EL DIAGNSTICO DE LA SEPSIS - EL PAPEL DE LA MEDICINA DE

LABORATORIO.
RESUMEN:
La sepsis es la respuesta del husped a patgenos microbianos, lo que resulta en la
morbilidad y mortalidad significativas. Un diagnstico preciso y oportuno de sepsis
permite un tratamiento rpido y adecuado. Esta revisin analiza las pruebas de
laboratorio para la sepsis, debido a que la diferenciacin de la inflamacin sistmica de
la infeccin es un reto. La procalcitonina (PCT) es actualmente una prueba aprobada
por la FDA para ayudar en el diagnstico de sepsis, pero con una eficacia cuestionable.
Sin embargo, los estudios apoyan el uso de PCT para desescalada antibitica.
Mediciones de lactato seriadas han sido recomendadas para el seguimiento de la
eficacia del tratamiento como parte del paquete de sepsis.
Las definiciones de consenso de sepsis 2016, incluyen las concentraciones de lactato
>2 mmol / L (>18 mg / dL) como parte de la definicin de shock sptico. Tambin se
incluyen la medicin de la bilirrubina y creatinina para determinar la progresin de la
insuficiencia orgnica que indica un peor pronstico. Los parmetros hematolgicos,
incluyendo un simple recuento diferencial de glbulos blancos, son a menudo parte de
los protocolos de diagnstico de sepsis inicial.
Se han propuesto diferentes nuevos biomarcadores para el diagnstico de sepsis o
para predecir la mortalidad, pero en la actualidad carecen de suficiente sensibilidad y
especificidad para ser considerados como pruebas independientes. Si se sospecha de
sepsis, las nuevas tecnologas y los ensayos microbiolgicos permiten la identificacin
rpida y especfica de agentes patgenos. En el ao 2016 no hay ninguna prueba de
laboratorio que diagnostica con precisin la sepsis.
INTRODUCCIN
La sepsis es un problema importante de salud pblica en todo el mundo, con >31
millones de casos al ao y una mortalidad del 17%. La sepsis es una respuesta
sistmica del husped a patgenos microbianos, que se traduce en morbilidad y
mortalidad significativas. El concepto del Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS) fue propuesta en 1992 para ayudar a identificar a los pacientes
crticamente enfermos y los criterios originales se enumeran en la (Tabla 1). La sepsis y
SIRS son muy semejantes uno a otra y presentan un reto diagnstico.

Las definiciones de sepsis segn la definicin de la Tercera Fuerza de Tarea Consenso

Internacional. (Tabla 2). La definicin laica de la sepsis por este grupo es breve y fcil
de comunicar a los pacientes: "La sepsis es una afeccin potencialmente mortal que se
produce cuando la respuesta del cuerpo a una infeccin ataca a sus propios tejidos y
rganos". Con estas definiciones actualizadas es conveniente revisar el papel del
laboratorio clnico en el diagnstico de la sepsis.

Un biomarcador con alta sensibilidad, especificidad, velocidad y precisin sera

revolucionario para diferenciar la sepsis de "SIRS no infeccioso" debido a las
limitaciones y el tiempo requerido para la verificacin microbiana de patgenos.
Adems, el 40% de los pacientes con sepsis se mantienen con cultivos negativos. Es
importante diferenciar pacientes con sepsis con cultivos negativos, de los que tienen
SIRS no infeccioso, ya que estas condiciones de la enfermedad requieren diferentes
regmenes teraputicos.
La Campaa de Sobrevivir a la Sepsis recomienda que los antibiticos deben
administrarse dentro de 1 h desde el inicio del choque sptico. Cada hora de retraso en
la administracin de antibiticos se ha demostrado que aumenta la mortalidad del
shock sptico en un 7,6%. Por el contrario, los pacientes con SIRS no infecciosas mal
diagnosticados como sepsis pueden ser tratados de manera inapropiada con
antibiticos de amplio espectro, lo que retrasa el tratamiento de la inflamacin
sistmica subyacente y contribuye a la aparicin de resistencia a los antibiticos. Los
biomarcadores tambin pueden mejorar la prediccin de mortalidad, especialmente en
la fase temprana de la sepsis cuando se elevan los niveles de ciertas citoquinas y las
protenas pro-inflamatorias.
2. LA QUMICA CLNICA
2.1. Pruebas aprobadas por la FDA
2.1.1. Procalcitonina (PCT)
PCT, el precursor de la hormona calcitonina, es elevada en pacientes con infecciones
bacterianas invasivas. Es producida por muchos tejidos, no slo en clulas en el sitio
local de la infeccin, y es parte de la respuesta sistmica en la sepsis grave. PCT se
cree que tiene efectos pro-inflamatorias similares a CRP (Protena C reactiva). La FDA
ha aprobado un ensayo disponible en el mercado de PCT para la evaluacin del riesgo
de desarrollar sepsis grave en pacientes crticamente enfermos en su primer da de
ingreso en UCI. Cabe sealar que las definiciones de sepsis 2016-3 ya no incluyen la
categora de la sepsis grave.
2.1.1.1. PCT puede diferenciar con precisin la sepsis de SIRS.

