Sie sind auf Seite 1von 9

INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS

DE

BETALACTAMASAS

TRAS

CIRUGA

DE

CARDIACA:

ESPECTRO
SU

EXTENDIDO

IMPACTO

EN

LA

MORTALIDAD
Francisco F. Rodrguez-Vidigal, Araceli Vera-Tom, Nieves Nogales-Munoz y
Agustn Munoz-Sanz . Revista Colombiana de Cardiologa. Noviembre 2005

Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido


(EP BLEE) causan infecciones nosocomiales de modo creciente. Es
controvertido si se asocian a peor pronstico. El objetivo de este trabajo fue
analizar si las infecciones por EP BLEE tras ciruga cardiaca presentan peor
pronstico que las causadas por enterobacterias no multirresistentes.
Material y mtodo: Estudio retrospectivo de las infecciones postquirrgicas
por enterobacterias, diagnosticadas en el Servicio de Ciruga Cardiaca de un
Hospital Universitario (1/12/2007-1/12/2012). Se analiz la presencia de
BLEE, la idoneidad del tratamiento emprico y la mortalidad global y
relacionada. Resultados: Se analizaron 61 pacientes (67,2 10 anos). En
16 (26,2%) se aislaron EP BLEE. Las especies ms frecuentes fueron
Escherichia coli (20 casos/9 BLEE), Enterobacter spp (18/1), Serratia
marcescens (11/3), Proteus mirabilis (11/1) y Klebsiella spp (9/2). Las
localizaciones

ms

frecuentes

fueron

la

sangre

(54,1%),

las

vas

respiratorias (31,1%) y la herida quirrgica (19,7%). El tratamiento emprico


inicial fue no idneo en mayor proporcin en las infecciones por EP BLEE
(66,7% frente a 15,9%, p < 0,0001). Fallecieron 26 pacientes (42,6%). La
mortalidad global se asoci a infeccin por EP BLEE (odds ratio 5,3; IC 95%
1,3-21,5). La mortalidad atribuida a enterobacterias (14 pacientes) fue
mayor cuando hubo bacteriemia (75% frente a 22%, p < 0,02) y el
tratamiento emprico fue no idneo (87,5% frente a 43,7%, p = 0,05).
Conclusiones: La infeccin por EP BLEE en la post-ciruga cardiaca puede
asociarse a mayor mortalidad, especialmente cuando hay bacteriemia. Ante
la sospecha de infeccin post-quirrgica por enterobacterias, se debe
ajustar el tratamiento emprico segn la incidencia local de EP BLEE.

CARACTERIZACIN CLNICA DE INFECCIONES DE VAS


URINARIAS

PRODUCIDAS

POR

ENTEROBACTERIAS

PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO


EXTENDIDO

EN

DUITAMA

(COLOMBIA),

DURANTE

2010-2015
Yardany Rafael Mndez-Fandino, Edgar Yaset Caicedo-Ochoa, Santiago
Alejando Guio-Guerra. Asociacin Colombiana De Infectologa. 2015

Objetivo
Caracterizar las infecciones de vas urinarias (IVU) producidas por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en Duitama
(Colombia) durante 2010-2015.
Metodologa
Se realiz un estudio descriptivo en 2 instituciones prestadoras de salud a partir de
los aislamientos de patgenos BLEE asociados a IVU. Se tomaron variables
sociodemogrficas, comorbilidades, hospitalizaciones por IVU en el ltimo ao,
agentes aislados, tratamiento emprico y dirigido, y respuesta clnica.
Resultados
Se obtuvo un registro de 169 pacientes, con edad promedio de 66,01 19,19; el
55,62% eran mayores de 65 aos; el 59,2% eran de gnero femenino y el 73,6%
provenan del rea urbana. Las comorbilidades ms frecuentes fueron enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (26%), diabetes (24,9%) y enfermedad renal crnica
(16%), con un ndice de Charlson de 4,43 2,61. El 61,6% haba sido hospitalizado
en el ltimo ao a causa de IVU. Los agentes aislados ms comunes
fueron Escherichia coli (94,7%) yKlebsiella spp. (2,4%). Los tratamientos empricos
usados fueron ampicilina/sulbactam (15%), ciprofloxacino (29,6%) y nitrofurantona
(10,7%). Frente al tratamiento dirigido, el 36,7% no recibi ningn escalonamiento,
el 32% fue tratado con ertapenem y el 8,9% con piperacilina/tazobactam. La
mortalidad fue del 5,9% y la estancia hospitalaria fue en promedio de 7,24 7,43
das.
Conclusin
Los datos regionales son similares a los datos mundiales. Frente al tratamiento
emprico se debe realizar una revaloracin, ya que las guas actuales no
recomiendan el uso de ciprofloxacino. Tambin se debe hacer mejor seguimiento a
las BLEE, ya que hay fallas en cuanto al tratamiento dirigido en gran porcentaje de
las cepas.

