HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
FILIACIN
Nombre: Mara Elena Atamari Velsquez
Edad: 44 aos
Fecha de nacimiento: 18 de Agosto 1971
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Estado civil: Divorciada
Ocupacin: Ama de casa
Grado de instruccin: 2do de primaria
Lugar de nacimiento: Puno
Procedencia: Arequipa
Domicilio: Av. Arequipa 512 Miguel Grau Zona A Paucarpata
Fecha de ingreso: 23 de Mayo 2016 (hospitalizacin)
Telfono: 054-427528
Fecha de elaboracin de historia clnica: 24 de Mayo 2016
Informante: El mismo paciente
Elaborada por: Valeria Vianed Valero Cuno
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 9 das
SNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: dolor abdominal y nuseas
RELATO DE ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que inici su enfermedad 8 das antes de su ingreso, de inicio
insidioso, presentando un cuadro caracterizado por: malestar general, dolor
abdominal difuso de tipo urente de moderada intensidad sin irradiaciones,
nuseas sin llegar al vmito, deposiciones una vez por da de consistencia
blanda color caf sin presencia de moco o sangre. Ella atribuye el cuadro a
que pudo consumir alimentos mal lavados. Niega sensacin de alza trmica.
La sintomatologa descrita se intensific por lo que tuvo que acudir a
Emergencias permaneciendo en Observacin y luego hospitalizada.
Adems manifiesta que estuvo tomando su medicacin para la insuficiencia
renal crnica que padece en forma diaria y regular.
Funciones biolgicas: apetito disminuido, sed disminuida, anuria,
deposiciones descritas, sueo alterado por sudoracin nocturna y dolor.
ANTECEDENTES
PERSONALES
Fisiolgicos:
Nacimiento eutcico con tipo de atencin domiciliaria, lactancia de un ao
con desarrollo psicomotriz dentro de los dos primeros aos de edad. Inicio
de pubertad a los 14 aos.

Ginecolgicos:
Menarqua a los 18 aos, regular con duracin de 3 das y un rgimen
catamenial de 28 +/- 1 da, hipomenorrea. Inicio de relaciones sexuales a los
27 aos.
Obsttricos:
Gestaciones: 1
Hijos vivos: 1

Paridad: 1

Abortos: 0

Hbitos nocivos:
Niega
Alimentacin:
Dieta predominante en carbohidratos, 2 veces al da (desayuno y almuerzo),
comida casera con poco uso de condimentos.
Vivienda:
Alquilada, primer piso de una vivienda de 2 pisos, de material noble con 1
habitacin y cocina, comparte con sus vecinos del segundo piso un bao y
el patio donde se cran un cuy, un gato y un perro. Habitan 3 personas:
paciente, hija y hermana de la paciente. Cuenta con servicios de luz, agua,
desage y telfono.
Psicosocioeconmicos:
Dependiente de ex esposo, quien trabaja como chofer en rutas fuera de
Arequipa. Con un sueldo de S/. 1800. La paciente vive al cuidado de su hija
de 18 aos y de su hermana menor de 23 aos quien se encarga de la
limpieza de su hogar.
Patolgicos:
Ao 2000: diagnosticada con insuficiencia renal en el Hospital Edmundo
Escomel de Arequipa.
Ao 2001: intervencin quirrgica, extraccin de vescula
Ao 2012: fractura en pierna derecha
Ao 2013: fractura en brazo derecho, se le diagnostica osteoporosis
Ao 2015: fractura en pierna izquierda
Ao 2016: fractura en brazo izquierdo
Alergia a ciproxina y tramedol
Transfusiones sanguneas, refiere haber tenido ms de 5
FAMILIARES
PADRE: Vivo, aparentemente sano, vive en Puno.
MADRE: Viva, aparentemente sana, vive en Puno.
HIJOS: 1 hija de 18 aos, aparentemente sana, vive en Arequipa.
HERMANOS: 8 hermanos, 4 mujeres y 4 varones. Todos aparentemente
sanos.

