Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
HEMOSTASIA
um fenmeno fisiolgico dinmico, cuja funo manter o sangue fluido dentro do vaso,
sem coagular e nem to pouco extravasar.
O sistema hemosttico o equilbrio entre mecanismos pr-coagulantes e anticoagulantes
aliado a um processo de reparo tecidual. composto por uma sequncia de eventos
integrados que envolvem cinco principais componentes:
Leso Vascular
Vasos Sanguneos
Vasoconstrio
Plaquetas
Hemorragia
Protenas do Sistema da Coagulao
Formao do Tampo
Protenas do Sistema Fibrinoltico
Plaquetrio
Protenas Inibidoras
Cogulo
Reparao
MECANISMOS DA HEMOSTASIA
Hemostasia Primria
- Vasoconstrico (imediata)
- Adeso plaquetria (segundos)
- Agregao plaquetria (minutos)
Hemostasia Secundria
-Ativao dos fatores da coagulao
-Formao de fibrina (minutos)
Fibrinlise
- Ativao da fibrinlise (minutos)
- Lise do cogulo (horas)
Vasoconstrio
Primeiramente o vaso lesado se contrai
Adeso
Inicia-se quando as plaquetas se aderem ao endotlio vascular.
Essa ligao mediada pelo fator de von Willebrand
Ativao Plaquetria
Mudana da forma das plaquetas e liberao dos contedos dos grnulos no plasma
Agregao Plaquetria
As plaquetas se agregam uma s outras, formando o tampo plaquetrio.
ENDOTLIO VASCULAR
Influencia o tnus vascular, presso arterial e fluxo sanguneo pela liberao de
vasodilatadores (NO, PGI2) e vasoconstrictores (endotelina)
Protenas adesivas: colgeno, fibronectina, fator de von Willenbrand
Fator tecidual clulas endotelias lesadas
Substncias anticoagulantes: sulfato de heparan, trombomodulina (protena C),
protena S e outros
Participa do processo de fibrinlise atravs do ativador do plasminognio tecidual
( tPA) e do seu inibidor (PAI-1)
Estrutura Funcional
Glicoprotenas de Membrana (GP)
- GP Ia: adeso ao colgeno
- GP Ib-IX-V: receptor FvW (adeso)
- GP IIb-IIIa: receptor de fibrinognio (agregao)
Grnulos Plaquetrios
- -grnulos (protenas): FvW, fibrinognio, F4P, PDGF, FV, -trombomodulina,
albumina.
- grnulos densos: ADP, ATP, serotoninas, Ca+2
- lisossomas: cidos hidrolases
Sistema de Conexo Canalicular
- Tbulos densos
- Conexo canalicular com a superfcie
Contagem de Plaquetas
Feita em geral com sangue total anticoagulado com EDTA, usando-se contadores
automtico de clulas. Tambm avalia a distribuio do volume plaquetrio.
Mtodo de Fnio menor preciso, mas permite anlise da morfologia plaquetria. A
observao da lmina tambm permite descartar a falsa trombocitopenia.
Satelitismo Plaquetrio
Plaquetas Normais
Trombocitopenia
Agregao
Macroplaquetas
Plaquetas Gigantes
- Avalia a funo plaquetria pela explorao de diferentes vias de ativao plaquetria invitro.
- Jejum 4h/12h
- Utiliza-se o PRP (centrifugao 1000rpm por 5min a temperatura ambiente)
- Os agonistas mais usados so:
ADP
Adrenalina
cido araquidnico
Colgeno
Ristocetina
- A agregao plaquetria importante para a deteco de anormalidades da funo
plaquetria em indivduos com sangramento tpicos de hemostasia primria, especialmente
quando a resposta anormal a mltiplos agonistas.
- Diagnstico de plaquetopatia confirmado somente aps repetio(s) dos testes de
agregao plaquetria.
- O fato do paciente apresentar agregao plaquetria normal no significa que ele no
tenha plaquetopatia (se apresentar sinais e sintomas).
ALTERAES PLAQUETRIAS
Quantitativas: Plaquetoses e Plaquetopenias
Qualitativas: Plaquetopatias Heteditrias; Alteraes Plaquetoparias Adquiridas.
PLAQUETOPATIAS HEREDITRIAS
Anormalidades no nmero ou defeitos qualitativos das plaquetas podem iniciar um
desequilbrio nos estgios iniciais da hemostasia, resultando em doenas hemorrgicas.
Desordens granulares:
Sndrome da plaqueta cinzenta (grnulos alfa)
Doena do pool plaquetrio (grnulos densos);
Desordens nos receptores de membranas:
Sndrome de Bernard-Soulier
Trombastenia de Glanzmann
Tratamento
Os antifibrinolticos so bastante eficazes para controlar sangramento na mucosa oral,
epistaxes, menorragias e aps extrao dentria.
