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MEDIZIN

ORIGINALARBEIT

Auslser und Therapie der Anaphylaxie


Auswertung von mehr als 4 000 Fllen aus Deutschland, sterreich und der Schweiz
Margitta Worm*, Oliver Eckermann*, Sabine Dlle, Werner Aberer, Kirsten Beyer,
Thomas Hawranek, Stephanie Hompes, Alice Koehli, Vera Mahler, Katja Nemat, Bodo Niggemann,
Claudia Pfhler, Uta Rabe, Angelika Reissig, Ernst Rietschel, Kathrin Scherer, Regina Treudler,
Franziska Ruff

Allergie-CentrumCharit, Klinik fr Dermatologie, Venerologie


und Allergologie,
Charit Universittsmedizin Berlin: Prof.
Dr. med. Worm, Dr. rer.
medic. Dlle, Dr. rer.
medic. Hompes
ADAC Luftrettungszentrum Senftenberg:
Eckermann
Hautklinik, Universittsklinikum Graz,
sterreich: Prof. Dr.
med. univ. Aberer
Klinik fr Pdiatrie
m. S. Pneumologie und
Immunologie, Charit
Universittsmedizin
Berlin: Prof. Dr. med.
Beyer, Prof. Dr. med.
Niggemann
Allergieambulanz,
Universittsklinik fr
Dermatologie, SALK,
Paracelsus Medizinische Privatuniversitt
Salzburg, sterreich:
Dr. med. Hawranek
Allergologie, University
Childrens Hospital
Zurich, Zrich,
Schweiz:
Dr. med. Koehli
Hautklinik, Universittsklinikum Erlangen:
Prof. Dr. med. Mahler
Kinderpneumologie
und Allergologie am
Kinderzentrum Dresden-Friedrichstadt
(Kid), Dresden:
Dr. med. Nemat
Klinik fr Dermatologie, Venerologie und
Allergologie, Universittsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar:
Prof. Dr. med. Pfhler

ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Anaphylaxie ist die schwerste Manifestation einer mastzellabhngigen Sofortreaktion und kann
tdlich verlaufen. Daten aus dem Berliner Raum ergaben
eine Inzidenz von 23 pro 100 000 Einwohner pro Jahr.
Methoden: Ausgewertet wurden die Daten des Anaphylaxie-Registers in Bezug auf Auslser, Symptome und Versorgung von 20062013 sowie der protokollierten Einstze der ADAC-Luftrettung von 20102011.
Ergebnisse: Im Register wurden 4 141 Patienten erfasst,
bei der ADAC-Luftrettung 1 123 Flle. Im Register wurden
als Auslser fr die Anaphylaxie vorwiegend Insektengifte
(n = 2 074; 50,1 %), Nahrungsmittel (n = 1 039; 25,1 %)
und Medikamente (n = 627; 15,1 %) genannt. Innerhalb
dieser Gruppen waren Wespen- (n = 1 460) und Bienenstiche (n = 412), Hlsenfrchte (n = 241) und tierische Proteine (n = 225) sowie Schmerzmittel (n = 277) die hufigsten
Ursachen. Erdnuss, Kuhmilch und Hhnerei waren bei Kindern am hufigsten Auslser einer Nahrungsmittel-Anaphylaxie, whrend bei Erwachsenen Weizen und Schalentiere
berwogen. Die relative Hufigkeit der Auslser war altersabhngig. Eine Auswertung der Notarzteinstze zeigte,
dass Adrenalin bei Schweregrad 3 beziehungsweise 4 bei
14,5 % und 43,9 % der Patienten des Anaphylaxie-Registers sowie bei 19 % und 78 % der Patienten, die von der
Luftrettung versorgt werden mussten, eingesetzt wurde.
Schlussfolgerung: Wespen- und Bienengift, Hlsenfrchte,
tierisches Eiwei sowie Schmerzmittel waren die hufigsten Auslser einer Anaphylaxie. Ihre Hufigkeit war altersabhngig. Die Gabe von Adrenalin erfolgte zu selten,
obwohl es gem der Leitlinien ab Schweregrad 2 empfohlen wird.
Zitierweise
Worm M, Eckermann O, Dlle S, Aberer W, Beyer K,
Hawranek T, Hompes S, Koehli A, Mahler V, Nemat K,
Niggemann B, Pfhler C, Rabe U, Reissig A, Rietschel E,
Scherer K, Treudler R, Ruff F: Triggers and
treatment of anaphylaxis: an analysis of
4000 cases from Germany, Austria and Switzerland.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 36775.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0367

Deutsches rzteblatt | Jg. 111 | Heft 21 | 23. Mai 2014

nter einer Anaphylaxie versteht man eine akute


systemische Reaktion mit den Symptomen einer allergischen Sofortreaktion, die den gesamten
Organismus erfassen kann und potenziell lebensbedrohlich ist (13). Die Anaphylaxie kann tdlich verlaufen oder zu bleibenden Schden fhren (3). Vor
allem durch Nahrungsmittel und Insektengifte ausgelste Anaphylaxien sind pathophysiologisch berwiegend IgE-vermittelte Typ-I-Allergien, in seltenen
Fllen kann auch eine direkte Aktivierung der Mastzellen urschlich sein.
Bislang gibt es weltweit keine einheitliche Definition der Anaphylaxie. Ein mechanistischer Ansatz
verwendet den Begriff Anaphylaxie fr systemische
Allgemeinreaktionen jeglichen Schweregrades (4).
Die derzeit berwiegend verwendete Definition beschreibt die Anaphylaxie als schwere Allgemeinreaktion mit Symptomen an verschiedenen Organsystemen (Haut und Schleimhaut, Respirationstrakt,
kardiovaskulres System, Gastrointestinaltrakt) (5).
Die Differenzialdiagnosen der Anaphylaxie sind
vielfltig (Kasten).

