.O.F. 20-I-2011.
Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Material de Curacin (Cuarta actualizacin).
D.O.F. 2-XI-2010.
Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Auxiliares de Diagnstico (Tercera actualizacin).
D.O.F. 2-XI-2010.
Normas para la operacin del Registro de Servidores Pblicos.
D.O.F. 04-I-2006. ltima Reforma 3-XII-2008.
Manual de Organizacin General de la Secretara de Salud.
D.O.F. 04-I-2006.
Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las Dependencias y Entidades de la
Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 31-V-2006. Actualizacin 31-V-2010.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: HGM - MP
Rev. 1
Hoja: 18 de 18
Estatuto Orgnico del Hospital General de Mxico.

Autorizacin por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesin XLIV del 16-VI-2006, ltima Reforma 02-XII2011.
Lineamientos generales para la organizacin y conservacin de los archivos de las Dependencias y
Entidades de la Administracin pblica Federal.
D.O.F. 20-II-2004.
Oficio-Circular por el que se da a conocer el Cdigo de tica de los Servidores Pblicos de la
Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 31-VII-2002.
Lineamientos para evaluar la satisfaccin del usuario del Sistema de Proteccin Social en Salud.
D.O.F. 27-IX-2007.
Relacin de Entidades Paraestatales de la Administracin Pblica Federal sujetas a la Ley Federal de las
Entidades Paraestatales y su Reglamento.
D.O.F. 12-VIII-2010.
Lineamientos de austeridad, racionalidad, disciplina y control del ejercicio presupuestario 2009.
D.O.F. 29-V-2009
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :
Autoriz:

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
1.- Procedimiento
para la atencin de la paciente de primera

vez en la consulta externa de Ginecologa y Obstetricia
Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
Hoja: 1 de 9
1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE LA PACIENTE DE PRIMERA VEZ EN

LA CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:
Dr. Felipe Sandoval Magallanes
Dr. Julio Cesar Zavala Castillo
Jefe del Servicio de Gineco

Obstetricia
Subdirector Quirrgico

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
1.- Procedimiento

Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Establecer los mecanismos administrativos a travs de los cuales sirvan de gua al personal
mdico y paramdico en los casos son los necesarios para brindar la atencin adecuada a los
pacientes que acuden por primera vez a la Consulta Externa de Ginecologa y Obstetricia del Hospital
general de Mxico.O.D. y sean atendidas de manera adecuada, siempre enfocados en lograr la
satisfaccin del usuario.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica para el personal administrativo de recepcin, el personal
de seguridad externa, el personal mdico del servicio de Ginecologa y Obstetricia y el personal de
enfermera.
2.2 A nivel externo, este procedimiento no tiene alcance.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 El jefe de servicio, en coordinacin los Jefes de cada una de las unidades de Ginecologa y
Obstetricia son responsables de la difusin y supervisin adecuada para que se lleve a cabo este
procedimiento, adems de darlo a conocer al personal mdico y paramdico para su conocimiento y el
buen funcionamiento de las actividades dentro del Hospital y del propio servicio.
3.2 Es responsabilidad del personal administrativo del servicio de Consulta Externa revisar y verificar
que el paciente cuente con el carnet de citas, el comprobante de pago y la solicitud de interconsulta (si
se requiere) para poder ser atendido en la Consulta de Ginecologa y Obstetricia de primera vez.
3.3 La enfermera asignada al consultorio de Ginecologa y Obstetricia , ser responsable de verificar
los datos proporcionados por el paciente, identificndolo a travs de una credencial oficial, adems de
tomar signos vitales y de coadyuvar con el mdico en la atencin del paciente.
3.4 El mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia asignado a la Consulta Externa General es el
responsable de verificar los datos proporcionados por el paciente, identificndolo a travs de una
credencial de elector, y de presentarse con el.
3.5 Ser responsabilidad del Mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia valorar, de acuerdo a
las condiciones del paciente, el tipo de atencin que se brindar al mismo: urgente o electiva, para
garantizar que existen niveles de prioridades la misma, de acuerdo a las polticas establecidas. En
casos de urgencia, enviar a la paciente con su familiar al rea de filtro de la unidad para que
sea atendida de manera inmediata, de acuerdo a disponibilidad de recursos (humanos,
materiales y de infraestructura).
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
1.- Procedimiento

Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
Hoja: 3 de 9
3.6 Es responsabilidad del mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia tratante proporcionar

adecuada informacin al paciente y sus familiares sobre el padecimiento del mismo, ventajas,
desventajas y alternativas de tratamiento en un lenguaje claro y explicito asegurando la total
comprensin por parte del enfermo.
3.7 Es responsabilidad del mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia que asiste a la Consulta
externa en los turnos matutino y vespertino, proporcionar una evaluacin al paciente con calidad y
calidez y decidir su tratamiento definitivo (conservador o ciruga), en apego las Guas de Prctica
Clnica vigentes, adems de extender en caso necesario la receta mdica correspondiente,
colocando en el formato proporcionado para ello su nombre completo, su nmero de cdula
profesional y su firma.
3.8 El mdico especialista del servicio de Ginecologa y Obstetricia asignado a la Consulta Externa
ser responsable de realizar, si considera necesario, las solicitudes de interconsulta a las diferentes
especialidades para garantizar un diagnostico adecuado y el tratamiento que requiera el paciente, a
travs del formato de interconsulta.
3.9 Es responsabilidad del mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia que acude a proporcionar
la Consulta, realizar el adecuado llenado del formato Hoja diaria de Consulta y entregarla al personal
administrativo de Consulta Externa al trmino de la jornada con el fin de concentrar los datos y
elaborar el reporte de productividad mensual de la Unidad, para enviarlo en tiempo y forma a la
Direccin de Planeacin.
3.10 El mdico coordinador de la Consulta Externa ser responsable de la distribucin y
establecimiento de un rol de mdicos para la atencin de pacientes que hayan solicitado consulta de
primera vez por va telefnica, la cual se otorgar previa entrega del recibo del pago emitido por el
banco.
3.11 Los diferentes mdulos de Consulta externa (Perinatologa, Ginecologa, Obstetricia General u
otras subespecialidades), otorgarn el servicio de acuerdo a la distribucin de pacientes realizado por
el Coordinador de la Consulta Externa de Gineco Obstetricia.
3.12 El medico encargado de Perinatologa ser responsable de llenar el formato autorizado de
TRIAGE a todas las pacientes que acudan a consulta obsttrica de 1 vez.
3.13 El Coordinador de la Consulta Externa ser responsable de supervisar que se lleve a cabo el
procedimiento de acuerdo a lo establecido e informar al Jefe de Servicio de las actividades realizadas
con la periodicidad que se le solicite
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
1.- Procedimiento

Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
Hoja: 4 de 9
3.14 El personal de Seguridad externa es responsable de controlar la entrada y salida al Servicio de

toda persona ajena a la misma, solicitando su registro en la libreta correspondiente y una identificacin
oficial la cual canjear por un gafete de visitante, el cual deber portar la persona en sitio visible
durante su visita al Servicio y deber entregar a su salida del mismo, registrando la hora de la misma.
3.15 Todas las actividades que requieran interrelacin personal sern realizadas con apego al Cdigo
de
De tica de los Servidores Pblicos vigente.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
1.- Procedimiento

4.0 Descripcin del procedimiento

Secuencia de Etapas Actividad
Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
Hoja: 5 de 9
Responsable
1.1 Recibe al paciente, verifica que cuente con Personal

1.0
Recepcin
del
carnet, solicitud de interconsulta, recibo de pago y
administrativo
paciente y verificacin
determina si la consulta es de primera vez
Consulta Externa
de documentos.
PROCEDE:
No: Canaliza al paciente con el mdico de base
tratante para su consulta subsecuente y termina el
procedimiento.
Si: Entrega nuevo expediente
al consultorio
correspondiente de la Unidad de Ginecologa y
Obstetricia.
x Carnet / recibo nico de pago / Solicitud de
interconsulta.
de
2.0
Recepcin
identificacin
paciente.
e 2.1 Recibe e identifica al paciente, Toma signos Personal

del vitales e informa al mdico.
enfermera
de
Consulta Externa
de
la
3.0
Valoracin
tratamiento.
de 3.1 Recibe al paciente, se identifica con l, realiza Mdico especialista de

y
evaluacin inicial del paciente a travs de Ginecologa
interrogatorio y exploracin fsica, para determinar la Obstetricia.
prioridad de atencin mdica
PROCEDE :
No: Enva a urgencias y termina el procedimiento
Si: Continua con el procedimiento.
4.0
Realizacin
de 4.1 Realiza notas en el expediente con apego a la Mdico especialista de
Ginecologa
y
notas,
solicitud
de NOM 168-SSA1-1998.
4.2 Solicita exmenes de laboratorio e imagen para Obstetricia.
exmenes y receta.
confirmar diagnostico. Cita subsecuente abierta en
Consulta de Ginecologa y Obstetricia para evaluar
tratamiento con el apoyo de los resultados de
estudios de laboratorio e imagen.
4.3 Extiende receta con apego alineamientos
x Solicitud de exmenes de laboratorio / Receta
mdica.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
1.- Procedimiento

Secuencia de Etapas
Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
Hoja: 6 de 9
Actividad
Responsable
Mdico especialista en
5.0 Llenado de hoja de 5.1 Llena hoja diaria de consulta y la entrega a
Ginecologa
y
personal de enfermera de la Consulta externa al
consulta.
Obstetricia.
terminar la jornada
x Hoja diaria de consulta
TERMINA EL PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
1.- Procedimiento

Hoja: 7 de 9
5.0 Diagrama de Flujo

P E R S O N A L A D M IN IS T R A T IV O D E C O N S U L T A E X T E R N A
P E R S O N A L D E E N F E R M E R A D E C O N S U LT A E X T E R N A
M D IC O E S P E C IA LIS T A D E G IN E C O LO G A Y
O B S T E T R IC IA
IN IC IO
2
R E C E P C I N D E L
P A C IE N T E Y
V E R IF IC A C I N D E
DOCUMENTO S
R E C E P C I N E
ID E N T IF IC A C I N D E L
P A C IE N T E
V A L O R A C I N D E
T R A T A M IE N T O
CARNET
NO
R E C IB O N IC O D E
PAGO S
PROCEDE
T R M IN O
SI
S O L I C I T U D D E
IN T E R C O N S U L T A
R E A L IZ A C I N D E
N O T A S , S O L IC IT U D
DE EXM ENES Y
RECETA
NO
PROCEDE
T R M IN O
S O L I C I T U D
E X M E N E S
L A B O R A T O R IO
SI
D E
D E
R E C E T A M D IC A
ENTREGA NUEVO
E X P E D IE N T E A
C O N S U L T O R IO
C O R R E S P O N D IE N T E
L L E N A D O D E H O JA
DE C ONSULTA
H O JA D IAR IA
CO NSULTA
D E
T R M IN O
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
1.- Procedimiento

Hoja: 8 de 9
6.0 Documentos de referencia

Documentos
Cdigo (cuando aplique)
Gua Tcnica para la elaboracin de Manuales de Procedimientos de la

Secretara de Salud
No Aplica
NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico
No Aplica
Manual de Organizacin del Servicio de Ginecologa y Obstetricia.
No Aplica
Gua de diagnstico y tratamiento del servicio de Ginecologa y

Obstetricia.
No Aplica
7.0 Registros
Tiempo de
conservacin
Registros
Libreta
de
Control
consulta de 1 vez
de
Responsable de conservarlo
5 aos
Personal administrativo
Consulta Externa
Hoja diaria de Consulta
5 aos
Archivo de la Unidad
Historia Clnica
5 aos
Personal Administrativo
Archivo Central
de
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
de
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Consulta de Primera vez.- La atencin que imparten los mdicos especialistas a pacientes
ambulatorios de las cuatro especialidades mdicas bsicas y todas las dems especialidades; puede
ser de primera vez o subsecuente
8.2 Ginecologa y Obstetricia .- Es una rama de la medicina, que tiene como objetivo resolver la
patologa mdico-quirrgica ms frecuente del aparato genital femenino y de la reproduccin, con un
conocimiento bsico integral que le permita efectuar el diagnostico de esta patologa, y tener las
destrezas mdico-quirrgicas con un compromiso social y humanstico, que conduzcan a un
diagnstico y tratamiento adecuados.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP01
Rev. 0
1.- Procedimiento

9.0 Cambios de esta versin

Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
No Aplica
Hoja: 9 de 9
Descripcin del cambio

No Aplica
No Aplica
10.0 Anexos
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
Carnet.
Comprobante de pago.
Solicitud de interconsulta.
Hoja diaria de consulta.
Formatos de solicitud de exmenes de laboratorio.
Receta mdica.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
2.- Procedimiento para la atencin subsecuente de la paciente en la
consulta externa de Ginecologa y Obstetricia
Cdigo: DQ-SGOMP02
Rev. 0
Hoja: 1 de 8
2.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN LA CONSULTA

EXTERNA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP02
Rev. 0
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Establecer los lineamientos administrativos necesarios que se requieren para brindar la atencin
adecuada a los pacientes que acuden de manera subsecuente a la Consulta Externa del servicio de
Ginecologa y Obstetricia del Hospital General de Mxico. O.D. con el fin de lograr la satisfaccin del
usuario.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica para el personal mdico, paramdico y administrativo del
Servicio de Ginecologa y Obstetricia y de consulta Externa
3.1 El jefe de Servicio en coordinacin con los jefes de unidad del servicio de Ginecologa y Obstetricia,
son responsables de la difusin y vigilancia adecuada para que se lleve a cabo este procedimiento,
adems de darlo a conocer a todos los mdicos para su conocimiento y el buen funcionamiento de las
actividades dentro del Hospital y del propio servicio.
3.2 Es responsabilidad del personal administrativo del servicio de Consulta Externa revisar y verificar
que el paciente cuente con el carnet de citas, el comprobante de pago y la solicitud de interconsulta
para poder ser atendido en la Consulta Externa de Ciruga General de primera vez.
3.3 La enfermera asignada al consultorio de Ginecologa y Obstetricia del servicio de consulta externa,
ser responsable de verificar los datos proporcionados por el paciente, identificndolo a travs de una
credencial oficial, corroborando nombre, adems de tomar signos vitales y de coadyuvar con el mdico
en la atencin del paciente.
3.4 El mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia asignado a la Consulta Externa General es el
responsable de verificar los datos proporcionados por el paciente, identificndolo a travs de una
credencial de elector, y de presentarse con el.
3.5 Ser responsabilidad del Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia evaluar, de acuerdo a las
condiciones del paciente, el tipo de atencin que se brindar al mismo: urgente o electiva, para
garantizar que existen niveles de prioridades la misma, de acuerdo a las polticas establecidas. En
casos de urgencia, enviar a la paciente con su familiar al rea de filtro de la unidad para que sea
atendida de manera inmediata, de acuerdo a disponibilidad de recursos (humanos, materiales y
de infraestructura)
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP02
Rev. 0
Hoja: 3 de 8
3.6 El mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia asignado al servicio de consulta Externa es el

responsable de identificar al paciente de consulta subsecuente a travs de credencial oficial, y de
presentarse con l, de realizar la evaluacin de acuerdo a los resultados de laboratorio e imagen para
determinar la prioridad de atencin mdica y establecer un diagnostico clnico y siempre con calidad y
calidez decidir su tratamiento definitivo (conservador o quirrgico) con apego a las Guas de Prctica
Clnica vigentes, adems de extender en caso necesario la receta mdica correspondiente,
colocando en el formato proporcionado para ello su nombre completo, el nmero de cdula
profesional y la firma.
adecuada informacin al paciente y sus familiares sobre el padecimiento del mismo, ventajas,
desventajas y alternativas de tratamiento en un lenguaje claro y explicito asegurando la total
comprensin por parte del enfermo.
3.8 El mdico especialista del servicio de Ginecologa y Obstetricia asignado a la Consulta Externa ser
responsable de realizar, si considera necesario, las solicitudes de interconsulta a las diferentes
especialidades para garantizar un diagnostico adecuado y el tratamiento que requiera el paciente, a
travs del formato de interconsulta.
3.9 Es responsabilidad del mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia que acude a proporcionar la
Consulta, realizar el adecuado llenado del formato Hoja diaria de Consulta y entregarla al personal
administrativo de Consulta Externa al trmino de la jornada con el fin de concentrar los datos y elaborar
el reporte de productividad mensual de la Unidad, para enviarlo en tiempo y forma a la Direccin de
Planeacin.
3.10 El mdico coordinador de la Consulta Externa ser responsable de la distribucin y establecimiento
de un rol de mdicos para la atencin de pacientes que hayan solicitado consulta de primera vez por va
telefnica, la cual se otorgar previa entrega del recibo del pago emitido por el banco.
3.11 Los diferentes mdulos de Consulta externa (Perinatologa, Ginecologa, Obstetricia General u otras
subespecialidades), otorgarn el servicio de acuerdo a la distribucin de pacientes realizado por el
Coordinador de la Consulta Externa de Gineco Obstetricia.
3.12 El medico encargado de Perinatologa ser responsable de llenar el formato autorizado de TRIAGE
a todas las pacientes que acudan a consulta obsttrica de 1 vez.
3.13 El Coordinador de la Consulta Externa ser responsable de supervisar que se lleve a cabo el
procedimiento de acuerdo a lo establecido e informar al Jefe de Servicio de las actividades realizadas
con la periodicidad que se le solicite
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP02
Rev. 0
Hoja: 4 de 8
3.14 El personal de Seguridad externa es responsable de controlar la entrada y salida al Servicio de

toda persona ajena a la misma, solicitando su registro en la libreta correspondientey una
identificacin oficial la cual canjear por un gafete de visitante, el cual deber portar la persona
en sitio visible durante su visita al Servicio y deber entregar a su salida del mismo, resgistrando
la hora de la misma.
3.15 Todas las actividades que requieran interrelacin personal sern realizadas con apego al Cdigo de
De tica de los Servidores Pblicos vigente.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP02
Rev. 0
Hoja: 5 de 8

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Recepcin del paciente
Personal administrativo de
1.1 Recibe al paciente y recoge carnet y recibo de
y
verificacin
de
Consulta Externa
pago.
documentos.
1.2 Enva carnet al archivo para enviar expediente al
consultorio correspondiente
x
Carnet /recibo nico de pago.
2.0
Recepcin
e 2.1 Recibe e identifica al paciente, toma signos vitales Personal de enfermera de
identificacin del paciente.
e informa al mdico
Consulta Externa
3.0
Valoracin
de 3.1 Recibe paciente y se identifica con l, revisa Mdico especialista
de
imagen y valora al Ginecologa y Obstetricia
tratamiento electivo de la resultados de laboratorio e
paciente, determina si requiere atencin quirrgica.
paciente.
PROCEDE:
No: Explica al paciente las causas de la negacin de
ciruga y termina procedimiento.
S: Informa al paciente sobre Diagnstico y
tratamiento quirrgico y lo enva a la unidad de
Ginecologa y Obstetricia correspondiente para
programacin de fecha para historia clnica y
programacin para ciruga
x Estudio / carnet.
4.1 Extiende receta mdica en caso necesario.
4.0 Extensin de receta a la 4.2 Llena hoja diaria de consulta y la entrega al
paciente y llenado de hoja personal administrativo de consulta externa al final de
la jornada.
de consulta.
x Hoja diaria de consulta/Receta mdica
5.0
Programacin
para 5.1 Recibe a la paciente con indicacin para
realizacin de historia clnica y registra en libreta de
historia clnica.
programacin para historia clnica datos del paciente y
en el carnet fecha y hora de cita para elaborar historia
clnica y programacin quirrgica en el Servicio de
Ginecologa y Obstetricia
x Libreta / carnet
Mdico especialista
de
Personal administrativo de
la Unidad de Ginecologa y
Obstetricia.
TERMINA PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP02
Rev. 0

Hoja: 6 de 8

PERSONAL ADMINISTRATIVO DE
CONSULTA EXTERNA
PERSONAL DE ENFERMERA DE CONSULTA

EXTERNA
MDICO ESPECIALISTA DE
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
PERSONAL ADMINISTRATIVO DE LA
UNIDAD DE GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
INICIO
2
RECEPCI N E IDENTIFICACIN
DE PACIENTE
VALO RACIN DE TRATAMIENTO

ELECTIVO DE LA PACIENTE
RECEPCIN DEL PACIENTE Y

VERIFICACIN DE DO CUMENTO S
PROG RAMACIN PARA HISTO RIA

CLNICA
ESTUDIOS
LIBRETA
CARNET
CARNET
CARNET
RECIBO DE PAG O
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
4
TERMINO
EXTENSIN DE RECETA A LA
PACIENTE Y LLENADO DE HO JA
DE CONSULTA
HOJA DIARIA DE CO NSULTA
RECETA MDICA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP02
Rev. 0
Hoja: 7 de 8

Documentos

Secretara de Salud
No Aplica
No Aplica
Manual de Organizacin de Ginecologa y Obstetricia.
No Aplica

Obstetricia
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Libreta de Programacin para

consulta subsecuente
5 aos
Personal administrativo del

Servicio
No Aplica
Hoja diaria de consulta
5 aos
Archivo de Consulta Externa
No Aplica
Historia Clnica
5 aos
Personal Administrativo de
Archivo Central
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Consulta Subsecuente.- La atencin que imparten los mdicos especialistas a pacientes
ambulatorios de las cuatro especialidades mdicas bsicas y todas las dems especialidades; puede ser
de primera vez o subsecuente.
8.2 Ginecologa y Obstetricia.- Es una rama de la medicina, que tiene como objetivo resolver la
8.3 Historia Clnica.- Documento que elabora el mdico consta de: interrogatorio, exploracin fsica,
diagnstico y tratamiento, se apega a los lineamientos de la NOM-168-SSA1-1998.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP02
Rev. 0


Nmero de Revisin
No Aplica
Hoja: 8 de 8
No Aplica
No Aplica
10.0 Anexos
10.1 Carnet*.
10.2 Comprobante de pago*.
10.3 Hoja diaria de consulta*.
*Ver anexos del Procedimiento 1
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP03
Rev. 1
3.- Procedimiento para la atencin e de la paciente en la consulta obsttrica

Hoja: 1 de 7
3.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION DE LA PACIENTE EN LA CONSULTA

OBSTTRICA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP03
Rev. 1

Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se realice la atencin mdica a las
pacientes que solicitan consulta obsttrica en el servicio de ginecoobstetricia, con el fin de garantizar una
adecuada intervencin mdica y por consiguiente, la satisfaccin de la usuaria que acude al Hospital
General de Mxico, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a las reas de trabajo social, consulta externa del
servicio de Gineco obstetricia y del Mdulo Mater del servicio de Urgencias.
3.1 La valoracin obsttrica de pacientes que acuden al Hospital General de Mxico ser responsabiliad
del mdico asignado al rea de perinatologa y/o filteo de Urgencias obsttricas y podr ser de manera
espontnea o de urgencia.
A) Toda valoracin de urgencias obsttricas ser realizada en el Filtro del servicio de Urgencias las 24
horas del da y el mdico que la realice (mdico de base o mdico residente de tercer o cuarto grado de
la especialidad, SIEMPRE supervisado por mdico de base) ser el responsable de llenar el formato de
TRIAGE, se interne o no.
B) Cuando la paciente solicite consulta de manera espontnea, acudir a control prenatal en la Consulta
Externa del Servicio, y el mdico asignado al consultorio de control prental ser responsable de ralizarla.
C) Cuando la paciente sea referida por su Centro de Salud, y sus condiciones no sean urgentes, acudir
a la Consulta Externa del Hospital donde se evaluar y se llenar el formato de TRIAGE autorizado, por
el mdico gineco obstetra adscrito a la misma, si la paciente requiere internamiento se canalizar al Filtro
de Urgencias del Servicio para continuar con el procedimiento de hospitalizacin.
3.2 Toda paciente obsttrica deber contar con su Cartilla de Control Prenatal, misma que ser
proporcionada por su Centro de Salud, en caso contrario, se proporcionar por el mdico que la evale,
quien ser responsable de verificar su existencia.
3.3 La paciente se evaluar con su cartilla de control prenatal cada mes que se realizar por el Mdico
General hasta la semana 32 de gestacin, posteriormente se canalizar al mdico especialista, quien la
evaluar cada 21 das hasta la semana 36, posteriormente cada semana hasta la resolucin del
embarazo siempre y cuando sea un embarazo normoevolutivo.
3.4 Si la paciente cursara con algn criterio que amerite mayor atencin en cualquier etapa de su
embarazo, inmediatamente se canalizar a la Consulta Embarazo de Alto Riesgo para un control y
vigilancia ms estrechos del mismo, el mdico tratante ser responsable de esta actividad.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP03
Rev. 1

Hoja: 3 de 7

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.1 Identifica pacientes que acuden a solicitar

1.0
Orientacin
consulta por embarazo, determina si es primera
(Gineco Obstetricia)
determinacin
e
vez.
informacin
de
PROCEDE:
pacientes obsttricas.
No: Enva directamente a los consultorios de control
prenatal en el Servicio de Gineco-Obstetricia.
Si: Pacientes espontneas o referidas les asigna
ficha a la paciente para pasar al consultorio de
Consulta Externa de Gineco obstetricia.
x Formato de referencia / Carnet.
2.0
Recepcin
identificacin
paciente.
e 2.1 Recibe e identifica al paciente, toma signos Personal de enfermera

del vitales e informa al mdico.
de
Consulta
Externa
3.0 Evaluacin Inicial 3.1 Recibe paciente y se identifica con ella,evala

Mdico especialista de
de
la
paciente estado clnico de la etapa del embarazo de la
paciente, determina si la paciente cursa con un
embarazada.
embarazo normo-evolutivo.
PROCEDE:
No: En caso de detectarse factores de riesgo en
base al listado de criterios de admisin a
Perinatologa enviado por Gineco-Obstetricia, se
elabora apertura de cartilla prenatal, anexando
Carnet e Historia Clnica de Consulta Externa y
motivo de envo a Gineco-Obstetricia para control
de embarazo de alto riesgo y regresa a la
actividad 2.
SI: Entrega cartilla prenatal para acudir cada mes a
consulta de control prenatal en el Centro de Salud
ms cercano a su domicilio.
x Carnet de citas/Cartilla Prenatal/historia clnica.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP03
Rev. 1

Hoja: 4 de 7
Secuencia de Etapas
4.0
Extencin
de
receta
mdica
y
llenado de hoja de
consulta.
5.0
Verificacin
resolucin
problemas.
Actividad
Responsable
4.1 Extiende receta mdica en caso necesario.

4.2 Llena hoja diaria de consulta y la entrega al Ginecologa y Obstetricia.
personal administrativo de consulta externa al final
de la jornada.
x Receta Mdica / Hoja de Consulta.
y 5.1 Verifica que se lleve adecuadamente Coordinador mdico de la

de elprocedimiento y resuelve cualquier problema de Consutla Externa (Gineco
Obstetricia)
referencia o clasificacin de las pacientes.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP03
Rev. 1
Hoja: 5 de 7

P E R S O N A L A D M IN IS TR A TIV O (G IN E C O
O B S TE TR IC IA )
P E R S O N A L D E EN F E R M ER A D E
C O N S U LTA E XT ER N A (G IN E C O
O BS T E TR IC IA )
M D IC O E S P EC IA LIS TA D E G IN EC O LO G A
Y O B S TE TR IC IA
C O O R D IN A D O R M D IC O D E LA
C O N S U LTA E XT E R N A D E G IN E C O
O B S TE TR IC IA
IN IC IO
O R IEN T AC I N , D ET ER M IN AC I N
E IN F O R M AC I N D E PAC IEN T ES
O BST T R IC AS
R EC EPC I N E ID EN T IF IC AC I N
D EL PA C IE N T E
F O R M AT O D E R EF ER EN C IA
E VALU AC I N IN IC IAL D E LA
PAC IEN T E EM BAR AZ AD A
VER IF IC AC I N Y R ESO LU C I N
D E PR O BLE M AS
C A R T ILLA
C AR N ET
C AR N ET
H IST O R IA C LN IC A
PR O C ED E:
NO
NO
PR O C ED E:
EN VA D IR EC T AM EN T E A
M D U LO D E A D M ISI N
SI
SI
ASIG N AN F IC H A P AR A PASAR A
G IN EC O O BST ET R IC IA
EN T R EG A C AR T IL LA P R EN AT AL
PAR A AC U D IR A C O N SU LT A C AD A
M ES
EX T EN C I N D E R EC ET A M D IC A
Y LLEN AD O D E H O JA D E
C O N SU LT A
R EC ET A M D IC A
T R M IN O
H O JA D E C O N S U LT A
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP03
Rev. 1

Hoja: 6 de 7

Documentos
Manual de Organizacin del Servicio de Gineco Obstetricia vigente.
No Aplica
Gua Tcnica para la elaboracin de Manuales de Organizacin y

Procedimientos, Secretara de Salud julio 2004.
No Aplica
Procedimiento para la solicitud y realizacin de interconsultas.
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Departamento de Estadstica
del Servicio de G.O.
No aplica
Formato de TRIAGE
vigente
2 aos
del Servicio de G. O.
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Carnet prenatal: Documento que recaba por medio del interrogatorio directo los datos generales de
la embarazada, los antecedentes heredo-familiares, los personales, patolgicos, adems de los
ginecoobsttricos para evaluar el embarazo actual.
8.2 Embarazo de Riesgo Elevado: Aquel en el que hay un factor ya sea materno o fetal que afectar de
manera adversa el resultado de la gestacin.
8.3 Estudio Socioeconmico: Evaluacin de las condiciones de la familia desde un punto de vista social
y econmico.
8.4 Factor de Riesgo: Factor de riesgo se denomina a la probabilidad de que una persona desarrolle una
enfermedad si se encuentra expuesta a condiciones especficas que favorecen o se asocian a su
aparicin. Se debern identificar los factores de riesgo para disminuir o evitar la morbimortalidad.
8.5 Gineco Obstetricia: Rama de la medicina que trata de las enfermedades del aparato genital de la
mujer, de la atencin del embarazo, del parto y del puerperio.
8.6 Interconsulta: Procedimiento mdico de solicitud a otro especialista o equipo de apoyo para realizar
un diagnstico integral.
8.7 Triage: Medida de estandarizacin inicial para clasificar la gravedad de las pacientes y precisar las
aacciones necesarias. A partir de la informacin del TRIAGE se identifica o mide el intervalo teraputico
con el propsito de identificar demoras.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP03
Rev. 1
Hoja: 7 de 7

Nmero de Revisin
1
Enero 2012
Readecuacin del procedimiento.
10.0 Anexos
10.1 Carnet de citas. Ver formato del procedimiento 1.
10.2 Hoja de referencia y contrarreferencia.
10.3 Formato autorizado de TRIAGE.
10.4 Historia Clnica.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
4.- Procedimiento para la atencin del paciente en el rea de
Hospitalizacin del Servicio de Ginecologa y Obstetricia (Via consulta
externa)
Cdigo: DQ-SGOMP04
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
4.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE LA PACIENTE EN EL REA DE HOSPITALIZACIN

DEL SERVICIO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (VA CONSULTA EXTERNA)
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
externa)
Cdigo: DQ-SGOMP04
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Establecer los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico para
brindar la atencin mdica adecuada a los pacientes que requieren permanecer hospitalizados en el
servicio de Ginecologa y Obstetricia de Hospital General de Mxico, O. D., con el fin de lograr la
satisfaccin del usuario.
2.0 Alcance
servicio de Ginecologa y Obstetricia los servicios del Hospital General de Mxico que cuenten con camas
censables, rea de Admisin de Consulta Externa y al departamento de Trabajo Social.
3.1 El jefe de servicio, en coordinacin con los jefes de unidad de Ginecologa y Obstetricia son
responsables de la difusin y vigilancia adecuada para que se lleve a cabo este procedimiento, adems de
darlo a conocer a todos los mdicos para su conocimiento y el buen funcionamiento de las actividades
dentro del Hospital y del propio servicio.
3.2 Es responsabilidad del personal administrativo del servicio de Ginecologa y Obstetricia revisar y
verificar que el paciente cuente con el carnet, la hoja de internamiento y estudio socioeconmico para
poder realizar el tramite de hospitalizacin en el Servicio Admisin de Consulta Externa, donde, en caso
de no contar con cama censable en el Servicio, le asignar una cama al paciente en un servicio
perifrico, de acuerdo al procedimiento correspondiente vigente
3.3 Es responsabilidad del personal de enfermera asignado a hospitalizacin verificar los datos del
paciente, identificndolo a travs de una credencial oficial, corroborando su nombre, nmero de
expediente, edad. Si el paciente a hospitalizar tiene alergia a algn medicamento o alimento, en caso
afirmativo se anotara en la parte frontal del expediente y en su cabecera la notificacin.
3.4 La enfermera encargada de turno es responsable de supervisar que el personal a su cargo por ningn
motivo lleve a cabo procedimientos o administracin de medicamentos indicados a travs de rdenes
verbales o telefnicas. Toda indicacin deber ser previamente anotada en el expediente clnico del
paciente por el mdico tratante, con excepcin de los casos de extrema urgencia.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
externa)
Cdigo: DQ-SGOMP04
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
3.5 Es responsabilidad del Mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia tratante, realizar el paso de
visita diaria y/o las veces que sean necesarias de acuerdo a la evolucin de las condiciones del paciente,
anotar y firmar sus observaciones en las notas de evolucin del expediente clnico, con apego a la NOM
168-SSA1-1998 del expediente clnico.
3.6 Es responsabilidad del Mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia valorar, de acuerdo a las
condiciones del paciente al ingreso el tipo de atencin que se brindar al mismo: urgente o electiva.
adecuada informacin al paciente y sus familiares sobre sobre el internamiento a la Institucin, del
procedimiento a realizar, as como de la evolucin del mismo, adems de solicitar la firma del formato de
consentimiento bajo informacin para ingreso hospitalario y de conocimiento de informes en la libreta
respectiva, sus ventajas y desventajas, asegurndose que el paciente y/o sus familiares lo han enterado
perfectamente.
3.8 Es responsabilidad del medico especialista de Ginecologa y Obstetricia evaluar al paciente y realizar
la PREALTA en cuanto lo considere conveniente y hacer la nota de la misma en el expediente, adems de
avisar a Trabajo Social del ALTA al da siguiente, para que emita pase especial de visita con el fin de que
se realicen los tramites de egreso correspondientes de manera oportuna y disminuir as los tiempos
perdidos en la liberacin administrativa de las camas
3.9 Es responsabilidad del Mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia verificar que el paciente se
encuentre en condiciones de ser intervenido quirrgicamente en los casos necesarios, revisando
valoracin cardiaca y valoracin pre anestsica, si el paciente no puede deambular solicitar por medio de
formato de interconsulta, la valoracin correspondiente con apego a los procedimientos vigentes.
3.10 La toma de decisiones, el seguimiento y el manejo de los pacientes ser facultad exclusiva de los
mdicos tratantes.
3.11 Es responsabilidad del Jefe del Servicio y Jefe de Unidad tratante supervisar que los pacientes
hospitalizados en un servicio perifrico sean atendidos adecuadamente y efectuar su traslado interno a la
unidad en cuanto haya disponibilidad de cama censable, con estricto apego al procedimiento
correspondiente
3.12 Todas las actividades que requieran interrelaciones personales sern realizadas con apego al
Cdigo de tica de los Servidores Pblicos vigente.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
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Enero 2012
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Fecha
externa)
Cdigo: DQ-SGOMP04
Rev. 1
Hoja: 4 de 8

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0
Elaboracin
de
1.1 Recibe al paciente, se identifica con l, realiza Mdico
especialista
de
Historia clnica
historia clnica y programa fecha de internamiento Ginecologa y Obstetricia.
para ciruga de acuerdo al registro en libreta de
programacin quirrgica.
x Historia clnica/libreta de programacin
de 2.1Recibe al paciente, se identifica con l, verifica
la orden de internamiento y solicita expedientes
clnicos al archivo clnico de acuerdo a libreta de
programacin para internamiento
2.2 Informa a paciente sobre tramites de
internamiento, proporciona trptico sobre normas
del servicio
2.3 Verifica documentos de ingreso y los coloca
en el expediente de la cama al ingreso del
paciente
2.4 Registra ingreso en libreta correspondiente
2.5 Elabora kardex, identificacin y brazalete
x Expediente clnico/brazalete/kardex/ficha de
identificacin/libreta de ingresos/ orden de
internamiento
3.1 Integra Historia clnica al expediente e informa
3.0
Valoracin,
fecha de internamiento.
Programacin
para
3.2 Explica acerca de procedimiento quirrgico y
internamiento y ciruga.
solicita firmas de consentimiento para ciruga,
consentimiento para transfusin, consentimiento
para alto riesgo, consentimiento para anestesia
correspondientes.
3.3 Elabora orden de internamiento, solicitud de
valoracin cardiaca y de anestesia, de acuerdo a
fecha de internamiento
3.4 Revisa valoracin cardiaca y de anestesia y
determina condiciones propicias para la ciruga del
paciente:
PROCEDE:
No: inicia tratamiento mdico, reprograma
intervencin quirrgica y termina procedimiento.
2.0
Solicitud
expediente.

servicio de Ginecologa y
Obstetricia.
Mdico
especialista
de
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

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Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP04

externa)
Secuencia de Etapas
Actividad
Rev. 1
Hoja: 5 de 8
Responsable
Si: Indica al paciente presentarse en Admisin

para internamiento con su solicitud y llena hojas
de
x Orden
de
internamiento/
Hojas
de
consentimiento
informado
/Solicitudes
de
valoracin / Expediente.
4.0
Elaboracin
de 4.1 Elabora ficha de estudio socioeconmico y
estudio socioeconmico determina nivel de pago.
x Estudio socioeconmico
Trabajadora social
5.0
Recepcin
del 5.1 Recibe, identifica e instala paciente en la Personal de enfermera
brazalete y la
paciente a su ingreso e. cama asignada, le coloca
identificacin a la cama. Elabora hoja de
Identificacin.
enfermera.
5.2 Orienta a paciente y familiar responsable
sobre la ubicacin de las instalaciones (comedor,
bao, etc).
5.3 Avisa al mdico a cargo para recibir
indicaciones
x Expediente clnico/ brazalete de identificacin/
ficha de identificacin /hoja de enfermera
6.0
Realizacin
de 6.1 Realiza indicaciones pre operatorias en el
indicaciones
y expediente clnico con apego a la NOM 168Ginecologa y Obstetricia.
Verificacin de Ciruga. SSA1-1998 y verifica preparacin para ciruga
6.2 pasa visita diaria o las veces que sea
necesarias de acuerdo a las condiciones del
paciente y las registra en el expediente clnico (
notas de evolucin
6.3 en caso necesario solicita las interconsultas
que sean pertinentes.
x hoja de enfermera/expediente clnico /formato
de interconsulta
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

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Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP04

externa)
Rev. 1
Hoja: 6 de 8
5.0 Diagrama de flujo

MDICO ESPECIALISTA DE
GINECOLOGA Y OBTETRICIA
PE RSONAL ADMINISTRATIVO DEL

SERVICIO DE GINECOLOGA Y
OBS TETRICIA
TRABAJADORA SOCIAL
PERSONAL DE ENFERMERA
INICIO
ELABORACIN DE HISTORIA
CLNICA
4
ELABORACI N DE ESTUDIO
SO CIO ECO NMICO
SO LICITUD DE EXPEDIENTE
RECEPCIN DEL PACIENTE A SU

ING RESO E IDENTIFICACI N
EXPEDIENTE CLNICO
ESTUDIO SOCIO EC ONM ICO
EXPEDIENTE CLNICO
HISTORIA CLNICA
BRAZALETE DE IDENTIFICACIN
BRAZALETE
LIBR ETA DE PROG RAM ACIN
FICHA DE IDENTIFICACI N
KARDEX
HO JA DE ENFERMERA
FICHA DE IDENTIFICACI N
3
VALORACI N, PROG RAMACIN
PARA INTERNAMIENTO Y
CIRUGA
LIBRETA DE INGRESO S
ORDEN DE INTERNAMIENTO
ORDEN D E INTERNAMIENTO
HOJA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
SOLICITUDES DE VALORACI N
EXPED IEN TE
NO
TRMINO
PROCEDE:
SI
INDICA AL PACIENTE
PRESENTARSE EN ADMISIN
PARA INTERNAM IENTO CO N SU
SO LICITUD
6
REALIZACI N DE INDICAC IONES
Y VERIFICACIN DE CIRUGA
HO JA DE ENFERM ERA
EXPEDIENTE CLN ICO
FO RMATO DE INTERCO NSU LTA
TRM INO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

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Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
externa)
Cdigo: DQ-SGOMP04
Rev. 1
Hoja: 7 de 8

Documentos

Procedimientos de la Secretara de Salud
No Aplica
No Aplica
Manual de Organizacin de Ginecologa y Obstetricia
No Aplica
Gua de diagnstico y tratamiento del servicio de Ginecologa y Obstetricia
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente clnico
5 aos

Archivo del Servicio
Readecuacin del
procedimiento.
8.0 Glosario
8.1 Ginecologa y Obstetricia.- Es una rama de la medicina, que tiene como objetivo resolver la
8.2 Historia Clnica.- Documento que elabora el mdico consta de: interrogatorio, exploracin fsica,
diagnstico y tratamiento, se apega a los lineamientos de la NOM-168-SSA1-1998.
8.3 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados
continuos de enfermera.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP04

externa)

Nmero de Revisin
1
Rev. 1
Hoja: 8 de 8
Fecha de la
actualizacin
Enero 2012
10.0 Anexos
10.1 Solicitud de Internamiento.
10.2 Hoja de enfermera.
10.3 Carnet *.
10.4 Formatos de Consentimiento informado.
10.5 Formatos para solicitar valoracin cardiaca y de anestesia.
10.6 ficha de identificacin.
* Ver anexos del procedimiento 1.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1
5.- Procedimiento para la hospitalizacin de pacientes (Va Urgencias)

Hoja: 1 de 8
5.- PROCEDIMIENTO PARA LA HOSPITALIZACION DE PACIENTES (VA URGENCIAS)
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1

Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se realice la hospitalizacin de las
pacientes que acudan a solicitar consulta obsttrica en el servicio de ginecoobstetricia, y cuyas
condiciones clnicas se consideren prioritarias y ameriten hospitalizacin inmediata para la resolucin de
su problema, con el fin de garantizar una adecuada intervencin mdica y proporcionar a toda paciente
que lo requiera la atencin mdica urgente de cualquier patologa que ponga en riesgo su vida de forma
inmediata, de acuerdo a los lineamientos ticos, legales e institucionales, obteniendo as la satisfaccin de
la usuaria del Hospital General de Mxico, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a las reas de trabajo social, admisin y Filtro de
Urgencias del servicio de Gineco Obstetricia.
3.1 La paciente ser evaluada en el Filtro de Urgencias Obsttricas las 24 horas del da, durante todo el
ao por el Mdico Gineco obstetra adscrito al mismo, quien ser responsable de la adecuada atencin de
la misma y supervisar a los Mdicos Residentes de la especialidad que se encuentren rotando en el
Filtro, realizando una valoracin inicial adecuada acerca de las condiciones de la paciente en el menor
tiempo posible, y supervisando que se llene la libreta de consultas del Filtro, as como del llenado del
formato TRIAGE de la misma, se interne o no.
3.2 Las pacientes que ameriten hospitalizacin urgente, sern trasladadas al Departamento de Admisin
de la Unidad de Tocociruga del Servicio, siempre acompaadas por un camillero y una enfermera del
Servicio, en caso de ser una urgencia inminente (por ejemplo: parto en etapa de expulsivo, sangrado
transvaginal profuso) ser acompaado por el mdico residente.
3.3 El personal administrativo del rea de Admisin del Servicio de Gineco Obstetricia ser responsable
de realizar los trmites administrativos relativos al internamiento del paciente.
3.4 El Coordinador de Tocoquirrgica se responsabilizar de supervisar que se lleve a cabo el
procedimiento de acuerdo a lo establecido y de informar al Jefe de Servicio de las actividades realizadas
con la periodicidad que se requiera.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
3.5 No se permitir la entrada a personal ajeno al rea de admisin de urgencias, por ser un rea
restringida siendo el personal de vigilancia quien se encargue de solicitar los datos de la paciente, de un
familiar y registrarlos en la libreta de ingreso correspondiente, as como de las condiciones del egreso de
la misma (alta a domicilio o cualquier otro) y las horas de ingreso y egreso de la misma.
Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Identificacin de 1.1 Permite el acceso a la paciente con un
pacientes de Urgencias. familiar y los canaliza a consulta.
1.2 Registra datos del familiar, de la paciente
junto con la hora de ingreso
2.0 Evaluacin inicial y 2.1 Recibe a la aciente, se identifica con ella,
determinacin
de realiza la consulta, evala el estado clnico de la
paciente, determina el ingreso hospitalario.
ingreso hospitalario.
PROCEDE:
No: Prescribe tratamiento y manda a su domicilio
y/o
llena
formato
de
Triage
y
de
contrarreferencia al centro de salud, en caso de
ser pacientes referidas por el mismo y termina el
procedimiento.
Si: Decide hospitalizar a la paciente para estudio
en forma integral y tratamiento.
x Formato referencia y contrarreferencia
3.1
Llena formatos de hoja de internamiento,
3.0 Llenado de formatos
y anotacin de la hoja de admisin hospitalaria enva a Admisin
de Gineco Obstetricia.
paciente.
3.2 Anota los datos completos de la paciente en
la libreta de registro de consultas y en la hoja
diaria de consulta.
x Hoja de internamiento/hoja de admisin
hospitalaria/Formato de TRIAGE/hoja
diaria de consulta/Libreta de registro.
4.0
Recepcin, 4.1 Recibe a la paciente, la identifica con dos
valoracin y revisin de indcadores (nombre y No. de expediente)
revalora su ingreso, realiza historia clnica, nota
la paciente.
de ingreso, de revisin, establece tratamiento y
solicita interconsultas.
5.0 Determinacin de 5.1 Una vez establecido el diagnstico determina
Responsable
Personal de Seguridad
del Filtro de Urgencias
Obsttricas.
Mdico Gineco Obstetra.
Mdico Gineco Obstetra

(Filtro
de
Urgenicas
Obsttricas).
Mdico GinecoObstetra
de
Unidad
Tocoquirrgica.
Mdico
GinecoObstetra
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1
Hoja: 4 de 8
ciruga de urgencia.
de
si la paciente amerita ciruga de urgencia.
Tocoquirrgica.
PROCEDE:
No: Hospitaliza a la paciente en las diferentes
unidades: labor, expulsin u hospitalizacin, vigila
constantemente la evolucin clnica y/o el trabajo
de parto, registrndolo en el partograma.
Unidad

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
Si: Solicita valoracin preanestsica y pide de
manera verbal turno quirrgico, de acuerdo a
demanda de cirugas.
5.2 Enva a familiar a Trabajo Social para estudio
socioeconmico.
x Expediente clnico.
6.0
Realizacin
de 6.1 Realiza estudio socioeconmico y clasifica Trabajadora Social.
estudio socioeconmico. nivel de pago, entrega pase de visita hospitalaria.
6.2 Enva a familiar a Admisin para realizar
ingreso administrativo.
Pase de visita hospitalaria
7.0
Realizacin
de 7.1 Revisa formatos, verifica disponibilidad de Personal Administrativo de
cama censable en el Servicio.
Admisin
de
Gineco
Ingreso Hospitalario.
PROCEDE:
Obstetricia.
No: Solicita autorizacin para internamiento en un
servicio perifrico, en caso afirmativo, enva al
familiar a Admisin Central para que realice el
trmite.
Si: Asigna cama censable y realiza ingreso
hospitalario.
7.2 Indica a familiar que se traslade a la sala de
espera del servicio para recibir informes de su
paciente.
x Formatos de internamiento
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1

Hoja: 5 de 8
de 8.1 Realiza procedimiento o ciruga de Urgencia, Mdico GinecoObstetra de

para resolver el problema de la paciente (legrado la Unidad Tocoquirrgica.
uterino Instrumental, cesrea, atencin de parto,
laparotoma exploradora, etc.)
8.2 Realiza hoja de dictado quirrgico,
indicaciones, traslado a recuperacin.
Expediente clnico
Mdico GinecoObstetra de
9.0 Entrega y alta de
9.1 Entrega a la paciente en el rea de
Unidad Tocoquirrgica.
recuperacin de la
recuperacin a enfermera encargada.
paciente.
9.2 Vigila de manera estrecha el postoperatorio
inmediato.
8.0
Realizacin
ciruga.

Secuencia de Etapas
Actividad
10.0
Alta
de 10.1 Determina, en conjunto con ginecologa, el
alta de la paciente a hospitalizacin, firma la hoja
recuperacin.
de anestesia.
Hoja de anestesia
11.0
Verificacin
y 11.1 Verifica que se lleve adecuadamente el
resolucin
de procedimiento y resuelve cualquier problema de
problemas.
referencia o clasificacin de prioridades de las
pacientes.
Responsable
Anestesilogo tratante.
Coordinador
de
la
Unidad Toco quirrgica.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1

Hoja: 6 de 8
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1

Hoja: 7 de 8
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1
Hoja: 8 de 8
PERSONAL DE
SEGURIDAD
MDICO GINECO
OBSTETRA DE MDULO
MATER
MDICO GINECO
OBSTETRA DE
UNIDAD QUIRRGICA
INICIO
1
IDENTIFICACIN
DE PACIENTES DE
URGENCIAS
TRABAJADORA
SOCIAL
EVALUACIN
INICIAL Y
DETERMINACIN
DE INGRESO
HOSPITALARIO
RECEPCIN,
VALORACIN Y
REVISIN DE LA
PACIENTE
DETERMINACIN
DE CIRUGA DE
URGENCIA
NO
PROCEDE:
ANESTESILOGO
TRATANTE
7
REALIZACIN DE
INGRESO
HOSPITALARIO
REALIZACIN DE
ESTUDIO SOCIOECONMICO
FORMATO
PERSONAL
ADMINISTRATIVO DE
ADMISIN DE
GINECO
OBSTETRICIA
PASE VISITA
SI
10
ALTA DE
RECUPERACIN
FORMATO INT.
COORDINADOR DE
LA UNIDAD TOCO
QUIRRGICA
11
VERIFICACIN Y
RESOLUCIN DE
PROBLEMAS
HOJA ANESTESIA
NO
PROCEDE:
EXPEDIENTE
TRMINO
SI
SOLICITA
AUTORIZACIN
NO
SI
DECIDE
HOSPITALIZAR
ASIGNA CAMA
PROCEDE:
3
LLENADO DE
FORMATOS Y
ANOTACIN DE LA
PACIENTE
HOSPITALIZA A
LA PACIENTE
HOJA INT.
SOLICITA
VALORACIN
HOJA ADMISIN
FORMATO
LIBRETA
REALIZACIN DE
CIRUGA
EXPEDIENTE
9
ENTREGA Y ALTA
DE
RECUPERACIN
DE LA PACIENTE
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1

Hoja: 9 de 8

Documentos
Manual de Organizacin del Servicio de Gineco Obstetricia.
No Aplica
NOM 007 SSA2 1993 Atencin de la mujer durante el embarazo, parto

puerperio y del recin nacido, criterio y procedimientos para la prestacin
del servicio.
No Aplica
Gua Tcnica para la elaboracin de Manuales de organizacin y

Procedimientos, Secretara de Salud julio 2004.
No Aplica
7.0 Registros
Tiempo de
conservacin
Registros
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
No Aplica
Formato de TRIAGE vigente
2 aos
No Aplica
Libreta de registro de
consulta
5 aos
No Aplica
Expediente clnico
5 aos
Archivo Clnico del Servicio de

G.O.
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Contrarreferencia: Procedimiento mediante el cual una paciente que es enviada al Hospital de tercer
nivel se valora y por sus condiciones clnicas no amerita ser tratada en el mismo, se reenva a su centro de
referencia.
8.2 Hospitalizacin: Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para
su atencin y/o vigilancia estrecha, si sus condiciones clnicas lo ameritan.
8.3 Partograma: Formato que identifica a la paciente, registra adems informacin sobre las caractersticas
de la actividad uterina, condiciones de la madre y el producto y apoya en la deteccin oportuna de
complicaciones.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP05
Rev. 1
Hoja: 10 de 8
8.4 Referencia: Procedimiento mediante el cual un paciente se enva a un Hospital de Tercer nivel para su
valoracin y/o tratamiento, por no contar con los elementos necesarios para su atencin.
8.5 Urgencia: Situacin en la cual las condiciones clnicas de un paciente requieren atencin inmediata por
presentar peligro inminente de muerte.
Nmero de Revisin
1
Enero 2012

Se readecuaron las polticas y se redujeron de 7 a
5. Asimismo, se modificaron las actividades.
10.0 Anexos
10.1
10.2
10.3
10.4
Hoja de internamiento. Ver formato del procedimiento 4.

Hoja de admisin hospitalaria.
Formato autorizado de TRIAGE.
Solicitud de interconsulta.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia.