Podem ser associados desmopressina ou ao concentrado de fator, para
sangramentos mais graves em pr e ps-operatrio.
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA
HEMOSTASIA SECUNDRIA
FATOR
NOMENCLATURA
ORIGEM
I
II
III
IV
V
VII
VIIIC
VIIIvW
IX
X
XI
XII
XIII
Precalicrena
Cininognio
Protena C
Protena S
Fibrinognio
Protrombina
Fator tecidual
Clcio
Proacelerina, Fator lbil
Procovertina, Fator estvel
Fator anti-hemoflico A
Fator von Willebrand
Fator anti-hemoflico B
Fator Stuart-Prower
Antecedente trombopl. do plasma
Fator de Contato
Fator estabilizador da fibrina
Fator Fletcher
Fator Fitzgerald-Williams
fgado e SRE
fgado
tecidos em geral
tecidos em geral
fgado, megacaricitos
fgado
SRE, endotlio, fgado
endotlio, SRE, megacaricitos
fgado
fgado
fgado
fgado
fgado, megacaricitos
fgado
fgado
fgado
fgado
TROMBINA
Durante todo o processo a trombina considerada um dos principais elementos por atuar em
mltiplos stios:
Interao com o fibrinognio (levando formao da fibrina);
Lise do fator XIII (possibilitando a estabilizao da fibrina);
Ativao dos fatores V e VIII (potencializando a coagulao);
Ativao da via da protena C (limitando a cascata da coagulao).
NORMATIZANDO
A WHO estabeleceu que uma tromboplastina ideal (obtida de animal de linhagem gentica
idntica), teria um ndice de sensibilidade igual a 1.
Todas as outras produzidas deveriam ter um ndice comparado a ela.
Obtendo-se assim a ndice de sensibilidade da tromboplastina = ISI.
INR: O sistema INR foi desenvolvido num esforo de padronizar os resultados do TP
ISI - ndice de Sensibilidade Internacional
INR - Razo Normalizada Internacional
INDICAO/PREVENO
ANTICOAGULAO PR E PS-OPERATRIA
TROMBOSE VENOSA PRIMRIA E SECUNDRIA
TROMBOSE VENOSA ATIVA, EMBOLIA PULMONAR, TROMBOSE VENOSA RECORRENTE
TROMBO-EMBOLIA ARTERIAL E PORTADORES DE VLVULAS CARDACAS
RISCO ELEVADO DE HEMORRAGIA
INR ALVO
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0
2,0 - 4,0
3,0 - 4,5
5,0 - 5,5
TP Alargado
Deficincia de FVII
Def. de fibrinognio
Def. leves de fatores da via comum FX, FV ou FII
FVII tem a menor vida de todos os fatores, vitamina K dependente, primeiro fator a
decrescer em resposta a:
Deficincia de vitamina K
Incio da terapia com warfarin (Marevan)
Doena heptica precoce
TTPa Alargado
Heparinoterapia
Presena de Inibidores
Def. de fatores especficos da via intrnseca:
FXII, PK, HMWK no associado com sangramento
FVIII hemofilia A e DvW
FIX hemofilia B
FXI
Combinao de vrios fatores
Dosagem de Fibrinognio
- Mtodo turbidimtrico ou coagulomtrico (Mtodo de Clauss).
- Reagente: Trombina em alta concentrao (30 U/ml100 U/ml) Tampo imidazol
- Todo o fibrinognio existente no plasma ser convertido em fibrina
- Concentrao inversamente proporcional ao tempo de coagulao
- Valores de referncia: 200 400 mg/dL ou 2,0 - 4,0 g/L.
Protena de fase aguda, produzida no fgado.
Aumentado processos reacionais: infeces, psoperatrio, processos
inflamatrios, trombose e neoplasias
Diminudo coagulopatia de insuficincia heptica hipofibrinogenemia hereditria,
CIVD (coagulao intravascular disseminada).
Dosagem de Fatores
Fatores: Fator II, Fator V, Fator VII, Fator VIII, Fator IX, Fator X, Fator XI e Fator XII
Utiliza os reagentes:
- Plasma deficiente no Fator que se quer determinar
- Tampo Imidazol
- Tromboplastina (TP
FII,FV,FVII,FX) ou Cefalina + Clcio (TTPA
FVIII,FIX,FXI,FXII)
Utiliza-se um plasma deficiente apenas no fator que se quer
determinar
A adio do plasma deficiente em um fator e rico nos demais
corrige possveis interferncias no teste. O tempo medido ser
proporcional a quantidade de fator do paciente.