Epidemiologie
Zur Epidemiologie der Anaphylaxie gibt es zwar
weltweit Daten, jedoch sind die Auslser und ihre
Hufigkeiten regional und in Abhngigkeit der erfassten Patienten verschieden (6, 7). Ein zentrales
Problem ist, dass die ICD-10-Kodierung keine einzelne Ziffer fr die verschiedenen Formen anaphylaktischer Reaktionen beziehungsweise fr den anaphylaktischen Schock vorsieht. So mssen Erhebungen, die mit ICD-10-Diagnosen arbeiten, mehrere
Kodierungsziffern bercksichtigen, um Anaphylaxien angemessen zu erfassen.
Daten zur Epidemiologie der Anaphylaxie aus den
USA geben eine Inzidenz von bis zu 4050 Personen
pro 100 000 Einwohner an pro Jahr (8), whrend die
Zahlen beispielsweise fr England mit 68 Fllen
auf 100 000 Einwohner geringer ausfallen (9).
In einer krzlich publizierten Studie der eigenen
Arbeitsgruppe zusammen mit den Berliner Notrzten
ergab sich eine Inzidenz der Anaphylaxie von 23
Personen auf 100 000 Einwohner (10). Zwar sind die
Daten je nach Erhebungsort, -zielgruppe und -krite-

367

MEDIZIN

Fachabteilung Allergologie, JohanniterKrankenhaus im


Flming Treuenbrietzen
GmbH, Treuenbrietzen:
Dr. med. Rabe
Pneumologie & Allergologie, Klinik fr Innere Medizin I, Universittsklinikum Jena,
Friedrich-SchillerUniversitt, Jena:
PD Dr. med. Reissig
Klinik und Poliklinik fr
Kinder- und Jugendmedizin, Pdiatrische
Pneumologie und
Allergologie, Universittsklinikum Kln AR,
Kln: PD Dr. med.
Rietschel
Allergy Unit, Department of Dermatology,
University Hospital
Basel, Basel, Schweiz:
PD Dr. med. Scherer
Klinik fr Dermatologie, Venerologie und
Allergologie, Universitt Leipzig, Leipzig:
Prof. Dr. med. habil.
Treudler
Allergie Zentrum, Klinik und Poliklinik fr
Dermatologie und Allergologie, LudwigMaximilians-Universitt, Mnchen: Prof. Dr.
med. Ruff
* Die beiden Autoren
teilen sich die
Erstautorenschaft

rien unterschiedlich, jedoch zeigen sie insgesamt,


dass die Anaphylaxie als schwerste Manifestation einer Allergie ein seltenes Ereignis darstellt.
Untersuchungen aus den USA und Australien legen nahe, dass die Zahl der Patienten mit Anaphylaxie in den letzten Jahrzehnten zugenommen hat (8,
11). Dies betrifft vor allem schwere allergische Reaktionen, die durch Nahrungsmittel oder Medikamente ausgelst wurden (8).

Therapie der Anaphylaxie


Gem der aktuellen Leitlinie zur Akuttherapie der
Anaphylaxie sollten Patienten mit schweren allergischen Reaktionen, die respiratorische und/oder kardiovaskulre Symptome aufweisen, medikaments
primr mit Adrenalin intramuskulr behandelt werden (12) obgleich die Evidenzlage aufgrund des
Fehlens kontrollierter Studien gering ist (13).
Manahmen wie adquate Lagerung, Zufuhr von
Flssigkeit (Blutvolumen) und die Gabe von Sauerstoff sind weitere essenzielle Bausteine der Therapie.
Zustzliche Medikamente, die in der akuten Situation appliziert werden sollten, sind H1- und H2-R-blockierende Antihistaminika und Kortikosteroide, wobei auch hier kontrollierte Studien zur Wirksamkeit
bei der Therapie der Anaphylaxie fehlen (9). Bei
asthmatischen Symptomen werden zustzlich inhalative Beta-2-Sympathomimetika empfohlen. Eine
bersicht der derzeit empfohlenen Therapiemanahmen der Anaphylaxie gibt Tabelle 1.

Fragestellung
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Auslser der
Anaphylaxie mit Hilfe der Daten aus dem Anaphylaxie-Register zu identifizieren und in Bezug auf das
Alter der Patienten und ihrer relativen Hufigkeit
darzustellen. Um die Versorgungssituation von Anaphylaxie-Patienten abzubilden, werden Daten zur Versorgung aus dem Anaphylaxie-Register vergleichend
mit Primrdaten von Notrzten (exemplarisch fr
den Berliner Raum und deutschlandweit der ADACLuftrettung) vorgestellt.

Methoden
Es erfolgte eine retrospektive Auswertung der Daten
des Anaphylaxie-Registers (dort werden Daten von
Patienten mit schweren allergischen Symptomen erhoben, das heit Haut- und Schleimhautsymptome
sowie respiratorische und/oder kardiovaskulre
Symptome) in Bezug auf Auslser, Symptome, Diagnostik, Begleiterkrankungen und Versorgung von
20062013 sowie der protokollierten Einstze der
ADAC-Luftrettung von 20102011.
Die Daten aus der Befragung der Notrzte im Berliner Raum wurden bereits publiziert und werden fr
die hier verwendete Auswertung ausschlielich vergleichend fr den Zeitraum 20102011 erneut herangezogen (10). Eine genaue Beschreibung der Methode und der statistischen Auswertung ist dem eKasten
1 zu entnehmen.

368

Ergebnisse
Die hier dargestellten Ergebnisse umfassen die an das
Register gemeldeten Flle vom 1. 1. 2006 bis
31. 3. 2013. Insgesamt 4 141 Flle aus Deutschland,
sterreich und der Schweiz wurden nach Prfung der
Einschlusskriterien (Vorliegen eines hinreichenden
Schweregrades und nicht lnger als 12 Monate zurckliegende Reaktion) bercksichtigt. 2 173 Patienten waren weiblich und 1 968 mnnlich. In der Gesamtgruppe
waren 3 168 Erwachsene (1 840 weiblich und 1 328
mnnlich) und 973 Kinder (333 weiblich und 640
mnnlich). Die Zuordnung der Patienten aufgrund der
eingetragenen Symptome zu den Schweregraden nach
Ring und Messmer (4) (Tabelle 2) zeigt, dass gem
der Einschlusskriterien > 85 % der Reaktionen den
Schweregraden II und III zuzuordnen waren. Schweregrad-IV-Reaktionen wurden selten gemeldet (n = 107).
Bei Erwachsenen waren dies 3,1 % und bei den Kindern 0,9 % der Flle (Grafik 1).