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP06

Rev. 0
Hoja: 1 de 6
6.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE LA PACIENTE QUE VA A SER SOMETIDO A

INTERVENCION QUIRRGICA ELECTIVA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:
Dr. Felipe F. Sandoval Magallanes

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP06

Rev. 0
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
brindar la atencin mdica adecuada a los pacientes que van a ser sometidos a intervencin quirrgica
electiva y de urgencia hospitalizados por el servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital General de
Mxico. O.D. con el fin de lograr la satisfaccin del usuario.
2.0 Alcance
servicio de Ginecologa y Obstetricia , los servicios del Hospital General de Mxico que cuenten con salas
de quirfano, as como al Departamento de Trabajo Social.
3.1 El jefe de servicio, as como los jefes de unidad de Ginecologa y Obstetricia son responsables de la
difusin y vigilancia adecuada para que se lleve a cabo este procedimiento, adems de darlo a conocer a
todos los mdicos para su conocimiento y el buen funcionamiento de las actividades dentro del Hospital y
del propio servicio.
3.2 Ser responsabilidad del Mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia valorar, de acuerdo a las
condiciones del paciente, el tipo de atencin que se brindar al mismo: urgente o electiva.
3.3 Es responsabilidad del Mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia tratante realizar el plan de la
intervencin quirrgica a realizar y registrarlo en la hoja de evolucin clnica, en el expediente clnico, con
apego a la NOM-168-SSA1-1998-Del expediente clnico.
3.4 El mdico tratante ( Ginecologa y Obstetricia ) se responsabilizar de solicitar turno quirrgico ante la
Jefatura del Servicio para ser sometida a autorizacion en las sesiones conjuntas a realizarse los jueves de
cada semana, una vez que las condiciones clnicas del paciente lo permitan y se han cubierto las
valoraciones solicitadas.
3.5 Es responsabilidad del personal de enfermera del Servicio revisar las indicaciones mdicas y
preparar fsicamente al paciente que va a ser intervenido quirrgicamente, adems de solicitar al
personal de camillera el traslado al mismo.
3.6 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o de las Unidad de Ginecologa y Obstetricia , supervisar que
se realicen oportunamente los trmites de ciruga de urgencia cuando la vida del paciente se encuentra en
riesgo.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP06

Rev. 0
Hoja: 3 de 6
3.7 Es responsabilidad de mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia tratante proporcionar

adecuada informacin al paciente y familiares sobre: Los riesgos del procedimiento planeado, los
beneficios, las posibles complicaciones y las opciones (alternativas) quirrgicas y no quirrgicas
disponibles para tratar al paciente y de verificar la firma del paciente y familiar responsable. los formatos
de consentimiento informado correspondientes
3.8 Es responsabilidad del Medico especialista de Ginecologa y Obstetricia verificar que el paciente se
encuentre en condiciones de ser intervenido quirrgicamente, revisando valoracin cardiaca y valoracin
anestsica, si el paciente no puede deambular solicitar por medio de formato de interconsulta la
valoracin correspondiente.
3.9 La enfermera encargada de turno es responsable de supervisar que el personal a su cargo asignado a
hospitalizacin por ningn motivo lleve a cabo procedimientos o administracin de medicamentos
indicados a travs de rdenes verbales o telefnicas. Toda indicacin deber ser anotada en el
expediente clnico del paciente por el mdico tratante, con excepcin de los casos de extrema
urgencia.
3.10 Los pacientes intervenidos quirrgicamente por el servicio de Urgencias, sern tratados y estn a
cargo del Servicio de Urgencias.
3.11 Es responsabilidad del mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia Informar por escrito al
Servicio de urgencias y registrar en la nota de evolucin del paciente en caso de complicacin o de
indicacin de reintervencin quirrgica de los pacientes intervenidos por dicho servicio, adems de
colaborar en el llenado del formato insitutcional Ciruga Segura Salva Vidas, con respeto y tica.
3.13 Es responsabilidad del personal mdico y paramdico que utilice las instalaciones de los Quirfanos
observar que las actividades dentro del mismo estn estrictamente apegadas al Reglamento Interno del
Quirfano Central y de la Institucin, con especial nfasis en la PROHIBICIN de salir del mismo con el
uniforme quirrgico.
3.16 En los casos necesarios las muestras que el mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia enve
a Patologa se debern etiquetar con los datos correctos y legibles: nombre completo del paciente,
numero de expediente, fecha y tipo de muestra. Registrar adems en la hoja de dictado quirrgico el
nmero de folio con que se recibe muestra en patologa. El mdico tratante es el responsable de
supervisar que se realice adecuadamente esta actividad y de dar seguimiento para la obtencin de los
resultados.
3.17 Es responsabilidad de mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia realizar el dictado de
operacin de acuerdo a l formato de Dictado Quirrgico y en apego a la gua de elaboracin (anexo)
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP06

Rev. 0
Hoja: 4 de 6

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Revisin de paciente 1.1Acude a la cama asignada al paciente y lo Mdico especialista de
revisa, verifica que el expediente est completo, se Ginecologa y Obstetricia.
y expediente.
hallan realizado las indicaciones y preparacin para
la ciruga.
PROCEDE:
No: Realiza reprogramacin de la ciruga del
paciente y termina procedimiento.
S: contina procedimiento.
2.0 Solicitud de traslado 2.1 Solicita a camillera el traslado del paciente al Enfermera del servicio de
a quirfano.
quirfano en la hora programada.
3.1 Traslada al paciente a quirfano para la
realizacin de la ciruga programada.
4.0
Realizacin
de 4.1 Recibe e identifica al paciente y colabora en la
elaboracin de la lista de verificacin Ciruga
Ciruga.
Segura salva vidas
4.2 Realiza la ciruga programada en el quirfano
asignado, bajo la tcnica anestsica determinada
por el anestesilogo tratante.
4.3 Terminada la ciruga, solicita traslado al rea de
recuperacin e informa a los familiares del resultado
de la misma.
4.4 Realiza dictado operatorio, nota de indicaciones
mdicas con apego a la NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clnico
x Expediente clnico / formato ciruga Segura
Salva Vidas
5.0 Traslado al Servicio. 5.1 Determina, en conjunto con el anestesilogo el
traslado a la cama de recuperacin del Servicio,
solicitndolo al personal de camillera.
3.0 Traslado de paciente.
Personal de Camillera
Ginecologa y Obstetricia.
Ginecologa y Obstetricia.
6.0 Traslado a cama del 6.1 Traslada al paciente a la cama de recuperacin Personal de Camillera.
Servicio.
del Servicio y coloca al paciente en su cama.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP06

Rev. 0
Hoja: 5 de 6

MDICO ESPECIALISTA DE GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
ENFERMERA DEL SERVICIO DE GINECOLOGA Y

OBSTETRICIA
PERSONAL DE CAMILLERA
INICIO
2
SOLICITUD DE
TRASLADO A
QUIRFANO
REVISIN DE PACIENTE
Y EXPEDIENTE
TRASLADO DEL
PACIENTE
EXPEDIENTE CLNICO
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
REALIZACIN DE
CIRUGA
EXPEDIENTE CLNICO
FORMATO "CIRUGA
SEGURA SALVA VIDAS"
TRASLADO AL
SERVICIO
TRASLADO A CAMA DEL

SERVICIO
TERMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP06
Rev. 0

Hoja: 6 de 6

Documentos
No Aplica
Manual de Organizacin de Ginecologa y Obstetricia
No Aplica
Reglamento Interno de Quirfanos Central y Perifricos vigente
No Aplica

Obstetricia
No Aplica
Manual de procedimientos de la Subdireccin de Enfermera.
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente clnico
5 aos
Archivo Central
No Aplica
8.0 Glosario
8.2. Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados
continuos de enfermera.
Nmero de Revisin
No Aplica
No Aplica
No Aplica
10.0 Anexos
10.1 formato Ciruga Segura Salva Vidas.
10.2 formato solicitud de sala quirrgica.
10.3 Gua de llenado del formato Dictado de operacin.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
7.- Procedimiento para la atencin mdica y de enfermera a la paciente
post-operada de Ginecologa y obstetricia.
Cdigo: DQ- SGOMP07

Rev. 0
Hoja: 1 de 7
7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN MEDICA Y DE ENFERMERA A LA PACIENTE POSTOPERADA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP07

Rev. 0
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
brindar la atencin mdica posto-operatoria adecuada a las pacientes que fueron sometidas a ciruga
(electiva y/o de urgencia) que permanecen hospitalizados en el servicio de Ginecologa y Obstetricia de
Hospital General de Mxico, O. D., con el fin de lograr la satisfaccin del usuario.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica para el personal mdico y de enfermera del servicio de
Ginecologa y Obstetricia, as como de los servicios del Hospital General de Mxico que cuenten con camas
censables, adems del personal administrativo y de Trabajo Social.
3.1 El jefe de servicio, en coordinacin con los jefes de unidad de Ginecologa y Obstetricia son
responsables de la difusin y vigilancia adecuada para que se lleve a cabo este procedimiento, adems de
darlo a conocer a todos los mdicos para su conocimiento y el buen funcionamiento de las actividades
dentro del Hospital y del propio servicio.
3.2 Es responsabilidad del personal de enfermera del servicio de Ginecologa y Obstetricia revisar y
verificar la identificacin del paciente de acuerdo a su expediente, as como verificar que cuente con el
formato de lista de verificacin de Ciruga Segura Salva Vidas debidamente requisitado en el
transoperatorio.
3.3 La enfermera del servicio de Ginecologa y Obstetricia es responsable de verificar que el expediente
cuente con indicaciones post operatorias. Si la paciente se encuentra en un Servicio perifrico y est a
cargo del Servicio de Ginecologa y Obstetricia deber notificar va telefnica a dicho Servicio sobre su
ingreso del post-operatorio, de acuerdo a procedimiento de atencin de pacientes perifricos vigente.
3.4 La enfermera encargada de turno es responsable de supervisar que el personal a su cargo por ningn
motivo lleve a cabo procedimientos o administracin de medicamentos indicados a travs de rdenes
verbales o telefnicas. Toda indicacin deber ser previamente registrada en el expediente clnico
del paciente por el mdico tratante, con excepcin de los casos de extrema urgencia.
3.5 El mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia es responsable de proporcionar adecuada
informacin al paciente y sus familiares sobre hallazgos quirrgicos, pronstico, adems de la evolucin
de su padecimiento.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP07

Rev. 0
Hoja: 3 de 7
3.6 El personal de enfermera es responsable de verificar las indicaciones mdicas en relacin al manejo
de la herida quirrgica y de realizar la evaluacin del dolor de acuerdo a la escala visual anloga anexa.
3.7 El personal de enfermera es respondable de evalar cualquier situacin de riesgo de dao al paciente
por efectos post anestesia y lo protege adecuadamente, en caso necesario deber solicitar autorizacin y
realizar la sujecin de la paciente para minimizar o evitar dicho riesgo.
3.8 Es responsabilidad del Mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia tratante, realizar el paso de
visita diaria y/o las veces que sean necesarias de acuerdo a la evolucin de las condiciones del paciente,
anotar y firmar sus observaciones en las notas de evolucin del expediente clnico, con apego a la NOM
168-SSA1-1998 del expediente clnico.
3.9 El personal de enfermera ser responsable de realizar cambios de aposito y realizar los registros y
observaciones sobre la herida quirrgica en sus formatos correspondientes, as como notificar al cirujano
a cargo cualquier signo o sntoma de alarma en el paciente pos operado.
3.10 La toma de decisiones, el seguimiento y el manejo de las pacientes ser facultad y responsabilidad
exclusiva de los mdicos tratantes.
3.11 Es responsabilidad del Jefe del Servicio y Jefe de Unidad tratante supervisar que los pacientes
hospitalizados en un servicio perifrico sean atendidos adecuadamente y efectuar su traslado interno a la
unidad en cuanto haya disponibilidad de cama censable, de acuerdo al procedimiento correspondiente.
3.12 El personal medico y paramdico es responsable de minimizar el riesgo de infecciones asociadas
con la atencin mdica, cumpliendo con el procedimiento de lavado de manos adecuadamente.
3.13 Es responsabilidad del mdico especialista de Ginecologa y Obstetricia evaluar al paciente y realizar
la PREALTA en cuanto lo considere conveniente y hacer la nota de la misma en el expediente, adems de
avisar a Trabajo Social del ALTA al da siguiente, para que se realicen los tramites de egreso
correspondientes de manera oportuna y disminuir as los tiempos perdidos en la liberacin administrativa
de las camas
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Recepcin
del 1.1 Recibe al paciente, procedente de quirfano,
colabora en su instalacin en la cama asignada,
paciente al Servicio.
con ayuda del camillero
1.2 Identifica paciente con la lista de verificacin
de ciruga segura salva vidas y brazalete y elabora
hoja de enfermera.
x Hoja de enfermera / Lista.
2.0
Verificacin
de 2.1 Determina en el expediente clnico la
existencia de indicaciones mdicas.
indicaciones mdicas.
PROCEDE:
No: Solicita al mdico cirujano tratante la
realizacin de la mismas y regresa a a actividad 1.
Si: Contina el procedimiento
x Expediente.
3.0 Revisin de herida 3.1 Revisa herida quirrgica, instala conexiones
de la paciente y su de drenajes (si son necesarios)
3.2 Realiza cambios de aposito de herida
evolucin.
quirrgica de acuerdo a indicaciones mdicas e
informa al mdico de la evolucin de la misma en
el pase de visita.
x Expediente clnico
4.0 Vigilancia mdica.
4.1 Realiza visita mdica al paciente diaria o las
veces que sea necesario
4.2 Realiza registros mdicos e indicaciones en
expediente clnico de acuerdo a evolucin pos
operatoria.
y
5.0 Determinacin de 5.1 Realiza curacin de herida quirrgica
determina
egreso
del
paciente.
egreso del paciente.
PROCEDE:
No: continua revisin diaria y regresa a la
actividad 4.
S contina procedimiento.
x Expediente.
6.0 Registro de prealta 6.1 Registra PREALTA en el expediente y avisa a
enfermera, extiende receta mdica.
en el expediente.
x Expediente Clnico.
Cdigo: DQ- SGOMP07

Rev. 0
Hoja: 4 de 7
Responsable
Personal de enfermera.
Ginecologa
y
Obstetricia.
Ginecologa
y
Obstetricia.
Ginecologa
y
Obstetricia.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP07

Rev. 0
Hoja: 5 de 7

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
7.0 greso del paciente. 7.1 Revisa nota mdica de Prealta o egreso y Personal de enfermera.
avisa a trabajo social.
7.2 Brinda educacin para la salud al paciente y
familiar.
7.3 Entrega receta medica, expedida por el
mdico as como la hoja de alta hospitalaria,
carnet con cita para retiro de puntos a familiar
responsable.
7.4 Realiza registros en hoja de enfermera, integra
expediente y entrega a personal administrativo
x Expediente/hoja de enfermera/hoja de alta
hospitalaria /Receta mdica
Egreso 8.1 Registra informacin de egreso hospitalario en
el Sistema crtex y enva expediente a trabajo
social.
9.0 Verificacin de pago 9.1 Revisa en sistema pagos a realizar y enva
familiar a realizar el pago en caja
y egreso.
9.2 Anexa pago al expediente y otorga formato de
salida
x Expediente clnico/recibo de pago
8.0
administrativo
del
Servicio
o
de
Admisin.
Trabajo social.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP07

Rev. 0
Hoja: 6 de 7
5.- Diagrama de flujo

P E R S O N A L D E E N FE R M E R A
M D IC O E S P E C IA LIS TA D E
G IN E C O LO G A Y O B S TE T R IC IA
P E R S O N A L A D M IN IS TR A TIV O D E L
S E R V IC IO O D E A D M IS I N
TR A B A JO S O C IA L
IN IC IO
1
R EC EPC I N D EL
PAC IEN T E AL SER VIC IO
VIG ILAN C IA M D IC A
EG R ESO
AD M IN IST R AT IVO
VER IF IC AC I N D E
PAG O Y EG R ESO
H O JA D E EN F ER M ER A
EXPED IEN T E C LN IC O
LIST A
D ET ER M IN AC I N D E
EG R ESO D EL PAC IEN T E
R EC IBO D E PAG O
2
EXPED IEN T E
VER IF IC AC I N D E
IN D IC AC IO N ES
M D IC AS
NO
PR O C ED E
EXPED IEN T E
SI
6
NO
PR O C ED E
SI
1
R EG IST R O D E PR EALT A
EN EL EXPED IEN T E
T ER M IN O
R EVISI N D E H ER ID A
D E LA PAC IEN T E Y SU
EVO LU C I N
EG R ESO D EL PAC IEN T E
EXPED IEN T E
H O JA D E EN F ER M ER A
H O J A D E A L T A
H O SPIT ALAR IA
R EC ET A M D IC A
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP07
Rev. 0

Hoja: 7 de 7

Documentos
NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico.
Manual de Organizacin de Ginecologa y Obstetricia.
Obstetricia.
Manual de Procedimientos del Departamento de Trabajo Social.

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
Archivo Central
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Ciruga.- Se denomina ciruga (del griego "mano" y rgon "trabajo", de donde
jeirourgia "trabajo manual") a la prctica que implica manipulacin mecnica de las estructuras
anatmicas con un fin mdico, bien sea diagnstico, teraputico o pronstico.
patologa quirrgica ms frecuente, con un conocimiento bsico integral que le permita efectuar el
diagnostico de esta patologa, y tener las destrezas quirrgicas con un compromiso social y humanstico.
8.3 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes
internos, proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y
cuidados continuos de enfermera.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica
No aplica
10.0 Anexos
10.1 No aplica
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP08

Rev. 1
Hoja: 1 de 6
8.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES EN LA UNIDAD DE TERAPIA

INTENSIVA GINECOLGICA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP08

Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo que sirva de gua al personal mdico y paramdico en los
cuales se requiera de una atencin mdica especializada a aquellas pacientes que ameriten
hospitalizacin en la Unidad de Terapia Intensiva Gineco Obsttrica, ya que sus condiciones clnicas se
consideren crticas y requieren una vigilancia estrecha para la resolucin de su problema, con objeto de
garantizar una adecuada intervencin mdica, restablecer las condiciones clnicas previas a su
hospitalizacin y la satisfaccin de la usuaria del Hospital General de Mxico, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable al personal de seguridad externa, mdico y
paramdico, administrativo y de Trabajo Social de la unidad de terapia intensiva, de urgencias,
hospitalizacin y toco ciruga del Servicio de Gineco Obstetricia.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance
3.1 Ser responsabilidad del Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia la difusin del presente manual de
Procedimientos a todo el personal adscrito al servicio a su cargo.
3.2 El mdico de base asignado a la Unodad de Terapia Intensiva de Ginecologa y Obstetricia ser
responsable de realizar el paso de visita diaria o las veces que sean necesarias, adems de informar
adecuadamente a los familiares acerca de la evolucin clnica de su paciente y solicitar la firma de
conocimiento en la libreta correspondiente (Libreta de informes mdicos de Terapia Intensiva) adems de
verificar que solamente se permitir el acceso al rea de Terapia Intensiva Gineco Obsttrica a los
familiares de las pacientes hospitalizadas en la misma (padres, esposo y/o Responsable Legal) en el
horario de visitas (12:00 a 13:00 hrs y de 15:00 a 17:00 hrs).
3.3 Es responsabilidad del personal de vigilancia encargado de la entrada del Servicio de Gineco
Obstetricia solicitar de manera obligatoria el pase de visita a personas ajenas al mismo.
3.4 Ser responsabilidad del mdico gineco obstetra adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva otorgar los
informes de las condiciones clnicas de las pacientes, nicamente al Familiar o Responsable Legal, en el
horario determinado por la Jefatura del Servicio, una vez realizado el pase de visita diario.
3.5 Ser responsabilidad del Coordinador de la Unidad de Terapia Intensiva Gineco Obsttrica supervisar
que se lleve a cabo el presente procedimiento de acuerdo a lo establecido, realizar los procedimientos
invasivos y no invasivos, las interconsultas necesarias a las especialidades correspondientes, as como de
informar al Jefe de Servicio acerca de las actividades realizadas con la periodicidad que se requiera.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Solicitud
de Solicita interconsulta y valoracin para autorizar el
ingreso de la paciente a su cargo a la Unidad de
interconsulta.
Terapia Intensiva de Gineco Obstetricia.
x Solicitud de interconsulta
2.0
Valoracin
y 2.1 Realiza valoracin de las condiciones clnicas
de la paciente y determina ingreso a la Unidad.
autorizacin de traslado.
PROCEDE:
No: Realiza nota en el expediente clnico,
explicando las razones por la negativa de ingreso
a Terapia Intensiva y termina el procedimiento
S: Autoriza el traslado y asigna cama de la
Unidad.
x Expediente Clnico
3.0
Recepcin
y 3.1 Recibe a la paciente, verifica que el
clnico
est
completo,
con
preparacin de la paciente. expediente
autorizacin de traslado e indicaciones mdicas.
3.2 Realiza preparacin fsica de la paciente,
administra y vigila los medicamentos que indica el
mdico tratante.
3.3 Proporciona cuidados de monitoreo estrecho,
vigila la evolucin del padecimiento, en caso de
complicaciones avisa al medico tratante.
4.0
Recepcin
estabilizacin
de
paciente.
Cdigo: DQ- SGOMP08

Rev. 1
Hoja: 3 de 6
Responsable
Tratante.
Mdico
adscrito
a
Terapia Intensiva Gineco
Obsttrica.
Enfermera adscrita a
Terapia Intensiva Gineco
Obsttrica.
Adscrito
a
y 4.1 Recibe a la paciente, la valora, la estabiliza Mdico
sus
constantes
vitales,
instituyendo Terapia
Intensiva
la en
tratamiento necesario, as como procedimientos GinecoObsttrica.
invasivos, solicita los estudios de laboratorio y
gabinete necesarios para complementar el
diagnstico, interconsultas y elabora notas en el
expediente clnico de acuerdo a la evolucin de la
paciente.
x
Expediente Clnico.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
5.0 Vigilancia y control 5.1 Vigila de manera constante y dinmica la
de
los
cuidados evolucin de las condiciones clnicas de la
paciente, indica a mdicos residentes la
intensivos.
elaboracin de notas de evolucin hasta tres o
cuatro veces al da. Valora alta de la Unidad de
Terapia Intensiva.
PROCEDE:
No: Realiza pase de visita, vigilancia estrecha y
elabora indicaciones pertinentes.
Si: Enva a la paciente a su cama, previo aviso al
medico tratante.
Cdigo: DQ- SGOMP08

Rev. 1
Hoja: 4 de 6
Responsable
Mdico adscrito a Terapia
Intensiva
Gineco
Obsttrica.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP08
Rev. 1

Hoja: 5 de 6

MDICO GINECO O BSTETRA TRATANTE
MDICO ADSCRITO A TERAPIA INTENSIVA G INECO

O BSTTRICA
ENFERMERA ADSCRITA A TERAPIA INTENSIVA GINECO

O BSTTRICA
INICIO
SO LICITUD DE INTERCO NSULTA
VALO RACI N Y AUTORIZACI N

DE TRASLADO
SO LICITUD DE INTERCO NSULTA
RECEPCIN Y PREPARACIN DE
PACIENTE
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE CLNICO
NO
PRO CEDE:
TRMINO
SI
AUTO RIZA EL TRASLADO Y

ASIG NA CAMA
RECEPCI N Y ESTABILIZACI N
DE LA PACIENTE
EXPEDIENTE CLNICO
VIG ILANCIA Y CO NTRO L DE LOS

CUIDADOS INTENSIVOS
EXPEDIENTE
SI
NO
PRO CEDE:
REALIZA PASE DE VISITA
ENVA A LA PACIENTE A SU CAMA
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP08


Documentos
Procedimiento para la solicitud y realizacin de interconsultas del Hospital
General de Mxico.
Rev. 1
Hoja: 6 de 6

No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Hospitalizacin: Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable
para su atencin y/o vigilancia estrecha, si sus condiciones clnicas lo ameritan.
8.2 Interconsulta: Procedimiento mediante el cual un mdico especialista solicita la intervencin de otro
de la misma o diferente especialidad, con el fin de integrar un diagnstico adecuado e instalar as el
tratamiento del paciente de manera oportuna, eficiente y segura.
8.3 Procedimiento invasivos: Se realizan para la monitorizacin estrecha de las constantes vitales de un
paciente, requieren instrumentacin en el interior del organismo (ej: presin venosa central, sondeo
vesical.)
8.4 Valoracin: Revisin exhaustiva de las condiciones de un paciente.
Nmero de Revisin
Enero 2012

Cambio de nombre del procedimiento, deca
Procedimiento para la hospitalizacin de
pacientes a la Unidad de Terapia Intensiva a
Gineco
Obstetricia.
Readecuacin
del
procedimiento.
10.0 Anexos
10.1 Formato de solicitud de interconsultas. Ver formato del procedimiento 5.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP09
Rev. 1

Hoja: 1 de 8
9.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON DIAGNSTICO DE ABORTO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP09
Rev. 1

Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo que sirva como gua al personal mdico y paramdico para
la atencin de pacientes con diagnostico de aborto y realizar, si el caso lo amerita, el legrado uterino,
con el fin de garantizar una atencin de calidad y obtener las satisfaccin de las usuarias que acuden al
Servicio de Gineco Obstetricia en el Hospital General de Mxico. O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable al personal mdico, de enfermera, administrativo y
trabajo social del servicio de Ginecologa y Obstetricia y de Anestesiologa.
3.1 Es responsabilidad del mdico Gineco-obstetra asignado al Filtro de Urgencias obsttricas
presentarse con la paciente e identificarla con el fin de valorar su estado clnico y los datos de sangrado
transvaginal del primer trimestre de embarazo, llenar la hoja de formato de TRIAGE e indicar, de
acuerdo a los criterios establecidos en las guas de diagnstico y tratamiento publicadas por el servicio,
la realizacin de legrado uterino, adems de llenara adecuadamente el formato de Triage autorizado.
3.2 El mdico gineco-obstetra asignado al Filtro de Urgencias Obsttricas ser responsable de iniciar en
el mismo la estabilizacin hemodinmica de la paciente en caso de presentarse datos clnicos que
amenacen prdida de la funcin o integridad y de forma inmediata ingresarla a la unidad de tocociruga
para continuar su tratamiento, adems de presentarse con la paciente e identificarla, en caso necesaro
tambin con el familiar responsable, realizar las indicaciones verbales del manejo mdico al personal de
enfermera, para posteriormente plasmarlas en el expediente clnico.
3.3 Es responsabilidad del personal de enfermera presentarde con la paciente e identificarla con dos
indicadores (Nombre y nmero de exediente o fecha de nacimiento), realizar las indicaciones verbales
una vez que se confirmaron (en apego al a MISP No 2) y proceder a la estabilizacin hemodinmica. De
manera inmediata enviarla a la unidad de tocociruga y continuar su tratamiento
3.3 La hospitalizacin de pacientes para realizacin de legrado uterino se clasificar como urgencia y su
ingreso se realizar con apego estricto al Procedimiento No. 5 y el de hemorragia obsttrica del presente
manual. Se realizar en el rea de labor y los mdicos y enfermeras se presentarn con ella y la
identificarn para verificar el tratamiento previo establecido y continuarlo.
3.4 Es responsabilidad del mdico asignado al rea de admisin de gineco obstetricia presentarse con la
paciente y llevar a cabo una segunda valoracin clnica, solicitar exmenes de laboratorio y gabinete e
ingresar al rea de labor, para continuar manejo y tratamiento en rea de hospitalizacin o manejo
inmediato en quirfano, previa solicitud de autorizacin del formato de consentimiento informado.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP09
Rev. 1

Hoja: 3 de 8
3.5 Es responsabiliad del mdico Gineco obstetra presentarse conla paciente e identificarla, con el fin de
decidir el tipo de legrado uterino a realizar, el cual podr ser de dos tipos: instrumental (LUI) y aspiracin
manual endouterina (AMEU) y sus tcnicas se apegarn a las Guas de diagnstico y tratamiento,
publciadas en la pgina web del Hospital General de Mxico.
3.6 El personal de enfermera del rea de quirfano es responsable de presentarse con la paciente,
identicidarla y corroborar el procedimiento a seguir.
3.7 Es responsabiliad de mdico anestesilogo prsentarse coon la pacientem iddenfitifcarla verificar el
procedimiento a realizar y explicar la tcnica anetsica que se realizar, explicar adecuadamente, y
solicitar la firma del formato de consentimiento informado previo al inicio de la anestesia.
3.8 Toda actividad que involucre relaciones interpersonales, se apegar al Cdigo de Biotica para el
personal del HGM vigente .
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP09
Rev. 1

Hoja: 4 de 8

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Valoracin inicial de 1.1 Recibe a la paciente, la identifica y realiza
valoracin inicial de la paciente (TRIAGE) y llena
la paciente.
formato especfico.
1.2 Realiza por escrito la nota de valoracin con
resultados de interrogatorio y exploracin fsica,
establece el diagnstico de aborto, as como la
necesidad de hospitalizacin para realizar legrado
uterino.
1.3 Realiza procedimiento de internamiento a la
Unidad
Tocoquirrgica
con
apego
al
procedimiento No. 4 de este manual
x Formato de Triage/Hoja de internamiento/Hoja
de admisin
2.0 Recepcin de la 2.1 Recibe a la paciente en Tocociruga, realiza
paciente y realizacin segunda valoracin, confirma diagnstico.
2.2 Valora realizacin urgente de legrado uterino.
de segunda valoracin.
PROCEDE:
No: Enva paciente a hospitalizacin a piso para
estudio integral.
Si: Informa a la paciente del procedimiento, revisa
expediente, solicita exmenes de laboratorio y/o
gabinete urgentes y
llena cartas de
consentimiento informado, enva al familiar a
Trabajo Social para clasificacin de nivel
socioeconmico
x Cartas de consentimiento informado
3.1 Realiza estudio socioeconmico y clasifica el
3.0 Realizacin de
estudio socioeconmico. nivel de pago de la paciente.
x Hoja de estudio socioeconmico.
4.1
Realiza trmites de hospitalizacin, asigna
4.0 Hospitalizacin para
cama censable en la Unidad de GO.
tratamiento (legrado
uterino).
x Ficha socioeconmica y expediente de la
paciente.
5.1 Solicita valoracin anestsica mediante
5.0 Solicitud de
formato establecido, solicita de manera verbal,
procedimiento
turno en sala de tocociruga para realizar legrado
anestsico-quirrgico.
uterino.
x
Responsable
Filtro
de
Urgencias
Obsttricas.
Mdico Gineco-obstetra de
Toco ciruga.
Trabajadora Social.
Personal de Admisin.
Mdico Gineco-obstetra de
Toco ciruga.
Solicitud de procedimiento anestsico.

CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP09
Rev. 1

Hoja: 5 de 8

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
6.0
Realizacin
de 6.1 Realiza valoracin preanestsica y confirma Mdico Anestesilogo.
valoracin
procedimiento en sala de toco ciruga.
preanestsica.
7.0
Realizacin
legrado uterino.
de 7.1 Realiza, con apego a las normas y

procedimientos en ginecoobstetricia y bajo la
tcnica anestsica decidida por el mdico
anestesilogo tratante, el legrado uterino
8.0 Elaboracin de nota 8.1 Elabora, una vez terminado el legrado uterino,
la nota post-legrado, con apego a la NOM-168post-legrado.
SSA1-1998 y solicita, de comn acuerdo con el
anestesilogo, el traslado de la paciente al rea
de recuperacin.
x Expediente clnico de la paciente.
9.0
Revisin
de 9.1 Revisa a la paciente en recuperacin,
y
cuantificando
de
manera
sangrado transvaginal observando
aproximada, la presencia o no de sangrado
post-legrado.
transvaginal, asentndolo en nota de evolucin en
el expediente clnico de la paciente.
x Expediente clnico de la paciente.
10.0 Alta de Toco 10.1 Considera, de acuerdo con el gineco obstetra
ciruga y traslado a y a las condiciones clnicas de la paciente el alta
de toco ciruga y solicita traslado a la cama
Hospitalizacin.
censable de la paciente en hospitalizacin,
asentndolo en nota de alta y traslado en el
expediente clnico.
Mdico Gineco-Obstetra
Unidad Tocociruga.
Unidad Tocociruga.
Unidad Tocociruga.
Mdico Anestesilogo.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP09
Rev. 1
Hoja: 6 de 8

MDICO GINECO OBSTETRA
DE URGENCIAS
MDICO GINECO OBSTETRA DE

TOCOCIRUGA
TRABAJADORA SOCIAL
PERSONAL DE ADMISIN
MDICO ANESTESILOGO
INICIO
2
RECEPCIN DE LA
PACIENTE Y
REALIZACIN DE
SEGUNDA VALORACIN
VALORACIN INICIAL
DE LA PACIENTE
FORMATO TRIAGE
CARTA CONSENT.
REALIZACIN DE
ESTUDIO
SOCIOECONMICO
HOSPITALIZACIN
PARA TRATAMIENTO
(LEGRADO UTERINO)
F
I
C
H
SOCIOECONMICA
HOJA DE ESTUDIO
REALIZACIN DE
VALORACIN
PREANESTSICA
HOJA INTERN.
EXPEDIENTE
NO
SI
HOJA ADMISIN
PROCEDE:
ENVA A PACIENTE A
HOSPITALIZACIN
INFORMA A LA
PACIENTE DEL
PROCEDIMIENTO
5
SOLICITUD DE
PROCEDIMIENTO
ANESTSICOQUIRRGICO
SOLICITUD DE PROCED
7
10
REALIZACIN DE
LEGRADO UTERINO
ALTA DE TOCO CIRUGA
Y TRASLADO A
HOSPITALIZACIN
8
EXPEDIENTE
ELABORACIN DE
NOTA POST-LEGRADO
EXPEDIENTE
REVISIN DE
SANGRADO
TRANSVAGINAL POSTLEGRADO
TRMINO
EXPEDIENTE
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP09
Rev. 1

Hoja: 7 de 8

Documentos
Manual de organizacin del Servicio de Gineco Obstetricia.
Procedimientos, Secretara de Salud.
Normas y procedimientos en ginecoobstetricia.
Guas clnicas de Diagnstico y Tratamiento de Gineco-obstetricia.

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente clnico
procedimientos y cirugas
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
Unidad Toco quirrgica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Aborto: Expulsin del producto de la concepcin con menos de 500 grs. de peso o hasta de 20
semanas de gestacin.
8.2 Cama censable: Cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para uso de pacientes
internos, debe contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos materiales y de
personal para la atencin mdica de un paciente. El servicio de admisin la controla o asigna al paciente
al momento de su ingreso al hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento.
8.3 Carta de consentimiento informado: Documento que expresa por escrito la aceptacin del paciente
respecto a los diferentes procedimientos con fines diagnsticos o teraputicos a que ser sometido,
incluyendo la realizacin de ciruga. Por normatividad, su llenado es obligatorio.
8.4 Expediente clnico: Documento en el cual se asientan los datos concernientes a la atencin de un
paciente, desde la consulta externa, la hospitalizacin y su egreso. Tiene carcter mdico-legal. Su
normatividad se rige por la NOM-168-SSA1-1998.
8.5 Ficha socioeconmica: Documento que resume la situacin socio econmica del paciente, para fines
de categorizacin de cuotas de recuperacin, es realizada por el Departamento de Trabajo Social.
8.6 Legrado Uterino: Mtodo que consiste en el raspado de la cavidad uterina, el cual se realiza con fines
diagnsticos y teraputicos.
8.7 Sangrado transvaginal: Presencia de sangre que deriva de la cavidad vaginal hacia el exterior.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP09
Rev. 1
Hoja: 8 de 8

Nmero de Revisin
1
10.0
Enero 2012
Readecuacin de Procedimiento.
Anexos
10.1 Formato autorizado de TRIAGE.

10.2 Hoja de internamiento.
10.3 Hoja de admisin hospitalaria.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
trabajo de parto.
Cdigo: DQ - SGOMP10
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
10.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES CON DIAGNSTICO DE TRABAJO DE

PARTO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
trabajo de parto.
Cdigo: DQ - SGOMP10
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
establecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la atencin de pacientes con trabajo
de parto para la resolucin del embarazo, con el propsito de garantizar una atencin de calidad y obtener
la satisfaccin de las usuarias que se atienden en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital General
de Mxico O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a las reas de Urgencias ginecoobsttricas, enfermera,
anestesiologa, trabajo social, admisin, toco quirrgica, hospitalizacin.
3.1 La hospitalizacin de pacientes con diagnstico de Trabajo de Parto ser por Urgencias gineco
obsttricas. El mdico encargado del Filtro de Urgencias obsttricas ser responsable de presentarse con
la paciente e identificarla, adems de reallizar la valoracin a toda paciente con Trabajo de parto o con
indicacin interrupcin de embarazo, llenando el formato de Triage autorizado para tal fin.
3.2 En caso de requerir hospitalizacin, se har con apego al Procedimiento No. 4 de este Manual y el
mdico Gineco Obstetra asignado al Filtro de Urgencias Obsttricas sera el responsable de coordinarlo
3.3 Es responsabiliad del mdico asignado al rea de admisin presentarse con la paciente, identificarla y
de valorar si la paciente requiere hospitalizacin para atencin del Trabajo de Parto, como parte de una
segunda valoracin, en caso afirmativo, puede ser enviada al rea de Labor o directo a Toco ciruga.
3.4 En el rea de labor, los mdicos residentes de la especialidad sern los responsables de presentarse
con la paciente e identificarla, realizar historia clnica perinatal completa, incluyendo solicitudes de
exmenes de laboratorio y gabinete, llenar los formatos de consentimiento informado y solicitar la firma de
la autorizacin para realizar la atencin de parto, adems de informar a la paciente el procedimiento de
atencin de parto, as como los riesgos que esto implica.
3.5 El mdico asignado al rea de labor ser responsable de presentarse con la paciente, identificarla y
realizar la nota de ingreso y firmar en el expediente clnico en el que queda evidencia de la valoracin
realizada.
3.6 El mdico tratante ser responsable de presentarse con la paciente e identificarla y posterior al evento,
realizar la nota de atencin de parto, donde especifique el diagnstico preoperatorio, el diagnstico
postoperatorio, los participantes en el procedimiento, la tcnica empleada y las complicaciones, si las
hubo.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
trabajo de parto.

Secuencia de Etapas
Actividad
la paciente con trabajo valoracin inicial de la paciente (TRIAGE) y llena
formato especfico.
de parto.
establece el diagnstico de trabajo de parto, y la
necesidad de hospitalizacin para la atencin del
mismo
1.3 Realiza internamiento aTocociruga con apego
al procedimiento No. 4 de este manual
x Formato de Triage/Hoja de internamiento
paciente y realizacin segunda valoracin, coloca sello Segunda
opinin en el expedeinte clnico y confirma
diagnstico y hospitalizacin.
2.2 Valora realizacin urgente de atencin de
parto.
PROCEDE:
No: Enva paciente al rea de labor para
continuar partograma.
gabinete urgentes y
llena cartas de
2.3 Enva a familiar a trabajo social para estudio
socioeconmico.
x Cartas de consentimiento informado.
3.0
Realizacin
de 3.1 Realiza estudio socioeconmico y clasifica el
4.0 Hospitalizacin para 4.1 Realiza trmites de hospitalizacin, asigna
atencin de parto.
x Hojas de internamiento y admisin.
5.0
Solicitud
de 5.1 Solicita valoracin anestsica mediante
formato establecido, y solicita verbalmente turno
procedimiento
en sala de toco ciruga para atencin de parto.
x Solicitud de procedimiento anestsico.
Cdigo: DQ - SGOMP10
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
Responsable
Filtro
de
Urgencias
Obsttricas.
Mdico Gineco-obstetra
de Toco ciruga.
Trabajadora Social.
del rea de Admisin.
de Toco ciruga.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
trabajo de parto.
Cdigo: DQ - SGOMP10
Rev. 1
Hoja: 4 de 7

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
6.0
Realizacin
valoracin
preanestsica.
anestesilogo tratante, la atencin de parto.
8.0 Elaboracin de nota 8.1 Elabora, una vez terminada la atencin del
parto, la nota post-parto, con apego a la NOMpost-parto.
168-SSA1-1998 y solicita, de comn acuerdo con
el anestesilogo, el traslado de la paciente al rea
de recuperacin.
x Nota post-parto.
9.0
Revisin
y
cuantificando
de
manera
complicaciones
post observando
parto.
Hospitalizacin.
asentndolo en la hoja de anestesia.
x Hoja de anestesia.
7.0
Realizacin
atencin de parto.
de Toco ciruga.
de Toco ciruga.
de Toco ciruga.
Mdico Anestesilogo.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP10
Rev. 1

trabajo de parto.
Hoja: 5 de 7

FILTRO DE URGENCIAS
OBSTETRICAS

TOCO CIRUGA
TRABAJADORA SOCIAL
PERSONAL ADMINISTRATIVO
DEL REA DE ADMISIN
MDICO ANESTESILOGO
INICIO
2
RECEPCIN DE LA
PACIENTE Y
REALIZACIN DE
SEGUNDA VALORACIN
VALORACIN INICIAL
DE LA PACIENTE CON
TRABAJO DE PARTO
CARTA CONSENT.
FORMATO TRIAGE
HOJA INTERNAMIENTO
3
REALIZACIN DE
ESTUDIO
SOCIOECONMICO
HOSPITALIZACIN
PARA ATENCIN DE
PARTO
HOJA DE ESTUDIO
6
REALIZACIN DE
VALORACIN
PREANESTSICA
HOJA INTER.
HOJA ADMISIN
NO
SI
PROCEDE
ENVA A PACIENTE AL
REA DE LABOR
INFORMA A LA
PACIENTE DEL
PROCEDIMIENTO
5
SOLICITUD DE
PROCEDIMIENTO
ANESTSICOQUIRRGICO
SOLICITUD DE PROCED
7
REALIZACIN DE
ATENCIN DE PARTO
10
8
ALTA DE TOCO CIRUGA
Y TRASLADO A
HOSPITALIZACIN
ELABORACIN DE
NOTA POST-PARTO
HOJA DE ANESTESIA
NOTA POST-PARTO
REVISIN DE
COMPLICACIONES
POST PARTO
EXPEDIENTE CLNICO
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
trabajo de parto.
Cdigo: DQ - SGOMP10
Rev. 1
Hoja: 6 de 7

Documentos
No Aplica
Manual de procedimientos del Departamento de Trabajo Social.
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente clnico
5 aos
Archivo Clnico
No aplica
5 aos
Unidad Tocoquirrgica
No aplica
8.0 Glosario
8.4 Partograma: Representacin grfica del progreso del trabajo de parto descrito por Friedman y en la
cual se observan tres componentes en relacin con el tiempo: el borramiento y la dilatacin del cuello
uterino y el descenso del producto a travs del canal de parto. Se utiliza para predecir si el parto
evoluciona normalmente o si la paciente requerir realizacin de operacin cesrea.
8.5 Trabajo de Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que se desencadenan al final de la
gestacin, cuyo objetivo es expulsar el producto de la gestacin, la placenta y sus anexos a travs del
canal del parto.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ - SGOMP10

trabajo de parto.

Nmero de Revisin
1
Rev. 1
Hoja: 7 de 7
Enero 2012
10.0 Anexos
10.1 Formato autorizado de TRIAGE. *
10.2 Hoja de internamiento. *
10.3 Hoja de admisin hospitalaria. *
*Ver formatos del procedimiento 5.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
11.- Procedimiento para la atencin de pacientes embarazadas candidatas
a operacin cesrea.
Cdigo: DQ- SGOMP11

Rev. 0
Hoja: 1 de 8
11.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION DE PACIENTES EMBARAZADAS CANDIDATAS A

OPERACIN CESAREA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
a operacin cesrea.
Cdigo: DQ- SGOMP11

Rev. 0
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
establecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas para las pacientes candidatas a
operacin cesrea para la resolucin del embarazo, con el propsito de garantizar una atencin de calidad
y obtener la satisfaccin de las usuarias que acuden al servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital
General de Mxico O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a las reas de Urgencias ginecoobsttricas, trabajo
social, admisin, toco quirrgica, hospitalizacin y consulta externa.
3.1 La decisin de realizar operacin cesrea se considera difcil y complicada debido a su etiologa
multifactorial y diversidad de criterios, por tal motivo, se fomentar la prctica de la segunda opinin
mdica para llevarla a cabo, con apego estricto a las Guas Diagnsticas y Teraputicas del Servicio de
Gineco Obstetricia, siendo el Jefe de Servicio en conjunto con los coordinadores de las reas involucradas
los responsables de verificar y supervisar que se realice con apego a ellas .
3.2 En caso de requerir cesrea y la paciente se encuentra hospitalizada en Embarazo de Alto Riesgo, se
har con apego al Procedimiento No. 5 de este Manual si es ciruga electiva, si se considera de manera
urgente, se apegar al procedimiento No 6, el Coordinador del rea es responsable de supervisar y
coordinar las actividades cuando se presenta esta situacin .
3.3. El mdico encargado del rea de toco quirrgica ser responsable de presenarse con la paciente e
identificar por medio de dos indicadores (nombre y nmero de expediente o fecha de nacimiento, por
ejemplo), adems de valorar a toda paciente con trabajo de parto en el rea de labor y establecer la
indicacin de interrupcin de embarazo va cesrea.
3.4 En el rea de labor, los mdicos residentes de la especialidad sern los responsables de realizar
historia clnica perinatal completa, incluyendo solicitudes de exmenes de laboratorio y gabinete, llenar los
formatos de consentimiento informado y solicitar la firma de la autorizacin para realizar la atencin de
parto, adems de informar a la paciente la razn por la que se decidi realizar la operacin cesrea y los
riesgos que esto implica.
3.5 En el caso de la oclusin tubaria bilateral, por ser un mtodo anticonceptivo permanente, se requiere
adems la firma de consentimiento de la paciente en el formato institucional especifico, de acuerdo a los
lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
a operacin cesrea.
Cdigo: DQ- SGOMP11

Rev. 0
Hoja: 3 de 8
3.6 El mdico tratante es responsable de elaborar la nota preoperatoria en la que se fundamente la

indicacin de la operacin cesrea; dejar constancia de haber solicitado una segunda opinin, firmada
por los ginecoobstetras responsables, realizar nota postoperatoria donde se especifique los diagnsticos
pre y postoperatorio, participantes en el procedimiento, tcnica empleada y complicaciones, si las
hubiera.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
a operacin cesrea.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.1
Recibe
a
la
paciente,
la identifica y realiza
1.0 Valoracin inicial de
Operacin cesrea.
formato especfico.
1.2 Realiza por escrito la nota de valoracin
con resultados de interrogatorio y exploracin
fsica, establece el diagnstico de trabajo de
parto, y la necesidad de hospitalizacin para la
operacin cesrea
1.3 Realiza llenado de hojas de internamiento.
x Formato de Triage/Hoja de internamiento.
paciente y valoracin de segunda valoracin, coloca sello Segunda
opinin en el expediente clnico y confirma
csarea urgente.
diagnstico y hospitalizacin.
2.2 Valora realizacin urgente de operacin
cesrea
PROCEDE:
No: Enva paciente al rea de labor para
continuar partograma y termina el procedimiento.
gabinete
urgentes
y
llena
cartas
de
2.3 Enva a familiar a trabajo social para estudio
socioeconmico.
3.0
Realizacin
tratamiento (cesrea).
x Hojas de internamiento y admisin.
5.0
Solicitud
formato establecido, y solicita verbalmente turno
procedimiento
en sala de toco ciruga para atencin de parto.
x
Cdigo: DQ- SGOMP11

Rev. 0
Hoja: 4 de 8
Responsable
Filtro
de
Urgencias
Obsttricas.
de Toco ciruga.
Trabajadora Social.
de Toco Ciruga.

CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
a operacin cesrea.
Cdigo: DQ- SGOMP11

Rev. 0
Hoja: 5 de 8

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
Mdico Anestesilogo.
6.0
Realizacin
de
6.1 Realiza valoracin preanestsica y confirma
valoracin
preanestsica.
6.2 Procede a realizar tcnica anestsica.
7.0
Realizacin
atencin de cesrea.
anestesilogo tratante, la operacin cesrea.
8.0 Elaboracin de nota 8.1 Elabora, una vez terminada la operacin
post-quirrgica
del cesrea, la nota post-quirrgica, en la hoja de
dictado quirrgico, con apego a la NOM-168-SSA1procedimiento.
1998 y solicita, de comn acuerdo con el
anestesilogo, el traslado de la paciente al rea de
recuperacin.
9.0
Revisin
de
9.1 Revisa a la paciente en recuperacin,
complicaciones
post
observando
y
cuantificando
de
manera
cesrea.
de Toco Ciruga.
de Toco Ciruga.
de Toco Ciruga.
10.0 Alta de Toco ciruga 10.1 Considera, de acuerdo al gineco obstetra y a Mdico Anestesilogo.
y
traslado
a las condiciones clnicas de la paciente el alta de
toco ciruga y solicita traslado a la cama censable
Hospitalizacin.
de la paciente en hospitalizacin, asentndolo en
la hoja de anestesia.
x Hoja de anestesia.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP11
Rev. 0

a operacin cesrea.
Hoja: 6 de 8

DE URGENCIAS

TOCO CIRUGA
TRABAJADORA SOCIAL
PERSONAL DE ADMISIN
MDICO ANESTESILOGO
INICIO
VALORACIN INICIAL
DE OPERACIN
CESREA
RECEPCIN DE LA
PACIENTE Y
VALORACIN DE
CSAREA URGENTE
FORMATO TRIAGE
C
A
R
T
CONSENTIMIENTO
H O J A
INTERNAMIENTO
REALIZACIN DE
ESTUDIO
SOCIOECONMICO
HOSPITALIZACIN
PARA TRATAMIENTO
(CESREA)
H O J A
INTERNAMIENTO
HOJA DE ESTUDIO
REALIZACIN DE
VALORACIN
PREANESTESICA
HOJA ADMISIN
NO
SI
PROCEDE
ENVA A PACIENTE AL
REA DE LABOR
INFORMA A LA
PACIENTE DEL
PROCEDIMIENTO
5
SOLICITUD DE
PROCEDIMIENTO
ANESTSICOQUIRRGICO
S O L I C I T U D
PROCEDIMIENTO
D E
7
10
REALIZACIN DE
ATENCIN DE
CESREA
ALTA DE TOCO CIRUGA
Y TRASLADO A
HOSPITALIZACIN
8
HOJA DE ANESTESIA
ELABORACIN DE
NOTA POSTQUIRRGICA DEL
PROCEDIMIENTO
EXPEDIENTE
REVISIN DE
COMPLICACIONES
POST CESREA
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
a operacin cesrea.

Documentos
Procedimientos.
Guas clnicas de Diagnstico y Tratamiento del servicio Ginecoobstetricia.
Cdigo: DQ- SGOMP11

Rev. 0
Hoja: 7 de 8

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
incluyendo la realizacin de ciruga. Por normatividad, su llenado es de carcter obligatorio.
8.3 Cesrea: Ciruga que se realiza por va abdominal para la extraccin del producto de la concepcin y
sus anexos, generalmente se indica en situaciones de urgencia, en que la madre o el producto no pueden
continuar evolucionando para un parto vaginal.
8.6 Partograma: Representacin grfica del progreso del trabajo de parto descrito por Friedman y en la
cual se observan tres componentes en relacin con el tiempo: el borramiento y la dilatacin del cuello
uterino y el descenso del producto a travs del canal de parto. Se utiliza para predecir si el parto
evoluciona normalmente o si la paciente requerir realizacin de operacin cesrea.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP11
Rev. 0

a operacin cesrea.

Nmero de Revisin
1
Hoja: 8 de 8
Enero 2012
10.0 Anexos
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
hemorragia obsttrica.
Cdigo: DQ- SGOMP12

Rev. 0
Hoja: 1 de 8
12.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON DIAGNSTICO DE

HEMORRAGIA OBSTTRICA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP12

Rev. 0
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo que sirva como gua al personal mdico y paramdico para la
atencin de pacientes con diagnostico de hemorragia obsttrica y realizar, si el caso lo amerita, la
atencin obsttrica de acuerdo a la patologia que se presente en los diferentes trimestres de la gestacin,
con el fin de garantizar y salvaguardar la intergridad en la vida de la paciente con una atencin de calidad
y obtener las satisfaccin de las usuarias que acuden al Servicio de Gineco Obstetricia en el Hospital
General de Mxico. O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a las reas del filtro de urgencias obsttrica,
enfermera, anestesiologa, trabajo social, admisin, toco quirrgica, terapia intensiva, hospitalizacin y
consulta externa.
3.1 Es responsabilidad del mdico Gineco-obstetra asignado al Filtro de Urgencias Obsttricas
presentarse con la paciente y e identificarla, adems de valorarla si tiene datos de hemorragia
obsttrica durante los diferentes trimestres del embarazo, adempas de identificar e indicar, de acuerdo a
los criterios establecidos en las guas de diagnstico y tratamiento publicadas por el servicio, la realizacin
de priorizar la atencin mdica, estabilizacin hemodinmica y atencin quirrgica que el caso amerite,
llenado adecuadamente el formato de Triage autorizado vigente .
3.2 Es responsabilidad del mdico gineco-obstetra asignado al Filtro de Urgencias Obsttricas de
presentarse e identificar a la paciente y en caso necesario con el familiar responsable e iniciar en rea la
estabilizacin hemodinmica de la paciente, en caso de presentarse datos clnicos que amenacen prdida
de la funcin o integridad.
3.3 Es responsabililad del personal de enfermera presentarse con la paciente e identificarla, confirmar y
llevar a cabo las indicaciones verbales del manejo medico y proceder a la estabilizacin hemodinmica.
De forma inmediata enviarla a la unidad de tocociruga para continuar su tratamiento.
3.4 La hospitalizacin de pacientes para manejo de hemorragia obsttrica se clasificar como urgencia y
se har de acuerdo a lo establecido en las guias de practica clnica del servicio, el Manual de
procedimientos de Admisin Hospitalaria y al Procedimiento No. 5 del presente manual.
3.5 Es responsabilidad del mdico asignado al rea de admisin de gineco obstetricia , presentarse con la
paciente y llevar a cabo una segunda valoracin clnica . Identificacin de la paciente y solicitar los
exmenes de laboratorio y gabinete e ingresar al rea de labor, para continuar manejo y tratamiento.
Llevar a cabo el llenado del consentimiento informado.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP12

Rev. 0
Hoja: 3 de 8
3.6 Es responsabilidad del mdico Gineco obstetra tratante, presentarse con la paciente y previa
identificacin de la paciente, decidir el tipo de manejo mdico, hemodinamico y manejo quirrgico que el
caso amerite; de acuerdo al diagnostico realizado, sus tcnicas se apegarn a las Guas de diagnstico y
tratamiento, publicadas por el personal del servicio.
3.7 Es responsabilidad del personal de enfermera del rea de quirfano presentarse con la paciente,
identificarla y corroborar el procedimiento a seguir.
3.8 El mdico anestesilogo es responsable de presentarse con la paciente, identificarla, verificar el
procedimiento anestsico a efectuar y explicarle a la usuaria en que consiste, adems de solicitar la firma
del formato del consentimiento informado.
3.9 Toda actividad que involucre relaciones interpersonales, se apegar al Cdigo de Biotica para el
personal del HGM vigente.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
la paciente.
formato especfico.
establece el diagnstico de hemorragia obsttrica,
as como la necesidad de hospitalizacin urgente
para su resolucin.
1.3 Realiza
internamiento
con
apego
al
procedimiento No. 5 de este manual
x Formato
de
Triage/Hoja
de
internamiento/Hoja de admisin
2.0 Recepcin de la 2.1 Recibe a la paciente en admisin y/o
paciente y realizacin Tocociruga, realiza segunda valoracin, confirma
diagnstico.
2.2 Valora resolucin urgente de hemorragia
obsttrica.
PROCEDE:
No: Enva paciente a hospitalizacin a piso para
estudio integral.
gabinete urgentes y
llena cartas de
consentimiento informado, enva al familiar a
Trabajo Social para clasificacin de nivel
socioeconmico
x Cartas de consentimiento informado
3.0 Realizacin de
tratamiento
(revisin cama censable en la Unidad de GO.
obsttrica).
x Ficha socioeconmica / expediente de la
paciente.
5.0
Solicitud
formato establecido, solicita de manera verbal,
procedimiento
turno en sala de tocociruga para realizar revisin.
x
Cdigo: DQ- SGOMP12

Rev. 0
Hoja: 4 de 8
Responsable
Filtro
de
Urgencias
Obsttricas.
de Toco Ciruga.
Trabajadora Social.
de Toco Ciruga.

CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP12

Rev. 0
Hoja: 5 de 8
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
6.0
Realizacin
valoracin
preanestsica.

anestesilogo tratante, la revisin obsttrica y su
resolucin correspondiente
8.0 Elaboracin de nota 8.1 Elabora, una vez terminado el procedimiento
de revisin obsttrica, la nota quirrgica
post-revisin.
correspondiente, con apego a la NOM-168-SSA11998 y solicita, de comn acuerdo con el
anestesilogo, el traslado de la paciente al rea
de recuperacin y/o terapia intensiva.
9.0
Revisin
y
cuantificando
de
manera
sangrado transvaginal observando
post-legrado.
Hospitalizacin.
asentndolo en nota de alta y traslado en el
expediente clnico.
7.0
Realizacin
revisin obsttrica.
de TocoCiruga.
de Toco Ciruga.
de Toco Ciruga.
Mdico Anestesilogo.
Expediente clnico.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP12
Rev. 0

Hoja: 6 de 8

FILTRO DE URGENCIAS

TOCO CIRUGA
TRABAJADORA SOCIAL
PERSONAL DE ADMISIN
MDICO ANESTESILOGO
INICIO
2
RECEPCIN DE LA
PACIENTE Y
REALIZACIN DE
SEGUNDA VALORACIN
VALORACIN INICIAL
DE LA PACIENTE
FORMATO TRIAGE
CARTA CONSENT.
REALIZACIN DE
ESTUDIO
SOCIOECONMICO
HOSPITALIZACIN
PARA TRATAMIENTO
(LEGRADO UTERINO)
F
I
C
H
SOCIOECONMICA
HOJA DE ESTUDIO
HOJA INTERN.
REALIZACIN DE
VALORACIN
PREANESTSICA
EXPEDIENTE
NO
SI
HOJA ADMISIN
PROCEDE:
ENVA A PACIENTE A
HOSPITALIZACIN
INFORMA A LA
PACIENTE DEL
PROCEDIMIENTO
5
SOLICITUD DE
PROCEDIMIENTO
ANESTSICOQUIRRGICO
SOLICITUD DE PROCED
7
10
REALIZACIN DE
LEGRADO UTERINO
ALTA DE TOCO CIRUGA
Y TRASLADO A
HOSPITALIZACIN
8
EXPEDIENTE
ELABORACIN DE
NOTA POST-LEGRADO
EXPEDIENTE
REVISIN DE
SANGRADO
TRANSVAGINAL POSTLEGRADO
TRMINO
EXPEDIENTE
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Documentos
Cdigo: DQ- SGOMP12

Rev. 0
Hoja: 7 de 8

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica
8.1 Glosario
8.1 Aborto: Expulsin del producto de la concepcin con menos de 500 grs. de peso o hasta de 20
semanas de gestacin.
8.6 Legrado Uterino: Mtodo que consiste en el raspado de la cavidad uterina, el cual se realiza con fines
diagnsticos y teraputicos.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP12
Rev. 0


Nmero de Revisin
No Aplica
Hoja: 8 de 8
No Aplica
No Aplica
10.0 Anexos
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
acretismo-percretismo placentario.
Cdigo: DQ- SGOMP13

Rev. 0
Hoja: 1 de 14
13.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON DIAGNSTICO DE

ACRETISMO-PERCRETISMO PLACENTARIO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13

Rev. 0
Hoja: 2 de 14
1.0 Propsito
establecer criterios precisos para el diagnstico, atencin, manejo y tratamiento de pacientes acretismopercretismo placentario, con el propsito de disminuir la morbi-mortalidad materna, que en estos
momentos se constituye como una de las primeras causas de muerte de causa Obsttrica tanto a nivel
nacional como en la poblacin que se atiende en el servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital
General de Mxico O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a las reas de Urgencias ginecobsttricas, trabajo
social, admisin, toco-ciruga, Perinatologa, terapia intensiva del servicio, hospitalizacin, consulta
externa, como Radiologa intervencionista, Oncologa Medica, Banco de Sangre y Anestesiologa.
3.1 En toda paciente que acuda a solicitar atencin con embarazo y diagnstico de placenta previa, ya sea
a consulta externa o urgencias toco-quirrgicas deber ser atendida y sometida a evaluacin para
descartar la presencia de acretismo-percretismo placentario, a travs de los estudios con que se cuenta
para este fin: ultrasonografa doppler color de alta resolucin, cistoscopia, y/o rectosigmoidoscopa, etc, el
mdico asignado al rea de urgencias o consulta externa de Gineco Obstetricia es responsable de
interconsultar y enviar de acuerdo a la prioridad (electiva o urgente) al rea de Perinatologa.
3.2 En casos necesarios, la paciente ser internada en al rea de Perinatologa (hospitalizacin), donde se
realizar el protocolo de estudio por parte de los mdicos del servicio, quienes ser responsables de
concretar el diagnstico de acretismo-percretismo placentario.
3.3 El mdico perinatlogo tratante ser responsable de informar a la paciente y al familiar clara y
ampliamente sobre el diagnstico y sus implicaciones, complicaciones, plan de manejo, contemplando el
tiempo de estancia y probables costos del mismo, dndole la total y completa libertad de tomar la decisin
de aceptacin o no del manejo, ofrecindole siempre la alternativa de segunda opinin por otros servicio
de atencin medica de considerarlo adecuado y necesario. Esta consejera debe ser proporcionada al
momento de contar con la seguridad del diagnstico de acretismo-percretismo placentario.
3.4 El mdico perinatlogo tratante es responsable de solicitar las interconsultas necesarias para el
tratamiento de la paciente, durante su estancia hospitalaria, incluyendo la valoracin por los servicios de
Radiologa intervencionista y de Oncologa mdica
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13

Rev. 0
Hoja: 3 de 14
3.5 El mdico perinatlogo tratante es responsable de supervisar y verificar que la operacin cesrea se
apegue a los procedimientos No 6 y 11 de este manual; adems de avisar al servicio de radiologa
intervencionista para solicitar la embolizacin de arterias hipogstricas inmediatamente en el perodo postcesrea, sin importar da y hora, la ciruga hasta contar con la confirmacin de este evento,
implementando medidas de estabilizacin de la paciente, hasta su entrega al personal de anestesiologa.
3.6 El mdico perinatlogo tratante es responsable de solicitar la intervencin del personal de
anestesiologa asignado al servicio, considerando en conjunto las condiciones enfocadas al manejo
integral y multidisciplinario del caso, adems de considerar que, en caso de confirmarse el diagnstico y
procedimiento, la programacin de cirugas en la sala del evento se suspender por cuestiones de
logstica (traslado a rayos X del anestesilogo tratante, estabilizacin post-evento, etc)
3.7 Previo al acto quirrgico, la paciente debe contar con historia clnica perinatal completa, incluyendo
exmenes de laboratorio y gabinete, realizadas por los mdicos residentes del rea supervisados por el
mdico perinatlogo tratante,
3.8 El mdico perinatlogo tratante es responsable de explicar adecuadamente el procedimiento, sus
ventajas, desventajas, complicaciones, secuelas, costos aproximados (sobre todo en relacin al material
de intervencionismo que se requiere) y tratamientos alternativos, una vez realizado lo anterior solicitar la
firma de autorizacin de los formatos de consentimiento informado que incluya a la paciente al familiar, al
mdico tratante y a dos testigos.
3.9 El mdico perinatlogo tratante es responsable de apegarse al procedimento para llevar a cabo la
operacin cesrea, incluyendo la nota preoperatoria en la que se fundamente la indicacin de la operacin
cesrea adems de dejar constancia de haber solicitado una segunda opinin, firmada por los
Perinatlogos responsables.
3.10 Antes de intervenir quirrgicamente a la paciente se debe contar con el material necesario para
efectuar la embolizacin de arterias hipogstricas (catteres, gel foam, etc), teniendo previamente
asignado el turno correspondiente el servicio de radiologa intervencionista para efectuar la embolizacin
post-cesrea, siendo el mdico perinatlogo trattante el responsable de coordinar las actividades y
verificar la existencia de estos insumos
3.11 Para la realizacin de operacin cesrea deben intervenir 2 mdicos de base, 1 de toco-ciruga y otro
de Perinatologa, siendo el mdico tratante el responsable de integrar el equipo que participar en el
evento, consistente en un primer tiempo de la operacin cesrea, dejando la placenta in situ, para el
segundo tiempo (embolizacin de las arterias hipogstricas), a realizarse en la sala de intervencionismo
de Rayos X.
3.12 El cirujano tratante es responsable de realizar la nota postoperatoria, en el formato correspondiente
(Hoja de dictado operatorio).
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13

Rev. 0
Hoja: 4 de 14
3.13 El mdico anestesilgo ser responsable de coordinar las actividades y mantener las condiciones de
estabilizacin hemodinmica de la paciente para que, cuando lo determine, sea trasladada al servicio de
Radiologa Intervencionista para el segundo tiempo (emvolizacin de arterias hipogstricas).
3.14 El mdico anestesilogo es responsable de mantener las condiciones hemodinmicas de la paciente,
continuar su monitoreo durante la embolizacin, trasladarla y entregarla en el rea de Terapia Intensiva
del servicio de Ginecologa y Obstetricia para continuar con su monitorizacin y tratamiento.
3.15 El mdico perinatlogo tratante es responsable de solicitar la valoracin por el servicio de Oncologa
mdica para evaluar el tipo, inicio y duracin de los ciclos de quimioterapia que se requieran.
3.16 El mdico perinatlogo tratante es responsable de solicitar la anuencia del servicio de Oncologa
Mdica y de evaluar las condiciones clnicas de la paciente para que sea sometida al tercer tiempo
(histerectoma total abdominal), su programacin y coordinacin con el servicio de anestesiologa y terapia
intensiva.
3.17 El mdico perinatlogo tratante ser responsable de continuar vigilando y darle seguimiento al caso,
continuando como rea tratante y coordinando tratamiento con terapia intensiva para que de acuerdo a las
condiciones, se traslade al rea de Perinatologa, continuar tratamiento y alta.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13
Rev. 0


Secuencia de Etapas
Hoja: 5 de 14
Responsable
Mdico
Gineco
1.1 Recibe a la paciente, la identifica y realiza
Obstetra Filtro de
1.0 Valoracin inicial de
Urgencias
la paciente embarazada
formato especfico.
Obsttricas.
y
diagnstico
de
placenta.
establece el diagnstico de placenta previa, as como
la necesidad de hospitalizacin para su resolucin.
1.3 Realiza internamiento con apego al procedimiento
No. 5 de este manual
x
Actividad
Formato de Triage/Hoja de internamiento/Hoja

de admisin
2.0 Recepcin de la 2.1 Recibe a la paciente en admisin y/o Tocociruga,

paciente y realizacin realiza segunda valoracin, confirma diagnstico.
2.2 Valora resolucin urgente de placenta previa.
PROCEDE:
No: Enva paciente a hospitalizacin (Perinatologa)
para estudio integral y regresa a la actividad 1.
Si: Informa a la paciente y familiar responsable del
procedimiento, incluyendo consejera indicada y
necesaria, revisa expediente, solicita exmenes de
laboratorio y/o gabinete urgentes y llena cartas de
2.3 Se comunica va telefnica a Radiologa
intervencionista para solicitar la embolizacin de
arterias hipogstricas post-cesrea.
2.4 Enva al familiar a Trabajo Social para
clasificacin de nivel socioeconmico.
x Cartas
de
consentimiento
/Solicitud
intervensionista
3.0 Realizacin de
4.0 Hospitalizacin para 4.1 Realiza trmites de hospitalizacin, asigna cama
censable en la Unidad de GO.
tratamiento (revisin
obsttrica).
x Ficha socioeconmica / expediente de la
paciente.
Mdico
Obstetra
Ciruga.
Ginecode Toco
Trabajadora Social.
Personal
Admisin.
de
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
5.0 Recepcin de la 5.1 Se contnua con el estudio y la realizacin de
paciente
en exmenes de laboratorio y gabinete necesarios de
acuerdo al estado de la paciente, incluyendo el
Perinatologa.
manejo y tratamiento que amerite (uteroinhibicin,
aplicacin
de
hemoderivados,
inductores de madurez pulmonar y neuro
proteccin fetal, etc) hasta programar la
realizacin de la operacin cesrea
Solicita
interconsulta
a
radiologa
6.0
Solicitud
de 6.1
valoracin a Radiologa Intervencionista para presentacin del caso y
preparacin del procedimiento de embolizacin de
Intervencionista.
arterias hipogstricas.
7.1
Realiza la valoracin integral de la paciente
7.0
Realizacin
de
Valoracin
por para el procedimiento de embolizacin de arterias
hipogstricas.
Radiologa
Determina existencia de insumos
intervencionista.
PROCEDE:
No: Solicita a perinatologa que complete la lista
de insumos necesarios a las instancias
correspondientes y regresa a la actividad 6
Si: Solicita a Perinatologa que se realice
evaluacin por anestesiologa y oncologa mdica
8.0 Solicitud de la 8.1 Solicita interconsulta a Oncologa Mdica para
valoracin
de
la presentacin del caso y aplicacin de
paciente por el servicio quimioterapia post- cesrea/embolizacin
de Oncologa mdica.
9.0 Programacin de 9.1 Revisa que se cuente con los insumos
ciruga
(operacin necesarios para la atencin integral de la paciente
y programa la ciruga.
cesrea).
10.0
Solicitud
valoracin
preanestsico.
Cdigo: DQ- SGOMP13

Rev. 0
Hoja: 6 de 14
Responsable
de Perinatologa.
de Perinatologa.
Mdico de Radiologa
Intervencionista.
de Perinatologa.
de Perinatologa.
x Solicitud de ciruga
de 10.1 Solicita la valoracin anestsica para ciruga Mdico Gineco-Obstetra
programada, si es urgencia, solicita valoracin de Perinatologa.
preanestsica y de manera verbal el turno de sala
de tocociruga para realizar la operacin cesrea,
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13


Secuencia de Etapas
Actividad
11.0 Realizacin de 11.1 Se presenta con la paciente, la identifica,
valoracin
pre- realiza valoracin pre anestsica y confirma
anestesica.
11.2 Explica del procedimiento a la paciente y
solicita firma de cartas de consentimiento
informado
x Expediente
clnico/
Cartas
de
consentimiento informado
12.0 Realizacin de 12.1 Realiza, en conjunto con otro mdico de base
de Gineco Obstetricia, la operacin cesrea,
operacin cesrea.
extrae al producto y deja la placenta en tero.
12.2 Realiza la hoja de dictado quirrgico
12.3 Colabora con el mdico anestesilogo para la
estabilizacin de la paciente.
13.0 Estabilizacin de 13.1 Realiza tcnica anestsica planeada y
monitoriza ala paciente durante la operacin
condiciones
cesrea.
hemodinmicas.
13.2 Coordina y supervisa actividades enfocadas
a
la
establizacin
de
los
parmetros
hemodinmicos.
Determina traslado de la paciente a Radiologa
Intervencionista
PROCEDE:
No: Continua manejo hidroelectroltico y
farmacolgico y regresa a la actividad 12.
Si: Indica y coordina el traslado de la paciente a
Radiologa Intervencionista
14.0 Recepcin de la 14.1 Recibe a la paciente, se presenta con ella y
paciente y realizacin la identifica (de ser posible), realiza la
de embolizacin de embolizacin de arterias hipogstricas.
14.2 Realiza la nota del procedimiento
correspondiente con apego a la NOM 168 SSA1
del expediente clnico
14.3 Colabora con el mdico perinatlogo y el
anestesilgo para el traslado de la paciente a
terapia intensiva
Rev. 0
Hoja: 7 de 14
Responsable
Mdico Anestesilogo.
de Perinatologa.
Mdico Anestesilogo.
Mdico de Radiologa
Intervencionista.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
15.0
Traslado
e 15.1 Coordina y supervisa actividades enfocadas
la
establizacin
de
los
parmetros
internamiento
de
la a
paciente en Terapia hemodinmicos.
Determina traslado de la paciente a Radiologa
Intensiva.
Intervencionista
PROCEDE:
farmacolgico y regresa a la actividad 12.
Terapia Intensiva
15.2 Entrega a la paciente al mdico intensivista
de Gineco Obstetricia
x Expediente
clnico/
Cartas
de
consentimiento.
16.0
Recepcin
y 16.1 Recibe a la paciente, la identifica y contina
tratamiento
de
la manejo mdico con indicaciones propia y en
paciente
en
terapia contnua interrelacin con el mdico perinatlogo.
16.2 Solicita interconsulta y valoracin por
intensiva.
Oncologa Mdica para administracin de
quimioterapia
x Expediente clnico
17.0 Realizacin de 17.1 Acude al servicio de terapia intensiva,
valoracin
y identifica a la paciente, se presenta con ella,
admnistracin
de realiza valoracin integral de la paciente .
17.2 Indica el inicio de quimioterapia cuando sea
quimioterapia.
posible de acuerdo a indicaciones y ciclos que se
requieran hasta lograr la cuantificcaicn de
gonadotrofina corinica humana fraccin beta en
100 Unidades o menos
17.3 Colabora con el mdico perinatlogo y el
anestesilgo para realizar la histerectoma total
abdominal
x Expediente clnico
18.0
Solicitud
de 18.1 Solicita, mediante formato y procedimento
establecido la interconsulta para valoracin
valoracin
preantestsica
para preanestsico para reallizar histerectoma total
abdominal
histerectoma.
x Formato de interconsulta
Cdigo: DQ- SGOMP13

Rev. 0
Hoja: 8 de 14
Responsable
Mdico Anestesilogo.
de Terapia Intensiva.
Mdico Onclogo.

de Perinatologa.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13

Rev. 0
Hoja: 9 de 14

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
19.1
Realiza
la
valoracin
preanestsica
de
la
Mdico Anestesilogo.
19.0 Realizacin de
valoracin
pre paciente cuando los valores de GCH sean
adecuados, de manea integral
anestsica.
Determina condiciones que propicien traslado de
la paciente a quirfano para histerectoma
PROCEDE:
No: Solicita continuar con tratamiento establecido
por Terapia Intensiva hasta mejora de
condiciones clnicas y regresa a a la actividad 18.
quirfano. Solicita cartas de consentimiento
informado para histerectoma abdominal.
x Expediente
clnico/
Cartas
de
consentimiento.
20.0 Realizaicn de 20.1 Recibe a la paciente, la identifica y realiza la
de Perinatologa.
histerectoma
total hiosterectoma total abdominal.
20.2 Elabora la nota post operatoria con apego a
abdominal.
la NOM 168 SSA1 del Expediente clnico
20.3 Solicita, de comn acuerdo con el
anestesilogo el traslado de la paciente a la
Terapia Intensiva de Gineco Obstetricia
x Expediente clnico
21.1 Recibe a la paciente, evala condiciones
21.0 Continuacin de
clnicas y efectua medidas para su solucin.
control, seguimiento y
21.2 Continua manejo hasta que las condiciones
manejo de la paciente
clnicas propicias para traslado a Perinatologa
en terapia.
x Expediente clnico
22.0
Solicitud
de 22.1 Contina seguimiento, atencin y manejo de
la paciente propias del rea, hasta decidir su
valoracin
preantestsica
para egreso por mejora
histerectoma
x Expediente clnico


CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13
Rev. 0

Hoja: 10 de 14

M D IC O G IN E C O
O BS T ET R A F IL T R O
D E U R G E N C IA S
O B S T T R IC A S
M D IC O G IN EC O
OBSTERA DE TO CO
C IR U G A
T R A B AJA D O R A
S O C IA L
P E R SO N A L D E
AD M IS I N
M D IC O G IN EC O
O BS T ET R A D E
P ER IN AT O L O G A
M D IC O D E
R A D IO L O G A
IN T E R V EN C IO N IST A
M D IC O
AN ES T E S I L O G O
M D IC O G IN E C O
O B ST ET R A D E
T E R AP IA IN T EN SIV A
M D IC O
O NCO LO G O
IN IC IO
1
V AL O R AC I N
IN IC IA L D E LA
P AC IEN TE
EM BA R AZ AD A Y
D IAG N S TIC O
D E P LA C E N TA
R E C E P C I N D E
L A PA C IE N T E Y
R E AL IZ A C I N D E
S EG U N D A
VA LO R A C I N
FO RMATO DE
T R IAG E
R EA LIZ AC I N D E
ES TU D IO SO C IO
EC O N M IC O
H O JA D E ES T U D IO
SO C IO EC O N M IC O
C A R TA S D E
C O N SE N TIM IE N T O
H O S P IT AL IZA C I N
P AR A
T R A TA M IE N T O
(R E VIS I N
O B ST T R IC A)
F IC H A
S O C IO E C O N M IC A
7
R EA L IZ AC I N D E
VA L O R A C I N
PO R
R AD IO L O G A
IN TE R V E N C IO N IS TA
E XP ED IEN TE
C LN IC O
EX PE D IE N T E
C L N IC O
EX PE D IE N T E D E
LA P A C IEN T E
S O L IC IT U D
IN T ER VE N S IO N IS TA
H O JA D E
IN T ER N AM IE N TO
R EC E PC I N D E
L A P AC IE N TE E N
PE R IN AT O L O G A
S O L IC IT U D D E
V AL O R AC I N A
R A D IO L O G A
IN T ER V EN C IO N IS T A
H O JA D E
A D M ISI N
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C LN IC O
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SO L IC ITA A
PE R IN AT O L O G A
Q U E R E A LIC E
E VA L U A C I N P O R
A N E S TE SIO L O G A
Y O N C O LO G A
M D IC A
SI
1
IN F O R M A A L A
PA C IE N T E Y
F AM ILIAR Y
SO LIC ITA
E X M E N ES D E
L AB O R AT O R IO
8
SO L IC ITU D D E LA
VA LO R A C I N D E
L A P AC IE N TE
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S ER V IC IO D E
O N C O L O G A
M D IC A
E XP ED IEN TE
C LN IC O
PR O G R AM A C I N
D E C IR U G A
(O P ER AC I N
C E S R E A )
S O LIC IT U D D E
C IR U G A
10
S O L IC IT U D D E
VA L O R A C I N
PR EA N ES T S IC O
11
R E AL IZ A C I N D E
V AL O R AC I N PR E
AN ES T ES IC A
E XP E D IEN T E
C L N IC O
C AR TA S D E
C O N SE N T IM IEN T O
IN F O R M A D O
12
O P E R A C I N
C E S R EA
E XP ED IEN TE
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13
Rev. 0

M D IC O G IN E C O
O B S T T R IC A S
M D IC O G IN EC O
OBSTERA DE TO CO
C IR U G A
T R A BA JA D O R A
S O C IA L
P E R SO N A L D E
AD M IS I N
M D IC O G IN EC O
O BS T ET R A D E
M D IC O D E
R A D IO L O G A
Hoja: 11 de 14
M D IC O
M D IC O G IN E C O
O B ST ET R A D E
M D IC O
O NCO LO G O
16
13
R E C E PC I N Y
TR A TA M IE N T O
D E L A PA C IE N T E
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IN T EN S IV A
E S TA BIL IZ AC I N
DE
C O N D IC IO N E S
H E M O D IN M IC A S
E XP E D IEN T E
C LN IC O
17
R EA LIZ AC I N D E
VA LO R A C I N Y
A D M IN IST R A C I N
DE
Q U IM IO T ER A PIA
EX P ED IE N TE
C LN IC O
NO
PRO CEDE
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12
IN D IC A Y
C O O R D IN A E L
T R AS LA D O D E L A
PA C IE N T E A
R AD IO LO G A
IN T ER VE N C IO N IS TA
14
R EC E PC I N D E
LA P A C IEN T E Y
EM B O LIZA C I N
D E A R T ER IAS
H IP O G ST R IC AS
E X PE D IE N T E
C L N IC O
15
T R A SL A D O E
IN TE R N A M IEN T O
D E L A P AC IE N TE
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IN T E N S IV A
E XP E D IEN T E
C L N IC O
C AR TA S D E
C O N S EN TIM IE N T O
NO
PR O C ED E
SI
12
11
IN D IC A Y
C O O R D IN A E L
P AC IEN TE A
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18
SO LIC ITU D D E
VA L O R A C I N
P R E A N E ST SIC A
P AR R A
H IS T ER EC T O M A
FO RMATO DE
IN T ER C O N S U L T A
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13
Rev. 0

M D IC O G IN E C O
O B S T T R IC A S
M D IC O G IN EC O
OBSTERA DE TO CO
C IR U G A
T R A BA JA D O R A
S O C IA L
P E R SO N A L D E
AD M IS I N
M D IC O G IN EC O
O BS T ET R A D E
M D IC O D E
R A D IO L O G A
Hoja: 12 de 14
M D IC O
M D IC O G IN E C O
O B ST ET R A D E
M D IC O
O NCO LO G O
19
R E A LIZA C I N D E
V AL O R AC I N
PR E A N ES T S IC A
E XP E D IEN T E
C LN IC O
C A R T AS D E
C O N S E N T IM IEN TO
NO
PRO CEDE
SI
18
IN D IC A Y
C O O R D IN A E L
PA C IE N T E A
Q U IR F A N O S Y
S O L IC IT A C AR T AS
DE
C O N S EN T IM IE N TO
IN F O R M A D O P A R A
H IS TE R E C TO M A
A BD O M IN AL
20
R EA LIZ AC I N D E
H IST ER E C T O M A
TO TA L
AB D O M IN A L
E XP E D IEN T E
C L N IC O
21
C O N TIN U A C I N
D E C O N TR O L,
SE G U IM IEN TO Y
M AN EJO D E L A
P A C IEN T E EN
TE R A P IA .
EX PE D IE N T E
C L N IC O
22
S O L IC IT U D D E
V A LO R A C I N
PR E AN ES T S IC A
P AR A
H IS TE R E C TO M A
EX PE D IE N T E
C L N IC O
TE R M IN O
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Documentos
Reglamento Interior de la Secretara de Salud
Normas y procedimientos en ginecoobstetricia
Guas clnicas de Diagnstico y Tratamiento del servicio Gineco-obstetricia
Cdigo: DQ- SGOMP13

Rev. 0
Hoja: 13 de 14

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo Clnico
No aplica
5 aos
Unidad Tocoquirrgica
No aplica
Expediente clnico
8.0 Glosario
8.1 Carta de consentimiento informado.-Documento que expresa por escrito la aceptacin del paciente
8.2 Embolizacin.- Oclusin de la luz de un vaso arterial o venoso para limitar el riesgo sanguneo al rea
distal que corresponde al sitio de obstruccin
8.3 Expediente clnico.- Documento en el cual se asientan los datos concernientes a la atencin de un
8.4 Placenta acreta.- Invasin de vellosidades corionicas placentarias que involucran el tercio medio y
externo del Miometrio uterino
8.5 Placenta percreta.- Invasin de vellosidades corionicas placentarias que involucran rganos
adyacentes al tero, vejiga y recto
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP13
Rev. 0

Hoja: 14 de 14
Nmero de Revisin
Fecha de la
actualizacin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexos
10.1
Formato autorizado de TRIAGE. *

10.4 Cartas de Consentimiento.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP14

Rev. 1
14.- Procedimiento para la atencin de pacientes vcimas de abuso sexual.

Hoja: 1 de 7
14.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VCTIMAS DE ABUSO SEXUAL
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP14

Rev. 1

Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se realice la atencin de las pacientes
referidas por el Departamento Jurdico del Hospital por haber sufrido abuso sexual, para realizar una
valoracin mdica confidencial e integral con calidad y calidez para su diagnstico oportuno, tratamiento
adecuado, con objeto de garantizar una intervencin mdica eficiente a la usuaria del Hospital General de
Mxico, O.D. y su pronta reintegracin a la sociedad.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable al personal mdico, paramdico, administrativo y de
trabajo social de la clnica de colposcopa y hospitalizacin del servicio de Gineco Obstetricia, a la
Subdireccin Jurdica del Hospital General de Mxico.
3.1 Ser responsabilidad del Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia la difusin del presente manual de
Procedimientos a todo el personal adscrito al servicio a su cargo.
3.2 Las pacientes a las cuales se les aplicar el presente procedimiento sern casos referidos por el
Departamento Jurdico del Hospital a travs de oficio, mismo que se entregar junto con el Carnet de citas
al Jefe de Servicio, quien se responsabilizar de coordinar las actividades y mantener la confidencialidad
del caso.
3.3 Es responsabilidad del Jefe de Servicio recibir oficio y entregar Formato de hojas especficas para su
llenado.
3.4 Es responsabilidad del Coordinador de la Clnica de Colposcopa asignar el caso a un mdico del rea
para atencin de la paciente.
3.5 Es responsabilidad del mdico asignado de la clnica de colposcopa proporcionar atencin mdica,
elaborar nota en el expediente clnico respectivo, solicitar las interconsultas necesarias para realizar el
diagnstico integral (Colposcopa, prueba de Papanicolaou, prueba inmunolgica de embarazo, y otros
exmenes especficos de extensin), llenar los formatos especficos y calendarizar las citas subsecuentes
hasta el alta de la paciente.
3.6 Una vez estudiado y terminado el caso, el expediente se considerar como informacin reservada, por
lo que ser responsabilidad del Jefe de Servicio el resguardo y manejo confidencial correspondiente.
3.7 Es responsabilidad del mdico tratante de la Clnica de Colposcopa anotar la consulta realizada en la
Hoja de Consulta Diaria bajo el diagnstico de Vctima de Abuso Sexual.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP14

Rev. 1

Hoja: 3 de 7

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Soliciud de consulta 1.1 Enva a la paciente para reallizacin de
consulta esepecfica por ser vctima de abuso
especfica.
sexual a la Jefatura de Servicio, con carnet de
citas y oficio de referencia.
x Oficio/Carnet de citas.
2.0
Recepcin
de 2.1 Recibe paciente con oficio de referencia.
paciente con oficio y 2.2 Canaliza a la paciente a la Clnica de
canalizacin a consulta. Colposcopa con formatos de victima de abuso
sexual y Registro de atencin de caso de
violencia familiar
x Formato Vctima de abuso sexual/Formato
Registro de atencin de casos de violencia
familiar/Oficio.
3.0 Registro de la 3.1 Recibe a la paciente, la registra, llena los
paciente y llenado de formatos de acuerdo a interrogatorio directo.
3.2 Enva a la paciente a Trabajo Social para que
formatos.
se realice estudio socioeconmico.
x Formato Vctima de abuso sexual/Formato
Registro de atencin de casos de violencia
familiar.
4.0
Realizacin
de 4.1 Realiza el estudio socioeconmico y clasifica
estudio socioeconmico. nivel de pago a la paciente.
4.2 Enva a la paciente a realizar pago respectivo.
x Estudio Socioeconmico.
5.0
Realizacin
de 5.1 Recibe a la paciente con recibo de pago, la
identifica y se identifica con ella, realiza historia
consulta mdica.
clnica, exploracin colposcpica con toma de
citologa crvico vaginal.
x Recibo de pago.
6.0 Solicitud de estudios, 6.1 Solicita exmenes de laboratorio y gabinete,
interconsultas
y prueba inmunolgica de embarazo (PIE) e
interconsultas a los servicios necesarios para
asignacin de citas.
realizar diagnstico definitivo, asigna cita
subsecuente con resultados de exmenes
solicitados.
6.2 En citas subsecuentes recibe resultados de
exmenes solicitados, los revisa.
x Recibo de pago/ Historia clnica/ Carnet.
Responsable
Unidad Jurdica.
Jefatura
de
Servicio
(Gineco-obstetricia).
(Clnica de Colposcopa).
Trabajadora Social.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP14

Rev. 1

Hoja: 4 de 7

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
7.0 Determinacin de 7.1 Determina si la prueba inmunolgica de Mdico Gineco Obstetra
prueba inmunolgica de embarazo es positiva.
embarazo.
PROCEDE:
No: Continua protocolo de seguimiento para
tratamiento ginecolgico y secuelas de abuso
sexual.
Si: En caso de deseo de interrupcin de embarazo,
enva a la paciente a la Unidad Jurdica para que
realice trmite correspondiente de autorizacin
legal para interrupcin de embarazo.
8.0 Realizacin de
interrupcin de
embarazo.
PROCEDE:
No: Otorga cita subsecuente a la paciente para
seguimiento en la consulta de obstetricia y a los
mdicos que requiera su patologa.
Si: Enva a la paciente al rea de Admisin para su
internamiento con apego al procedimiento de
admisin hospitalaria.
x Oficio.
8.1 Recibe a la paciente y la documentacin Mdico de Base
requerida para internamiento, la valora y enva a (Toco ciruga).
unidad toco quirrgica para realizacin de legrado
uterino, con apego al procedimiento 9.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP14
Rev. 1
Hoja: 5 de 7

UNIDAD JURDICA
JEFATURA DE SERVICIO DE
GINECO OBSTETRICIA
MDICO GINECOOBSTETRA
(CLNICA DE COLPOSCOPIA)
TRABAJADORA SOCIAL
MDICO DE BASE
(TOCO CIRUGA)
INICIO
SOLICITUD DE
CONSULTA ESPECFICA
2
RECEPCIN DE
PACIENTES CON
OFICIO Y
CANALIZACIN A
CONSULTA
REGISTRO DE LA
PACIENTE Y LLENADO
DE FORMATOS
FORMATO V.A.S.
REALIZACIN DE
ESTUDIOS SOCIO
ECONMICO
FORMATO V.A.S.
FORMATO REGISTRO
REALIZACIN DE
INTERRUPCIN DE
EMBARAZO
ESTUDIO SOCIOE.
OFICIO
CARNET
FORMATO REGISTRO
OFICIO
REALIZACIN DE
CONSULTA MDICA
RECIBO PAGO
6
SOLICITUD DE
ESTUDIOS,
INTERCONSULTAS Y
ASIGNACIN DE CITAS
RECIBO PAGO
HISTORIA CLNICA
CARNET
7
DETERMINACIN DE
PRUEBA
INMUNOLGICA DE
EMBARAZO
OFICIO
SI
NO
PROCEDE:
OTORGA CITA
SUBSECUENTE
TRMINO
ENVA A LA PACIENTE
AL REA DE ADMISIN
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP14

Rev. 1

Hoja: 6 de 7

Documentos
No Aplica

No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente clnico
5 aos
Archivo Clnico
No aplica
5 aos
Archivo clnico
Noa plica
8.0 Glosario
8.2 Colposcopa: Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con
sistemas pticos, de aumento, a travs del cual se puede observar la vulva, vagina y cervix uterino,
visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, al cual se pueden realizar tinciones de
orientacin diagnstica.
8.3 Diagnstico: Emisin de la situacin clnica de un paciente, se realiza a travs de un mtodo
sistemtico que permite decidir cual ser el tratamiento a instituir.
8.4 Expediente clnico: Es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier
otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin con arreglo a las disposiciones sanitarias. Se rige a travs de la NOM168-SSA1-1998 del Expediente clnico.
8.5 Historia clnica: Documento que elabora el mdico consta de: interrogatorio, exploracin fsica,
diagnstico y tratamiento, se apega a los lineamientos de la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clnico.
8.6 Interconsulta: Procedimiento mediante el cual un mdico especialista solicita la intervencin de otro
de la misma o diferente especialidad, con el fin de integrar un diagnstico adecuado e instalar as el
tratamiento del paciente de manera oportuna, eficiente y segura.
8.7 Legrado Uterino: Procedimiento obsttrico que consiste en el raspado de la cavidad uterina, el cual
se realiza con fines diagnsticos y teraputicos.
8.8 Prueba inmunolgica de embarazo: Tcnica de laboratorio que apoya a realizar el diagnstico de
embarazo, se realiza con mtodos inmunolgicos.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP14
Rev. 1
Hoja: 7 de 7

Nmero de Revisin
1
Enero 2012
10.0 Anexos
10.1 Formato especfico de pacientes vctimas de abuso sexual.
10.2 Formato especfico de atencin de casos de violencia familiar.
10.3 Hoja de consulta diaria.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
15.- Procedimiento para la realizacin de ultrasonido en pacientes ginecoobsttricas.
Cdigo: DQ- SGOMP15

Rev. 1
Hoja: 1 de 5
15.- PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIN DE ULTRASONIDO EN PACIENTES GINECO

OBSTTRICAS
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP15

Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo para la realizacin del ultrasonido obsttrico como auxiliar de
diagnstico en las pacientes que cursan con embarazo, con el fin de evaluar el crecimiento fetal mediante
fotometra, eliminando factores de riesgo para disminuir la morbimortalidad materno fetal de las pacientes
que acuden al servicio de Gineco Obstetricia del Hospital General de Mxico O.D. garantizando as una
atencin mdica de calidad y eficiente.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a las reas de ultrasonido, tocociruga,consulta
externa, hospitalizacin y trabajo social del Servicio de Gineco Obstetricia.
3.0 Polticas operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir adecuadamente entre el personal a su cargo el
presente Manual de procedimientos.
3.2 Todas las solicitudes de ultrasonido deben estar bien requisitadas y firmadas por el mdico de base
tratante, y el mdico asignado a Perinatologa ser responsable de verificarlas, previamente a la
realizacin del estudio.
3.3 La trabajadora social es responsable de realizar la clasificacin socioeconmica de la paciente para el
pago de cuota de recuperacin correspondiente, de acuerdo a su manual de procedimientos.
3.4 El personal Mdico y Administrativo debern siempre cotejar los datos de la solicitud de Rayos X con
el paciente por lo menos con dos indicadores (nombre y No, de expediente o fecha de nacimiento).
3.5 El personal Mdico y Administrativo sern responsables de verificar que el estudio se entregue a la
paciente, anotando correctamente los datos en la libreta de entregado y recibido.
3.6 El Coordinador de Perinatologa supervisar y verificar que se lleve a cabo el procedimiento, de
acuerdo a lo establecido e informarn al Jefe de Servicio de las actividades realizadas.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Soliciud
de 1.1 Solicita la realizacin de ultrasonido obsttrico
a la paciente que valor, mediante llenado de
ultrasonido.
formato de rayos X.
x Formato de Solicitud de Rayos X.
2.0
Recepcin
y 2.1 Recibe la solicitud, la autoriza y enva a la
autorizacin de estudio. paciente a caja para pago correspondiente.
x Formato de solicitud de Rayos X.
3.0
Recepcin
de 3.1 Recibe a la paciente, le asigna cita para
solicitud y cita para estudio solicitado, anota en la libreta de control y
proporciona el instructivo de preparacin.
estudio.
x Libreta/Instructivo/Recibo de pago.
4.0
Realizacin
de 4.1 Realiza el estudio socioeconmico y clasifica
estudio socioeconmico. nivel de pago a la paciente.
4.2 Enva a la paciente a realizar pago respectivo.
x Estudio Socioeconmico.
5.0
Realizacin
de 5.1 Recibe a la paciente en la hora y fecha
programada, la identifica con dos indicadores y
estudio.
realiza el estudio solicitado.
5.2 Valora los estudios, durante los procedimientos
conduce su adecuada realizacin para su
interpretacin y entrega al rea de Ultrasonido.
x Estudios.
6.0 Recepcin y entrega 6.1 Recibe estudios ultrasonogrficos con
de
estudios
de interpretacin realizados con la firma del Mdico
ultrasonido.
que realiza la interpretacin, nombre completo y
cdula profesional y los entrega al paciente quien
firma de recibido en la libreta de control.
x Estudio ultrasonogrfico.
Cdigo: DQ- SGOMP15

Rev. 1
Hoja: 3 de 5
Responsable
Mdico Gineco obstetra
(Consulta externa).
Mdico Ultrasonografista.
de Ultrasonografa.
Trabajadora Social.
Mdico Ultrasonografista.
de Ultrasonografa.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP15

Rev. 1
Hoja: 4 de 5

(CONSULTA EXTERNA)
MDICO ULTRASONOGRAFISTA
PERSONAL ADMINISTRATIVO DE
ULTRASONOGRAFA
TRABAJO SOCIAL
INICIO
1
RECEPCIN Y
AUTORIZACIN DE
ESTUDIO
SOLICITUD DE
ULTRASONIDO
REALIZACIN DE
ESTUIDO
SOCIOECONMICO
LIBRETA
F O R M A T O
D E
SOLICITUD DE RAYOS X
F O R M A T O
D E
SOLICITUD DE RAYOS X
RECEPCIN DE
SOLICITUD Y CITA
PARA ESTUDIO
E S T U D I
SOCIOECONMICO
INSTUCTIVO
RECIBO DE PAGO
REALIZACIN DE
ESTUDIO
ESTUDIO
6
RECEPCIN Y
ENTREGA DE
ESTUDIOS DE
ULTRASONIDO
E
S
T
U
D
I
ULTRASONOGRFICO
TERMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP15


Documentos
Rev. 1
Hoja: 5 de 5

No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Tiempo de
conservacin
Registros
Libreta de control de citas de
ultrasonido.
5 aos
Libreta de control de entrega

de estudios.
5 aos
Departamento de Ultrasonido
del Servicio de Gineco
Obstetricia
Departamento de Ultrasonido
del Servicio de Gineco
Obstetricia
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cuota de Recuperacin: Cantidad que se solicita a la paciente o su familiar como pago por los
servicios que otorga el Hospital, se determina de acuerdo al resultado del estudio socioeconmico que se
realiza y al nivel de clasificacin de pago especificado por Trabajo Social.
8.2 Ultrasonografa: Sonido cuya frecuencia de vibraciones es superior al lmite perceptible por el odo
humano. Tiene muchas aplicaciones industriales y se emplea en medicina. Estudio auxiliar de diagnstico
que utiliza el efecto doppler de energa cintica traducida en las ondas sonoras mediante una interfase, es
innocua, sobre todo en pacientes embarazadas, lo que hace ser un estudio de preferencia.
Nmero de Revisin
1

Cambio del nombre del Procedimiento, deca
Procedimiento para la realizacin de ultrasonido
ginecoobsttrico y readecuacin del mismo.
Enero 2012
10.0 Anexos
10.1 Formato de solicitud de Rayos X
10.2 Recibo de pago. Ver formato del procedimiento 1.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
16.- Procedimiento para la elaboracin y entrega del certificado de
nacimiento en casos de parto atendido en el hospital.
Cdigo: DQ- SGOMP16

Rev. 1
Hoja: 1 de 8
16.- PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACION Y ENTREGA DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO

EN CASOS DE PARTO ATENDIDO EN EL HOSPITAL
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP16

Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Contar con los mecanismos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y administrativo
para la elaboracin y entrega del certificado de nacimiento a los padres de los recin nacidos vivos,
productos de pacientes atendidas en el Hospital General de Mxico, para dar cumplimiento a los
lineamientos legales establecidos en el Reglamento del Registro Civil publicado el 19 de enero de 2012 en
la Gaceta Oficial del Distrito Federal, ya que es un requisito indispensable para registrarlos y solicitar el
Acta de Nacimiento correspondiente.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento tiene alcance para los Servicios de Gineco Obstetricia, Pediatra,
Anatoma Patolgica y la Subdireccin Jurdica.
2.2 A nivel externo tiene alcance para la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS) a travs del
SINAC (Subsistema de Informacin de Nacimientos) y a la Direccin General de Salud del Departamento
del Distrito Federal
3.1 El mdico Gineco- Obstetra y el mdico Pediatra con cdula profesional sern responsables de
certificar por parte del hospital el nacimiento del recin nacido y de expedir el documento oficial
correspondiente (Certificado de Nacimiento) a todos los recin nacidos vivos, cuyas madres fueron
atendidas en la Institucin. De acuerdo a la reglamentacin correspondiente, el documento se expedir
por triplicado para ser distribuido de la siguiente manera: el original se entregar a la madre del recin
nacido, una copia se archiva en el servicio y otra ms para efectos de canje por certificados nuevos en el
Subsistema de informacin de nacimientos (SINAC). El original lo deber presentar la madre o familiar
responsable en el Registro Civil al momento de solicitar el Acta de Nacimiento, en cumplimiento con las
disposiciones en los artculos 54 y 55 del Cdigo Civil del Distrito Federal. Los certificados de nacimiento
expedidos a los recin nacidos vivos se debern llenar con letra de molde legible o a mquina, con estricto
apego al instructivo de llenado que aparece en el dorso del mismo.
3.2 En los casos de recin nacidos sanos, el mdico Gineco Obstetra ser responsable de realizar el
llenado del certificado de nacimiento, al momento del egreso.
3.3 En los casos de que el recin nacido ingrese a las reas de: cuidados intensivos neonatales, terapia
intermedia neonatal y/o crecimiento y desarrollo, el mdico pediatra neonatlogo ser el responsable de
realizar el llenado de los certificados de nacimiento, que sern entregados por el personal mdico de
Gineco Obstetricia para su resguardo y canje.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP16

Rev. 1
Hoja: 3 de 8
3.4 El Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia ser responsable del control y los trmites de canje de los
certificados de nacimiento que realiza la Direccin General Adjunta Mdica ante la Direccin General de
Informacin en Salud (DGIS), en el Subsistema de Informacin de Nacimientos, para tal efecto asignar a
una persona con categora de administrativo. El canje de certificados se realizar de manera mensual o
antes si los mismos se terminaran, ante la Direccin General de Salud del Departamento del Distrito
Federal.
3.5 En los casos de producto nacido muerto o mayor a las 13 semanas de gestacin, el mdico pediatra
se responsabilizar de elaborar y extender el certificado de muerte fetal adems de realizar el trmite
correspondiente con el servicio de Patologa. En estos casos, la edad gestacional se determinar
fundamentalmente de acuerdo a la somatometra del feto y se tomar como referencia los datos de las
tablas que proporciona el servicio de Anatoma Patolgica (Post-Mortem), quien dictaminar la edad
gestacional definitiva.
3.6 De acuerdo a la Ley General de Salud, Titulo XIV, artculo 350 bis 6, slo podr darse destino final a
un feto previa expedicin del certificado de muerte fetal. En el caso de que el cadver del feto no sea
reclamado dentro del trmino que seala el artculo 348 de esta ley. Salvo aquellos que sean destinados
para el apoyo de la docencia e investigacin por la autoridad de Salud conforme a esta ley y a las dems
disposiciones aplicables, quien proceder directamente o por medio de las instituciones autorizadas que lo
soliciten mismas que debern cumplir con los requisitos que sealen las disposiciones legales aplicables.
al respecto, se consideran como bitos (producto fallecido in tero) a los productos de ms de 13
semanas y con peso mayor a 45 gramos. En caso de que corresponda a un producto menor de 13
semanas de gestacin, se manejar como pieza quirrgica y se enviar al servicio de Anatoma
Patolgica para su estudio y destino final (cremacin), sin necesidad de expedir certificado de muerte fetal,
el mdico encargado del rea de post-mortem ser responsable de tomar la decisin definitiva al respecto.
3.7 Para elaborar y entregar el certificado de nacimiento del recin nacido, la madre deber presentar la
credencial de elector u otro documento oficial en caso de madres menores de edad, y la Trabajadora
Social del Servicio se responsabilizar de solicitar estos documentos para el trmite.
3.8 En los casos de que la madre del recin nacido no cuente con los documentos solicitados, la
Subdireccin Jurdica del Hospital se responsabilizar de elaborar una Acta Circunstanciada de Hechos,
para proceder a otorgar el certificado de nacimiento a ella o a la persona que designe como representante
legal, previa identificacin y constancia de sicha situacin.
3.9 Todas las actividades que requieran relaciones interpersonales, debern realizarse con apego al
Cdigo de tica vigente en la Institucin.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP16

Rev. 1
Hoja: 4 de 8

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.1 Atiende el parto o cesrea de la paciente, pasa
1.0 Atencin del parto o
el producto obtenido al pediatra neonatlogo.
cesrea de la paciente.
de 2.1 Recibe al producto obtenido y determina
del vitalidad del mismo.
PROCEDE:
No: Informa al mdico Gineco Obstetra, realiza
trmites para la certificacin de muerte fetal.
Termina el procedimiento.
Si: Determina buen estado clnico del producto.
PROCEDE:
No: Establece indicaciones y solicita traslado a la
unidad de cuidados intensivos neonatales, terapia
intermedia neonatal y/o crecimiento y desarrollo y
termina el procedimiento.
Si: Proporciona reanimacin bsica al producto,
valora su estado fsico (Apgar) y lo traslada a la
habitacin conjunta.
3.0 Vigilancia de la 3.1 Vigila evolucin satisfactoria, establece el alta
evolucin del recien del recin nacido e informa de la misma al mdico
nacido.
gineco obstetra.
4.0
Elaboracin
y 4.1 Al egreso de la madre, solicita la entrega de
entrega de certificado de una identificacin oficial vigente.
PROCEDE:
nacimiento.
No: Notifica a la Subdireccin Jurdica para solicitar
una Acta Circunstanciada de Hechos. Regresa a la
actividad 3.
Si: Elabora certificado de nacimiento en original y
dos copias
4.2 Entrega certificado de nacimiento original al
familiar o representante legal de la madre para
trmite en Registro Civil, junto con la identificacin
oficial proporcionada.
x Certificado de Nacimiento.
5.0
Entrega
para 5.1 Entrega en resguardo copias del certificado de
resguardo y envo de nacimiento al personal administrativo asignado
certificado
de para ello.
nacimiento.
x Certificado de Nacimiento.
2.0
Recepcin
producto obtenido
parto.
Mdico Neonatlogo.
Mdico Neonatlogo.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP16
Rev. 1

Hoja: 5 de 8

Secuencia de Etapas
Actividad
6.1
Recibe
y
resguarda
copia
de certificado de nacimiento
6.0
Recepcin,
resguardo y envo de (1), la captura y enva la informacin va electrnica al
certificado
de Subsistema de Informacin de Nacimientos (SINAC)
de la Direccin General de Informacin en Salud
nacimiento.
(DGIS) y la archiva en el servicio.
6.2 Entrega personalmente de manera mensual ( o antes
si llegaran a terminarse) copia del certificado de
nacimiento (1) a la Direccin General Adjunta Mdica
junto con la relacin y folios correspondientes para su
canje por certificados nuevos.
x Certificado de Nacimiento / Relacin de
certificados foliada.
Responsable
Personal
Administrativo
7.0 Recepcin de copias 7.1 Recibe copias del certificado de nacimiento, de Direccin General
de
Certificado
de manera mensual, junto con la relacin foliada de los Adjunta Mdica.
mismos y gira instrucciones para que el mismo personal
Nacimiento.
sea trasladado a las oficinas del Departamento del Distrito
Federal a efecto de realizar el canje de los certificados.
x Relacin de Certificados expedidos.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP16

Rev. 1
Hoja: 6 de 8

PERSONAL ADMINISTRATIVO (GINECO

OBSTETRICIA)
MDICO NEONATOLOGO
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA MDICA
INICIO
ATENCIN DEL PARTO

O CESREA DE LA
PACIENTE
RECEPCIN,
RESGUARDO Y ENVO
DE CERTIFICADO DE
NACIMIENTO
RECEPCIN DE
PRODUCTO OBTENIDO
DEL PARTO
CERTIFICADO
NACIMIENTO
NO
R E L A C I N
D E
C E R T I F I C A D O S
EXPEDIDOS
R E L A C I N
D E
C E R T I F I C A D O S
FOLIADA
SI
CERTIFICADO
NACIMIENTO
DE
RECEPCIN DE COPIAS
DE CERTIFICADO DE
NACIMIENTO
TRMINO
PROCEDE:
ELABORACIN Y
ENTREGA DE
CERTIFICADO DE
NACIMIENTO
DETERMINA
BUEN ESTADO
CLNICO DEL
PRODUCTO
DE
NO
NO
PROCEDE:
PROCEDE:
TRMINO
3
SI
SI
PRO PO RCIO NA
REANIMACIN BSICA AL
PRO DUCTO, VALORA SU
ESTADO FSICO Y LO
TRASLADA A LA
HABITACI N CO NJUNTA
ELABORA
CERTIFICADO DE
NACIMIENTO EN
ORIGINAL Y DOS
COPIAS
3
5
VIGILANCIA DE LA
EVOLUCIN DEL
RECIEN NACIDO
ENTREGA PARA
RESGUARDO Y ENVO
DE CERTIFICADO DE
NACIMIENTO
CERTIFICADO
NACIMIENTO
DE
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP16
Rev. 1

Hoja: 7 de 8

Documentos
Guas Tcnicas para la elaboracin de Manuales de Procedimientos de la

Secretara de Salud
No Aplica
Manual de Organizacin del Servicio de Ginecologa y Obstetricia anterior. No aplica

Instructivo para el llenado del Certificado de Nacimiento de la Secretara
de Salud
No aplica
Reglamento del Registro Civil
No Aplica
Ley General de Salud
No aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Relacin mensual de los

Certificados de Nacimiento
5 aos
No Aplica
Certificados
(copia)
5 aos
No Aplica
de
nacimiento
8.0 Glosario
8.1 Acta: Forma debidamente autorizada por el Juez y firmada por quienes en ella hayan intervenido , en
la que se hace constar un hecho o acto del estado civil.
8.2 Acta Circunstanciada de hechos: Documento en el que se hace constar una relatora de hechos, las
circunstancias y forma en que ocurrieron, de tiempo, modo y lugar.
8.3 Certificante: Persona autorizada para registrar datos y dar constancia de la autenticidad de los
mismos.
8.4 Certificado de muerte fetal: Documento oficial de carcter individual e intransferible que certifica el
nacimiento de un producto muerto en el momento mismo de su ocurrencia, proporciona a la madre un
comprobante de este hecho .
8.5 Certificado de nacimiento: Documento oficial de carcter individual e intransferible que certifica el
nacimiento de un producto vivo en el momento mismo de su ocurrencia, proporcionando a la madre un
comprobante de este hecho.
8.6 Constancia de Hechos: Registro a travs del cual se establece la veracidad y/o autenticidad de algn
hecho.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP16

Rev. 1
Hoja: 8 de 8
8.7 Denuncia de Hechos: Es el medio a travs del cual , las personas hacen del conocimiento del
Ministerio Pblico la comisin de hechos que puedan constituir un delito.
8.8 Edad gestacional: Es el tiempo, medido en semanas, transcurrido desde el primer da del ltimo ciclo
menstrual de la mujer hasta la fecha en que ocurre la expulsin del producto del cuerpo de la madre (ya
sea aborto, muerte fetal o nacido vivo). Un embarazo de gestacin normal es de aproximadamente 40
semanas.
8.9 Fortuito: Producto de la concepcin que se nace fuera de un centro hospitalario sin algn tipo de
atencin mdica
8.11 Nacido Vivo: Expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la
duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que, despus de dicha separacin, respire o de
cualquier seal de vida .
8.12 Neonatologa: Arte y ciencia del diagnstico y tratamiento de los trastornos del recin nacido.
8.13 Neonato: Recin nacido, nio recin nacido.
8.14 bito : Muerte fetal in tero despus de la semana 13 de gestacin
8.15 Pediatra: Rama de la medicina que trata de los nios, de su desarrollo, cuidado, enfermedades de
la niez y su tratamiento.
8.16 Subsistema de Informacin sobre Nacimientos (SINAC).- Forma parte del sistema nacional de
informacin en salud para la generacin de estadsticas reales y oportunas sobre el nmero de
nacimientos que ocurren en el pas.
Nmero de Revisin
1
Enero 2012
10.0 Anexos
10.1 Certificado de nacimiento
10.2 Relacin de certificados de nacimiento foliados.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
nacimiento en casos de parto sucedido fuera del hospital (parto fortuito).
Cdigo: DQ- SGOMP17

Rev. 1
Hoja: 1 de 8
17.- PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIN Y ENTREGA DEL CERTIFICADO DE

NACIMIENTO EN CASOS DE PARTO SUCEDIDO FUERA DEL HOSPITAL (PARTO FORTUITO)
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP17

Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
en los casos que el parto haya sucedido fuera del Hospital y la paciente se atienda en el postparto
inmediato en el mismo (periodo de alumbramiento). Lo anterior para dar cumplimiento a los lineamientos
legales establecidos en el Reglamento del Registro Civil publicado el 19 de enero de 2012 en la Gaceta
Oficial del Distrito Federal para elaborar y otorgar los certificados de nacimiento a los padres de los
recin nacidos vivos en el Hospital General de Mxico O.D. ya que es un requisito indispensable para
registrarlos en el Registro Civil en el Distrito Federal y obtener el Acta de Nacimiento correspondiente.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento tiene alcance para los Servicios de Gineco Obstetricia, Pediatra y
Anatoma Patolgica.
2.2. A nivel externo este procedimiento tiene alcance para la Direccin General de Informacin en Salud
(DGIS) a travs del SINAC (Subsistema de Informacin de Nacimientos) y a la Fiscala de lo Civil de la
Procuradura General de Justicia del Distrito Federal.
3.1 El Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia ser responsable del control y trmites de canje de los
certificados de nacimiento realizados por la Direccin General Adjunta Mdica ante la Direccin General
de Informacin en Salud (DGIS) a travs del SINAC (Subsistema de Informacin de Nacimientos), para
tal efecto asignar a una persona con categora de administrativo.
3.2 En los casos de que el nacimiento ocurriera fuera del hospital de manera fortuita, el mdico
neonatlogo se responsabilizar de revisar al recin nacido, trasladar al Servicio de Pediatra y de enviar
al familiar o representante legal a la Fiscala de lo Civil de la Procuradura General de Justicia del D.F.
correspondiente para realizar una denuncia de hechos y con ella proceder a elaborar la Constancia de
Nacimiento en cumplimiento con las disposiciones en los artculos 54 y 55 del Cdigo Civil del Distrito
Federal.
3.3 En los casos de un recin nacido fuera del Hospital, si se requiere, se ingresar a Urgencias
Peditricas o a la Unidades de Terapia Intensiva Peditrica, el mdico pediatra ser el responsable de
evaluar al recin nacido y de enviar al familiar a realizar la Denuncia de Hechos y, una vez egresado el
nio, el mdico pediatra realizar el llenado y entrega de la Constanca de Nacimiento en cumplimiento
con las disposiciones en los artculos 54 y 55 del Cdigo Civil del Distrito Federal.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP17

Rev. 1
Hoja: 3 de 8
3.4 En casos especficos, determinados por la Direccin General, el mdico Gineco-Obstetra con cdula
profesional ser responsable de certificar por parte del hospital y de intercambiar el acta (denuncia de
hechos) por el documento oficial (Certificado de Nacimiento) a las madres que fueron atendidas en el postparto inmediato (aumbramiento) en la Institucin. El documento se expedir por triplicado: el original es
enviado a la Secretara de Salud, una copia para el mdico tratante y otra ms para la madre, quien
deber presentarla al momento de levantar el Acta de Nacimiento, los certificados de nacimiento expedidos
a los recin nacidos vivos se debern llenar con letra de molde legible o a mquina, con estricto apego al
instructivo de llenado que aparece en el dorso del mismo.
3.5 En los casos de producto nacido muerto o mayor a las 13 semanas de gestacin, el mdico pediatra
se responsabilizar de elaborar y extender el certificado de muerte fetal adems de realizar el trmite
correspondiente con el servicio de Patologa. En estos casos, la edad gestacional se determinar
fundamentalmente de acuerdo a la somatometra del feto y se tomar como referencia los datos de las
tablas que proporciona el servicio de Anatoma Patolgica (Post-Mortem), quien dictaminar la edad
gestacional definitiva.
3.6 De acuerdo a la Ley General de Salud, Titulo XIV, artculo 350 bis 6, slo podr darse destino final a
un feto previa expedicin del certificado de muerte fetal. En el caso de que el cadver del feto no sea
reclamado dentro del trmino que seala el artculo 348 de esta ley. Salvo aquellos que sean destinados
para el apoyo de la docencia e investigacin por la autoridad de Salud conforme a esta ley y a las dems
disposiciones aplicables, quien proceder directamente o por medio de las instituciones autorizadas que lo
soliciten mismas que debern cumplir con los requisitos que sealen las disposiciones legales aplicables.
al respecto, se consideran como bitos (producto fallecido in tero) a los productos de ms de 13 semanas
y con peso mayor a 45 gramos. En caso de que corresponda a un producto menor de 13 semanas de
gestacin, se manejar como pieza quirrgica y se enviar al servicio de Anatoma Patolgica para su
estudio y destino final (cremacin), sin necesidad de expedir certificado de muerte fetal, el mdico
encargado del rea de post-mortem ser responsable de tomar la decisin definitiva al respecto.
3.7 Para elaborar y entregar el certificado de nacimiento del recin nacido, la madre deber presentar la
credencial de elector u otro documento oficial en caso de madres menores de edad, y la Trabajadora
Social de Servicio se responsabilizar de solicitar estos documentos para el trmite.
3.8 En los casos de que la madre del recin nacido no cuente con los documentos solicitados, la
Subdireccin Jurdica del Hospital se responsabilizar de elaborar una Acta Circunstanciada de Hechos,
para proceder a otorgar el certificado de nacimiento a ella o a la persona que designe como
representante legal, previa identificacin y constancia de sicha situacin.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP17

Rev. 1
Hoja: 4 de 8

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0
Recepcin
de 1.1 Recibe a la paciente en fase de alumbramiento Mdico Gineco Obstetra.
paciente en perodo de con recin nacido vivo o despupes de haber tenido
alumbramiento.
un parto de manera fortuita
2.0 Evaluaicn de la
2.1 Traslada a la paciente al consultorio del Filtro Mdico Gineco Obstetra.
paciente.
del Urgencias obsttricas para su evaluacin
Determina si la edad gestacional del producto es
igual o mayor a 13 semanas de gestacin
PROCEDE:
No: Enva el producto al servicio de Anatoma
Patolgica con formato de pieza quirrgica y
termina el procedimiento.
Si: Determina vitalidad del producto.
PROCEDE:
No: Informa al neonatlogo para la expedicin del
Certificado de muerte fetal y termina el
procedimiento.
x Formato de pieza quirrgica/Certificado de
muerte fetal.
3.0 Envo del recin
nacido a Urgencias de
Pediatra.
4.0
Recepcin
y
evaluacin del recin
nacido.
3.1 Evala a la paciente y enva al recin nacido a Mdico Gineco Obstetra.