Recientemente, Wacker et al, realizaron un metanlisis que incluy 30 estudios con un

total de 3244 pacientes y se encontr que la PCT puede diferenciar eficazmente entre
la verdadera sepsis y SIRS de origen no infeccioso. El anlisis bivariado arroj una
sensibilidad media del 77% y una especificidad del 79%. El rea de la curva
caracterstica de funcionamiento del receptor bajo la curva (AUC) fue (IC del 95%: 0,81
a 0,88) 0,85 con resultados similares para los mdicos, quirrgicos y pacientes
peditricos.
Anand et al, concluyeron en un estudio prospectivo, que la PCT puede diferenciar con
precisin un cultivo negativo (AUC = 0,89) y un cultivo positivo (AUC = 0,96) de sepsis
de SIRS no infecciosas, y de ese modo contribuir al diagnstico precoz y el manejo
efectivo de estas condiciones. En el grupo de cultivo negativo, el mejor punto de corte
para PCT estaba en 1,43 ng / ml (92% de sensibilidad; 83% de valor predictivo
negativo).

2.1.1.2. PCT para guiar a la desescalada de los antibiticos

Estudios clnicos aleatorizados se han llevado a cabo para examinar si los niveles de
PCT se pueden utilizar en los algoritmos para detener la terapia con antibiticos. Un
meta-anlisis de 14 estudios realizados en los Estados Unidos incluy 4467 pacientes.
Este anlisis incluy a pacientes de atencin primaria, el servicio de urgencias y
aquellos en los entornos de cuidados intensivos. Hubo una reduccin consistente, tanto
en el uso de antibiticos, as como el nmero de das de administracin de antibiticos.
Es importante destacar que los ensayos no mostraron ninguna diferencia en la
mortalidad cuando se utilizan los algoritmos del PCT, lo que demuestra que la
terminacin anticipada de la terapia con antibiticos era seguro.
2.1.1.3. Limitaciones
Aunque PCT est estrechamente asociado con la inflamacin, puede que no sea
completamente especfico para la infeccin. La evidencia ha demostrado que puede ser
elevado en una serie de trastornos en ausencia de infeccin, especialmente despus
de un traumatismo. Por lo tanto, el uso de un valor de concentracin nica para el
diagnstico o pronstico de sepsis no es prctico.
Los valores sricos normales estn por debajo de 0,05 ng / ml, y un valor de 2,0 ng /
ml sugiere un aumento significativo del riesgo de sepsis y / o shock sptico. Los valores
<0,5 ng / ml representan un riesgo bajo, mientras que los valores de 0,5-2,0 ng / ml
sugieren una probabilidad intermedia de sepsis y / o shock sptico.
El meta-anlisis realizado por Wacker et al, slo indica un modesto diagnstico, con
una sensibilidad del 77% y una especificidad del 79%. PCT no es particularmente til
para hacer el diagnstico final en pacientes con valores en el rango intermedio. PCT
siempre debe interpretarse con cuidado en el contexto de la historia clnica y otra
informacin clnica como se recomienda en la campaa Surviving sepsis.
2.2. Analitos aprobados por la FDA que no estn aprobados especficamente
para la sepsis
2.2.1. Lactato
La sepsis puede progresar rpidamente a un shock sptico que a menudo se asocia con
la disfuncin micro y macro-circulatoria, hipotensin arterial y disminucin del aporte

de oxgeno y nutrientes a los tejidos perifricos. Los niveles de lactato han sido un
marcador til para la disfuncin de rganos y tambin pueden servir como un punto
final para la reanimacin en pacientes con sepsis y el choque sptico. En las
definiciones 2016 Sepsis-3 los niveles de lactato fueron incluidos en la definicin de
los pacientes con shock sptico, se describe en ms detalle ms adelante.
2.2.1.1. Valor pronstico de la medicin de lactato
El valor diagnstico y pronstico de lactato en pacientes spticos han sido bien
documentados en el establecimiento de un servicio de urgencias, UCI o en el paciente
traumatizado. Lactato alto est fuertemente asociada con un peor pronstico y alta
mortalidad. En un estudio en pacientes ingresados por una infeccin (n = 1278), los
niveles de lactato podran estratificar correctamente la mortalidad de los pacientes en
tres categoras (Tabla 3).

Aquellos
con los
niveles ms altos de lactato tenan una mortalidad ms elevada. Howell et al., quien
estudi esencialmente la misma poblacin de pacientes, reclut a los pacientes
ingresados en el servicio de urgencias con una sospecha clnica de la infeccin, y
Mikkelsen et al, incluyo los pacientes con sepsis grave. Ambos estudios confirmaron
que los niveles elevados de lactato se asociaron con la mortalidad, independiente de
shock. Observaciones similares tambin se demostraron en otros estudios. De hecho,
las directrices de la Campaa Internacional Surviving sepsis 2013 enlista a un nivel
de lactato >2 mmol/L como uno de los criterios que definen la sepsis grave y un nivel
de lactato > 4 mmol/L como la definicin de shock sptico.
Sin embargo, los criterios se han endurecido en la reciente publicacin de las
definiciones de los Sepsis-3. Los pacientes con shock sptico pueden ser identificados
con un nivel de lactato > 2 mmol/L despus de la adecuada reanimacin con lquidos
y que requiere un vasopresor para mantener una presin arterial media de 65 mm Hg o
mayor. Los criterios se verificaron adems por una revisin sistemtica de 44 estudios
que informan de los resultados de shock sptico (un total de 166,479 pacientes).
Mediciones de lactato en serie pueden ser tiles en el seguimiento de la efectividad del
tratamiento de diversas intervenciones teraputicas, y por lo tanto, se recomienda en
el paquete de sepsis para el choque sptico, especialmente cuando el nivel inicial es
alto. El control de la disminucin de lactato a travs de mediciones seriadas ha
demostrado ser un predictor til de la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes con
una disminucin de un nivel elevado de lactato inicialmente, dentro de las 24h tienen
resultados significativamente mejores que los pacientes cuyo lactato sigue siendo
elevado. En un estudio de 90 pacientes spticos graves, <10% aclaramiento de lactato
(medido en la admisin y 6 h despus) podra predecir una tasa de disfuncin de
rganos ms alta y la mortalidad.
2.2.1.2. Limitaciones