Auslserprofil
Nahrungsmittel wurden berwiegend als Auslser
schwerer allergischer Reaktionen im Kindesalter (017
Jahre) genannt (Grafik 2). Bei Erwachsenen (> 18 Jahre) wurden die Insektengifte berwiegend als Auslser
schwerer allergischer Reaktionen gemeldet. Bezglich
des detaillierten Auslserprofils zeigten weiterfhrende
Analysen, dass Nahrungsmittelallergene wie Hhnerei
und Kuhmilch sowie Baum- und Erdnsse (14) berwiegend bei Kindern berichtet wurden (Grafik 3). Bei
Erwachsenen fanden sich die Nahrungsmittel an dritter
Stelle als Auslser schwerer allergischer Reaktionen
(Grafik 2), wenn die Daten aus dem Anaphylaxie-Register bercksichtigt wurden. Hier waren die berwiegend angegebenen auslsenden Nahrungsmittel Weizen, Sellerie, Soja sowie Krusten- und Schalentiere
(Grafik 3). Die einzelnen Nahrungsmittel als Auslser
schwerer allergischer Reaktionen im Gesamtkollektiv
sind in Tabelle 3a dargestellt.
Auch Medikamente waren Auslser schwerer allergischer Reaktionen, insbesondere die nichtsteroidalen Antiphlogistika (Tabelle 3b). Hier fanden sich
als auslsende Substanzen Diclofenac, Acetylsalicylsure und Ibuprofen (Tabelle 3c). Eine weitere
groe Medikamentengruppe als Auslser anaphylaktischer Reaktionen waren die Antibiotika, vor allem
die Beta-Lactam-Antibiotika mit Penicillinen und
Cephalosporinen. Bei den Insektengiften wurde als
Auslser vor allem Wespengift angegeben (1 460 =
70,4 %), seltener Bienengift (419 = 19,9 %) oder andere (Tabelle 3d).

Notfallversorgung
Die Daten zur Versorgung aus dem Anaphylaxie-Register werden aus Patientendaten generiert, dabei werden
nicht immer Notfallprotokolle bercksichtigt. Daher
haben die Autoren die Daten aus dem AnaphylaxieRegister im Vergleich zu Primrdaten von Notrzten
aus der Berliner notrztlichen Versorgung und der
ADAC-Luftrettung mitherangezogen.
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KASTEN

Differenzialdiagnosen der Anaphylaxie


Kardiovaskulre Erkrankungen
vasovagale Synkope
andere Schockformen
(z. B. hmorrhagisch, kardiogen)
Herzrhythmusstrungen
hypertone Krise
Lungenembolie
Capillary-Leak-Syndrom

TABELLE 1
Empfehlungen zur Notfallmedikation bei Anaphylaxie
(nach Ring et al. [12])
Bestandteil

Applikationsweg und Dosierung

Adrenalin

Autoinjektor zur intramuskulren


Applikation, gewichtsadaptiert:
> 10 kg 150 g Adrenalin
> 30 kg 300 g Adrenalin

Antihistaminikum

nach Patientenalter und -prferenz oral


als Flssigkeit oder (Schmelz-)Tablette; die zugelassene Tagesdosis des jeweiligen Antihistaminikums kann als
Einzeldosis empfohlen werden. Bei
Dimetinden-Tropfen kann analog eine
gewichtsadaptierte Dosierung der i.v.Formulierung als oral einzunehmende
Dosis empfohlen werden

Glukokortikoid

nach Patientenalter und -prferenz


rektal oder oral (als Flssigkeit oder
Tablette) mit 50100 mg Prednisolonquivalent

Endokrinologisch-metabolische Erkrankungen

Karzinoidsyndrom
Phochromozytom
thyreotoxische Krise
Hypoglykmie

Psychogene Erkrankungen
Hyperventilation, vor allem mit Attacken
Globus hystericus
multiple Chemikaliensensitivitt (MCS)
Mnchhausen-Syndrom (Anaphylaxie als Artefakt)

Organische Erkrankungen
Epilepsie
Apoplexie
Koma (ohne Anaphylaxie), z. B. metabolisch,
traumatisch

Atemwegserkrankungen
Stimmbanddysfunktionssyndrom
(vocal cord dysfunction, psychogene Atemnot)
tracheale/bronchiale Obstruktion
(z. B. Fremdkrper, Tumor)
Asthma (ohne Anaphylaxie)

Pharmakologisch-toxische Effekte
durch Pharmaka (z. B. Lokalansthetika i. v.)
durch Alkohol und Zufuhr von Stoffen mit Disulfiramwirkung (z. B. Griseofulvin, Sulfonylharnstoffe,
bestimmte Speisepilze)
(modifiziert nach Ring et al. [12])

Die Ergebnisse zeigen, dass der berwiegende Anteil


der Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen primr
Antihistaminika und Kortikosteroide und zu einem geringen Prozentsatz Adrenalin im Rahmen der Notfallversorgung erhielt (Grafik 4). Hier ist zu bercksichtigen, dass die Daten aus dem Anaphylaxie-Register und
der Berliner Notrzte Ergebnisse sind, die die Schweregrade II bis IV nach Ring und Messmer (4) beinhalten.
Die Luftrettungsdaten wurden in einer retrospektiven Auswertung erhoben, in der auch Schweregrad I
bercksichtigt wurde. Die Anwendungsfrequenz von
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optional -Mimetika bei bekanntem Asthma bronchiale:


z. B. Salbutamol
2-Sympathomimetikum;
bei zu erwartender Obstruktion der
Atemwege: inhalatives AdrenalinPrparat mit Sprhkopf fr Arzneimittelflschchen (extra vom Apotheker
anfordern)
Hinweis: Ein Notfallset zur Soforthilfe soll eine schriftliche Anleitung zur Anwendung der Bestandteile enthalten (z. B. Anaphylaxie-Pass und/oder AnaphylaxieNotfallplan)

Adrenalin als Medikament der ersten Wahl ab Schweregrad II gem nationaler und internationaler Leitlinien war innerhalb der Schweregrade unterschiedlich.
Fr Schweregrad III lag die Anwendungsquote bei
14,5 % fr die Daten aus dem Anaphylaxie-Register,
bei 25 % fr die Berliner Notrzte und bei 19 % der
Luftrettung. Fr Schweregrad IV lagen die Anwendungsquoten bei 43,9 % fr die Daten aus dem Anaphylaxie-Register, bei 100 % fr die Berliner Notrzte
und bei 78 % fr die Luftrettung.