Urgencias de Pediatra para su evaluacin.
4.1 Recibe, confirma edad gestacional del

producto, en caso de ser mayor de 13 semanas y
se encuentra vivo, lo evala clnicamente.
Determina estado clnico saludable.
PROCEDE:
No: Hospitaliza al paciente en el rea de Terapia
Intensiva y avisa estado clnico al familiar. Pasa a
la Actividad 8
Si: Hospitaliza para su Observacin en cunero
patolgico
5.0 Envo del familiar a 5.1 Enva al familiar o representante legal a realizar
realizar Denuncia de denuncia de hechos a la Fiscala de lo Civil de la
Procuradura General de Justicia del Distrito
Hechos.
Federal (PGJDF)
Mdico
Pediatra
(Urgencias Peditricas).
Mdico
Pediatra
(Urgencias Peditricas).
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
6.0 Otorgamiento de 6.1 Recibe al familiar o representante legal y
comprobante
de otorga el Comprobante de Denuncia de Hechos
denuncia de hechos.
para que lo entregue al personal administrativo del
Hospital.
x Denuncia de Hechos
7.0
Recepcin
de 7.1 Recibe al famiiar y el comprobante de la
comprobante
de denuncia de hechos de parte del mismo o del
representante legal y lo verifica
Denuncia de Hechos.
x Denuncia de Hechos
8.0
Elaboracin
de 8.1 Elabora, al momento del egreso del recin
Constancia
de nacido, una Constancia de Nacimiento anexando
la Denuncia de Hechos a los comprobantes que
Nacimiento.
retiene el hospital y la entrega al familiar o
representante legal.
x Constancia de nacimiento / Denuncia de
hechos.
Cdigo: DQ- SGOMP17

Rev. 1
Hoja: 5 de 8
Responsable
de Fiscala de lo Civil de
P G J del D.F.
(Gineco Obstetricia).
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP17

Rev. 1
Hoja: 6 de 8

MEDICO GINECO OBSTETRA
MEDICO PEDIATRA (URGENCIAS

PEDIATRICAS)
(FISCALIA DE LO CIVIL DE LA PGJ del DF)
PERSONAL ADMINISTRATIVO (GINECO

OBSTETRICIA)
INICIO
1
RECEPCIN Y EVALUACIN DEL

RECIEN NACIDO
RECEPCIN DE PACIENTE EN
PERODO DE ALUMBRAMIENTO
OTORGAMIENTO DE
COMPROBANTE DE DENUNCIA
DE HECHOS
DENUNCIA DE HECHOS
NO
RECEPCIN DE
COMPROBANTE DE
DENUNCIA DE HECHOS
DENUNCIA DE HECHOS
PROCEDE
EVALUACIN DE LA PACIENTE
SI
HOSPITALIZA PARA
SU OBSERVACIN EN
CUNERO
PATOLOGICO
FORMATO PIEZA QUIRRGICA
CERTIFICADO DE MUERTE
FETAL
ENVO DEL FAMILIAR A REALIZAR

DENUNCIA DE HECHOS
NO
PROCEDE:
TRMINO
SI
DETERMINA
VITALIDAD DEL
PRODUCTO
NO
PROCEDE
TRMINO
ENVO DEL RECIN NACIDO A

URGENCIAS DE PEDIATRA
ELABORACIN DE CONSTANCIA
DE NACIMIENTO
CONSTANCIA DE NACIMIENTO
DENUNCIA DE HECHOS
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP17

Rev. 1
Hoja: 7 de 8

Documentos

Secretara de Salud
No Aplica
Manual de Organizacin del Servicio de Ginecologa y Obstetricia anterior.
No aplica
Instructivo para el llenado del Certificado de Nacimiento de la Secretara

de Salud
No aplica
Reglamento del Registro Civil
No Aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Relacin mensual de los

Certificados de Nacimiento
5 aos
No Aplica
Certificados
(copia)
5 aos
No Aplica
5 aos
No Aplica
de
nacimiento
Constancia de Hechos
8.0 Glosario
8.1 Acta: Forma debidamente autorizada por el Juez y firmada por quienes en ella hayan intervenido , en
la que se hace constar un hecho o acto del estado civil.
8.2 Acta Circunstanciada de hechos: Documento en el que se hace constar una relatora de hechos, las
8.3 Certificante: Persona autorizada para registrar datos y dar constancia de la autenticidad de los
mismos.
8.4 Certificado de muerte fetal: Documento oficial de carcter individual e intransferible que certifica el
nacimiento de un producto muerto en el momento mismo de su ocurrencia, proporciona a la madre un
comprobante de este hecho .
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP17

Rev. 1
Hoja: 8 de 8
8.6 Constancia de Hechos: Registro a travs del cual se establece la veracidad y/o autenticidad de algn
hecho.
8.8 Edad gestacional: Es el tiempo, medido en semanas, transcurrido desde el primer da del ltimo ciclo
menstrual de la mujer hasta la fecha en que ocurre la expulsin del producto del cuerpo de la madre (ya
sea aborto, muerte fetal o nacido vivo). Un embarazo de gestacin normal es de aproximadamente 40
semanas.
8.9 Fortuito: Producto de la concepcin que se nace fuera de un centro hospitalario sin algn tipo de
atencin mdica
8.11 Nacido Vivo: Expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la
duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que, despus de dicha separacin, respire o de
cualquier seal de vida .
8.12 Neonatologa: Arte y ciencia del diagnstico y tratamiento de los trastornos del recin nacido.
8.13 Neonato: Recin nacido, nio recin nacido.
8.14 bito : Muerte fetal in tero despus de la semana 13 de gestacin
8.15 Pediatra: Rama de la medicina que trata de los nios, de su desarrollo, cuidado, enfermedades de
la niez y su tratamiento.
8.16 Subsistema de Informacin sobre Nacimientos (SINAC).- Forma parte del sistema nacional de
informacin en salud para la generacin de estadsticas reales y oportunas sobre el nmero de
nacimientos que ocurren en el pas.
Nmero de Revisin
1
Enero 2012
Readecuacin del Procedimiento.
10.0 Anexos
10.1 Certificado de nacimiento *
10.2 Relacin de certificados de nacimiento foliados (copias)*
10.3 Denuncia de Hechos
* Ver anexos del procedimento 16.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
nacimiento en casos de prdida del mismo, expedido previamente en el
hospital.
Cdigo: DQ- SGOMP18

Rev. 1
Hoja: 1 de 5
18.- PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIN Y ENTREGA DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO

EN CASOS DE PERDIDA DEL MISMO, EXPEDIDO PREVIAMENTE EN EL HOSPITAL.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
hospital.
Cdigo: DQ- SGOMP18

Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
para elaborar y otorgar los certificados de nacimiento a los padres de los recin nacidos vivos en el
Hospital General de Mxico O.D. en los casos que haya prdida del certificado del mismo, el cual se
hubiera expedido previamente en la Institucin.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento tiene alcance para el Servicio de Gineco Obstetricia.
2.2 A nivel externo tiene alcance para la Fiscala del Menor y las Oficinas Centrales del Registro Civil.
3.1 El Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia ser responsable del control y trmites de canje de los
certificados de nacimiento realizados por la Direccin General Adjunta Mdica ante la Direccion General
de Informacin en Salud (DGIS) a travs del SINAC (Subsistema de Informacin de Nacimientos), para
tal efecto asignar a una persona con categora de administrativo.
3.2 En los casos de prdida del certificado de nacimiento, el personal mdico del Servicio de Gineco
Obstetricia se responsabilizar de solicitar una identificacion oficial al familiar responsable legal y de
enviar a la Fiscala del Menor para que se elabore una Denuncia de Hechos y a las Oficinas Centrales
del Registro Civil a solicitar un acta especial de extravo con el fin de proceder a proporcionar una copia
fiel del certificado de nacimiento a canje.
3.3 La persona del punto anterior podr ser el esposo, los padres, hermanos, suegros, abuelos o tos
hasta en segundo grado y deber presentar las actas oficiales correspondientes, expedidas por la
Fiscala del Menor y la Oficina Central del Registro Civil para continuar con el procedimiento.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
hospital.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Recepcin
del 1.1 Recibe y orienta a la madre, familiar o
familiar y orientacin.
representante legal que acuden a solicitar copia del
certificado de nacimiento despus de perder el
original, sobre el trmite legal del mismo
2.0.Envo del solicitante
a
las
instancias 2.1 Enva a la madre, familiar o representante legal
a la Fiscala del Menor para que se elabore una
correspondientes.
Denuncia de Hechos y a las Oficinas Centrales del
Registro Civil para solicitar un acta especial de
extravo de documentos. (Registro Civil).
x Denuncia de hechos / Acta (Registro Civil).
Cdigo: DQ- SGOMP18

Rev. 1
Hoja: 3 de 5
Responsable
Gineco Obstetricia.
Gineco Obstetricia.
y 3.1 Recibe a la madre, familiar o representante

los legal, quien entrega el acta especial de extravo de
documentos y la Denuncia de Hechos y los
verifica.
x Acta / Denuncia de hechos
4.0
Recepcin
de 4.1 Recibe documentos y solicitud de reposicin de
solicitud de reposicin certificado de nacimiento.
de
certificado
de
x Acta / Denuncia de hechos/Solicitud de
nacimiento.
reposicin.
5.0
Autorizacin
de
5.1 Revisa documentacin
copia fotosttica del
Determina veracidad de las mismas
Certificado
de
PROCEDE:
nacimiento.
No: Explica irregularidad. Regresa a la actividad
2.1
x Acta / Denuncia de hechos
Gineco Obstetricia.
de 6.1 Otorga a los familiares copia fotosttica del

del certificado de nacimiento (copia archivada en el
de servicio) con la leyenda copia fiel del original
firmada por el Jefe del Servicio de GinecoObstetricia.
x Certificado de nacimiento.
7.1 Solicita firma de recibido del documento en la
7.0 Solicitud de firma de
libreta de control correspondiente.
recibido de Certificado.
x Certificado de nacimiento.
Gineco Obstetricia.
3.0
Recepcin
verificacin
de
documentos.
6.0 Otorgamiento
copia fotosttica
certificado
nacimiento.
Gineco Obstetricia.
Gineco Obstetricia.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP18

hospital.
Rev. 1
Hoja: 4 de 5

MEDICO GINECO OBSTETRA
PERSONAL ADMINISTRATIVO (GINECO OBSTETRICIA)
INICIO
1
AUTORIZACION DE COPIA
FOTOSTATICA DE CERTIFICADO DE
NACIMIENTO
RECEPCION DEL FAMILIAR Y

ORIENTACION
ACTA
2
ENVIO DEL SOLICITANTE A LAS

INSTANCIAS
CORRESPONDIENTES
DENUNCIA DE HECHOS
RECEPCIN Y VERIFICACIN DE
LOS DOCUMENTOS
ACTA
DENUNCIA DE HECHOS
RECEPCIN DE SOLICITUD DE
REPOSICION DE CERTIFICADO
DE NACIMIENTO
ACTA
DENUNCIA DE HECHOS
OTORGAMIENTO DE COPIA
FOTOSTATICA DEL CERTIFICADO
DE NACIMIENTO
CERTIFICADO NACIMIENTO
SOLICITUD DE FIRMA DE
RECIBIDO DEL CERTIFICADO
CERTIFICADO NACIMIENTO
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP18

hospital.
Rev. 1
Hoja: 5 de 5

Documentos

Secretara de Salud
No Aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
No Aplica
Libreta de control
(Certificados de nacimiento)
8.0 Glosario
8.1 Acta Circunstanciada de hechos: Documento en el que se hace constar una relatara de hechos, las
Nmero de Revisin
1
10.0
Enero 2012
Anexos
10.1 Denuncia de hechos

10.2 Acta de Extravo de documentos
10.3 Solicitud de reposicin de certificado de nacimiento
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
19.- Procedimiento para la atencin de pacientes con grupo sanguneo Rh
negativo no isoinmunizadas y con isonmunizacin materno fetal.
Cdigo: DQ- SGOMP19

Rev. 0
Hoja: 1 de 9
19.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES CON GRUPO SANGUINEO

RH NEGATIVO, NO ISOINMUNIZADAS Y CON ISOINMUNIZACIN MATERNO-FETAL
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP19

Rev. 0
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
establecer criterios precisos y adecuados para el diagnstico y tratamiento de pacientes con diagnstico
de sistema sanguneo Rh negativo, sin isoinmunizacin y con isoinmunizacin Materno-Fetal, con el
propsito de disminuir la morbi-mortalidad feto-neonatal, en pacientes embarazadas que se atienden en el
servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital General de Mxico O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a las reas de Urgencias ginecobsttricas, trabajo
social, admisin, toco-ciruga, Perinatologa, hospitalizacin, consulta externa y laboratorio central y
banco de sangre.
3.1 El mdico gineco obstetra que se encarga de realizar la consulta prenatal (Consulta Externa o
Urgencias) es responsable de verificar que en toda paciente embarazada con sistema sanguneo Rh
negativo que acuda a solicitar atencin con embarazo ya sea a consulta externa o urgencias tocoquirrgicas deber ser atendida y evaluada para descartar la presencia de isoinmunizacin Materno-Fetal,
a travs del protocolo de estudio establecido para tal fin.
3.2 Derivado de su patologa de base o de acuerdo al diagnostico obsttrico, ser internada en el rea de
Perinatologa (hospitalizacin), donde el mdico perinatlogo es responsable de realizar el protocolo de
estudio para concretar o descartar el diagnstico de isoinmunizacin Materno-Fetal.
3.3 Con el diagnstico establecido as como estabilidad de la madre y producto , en caso de no tener
isoinmunizacin Materno-Fetal, se dar de alta con cita a consulta externa de Perinatologa para su
seguimiento y control hasta la resolucin del embarazo, siendo el mdico perinatlogo responsable de dar
seguimiento al caso.
3.4 En caso de corroborar el diagnostico de paciente Rh negativo con isoinmunizacin Materno-Fetal se
deber hospitalizar a la paciente, el mdico perinatlogo es responsable de evaluar al feto para determinar
el grado de afectacin del mismo.
3.5 El mdico perinatlogo tratante es responsable de realizar el control, manejo, seguimiento y resolucin
de las pacientes con diagnstico de isoinmunizacin Materno-Fetal se llevar a cabo, incluyendo la
suspensin del embarazo, con la atencin inmediata del producto al nacimiento por mdicos del rea de
Neonatologa.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP19

Rev. 0
Hoja: 3 de 9
3.6 La madre ser atendida durante el puerperio por el mdico perinatolgo tratante, quien ser
responsable de supervisar su evolucin y seguimiento. Al ser dada de alta deber continuar su
seguimiento y control en Hospital General de Mxico, con la aplicacin del control de fertilidad en la
madre, debiendo explicar de forma amplia y clara las complicaciones fetales en siguientes embarazos,
derivadas del proceso de isoinmunizacin establecido. Por lo anterior debe recomendar un mtodo de
planificacin familiar definitivo
3.7 El mdico perinatlogo es responsable de informar a la paciente y al familiar responsable de una
manera clara y amplia sobre el diagnstico y sus implicaciones y complicaciones posibles, as como el
plan de manejo adems de llevar a cabo contemplando el tiempo de estancia y los costos del mismo,
dndole la total y completa libertad de tomar la decisin de aceptar o no el manejo, ofrecindole siempre
la alternativa de segunda opinin por otros servicio de atencin medica, de considerarlo adecuado y
necesario. Esta consejera debe ser proporcionada al momento de concretar o descartar el diagnostico de
isoinmunizacin Materno-Fetal
3.8 Se solicitar la autorizacin en la carta de consentimiento informado para operacin cesrea, de lo
cual es responsable el mdico perinatlogo tratante. As como de supervisar, en todos los casos que,
previo al acto quirrgico, la paciente deber contar con historia clnica perinatal completa, incluyendo
exmenes de laboratorio y gabinete, (acciones y solicitudes que deben ser realizadas por los mdicos
residentes del rea y supervisados siempre por los mdicos de base).
3.9 Antes de intervenir a la paciente, el mdico perinatlogo debe informar clara y ampliamente a los
mdicos pediatras y/o neonatlogos acerca del diagnstico, evolucin y estado actual del feto, para su
conocimiento y anticipacin de tratamiento, promoviendo as el trabajo en equipo mutidisciplinario.
3.10 Todas las actividades que requieran interrelaciones personales, se realizarn con apego al Cdigo de
tica del personal de Hospital General de Mxico vigente.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP19
Rev. 0

Hoja: 4 de 9

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Valoracin
de 1.1 Realiza valoracin inicial (TRIAGE) y llena formato
pacientes con embarazo especfico.
y diagnstico sistema 1.2 Realiza por escrito nota de valoracin con resultados
sanguneo Rh negativo
del interrogatorio y exploracin fsica, establece el
diagnstico, as como la necesidad de hospitalizacin
para atencin en Perinatologa y/o toco-ciruga
1.3 Realiza llenado de hojas de internamiento.
x Formato Triage / Nota valoracin y hojas de
internamiento.
2.0 Recepcin de la 2.1 Recibe a la paciente en Toco ciruga, realiza
paciente y realizacin segunda valoracin, confirma hospitalizacin
2.2 Valora diagnstico de Sistema Rh negativo y/
necesidad urgente de ciruga
PROCEDE:
No: Enva paciente al rea de Perinatologa para
continuar atencin, manejo y estudio y termina el
procedimiento.
Si: Continua el procedimiento.
3.0 Informacin a la 3.1 Informa a la paciente y familiar responsable del
paciente y revisin de procedimiento, incluyendo consejera indicada y
necesaria, revisa expediente, solicita exmenes de
expediente.
laboratorio y/o gabinete urgentes y llena cartas de
3.1 Se informa al mdico Pediatra y/o neonatlogo
del Servicio.
x Solicitud
de
exmenes
/
Cartas
de
consentimiento.
4.0
Realizacin
x Estudio socioeconmico.
5.0
Trmites
de
5.1 Realiza trmites de hospitalizacin, asigna cama
Hospitalizacin
y
censable en la Unidad de GO.
tratamiento.
x Ficha socioeconmica / expediente.
Responsable
Mdico
Gineco
Obstetra Filtro de
Urgencias
Obsttricas.
Mdico
Obstetra
ciruga.
Ginecode Toco
Mdico
Obstetra
ciruga.
Ginecode Toco
Trabajadora Social.
Personal
Admisin.
de
6.1 Continua realizacin de exmenes de laboratorio,

6.0 Recepcin de la
Mdicos
gabinete o invasivos (amnocentesis) necesarios de
paciente
en
Perinatlogos.
acuerdo al estado de la paciente.
Perinatologa.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
7.0 Estudio de paciente 7.1 Realiza la valoracin integral de la paciente
con isoinmunizacin.
para el diagnstico de Isoinmunizacin maternofetal (Cuantificacin de anticuerpos anti D,
ultrasonido de 2 nivel, etc)
8.0 Determinacin de 8.1 Determina datos de dao fetal.
PROCEDE:
dao fetal.
No: Continua tratamiento conservador y regresa a
la actividad 7.
SI: Realiza Amniocentesis para anlisis del liquido
amnitico por espectrofotometra.
Determina Zona de riesgo (Lilley)
PROCEDE:
No: Mantiene conducta conservadora hasta final
del embarazo y termina el procedimiento.
Si: Programa para operacin cesrea previa
presentacin al servicio de anestesiologa
9.1
Se realiza programacin quirrgica, teniendo
9.0 Programacin de
la seguridad de contar con todo lo necesario
ciruga (operacin
cesrea) y/o atencin de dispuesto para la atencin y manejo de la paciente
por parte de todos los servicios mdicos
parto.
participantes.
9.2 Solicita interconsulta a anestesiologa.
10.1 Solicita la valoracin anestsica para ciruga
10.0
Solicitud
de programada, si es urgencia, solicita valoracin
preanestsica y de manera verbal el turno de sala
valoracin
de tocociruga para realizar la operacin cesrea,
preanestsico
x Solicitud de procedimiento anestsico.
11.0 Realizacin
valoracin
anestsica.
Cdigo: DQ- SGOMP19

Rev. 0
Hoja: 5 de 9
Responsable
de Perinatologa.
de Perinatologa.
Mdico Ginecobstetra
asignado a
Perinatologa.
de Perinatologa.
Mdico Anestesilogo.
de 11.1 Se presenta con la paciente, la identifica,
pre realiza valoracin pre anestsica y confirma
11.2 Explica del procedimiento a la paciente y
solicita firma de cartas de consentimiento
informado
x Expediente clnico/ Cartas de consentimiento.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP19

Rev. 0
Hoja: 6 de 9

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
12.1
Realiza
la
operacin
cesrea
y
realiza
la
hoja
12.0 Realizacin de
de dictado quirrgico.
de Perinatologa.
operacin cesrea.
12.2 Colabora con el mdico anestesilogo para la
estabilizacin de la paciente.
13.0 Estabilizacin de 13.1 Realiza tcnica anestsica planeada y Mdico Anestesilogo.
monitoriza a la paciente durante la operacin
condiciones
cesrea.
hemodinmicas.
13.2 Coordina y supervisa actividades enfocadas
a
la
establizacin
de
los
parmetros
hemodinmicos.
Determina traslado de la paciente a Recuperacin
x Expediente clnico
14.0 Traslado de la 14.1 Continua seguimiento, atencin y manejo de
de Perinatologa.
paciente
a la paciente con indicaciones propias del rea,
hospitalizacin
de hasta decidir su egreso por mejora.
Perinatologa
15.1 Valora el manejo del paciente y traslado.
Mdico Anestesilogo.
15.0
Control
de
PROCEDE:
puerperio en consulta
externa.
farmacolgico Regresa a la actividad 14.
Radiologa Intervensionista.
16.0 Recepcin de la 16.1 Realizar prueba de coombs directo en la Mdico Gineco-obstetra
paciente y realizacin paciente a las 2, 4 y 6 semanas evaluando niveles de Perinatologa.
de embolizacin de de anticuerpos anti D, adems de consejera para
planificacin familiar, de acuerdo a lineamientos y
normas establecidas. En caso de corroborar
estado de isoinmunizacin materna se debe
ofrecer mtodo definitivo para control de la
fertilidad, explicando clara y ampliamente los
riesgos posibles en embarazos siguientes
x
Expediente clnico.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP19
Rev. 0

Hoja: 7 de 9

M D IC O G IN EC O O BST ETR A
F ILT R O D E U R G EN C IAS
O BST T R IC AS
M D IC O G IN EC O O BST ER A
D E T O C O C IR U G A
T R ABAJAD O R A SO C IAL
PER SO N AL D E AD M ISI N
M D IC O PER IN AT O LO G O
M D IC O G IN EC O O BST ET R A
D E PER IN AT O L O G A
M D IC O AN EST ESIO LO G O
IN IC IO
5
22
1
VALO R AC I N D E
PAC IEN TES C O N
EMBAR AZO Y
D IAG N STIC O SISTEM A
SAN G U IN EO R H
N EG ATIVO
R EC EPC I N D E LA
PAC IEN TE Y
R EALIZAC I N DE
SEG U N D A VALO R AC I N
TR MITE D E
H O SPITALIZAC I N
R EALIZAC I N D E
ESTU D IO
SO C IO EC O N M ICO
ESTU D IO
SO CIO EC O N M IC O
FO R M ATO TR IAG E
NO
PR O C ED E
R EC EPC I N D E LA
PAC IEN TE EN
PER IN ATO LO G A
FIC H A SO C IO EC O N M IC A
11
R EALIZAC I N DE
VALO R ACI N PR E
AN ESTSIC A
ESTU DIO D E PACIEN TE

C O N ISO IN M U N IZAC I N
EXPED IEN TE C LNIC O
EXPED IEN TE CL N IC O
D ETER M IN AC I N D E
D A O FETAL
EXPED IEN TE
C AR TAS D E
C O NSEN TIM IEN TO
N O TA VALO R AC I N Y
HO JAS DE
IN TER N AM IEN TO
TERM IN O
NO
SI
PRO C ED E
IN FO R M AC I N A LA
PAC IEN TE Y R EVISI N D E
EXPED IEN TE
SI
R EALIZA
AM IN IO C EN TESIS
PAR A AN LISIS
D EL LQ U ID O
AM N I TIC O PO R
ESPEC TR O FO TO METR A
SO LIC ITU D D E
EXM EN ES
NO
CAR TAS D E
C O N SENTIM IEN TO
PR O C ED E
SI
TER MIN O
PR O G R AMA PAR A
O PER AC I N
C ESR EA PR EVIA
PR ESENTAC I N
AL SER VIC IO D E
AN ESTESIO LO G A
9
PR O G R AMAC I N D E
C IR U G A (O PER AC I N
C ESAR IA) Y/O ATEN C I N
D E PAR TO
EXPED IENTE C LN IC O
10
SO LIC ITU D D E
VALO R AC I N
PR EAN ESTSIC O
SO LIC ITU D D E
PR O C ED IM IEN TO
AN ESTSIC O
12
13
R EALIZAC I N D E
O PER AC I N C ESR EA
ESTABILIZAC I N D E
C O N D IC IO N ES
H EM O D IN M IC AS
EXPEDIEN TE C LN IC O
EXPEDIEN TE C LN IC O
14
15
TR ASLAD O D E LA
PACIEN TE A
H O SPITALIZAC I N D E
PER IN ATO LO G A
C O N TR O L D E PU ERPER IO
EN C O N SU LTA EXTER N A
EXPED IEN TE C LN IC O
NO
PR O C ED E
SI
16
14
TR ASLAD O D E LA
PAC IEN TE A
H O SPITALIZAC I N D E
PER IN ATO LO G A
EXPED IEN TE C LN IC O
TER MIN O
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP19

Rev. 0
Hoja: 8 de 9
Documentos

Procedimientos, Secretara de Salud
No Aplica
Normas y procedimientos en gineco-obstetricia
No Aplica
Guas clnicas de Diagnstico y Tratamiento del servicio Gineco-obstetricia
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente clnico
5 aos
Archivo Clnico
No aplica
5 aos
Unidad Toco-quirrgica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Amniocentesis.- Procedimiento diagnstico invasivo que consiste en la extraccin de liquido
amnitico mediante puncin trans-uterina mediante gua ultrasonogrfica.
8.2 Cama censable.- Cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para uso de pacientes
8.3 Carta de consentimiento informado.-Documento que expresa por escrito la aceptacin del paciente
8.4 Coombs indirecto y directo.- Cuantificacin de anticuerpos anti D del sistema sanguneo Rh
8.5 Espectrofotometra.- Evaluacin de la densidad del liquido amnitico fetal mediante la emisin de
ondas electromagnticas
8.6 Expediente clnico.- Documento en el cual se asientan los datos concernientes a la atencin de
un paciente, desde la consulta externa, la hospitalizacin y su egreso. Tiene carcter mdico-legal. Su
8.7 Ficha socioeconmica.- Documento que resume la situacin socio econmica del paciente, para
fines de categorizacin de cuotas de recuperacin, es realizada por el Departamento de Trabajo
Social.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
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Enero 2012
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Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP19
Rev. 0

Hoja: 9 de 9
8.8 Grupo sanguneo y sistema Rh.- Carcter distintivo de cada paciente que define su tipo
sanguneo y su Rh
8.9 Hidrops fetalis.- Edema generalizado de tejidos blandos del feto adems de coleccin liquida en
cavidades naturales
8.10 Isoinmunizacin.- Respuesta sistmica de orden inmunolgico ante un estimulo antignico
desencadenado por algn componente del propio organismo
8.11 Transfusin fetal intrauterina.- Administracin de concentrados eritrocitarios Rh positivo y
extraccin simultanea de concentrados eritrocitarios Rh negativo al feto a nivel intra-uterino para
reducir la reaccin antgeno anticuerpo resultante de la incompatibilidad Rh
Nmero de Revisin
Fecha de la
actualizacin
No aplica
No aplica
No aplica
10.0 Anexos
10.1 Formato autorizado de TRIAGE.*
10.2 Hoja de internamiento.*
10.3 Hoja de admisin hospitalaria.*
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20
Rev. 0
Hoja: 1 de 12
20.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DE LA PACIENTE OBSTTRICA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20

Rev. 0

Hoja: 2 de 12
1.0 Propsito
para la realizacin del egreso hospitalario de la paciente que ha recibido atencin obsttrica, con
producto(s) de la concepcin, con el fin de disminuir los tiempos de espera, tener un control estricto en el
egreso del neonato, adems de un oportuno flujo del expediente clnico y liberar de manera automtica las
camas censables para mayor disponibilidad y rotacin de las mismas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento tiene alcance para la Direccin General Adjunta Mdica, a las
Direcciones y Subdirecciones de rea, a la Subdirecccn de Seguridad y Proteccin Civil, a los Servicios
de Gineco Obstetricia, Pediatra y al Departamento de Trabajo Social.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.1 La Direccin General Adjunta Mdica, en conjunto con las Direcciones y Subdirecciones de reas, se
responsabilizarn de vigilar que se realice adecuadamente el presente procedimiento .
3.2 Es responsabilidad del Jefe de Servicio vigilar que se aplique adecuadamente este procedimiento de
manera correcta.
3.3 Es responsabilidad del mdico tratante elaborar y firmar la documentacion necesaria (prealta, nota de
alta, hoja de procedimientos mdicos y hoja de hospitalizacin SIS-HGM-HOSP-03-P) para el egreso
hospitalario de la paciente.
3.4 El mdico Tratante ser responsable de supervisar y confirmar que el expediente clnico debidamente
ordenado sea enviado al archivo dentro de las primeras 24 hrs posteriores al egreso, salvo el casos de
contingencia (ausencia del sistema)
3.5 El personal mdico es responsable de verificar que el expediente clnico de la paciente est ordenado,
completo y cuente con los documentos necesarios para su egreso.
3.6 El Personal Mdico ser responsable de realizar el pase de visita diariamente de manera obligatoria y
establecer la condicin clnica de PRE ALTA, con 24 horas de anticipacin del egreso de las pacientes
con diagnstico de puerperio quirrgico, en ls post-operadas de Ginecologa y en las NO quirrgicas de
embarazo de alto riesgo.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

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Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20

Rev. 0

Hoja: 3 de 12
3.7 El Personal Mdico ser responsable de realizar el pase de visita diaria a los 8 hrs y a las 15 hrs de
manera obligatoria y de establecer la condicin clnica de Probable Alta; en esos momentos en las
pacientes con diagnstico de puerperio fisiolgico. Dicha condicin se considera equivalente a la
PREALTA de los casos enunciados en la poltica 3.6
3.8 El Mdico Pediatra y/o Neonatolgo sern responsables de la atencin del recin nacido en la
habitacin conjunta, de acuerdo al manual de procedimientos correspondiente (Procedimiento No, 6 Para
la atencin del neonato en habitacin conjunta) del manual de procedimientos del servicio de Pediatra.
3.9 El Personal Administrativo de Admisin del Servicio es responsable de generar la captura de la
informacin del egreso de la paciente (diagnstico, tipo de movimiento, motivo del egreso).
3.10 El Personal de Trabajo Social se responsabilizar de emitir el pase de salida de la paciente a travs
de su sistema de cmputo, una vez que se haya realizado la captura del egreso por el personal
administrativo. Al realizar esta actividad, el sistema liberar la cama censable de manera automtica, en
un tiempo mximo de 1 hora, a excepcin de casos de contingencia (ausencia del sistema).
3.11 El Personal Administrativo de la Oficina de Admisin (Consulta Externa) es responsable deliberar las
camas censables en los casos de traslado interno de pacientes.
3.12 El Personal de Trabajo Social deber realizar el egreso correspondiente, en base al Procedimiento
Para el egreso hospitalario
3.13 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la Unidad
deber capturar en la Bitcora de egresos Ausencia del sistema los movimientos de egreso generados,
ingresarlos al sistema una vez restablecida la operacin y enviar el expediente clnico opmleto a Trabajo
Social, antes de 24 horas de reanudacin del sistema, par ala liberacin de la cama censable.
3.14 En caso de ausencia temporal del sistema en el Hospital General, el Personal de Trabajo Social de la
unidad deber elaborar el Pase de Salida de Contingencia de manera manual y cuando se restablezca la
operacin del sistema deber generarlos de manera electrnica con base a la previa revisin del
expediente clnico para la liberacin de la cama censable.
3.15 La Operacin de Contingencia del personal de Trabajo Social y del personal administrativo en la
Unidad deber ser autorizada previamente por la Jefatura de Trabaho Social y la Coordinacin de
Delegados Administrativos; en ausencia de ellos, los asistentes mdicos debern dar la autorizacin.
3.16 Para la elaboracin y entrega de los Certificados de Nacimiento de los recin nacidos, los mdicos
Gineco Obstetra y/o Pediatra se apegarn al procedimiento No. 16 del presente manual Para la
elaboracin y entrega del certificado de nacimiento en casos de parto atendido en el Hospital
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

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Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20

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Hoja: 4 de 12
3.17 La Subdireccin de Seguridad y Proteccin Civil ser responsable de apegarse al procedimiento

correspondiente para el egreso de la paciente y el recin nacido (Procedimiento No. 14 de la Subdireccin
de Seguridad y Proteccin Civil para controlar la seguridad en cuneros del servicio de Gineco Obstetricia
3.18 Todas las relaciones interpersonales debern apegarse a los lineamientos establecidos en el Cdigo
de Biotica y el Declogo de Etica vigente en el Hospital.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
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Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20
Rev. 0
Hoja: 5 de 12

Secuencia de Etapas
Actividad
2.1
Realiza
visita
mdica
diaria a la madre y si existen
1.0 Realizacin de visita
mdica e informacin de las condiciones adecuadas, decide la PREALTA,
colocando un sello en la hoja de indicaciones
PREALTA.
mdicas, le notifica a la paciente y a enfermera para
que informe a Trabajo Social
x Hoja de indicaciones
2.0
Notificacin
de 2.1 Informa a Trabajo Social de la Prealta, enva al
prealta mdica.
familiar a Trabajo Social para anticipar trmites de
egreso
3.0
Verificacin
de 3.1 Verifica los documentos del expediente y genera
expediente, generacin la orden de pago el da en que ser dada de alta la
de orden de pago paciente, la entrega al familiar y lo enva a realizar el
pago correspondiente
anticipado.
x Expediente clnico/Orden de pago.
4.0
Recepcin
de 4.1 Entrega citatorio al familiar para facilitar su
comprobantes de pago entrada al Hospital antes de la hora de visita.
y
de
donacin 4.2 Recibe al familiar con las copias de los
comprobantes de pago realizados (RUI) y de la
sangunea.
donacin de sangre y los integra al expediente.
x Recibo Unico de Ingresos/Comprobante de
Donacin/Citatorio
5.0 Realizacin de visita 5.1 Realiza vista mdica a la paciente y determina la
mdica, notificacin y confirmacin del alta hospitalaria
elaboracin de Alta PROCEDE:
No: Regresa a la actividad No 1.
Hospitalaria.
Si: Informa a la paciente y a enfermera, elabora nota
de alta hospitalaria, llena y forma la hoja de
hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P)
x Formato SIS-HGM-HOSP-03-P
6.0
Integracin
del 6.1 Ordena los documentos clnicos, los integra al
expediente de acuerdo a formato establecido por la
expediente.
Direccin General Adjunta Mdica y los entrega al
personal de enfermera
6.2 Solicita al personal de enfermera que informe del
alta de la paciente al personal de Trabajo Social
x Expediente clnico
Responsable
Mdico
Obstetra.
Gineco
Personal
Enfermera.
de
Personal de Trabajo
Social.
Personal de Trabajo
Social.
Mdico
Obstetra.
Gineco
Mdico
Obstetra.
Gineco
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Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

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Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20

Rev. 0

Hoja: 6 de 12
Secuencia de Etapas
7.0
Verificacin
de
condiciones para el
egreso
del
recin
nacido.
Actividad
Responsable
Personal de Enfermera.
7.1 Informa a Trabajo Social del alta mdica
7.2 Verifica que las condiciones sean idneas
para el egreso del recin nacido, con apego al
procedimiento correspondiente.
PROCEDE:
No: Avisa al familiar de las condiciones negativas
para el egreso y canaliza al Servicio de Pediatra
para recibir indicaciones al respecto y termina el
procedimiento.
Si: Contina con el procedimiento
8.0 Notificacin de Alta 8.1 Verifica que el expediente est ordenado y Personal de Enfermera.
y
verificacin
del que contenga la nota de alta de la madre, la hoja
de indicaicones madre-recin nacido, la receta
Expediente.
mdica y la hoja de hospitalizacin )SIS-HGMHOSP-03-9) debidamente requisitadas.
PROCEDE:
No: Solicita documentos faltantes y regresa a la
actividad 5.
Si: Entrega Hoja de hospitalizacin a personal
administrativo y solicita la captura del egreso en el
Sistema de informacin CORTEX.
x
Expediente clnico / Hoja de hospitalizacin

/ Hoja de Indicaciones / Receta Mdica
9.0 Captura de los datos

9.1 Captura la informacin registrada por los Personal Administrativo
del egreso.
mdicos en la Hoja de Hospitalizacin (SIS-HGM- (Gineco Obstetricia).
HOSP-03-O): Diagnstico CIE-10, CIE-9, Tipo de
movimiento y Motivo del Egreso
9.2 Regresa la Hoja de Hospitalizacin (SIS-HGMHOSP-03-P) a la enfermera para que la integre al
expediente
x Hoja de Hospitalizacin
CONTROL DE EMISIN
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Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

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Cdigo: DQ- SGOMP20
Rev. 0
Hoja: 7 de 12
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
10.0 Envo del familiar a 10.1 Recibe los documentos y enva al familiar a Personal de Enfermera.
Trabajo Social para concluir con el trmite de
Trabajo Social.
egreso con la siguiente documentacin: Hoja de
Hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P), ficha
socioeconmica inicial (TSFSOC.1), hoja de
procedimientos en hospitalizacin y carnet
11.0
Recepcin
y
verificacin de requisitos
cubiertos.
12.0
Elaboracin
y
entrega de Certificado
de Nacimiento.
13.0 Emisin de pase

de salida automtico e
indicaciones de egreso.
14.0 Entrega del plan de

alta
e
indicaciones
mdicas.
x Documentos
11.1 Recibe documentos y verifica requisitos
cubiertos para realizar el egreso de la paciente
con base al procedimiento correspondiente.
11.2 Enva a la madre y al recin nacido con el
Mdico Gineco Obstetra tratante para la
elaboracin del Certificado de Nacimiento
12.1 Recibe a la madre, junto con el recin nacido,
con los documentos requisitados en el
procedimiento correspondiente, elabora y entrega
el certificado de nacimiento
12.2 Enva al familiar o a la madre con Trabajo
Social para continuar con el trmite de egreso
x Documentos /Certificado de Nacimiento
13.1 Emite e imprime el pase de salida electrnico
(dos copias), engrapa una copia a la hoja de
hospitalizacin y la otra la entrega al familiar
13.2 Enva al familiar con el personal de
enfermera para que le sea proporcionado el plan
de alta e indicaciones mdicas de la paciente y el
recin nacido.
x Pase de salida/Documentos
14.1 Recibe al familiar o a la paciente, entrega el
plan de alta, verifica que se encuentre el pase de
salida de la madre en impresin electrnica y los
entrega al familiar junto con el carnet y la receta
para concluir el egreso.
14.2 Canaliza a la madre, al recin nacido y su
familiar hacia la salida con el personal de
seguridad para que se permita su salida
a terapia intensiva
x Documentos
Personal
Social.
de
Trabajo
Personal
Social.
de
Trabajo
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Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

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Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20

Rev. 0

Hoja: 8 de 12
Secuencia de Etapas
15.0
Aviso
de
disponibilidad
del
expediente.
16.0
Revisin
de
documentos y salida de
la paciente y el recin
nacido.
Actividad
15.1 Avisa al personal administrativo que el
expediente se encuentra disponible para su
archivo.
16.1 Verifica que el pase de salida y el certificado
de nacimiento coincidan con el brazalete de
identificacin colocados en el recin nacido y la
madre.
PROCEDE:
No: Notifica a Trabajo Social, Enfermera y a su
Jefe inmediato superior del Departamento de
Seguridad sobre la anomala y regresa a la
actividad 11.
Si: Registra los datos de la paciente y del recin
nacido en la bitcora de egreso, solicita
identificacin de la madre, su firma y su huella
dactilar.
x Pase de salida / Certificado de nacimiento
17.0
Envo
del 17.1 Revisa que el expediente clnico se
expediente clnico al encuentre completo y ordenado de acuerdo al
formato establecido, lo registra en la bitcora de
archivo.
egreso y lo enva al archivo clnico del servicio
durante las primeras 24 horas posteriores al
egreso, solicitando firma de recibido por el
personal correspondiente
x Expediente clnico
Responsable
Personal de Seguridad.
Personal Administrativo.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

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Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20
Rev. 0
Hoja: 9 de 12

M DICO G INE CO OB STETRA
PE RS ONA L DE ENFERM ERA
P ERSO NAL DE TRAB AJO

S OCIAL
PERS ONAL ADM INIS TRATIVO

(G INE CO OB STETRICIA)
P ERSO NAL DE S EG URIDAD
INICIO
REALIZACI N DE VISITA
M DIC A E
INFO RM ACI N DE
PREALTA
VER IFIC ACI N DE

EXPEDIEN TE,
G ENERAC I N D E
O RDEN DE PAGO
AN TICIPADO
NO TIFAC I N D E
PREALTA MDICA
EXPEDIENTE C LNICO
HO JA D E INDICACION ES
OR DEN DE PAG O
5
REALIZAC I N D E VISITA
MD ICA, NO TIF ICAC I N
Y ELABO RACI N D E
ALTA H O SPITALARIA
R ECEPCIN DE
CO M PRO BANTES D E
PAGO Y DE D O NACIN
SANG UN EA
F O R M AT O SIS-H G M HO SP-03P
RECIBO NICO DE
ING RESO S
COMPROBANTE
D ON ACI N
INTEG RACIN DEL

EXPED IENTE
DE
CITATO RIO
EXPEDIENTE CLNICO
7
VER IFIC ACI N DE
CO ND IC IO NES PARA EL
EG RESO D EL RECIN
NACIDO
NO
TERM INO
PRO CEDE:
SI
CAPTUR A DE LO S
D ATOS DEL EG RESO
N O TIFIC ACI N DE ALTA

Y VER IFIC ACI N DEL
EXPEDIEN TE
H
O
J A
D
HO SPITALIZ ACI N
EXPEDIEN TE CLNIC O
H
O
J A
D
HO SPITALIZACI N
A
HO JA DE INDICACIO NES
RECETA MD ICA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

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Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20
Rev. 0
Hoja: 10 de 12
M DICO G INE CO OB STETRA
PE RS ONA L DE ENFERM ERA
P ERSO NAL DE TRAB AJO

S OCIAL
PERS ONAL ADM INIS TRATIVO

(G INE CO OB STETRICIA)
P ERSO NAL DE S EG URIDAD
A
10
12
ELABOR ACI N Y
ENTR EGA DE
CERT IFIC ADO DE
N ACIM IEN TO
ENVO DEL FAM ILIAR A

T RABAJO SO CIAL
REVISIN DE
D OC UM ENTO S Y
SALIDA D E LA
PACIEN TE Y EL R ECIN
N ACID O
RECEPC I N Y
VER IFIC ACI N DE
REQ UISITO S
CUBIERTO S
D OC UM ENTO S
DO CUM ENTO S
CERTIFICADO
NAC IM IENTO
16
11
PASE DE SALID A
DE
CERTIFICADO
NACIMIENTO
13
DE
NO
PRO CEDE:
EMISI N D E PASE DE
SALIDA AU TOM TIC O E
IND ICAC I N D E
EG RESO
SI
REG IST RA LO S DATO S
DE LA PAC IENT E Y D EL
REC IN NACIDO EN LA
BITCO RA DE EG RESO ,
SO LICIT A
IDEN TIFICACIN DE LA
MADR E, SU FIRM A Y SU
HUELLA D AC TILAR
PASE DE SALID A
D OC UM ENTO S
14
ENT REG A DEL PLAN DE
ALTA E INDICACION ES
MDICAS
D OC UM ENTO S
15
AVISO DE
DISPON IBILIDAD DEL
EXPEDIENTE
17
EN VO DEL
EXPEDIEN TE C LNIC O
AL ARC HIVO
EXPEDIENTE C LNIC O
TE RMINA
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

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Enero 2012
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Fecha
11
Cdigo: DQ- SGOMP20

Rev. 0

Hoja: 11 de 12

Documentos

Secretara de Salud.
No Aplica
No aplica
Manual de Procedimientos de Enfermera.
No aplica
Manual de Procedimientos del Servicio de Pediatra.
No aplica
Manual de Procedimientos de Trabajo Social.
No aplica
Manual de Procedimientos de la Subdireccin de Seguridad y Proteccin

Civil.
No aplica
Cdigo de Biotica para el Personal del Hospital.
No aplica
NOM-168-SSA1-Del Expediente Clnico.
No aplica
7.0 Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente clnico
5 aos
No Aplica
Bitcora
de
egresos
Ausencia del Sistema
5 aos
No Aplica
Bitcora de Egreso de la
madre y el recin nacido
5 aos
Subdireccin de Seguridad y
Proteccin Civil
No Aplica
Registros
8.0 Glosario
8.1 Cama Censable: Es la cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin, para el uso regular de
pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos
materiales y de personal para la atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la asigna al paciente
en el momento de ingreso al Hospital para se sometico a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento.
Es la nica que produce los egresos hospitalarios sobre los cuales se general informaicn estadstica de
ocupacin y das estancia.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ- SGOMP20
Rev. 0
Hoja: 12 de 12
8.2 Cama Hospitalaria: Es la cama disponible para la atencin contnua de pacientes, admiitidos para
observacin, cuidado, diagnstico o tratamiento mdico, quirrgico y no quirrgico, comnmente
desagregadas por tipo de servicio (incluye camas de internamiento, urgencias, recuperacin, trabajo de
parto, ciruga ambulatoria, cuidados intermedios, terapia intensiva, cunoa de sanos e incubadoras de
traslado)
8.3 Cama NO Censable: Es la cama que se destina a la atencin transitoria o provisional para
observacin del paciente, iniciar tratmiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdicoquirrgicos. Tambin es denominada cama de trnsito y su caracterstica fundamental es que no genera
egresos hospitalarios. Aqu se incluyen las camas de urgencias, terapias intensivas, trabajo de parto, corta
estancia, camllas, canastillas, cunas de recin nacido.
8.4 Egreso: Es la salida de un paciente de un servicio de hospitalizacin, se emplea tambin el termino
de ALTA que puede ser por curacin, por mejora, por fuga voluntaria o por traslado.
8.5 Expediente clnico: Es el conjunto de documentos bsicos escritos de manera especfica, exacta y
ordenada que reflejan con claridad el historial de salud de un paciente.
8.6 Ingreso: Es la entrada oficial de un paciente en un servicio de hospitalizacincon fines de diagnstico,
tratamiento o estudios; tambin se conoce como admisin.
Nmero de Revisin
No Aplica
No Aplica
No Aplica
10.0 Anexos
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10
Carnet.*
Ficha socioeconmica inicial (TSF Soc. 1).
Pase de salida (TSH 9) (Impresin electrnica).
Hoja de Procedimientos.
Hoja de Hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P).
Recibo nico de ingresos (RUI).*
Plan de Alta.
Certificado de Nacimiento.
Hoja de Indicaciones Madre-Recin Nacido.
Formato de ordenamiento del expediente clnico.

CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP21
Rev. 1

Hoja: 1 de 7
21.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y REALIZACIN DE INTERCONSULTAS MDICAS.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP21
Rev. 1

Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Establecer los lineamientos, normas, polticas y procedimientos administrativos de las actividades de los
servicios mdicos que intervienen en la realizacin de Interconsultas Mdicas, con el fin de brindar una
atencin mdica de calidad a los pacientes hospitalizados en el Hospital General de Mxico, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a las Jefaturas de los Servicios que integran las Direcciones
Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento del Hospital General de Mxico, O.D.
3.1 La Direccin General Adjunta Mdica ser la responsable de establecer los procedimientos para la solicitud
y realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.2 Ser responsabilidad de las Direcciones Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento la
difusin, vigilancia y verificacin de este procedimiento a todos los servicios correspondientes para la solicitud y
realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.3 Los servicios dependientes de las distintas Direcciones sern responsables de la solicitud y realizacin de
Interconsultas Mdicas y debern cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento.
3.4 Sern las distintas Direcciones las responsables de revisar y verificar que se haya cumplido con los
procedimientos establecidos para la solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas de los Servicios a su
cargo.
3.5 El incumplimiento de este procedimiento ser sancionado por las autoridades correspondientes y de
acuerdo a las Condiciones Generales de Trabajo del Hospital General de Mxico, O.D.
3.6 Todas las Jefaturas de Departamento y de Servicios tendrn la obligacin de solicitar y, en su caso, realizar
las Interconsultas Mdicas correspondientes.
3.7 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Urgencias Mdicas se har apegada a los lineamientos
establecidos en los Procedimientos Generales para la Atencin de los Pacientes Hospitalizados en Servicios
Perifricos.
3.8 La solicitud de Interconsultas del servicio de Anestesiologa al servicio de Terapia Mdica Intensiva se
apegar al Reglamento de Quirfanos Central y Perifricos.
3.9 En las jornadas que no cuenten con un mdico de base, la interconsulta ser atendida por el mdico
residente de mayor jerarqua.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP21
Rev. 1

Hoja: 3 de 7

1.0 Emisin de Solicitud 1.1 Emite la solicitud de Interconsulta Mdica, de
de Interconsulta
acuerdo a la evolucin clnica del paciente
Mdica.
hospitalizado en el servicio a su cargo, a travs
del formato de interconsulta firmado en original y
copia, lo turna al mdico residente o mdico
interno de pregrado para su trmite.
x
Formato de interconsulta.
2.0 Entrega de solicitud 2.1 Entrega de solicitud de interconsulta mdica
de Interconsulta
al Jefe de Servicio o mdico de base del servicio
Mdica.
Interconsultado.
x
Formato de Interconsulta.
3.0 Recepcin de
3.1 Recibe el formato original de la solicitud de
solicitud de
interconsulta mdica.
Interconsulta mdica.
3.2 Firma la copia del formato, anotando fecha y
hora de recepcin y la entrega al mdico
interconsultante.
x
4.0 Recepcin y archivo 4.1 Recibe la copia del formato de interconsulta,
de copia del formato.
acude a su servicio y la archiva en el expediente
clnico del enfermo.
x
Formato de interconsulta/expediente
clnico
5.0 Asignacin del caso 5.1 Asigna el caso, motivo de interconsulta, a
al Mdico de Base
mdico de base de su servicio, enfatizando en la
responsable de
atencin del paciente del servicio interconsultante
Interconsulta.
en un lapso no mayor de 3 horas. Entrega
original del formato de interconsulta al mdico
asignado.
5.2 En las jornadas laborales que no cuenten con
un mdico de Base, la interconsulta ser
atendida por el Mdico Residente de mayor
Jerarqua.
x
6.0 Revisin del
paciente del servicio
interconsultante.
6.1 Acude al servicio interconsultante y revisa al

paciente, motivo de interconsulta.
Responsable
Jefe de Servicio o Mdico
de Base Interconsultante.
Mdico Residente o Mdico

Interno de Pegrado del
servicio interconsultante.
de Base de Servicio
Interconsultado.
Mdico Residente o Mdico

Interno de pregrado del
servicio interconsultante.
Jefe de Servicio o
Interconsultado.
Mdico de Base de Servicio

Interconsultado.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP21
Rev. 1

Hoja: 4 de 7
Secuencia de Etapas
7.0 Realizacin de nota
clnica de interconsulta.
8.0 Verificacin de
9.0 Archivo de formato

de interconsulta y
llenado de reporte
mensual.
Actividad
7.1 Realiza la nota de hallazgos clnicos e
indicaciones mdicas en el expediente del paciente,
siguiendo lineamientos de la NOM-168-SSA1-1998.
7.2 De ser necesario, traslada al paciente a su
servicio para hacerse cargo de l.
x
Expediente Clnico/Nota de interconsulta.
8.1 Verifica que las indicaciones mdicas anotadas
por el servicio interconsultado sean seguidas por el
personal mdico y de enfermera del servicio a su
cargo.
PROCEDE:
No: Solicita supervisin a la Jefatura de Enfermera
y regresa a la actividad 7
S: Contina el Procedimiento.
x
Expediente clnico.
9.1 Archiva original de interconsulta en el
expediente clnico del paciente.
9.2 Llena formato de reporte mensual de
interconsultas realizadas y lo enva a la Direccin
de Planeacin y Desarrollo de Sistemas
Administrativos.
x
Expediente Clnico/Formato de
Interconsulta/Formato Reporte mensual de
Interconsultas.
Responsable
Mdico de Base de
Servicio Interconsultado.

de Base del servicio
Interconsultante.
Jefe de Servicio o mdico

de Base del servicio
interconsultante.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
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Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP21
Rev. 1
Hoja: 5 de 7

JE F E D E S E R V IC IO O M D IC O D E
B A S E D E S E R V IC IO
IN T E R C O N S U LT A N TE
M D IC O R E S ID E N T E O M D IC O IN TE R N O
D E P R E G R A D O D E L S E R V IC IO
IN TE R C O N S U LTA N TE
JE FE D E S E R V IC IO IN T E R C O N S U LTA D O
M D IC O D E B A S E D E S E R V IC IO
IN TE R C O N S U LT A D O
IN IC IO
E M IS I N D E S O LIC IT U D D E
IN T E R C O N S U LT A M D IC A
E N T R E G A D E S O L IC IT U D D E
R E C E P C I N D E S O LIC IT U D D E
F O R M A T O D E IN T E R C O N S U L T A
M D IC A .
M D IC A 0/1
R E V IS I N D EL P A C IE N T E D E L
S E R V IC IO IN T E R C O N S U LT A N T E
M D IC A 0/1
R E A LIZ A C I N D E N O T A C LN IC A
D E IN T E R C O N S U LT A
4
5
N O T A D E IN T E R C O N S U LT A
R E C E P C I N Y A R C H IV O D E
C O P IA D E L F O R M A T O
M D IC A (C O P IA )
A S IG N A C I N D E L C A S O A L
M D IC O D E B A S E R E S P O N S A B LE
D E IN T E R C O N S U LT A
E X P E D IE N T E C LN IC O
F O R M A T O D E IN T E R C O N S U LT A
V E R IF IC A C I N D E IN D IC A C IO N E S
M D IC A S .
NO
PROCEDE
SI
A R C H IV O D E F O R M A T O D E
IN T E R C O N S U LT A Y LLE N A D O D E
REPORTE MENSUAL
(O R IG IN A L)
R E P O R T E M E N S U AL
T E R M IN O
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP21
Rev. 1
Hoja: 6 de 7

Documentos
Gua Tcnica para Manuales de Procedimientos, ISO 9001-2000 de la

Secretara de Salud.
No Aplica
Procedimientos Generales para la

hospitalizados en Servicios Perifricos.
No Aplica
Atencin
de
los
pacientes
Reglamento Interno de Quirfanos Central y Perifricos.
No Aplica
NOM-168-SSAI-1998 Del Expediente Clnico.
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Formato de solicitud de
Interconsultas Mdicas.
5 aos
Encargado de Archivo de
Expedientes
No aplica
Expediente Clnico.
5 aos
Encargado de Archivo de
Expedientes.
No aplica
Reporte Mensual de
Interconsultantes.
5 aos
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Formato de Interconsulta Mdica: Documento mediante el cual se solicita la Interconsulta Mdica
del servicio Interconsultante.
8.2 Mdico Interno de Pregrado: Mdico que se encuentra realizando su Internado Rotatorio de
Pregrado, segn lineamientos de la carrera de Mdico Cirujano, de cualquier Universidad o Escuela con
reconocimiento oficial.
8.3 Mdico Residente: Mdico en fase de entrenamiento en cualquier especializacin mdica.
8.4 Servicio Interconsultado: Servicio que otorga la interconsulta mdica.
8.5 Servicio Interconsultante: Servicio que solicita la interconsulta mdica.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP21
Rev. 1
Hoja: 7 de 7

Nmero de Revisin
1
Febrero 2008
Readecuacin del procedimiento
10.0 Anexos
10.1 Formato de Interconsulta. Ver formato del procedimiento 5.
10.2 Historia Clnica. Ver formato del procedimiento 3.
10.3 Formato de reporte Mensual de Interconsultas.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
22.- Procedimiento para la solicitud y autorizacin de permisos para asistir
a eventos acadmicos.
Cdigo: DQ-SGOMP22
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
22.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS PARA ASISTIR A

EVENTOS ACADMICOS.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP22
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para
asistir a eventos acadmicos intra y extrahospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensin
del Programa de Entrenamiento y Capacitacin del personal mdico de base del Hospital General de
Mxico O.D. que establecen las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud y el
Reglamento Interno de Capacitacin de las mismas, con el fin de apoyar la superacin profesional y
cientfica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno , este procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, a las
Direcciones de rea (Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento), a las Jefaturas de
Servicio, al Departamento de Servicios y Prestaciones, al Departamento de Empleo y Capacitacin y a los
Mdicos de Base del Hospital General de Mxico O.D.
2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo.
3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud no establecen la autorizacin de
permisos para eventos acadmicos como tal, sin embargo, se tomar en consideracin lo establecido en
las mismas en el Artculo 106, fraccin V que a la letra estipula:
Art. 106 fraccin V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquellas acciones que
favorezcan el cumplimiento de los perfiles de los puestos superiores, a fin de que el trabajador est en
posibilidad de solicitar su participacin en los procesos escalafonarios mediante su inscripcin y
acreditacin en los programas: especfico de capacitacin o de capacitacin acadmica.
De la misma manera la Carta de los derechos de los Mdicos establece el derecho a Tener accesos a
educacin mdica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal.
En base a lo anterior, la Direccin General Adjunta Mdica y las Direcciones de rea sern las
responsables de difundir y vigilar que se realice el presente procedimiento.
3.2 La autorizacin de eventos acadmicos en el documento mltiple de incidencias se har bajo el rubro
de Justificacin oficial para asistir a curso, de acuerdo al Art. 143 fraccin VII de las Condiciones
Generales de Trabajo de la Secretara de Salud, firmado con el visto bueno del Jefe de Servicio y el
personal administrativo del Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin
de rea correspondiente
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP22
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.3 La peticin de permiso ser a travs del formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos en
original y copia, acompaado del documento de incidencias mltiples correspondiente, en original y dos
copias, debidamente llenados, donde se especifiquen las fechas de inicio y trmino del curso, o en su
caso, fecha de participacin, mismas que deben coincidir con los das laborables a cubrir, as como del
comprobante de inscripcin o participacin al curso y el trptico informativo, el personal administrativo del
Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea correspondiente.
3.4 Solamente se autorizarn permisos para eventos acadmicos relacionados con la especialidad o el
rea de trabajo del mdico solicitante, la Direccin de rea correspondiente ser responsable de verificar
esta condicin.
3.5 La Direccin General Adjunta Mdica, en coordinacin con las Direcciones de rea, se
responsabilizarn de autorizar el permiso correspondiente para evento acadmico, de acuerdo al historial
de eventos autorizados al mdico solicitante.
3.6 Ser responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o de las Direcciones de rea el
autorizar o denegar el permiso y de verificar que el nmero total de permisos para asistir a eventos
acadmicos no exceda de 2 veces al ao.
3.7 El Jefe de Servicio ser responsable de observar que, en caso de mltiples solicitudes en el Servicio a
su cargo para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones asistenciales del Hospital, lo har en
base a:
a)
Si el solicitante asistir como ponente o solo como participante.
b)
Si existe o no invitacin expresa de los organizadores del evento.
c)
Si se har una presentacin en el curso y esto implicara o no una proyeccin de la
imagen del Hospital.
d)
Si el solicitante forma parte o no del Comit de organizacin del evento.
e)
Los antecedentes del solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y
permanencia, y especficamente su productividad en el rea asistencial.
3.8 El personal administrativo y el mdico solicitante sern responsables de tramitar el permiso para
asistir a eventos acadmicos con 10 das de anticipacin.
3.9 Al regreso del evento acadmico autorizado, ser responsabilidad del mdico solicitante entregar
constancia de asistencia o participacin al mismo al Departamento de Empleo y Capacitacin y de enviar
una copia a la Direccin de rea correspondiente para su resguardo.
3.10 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o las Direcciones de rea observar y
sancionar el incumplimiento del presente procedimiento.
3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarn con apego al Cdigo de Biotica y al Declogo de
tica vigentes en el Hospital General de Mxico, O.D.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Solicitud de permiso 1.1 Solicita al personal administrativo realizar el
para asistir a evento llenado del formato Solicitud de permiso para
acadmico.
eventos acadmicos, de acuerdo a las
necesidades personales de Capacitacin y
Desarrollo, de superacin profesional acadmica,
que est relacionado con su especialidad y/o su
rea de trabajo, acompaado de comprobante de
inscripcin o confirmacin como ponente, trptico
del curso, adems del documento de mltiples
incidencias, firmados por el Jefe de Servicio.
x Formato Solicitud de permiso para eventos
acadmicos./Comprobante de inscripcin y/o
confirmacin de asistencia como ponente/Trptico
del curso/Formato Documento de mltiples
incidencias.
2.0 Envo de solicitud y 2.1 Enva el formato solicitud de permiso para
documentos.
eventos acadmicos, comprobante de inscripcin,
trptico del curso y del formato de incidencias
mltiples firmados por l a la Direccin de rea
correspondiente.
x
Documentos.
3.0 Recepcin, firma y 3.1 Recibe formatos y documentos relacionados,
envo de documentos.
firmados por el Jefe de Servicio, analiza historial de
cursos del mdico solicitante y firma de Visto
Bueno.
3.2 Enva formatos y documentos relacionados ya
firmados a la Direccin General Adjunta Mdica.
x
Documentos.
4.0 Recepcin, firma y
envo de formatos con
documentos
relacionados.
4.1 Recibe formatos y documentos relacionados,

firmados, los verifica, firma de autorizacin y los
enva al Departamento de Servicios y Prestaciones
y al de Empleo y Capacitacin para el trmite
correspondiente.
PROCEDE:
No: Solicita correcciones y regresa a la actividad 4.
S: Contina el procedimiento.
x
Documentos.
Cdigo: DQ-SGOMP22
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
Responsable
Mdico del Servicio.
Jefatura de Servicio.
Direccin de rea.
Direccin General
Adjunta Mdica.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Secuencia de Etapas
5.0 Recepcin y entrega
de
formato
de
incidencias mltiples y
trmite.
6.0 Recepcin y entrega
de permiso para eventos
acadmicos y trmite.
7.0
Recepcin
comprobantes
trmite.
de
de
8.0
Entrega
de
comprobantes
de
trmites realizados.
9.0 Asistencia al evento
acadmico.
10.0 Entrega de
constancia de asistencia
al evento acadmico.
11.0 Archivo de
constancia de asistencia
o ponencia.
Actividad
5.1 Recibe formato de mltiples incidencias, lo sella
y realiza el trmite del permiso correspondiente, lo
entrega al mensajero.
x
Formato de mltiples incidencias.
6.1 Recibe formato de solicitud de permiso para
eventos acadmicos firmado, lo sella y realiza el
trmite correspondiente, lo entrega al mensajero.
x
Formato Solicitud de permiso para
eventos acadmicos.
7.1 Recibe comprobantes de trmites realizados,
conserva fotocopia de los mismos para archivo de
la Direccin de rea.
7.2 La secretaria se comunica va telefnica al
Servicio correspondiente para que acudan a
recoger comprobantes de trmites realizados.
x
Documentos.
8.0 Entrega comprobantes de trmites realizados,
debidamente sellados al Servicio correspondiente.
x
Documentos sellados.
9.1 Asiste al evento acadmico autorizado en las
fechas establecidas.
10.1 Entrega constancia de la asistencia y/o
ponencia en el evento autorizado a la Direccin de
rea y al Departamento de Empleo y Capacitacin.
x
Constancia de evento acadmico.
11.1 Archiva la constancia de asistencia o ponencia
del mdico solicitante en su expediente personal en
el servicio a su cargo.
11.2 Enva copia de la constancia a la Direccin de
rea mdica correspondiente y al Departamento de
Empleo y Capacitacin.
x
Constancia de evento acadmico.
Cdigo: DQ-SGOMP22
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
Responsable
Departamento
de
Servicios y Prestaciones.
Departamento de Empleo
y Capacitacin.
Direccin de rea.
(Personal administrativo).
Direccin de rea
(Personal administrativo).
Mdico del Servicio.
Mdico del Servicio.
Jefatura de Servicio.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP22
Rev. 1

Hoja: 6 de 7

MDICO DEL
SERVICIO
JEFATURA DE
SERVICIO
DIRECCIN DE REA
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
DEPARTAMENTO DE
SERVICIOS Y
PRESTACIONES
DEPARTAMENTO DE
EMPLEO Y
CAPACITACIN
DIRECCIN DE REA
(PERSONAL
ADMINISTRATIVO)
INICIO
1
SOLICITUD DE
PERMISO PARA
ASISTIR A EVENTO
ACADMICO
SOLICITUD
COMPROBANTE
2
ENVO DE
SOLICITUD Y
DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
RECEPCIN,
FIRMA Y ENVO DE
DOCUMENTOS
TRPTICO
DOCUMENTOS
DOCTO. MLTIPLE
4
RECEPCIN,
FIRMA Y ENVO DE
FORMATOS CON
DOCUMENTOS
RELACIONADOS
5
RECEPCIN Y
ENTREGA DE
FORMATO DE INCIDENCIAS MLTIPLES Y TRMITE
DOCUMENTOS
FORMATO
PROCEDE
6
RECEPCIN Y
ENTREGA DE
PERMISO PARA
EVENTOS ACADMICOS Y TRMITE
NO
SOLICITUD
7
RECEPCIN DE
COMPROBANTES
DE TRMITE
SI
4
DOCUMENTOS
8
ENTREGA DE
COMPROBANTES
DE TRMITES
REALIZADOS
DOCUMENTOS
SELLADOS
ASISTENCIA AL
EVENTO
ACADMICO
10
ENTREGA DE
CONSTANCIA DE
ASISTENCIA AL
EVENTO
ACADMICO
CONSTANCIA
11
ARCHIVO DE
CONSTANCIA DE
ASISTENCIA O
PONENCIA
CONSTANCIA
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Documentos
Normas sobre permisos para eventos acadmicos del personal
profesional del rea Mdica.
Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud 2006-2009.
Reglamento Interno de Capacitacin de la Secretara de Salud.
Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico.
Cdigo: DQ-SGOMP22
Rev. 1
Hoja: 7 de 7

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Archivo histrico de los

Servicios
5 aos
Archivo de la Direccin de
rea Correspondiente
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Capacitacin para el Desempeo de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones
previstas para incrementar la capacidad de los servidores pblicos en la realizacin de las actividades y
funciones del puesto que actualmente ocupan.
8.2 Comit de Capacitacin y Desarrollo.- rgano de Coordinacin Institucional, integrado por el
Subcomit Tcnico Mdico y el Subcomit Tcnico Administrativo, cuyo propsito es fomentar y evaluar la
operatividad del Programa Institucional de Capacitacin.
8.3 Enseanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal,
realizadas a travs de programas elaborados o validados por instituciones de enseanza oficiales.
8.4 Formacin Acadmica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinacin con la secretara de
Educacin Pblica tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato.
8.5 Programa especfico de Capacitacin.- Documento formal de carcter anual, de las acciones y/o
eventos de capacitacin de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretara
de Salud y sus rganos Desconcentrados, as como los Organismos Descentralizados en los Estados.
Nmero de Revisin
1
Marzo 2012

Adecuacin de lneas del diagrama de flujo
10.0 Anexos
10.1 Formato Solicitud de Permiso para Eventos Acadmicos.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
23.- Procedimiento para el egreso del paciente, control del expediente
clnico y liberacin de camas censables.
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
23.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL EXPEDIENTE CLNICO Y
LIBERACIN DE CAMAS CENSABLES.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Contar con los mecanismos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico para
la realizacin del egreso hospitalario del paciente, con el fin de disminuir los tiempos de espera, tener un
control estricto y oportuno del flujo del expediente clnico y liberar de manera automtica las camas
censables para mayor disponibilidad de las mismas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, a las Direcciones
y Subdirecciones de rea, a las Jefaturas de Servicios y/o Unidades, al personal Administrativo y de
Enfermera de los servicios que cuenten con hospitalizacin, al Departamento de Trabajo Social y al
personal Administrativo de la Oficina de Admisin.
2.2 A nivel externo este procedimiento no es aplicable.
3.1 La Direccin General Adjunta Mdica en conjunto con las Direcciones y Subdirecciones de reas, se
responsabilizarn de vigilar que se realice adecuadamente el presente procedimiento.
3.2 Es responsabilidad de los Jefes de Servicio en las reas de su responsabilidad, vigilar que se aplique
este procedimiento de manera correcta.
3.3 Es responsabilidad del mdico tratante elaborar y firmar la documentacin necesaria (prealta, nota de
alta, hoja de procedimientos mdicos y hoja de hospitalizacin SIS-HGM-HOSP-03-P) para el egreso
hospitalario.
3.4 En el egreso hospitalario el Jefe de la unidad donde se encuentra hospitalizado el paciente, ser
responsable de supervisar y confirmar el envo del expediente clnico debidamente ordenado al archivo
clnico en las primeras 24 hrs., salvo en caso de contingencia (ausencia del sistema).
3.5 El Personal de Enfermera es responsable de verificar que el expediente clnico este ordenado,
completo y cuente con los documentos necesarios para el egreso.
3.6 El Personal Administrativo de la unidad en hospitalizacin es responsable de generar la captura de la
informacin del egreso del paciente (diagnstico, tipo de movimiento, motivo del egreso).
3.7 El Personal Administrativo de la Oficina de Admisin deber apoyar a la unidad en hospitalizacin en
la captura del egreso, cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino, nocturno, fin de
semana y das festivos.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1
Hoja: 3 de 9
3.8 El Personal de Trabajo Social se responsabilizar de emitir el pase de salida a travs de su sistema de
cmputo, una vez que se haya realizado la captura del egreso por el personal administrativo. Al realizar
esta actividad, el sistema liberar la cama censable de manera automtica, a excepcin de casos de
contingencia (ausencia del sistema).
3.9 Personal Administrativo de la Oficina de Admisin es responsable de liberar las camas censables en el
caso de traslado interno de pacientes.
3.10 En caso de egreso definitivo y directo de camas no censables, la unidad en hospitalizacin ser
responsable de realizar la captura de informacin (Diagnstico, Tipo de Movimiento, Motivo del egreso) y
la consecuente liberacin de cama censable reservada.
3.11 El personal de Trabajo Social deber realizar el trmite de egreso, con base en su Manual de
Procedimientos.
3.12 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad
deber capturar en la Bitcora de Egresos Ausencia del Sistema los movimientos de egreso generados,
ingresarlos al sistema una vez restablecida la operacin y enviar el expediente clnico completo a Trabajo
Social, antes de 24 hrs., para la liberacin de la cama censable.
3.13 En caso de ausencia temporal del sistema en el Hospital General, el personal de Trabajo Social de la
unidad deber elaborar el Pase de Salida de Contingencia de manera manual y cuando se restablezca la
operacin del sistema deber generarlos de manera electrnica, con base a la previa revisin del
expediente clnico, para la liberacin de la cama censable.
3.14 La Operacin en Contingencia del personal de Trabajo Social y del personal Administrativo en la
unidad, deber ser autorizada previamente por la Jefatura de Trabajo Social y la Coordinacin de
Delegados Administrativos; en ausencia de stos, los asistentes mdicos debern dar la autorizacin.
3.15 Todas las relaciones interpersonales debern apegarse a los lineamientos establecidos en el cdigo
de biotica y el declogo de tica vigente en el hospital.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Realizacin de visita 1.1 Realiza visita mdica diaria y si existe
mdica e informacin de indicacin, decide la Prealta por medio de un
Prealta.
sello en la hoja de indicaciones mdicas y le
notifica al paciente y a enfermera para que
informe a Trabajo Social.
x
Hoja de Indicaciones
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1
Hoja: 4 de 9
Responsable
Mdico de Base
Tratante.
2.0 Notificacin de
Prealta mdica.
2.1 Informa a Trabajo Social de la Prealta, enva

al familiar a Trabajo Social para anticipar trmites
de egreso.
3.0 Verificacin de
expediente y generacin
de orden de pago
anticipado.
3.1 Verifica los documentos en expediente y

genera la orden de pago al da en que ser dado
de alta el paciente, la entrega al familiar y lo enva
a realizar el pago correspondiente.
x
Orden de Pago / Expediente
Personal de Trabajo
Social.
4.0 Recepcin de
comprobantes de pago
y donacin sangunea.
4.1 Entrega citatorio al familiar para facilitar su

entrada al hospital.
Personal de Trabajo
Social.
4.2 Recibe al familiar con las copias de los

comprobantes de pago realizados (RUI) y de la
donacin de sangre e integra al expediente.
x
Recibo nico de Ingresos/ Comprobante de
Donacin.
5.0 Realizacin de visita
mdica, notificacin y
elaboracin de Alta.
5.1 Realiza visita mdica al paciente.

Determina confirmacin de alta hospitalaria.
Mdico de Base
Tratante.
PROCEDE:
NO: Regresa a la actividad 1.
SI: Informa al paciente y a enfermera, elabora
nota de alta, llena y firma la hoja de hospitalizacin
(SIS-HGM-HOSP-03-P).
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
6.0 Integracin del
6.1 Ordena los documentos clnicos, los integra
expediente.
al expediente de acuerdo a formato establecido
por la Direccin General Adjunta Mdica y los
entrega a enfermera.
6.2 Solicita a enfermera que informe del alta a
personal de Trabajo Social.
x
Expediente Clnico.
7.0 Notificacin de Alta
y verificacin de
expediente.
7.1 Informa a Trabajo Social del alta.
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1
Hoja: 5 de 9
Responsable
Mdico de Base Tratante.
7.2 Verifica que el expediente este ordenado y

que contenga la nota de alta, receta mdica y
hoja
de hospitalizacin (SISHGM-HOSP-03-9) debidamente requisitadas.
PROCEDE:
NO: Solicita documentos faltantes y regresa a
actividad 5.
SI: Entrega hoja de hospitalizacin a personal
administrativo y solicita captura del egreso en
Sistema de Informacin Cortex.
x
Expediente Clnico Completo / hoja de
hospitalizacin.
8.0 Captura de los

datos del egreso.
8.1 Captura la informacin registrada por los

mdicos en la hoja de hospitalizacin (SIS-HGMHOSP-03-P): Diagnstico CIE-10, CIE-09, Tipo
de Movimiento, Motivo del Egreso.
8.2 Regresa la hoja de hospitalizacin (SISHGM-HOSP-03-P) a la enfermera para que la

integre al expediente.
x
Hoja de hospitalizacin.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
9.0 Envo del familiar a
9.1 Recibe documentos y enva al familiar a
Trabajo Social.
Trabajo Social para concluir el trmite de egreso
con la siguiente documentacin: Hoja de
hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P), ficha
socioeconmica inicial (TSFSOC.1), hoja de
procedimientos en hospitalizacin y carnet.
x
Documentos
10.0 Recepcin y
10.1 Recibe documentos y verifica requisitos
verificacin de requisitos cubiertos para realizar el egreso con base en el
cubiertos.
procedimiento correspondiente. (Ver Manual del
Departamento de Trabajo Social).
x
Documentos
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1
Hoja: 6 de 9
Responsable
Personal de Trabajo
Social.
11.0 Emisin de Pase

de Salida automtico e
indicaciones de egreso.
11.1 Emite e imprime pase de salida electrnico

(dos copias), engrapa una copia a la hoja de
hospitalizacin y la otra lo entrega al familiar; enva
al familiar con el personal de enfermera para que
le sea proporcionado el plan de alta e indicaciones
mdicas del paciente.
x
Pase de Salida / Documentos
Personal de Trabajo
Social.
12.0 Entrega del Plan

de Alta e indicaciones
mdicas.
12.1 Recibe el plan de alta, verifica que se

encuentre el pase de salida en impresin
electrnica y los entrega al familiar junto el carnet y
la receta para concluir con el egreso.
x
Documentos
13.0 Envo del

expediente a archivo.
13.1 Revisa que el expediente clnico se

encuentre completo y ordenado de acuerdo al
formato establecido, lo registra en bitcora y lo
enva a archivo central en menos de 24 hrs.,
solicitando firma de recibido por el personal
correspondiente.
x
Expediente Clnico / Bitcora de Egreso.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1

Hoja: 7 de 9

MDICO DE BASE TRATANTE
PERSONAL DE TRABAJO SOCIAL
INICIO
2
REALIZACIN DE VISITA MDICA

E INFORMACIN DE PREALTA
VERIFICACIN DE EXPEDIENTE Y
GENERACIN DE ORDEN DE
PAGO ANTICIPADO
NOTIFICACIN DE PREALTA
MDICA
CAPTURA DE LOS DATOS DEL

EGRESO
HOJA DE INDICACIONES
ORDEN DE PAGO
HOJA DE HOSPITALIZACIN
EXPEDIENTE
5
7
4
REALIZACIN DE VISITA MDICA,

NOTIFICACIN Y ELABORACIN
DE ALTA
NOTIFICACIN DE ALTA Y
VERIFICACIN DE EXPEDIENTE
RECEPCIN DE COMPROBANTES
DE PAGO Y DONACIN
SANGUNEA
EXPEDIENTE CLNICO
RECIBO UNICO DE INGRESOS

NO
1
PROCEDE
COMPROBANTE DE DONACIN
SI
NO
5
PROCEDE
ELABORA Y FIRMA HOJA DE
HOSPITALIZACIN
SI
ENTREGA HOJA DE
HOSPITALIZACIN
INTEGRACIN DE EXPEDIENTE
9
EXPEDIENTE CLNICO
10
ENVO DEL FAMILIAR A TRABAJO
SOCIAL
RECEPCIN Y VERIFICACIN DE
REQUISITOS CUBIERTOS
13
DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
ENVO DEL EXPEDIENTE A

ARCHIVO
11
EMISIN DE PASE AUTOMTICO

E INDICACIONES DE EGRESO
12
ENTREGA DEL PLAN DE ALTA E

INDICACIONES MDICAS
EXPEDIENTE CLNICO
BITCORA DE EGRESOS
PASE DE SALIDA
DOCUMENTOS
TRMINO
DOCUMENTOS
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1
Hoja: 8 de 9

Documentos
No Aplica
Manual de Procedimientos de Enfermera.
No Aplica
No Aplica
Cdigo de Biotica para el personal del Hospital.
No Aplica
NOM-168-SSA1 del expediente Clnico
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente Clnico
5 aos
Archivo Clnico
No Aplica
Bitcora de Egresos
5 aos
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cama Censable: Es la cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin, para el uso regular de
paciente internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos
materiales y de personal para la atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la asigna al
paciente en el momento de ingreso al Hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o
tratamiento. Es la nica que produce los egresos hospitalarios sobre los cuales se genera informacin
estadstica de ocupacin y das estancia.
8.2 Cama Hospitalaria: Es la cama disponible para la atencin continua de pacientes, admitidos para
observacin, cuidado, diagnstico o tratamiento mdico, quirrgico y no quirrgico, comnmente
desagregadas por tipo de servicio (incluye camas de internamiento, urgencias, recuperacin, trabajo de
parto, ciruga ambulatoria, cuidados intermedios, terapia intensiva, cunas de sanos e incubadoras de
traslado).
8.3 Cama No Censable: Es la cama que se destina a la atencin transitoria o provisional, para
observacin del paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdicoquirrgico. Tambin es denominada cama de trnsito y su caracterstica fundamental es que no genera
egresos hospitalarios. Aqu se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto,
corta estancia, camillas, canastillas, cunas de recin nacido.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-23
Rev. 1

Hoja: 9 de 9
8.4 Egreso: Es la salida de un paciente de un servicio de hospitalizacin, se emplea tambin el trmino

Alta, que puede ser por curacin, mejora, fuga voluntaria o traslado.
8.5 Expediente Clnico: Es el conjunto de documentos bsicos escritos de manera especfica, exacta y
ordenada que reflejan con claridad el historial de salud de un paciente.
8.6 Ingreso: Es la entrada oficial de un paciente en un servicio de hospitalizacin con fines de
diagnstico, tratamiento o estudios; tambin se conoce como admisin.
Nmero de Revisin
Octubre 2008

Sustituye
al
Procedimiento
12
titulado
Procedimiento para la recepcin del paciente y
control del expediente clnico para su egreso con
recaudacin del mismo.
10.0 Anexos
10.1 Carnet. *
10.2 Ficha Socioeconmica Inicial. TSF Soc.1. Ver formato del Procedimiento 11.
10.3 Pase de Salida. (TSH9) / Impresin electrnica.
10.4 Hoja de Procedimientos.
10.5 Hoja de Hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P).
10.6 Recibo nico de Ingresos. *
10.7 Plan de Alta.
*Ver formato del procedimiento 1.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-24
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
24.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIN, RECEPCIN DEL EXPEDIENTE

CLNICO Y LIBERACIN AUTOMTICA DE CAMAS.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-24
Rev. 1
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico, paramdico y
administrativo de las actividades a realizar en los casos que ocurra la defuncin del paciente del Hospital
General de Mxico, para el traslado del cuerpo a Patologa, con el fin coadyuvar a que los trmites se
agilicen por las partes que intervienen en el proceso para registrar la baja en el sistema de informacin y
liberar la cama de manera automtica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a los servicios que cuenten con pacientes
hospitalizados, al Departamento de Trabajo Social, al servicio de Patologa y a la Oficina de Admisin.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.1 Es responsabilidad del mdico de base de la unidad en hospitalizacin, donde se encuentra
internado el paciente, verificar la defuncin del paciente, realizar la nota correspondiente
inmediatamente despus de ocurrida sta, comunicar la veracidad del acontecimiento a los familiares y
coordinarse con el personal de enfermera para el traslado del cadver al servicio de Patologa.
3.2 El personal administrativo del servicio donde fallezca el paciente es responsable de emitir el formato
de notificacin de defuncin (FN-DD) por sistema al momento de la captura del egreso por defuncin
(Diagnstico, Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso) y entregarlo a enfermera. (La cama censable ser
liberada de manera automtica al momento de la captura del egreso por defuncin, en un lapso mximo
de 2 hrs. posteriores a la captura del egreso).
3.3 Es responsabilidad del personal administrativo de la Oficina de Admisin apoyar a la unidad en
hospitalizacin en la captura de los datos del egreso por defuncin e impresin del formato de
notificacin de defuncin (FN-DD), cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino,
nocturno, fin de semana y das festivos.
3.4 Es responsabilidad del personal de Enfermera de la unidad en hospitalizacin notificar, va
telefnica, la defuncin del paciente al Servicio de Anatoma Patolgica y entregar el formato electrnico
(FN-DD) impreso junto con el expediente clnico del paciente en el momento de entregar el cadver.
3.5 El servicio Patologa es responsable de realizar la entrega del cadver al familiar responsable,
adems de realizar el llenado del Certificado de Defuncin y de enviar en un lapso no mayor a 30 das el
expediente clnico del fallecido al archivo central, independientemente de si se efecto o no la
Necropsia.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-24
Rev. 1
Hoja: 3 de 9
3.6 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico, O.D.
3.7 El personal de Trabajo Social deber realizar su trmite de egresos con base a su manual de
procedimientos.
3.8 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad
deber generar el formato FN-DD de Notificacin de Defuncin de Contingencia (ver anexo 10.3), de
manera manual as como registrar en Bitcora de Egresos Ausencia del Sistema todos los movimientos
de defuncin generados.
3.9 La Operacin en Contingencia del personal Administrativo en la unidad, deber ser autorizada
previamente por la Coordinacin de Delegados Administrativos; en ausencia de ste, los asistentes
mdicos debern dar la autorizacin.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Verificacin del
1.1 Verifica fallecimiento del enfermo.
fallecimiento.
PROCEDE:
No: Termina procedimiento.
Si: Informa va verbal al personal de enfermera
para la preparacin post-mortem y solicita la
presencia del familiar para informar el
acontecimiento.
2.1 Informa del acontecimiento al familiar.
2.0 Solicitud de
localizacin de familiar.
2.2 En caso de que no se encuentre el familiar
responsable , solicita a personal de Trabajo Social
la localizacin va telefnica del familiar
responsable
3.1 Localiza va telefnica a los familiares y solicita
3.0 Localizacin del
familiar.
su presencia en el servicio tratante.
3.2 Una vez presente el familiar, lo enva con el
mdico tratante.
4.0 Informacin a
familiares y generacin de
documentacin.
4.1 Informa al familiar sobre la confirmacin del

deceso.
4.2 Realiza la documentacin necesaria (nota de
defuncin, hoja de hospitalizacin), las integra al
expediente clnico, lo ordena de acuerdo al formato
establecido por la Direccin General Adjunta
Mdica, lo entrega al personal de enfermera y le
solicita la preparacin post- mortem del cuerpo
x
Expediente clnico / Hoja de Hospitalizacin
Cdigo: DQ-SGOMP-24
Rev. 1
Hoja: 4 de 9
Responsable
Mdico de Base
Tratante.
Mdico de Base
Tratante.
Personal de Trabajo
Social.
Mdico de Base
Tratante.
5.1 Realiza la preparacin post-mortem

5.0 Realizacin de
preparacin post-mortem y (amortajamiento) del cadver, notifica va telefnica
notificacin.
al personal de Trabajo Social y enva a familiares a
Trabajo Social.
6.0 Orientacin de
6.1 Informa a familiares sobre trmites a seguir y
Personal de Trabajo
trmites.
verifica situacin del occiso en relacin al pago
Social.
hospitalario, los enva a realizar el pago y
posteriormente con el personal de enfermera.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Secuencia de Etapas
7.0 Verificacin de
expediente completo.
8.0 Captura del egreso

y entrega formato de
notificacin de
defuncin.
Cdigo: DQ-SGOMP-24
Rev. 1
Hoja: 5 de 9
Actividad
Responsable
Personal de Enfermera
7.1 Verifica que el expediente est completo y
ordenado de acuerdo al formato de armado de
expedientes.
Debe contener la nota de defuncin y la hoja de
hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P)
debidamente requisitados as como los
comprobantes de pago.
PROCEDE:
No: Solicita documentacin completa al mdico y
regresa a actividad 4.
Si: Entrega hoja de hospitalizacin a personal
administrativo de la unidad para su captura.
7.2 Enva a familiares al servicio de Patologa.
x
Hoja de Hospitalizacin / RUI / Formato
de Armado de Expedientes.
8.1 Captura la informacin de la defuncin
registrada por los mdicos en la hoja de
hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P):
Diagnstico CIE-10, CIE-09.Tipo de Movimiento,
Motivo del Egreso (Defuncin).
8.2. Imprime el formato de notificacin de
defuncin FN-DD por sistema (dos copias).
9.0 Solicitud de
traslado de cadver.
10.0 Traslado del

Cadver.
8.3 Entrega la hoja de hospitalizacin (SIS-HGMHOSP-03-P) y el formato FN-DD (impresin

electrnica) a la enfermera para que la integre al
expediente.
Nota: Se libera la cama censable de forma
automtica en un lapso de 2hrs.
x
Formato FN-DD.
9.1 Notifica va telefnica a Patologa, entrega
formato FN-DD (impresin electrnica) y solicita
que pasen a recoger el cadver a la unidad.
x
Formato FN-DD.
10.1 Acude al servicio que notific la defuncin a Personal de camillera de
recoger el cuerpo.
Patologa
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Secuencia de Etapas
11.0 Entrega de cadver
y expediente clnico.
Actividad
11.1 Entrega el cadver a camilleros de Patologa,
junto con el expediente clnico completo, solicita
firma de entrega (con fecha y hora) en la copia del
formato FN-DD.
11.2 Entrega la copia del formato FN-DD firmado al
personal administrativo para archivo.
x
Formato FN-DD / Expediente Clnico
12.1 Recibe el cadver en la unidad en
12.0 Recepcin de
hospitalizacin junto con el expediente clnico
cadver y expediente
completo, formato FN-DD (impresin electrnica) y
clnico.
lo traslada a Post Mortem.
x
Formato FN-DD/ Expediente Clnico
13.1 Elabora el certificado de defuncin y lo entrega
13.0 Elaboracin de
certificado de defuncin. al familiar.
x
Certificado de Defuncin.
14.0 Elaboracin de nota 14.1 Elabora nota con diagnstico del certificado de
y envo de expediente.
defuncin e integra al expediente clnico, lo entrega
al personal administrativo para su envo al Archivo
Central en un lapso no mayor a 30 das.
x
Expediente Clnico.
Cdigo: DQ-SGOMP-24
Rev. 1
Hoja: 6 de 9
Responsable
Personal de Camillera de
Patologa.
Mdico de Base de
Patologa
Mdico de Base de
Patologa
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-24
Rev. 1

Hoja: 7 de 9

M D IC O D E B A S E
TR A TA N T E
PERSONAL DE
TR A B A JO S O C IA L
P E R S O N A L D E E N FE R M E R A
PERSONAL
A D M IN IS TR A TIV O
PERSONAL DE
C A M ILLE R A D E
P A TO LO G A
M D IC O D E B A S E D E
P A TO LO G A
IN IC IO
1
3
5
V E R IF IC A C I N D E L
F A LLE C IM IE N T O
LO C A LIZ A C I N D E
F AM ILIA R
R E A LIZ A C I N D E
P R E P A R A C I N P O S T
MO RTEM Y
N O T IF IC A C I N
NO
PROCEDE
SI
T R M IN O
7
13
V E R IF IC A E X PE D IE N T E
C O M P LE T O
E LA B O R A C I N D E L
C E R T IF IC A D O D E
D E F U N C I N
S O L IC IT A
P R E P A R A C I N P O S T MO RTEM
H O JA D E
H O S P IT A LIZ A C I N
C ERTIFICAD O
D E F U N C I N
DE
2
RUI
8
FORMATO DE ARMADO
D E E X P E D IE N T E S .
S O LIC IT U D D E
LO C A LIZ A C I N D E
F A M ILIA R
14
CAPTURA DEL EGRESO
Y ENTREGA DE
FO RMATO DE
N O T IF IC A C I N D E
D E F U N C I N
NO
PROCEDE
E LA B O R A C I N D E
N O T A Y EN V O D E
E X P E D IE N T E
SI
F O R M A T O F N -D D
IN F O R M A C I N A
F A M IL IA R E S Y
G E N E R A C I N D E
D O C U M E N T A C I N
10
9
H
O
J
A
D
H O S P IT A LIZ A C I N
T R M IN O
TRASLADO DEL
CADAVER
S O LIC IT U D D E
TRASLADO DEL
CADAVER
E
12
11
R E C E P C I N D E L
C AD A V E R Y
6
ENTREGA DE CADAVER
Y E X P E D IE N T E C LN IC O
O R IE N T A C I N D E
T R M IT E S
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-24
Rev. 1
Hoja: 8 de 9

Documentos

Secretara de Salud.
No Aplica
Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica.
No Aplica
No Aplica
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE9).
No Aplica
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE10).
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente Clnico
5 aos
Personal Administrativo del

Archivo del Hospital
No Aplica
Bitcora de Egresos
5 aos
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para el uso regular de
pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para
la atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la controla y asigna al paciente al momento de
ingreso al hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento. Es la nica que
produce egresos hospitalarios sobre los cuales se genera informacin estadstica de ocupacin y das
estancia.
8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del
paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios.
Aqu se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia,
camillas, canastillas, cunas de recin nacido.
8.3 Certificado de defuncin.- Documento de importancia epidemiolgica, mdico legal, jurdica y
administrativa, debe expedirse en el momento de que ocurra la muerte y con los diagnsticos definitivos
causantes de la misma, de preferencia por el mdico tratante.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-24

Rev. 1
Hoja: 9 de 9
8.4 Defuncin Hospitalaria.- Es la que ocurre en el interior de alguno de los servicios hospitalarios que
dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperacin, corta estancia,
cuneros, etc.). Para fines de evaluacin se tomar como mortalidad neta o bruta aqulla que ocurre en
todo el hospital sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas despus de
las 48 hrs. de ingreso al hospital; y como egreso hospitalario por defuncin la que ocurre en una cama
censable.
8.5 Egreso.- El paciente que sale de un servicio del hospital e implica la desocupacin de una cama
censable; incluye altas por curacin, mejora, traslado a otra unidad, defuncin, alta voluntaria o fuga.
8.6 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos
de enfermera.
8.8 Urgencia.- Es la atencin mdica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por
l sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en
el rea de urgencias de la unidad mdica.
Nmero de Revisin
Noviembre 2008

Sustituye
al
procedimiento
No.13
Procedimiento para la Recepcin de la Hoja
de Egreso y del Expediente Clnico para
Egreso por Defuncin del Manual de la Direccin
General
Adjunta
Mdica.
Se integra la liberacin automtica de camas, la
emisin electrnica de la Notificacin de
Defuncin y se readecua procedimiento.
10.0 Anexos
10.1 Formato FN-DD. Notificacin de Defuncin / Impresin electrnica.
10.2 Formato de Armado de Expedientes de Egreso.
10.3 Formato FN-DD. Notificacin de Defuncin de Contingencia/ manual.
10.4 Hoja de Hospitalizacin. Ver formato del Procedimiento 23.
10.5 RUI. Recibo nico de Ingresos. Ver formato del Procedimiento 1.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
25- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del formato de
Cdigo: DQ-SGOMP-25
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
25.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-25
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Contar con el procedimiento administrativo que sirvan para realizar el llenado correcto y completo de
los formatos de consentimiento informado del expediente clnico en los que se incluye la informacin clara,
sencilla y entendible para el paciente y su familiar responsable sobre los motivos de la realizacin de cada
procedimiento mdico y/o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin. Adems de
hacer conciencia en el personal mdico de la importancia del llenado completo y adecuado del formato,
incluyendo la firma de testigos, del familiar responsable y de ser posible del paciente con el fin de cumplir
con la NOM 168 SSA 1 -1998 del Expediente clnico.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, las Direcciones y
Sub direcciones de rea, a la Jefatura de Servicios Mdico y Quirrgicos, al personal mdico y de
enfermera de los servicios
3.1 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones y Sub direcciones de rea la
supervisin del cumplimiento del presente procedimiento.
3.2 Es responsabilidad del mdico tratante de base, informar claramente al paciente y su familiar
responsable, la necesidad de firmar la autorizacin voluntaria de aceptacin, bajo la debida informacin de
riesgos, complicaciones, efectos secundarios, secuelas beneficios esperados y tipo de procedimiento por
realizar.
3.3 Es responsabilidad del mdico tratante realizar el llenado completo solicitando credencial con
fotografa para los rubros de identificacin del paciente, tipo de procedimiento a realizar, firma obligatoria
del paciente si esta en condiciones o familiar responsable, del mdico tratante y dos testigos.
3.4 Es responsabilidad del personal de enfermera verificar que los formatos de consentimiento informado
estn
completamente llenados al momento de ingreso y antes de la realizacin de cualquier
procedimiento.
3.5 El mdico tratante es el responsable de informar al paciente y los familiares del mismo a satisfaccin
sobre el procedimiento con la aclaracin de todas las dudas al respecto.
3.6 La omisin de la firma del mdico tratante en cualquiera de los formatos de consentimiento informado
obliga a suspender los procedimientos.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-25
Rev. 1

Hoja: 3 de 6

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Determinacin de 1.1 Revisa al paciente y determina hospitalizar para
hospitalizacin
y estudio o tratamiento en forma integral.
realizacin
de PROCEDE:
procedimientos
al NO: Termina el procedimiento
SI: Llena formato de admisin hospitalaria, hoja de
paciente.
autorizacin y consentimiento informado y de
autorizacin de ingreso hospitalario.
Solicitud de internamiento / Hoja de autorizacin de
ingreso hospitalario/ Hoja de consentimiento informado.
2.0
Informacin
del 2.1 Recibe al paciente y familiar responsable.
procedimiento y solicitud 2.2 Explica los motivos de hospitalizacin, tipos de
de firma
procedimientos
a
realizar,
riesgos,
beneficios,
complicaciones, secuelas efectos secundarios para fines
diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin.
2.3 Solicita el comprobante de identificacin y firma
correspondiente de: Ingreso Hospitalarios/ Hoja de
consentimiento informado de procedimientos diagnstico
y teraputicos de alto riesgo/ Amputacin quirrgica /
Procedimientos anestsicos / Empleo de modos
definitivos de planificacin familiar / Transfusiones / Uso
de medios de contraste de alto riesgo / Investigacin
clnica en seres humanos / Necropsia
Documentos.
3.0 Firma de formatos de 3.1 Una vez que el paciente y su familiar responsable
consentimiento por el han firmado el formato de consentimiento y han quedado
mdico y testigos
a satisfaccin informados el mdico de base procede a
firmar los formatos junto con dos testigos.
Documentos.
4.0 Envi a admisin
4.1 Enva al paciente y/o su familiar a la oficina de
admisin para continuar procedimiento de admisin.
5.0 Realizacin del trmite 5.1 Recibe al paciente y/o familiar, verifica formatos
de ingreso
firmados e inicia el procedimiento de admisin
hospitalaria
Formatos
TERMINO DE PROCEDIMIENTO
Responsable
Mdico
de
tratante
base
Mdico
tratante
de
base
Mdico
tratante
de
base
Mdico
de
tratante
Admisin
base
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-25
Rev. 1

Hoja: 4 de 6

PE RSO NA L A DM INIS TRA TIV O ADM ISIO N
M EDICO DE B A SE TRA TA NTE
INICIO
1
5
DETER M INACIO N
HO SPITALIZAC IO N Y
REALIZAC IO N DE
PR OC EDIM IEN TO S AL PAC IEN TE
REALIZACIO N DE T RAM IT E DE
ING R ESO
HO JA DE
CO NSENTIMIENTO
INFO RMADO
FO RMATO S
SO LICITUD D E
IN TERN AM IEN TO
HO JA DE
ING RES O
TERM IN O
NO
PR O CED E
TER M INO
SI
LLEN ADO DE F OR M ATO S
2
IN FO RM AC IO N DE
PR OC EDIM IEN TO Y SOLICIT UD
DE FIR MA
D OC UM EN TO S
3
FIRM A D E FO R MAT OS DE
CO NSENTIMIENT O PO R EL
MEDIC O Y TESTIGO S
D OC UM EN TO S
4
ENVIO DEL PACIENTE A
AD M ISIO N
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-25
Rev. 1
Hoja: 5 de 6

Documentos

Secretara de Salud
No Aplica
Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo Central
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.2 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos
escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de
enfermera.
8.4 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable;
con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
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Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-25


Nmero de Revisin
1
Rev. 1
Hoja: 6 de 6
Febrero 2010
Adecuacin del diagrama de flujo.
10.0 Anexos
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
Hoja de Admisin Hospitalaria. Ver formato del procedimiento 5.

Hoja de consentimiento bajo informacin de ingreso hospitalario.
Hoja de consentimiento bajo informacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto riesgo
Hoja de consentimiento bajo informacin de amputacin quirrgica.
Hoja de consentimiento bajo informacin de procedimientos anestsicos.
Hoja de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
cdulas progenitoras hematopoyticas (receptor).
10.7 Hoja de consentimiento bajo informacin para atencin obsttrica.
10.8 Hoja de consentimiento bajo informacin para empleo de modos definitivos para planificacin familiar.
10.9 Hoja de consentimiento bajo informacin para necropsia.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
26.- Procedimiento para la solicitud de medicamento mezclado para
Cdigo: DQ-SGOMP-26
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
26.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA PACIENTES

HOSPITALIZADOS.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-26
Rev. 1

Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Solicitar medicamento mezclado al rea de mezclas a fin de proporcionarlos a los pacientes
hospitalizados a travs del personal de salud de los servicios mdicos que se encuentran involucrados en
este proceso.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicios de la Direccin General Adjunta Mdica,
Jefaturas de enfermera y Delegados Administrativos.
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica al rea de Mezclas de la empresa SAFE.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos.
3.1 El Jefe de Servicio, Jefa de Enfermeras y Delegado Administrativo sern responsables de supervisar el
desarrollo del contenido de este procedimiento.
3.2 Ser responsabilidad del mdico de base verificar la solicitud de medicamento en los formatos oficiales
vigentes, con los requisitos completos y firmados por el mismo, autorizado por el jefe de servicio, de
acuerdo al catlogo vigente de firmas autorizadas (Antibiticos, oncolgicos y de nutricin parenteral).
3.3 Ser responsabilidad del jefe de servicio o el jefe de unidad o a quien ellos designen firmar la solicitud a
la central de mezclas, as como antimicrobianos de alto valor biolgico, debern llevar la autorizacin
expresa del Jefe de Servicio de Infectologa o del mdico de base que el designe, para que sean surtidos a
travs del rea de mezclas.
3.4 Ser responsabilidad del mdico (a) Onclogo (a) o Hematlogo (a) en el caso de la quimioterapia firmar
la solicitud al rea de mezclas, la cual deber contar con la firma del Jefe de Servicio o Jefe de Unidad.
3.5 Ser responsabilidad del Jefe de Servicio o Jefe de Unidad o algn miembro del Comit de Soporte
Nutricio firmar la solicitud a la central de mezclas de Nutricin Parenteral.
3.6 En ausencia de personal autorizado en el servicio, podr firmar invariablemente mdico (a) con rango
igual o mayor a Subdirector de la Direccin Mdica a la que pertenezca el servicio o de otra Direccin
Mdica en caso extraordinario y en horario vespertino, veladas y sbados, domingos y das festivos, podr
firmar invariablemente los asistentes de la Direccin General Adjunta Mdica.
3.7 Ser responsabilidad del personal del rea de mezclas verificar la solicitud de medicamentos, si el
paciente se encuentra en pre-alta y/o verificar el Registro nico de Ingreso (RUI) en el sistema, as como
capturar la solicitud y realizar el pedido de los medicamentos.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-26
Rev. 1

Hoja: 3 de 7
3.8 El personal de enfermera ser el responsable de conservar el medicamento mezclado en condiciones

adecuadas y administrarlo, en caso de que no se administre, se devolver a la Jefa de Enfermeras por
escrito (en el formato correspondiente).
3.9 El Departamento de Farmacia Intrahospitalaria verificar peridicamente el proceso y seguimiento de las
solicitudes de mezclas que el mdico genere.
3.10 La solicitud de medicamento al rea de mezclas, deber realizarse en el siguiente horario.
HORARIOS DE
TRASMISION
08:00-10:30
10:31-12:30
12:31-14:30
14:31-17:30
17:31-19:00
19:00-08:00
ANTIBIOTICOS Y ONCOLOGIA
ENTREGA AL
TIEMPO
CLIENTE
DISPONIBLE
13:30
2 HORAS
16:00
2.5 HORAS
18:00
2.5 HORAS
20:00
1.5 HORAS
21:30
1.5 HORAS
07:00 (DEL DIA
10.5 HORAS
SIGUIENTE)
ENTREGA A
DISTRIBUCIN
12:30
15:00
17:00
19:00
20:00
05:30
HORARIOS DE
TRANSMISIN
08:00-10:30
10:31-12:30
12:31-14:30
14:31-17:30
19:00-08:00
NUTRICION PARENTERAL
ENTREGA AL
TIEMPO
CLIENTE
DISPONIBLE
13:30
2 HORAS
16:00
2.5 HORAS
18:00
2.5 HORAS
20:00
1.5 HORAS
07:00 (DEL DIA
10.5 HORAS
SIGUIENTE)
ENTREGA A
DISTRIBUCIN
12:30
15:00
17:00
19:00
05:30
3.11 Ser responsabilidad del rea de mezclas verificar que los formatos de las solicitudes de mezclas
(Antibiticos, oncolgicos y de nutricin parenteral) que el mdico prescribe, no contenga alguna de las
siguientes anomalas:
La dosis del medicamento no sea la correcta.
La solicitud que el mdico prescribe (Antibiticos, oncolgicos y de nutricin parenteral), tenga
tachaduras, enmendaduras o datos superpuestos.
Las solicitudes que no cuenten con los siguientes datos el nombre, firma y cedula profesional del
mdico que autorizo.
Las solicitudes que no se encuentren autorizadas por mdicos de base.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

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Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-26
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
4.0. Descripcin del procedimiento

Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
1.0
Prescripcin
del 1.1 El mdico de base prescribe los medicamentos Jefe de Servicio
medicamento y llenado de en la hoja de indicaciones mdicas del expediente
formato de solicitud de clnico.
mezclas.
1.2 Prescribe en el formato de solicitud de mezclas
(Antibiticos, oncolgicos y de nutricin parenteral),
con la firma del jefe de servicio, mediante el
catlogo vigente de firmas autorizadas.
x
Hoja de indicaciones mdicas / Formato de
solicitud de mezclas.
2.0 Entrega de solicitud de 2.1 Entrega el formato de solicitud de mezclas al Jefa de Enfermeras
mezclas.
personal administrativo para su captura.
3.0 Captura en formato la
prescripcin mdica y
verificacin.
4.0
Generacin
de
solicitud de medicamentos
mezclados.
5.0 Recepcin de solicitud
y verificacin de pre-alta.
x
Formato de solicitud de mezclas.
3.1 Captura la prescripcin del formato de solicitud
del mdico, en el sistema de mezclas verificando si
los requisitos estn completos y con las firmas de
autorizacin correspondientes
PROCEDE:
No: Solicita correccin y regresa a la actividad 1.
Si: Captura en el sistema de mezclas.
x
Solicitud de medicamentos.
4.1 Genera solicitud de medicamentos mezclado y
entrega al rea de mezclas (junto con el formato de
solicitud del mdico).
x
Solicitud de medicamentos.
5.1 Recibe de la solicitud mezclas, verifica pre-alta
y/o verifica el Registro nico de Ingreso (RUI) en
el sistema y registra la solicitud.
PROCEDE:
No: Paciente en pre-alta y termina procedimiento.
Si:
Paciente
hospitalizado
y
contina
procedimiento.
x
Delegado
Administrativo
Delegado
Administrativo
rea de Mezclas
Solicitud de mezclas
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

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Enero 2012
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Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-26
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
6.0 Firma y realizacin de 6.1 Firma la copia de recibido de la solicitud de rea de Mezclas
pedido de medicamentos. mezclas, regresa al personal administrativo y
realiza el pedido de los medicamentos.
x
Solicitud de mezclas.
7.0 Recepcin de mezclas 7.1 Recoge los medicamentos en el horario Delegado
y registro.
establecido por el rea de mezclas junto con el Administrativo
formato del mdico (Antibiticos, oncolgicos y de
nutricin parenteral) y firma de entregado.
7.2 Registra en el sistema de recibido y entrega a
enfermera.
x
y 8.1 Recibe y valora la administracin del Jefa de Enfermeras
de medicamento mezclado.
de
PROCEDE:
No: Las condiciones del paciente no lo permita de
acuerdo al criterio del mdico, entrega al delegado
administrativo y regresa a la actividad 7.
Si: Administra el medicamento y anota en registros
clnicos de enfermera.
x
Registros clnicos de enfermera.
9.0 Captura en sistema y 9.1 Captura en el sistema el consumo de mezclas y Delegado
devolucin de mezclas.
las mezclas no administradas las devuelve al rea administrativo
de mezclas.
8.0
Recepcin
valoracin
administracin
medicamento.
CONTROL DE EMISIN
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Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
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Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-26
Rev. 1

Hoja: 6 de 7
5.0 Diagrama de Flujo.

JEFE DE SERVICIO
JEFA DE ENFERMERAS
DELEGADO ADMINISTRATIVO
REA DE M EZCLAS
INICIO
1
PRESCRIPCIN DEL
MEDICAMENTO Y LLENADO DE
FORMATO DE SOLICITUD DE
MEZCLAS.
ENTREGA DE SOLICITUD DE
MEZCLAS.
HOJA DE
INDICACIO NES
MDICAS
FORMATO DE
SOLICITUD
DE MEZCLAS
3
CAPTURA EN FORMATO LA
PRESCRIPCIN MDICA Y
VERIFICACIN.
RECEPCIN DE SO LICITUD Y
VERIFICACIN DE PRE-ALTA.
SOLICITUD
DE MEZCLAS
SOLICITUD DE
MEDICAMENTOS
FORMATO DE
SOLICITUD
DE MEZCLAS
PROCEDE
NO
PROCEDE
SI
1.2
SI
NO
TERMINO
8
6
RECEPCIN Y VALORACIN DE
ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTO.
CAPTURA EN EL SISTEMA DE
MEZCLAS.
REGISTROS CLNICOS
DE ENFERMERA
FIRMA Y REALIZACIN DE
PEDIDO DE MEDICAMENTOS.
4
SOLICITUD
DE MEZCLAS
GENERACI N DE SOLICITUD DE
MEDICAMENTOS MEZCLADOS.
PROCEDE
NO
SOLICITUD
DE MEDICAMENTOS
SI
ADMINISTRA EL MEDICAMENTO Y
ANOTA EN REG ISTROS CLNICOS
DE ENFERMERA.
7
RECEPCIN DE MEZCLAS Y
REGISTRO.
SOLICITUD
DE MEZCLAS
CAPTURA EN SISTEMA Y
DEVO LUCIN DE MEZCLAS.
TERMINO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-26
Rev. 1

Hoja: 7 de 7

Documentos
Manual de procedimientos de la Subdireccin de Almacenes.
Nuevo proceso para la administracin y control de mezclas 2007.
Procedimiento para solicitar medicamentos al almacn de la Subdireccin de
Enfermera.

