FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

SAISON 2016-2017

J.A.K. LAMBERSART
Cette feuille de renseignements fait lobjet dun traitement informatique.
Remplir lisiblement en lettres capitales les rubriques demandes SVP
Nom :
Sexe :

Prnom :
M ou F

N(e) le :

Lieu de naissance :

Adresse :
Code Postal :

Ville :
Domicile :
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Portable :
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Email (lisible) :
Pour recevoir les infos du club

Profession (de ladhrent si non tudiant) :

Profession (des parents pour les mineurs)
Pre :

Mre :

Passeport Sportif : OUI NON Nde licence (ex :MouF0112) :

Poids exact:
kg
Grades actuel: B1liseret/ B2liserets / BJ1 / BJ2 / J / JO1 / JO1 / JO2 / O / OV1 / OV2 / V / VB1 / VB2 / Bleue /
(entourer)
Bleue1 / Bleue2 / M / 1er Dan / 2me Dan / 3me Dan / 4me Dan / 5me Dan
Disciplines (entourer): EVEIL JUDO / JUDO/ JUJITSU / SELF RETRAITES/ TASO/ AKIDO
Cours (ne pas remplir) :
IMPORTANT : Dans le bulletin du club HAJIME ou sur le site Internet jak-lambersart.org , nous
sommes amens utiliser des photos ou citer votre nom.
Si vous refusez, veuillez cocher la case ci-dessous :
Je refuse que mon nom ou mon image (ou ceux de mon enfant) soient publis par JAK LAMBERSART
Signatures:

Reprsentant lgal (nom et qualit)

Ladhrent

PARTIE ADMINISTRATIVE RESERVEE AU CLUB

TARIF
-14 ans tarif normal Trim.
-14 ans tarif Trim.
-14 ans tarif normal Ann.
-14 ans tarif Ann.

+14 ans tarif normal Trim.

+14 ans tarif Trim.
+14 ans tarif normal Ann.
+14 ans tarif Ann.

CERTIFICAT MEDICAL
Cachet Mdical

Suite un examen clinique ralis au cabinet mdical, je certifie que

Le __ / __ / ____

.
ne prsente ce jour aucune contre-indication cliniquement dcelable la
pratique du(y compris en comptition)
et que toute pathologie ou risque pouvant tre occasionn par l'exercice de ce
sport a t voqu avec le patient ou son reprsentant lgal

Signature