Diskussion
Mit Hilfe des Anaphylaxie-Registers ist es erstmals gelungen, fr den deutschsprachigen Raum anhand einer
standardisierten Erhebung klinisch-epidemiologische
Daten von Patienten mit Anaphylaxie zu erhalten. Die
Daten zu den Auslsern der Anaphylaxie zeigen, dass
ihre Hufigkeit altersabhngig ist. Die fhrenden Auslser sind Nahrungsmittel, Insektengifte und Medikamente. Vergleichbare Daten finden sich auch in anderen
Untersuchungen Europas, beispielsweise aus Frankreich oder Spanien (15, 16).
In der Literatur sind bei Kleinkindern Milcheiwei
und Hhnerei als hufige Auslser einer Anaphylaxie
beschrieben (14), whrend im Schulalter Erdnsse und
Baumnsse (Haselnsse, Walnsse, Cashewnsse, Paransse, Macadamia) als Auslser einer Nahrungsmittelallergie nicht nur in Europa, sondern auch in den
USA (17) hufig vorkommen. Dies entspricht auch den

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TABELLE 2
Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen
Grad

Haut- und subjektive


Allgemeinsymptome

Abdomen

Respirationstrakt

Herz-Kreislauf

Juckreiz
Flush
Urtikaria
Angiodem

II

Juckreiz
Flush
Urtikaria
Angiodem

Nausea,
Krmpfe,
Erbrechen

Rhinorrh
Heiserkeit
Dyspnoe

Tachykardie (Anstieg > 20/min)


Hypotension (Abfall > 20 mm Hg systolisch)
Arrhythmie

III

Juckreiz
Flush
Urtikaria
Angiodem

Erbrechen
Defkation

Larynxdem
Bronchospasmus
Zyanose

Schock

IV

Juckreiz
Flush
Urtikaria
Angiodem

Erbrechen
Defkation

Atemstillstand

Kreislaufstillstand

(modifiziert nach Ring und Messmer 1977 [4]); Flush = pltzlich auftretendes Erythem

Schweregradverteilung der
gemeldeten Flle
im AnaphylaxieRegister nach Ring
und Messmer (4)
(n = 4 141),
(1. 1. 2006 bis
31. 3. 2013);
95-%-KI,
95-%-Konfidenzintervall. Einschlusskriterien fr das Register sind respiratorische und/oder
kardiovaskulre
Symptome, daher
ist Grad 1 in dieser
Population unterreprsentiert.

GRAFIK 1
Prozent (95-%-KI)

gesamt: n = 4 141

60
Kinder/Jugendliche
(017 Jahre): n = 937
Erwachsene
(> 18 Jahre): n = 3 168

50

40

30

20

10

0
Grad I

Grad II

Ergebnissen der vorliegenden Arbeit, in der die genannten Nahrungsmittelallergene berwiegend als Auslser der schweren allergischen Reaktion im Kindesalter gemeldet wurden.
Die Nahrungsmittelallergene als Auslser einer Anaphylaxie wird auch von den Essgewohnheiten der Bevlkerung bestimmt, so sind beispielsweise Krustenund Schalentiere hufige Auslser einer Anaphylaxie in

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Grad III

Grad IV

Asien (18). Bei Erwachsenen dominieren im deutschsprachigen Raum Insektengifte als Auslser der Anaphylaxie. Hier ist die Notwendigkeit einer geeigneten
allergologischen Diagnostik und Therapieeinleitung
besonders hervorzuheben, da die spezifische Immuntherapie eine kausale Behandlungsmglichkeit darstellt, um einen hohen Schutz im Falle eines erneuten
Stichs aufzubauen (19).
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Relativer Anteil
der hufigsten
Auslsergruppen in
Bezug auf das Alter
der gemeldeten Patienten im Anaphylaxie-Register
(n = 4 141),
(1. 1. 2006 bis
31. 3. 2013)
95-%-KI,
95-%-Konfidenzintervall

GRAFIK 2
Prozent (95-%-KI)

Erwachsene
(> 18 Jahre): n = 3 168
(100 %)

70
60

Kinder/Jugendliche
(017 Jahre): n = 937
(100 %)

50
40
30
20
10
0
Insektengifte

Nahrungsmittel

Medikamente

sonstige

unbekannt

GRAFIK 3
Anzahl (95-%-KI)

Kinder/Jugendliche
(017 Jahre)

200
180

Erwachsene
(> 18 Jahre)

160
140
120
100
80
60
40
20
0
Erdnuss

Haselnuss

Weizen

Kuhmilch

Hhnerei

Soja

Fisch

Sellerie

Schalen-/
Krustentiere

Walnuss

Die 10 hufigen Nahrungsmittelallergene als Auslser in verschiedenen Altersgruppen (n = 665, Kinder und Jugendliche 017 Jahre, Erwachsene ab 18 Jahre)
der gemeldeten Flle aus dem Anaphylaxie-Register (1. 1. 2006 bis 31. 3. 2013); 95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall

Die Daten zu den Medikamenten als Auslser zeigen


hohe Reaktionszahlen, vor allem fr Schmerzmittel
und Antibiotika. Hierbei ist zu bercksichtigen, dass
diese Medikamente sehr verbreitet eingesetzt werden.
Inwieweit hier zustzliche Faktoren wie beispielsweise
das Vorliegen einer aktiven Infektion fr die Auslsung
der Anaphylaxie bedeutsam ist, muss in zuknftigen
Untersuchungen geklrt werden.
Auch wenn Nahrungsmittel oder Medikamente Auslser einer Anaphylaxie waren, sollte gem der Leitlinie zum Management der Anaphylaxie immer eine weiDeutsches rzteblatt | Jg. 111 | Heft 21 | 23. Mai 2014

tere allergologische Diagnostik einschlielich Haut(bevorzugt als Pricktest), Blut- (sIgE-) und gegebenenfalls Provokationstestungen erfolgen, um eine entsprechende Beratung zu ermglichen (12). Da bis zu einem Drittel der Patienten mit schweren allergischen
Reaktionen wiederholt reagieren knnen (20), ist neben
der Ausstellung eines Allergiepasses, in dem Zeitpunkt,
Auslser und Symptome der stattgehabten Reaktion
dokumentiert werden, die Verordnung eines Notfallsets, bestehend aus Adrenalinautoinjektor, Antihistaminikum und Kortikosteroid, sowie eine ausreichende

