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Giardiasis
La palabra giardiasis designa la infeccin del hombre por el protozoo
flagelado Giardia lamblia, con independencia de que esta d lugar o no a
manifestaciones clnicas. Como en los casos de otras infecciones, el
desarrollo de signos y sntomas atribuibles a esta parasitosis est
condicionado a la interaccin de factores relacionados con el hospedero, el
protozoo y el medio ambiente.
Aunque G. lamblia tiene un amplio rango de hospederos (tambin se le
ha identificado en heces de perros, gatos, ganados bovino y ovino, animales
salvajes, entre otros), predominantemente se encuentra en humanos. El
ciclo evolutivo de este protozoo es relativamente simple, da lugar a quistes
resistentes a condiciones ambientales muy diversas, lo que hace posible que
la infeccin sea transmitida de forma directa de un individuo a otro, o
indirec- tamente por la contaminacin de aguas y alimentos. La giardiasis
es la infec- cin parasitaria ms frecuentemente transmitida por el agua.
A diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis, la giardiasis no es
causa de altos ndices de mortalidad. Este hecho y la insuficiencia de
recursos, tanto humanos como financieros, han propiciado que el
diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis no hayan recibido
atencin adecuada por parte de las autoridades sanitarias de la mayora de
los pases donde su endemicidad es mayor. La giardiasis, junto a otras
entidades infecciosas que comparten con ella esa situacin de relativo
abandono rene los criterios de lo que recientemente se ha dado
en llamar enfermedades desatendidas. Estas enfermedades realizan una
significativa contribucin a la perpetuacin de la pobreza en las reas o
pases donde son endmicas, al deteriorar el crecimiento fsico
y el desarrollo cognoscitivo de sus generaciones ms jvenes y
reducir la capacidad de trabajo y la productividad de sus adultos.
Giardias
G. lamblia es una de las especies que forman parte del gnero
Giardia. Dos aspectos hacen de este gnero uno de los ms estudiados durante las ltimas dcadas:
1. Su capacidad de parasitar numerosas especies. Giardia habita en el
tracto gastrointestinal de hospederos de numerosas especies.
2. Sus peculiaridades estructurales.
Ciclo de
lamblia
vida
de
G.
Ncleo
Los trofozotos de Giardia tienen dos ncleos idnticos. Estos ncleos
se sitan en la mitad anterior del parsito (aproximadamente, en la unin
entre los cuartos primero y segundo del cuerpo del microorganismo) y
en posicin simtrica respecto al eje longitudinal de este. Son ovoides.
Citoesqueleto
El disco adhesivo es una estructura cncava y bilobulada, de 0,4 de
grosor mximo, que ocupa las tres cuartas partes anteriores de la superficie
ventral del trofozoto. Este disco es una estructura rgida, reforzada por
microtbulos y rodeada de un anillo de citoplasma contrctil. El disco
adhesivo, junto al par de flagelos ventrales, que se encuentran en el surco
que separa sus dos lbulos, es responsable de la capacidad del parsito de
adherirse a clulas del hospedero.
Cuatro pares de flagelos emergen de cada trofozoto: ventrales, ya mencionado, anteriores, posteriores y caudales. Los flagelos, que son
estructuras mviles responsables de la locomocin del parsito,
Quiste
Tienen forma y tamao relativamente uniformes. Son ovalados y miden
de 8 a 12 de longitud y 7 a 10 de ancho. Segn su nivel de desarrollo,
poseen diferentes nmeros de ncleos: los inmaduros exhiben dos, los
madu- ros cuatro.
Ciclo en humanos
La transmisin de la infeccin por G. lamblia entre humanos puede
ocu- rrir directamente, en circunstancias en las que condiciones
inadecuadas o conductas higinico-sanitarias hacen posible la diseminacin
de quistes de persona a persona, o indirectamente, por la ingestin
accidental de quistes presentes en aguas o alimentos contaminados por la
actividad del propio hombre.
Transmisin hdrica
La mayora de los brotes de giardiasis por contaminacin de las aguas
han ocurrido por el drenaje a ellas de lquidos contentivos de materia
fecal humana.
Forma infectante
Los quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia. En lo fundamental, ello es as porque los quistes, a diferencia de los trofozotos:
Conservan su capacidad infectante en las heces, en las aguas y en el
suelo durante varios meses cuando la temperatura oscila entre 4 y 10 C.
Preservan su viabilidad debajo de las uas por periodos de hasta 30 min.
Resisten condiciones adversas tales como la accin del cloro y del yodo
a las concentraciones que regularmente se utilizan para el tratamiento de
las aguas de uso humano.
