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EXAMEN FISICO PREOPERATORIO

ASPECTO GENERAL: Se observa paciente de gnero femenino de 60 aos de


edad en el servicio urgencias (observacin 2) con facies de malestar e
intranquilidad leve palidez, piel hidratada bien perfundida y turgente, buen higiene
personal colaboradora durante la entrevista y eutimia.
Funciones biolgicas:
Apetito: normal.
Sed: conservado
Sudor: escaso
Sueo: alterado por sntomas
Orina: 3-4 veces al da
Deposicin: 1 vez al da
Antecedentes personales: Herniorrafia inguinal derecho hace ya 9 aos
PIEL: plida, lisa turgente

CABEZA: Normo ceflica, sin cicatrices, no presenta dolor, cabello sin signo de
alopecia ni seborrea, buena implantacin del cuero cabelludo, liso, hidratado de
color gris con presencia de canas.
Cara: Redonda, sin presencia de acn ni cicatrices, proporcional al cuerpo.
Cejas: Simtricas, Pobladas de color gris y con buena implantacin.
Ojos: simtricos, adecuada oclusin, se evidencia sensibilidad al tacto, pupilas
mioticas, isocoricas reactivas al foco luminoso, Pestaas con buena implantacin,
cortas y escasas, aparato lagrimal permeable e ntegro.
Fosas Nasales: Simtrica, proporcional a la cara, integra, hmeda, sin presencia
de dolor a la palpacin, no se evidencia aleteo nasal.

OROFARINGE
Boca: Labios ntegros y hmedos sin presencia de queilitis ni queilosis.
Mucosa oral: Hmeda, rosada, e ntegra.
Dientes y encas: Cuenta con 17 piezas dentarias, con presencia de caries, sin
presencia de gingivitis ni gingivorragia.
Lengua: Simtrica, sin movimientos involuntarios, hmeda e integra. La vula se
observa redonda, de color rojo, integra, con presencia de movilidad al estmulo, sin
adenopatas.
CUELLO.
Simtrico, mvil, sin presencia de masas, ndulos, sin zonas dolorosas ni
adenopatas, sin presencia de ingurgitacin yugular, pulso carotideo entre los
limites adecuados.
TRAX.
Simtrico, piel de color triguea, integra, respiracin torcica sin uso de msculos
accesorios, frecuencia respiratoria 16 Respiraciones por minuto. A la auscultacin
en ambos campos pulmonares, presente murmullo vesicular, no se auscultan
ruidos sobre agregados.
ABDOMEN: Blando depresible a la palpacin, globoso y simtrico con estras
blanquecinas adyacentes al ombligo en todos los cuadrantes, se observa cicatriz
quirrgica de 4cm en la fosa iliaca derecha antecedente quirrgico de una
herniorafia inguinal derecha, a la auscultacin Ruidos intestinales activos audibles
en todos los cuadrantes, A la palpacin superficial y profunda paciente refiere dolor
en fosa iliaca derecha con signo positivo de McBurney y signo de psoas (positivo)
y presencia de zonas dolorosas en cuadrante inferior derecho. A la percusin Se
escuchan sonido timpnico a nivel de epigastrio, hipogastrio, flancos derecho e
izquierdo y en fosas iliacas derecha e izquierda, se escucha sonido mate en
hipocondrio derecho e izquierdo, dolor visceral ,en la regin periumbilical ,el dolor
se localiza en el punto McBurney.
Meato urinario: sin alteracin anatmica ni funcional, sin problemas de
incontinencia, con hbitos de orinar 3 veces al da en el hogar y desde su
hospitalizacin 4 veces al da.

Paciente refiere que en su (2) da de hospitalizacin tengo horarios condicionados


para hacer mis necesidades, sin tener problemas en el control de esfnteres, orina
4 veces diarias
EXTREMIDADES.
Miembros superiores: Se observa piel integra, simtrica, hidratada, sin edemas y
pulso presente.
Miembros inferiores: simtricos al cuerpo, piel integra, sin presencia de edemas.
Con presencia de dilatacin varicosa en ambos miembros, pulsos activos (femoral,
poplteo, tibia, tibia posterior y pedio) y sensibilidad adecuada.