371

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TABELLE 3a

TABELLE 3c

Nahrungsmittel als Auslser einer Anaphylaxie


(n = 1 039, Gesamtkollektiv 4 141)

Schmerzmittel als Auslser einer Anaphylaxie


(n = 277, Gesamtkollektiv 4 141)

Nahrungsmittel

95-%-KI*

Schmerzmittel

95-%-KI*

Hlsenfrchte

241

23,2

20,725,9

Diclofenac

84

30,3

25,036,1

tierische Nahrungsmittel

225

21,7

19,224,3

Acetylsalicylsure

48

17,3

13,122,3

Nsse/Schalenfrchte

199

19,1

16,821,7

Ibuprofen

44

15,9

11,820,7

Getreide

101

9,6

8,011,7

Metamizol

36

13,0

9,317,5

Obst

65

6,3

4,97,9

Mefenaminsure

3,3

1,56,1

Gemse

63

6,1

4,77,7

Paracetamol

2,2

0,84,7

Gewrze/Kerne

55

5,3

4,06,8

Propyphenazon

0,7

0,12,6

Zusatzstoffe

13

1,3

0,72,1

48

17,3

13,122,3

sonstige

77

7,4

5,99,2

Schmerzmittel
(nicht nher spezifiziert)

*95-%-Konfidenzintervall kalkuliert mit Clopper-Pearson-Intervall

TABELLE 3b

TABELLE 3d

Medikamente als Auslser einer Anaphylaxie


(n = 627, Gesamtkollektiv 4 141)

Insektengifte als Auslser einer Anaphylaxie


(n = 2 074, Gesamtkollektiv 4 141)

Medikamentengruppen

95-%-KI*

Insektengift

95-%-KI*

Schmerzmittel

277

44,2

40,248,2

Wespe

1 460

70,4

68,472,4

Antibiotika

135

21,5

18,425,0

Biene

412

19,9

18,221,6

Lokalansthetika

60

9,6

7,412,1

Hornisse

93

4,5

3,65,5

Rntgenkontrastmittel

26

4,1

2,76,0

Hummel

0,2

0,10,6

Protonenpumpenhemmer

20

3,2

2,04,9

Bremse

0,2

0,10,5

Muskelrelaxantien

19

3,0

1,84,7

Mcke

0,2

0,10,5

Narkotika

15

2,4

1,33,9

Insekten unspezifisch

96

4,6

3,85,6

Glukokortikoide

1,3

0,62,5

Herz-Kreislauf-Medikamente
(ACE-Hemmer, Betablocker)

1,1

0,52,3

Biologika

0,8

0,31,9

Volumenersatzmittel

0,8

0,31,9

Chemotherapeutika

0,6

0,21,6

Impfstoffe

0,5

0,11,4

generelle Ansthetika

0,2

0,00,9

sonstige Medikamente

42

6,7

4,98,9

*95-%-Konfidenzintervall kalkuliert mit Clopper-Pearson-Intervall

Aufklrung ber deren Anwendung im Notfall erforderlich (12).


Fr die Insektengifte (Biene und Wespe) stehen geeignete Hauttestlsungen und spezifische IgE-Testverfahren zur Verfgung, whrend bei Medikamenten
(Haut- und IgE-Test) und auch Nahrungsmitteln (vor
allem Hauttest) die Diagnostik nur eingeschrnkt mglich ist. Die weitere Diagnostik nach einer Anaphylaxie
sollte immer durch entsprechend ausgewiesene rztliche Kollegen erfolgen.

372

*95-%-Konfidenzintervall kalkuliert mit Clopper-Pearson-Intervall

*95-%-Konfidenzintervall kalkuliert mit Clopper-Pearson-Intervall

Die Daten zur Notfallversorgung von Patienten mit


schweren allergischen Reaktionen zeigen eine Diskrepanz zwischen den aktuell in den Leitlinien genannten
Behandlungsempfehlungen (Adrenalineinsatz ist ab
Schweregrad II empfohlen) und der tatschlichen Versorgung von Patienten (12, 21). Diese Diskrepanz wird
besonders deutlich, wenn die Daten stadienunabhngig
betrachtet werden.
In der Gesamtbetrachtung wurden 12,3 % der Patienten aus dem Anaphylaxie-Register, 8,6 % der Patienten der Luftrettung und 21,6 % der Patienten der
Berliner Notrzte mit Adrenalin behandelt. Wird jedoch
der Schweregrad IV bercksichtigt, findet sich eine Zunahme der Anwendungsfrequenz von 43,9 % (Anaphylaxie-Register) und 78 % (Luftrettung) zu 100 % (Berliner Notrzte). Hier ist zu erwhnen, dass bislang an
das Anaphylaxie-Register 7 Todesflle gemeldet wurden (6 Flle aus Deutschland, 1 Fall aus sterreich, davon waren dreimal Nahrungsmittel die Auslser, dreimal Wespengift und einmal ein Medikament). Zwar ergibt sich rechnerisch eine hohe berlebensrate, jedoch
Deutsches rzteblatt | Jg. 111 | Heft 21 | 23. Mai 2014

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GRAFIK 4
Prozent
Notarzt Berlin

100

Notarzt ADAC

90

Anaphylaxie-Register
80
70

Therapievergleich
Notarzteinstze:
Bodengebundener
Notarzt Berlin
(n = 120),
ADAC-Luftrettung
(n = 994),
Anaphylaxie-Register (n = 1 123)
(1. 1. 2010 bis
31. 12. 2011)

