Realizado por:

Margaret Rendn.
C.I: 23.748.376
Cardiologa; CAMA #19
Fecha: 14-10-2016.

HISTORIA CLNICA N 8
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
1.- Nombre Completo: Jos Armando Prez Medina.
2.- Edad: 55 Aos.
5.- Grupo tnico: Mestizo.

3.- Sexo: Masculino.

4.- Estado Civil: Casado.

6.- Ocupacin: Comerciante.

7.- Lugar y fecha de Nacimiento: 29 de Junio de 1961. Maracaibo, Edo. Zulia.

8.- Direccin Actual: Conjunto residencial las pirmides, la Pomona.
9.- Residencia Habitual: Conjunto residencial las pirmides, la Pomona.

II. MOTIVO DE CONSULTA

ANGINA DE PECHO. O DOLOR PRECORDIAL????

III. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIN ARTERIAL, EL DA
MIRCOLES 12 DEL MES Y AO EN CURSO A HORAS DE LA TARDE MIENTRAS
ESTABA SENTADO PRESENT DOLOR PRECORDIAL DE FUERTE INTENSIDAD,
OPRESIVO, IRRADIADO A HOMBRO Y BRAZO IZQUIERDO CON 3 HORAS DE
EVOLUCIN , TENIENDO COMO CONCOMITANTES DISNEA, DIAFORESIS,
PALPITACIONES Y FRIALDAD. POR LO QUE FAMILIARES LO TRASLADARON AL
HOSPITAL GENERAL DEL SUR DONDE SE DECIDE SU HOSPITALIZACIN.
ACTUALMENTE REFIERE SENTIRSE EN BUENAS CONDICIONES, NIEGA
DOLOR PRECORDIAL Y DISNEA. A LA ESPERA DE PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO.
IV. ANTECEDENTES
A) Personales:
-Hbitos: paciente que tiene habito tabquico desde hace 20 aos de 10 cigarrillos
diarios. Consume caf todos los das, 3 tazas por da, consumo de bebidas alcohlicas
2 veces por mes. Niega consumo de drogas. Se alimenta 2 o 3 veces al da incluyendo
todos los grupos alimenticios. Duerme 9 horas durante la noche con despertar
frecuente.

-Condiciones higinicas: vivienda tipo apartamento de bloques, cuenta con servicios

de agua, cloaca y de basura.
-Peso Usual: refiere aumento de 3 kilos en los ltimos meses.
B) Patolgicos:
1.- Enfermedades Infectocontagiosas: padeci Varicela, Zika y Chikungunya. Niega las
siguientes: hepatitis, tuberculosis, meningitis, fiebre tifoidea, rubeola, coqueluche,
difteria, paludismo, sfilis, gonorrea.
2.- Operaciones y accidentes: niega operaciones y/o Accidentes.
3.- Enfermedades alrgicas: niega las siguientes: asma, urticaria, enfermedad del
suero, rinitis. Niega ser alrgico a medicamentos.
4.- Otras enfermedades reconocidas: Hipertensin Arterial desde hace 10 aos tratada
en forma irregular con Enalapril 10 mg.
C) Antecedentes Familiares:
-Padre muri por Infarto Agudo al Miocardio a los 71 aos.
-Madre viva, con antecedente de HTA.
-3 hermanos: 1 hermano con sndrome metabolico, y 2 hermanos vivos, sin
enfermedades reconocidas.
Incidencia Familiar de Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial, cardiopatas.
Niega nefropatas, cncer, asma, tuberculosis, bocio, ictericia, hemofilias.

V. REVISIN DE SISTEMAS:
1.- Psquicos: padece de insomnio, presenta preocupaciones familiares y econmicas.
Niega psicosis.
2.- Cabeza: en ojos refiere hipermetropa. En odos niega dolor, otorragia, ni
secreciones, buena audicin. En nariz niega secreciones, obstruccin o epistaxis. En
senos paranasales no hay dolor, ni secreciones. En boca niega ulceraciones,
gingivorragia, no hay dolor.
3.- Cuello: no refiere dolor, ni aumento de volumen.
4.- Columna: niega dolor o inmovilidad.
5.- Respiratorio: refiere disnea al caminar trayectos de mediano recorrido. niega tos,
hemoptisis, cianosis.
6.- Cardiovascular: niega edema , palpitaciones, dolor.
7.- Digestivo: niega vmitos, hematemesis, diarrea, anorexia.

8.- Urinario: no presenta dolor, ni ardor al orinar.

9.- Neurolgico: niega cefalea, sin alteraciones motoras ni de la marcha.
10.- Msculos, articulaciones y huesos: presenta mialgias, y dolor en la articulacin de
cadera y rodillas.
11.- Piel: no presenta eritema, ni prurito, ni perdida del vello o cabello.
12.- Endocrino: niega enfermedades hormonales, ni sntomas.
13.- Hematopoytico: niega: astenia, debilidad, hemorragias.