Reservorios
Si bien se ha encontrado a G. lamblia en numerosos animales (vacunos,
carneros, cerdos, perros, gatos y ratas, entre otros) y experimentalmente se
ha transmitido la infeccin por giardias de origen humano a diferentes especies de mamferos (perros y castores), el hombre es el principal reservorio
de este parsito y epidemiolgicamente el ms importante. Son emisores de
la forma infectante de G. lamblia tanto los portadores asintomticos como
los individuos que desarrollan sntomas y signos a causa de la infeccin.
Modos de transmisin
La transmisin de la infeccin por G. lamblia entre humanos puede
suce- der directamente, cuando inadecuadas condiciones (y/o prcticas)
higinico- sanitarias hacen posible la diseminacin de quistes de persona
a persona, o indirectamente, por la ingestin accidental de quistes presentes
en aguas o alimentos contaminados por la propia actividad del hombre.
Sobrecrecimiento bacteriano
En ratones, y en menor medida en humanos, ha quedado comprobado
que la composicin de la flora bacteriana en el intestino delgado puede
determi- nar, segn su composicin, resistencia o susceptibilidad a la
infeccin por giardias.
Giardiasis asintomtica
Con el trmino giardiasis asintomtica nos estamos refiriendo a la
infec- cin humana por G. lamblia en la que no se producen
manifestaciones clni- cas atribuibles a esta parasitosis. Debemos
distinguir entre una fase asintomtica de una giardiasis sintomtica, las
que son frecuentes en los pa- cientes con esta presentacin clnica, y
giardiasis asintomtica, en la que no ocurre esta sucesin de fases.
Giardiasis sintomtica
El periodo de incubacin de la giardiasis es variable, puede ser tan
breve como 7 das, o tan prolongado como 4 semanas. Su duracin
depende, entre otros factores, de la virulencia de las giardias involucradas y
de la capacidad de respuesta del hospedero a la infeccin (estado
nutricional, presencia de enfermedades intercurrentes, historia de
infecciones por G. lamblia, nivel de inmunocompetencia al protozoo, etc.).
En lo fundamental, la giardiasis sintomtica es consecuencia de los trastornos funcionales que pueden producir en la mucosa del duodeno y yeyuno
la interaccin con trofozotos de G. lamblia. Por esta razn, no es
asombroso que su horizonte clnico lo protagonicen manifestaciones
digestivas. Estos sntomas y signos son difciles de distinguir de los de
otras enfermedades gastrointestinales lo que dificulta el diagnstico
diferencial de esta parasitosis.
La mayora de los autores coincide en que estas manifestaciones se presentan en dos formas: aguda y crnica.
Giardiasis aguda
La forma aguda es la presentacin clnica menos frecuente de la
giardiasis sintomtica. Se puede observar en todas las zonas geogrficas y
en todos los grupos de edades, pero su incidencia es mayor entre las
personas que adqui- rieron la infeccin y no viven en reas endmicas, o
recientemente han llega- do a ellas, as como entre los nios infectados
menores de 5 aos, con inde- pendencia de la endemicidad del rea en que
viven.
De manera general, el paciente aqueja el inicio relativamente brusco de
una combinacin de las manifestaciones siguientes: diarreas, flatulencia,
do- lor y distensin abdominales, nuseas, vmitos, anorexia y fatiga.
Giardiasis crnica
La forma crnica es la presentacin clnica ms frecuente de la
giardiasis sintomtica en reas endmicas de esta parasitosis. Esta puede ser
el resulta- do de la evolucin desfavorable de una forma aguda o, lo que es
ms comn, la forma de debut de la giardiasis sintomtica.
La giardiasis en su forma crnica da lugar a manifestaciones digestivas
parecidas a las que se producen durante la forma aguda: diarreas,
flatulencia, dolor y distensin abdominales, nuseas, vmitos, anorexia,
fatiga y prdida de peso corporal. La diferencia est en la frecuencia,
duracin y caracters- ticas semiolgicas de algunas de estas.
Las diarreas, que ya no son el sntoma predominante, pueden estar ausentes. Cuando ocurren, pueden ser abundantes, lquidas o pastosas y francamente esteatorreicas. En ocasiones, las diarreas alternan con periodos de
constipacin.
El dolor y los clicos abdominales pueden ocurrir con ms frecuencia
que las diarreas y llegar a ser, no pocas veces, los sntomas predominantes.
Al examen fsico, sobre todo en los periodos sintomticos, se
encuentran dolor a la palpacin del abdomen y aumento de los ruidos
hidroareos.
A la forma crnica de la giardiasis sintomtica la caracteriza
deficiencias de vitaminas, sobre todo de las liposolubles, y de minerales, de
manera parti- cular hierro y zinc.