Adrenalin

Sauerstoff

Antihistaminika

werden an das Anaphylaxie-Register in der Regel Patienten gemeldet, die aktiv ein Allergie-Zentrum zur
Diagnostik und Therapie aufsuchen.
Die Evidenz fr einen positiven Einfluss der Verabreichung von Adrenalin auf das berleben eines Anaphylaxie-Patienten ergibt sich aus frheren Studien (13,
22, 23). Aufgrund dieser Studienergebnisse wird Adrenalin in den Leitlinien zur Akuttherapie schwerer allergischer Reaktionen als Medikament der Wahl empfohlen (12), obwohl prospektive kontrollierte Studien zur
Wirksamkeit und Vertrglichkeit von Adrenalin in der
Behandlung der Anaphylaxie fehlen. Es wurde gezeigt,
dass Patienten, die zwei Adrenalingaben vor Erreichen
in der Notaufnahme erhalten hatten, weniger hufig
hospitalisiert wurden als Patienten, die die zweite oder
beide Gaben erst in der Notaufnahme bekommen hatten. Allerdings ist hier zu bercksichtigen, dass es sich
bei dieser Kohorte um kleine Fallzahlen (n = 58) handelt. Umgekehrt wurde bei Personen, die infolge einer
Anaphylaxie gestorben waren, beobachtet, dass Adrenalin nicht oder versptetet eingesetzt worden war (23).
Fr den zurckhaltenden Einsatz von Adrenalin in
der Akuttherapie vor allem der Schweregrade II und
III knnen verschiedene Faktoren urschlich sein.
Adrenalin besitzt ein enges therapeutisches Fenster,
und es wurde in der Vergangenheit von kardiovaskulren Komplikationen bei entsprechend vorerkrankten
Patienten berichtet (24, 25). Auch eine berdosierung
kann fatale Folgen haben (23). Demgegenber ist zu
bercksichtigen, dass bei betroffenen Kindern und jungen Erwachsenen das Risiko des Auftretens kardiovaskulrer Nebenerscheinungen wie einer Tachyarrhythmie als gering einzustufen ist.
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Kortikosteroide

18,30 %

55,10 %

67,50 %

58,00 %

43,00 %

95,00 %

90,00 %

5,40 %

61,40 %

47,50 %

10

21,60 %

20

8,60 %

30

12,30 %

40

53,90 %

50

Notarzt ADAC keine Angabe

60

Volumen

Adrenalin wurde von den Berliner Notrzten im Vergleich zu den Notrzten vom ADAC hufiger und vor allem in Stadium IV in 100 % der Flle gegeben. Hier ist
wahrscheinlich bedeutsam, dass durch die schulungshnliche Projektvorstellung bei den Berliner Notrzten
im Vorfeld der Datenerhebung ein positiver Effekt bezglich des Erkennens und der konsekutiven Adrenalinanwendung entstanden sein kann. Knftige Aktivitten
zielen darauf ab rzte und Patienten bezglich der Notfallversorgung standardisiert zu schulen. Auch andere
Arztfachrichtungen, wie beispielsweise Allgemeinmediziner, Radiologen oder Onkologen sowie weitere Berufsgruppen (Rettungsassistenten), die Patienten bei einem Notfall betreuen, sollten geschult werden.
Limitationen
Limitierend bezglich der vorgelegten Daten ist, dass
das Anaphylaxie-Register ausschlielich Daten von Allergiezentren und/oder von im Schwerpunkt allergologisch ttigen Praxen erhlt. Da nicht alle Patienten diese medizinische Fachbetreuung nach Auftreten einer
schweren allergischen Reaktion aufsuchen, ergibt sich
hier ein Bias. So fanden die Autoren der vorliegenden
Arbeit beispielsweise in der Primrerhebung durch
Notrzte eine andere Verteilung bezglich der Auslser
(am hufigsten wurden hier Nahrungsmittel bei Kindern und Erwachsenen als mgliche Auslser angegeben) (10).
Eine weitere frhere Analyse bei niedergelassenen
rzten zeigt, dass die Hufigkeit der Auslser durch
die Fachrichtung der meldenden Kollegen mageblich
mitbestimmt wird (zum Beispiel Chemotherapeutika
durch Onkologen) (26).

373

MEDIZIN

Zwar ist eine groe Anzahl der teilnehmenden Zentren innerhalb des Anaphylaxie-Registers aktiv, jedoch
werden nicht alle schweren allergischen Reaktionen,
die in Allergiezentren in Deutschland gesehen werden,
bercksichtigt. Aufgrund der hohen Anzahl der teilnehmenden Zentren innerhalb des Registers ist jedoch ein
Sentinel-Charakter anzunehmen.

Resmee
Es ist zu hoffen, dass durch die Daten aus dem Anaphylaxie-Register in Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften und anderen Facharztgruppen sowie durch
eine Etablierung standardisierter Patientenschulungen
die Versorgungssituation von Anaphylaxie-Patienten
mit schweren allergischen Reaktionen in Deutschland
verbessert wird. Dies ist nicht zuletzt deshalb erforderlich, da es sich um die schwerste und potenziell tdliche Manifestation einer mastzellabhngigen Reaktion
handelt.

KERNAUSSAGEN

Nahrungsmittel, Insektengifte und Medikamente sind


die hufigsten Auslser einer Anaphylaxie.

Das Auslserprofil der Anaphylaxie ist altersabhngig.

Erdnsse sind unter Nahrungsmitteln hufig Auslser


einer Anaphylaxie im Kindesalter.

Nichtsteroidale Entzndungshemmer (NSAID)


und Antibiotika sind fhrende Auslser bei der
Medikamenten-induzierten Anaphylaxie.

Die Notfallversorgung der Anaphylaxie sollte


leitliniengerecht durchgefhrt werden.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 4. 2013, revidierte Fassung angenommen: 24. 3. 2014
Danksagung
Die Autoren danken allen beteiligten Zentren fr die aktive Zusammenarbeit (siehe eKasten 2 sowie www.anaphylaxie.net/index.php?id=968). Die
Arbeit wurde zum Teil durch den Frderpreis der Kanert-Stiftung sowie
von NORA e. V. (Network fr Online Registration of Anaphylaxis) untersttzt.