Aunque lactato es actualmente el analito ms comnmente utilizado medido para

seguir la respuesta del paciente al tratamiento, hay limitaciones a la utilizacin de un
aumento de los niveles de lactato como un biomarcador de diagnstico. Niveles
elevados de lactato se pueden ver en una amplia variedad de condiciones, tales como
paro cardaco, trauma, ataque o la actividad muscular excesiva.
Los niveles elevados de lactato no se consideran especficos ya sea para el diagnstico
de sepsis, o predecir la mortalidad, a no ser que sea acoplado cuidadosamente con el
cuadro clnico general. Adems, el lactato puede no ser tan sensible como se crea
anteriormente. Un nivel normal de lactato se interpreta a menudo como indicadores de
un buen pronstico en la sepsis, pero los estudios sugieren que esto puede ser una de
falsa garanta. Por ejemplo, en un estudio realizado por Dugas et al., el 45% de los
pacientes en shock sptico dependiente de vasopresores no tena niveles de lactato
>2,4 mmol/L al principio, pero su mortalidad se mantuvo alta. Las razones por las que
algunos pacientes tienen niveles elevados de lactato en comparacin con otros no se
entienden bien.
2.2.2. Protena C reactiva (PCR)
La PCR es un reactante de fase aguda, sintetizada en el hgado en respuesta a la
infeccin o la inflamacin y se mide con frecuencia para controlar la respuesta al
tratamiento en pacientes con condiciones inflamatorias crnicas como la artritis
reumatoide. Las concentraciones en suero pueden aumentar hasta 1.000 veces
durante los eventos inflamatorios agudos, lo cual aumenta su valor como un
biomarcador de la infeccin y la inflamacin en comparacin con otros reactantes de
fase aguda. Debido a la amplia disponibilidad, buena reproducibilidad, y bajo costo, las
concentraciones de PCR se han investigado como un atractivo biomarcador para el
diagnstico de sepsis.

2.2.2.1.

PCR como marcador de diagnstico y pronstico

Ugarte et al, midieron concentraciones de PCR en pacientes con (n= 111) y sin (n= 79)
infeccin. La mediana fue significativamente mayor en los pacientes infectados (12,1
vs. 5,6 mg/dL), con un valor de discriminacin ptima de 7,9 mg/dL. Sin embargo, el
33% de los pacientes no infectados tenan una PCR> 7,9 mg / dl en la admisin, por lo
que es difcil de discriminar a los pacientes con y sin infeccin basado en la medicin
de PCR.
Similares observaciones fueron hechas por Reny et al, y de Povoa et al. El estudio de
Reny tambin identific que el cambio en las concentraciones de PCR entre la admisin
y el da 4 fue el mejor predictor de la recuperacin. Povoa et al, encontraron que los
valores de la PCR se correlacionaron bien con la gravedad de la infeccin. Para un
punto de corte de 8,7 mg / dl, la sensibilidad y la especificidad de la PCR para el
diagnstico de infeccin fueron 93,4 y 86,1%, respectivamente. Cuando se combina
con una temperatura >38,2 C, la especificidad aument a 100%. Estudios posteriores
de este grupo validados adems un nivel de corte CRP de 8,7 mg / dl y concluyeron
que este valor tena un riesgo 88% de la infeccin.
Lobo et al, observ que las concentraciones de PCR al ingreso en la UCI (n=303) se
asociaron con disfuncin de rganos, estancia en la UCI y la mortalidad. Una
concentracin de PCR >10 mg/dl se asoci con infeccin demostrada en el 73% de los

