UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CAJAMARCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA ACADMICO
PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

ASIGNATURA: CLNICAS EN ENFERMERA II

DOCENTE: PETRONILA NGELA BRINGAS DURN
ALUMNA: MESTANZA CHVEZ, Mara Edita
CICLO: IV

Cajamarca, Setiembre del 2016

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
CASO CLINICO:
Paciente violeta Gonzales Ortega de 20 aos de edad, proveniente de chota, vive
sola en Cajamarca, en el Jr. Dos de mayo N122; con grado de instruccin
superior incompleta, de religin catlico, nacida el 25 de junio de 1996. Ingresa el
1 de setiembre al Hospital Regional de Cajamarca al servicio de medicina.

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CLINICAS EN ENFEMERA II

Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y

teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa y no consumir mucha
fruta ni lquidos, y no realiza ningn ejercicio, presenta dolor abdominal tipo clico,
de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se auto mdica buscaminas
compuesta con lo que cede aparentemente el dolor, posterior a ello, y al cabo de 4
horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizndose en fosa iliaca
derecha, de tipo continuo, intenso, mismo que se acompaa de anorexia, nausea
y vmitos, y alza trmica no cuantificada, por lo que se auto mdica por segunda
ocasin buscapina y al no ceder el cuadro acude a hospital con cierto temor por no
saber qu es lo que presenta.

I.

VALORACIN:
1.- ANAMNESIS:

1.1.- Datos de filiacin:

Nombres y Apellidos: Violeta Gonzales Ortega

Edad: 20 aos
Sexo: femenino
fecha de nacimiento: 25 de junio de 1996
Grado de Instruccin: Superior incompleta
Procedencia: Chota
Religin: catlica
Estado Civil: soltera
Direccin: jr. Dos de Mayo N122
Servicio: Medicina
N de cama: 227- A
Diagnstico: apendicitis
Fecha de ingreso: 01/09/16
Hora de Ingreso: 7. 00 am

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Ninguno
ANTECEDENTES GINECOOBSTRETICOS:

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Menarquia: 13 aos
Ciclos menstruales: irregulares
Duracin: 4-5 das
Cantidad: moderada
Color: rojo oscuro con presencia de cogulos
Vida sexual activa: no

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

no refiere

HABITOS:

FISIOLOGICOS Alimentacin: 3 veces al da, rica en carbohidratos y grasas

MICCIN: 4 veces durante el da DEPOSICIN: 2 veces da.
PATOLOGICOS Alcohol: NO, Drogas: No, Alergias: NINGUNA
CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS:

Paciente vive en casa propia, sola; la vivienda es de material noble, cuenta con 3
dormitorios, cocina, bao, sala, comedor y todos los servicios bsicos. Hay
presencia de animales domsticos (un perro) en el interior de la casa.
.- EXAMEN FISICO:

a. Datos de medicin: funciones vitales y somatometra

Temperatura: 39.5 c
Pulso: 78 x
Respiracin: 21x
Presin arterial: 94/60 mmHg
Peso: 48 kg
Talla: 1.72 m

b. Apariencia general:
Piel: Diafortica, ruborizada.
Cabeza: Normoceflica, cabello negro implantacin acorde a su edad y
sexo.
Ojos: Pupilas, normoreactivas a la luz y acomodacin, fondo de ojo
normal.
Odos: conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de
implantacin normal
Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicacin normal.

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Boca: mucosas orales semisecas.

Cuello:
movilidad
y
sensibilidad
conservada, sin adenopatas.
Tiroides OA Trax: simtrico, expansibilidad pulmonar aumentada.
Corazn: ruidos cardiacos rtmicos taquicrdicos, no se auscultan
soplos
RESPUESTAS HUMANAS:

1.
2.
3.
4.
5.

II.

Vmitos
Diaforesis
Estreimiento
Disuria
Riesgo de deshidratacin

DIAGNOSTICO:
Valoracin: 01/09/16
1. Procesamiento de datos:
a) Ordenamiento de datos:
Fisiolgicas: 1,2,3,4,5
Psicolgicas:
Social:
b) Comparacin con estndares:
ESTANDAR
PAE
P/A
90/60 MmHg - 110/80 94/60 MmHg
MmHg
T (Anal)
36 c 37 c
39.5 c
FR
18 22 X min
21 x min
FC
70 85 x min
78 x min
c) Lagunas e inconsistencias
LOTEP
d) Determinacin de fuerzas y destrezas:
Paciente de grado II
e) Agrupamiento de datos:
o Vmitos debido al aumento de la actividad en el
sistema digestivo asociado a apendicitis.

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(http://kitshealth.org/parent/en_espanol/infecciones/ape
ndicitis_esp.html)
o Diaforesis debido a la sudoracin excesiva sudoracin
asociado al incremento de la temperatura corporal.
(http://kitshealth.org/parent/en_espanol/infecciones/ape
ndicitis_esp.html)
o Dficit de motilidad intestinal debido a dieta inadecuada
baja en fibra y lquidos y falta de ejercicio.
(http://salud.cibercuba.com/constipacion_o_estrenimien
to)
o Disuria e incontinencia debido a infecciones en el tracto
urinario.
(http://angelamorenosantos.blogspot.pe/2015/03/plande-cuidado-de-enfermeria-para.html)
o Riesgo de deshidratacin debido a la baja ingesta de
lquidos.
(http://www.tuotromedico.com/temas/deshidratacion.ht
m)
f) Determinacin de problemas:
Vmitos
Diaforesis
Dficit de motilidad intestinal
Disuria
Riesgo de deshidratacin
2. Validacin de datos:
Datos organizados y validados
3. Conclusiones diagnosticas:
Vmitos relacionados con aumento en la actividad
intestinal.
Diaforesis relacionada con sudoracin excesiva.