Manifestaciones oculares
La lesin en sal y pimienta, que tambin se ha descrito en el curso de
otras enfermedades, tpicamente se caracteriza por zonas de puntos hiperpigmentados, o de color normal, sobre una retina amarillo rosada, ms
plida. En los casos de pacientes de giardiasis, la hiperpigmentacin se
localiza casi siempre en el polo posterior de la retina, a lo largo de los vasos
sanguneos mayores. Se considera que estas lesiones se producen por dao
a clulas del epitelio pigmentado o muerte de estas (lo que dara lugar a las
reas ms plidas), con la liberacin de grnulos de pigmentos que migran
a las capas
ms profunda de la retina (lo que producira los puntos ms oscuros).
Manifestaciones bucales
. Aftas, glositis y queilitis son las lesiones ms encontradas.
Manifestaciones articulares
La infeccin por G. lamblia se ha asociado con cuadros de artritis reactiva
Tratamiento de la giardiasis
El espectro de circunstancias en que se realiza el tratamiento de la
infec- cin por G. lamblia es amplio. Sin embargo, los medicamentos
empleados para la eliminacin de la parasitosis en cada una de esas
situaciones son, en general, los mismos.
Captulo 10
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Saneamiento ambiental
Partiendo de consideraciones tericas, una de las vas ms eficaces para
prevenir la giardiasis es dotar a la poblacin que vive en reas endmicas
de esta parasitosis de mecanismos seguros para la eliminacin de sus
desechos, de manera particular proveerla de instalaciones sanitarias que
impidan la con- taminacin de aguas y alimentos con quistes de G. lamblia.
Sin embargo, llama la atencin la escasez de trabajos que evalen la
relacin existente entre la aplicacin de esas medidas e ndices de infeccin
por G. lamblia.
La aplicacin de medidas de saneamiento ambiental debe tener en
cuenta la multifactorialidad del problema representado por la giardiasis. As,
por men- cionar solo un ejemplo, de nada servira dotar a una comunidad de
un nuevo sistema de eliminacin de excretas si sus miembros, por factores
sociocul- turales que son desatendidos, no hacen un uso adecuado de este.
Los fondos requeridos para la aplicacin de medidas de saneamiento
ambiental en reas endmicas de giardiasis seran muy altos para un programa de control exclusivo de esta parasitosis. Sin embargo, esas medidas
tambin disminuiran la morbilidad y la mortalidad provocadas por otras
enfermedades diarreicas. Por este motivo, es vlida la consideracin de que
los programas de control de la giardiasis deben integrarse en los programas
comunitarios y nacionales de control de otras enfermedades diarreicas de
causa infecciosa.
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una zoonosis?). Genotipos de G. lamblia de los que parasitan a los humanos se han encontrado en un amplio rango de mamferos, incluidos
acuticos. Sin embargo, no parecen ser estos los responsables primarios de
la contami- nacin de las fuentes de agua con giardias de las que afectan al
hombre. En la casi totalidad de los brotes epidmicos de esta parasitosis se
ha podido evidenciar el acceso de heces humanas a las fuentes de agua. Los
animales vinculados a esas fuentes en los que se han hallado los genotipos
del protozoo asociados con humanos, actuaran como amplificadores de la
contaminacin, segn la opinin de la mayora de los estudiosos del tema.
Un adecuado control de calidad del agua de consumo humano debe incluir el tipaje de los quistes de giardias que pudieran estar presentes en esta
y la caracterizacin de bacterias coliformes eventualmente asociadas. Los
da- tos obtenidos de estas pesquisas podran alertar sobre la posible
contamina- cin de fuentes de agua con heces humanas y, en consecuencia,
tomar las medidas para controlarla.
Volmenes
agua
de
Control de reservorios
Durante las ltimas dos dcadas, las prdidas econmicas que causa la
infeccin por giardias en algunos animales de granja han motivado el
desarro- llo de ensayos para el control de esta parasitosis en los propios
hospederos. Ms recientemente, la demostracin de que algunos animales
domsticos, tanto de granja como mascotas, son potenciales reservorios de
genotipos de G. lamblia de los que parasitan a los humanos, ha agregado un
segundo mo- tivo a esos estudios. Fundamentalmente, han tenido lugar
dos tipos de acercamientos:
1. Control farmacolgico. La paramomicina y drogas benzimidazlicas,
como el febendazol, se han utilizado en diferentes esquemas de
desparasitacin en terneros y han mostrado ndices de eficacia aceptables, medida tanto por la ganancia de peso corporal de los animales
como por la disminucin de la eliminacin de quistes en sus heces.
