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Formas clnicas
Para estudiarlas podemos dividirlas segn su etiologa
en ovulatorias y anovulatorias:
Las ovulatorias suelen caracterizarse por ciclos regulares,
en ocasiones se acompaan de sntomas premenstruales.
La alteracin que provoca estos sangrados con
ms frecuencia es la disminucin de progesterona por
insuficiencia del cuerpo lteo. Si en la segunda mitad del
ciclo hay una produccin reducida de estrgenos y progesterona
aparecern ciclos acortados.
Dentro de las hemorragias ovulatorias podemos diferenciar
distintas formas clnicas:
Polimenorrea, se caracteriza por un aumento de la
frecuencia menstrual. Es la forma clnica ms frecuente.
En el estudio histolgico del endometrio se
puede encontrar un endometrio normal, o con caractersticas
de insuficiencia de progesterona.
Hipermenorrea: se denomina as a los ciclos que presentan
un aumento en la cantidad del sangrado o bien
de su duracin dentro de ciclos menstruales normales.
En este caso histolgicamente tambin puede presentarse
como una insuficiencia de progesterona.
Hemorragia ovulatoria o mesocclica: Se produce a
mitad del ciclo menstrual, es de escasa cantidad y duracin,
aproximadamente desaparece de forma espontnea
a las 48 horas. Se produce por un descenso
marcado de los niveles de estrgenos en el periodo
periovulatorio, lo que se manifiesta por sangrado por
disrupcin endometrial (Figura 4).
Hemorragia postmenstrual: En los dos das siguientes
al fin de la menstruacin puede aparecer
un sangrado por una anmala regeneracin endometrial.
Sin embargo las anovulatorias se manifiestan como sangrados
irregulares. Aparecen con mayor frecuencia en los
primeros ciclos tras la menarquia, y en la perimenopausia.
Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo
lteo, folculos persistentes o quistes ovricos funcionales.
Se produce secrecin de estrgenos de forma continuada
sin producirse el pico de LH.
Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico pueden
presentar amenorrea, oligomenorrea o periodos de
HUD , ya que tienen unos valores de LH mayor que los
de FSH, sin producirse picos ovulatorios.
En ocasiones por causa psicgena se producen ciclos
anovulatorios por alteraciones en la regulacin del eje
cortico-hipotlamo-hipfisis, ya que no se produce el
pico de LH.
En todo este grupo de pacientes el endometrio presenta una
histologa normal, o muestra rasgos de hiperestrogenismo,
como proliferacin o hiperplasia endometrial dependiendo
de la intensidad y el tiempo de evolucin (Figura 5).
Otra forma posible de dividir las HUD es segn la poca
de la vida de la mujer en la que se presentan, la forma
ms comn y en la que nos centraremos, sera la que aparece
en el periodo reproductivo de la mujer, pero pueden
aparecer en otras etapas de la vida y as podramos diferenciar:
HUD neonatal: Puede verse un sangrado vaginal en algunas
recin nacidas, debido a una estimulacin del endometrio
por estrgenos maternos que pasan a travs de
Tratamiento
A la hora de tratar a las pacientes debemos marcarnos
unos objetivos fundamentales, el primero es cohibir la
hemorragia, y despus tratar de regularizar el ciclo y corregir
las posibles complicaciones asociadas, como puede
ser la anemia.
Para realizar un abordaje teraputico es necesario diferenciar
si la hemorragia uterina es aguda o por el contrario
es un proceso prolongado en el tiempo.
HUD AGUDA
Cuando la paciente consulta por una hemorragia profusa,
el tratamiento ms rpido y efectivo va a ser el legrado
uterino, que como hemos dicho anteriormente
adems servir como diagnstico al coger una muestra
del endometrio. En pacientes adolescentes el legrado
debe evitarse, siendo el tratamiento mdico el de eleccin,
y slo se debe recurrir al legrado cuando ste ha
fracasado (Figura 9).
En caso de no poder someter a la paciente a esta intervencin,
o si la paciente est estable y se desea retrasarlo,
puede intentarse un tratamiento farmacolgico hormonal
con estrgenos, progestgenos o una pauta combinada.
Estn especialmente indicados en mujeres jvenes.
Podemos utilizar distintas pautas:
- Si la hemorragia es intensa podemos utilizar estrgenos
a dosis altas por va intravenosa: Estrgenos conjugados
equinos 25mg i.v. cada 4 horas hasta que
disminuye la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente
progestgenos durante 20 das.
- En hemorragias intensas pero menos urgentes pueden
administrarse los estrgenos a dosis altas por va oral:
Estrgenos conjugados 1,25mg (o estradiol micronizado
2mg) cada 4-6h durante 24 horas o hasta que
disminuya la hemorragia y despus 1.25 mg/da durante
20-25 das junto con gestgenos los ltimos 10
o 15 das para evitar que aparezca una hemorrgia por
deprivacin.
- Para hemorragias uterinas moderadas pueden tratarse
con Etinilestradiol 0.01 mg v.o. y noretisterona 2mg
v.o. 3-4 veces al da, durante 10 das o bien hasta co[ 67 ]
HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES
Figura 9: Legrado endometrial Figura 8: Algorritmo diagno..stico de las HUD.
OVULATORIAS ANOVULATORIAS
Edad reproductiva Adolescencia o climaterio
Presencia de sntomas Ausencia de sntomas
premenstruales premenstruales
Temperatura basal bifsica Temperatura basal monofsica
Cambios en el moco cervical Sin cambios en el moco cervical
Cambios funcionales Sin cambios funcionales
en la citologa en la citologa
Progesterona en 2 fase normal Progesterona en 2 fase baja
Ciclos regulares Ciclos irregulares
Tabla 3. Diagnstico diferencia. Hemorragias.
ANAMNESIS CUIDADOSA
Exploracin ginecolgica
Ecografa
Biopsia de endometrio
Normal Anormal
Tratamiento
de prueba
Histeroscopia
Hemograma
Determinaciones
hormonales
(eventualmente)
ibuprofeno y naproxeno.
- Anlogos de la GnRH podran utilizarse en casos seleccionados
y normalmente previos a un tratamiento
quirrgico en hemorragias recidivantes.
Una vez que se ha conseguido controlar el sangrado se
pueden emplear distintas pautas de tratamiento para evitar
recadas:
- Anticonceptivos orales durante 3-6meses.
- Gestgenos desde el da 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente
para las hemorragias anovulatorias
con endometrio proliferativo.
En los casos refractarios al tratamiento mdico, o
cuando este no es tolerado, en mujeres perimenopasicas,
con deseos gensicos cumplidos o si existe alguna
patologa asociada se puede plantear el tratamiento quirrgico:
- Legrado endometrial, que como hemos comentado
anteriormente est indicado fundamentalmente en las
hemorragias agudas y adems proporciona material
suficiente para estudio anatomopatolgico.
- Ablacin endometrial, consiste en la destruccin selectiva
del endometrio, y se hace guiado por histeroscopia
(Figura 10).
[ 68 ]
Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)
Figura 10: Ablacio..n endometrial con resector.
(Cortesi..a de la Dra. Rios)