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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN REGIONAL NUEVO LEN


JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MDICAS
COORDINACIN DE PLANEACIN Y ENLACE INSTITUCIONAL

ESCUELA DE ENFERMERA

INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NUEVO LEN

PLAN DE ATENCIN INDIVIDUALIZADO


NOMBRE DEL ALUMNO: Mario Alejandro Campos Aguilar
SEMESTRE: 3
Septiembre del 2016
NOMBRE DEL PACIENTE: MMTA
AFILIACIN: 43139206301 1F190OR
DX. Parto Eutcico
UNIDAD MDICA: HGZ #6
SERVICIO: PBR

GRUPO: B

FECHA:

29

EDAD: 24 aos
N CAMA: 1

VALORACIN DEL PACIENTE (REDACTADA)


Paciente MMTA femenino de 24 aos de edad, talla 1.45 m, peso 45 kg, ingresa a PBR a las 10:15 tras labor de parto fisiolgico
a las 7:00, sin anestesia, se le realizo episiotoma, gestas 2, paras 3, periodo intergenesico 3 aos, constantes vitales: TA
110/70, T36, FC 70, FR 19. Parto a las 40 semanas que coincide con FPP. Refiere EVA 2 en regin perianal, no ha dado
lactancia materna ni ha estado con el RN y han pasado 3 horas, se valora vientre y aparece atona uterina, comenta estar
nerviosa y desea ya salir y tener a su hijo con ella. Presenta sangrado rojo brillante poco abundante. Puede movilizarse en la
cama, tiene movilidad de miembros inferiores y superiores. Se encuentra actualmente en Ayuno de 12 horas. Comenta que no
ha evacuado ni orinado, que en el embarazo defecaba 2 veces al mes. Tiene un catter perifrico sellado. Comenta que en su
ltima para no pudo amamantar porque no bajo la leche. Se encuentra orientada, consciente y cooperadora. Dice ser madre
soltera de un par de gemelos y que actualmente su pareja no est con ella, el parto ms reciente es de otro padre. No trabaja
ni estudia y es ayudada por sus padres.

DIAGNSTICOS ENCONTRADOS
1) Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades r/c factores biolgicos m/p Informe de ingesta inferior a las necesidades
diarias
2) Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecnicos m/p destruccin tisular
3) Deterioro de la integridad cutnea r/c cambios en el tensor m/p alteracin de la superficie de la piel
4) Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos m/p informe verbal de dolor

de

5) Disconfort m/p informes de sentir hambre e inquietud


6) Estreimiento r/c embarazo m/p sangre roja brillante en las heces
7) Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios relacionados con el tratamiento (parto)
8) Conocimientos deficientes (lactancia materna) r/c poca familiaridad con los recursos para obtener informacin m/p verbalizacin
del problema
9) Lactancia materna ineficaz r/c antecedentes de fracaso en la lactancia materna m/p falta de signos de liberacin de oxitocina
10) Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos
11) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c alteracin de la tasa metablica
12) Patrn sexual ineficaz r/c deterioro de las relaciones con la persona significativa m/p alteracin en las relaciones con la persona
significativa
13) Disposicin para mejorar el proceso de maternidad m/p demuestra las tcnicas de cuidado bsico del lactante

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS
NIVEL
2

ESPECIALIDA
SERVICIO
D
PBR
Toco
DOMINIO:
CLASE:
11, Seguridad Pro.
2, Lesin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED, FR.CD.)
ED:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA


CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
RESULTADO(S)
RESULTADO
0305- Autocuidados:
higiene

Deterioro de la integridad tisular


DOMINIO:
1, Salud Funcional
FR:
Factores mecnicos

CD:
Destruccin tisular

CLASE:
D, Autocuidado
RESULTADO
2511, Estado materno
puerperio
DOMINIO:
2, Salud fisiolgica
CLASE:
Z, Edo salud miembros
fam

INDICADOR(ES)
030501, Se lava
manos
030503, Se limpia
zona perianal
030515, lleva
compresas
030517, mantiene la
higiene corporal
251106, altura fondo
uterino
251110, Curacin
perineal
251114, eliminacin
urinal
251115, eliminacin
fecal
251112, Temperatura
corporal
251124, color de los
loquios
251116, ingesta de
slidos y lquidos
251113, infeccin
251125, Dolor
insicional

ESCALA(S) DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Grave hasta ninguno

MANT. AUMEN.
ACT
3
4

4
4

5
5

5
5

Desviacin grave del


rango normal hasta sin
desviacin grave del
rango normal y grave
hasta ninguno

MANT. AUMEN.
ACT.
3
4

4
3

4
4

4
4

RESULTADO
0801, Termorregulacin
DOMINIO:
2, Salud Fisiolgica
CLASE:
I, Regulacin Metablica

080009, presencia de
piel de gallina
080011, tiritona con
el frio
080017, frecuencia
cardiaca apical

Gravemente
comprometido hasta
no comprometido

MANT. AUMEN.
ACT

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)


CLASE:
F, facilitacin de los cuidados

CAMPO:
1, Fisiolgico bsico

INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Cuidados Perineales


Ayudar con la higiene
Mantener perineo seco
Inspeccionar estado de episiotoma
Mantener a la paciente en posicin cmoda
Aplicar compresas para absorber el drenaje, segn precise
Anotar las caractersticas del drenaje
Proporcionar frmacos para el dolor cuando este indicado

CLASE:
CAMPO:
W, Cuidados de un nuevo beb
5, Familia
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
Manejo ambiental: proceso de acercamiento
Proporcionar una cama limpia, cmoda
Crear un ambiente que ofrezca intimidad
Colocar la cuna del beb cerca de la cabecera de la cama de la
madre
Mantener la temperatura corporal del recin nacido clida
Facilitar una mecedora/silla
Mantener un bajo nivel de estmulos en el ambiente
Limitar las horas de visitas para el descanso de la madre

ELABOR:
Mario Alejandro Campos Aguilar

CLASE:
CAMPO:
W, Cuidados de un nuevo
5, Familia
beb
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
Disminucin de la hemorragia, tero post parto
Aumentar la frecuencia de masajes en el fundus
Evaluar la distensin de la vejiga
Fomentar la evacuacin
Observar las caractersticas de los loquios
Controlar los signos vitales cada 15 minutos
Vigilar el color, nivel de conciencia y dolor de la madre
Proporcionar cuidados perineales si es necesario
Comentar los sucesos con el equipo de cuidados para la
provisin de vigilancia posparto del estado de la madre

CLASE:

CAMPO:

INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
Enseanza: Dieta prescrita
Evaluar el nivel de conocimientos del paciente de la dieta
prescrita
Conocer los sentimientos y el grado de cumplimiento esperado
Ensear el nombre de la dieta prescrita
Explicar el propsito de la dieta
Informar al paciente del tiempo que se llevar la dieta
Informar al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
Recomendar un libro de cocina de la dieta prescrita
Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del
equipo
Remitir al paciente a un nutrilogo

COORDIN:
Lic. Mara Elena Villanueva Velzquez

FECHA DE ELABORACIN:
29/09/16