pacientes en comparacin con el 31% cuando la PCR fue <1 mg/dl. En los pacientes
con concentraciones de PCR >10 mg/dl, la disminucin de las concentraciones en las
primeras 48 h se asoci con una mortalidad del 15%, mientras que la mortalidad
alcanz el 61% de pacientes en los que la concentracin de PCR estaba aumentada. Un
estudio realizado por Castelli et al, proporciona resultados similares.
2.2.2.2. Mediciones de PCR en serie que confirman la adecuacin del
tratamiento antibitico
Confirmando que las mediciones seriadas de las concentraciones de PCR son ms
importantes que un nico valor de la admisin, de Pvoa et al, observo que hubo
diferencias significativas entre la PCR en los supervivientes y no supervivientes hasta el
da 2 de tratamiento con antibiticos en un estudio multicntrico, 891 pacientes del
estudio. Una observacin similar fue hecha por Schmit y Vincent, donde las
concentraciones de PCR disminuyeron ms rpidamente durante las primeras 48 horas
si el tratamiento con antibiticos era adecuado. Un aumento en la concentracin de
PCR por encima de 2,2 mg/dl durante el perodo de 48 horas fue predictivo de la
terapia antibitica inadecuada con una sensibilidad de 77% y una especificidad del
67%.
Povoa et al, sugiri la importancia de la medicin diaria de las concentraciones de PCR
en la evaluacin de la terapia antibitica apropiada en bacteriemia y se encontr que
era necesario esperar hasta el da 4 de observar una relacin con el resultado. Esta
observacin tambin se sugiri en el meta-anlisis realizado por Zhang y Ni.
2.2.3. Las citoquinas
Las citoquinas son reguladores producidos por el sistema inmune del husped en
respuesta a una infeccin o lesin que tienen un papel en el complejo fisiopatologa de
la sepsis. La interleucina-6 (IL-6), IL-8 e IL-10 han sido las citoquinas ms ampliamente
estudiadas para diagnosticar sepsis, evaluar el nivel de la respuesta inflamatoria y
ayudar a determinar el pronstico para el paciente. IL-6 es un prototipo de citoquinas
proinflamatorias, IL-8 es una quimiocina importante, y IL-10 representa una importante
citoquina antiinflamatoria.
Las citoquinas pueden ser tiles para el seguimiento de las respuestas inflamatorias.
Los niveles de citocinas en pacientes spticos han sido investigados y proporcionan
una evaluacin cuantitativa de la gravedad de la sepsis, que puede relacionarse con los
resultados. IL-6 niveles estn aumentados en pacientes con complicaciones infecciosas
y se han utilizado para diferenciar SIRS de sepsis. Los estudios han demostrado que los
niveles de IL-6 y IL-10 se correlacionan con la tasa de mortalidad en pacientes
spticos. IL-8 se ha usado para predecir la gravedad de la sepsis en pacientes
peditricos, aunque la utilidad de la IL-8 no ha sido confirmada en adultos.
Ninguno de los marcadores de citoquinas ha demostrado ser ms sensible o especfico
que PCT o CRP. Sin embargo, la determinacin de citoquinas puede ser valiosa en el
control de la intensidad de la respuesta inflamatoria aunque los niveles elevados
tambin estn presentes en SIRS de origen no infeccioso. Actualmente no hay estudios
que demuestran que el tratamiento de la sepsis basado en estos marcadores influye en
la estrategia de tratamiento o mejora el resultado clnico.
2.2.4. D-dmero
La sepsis se asocia con defectos en la hemostasia y el desarrollo de la coagulacin
intravascular diseminada. Dmero D es un producto de degradacin de la fibrina

despus de la fibrinlisis. Ya en 1990, el dmero D se demostr para predecir la

presencia de bacteriemia en pacientes spticos y se correlaciona con la gravedad de la
sepsis. La marcada elevacin del dmero-D en pacientes con sepsis fue confirmada por
el estudio PROWESS.
2.2.5. Proadrenomedulina (proADM)
ProADM es un potente vasodilatador que pertenece a la superfamilia pptido
calcitonina, con PCT. Se aumenta en condiciones inflamatorias e infecciosas, y se
expresa en muchas condiciones clnicas que incluyen sepsis, infecciones respiratorias y
neumona, as como tambin la insuficiencia cardaca y el infarto de miocardio. ProADM
se ha utilizado como un marcador de pronstico, ya sea solo o en la estratificacin de
riesgo con otros propptidos hormonales en pacientes con sepsis y neumona grave. Es
importante destacar que, proADM ha sido demostrado para mejorar los resultados
clnicos de riesgo de neumona, y en un estudio piloto de intervencin, tiende a
disminuir la duracin de la estancia y sin mayor riesgo de reingresos mediante la
mejora de la admisin de los mdicos y las decisiones de alta precoz.
2.2.6. Biomarcadores de miocardio
Los biomarcadores de miocardio, tales como la troponina, los pptidos natriurticos y la
mioglobina, tambin se han investigado desde disfuncin miocrdica, que es una
complicacin frecuente en pacientes con sepsis. Sepsis asociada a disfuncin
miocrdica fue descrita por primera vez hace dcadas, y slo ha sido reconocido
recientemente debido a la amplia utilizacin de la ecocardiografa en la UCI.
El ALBIOS (Albumin Italian Outcome Sepsis), fue un estudio multicntrico, aleatorizado
que incluy a 1818 pacientes con sepsis grave o shock sptico en 100 UCIs. A pesar de
la polmica conclusin sobre la sustitucin de albmina como un enfoque teraputico,
encontraron una alta prevalencia de niveles elevados de N-terminal pro-bsica del
pptido natriurtico (NT-pro-BNP) y la troponina cardaca de alta sensibilidad T (hscTnT) (97,4% y 84,5%, respectivamente).
Tambin encontraron que los primeros cambios (desde el da 1 hasta el da 2 despus
de la inscripcin) de ambos marcadores se asociaron de forma independiente con la
mortalidad en pacientes con shock sptico. Cabe destacar que estos cambios tuvieron
un mayor valor pronstico que el aclaramiento de lactato o lactato. Por otra parte, NTpro-BNP era un mejor marcador predictivo que hs-cTnT para la mortalidad en la UCI a
los 90 das. Resultados similares han sido encontrados en estudios ms pequeos.
La mioglobina es un marcador sensible no especfico todava para la lesin miocrdica.
Yao et al, estudi la correlacin de la mioglobina, junto con la PCR y PCT, en 70
pacientes spticos. Los datos indicaron que la mioglobina se aument gradualmente
dentro de las 24 h de la admisin, y el grado de aumento correlacionado con la
severidad de sepsis (p <0,05). Adems, identificaron un valor de corte de 922,4 g / L
de la mioglobina en la prediccin de la mortalidad a los 28 das utilizando una curva
operador receptor (ROC), rea bajo la curva (AUC) (AUC = 0,824, IC del 95% 0,728 a
0,920, p <0,05).
La curva de supervivencia de Kaplan-Meier mostr que los pacientes con un nivel de
mioglobina por encima del corte haban disminuido de la supervivencia de 28 das en
comparacin con los pacientes que tenan un nivel ms bajo de mioglobina (26,3% vs.
76%, p<0,05), aunque la correlacin del nivel de mioglobina y (SOFA) era pobre