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Hoja de indicaciones mdicas
Formato de solicitud de antibiticos /
quimioterapia / nutricin parenteral.
Registros clnicos de enfermera
Tiempo de
conservacin
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
5 aos
5 aos
Archivo clnico
Archivo clnico
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 rea de mezclas: rea que se encuentra fsicamente en almacenes y provee de un servio forneo.
8.2 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde realiza la prescripcin del medicamento el medico autorizado.
8.3 Medicamento: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sinttico que tenga efecto
teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su
actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
8.4 Medicamento de mezclas: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral.
8.5 Mdulo de mezclas: Mdulo informtico diseado para llevar acabo la solicitud de mezclas suministradas a los
pacientes.
8.6 Prescribir: Recetar un medicamento.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No plica
10.0 Anexos
10.1 Hoja de indicaciones mdicas.
10.2 Formato de solicitud de antibiticos/ quimioterapia/ nutricin parenteral.
10.3 Solicitud de mezclas.
10.4 Registros clnicos de enfermera.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
pacientes ambulatorios.
Cdigo: DQ-SGOMP-27
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
27.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA PACIENTES

AMBULATORIOS.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-27
Rev. 1

Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Solicitar medicamento mezclado al rea de mezclas a fin de proporcionarlos a los pacientes ambulatorios,
a travs del personal de salud de los servicios mdicos que se encuentra involucrado en este proceso.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicio de Oncologa y Hematologa, Jefaturas del
Servicio Mdico, Jefaturas de Enfermera y Delegados Administrativos.
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica al rea de Mezclas de la empresa SAFE.
3.1 El Jefe de Servicio, Jefa de Enfermeras y Delegado Administrativo sern responsables de supervisar el
desarrollo del contenido de este procedimiento
3.2 Ser responsabilidad del mdico de base verificar la solicitud de medicamento en los formatos oficiales
vigentes, con los requisitos completos y firmados por el mismo, autorizado por el jefe de servicio, de acuerdo
al catlogo vigente de firmas autorizadas (Oncolgicos).
3.3 Ser responsabilidad el mdico (a) Onclogo (a) o Hematlogo (a) en el caso de la quimioterapia firmar
la solicitud al rea de mezclas , as como la firma del Jefe de Servicio o Jefe de Unidad.
3.4 Ser responsabilidad del personal administrativo recibir la solicitud de medicamentos y verificar si se
encuentra con los requisitos completos. Si el paciente es ambulatorio deber pasar con el personal
administrativo para generar la orden pago correspondiente a los medicamentos Oncolgicos.
3.5 Ser responsabilidad de Trabajo Social informar el monto a pagar de los medicamentos solicitados por el
mdico y trasladar el recibo de pago al personal administrativo un da antes de las 12 hrs., para generar la
solicitud de medicamentos Oncolgicos.
3.6 Ser responsabilidad del personal del rea de mezclas verificar la solicitud de medicamentos, verificar el
Registro nico de Ingreso (RUI) en el sistema, as como capturar la solicitud y realizar el pedido de los
medicamentos.
3.7 El personal de enfermera ser responsable de conservar el medicamento mezclado en condiciones
adecuadas y administrarlo, en caso de que no se administre, se devolver a la Jefa de Enfermeras por
escrito (en el formato correspondiente).
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-27
Rev. 1

Hoja: 3 de 8
3.8 La solicitud de medicamento al rea de mezclas, deber realizarse en el siguiente horario.
HORARIOS DE
TRANSMISIN
08:00-10:30
10:31-12:30
12:31-14:30
14:31-17:30
17:31-19:00
19:00-08:00
ONCOLOGIA
ENTREGA AL
TIEMPO DISPONIBLE
CLIENTE
13:30
2 HORAS
16:00
2.5 HORAS
18:00
2.5 HORAS
20:00
1.5 HORAS
21:30
1.5 HORAS
07:00 (DEL DIA
10.5 HORAS
SIGUIENTE)
ENTREGA A
DISTRIBUCIN
12:30
15:00
17:00
19:00
20:00
05:30
3.9 Ser responsabilidad del rea de mezclas verificar que los formatos de las solicitudes de mezclas
(Oncolgico) que el mdico prescribe, no contenga alguna de las siguientes anomalas:
La dosis del medicamento no sea la correcta.
La solicitud que el mdico prescribe (Oncolgicos), tenga tachaduras, enmendaduras o datos
superpuestos.
Las solicitudes que no cuenten con los siguientes datos el nombre, firma y cedula profesional del
mdico que autoriz.
Las solicitudes que no se encuentren autorizadas por mdicos de base.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-27
Rev. 1

Hoja: 4 de 8

Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
1.0 Prescripcin de 1.1 El mdico de base prescribe los medicamentos en Jefe de Servicio
medicamentos.
la hoja de indicaciones mdicas del expediente clnico.
1.2 Prescribe en el formato de solicitud de mezclas
(Oncolgicos), con la firma del Jefe de Servicio,
mediante el catlogo vigente de firmas autorizadas y
entrega al Delegado Administrativo.
x
Hoja de indicaciones mdicas / Formato de
2.0
Recepcin
de 2.1 Recibe la solicitud de mezclas que el paciente Delegado
Administrativo
entrega, con la prescripcin del mdico .
x
Solicitud de medicamento
3.0
Captura
de 3.1 Captura la prescripcin del formato de solicitud del Delegado
prescripcin
en
el mdico, en el sistema de mezclas verificando si los Administrativo
sistema de mezclas.
requisitos estn completos y con las firmas de
autorizacin correspondientes.
PROCEDE:
No: Solicita correccin y regresa a la actividad 1.
Si: Captura en el sistema de mezclas los
medicamentos solicitados, genera la orden de pago
para el paciente y enva a los cajeros.
x
Solicitud de medicamentos / Orden de pago.
4.0 Recepcin de pago.
4.1 Recibe el pago del paciente y entrega recibo de Cajeros

pago.
x
Recibo de pago
5.0
Recepcin
del 5.1 Recibe al paciente con recibo de pago, captura y Delegado
paciente, captura pago archiva.
Administrativo
y archiva.
x
Recibo de pago
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Secuencia de etapas
6.0
Generacin
de
solicitud de mezclas y
envo.
7.0
Recepcin
de
solicitud de mezclas y
verificacin de registro.
8.0
Realizacin
pedido de mezclas.
de
9.0
Recepcin
de
mezclas y registro en el
sistema.
10.0
Recepcin
y
administracin
de
medicamento mezclado.
11.0
Captura
del
consumo y devolucin de
mezclas.
Actividad
6.1 Genera la solicitud de mezclas y formato de solicitud
de medicamento para enviarse al rea de mezclas.
PROCEDE:
No: Entrega recibo y termina procedimiento.
Si: Genera la solicitud de medicamentos y entrega al
rea de mezclas.
x
Solicitud de mezclas / Formato de solicitud de
medicamento.
7.1 Recibe de la solicitud mezclas, verifica el Registro
nico de Ingreso (RUI) en el sistema y registra la
solicitud.
PROCEDE:
No: Paciente sin pago y termina procedimiento.
Si:.Contina procedimiento.
x
8.1 Firma la copia de recibido, regresa al personal
administrativo y realiza el pedido de los medicamentos.
x
Solicitud de mezclas.
9.1 Recoge los medicamentos en el horario establecido
por el rea de mezclas junto con el formato del mdico
(Oncolgicos) y firma de entregado.
9.2 Registra en el sistema de recibido y entrega a
enfermera del rea de quimioterapia ambulatoria.
x
10.1 Recibe y administra el medicamento mezclado y
determina.
PROCEDE:
No: El paciente no se presenta y termina procedimiento
Si: Administra el medicamento y anota en registros
clnicos de enfermera del expediente clnico.
x
Registros clnicos.
11.1 Captura en el sistema el consumo de mezclas y las
mezclas no administradas las devuelve al rea de
mezclas.
Cdigo: DQ-SGOMP-27
Rev. 1
Hoja: 5 de 8
Responsable
Delegado
Administrativo
rea de Mezclas
rea de mezclas
Delegado
Administrativo
Jefa de Enfermeras
Delegado
Administrativo
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-27
Rev. 1

Hoja: 6 de 8

JEFE DE SERVICIO
CAJEROS
REA DE MEZCLAS
JEFA DE ENFERMERAS
INICIO
2
PRESCRIPCI N DE
M EDICAMENTO S.
INDICACIO NES
M DICAS
4
RECEPCI N DE SOLICITUD
DE M EZCLAS
RECEPCI N DE PAG O.
SOLICITUD DE
M EDICAM ENTO
SO LICITUD DE
M EZCLAS
10
7
RECEPCI N DE SOLICITUD
DE M EZCLAS Y
VERIFICACI N DE
REGISTRO.
RECIBO DE
PAG O
RECEPCI N Y
ADM INISTRACI N DE
M EDICAMENTO M EZCLADO .
REG ISTRO S
CLNICO S
SOLICITUD DE
M EZCLAS
3
NO
CAPTURA DE
PRESCRIPCIN EN EL
SISTEM A DE MEZCLAS.
PRO CEDE
NO
PRO CEDE
SI
SI
SO LICITUD DE
MEDICAM ENTO
TERM INO
8
O RDEN DE
PAG O
REALIZACI N DE PEDIDO
DE M EZCLAS.
NO
SOLICITUD DE
M EZCLAS
PRO CEDE
SI
ADMINISTRA EL
M EDICAM ENTO Y ANO TA EN
REG ISTRO S CLNICO S.
CAPTURA M EDICAM ENTO S

EN SISTEMA Y G ENERA
O RDEN DE PAG O .
RECEPCI N DEL PACIENTE,

CAPTURA PAG O Y ARCHIVA.
RECIBO DE
PAG O
6
G ENERACI N DE SO LICITUD
DE M EZCLAS Y ENVO .
SOLICITUD DE
M EZCLAS
SO LICITUD DE
MEDICAM ENTOS
NO
PRO CEDE
SI
TERMINO
G ENERA LA SO LICITUD DE
M EDICAM ENTOS Y
ENTREG A AL REA DE
M EZCLAS.
RECEPCIN DE M EZCLAS Y
REG ISTRO EN EL SISTEM A.
SOLICITUD DE
M EZCLAS
11
CAPTURA DEL CO NSUM O Y

DEVOLUCI N DE M EZCLAS.
TERM INO
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-27
Rev. 1

Hoja: 7 de 8

Documentos
Manual de procedimientos de la Subdireccin de Almacenes
Nuevo proceso para la administracin y control de mezclas 2007
Procedimiento para solicitar medicamentos al almacn de la Subdireccin
de Enfermera.

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de solicitud de antibiticos
/ quimioterapia / nutricin parenteral
Orden de pago
Registros clnicos de enfermera.
Tiempo de
conservacin
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
5 aos
5 aos
5 aos
Archivo clnico
Archivo clnico
Archivo clnico
No aplica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 rea de mezclas: rea que se encuentra fsicamente en almacenes y provee de un servio forneo.
8.2 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde realiza la prescripcin del medicamento el medico
autorizado.
teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por
su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
8.5 Mdulo de mezclas: Modulo informtico diseado para llevar acabo la solicitud de mezclas
suministradas a los pacientes.
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGOMP-27
Rev. 1

Hoja: 8 de 8

No aplica
No aplica
No plica
10.0 Anexos
10.1 Hoja de indicaciones mdicas*
10.2 Formato de solicitud de antibiticos / quimioterapia / nutricin Parenteral.*
10.3 Solicitud de mezclas*
10.4 Orden de pago
10.5 Registros clnicos de enfermera. *
*(Ver formatos del procedimiento 26).
CONTROL DE EMISIN
Nombre
Cargo-Puesto
Elabor :
Revis :
Autoriz:

Obstetricia

Direccin Quirrgica
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Firma
Fecha
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 1 de 10
28.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Dr. Antonio Guerrero

Hernndez
Obstetricia
Revis :
MAH y SP. Martha Garca

Flores
Subdirectora de Enfermera
Dr. Julio Cesar Zavala

Castillo
Encargado de los Asuntos de
la Direccin Quirrgica
Autoriz:
Director General Adjunto
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 2 de 10
1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar la identificacin del paciente a fin de cumplir con la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente 1. Identificar correctamente a los pacientes.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa
y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.1 El indicador institucional Identificacin del paciente ser la base metodolgica para la aplicacin de este
procedimiento.
3.2 Se considera personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa (clnico)
al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atencin
indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros,
adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.3 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente hospitalizado: brazalete, tarjeta de
identificacin, expediente clnico, kardex, entre otros.
3.4 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente ambulatorio: identificacin oficial, carnet,
expediente clnico, entre otros.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:

Conocer, difundir y supervisar la Tcnica para identificar correctamente a los pacientes entre el
personal a su cargo.
Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y
documentar la misma.
Gestionar el abasto de medios grficos para la identificacin del paciente hospitalizado
(brazaletes, tarjetas de identificacin, entre otros).
Utilizar conforme a la normativa institucional los identificadores grficos.
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin del indicador y promover la
colaboracin de los mismos.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 3 de 10

Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de
mejora en cada medicin.
Implementar y dar seguimiento a las acciones de mejora.
3.6 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica:

Conocer y aplicar la Tcnica para identificar correctamente a los pacientes (ver anexo 1).
Generar y promover acciones que garanticen la correcta identificacin del paciente.
3.7 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE) es
responsable de:

Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin con:
calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador
Identificacin del paciente
Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el anlisis de las
oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o lneas de accin a implementar.
3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:

Conocer la Tcnica para identificar correctamente a los pacientes

Conocer la metodologa del indicador Identificacin del paciente
Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin.
Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal
de Informacin Estadstica y Geogrfica.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 4 de 10

1.0 Notificacin de
1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el inicio
inicio de evaluacin.
de la evaluacin del indicador Identificacin del paciente.
x Oficio
2.0 Recepcin de
2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio.
oficio e informacin.
x Oficio.
3.0 Requisicin de
3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del
plantilla activa.
personal adscrito al servicio a evaluar.
4.0 Verificacin y
4.1 Verifica la plantilla de personal activo (por turno,
entrega de plantilla
categora y asignacin) adscrito al servicio.
activa.
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 3
Si: Entrega la plantilla al SCOCASEPSE.
x Plantilla activa.
5.0 Integracin de
5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al
carpetas y entrega al
Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera
DGCE.
(DGCE).
x Carpeta para evaluacin.
6.0 Recepcin de
6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la Tcnica
carpetas.
para identificar correctamente a los pacientes por parte
del prestador de atencin mdica.
7.0 Identificacin del
7.1 Identifica el tipo de paciente (hospitalizado o
paciente
ambulatorio).
8.0 Verificacin del
8.1 Verifica el servicio de atencin mdica, tratamiento o
servicio a realizar
procedimiento que se va a otorgar al paciente.
9.1 Identifica verbalmente al paciente con el nombre
9.0 Identificacin
completo, dando prioridad a los procesos utilizados para
verbal del paciente
identificar a un paciente antes de: la administracin de
medicamentos, sangre o hemoderivados; la extraccin de
sangre y otras muestras para anlisis clnicos; la realizacion
de cualquier otro tratamiento o procedimiento (invasivos o no
Invasivos) y la dotacin de dietas, cotejando la informacin
proporcionada por el paciente (familiar o tutor) con un medio
de identificacin grfica (verificacin cruzada).
PROCEDE:
No: regresa a la actividad 8
Si: Pasa la actividad 10.
Responsable
Direccin General
Adjunta Mdica
Jefe de servicio
SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento de
Gestin del Cuidado
en Enfermera.
Prestador de
Atencin Mdica
Prestador de
Atencin Mdica
Prestador de
Atencin Mdica
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 5 de 10
Secuencia de Etapas
10.0 Identificacin
grfica del paciente
Actividad
Responsable
Prestador de
10.1 Verifica que el nmero de Expediente Clnico nico
(ECU) del paciente corresponda al plasmado en brazalete Atencin Mdica
de identificacin, carnet, tarjeta de identificacin,
expediente clnico u otro medio grfico, segn
corresponda.
PROCEDE:
No: regresa a la actividad 9
Si: Pasa a la actividad 11.0
11.0 Proporciona
11.1 Inicia la atencin mdica o tratamiento.
Prestador de
atencin mdica
Atencin Mdica
12.0 Evaluacin de la 12.1 Evala y requisita el formato de recoleccin de datos Departamento de
identificacin del
para la monitorizacin de la identificacin del paciente e
Gestin del Cuidado
paciente
integra a la carpeta de evaluacin.
en Enfermera.
x Tcnica / Carpeta.
13.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de
SCOCASEPSE
13.0 Recepcin de
acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
carpetas y
Subdireccin de Enfermera.
elaboracin de
informe de resultados. x Informe/ carpetas para evaluacin.
14.0 Emisin de
14.1 Emite informe de resultados generales y por servicio
Subdireccin de
resultados
y entrega a la Direccin General Adjunta Mdica
Enfermera
x Informe
15.0 Recepcin de
15.1. Recibe informe de resultados generales y por
Direccin General
informe de resultados. servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
Adjunta Mdica
x Informe
16.0 Recepcin de
16.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa
Jefe de Servicio
resultados e
acciones de mejora con el personal mdico.
implementacin.
x Informe.
17.0 Recepcin de
Jefe de Enfermeras
resultados e
acciones de mejora con el personal de enfermera.
implementacin.
x Informe.
Delegado
18.0 Recepcin de
Administrativo
resultados e
acciones de mejora con el personal a su cargo.
implementacin.
x Informe.
TERMINA PROCEDIMIENTO.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 6 de 10

DIRECCIN
GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
DEPARTAMENTO
DE GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
SCOCASEPSE
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
INICIO
1
Notificacin de
inicio de
evaluacin.
Oficio
2
Recepcin de
oficio e
informacin.
Oficio
3
Requisicin de
plantilla activa del
personal.
4
Verificacin y
entrega de
plantilla activa.
NO
PROCEDE
si
Entrega la plantilla
al SCOCASEPSE.
Plantilla Activa
5
Integracin de
carpetas y
entrega al DGCE.
Carpeta para
evaluacin
6
Recepcin de
carpetas
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 7 de 10
DIRECCIN
GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO
DE GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
7
Identificacin del
paciente
8
Verificacin del
servicio o
tratamiento a
realizar
9
Identificacin
verbal del
paciente
NO
PROCEDE
si
Pasa a la Actividad 10.0
10
Identificacin
grfica del
paciente
NO
PROCEDE
si
Pasa a la Actividad 11.0
11
Proporciona
atencin mdica
A
B
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 8 de 10
DIRECCIN
GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
DEPARTAMENTO
DE GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
SCOCASEPSE
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
A
B
12
Evaluacin de la
identificacin del
paciente
Tcnica/
carpeta
13
Recepcin
de carpetas y
elaboracin de
informe de
resultados
Informe/
carpetas
14
Emisin de
resultados
Informe
15
Recepcin de
informe de
resultados.
Informe
16
Recepcin de
resultados e
implementacin.
17
Informe
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
18
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
FIN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 9 de 10

Documentos
Manual de Tcnicas de Enfermera
Estndares para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Pg.
227- 228.
Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales. Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

No aplica
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clnico.
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
SCOCASEPSE
(IP/SCOCASEPSE/10).
5 aos
SCOCASEPSE
(IP/SCOCASEPSE/10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
Formato de recoleccin de datos para la

monitorizacin de la identificacin del paciente.
Instructivo del formato de recoleccin de datos
para la monitorizacin de la identificacin del
paciente.
Informes y grficas de los resultados generales
y por servicio
Expediente Clnico nico.
8. 0 Glosario
8.1 Brazalete de identificacin. Pulsera de tela u otro material que rodea la mueca y en casos especiales el
tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal de salud. El brazalete contiene los siguientes
datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clnico nico, edad, sexo, fecha de nacimiento, diagnstico
mdico, nmero de cama y fecha de ingreso.
8.2 Carnet. Tarjeta que emite la institucin y contiene en la parte frontal nombre completo del paciente, nmero de
Expediente clnico nico, edad, fecha de nacimiento y especialidad que solicita el carnet.
8.3 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologia o de cualquier otra ndole, en
los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervencin, con
arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hemoderivados. Componentes o sustancias derivadas de la sangre, fracciones separadas de una unidad de
sangre como son el plasma, albumina, concentrado de eritrocitos y plaquetas.
8.5 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona durante
el proceso de atencin
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGO
MP-28
Rev. 1
Hoja: 10 de 10
8.6 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clnico nico) que permite
confirmar la identidad de una persona.
8.7 Identificacin oficial. Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos nicos de la
persona.
8.8 Identificacin verbal: Es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente y nmero de expediente
clnico nico entre otros datos. Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la comunicacin que es la
persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que puede ser el paciente o el familiar.
8.9 Identificacin grfica: Es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes documentos y
dispositivos de identificacin que pueden ser: identificacin oficial, brazalete de identificacin, tarjeta de
identificacin del paciente, Expediente clnico nico, carnet, kardex, entre otros.
8.10 Personal administrativo. Personal que labora en la institucin y desempea funciones secretariales
8.11 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa o
indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapa,
entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros.
8.12 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
8.13 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE). Es un
Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la calidad
tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y esta integra por personal de la Subdireccin
de Enfermera.
8.14 Tarjeta de identificacin del paciente. Medio grfico que consiste en una tarjeta colocada en la cabecera
del paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clnico nico, edad, sexo y
diagnstico mdico.
8.15 Verificacin cruzada. Procedimiento mediante el cual el prestador de atencin identifica a una persona
determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de identificacin o verbal e
identificacin oficial.
Nmero de Revisin
Fecha de actualizacin
Marzo 2012

Cambia prrafo Tcnica para identificar
correctamente a los pacientes en la poltica 3.5,
3.6, 3.8, 6.1 y en la actividad 9.1. Se actualiza el
glosario de trminos 8.14
10.0 Anexo
10.1 Tcnica para Identificar correctamente a los pacientes
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de la identificacin del paciente.
(IP/SCOCASEPSE/10).
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29

29.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabn en
el prestador de atencin mdica.
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
29.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN EN EL

PRESTADOR DE ATENCIN MDICA
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29
Rev. 1

Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con agua y jabn, con base
en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y
la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin
mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos.
2.0 Alcance
3.1 El indicador institucional Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica ser la
base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una
atencin limpia es una atencin ms segura.
3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.4 Es responsabilidad de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:

El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o
aplicar procedimientos de desinfeccin de superficies.
Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas reas y
se evala su cumplimiento.
El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.

Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn entre el personal a
su cargo.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29

Rev. 1
Hoja: 3 de 9
Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y documentar
la misma.
Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos con
agua y jabn.
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los
mismos.
Realizar el seguimiento de acciones de mejora.
Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con agua y jabn.

Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn (ver anexo 1).
Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecucin de la higiene de
manos con agua y jabn.
responsable de:

Realizar diagnstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la
dotacin de insumos para la higiene de manos con agua y jabn y evaluar las condiciones estructurales
(lavabos, localizacin y funcionalidad).
Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin anexando:
Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.

Conocer la tcnica de higiene de manos con agua y jabn

Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de
atencin mdica.
Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal de
Informacin Estadstica y Geogrfica.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29

Hoja: 4 de 9

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Notificacin de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el inicio
inicio de evaluacin.
de la evaluacin del indicador Higiene de manos con
agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
x Oficio
2.0 Recepcin de oficio 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio.
e informacin.
x Oficio
3.0 Requisicin de 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del
plantilla
activa
del personal adscrito al servicio a evaluar.
personal.
4.0
Verificacin
y 4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno,
entrega de plantilla categora y asignacin del personal adscrito al servicio a
activa.
evaluar).
5.0
Integracin
de
DGCE.
6.0
Recepcin
carpetas.
de
7.0 Realizacin de la
higiene de manos con
agua y jabn.
Rev. 1
PROCEDE:
Si: Entrega la plantilla del personal activo al
SCOCASEPSE.
x Plantilla activa
5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al
(DGCE).
x Carpeta para evaluacin
6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la tcnica de
higiene de manos con agua y jabn por parte del
7.1 Realiza higiene de manos con agua y jabn:
a) Prepara con anticipacin la toalla de papel para el
secado.
b) Abre el grifo y mojar las manos.
c) Deposita en la palma de la mano una cantidad de
jabn suficiente para cubrir todas las superficies de las
manos.
d) Frota:
Responsable
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento
de
Gestin del Cuidado
en Enfermera
Prestador
de
Atencin Mdica
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29

Secuencia de Etapas
8.0
Recepcin
de
carpetas y elaboracin
de
informe
de
resultados.
9.0
Emisin
de
resultados.
10.0 Recepcin de
informe de resultados.
11.0 Recepcin
resultados
implementacin.
12.0 Recepcin
resultados
implementacin.
13.0 Recepcin
resultados
implementacin.
de
e
de
e
de
e
Rev. 1
Hoja: 5 de 9
Actividad
Las palmas de las manos entre s.
La palma de la mano derecha contra el dorso

de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.
Las palmas de las manos entre s, con los

dedos entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la

palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos, con
un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo
con la palma de la mano derecha, y viceversa.
La punta de los dedos de la mano derecha

contra la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa.
e) Enjuaga las manos con agua.
f) Seca con papel para secado de manos.
g) Cierra el grifo con la toalla de papel.
8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de
acuerdo con la recoleccin de datos
y enva a
x Informe/ carpetas para evaluacin.
9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y
entrega a la Direccin General Adjunta Mdica
x Informe.
10.1. Recibe informe de resultados generales y por
servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
x Informe.
x
Informe.
x Informe.
x Informe.
Responsable
SCOCASEPSE
Subdireccin
Enfermera
de
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Delegado
Administrativo
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29

Rev. 1
Hoja: 6 de 9

D IR E C C I N G E N E R A L
A D J U N T A M D IC A
JEFE D E
S E R V IC IO
D EPAR TAM EN TO D E
G E S T I N D E L
C U ID A D O E N
E N F E R M E R A
SCOCASEPSE
PRESTADO R DE
A T E N C I N M D IC A
S U B D IR E C C I N D E
E N F E R M E R A
JEFE D E
ENFERM ERAS
DELEG ADO
A D M IN IS T R A T IV O
IN IC IO
N o tific a c i n d e in ic io
d e e v a lu a c i n .
O fic io
R e c e p c i n d e o fic io e
in fo rm a c i n .
O fic io
3
R e q u is ic i n d e
p la n tilla a c tiv a d e l
p e rs o n a l.
4
V e rific a c i n y e n tre g a
de
p la n tilla a c tiv a .
P la n tilla A c tiv a
NO
PROCEDE
SI
5
In te g ra c i n d e c a rp e ta s
y e n tre g a a l D G C E .
C a rp e ta p a r a
e v a lu a c i n
R e c e p c i n d e
c a r p e ta s
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29
Rev. 1

JE FE D E
S E R V IC IO
DEPARTAM ENTO DE
G E S T I N D E L
C U ID A D O E N
E N F E R M E R A
SCOCASEPSE
Hoja: 7 de 9
PR ES TAD O R D E
E N F E R M E R A
JEFE D E
ENFERM ERAS
D E LE G AD O
R e a liz a c i n d e la
h ig ie n e d e m a n o s
c o n a g u a y ja b n
R e c e p c i n d e c a rp e ta s
y e la b o ra c i n d e
in fo rm e d e re s u lta d o s
In fo rm e
C a rp e ta
E m is i n d e re s u lta d o s
In fo rm e
10
R e c e p c i n d e in fo rm e
d e re s u lta d o s
In fo rm e
11
12
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
im p le m e n ta c i n
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
In fo rm e
13
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
F IN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29
Rev. 1

Hoja: 8 de 9

Documentos
Manual de Organizacin de la Direccion General Adjunta Mdica
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales.
Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad
General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM/SCOCASEPSE/
10).
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM/SCOCASEPSE/
10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
Formato de recoleccin de datos

para la monitorizacin de higiene de
manos con agua y jabn en el
Instructivo
del
formato
de
recoleccin de datos para la
monitorizacin de higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de
atencin mdica.
Informes y grficas de los
resultados generales y por servicio.
8. 0 Glosario
8.1 Estndar: Una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben
estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta
calidad.
8.2 Infeccin nosocomial: EL proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-29
Rev. 1

Hoja: 9 de 9
8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver

problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
8.4 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
8.5 Seguridad del paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
8.7 SCOCASEPSE (Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera). Es
un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la

Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexo
10.1 Tcnica de higiene de manos con agua y jabn.
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con agua
y jabn en el prestador de atencin mdica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30

30.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con solucin
alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
30.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN ALCOHOLADA EN

EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30
Rev. 1

Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con solucin alcoholada, con
base en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el
Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de
Seguridad del Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la
atencin mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles
especficos.
2.0 Alcance
3.1 El indicador institucional Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica
ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una
atencin limpia es una atencin ms segura.
3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapa, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.4 Es responsabilidadd de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:

El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o
aplicar procedimientos de desinfeccin de superficies.
Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas
reas y se evala su cumplimiento.
El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30


Rev. 1
Hoja: 3 de 9
Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada, entre el
personal a su cargo.
Programar de forma semestral capacitacin para el todo el personal adscrito al servicio y
documentar la misma.
Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos
con solucin alcoholada.
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los
mismos.
Realizar el seguimiento de acciones de mejora.
Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con solucin
alcoholada.

Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada (ver anexo 1).
Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecucin de la higiene de
manos con solucin alcoholada.
responsable de:
Realizar diagnstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la
dotacin de insumos para la higiene de manos con solucin alcoholada y evaluar las condiciones
estructurales.
Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin anexando:
Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.

Conocer la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.

Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador
de atencin mdica.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30


Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Notificacin de inicio de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el
evaluacin.
inicio de la evaluacin del indicador Higiene de
manos con solucin alcoholada en el prestador de
atencin mdica.
x Oficio
2.0 Recepcin de oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio.
informacin.
x Oficio
3.0 Requisicin de plantilla 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del
activa del personal.
personal adscrito al servicio a evaluar.
Rev. 1
Hoja: 4 de 9
Responsable
Direccin General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
4.0 Verificacin y entrega de 4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por Jefe de Servicio
plantilla activa.
turno, categora y asignacin del personal adscrito al
servicio a evaluar).
PROCEDE:
Si: Entrega la plantilla del personal activo al
SCOCASEPSE.
x Plantilla activa
5.0 Integracin de carpetas y 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al
entrega al DGCE.
(DGCE).
6.0 Recepcin de carpetas.
6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la
tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada
por parte del prestador de atencin mdica.
7.0 Realizacin de la higiene 7.1 Realiza higiene de manos con solucin
de manos con solucin alcoholada:
a).- Deposita en la palma de la mano seca la
alcoholada.
cantidad de suficiente de solucin alcoholada para
cubrir toda la superficie a tratar.
b).- Frota:
Las palmas de las manos entre s.
La palma de la mano derecha contra el dorso de
la mano izquierda entrelazando los dedos, y
viceversa.
SCOCASEPSE
Departamento
de
Gestin del Cuidado
en Enfermera
Prestador
de
Atencin Mdica
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30

Secuencia de Etapas
8.0 Recepcin de carpetas y

elaboracin de informe de
resultados.
9.0 Emisin de resultados.
10.0 Recepcin de informe

de resultados.
11.0
Recepcin
resultados
implementacin.
12.0
Recepcin
resultados
implementacin.
13.0
Recepcin
resultados
implementacin.
de
e
de
e
de
e
Rev. 1
Hoja: 5 de 9
Actividad
Responsable
Las palmas de las manos entre s, con los dedos
entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la palma
opuesta, agarrndose los dedos, con un movimiento
de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la
palma de la mano derecha y viceversa.
La punta de los dedos de la mano derecha contra
la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa.
Contine frotando hasta que se evapore el
producto y sus manos se encuentren secas.
8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados SCOCASEPSE
de acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
x
Informe / Carpetas para evaluacin.
9.1 Emite informe de resultados generales y por Subdireccin
de
servicio y entrega a la Direccin General Adjunta Enfermera
Mdica
x Informe.
10.1. Recibe informe de resultados generales y por Direccin General
servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
Adjunta Mdica
x Informe.
11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa Jefe de Servicio
x Informe.
12.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa Jefe de Enfermeras
x Informe.
13.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa Delegado
Administrativo
x Informe.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30
Rev. 1

Hoja: 6 de 9

JEFE D E
S E R V IC I O
D EPAR TAM EN TO D E
G E S T I N D E L
C U ID A D O E N
E N F E R M E R A
SCOCASEPSE
PRESTADO R DE
E N F E R M E R A
JEFE D E
ENFERM ERAS
DELEG ADO
A D M IN I S T R A T I V O
IN IC IO
N o t ific a c i n d e in ic io
d e e v a lu a c i n .
O fic io
R e c e p c i n d e o fic io e
in f o r m a c i n .
O fic io
3
R e q u is ic i n d e
p la n tilla a c t iv a d e l
p e r s o n a l.
4
V e r ific a c i n y e n t r e g a
de
p la n tilla a c t iv a .
P la n t illa A c tiv a
NO
PROCEDE:
SI
5
In te g r a c i n d e
c a rp e ta s y e n tre g a a l
DGCE.
C a rp e ta p a ra
e v a lu a c i n
R e c e p c i n d e
c a rp e ta s
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30
Rev. 1

JE FE D E
S E R V IC IO
DEPARTAM ENTO DE
G E S T I N D E L
C U ID A D O E N
E N F E R M E R A
SCOCASEPSE
PR ES TAD O R D E
Hoja: 7 de 9
E N F E R M E R A
JEFE D E
ENFERM ERAS
D E LE G AD O
7
R e a liz a c i n d e la
h ig ie n e d e m a n o s
c o n s o lu c i n
a lc o h o la d a
R e c e p c i n d e c a rp e ta s
y e la b o ra c i n d e
in fo rm e d e re s u lta d o s
In fo rm e
C a rp e ta s
9
E m is i n d e re s u lta d o s
10
In fo rm e
R e c e p c i n d e in fo rm e
d e re s u lta d o s
In fo rm e
11
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
12
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
13
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
F IN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30
Rev. 1

Hoja: 8 de 9

Documentos
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales.
Mdica

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de recoleccin de datos para la
monitorizacin de higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de
atencin mdica.
Instructivo del formato de recoleccin de
datos para la monitorizacin de higiene de
manos con solucin alcoholada en el
Informes y grficas de los resultados
generales y por servicio.
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM/SCOCASEP
SE/10).
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM/SCOCASEP
SE/10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Estndar: una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben
estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta
calidad.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-30
Rev. 1

Hoja: 9 de 9
8.2 Infeccin nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver
problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
8.7 SCOCASEPSE (Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera). Es
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la

Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexo
10.1 Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica (HMPAM/SCOCASEPSE/10).
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Rev. 1
Hoja: 1 de 16
31.- PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIN Y MINISTRACIN DE MEDICAMENTOS.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Rev. 1
Hoja: 2 de 16
1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de etapas para la preparacin y ministracin de medicamentos a fin de cumplir con
el Estndar para la Certificacin de Establecimientos de Atencin MdicaManejo y Uso de Medicamentos
(MMU) y con la Meta 3 Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a las reas de atencin mdica en donde se preparan y
ministran medicamentos.
3.1 Es responsabilidad del personal de Enfermera cumplir con las siguientes polticas y normas para el
almacenamiento de medicamentos:
Mantener en refrigeracin los medicamentos a la temperatura que indique el fabricante.Si se cuenta con
refrigerador este deber de ser para uso exclusivo de almacenamiento de medicamentos y se llevar una
grfica para monitorizar la temperatura del refrigerador (anexo formato e instructivo de manejo).
Verificar que las mpulas, frascos u otros recipientes que contengan medicamentos se encuentren libres de
polvo y de no ser as, realizar las medidas necesarias para lograrlo.
Conservarlos medicamentos en su empaque primario, en la gaveta o en el espacio destinado para cada
paciente, conservando nicamente la dosis para 24 hrs.
Registrar en la bitcora para control interno de medicamentos narcticos conforme al Procedimiento para la
solicitud y control de narcticos.
Verificar que los electrlitos concentrados (Cloruro de Potasio, Cloruro de Sodio, Fosfato de Potasio, Sulfato
de Magnesio y Gluconato de Calcio) se encuentren en el lugar y recipientes especficos, para evitar su
administracin errnea. NO DEJARLOS EN LA UNIDAD DEL PACIENTE. Ver recomendaciones para el
manejo de electrolitos concentrados.
Preservar la estabilidad de los medicamentos y productos nutricionales (enterales y parenterales), identificar
la temperatura ambiente que requieren y resguardar los que necesiten refrigeracin.
Verificar que los medicamentos que se utilizan en caso de urgencia se almacenen en las reas estipuladas.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Rev. 1
Hoja: 3 de 16
3.1.1 Los medicamentos que el paciente trae consigo al establecimiento se identificaran con el nombre del
paciente y se colocaran en el lugar que designe el Jefe de Servicio y/o Jefe de Enfermeras.
3.2 Es responsabilidad del personal de Enfermera cumplir con las siguientes polticas y normas para la
transcripcin de indicaciones de medicamentos:
Revisar, por turno, las prescripciones de medicamentos (registradas en la hoja de indicaciones mdicas) y
anotar el nombre completo, firma de la enfermera (o) fecha y hora en que realiz esta actividad.En caso de
que la prescripcin no sea legible solicitar al mdico responsable aclare su registro.
Transcribir los medicamentos, en la tarjeta de prescripcin mdica (krdex) del paciente,
instructivo.
conforme al
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera cumplir con las siguientes polticas y normas para la
preparacin de medicamentos:
Utilizar charola (previamente desinfectada) para uso exclusivo de la preparacin de medicamentos. En caso
de utilizar la superficie de la tarja se deber dividir (imaginariamente) en limpio y sucio.
Desinfectar la tarja y mesa de trabajo, as como las charolas con hipoclorito de sodio (en presentacin al 6%)
a la siguiente dilucin:83ml x cada litro
Delimitar la superficie de preparacin de medicamentos por medio de un campo estril (cuando no se cuenta
con charola de acero inoxidable desinfectada) y retirar al trmino del procedimiento.
Evitar cubrir las reas de preparacin y tarjas con compresas y/o campos quirrgicos.
Preparar los medicamentos en un sitio: limpio, privado, donde el trnsito de personal sea mnimo, existan el
mnimo de interrupciones, adecuada iluminacin, bajo riesgo de contaminacin, o corrientes de aire y lejano
al sptico de la unidad. No se permite comer, ingerir bebidas o usar cosmticos en el rea de preparacin.
Retirar anillos (incluso la argolla matrimonial) pulsera, reloj y cualquier joyera en manos y brazos (Categora
II)y mantener el cabello recogido.
Mantener las uas cortas (puntas de menos de 0.5 cm. de largo) y sin esmalte (Categora II).Nunca usar uas
artificiales, ni extensiones, cuando se tenga contacto directo con pacientes (Categora IA).
Realizar higiene de manos con agua y jabn antes de iniciar la preparacin de medicamentos.
Evitar preparar medicamentos en mesas Pasteur, en la unidad del paciente o en las mesas puente.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31
Rev. 1
Hoja: 4 de 16
Trasladar los medicamentos en las mesas de trabajo o charolas, delimitando imaginariamente el lado limpio y
sucio.
Verificar la aplicacin de los seis correctos en la preparacin de medicamentos: Paciente correcto,
medicamento correcto, dosis correcta, horario correcto, va de ministracin correcta y caducidad.
Membretar los medicamentos ya preparados, con nombre del paciente, nmero de expediente clnico nico
(ECU), nombre del medicamento, va y dosis, para evitar equvocos en su ministracin.
Para preparar medicamentos va parenteral se deber:
Usar una jeringa para cada medicamento y paciente.
Verificar la dilucin y/o combinacin del medicamento as como su velocidad de ministracin.
Garantizar que la solucin sea de uso exclusivo para dilucin, membretarla con fecha y finalidad del uso y
desecharla al final del turno.
Tomar la dosis requerida de su recipiente primario (frasco, ampolleta, etc.) y no reintroducir el sobrante.
Para la reutilizacin de medicamentos en presentacin frasco multidosis, realizar la asepsia del tapn de
goma cada que se vaya a utilizar y rotular con fecha de apertura para identificar su vigencia despus de
abierto. No cubrir el tapn de goma con gasa o torunda.
Observar a contraluz los frascos, las ampolletas o frascos multidosis para identificar rastros, sedimentos o
cambio de color, en caso de presentarlos, NO UTILIZARLOS e informar a la Jefe de Enfermeras.
En dosis sobrantes (de medicamentos parenterales que se puedan conservar) se debern cargar en una
jeringa y rotular con fecha de apertura, hora, dosis y en caso de haber sido diluido indicar, para hacer seguro
su prximo uso.
Desechar las ampolletas de vidrio mbar o transparente, en los recipientes especficos segn el color.
Es responsabilidad del personal de Enfermera cumplir con las siguientes polticas y normas para la
ministracin de medicamentos:
Ministrar los medicamentos conforme a las Tcnicas de Enfermera.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31
Rev. 1
Hoja: 5 de 16
Verificar, preguntando al paciente y revisar por medio de expediente clnico si es alrgico a algn
medicamento.
Verificar los seis correctos para la ministracin de medicamentos: Paciente correcto, medicamento correcto,
dosis correcta, horario correcto, va de ministracin correcta y caducidad.
Corroborar cuando sean medicamentos intravenosos: Dilucin y/o combinacin as como velocidad de
ministracin.
Dar aviso de inmediato al mdico, si hay presencia de signos y sntomas de alergia secundarios a la
ministracin de medicamentos. Ante la sospecha de una reaccin adversa por medicamentos notificar al
Centro Institucional de Farmacovigilancia.
Evitar ministrar medicamentos que se dictaminen verbalmente, salvo en situaciones de urgencias,
posteriormente el mdico deber registrar la indicacin en el expediente clnico.
Registrar en el Plan teraputico de los Registros Clnicos de Enfermera el medicamento despus de
ministrarlo (conforme al instructivo). Si no se ministr el medicamento anotar el motivo. En caso de presentar
algn problema o reaccin adversa, avisar al mdico y, anotar las medidas y acciones que se realicen.
Informar al mdico si el paciente trae medicamentos de uso personal para que se anoten en la hoja de
indicaciones mdicas y los pueda ministrar.
El personal de enfermera que labora en el servicio es el nico autorizado para preparar y ministrar
medicamentos, por lo que deber supervisar a los estudiantes durante la preparacin y ministracin de
medicamentos al paciente, siempre y cuando la prctica clnica incluya esta actividad.
Es responsabilidad de la Jefe de Enfermeras para el almacenamiento de medicamentos:
Conservar cada uno de los electrlitos concentrados en un recipiente membretado con etiqueta del color
correspondiente (ver recomendaciones para el manejo de electrlitos concentrados).
Etiqueta roja: Cloruro de potasio
Etiqueta lila: Fosfato de potasio
Etiqueta gris: Sulfato de magnesio
Etiqueta azul cielo: Bicarbonato de sodio frasco mpula 7.5 %
Etiqueta blanca: Bicarbonato de sodio mpula 750mg/10ml
Etiqueta amarilla: Cloruro de sodio mpula 17.7%
Etiqueta rosa: Gluconato de calcio mpula
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Rev. 1
Hoja: 6 de 16
Supervisar que el almacenamiento de medicamentos se realice en el rea establecida y se encuentren

dentro de su envase primario.
Inspeccionar peridicamente las reas de almacenamiento de medicamentos para asegurar que estn
bajo condiciones adecuadas (humedad, temperatura, luz y evitar fuentes de contaminacin) para la
estabilidad del producto e identificar los medicamentos caducos.
Identificar y clasificar los medicamentos cuya presentacin o nombre es similar o muy parecido.
Supervisar la estabilidad de los medicamentos y productos nutricionales (enterales y parenterales),
identificando la temperatura ambiente que requieren y resguardar los que necesiten refrigeracin
(verificando la grfica para monitorizar la temperatura del refrigerador).
Almacenar los medicamentos, que se utilizan en caso de urgencia, en las reas estipuladas y supervisar
peridicamente para asegurar que estn bajo condiciones adecuada.
Resguardar los medicamentos de urgencia en lugares especficos (carro de reanimacin cardiopulmonar
carro rojo). Ver procedimiento para el funcionamiento y resguardo de carro de reanimacin cardiopulmonar.
Contar con una bitcora del reporte de utilizacin de insumos del carro de R.C.P.
Reemplazar oportunamente los medicamentos de urgencia que se hayan usado, caducado o daado.
Apegarse al procedimiento para la devolucin de bienes de los servicios a los Subalmacenes Centrales.
Es responsabilidad de la Jefe de Enfermeras (o a quien ella delegue)observar las siguientes polticas
para la transcripcin, preparacin y ministracin de medicamentos:
Revisar diariamente la hoja de indicaciones mdicas para transcribir en el kardex las prescripciones de
medicamentos, en caso de que la prescripcin no sea legible solicitar al mdico responsable aclare su
registro.
Verificar la correcta transcripcin en la tarjeta de prescripcin mdica (kardex) del paciente.
Gestionar los insumos necesarios (en tiempo y forma) para la prescripcin y ministracin de
medicamentos.
Supervisar que el personal de enfermera prepare los medicamentos conforme a lo que se seala en la
poltica 3.3.
Verificar que slo el personal que labora en el servicio sea el que prepare y ministre los medicamentos o
en su caso supervisar que los alumnos lo realicen bajo la asesora del personal de enfermera
responsable del paciente.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Rev. 1
Hoja: 7 de 16
Asegurar que los medicamentos estn disponibles, en las cantidades prescritas.

Supervisar la correcta realizacin de las tcnicas para ministracin de medicamentos.
Verificar en los Registros Clnicos de Enfermerael correcto llenado del Plan teraputico conforme al
instructivo.
3.8 Es responsabilidad del Jefe del Servicio y mdico cumplir con los elementos de una prescripcin
completa, y los tipos de rdenes cuyo uso es aceptable, entre ellos:
a) Los datos necesarios para identificar al paciente con exactitud.
b) Los elementos de la prescripcin (va, dosis, velocidad de infusin y horario) con letra legible.
c) Cundo son aceptables o necesarios medicamentos genricos o de marca.
d) Si se necesitan indicaciones de uso a PRN (por razn necesaria) u otro tipo de indicaciones de
medicamento.
e) En el caso de que el paciente traiga sus medicamentos se deber realizar la conciliacin y anotarlos en
la hoja de indicaciones mdicas, para que el personal de enfermera los ministre.
f) Precauciones o procedimientos especiales para prescribir frmacos con aspecto o nombre parecidos.
g) Las medidas a tomar ante rdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o confusas.
h) Los tipos de rdenes adicionales permitidas tales como rdenes de urgencia, permanentes, de
detencin automtica y todo elemento requerido en tales rdenes.
i) La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el proceso para verificar dichas rdenes.
j) Los tipos de rdenes basadas en el peso, por ejemplo en pacientes peditricos.
3.9 Los medicamentos que se dictaminen verbalmente (slo en situaciones de urgencias) el mdico
deber registrar la indicacin en el expediente clnico posteriormente.
3.10 Es responsabilidad del Jefe del Servicio supervisar que los mdicos realicen correctamente la
prescripcin de medicamentos con letra legible.
3.11 Es responsabilidad de los prestadores de atencin mdica dar cumplimiento a las recomendaciones
para el manejo de electrlitos concentrados.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

ACTIVIDAD
Almacenamiento
Clasificacin y
etiquetado de
electrolitos
concentrados
Prescripcin mdica
Trascripcin de
indicaciones
mdicas
Preparacin
Ministracin
Bitcora de control
de electrolitos
concentrados
Rev. 1
Hoja: 8 de 16
RECOMENDACIN
Retirar los electrlitos concentrados de las unidades de atencin al paciente (a
excepcin de las reas donde los electrolitos concentrados son necesarios desde
el punto de vista clnico) y designar un rea restringida para almacenar la
cantidad que cubra el requerimiento de 24 horas.
Membretar con etiqueta del color correspondiente, el recipiente que contiene los
electrlitos concentrados de acuerdo a la normativa institucional:
Etiqueta roja: Cloruro de potasio
Etiqueta lila: Fosfato de potasio
Etiqueta gris: Sulfato de magnesio
Etiqueta azul cielo: Bicarbonato de sodio frasco mpula 7.5 %
Etiqueta blanca: Bicarbonato de sodio mpula 750mg/10ml
Etiqueta amarilla: Cloruro de sodio mpula 17.7%
Etiqueta rosa: Gluconato de calcio mpula
Corroborar nombre y ECU del paciente y anotar en la hoja de indicacin mdica:
nombre del electrolito concentrado, va, dosis, cantidad de solucin a diluir,
velocidad de infusin y horario de ministracin.
Corroborar nombre y ECU del paciente y registrar en el Krdex y/o Formato de
registros clnicos de Enfermera: nombre del electrolito concentrado, va, dosis,
cantidad de solucin a diluir, velocidad de infusin y horario de ministracin.
Corroborar los seis correctos para la preparacin de medicamentos.
Preparar la solucin a infundir con el electrlito concentrado en el rea exclusiva
para la preparacin de medicamentos.
Membretar la solucin a infundir con el electrlito concentrado con los siguientes
datos: nombre del paciente, fecha, ECU, servicio, solucin a infundir, electrlito
concentrado, hora de inicio, para cuantas horas, gotas por minuto y nombre
completo de la enfermera (o) que instal.
Utilizar doble verificacin en la preparacin de soluciones con electrlitos
concentrados.
Corroborar los seis correctos para la ministracin de medicamentos.
Utilizar doble verificacin en la ministracin de soluciones con electrolitos
concentrados
Registra en el formato de registros clnicos de enfermera: nombre del electrolito
concentrado, va, dosis, cantidad de solucin a diluir, velocidad de infusin y
horario de ministracin.
Registra en bitcora de control de electrolitos concentrados
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Rev. 1
Hoja: 9 de 16

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0
Prescripcin
de 1.1 Prescribe los medicamentos por escrito en la
Mdico de Base.
medicamentos.
hoja de indicaciones mdicas del expediente clnico
de cada paciente hospitalizado y entrega a la Jefe
de Enfermeras y/o personal de enfermera.
x Hoja de indicaciones mdicas.
2.0
Revisin
de 2.1 Revisa la hoja de indicaciones mdicas Jefa de Enfermeras.
actualizadas y anota al final de la indicacin: fecha,
hora y nombre de la Jefe de Enfermeras que realiza
la revisin.
2.2. Entrega las hojas de indicaciones mdicas de
los pacientes al personal administrativo para
elaborar recetario. Enlaza con procedimiento No.
10, de la Subdireccin de Enfermera, para solicitar
medicamentos al Almacn.
x
Hoja de indicaciones mdicas.
3.0
Elaboracin
kardex.
4.0
Recepcin
verificacin
especificaciones
medicamentos.
de 3.1. Elabora tarjeta de prescripcin mdica (kardex) Personal de Enfermera.

del paciente conforme a lo establecido.
x
Kardex.
y 4.1 Recibe los medicamentos y verifica que Jefe de Enfermeras.
de cumplan con las especificaciones establecidas, la
de cantidad solicitada y determina
PROCEDE:
No: Informa al mdico Jefe de Servicio o mdico
autorizado, de los medicamentos que no hubo en
existencia en almacn y procede a efectuar el
procedimiento para solicitar la compra del
medicamento. Termina procedimiento
Si: Distribuye los medicamentos para 24 horas,
indicado nombre y fecha de caducidad de cada uno
de los medicamentos.
Coloca los medicamentos en el refrigerador en caso
necesario y verifica grfica para monitorizar la
temperatura del refrigerador.
x
Grfica.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31
Rev. 1
Secuencia de Etapas
Actividad
5.0 Revisin de kardex. 5.1 Revisa tarjeta de prescripcin mdica
(kardex).
Hoja: 10 de 16
Responsable
Jefe de Enfermeras.
x kardex
6.0 Desinfeccin del
rea.
6.1 Realiza desinfeccin del

preparacin de medicamentos.
rea
para Personal de Enfermera.
7.0 Realizacin de
higiene de manos.
7.1 Efecta higiene de manos con agua y jabn Personal de Enfermera.

de acuerdo a la tcnica establecida.
x Tcnica
8.0 Preparacin de
medicamentos.
8.1 Prepara medicamentos con base en los 6 Personal de Enfermera.

correctos: Paciente correcto, medicamento
correcto, dosis correcta, horario correcto, va de
ministracin correcta y caducidad. Conforme a las
polticas y tcnicas de Enfermera para la
ministracin de medicamentos.
x
Tcnicas
para
medicamentos.
ministracin
de
9.0 Colocacin de
membretes.
9.1 Membreta los medicamentos con nombre del Personal de Enfermera.

paciente, No. de Expediente Clnico nico (ECU)
nombre del medicamento, va y dosis.
10.0 Traslado de
medicamentos.
10.1 Traslada medicamentos a la unidad del Personal de Enfermera.

paciente, en la mesa de trabajo o charola.
11.0 Verificacin de los 11.1 Verifica los 6 correctos:Paciente correcto, Personal de Enfermera.
6 correctos
medicamento correcto, dosis correcta, horario
correcto, va de ministracin correcta y
caducidad.
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 8.0
Si: Pasa a la actividad12.0
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Secuencia de Etapas
Actividad
Hoja: 11 de 16
Responsable
12.1 Ministra medicamentos al paciente Personal de Enfermera

conforme a las polticas y tcnicas de
Enfermera
para
la
ministracin
de
medicamentos.
12.0 Ministracin de
medicamentos.
x
13.0
Supervisin
de
preparacin y ministracin
de medicamentos.
14.0
Anotacin
en
Registros
Clnicos
de
Enfermera y kardex.
Tcnicas
para
medicamentos.
ministracin
de
13.1 Supervisa las tcnicas de Enfermera para Jefe de Enfermeras.

la ministracin de medicamentos.
14.1 Anota en el Plan teraputico del formato Personal de Enfermera.
de Registros Clnicos de Enfermera los
medicamentos ministrados.
14.2 Registra
medicamentos
empleado
x
15.0
Supervisin
Registros Clnicos
Enfermera.
Rev. 1
al reverso
ministrados
del kardex
y nmero
los
de
Registros Clnicos/kardex.
de 15.1 Supervisa el correcto llenado del Plan Jefe de Enfermeras.

de teraputico en los Registros Clnicos de
Enfermera y firma.
x
Registros Clnicos.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31
Rev. 1
Hoja: 12 de 16

JEFA DE ENFERMERAS
MEDICO
INICIO
1
PRESCRIPCIN DE
MEDICAMENTOS
REVISIN DE INDICACIONES
MDICAS
Hoja de indicaciones
mdicas
mdicas
3
ELABORACIN DE KRDEX
Krdex
4
RECEPCIN Y VERIFICACION
DE ESPECIFICACIONES DE
MEDICAMENTOS
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
DISTRIBUYE MEDICAMENTOS PARA
24 HRS. Y COLOCA
MEDICAMENTOS EN
REFRIGERADOR EN CASO
NECESARIO
Grfica
5
REVISIN DE KRDEX
Krdex
6
DESINFECCIN DEL REA
7
REALIZACIN DE HIGIENE
DE MANOS
Tcnica
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31
Rev. 1
JEFA DE ENFERMERAS
MEDICO
Hoja: 13 de 16
8
PREPARACIN DE
MEDICAMENTOS
Tcnica para ministracin
de medicamentos
9
COLOCACIN DE
MEMBRETES
10
TRASLADO DE
MEDICAMENTOS
11
VERIFICACIN DE LOS 6
CORRECTOS
PROCEDE
NO
SI
8.0
12
MINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS
Tcnicas para ministracin
de medicamentos
13
SUPERVISIN DE
PREPARACIN Y
MINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS.
14
ANOTACIN EN REGISTROS
CLNICOS DE ENFERMERA Y
KRDEX
Registros Clnicos/Krdex
15
SUPERVISIN DE
REGISTROS CLNICOS DE
ENFERMERA
FIN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31
Rev. 1
Hoja: 14 de 16

Documentos
Manual de Organizacin de la Subdireccin de Enfermera.