Interessenkonflikt
Prof. Worm wurde honoriert fr Beraterttigkeit von den Firmen
ALK-Abello, Allergopharma, Bencard, Hal Allergy, Meda Pharma, Novartis
und Thermo Fisher Scientific. Sie bekam Vortragshonorare von den Firmen
Allergopharma, ALK-Abello und Meda Pharma. Studienuntersttzung
(Drittmittel) wurde ihr zuteil von den Firmen ALK-Abello und Meda Pharma.
Prof. Beyer bekam Honorare fr Beraterttigkeit und Vortrge,
Kongressgebhren- sowie Reisekostenerstattung von den Firmen
ALK-Abello und Meda Pharma.
Dr. Hawranek wurde fr Beraterttigkeit honoriert von der Firma
ALK-Abello. Er bekam Kongressgebhren- und Reisekostenerstattung
sowie Vortragshonorare von den Firmen ALK-Abello und Meda Pharma.
Dr. Hompes erhielt Reisekostenerstattung von der Firma Meda Pharma.
Dr. Koehli wurde fr Beraterttigkeit (Advisory Board) honoriert und bekam
Kongressgebhren- und Reisekostenerstattung von der Firma ALK-Abello.
Sie wurde fr Vortrge honoriert von der Firma Meda Pharma.
Dr. Nemat bekam Vortragshonorare von den Firmen Thermo Fisher Scientific, Nutricia, Novartis und Hal Allergy.
Prof. Pfhler erhielt Vortragshonorare von den Firmen Bencard, Hal Allergy,
ALK-Abello und Stallergenes.
Dr. Rabe bekam Vortragshonorare von der Firma Meda Pharma.
PD Dr. Rietschel wurde honoriert fr Beraterttigkeit (Advisory Board) und
Vortrge von der Firma Meda Pharma.
Prof. Treudler bekam Kongressgebhren- und Reisekostenerstattung
sowie Vortragshonorare von den Firmen ALK-Abello und Meda Pharma.
Studienuntersttzung wurde ihr zuteil von den Firmen ALK-Abello,
Thermo Fisher Scientific.
Prof. Mahler wurde fr Vortrge honoriert von der Firma Meda Pharma.
Prof. Ruff bekam Kongressgebhren erstattet von der Firma ALK-Abello.
Reisekosten wurden fr sie bernommen von den Firmen ALK-Abello,
HAL Allergy und Bencard. Sie erhielt Vortragshonorare von den Firmen
ALK-Abello, HAL Allergy, Bencard, Novartis, Interplan und Agentur Herzberg. Studienuntersttzung wurde ihr zuteil von den Firmen ALK-Abello,
HAL Allergy, Pierre Fabre, Bencard und Thermo Fisher Scientific.
Herr Eckermann, Dr. Dlle, Prof. Aberer, Prof. Niggemann, PD Dr. Reissig
und PD Dr. Scherer erklren, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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LITERATUR
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Allergologie und Umweltmedizin (DAAU), des Berufsverbands der
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Kinder- und Jugendrzte Deutschlands (BVKJ), der sterreichischen Gesellschaft fr Allergologie und Immunologie (GAI), der
Schweizerischen Gesellschaft fr Allergologie und Immunologie
(SGAI), der Deutschen Gesellschaft fr Ansthesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft fr Pharmakologie
(DGP), der Deutschen Gesellschaft fr Psychosomatische Medizin
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Anschrift fr die Verfasser


Prof. Dr. med. Margitta Worm
Allergie-Centrum-Charit
Klinik fr Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Charit Universittsmedizin Berlin
Charitplatz 1
10117 Berlin
margitta.worm@charite.de

Zitierweise
Worm M, Eckermann O, Dlle S, Aberer W, Beyer K, Hawranek T,
Hompes S, Koehli A, Mahler V, Nemat K, Niggemann B, Pfhler C, Rabe U,
Reissig A, Rietschel E, Scherer K, Treudler R, Ruff F: Triggers and
treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases from Germany,
Austria and Switzerland. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 36775.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0367

eKasten:
www.aerzteblatt.de/14m0367 oder ber QR-Code
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Berichtigung
In dem Beitrag Intensivierte Hmodialyseverfahren bei Erwachsenen und im Kindes- und Jugendalter
von Julia Thumfart und Koautoren im Deutschen rzteblatt vom 4. 4. 2014 (Heft 14) stimmt in der Tabelle 2
in der Spalte fr Phosphat die im Tabellenkopf angegebene Einheit mg/dL nicht fr die Werte aus den
Studien von Fischbach et al., Hoppe et al. und Bergman et al. Die Einheit fr die Zahlen aus diesen Studien
lautet mmol/L.
MWR

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MEDIZIN

ORIGINALARBEIT

Auslser und Therapie der Anaphylaxie


Auswertung von mehr als 4 000 Fllen aus Deutschland, sterreich und der Schweiz
Margitta Worm*, Oliver Eckermann*, Sabine Dlle, Werner Aberer, Kirsten Beyer,
Thomas Hawranek, Stephanie Hompes, Alice Koehli, Vera Mahler, Katja Nemat, Bodo Niggemann,
Claudia Pfhler, Uta Rabe, Angelika Reissig, Ernst Rietschel, Kathrin Scherer, Regina Treudler,
Franziska Ruff

eKASTEN 1

Methoden
2006 wurde im deutschsprachigen Raum (Deutschland, sterreich, Schweiz) mit der Datenerhebung fr das Anaphylaxie-Register begonnen. Die beteiligten Zentren geben mit Hilfe eines Passwort-geschtzten Fragebogens die Daten ihrer Anaphylaxie-Patienten pseudonymisiert und standardisiert ein. Die erhobenen Parameter umfassen Auslser und Begleitumstnde anaphylaktischer Reaktionen sowie Angaben zur Akutversorgung der Patienten. Eingeschlossen werden Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen, bei denen Symptome des Herz-Kreislauf-Systems oder/und des Respirationstrakts whrend der anaphylaktischen Reaktion aufgetreten sind. Daten von Patienten, bei denen sich die Symptome auf die Haut beschrnken, sowie
Meldungen von Patienten, deren Anaphylaxie lnger als ein Jahr bei Erstvorstellung im Zentrum zurckliegt, werden in der
Auswertung nicht bercksichtigt.
Die Ethikkomission und der Datenschutzbeauftragte der Charit haben der Erhebung zugestimmt (EA1/079/06).
Fr die Befragung der Notrzte im Berliner Raum wurde ein aus dem Anaphylaxie-Register generierter verkrzter einseitiger
Fragebogen verwendet. Die erhobenen Daten umfassen Informationen zu