(r=0,641). Los autores concluyeron que la mioglobina alta podra predecir la sepsis ms
severa con un peor pronstico.
2.2.6.1. Enfoque Multi-marcador para el diagnstico de sepsis
Incluso con un estrecho seguimiento durante el curso de la estancia hospitalaria de un
paciente, no solo el marcador refleja con precisin los cambios inmunolgicos rpidos
de la sepsis. Esto se demuestra por la leccin importante del estudio PASS de los
pacientes con sepsis que muestran que la PCT, cuando se utiliza como un solo
marcador, no proporcionan informacin til. En consecuencia, algunos estudios han
propuesto la aplicacin de un enfoque multi-marcador para la mejorada evaluacin de
riesgos.
Kelly et al, de CDC Prevention Epicenters Program estudi el rendimiento de 9
biomarcadores, incluyendo los puntos de corte y muestreo de tiempo, en 69 pacientes
en UCI con sospecha de sepsis. Con los valores ptimos de corte, la combinacin de la
lnea de base macroglobulina alfa-2 y 72 horas PCT ofrece un valor predictivo negativo
del 75% (IC del 95%: 54-96%), y diferencia la sepsis bacteriana de SIRS en los
pacientes de UCI con sospecha de sepsis.
Un estudio multicntrico realizado por Kellum y col, que incluy 1886 pacientes
hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad, revel una fuerte asociacin
entre los niveles elevados de varias citoquinas en plasma y mortalidad a 90 das. Se
observaron los peores resultados en el subconjunto con mayores niveles de ambas
citoquinas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias (IL-6 y IL-10, respectivamente).
Shapiro et al, analizaron muestras procedentes de 10 departamentos de emergencia (n
= 1000) para predecir el desarrollo de sepsis dentro de las 72 h.
Los investigadores, utilizando regresin logstica multivariada, redujeron ms de 150
diferentes biomarcadores a un panel de 3 marcadores que predice mejor el desarrollo
de sepsis z: receptor antagonista de IL-1 (IL-1ra), protena C y neutrfilos gelatinasa
asociada a lipocalina (NGAL). El rea bajo la curva (AUC) para predecir la sepsis grave,
shock sptico y la muerte son 0,80, 0,77 y 0,79, respectivamente. Un BioScore similar,
utiliz los resultados de tres biomarcadores ms tradicionales (PCT, CD64 y sTREM-1)
tambin ha sido propuesto.
El mejor panel de biomarcadores para el diagnstico de sepsis o la prediccin del
desarrollo de shock sptico es probable que incluya ambos marcadores proinflamatorias y anti-inflamatorias. Andaluz-Ojeda et al, midieron cerca de 20 diferentes
citocinas simultneamente usando un enfoque de inmunoensayo multiplexado
automatizado en aproximadamente 30 pacientes con sepsis grave. Ellos encontraron
que los niveles de IL-6, IL-8 y MCP-1 (marcadores pro-inflamatorias), as como IL-10
(marcador de anti-inflamatorio) eran mayores en los pacientes que murieron
(mortalidad fue del 59%). La puntuacin combinada fue ms predictivo que cualquier
otra citoquina, aun cuando la razn de riesgo se ajust para la puntuacin APACHE.
Este enfoque multi-marcador puede ser ms probable que tenga xito en la prediccin
de la aparicin de la sepsis grave en los estudios futuros.
2.2.7. Analitos para evaluar fallo orgnico secuencial (relacionado con la
sepsis) (SOFA)
Los pacientes spticos pueden desarrollar insuficiencia de rganos directamente
relacionada con el proceso sptico, incluyendo disminucin de la funcin pulmonar,
coagulacin, heptica, cardiovascular, sistema nervioso central y renal. Estos cambios

pueden ser cuantificados mediante el clculo de la puntuacin SOFA. Pruebas clnicas

de laboratorio son esenciales para determinar la funcin pulmonar (gasometra
arterial), la funcin heptica (bilirrubina) y la funcin renal (creatinina). El estado del
sistema de coagulacin se determina midiendo el nmero de plaquetas.
2.2.8. Analitos experimentales bajo investigacin
2.2.8.1 Biomarcadores emergentes de sepsis
Se han propuesto varios nuevos biomarcadores recientemente, que van de citoquinas a
pequeas protenas celulares. Estos marcadores ofrecen el potencial para mejorar el
diagnstico y el tratamiento de sepsis. Por desgracia, incluso estos biomarcadores ms
nuevos han fallado en proporcionar la especificidad necesaria para permitir un
diagnstico rpido, sensible y especfico de la sepsis. La Tabla 4 proporciona una lista
de biomarcadores recientes, adems de algunos de los marcadores biolgicos clsicos,
como la PCR y PCT.