Curva de calibrao - relaciona o valor do TTPA em
segundos com a concentrao do fator em porcentagem.
Tratamento
Reposio do fator deficiente (demanda ou profiltica):
Concentrados de fator VIII ou de fator IX, derivados do plasma humano e processados para
inativao viral
Concentrado de fator VII ativado recombinante
Complexo protrombnico, ativado ou no, contendo os fatores II, VII, IX e X.
Teraputica auxiliar:
Antifibrinolticos
DDAVP (desmopressina - Hemofilia A leve)
Medidas Profilticas:
Fisioterapia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Controle odontolgico
Exerccios.
SISTEMAS REGULADORES DA
HEMOSTASIA E FIBRINLISE
As reaes da coagulao do sangue devem ser estritamente reguladas de modo a evitar
ativao excessiva do sistema e formao incontrolada de fibrina.
A medida que a coagulao ocorre, os fatores vo sendo ativados e necessrio um
mecanismo regulador capaz de limitar a ao dessas enzimas no plasma, prevenindo a
ativao catastrfica e incontrolada da coagulao.
Trs vias anticoagulantes controlam a coagulao:
1. Via do TFPI (Inibidor da via do fator tecidual)
2. Via da Antitrombina
3. Via da Protena C
Protena S
PROTENA C e PROTENA S
- Anticoagulantes Naturais
- Proteinas dependentes da vitamina K
- Sintetizadas no fgado
- PC: vida mdia 4-6hrs
- PS: vida mdia ~60hrs
- Inibidores da Varfarina
- Deficincia: herana autossmica dominante
Deficincia de Protena S
Adquirida ou congnita. Estado de hipercogulabilidade.
A protena S uma protena vitamina K-dependente
A deficincia heterozigota da protena S hereditria est presente em 3% dos
pacientes com trombose venosa
A deficincia homozigota rara e fatal se no diagnosticada
Tipo 1: Deficincia quantitativa, reduo de PS total e livre.
Tipo 2: Deficincia qualitativa, reduo da atividade, nveis normais de PS total e livre.
Tipo 3: Nveis normais de PS total e baixos nveis de PS livre. H uma reduo da atividade,
mas com PS total normal.
TROMBOFILIAS
- Alteraes genticas ou adquiridas que predispem TROMBOSE TROMBOFILIAS
- Trombose o termo usado para um conjunto de anormalidades associadas hiperatividade
do sistema de coagulao do sangue, o que leva ao desequilbrio da hemostasia e formao
de trombos.
- A trombose uma doena multignica e de natureza multifatorial.
Dosagem da Antitrombina
Existem vrios mtodos para a dosagem tanto da atividade funcional como da
concentrao de AT.
Os mtodos funcionais identificam os dois tipos de deficincia
Mtodos Funcionais: Reao da AT com a Trombina ou
Fator Xa:
Coagulomtricos
Cromognicos
VN: 80% a 120%
Atividade da Antitrombina
Mtodo: Cromognico
Princpio: A ANTITROMBINA o principal inibidor da
TROMBINA, essa inibio potencializada na presena
de HEPARINA.
Regentes
1.Heparina + Trombina
2.Substrato cromognico especfico da trombina A.
A AT do paciente vai inibir a
trombina do reagente e esse
efeito ser potencializado pela
heparina.
O substrato se liga a trombina
residual.
Atividade da Protena C
Mtodo: Coagulomtrico
Princpio: O Protac ativa a Protena C do plasma do paciente e os reagentes do TTPA
ativam a via intrnseca.
A PCa inibe FV e FVIII e alarga o tempo do TTPA (>100 seg),
Pacientes deficientes em PC tem TTPA prximo do normal (30-40 seg)
VN: 70% a 140%.
Dosagem da Protena S
A dosagem da PS pode ser feita por mtodos antignicos ou funcionais:
Mtodos Funcionais (coagulomtrico) - Atividade da PS livre
Mtodos Antignicos (ELISA) - Dosagem de PS livre e PS total
Os testes funcionais so sensveis aos diferentes tipos de deficincia de PS.
A dosagem da PS livre e total so recomentadas para complementar o diagnstico.
A dosagem da PS total no deve ser feita de rotina, podendo ser til para distinguir os
tipos de deficincia de protena S.
Atividade da Protena S
Mtodo: Coagulomtrico
Princpio: Baseia-se na capacidade da PS aumentar a eficincia da Pca
Reagente Ativador PC ativada + Fator Xa + fosfolipdeo
O reagente ativador contm Fator Xa que ativa a via comum e PCa que inibe essa via, a
PS do paciente ir acelerar essa inibio
Nessas condies o prolongamento do teste diretamente proporcional a
quantidade de PS do paciente.