Introduccin
Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son un grupo
heterogneo de enzimas que confieren resistencia bacteriana a un
amplio espectro de antibiticos betalactmicos 1. Este tipo de
resistencia est mediada por betalactamasas codificadas en
plsmidos y estn representadas principalmente por los grupos TEM,
SHV y CTX-M, los cuales permiten a la bacteria hidrolizar penicilinas,
oximinocefalosporinas y monobactmicos1, 2 and 3. Adicionalmente, las
bacterias productoras de BLEE suelen tener resistencia cruzada con
otros
grupos
de
antibiticos
como
las
fluoroquinolonas,
4
aminoglucsidos y tetraciclinas . Entre los factores de riesgo
relacionados con infecciones por patgenos productores de BLEE en
pacientes hospitalizados se encuentran un mayor tiempo de estancia
hospitalaria, intubacin, ventilacin mecnica, cateterizacin arterial
o urinaria, diabetes, insuficiencia renal, exposicin previa a
antibiticos e infeccin de va urinaria (IVU) previa 5, 6, 7 and 8. Establecer
la epidemiologa de infecciones por patgenos productores de BLEE
resulta complicado, debido a diversos factores como la distribucin
geogrfica, densidad de la poblacin, condiciones hospitalarias, entre
otros9. Debido a su relevancia clnica, es importante contar con datos
epidemiolgicos locales para determinar la magnitud del problema y
establecer programas de control de infecciones por microorganismos
resistentes a antibiticos betalactmicos. El presente estudio brinda
informacin relacionada con la IVU por microorganismos portadores
de BLEE en Duitama en el periodo comprendido entre 2010 y 2015.

Metodologa
Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo, que inclua las cepas
de BLEE aisladas desde el 1 de enero del 2010 al 1 de agosto del
2015, relacionadas con IVU en 2 instituciones de salud de segundo
nivel en la ciudad de Duitama (Boyac, Colombia). Se obtuvieron los
registros mdicos de los pacientes con aislamientos de BLEE segn el
reporte de los antibiogramas analizados de acuerdo con los
parmetros del CLSI. Como criterios de inclusin se tuvo a pacientes
mayores de 18 aos, con diagnstico de IVU por historia clnica,
urocultivo con presencia de microorganismo productor de BLEE y 72 h
de permanencia en el centro hospitalario. Los criterios de exclusin
fueron mujeres embarazadas, fallecimiento dentro de las primeras
72 h, o la remisin del paciente a otro centro hospitalario en las

primeras 72 h. Se dise una base de datos en el paquete estadstico


IBM SPSS 22 con las variables incluidas en el estudio.
Las variables de estudio fueron: aspectos demogrficos como edad,
gnero, lugar de procedencia, lugar de vivienda (rural o urbana),
comorbilidades e ndice de Charlson 10, hospitalizaciones en el ltimo
ao por IVU, tratamientos antibiticos en el ltimo ao,
caractersticas clnicas al ingreso y a las 72 h: frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura, presin arterial y recuento de
leucocitos; sntomas que refera al ingreso como disuria, poliaquiuria,
fiebre o dolor lumbar, manejo de antibitico emprico, dosis y tiempo
de tratamiento, ms antibitico dirigido, dosis y tiempo de
tratamiento. Tipo de microorganismo aislado con BLEE y variables de
resolucin clnica como mortalidad definida como muerte en el
contexto de infeccin por microorganismos productores de BLEE y
que se encuentre hospitalizado y estancia hospitalaria que se defini
como el intervalo de tiempo en das desde el ingreso del paciente,
hasta su alta o deceso.
Los datos fueron analizados mediante el programa IBM SPSS 22,
donde las variables de tipo continuo se describen en promedio y
desviacin estndar, mientras que las variables nominales y ordinales
son descritas mediante porcentaje. Se evalu la normalidad de las
variables por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se us la
prueba de t de Student y la prueba de U de Mann-Whitney para
variables con distribucin diferente a la normalidad. Las variables
discretas fueron evaluadas por medio de la prueba de Chi cuadrado.
El valor estadsticamente significativo fue de p < 0,05.