Weber et al, han demostrado, primero en un modelo de ratn y ms tarde en una

cohorte humano, que la IL-3 es el mediador clave que induce la expresin de citoquinas
en la sepsis. Los niveles IL-3 durante las primeras 24 h despus de la aparicin de
sepsis, predice la mortalidad en los pacientes. Los altos niveles de IL-3 estn asociados
con un mal pronstico y la alta tasa de mortalidad, incluso despus de ajustar por
indicadores de pronstico.
O'Callaghan et al, aislaron monocitos de pacientes con sepsis grave (n=16), voluntarios
sanos (n=15) y pacientes crticamente enfermos con SRIS no infecciosa (n= 8). Los
niveles de factor de necrosis tumoral inducida por lipopolisacrido (TNF) se midieron.
Enzima convertidora de TNF- (TACE) es una enzima proteasa transmembrana que
escinde unida a la membrana de TNF para producir TNF soluble.
Los pacientes con sepsis tenan sustancialmente niveles elevados de actividad de TACE
basal que fueron refractarios a la estimulacin lipopolisacrido. En los pacientes con
SIRS, monocitos TACE basal y su induccin por lipopolisacrido parecan similares a los
controles sanos. Lee et al, identificaron el reconocimiento de peptidoglicano (PGN) de
la protena 1 (PGLYRP1) como un ligando para TREM-1, un conocido receptor
proinflamatorio expresados en monocitos/macrfagos y neutrfilos. Cuando se une con
PGN, PGLYRP1 es capaz de activar TREM-1 y mejorar la produccin de citoquinas en los
neutrfilos humanos y macrfagos.
Motal et al, estudi el nivel de vaspina en pacientes con sepsis. Vaspina, una serpina
derivada del tejido adiposo visceral, se identific por primera vez como una hormona

sensibilizante a la insulina del tejido adiposo, y su funcin anti-inflamatoria se ha

demostrado recientemente. Se midieron las concentraciones plasmticas de vaspina de
pacientes con sepsis grave (n=57) y pacientes crticamente enfermos como grupo de
control (n=48) en el da del diagnstico. Las concentraciones vaspina fueron
significativamente mayores en pacientes spticos en comparacin con el grupo control
(0,3 ng/ml frente a 0,1 ng/ml, respectivamente; P <0.001). Los investigadores
tambin demostraron una correlacin positiva dbil entre la concentracin de vaspina y
PCR (r=0,31, P=0,002). Aunque parece que hay alguna relacin entre vaspina y la
inflamacin, su papel en la sepsis humana necesita ser ms evaluado.
MicroARNs (miRNAs) son un grupo de molculas pequeas (20-24 nucletidos) de ARN
que no codifican para protenas, pero regulan la expresin de genes que median los
procesos fisiolgicos y fisiopatolgicos. Los miRNAs tambin se han detectado en la
sangre y podran servir como biomarcadores. Adems de su estabilidad, miRNAs
circulantes no sufren modificaciones post-procesamiento y tienen una estructura
qumica menos complejo. Por lo tanto, los miRNAs circulantes podran ser superiores a
otras clases de biomarcadores basados en protena de suero. En los ltimos aos,
miRNAs se han sugerido como biomarcadores en el contexto de la sepsis. Sin embargo,
hay notables variaciones inter-estudio de los patrones de regulacin de los genes
miARN en las diferentes cohortes de pacientes con sepsis, que son muy probablemente
debido a la falta de estandarizacin de la recogida de muestras, la normalizacin de
datos, y el anlisis.
Si estos problemas se pueden resolver, miRNAs ofrecen opciones atractivas como
biomarcadores de "nueva generacin" en la sepsis. Adems, algunos estudios
proponen seguimiento de estrs oxidativo en pacientes spticos. Sin embargo, este
proceso de isquemia tisular que conduce a fallo multiorgnico no es especfico de la
sepsis, sino que tambin se ve en SIRS.
3. OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SE UTILIZA PARA LA EVALUACIN
CLNICA DE SEPSIS
3.1. Hematologa
Los parmetros hematolgicos son uno de los cuatro criterios de SRIS (Tabla 1), incluye
el conteo de glbulos blancos. Ciertamente los neutrfilos, como un componente
importante del sistema inmunitario innato, son importantes en la patognesis de la
sepsis. Los criterios de SRIS se publicaron hace ms de 20 aos y mediciones de
hematologa adicionales pueden ser tiles para el diagnstico de sepsis. Uno de los
enfoques es la medicin de un cambio en la expresin del antgeno de neutrfilos como
marcador de sepsis. Como se ha mencionado, la medicin de plaquetas es un
parmetro de la puntuacin SOFA.
3.1.1. La expresin de antgenos de neutrfilos
Muchos antgenos de neutrfilos se han evaluado en la configuracin de la sepsis y
algunos grupos han estudiado marcadores solubles, tales como CD14 y CD16 soluble
(que se escinde de la superficie celular de neutrfilos despus de la apoptosis). Sin
embargo, el antgeno ms estudiado con frecuencia es CD64, una alta afinidad Fc
receptor para la inmunoglobulina G (IgG) que se expresa en neutrfilos durante un
estado infeccioso o inflamatorio. CD64 es uno de los antgenos ms frecuentemente
estudiados debido a que es un buen marcador de laboratorio debido a que su expresin
aumenta de manera gradual. Adems, la expresin de neutrfilos CD64 es
insignificante al mnimo en condiciones normales, que hace que la deteccin de un

cambio ms evidente, a diferencia de otros antgenos de neutrfilos.