Geschlecht
Alter
Symptomen
Ort der Reaktion
Ausgang der Reaktion
auslsenden Faktoren
durchgefhrten Notfallmanahmen.
Die ausfhrlichen demografischen und klinischen Daten aus diesem Projekt wurden bereits publiziert und werden fr die hier
verwendete Auswertung ausschlielich vergleichend fr den Zeitraum 2010 bis 2011 erneut herangezogen (10). Dies betrifft
120 von insgesamt 375 gemeldeten Fllen. Zu Beginn des Projektes wurden die Notrzte ber das Projektvorhaben und die
Erhebungsparameter informiert. Whrend des Projektes wurden die erfassten Daten in vierteljhrlichen Abstnden an die Notrzte als Informationsbrief kommuniziert.
Vergleichend zur Befragung der Notrzte im Berliner Raum erfolgte eine retrospektive Auswertung der digital protokollierten
Notarzteinstze (20102011) der ADAC-Luftrettung zum Stichwort Anaphylaxie (20102011, n = 994) im gesamten deutschen Raum. Dabei sind alle Einsatzprotokolle der ADAC-Luftrettung im genannten Zeitraum, die unter der notrztlichen
Diagnose Anaphylaxie gefhrt wurden, analysiert worden. Es wurden die demografischen Daten zum Patienten, die standardmig erfassten Symptome zur Vigilanz sowie zum respiratorischen und kardiovaskulren Zustand des Patienten und die
Therapieangaben ausgewertet.
Statistische Auswertung
Das Datenmanagement und die deskriptive Analyse wurden mit SPSS fr Windows Version 19.0 und die multinominale logistische Regression mittels STATA Version 11 durchgefhrt.
Fr kontinuierliche Daten (z. B. Alter) wurden Mittelwert SD, Median und Bereich ermittelt; fr kategoriale Daten wurden die
absolute und die relative Hufigkeit berechnet. Die Daten sind rein deskriptiv. Weitere statistische Analysen wurden nicht
durchgefhrt.

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eKASTEN 2

Wir danken allen beteiligten Zentren fr die aktive Zusammenarbeit:


Deutschland:
Universittsklinik Aachen, Dermatologie; Universittskinderklinik Aachen; Vital Klinik Alzenau, Dermatologie; Klinik f. Dermatologie, Allergie-Centrum
Charit, Berlin; Klinik f. Pdiatrie, Allergie-Centrum Charit, Berlin; Klinikum Spandau Berlin, Dermatologie u. Allergologie; Pdiatrische Allergologie,
DRK-Kliniken Berlin I Westend; Ruhr-Universitt Bochum, Dermatologie; Ruhr-Universitt Bochum, Kinderklinik; St.-Marien-Hospital Bonn, Jugendmedizin; Ev. Kliniken Bonn, HNO-Abteilung; Universittsklinik Bonn, Dermatologie; Universittsklinik Bonn, Kinderheilkunde; Elbe Klinikum Buxtehude, Dermatologisches Zentrum; Universittsklinikum TU Dresden, Jugendmedizin; Universittsklinikum TU Dresden, Dermatologie; Stdt. KH Dresden-Neustadt, Jugendmedizin; Ev. Krankenhaus Dsseldorf, Kinderkardiologie, Jugendmedizin; Klinikum Barnim Eberswalde, Kinder- u. Jugendmedizin; Universittsklinikum Erlangen, Dermatologie; Universittsklinik Essen, Hautklinik; A.-L.-Universitt Freiburg, Jugendmedizin; Klinikum Frth, Klinik f. Kinder- u. Jugendliche; Georg-August-Universitt Gttingen, Gttingen; EMA-Universitt Greifswald, Jugendmedizin; M.-L.-Universitt HalleWittenberg, Dermatologie; Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Hamburg, Pdiatrische Dermatologie; Universittsklinikum Hamburg, Dermatologie;
Medizinische Hochschule Hannover, Dermatologie; Medizinische Hochschule Hannover, Jugendmedizin; Universitt Heidelberg, Hautklinik; Uniklinik
Heidelberg, Kinderheilkunde III; Uniklinikum d. Saarlandes, Homburg, Dermatologie; Friedrich-Schiller-Universitt Jena, Innere Medizin I; Universittsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Hautklinik; Universittsklinikum Kln, Hautklinik; Universittsklinikum Kln, Jugendmedizin; Uniklinik Leipzig, Pd. Pneumologie u. Allergologie, Kinder- u. Jugendmedizin; Universittsklinikum Leipzig, Dermatologie; Universittsklinik Schleswig-Holstein,
Campus Lbeck, Dermatologie, Zentrum f. Pneumologie; Universittsklinik Schleswig-Holstein, Campus Lbeck, Jugendmedizin; LMU Mnchen,
Dermatologie; Technische Universitt Mnchen, Dermatologie; Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumnster, Jugendmedizin; Klinikum Oldenburg, Kinder- u. Jugendmedizin; Christl. Kinderhospital Osnabrck, Kinder- u. Jugendmedizin, Pneumologie, Allergologie; Kinderklinik III. Orden, Allergologie
u. Pd. Pneumologie Passau; Mathias-Spital Rheine, Kinder- u. Jugendmedizin; Klinik fr Kinder-und Jugendmedizin Rsselsheim; Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft, Schmallenberg; Asklepios Klinikum Uckermark, Schwedt, Hautklinik; Johanniter-KH Treuenbrietzen, Pneumologie; Klinikum
Niederberg, Velbert, Kinder- u. Jugendmedizin; Fachklinik Wangen, Allgu, Kinder- u. Jugendmedizin; Universittsklinikum Wiesbaden, Rhinologie;
Niedergelassene Allergologen in Aachen, Hamburg, Stade, Wrzburg.

sterreich:
Universittshautklinik Graz; Allergologie, Universittsklinik f. Jugendheilkunde Graz; Med. Universitt Innsbruck, Dermatologie; Privatuniversitt
Salzburg, Dermatologie; Ambulatorium f. Allergie u. Klinische Immunologie Wien; Med. Universitt Wien, Dermatologie; Med. Universitt Wien, Kinder- u. Jugendheilkunde.

Schweiz:
Kinderklinik Aarau, Pdiatrische Allergologie u. Pneumologie; Universittsspital Basel, Allergologische Poliklinik; Kinderspital Luzern, Allergologische
Poliklinik, Pdiatrische Klinik, Pdiatrische Allergologie u. Pneumologie; Universittskinderklinik Zrich; Universittsspital Zrich, Dermatologie; Stadtspital Triemli, Zrich, Kinderklinik.

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