VALORACION FISICA POSQUIRURGICA DE APENDICEPTOMIA


Paciente de 60 aos, gnero femenino, 4 da postquirrgico de apendicetoma
de urgencia del da (6 octubre de 2015) se encuentra consciente y orientada en
tiempo, espacio y persona, con palidez, piel lisa e integra y mucosa oral
moderadamente deshidratada, al realizar la valoracin fsica por aparatos y
sistemas se encuentra:
APARATO DIGESTIVO: presenta prdida del apetito, boca seca, dolor abdominal
leve (por la herida quirrgica de apendicetoma en fosa iliaca derecha a la
palpacin e inspeccin, no hay presencia de flatulencias ni de hemorragia.
APARATO CARDIOVASCULAR: sin presencia de dolor torcico, sin sndrome de
dificultad respiratoria, ni disnea, ruidos cardiacos rtmicos y regulares, intensidad
moderada, sin ruidos sobreagregados, sin presencia de cianosis, sin presencia de
edema en miembros superiores e inferiores.
APARATO RESPIRATORIO: se evidencia tos, sin presencia de esputo ni
sudoracin diurna, campos pulmonares limpios y bien ventilados, sin dificultad
respiratoria .
APARATO URINARIO: no hay presencia de alteraciones en la miccin ni dolor
lumbar, paciente que refiere sentir mejora de mi salud no hay cambios en la
coloracin de la orina ni presencia de incontinencia.
APARATO GENITAL: No hay presencia de sangrado genital o algn tipo de dolor
ginecolgico, sin antecedentes de enfermedades venreas, paciente con esquema
de citologa vigente para la edad, sin adenopatas y sin ninguna alteracin
aparente de acuerdo para su edad.

APARATO HEMATOLGICO: sin presencia de datos de anemia, con leve palidez


cutnea y adinmica, sin presencia de signos de infeccin, herida cubierta con
micropore estril aproximadamente 6cm sin signo de infeccin en sitio operatorio
incisin tipo rutherford.
SISTEMA ENDOCRINO: ligero temblor por la presencia de fiebre, sin datos de
poliuria, polidipsia o polifagia, ni diaforesis exoftalmos o bocio, todo dentro de lo
normal.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: paciente refiere me da mucho frio de vez
en cuando rubor, ligera inflamacin, se observa una moderada limitacin del
funcionalismo por la herida quirrgica de incisin tipo rutherford en el abdomen en
fosa iliaca derecha, no hay deformidad, crepitacin ni dolor articular o de las
extremidades superiores e inferiores, cuello sin adenopatas o espalda.
SISTEMA NERVIOSO: presencia de una ligera cefalea, miedo, dolor, no
presenta alteraciones del habla parestesias o perdida de sensibilidad,
colaboradora, sin presencia de sincopes ni ataxia
SISTEMA SENSORIAL: visin y agudeza visual normal, ligero dolor e inflamacin
e insomnio como consecuencia del dolor postquirrgico de la apendicetoma.
SISTEMA NEUROLGICO: paciente orientada en sus 3 planos persona, tiempo y
espacio, colaboradora con buen lxico y ganas de mejorase pronto.

VALORACION NEUROLOGICA PREOPERATORIA


Conciencia: Paciente alerta, consiente y orientada en tiempo, lugar y persona, sin
dificultad en la capacidad de concentracin.
Funciones superior
Lenguaje: A la valoracin se evidencia sin dificultad en el lenguaje, con buena
articulacin de las palabras.
Memoria:
REFLEJOS.

A la valoracin no se evidencia ningn tipo de alteracin en los reflejos


osteotendinosos, mucocutaneos ni pupilar.
COORDINACIN
Paciente con alteracin en la coordinacin evidenciada por ejercicio aplicado, se le
vendaron los ojos al paciente, luego se le dieron 3 giros y se le pidi que caminara
4 pasos hacia adelante y cuatro hacia atrs, en el cual se observ desviacin
mnima.
MARCHA.
Se observa paciente con marcha activa, control de movimientos en los que se
nota coordinacin y se desplaza de acuerdo a su voluntad siguiendo las
trayectorias que decida.