Desgraciadamente, slo unos pocos estudios estn disponibles estn comparando la
expresin de CD64 de neutrfilos a otros antgenos.
La expresin CD64 se ha evaluado en infecciones, bacterianas y no bacterianas, as
como los estados inflamatorios no infecciosos. En una infeccin bacteriana, un
aumento en el nmero o la densidad de los antgenos CD64, as como un aumento en
el porcentaje de neutrfilos muestran el aumento de expresin de CD64, se ha
informado. En contraste con una infeccin viral, se observa tpicamente slo un
aumento en el porcentaje de neutrfilos que muestran la expresin de CD64. La
expresin de CD64 tambin se incrementa tanto en los pacientes que sufren de
enfermedades sistmicas inflamatorias no infecciosas tales como la crisis de clulas
falciformes, como en las enfermedades inflamatorias localizadas tales como el lquido
sinovial de pacientes con artritis reumatoide.
Al comparar la sepsis con SIRS, el porcentaje de neutrfilos CD64 positivos es mayor en
los pacientes que tenan sepsis, seguida de SIRS, pacientes hospitalizados que no
tenan sepsis o SIRS, y, finalmente, los controles normales. En trminos de la densidad
de la expresin de CD64, los pacientes con sepsis tuvieron la ms alta densidad, sin
embargo, la densidad de la expresin de CD64 no difiri significativamente entre los
pacientes con SIRS, pacientes hospitalizados, y los controles. Un grupo ha defendido la
utilidad de la expresin de CD64 de neutrfilos sobre otros marcadores hematolgicos
tradicionales en la prediccin de sepsis o infeccin. Estos hallazgos tambin se han
extendido a la poblacin neonatal, una poblacin en la que el diagnstico de sepsis es
ms difcil y asociado con una mayor morbilidad y mortalidad.
4. MICROBIOLOGA
El tiempo de apropiarse de la terapia antimicrobiana es un predictor independiente de
muerte por sepsis y las guas clnicas actuales requieren oportunamente terapia
antimicrobiana emprica o directa. Sin embargo, el tiempo y la naturaleza de trabajo
intensivo de los cultivos tradicionales, margina el laboratorio de microbiologa en la
fase aguda de la sepsis y el reconocimiento de la gestin. Adems, el 30% y el 50% de
los cultivos de sangre pueden ser negativos en pacientes con un diagnstico clnico de
sepsis o en los presuntos casos de bacteriemia o la candidemia. Por lo tanto, los
nuevos diagnsticos se han centrado en las tecnologas de cultivo limitado o cultivo
independiente. Deteccin de patgenos significativa rpida para el diagnstico de
sepsis implica en el lugar, la logstica de la prueba de ahorro de tiempo.
4.1. Los mtodos basados en la deteccin de secuencias: sonda de
hibridacin molecular despus del enriquecimiento por cultivo de sangre
Una encarnacin actual de este enfoque, Peptide Nucleic Acid Fluorescent In Situ
Hybridization (PNA FISH) (bioMrieux) detecta (ARNr) del patgeno usando molculas
imitadoras de ADN y FISH que se realiza en los frotis de cultivos de sangre "positivos".
Los ensayos con 25 min para el resultado, permiten el uso de la informacin del reporte
de valor de la accin crtica simultnea, para la tincin de Gram y la identificacin PNA
FISH.
Kits de PNA-FISH, tienen un rendimiento aceptable y proporcionan la precisin de las
pruebas moleculares en un formato manual familiar. Una implementacin ptima de
PNA-FISH se beneficia de la administracin de antimicrobianos activa.

4.2. Ensayos moleculares mltiplex en tiempo real en formato de muestra y

respuesta
Durante el ltimo decenio se vio una amplia comercializacin fcil de usar, plataformas
de muestra-para- respuesta que evitan la necesidad de conocimientos y reducir al
mnimo las manos-en-tiempo y el riesgo de amplificacin de la contaminacin
mediante la combinacin de mltiples pasos en una vasija de reaccin.
Los ensayos basados en las secuencias comerciales, se realizan en cultivos alcuotas
(proporcionales) de sangre con resultados positivos, con tincin de Gram apropiada. Un
enfoque altamente multiplexado es muy prctico para el diagnstico de sepsis debido
a que aproximadamente 90% de las infecciones del torrente sanguneo son causados
por los mismas 20-25 patgenos y la investigacin simultnea es de tiempo y costoeficaz y til para infecciones polimicrobianas.
Una plataforma altamente multiplexada, aprobada por la FDA, es el FilmArray (Biofire
Dx / bioMrieux) Panel de Identificacin de hemocultivo. Evala 24 agentes patgenos
bacterianos y de levaduras, adems de 3 marcadores de resistencia a antibiticos.
Otras opciones son el Verigene aprobado por la FDA (Nanosphere) BC-GP y ensayos BCGN que utilizan sondas nanopartculas de oro / Ag y microarray para la deteccin de
patgenos bacterianos y varios marcadores de resistencia.
Ambas plataformas permiten pruebas de acceso aleatorio - un activo para el
diagnstico de sepsis STAT. La concordancia en general con mtodos fenotpicos
tradicionales fue reportada como muy buena a excelente ( 95% de sensibilidad /
especificidad) para los cultivos de sangre de adultos y similar para los cultivos
peditricos. La identificacin de patgenos ms rpida puede facilitar la reduccin del
tiempo de perfiles de susceptibilidad con potencial para una mejor administracin de
antimicrobianos, los resultados clnicos, y la disminucin de los costos hospitalarios.
4.3. Mtodos de "huella digital" de base de datos dependiente
Matrix Assisted Laser Desorption-Time Of Flight Mass Spectrometry (MALDI-TOF MS)
est adaptado para microbiologa clnica para explosin 'ionizacin suave' de bacterias
u hongos aislados para conservar componentes clave para la deteccin y anlisis. El
resultado de MALDI-TOF MS es una especie-especfica "huella digital" espectral que se
compara con una base de datos de organismos sobre la base de secuencias de ADN
ARNr.
Utilizando agar de crecimiento de cultivo en placa, MALDI-TOF MS tarda minutos en
comparacin con horas o das de los mtodos de identificacin bioqumica y los costos
son considerablemente menos por aislar. En los sistemas de MALDI-TOF MS aprobados
por la FDA de Estados Unidos son los dos Vitek-MS (bioMrieux) y el Biotyper (Bruker
Daltronics). El rendimiento MALDI-TOF MS es equivalente o superior a los mtodos de
identificacin fenotpicos, recientemente revisados por Clark et al.
Flujos de trabajo eficaces alternativos se han intentado, incluidos los granulados de
pruebas de caldo de cultivo de sangre seal positiva en lugar de a partir de subcultivos
en agar, a veces en combinacin, con pruebas similares "fuera de etiqueta" en
susceptibilidad, adems la administracin de antimicrobianos en tiempo real, con
resultados mixtos, pero prometedores.
4.4. La deteccin directa de patgenos sin amplificacin de cultivo, pero sin
formato de muestra y respuesta.

