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E 8-0260
Plan
Definiciones
Implicaciones
Exploracin del ni
no con estrabismo
Conrmacin del diagnstico
Descartar los diagnsticos diferenciales
Descartar una causa orgnica
Evaluacin del estrabismo
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
Conclusin
Deniciones
conjugados principalmente en convergencia (ejes visuales demasiado prximos) o en divergencia (ejes visuales demasiado alejados
entre s).
Implicaciones
Siempre debe descartarse una causa orgnica (anomala de
transparencia corneal, catarata, anomalas retinianas, tumor
ocular, malformaciones cerebrales, etc.). Cualquier estrabismo
requiere una consulta con un oftalmlogo (en un plazo de un
mes). Sin embargo, el estrabismo se debe en la mayora de los
casos a una anomala de vergencia tnica.
La prevencin y el tratamiento de una posible ambliopa son
esenciales: la disminucin de la agudeza visual por defecto de
maduracin de las vas visuales del ojo no jador es ms rpida
no es el ni
no. Sin embargo, la plasticidad cerecuanto ms peque
no permite corregir esta ambliopa con mayor ecaz
bral del ni
cuanto ms precoz es el tratamiento.
El riesgo de ambliopa es menor si el estrabismo aparece ms
nos), porque el ni
no neutraliza con
tarde (despus de los 3-4 a
menos facilidad la imagen del ojo desviado. Puede referir visin
doble (diplopa) o fatiga visual.
Exploracin del ni
no
con estrabismo
Confirmacin del diagnstico
[1]
Strabismos en griego signica bizquear . El estrabismo consiste en un defecto de paralelismo intermitente o permanente
de los dos ejes visuales que da lugar a movimientos oculares no
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Figura 1.
ral.
La refraccin en los ni
nos se determina siempre con el uso de
ciclopljicos, es decir, con molculas que bloquean la acomodacin para determinar el valor total de la hipermetropa. Tambin
se detectan el astigmatismo y la miopa.
Se dispone de dos colirios: ciclopentolato al 0,5% y atropina al
0,3% y 0,5%.
El ciclopentolato se usa instilando 3 gotas con 5 minutos de
intervalo. La primera gota se instila 45-60 minutos antes de determinar la refraccin.
Repercusin
Ambliopa
La maduracin de la corteza occipital es incompleta al nacer
y su desarrollo depende de la estimulacin constante de las vas
visuales desde la edad ms precoz. El defecto de paralelismo de
no corrige rpilos ejes visuales provoca una diplopa que el ni
damente por una supresin de la imagen ms desviada. Si el ojo
desviado no se estimula ms, se desarrolla un defecto de maduracin ms o menos grave de la corteza occipital dependiendo de la
no y ya no se puede corregir pticamente: se trata de
edad del ni
la ambliopa.
La agudeza visual con correccin ptica ptima es el mejor
mtodo de detectar la ambliopa. En la edad prelocutiva, la prueba
de la oclusin consiste en tapar alternativamente con la mano
no.
del observador un ojo y despus el otro, estimulando al ni
Cualquier reaccin de intolerancia de un ojo respecto al otro es
sospechosa de ambliopa.
nos mayores, la medicin de la agudeza visual se realiza
En los ni
con escalas adaptadas.
nalarse que un ojo desviado permanentemente, sin
Debe se
alternancia, es muy sospechoso de ambliopa.
Visin binocular y en relieve (estereoscopia)
La visin binocular requiere una correspondencia neurorretiniana normal: el cerebro integra los ujos axnicos retinianos y
hace corresponder el campo visual temporal a la retina nasal y el
campo visual nasal a la retina temporal; la mcula corresponde a
la visin totalmente recta, tomando como referencia el ojo con
el que se realiza la jacin. Esta cartografa es siolgicamente
idntica para ambos ojos. Cuanto ms precoz es la aparicin del
estrabismo y no se trata, ms se altera la visin binocular.
La visin estereoscpica se estudia mediante varias pruebas
(Lang, Wirt, Titmus, TNO) que slo se perciben si los ejes visuales
son rectos o ligeramente desviados (microestrabismo). Ei el estrabismo es permanente y con un gran ngulo, la visin esteroscpica
es casi inexistente.