Manual de Procedimientos de la Subdireccin de Enfermera.
Manual de Tcnicas de Enfermera.
Mdica.
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
Registros Clnicos de
Enfermera.
5 aos
Archivo clnico
No aplica
Grfica para monitorizar la

temperatura del refrigerador.
6 meses
Jefe de Enfermeras
del Servicio
No aplica
Registros
Hoja de Indicaciones Mdicas
(Expediente Clnico nico.)
8. 0 Glosario
8.1 Almacn: Establecimiento asignado para el mantenimiento, conservacin y distribucin de los insumos
para la salud en condiciones adecuadas, cumpliendo con las disposiciones aplicables.
8.2 Concentracin: Calidad del principio activo en el total del producto.
8.3 Conciliacin de medicamentos: Proceso formal y estandarizado que consiste en obtener un listado
completo y exacto de la medicacin previa del paciente y compararla con la que se le ha prescrito al ingreso
al hospital, traslados, cambios de responsable y al egreso. Las discrepancias encontradas se deben de
comentar con el mdico que prescribe y si se requiere se deben de corregir. Los cambios realizados se
deben de documentar y comunicarse adecuadamente al siguiente responsable del paciente y al mismo
paciente.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Rev. 1
Hoja: 15 de 16
8.4 Desinfeccin: Es la destruccin de los microorganismos patgenos en todos los ambientes, materias, o
partes en que pueden ser nocivos, por los distintos medios mecnicos, fsicos o qumicos.
Envase primario: Elementos del sistema de envase que estn en contacto directo con el insumo.
8.6 Expediente clnico: Informe escrito de la variedad de informacin de salud del paciente, como por
ejemplo hallazgos de las evaluaciones del tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del alta. Este
registro es creado por mdicos y otros profesionales de la salud
8.7 Fecha de caducidad: Da, mes y ao en que pierde su actividad teraputica un medicamento.
8.8 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde realiza la prescripcin del medicamento el mdico
autorizado.
8.9 Identificacin del paciente: Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin por medio del nombre completo del paciente y Expediente Clnico nico
(ECU).
8.10 Kardex: Documento en el cual se transcriben las indicaciones mdicas (rgimen diettico, terapia
medicamentosa y medidas generales)
Medicamentos de mezclas: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral.
8.12 Ministracin de medicamentos: Aplicar o hacer tomar un medicamento.
8.13 Paciente: Persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la JCI, el
paciente y su familia son considerados una sola unidad de atencin
8.14 Preparacin de medicamentos: Proceso que realiza el personal de enfermera para obtener y
proporcionar la dosis exacta de frmaco a travs de tcnica especfica, para garantizar la esterilidad de las
soluciones o medicamentos a ministrar.
8.16 Prescripcin: Receta de un medicamento prescrito por el mdico autorizado.
Nmero de
Revisin
Fecha de
actualizacin
Se agrega la poltica:
3.11 Es responsabilidad de los prestadores de atencin mdica dar
cumplimiento a las recomendaciones para el manejo de electrlitos
concentrados.
Marzo 2012
Se excluye el Anexo 10.6 Recomendaciones para el manejo de
electrlitos concentrados.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-31

Rev. 1
Hoja: 16 de 16
10.0 Anexos
10.1 Hoja de indicaciones mdicas
10.2 Kardex
10.3 Grafica para monitorizar la temperatura del refrigerador.
10.4 Formato de Registros Clnicos de Enfermera.
10.5 Tcnicas de ministracin de medicamentos: Va oral, intravenosa, intramuscular, subcutnea y ocular.
10.6 Bitcora para control interno de medicamentos narcticos.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

32.- Procedimiento para requisitar la lista de verificacin de la seguridad en
la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 1 de 16
32.- PROCEDIMIENTO PARA REQUISITAR LA LISTA DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD EN LA

CIRUGA
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 2 de 16
1.0 Propsito
1.1 Asegurar que los equipos quirrgicos adopten de forma sistemtica, en tiempo y forma medidas de
seguridad esenciales que minimicen los riesgos evitables ms comunes que ponen en peligro el bienestar y
la vida del paciente quirrgico, as como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente
nmero 4, Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los Servicios con rea quirrgica: Otorrinolaringologa,
Oftalmologa, Urologa, Dermatologa, Oncologa, Gineco-Obstetricia, Quirfano Central, Neurologa,
Infectologa, Neumologa y Pediatra, as como en los servicios donde se brinda atencin al paciente
quirrgico.
3.1 El Delegado Administrativo de los servicios ser el responsable de proporcionar el formato de la Lista de
Verificacin de la Seguridad de la Ciruga (impresos en la parte posterior de la Carta de consentimiento bajo
informacin para ciruga).
3.2 El personal de Enfermera del rea de preoperatorio es la responsable de verificar la identidad del
paciente y revisar que el expediente clnico se encuentre completo, as como el marcaje del sitio quirrgico,
por medio de un crculo con un punto en el centro.
3.3 El personal de Enfermera (circulante) es responsable de corroborar y requisitar la Lista de Verificacin
de la Seguridad en la Ciruga. En caso necesario puede realizar esta actividad cualquier integrante del
equipo quirrgico.
3.4Es responsabilidad del equipo quirrgico requisitar la Lista de Verificacin de la Seguridad en el momento
dispuesto para cada fase.
3.5 Es responsabilidad del integrante del equipo quirrgico que llena la Lista de Verificacin de la Seguridad
en la Ciruga, notificar al resto del equipo cuando no se cumpla algn requisito, antes de pasar a la siguiente
fase.
3.6 La Lista de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga (LVSC) divide el evento quirrgico en tres fases:
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.

Rev. 1
Hoja: 3 de 16
Entrada (periodo anterior a la induccin de la anestesia).

Intermedio quirrgico (periodo posterior a la induccin de la anestesia y anterior a la incisin quirrgica).
Salida (periodo de cierre de la herida quirrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del
paciente del quirfano).
3.7 En la primera fase (entrada) el personal de Enfermera circulante deber confirmar:

Antes de la induccin de la anestesia la identificacin grfica, verbal y cruzada de la identidad del paciente
(pacientes que no puedan identificarse, confirmar con el familiar o tutor, en estos casos incluye pacientes
peditricos).
El sitio quirrgico y tipo de procedimiento a realizar, as como el marcaje del sitio quirrgico, por medio de
un crculo con un punto en el centro.
Que la Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga este requisitada de acuerdo a la normativa
institucional.
Que el cirujano marque el sitio quirrgico con un crculo y un punto en el centro (en caso que implique
lateralidad, estructuras o niveles mltiples).
La preparacin del sitio quirrgico.
Con el anestesilogo, la funcionalidad e instalacin del sensor del oxmetro en el paciente y de la mquina
de anestesia, reacciones alrgicas, la dificultad en el acceso de la va area y/o riesgo de aspiracin,
disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos adecuados.
Con anestesilogo y cirujano la disponibilidad de hemoderivados y que se cuente con la prueba de
compatibilidad ante el riesgo de prdida sangunea (mayor de 500 ml en adultos y 7ml/Kg en peditricos).
Verificar la ministracin profilctica antitrombtica y de antibiticos, en los 60 minutos anteriores de acuerdo
a las guas quirrgicas institucionales.
3.8 En la segunda fase (intermedio quirrgico) el equipo deber:

Presentarse en voz alta por su nombre y funcin, si ya han realizado cirugas en el transcurso del da, solo
confirmar que todos los presentes se conocen.
Confirmar en voz alta la identidad del paciente, sitio quirrgico correcto y procedimiento a realizar.
Ratificar e informar la previsin de eventos crticos durante el procedimiento quirrgico.
Confirmar la disponibilidad de estudios de imagen diagnstica esenciales.
En esta fase el personal de Enfermera verificar la esterilidad del equipo e instrumental, si se cuenta con
indicadores del proceso de esterilizacin, anexar la tira reactiva a la LVSC (no se considera indicador la
cinta testigo).
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 4 de 16
3.9 En la tercera fase (salida) el equipo quirrgico deber:

Confirmar la operacin realizada, el recuento completo de instrumental, gasas y agujas.
Realizar la identificacin y etiquetado de muestras biolgicas obtenidas.
Notificar los problemas que se presentaron en relacin al funcionamiento del instrumental o equipos.
Planificar y considerar situaciones crticas durante el postoperatorio del paciente.
3.10 Es responsabilidad del equipo quirrgico notificar en el formato institucional los eventos adversos en
caso de que se presenten.
3.11 La Jefe de Enfermeras es la responsable de documentar diariamente, en la Bitcora de seguimiento
de pacientes quirrgicos, el nmero de LVSC integradas al expediente clnico y requisitadas conforme a los
criterios establecidos.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 5 de 16

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0. Confirmacin de 1.1 Confirma con el paciente: identidad, sitio quirrgico, Personal
de
datos con el paciente nombre del procedimiento que le van a realizar y carta de Enfermera
(Circulante)
antes de la induccin de consentimiento bajo informacin para ciruga.
la anestesia (primera
fase).
PROCEDE:
No: Termina el procedimiento.
Si: Anota en la casilla correspondiente de la Lista de
Verificacin de la Seguridad en la Ciruga (LVSC).
x ListadeVerificacin/Cartadeconsentimiento
de 2.1 Verifica que exista el marcado del sitio quirrgico con Personal
sitio un crculo y un punto en el centro.
Enfermera
(Circulante)
PROCEDE:
No: Comunica al cirujano y regresa a la actividad 1.
Verificacin de la Seguridad en la Ciruga.
x ListadeVerificacin
de
3.0 Verificacin de la 3.1 Verifica la preparacin del sitio quirrgico.

Personal
preparacin del
sitio
Enfermera
quirrgico.
PROCEDE:
(Circulante)
No: Comunica al cirujano y regresa a la actividad 2.
Verificacin de la Seguridad en la Ciruga.
de
4.0
Verificacin
de 4.1 Pregunta al anestesilogo si el monitoreo cardaco y Personal
Enfermera
funcionalidad de equipo oxmetro de pulso est colocado y funcionando.
(Circulante)
biomdico
con
el
anestesilogo.
de
2.0
Verificacin
marcado del
quirrgico.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 6 de 16
Secuencia de Etapas
Actividad
5.0
Identificacin
de 5.1 Identifica riesgos en el paciente:
riesgos en el paciente.
- Existenciadealergias.
- Valoracindevaarea.
- Riesgodeaspiracin.
- Riesgodehemorragia.
- Disponibilidaddeaccesointravenosoylquidosadecuados.
- Hemoderivadosdisponiblesycrucedesangre.
- Administracindeprofilaxisantitrombticayantibitica.
PROCEDE:
No: Comunica al cirujano y toma medidas preventivas.
Regresa al 4.
Si: Solicita al personal de Enfermera (circulante), que
anote en la casilla correspondiente de la Lista de
Verificacin de la Seguridad en la Ciruga y continua
procedimiento.
x ListadeVerificacin.
6.0
Registro
de
la 6.1 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de
informacin en la Lista de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga la informacin
Verificacin
que proporcion el anestesilogo.
7.0
Confirmacin
de 7.1 Confirma que todos los integrantes del equipo
nombre y funcin de los quirrgico se hayan presentado (de forma verbal) por su
integrantes del equipo nombre y funcin.
quirrgico antes de la
incisin cutnea (segunda 7.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de
Verificacin de la Seguridad en la Ciruga, la informacin
fase) y anota.
que proporcion el equipo quirrgico.
8.0
Confirmacin
del 8.1 Confirma con el cirujano y anestesilogo la identidad
paciente, sitio quirrgico y del paciente, sitio quirrgico y procedimiento a realizar.
procedimiento correcto y
anota.
8.2 Anota en las casillas correspondientes de la Lista de
Verificacin de la Seguridad en la Ciruga la informacin
que proporcionaron.
Responsable
Anestesilogo
Personal
Enfermera
(Circulante)
de
Personal
Enfermera
(Circulante)
de
Personal
Enfermera
(Circulante)
de
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 7 de 16
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
de
9.0 Previsin de eventos 9.1 Confirma que el cirujano y anestesilogo informen los Personal
crticos y anotacin.
posibles pasos crticos e imprevistos, duracin de la Enfermera
ciruga, prdida de sangre prevista y algn problema (Circulante)
especfico.
9.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de
Verificacin de la seguridad en la Ciruga la informacin
proporcionada.
10.0
Revisin
de 10.1 Confirma que el personal de Enfermera instrumentista Personal
esterilidad, conteo de informe de la esterilidad y problemas relacionados con el Enfermera
instrumental y equipo, y instrumental y los equipos, as como el conteo del mismo.
(Circulante)
anota.
10.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de
Verificacin de la seguridad en la Ciruga la informacin
proporcionada.
11.0
Verificacin
y 11.1 Verifica que estn disponibles los estudios de Personal
anotacin de estudios imgenes
diagnsticas
y
anota
en
la
casilla Enfermera
de
imgenes correspondiente de la Lista de Verificacin de la seguridad (Circulante)
diagnsticas.
en la Ciruga.
Personal
12.0 Verificacin antes 12.1 Confirma con el equipo quirrgico:
Enfermera
de que el paciente salga x Nombredelprocedimientorealizado.
del quirfano (tercera x Recuento completo de instrumental quirrgico, gasas y (Circulante)
fase) y anota.
agujas.
x Identificacinyetiquetadodemuestrasobtenidas.
x Problemasrelacionadosconinstrumentalyequipo.
de
de
de
12.2 Anota en las casillas correspondientes de la Lista de

Verificacin de la Seguridad en la Ciruga la informacin
proporcionada.
x Listadeverificacin.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 8 de 16
Secuencia de Etapas
13.0 Revisin y anotacin
de aspectos relacionados
con la recuperacin y
tratamiento del paciente.
Actividad
Responsable
13.1 Revisa con el equipo quirrgico y anota en las Personal
casillas correspondientes de la Lista de Verificacin de la Enfermera
Seguridad en la Ciruga los principales aspectos para la (Circulante)
recuperacin y tratamiento del paciente.
Personal
14.0
Identificacin
y 14.1 Identifica si existieron eventos adversos.
Enfermera
notificacin de eventos
(Circulante)
adversos.
PROCEDE:
No: Realiza las anotaciones correspondientes en la Lista
de Verificacin de Seguridad en la Ciruga.
Verificacin de Seguridad en la Ciruga y realiza el reporte
en el Formato de notificacin de eventos adversos.
x Lista de Verificacin / Formato de notificacin de eventos
adversos.
15.0 Anotacin de nombre 15.1 Anota su nombre completo y firma la Lista de Cirujano
completo y firma.
Verificacin de Seguridad en la Ciruga.
16.0 Anotacin de nombre 16.1 Anota su nombre completo y firma la Lista de Anestesilogo
completo y firma.
17.0 Anotacin de nombre 17.1 Anota su nombre completo y firma la Lista de Personal
completo y firma.
Enfermera
(Instrumentista)
18.0 Anotacin de nombre 18.1 Anota su nombre completo y firma la Lista de Personal
completo y firma.
Enfermera
(Circulante)
19.0 Anotacin de datos 19.1 Anota en la Lista de Verificacin de Seguridad en la Personal
de
identificacin
del Ciruga:
Enfermera
paciente
(Circulante)
x Nombrecompletodelpaciente.
x NmerodeExpedienteClniconico(ECU).
x Cirugarealizada.
x Fecha.
de
de
de
de
de
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 9 de 16

(CIRCULANTE)
ANESTESILOGO
CIRUJANO
PERSONAL DE
ENFERMERA
(INSTRUMENTISTA)
INICIO
1
Confirmacin de datos con el
paciente, antes dela induccin
de la anestesia
PROCEDE
NO
TERMINO
SI
Anota en la
casilla
correspondiente
Lista de Verificacin
Carta de
consentimiento
2
Verificacin de marcado del
sitio quirrgico
PROCEDE
NO
1
SI
Anota en la casilla
correspondiente
3
Verificacin de la preparacin
del sitio quirrgico
PROCEDE
NO
2
SI
Anota en la
casilla
correspondiente
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
(CIRCULANTE)
Rev. 1
Hoja: 10 de 16
ANESTESILOGO
CIRUJANO
PERSONAL DE
ENFERMERA
(INSTRUMENTISTA)
A
4
Verificacin de funcionalidad
de equipo biomdico con el
anestesilogo
5
Identificacin de riesgos en el
paciente.
PROCEDE
NO
SI
Solicita al personal de
enfermera circulante
que anote en la casilla
correspondiente
6
Registro de la informacin en
lista de verificacin
7
Confirmacin de nombre y
funcin de los integrantes del
equipo quirrgico antes de la
incisin cutnea y anota.
Confirmacin del paciente,

sitio quirrgico y
procedimiento correcto y
anota.
9
Previsin de eventos crticos y
anotacin
10
Revisin de esterilidad, conteo
de instrumental y equipo y
anota
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32
Rev. 1

la ciruga.
(CIRCULANTE)
ANESTESILOGO
Hoja: 11 de 16
PERSONAL DE
ENFERMERA
(INSTRUMENTISTA)
CIRUJANO
B
11
Verificacin y anotacin de
estudios de imgenes
diagnsticas
12
Verificacin antes de que el
paciente salga del quirfano y
anota
13
Revisin y anotacin de
aspectos relacionados con la
recuperacin y tratamiento del
paciente.
14
Identificacin y notificacin de
eventos adversos.
NO
PROCEDE
Realiza las
anotaciones
correspondientes
SI
Anota en la casilla
correspondiente
Formato de
notificacin de
eventos adversos.
15
Anotacin de nombre completo15
y firma
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
(CIRCULANTE)
Rev. 1
Hoja: 12 de 16
CIRUJANO
ANESTESILOGO
PERSONAL DE
ENFERMERA
(INSTRUMENTISTA)
C
16
Anotacin de nombre
completo y firma
17
Anotacin de nombre
completo y firma
18
Anotacin de nombre
completo y firma
19
Anotacin de datos de
identificacin del paciente
FIN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32
Rev. 1

la ciruga.
Hoja: 13 de 16

Documentos
Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la
ciruga 2009. La ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud.
Seguridad del Paciente. Una alianza mundial para una atencin ms segura.
Formato de la Lista de verificacin de la seguridad en la ciruga. Hospital
General de Mxico, 2010.
Manual de Organizacin de la Subdireccin de Enfermera, 2010.
Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, versin
2011.

No Aplica
No Aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de la Lista de verificacin de
la seguridad en la ciruga. Hospital
General de Mxico. 2010
Formato de notificacin de eventos
adversos
Carta
de
consentimiento
bajo
informacin para ciruga
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo clnico
No aplica.
5 aos
Unidad de Calidad en
la Atencin Mdica
No aplica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Equipo quirrgico: Segn la OMS se entiende a los cirujanos, anestesistas, personal de Enfermera,
tcnicos y dems personal de quirfanos involucrados en el procedimiento quirrgico.
8.2 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otros sucesos
infortunados que ocurren en asociacin directa con la prestacin de atencin.
8.3 Expediente clnico: Informe escrito de la variedad de informacin de salud del paciente, como por
ejemplo hallazgos de las evaluaciones del tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del alta. Este
registro es creado por mdicos y otros profesionales de la salud.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32

la ciruga.
Rev. 1
Hoja: 14 de 16
8.4 Hemoderivados: Se obtienen a partir del fraccionamiento del plasma humano y son utilizados con fines
teraputicos. Se excluyen todos los elementos formes de la sangre conocidos como componentes
sanguneos.
8.5 Identificacin del paciente: Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin.
8.6 Identificacin grfica: Es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes documentos
y dispositivos de identificacin que pueden ser: identificacin oficial, brazalete de identificacin, tarjeta de
identificacin del paciente, expediente clnico nico, carnet, kardex, entre otros.
8.7 Identificacin verbal: Es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente y nmero de
expediente clnico nico entre otros datos. Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la
comunicacin que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que puede ser
el paciente o el familiar.
8.8 Oxmetro de pulso: Aparato electromdico con un sensor en forma de pinza (se coloca en dedo), que
emite un haz de luz que se refleja en la piel del dedo, midiendo la cantidad de luz absorbida por la
oxihemoglobina circulante del paciente. Es una tcnica no invasiva que mide la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina en la sangre circulante(en un rango de 80-100) de saturacin y proporciona informacin de la
frecuencia cardiaca.
8.9 Personal de Enfermera circulante: es el miembro del equipo quirrgico que coordina conjuntamente
con la instrumentista la organizacin del quirfano y supervisa las prcticas de asepsia fuera del campo
quirrgico estril.
8.10 Personal de Enfermera instrumentista: es el personal clnico calificado para desarrollar actividades
que involucran el manejo de instrumental y equipo en el campo estril, durante el acto quirrgico.
8.11 Preoperatorio: conjunto de acciones realizadas al paciente, previo al acto quirrgico, destinadas a
identificar condiciones fsicas, psicolgicas y sociolgicas que pueden alterar la capacidad del paciente para
tolerar el estrs quirrgico a fin de restablecer o conservar la salud y el bienestar del individuo.
8.12 Seguridad del paciente: Conjunto de procesos y estructuras organizacionales, que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
8.13 Verificacin cruzada: Procedimiento mediante el cual el prestador de atencin mdica identifica a una
persona determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de
identificacin o verbal e identificacin oficial.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32
Rev. 1

la ciruga.

Nmero de Revisin
Fecha de la
actualizacin
Hoja: 15 de 16

Propsito: se agregaas como cumplir con la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente nmero 4, Garantizar
cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto.
Alcance: se agregaas como en los servicios donde se brinda
atencin al paciente quirrgico.
Se fusionan las polticas 3.1 y 3.2.
Octubre 2011
Se agregan las polticas:

3.4 Es responsabilidad del equipo quirrgico requisitar la Lista
de Verificacin de la Seguridad en el momento dispuesto para
cada fase.
3.11 La Jefe de Enfermeras es la responsable de documentar
diariamente, en la Bitcora de seguimiento de pacientes
quirrgicos, el nmero de LVSC integradas al expediente
clnico y requisitadas conforme a los criterios establecidos.
Se modifica la descripcin del procedimiento conforme al
formato vigente de la Lista de Verificacin de la Seguridad en la
Ciruga (26 requisitos de seguridad).
En las secuencias de etapas, 3 .0 y 5.0 se agrega toma de
decisin.
A partir de la nmero 6.0 se modifica redaccin, se unifican y
por ende cambia numeracin, como sigue:
De 8.0 a 13.0 quedan en la secuencia de etapa 9.0
De la 14.0 a la 16.0 quedan en la secuencia de etapa 10.0
La 17.0 se incluye en la actividad 5.1
La 18.0 a 21.0 modifican numeracin de 11.0 a 14.0
La 22.0 pasa a ser 15.0, 16.0, 17.0 y 18.0.
Se agrega la etapa 19.0.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-32
Rev. 1

la ciruga.
Nmero de Revisin
Fecha de la
actualizacin
Hoja: 16 de 16

En documentos de referencia se agrega:
Manual de Organizacin y Manual de Procedimientos de la
Estndares para la Certificacin de Hospitales.
Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente
clnico.
Se agregan al Glosario los trminos:
Expediente clnico, Identificacin del paciente, Identificacin
grfica, Identificacin verbal, Verificacin cruzada.
Los trminos Enfermera circulante y Enfermera instrumentista
se modifican por Personal de Enfermera circulante y Personal
de Enfermera instrumentista.
Polticas 3.7: se agrega y un punto en el centro (en caso que
implique lateralidad, estructuras o niveles mltiples)
Marzo 2012
Se agrega el anexo 10.4 Tcnica para el marcado de sitio
quirrgico
10.0 Anexos
10.1 Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga.
10.2 Lista de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga.
10.3 Formato de notificacin de eventos adversos.
10.4 Tcnica para el marcado de sitio quirrgico.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-33

33.- Procedimiento para prevenir errores por ordenes verbales o
telefnicas.
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
33.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR RDENES VERBALES O TELEFNICAS.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-33

telefnicas.
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Describir las actividades que se realizan para prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas, en
situaciones de urgencias mdicas as como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente
Nmero 2: Mejorar la comunicacin efectiva.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en las reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta
Externa y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.1 Para fines de este procedimiento comunicacin efectiva es la informacin oportuna, precisa, completa,
inequvoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite
(emisor).
3.2 El mdico responsable de la atencin del paciente queda facultado para dar indicaciones mdicas
verbales o por va telefnica, nicamente en situaciones de urgencia (todo problema mdico-quirrgico
agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata).
3.3 Es responsabilidad del mdico ratificar en la hoja de indicaciones mdicas, la orden emitida de manera
verbal o va telefnica, anotando nombre completo y firma, antes del trmino de turno o mximo en el
siguiente.
3.4 nicamente en situaciones de urgencia, el personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por
imagen, queda facultado para dar resultados de manera verbal sobre procedimientos que efecte
(principalmente en el servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos o Quirfano).
3.5 Es responsabilidad del personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por imagen, emitir por escrito
antes del trmino de turno o mximo en el siguiente, en los formatos establecidos por la Institucin, los
resultados que haya emitido verbalmente.
3.6 En caso de evento adverso, el prestador de atencin mdica ser el responsable de realizar el reporte y
enviarlo a la Unidad de Calidad y Seguridad en la Atencin Mdica, conforme al procedimiento establecido
para este fin.
3.7 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico, as como del personal en formacin:
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-33

telefnicas.
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
Cumplir con el procedimiento para mejorar la comunicacin efectiva, con la finalidad de garantizar la
precisin de las indicaciones verbales y telefnicas.
Confirmar los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Nmero de Expediente Clnico nico
(ECU).
Realizar el proceso Escuchar -EscribirLeer-Confirmar para indicaciones y resultados de laboratorio y
gabinete dados de manera verbal y / o telefnica.
Confirmar al receptor que la informacin es exacta con las palabras: S, ES CORRECTO.
3.10 Apegarse a los estndares y sus Elementos Medibles (EM) del captulo Servicios Auxiliares y de
Diagnstico (SAD):

SAD.1.3.1: Los resultados de los anlisis de los Servicios de Laboratorio se informan por escrito o de
manera verbal correctamente.
SAD 1.3.1 EM 2: Cuando los resultados de laboratorio se informan de manera verbal o telefnica, se realiza
el proceso de escribir, leer y confirmar.
SAD.2.4.1 Los resultados de radiologa y diagnstico por imagen se informan por escrito o de manera
verbal correctamente.
SAD.2.4.1 EM 2. Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefnica, se realiza el proceso de
escribir, leer y confirmar.
3.11 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Manejo y Uso de Medicamentos
(MMU):
MMU 4 Hay polticas y procedimientos, basadas en buenas prcticas y en la normatividad correspondiente,
que guan la prescripcin y transcripcin de medicamentos.
MMU 4 EM 1: Las polticas y procedimientos guan la prescripcin de medicamentos en el establecimiento.
MMU 4.4 Los medicamentos prescritos y administrados se documentan en el expediente clnico del
paciente.
MMU 4.4 EM 1: Se registran los medicamentos prescritos a cada paciente.
3.12 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Atencin de Pacientes (COP):
COP.2.2 Los profesionales que participan en la atencin del paciente registran las rdenes, indicaciones,
sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran al expediente clnico,
en un lugar uniforme.
COP.2.2 EM 1: Las rdenes o indicaciones cumplen la poltica del establecimiento.
COP.2.2 EM 3: Slo emiten rdenes o indicaciones quienes estn autorizados para hacerlo.
COP.2.3 EM 1: Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente.
COP.2.3 EM 2: Los resultados de los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del
paciente.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-33
Rev. 1

telefnicas.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Emisin, verbal o va 1.1 Emite al receptor, con voz clara y audible, la
telefnica,
de
indicacin indicacin mdica o resultado del anlisis clnico
mdica o resultado.
precisando los datos identificatorios del paciente:
nombre completo y Nmero de Expediente
Clnico nico.
2.0 Recepcin de la indicacin 2.1 Escucha indicacin mdica o informacin de
resultados del paciente y escribe en hoja de
mdica o resultado.
indicaciones mdicas, precisando: fecha, hora y
nombre del emisor.
x
3.0
Verificacin
de
la 3.1 Lee al emisor, con voz clara y audible, la
indicacin mdica o resultado. indicacin mdica o informacin de resultado.
x
4.0
Confirmacin
de
la 4.1 Confirma con el receptor que la informacin
indicacin mdica o resultado. es correcta.
PROCEDE:
No: Regresa a 3.1
Si: Confirma con las palabras S, es correcto.
5.0 Ejecucin de indicacin 5.1 Ejecuta indicacin mdica recibida (de
mdica.
manera verbal o va telefnica).
Hoja: 4 de 7
Responsable
EMISOR
Prestador de atencin
mdica clnico
RECEPTOR
mdica clnico
RECEPTOR
mdica clnico
EMISOR
mdica clnico
RECEPTOR
mdica clnico
6.0 Ratificacin de indicacin 6.1 Ratifica la orden emitida de manera verbal o EMISOR
mdica.
va telefnica, anotando en la hoja de Prestador de atencin
indicaciones mdicas: su nombre completo y mdica clnico
firma, antes del trmino de turno o mximo en el
siguiente.
x
Hoja de indicaciones mdicas.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-33
Rev. 1

telefnicas.
Hoja: 5 de 7

RECEPTOR
Prestador de atencin mdica clinico)
EMISOR
(Prestador de atencin mdica clnico)
INICIO
1
EMISIN,
VERBAL O VA
TELFONICA, DE INDICACIN
MDICA O RESULTADO
2
RECEPCIN
DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
mdicas
3
VERIFICACIN
DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
mdicas
4
CONFIRMACIN
DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
PROCEDE
NO
3.1
SI
Confirma con las

palabras
"S, es correcto"
5
EJECUCIN
DE INDICACIN
MDICA
6
RATIFICACIN
DE INDICACIN
MDICA
FIN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-33
Rev. 1

telefnicas.

Documentos
General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica, versin 2011.
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema
Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Hoja: 6 de 7

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico nico.
Tiempo
conservacin
5 aos
5 aos
de Responsable
de Cdigo de registro o
conservarlo
identificacin nica
Archivo clnico
No aplica
Archivo clnico
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
8.2 Comunicacin efectiva: es la informacin oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida por
quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite (emisor).
8.3 Emisor: Persona que emite un mensaje en un acto de comunicacin.
8.4 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otros sucesos
desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestacin de atencin.
8.5 Expediente clnico: Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento de atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta
de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud (mdicos y otros
profesionales de la salud) deber hacer los registros, anotaciones, como por ejemplo hallazgos de las
evaluaciones, detalles del tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del alta, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con
apego a las disposiciones jurdicas aplicables.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-33
Rev. 1

telefnicas.
Hoja: 7 de 7
8.6 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin.
8.7 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y Expediente Clnico nico) que
permite confirmar la identidad de una persona.
8.8 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares, el paciente y la
familia son considerados una sola unidad de atencin.
8.9 Personal de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento: Son los profesionales, tcnicos y
auxiliares que trabajan en los servicios de apoyo a la atencin mdica, como: Laboratorios de anlisis
clnicos, radiologa, anatoma patolgica, electrografa, endoscopa, radioterapia e istopos radiactivos,
medicina fsica, fisioterapia y rehabilitacin.
8.10 Prestador de atencin mdica clnico: Personal de salud que proporciona atencin directa al
paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, radilogo.
8.11 Receptor: En el proceso de comunicacin, se refiere a quin va dirigido el mensaje, el que recibe o
quien lo interpreta.
8.12 Seguridad del paciente: Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin sanitaria
hasta un mnimo aceptable.
8.13 Urgencia: Todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una
funcin y requiera atencin inmediata.
Nmero de Revisin
Marzo 2012

Poltica 3.7: se modifica a
Realizar el proceso Escuchar EscribirLeer-Confirmar
para
indicaciones y resultados de
laboratorio y gabinete dados de
manera verbal y / o telefnica.
10. 0 Anexos.
10.1 Hoja de indicaciones mdicas.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 1 de 16
34.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR NEUMONA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON

VENTILACIN MECNICA.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 2 de 16
1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de actividades para la prevencin de neumonia nosocomial asociada a ventilacin
mecnica, a fin de coadyuvar al cumplimiento de la Meta Internacional de Seguridad del Paciente nmero 5:
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y el Estndar para Certificacin de
Hospitales, Prevencin y Control de Infecciones (PCI).
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas donde se presta atencin mdica a pacientes con
ventilacin mecnica.
3.1 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico que brinda atencin a pacientes con
ventilacin mecnica cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 5: Reducir el
riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y apegarse a los estndares y elementos medibles
para la Certificacin de Hospitales del captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI):
PCI.6 La organizacin establece las prioridades del plan o programa de prevencin y control de
infecciones.
PC1.6 Elemento Medible 2: Las infecciones de las vas respiratorias se incluyen como prioritarias para el
establecimiento.
3.2 El prestador de atencin mdica es responsable de conocer y aplicar la Norma Oficial Mexicana NOM045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales, en
sus apartados:
10.6.4 Vigilancia de neumonas en pacientes de riesgo.
10.6.4.1 El hospital tendr la responsabilidad de capacitar a los trabajadores de la salud cada seis meses
para la vigilancia, prevencin y control de neumonas nosocomiales en pacientes de riesgo.
10.6.4.2 Los circuitos para ventilacin e inhaloterapia, las bolsas de reanimacin respiratoria y sensores de
oxgeno utilizados en cualquier servicio o rea del hospital que no sean desechables, debern ser lavados
y esterilizados, o someterlos a desinfeccin de alto nivel antes de volver a ser usados en otro paciente.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 3 de 16
10.6.4.3 Todo procedimiento que implique contacto con secreciones de la va area deber ir precedido
del lavado de manos y uso de guantes. Cuando sea necesario, el personal deber utilizar lentes o gafas
protectoras y mascarillas simples (cubrebocas).
10.6.4.4 Los humidificadores y equipos de apoyo respiratorio no invasivo deben ser esterilizados o
sometidos a desinfeccin de alto nivel. El agua que se utilice en estos dispositivos debe ser estril y
deber cambiarse por turno. El cambio de este equipo deber hacerse mximo cada semana, a menos
que exista contaminacin documentada; deben registrarse la fecha y hora de cada cambio en la bitcora
del servicio correspondiente.
10.6.4.5 El agua utilizada para nebulizadores debe ser estril.
10.6.4.6 En cada episodio de aspiracin de secreciones debe utilizarse material y tcnica estril.
10.6.4.7 El mdico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones mdicas la posicin del paciente.
10.6.5.1 Desde el primer contacto con el paciente y en todas las reas del hospital debe cumplirse con las
precauciones estndar y contar con tarjetones en los que se especifiquen los cuidados necesarios para
precauciones especficas de acuerdo con los criterios establecidos.
10.6.6 Vigilancia y control de esterilizacin y desinfeccin.
10.6.6.1 Los objetos que se usen en procedimientos invasivos deben someterse a un proceso de limpieza
de acuerdo al tipo de instrumento para posteriormente realizar la esterilizacin o desinfeccin de alto nivel.
10.6.6.2 El material y equipo destinado a esterilizacin debe ser empacado en papel grado mdico y
cerrado mediante selladora trmica; debe ser rotulado con fecha de esterilizacin, de caducidad y nombre
de la persona responsable del proceso.
10.6.6.3 La unidad hospitalaria debe contar con anaqueles que resguarden el material estril del polvo y la
humedad.
10.6.6.4 Los recipientes que contengan desinfectante deben permanecer tapados y rotulados con el
nombre del producto, la fecha de preparacin y caducidad, se debe contar con una bitcora de uso. No
deben utilizarse productos de bajo nivel (v.gr. cloruro de benzalconio) en la bsqueda de desinfeccin de
nivel alto e intermedio. Cuando se utilice glutaraldehdo, debe validarse su efectividad mediante tiras
reactivas. Los germicidas utilizados deben ser validados por la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica
Hospitalaria (UVEH) y por el Comit para la Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34
Rev. 1

ventilacin mecnica.
Hoja: 4 de 16
(CODECIN) mediante pruebas de control microbiolgico y de la calidad del producto, documentadas con
una adecuada metodologa.
10.6.6.5 Los esterilizadores de vapor (v. gr. autoclaves), cmaras de gas, equipos de plasma y calor seco
deben contar con una bitcora de mantenimiento y utilizacin, as como de controles de vigilancia de su
funcionamiento. La calidad de la funcin deber vigilarse con controles fsicos, qumicos y biolgicos
apropiados a cada procedimiento.
10.6.7.2 Las reas especficas del inciso anterior contarn con un manual de procedimientos para
determinar las caractersticas, la frecuencia del aseo y limpieza del rea, as como los mecanismos que
permitan llevar a cabo una vigilancia estricta sobre su cumplimiento, dejando constancia en una bitcora
de control; igualmente se definir la responsabilidad que cada profesional o tcnico del equipo de salud
que ah labora, tiene en su cumplimiento y vigilancia. No se recomienda realizar clausura de salas, ni
fumigaciones de manera rutinaria.
10.6.7.3 Los circuitos para ventilacin de los equipos de anestesia que no sean desechables, debern ser
lavados y esterilizados antes de volver a ser usados en otro enfermo.
3.3 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica cumplir con las recomendaciones del Center For
Disease Control (CDC) de Atlanta, de acuerdo al fundamento y categora que sustenta su aplicacin:
Utilizar medidas de precaucin estndar: uso de proteccin ocular,

(categora IA).
Realizar la higiene de manos de acuerdo a los cinco momentos propuestos por la OMS (Categora IA).
Mantener la cabecera del paciente en un ngulo de 30 a 45 (posicin semifowler) si no est

contraindicado, con la finalidad de evitar el reflujo gastroesofgico hacia las vas respiratorias bajas
(categora IA).
Realizar la aspiracin de secreciones a travs de la cnula endotraqueal, previa valoracin de la

presencia de alguno de los siguientes criterios: secrecin visible en la cnula endotraqueal, ruidos
respiratorios anormales (sibilancias, estertores), disnea sbita, ruidos crepitantes a la auscultacin,
aumento de presin pico o cada del volumen minuto, cada de la saturacin de oxgeno y aumento de
la presin del CO2 (categora IA).
Realizar la aspiracin de secreciones de la regin subgltica (secreciones acumuladas entre la cnula

endotraqueal, mucosas y cuerdas bucales) posterior a la aspiracin de secrecin endotraqueal, slo en
pacientes con ms de 72 hrs. de haber iniciado la intubacin (categora IA).
cubrebocas, bata
y guantes
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 5 de 16
Realizar aseo bucal posterior a la realizacin de la aspiracin de secreciones endotraqueal o subgltica

(utilizar preferentemente solucin con clorhexidina al .12%) (categora IB).
Mantener la fijacin de la cnula endotraqueal firme y segura para evitar su traccin y riesgo de
extubacin accidental (categora IB).
Verificar que el globo de la cnula endotraqueal se encuentre inflado adecuadamente, segn

especificaciones del fabricante, mediante la observacin, auscultacin y la valoracin de los parmetros
ventilatorios (categora IB).
Manejar adecuadamente el humificador, cambiarlo cada 24 horas o antes si es necesario, colocar
membrete con fecha y hora en que se realiz el cambio (categora IA).
Utilizar exclusivamente agua estril para realizar el llenado de los humificadores y nebulizadores
(categora IB).
Cambiar el circuito del ventilador cada siete das, cuando existan secreciones visibles condensadas, o
cuando se realice el cambio del equipo de un paciente a otro (categora IA).
Mantener limpia la parte externa del ventilador cada 24 hrs. o cada vez que se realice el cambio del
ventilador de un paciente a otro (categora IA).
3.4 El prestador de atencin mdica es responsable de conocer y aplicar la Normas Oficiales Mexicanas:
NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental, salud ambiental, residuos biolgicos-infecciosos,
clasificacin y especificaciones de manejo y la NOM-003-SSA2-1993 para la disposicin de sangre humana
y sus componentes con fines teraputicos.
3.4.1 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica realizar el tratamiento para la desinfeccin de
lquidos y fluidos corporales de acuerdo a la siguiente concentracin y dilucin de cloro:
*1Tratamiento de lquidos y / fluidos corporales
Volumen (ml) de RPBI a desinfectar
10
50
100
150
200
250
Volumen (ml) a adicionar cloro

(6%)
1
5
10
15
20
25
Clculos basados en la NOM-003-SSA2/1993 para la disposicin de sangre y sus componentes con fines teraputicos (D.O.F. lun 18/07/94)Realizo: Q.F.I. Fernando Garisoani
Villarreal Ced. Prof.395567
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 6 de 16
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermera:

Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo:
o Indicador institucional Cuidados para la prevencin de neumona nosocomial a
pacientes con ventilacin mecnica.
o Procedimiento para evaluar las medidas de prevencin de neumona nosocomial en
o Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema abierto o convencional
o Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema cerrado.
Programar de forma semestral capacitacin para el prestador de atencin mdica clnico
adscrito al servicio, que brinda atencin a pacientes con ventilacin mecnicay documentar
la misma.
Implementar y dar seguimiento a las recomendaciones emitidas por el Comit de Calidad y
Seguridad del Paciente(COCASEP).
Gestionar el abasto de insumos para la atencin de pacientes con ventilacin mecnica
(cnulas endotraqueales, sondas de aspiracin, circuitos cerrados, nebulizadores, entre
otros.)
Gestionar el mantenimiento preventivo y correctivo del equipo (ventiladores) para la
atencin de pacientes con ventilacin mecnica.
Solicitar y verificar que se lleven a cabo medidas de limpieza exhaustivas en la unidad del
paciente.
3.6 Es responsabilidad del Delegado Administrativo:
Dar seguimiento al proceso de abasto de insumos para la atencin de pacientes con
ventilacin mecnica (cnulas endotraqueales, sondas de aspiracin, circuitos cerrados,
nebulizadores, entre otros.).
Dar seguimiento al mantenimiento preventivo y correctivo del equipo (ventiladores) para la
atencin de pacientes con ventilacin mecnica.
Indicar y supervisar que se lleven a cabo medidas de limpieza exhaustivas en la unidad del
paciente.
3.7 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico:
Conocer y aplicar:
o Procedimiento para evaluar las medidas de prevencin de neumona nosocomial en
o Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema abierto o convencional
o Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema cerrado.
Generar y promover acciones de mejora especficas, desde su mbito de competencia, que
prevengan la neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 7 de 16
Verificar que la parte externa del ventilador se encuentre libre de polvo y secreciones (la
limpieza debe realizarse cada 24 hrs o cada vez que se realiza el cambio del ventilador de
paciente a paciente).
Verificar que el circuito para ventilacin e inhaloterapia, humidificadores y equipos de apoyo
respiratorio sean esterilizados a gas o sometidos a desinfeccin de alto nivel.
3.8 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica colocar al paciente en posicin semifowler antes
de aspirar secreciones, excepto que este contraindicado por el mdico responsable del paciente.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.

Secuencia de etapas
Actividad
1.0
Supervisin
de 1.1 Supervisa la ejecucin de actividades para la
actividades.
prevencin de neumona nosocomial en pacientes
con ventilacin mecnica.
2.0 Identificacin correcta del 2.1 Identificacin del paciente por nombre completo
paciente
y nmero de Expediente Clnico nico.
Rev. 1
Hoja: 8 de 16
Responsable
Jefe Mdico o Jefe
de Enfermeras.
Prestador
atencin mdica
PROCEDE:
NO: Termina el procedimiento
SI: Explica al paciente el procedimiento a realizar y
su participacin en el mismo.
3.0 Aplicacin de medidas de 3.1 Efecta medidas de precaucin estndar antes Prestador
precaucin estndar.
de tener contacto con el paciente o bien, antes de atencin mdica
manipular los dispositivos invasivos.
de
de
3.2 Se coloca correctamente cubrebocas (cubre

boca y nariz) previo a la higiene de manos.
3.3 Realiza higiene de manos con agua y jabn de
acuerdo a la tcnica institucional.
4.0 Monitorizacin de signos 4.1 Monitoriza signos vitales, haciendo nfasis en la Prestador
vitales y anota.
monitorizacin respiratoria (frecuencia, ritmo, atencin mdica
profundidad, esfuerzo respiratorio o movimientos
paradjicos).
4.2 Anota en la hoja de indicaciones mdicas o en el
Formato de Registros Clnicos de Enfermera, las
cifras identificadas.
x Hoja de Indicaciones/Registros Clnicos
5.0
Verificacin
de
la 5.1 Verifica que el paciente se encuentre en posicin Prestador
posicin
anatmica
del semifowler con la finalidad de evitar el reflujo atencin mdica
gastroesofgico y la traslocacin bacteriana hacia
paciente.
las vas respiratorias bajas. (ver poltica 3.8)
de
de
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 9 de 16
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
de
6.0 Valoracin de la va 6.1 Valora la permeabilidad de la va rea en el Prestador
atencin mdica
area del paciente
paciente.
6.2 Identifica signos de aumento del trabajo
respiratorio, obstruccin de la va area y/o distrs
del paciente (ruidos respiratorios anormales, disnea,
cianosis, hipoventilacin, entre otros).
6.3 Ausculta campos pulmonares y verifica
disminucin o ausencia de ventilacin.
7.0
Comprobacin
del 7.1 Comprueba la sincronicidad paciente/ventilador Prestador
funcionamiento del ventilador mediante la observacin de los movimientos atencin mdica
mecnico.
respiratorios.
de
7.2 Verifica parmetros ventilatorios, de acuerdo a la

prescripcin o al estado del paciente, incluida la
temperatura y la humidificacin del aire inspirado.
7.3 Vigila la eficiencia de la ventilacin mecnica
sobre el estado fisiolgico del paciente.
7.4 Corrobora los ajustes del ventilador, el
funcionamiento de las alarmas y las conexiones del
ventilador.
8.0
Comprobacin
del 8.1 Confirma la permeabilidad de tubos y Prestador
funcionamiento del circuito conexiones del ventilador vigilando la condensacin atencin mdica
del ventilador.
de agua, acodamiento o mal funcionamiento.
8.2 Minimiza la traccin de la va area artificial
(suspensin del circuito del ventilador) mediante
soportes giratorios principalmente durante el giro, la
aspiracin, desconexin y reconexin del ventilador.
9.0 Colocacin de cnula 9.1 Coloca cnula orofarngea (Guedel) para impedir Prestador
orofarngea.
que el paciente obstruya (muerda) la cnula atencin mdica
endotraqueal.
de
de
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 10 de 16
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
de
10.0
Verificacin
del 10.1.Verifica que la fijacin de la cnula endotraqueal Prestador
funcionamiento
de
la sea estable, se encuentre libre de traccin y del riesgo atencin mdica
cnula endotraqueal.
de extubacin accidental.
10.2 Marca la referencia en centmetros en la cnula
endotraqueal
para
identificar
posibles
desplazamientos.
10.3 Moviliza la cnula endotraqueal de lugar
(izquierda, central o derecha) para evitar lesin de la
mucosa peribucal.
10.4 Verifica que el globo de la cnula endotraqueal se
encuentre insuflado y que no presente fugas, mediante
la auscultacin y valoracin de los parmetros
ventilatorios.
de
11.0 Realizacin y registro 11.1
Realiza
aspiracin
de
secreciones Prestador
de
aspiracin
de endotraqueales (con sistema abierto o cerrado) previa atencin mdica
secreciones.
valoracin del patrn respiratorio.
11.2 Realiza aspiracin de secreciones de la cavidad
bucal (nasofarngea en caso necesario), farngea y
subgltica.
11.3 Registra en la hoja de indicaciones mdicas o en
el Formato de Registros Clnicos de Enfermera la
frecuencia (turno y horario) de la aspiracin de
secreciones.
x Hoja de Indicaciones/Registros Clnicos
de
12.0 Realizacin y registro 12.1 Realiza aseo bucal con preparado indicado por el Prestador
de cuidados de la mucosa mdico, o bien utiliza kit de clorhexidina (si se atencin mdica
encuentra disponible).
oral.
12.2 Proporciona cuidados a la mucosa oral y piel
peribucal (aseo y lubricacin) posterior a la aspiracin
de secreciones.
12.3 Registra en la hoja de indicaciones mdicas o en
el Formato de Registros Clnicos de Enfermera la
frecuencia y horario del aseo bucal.
x Hoja de Indicaciones / Registros Clnicos
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Secuencia de etapas
Actividad
13.0 Manejo de residuos 13.1 Maneja los residuos peligrosos biolgicopeligrosos
biolgicoinfecciosos de acuerdo a la Norma Oficial
infecciosos
Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002 y NOM045-SSA2-2005.
14.0
Otorgamiento
de 14.1 Otorga cuidados de confort al paciente.
cuidados de confort al
paciente
Rev. 1
Hoja: 11 de 16
Responsable
mdica
mdica
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34
Rev. 1

ventilacin mecnica.
Hoja: 12 de 16

JEFE MDICO O JEFE DE ENFERMERAS
INICIO
1
Supervisin de actividades
2
Identificacin correcta del
paciente
NO
Procede?
FIN
SI
Explica al paciente el
procedimiento a realizar y su
participacin en el mismo
3
Aplicacin de medidas de
precaucin estndar
4
Monitorizacin de signos
vitales y anota
Registros clnicos
5
Verificacin de la posicin
anatmica del paciente
6
Valoracin de la va area
del paciente
7
Comprobacin del
funcionamiento del
ventilador mecnico
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34
Rev. 1

ventilacin mecnica.
JEFE MDICO O JEFE DE ENFERMERAS
Hoja: 13 de 16

A
8
Comprobacin del
funcionamiento del circuito
del ventilador
9
Colocacin de cnula
orofarngea
10
Verificacin del
funcionamiento de la cnula
endotraqueal
11
Realizacin y registro de
aspiracin de secreciones
Hoja de identificcin
Registros clinicos
12
Realizacin y registro de
cuidados de la mucosa oral
Registros clinicos
13
Manejo de residuos
peligrosos biolgicoinfecciosos.
14
Otorgamiento de cuidados
de confort al paciente
FIN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34
Rev. 1

ventilacin mecnica.
Hoja: 14 de 16

Documentos
No aplica
No aplica

Mdica, versin 2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental,
salud
ambiental,
residuos
biolgicos-infecciosos,
clasificacin
y
especificaciones de manejo.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposicin de sangre
humana y sus componentes con fines teraputicos.
Recomendaciones del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades, CDC
de Atlanta.
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Tiempo
de Responsable
conservacin
de conservarlo
5 aos
Archivo clnico
Registros
Hoja de Indicaciones Mdicas
Formato de Registros Clnicos de Enfermera
5 aos
Archivo clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Accin ciliar: movimientos sincrnicos que provee por sucesivas batidas, un sistema de transporte de las
secreciones o cuerpos extraos que se hallen en la superficie de las mucosas, hacia la parte posterior de las
fosas nasales. Para luego pasar a la laringe, desde donde deben ser deglutidas o expectoradas.
8.2 Arritmia cardiaca: alteracin del ritmo normal del corazn.
8.3 Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP): Es un comit tcnico de carcter consultivo
que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la calidad
tcnica y la seguridad del paciente.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34

ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 15 de 16
8.4 Crepitantes: Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa identidad, similares al ruido que se
produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurre generalmente durante la inspiracin.
8.5 Cuidados de Confort: Atender, asistir a un paciente para que tenga comodidad o bienestar.
8.6 Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.
8.7 Espacio subgltico: Espacio submucoso existente entre el margen inferior de la glotis y el margen
superior del cartlago cricoides.
8.8 Estasis: estancamiento o aglomeracin de sangre u otro liquido en alguna parte del cuerpo.
8.9 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologa o de cualquier otra ndole,
en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.10 Fisioterapia respiratoria. Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movilizar y
eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. Estas medidas pueden ser: tos asistida,
inspirmetro incentivado, drenaje postural, drenaje por percusin, drenaje por vibracin y respiracin
diafragmtica.
8.11 Formato de registros clnicos de enfermera: Es un documento legal que sirve para mantener la
comunicacin por escrito de hechos esenciales referente al paciente, su tratamiento y su evolucin entre los
profesionales de la salud.
8.12 Infeccin nosocomial: multiplicacin de un patgeno en el paciente o en el trabador de la salud que
puede dar o no dar sintomatologa y que fue adquirido dentro del hospital.
8.13 Intubacin: colocacin de un tubo dentro de la trquea (por va orotraqueal o nasotraqueal), con el fin
de asegurar la permeabilidad y ventilacin artificial.
8.14 Neumona: enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios alveolares
de los pulmones. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo o un segmento del lbulo,
alveolos o tejido intersticial.
8.15 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la Joint Comision
Internacional, el paciente y su familia son considerados una sola unidad de atencin.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-34
Rev. 1

ventilacin mecnica.
Hoja: 16 de 16
8.16 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin
directa o indirecta al paciente. Se considera personal clnico a enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo,
radilogo, inhaloterapista, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador,
administrativos, servicios de alimentacin, entre otros.
8.17 Secreciones bronquiales: son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial, los pacientes
sometidos a ventilacin mecnica (VM) no pueden expulsarlas y por ello es preciso ayudarles a extraerlas,
por una tcnica que se denomina aspiracin
8.18 Sibilancias: son ruidos chillones producidos por va areas estrechas y a menudo se puede presentar
cuando una persona exhala. Las sibilancias algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un
estetoscopio.
8.19 Sistema de aspiracin cerrado: un catter cubierto por un manguito de plstico flexible a la va area
artificial para retirar las secreciones sin necesidad de desconectar al paciente del respirador para efectuar la
tcnica, es decir sin someterlo a cambios de presin.
8.20 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera
(SCOCASEPSE).Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la
calidad percibida, la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y esta integra
por personal de la Subdireccin de Enfermera
8.21 Ventilacin mecnica (VM): Procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato para suplir o
colocar con la funcin respiratoria de una persona que no puede o no se desea que lo realice por si misma,
de tal forma que mejore la oxigenacin y mecnica pulmonar
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexo
10.1 Hoja de indicaciones mdicas. Ver formato del procedimiento 33.
10.2 Formato de Registros Clnicos de Enfermera.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35
35.- Procedimiento para evaluar las medidas de prevencin de

neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica.
Rev. 1
Hoja: 1 de 12
35.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LAS MEDIDAS DE PREVENCIN DE NEUMONA NOSOCOMIAL

EN PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35

Rev. 1
Hoja: 2 de 12
1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar las medidas de prevencin de neumonia nosocomial
asociada a ventilacin mecnica a fin de coadyuvar al cumplimiento de la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente nmero 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y el Estndar para la
Certificacin de Hospitales, Prevencin y Control de Infecciones (PCI).
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicios o Unidades donde se preste atencin mdica a
3.1 El indicador institucional Cuidados para la prevencin de neumona nosocomial a pacientes con
ventilacin mecnica ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 Los criterios a evaluar se sustentan en el procedimiento para prevenir neumona nosocomial en pacientes
con ventilacin mecnica.
3.3 Se considera personal sujeto a evaluacin al prestador de atencin mdica clnico que brinda atencin a
3.4 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermera:

Conocer, difundir y evaluar entre el personal a su cargo el Indicador institucional Cuidados para
la prevencin de neumona nosocomial a pacientes con ventilacin mecnica.
Programar de forma semestral capacitacin al prestador de atencin mdica clnico adscrito al
servicio, donde se brinda atencin a pacientes con ventilacin mecnicay documentar la misma.
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin del indicador Cuidados para la
prevencin de neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica, adems de
promover la colaboracin de los mismos.
Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones
dirigidas a la mejora continua.
Implementar y dar seguimiento a las recomendaciones emitidas por el Comit de Calidad y
Seguridad del Paciente (COCASEP).
3.5 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica (clnico):

Conocerlos resultados del indicador institucional Cuidados para la prevencin de neumona

CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35

Rev. 1
Hoja: 3 de 12
nosocomial a pacientes con ventilacin mecnica.

Conocer y aplicar el procedimiento para prevenir neumona nosocomial en pacientes con

ventilacin mecnica.
Generar y promover acciones de mejora especficas, desde su mbito de competencia, que
prevengan la neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica.
3.6 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica colocar al paciente en posicin semifowler antes de
aspirar secreciones, excepto que este contraindicado por el mdico responsable del paciente.
responsable de:

Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin con:
Cuidados para la prevencin de neumona nosocomial a pacientes con ventilacin mecnica.