VN: 55% a 160%
FIBRINLISE
As clulas endoteliais secretam enzimas que destroem o cogulo no processo
conhecido por fibrinlise e aps 48 a 72 horas da formao do cogulo, se
regeneram da leso.
A Fibrinlise pode ser definida como a degradao da fibrina
Esta degradao mediada pela plasmina uma enzima ativa, produzida a partir
de uma proenzima inativa, o plasminognio
Plasminognio Plasmina
A plasmina uma protease capaz de dissolver o cogulo e exerce papel central
na fibrinlise. A gerao de plasmina depende da ao de substncias prfibrinolticas:
t-PA Ativador do plasminognio tecidual
u-P Ativador do plasminognio uroquinase
O t-PA e o u-PA lisam o plasminognio, transformando-o em plasmina.
Fisiopatologia
Caracteriza-se pela produo de
autoanticorpos IgG dirigidos contra
glicoprotenas da membrana plaquetria, a
GPIIb/IIIa, promovem opsonizao e remoo
pelo sistema fagoctico (bao).
Quadro Clnico
Sangramentos cutneos - petquias, prpuras e equimoses
Sangramentos mucosos
Epistaxe, gengivorragia,
menorragia, hematria,
sangramentos
gastroeintestinais
Tratamento
Os pacientes assintomticos e com plaquetas >30.000/mm3 tem curso clnico favorvel,
tratamento restrito aos casos que evoluem para trombocitopenia grave.
Restrio de exerccios e de medicamentos antiplaquetrios
Corticosterides (1 mg/kg/dia de prednisona)
Imunoglobulina humana intravenosa (400 mg/kg nos dias 1 a 5) bloqueio dos receptores
em macrfagos
concentrado de plaquetas (casos agudos e de risco)
Esplenectomia indicada quando h falha na teraputica com corticosterides e
antiglobulina humana
PTT
Doena rara e fatal (comum em adultos, sobretudo mulheres, negros e obesos)
A incidncia aproximada de 3,7 casos para 1.000.000 habitantes; sendo 2:1
(mulheres/homem)
Relacionada presena de trombos ricos em plaquetas e fator de von Willebrand na
microvasculatura do organismo
O FVW sintetizado por megacaricitos e clulas endoteliais sendo armazenados nos
grnulos e nos corpos deWeibel Palade (forma de multmeros).
o
o
Tratamento
plasma exchange:
plasmafrese para remoo dos multmeros do vWF e do autoanticorpo,
infuso de plasma para repor a ADAMTS13
Pode usar tamnm: corticosterides, imunossupressores, antiglobulina humana intravenosa
Transfuso de plaquetas contra indicada.
1) Gerao de Trombina
FUNES:
Hidrlise do Fibrinognio em Fibrinopeptdeos A e B para
formar os monmeros de fibrina que espontaneamente
formam polmeros
Ativa FXIII juntamente com o FIV
Diagnstico da CIVD
CONTAGEM DE PLAQUETAS:
Um dos primeiros sinais
Trombocitopenia (<100.000)
TP, TTPa, TT
Prolongamento dos tempos
DOSAGEM DE FIBRINOGNIO
Queda nos nveis de fibrinognio
PDF e D-DMERO
Aumento - confirma a fibrina intravascular
ESTIRAO
Esquizcitos, nem sempre evidentes
DOSAGEM DE AT, PC E PS
Bastante reduzidos
INDICADORES DA GERAO DE TROMBINA
F1+2 (fragmentos da protrombina)
TAT (complexo trombina-antitrombina)
FPA (Fibrinopeptdeo A)
Tratamento
PRTICA
Tcnicas de Hemostasia
O sistema hemostatico e o equilibrio entre mecanismos pro-coagulantes e anticoagulantes que
e aliado a um processo de fibrinolise. Com isso, uma sequencia de eventos integrados que
envolvem diversos componentes podem ser analisados para verificar a integridade desde
sistema. Os principais testes utilizados na pratica clinica visam avaliar a hemostasia secundaria,
onde acontece a ativacao dos fatores da coagulacao e formacao da malha de fibrina,
reforcando o trombo primario. Os metodos empregados comumente sao os coagulometricos e
baseiam-se na formao do coagulo de fibrina, que pode ser visualizado no tubo, nas tecnicas
manuais, ou detectado automaticamente, utilizando aparelhos denominados coagulometros.
Interpretao:
Houve correo nos Tubo 1 e Tubo 2 = Deficiencia de fator, sem presenca de inibidor
No houve correo nos Tubo 1 e Tubo 2 = Presenca de inibidor de acao imediata
Houve correo no Tubo 1 e Nao houve correcao no Tubo 2 = Presenca de inibidor
tempo e temperatura dependentes