Sin embargo, debido al alto nivel de G. lamblia casi siempre presente
en su entorno, los terneros se infectaron rpidamente despus del
tratamien- to. En consecuencia, para ser exitoso el control
farmacolgico debe realizarse durante periodos prolongados y ello no
parece ser econmi- camente viable para los productores de ganado.
2. Control inmunolgico. Diferentes preparados vacunales y procedimientos de inmunizacin se han estudiado y, resultado de ello, ya se
comercializa una vacuna de uso veterinario contra la infeccin por
G. lamblia, tanto con fines profilcticos como teraputicos (ver
acpite Inmunoprofilaxis, ms adelante en este captulo).
nistrar a las personas sintomticas. A esta diversidad de opiniones ha contribuido el empleo de herramientas muy dismiles para la evaluacin de los
diferentes esquemas teraputicos, al punto que hasta la desaparicin de los
sntomas se ha asumido en algunos trabajos como criterio de eficacia
antigiar- disica. Los conocimientos ms recientes al respecto apuntan hacia
una me- nor indicacin de tratamientos antigiardisicos en individuos
asintomticos y hacia un mejor empleo de los medicamentos hoy
disponibles en las personas que padecen de la infeccin sintomtica (ver
captulo 8 Tratamiento de la giardiasis).
Inmunoprofilaxis
Consideraciones generales
La giardiasis es ms frecuente en lugares donde las condiciones higinico-sanitarias son inadecuadas. Una va ideal para su control sera el mejoramiento de dichas condiciones en aquellas regiones y pases donde esta
parasitosis es endmica. Dado que ese objetivo est muy vinculado al desarrollo socioeconmico de esas reas, lo que en la mayora de los casos no
ocurrir a corto o mediano plazo, la inmunoprofilaxis ha devenido una
alterna- tiva razonable para el control de esta parasitosis en el futuro
inmediato.
Un aspecto importante que se debe tener en cuenta cuando se valora la
factibilidad de obtencin de una vacuna contra un agente infeccioso, es
cono- cer si la primoinfeccin con este desarrolla algn grado de
inmunidad a reinfecciones subsecuentes. As, enfermedades como el
sarampin y la vi- ruela, cuyos agentes etiolgicos estimulan inmunidad
protectora al primer contacto con el hospedero, son eficazmente prevenibles
mediante vacunas. En cambio, enfermedades como la malaria, en las
cuales las respuestas inmunitarias a la infeccin inicial son mnimas o
incapaces de controlar la multiplicacin del microorganismo, se han
convertido en grandes retos al de- sarrollo de vacunas eficaces.
Datos epidemiolgicos, clnicos y experimentales demuestran que los
in- dividuos infectados por giardias desarrollan respuestas inmunitarias
adaptativas contra el protozoo y, en consecuencia, exhiben diferentes grados
de inmuni- dad (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por
giardias).
GiardiaVaxTM.
incertidumbres
xitos
Uso profilctico
La mayora de los estudios conducidos en gatos y perros han
demostrado que la administracin profilctica de la vacuna GiardiaVaxTM
resulta, com- parado con lo que ocurre en animales no inmunizados, en
reduccin de la eliminacin de quistes en las heces, disminucin de la
presencia de trofozotos sobre la mucosa intestinal, prevencin de las
manifestaciones clnicas y signi- ficativo aumento de peso corporal. En
correspondencia con ello, la vacuna- cin produjo respuestas de anticuerpos
IgG e IgA especficas contra el par- sito en suero y en mucosa, que fueron
significativamente mayores que las producidas en animales no inmunizados
e infectados. Adems, en ninguno de los casos el evento inmunizante dio
lugar a reacciones colaterales significativas.
Sin embargo, los resultados del uso profilctico de GiardiaVaxTM en el
ganado bovino joven no son satisfactorios y han creado incertidumbre
sobre su empleo para prevenir la giardiasis en este y otros rumiantes
domsticos. La administracin del preparado vacunal en terneros, aunque
dio lugar a la aparicin de anticuerpos especficos contra el parsito en
suero, no redujo la eliminacin de quistes en las heces ni disminuy la
Uso teraputico
La informacin sobre el uso teraputico de la vacuna GiardiaVaxTM es
muy escasa. Un estudio realizado en perros que padecan de giardiasis
clnica crnica, sobre el cual solo aparecen publicados datos preliminares,
encontr que la administracin de la vacuna condujo a la desaparicin de
las manifes- taciones clnicas atribuibles a la parasitosis, en 3 a 5 semanas,
y al cese de la eliminacin de quistes en las heces, en 3 a 10 semanas.
Bibliografa recomendada
Abdul-Wahid A, Faubert G. Characterization of the local immune response to cyst
antigens during the acute and elimination phases of primary murine giardiasis. Intern J
Parasitol
2008; 38:in press.
Adam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75.