UANL

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

FACULTAD DE ENFERMERIA

FAEN

JEFATURA DE FORMACION PROFESIONAL

Elabor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Agosto de 1998
Actualizada ENERO 2015

Gua de valoracin Obsttrica

CONSULTA:
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre____________________________ edad_________ Estado civil_____________
Domicilio: ___________________________________Hora de ingreso:______________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes______ TbP______ Hipertensin ______ Cardiopatas_______ Oncolgicas_______
Renales________ Neurolgicos_________ Tiroideos______
III.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Gestas ______ Paras _____ Abortos _____ Cesreas _____ Embarazos a trmino______
Embarazos Pretrmino_______ Obitos ______ Muertes neonatales _________
HISTORIAL DEL EMBARAZO ACTUAL.
F.U.M. __________ F.P.P._________ Llev CPN?_______ Cuntas consultas ha tenido?______
Molestias del Primer Trimestre_______________________________________________________
Necesit algn tratamiento?_________________ Cul?__________________________________
Molestias del segundo trimestre? _____________________________________________________
Necesit algn tratamiento? ____________________ Cul?______________________________
Molestias del tercer trimestre?________________________________________________________
Necesito algn tratamiento?____________________ Cul?________________________________
Grupo sanguneo y Rh ________________ Alergias?__________________ Otros estudios? Cules ?
______________ Conoce el resultado? ___________________
IV. MOTIVO DE CONSULTA

V. REVISIN A LA CONSULTA
Signos Vitales : Temp. ______ Pulso: _______ Resp: ______ T/A: _______
Fondo Uterino: ______ Situacin _______ Presentacin _______ Posicin ______ F. C.F._____
Actividad Uterina
Hora
Duracin
Intensidad

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Cervix: Dilatacin _________ Borramiento _________ Membranas amniticas : Integras _______

Rotas ________ Hora de ruptura:-_________
observaciones:________________________________________________________________________
VI.

Diagnstico Mdico e Indicaciones del tratamiento:

Patrn cognoscitivo - perceptivo:

Presenta algn problema de percepcin sensorial (auditiva, olfato, tacto).
Sabe leer y escribir? ________ Tiene alguna duda sobre el trabajo de parto, Conoce los
signos y sntomas del inico de trabajo de parto? Conoce los signos y sntomas de alarma?
Conce cuando es el momento que deba presentarse en el hospital?
Tiene alguna molestia?_________________ Cul? ______________________________________
Presenta alguna de las siguientes manifestaciones:
dolor, hace muecas de malestar, distrada, atenta, hiperatenta, hace la misma pregunta
varias veces, dice incoherencias, otras.
VI. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
Respuesta humana o
etiqueta diagnstica

Factores relacionados

Manifestaciones

VII. RESULTADOS ESPERADOS:

VIII. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: _______________________________________

Acciones

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Justificacin.

LABOR: (Idealmente sera la misma paciente, en caso de ser, no volver a

preguntar los datos anteriormente obtenidos. Sin embargo si fuera otra paciente
inicie desde labor)
I.DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre____________________________ edad_________ Estado civil_____________
Domicilio: ___________________________________Hora de ingreso:______________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes______ TbP______ Hipertensin ______ Cardiopatas_______ Oncolgicas_______
Renales________ Neurolgicos_________ Tiroideos______
III.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Gestas ______ Paras _____ Abortos _____ Cesreas _____ Embarazos a trmino______
Embarazos Pretrmino_______ Obitos ______ Muertes neonatales _________
HISTORIAL DEL EMBARAZO ACTUAL.
F.U.M. __________ F.P.P._________ Llev CPN?_______ Cuntas consultas ha tenido?______
Present algun problema o complicacin en ste embarzo? Cul complicacin? Llev
Tratamiento? Cul? Grupo sanguneo y Rh ________________ Alergias?__________________
Otros estudios? Cules ? ______________ Conoce el resultado? ___________________
IV.
REVISIN POR PATRONES FUNCIONALES
Percepcin de la salud.
Como se siente de salud? Llev control prenatal? Cuntas consultas? Se aplic la tetnica?
Patrn nutricional metablico :
Peso ______ Talla_____
Piel: hidratacin, turgencia, manchas
A que hora fue su ltimo alimento? __________ Que fue lo qu comi? ________________
A que hora ingiri lquidos? Presenta alguna de las siguientes manifestaciones:
Nuseas, vmito, hambre, sed.
Patrn de eliminacin:
Cundo fue su ltima evacuacin?________________ Cules fueron sus caractersticas?
_______________ Presenta algn problema al evacuar?____________
Cundo fue la ltima vez que orin? ________ Ha tenido problema para orinar
actualmente?___________ Cules son las caractersticas de la orina?
Presenta alguna de las siguientes manifestaciones: peristalsis disminuida, heces con
sangre, hemorroides, flatulencia, urgencia intestinal y vesical, meteorismo.
Patrn actividad - ejercicio:
Capacidad de autocuidado:
Tiene dificultad para realizar sus necesidades bsicas como: Comer, caminar, baarse,
vestirse, utilizar el bao? _____________________________________________________________
Presenta algn impedimento fsico para realizar las actividades anteriores?___________
Presenta alguna de las siguientes molestias: disnea, cansancio, dorsalgia,
Patrn sueo - descanso:
Ha dormido bien los ltimos dos das?___________ Cuntas horas duerme? ___________
Tiene actualmente algn problema para dormir? ___________________
Presenta alguna de las siguientes manifestaciones: ojeras, facie de cansancio, somnolienta,
irritable.
Patrn cognoscitivo - perceptivo:

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Presenta algn problema de percepcin sensorial (auditiva, olfato, tacto).