Varios enfoques para la deteccin directa de patgenos de cultivo-independiente

forman la base para la siguiente generacin de diagnstico. Estos utilizan amplia gama
o cebadores de PCR universales, adaptados para la deteccin de patgenos en
pequeos volmenes de sangre entera, a veces seguido de cebadores de especieespecfico y secuenciacin. Los estudios que utilizan tecnologas de cultivo
independientes en el contexto de la sepsis se detallan en dos revisiones del 2014. La
secuenciacin de ADN de alto rendimiento puede llegar a ser ms accesibles a la
microbiologa clnica especialmente para la deteccin de no cultivables o complejas
infecciones polimicrobianas que desafan la resolucin tcnica de secuenciacin de PCR
y Sanger-based. La plataforma Iridica combina PCR y la ionizacin electrospray
espectrometra de masas para amplificar y detectar patgenos microbianos
directamente de las muestras de pacientes sin cultivo previo respectivamente.
4.5. La deteccin de patgenos directa de muestra y respuesta desde las
muestras de sangre no cultivadas
Un diagnstico ideal de sepsis sera utilizar anlisis moleculares en un formato de
muestra a respuesta con la posibilidad de probar rpidamente las muestras de
sangre directamente sin cultivo previo, y ser universalmente adecuado para el uso del
punto de impacto. En 2014 esto se logr en parte por el banco superior del instrumento
T2Dx con su ensayo T2Candida inaugural (T2 Biosystems).
T2 se basa en cambios en la seal (T2MR) de resonancia magntica T2 de una muestra
causados por hibridacin de DNA amplificado por PCR de patgenos para capturar
nanopartculas de sonda-decorado. T2Candida detecta 5 especies de Candida de
levadura en 1 ml de sangre entera uncultured en aproximadamente 3 h con un lmite
reivindicado de deteccin tan bajo como 1 unidad de colonias / ml de conformacin,
con buena concordancia con los cultivos de sangre simuladas [80] .
4.6. El futuro del diagnstico de sepsis punto de impacto,
nueva
generacin fenotpicas, genmica y la protemica para la identificacin de
patgenos
El creciente inters en muy rpidos, medios de diagnstico de punto de impacto de las
enfermedades infecciosas y la necesidad mundial de dispositivos en el campo para
entornos de bajos recursos han producido una gran cantidad de prototipos de
dispositivos miniaturizados que cuentan con las qumicas inteligentes, microfludica, y
un mnimo requisito de energa.
Otra tecnologa utiliza tiempos de cultivo mnimas y sondas de candado moleculares
para detectar el ARN ribosomal bacteriana y la deteccin de bacterias resistentes a los
antibiticos. Incluso con el diagnstico rpido de una infeccin, genes del husped
afectan la prevalencia y la gravedad de las enfermedades infecciosas.
Con el avance del conocimiento en el genoma humano, los estudios ahora se han
centrado en la comprensin de la respuesta inmune en la sepsis. Las nuevas
metodologas, tales como los microchips de ADN y ARN, han ayudado a investigaciones
complejas para responder a preguntas que incluyen si los patrones de expresin de
genes difieren con etiologas infecciosas y no infecciosas.
Boldrick et al, demostraron la expresin gnica respuesta inmune es estereotipada con
la infeccin pero variada con diferentes agentes infecciosos. Prucha et al, us de
perfiles de expresin, mostr la exclusividad de la respuesta inmune en la inflamacin
sistmica de la infeccin. Un estudio reciente miro mltiples bases de datos e identific

11 genes que diferencian con precisin la sepsis de inflamacin estril en los pacientes.
A pesar de estos resultados prometedores, los estudios de polimorfismo gentico del
sistema inmune innato y citoquinas no han producido resultados reproducibles que
pueden traducirse fcilmente en la prctica clnica.
El principal problema es que el genotipo no siempre predice fenotipo. Por lo tanto, los
esfuerzos se han dirigido al estudio de la protemica con el objetivo de identificar
nuevos biomarcadores que pueden ayudar en el diagnstico, control, o la prediccin de
la progresin y el resultado de la sepsis. Con la complejidad de la etiologa, este
enfoque puede conducir a soluciones de tratamiento de la medicina personalizada en
pacientes spticos.