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Dficit de motilidad intestinal

relacionado con dieta inadecuada
evidenciado por falta de defecacin durante 5 das.
Disuria e incontinencia relacionado con infeccin en el
tracto urinario.
Riesgo de deshidratacin relacionado con baja ingesta de
lquidos.

III.

PLANEAMIENTO:
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES
Diaforesis r/c
excesiva
sudoracin.

Vmitos r/c
incremento de
la actividad
intestinal.

Dficit de
motilidad
intestinal r/c

BASE CIENTIFICA

Paciente
Canalizacin de una La disminucin de la elevada
no
va.
temperatura ayuda a evitar
presentar Balance
la prdida de lquidos y
diaforesis
hidroelectroltico
electrolitos.
al cabo de
La gestin de electrolitos
estricto.
2 hrs.
permite mantener en
equilibrio las funciones del
cuerpo.
Paciente
Disminuir la elevada La canalizacin de una va
disminuir
temperatura.
permite mantener al
los vmitos Gestin de
paciente hidratado y en
progresiva
electrolitos.
equilibrio hidroelectroltico.
mente.
El balance hidroelectroltico
estricto permite a la
enfermera evitar que el
paciente entre en shock
Instruir al paciente sobre
Paciente
la relacin, ejercicio y la
recuperar
ingesta de lquidos para
su

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dieta
inadecuada

Disuria r/c
infeccin en el
tracto urinario.

Riesgo de
deshidratacin r/c
baja ingesta de
lquidos.

el estreimiento.
motilidad
normal al
Fomentar el aumento de la
finalizar las
ingesta de lquidos, a
intervencio
menos
que
este
nes de
contraindicado.
enfermera.
La paciente Ensear a la persona
los signos y sntomas
no
de infeccin de vas
presentar
urinarias para vigilar la
disuria al
efectividad
de
finalizar el
tratamiento y reconocer
turno.
sntomas
de

Seguir una dieta equilibrada

llevar
un
estilo
de
vid
saludable pueden
ayudar
prevenir una infeccin urinari
tambin
es
recomendable n
retener la orina y beber agua d
forma habitual, al menos dos litro
recurrencia
de
la diarios, ya que esto favorecer
diuresis.
infeccin.
Vigilar la eliminacin
urinaria, lo que incluye
frecuencia,
volumen.
Consistencia, color, con
el fin de identificar
posibles alteraciones.
Administracin
de
medicamentos
antibiticos, antipirticos
y analgsicos segn lo
prescrito
para eliminar
los sntomas mostrados
por
la
proliferacin
microbiana.

Paciente no
Administracin de
presentar
electrolitos prescritos.
riesgo de
Control de constantes
deshidrataci
vitales horarias.
n
Hacer balance de
progresivame
lquidos por turno.
nte.

Un electrlito es un mineral qu
est en los lquidos del organism
y que tiene una carga elctric
Los electrolitos importantes en
cuerpo humano son el sodio,
potasio, el magnesio, el calcio,

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fsforo, el cloruro
el
bicarbonato
Todos ellos participan en lo
procesos
fisiolgicos
d
organismo, manteniendo un sutil
complejo equilibrio entre el med
intracelular
y
el
med
extracelular.

Cada
electrlito
tiene
un
concentracin
caracterstica
determinan el nivel de hidrataci
y el pH de la sangre y dem
lquidos
corporales
y
funcionamiento de msculos
nervios. El correcto equilibrio ent
los distintos electrlitos es d
importancia
crtica
para
metabolismo del cuerpo y s
normal funcionamiento.

IV.

EJECUCIN:

Las ejecuciones de las acciones descritas en la fase de planificacin

pueden ser ejecutadas el da 14 de septiembre del 2016 de 7:00 am a
2:00 pm. en el servicio de medicina del hospital regional de Cajamarca
con la asesora de la enfermera Petronila ngela Durn, paciente y su
familia.
V.EVALUACIN:
Valoracin: la valoracin se realiz a travs de la observacin y la
entrevista al paciente y familiares, recoleccin de datos histricos,

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actuales, objetivo, subjetivos y de la HC

(fuentes primarias y secundarias).
Diagnstico: para la formulacin de diagnsticos se cont con la
Bibliografa necesaria para establecerlos por lo que no se tuvo
problemas.
Planeamiento: el planeamiento se realiz en base a las respuestas
humanas del paciente, que fueron se formularon como diagnsticos de
enfermera obtenidos durante la valoracin.
Ejecucin: para la ejecucin de las acciones enfermera se bas en
los conocimientos impartidos en diferentes bibliografas y otros
autores. El equipo de salud colabor proporcionando los materiales y
equipos necesarios.
Evaluacin: se lleva a cabo teniendo en cuenta los logros con el
paciente luego de las intervenciones realizadas evalundose cada una
de las etapas del PAE.

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