Sabe leer y escribir? ________ Tiene alguna duda sobre el trabajo de parto, procedimientos
, anestesia, o alguna otra duda?
Tiene alguna molestia?_________________ Cul? ______________________________________
Presenta alguna de las siguientes manifestaciones:
dolor, hace muecas de malestar, distrada, atenta, hiperatenta, hace la misma pregunta
varias veces, dice incoherencias, otras.
Patrn Percepcin de uno mismo:
Cmo se siente Ud. en este momento?
Presenta alguna de las siguientes manifestaciones dudas:
Facie de angustia, manos sudorosas, facie de cansancio, llama insistentemente al personal
de salud, grita, solloza, pierde el control, facie triste, pupilas dilatadas, sudoracin,
temblores, temblor de la voz, sonrojo, inquietud, sofocos, aprensin, desamparo,
nerviosismo, irritabilidad/enojo incapacidad de relajarse, no cooperadora etc.
Patrn Rol- Relacin
Quin la trajo al hospital?, Cmo es la relacin con su pareja?, Recibi apoyo de algn
familiar durante su embarazo?
Patrn Sexualidad Reproduccin:
Ha pensado en utilizar algn mtodo de planificacin familiar, su embarazo fue deseado?
Patrn de control de la adaptacin - estrs
Como se siente con el prximo nacimiento de su nuevo bebe? Cundo se siente tensa o
nerviosa que acostumbra hacer?
Observa: facie de angustia, mandbula apretada, llora, grita, respira profundamente, se
centra en un punto, tranquila, sigue las indicaciones, busca contacto fsico mediante sus
manos, solicita que no la dejen sola.
Patrn de valores y creencias.
Cules son sus creencias religiosas? En este momento ud. necesita apoyo de su religin o
iglesia? Cul? Cules son sus creencias sobre el parto? Observa o refiere las siguientes
manifestaciones: Pudor, rechaza que personal de la salud de sexo masculino la revise o
realice procedimientos, en las cules sus genitales estn expuestos, expresa dolor a la
revisin ginecolgica, se ruboriza, participa con el personal de salud en los procedimientos
y en la revisin ginecolgica.
V. EXPLORACIN FSICA:
Signos vitales: T ____ P/A _______ Pulso____ R_____
Peso______ Talla_______
Cabeza: Tamao. Simetra,
Cabello (color, higiene, implantacin, cantidad, masas palpables).
Cara: Color, simetra
Ojos: color, tamao, pupilas, esclertica, campos visuales, agudeza visual
Nariz: forma, tamao, mucosa, permeabilidad
Boca: piezas dentales, higiene, caries, gingivitis, mucosa, lengua,
Mejillas: cloasma, acn , manchas
Cuello: forma, movilidad, cloasma
Odos: permeables
Torax: Campos pulmonares
Mamas: red venosa de Haller, forma de pezn, tubrculos de Montgomery, areola
secundaria, calostro.
Abdomen: lnea morena, estras, Fondo Uterino: ______ Situacin _______ Presentacin
_______ Posicin ______ F. C.F._____
Actividad Uterina:
Hora
Duracin
Intensidad

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Cervix: Dilatacin _________ Borramiento _________ Membranas amniticas : Integras _______

Rotas ________ Hora de ruptura:-_________
observaciones:________________________________________________________________________
Vulva: cloasma, secreciones, higiene, presencia de masas o ndulos, varices
Extremidades Superiores: integridad, simetra, pulsos
Uas: higiene, resistencia, color, signos de hongos, cuidado de las uas.
Extremidades inferiores: pulsos, varices, edema
VI. DX. DE ENFERMERA.
Respuesta humana o
etiqueta diagnstica

Factores relacionados

Manifestaciones

VII. RESULTADOS ESPERADOS:

_______________________________________________________________________________________
VIII. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: _______________________________________
Acciones

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Justificacin.