Conocer y aplicar el procedimiento para prevenir neumona nosocomial en pacientes con

ventilacin mecnica.
Conocer la metodologa del indicador Cuidados para la prevencin de neumona nosocomial a
pacientes con ventilacin mecnica
3.9 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico que brinda atencin a pacientes con
ventilacin mecnica cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 5: Reducir el
riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y apegarse a los estndares y elementos medibles
para la Certificacin de Hospitales del captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI):

PCI.6 La organizacin establece las prioridades del plan o programa de prevencin y control de
infecciones.
PC1.6 Elemento Medible 2: Las infecciones de las vas respiratorias se incluyen como prioritarias
para el establecimiento.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35


Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Notificacin de inicio 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe de Servicio el inicio de la
de evaluacin.
evaluacin del indicador Cuidados para la prevencin
de neumona nosocomial a pacientes con ventilacin
mecnica.
x Oficio
2.0 Recepcin de oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al prestador de atencin
informacin.
mdica clnico del servicio, que brinda atencin a
pacientes con ventilacin mecnica, el inicio de la
evaluacin.
x Oficio
3.0
Requisicin
de 3.1 Requiere por oficio al Jefe de Servicio informacin
de: Nmero total de das estancia de los pacientes con
informacin
ventilacin mecnica, del mes anterior al periodo a
evaluar.
x Oficio
4.0
Entrega
de 4.1 Entrega por oficio al SCOCASEPSE el nmero total
de das estancia de los pacientes con ventilacin
informacin solicitada
mecnica, del mes anterior al periodo a evaluar.
x Oficio
5.0
Integracin
de 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al
carpetas y entrega al Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera
DGCE.
(DGCE).
6.0
Recepcin
de 6.1 Recibe carpetas para evaluacin e identifica a
carpetas e identificacin prestadores de atencin mdica que brindan atencin a
de personal.
7.0 Inicio de evaluacin.
7.1 Inicia evaluacin cotejando que el prestador de
atencin mdica realice la secuencia de etapas 8.0 a
16.0
8.0 Verificacin de
disponibilidad de equipo.
8.1 Verifica en el rea de almacenamiento, que cuente

con el equipo estril para realizar la tcnica de
aspiracin de secreciones.
Rev. 1
Hoja: 4 de 12
Responsable
Direccin General
Adjunta Mdica.
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento
de
Gestin del Cuidado
en Enfermera
Departamento de
Gestin del
Cuidado en
Enfermera.
Prestador de
atencin mdica.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35

Secuencia de Etapas
9.0 Realizacin de
medidas de precaucin
estndar.
10.0 Verificacin de la
posicin del paciente.
11.0 Valoracin y
aspiracin de
secreciones
endotraqueales.
Actividad
9.1Efecta medidas de precaucin estndar antes de
tener contacto con el paciente o bien, antes de manipular
los dispositivos invasivos.
a) Se coloca correctamente cubrebocas previo a la
higiene de manos.
b) Realiza higiene de manos con agua y jabn de
acuerdo a la tcnica institucional.
10.1 Verifica que el paciente se encuentre en posicin
semifowler con la finalidad de evitar el reflujo
gastroesofgico y la traslocacin bacteriana hacia las vas
respiratorias bajas. (ver poltica 3.6)
11.1 Valora la necesidad de aspiracin de secreciones
endotraqueales en el paciente.
Rev. 1
Hoja: 5 de 12
Responsable
Prestador de
atencin mdica.
Prestador de
atencin mdica.
Prestador de
atencin mdica.
PROCEDE:
No: Termina el procedimiento.
Si: Realiza aspiracin, conforme a las tcnicas para
aspiracin de secreciones con sistema abierto o cerrado.
x Tcnicas
de
12.0 Realizacin de la 12.1 Realiza aspiracin subgltica (acumuladas entre la Prestador
aspiracin subgltica y cnula endotraqueal, mucosa y cuerdas bucales) atencin mdica.
registro.
posterior al procedimiento de aspiracin endotraqueal.
12.2 Registra en Hojas de Indicaciones Mdicas o
registros clnicos de Enfermera el turno y hora de la
aspiracin de secreciones y aspiracin subgltica.
x Hojas de Indicaciones mdicas / Registros clnicos
13.0
Realizacin
y 13.1 Realiza aseo bucal posterior a la aspiracin de Prestador
de
registro de aseo bucal.
secreciones endotraqueal y subgltica.
atencin mdica.
13.2 Registra en Hojas de Indicaciones mdicas o
registros clnicos de Enfermera la frecuencia y horario del
aseo bucal.
x Hojas de Indicaciones mdicas / Registros clnicos
14.0 Valoracin de la 14.1 Valora que la cnula endotraqueal se encuentre Prestador
de
estabilidad de la cnula estable, sin traccin y libre de riesgo de extubacin atencin mdica.
endotraqueal.
incidental.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35

Secuencia de Etapas
15.0
Verificacin
del
cambio
del
humidificador.
16.0 Registro de la fecha
y hora del cambio del
circuito
17.0 Concluye evaluacin
y requisita formato.
18.0
Recepcin
de
formatos y elaboracin de
informe de resultados.
19.0
Emisin
resultados
de
Actividad
15.1 Verifica que el humidificador cuente con membrete
que especifique que el cambio de la solucin estril se
realiz 24 horas o antes, en caso necesario.
16.1 Registra en bitcora el cambio del circuito del
ventilador, cada siete das o por razn necesaria
(cuando sean visibles las secreciones).
x Bitcora
17.1 Concluye evaluacin y requisita el formato de
recoleccin de datos de cuidados para prevencin de
neumona nosocomial en pacientes con apoyo
ventilatorio.
x Formato de recoleccin de datos.
18.1 Recibe formatos de recoleccin de datos, elabora
informe de resultados de acuerdo con la recoleccin de
datos y enva a Subdireccin de Enfermera.
x Formato de recoleccin de datos/Informe.
19.1 Emite informe de resultados generales y por
servicio y entrega a la Direccin General Adjunta
Mdica.
19.2 Entrega informe de resultados al Jefe de Servicio.
x Informe general/informe por servicio.
20.1. Recibe y difunde entre el personal a su cargo el
informe de resultados
Rev. 1
Hoja: 6 de 12
Responsable
Prestador
de
atencin mdica.
Prestador
de
atencin mdica.
Departamento
Gestin
Cuidado
Enfermera.
de
del
en
SCOCASEPSE
Subdireccin
Enfermera
de
20.0
Recepcin
de
Jefe de Servicio
informe de resultados e
implementacin
de
acciones de mejora
20.2 Implementa acciones de mejora continua para la
prevencin de neumona nosocomial en pacientes con
ventilacin mecnica.
x Informe de resultados.
21.0
Recepcin
de 21.1. Recibe y difunde entre el personal a su cargo el Jefe de Enfermeras
informe de resultados e informe de resultados.
implementacin
de
acciones de mejora
21.2 Implementa acciones de mejora continua para la
prevencin de neumona nosocomial en pacientes con
ventilacin mecnica
x Informe de resultados
TRMINO DEL PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35
Rev. 1

Hoja: 7 de 12

DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA (DGCE)
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE ENFERMERAS
INICIO
1
Notificacin de inicio
de evaluacin
Oficio
2
Recepcin de oficio e
informacin
Oficio
3
Requisicin de
informacin
Oficio
4
Entrega de
informacin solicitada
Oficio
5
Integracin de
DGCE
Carpeta para
evaluacin
Recepcin de
carpetas e
identificacin de
personal
Carpeta para
evaluacin
7
Inicio de evaluacin
8
Verificacin de
disponibilidad de
equipo
9
Realizacin de
medidas de
precaucin estndar
10
Verificacin de la
posicin del paciente
11
Valoracin y registro
de la aspiracin de
secreciones
endotraqueales
NO
Procede?
FIN
SI
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35
Rev. 1

DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA (DGCE)
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
Hoja: 8 de 12
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE ENFERMERAS
SI
11
Realiza aspiracin de
secreciones
endotraqueales
conforme a tcnicas
Tcnicas
12
Realizacin y registro
de la aspiracin
subgltica y registro
Hojas de
indicaciones
mdicas
Registros clnicos
13
Realizacin y registro
de aseo bucal
Hoja de
indicaciones
mdicas
Registros clnicos
14
Valoracin de la
estabilidad de la
cnula endotraqueal
15
Verificacin del
cambio del
humidificador
16
Registro de la fecha y
hora del cambio del
circuito
Bitcora
17
Concluye evaluacin y
requisita formato
Formato de
recoleccin de
datos
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35
Rev. 1

DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE SERVICIO
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA (DGCE)
SCOCASEPSE
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
Hoja: 9 de 12
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE ENFERMERAS
18
Recepcin de formatos y
elaboracin de informe de
resultados
Formato de
recoleccin de
datos
Informe
19
Emisin de resultados
Informe general
Informe por
servicio
20
Recepcin de informe de
resultados e
implementacin acciones
de mejora
Informe de
resultados
21
Recepcin de informe de
resultados e
implementacin de
recomendaciones
Informe de
resultados
FIN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35
Rev. 1

Hoja: 10 de 12

Documentos
Manual de Tcnicas de la Subdireccin de Enfermera.
Mdica, versin 2011.

No aplica
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia

epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental,
salud ambiental, residuos biolgicos-infecciosos, clasificacin y
especificaciones de manejo.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposicin de
sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
Recomendaciones del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades,
CDC de Atlanta.
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de recoleccin de datos: Cuidados
para la prevencin de neumona nosocomial en
Informes y grficas generales y por servicio de
los resultados del indicador Cuidados para la
prevencin de neumona nosocomial en
Hojas de Indicaciones Mdicas.
Tiempo de
conservacin
5 aos
Responsable de
conservarlo
SCOCASEPSE
Cdigo de registro o
identificacin nica
CPNNPVM/
SCOCASEPSE/11
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
Registros clnicos de Enfermera.

8. 0 Glosario
8.1 Accin ciliar: movimientos sincrnicos que provee por sucesivas batidas, un sistema de transporte de las
secreciones o cuerpos extraos que se hallen en la superficie de las mucosas, hacia la parte posterior de las
fosas nasales. Para luego pasar a la laringe, desde donde deben ser deglutidas o expectoradas.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35

Rev. 1
Hoja: 11 de 12
8.2 Arritmia cardiaca: alteracin del ritmo normal del corazn.

8.3 Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP): Es un comit tcnico de carcter consultivo
que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la calidad
tcnica y la seguridad del paciente.
8.4 Crepitantes: Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa identidad, similares al ruido que se
produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurre generalmente durante la inspiracin
8.5 Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.
8.6 Estasis: estancamiento o aglomeracin de sangre u otro liquido en alguna parte del cuerpo.
8.7 Espacio subgltico: Espacio submucoso existente entre el margen inferior de la glotis y el margen
superior del cartlago cricoides.
8.8 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologa o de cualquier otra ndole,
en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.9 Fisioterapia respiratoria. Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movilizar y
eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. Estas medidas pueden ser: tos asistida,
inspirmetro incentivado, drenaje postural, drenaje por percusin, drenaje por vibracin y respiracin
diafragmtica.
8.10 Formato de registros clnicos de enfermera: Es un documento legal que sirve para mantener la
comunicacin por escrito de hechos esenciales referente al paciente, su tratamiento y su evolucin entre los
profesionales de la salud.
8.11 Infeccin nosocomial: multiplicacin de un patgeno en el paciente o en el trabador de la salud que
puede dar o no dar sintomatologa y que fue adquirido dentro del hospital.
8.12 Intubacin: colocacin de un tubo dentro de la trquea (por va orotraqueal o nasotraqueal), con el fin
de asegurar la permeabilidad y ventilacin artificial.
8.13 Neumona: enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios alveolares
de los pulmones. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo o un segmento del lbulo,
alveolos o tejido intersticial.
8.14 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la Joint Comision
Internacional, el paciente y su familia son considerados una sola unidad de atencin.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-35
Rev. 1

Hoja: 12 de 12
o indirecta al paciente. Se considera personal clnico a enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
8.16 Secreciones bronquiales: son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial, los pacientes
sometidos a ventilacin mecnica (VM) no pueden expulsarlas y por ello es preciso ayudarles a extraerlas, por
una tcnica que se denomina aspiracin
8.17 Sibilancias: son ruidos chillones producidos por va areas estrechas y a menudo se puede presentar
cuando una persona exhala. Las sibilancias algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un
estetoscopio.
8.18 Sistema de aspiracin cerrado: un catter cubierto por un manguito de plstico flexible a la va area
artificial para retirar las secreciones sin necesidad de desconectar al paciente del respirador para efectuar la
tcnica, es decir sin someterlo a cambios de presin.
8.19 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE).Es
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y esta integrado por personal de la
8.20 Ventilacin mecnica (VM): Procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato para suplir o
colocar con la funcin respiratoria de una persona que no puede o no se desea que lo realice por si misma,
de tal forma que mejore la oxigenacin y mecnica pulmonar.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexos
10.1 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin del indicador Cuidados para la
prevencin de neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica (CPNNPVM/SCOCASEPSE/11).
10.2 Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema abierto o convencional.
10.3 Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema cerrado.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-36

36.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao por causa de cadas en
el paciente hospitalizado.
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
36.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN EL

PACIENTE HOSPITALIZADO.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-36

Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Identificar y valorar el riesgo de cada en el paciente hospitalizado a fin de cumplir con la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de
cadas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los Servicios o Unidades de atencin mdica donde se
encuentren pacientes hospitalizados.
Identificar los procesos y desperfectos en las instalaciones, equipo o mobiliario de la unidad, que
represente riesgo de cada en el paciente (factores extrnsecos).
Identificar factores de riesgo de cada en el paciente (factores intrnsecos).
Conocer el nivel de riesgo de cada del paciente antes de procedimientos o tratamientos que
impliquen movilizacin o traslado.
Implementar medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada del paciente.
Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el paciente
hospitalizado (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
Gestionar con el rea correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones,
equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente hospitalizado.
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente hospitalizado.
Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente hospitalizado.
Programar de forma semestral capacitacin sobre la participacin del prestador de atencin mdica
adscrito al servicio, en la prevencin de cadas y documentar la misma.
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera:
Valorar el riesgo de cadas al ingreso del paciente y revalorar por turno, o cuando as lo determine
un cambio en el estado del paciente.
Registrar el nivel de riesgo de cada del paciente en los registros clnicos de Enfermera o en la
escala de riesgo de cada autorizada por la Subdireccin de Enfermera.
Informar al resto de prestadores de atencin mdica el nivel de riesgo de cada del paciente, antes
de procedimientos o tratamientos que impliquen movilizacin o traslado.
Proporcionar educacin al paciente y su familia con respecto a las medidas de seguridad para
reducir el riesgo de cada.
Planificar y ejecutar intervenciones para reducir el riesgo de cadas.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-36


Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Identificacin
de 1.1 Identifica factores de riesgo en las instalaciones,
factores
de
riesgo equipo, mobiliario o en los procesos.
extrnsecos.
2.0
Indicacin
de 2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el
mantenimiento.
mantenimiento preventivo o correctivo en las
instalaciones, equipo y/o mobiliario del servicio.
3.0
Gestin
de 3.1 Gestiona mantenimiento preventivo o correctivo en
mantenimiento.
las instalaciones, equipo y/o mobiliario del servicio.
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
Responsable
Jefe de Servicio
Jefe de Servicio
Delegado
Administrativo
3.2 Elabora y tramita solicitud de trabajo.

x Solicitud de trabajo
4.0
Seguimiento
de 4.1 Da seguimiento a la solicitud de trabajo con la Delegado
solicitud de trabajo e finalidad de reducir el riesgo de dao al paciente por Administrativo
informacin.
causa de cadas en las reas de hospitalizacin.
5.0
Verificacin
de
mantenimiento y emisin
de informe.
6.0 Supervisin de las

medidas de seguridad.
7.0 Valoracin y registro

del riesgo de cada.
PROCEDE:
No: El mantenimiento solicitado no es posible, notifica
las causas y termina el procedimiento.
Si: Informa al Jefe del Servicio el tiempo de respuesta o
solucin.
5.1 Verifica realizacin del mantenimiento solicitado y
emite informe por escrito, al Jefe del Servicio, de las
acciones para reducir el riesgo de dao al paciente por
causa de cadas en las reas de hospitalizacin.
x Informe
6.1 Supervisa entre el personal a su cargo, la
implementacin de medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente
hospitalizado.
7.1 Valora al paciente a su ingreso, una vez por turno o
cuando cambie el estado de salud y determina el nivel
de riesgo de cada.
7.2 Registra el nivel de riesgo de cada del paciente en
los formatos de registros clnicos de Enfermera o Escala
de riesgo de cadas.
x Registros clnicos/ Escala de riesgo.
Delegado
Administrativo
Jefe de Servicio
Personal
Enfermera.
de
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-36

Rev. 1
Hoja: 4 de 8
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
de
8.0
Planificacin
e 8.1 Planifica, en el formato de registros clnicos de Personal
implementacin
de Enfermera, las medidas de prevencin para reducir el Enfermera
medidas.
riesgo de cadas e implementa.
x Registros clnicos
9.0 Supervisin del plan 9.1 Supervisa la valoracin del riesgo de cada, la Jefe de Enfermeras
de cuidados y firma.
planificacin e implementacin de medidas de
prevencin.
9.2 Firma en el formato de registros clnicos de
Enfermera del paciente.
x Registros clnicos.
10.0 Informacin del nivel 10.1 Informa verbalmente al prestador de atencin
de riesgo de cada.
mdica, paciente y familiar, el nivel de riesgo de cada;
antes de procedimientos o tratamientos que impliquen
movilizacin o traslado.
11.0 Implementacin de 11.1 Implementa medidas de prevencin para reducir el
medidas de prevencin.
riesgo de cadas con base en la Gua para prevenir
accidentes por cada en pacientes durante su estancia
hospitalaria.
x Gua para prevenir accidentes por cada.
Personal
Enfermera
de
Prestador
de
Atencin Mdica
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-36

Rev. 1
Hoja: 5 de 8

PERSONAL DE
ENFERMERA
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
JEFE DE SERVICIO
JEFE DE ENFERMERAS
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
INICIO
1
Identificacin de
factores de riesgo
extrinsecos
2
Indicacin de
mantenimiento
3
Gestin de
mantenimiento
Solicitud de
trabajo
4
Seguimiento de
solicitud de trabajo e
informacin
NO
Procede?
Fin
SI
Informa al Jefe del

Servicio el tiempo de
respuesta o solucin
Solicitud de trabajo
5
Verificacin de
mantenimiento y emisin de
informe
Informe
6
Supervisin de las
medidas de seguridad
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-36
Rev. 1

JEFE DE SERVICIO
PERSONAL DE
ENFERMERA
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Hoja: 6 de 8
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
JEFE DE ENFERMERAS
7
Valoracin y registro del
riesgo de cada
Registros clnicos
Escala de riesgos
8
Planificacin e
implementacin de
medidas
Registros clnicos
9
Supervisin del plan de
Cuidados y firma
Registros clnicos
10
Informacin del nivel de
riesgo de cada
11
Implementacin de
medidas de prevencin
Gua para prevenir
accidentes por cada
FIN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-36

Rev. 1
Hoja: 7 de 8

Documentos
Cdigo

Estndares para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad General.
2011.
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretara de
salud. 2011
Recomendaciones especficas para Enfermera relacionadas con la prevencin de
cada de pacientes durante la hospitalizacin. Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico.
Manual de procedimientos del Departamento de Delegados
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
5 aos
5 aos
5 aos
Archivo clnico
No aplica
No aplica
No aplica
Formato de registros clnicos de

Enfermera.
Escala de riesgo de cadas.
Informe
8. 0 Glosario
8.1 Cada: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su
voluntad.
8.2 Dao: Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.3 Escala de cadas: Instrumento por medio del cual se mide el riesgo de cadas en el paciente
hospitalizado, considerando los criterios: cadas previas, medicamentos, dficit sensorial, estado mental y
problemas de deambulacin.
8.4 Factor de riesgo: Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP-36
Rev. 1

Hoja: 8 de 8
8.5 Factores intrnsecos: Son aquellos que estn relacionados con el propio paciente y estarn
determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad, patologas agudas o crnicas y por el
consumo de frmacos.
8.6 Factores extrnsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno arquitectnico,
instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan cadas.
8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.8 Paciente hospitalizado: Persona que recibe atencin mdica durante su estancia en servicios de
hospitalizacin.
o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapista, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
8.10 Prevencin de cada: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad
de evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad
del paciente y su entorno.
8.11 Riesgo de cada: Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.
8.12 Valoracin de Enfermera: Es un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida e
interpretacin de informacin que permite determinar la situacin de salud que estn viviendo las personas y
su respuesta a sta.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexo
10.1 Formato de registros clnicos de Enfermera.
10.2 Escala de riesgo de caidas.
10.3 Solicitud de trabajo
10.4 Gua para prevenir accidentes por cada en pacientes durante su estancia hospitalaria.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP37

el paciente ambulatorio.
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
37.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN EL

PACIENTE AMBULATORIO.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP37

Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Identificar el riesgo de cada en el paciente ambulatorio e implementar medidas de seguridad, a fin de
cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al
paciente por causa de cadas.
2.0 Alcance
A nivel interno este procedimiento aplica a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento, y a los
Servicios o Unidades donde transiten pacientes ambulatorios.
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermeras del Servicio.

Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar cadas.
Identificar y dar aviso al Delegado Administrativo de los desperfectos en los equipos, mobiliario,
instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el paciente
ambulatorio (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente ambulatorio.
reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
3.2 Es responsabilidad del Delegado Administrativo del Servicio.

Identificar y dar aviso a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento de los desperfectos en los
equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre
otros y que representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
Gestionar con el rea correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones,
equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente ambulatorio.
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente ambulatorio.
reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
3.3 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica del servicio:
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP37

Rev. 1
Hoja: 3 de 7

Identificar y dar aviso a la instancia correspondiente de los desperfectos en equipos, mobiliario,
instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
Identificar factores de riesgo de cada en el paciente ambulatorio (factores del paciente)
Implementar medidas de seguridad para reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
Orientar al paciente y su familia en las medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada durante su
permanencia en el hospital.
Establecer estrategias para la comunicacin interna con la finalidad de solicitar apoyo a pacientes con
riesgo de cada inminente.
Facilitar los medios necesarios para minimizar el riesgo de cada del paciente (silla de ruedas para
traslado, entre otros).
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP37


Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Identificacin de 1.1 Identifica factores de riesgo equipos, mobiliario,
factores de riesgo instalaciones e inmuebles del Servicio que puedan causar
extrnsecos
cadas en el paciente ambulatorio.
2.0 Indicacin de 2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el
mantenimiento.
mantenimiento preventivo o correctivo de equipos,
mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio.
3.0 Elaboracin y 3.1 Elabora y tramita, ante la Subdireccin de Conservacin
trmite de solicitud.
y Mantenimiento, solicitud de trabajo para el mantenimiento
preventivo o correctivo de equipos, mobiliario, instalaciones
e inmuebles del Servicio.
4.0 Seguimiento de 4.1 Da seguimiento a la solicitud de trabajo con la finalidad
solicitud de trabajo e de reducir el riesgo de dao por causa de cadas en el
informacin.
paciente ambulatorio.
PROCEDE:
No: El mantenimiento solicitado no es posible, notifica las
causas y termina procedimiento.
Si: Informa al Jefe de Servicio o Jefe de Enfermera el
tiempo de respuesta o solucin.
x Solicitud de trabajo.
5.0 Supervisin del 5.1 Supervisa que la instancia correspondiente cumpla con
cumplimiento
de las acciones para mantenimiento preventivo o correctivo
acciones
para tendientes a reducir la probabilidad de cada en el paciente
mantenimiento.
ambulatorio.
6.0 Difusin de las 6.1 Difunde las medidas de seguridad entre el prestador de
medidas
de atencin mdica a su cargo, para reducir el riesgo de dao
seguridad.
por cada en el paciente ambulatorio.
7.0 Conocimiento de 7.1 Conoce las medidas de seguridad para reducir el riesgo
medidas
de de dao por cada en el paciente ambulatorio.
seguridad.
8.0 Identificacin de 8.1 Identifica factores del entorno que impliquen riesgo de
factores del entorno
cada en el paciente ambulatorio.
x Factores del entorno
9.0 Orientacin al 9.1 Orienta al paciente y su familiar sobre medidas de
paciente y familiar.
seguridad para prevenir cada durante su permanencia en
el hospital.
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
Responsable
Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermera
Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermera
Delegado
Administrativo
Delegado
Administrativo.
Delegado
administrativo.
Jefe de Servicio o
Jefe
de
Enfermera.
Prestador
de
atencin de mdica
del Servicio
Prestador
de
atencin de mdica
del Servicio
Prestador
de
atencin de mdica
del Servicio
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP37
Rev. 1

Hoja: 5 de 7

JEFE DE SERVICIO O JEFE DE ENFERMERA
PRESTADOR DE ATENCIN MDICA DEL SERVICIO
INICIO
1
Identificacin de factores
de riesgo extrinsecos
2
Indicacin de
mantenimiento
3
Elaboracin y trmite de
solicitud
Solicitud de
trabajo
4
Seguimiento de solicitud
de trabajo e informacin
NO
FIN
Procede?
SI
Informa al Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermeras el tiempo
de respuesta o solucin
5
Supervisin del cumplimiento
de acciones para
mantenimiento
6
Difusin de las medidas de
seguridad
7
Conocimiento de medidas de
seguridad
8
Identificacin de factores del
entorno
9
Orientacin al paciente y
familiar
FIN
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP37

Rev. 1
Hoja: 6 de 7

Documentos
Estndares para la Certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad General.
2011.
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
Manual de procedimientos del Departamento de Delegados
Cdigo
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Tiempo de
conservacin
5 aos
Registros
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Atencin Externa: Tipos de servicios de atencin mdica que se brindan a los pacientes en rgimen
ambulatorio. Los servicios de atencin externa se proporcionan en varios entornos, que van desde
instalaciones quirrgicas independientes hasta centros de cateterismo cardiaco.
8.2 Cada: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de
su voluntad.
8.3 Dao: Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.4 Factor de riesgo: Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
8.5 Factores del paciente o intrnsecos: Son aquellos que estn relacionados con el propio paciente y
estarn determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad, patologas agudas o crnicas y por
el consumo de frmacos.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP37
Rev. 1

Hoja: 7 de 7
8.6 Factores del entorno o extrnsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno
arquitectnico, instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se
produzcan cadas.
8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.8 Paciente: Persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la JCI, el
paciente y su familia son considerados una sola unidad de atencin.
8.9 Paciente ambulatorio: Generalmente, personas que no necesitan el nivel de atencin asociado con el
entorno ms estructurado de la internacin o de un programa residencial. En muchos pases, la atencin
ambulatoria se conoce tambin como atencin externa. En algunos pases, los pacientes ambulatorios
se consideran admitidos en una organizacin de asistencia sanitaria; en otros, dichos pacientes se
consideran inscritos.
8.10 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin
directa o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos,
servicios de alimentacin, entre otros.
8.11 Prevencin de cada: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la
finalidad de evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad
de seguridad del paciente y su entorno.
8.12 Riesgo de cada: Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.

Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexo
10.1 Solicitud de trabajo.
10.2 Factores del entorno.
10.3 Factores del paciente.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto

Hernndez
Obstetricia
Revis :

Flores

Castillo
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

38.- Procedimiento para la prescripcin y transcripcin de medicamentos
en los servicios mdicos.
Rev. 1
Hoja: 1 de 10
38.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESCRIPCIN Y TRANSCRIPCIN DE MEDICAMENTOS

EN LOS SERVICIOS MDICOS
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca
Titular de la Unidad de
Calidad y Seguridad en A.M.

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 2 de 10
1.0 Propsito.
1.1 Establecer los lineamientos para la prescripcin y transcripcin de medicamentos en los servicios
mdicos a fin de asegurar el adecuado tratamiento farmacolgico en los pacientes de este nosocomio.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones Mdica,
Quirrgica y del Diagnostico y Tratamiento, Subdireccin de Enfermera, jefes de servicio, jefes de unidad
y de reas mdicas
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad el cumplimiento de los lineamientos
establecidos en este procedimiento
3.2. Es responsabilidad del mdico de base verificar la prescripcin de los mdicos residentes de mayor
jerarqua en el servicio, autorizados para prescribir medicamentos.
3.3 Es responsabilidad del mdico de base y del personal de enfermera, verificar las prescripciones de los
medicamentos en base a los siguientes elementos:
a)
Los dos identificadores institucionales para identificar al paciente con exactitud (Nombre
completo y Expediente Clnico nico (ECU)).
b)
Los elementos de la prescripcin o la solicitud de medicamentos.
c)
Cuando son aceptables o necesarios medicamentos genricos o de marca (por ley cuando haya
genrico debe utilizarse).
d)
Precauciones para prescribir frmacos con aspecto o nombres parecidos.
e)
Las medidas a tomar, ante rdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o confusas.
f)
Los tipos de rdenes adicionales tales como rdenes de urgencia, permanentes, de deteccin,
automtica y los elementos requeridos para elaborar dichas rdenes.
g)
La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el proceso para verificar dichas ordenes.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 3 de 10
3.4 El mdico ser responsable de prescribir de manera clara y concisa el tratamiento farmacolgico
durante el proceso de atencin y plasmarlo en el expediente clnico hasta el momento de su alta o su
tranferencia.
3.5 Es responsabilidad del personal de enfermera, transcribir los medicamentos de la hoja de indicaciones
mdicas a los registros clnicos de enfermera y/o kardex de manera correcta, para que el tratamiento
farmacolgico sea seguro para el paciente (si hay medicamento genrico por ley debe utilizarse).
3.6 Es responsabilidad del mdico utilizar solamente los smbolos y abreviaturas establecidos y
estandarizados por la institucin, para expresar la dosis, va y frecuencia de la administracin de
medicamentos.
3.7 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad que las prescripciones realizadas en su
servicio mdico cumplan los siguientes requisitos:
a)
Identificadores completa de acuerdo a los dos identificadores institucionales (Nombre
Completo y el Expediente Clnico nico (ECU).
b)
Nombre completo del medicamento (Especificando la denominacin genrica y evitando las
siglas).
c)
Presentacin del medicamento (frasco mpula, suspensin, tabletas, solucin, etc.).
d)
Dosis exacta (cantidad en gramos, miligramos, microgramos, mililitros, unidades, etc. En caso de
dosis fraccionadas utilizar puntos decimales).
e)
Va de administracin (intravenosas, va oral, inhalado, intramuscular, etc.).
f)
Horario o frecuencia de la medicacin (ejemplo: cada 8 hrs).
g)
Duracin de la medicacin (si aplica, (ejemplo: por dos dosis, por tres das).
h)
En los casos de dosis nica (DU) precisar los motivos para su administracin (ejemplo: en caso
de dolor, Dosis Precisa y Cantidad Mxima).
i)
Verificar que su letra sea legible o si utiliza algn instrumento como PC o mquina de
escribir, que la impresin sea clara.
j)
Evitar el uso de abreviaturas, por significar un riesgo de seguridad para el paciente.

CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 4 de 10
k)
Evitar dejar campos vacos.
l)
Registrar diariamente la fecha, hora, su nombre, cedula profesional y firma en la hoja de
3.8 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Unidad y mdico de base, verificar la eleccin de de los
medicamentos prescritos por sus colegas mediante los siguientes elementos:
a)
La idoneidad del frmaco, frecuencia y la va de administracin.
b)
Duplicidad farmacutica.
c)
Las alergias o sensibilidad.
d)
Las interacciones medicamentosas, farmacuticas y con alimentos.
e)
Variacin respecto al criterio de uso del establecimiento.
f)
Peso del paciente y dems informacin fisiolgica.
g)
Otras contraindicaciones.
3.9. El Jefe de Servicio y/o Unidad, debe verificar que las indicaciones mdicas siempre estn por escrito.
En caso de urgencia, los medicamentos que se prescriban verbalmente el personal mdico y de
enfermera, deber seguir los siguientes pasos: escuchar, escribir, leer y confirmar la indicacin mdica y
as debern registrarse en el menor tiempo posible en el expediente clnico.
3.10 El Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad, debe respetar los derechos y preferencias del paciente
respecto a omitir los servicios de reanimacin y a renunciar a tratamientos para prolongar la vida. Se
registra en el expediente clnico del paciente su decisin de rechazo o suspender tratamiento, con firma
del mdico, paciente o familiar responsable y testigo, asentado con fecha y hora.
3.11 El mdico de base es responsable de verificar que los medicamentos que el paciente trae consigo se
encuentren en su envase secundario y en caso de narcticos solicitar la receta mdica, y que enfermera
los resguarde.
3.12 El mdico de base o medico tratante ser responsable de realizar el proceso de conciliacin de
medicamentos a todos los pacientes, cuando exista un cambio de mdico responsable, de rea de
hospital, a su ingreso y egreso, mediante los siguientes puntos:
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 5 de 10
a)
Verificar los medicamentos que tomaban los pacientes antes de su admisin y enlistarlos en el
expediente clnico.
b)
Comparar las indicaciones mdicas a su ingreso vs con la lista de medicamentos que tomaba
antes de la admisin.
3.13 El Comit de Antibiticos, debe permanentemente supervisar la teraputica de antibiticos en los
Servicios Mdicos de este nosocomio.
3.14 El Departamento de Farmacia Hospitalaria verificar aleatoriamente la idoneidad de la prescripcin y
transcripcin de la terapia farmacolgica.
3.15 El personal mdico y de enfermera en caso duda sobre el manejo y uso de medicamentos, podr
comunicarse al Servicio de Informacin de Medicamentos (SIME) para solicitar informacin.
3.16 El personal de enfermera ser responsable de la transcripcin adecuada de los medicamentos en la
tarjeta de prescripcin mdica.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 6 de 10

Secuencia de etapas
Actividad
1.
Diagnstico
del 1.1 Diagnostica al paciente que se encuentra
paciente.
hospitalizado.
Responsable
Medico de base.
2.0
Prescripcin
del 2.1 Prescribe el tratamiento farmacolgico Medico de base.
tratamiento farmacolgico. completo y adecuado para el diagnostico del
paciente hospitalizado y ambulatorio y lo
registra en la hoja de indicaciones mdicas del
expediente clnico.
x Hoja de indicaciones.
3.0 Revisin y entrega hoja 3.1 Revisa las indicaciones mdicas del Personal de Enfermera.
de indicaciones mdicas.
presente da
PROCEDE:
No: Las indicaciones son ilegibles regresa a la
actividad 2.
Si: Elabora tarjeta de prescripcin mdica
(kardex del paciente conforme a lo establecido)
y en entrega las hojas de indicaciones mdicas
al personal administrativo para elaborar el
recetario.
x Hoja de indicaciones / Kardex
4.0 Captura de
mdica y enva.
receta 4.1 Captura la receta mdica y enva al Delegado administrativo.

subalmacn mdico.
x Receta mdica
5.0
Entrega
medicamentos.
de 5.1 Entrega los medicamentos al personal de

enfermera conforme a la receta mdica.
Delegado administrativo.
x Receta Mdica
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 7 de 10
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
6.0 Recepcin y suministro 6.1 Recibe medicamentos, prepara, membreta Personal de Enfermera.
del medicamento.
y los aplica adecuadamente en los horarios
establecidos por el mdico.
x Receta Mdica
7.0
Registro
medicamentos.
de 7.1 Registra los medicamentos ministrados en Personal de Enfermera.

los Registros Clnicos de Enfermera del
expediente clnico.
x Registros Clnicos.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 8 de 10

MDICO DE BASE
INICIO
REVISIN Y ENTREGA
HOJA DE INDICACIONES
MDICAS
CAPTURA DE RECETA
MDICA Y ENVA
DIAGNSTICO DEL
PACIENTE
HOJA DE
NDICACIONES
RECETA MDICA
KARDEX
2
NO
PRESCRIPCIN DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
PROCEDE
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS
SI
ELABORA KARDEX DEL

PACIENTE Y ENTREGA
LAS HOJAS DE
INDICACIONES MDICAS
PARA ELABORAR EL
RECETARIO
HOJA DE
NDICACIONES
RECETA MDICA
RECEPCIN Y
SUMINISTRO DEL
MEDICAMENTO
RECETA MDICA
REGISTRO DE
MEDICAMENTOS
REGISTROS
CLNICOS
TERMINO
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 9 de 10

Documentos
Ley General de Salud.
Reglamento de Insumos para la Salud
Manual de procedimientos de la Subdireccin de Almacenes
Modelo de Farmacia Hospitalaria
Suplemento para establecimientos dedicados a la venta y suministro de
medicamentos y dems insumos para la salud

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Tiempo de
conservacin
Registros
Salida de almacn (Receta

5 aos
mdica.
Hoja de indicaciones mdicas 5 aos
Hoja de registro de
5 aos
enfermera
Cdigo de registro o
identificacin nica
Archivo clnico
No aplica
Archivo clnico
No aplica
Archivo clnico
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Envase secundario: Empaque exterior en el cual se comercializa el insumo y no est en contacto
directo con l.
8.2 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde el mdico autorizado realiza la prescripcin del
medicamento.
8.3 Kardex: Documento en el cual se transcribe las indicaciones mdicas (rgimen diettico, terapia
medicamentosas y medidas generales)
teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal
por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP38

Rev. 1
Hoja: 10 de 10
No aplica
No aplica
No plica
10. 0 Anexos
10.1 Hoja de Indicaciones Mdicas
10.2 Receta Mdica
10.3 Registros Clnicos de Enfermera.
CONTROL DE EMISIN
Elabor :
Nombre
Cargo-Puesto
Revis :

Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

Castillo
Enero 2012
Enero 2012
Enero 2012
Autoriz:
Mdico
Firma
Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP39

39.- procedimiento para verificar la idoneidad de la prescripcin dentro de
los servicios mdicos
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
39.- PROCEDIMIENTO PARA VERIFICAR LA IDONEIDAD DE LA PRESCRIPCIN DENTRO DE

LOS SERVICIOS MDICOS
CONTROL DE EMISIN
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Hernndez
Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

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Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP39

Rev. 1
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito.
Establecer los lineamientos para verificar la idoneidad en la prescripcin de medicamentos en los servicios
mdicos a fin de asegurar el adecuado tratamiento farmacolgico, garantizando la seguridad del paciente y
minimizando los errores a travs de una adecuada prescripcin.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Direccin General Adjunta Mdica, Direccin Mdica,
Quirrgica, Diagnostico y Tratamiento, Subdireccin de Enfermera, jefes de servicio, jefes de unidad y de
reas mdicas.
establecidos en este procedimiento.
3.2 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Unidad y Mdico de base realizar una revisin
especfica de la idoneidad de la prescripcin mdica mediante los siguientes elementos:
a) Definir el o los problemas de salud del paciente.
x Enfermedad o trastorno
x Signo de enfermedad de base
x Problemas psicolgicos o sociales
x Efectos indeseables de frmacos
x Demanda de repeticin de la receta (polifarmacia)
x Falta de adhesin al tratamiento
x Peticin de tratamiento preventivo
x Combinacin de las anteriores.
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Obstetricia
Ing. Ma. de Lourdes

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Rev. 1

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b) Especificar los objetivos.

x Especificar el objetivo teraputico antes de tomar la decisin de prescribir un tratamiento es esencial.
x Esto ayudara a evitar el uso de una gran cantidad de frmacos innecesarios.
x Impedir tratar al mismo tiempo dos enfermedades si no se puede elegir entre ellas.
x Ayudar a evitar la prescripcin profilctica innecesaria.
x Convertir al paciente en un socio informado y mejora su adhesin al tratamiento.
c) Indicar el tratamiento farmacolgico (escribir la receta) mediante los siguiente requisitos
establecidos en la poltica del procedimiento Prescripcin y Trascripcin de medicamentos.
1. Los dos identificadores institucionales del paciente (nombre completo y el expediente clnico
nico (ECU).
2. Nombre completo del medicamento (Especificando la denominacin genrica y evitando las siglas).
3. Presentacin del medicamento (frasco mpula, suspensin, tabletas, solucin, etc.).
4. Dosis exacta (cantidad en gramos, miligramos, microgramos, mililitros, unidades, etc. En caso de
dosis fraccionadas utilizar puntos decimales).
5. Va de administracin (intravenosas, va oral, inhalado, intramuscular, etc.).
6. Horario o frecuencia de la medicacin (ejemplo: cada 8 hrs).
7. Duracin de la medicacin si aplica, (ejemplo: por dos dosis, por tres das).
8. En los casos de dosis nica (DU) precisar los motivos para su administracin (ejemplo: en caso de
dolor, Dosis Precisa y Cantidad Mxima).
9. Verificar que su letra sea legible o si utiliza algn instrumento como computadora o mquina de
escribir, que la impresin sea clara.
10. Evitar el uso de abreviaturas, por significar un riesgo de seguridad para el paciente.
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Ing. Ma. de Lourdes

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Rev. 1

Hoja: 4 de 9
11. Evitar dejar campos vacos.

12. Registrar diariamente la fecha, hora, su nombre, cedula profesional y firma en la hoja de
3.3 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Unidad, Mdico de base y/o mdicos residentes de
mayor jerarqua entregar informacin, instrucciones y advertencias al paciente entre ellas:
1.- Efectos farmacolgicos Sntomas que desaparecen y cuando; lo importante que es
tomar el medicamento; lo que ocurre si no se toma.
2.- Efectos indeseados
Qu efectos indeseados pueden ocurrir; cmo reconcelos;

cuanto durarn; que gravedad tienen; que hacer si aparecen.
3.- Instrucciones
Cuando tomarlo; como guardarlo; cuanto debe durar el

tratamiento; qu hace en caso de problemas.
4.- Advertencias
Qu no hacer (conduccin de vehculos, manejo de

maquinaria); dosis mxima (frmacos txicos); necesidad de
proseguir el tratamiento (antibiticos).
5.- Prxima cita
Cuando volver (o no); en que caso volver antes; qu hacer con

el medicamento sobrante; que informacin debe traer.
6.- Est todo claro?
Todo entendido; repita la informacin; alguna pregunta?
3.4 Ser responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Unidad, Mdico de base y/o Mdico residente de
mayor jerarqua, disear un esquema teraputico apropiado mediante el registro adecuado en el Formato
para la Validacin de la Idoneidad en la Prescripcin Mdica.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Unidad, y/o Mdico de base verificar la idoneidad de
las prescripciones mdicas, antes de la dispensacin o administracin de los medicamentos:
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Ing. Ma. de Lourdes

Gutirrez Garca

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Rev. 1

Hoja: 5 de 9
4.0. Descripcin del procedimiento

Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
1. Diagnstico del paciente y Define el o los problemas de salud del Medico de base.
especifica
objetivos paciente.
teraputicos.
Diagnostica al paciente que se encuentra
hospitalizado ambulatorio y especifica objetivos
teraputicos.
2.0
Prescripcin
del 2.1 El mdico prescribe el tratamiento Medico de base.
tratamiento farmacolgico.
farmacolgico completo y adecuado para el
diagnstico del paciente hospitalizado y lo
registra en la hoja de indicaciones mdicas del
expediente clnico.
x Hoja de indicaciones medicas.
3.0
Revisin
de
la 3.1 Revisa idoneidad: frecuencia, va de Jefe de Servicio, Jefe de
prescripcin e idoneidad de la administracin, duplicidad farmacutica, las Unidad o Mdico de
alergias
o
sensibilidades,
interacciones base.
misma.
medicamentosas,
farmacuticas
y
con
alimentos, conforme al formato para la
validacin de la idoneidad de la prescripcin
mdica
PROCEDE:
No: Encuentra
actividad 2.
anomalas,
regresa
la
Si: El medico entrega al paciente la

informacin relacionada a los efectos
farmacolgicos y los indeseados de los
medicamentos, as como instrucciones y
advertencias de uso.
x Formato para la validacin de la idoneidad.
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Ing. Ma. de Lourdes

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Enero 2012
Enero 2012
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Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP39

Secuencia de etapas
4.0
Verificacin
de
prescripcin mdica.
Actividad
la 4.1 Revisa las indicaciones mdicas del presente
da
Rev. 1
Hoja: 6 de 9
Responsable
Personal
Enfermera.
de
PROCEDE:
No: Las indicaciones son ilegibles y regresa a la
actividad 2.
Si: Elabora tarjeta de prescripcin mdica
(kardex del paciente conforme a lo establecido) y
entrega las hojas de indicaciones mdicas al
personal administrativo para elaborar el
recetario.
x Hoja de indicaciones mdicas / Kardex
5.0 Captura de receta mdica 5.1 Captura la receta mdica y enva al Delegado
administrativo.
y enva.
subalmacn mdico.
x Receta mdica
6.0
Entrega
medicamentos.
de 6.1 Entrega los medicamentos al personal de Delegado

enfermera conforme a la receta mdica.
administrativo.
x Receta Mdica
7.0 Recepcin y suministro 7.1 Recibe, prepara, membreta y lo aplica Personal

adecuadamente en los horarios establecidos por Enfermera.
del medicamento.
el mdico.
de
de 8.1 Registra los medicamentos ministrados en Personal

los Registros Clnicos de Enfermera del Enfermera.
expediente clnico.
de
8.0
Registro
medicamentos.
x Registros Clnicos de Enfermera.

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Cdigo: DQ-SGOMP39

Rev. 1
Hoja: 7 de 9

JEFE DE SERVICIO, JEFE DE UNIDAD O
MDICO DE BASE
MDICO DE BASE
INICIO
REVISIN DE LA
PRESCRIPCIN E
IDONEIDAD DE LA MISMA
DIAGNOSTICO DEL
PACIENTE Y ESPECIFICA
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
CAPTURA DE RECETA
MDICA Y ENVA
VERIFICACIN DE LA
PRESCRIPCIN MDICA
VALIDACIN
DE LA IDONEIDAD
RECETA MDICA
NO
PROCEDE
SI
NO
PROCEDE
SI
PRESCRIPCIN DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
EL MEDICO ENTREGA
INFORMACIN Y DA
INSTRUCCIONES AL
PACIENTE ACERCA DE
LOS EFECTOS Y USO DE
LOS MEDICAMENTOS
ELABORA KARDEX DEL

PACIENTE Y ENTREGA
LAS HOJAS DE
INDICACIONES MDICAS
PARA ELABORAR EL
RECETARIO
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS
RECETA MDICA
INDICACIONES
MDICAS
KARDEX
RECEPCIN Y
SUMINISTRO DEL
MEDICAMENTO
REGISTRO DE
MEDICAMENTOS
REGISTROS CLNICOS
DE ENFERMERA
TERMINO
CONTROL DE EMISIN
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Ing. Ma. de Lourdes

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Cdigo: DQ-SGOMP39
Rev. 1


Documentos
Reglamento de Insumos para la Salud
Modelo de Farmacia Hospitalaria
Hoja: 8 de 9

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Tiempo de
Cdigo de registro o
conservacin
identificacin nica
Registros
Salida de almacn (Receta

5 aos
mdica.
Hoja de indicaciones mdicas 5 aos
Hoja de registro de enfermera 5 aos
Archivo clnico
No aplica
Archivo clnico
Archivo clnico
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.6 Envase secundario: Componentes que forman parte del empaque en el cual se comercializa el
insumo y no estn en contacto directo con l.
8.1 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde el mdico autorizado realiza la prescripcin del
medicamento.
8.5 Kardex: Documento en el cual se transcribe las indicaciones mdicas (rgimen diettico, terapia
medicamentosas y medidas generales)
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Cdigo: DQ-SGOMP39
Rev. 1

Hoja: 9 de 9
No aplica
No aplica
No plica
10. 0 Anexos
10.1 Hoja de Indicaciones Mdicas
10.2 Formato para la validacin de la idoneidad de la prescripcin mdica
10.3 Receta Mdica
10.4 Registros Clnicos de Enfermera.
CONTROL DE EMISIN
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Ing. Ma. de Lourdes

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Autoriz:
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Fecha
Enero 2012
Cdigo: DQ-SGOMP40

40.- procedimiento para retirar medicamento mezclado y de farmacia en los
servicios mdicos, que presenten anomalas fisicoqumicas y reporte de
efectos y eventos adversos por medicamentos.
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
40.- PROCEDIMIENTO PARA RETIRAR MEDICAMENTO MEZCLADO Y DE FARMACIA EN LOS

SERVICIOS MDICOS, QUE PRESENTEN ANOMALAS FISICOQUMICAS Y REPORTE DE EFECTOS Y
EVENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS.
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Cdigo: DQ-SGOMP40

Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito.
1.1 Establecer los lineamientos para reportar lo efectos y eventos adversos a medicamento mezclado y de
farmacia dentro de los servicios mdicos, que presentan anomalas fisicoqumicas y genere un riesgo para
el paciente hospitalizado y ambulatorio.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Direccin General Adjunta Mdica, Direccin Mdica,
Quirrgica y Apoyo al Diagnostico y Tratamiento, Subdireccin de almacenes, Subdireccin de
Enfermera, Jefes de Servicio, Jefes de Unidad, reas Mdicas, Unidad de Calidad y Seguridad de la
Atencin Mdica y Servicio de Farmacologa Clnica.
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica a los a la empresas que proveen insumos para la salud en
este nosocomio.
establecidos en este procedimiento.
3.2 Es responsabilidad del Delegado Administrativo y Jefa de Enfermeras verificar la fecha de caducidad
de los medicamentos recibidos, en caso de de presentar 3 meses antes de su fecha prxima a caducar
realizar la devolucin correspondiente.
3.3 Es responsabilidad del Personal de Enfermera verificar que los medicamentos que vayan hacer
aplicados, no presente alguna de las siguientes anomalas.
a) Cambio de coloracin.
b) Cristalizacin
c) Precipitacin
d) Tres meses antes de su caducidad
e) Blster roto
f) No se encuentre a temperatura requerida (24 hrs)
3.4 Es responsabilidad de la Subdireccin de almacenes verificar que los medicamentos cumplan con los
requisitos establecidos a su ingreso del almacn Central y la entrega a los servicios mdicos.
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Cdigo: DQ-SGOMP40

Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.5 Es responsabilidad de los Servicio Mdicos realizar la notificacin de Reacciones Adversas a

Medicamentos (RAM) al Servicio de Farmacologa Clnica de manera oportuna.
3.6 Es responsabilidad de la Unidad de Farmacovigilancia en caso de Presentarse una Reaccin Adversa
a Medicamento (RAM), notificar a la Coordinacin de Eventos Adversos para dar seguimiento a la
Reacciones Adversas a Medicamentos que ocurren en el Hospital.
3.7 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica, establecer las acciones a seguir, iniciar el
proceso de investigacin, solicitar a las areas involucrada la informacin requerida, a travs de la de la
Unidad de Calidad y Seguridad de la Atencin Mdica, as como establecer las acciones de mejora
propuestas para evitar de dicho evento ocurra nuevamente.
3.8 En caso de presentar anomalas fsico-qumicas de un medicamento, la Unidad de Farmacovigilancia
deber informar a Subdireccin de almacenes par el retiro inmediato del lote, analizar el medicamento e
informar a COFEPRIS
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Cdigo: DQ-SGOMP40

Rev. 1
Hoja: 4 de 7

Secuencia de etapas
1.0 Recepcin de
medicamentos y verificacin
de condiciones.
Actividad
1.1 Recibe y verifica si existen anomalas en el
medicamento.
Responsable
Servicio y/o Unidades
Mdicas.
PROCEDE:
No: Aplica el medicamento sin
anomala y termina procedimiento.
ninguna
Si: Encuentra anomalas fisicoqumicas en el

medicamento y notifica mediante el Formato de
Notificacin de Evento Adverso a la Unidad de
Calidad y Seguridad de la Atencin Mdica
(Procedimiento 25).
2.2 Notifica al jefe de Servicio sobre la
situacin.
x
Formato de Notificacin de Eventos

Adversos
2.1 Notifica al Delegado Administrativo para Jefe de Servicio

dar seguimiento a los medicamentos que
presenten anomalas.
2.0 Notificacin de
observaciones.
x
3.0 Generacin de
documentacin par
devolucin de medicamento.
Oficio
3.1Recoge y genera la documentacin para su Delegado

devolucin y enva a la unidad de Administrativo
Farmacovigilancia una muestra para su
anlisis.
x Formato de devolucin
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Secuencia de etapas
4.0 Informacin y
seguimiento de
medicamentos.
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
Actividad
Responsable
4.1 Informa a la Subdireccin de Almacenes Servicio de
para el retiro de los medicamentos a los Farmacologa Clnica
Servicios Mdicos,
4.2
Genera
Denuncia
Sanitaria
ante
COFEPRIS para generar el antecedente y se
de seguimiento por parte de esta institucin a
travs de de la siguiente pgina:
http://189.254.115.246/Denuncia/Index.asp
x
5.0 Verificacin de entradas

y salidas de medicamentos.
Oficio / Denuncia
5.1 Verifica el nmero de lote y las Subdireccin de

observaciones del proveedor en la factura y Almacenes
analiza las entradas y salidas para verificar los
Servicios que solicitaron el medicamento en el
sistema.
x
Factura.
6.0 Retiro de medicamentos.
6.1 Retira los medicamentos que presentaron Subdireccin de

alguna alerta en su estado Fisicoqumico y los Almacenes
custodia.
7.0 Solicitud de cambio de

medicamentos.
7.1. Solicita con oficio al proveedor el cambio Subdireccin de

de los medicamentos que presentaron alguna Almacenes
anomala.
x
8.0 Realizacin del cambio

de medicamentos.
Oficio
8.1 Realiza el cambio y entrega una carta Proveedor

compromiso a la Subdireccin de Almacenes.
x
Carta compromiso.
CONTROL DE EMISIN
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Rev. 1
Hoja: 6 de 7

SERVICIO Y/O UNIDADES
MDICAS
JEFE DE SERVICIO
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
INICIO
GENERACIN DE
DOCUMENTACIN PAR
DEVOLUCIN DE
MEDICAMENTO
NOTIFICACIN DE
OBSERVACIONES
RECEPCIN DE
MEDICAMENTOS Y
VERIFICACIN DE
CONDICIONES
SERVICIO DE
FARMACOLOGA CLNICA
FORMATO DE
DEVOLUCIN
OFICIO
SUBDIRECCIN DE
ALMACENES
PROVEEDOR
INFORMACIN Y
SEGUIMIENTO DE
MEDICAMENTOS
VERIFICACIN DE
ENTRADAS Y SALIDAS
DE MEDICAMENTOS
OFICIO
REALIZACIN DEL
CAMBIO DE
MEDICAMENTOS
CARTA
COMPROMISO
FACTURA
DENUNCIA
DATOS
TERMINO
RETIRO DE
MEDICAMENTOS
PROCEDE
NO
2
SI
ENCUENTRA
ANOMALAS
FISICOQUMICAS Y
NOTIFICA EL EVENTO A
LA UNIDAD DE CALIDAD
Y SEGURIDAD DE LA
ATENCIN MDICA
7
7
SOLICITUD DE CAMBIO
DE MEDICAMENTOS
OFICIO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DQ-SGOMP40


Documentos
Manual de Procedimientos de la Subdireccin de Almacenes
Rev. 1
Hoja: 7 de 7

No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
Entradas y Salidas
de
almacn (Receta mdica)
5 aos
Archivo clnico
No aplica
8.0 Glosario

Nmero de revisin
Fecha de autorizacin
No aplica
No aplica

No plica
10.0 Anexos
10.1 Formato de Notificacin de Eventos Adversos
10.2 Formato de devolucin
10.3 Denuncia Sanitaria.
CONTROL DE EMISIN
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Ing. Ma. de Lourdes

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HOSPITAL GENERAL DE MXICO, O.D.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL

II.- MARCO JURDICO

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

12.- Procedimiento para la atencin de pacientes con diagnstico de

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

27.- Procedimiento para la solicitud de medicamento mezclado para pacientes

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

30. Procedimiento para la reclasificacin paracial del nivel socioeconmico de estudios

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

II.- MARCO JURDICO

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

Dr. Antonio Guerrero Hernndez

Dr. Julio Csar Zavala Castillo

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia

Encargado de los Asuntos de la

Director General Adjunto Mdico

Reglamento de la Ley Federal de Trasparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

Dr. Antonio Guerrero Hernndez