VI. EXAMEN FSICO

-

SIGNOS VITALES:

Tensin Arterial: 170/120 mmHg. Tomada en brazo izquierdo con el paciente sentado.
Pulso: 76 latidos por minuto, rtmico, simetrico con amplitud normal.
Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto
Temperatura: 37.2 C
Peso: 92 kg.
Talla: 1,60 cm
IMC: 35,9 kg/m2
1.- Apariencia general: paciente en buenas condiciones generales, de edad aparente
mayor a la cronolgica, con estatura mediana, tipo corporal astnico, distribucin
masculina del vello corporal, bien nutrido.
2.- Cabeza: A la exploracin no se hallaron deformaciones de crneo, tumores ni
cicatrices.
3.- Ojos: A la exploracin se evidencia esclertica de apariencia normal en ambos ojos.
Corneas y pupilas sin anormalidades.
-

Evaluacin de II par Craneal: dificultad para ver de cerca los objetos.

Evaluacin de III, IV Y VI par craneal: aberturas palpebrales de misma

amplitud, los parpados se abren y cierran completamente. Ambos globos
oculares simetricos. Movimientos oculares normales. Buena respuesta los
reflejos: Fotomotor, consensual y de acomodacin.

4.- Odos: Pabelln auricular y conducto auditivo externo de apariencia normal.

-

Evaluacin de VIII par craneal: rama coclear: pruebas de rinne y weber

normales.

5.- Nariz: No se evidenciaron secreciones, plipos, obstruccin, ni desviaciones del

tabique nasal.
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Evaluacin de I par craneal: identifica olores en ambas fosas nasales, sin

alteraciones.

6.- Boca: no se evidencio halitosis, labios sin ulceraciones, lengua de apariencia

normal.
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Evaluacin de V par craneal: buena funcin sensitiva, repuesta refleja normal.

Realizo movimientos activos de msculos masticadores y se comprob buena
fuerza y tono muscular.

Evaluacin de XII par craneal: A la observacin de la lengua no hay desviacin,

ni asimetra. Buenos movimientos activos. Fuerza motora adecuada.

7.- Garganta: Se observaron ambas amgdalas, sin exudados, ni inflamacin de

tamao normal. Faringe sin congestin ni exudados.
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Evaluacin de IX par craneal: sin anormalidades, buen reflejo farngeo,

identifico los diferentes sabores en 2/3 posteriores de la lengua.

Evaluacin de X par craneal: contraccin del velo del paladar con

mantenimiento de la vula en el centro. Se observaron movimientos de
ascenso y descenso a la deglucin normales.

Evaluacin de XI par craneal: movimientos activos de los msculos

esternocleidomastoideos y trapecio adecuados. Buena fuerza y tono muscular.

Evaluacin de VII par craneal: buena simetra facial, movimientos activos

acordes, tono y fuerza muscular normal. Funcin sensorial normal.

3.- Cuello:

Inspeccin: no se evidenciaron tumoraciones, ambos lados simtricos. Posicin

normal de la trquea.

Palpacin: pulso carotideo simtrico, amplitud normal. Glndula tiroides de

tamao normal, sin endurecimientos ni pulsaciones.

Auscultacin: sin hallazgos.

4.- Trax: De simetra normal, sin tumoraciones, ni inflamacin.

5.- Pulmones:

Inspeccin: ambos pulmones normoexpansibles, simtricos, sin presencia de

tirajes.

Palpacin: se corroboro la expansibilidad de ambos pulmones de misma

amplitud. Frmito vocal normal en ambos pulmones.

Percusin: resonancia timpnica en ambos pulmones, sin evidencia de

matidez.

Auscultacin: buen murmullo vesicular, sin presencia de estertores.

6.- Corazn:

Inspeccin: no se evidenciaron pulsaciones anormales.

Palpacin: se palpo punto de mximo impulso en 5to espacio intercostal lnea

medio-clavicular.

Auscultacin: ruidos cardiacos dbiles, arrtmicos, sin presencia de soplos, 64

latidos por minuto.

7.- Abdomen:

Inspeccin: abdomen de forma globosa, ausencia de redes venosas

colaterales, sin presencia de hernias ni distasis de rectos abdominales, con
una circunferencia abdominal de 123 cm

Auscultacin: sonidos de peristalsis normales, sin soplos.

Palpacin: abdomen blando a la palpacin, sin presencia de dolor ni de masas.

Hepatometra: 13 cm, con bordes lisos, indoloro. Puo percusin negativa y
ausencia de dolor en puntos ureterales.

Percusin: timpanismo presente en abdomen, sin matidez.

8.- Extremidades:

Inspeccin: sin presencia de manchas ni ulceraciones, buena motilidad.. ligera

presencia de edema en ambos miembros, con presencia de varices en ambos
miembros.

Palpacin: pulsos arteriales presentes (radial, humeral, femoral, poplteo, tibial).

No hay presencia de masas, ni ndulos. Sin dolor.

VII. RESUMEN DE HALLAZGOS POSITIVOS

PACIENTE MASCULINO DE 55 AOS DE EDAD, PROCEDENTE CONJUNTO
RESIDENCIAL LAS PIRMIDES, LA POMONA, QUIEN INGRESA POR PRESENTAR.
CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIN ARTERIAL DESDE HACE 10 AOS. EN
REVISIN DE SISTEMAS REFIERE DISNEA AL CAMINAR TRAYECTOS DE
MEDIANO RECORRIDO. AL EXAMEN FSICO SE EVIDENCIA TENSIN ARTERIAL
DE 170/120 MMHG, OBESIDAD GRADO II Y LATIDOS CARDIACOS DBILES.