Expulsin: (Idealmente sera la misma paciente, en caso de ser, no volver a

preguntar los datos anteriormente obtenidos. Sin embargo si fuera otra paciente
inicie desde labor).
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre____________________________ edad_________ Hora de ingreso:______________
Hemoglobina: __________ Antecedentes de Alergia a la xilocana?__________
Bloqueo Anestsico: Si _______ No _________ Hora:__________
Tipo: Continuo ______ Dosis nica________
T/A: ___________ Respiracin: __________ Temperatura ____ Pulso: ______
Posicin de la mujer: ___________ medicamentos administrados: ______________
Hora de nacimiento: _____________ Sexo: ____________
II. Valoracin por Patrones Funcionales
Percepcin de la salud.
Como se siente de salud?
Patrn nutricional metablico :
Piel: hidratacin, turgencia, manchas
A que hora fue su ltimo alimento? __________ Que fue lo qu comi? ________________
A que hora ingiri lquidos? Presenta alguna de las siguientes manifestaciones:
Nuseas, vmito, hambre, sed.
Patrn de eliminacin:
Sudoracin? Cundo fue la ltima vez que orin? ltima evacuacin?
Patrn de actividad ejercicio:
Tiene algn problema para doblarse? Presenta alguna de las siguientes molestias: disnea,
cansancio, dorsalgia, puede moverse sin ningn problema?
Patrn sueo - descanso:
Esta conciente? Conoce dnde esta? Presenta alguna de las siguientes manifestaciones:
ojeras, facie de cansancio, somnolienta, irritable.
Patrn cognoscitivo - perceptivo:
Sabe leer y escribir? ________ Tiene alguna duda sobre el trabajo de parto, procedimientos
, anestesia, o alguna otra duda? Firm el consentimiento informado
Tiene alguna molestia?_________________ Cul? ______________________________________
Presenta alguna de las siguientes manifestaciones:
dolor, hace muecas de malestar, distrada, atenta, hiperatenta, hace la misma pregunta
varias veces, dice incoherencias, otras.
Patrn Percepcin de uno mismo:
Presenta alguna de las siguientes manifestaciones dudas:
Facie de angustia, manos sudorosas, facie de cansancio, llama insistentemente al personal
de salud, grita, solloza, pierde el control, facie triste, pupilas dilatadas, sudoracin,
temblores, temblor de la voz, sonrojo, inquietud, sofocos, aprensin, desamparo,
nerviosismo, irritabilidad/enojo incapacidad de relajarse, no cooperadora etc.
Patrn Rol- Relacin
Presencia de su esposo?
En el nacimiento: muestra emocin por el nacimiento del beb?, pregunta por l?
Patrn Sexualidad Reproduccin:

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Ha pensado en utilizar algn mtodo de planificacin familiar. Le explicaron? Firm el

consentimiento informado
Patrn de control de la adaptacin - estrs
Cundo se siente tensa o nerviosa que acostumbra hacer?
Observa: facie de angustia, mandbula apretada, llora, grita, respira profundamente, se
centra en un punto, tranquila, sigue las indicaciones, busca contacto fsico mediante sus
manos, solicita que no la dejen sola.
Patrn de valores y creencias.
Cules son sus creencias religiosas? En este momento ud. necesita apoyo de su religin o
iglesia? Cul? Cules son sus creencias sobre el parto? Observa o refiere las siguientes
manifestaciones: Pudor, rechaza que personal de la salud de sexo masculino la revise o
realice procedimientos, en las cules sus genitales estn expuestos, expresa dolor a la
revisin ginecolgica, se ruboriza, participa con el personal de salud en los procedimientos
y en la revisin ginecolgica.
III. DX. DE ENFERMERA.
Respuesta humana o
etiqueta diagnstica

Factores relacionados

Manifestaciones

IV. RESULTADOS ESPERADOS:

_______________________________________________________________________________________
V. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: _______________________________________
Acciones

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Justificacin.

Recuperacin: Idealmente sera la misma paciente, en caso de ser, no volver a

preguntar los datos anteriormente obtenidos. Sin embargo si fuera otra paciente
inicie con lo siguiente (solo recuerde que la perpera necesita descansar, la
mayora de los datos obtngalos del expediente y la observacin, solo los
necesarios con la mujer.
I. Valoracin de enfermera.
Tipo de parto: Cesrea ______ Parto: ______ Eutcico: ________ Distcico _______
Tratamiento indicado:
Signos Vitales: Temp: ____ Pulso _____ Resp: _______ T/A: ______
Estado de conciencia: __________________
Mamas: Pezn, aerola secundaria, tubrculos de Montgomery, salida de calostro.
Abdomen: Involucin uterina (nivel, ubicacin y consistencia)
Herida Quirrgica: Parche limpio, seco, sangrante.
Vulva: loquios (tipo, cantidad, olor, consistencia) episiotoma: dolor, hematomas.
Presencia de sonda de foley.
Extremidades superiores: Venoclisis ( Infiltracin, Flebitis,) Goteo, tipo de suero.
Medicamentos indicados.
Extremidades inferiores: edema, signo de homman,
Se observa: Cansada, ojeras, plida, angustiada, pregunta por su beb.
Tiene los barandales puestos en su cama?
II. DX. DE ENFERMERA.
Respuesta humana o
etiqueta diagnstica

Factores relacionados

Manifestaciones

III. RESULTADOS ESPERADOS:

_______________________________________________________________________________________
IV. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: _______________________________________
Acciones

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa

Justificacin.

Autor: M.E. Julia Teresa Lpez Espaa