Resultados
Se obtuvo un total de 181 pacientes con registro de urocultivo por
patgeno BLEE. Fueron excluidos 12 pacientes por tener informacin
incompleta de las historias clnicas, por lo cual se obtuvo un total de
169 pacientes con aislamiento de BLEE durante el periodo 2010-2015.
La prevalencia de infecciones del tracto urinario con aislamiento BLEE
fue para el 2010 el 2,4% del total de los pacientes; para 2011 del
7,7%; para 2012 del 7,1%; para 2013 del 21,9%; para 2014 del 37,9%
y durante el transcurso del 2015 del 23,1%. Las caractersticas de la
poblacin se describen en la tabla 1. El promedio de edad fue
66,01 19 aos y 55(62%) fueron mayores de 65 aos. Ms de la
mitad de los pacientes fueron mujeres (59,2%). Segn el lugar de
procedencia se obtuvo que el 66,9% eran provenientes de Duitama y
el 31,3% eran de otros municipios del departamento de Boyac. El
76,3% provenan del rea urbana. Las comorbilidades ms
representativas en la poblacin fueron enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (26%), diabetes (24,9%) y enfermedad renal


crnica (16%). Dentro de las condiciones previas de exposicin, el
reporte de hospitalizaciones por IVU en el ltimo ao representa ms
del 60% de los casos, mientras que el hecho de haber tenido
esquemas antibiticos en el ltimo ao tan solo representa el 25% de
la poblacin.

Variable
Edad
Menor de 65 aos
Mayor de 65 aos

n (%)
66,01 19,19a
48,59 13,75a
79,90 8,65a

Gnero
Masculino
Femenino

69 (40,8)
100 (59,2)

Lugar de vivienda
Urbano
Rural

129 (76,3)
40 (23,7)

Comorbilidades
Historia de infarto al miocardio
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad arterial oclusiva crnica
Accidente cerebro vascular
Demencia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad de tejido conectivo
Enfermedad cido pptica
Diabetes sin lesin a rgano
Diabetes con lesin a rgano blanco
Hemipleja
Enfermedad renal crnica
Neoplasia sin metstasis
Leucemia
Linfoma
Sida
ndice de Charlson

1 (0,6)
11 (6,5)
3 (1,8)
14 (8,3)
12 (7,1)
44 (26)
3 (1,8)
10 (5,9)
42 (24,9)
12 (7,1)
4 (2,4)
27 (16)
13 (7,7)
2 (1,2)
1 (0,6)
1 (0,6)
4,43 2,61

Hospitalizaciones en el ltimo ao por IVU


Cero veces
Una o 2 veces
Ms de 2 veces

65 (38,5)
87 (51,5)
17 (10,1)

Tratamiento antibitico en el ltimo ao

Variable
Ninguno
Uno o 2 esquemas
Ms de 2 esquemas

n (%)
127 (75,1)
32 (18,9)
10 (6)

Las caractersticas de los sntomas relacionados con IVU solo se


registraron en 68 pacientes, de los cuales casi el 50% presentaban
disuria, poliaquiuria y fiebre, mientras que el dolor lumbar estaba
presente en casi el 60% (ver tabla 3). Dentro de las caractersticas
microbiolgicas de los aislamientos de BLEE, el 94,7% fueron
deEscherichia coli; el 2,4% de Klebsiella spp, el 1,2% de Enterobacter
cloacae y hubo un aislamiento de Rautolella ornithinolytica. Segn el
abordaje inicial, el 18,9% no tuvo ninguna intervencin. En cuanto al
tratamiento emprico, se administr ampicilina/sulbactam al 13%,
ciprofloxacino al 29,6% y nitrofurantona al 10,7%. Antibiticos como
aminoglucsidos, cefalosporinas de primera generacin, norfloxacino,
vancomicina y piperacilina/tazobactam fueron otras opciones menos
usadas. El tiempo promedio del manejo de este tratamiento emprico
fue de 4,59 3,35 das. Para el tratamiento dirigido se usaron
agentes como ertapenem (32%; 54), piperacilina/tazobactam
(8,9%)11y amikacina (6,5%)12 y, en menor medida, cefalosporinas de
tercera
y
cuarta
generacin,
ciprofloxacino,
meropenem,
aminoglucsidos y trimetoprim/sulfametoxazol. El tiempo de
mantenimiento del tratamiento fue de 6,34 2,88 das.
Tabla 3.
Hallazgos clnicos y tratamientos antibiticos en pacientes con infeccin de
vas urinarias por enterobacterias BLEE
Variable

n (%)

Sntomas
Sin informacin

101 (59,7)

Disuria

31 (18,4)

Polaquiuria

30 (17,8)

Fiebre

32 (19,04)

Dolor lumbar

41 (24,4)

Tratamiento antibitico emprico


Ninguno

32 (18,9)

Ampicilina sulbactam

23 (13,06)

Variable

n (%)

Ciprofloxacino

51 (30,1)

Nitrofurantona

18 (10,6)

Aminoglucsidos

2 (1,1)

Cefalosporinas de primera a tercera generacin

27 (15,9)

Otros

16 (9,4)

Tratamiento dirigido
Ninguno

62 (36,7)

Ertapenem

54 (32)

Piperacilina/tazobactam

15 (8,9)

Amikacina

11 (6,5)

Otros

27 (15,9)

Table options

Finalmente, la mortalidad durante los 5 aos de estudio fue 5,9% de


todos los pacientes con aislamientos de BLEE, junto a un promedio de
estancia hospitalaria de 7,24 7,43 das.

Discusin
En el presente estudio se tomaron 169 casos de IVU por patgenos
portadores de BLEE, de los cuales el 59,2% perteneca al gnero
femenino. Esta cifra es considerablemente menor comparada con un
estudio realizado en 9 hospitales de Colombia, en el que el 83,4% de
los pacientes eran mujeres12. En cuanto a las comorbilidades
presentes al momento de la infeccin, se encuentra que el 24,9% de
los pacientes tiene diabetes sin lesin a rgano blanco y el 7,1%
presentaba lesin a rgano blanco; la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica se present en 26% de los casos y la enfermedad
renal crnica en 16%. Aunque estas enfermedades se han visto
asociadas a las infecciones por microorganismos productores de
BLEE, resulta llamativo que las cifras reportadas en el presente
estudio sean significativamente mayores respecto al estudio
anteriormente mencionado, en el cual la hipertensin arterial fue la
comorbilidad ms frecuente (25,2%), seguida de diabetes mellitus
con 21%, mientras que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y
la enfermedad renal crnica estuvieron presentes solo en el 8 y el
6,5% de los casos, respectivamente 12. Respecto a las condiciones

previas de exposicin, el 61,6% de los pacientes haba sido


hospitalizado en el ltimo ao por IVU, hecho que resalta la
asociacin entre las hospitalizaciones previas por IVU con la infeccin
por cepas resistentes expuesta en estudios previos 7, 8 and 13. Llama la
atencin que en el presente estudio el 25% de los pacientes
presentara uso previo de antibiticos, teniendo en cuenta la fuerte
asociacin existente entre el tratamiento previo con antibiticos y la
infeccin por microorganismos BLEE, como cefuroxima (OR 21,42;
IC 95%: 5,3885,22)14 y fluoroquinolonas (OR 12,8; IC 95%: 4,437,2)15.
En lo referente al tratamiento que recibieron los pacientes, a pesar
del desarrollo de guas locales, hay errores en la prescripcin de
antibiticos, ya que solo el 10,7% de los pacientes recibi
nitrofurantona, la cual es recomendada como la primera lnea de
tratamiento emprico para IVU en Colombia 11, y el 29,6% recibi
ciprofloxacino, el cual presenta alta resistencia en nuestro medio con
cifras desde el 31,4% en Bogot hasta el 57,9% en Cartagena 16 and 17.
No obstante, las guas para el manejo antibitico de IVU en Colombia
aparecieron en el 2013. Esto podra explicar el uso de quinolonas en
los aos de seguimiento previos a esta gua11.
Nuestro estudio es el primero de su tipo realizado en el departamento
de Boyac, el cual describe la prevalencia de microorganismos
productores de BLEE en infecciones del tracto urinario y el
comportamiento clnico asociado a estos microorganismos. Los
autores reconocen distintas falencias en el estudio, en cuanto al
tamao de la muestra, que fue reducido, pero representa el fenmeno
en el periodo de seguimiento. Adicionalmente, la recoleccin de datos
se realiz de registros mdicos, los cuales en ocasiones estaban
incompletos; se presentaron sesgos de seleccin por subdiagnstico y
no se garantiz la recoleccin adecuada de la muestra para los
urocultivos.
Actualmente en Boyac se carece de datos epidemiolgicos sobre
patgenos portadores de BLEE, lo que implica un desconocimiento de
la prevalencia de resistencia bacteriana y puede llevar a tratamientos
empricos inadecuados que compliquen la situacin clnica del
paciente y conlleven un mayor tiempo de estancia hospitalaria e
incremento de los gastos de tratamiento18. Se requieren estudios
adicionales para proveer una perspectiva ms amplia sobre el
problema y que permitan establecer datos regionales precisos que
ayuden a la toma de decisiones por parte del personal mdico a la
hora de enfrentarse a un paciente con IVU.

Responsabilidades ticas

Proteccin de personas y animales


Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de
trabajo sobre la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.