EXAMEN FSICO

ASPECTO GENERAL
Paciente en regular estado general, con signos de lucidez muy colaboradora,
orientada en persona, espacio y tiempo. Regular estado nutricional y mal
estado de hidratacin. Posicin sentada. Actitud activa, con dificultad para
caminar. Constitucin gruesa. Fascie incaracterizada.
FUNCIONES VITALES:
Presin arterial: 100-80mmHg
Pulso: 80 lpm
Frecuencia Respiratoria: 20
Temperatura: 37C
Peso: 51 Kg
Talla: 1.50cm
IMC: 22.6
PIEL Y FANERAS
De piel mulata, normotrmica, contextura suave y elasticidad regular,
tonalidad ictrica a nivel de esclerticas. Cabello color caf oscuro con
buena implantacin, con brillo, su tamao llega hasta el hombro de la
paciente. Uas color rosado plido de forma convexa tanto en sentido
transversal como longitudinal, no presentan ni estras ni hemorragias y
estn en un buen estado de conservacin de higiene. Tejido subcutneo
braquial conservado. Brazo derecho presenta 2 equimosis violceas una
ms reciente que la otra de tamao notable, 3x1cm y 6x4cm
respectivamente, la paciente refiere que son el resultado del acceso
vascular para la dilisis que usa. Tono y fuerza muscular conservada.
CABEZA
Crneo: Normocfalo y mesaticfalo, sin presencia de deformaciones,
tumoraciones ni hematomas, no hay dolor a la palpacin en el cuero
cabelludo, cabello de buena implantacin.
Cara: Simtrica, con presencia de hiperpigmentacin debido a una cada
con compromiso de toda la cara. Frente redonda, presenta arrugas
transversales al levantar las cejas. Ausencia de signos de parlisis.
OJOS
De regular tamao (3cm), globos oculares con movimientos pasivos y
activos presentes. Pupilas isocricas y fotoreactivas. Iris de color caf oscuro
con presencia de anillo senil, escleras ictricas. Conjuntiva Palpebral rosa
plido. Cejas poco pobladas color marrn claro. Pestaas cortas de 1cm. Con
buena implantacin. No presenta problemas para movilizar los prpados, ni
ojeras.
En el examen de visin present signos de miopa.
NARIZ
Normorinea, con la pirmide conservada, fosas nasales permeables.
OIDOS

Pabelln de la oreja con implantacin adecuada y proporcional a tamao de

la paciente. No presenta secreciones purulentas ni sangrado. En el examen
de audicin no hubo alteraciones.
BOCA
Presencia de surco nasogeniano bilateral. Labios de color rosa plido. Encas
rosadas. Dentadura en mal estado de conservacin de higiene. Lengua
saburral, presencia de capa blanquecina que abarca gran parte de la
lengua.
OROFARINGE
No se presencia signos de inflamacin a nivel de las amgdalas o de la
faringe. Mucosa sin lesiones.
CUELLO
Cilndrico, corto, sin rigidez muscular ni dolor en la dorsiflexin,
dorsiextensin y rotacin. No se palpan tumoraciones ni alteraciones en el
volumen del cuello. Presenta una cicatriz de 1cm de ancho por 2cm de largo
en lado izquierdo del cuello, resultado de la introduccin de un catter.
TRQUEA: posicin central. SISTEMA VASCULAR: Pulso carotdeo palpable.
TRAX, MAMAS Y APARATO RESPIRATORIO
Paciente no presenta dolor mamario, no hay secrecin mamaria. Mamas
pequeas. Trax normolineo, simtrico, expansin torcica normal. La
diferencia de la expansin entre la inspiracin y la espiracin fue de 4cm.
Durante la palpacin no hubo dolor en el examen, las vibraciones vocales
fueron perceptibles a nivel dorsal. En cuanto a la percusin, fue realizada
con la paciente sentada, hubo sonoridad en la regin subclavicular, matidez
a nivel de hgado y corazn y del estmago, este ltimo fue mate porque la
paciente comi una hora antes del examen. En la auscultacin solo se
presenci el murmullo vesicular de predominio inspiratorio.
CARDIOVASCULAR
Paciente refiere no haber presentado anginas ni sncopes, pero s fatiga al
hacer esfuerzos moderados, se cansa muy rpido. No se palp el choque de
punta, ni hubo signos de cardiomegalia. En la auscultacin fueron
perceptibles el primer y segundo ruido cardaco a nivel del foco mitral,
desdoblamientos no perceptibles, sin chasquidos o soplos.
ABDOMEN
Forma plana, blando y mvil a la respiracin con moderada proporcin de
tejido celular subcutneo, de volumen regular sin tumefacciones ni masas,
simtrico, sin cicatrizaciones, sin circulacin colateral, presenta una mancha
de nacimiento al lado izquierdo del ombligo, de forma cuadrada
hiperpigmentada de 5x5cm. Cicatriz umbilical circular invaginada, sin
retracciones ni desplazamientos.
En la palpacin superficial no hubo contracturas musculares. Leve tensin
abdominal. Sensibilidad a lo largo de la pared abdominal.

En la palpacin profunda, hgado levemente palpable durante la inspiracin

por Mtodo de Chauffard aproximadamente a 1cm del reborde costal
derecho. Refiere dolor a la palpacin en epigastrio y flanco izquierdo. Fue
positivo al punto doloroso ureteral superior izquierdo. Vescula biliar no
palpable. Rin izquierdo aparentemente de mayor tamao. Sin
tumoraciones abdominales.
Percusin realizada desde la apfisis xifoides hasta el hipogastrio y de
manera ascendente desde los flancos. Presencia de matidez en hipocondrio
izquierdo y en una menor parte del epigastrio, timpanismo en el resto del
abdomen. Espacio de Traube presenta timpanismo.