Estrabismo concomitante
El estrabismo concomitante es el ms frecuente de los estrabismos infantiles. Se debe a una anomala del tono de las vergencias
y provoca un desequilibrio en la mayora de los casos en convergencia. El trmino procede del latn comto, a re, que signica
acompa
nar. El ojo desviado sigue al ojo que realiza la jacin: la
desviacin entre los ejes visuales no vara signicativamente en las
distintas posiciones de la mirada (al contrario que en una parlisis
oculomotora, en la que la desviacin es mxima en el campo de
accin del msculo afectado). Las ducciones no estn limitadas
(los movimientos en visin monocular son normales).
Estrabismo precoz
Aparece en los primeros 6 meses de vida, en la mayora de los
casos en convergencia (en ocasiones, en divergencia). Se caracteriza sobre todo por una jacin en aduccin con la cabeza girada
hacia el lado, un nistagmo maniesto latente y una desviacin
vertical disociada. Dado que la visin binocular se instaura rpidamente y de forma casi madura en los recin nacidos entre el
4. y el 6. mes de vida, presenta una perturbacin denitiva. Por
tanto, la ausencia de visin binocular perfecta es denitiva.
Esotropa adquirida
Sndrome de Duane
Existe una agenesia total o parcial del ncleo del nervio abducens con fenmenos de brosis secundaria y una limitacin
importante de la motilidad, especialmente en abduccin. La hendidura palpebral est retrada en aduccin.
De acomodacin
Sndrome de Brown
No de acomodacin
Suele existir una esoforia previa (estrabismo latente) y la descompensacin en esotropa (estrabismo constante) se produce en
caso de ebre o de un shock psicolgico. La correccin de una
posible hipermetropa no modica el estrabismo.
Exotropa intermitente
El estrabismo divergente suele ser intermitente y aparece esencialmente con la visin lejana. El ngulo se vuelve cada vez ms
grande con el tiempo.
Microestrabismo
El ngulo de desviacin es mnimo y es estticamente invisible.
Sin embargo, persiste un riesgo ambligeno idntico al de un estrabismo con un ngulo mayor. Su descubrimiento suele ser fortuito
durante una deteccin sistemtica escolar ante una disminucin
de la agudeza visual.
Sndrome de Moebius
Asocia una doble afectacin del nervio abducens y del nervio
facial.
Patologas orbitarias
Los estrabismos pueden asociarse a deformaciones orbitocraneales, como las craneoestenosis. De forma excepcional, el
estrabismo se debe a un tumor orbitario.
[2]
[3]
Estrabismo
Descartar
organicidad
Refraccin
obligatoria
Correccin
ptica
Ambliopa
Oclusin
no
Alternancia
de fijacin?
Penalizaciones
diversas
Ciruga
La ciruga se reserva a los estrabismos persistentes a pesar de la
correccin de la hipermetropa. Suele realizarse entre los 3 y los
nos (buena abilidad de las mediciones y antes de comenzar
5 a
nanza primaria). Los estrabismos de acomodacin puros se
la ense
corrigen, por denicin, totalmente con el uso de gafas, por lo que
no deben operarse. Pueden ser necesarias varias intervenciones:
la inestabilidad de la desviacin explica que un buen resultado
inicial pueda degradarse con el tiempo y requerir un nuevo procedimiento quirrgico.
El estrabismo precoz constituye un caso particular: el ngulo
de desviacin es importante, con una jacin en aduccin. La
inyeccin de toxina botulnica en los msculos rectos mediales
entre 12 y 24 meses permite disminuir el ngulo de desviacin y,
en ocasiones, evitar una ciruga subsiguiente.
Seguimiento
3 aos:
plantear toxina
botulnica
Figura 3.
3-5 aos:
proponer
una ciruga
rbol de decisiones.
Bibliografa
[1]
Conclusin
[2]
El estrabismo que aparece en los primeros meses de vida se relaciona con un ajuste inadecuado de la vergencia tnica. Si no, el
nos suele relacionarse con
estrabismo que aparece hacia los 2-3 a
un exceso de convergencia de origen acomodativo. Sin embargo,
en el primero hay que descartar una patologa ocular orgnica y
en el segundo un origen neurolgico. En todos los casos, el riesgo
evolutivo es la ambliopa, que debe prevenirse buscando el cambio
de ojo jador en la vida diaria (Fig. 3).
Estrabismo persistente
con gran ngulo
sin ambliopa
Paralelismo
obtenido o
microtropa
[3]
Para saber ms
Espinasse-Berrod MA. Strabologie : approches diagnostique et thrapeutique. Atlas en ophtalmologie. Paris: Elsevier; 2008.
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico