Estresse psicossocial e vnculo profissional em trabalhadoras da

enfermagem: uma anlise da flexibilizao do trabalho a partir da escala

desequilbrio esforo-recompensa

por

Claudia Marques Comaru

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em

Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientadora principal: Prof. Dr. Lcia Rotenberg

Segunda orientadora: Prof. Dr. Rosane Hrter Griep

Rio de Janeiro, junho de 2011.

Esta dissertao, intitulada

Estresse psicossocial e vnculo profissional em trabalhadoras da

enfermagem: uma anlise da flexibilizao do trabalho a partir da escala
desequilbrio esforo-recompensa

apresentada por

Claudia Marques Comaru

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Mrcia Guimares de Mello Alves

Prof. Dr. Helena Maria Scherlowski Leal David
Prof. Dr. Lcia Rotenberg Orientadora principal

Dissertao defendida e aprovada em 15 de junho de 2011.

Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica

C728

Comaru, Claudia Marques

Estresse psicossocial e vnculo profissional em trabalhadoras da
enfermagem: uma anlise da flexibilizao do trabalho a partir da
escala desequilbrio esforo-recompensa. / Claudia Marques
Comaru. -- 2011.
89 f. : il. ; tab. ; graf.
Orientador: Rotenberg, Lcia
Griep, Rosane Hrter
Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2011
1. Sade do Trabalhador. 2. Esgotamento Profissional.
Satisfao no Emprego. 4. Recompensa. 5. Enfermagem
recursos humanos. I. Ttulo.
CDD - 22.ed. 363.11

3.

A minha me Ftima e meu pai Claudemir,

Por estar onde estou,
Por ser quem eu sou,
Pelas alegrias que a vida me traz,
Por essa fora que nunca seca.

AGRADECIMENTOS
Se no tivesse o amor / Se no tivesse essa dor
E se no tivesse sofrer / E se no tivesse chorar
Melhor era tudo se acabar
(Vincius de Moraes)

minha famlia, namorado e amigos que vibraram a cada conquista, pensando junto
comigo cada etapa a ser trilhada, com os braos sempre disponveis a me amparar e os
ouvidos prontos a me ouvir.

Creuza e Valin, pelos ricos ensinamentos de vida, e pela oportunidade de conhecer e

respirar os ares do castelo de Oswaldo Cruz por tanto tempo...

Lcia Rotenberg e Rosane Griep, pela confiana em meu trabalho quando ainda
universitria, por todo o conhecimento compartilhado, pela compreenso e carinho nos
momentos mais difceis, pela humanidade e alegria em celebrar a vida.

Andra, Celinha e Marisa, pela empatia desde o primeiro encontro. Devo a elas as
paixes pelo trabalho de campo e pela linda afilhada!

Johannes Siegrist pela ateno e disponibilidade em seu curto tempo no Brasil.

A(o)s integrantes de ontem e hoje do grupo de pesquisa do LEAS, que muito me

ensinaram sobre o fazer pesquisa, trabalhar em equipe e conquistar amizades.
Em especial Aline, Ana Luiza, Joseane, Luciana, Roberta e Thiago.

turma do mestrado e, em especial, ao sexteto, pelos olhos atentos, pelas palavras de

apoio, pelos abraos, pela unio, pelos chopps ps-aula. Vamos seguir cada um, uma
trajetria, mas estamos ligados por essa experincia que muito me orgulha. Por ns, ns
continuamos, e aqui estamos: celebrando nossa vitria atravs da chegada da nossa
mascote. Seja muito bem-vinda ao mundo, Lorena!

turma de especializao em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana do

CESTEH/ENSP, pelo engajamento tico e poltico que me contagiaram.
Aos informantes-chave dos hospitais estudados, que tanto colaboraram para que esse
estudo fosse realizado.
A todos os professores e funcionrios do CESTEH/ENSP, responsveis pelo primeiro
de muitos encontros com a Sade do Trabalhador.

 Mount Sinai School of Medicine, CAPES e CNPq pela parceria e apoio financeiro.
Aos funcionrios da Secretaria Acadmica e Vice Direo de Ensino, pelo apoio, e em
especial ao Joselmo, pela enorme pacincia e carinho com que trata os alunos.
Aos enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, pela confiana e disponibilidade
para a realizao desta pesquisa. Que o elo firmado desde ento perpetue o
compromisso de todos na construo de uma realidade de trabalho mais digna e justa.

RESUMO
Na era da globalizao, novos processos produtivos surgem sob a lgica da produo da
acumulao flexvel, que passa a interferir nas relaes de trabalho, permitindo a
flexibilidade dos vnculos de trabalho. Estudos apontam consequncias deletrias das
novas formas de trabalho sade dos trabalhadores. No entanto, estudos que tenham
como foco o vnculo profissional e a sade so escassos. Este estudo tem como objetivo
analisar a associao entre o tipo de vnculo de trabalho e o estresse psicossocial
percebido por profissionais de enfermagem utilizando o Modelo Desequilbrio esfororecompensa (DER), tendo como objetivos especficos (i) Caracterizar os vnculos de
trabalho segundo variveis sociodemogrficas e ocupacionais; (ii) Descrever o estresse
psicossocial no trabalho na populao segundo variveis sociodemogrficas e
ocupacionais e (iii) Verificar a associao entre os tipos de vnculo e o DER nos dois
hospitais avaliados. O estudo foi realizado em dois hospitais pblicos na cidade do Rio
de Janeiro entre junho de 2005 e maro de 2006. A coleta de dados baseia-se no
preenchimento de um questionrio que inclui diversas escalas, dentre elas a escala
Desequilbrio Esforo-recompensa. Neste estudo foram analisadas a razo DER e as
dimenses esforo e recompensa. Foi analisada exclusivamente a amostra feminina de
enfermeiras, auxiliares e tcnicas de enfermagem, constituda de 1008 mulheres no
Hospital 1 e 246 mulheres no Hospital 2. Foram analisados os vnculos permanente,
terceirizado e contratado (Hospital 1) e permanente e cooperativado (Hospital 2). Nas
anlises, as profissionais terceirizadas e contratadas (Hospital 1) e cooperativadas
(Hospital 2) foram comparadas s do quadro permanente. Anlises descritivas segundo
o vnculo empregatcio e segundo nvel de DER baseiam-se em testes de qui-quadrado
(significncia de 0.05). As anlises multivariadas baseiam-se em regresses logsticas.
Todas as anlises foram realizadas atravs do pacote estatstico SPSS. As trabalhadoras
terceirizadas, contratadas e cooperativadas so mais jovens, com maior proporo de
solteiras e sem filhos. A anlise multivariada revelou que trabalhar com contrato
temporrio ou terceirizado atuou como fator de proteo em relao ao Alto DER aps
ajuste por variveis de confundimento (Hospital 1). Em relao s dimenses da escala,
observamos menores chances de referir Alto Esforo entre as profissionais terceirizadas
e temporrias quando comparadas s permanentes (OR=0,52 IC95% 0,32-0,86 e
OR=0,43 IC95% 0,25-0,73, respectivamente). Quanto recompensa, os resultados
apontam maiores chances de Baixa Recompensa entre os terceirizados (Hospital 1),
com valor limtrofe (OR=1,62 IC95% 0,99-2,65). Em conjunto, o estudo revela que a
situao aparentemente desvantajosa no que concerne ao tipo de contrato das
profissionais terceirizadas, cooperativadas e com contrato temporrio no se expressa de
forma direta e linear nos resultados da escala DER. Aspectos da reestruturao do
trabalho, como a alta rotatividade da fora de trabalho, podem contribuir na formao
de um cotidiano de trabalho de maior estresse. A complexidade no estudo dos impactos
do trabalho sade dos profissionais com vnculos flexveis exige novas investigaes
no sentido de elucidar aspectos do ambiente psicossocial no trabalho de enfermagem em
hospitais pblicos.
Palavras-chave: sade do trabalhador, estresse ocupacional, flexibilizao dos
vnculos, esforo-recompensa.

ABSTRACT
The era of globalization brings new processes under the logic of flexible accumulation
which interferes with labor relations, allowing the flexibility of working contracts and
arrangements. Studies indicate deleterious consequences of the non-standard work
arrangements to workers' health. However, studies that focus on the employment status
and health are scarce. This study aims to examine the association between the type of
work arrangements and psychosocial stress perceived by nursing workers by means of
the Effort-reward imbalance (ERI) model. Specific objectives are: (i) to characterize
the work contracts according to sociodemographic and occupational variables, (ii) to
describe the psychosocial work stress in the population according to sociodemographic
and occupational variables and (iii) to test the association between the types of work
contracts and ERI in two public hospitals. The study was conducted in two public
hospitals in the city of Rio de Janeiro from June 2005 to March 2006. Data collection
was based on a questionnaire that included several scales including the effort-reward
imbalance (ERI) scale. In this study was analised the ERI ratio and the dimensions of
effort and reward. Only data from female workers (registered nurses, nurse aides and
nursing technicians) were analyzed. The sample consisted of 1008 women at Hospital 1
and 246 women at Hospital 2. We analyzed the ratio effort/reward as well as the effort
and reward scores separately. The following types of work contracts were identified:
permanent staff, temporary contracted and outsourced (Hospital 1) and permanent staff
and cooperative contract (Hospital 2). In the analysis, all types of non-permanent
workers were compared to those of the permanent staff. Descriptive analyses according
to the employment status and the level of ERI were based on chi-square tests
(significance 0.05). Multivariate analyses were based on logistic regressions. All tests
were performed using the SPSS package. The outsourced, temporary contracted and
cooperative workers were younger, with higher proportions of singles and childless.
Multivariate analysis revealed that work on temporary contracts or as outsourced acted
as a protective factor in relation to the High ERI, after adjustment for confounders
(Hospital 1). Regarding the dimensions of the scale, both outsourced workers and
workers with temporary contracts were less likely to be classified in the High Effort
group, as compared to workers from the permanent staff (OR= 0.52 95%CI 0.32-0.86
and OR= 0.43 95%CI 0.25-0.73, respectively). As for the reward, the results indicate a
greater chance of Lower Reward among temporary contracted workers (Hospital 1) with
a borderline value (OR = 1.62 95% CI 0.99 to 2.65). In sum, the results reveal that the
seemingly disadvantageous situation with regard to the employment status of
outsourced workers, cooperatives and workers with temporary contracts is not
expressed directly on a linear basis in the results of ERI. Aspects of the restructuring of
work, as the high turnover of workforce, may contribute to the formation of a daily
work of increased stress. The complexity in the study of the impacts of the work of
health professionals with flexible contracts requires further investigations designed to
elucidate aspects of psychosocial work environment of nursing works in Brazilian
public hospitals.
Key-words: workers health, occupational stress, work flexibilization, effortreward.

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1 - Riscos psicossociais do trabalho, p.22.

Quadro 2 Modelo terico Desequilbrio esforo-recompensa, p.26.
Quadro 3 Populao de estudo do Hospital 1, p.36.
Quadro 4 Populao de estudo do Hospital 2, p.37.
Quadro 5 Populao de estudo do Hospital 3, p.38.
Quadro 6 - Modalidades de vnculo nos hospitais, p.49.
Tabela 1: Dados sociodemogrficos segundo vnculo empregatcio no Hospital 1, p.52.
Tabela 2: Dados sociodemogrficos segundo vnculo empregatcio no Hospital 2, p.53.
Tabela 3: Dados ocupacionais segundo vnculo empregatcio no Hospital 1, p.54.
Tabela 4: Dados da escala DER segundo vnculo empregatcio no Hospital 1, p.55.
Tabela 5: Dados ocupacionais segundo vnculo empregatcio no Hospital 2, p.56.
Tabela 6: Dados da escala DER segundo vnculo empregatcio no Hospital 2, p.56.
Tabela 7: Dados sociodemogrficos segundo nvel de DER no Hospital 1, p.58.
Tabela 8: Dados sociodemogrficos segundo nvel de DER no Hospital 2, p.59.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Capa do questionrio utilizado na pesquisa, p.39.

Figura 2 Histograma da varivel idade, p.50.
Figura 3 - Distribuio dos vnculos, p.51.

LISTA DE SIGLAS
ABRASCO Associao Brasileira de Sade Coletiva
CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
CESTEH Centro de Estudos em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana
CLT Consolidao das Leis Trabalhistas
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
DER Modelo Desequilbrio Esforo-recompensa
DIESAT - Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos
Ambientes de Trabalho
DP Desvio padro
DSC - Modelo demanda-controle
EPI Equipamento de proteo individual
FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz
IEE - Inventrio de Estresse em Enfermeiros
IC Intervalo de confiana
ICT - Capacidade para o trabalho
IOC Instituto Oswaldo Cruz
LER/DORT Leso por esforo repetitivo / Distrbios osteomusculares relacionados
ao trabalho
MOI Movimento Operrio Italiano
NSS - Nursing Stress Scale
OIT Organizao Internacional do Trabalho
RJU Regime Jurdico nico
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema nico de Sade
TMC - Transtornos mentais comuns
WHO World Health Organization

SUMRIO

1.1. APRESENTAO

1.2. OBJETIVOS

2.

FUNDAMENTAO TERICA

2.1. CONCEPES SOBRE O TRABALHO E A SADE

2.2. PROCESSOS DE TRABALHO, FLEXIBILIZAO E OS
IMPACTOS SADE DOS TRABALHADORES
2.3. A FLEXIBILIDAO DOS REGIMES DE TRABALHO NO
BRASIL
2.4. DO ESTRESSE AOS ASPECTOS PSICOSSOCIAIS NO
TRABALHO
2.5. FATORES ESTRESSORES DO TRABALHO EM
ENFERMAGEM

5
8
12
16
25

3. JUSTIFICATIVA

28

4. METODOLOGIA

30

5. RESULTADOS

45

6. DISCUSSO

62

7. CONSIDERAES FINAIS

70

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

72

APNDICES
ANEXOS

APRESENTAO

Esta dissertao aborda o trabalho de profissionais da equipe de enfermagem

(enfermeiros, tcnicos e auxiliares) com foco nos aspectos psicossociais do trabalho,
definidos pela Organizao Internacional do Trabalho em conjunto com o Comit de
Sade Ocupacional da Organizao Mundial da Sade1. O estudo se baseia em um
modelo terico denominado Desequilbrio esforo-recompensa2, cuja escala de
mensurao tem sido utilizada em estudos epidemiolgicos na rea de Sade
Ocupacional. Este estudo aborda a associao entre as formas de vnculo de trabalho e
os fatores psicossociais definidos por esta escala em equipes de enfermagem de dois
hospitais pblicos da cidade do Rio de Janeiro.
Meu interesse pelo tema de estudo decorre de uma formao que perpassou a
Universidade, o cotidiano das pesquisas em que participei, o Curso de Especializao
em Sade do Trabalhador, e finalmente aporta no Mestrado onde novas experincias e
realidades foram apresentadas a todo momento. De fato, desde a entrada na graduao
em Psicologia, as discusses acerca da relao da Psicologia com o Social tomavam-me
a ateno e afastavam-me cada vez mais do consultrio, do espao reservado a quatro
paredes. A possibilidade de cumprir matrias em outros cursos permitiu o dilogo com
as reas da Sociologia, Educao e Relaes Internacionais; ampliando a reflexo
acerca da relao do sujeito com o social e os possveis impactos para o sujeito.
Ainda na faculdade, comecei a atividade em um grupo de pesquisa que estudava
a atuao dos Conselhos Tutelares. Neste momento, participei de discusses sobre o
papel do Estado e das polticas pblicas que at hoje so oportunas.
De modo a aprofundar os conhecimentos acerca da pesquisa cientfica em outra
instituio, tive a oportunidade de trabalhar como entrevistadora na pesquisa Gnero,
Trabalho e Sade: morbidade e sua associao com o trabalho noturno, longas
jornadas e trabalho domstico em profissionais da Enfermagem, um estudo
epidemiolgico seccional realizado pelo Laboratrio de Educao em Ambiente e
Sade, IOC, FIOCRUZ, e coordenado pelas pesquisadoras Lcia Rotenberg e Rosane
Hrter Griep.
O instrumento utilizado na pesquisa consiste no questionrio multidimensional
A sade e o trabalho em enfermagem, elaborado pela equipe de pesquisa com escalas
validadas na literatura da rea, dividido em duas partes. Na primeira parte, era realizada
uma entrevista em que eram abordados os seguintes temas: trabalho profissional,
1

trabalho domstico, condies de sade, histrico familiar de algumas doenas, hbitos

relacionados sade, alteraes no sono e dados sociodemogrficos. A segunda parte,
autopreenchida, apresentava questes sobre fatores psicossociais no trabalho,
capacidade para o trabalho, apoio social, doenas diagnosticadas, e dados
sociodemogrficos complementares.
Participei de treinamentos com toda a equipe de entrevistadores e
coordenadores, e ingressei no campo poca do estudo piloto, permanecendo at o
trmino da coleta de dados, em 2006. Nos ltimos meses do trabalho de campo, atuei
como coordenadora de campo, e pude visualizar a pesquisa de um modo global,
observando todas as etapas: administrando o contato com as instncias dos hospitais e
gerenciando a realizao das entrevistas. Vivi a rotina dos hospitais com suas
peculiaridades, permanncias e imprevistos. A oportunidade de viver este trabalho
durante todo o perodo de coleta foi de grande valia para a minha formao como
pesquisadora, e me capacitou para uma anlise dos dados que considere a pesquisa de
um modo global, trazendo o campo para o dilogo com a teoria e com os resultados
obtidos a partir da anlise estatstica.
Ao trmino da coleta, fui convidada a assumir a bolsa PIBIC/CNPq com o plano
de trabalho Anlise do estresse no trabalho entre profissionais de enfermagem, que
possibilitou o primeiro contato com a escala Desequilbrio esforo-recompensa, que se
insere no constructo terico do estresse psicossocial no trabalho. Durante a vigncia da
bolsa, realizei anlises preliminares que exigiram o estudo do modelo terico, assim
como noes de estatstica e do pacote estatstico SPSS.
Posteriormente, pude participar de atividades de outros subprojetos da pesquisa:
participei do grupo que promoveu oficinas de discusso dos resultados da pesquisa
junto aos trabalhadores da enfermagem dos hospitais envolvidos, alm da produo de
dois Cadernos de Resultados da pesquisa voltados a esses trabalhadores.
Ao trmino da vigncia das bolsas, ingressei no Curso de Especializao em
Sade do Trabalhador e Ecologia Humana do CESTEH/ENSP/FIOCRUZ. Esta
experincia marcou a minha trajetria na Academia, pois a diversidade de realidades de
trabalho, tanto dos colegas de aula quanto as apresentadas pelos professores, ampliaram
novamente as minhas perspectivas e as possibilidades de interveno na rea de Sade
do Trabalhador.
Finalmente, tanto pela necessidade de continuar a formao acadmica como
pela sede por novas discusses, prestei o concurso para o Mestrado em Sade Pblica,
subrea Sade, Trabalho e Ambiente da ENSP/FIOCRUZ. Logo nas matrias do
2

primeiro semestre Histria e Paradigmas da Sade Pblica e Produo e Sade participei de discusses sobre os impactos dos modos de produo sade dos
trabalhadores a partir de uma anlise histrica.
Desta forma, pude moldar o tema aqui analisado, voltado para o estudo da
associao entre as formas de vnculo profissional e o estresse psicossocial no trabalho
em enfermagem a partir do modelo Desequilbrio esforo-recompensa, procurando
construir uma discusso acerca das formas de flexibilizao do trabalho nos hospitais do
Sistema nico de Sade (SUS).

1. OBJETIVOS

Objetivo Geral
Analisar a associao entre diferentes tipos de vnculo de trabalho e o estresse
psicossocial percebido por profissionais de enfermagem utilizando o Modelo
Desequilbrio esforo-recompensa (DER) em dois hospitais pblicos no Rio de Janeiro.

Objetivos Especficos
- Caracterizar os vnculos de trabalho segundo variveis sociodemogrficas e
ocupacionais;
- Descrever o estresse psicossocial no trabalho na populao segundo variveis
sociodemogrficas e ocupacionais;
- Verificar a associao entre os tipos de vnculo e o DER nos dois hospitais avaliados.

2. FUNDAMENTAO TERICA

2.1. CONCEPES SOBRE O TRABALHO E A SADE

Esta seo visa apresentar uma breve anlise histrica das concepes sobre o
trabalho e a sade e as diferentes modalidades de atuao no campo do trabalho. O
conhecimento das prticas da Medicina do Trabalho, da Sade Ocupacional e da Sade
do Trabalhador permitir uma anlise crtica das diferentes formas de gesto dos efeitos
do trabalho sade. Assim como ocorre na anlise dos processos produtivos, os
modelos de gesto citados sofreram transformaes que exigem novas formas de
interveno.
As intervenes na relao sade-trabalho ocorreram inicialmente no lcus da
fbrica. Na era da revoluo industrial, o homem livre passa a vender sua fora de
trabalho submetendo-se ao ritmo acelerado para a produo do capital. As condies de
trabalho eram degradantes, com longas jornadas a que homens, mulheres e crianas
eram submetidos, com altos ndices de acidentes de trabalho3.
Para intervir nesta realidade, um olhar pautado no Modelo Mdico, em que a
explicao da doena baseava-se na compreenso de seus agentes especficos,
construdo e passa a reger o modo de atuar no campo trabalho. Em sua prtica, a
Medicina do Trabalho consiste fundamentalmente em atividade mdica que prope a
adaptao dos trabalhadores ao trabalho. O fato de estes mdicos serem da confiana do
empresrio representava claramente de que lado estavam. Com a nova configurao dos
setores produtivos, o avano do setor secundrio a partir de transformaes na economia
e a complexidade dos processos de trabalho e os impactos sade dos trabalhadores, a
Medicina do Trabalho torna-se insuficiente para acompanhar estes processos. Tais
desafios apontam que preciso agregar profissionais diversos na interpretao das
realidades de trabalho 4.
A Sade Ocupacional surge com o investimento no controle dos riscos
ambientais pelo uso de equipamentos de proteo individual (EPI) e de limites de
tolerncia de exposio, desviando a ateno da interveno nos processos de trabalho 3.
A atuao da prtica multidisciplinar, que agregaria profissionais de diferentes reas,
no foi bem sucedida. Na verdade, este modelo ainda permanecia com a viso
mecanicista da medicina do trabalho. As aes dos diferentes profissionais no
aplicavam a interdisciplinaridade, sendo, portanto, aes desarticuladas 4.

Surge um novo olhar para o ambiente de trabalho, um novo paradigma no estudo

das relaes trabalho-sade que permite analisar um elemento da organizao do
trabalho e sua influncia sade. O constructo da Sade do Trabalhador surgiu no
Brasil na dcada de 80, fruto de uma discusso corrente do campo da Sade Coletiva
que apresenta como cerne de suas discusses a relao trabalho-sade pelo vis do
social. O processo de trabalho seria, ento, no somente fsico, mas tambm social e
biopsquico 5.
Ao lado da influncia da Sade Coletiva latino-americana, uma experincia que
subsidiou o movimento da Sade do Trabalhador no Brasil foi a Reforma Sanitria
italiana que teve como um dos pilares o Movimento Operrio Italiano (MOI) liderado,
dentre outros expoentes, pelo mdico italiano Ivar Oddone. Aps a Segunda Guerra
Mundial, na Itlia, a sade torna-se questo central para o trabalhador, que a toma como
posse, passando a gerenci-la. O movimento sindical na Itlia torna-se representante das
aes de mudana da sociedade, integrando o dispositivo das foras do campo do
trabalho atuantes no Movimento Operrio Italiano. As reunies formadas por grupos de
operrios, sindicalistas, estudantes e cientistas integravam o saber das diferentes
instncias de modo a analisar o processo de trabalho e viabilizar a apropriao do
trabalho pelos trabalhadores unindo o saber formal ao informal (Vicenti A, traduzido
por Brito e Athayde 6). Como fruto deste movimento, foi produzido o Estatuto dos
Trabalhadores em 1970, cujos princpios norteavam a no-delegao da sade dos
trabalhadores aos empregadores, a validao das pesquisas pelos trabalhadores, a nomonetarizao do risco e melhoramentos nos ambientes de trabalho4.
No Brasil, a Sade do Trabalhador promove o questionamento desde os pilares
do trabalho, visando uma reviso de valores, at a exigncia por mudanas nos
processos de trabalho com a participao dos trabalhadores em todo o processo. A
defesa dos direitos do trabalhador informao, recusa ao trabalho, consulta prvia e
mecanismos de participao levantada como bandeira deste movimento que
encontrou espao no momento de redemocratizao poltica do pas, nos anos 80. O
suporte oferecido pela legislao no que diz respeito sade dos trabalhadores tem
como marco a VIII Conferncia Nacional de Sade e I Conferncia Nacional de Sade
dos Trabalhadores, realizadas em Braslia, em 1986. Nestas conferncias, a demanda
por um Sistema nico de Sade que contemplasse a sade de todos os trabalhadores foi
expressa. O novo movimento sindical brasileiro afirmava sua fora na defesa de
melhores condies de trabalho, principalmente no Estado de So Paulo que fundou o

Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes de

Trabalho o DIESAT4.
A Sade do Trabalhador, como campo de atuao, localiza-se na estrutura da
Vigilncia, ao lado das vigilncias Ambiental, Sanitria e Epidemiolgica. Para que as
aes em Sade do Trabalhador sejam efetivas, necessria a contribuio de diversas
reas como a Toxicologia, Engenharia, Epidemiologia, Medicina, Psicologia,
Fisioterapia, dentre outras. Desta forma, um dos pilares do campo da Sade do
Trabalhador posto em prtica: a interdisciplinaridade.
O desafio que se coloca para este novo campo de atuao a modificao do
padro epidemiolgico das doenas ocupacionais. s doenas mais comuns como as
intoxicaes, novos padres de adoecimento no trabalho se somam: LER/DORT,
hipertenso, estresse e doena mental4.
Como expresso do enfoque sade mental dos trabalhadores, Seligmann-Silva7
aponta a necessidade de conhecer a representao do trabalho para o trabalhador frente
s suas demandas e valores trazidos a partir de sua histria pessoal. O trabalho,
conforme a situao, tanto poder fortalecer a sade mental quanto levar a distrbios
que se expressaro coletivamente em termos psicossociais, individuais ou em
manifestaes psicossomticas ou psiquitricas (p.46).
Nas sociedades atuais, a subordinao do trabalhador organizao do trabalho
vem calando sua potencialidade. No decorrer deste processo podem ser geradas
condies e situaes em que estejam presentes elementos patgenos (cargas, agentes,
foras, entre outros) que constituem risco para a sade dos trabalhadores e de outros
grupos populacionais que so a eles expostos 8.
O conceito de carga de trabalho representa o conjunto de esforos fsicos,
cognitivos e psicoafetivos desenvolvidos para atender as exigncias das tarefas5. A
carga de trabalho encontra-se entre as categorias utilizadas para analisar os impactos
produzidos pelo processo de trabalho, ao trabalho referente aos instrumentos e
tecnologia envolvidos quanto a sua organizao e diviso. Selligman-Silva7, ao citar
estudo do Instituto Karolisnka, define a sobrecarga mental em sobrecarga quantitativa e
qualitativa de trabalho, como descrito abaixo:

A carga quantitativa diz respeito ao volume de trabalho mental exigido

dentro de determinada unidade de tempo. A carga qualitativa refere-se ao
nvel de complexidade do trabalho e possibilidade de aplicao, ao mesmo,
dos interesses significativos, experincias, capacidade e potenciais do
trabalhador (...). Num mesmo posto de trabalho, a pessoa pode estar,
simultaneamente, submetida a exigncias que determinam diferentes

combinaes. Por exemplo, sobrecarga quantitativa numa atividade que

exige ateno concentrada e contnua associado subcarga qualitativa -, se
as tarefas so fragmentadas e repetitivas 7:59.

No caso do presente projeto, a classificao proposta acima permite aprofundar

o estudo da carga de ordem mental do trabalho no ambiente hospitalar. Cabe ressaltar,
ainda, os impactos do contexto social em que o trabalho est imerso. Discutimos neste
projeto o recorte terico da precarizao do trabalho e conseqente flexibilizao dos
vnculos profissionais. No item que se segue buscamos apresentar um histrico das
transformaes do mundo do trabalho e seus efeitos sade dos trabalhadores.

2.2. PROCESSOS DE TRABALHO, FLEXIBILIZAO E OS IMPACTOS

SADE DOS TRABALHADORES

No incio do sculo XX, o mundo do trabalho passou por transformaes que se

refletem at a atualidade nas diferentes esferas da sociedade, em todos os mbitos da
vida. As mudanas no processo produtivo trazidas pela automao e microeletrnica
modificaram as relaes de trabalho com o capital 9. Estes avanos no processo de
trabalho em curso trazem o melhoramento das condies de trabalho, mas tambm
introduzem novos riscos sade quase sempre decorrentes da organizao do trabalho e
de difcil remediao4.
Ainda no sculo XIX, na era da Revoluo Industrial e sua efervescncia de
fatos culturais e polticos o movimento do Iluminismo e as lutas trabalhistas contra a
explorao no trabalho emerge a chamada administrao cientfica trazendo como
principais pensadores Taylor e Fayol10. Partindo do pressuposto de que o trabalhador
tende a trabalhar menos do que consegue, Taylor considera este o principal alvo a ser
alcanado de forma a diminuir os custos da produo. Elabora, portanto, o mtodo dos
tempos e movimentos, acelerando a cadeia produtiva, cronometrando cada movimento
do trabalhador em suas funes. (Taylor, 1980 apud Zanelli e cols)10.
Em paralelo ao movimento da administrao cientfica, surge o movimento
chamado fordismo, base da indstria do sculo XX, aplicado inicialmente por Henry
Ford na indstria automobilstica. Neste modelo, Ford objetivava aumentar e
racionalizar os custos atravs da produo em srie, que restringia a variedade de
produtos a favor da produtividade frente ao contexto histrico do ps-guerra. Por meio
da produo em srie clssica idealizada por este modelo, os produtos eram deslocados
por uma esteira e aos trabalhadores era exigido movimentos restritos e controlados 9.
8

J o sistema de produo denominado toyotismo tem origem na economia

japonesa onde o governo, na competio com o mercado americano e seu modelo
fordista, se v incapacitado de sustentar tal modelo em seu pas, enfraquecido pela
derrota na Segunda Guerra Mundial. Aps um perodo que compreendeu a Guerra da
Coria, o Estado concentrou esforos no desenvolvimento do setor automobilstico
impulsionando o surgimento deste modelo produtivo japons11.
Neste sistema, os direitos trabalhistas e a organizao do trabalho em geral so
flexibilizados, desregulamentados. O trabalhador, agora polivalente, passa a operar mais
de uma mquina ao mesmo tempo, proporcionando maior produo em menor tempo
em pocas de crise em que a contratao de novos trabalhadores no era uma
possibilidade para os empregadores. O reduzido nmero de trabalhadores favorece o
cumprimento de horas extras, contratos temporrios e subcontratao. A produo
obedece demanda, onde se produz o necessrio para a venda, como nos
supermercados em que os produtos so repostos depois de comprados 9.
No sistema capitalista, em que tais modelos se inserem, o trabalho se realiza
atravs da utilizao da fora de trabalho, em que o comprador desta fora a consome
do vendedor. O valor do uso de seu trabalho passa a pertencer ao capitalista a partir do
momento em que contratado12. Assim, o trabalhador investe no prprio ofcio alm da
sua ao, o corpo inteiro. O corpo, descoberto como instrumento de controle, passa a ser
manipulado conforme as intenes de aumento das foras convenientes mquina. O
sentido de docilidade recai sobre a capacidade de submisso de um objeto como o
corpo. O controle imposto sobre este atua em cada parte, minuciosamente. A economia
dos movimentos e a ateno quanto rapidez dos gestos visa eficcia. O
acompanhamento e interveno em cada processo so mais importantes que a atuao
sobre o produto final13.
Na era da globalizao, novos processos produtivos surgem sob a lgica da
produo da acumulao flexvel, que passa a interferir nas relaes de trabalho. Ao
contrrio da lgica fordista, a acumulao flexvel permite a flexibilidade dos processos
de trabalho com o aparecimento de setores de produo novos, novas formas de vnculo,
novos mercados. O setor de servios foi o mais impactado por essas transformaes.
Tamanha flexibilidade permite aos empregadores maior controle sobre a fora de
trabalho 14.
Thbaud-Mony e Druck

15

apresentam uma definio mais completa do termo

flexibilizao:

(...) um processo que tem condicionantes macroeconmicos e sociais

derivados de uma nova fase de mundializao do sistema capitalista,
hegemonizado pela esfera financeira, cuja fluidez e volatilidade tpicas dos
mercados financeiros contaminam no s a economia, mas a sociedade em seu
conjunto, e, desta forma, generaliza a flexibilizao para todos os espaos,
especialmente no campo do trabalho (...). Esse processo mais geral determina e
articula a flexibilizao dos processos de trabalho, do mercado de trabalho, das
leis trabalhistas e dos sindicatos, definindo o carter da reestruturao
produtiva mais recente, especialmente no que se refere estratgia das
empresas na adoo dos novos padres de gesto do trabalho (toyotismo,
produo enxuta, etc) 15:29.

A mobilidade pode ser pontuada como marco das relaes de trabalho:

mobilidade do mercado, do capital, dos vnculos empregatcios, dos trabalhadores. A
reestruturao produtiva, como expresso deste novo momento histrico, implantou um
novo modelo de gesto e organizao do trabalho em resposta crise no modelo de
produo fordista

16

. A flexibilidade exigida pelo novo sistema se reflete na

terceirizao (subcontratao) da mo-de-obra, na informalidade, nas cooperativas.

Como principal articulao da reestruturao produtiva, a terceirizao concretizada
atravs de contratos flexveis (p.112) cuja natureza compreende desde contratos por
tempo determinado a contratos sem amparo legal atravs de terceiros.

Assim, a crescente flexibilidade do trabalho, em todo o mundo capitalista,

evidenciada na subcontratao (terceirizao), no emprego temporrio, nas
atividades autnomas, na informalidade, nas cooperativas de trabalho e em
outras formas de trabalho assalariado disfarado - prticas flexveis de
emprego e dos mercados de trabalho - constituem formas concretas de
flexibilizao que se difundem em todas as atividades e lugares, associadas a
processos de desindustrializao e de descentralizao geogrfica das fbricas"
16:3
.

Vemos, segundo Antunes17 preconiza, uma nova morfologia do trabalho:

Contrariamente, entretanto, s teses que advogam o fim do trabalho, estamos

desafiados a compreender o que venho denominando como a nova polissemia
do trabalho, a sua nova morfologia, isto , sua forma de ser (para pensarmos
em termos ontolgicos), cujo elemento mais visvel o seu desenho
multifacetado, resultado das fortes mutaes que abalaram o mundo produtivo
do capital nas ltimas dcadas. Nova morfologia que compreende desde o
operariado industrial e rural clssicos, em processo de encolhimento, at os
assalariados de servios, os novos contingentes de homens e mulheres
terceirizados, subcontratados, temporrios que se ampliam 17:14.
No mesmo sentido apontado por Antunes9, Minayo-Gomez e Thedim-Costa

18

abordam o surgimento das novas formas de trabalho frente ao argumento do trabalho

flexvel como liberdade para o trabalhador adequar-se ao trabalho (p.413).
10

Modalidades de trabalho mais flexveis coexistem com o retorno do trabalho contratado

e temporrio, colaborando para o aumento da insegurana no trabalho

19

. Com isso, o

trabalhador passa a enfrentar uma realidade de insegurana e instabilidade que pode

afetar direta e indiretamente sua sade.
Estudos apontam conseqncias deletrias das novas formas de trabalho
sade dos trabalhadores

20 21

. No entanto, estudos que tenham como foco o vnculo

profissional e a sade so escassos 22.

Os trabalhadores que vivenciam situaes de instabilidade no emprego so mais
propensos ao aumento do consumo de lcool e ao desenvolvimento do cncer em
decorrncia do consumo de cigarros, quando comparados queles contratados sob as
formas tradicionais de trabalho 23.
Estudos investigaram a percepo de profissionais acerca da transio para uma
situao de instabilidade no emprego. Em estudo de Ferrie e cols. 24 com funcionrios
pblicos, observaram que houve associao entre aqueles que perderam a estabilidade
no emprego (job security) e a baixa percepo do estado de sade auto-referida (ambos
os sexos) e o alto escore na escala de distrbios psquicos menores (nos homens). Nos
profissionais que referiram viver uma situao de instabilidade no emprego crnica,
houve associao entre esse estado e a baixa percepo do estado de sade auto-referida
e o alto escore na escala de distrbios psquicos menores (em ambos os sexos). Em
estudo com profissionais de um hospital, observaram que, no incio do estudo de
seguimento, os profissionais precarizados, com vnculo de contrato a termo (fixed
term contracti), referiram menor carga de trabalho, menor percepo de estabilidade no
emprego (job security), menor satisfao no trabalho e menos faltas comprovadas por
atestado mdico do que quando comparados aos profissionais permanentes. No decorrer
do estudo, a permanncia dos profissionais com o vnculo contrato a termo no esteve
associada a mudanas nos desfechos investigados. Quanto aos profissionais que
passaram do contrato a termo para o vnculo permanente, foi observada melhora na
percepo de estabilidade no emprego, maior satisfao no trabalho e mais faltas
comprovadas por atestado mdico 25.
Situao semelhante foi encontrada em estudo realizado com trabalhadores de
quinze estados europeus, os trabalhadores com vnculo precrio reportaram maior
insatisfao no trabalho, fadiga e dores musculares do que os trabalhadores
ii

A forma de contratao atravs de contrato a termo (fixed term contract) seria anloga ao trabalho por
tempo determinado e contrato temporrio.

11

permanentes. No entanto, os trabalhadores permanentes referiram maiores nveis de

estresse e absentesmo no trabalho do que os precarizados 26.
Na literatura brasileira, o termo flexibilizao remete aos significados de
instabilidade, incerteza, insegurana, imprevisibilidade, adaptabilidade e riscos

15

. Na

literatura internacional, a flexibilizao do trabalho abordada pelo conceito trabalho

precrio (precarious job) e agrega caractersticas semelhantes quelas mencionadas na
literatura brasileira, tais como: temporalidade, ausncia de benefcios e baixos
salrios27. Segundo Benach e cols.

19

, estudos na Unio Europia adotam o termo

trabalho precrio (precarious work) enquanto estudos nos Estados Unidos utilizam os
termos flexvel (flexible) e novas formas de trabalho (non-standard work
arrangements).

2.3

A FLEXIBILIZAO DOS REGIMES DE TRABALHO NO BRASIL

2.3.1 As bases da flexibilizao

A flexibilizao do trabalho, como modalidade de vinculao, amparada por
uma estrutura governamental que o sustenta e legitima. Tal estrutura tem como marco
fundamental o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado

28

, formulado por

Bresser Pereira no governo Fernando Henrique Cardoso, em 1995. Sua criao se

sucedeu ao agravamento da crise fiscal, tendo como objetivo principal a estabilizao e
crescimento da economia atravs de um modelo de desenvolvimento de administrao
gerencial que modernizasse as bases da administrao pblica at ento pautada em
princpios racional-burocrticos.
Dentro do Aparelho do Estado distinguem-se quatro setores que passaram por
algumas mudanas propostas pela Reforma. O primeiro o ncleo estratgico, que
corresponde aos Poderes Legislativo e Judicirio, Ministrio Pblico, ao Presidente da
Repblica, ministros, seus auxiliares e assessores diretos. O segundo responsvel
pelas atividades exclusivas, onde so prestados os servios exclusivos do Estado, que
cumpre as funes de fiscalizar, fomentar e regulamentar. O terceiro responsvel pelos
servios no exclusivos, onde o Estado atua conjuntamente com organizaes pblicas
no-estatais e privadas que no possuem poder de Estado. O quarto envolve a produo
de bens e servios para o mercado, sendo o lcus de atuao das empresas voltadas para
o lucro, mas que ainda permanecem no Aparelho do Estado.

perceptvel que a gesto pblica adotada pelo Estado gerencial tornou-se

necessria para elevar o nvel de eficincia do Estado democrtico, o que exige

12

uma forma de atuao descentralizada e baseada no controle por resultados.

Assim, na gesto pblica, o Estado precisa terceirizar para empresas inmeros
tipos de servios, e para entidades pblicas no-estatais (as organizaes
sociais) os servios sociais e cientficos. Ao lado dessas mudanas, verifica-se
que suas atividades exclusivas passam a ser delegadas para agncias
reguladoras 29:117.

Algumas crticas foram apontadas por Bresser

28

s formas legais estabelecidas

at a proposta do modelo gerencial, como: a) a rigidez da estabilidade dos servidores

pblicos civis, que impedia o exerccio da cobrana no trabalho; b) o concurso pblico
como elemento que travava a possibilidade de transferncias de funcionrios entre
cargos semelhantes; c) a natureza burocrtica da legislao brasileira que impedia um
bom funcionamento da administrao pblica; d) a inexistncia de indicadores de
desempenho em rgos da administrao direta e indireta.
No que concerne aos recursos humanos, Bresser (idem) admite a ausncia de
uma poltica que respondesse s necessidades do aparelho do Estado. Segundo o autor
a legislao que regula as relaes de trabalho no setor pblico inadequada,
notadamente pelo carter protecionista e inibidor do esprito empreendedor (p. 27).
Aponta a Constituio de 1988 e alguns equvocos no que diz respeito administrao
de recursos humanos, tais como: a) institucionalizao do Regime Jurdico nico como
nica porta de entrada na administrao direta e indireta quando se poderia considerar,
por exemplo, o processo seletivo pblico aos funcionrios celetistas que no pertenam
s carreiras exclusivas do Estado; b) realizao de concursos sem estudo prvio das
reais demandas da mquina pblica, enchendo o quadro de funcionrios
desnecessariamente; c) extenso do regime estatutrio a todos os servidores civis,
inchando a mquina administrativa e colaborando para a desvalorizao do cargo; d)
ausncia de poltica de capacitao; e) desequilbrio na distribuio das carreiras em que
a parcela dos tcnicos, parte integrante da inteligncia do Estado, encontra-se reduzida.
Assim, Costa

30

identifica uma nova forma de pensar o mercado de trabalho

surge rumo flexibilizao do trabalho:

Duas mudanas polticas interdependentes acompanharam essas
transformaes, notadamente no que se refere ao funcionamento do mercado
de trabalho: a flexibilizao dos regimes de trabalho (jornadas, salrios,
mobilidade funcional, ritmos) e a flexibilizao/desregulamentao do
sistema legislativo nacional de proteo ao trabalho, da CLT. Medidas
provisrias como as que regularizavam o banco de horas, o contrato de
trabalho por tempo determinado, a suspenso temporria do contrato de
trabalho por motivos econmicos acenavam com a legitimidade institucional
para a concretizao daquela flexibilizao, abrindo caminho para iniciativas

13

de reformas pontuais importantes naquele ordenamento jurdico do trabalho

31:1
.

A terceirizao passou a ser legitimada na funo de amparar o funcionamento

das atividades exclusivas do Estado no que tange a contratao das atividades
complementares: vigilncia, limpeza e transporte. Esta contratao ocorreria via
licitao pblica em uma relao de trabalho em que o Estado delegaria as funes
empresa quebrando, assim, o vnculo do trabalhador com o ente pblico 32.
Dentre os instrumentos que cobrem a realidade da terceirizao no Brasil,
Thbaud-Mony e Druck 15 destacam:
- Decreto-Lei n 200/1967: Permite a contratao de servios pela administrao
pblica federal, com o argumento de controlar o crescimento da mquina
pblica.
- Lei do trabalho temporrio (1974): Permite s empresas contratar outra
empresa especializa em trabalho temporrio em caso de substituio de
empregados por motivo de afastamento.
- Enunciado 331 do Tribunal Superior do Trabalho (1993): Permite a
subcontratao de servios nas reas de conservao e limpeza, vigilncia,
assim como nas atividades-meio das empresas contratantes; define como
atividade ilegal a intermediao de mo de obra, caracterizando-a como uma
atividade que no estabelece vnculo empregatcio no caso da administrao
pblica.
- Lei n 8949/1994: Permite a organizao de cooperativas de prestao de
servios, que no estabelecem vnculo empregatcio dos membros, que no
possuem qualquer proteo social.

Nas relaes de trabalho, algumas questes trazidas pela terceirizao devem ser
consideradas. Podem existir diferenas de remunerao e direitos trabalhistas entre
profissionais terceirizados e pblicos de um mesmo setor. No caso dos profissionais
terceirizados, o descumprimento das obrigaes trabalhistas como recolhimento de
FGTS, INSS, pagamento de periculosidade, dentre outros, afeta diretamente a
aposentadoria e seguro desemprego, inviabilizando o acesso ao conjunto de direitos da
seguridade social. Quanto ao processo de trabalho, os profissionais terceirizados muitas
vezes no passam por qualificao e treinamento, ficando mais expostos a acidentes de
trabalho, alm de cumprirem jornadas maiores do que os profissionais pblicos cujas
jornadas respondem a Plano de Carreira e estatuto. O ambiente de trabalho pode ser
14

ocupado por servidores pblicos e terceirizados de forma distinta, com espaos

determinados para os profissionais terceirizados

32

Tais mudanas afetaram diretamente o cotidiano do trabalhador brasileiro. As

mudanas propostas pela reforma impactaram o setor Sade que se torna uma atividade
no exclusiva do Estado, flexibilizando as formas de contratao na rea 15.

2.3.2. A flexibilizao dos regimes de trabalho no setor Sade no Brasil

No Sistema nico de Sade (SUS), observam-se modalidades de terceirizao,
entre as quais a terceirizao de servios clnicos por empresas particulares, atravs de
cooperativas gerenciais e de profissionais, triangulaes por meio de fundaes de
apoio, contratos temporrios e bolsas de trabalho, como descreve a Oficina sobre a
gesto do trabalho no setor pblico de sade, promovida pela ABRASCO

33

. Nos

hospitais pblicos, h uma alta taxa de terceirizao e contratos temporrios atravs de

processo seletivo (Lei 8745/93)34.
Em equipes de enfermagem, freqentemente os trabalhadores no estveis tm
as mesmas atividades daqueles do quadro permanente, porm no podem exercer
funes de gesto 75. Assim, observa-se no Brasil, um processo social constitudo pela
amplificao e institucionalizao da instabilidade e da insegurana, expressa nas novas
formas de organizao do trabalho onde a terceirizao/subcontratao ocupa um
lugar central (p. 31)15.
Como uma forma de desacelerar o processo em curso, o Ministrio da Sade
(MS) criou em 2003 o Comit Nacional Interinstitucional de Desprecarizao do
Trabalho no SUS.

Da Cartilha divulgada pelo Ministrio da Sade destacamos a

seguinte considerao acerca da precarizao do trabalho no SUS35:

Fruto de uma poltica que vigorou a partir da segunda metade da dcada de

90, com as propostas de reformas estruturais do estado Brasileiro, a
flexibilizao e a precarizao das relaes de trabalho a partir da promulgao
da EC n 19/1998, passaram a ser amplamente adotadas, no s no mbito do
Governo Federal, mas tambm em boa parcela dos estados e municpios. No
que concerne rea da Sade, o enorme processo de precarizao do trabalho
que ocorre a partir de ento, fez com que chegssemos a uma condio em que
cerca de 600 mil trabalhadores encontram-se nessa condio, colocando, ento,
em franca situao de desconforto e de insegurana trabalhista e social,
expressivo contingente de trabalhadores que prestam assistncia populao
35:10
.

De forma a ilustrar esta anlise, seguem os dados acerca da distribuio dos

trabalhadores da Sade por vnculos empregatcios na Regio Sudeste, segundo o
15

Conselho Nacional de Secretrios de Sade em 2004: 75,4% de trabalhadores regidos

pelo Regime Jurdico nico (RJU), 12,4% de trabalhadores regidos pela Consolidao
das Leis Trabalhistas (CLT), 7,4% de trabalhadores contratados por tempo determinado
pelo Ministrio da Sade e 4,6% de trabalhadores em cargo de comisso. Os dados
relativos s Cooperativas eram inexistentes poca da pesquisa. Podemos observar que,
caso a pesquisa fosse reaplicada este ano, provavelmente surgiriam dados acerca dos
trabalhadores cooperativados acompanhado da manuteno, se no aumento, do nmero
de profissionais contratados pelo Ministrio da Sade.
Estes dados ilustram a observao de Medeiros e Rocha36 sobre a fragilizao
dos vnculos de trabalho e conseqente expanso do multiemprego nos trabalhadores da
Sade como forma de compensar as perdas salariais, o que torna o trabalho
polivalente, desgastante, intenso e estressante (p. 405).

Outros riscos a que os

profissionais da Sade esto expostos so aqueles relacionados ao estresse psicossocial,

constructo

terico

relacionado

reaes

fsicas,

emocionais,

cognitivas

37

comportamentais a aspectos do ambiente e da organizao do trabalho , como descrito

no item que se segue.

2.4. DO ESTRESSE AOS ASPECTOS PSICOSSOCIAIS NO TRABALHO

Breve histrico
Neste item, procuramos apresentar uma breve retrospectiva dos estudos
relacionados ao estresse, de forma a subsidiar a compreenso dos modelos tericos
atuais que visam explicar o estresse psicossocial no trabalho.
Os primeiros estudos abordavam os mecanismos fisiolgicos subjacentes ao
estresse segundo diferentes correntes. Os primeiros pesquisadores da rea concebiam o
estresse como uma reao neurofisiolgica a estmulos externos, e realizavam pesquisas
em laboratrio com animais. Neste contexto, Selye 38, em 1936, interessado na relao
entre fatores psicolgicos e doenas, havia observado um conjunto de sintomas
parecidos em pacientes internados por problemas distintos.

Em uma srie de

experimentos com animais, o autor descobriu que a resposta do organismo a estmulos

nocivos envolvia mecanismos fisiolgicos semelhantes, tendo caracterizado este
mecanismo como General Adaptation Syndrome. Segundo este autor, tal reao
envolveria trs fases denominadas alarme, resistncia e exausto. A fase de alarme
caracterizada por uma resposta do organismo ao impacto psicolgico e fisiolgico do
estresse que visa estabelecer a homeostase. Na fase de resistncia, o organismo se
16

adapta e aprende a lidar com o estmulo estressor atravs de processos fisiolgicos. A

fase de exausto ocorre quando o organismo submetido ao estmulo estressor de uma
forma muito severa ou por perodos longos de tempo (Selye ,1974 apud Preckel)38.
Os animais reconheciam suas ameaas e podiam lutar ou fugir. J o ser humano
vivencia situaes em que as ameaas muitas vezes so abstratas, da ordem da
economia, da poltica, do trabalho. Desta forma, a cronicidade da situao de estresse
ameaa a integridade fsica e psquica do indivduo

39

. Os estudos com seres humanos

comearam no intuito de investigar os efeitos da cronicidade do estresse, em que

funes sensoriais e perceptivas, por exemplo, so prejudicadas (McEwen, 2000 apud
Sard e cols)39. Os primeiros estudos envolveram combatentes da Segunda Guerra
Mundial e da Guerra da Coria em que o estresse constitua um fator importante no seu
desempenho em combate 40.
A viso cognitiva do estresse veio a partir do estudo de Lazarus e Folkman,
citados por Frana e Rodrigues40, segundo os quais o estresse no se resumiria a meras
reaes fisiolgicas, mas incluiria tambm a avaliao que o indivduo realiza da
situao e a maneira como a enfrenta - reaes emocionais e de ordem cognitiva.
Lazarus e Folkman construram, em 1984, o conceito de copingii para ilustrar uma
relao do indivduo com o ambiente que extrapola seus recursos, afetando seu bemestar. Ao descrever os achados de Lazarus e Folkman, de 1984, sobre a relao entre os
fenmenos ambientais e psquicos, Frana e Rodrigues 40 ressaltam que:

O stress depende, em parte das exigncias sociais e fsicas impostas pelo

ambiente e que, portanto, constries e recursos ambientais constituem
tambm fatores importantes a considerar.40:69

No mote desta discusso, a OMS

constri em 1974 o conceito de fatores

psicossociais no trabalho, que fortalece estudos posteriores que avaliam os impactos do

processo e organizao de trabalho, e de aspectos scio-econmicos sade dos
trabalhadores. Segundo o documento da OMS, os fatores psicossociais no trabalho
compreendem:

a) os aspectos individuais, que se referem capacidade e limitaes,

expectativas e necessidades do indivduo frente s demandas do trabalho;
ii ii

O termo, quando no empregado no original em ingls, traduzido como enfrentamento.

17

b) as condies de trabalho e ambiente de trabalho que se refere s tarefas e

aspectos fsicos do ambiente de trabalho, envolvendo relao com a chefia e
colegas de trabalho e organizao do trabalho;
c) as influncias sociais e econmicas, de mbito da vida privada, da cultura,
nutrio, transporte, moradia do indivduo.

Com a finalidade de prosseguir com as discusses acerca deste constructo

terico, o Comit de Sade Ocupacional composto por membros da Organizao
Mundial de Sade e Organizao Internacional do Trabalho reuniu-se em 1984 em
Genebra, onde foi produzido o relatrio de Genebra que continha a seguinte definio:
Os fatores psicossociais no trabalho incluem interaes entre o ambiente de
trabalho e aspectos do trabalho, organizao do trabalho e a capacidade dos
trabalhadores, assim como suas necessidades, origem cultural, vida extratrabalho, que podem afetar a sade, a capacidade para o trabalho e a satisfao
do trabalhador com o trabalho (traduo livre)1:9.

Segundo o documento, os principais estudos de aspectos psicossociais no

trabalho so acerca da avaliao do estresse e distrbios emocionais e comportamentais.
Desta forma, o estresse psicossocial no trabalho consiste em um constructo terico
discutido pela OIT / OMS frente relevncia do bem-estar fsico e psquico ao lado dos
riscos fsicos e qumicos nas condies de sade e doena dos trabalhadores 1.
Uma publicao da Organizao Mundial de Sade sobre sade ocupacional
amplia a viso acerca dos riscos psicossociais no trabalho, contemplando desde os
aspectos inerentes ao ambiente de trabalho queles da interface trabalho-casa: carga de
trabalho, escala de trabalho, controle, cultura organizacional, relaes interpessoais,
dentre outros. A publicao apresenta um esquema com a descrio de todos os
aspectos, como descrevo o quadro que se segue 41.

18

Quadro 1 - Riscos psicossociais do trabalho

Contedo do trabalho

Ausncia de variao ou ciclos de trabalho curtos,

fragmentados ou sem sentido, com uso de
habilidades, alto grau de incerteza, trabalho com
contnua exposio a outras pessoas.

Carga de trabalho e
ambiente de trabalho

Sobrecarga ou subcarga de trabalho, ritmo de

trabalho imposto por mquinas, elevados nveis de
presso sobre o tempo, trabalho frequentemente
sujeito a prazos.

Jornada de trabalho

Trabalho em turnos, trabalho noturno, horrios de

trabalho inflexveis, horas-extras, jornada de
trabalho extensa e em horrio atpicos.

Controle

Pouca participao na tomada de decises, falta de

controle sobre a carga e ritmo de trabalho, trabalho
em turnos, etc.

Ambiente e
equipamento

Eficcia dos equipamentos, adequao ou

manuteno, ms condies ambientais tais como
falta de espao, m iluminao e excesso de rudo.

Cultura organizacional
e funo

M comunicao, baixos nveis de apoio para a

resoluo de problemas e desenvolvimento pessoal,
falta de definio ou acordo sobre os objetivos
organizacionais.

Relaes interpessoais
no trabalho

Isolamento social e fsico, relao ruim com os

superiores hierrquicos ou colegas de trabalho,
conflitos interpessoais, falta de apoio social.

Desenvolvimento da
carreira

Estagnao da carreira e incerteza, promoo e

rebaixamento de cargo, baixa remunerao,
instabilidade no emprego, trabalho de baixo valor
social.

Interface casa-trabalho

Demandas conflitantes no trabalho e em casa, pouco

apoio em casa, problemas de dupla carreira.

Adaptado de WHO 41.

Documentos recentes apontam a urgncia de discutir o estresse psicossocial no

trabalho nos pases em desenvolvimento. De acordo com a Organizao Mundial da
Sade, ainda hoje, a Sade Ocupacional e a Segurana no Trabalho desenvolvem suas

19

aes sobre os riscos qumicos, biolgicos e fsicos, em detrimento dos aspectos

psicossociais do trabalho e suas implicaes 37.
Os estudos acerca do estresse, portanto, seguiram no caminho de uma gradativa
ampliao deste conceito ao campo dos aspectos psicossociais do trabalho. French e
cols (1982), citados por Siegrist

70

, elaboraram o modelo person fit environment, que

conjuga aspectos subjetivos e objetivos do trabalho na formao de uma situao de

estresse para o indivduo. Segundo o modelo, uma situao de estresse pode advir do
desajuste entre: a) as habilidades e expectativas do indivduo e as demandas do trabalho;
b) os objetivos e aspiraes do indivduo e os recursos oferecidos pelo ambiente de
trabalho. A avaliao do indivduo acerca do desajuste estabelecido dispara uma reao
defensiva acompanhada de situao estressante.
No fim dos anos 70, Robert Karasek apresenta uma nova proposta de modelo
terico que visa articular as demandas do trabalho, o controle no trabalho e o desgaste
mental: o modelo Demanda-controle

42

. Em 1996, Theorell e Karasek realizaram

estudos sobre as caractersticas do ambiente de trabalho e seus efeitos em termos do

desenvolvimento de doenas cardiovasculares. Os autores conceberam que os efeitos do
trabalho sobre o comportamento e a sade estariam relacionados s demandas
psicolgicas do trabalho e sua estrutura no que diz respeito s habilidades e grau de
autonomia do profissional. Incluram, portanto, a dimenso do controle ao estudo da
relao com a demanda e possveis efeitos sade 43. Por controle entende-se o uso e
aprendizagem de habilidades, criatividade, existncia de trabalho repetitivo e autonomia
para decidir sobre o seu prprio trabalho

44

. Por demanda psicolgica entende-se o

investimento psicolgico envolvido no trabalho, seja pela presso do tempo, interrupo

de tarefas e nvel de concentrao. De acordo com este modelo, situaes de trabalho
que envolvem alta demanda psicolgica e baixo controle so as que mais caracterizam o
desgaste psicossocial no trabalho, podendo disparar sintomas como ansiedade,
depresso e fadiga (Karasek e Theorell, 1990 apud Arajo e cols., 2003)43. O
aperfeioamento deste modelo incluiu em 1988 a incorporao da dimenso apoio
social no trabalho por Johnson, que se refere s relaes entre o profissional e seus
colegas e chefes (Theorell, 2000 apud Alves e cols., 2004)45. Este modelo conhecido
como job strain - bastante utilizado nos estudos epidemiolgicos atuais na rea do
estresse psicossocial no trabalho 38.
Outro modelo que se destaca na literatura epidemiolgica internacional o
chamado modelo Desequilbrio esforo-recompensa, desenvolvido por Siegrist70,
elaborado a partir de crticas ao modelo Demanda-controle no sentido de que este se
20

restringe s caractersticas das tarefas e da organizao do trabalho. O modelo

Desequilbrio esforo-recompensa tambm considera questes do ambiente ocupacional
aliadas s caractersticas pessoais e conjunturais 46, como descrito no item que se segue.

Uma escala de mensurao do estresse psicossocial no trabalho: escala

Desequilbrio esforo-recompensa (DER)
Siegrist 70 inicia seus estudos do mesmo ponto de partida de Theorell e Karasek:
as doenas cardiovasculares e o trabalho. O autor parte da Sociologia do Trabalho,
agregando o conceito de status control derivado dos estudos de Mead e Schultz, citados
por Siegrist 70, sobre o self e a identidade. A partir deste conceito, Siegrist concebe que
o indivduo tem sua integridade ameaada quando algum aspecto da estrutura de
oportunidade social falha, seja por instabilidade no emprego, falta de expectativas de
promoo, mudana forada de setor ou desvio de funo. Em tais exemplos, em que o
status control do trabalhador sobre o seu trabalho limitado na presena de um alto
investimento fsico e psquico, o autor infere que a relao de custos e ganhos no
trabalho desvantajosa para o trabalhador podendo gerar situaes de estresse.
Para construir seu modelo terico, Siegrist estabelece o trabalho como cerne da
vida adulta, que manteria as chamadas funes auto-regulatrias do indivduo, como a
auto-estima (status profissional) e a auto-eficcia, e a relao com a estrutura de
oportunidade social. O status profissional estaria ento relacionado capacidade de
contribuir no trabalho, ao desempenho, necessidade de ser recompensado ou estimado,
e ao sentimento de pertena ao seu grupo. Estes efeitos benficos do trabalho esto
subordinados ao pr-requisito bsico da reciprocidade nas trocas sociais de custos e
ganhos 70.
Como um modelo que estima o estresse psicossocial no trabalho, o modelo
Desequilbrio esforo-recompensa (DER) concebe o desequilbrio entre o alto esforo
dispensado pelo trabalhador e a baixa recompensa obtida no trabalho como fonte de
situaes que violam os pressupostos da reciprocidade e trocas sociais no trabalho 70 47.
Baseado nestes pressupostos tericos, o modelo DER constitudo pelas
dimenses esforo e recompensa. O esforo (ou esforo extrnseco) engloba as
demandas exigidas pelo trabalho, como: presso do tempo, interrupes, sobrecarga
fsica que o trabalhador deve cumprir. A recompensa se refere a aspectos financeiros, ao
reconhecimento social do profissional e s oportunidades na carreira, em relao
estabilidade no emprego, possibilidades de promoo e manuteno do status 48.
21

As investigaes acerca da incidncia de doenas cardiovasculares e o

constructo terico need for control permitiram a incluso posterior de uma dimenso
denominada excesso de comprometimento no trabalho. Este constructo descreve um
comportamento em que o indivduo necessita manter o controle da situao, esforandose alm de sua capacidade para cumprir suas tarefas, tem a necessidade superestimada
de ser aprovado, mantendo o perfeccionismo em suas aes. Indivduos com este tipo de
comportamento tendem a subestimar e superestimar as situaes, vivenciando a situao
de trabalho com tamanho investimento emocional que pode vir, de alguma forma, a
afetar seu bem-estar psquico. As caractersticas deste tipo de comportamento
assemelham-se quelas do comportamento tipo A descrito pela psiquiatria 49.
O quadro, a seguir, representa o modelo e a dinmica entre as dimenses:

Quadro 2 Modelo terico Desequilbrio esforo-recompensa

Salrio
Estima
Promoo/estabilidade
Demandas,
Obrigaes

Extrnseco

Recompensa

Esforo

Motivao
(excesso de comprometimento)

Intrnseco

Motivao
(excesso de comprometimento)

Desequilbrio mantido por:

- Se no existe outra opo disponvel
- Se aceito co mo u ma opo estratgica
- Se existe u m padro motivacional (excesso de compromet imento)

Retirado de Van Vegchel e cols 50.

No centro do quadro, vemos a representao de uma balana em desequilbrio

entre os pesos do esforo e recompensa; o esforo est mais pesado do que a
recompensa. Os elementos que pesam do lado do esforo so as demandas e obrigaes
da natureza do trabalho; os elementos que pesam do lado da recompensa so o salrio e
a estima, a possibilidade de promoo e a estabilidade. Como catalisador do
22

desequilbrio temos a motivao, o excesso de comprometimento no trabalho. A partir

deste padro motivacional, o indivduo tende a exacerbar seus esforos para alm de
seus limites.
Esta

realidade

de

desequilbrio

esforo-recompensa

se

mantm

em

determinadas situaes, tais como: a) quando no existe outra opo disponvel no

momento; b) quando se sabe que esta situao temporria; c) quando existe um padro
motivacional o excesso de comprometimento70.
Inicialmente o modelo desequilbrio esforo-recompensa foi idealizado para
avaliar sua associao com problemas cardiovasculares51,52. O primeiro artigo publicado
indicou que aqueles profissionais que apresentavam desequilbrio entre o esforo
intrnseco (excesso de comprometimento) e a recompensa tinham duas vezes mais
chances de desenvolver um novo episdio de doena cardiovascular. O segundo artigo
indicou que o desequilbrio esforo-recompensa est relacionado ao aumento da
incidncia de doenas cardiovasculares levando morte, assim como poor physical e
problemas mentais. Outros aspectos tambm tm sido estudados como impactos ao
bem-estar em que foi confirmado o efeito catalisador do excesso de comprometimento
ao desequilbrio esforo-recompensa, principalmente no que se refere ao bem-estar 48,50.
Quanto ao estudo sobre os distrbios de sono, em que as dimenses da escala
foram analisadas separadamente, observaram associao entre os altos nveis das
dimenses e a presena de distrbios do sono e fadiga. Os homens apresentaram
associao mais forte entre alto nvel de excesso de comprometimento e a fadiga. J
para as mulheres, a maior associao ocorreu entre a dimenso esforo e distrbios do
sono, entre o escore DER e os distrbios do sono e entre baixa recompensa e fadiga 53.
No estudo da Diabetes tipo 2 o escore DER apresentou associao com o desfecho nos
homens 54.
No Brasil, a recente traduo e adaptao da escala Desequilbrio esfororecompensa para o portugus explica os poucos estudos sobre o assunto71. Esta escala
foi utilizada por nosso grupo em profissionais de enfermagem, apresentando um bom
comportamento psicomtrico 55, tendo sido um bom preditor do absentesmo 56.
Atravs de pesquisa bibliogrfica na Base PubMEDiii utilizando os descritores
nurses, nursing e effort-reward no perodo de 1996 a 2009 foram encontrados 24
estudos. Estes estudos apresentam anlises qualitativas e quantitativas com desfechos
diversos, alm de anlises psicomtricas. Destes estudos, destacamos trs - de natureza
iii

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ [Acesso em 12 de novembro de 2009 s 7:03]

23

quantitativa - que utilizam a escala na populao de enfermagem na Europa para ilustrar

alguns resultados.
O primeiro estudo discute as economias em transio e o efeito sade dos
trabalhadores. Pretendia-se verificar a associao do DER com a inteno de abandonar
a profisso e com o Burnout. A populao de estudo era de 21.229 profissionais de
enfermagem de sete pases europeus. Os resultados mostram associao direta do DER
com Burnout, sobretudo nos pases Polnia, Alemanha, Itlia e Eslovquia. As razes
de chance (OR) do escore DER variaram de 2.6 a 13.2, e da dimenso excesso de
comprometimento variaram de 3.0 a 5.5. Da mesma forma, os profissionais de
enfermagem com alto DER apresentaram maiores chances de expressar a inteno de
abandonar a profisso, com valores que variaram de 2.6 a 5.7. Como concluso, os
profissionais de enfermagem dos pases em transio referiram alto valor de DER. Os
autores relacionam o alto valor de DER dos profissionais de Sade dos pases estveis
aos sistemas de sade dos respectivos pases que podem estar passando por um processo
de transio em sua economia 57.
O segundo estudo discute o estresse psicossocial no trabalho e a sade autoreferida na Dinamarca, em uma populao de 367 profissionais de enfermagem, entre
enfermeiros e tcnicos. Os autores identificaram associao entre altos nveis de DER e
baixa percepo do estado de sade auto-referido, alm disso, identificaram que a
associao se fortalece na presena da dimenso excesso de comprometimento 58.
O terceiro estudo verificou a associao do DER com o Burnout. A populao
de estudo envolveu 204 profissionais de enfermagem da Alemanha. Os resultados
apontaram que aqueles profissionais que referiram o DER apresentaram altos nveis em
pelo menos duas dimenses do Burnout. Da mesma forma que a pesquisa anterior, a
associao fortalecida pela presena da dimenso excesso de comprometimento.
s situaes geradoras de estresse provenientes do processo de trabalho da
enfermagem, soma-se o contexto scio-econmico de flexibilizao e precarizao das
formas de trabalho que pode afetar as relaes de trabalho. Nesta realidade, o modelo
DER investiga questes atuais que aumentaram sua importncia frente s
transformaes no mundo do trabalho. Os reflexos da terceirizao como forma de
enfraquecer os vnculos de trabalho, aumentando a instabilidade no emprego, so
investigados pelo modelo. Neste contexto, a reciprocidade das trocas sociais se mantm
como ponto de fundamental importncia para as relaes de trabalho estabelecidas 74.
Vimos a aplicabilidade e sensibilidade da escala DER para aferir problemas de
sade atravs das pesquisas citadas anteriormente, assim como apresentamos a
24

relevncia das questes abordadas pela escala nesta nova realidade no mundo do
trabalho com as transformaes dos processos de produo. Como descrevemos
anteriormente, este novo cenrio do trabalho tem gerado efeitos adversos sade dos
profissionais do setor de servios, grupo que pretendemos estudar. No item que se segue
abordamos especificamente os profissionais da enfermagem do ponto de vista dos
fatores estressores do trabalho, em especial, o trabalho na assistncia hospitalar.

2.5 FATORES ESTRESSORES DO TRABALHO EM ENFERMAGEM

O perfil ocupacional da Enfermagem envolve, dentre outras questes, as baixas
remuneraes, o trabalho em sistemas de planto, diurno e noturno, prolongamento da
jornada de trabalho por acmulo de horas extras ou duplo turno, a exposio elevada
carga fsica e psicolgica, o exerccio de tarefas rotineiras, fragmentadas e
estereotipadas

75,59

. A intensidade destas caractersticas aliada falta de apoio no

trabalho e falta de reconhecimento por parte da sociedade poder acarretar episdios de

estresse. As conseqncias do alto esforo na sade e bem-estar da enfermagem
manifestam-se em danos geralmente localizados na regio lombar devido manipulao
dos pacientes, alteraes do ciclo sono-viglia, transtornos do sono, cefalias e
problemas gastrointestinais, dentre outros 59.
A representatividade da mulher no trabalho da Enfermagem tambm apontado
em estudos sobre as relaes entre o trabalho e a sade

75,60

. Um estudo sobre as

jornadas de trabalho profissional e domstica de profissionais da enfermagem do sexo

feminino apontou que jornadas profissionais extensas (acima de 44hs semanais)
estavam associadas ao relato de falta de tempo para o descanso e lazer, ao cuidado da
casa e dos filhos, dentre outros

61

. A peculiaridade do trabalho feminino, que transita

entre as esferas domstica e profissional, descrita por Lopes e cols. 60:

(No trabalho feminino) as esferas produtiva e reprodutiva se interpenetram, se

entrecruzam, na definio da situao (tempo, espao, qualidades) do trabalho
feminino. preciso ento considerar essas inter-relaes e superposies de
uma esfera sobre a outra, pois so elas que colorem as experincias (as
prticas), sobretudo as femininas60:112.

Nessa dupla jornada de trabalho, a mulher divide seu tempo entre o trabalho
remunerado e o trabalho domstico em que possui grande parte, seno toda a
responsabilidade por sua execuo62. No Brasil, em virtude dos baixos salrios e do
esquema de plantes, muitos profissionais de Enfermagem recorrem ao duplo emprego;

25

caracterstica presente em estudos da rea

61,63

. O acmulo de trabalho profissional e

domstico geraria outra jornada de trabalho, dupla ou tripla 64.

O estudo de fatores estressores no trabalho da enfermagem revela uma categoria
profissional que, ao lado dos professores e gerentes, se coloca como uma das que mais
relata situaes de estresse no trabalho (Smith e cols., 2000 apud McVicar, 2003)65 .
Estes resultados corroboram estudos que apontam o trabalho em enfermagem como
fonte de estresse e sofrimento psquico

73,43

. Entre os aspectos relatados como

estressores por profissionais que atuam na assistncia, destacam-se os recursos

inadequados, as relaes interpessoais entre a equipe hospitalar e o atendimento ao
paciente e sua famlia, como descrevem Stacciarini e Trccoli

66

em relao a um

hospital pblico em Braslia.

No que se refere s experincias de morte no cotidiano da profisso, Gutierrez e
Ciampone 67 chamam a ateno para as divergncias entre os profissionais da equipe, a
importncia do cuidado paliativo como humanizao do tratamento, o sentimento de
impotncia da equipe no caso de bito e o sofrimento decorrente do sofrimento do
paciente.
Neste contexto, essencial considerar as caractersticas do trabalho no ambiente
hospitalar, que pertence s chamadas Organizaes de Servios Humanos. Nestas
organizaes, a matria prima e o produto de trabalho so seres humanos, caracterstica
que implica em objetivos de trabalho pouco precisos. Alm disso, as expectativas da
clientela so as mais diversas ocasionando, conseqentemente, a dificuldade de
satisfaz-las. Devemos lembrar tambm das expectativas dos prprios profissionais de
sade que por vezes entram em conflito com aquelas trazidas por seus pacientes68.
Quanto ao trabalho noturno, Costa e cols.69 realizaram pesquisa com
profissionais que relataram que os principais efeitos do trabalho sua sade seriam os
distrbios mentais de ordem neurolgica e psiquitrica, distrbios gastrointestinais,
alm de dficit no desempenho fsico. Quanto s dificuldades de cunho social trazidas
pelo trabalho em turnos, os profissionais apontaram aquelas de mbito familiar, pessoal
e no mbito das relaes sociais.
Deve-se considerar, ainda, que s caractersticas do processo de trabalho da
enfermagem soma-se o contexto da fragilizao dos vnculos profissionais, como
descrito anteriormente. Com relao a esta questo, Rotenberg e cols.

75

investigaram a

possvel associao entre o trabalho noturno em equipes de enfermagem e o ndice de

capacidade para o trabalho - ndice multidimensional que contempla a capacidade do
indivduo de lidar com as demandas fsicas e mentais do trabalho (Tuomi e cols., 1998
26

apud Rotenberg e cols.)75. O trabalho noturno se mostrou associado baixa capacidade

para o trabalho apenas entre os trabalhadores com vnculo precrio - contratados e
terceirizados, o que ressalta o papel relevante do vnculo de trabalho nas relaes entre
o ambiente de trabalho e a sade.
O amplo reconhecimento do estresse subjacente ao trabalho em enfermagem
levou ao desenvolvimento de instrumentos de investigao de aspectos estressores do
trabalho voltados para esta categoria profissional. Stacciarini e Trcolli66 comentam
dois desses instrumentos. O primeiro, denominado Inventrio de Estresse em
Enfermeiros (IEE), consiste em um questionrio que aborda temas como: aspectos do
processo e organizao do trabalho; aspectos individuais como desgaste, esforo fsico,
conciliao do trabalho domstico ao profissional; relacionamento com colegas e chefia,
dentre outros. No questionrio, o profissional avalia a freqncia em que estes
momentos causaram tenso. O segundo instrumento, denominado Nursing Stress Scale
(NSS), consiste em uma escala que avalia aspectos do trabalho como: conflitos entre a
equipe de enfermagem e entre a equipe de enfermagem e outros profissionais de sade,
sobrecarga de trabalho, despreparo tcnico e falta de suporte (Tyler e Ellison, 1994 apud
Stacciarini e Trccoli)66.
Tais escalas, embora voltadas ao processo de trabalho da enfermagem, no
atendem aos objetivos do presente estudo, uma vez que se restringem especificamente
aos aspectos do ambiente de trabalho, deixando lacunas para uma possvel leitura dos
aspectos psicossociais do trabalho que unisse fatores individuais, coletivos e
conjunturais.

27

3. JUSTIFICATIVA

O estresse psicossocial como constructo terico abriu caminho para pesquisas

sobre o estresse que contemplassem os aspectos individuais e sociais nas relaes entre
a sade e o trabalho. Como uma das interpretaes do estresse psicossocial no trabalho,
o modelo DER estabelece as trocas sociais como cerne das relaes sociais de
trabalho70. A adaptao da escala para o portugus aponta a necessidade de mais
estudos que a utilizem a fim de verificar a sensibilidade da mesma ao contexto
brasileiro71. Alm disso, a aplicao do modelo DER em ambientes hospitalares
propicia problematizar a sua aplicabilidade em outra realidade de trabalho, assim como
observar possveis influncias da conjuntura social que podem afetar a sade e bemestar destes profissionais.
Como mencionamos adiante, o processo de trabalho em enfermagem envolve
fatores estressores que podem contribuir para o estresse psicossocial, tais como longas
jornadas, o trabalho noturno, relacionamento entre a equipe e com outros profissionais,
com os pacientes e suas famlias, aliadas a situaes de bito e sofrimento. Por se tratar
de um trabalho realizado majoritariamente por mulheres, os possveis efeitos da
sobrecarga decorrente do acmulo de trabalho nos mbitos domstico e profissional 72,73
no podem ser negligenciados no contexto do estresse psicossocial.
Somam-se aos aspectos do processo de trabalho os reflexos das mudanas
provocadas pela globalizao no setor de servios, transformando o trabalho hospitalar
em uma realidade partida: em um mesmo setor de trabalho, profissionais de diferentes
vnculos, salrios e regimentos de trabalho convivem e precisam encontrar um
denominador comum para trabalhar. Com a terceirizao, o processo de trabalho pode
ser prejudicado pela alta rotatividade de profissionais de vnculo precrio e a curta
durao de seus vnculos.

Tanto a terceirizao como os cortes de pessoal e as

diferenas salariais entre profissionais da mesma funo, dentre outros aspectos, so

contempladas pelo modelo DER, assim como os possveis efeitos sade dos
trabalhadores74. A utilizao da escala associada discusso da flexibilizao do
trabalho na Sade permitir ampliar esta anlise, localizando a reflexo no campo das
discusses acerca da desprecarizao do trabalho no SUS 35.
Assim, nos questionamos se esta escala seria sensvel aos possveis efeitos da
terceirizao e outras modalidades de vnculos de trabalho em um grupo de
profissionais de enfermagem em que observamos grande contingente de trabalhadores
28

no-estveis, seja atravs de vnculo com fundaes ou de contratos temporrios com

o Ministrio da Sade 75.

29

4. METODOLOGIA

4.1. DESCRIO DO PROJETO AO QUAL A DISSERTAO EST

VINCULADA

Este estudo se insere na pesquisa Gnero, Trabalho e Sade: morbidade e sua

associao com o trabalho noturno, longas jornadas e trabalho domstico em
profissionais da Enfermagem, um estudo epidemiolgico seccional realizado pelo
Laboratrio de Educao em Ambiente e Sade, IOC, FIOCRUZ, sob a coordenao da
Dr Lcia Rotenberg e Rosane Hrter Griep.
A pesquisa aborda as condies de trabalho e sade em profissionais de
enfermagem em trs hospitais pblicos da cidade do Rio de Janeiro: um hospital federal
de grande porte (Hospital 1), um hospital voltado sade materno-infantil (Hospital 2),
e um hospital voltado ao tratamento de doenas infecciosas (Hospital 3). Os dois
ltimos hospitais pertencem FIOCRUZ.
O critrio de escolha dos hospitais da FIOCRUZ seguiu a necessidade de
continuarmos um estudo j iniciado sobre as condies de sade e trabalho da
enfermagem.

Quanto ao hospital de grande porte, a escolha foi motivada pela boa

relao que nossa equipe de pesquisa estabeleceu com a Comisso de Sade dos
Trabalhadores possibilitando, assim, um trabalho de parceria que beneficiaria tanto a
nossa entrada no hospital quanto o desenvolvimento da pesquisa que permitisse a
discusso conjunta dos resultados.
O trabalho de campo da pesquisa, que compreendeu as fases estudo piloto e
estudo principal, ocorreu no perodo de Abril de 2005 a Maro de 2006. A minha
atuao na pesquisa teve incio a partir do estudo piloto, em que atuei como
entrevistadora de campo e coordenadora de campo at o trmino da coleta de dados.

4.1.1. Etapas j realizadas do estudo

Estudo piloto do instrumento de coleta de dados

A fase do estudo piloto envolveu a utilizao de questionrio multidimensional
que tratava de questes de sade e trabalho da enfermagem - dentre elas a escala DER
para aferir o estresse psicossocial. A minha participao na pesquisa iniciou-se nesta
fase do estudo, como entrevistadora. O estudo piloto ocorreu de Abril a Maio de 2005.
30

Para esta fase da pesquisa, 14 entrevistadoras passaram por treinamento em que foram
informadas acerca dos objetivos da pesquisa cuidados na entrevista, possveis
esclarecimentos a serem dados aos profissionais de enfermagem, e como lidar com
possveis recusas e desistncias.
Para esta fase, uma amostra sistemtica de 10% (n=110) foi selecionada de um
total de 1.100 profissionais da assistncia de enfermagem, entre enfermeiros, tcnicos e
auxiliares, de ambos os plantes de um hospital pblico federal que no faz parte dos
hospitais do estudo principal. De modo a testar a adequao do processo de aferio, foi
pedido aos entrevistados que respondessem novamente o questionrio num perodo de
sete a quinze dias. Desse total, 80 trabalhadores (72,7%) realizaram o reteste. Nas
situaes em que o profissional no era encontrado, seja por falta, troca ou
impossibilidade de participar da pesquisa naquele momento, este era novamente
procurado no planto seguinte 3 dias depois.

Estudo principal
O estudo principal envolveu a utilizao de questionrio multidimensional que
inclua a escala DER. O trabalho de campo do estudo principal compreendeu o perodo
de Junho de 2005 a Maro de 2006. Foram estudados trs hospitais pblicos federais da
cidade do Rio de Janeiro: um hospital de grande porte (Hospital 1) e dois menores, um
materno-infantil (Hospital 2) e outro voltado ao tratamento de doenas infectocontagiosas (Hospital 3).
A equipe de pesquisa dividiu-se nos turnos diurno e noturno a fim de alcanar
todos os funcionrios da assistncia dos hospitais. Cada turno permanecia sob
superviso de seu coordenador de campo que mantinha o controle da escala de trabalho
dos profissionais de enfermagem a fim de otimizar o acesso aos mesmos, alm de
distribuir o material de pesquisa e auxiliar em casos de imprevistos durante a coleta.
A abordagem do profissional de enfermagem era feita em seu ambiente de
trabalho por um entrevistador que o informava acerca dos objetivos da pesquisa e dos
aspectos ticos envolvidos. Aps a aceitao do entrevistado, era iniciada a aplicao do
questionrio com uma entrevista sobre dados laborais e seguia com a parte
autopreenchida que continha questes sobre relaes de trabalho e dados
sociodemogrficos. Neste segundo momento, o entrevistador mantinha-se prximo ao
entrevistado a fim de responder possveis dvidas.
Pela pesquisa de campo, de natureza quantitativa, obtnhamos a informao acerca
do tipo de vnculo profissional atravs do questionrio. Alm disso, durante o trabalho de
31

campo percebemos a dinmica de cada hospital. Muitas informaes obtidas neste

perodo complementaram os dados do questionrio, ajudando-nos a compreender melhor
cada tipo de vnculo nos hospitais. Alm disso, realizamos conversas informais no
perodo ps-campo com informantes-chave que nos ajudaram a esclarecer dvidas sobre
determinadas formas de vnculo, de modo a compreender principalmente as diferenas
entre diferentes tipos de vnculos no-permanentes.

4.1.2. Definio da populao de estudo

O universo estudado refere-se a todos os profissionais da enfermagem dos trs

hospitais (enfermeiros, auxiliares e tcnicos), de ambos os sexos. Os critrios de
excluso estabelecidos para este estudo foram: a) exercer trabalho de natureza
administrativa e/ou gerncia e b) possuir tempo de trabalho naquele hospital inferior a
trs meses. Tais escolhas expressam o interesse pelo cotidiano de trabalho daqueles
profissionais que atuassem diretamente na assistncia e h tempo suficiente para
incorporar o ritmo de trabalho no contato com o paciente, conhecendo a rotina do
trabalho de enfermagem em seu respectivo hospital. Desta forma, foram considerados
como elegveis os profissionais que atuavam na assistncia aos pacientes h, pelo
menos, trs meses.
A partir da listagem de profissionais de enfermagem que trabalham nos
respectivos hospitais, a populao foi classificada em elegveis e no-elegveis, e
elaborou-se esquemas descritivos dos trs hospitais (Esquemas 1, 2, 3 - ver a seguir).
Do quantitativo de profissionais elegveis, alguns no foram entrevistados pelos motivos
a seguir:

a) Licena: A informao acerca da licena do profissional era repassada pela

Chefia de Enfermagem do hospital ou por colegas de trabalho do setor e
confirmada posteriormente pela Chefia.
b) No foi encontrado: O profissional no foi encontrado em seu setor no
perodo do trabalho de campo da pesquisa.
c) Entrevistado em outro hospital A informao de que o profissional havia
sido entrevistado em outro hospital de estudo era fornecida pelo profissional
abordado, e confirmada pela coordenao de campo atravs do controle das
listas de entrevistados.
32

d) Recusas: A condio de recusa era estabelecida no ato da abordagem do

profissional que se negava a participar da pesquisa. Aos entrevistadores era
recomendado definir uma condio de recusa quando esta era alegada na terceira
tentativa.

Do total de 1690 profissionais elegveis, participaram do estudo 1509

trabalhadores (89,3%) descritos nos quadros a seguir.

33

Quadro 3 Populao de estudo do Hospital 1

POPULAO DE ESTUDO DO HOSPITAL 1
(HOSPITAL FEDERAL DE GRANDE PORTE)

ELEGVEIS
Profissionais da Enfermagem que prestavam
assistncia
(n= 1304)

PERDAS (9,2%)
Licenas e recusas
(n = 122)

POPULAO DE ESTUDO
(n= 1182; 90,6%)

34

Quadro 4 Populao de estudo do Hospital 2

POPULAO DE ESTUDO DO HOSPITAL 2

(HOSPITAL VOLTADO SADE MATERNO-INFANTIL)

ELEGVEIS
Profissionais da Enfermagem que prestavam
assistncia
(n= 319)
PERDAS (15,1%)
Licenas
(n =47; 14,5%)
Havia sido
entrevistado em
outro hospital
(n = 2; 0,6%)

POPULAO DE ESTUDO
(n= 270; 84,6%)

35

Quadro 5 Populao de estudo do Hospital 3

POPULAO DE ESTUDO DO HOSPITAL 3

(VOLTADO AO TRATAMENTO DE DOENAS INFECCIOSAS)

ELEGVEIS
Profissionais da Enfermagem que prestavam
assistncia
(n= 67)
PERDAS
(12,9%)
Licenas
(n = 9; 7,2%)
Recusas
(n = 4; 5,7%)
Havia sido
entrevistado
em outro
Hospital
(n =1; 1,4%)

POPULAO DE ESTUDO
(n= 57; 85%)

36

4.1.3. Instrumento de coleta de dados

O instrumento de coleta de dados consistia em um questionrio abrangente (34
pginas Figura 1), subdividido em duas partes: entrevista e autopreenchida. A escolha
dos temas da entrevista obedeceu exigncia de treinamento prvio no preenchimento de
questes como um recordatrio da carga horria de trabalho profissional e domstico e
freqncia de plantes noturnos. Nestas questes, ao entrevistador cabia informar ao
entrevistado acerca da lgica de preenchimento, e auxili-lo no recordatrio a fim de que
lembrasse os dias de trabalho e o tempo despendido em cada um deles. De modo a
garantir a privacidade do entrevistado, a parte autopreenchida continha questes pessoais
acerca das relaes de trabalho, histrico familiar, hbitos de sade, apoio social,
presena de doenas, dentre outras.
Para as profissionais que tinham mais de um emprego na Enfermagem, o
entrevistador recomendava que, nas questes sobre o cotidiano de trabalho, a resposta
fosse baseada na vivncia no hospital onde a entrevista ocorria.

Figura 1 Capa do questionrio utilizado na pesquisa

O instrumento inclua as seguintes informaes referentes s duas partes:

entrevista e autopreenchida.
a) dados sociodemogrficos: sexo, idade, situao conjugal, raa/cor,
escolaridade, renda familiar, presena de filho;
b) caractersticas do trabalho profissional: categoria profissional, nmero
de empregos, tipo de turno de trabalho no hospital de estudos e em demais
empregos na sade, tipo de contrato, jornada de trabalho, tempo de trabalho
na enfermagem;
37

c) horrio de trabalho: nmero de plantes noturnos por quinzena, tempo

de trabalho no turno atual de trabalho, razes para escolha do turno,
possibilidade de dormir durante o turno noturno, trabalho noturno atual e
pregresso;
d) doenas e sintomas: hipertenso arterial, hospitalizao, uso de
medicamentos prescritos e automedicao, alteraes digestivas e do sono,
transtornos mentais comuns (TMC), histrico familiar de doenas, ndice de
capacidade para o trabalho (ICT), aspectos da sade reprodutiva como
alteraes do ciclo menstrual, infertilidade, problemas ginecolgicos;
e) comportamentos saudveis, estilo de vida: tabagismo, consumo de
lcool, atividade fsica, hbitos alimentares;
f) gerenciamento do tempo: ir de um trabalho para o outro, falta de tempo
para si, para a casa, para os filhos, descanso e lazer;
g) aspectos do sono e fadiga: dificuldade para dormir, dificuldade para
dormir aps interrupo do sono, sono superficial, uso de medicamentos
para dormir, grau de satisfao com o sono, escala de recuperao aps o
trabalho;
h) aspectos psicossociais do trabalho:
- Segundo o modelo demanda-controle (DCS): verso sueca resumida da
escala original adaptada para o portugus do questionrio desenvolvido por
Karasek (1979)45.
- Segundo o modelo desequilbrio esforo-recompensa (DER): verso
brasileira 71 do questionrio desenvolvido por Siegrist 70.

4.1.4. Aspectos ticos

Como uma pesquisa que envolve a participao de seres humanos, a pesquisa foi
submetida s diretrizes da Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade, sendo
aprovada pelos Comits de tica da FIOCRUZ, pela Comisso Nacional de tica em
Pesquisa e pelos hospitais onde foi realizado o estudo (Anexo 1). No trabalho de campo,
os participantes eram apresentados pesquisa e informados das questes ticas ao ser
entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
A entrega dos resultados da pesquisa aos trabalhadores participantes nos trs
hospitais foi realizada atravs da confeco e distribuio de cadernos de resultados,
alm da realizao de oficinas de discusso dos resultados da pesquisa e aspectos do
trabalho em enfermagem. Foram produzidos dois cadernos de resultados da pesquisa
38

com o ttulo A sade e o trabalho em enfermagem pesquisa sobre condies de

trabalho e sade dos profissionais de enfermagem para restituir os resultados junto aos
participantes de modo informativo. Com o objetivo de promover um espao de discusso
sobre os resultados, oficinas foram organizadas junto aos participantes em cada hospital,
respeitando as peculiaridades de rotina de cada planto. Foram realizadas dez oficinas
em dois dos trs hospitais que participaram da pesquisa 76.

4.2. ETAPAS DA DISSERTAO

4.2.1. Populao de estudo

Nas anlises desta dissertao, consideraremos a populao feminina que trabalha
na assistncia de enfermagem (enfermeiras, tcnicas e auxiliares) de dois dos trs
hospitais que participaram da pesquisa de campo: o Hospital 1 (hospital geral de grande
porte) e o Hospital 2 (hospital voltado sade materno-infantil). Nos dois hospitais que
sero objetos desta dissertao, a populao feminina constituiu 82,7% da populao
estudada, sendo 1008 mulheres no Hospital 1 e 246 no Hospital 2. A populao do
Hospital 3 foi retirada das anlises pelo tamanho reduzido desta amostra, o que
prejudicaria as anlises a serem realizadas.

4.2.2. Aspectos ticos

Como um projeto vinculado pesquisa anteriormente citada, a sua aprovao
pelos Comits de tica da FIOCRUZ, pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa e
pelos hospitais foi mencionado no item 4.1.4.

4.2.3. Seleo e descrio das variveis

Variveis principais do estudo
Estabelecemos como variveis das anlises a serem realizadas: vnculo
profissional e DER.

39

a) Vnculo profissional
Segue abaixo a pergunta do questionrio a partir da qual categorizamos as
trabalhadoras segundo o tipo de vnculo.

Qual o seu
hospital?

Tipo de vnculo
profissional

vnculo

empregatcio

neste

( ) Do quadro permanente (MS / Estado /

Municpio)
( ) Terceirizado (CLT)
( ) Cooperativado
( ) Contratado (CLT)
( ) Contratado (MS / Estado / Municpio)
( ) Outro _________________________

De forma a compreender as caractersticas dos diferentes vnculos profissionais,

foram realizadas conversas informais com agentes-chave de cada hospital. As
informaes obtidas atravs desses encontros, em conjunto com informaes do
questionrio, compem o Quadro 6. No estudo da populao no-permanente, a
literatura aponta a impossibilidade do exerccio de cargo de chefia e os prazos
determinados como aspectos relevantes a ser considerados

75 27

. Assim, buscamos

informaes sobre tais aspectos na descrio dos diferentes tipos de vnculo nos
hospitais pelos agentes-chave.

b) Escala de DER
Utilizou-se a verso brasileira da escala Desequilbrio esforo-recompensa
elaborada por Siegrist

70

71

(Anexo 3). O instrumento compreende 23 itens e composto

por trs dimenses que apresentaram bom desempenho psicomtrico 55: esforo (6 itens;
ICC=0,87; CI95%=0,80-0,91), recompensa (composta por 11 itens; ICC=0.82;
CI95%=0.72-0.88) e excesso de comprometimento no trabalho (composta por 6 itens;
ICC=0.79; CI95%=0.69-0.86).
A seguir, apresentamos as questes das trs dimenses da escala.
Questes referentes ao esforo (extrnseco)
1) Constantemente, eu me sinto pressionado pelo tempo por causa da carga
pesada de trabalho.
2) Freqentemente eu sou interrompido e incomodado no trabalho.
3) Eu tenho muita responsabilidade no meu trabalho.

40

4) Freqentemente eu sou pressionado a trabalhar depois da hora.

5) Meu trabalho exige muito esforo fsico.
6) Nos ltimos anos, meu trabalho passou a exigir cada vez mais de mim.

Questes referentes recompensa

Componente estima, status
1) Eu tenho o respeito que mereo dos meus chefes.
2) Eu tenho o respeito que mereo dos meus colegas de trabalho.
3) No trabalho, eu posso contar com apoio em situaes difceis.
4) No trabalho, eu sou tratado injustamente.
5) No trabalho, levando em conta todo o meu esforo e conquistas, eu recebo o
respeito e o reconhecimento que mereo.
Componente promoo no trabalho
6) Eu vejo poucas possibilidades de ser promovido no futuro.
7) A posio que ocupo atualmente no trabalho est de acordo com a minha
formao e treinamento.
8) Minhas chances futuras no trabalho esto de acordo com meu esforo e
conquistas.
9) Levando em contra todo o meu esforo e conquistas, meu salrio/renda
adequado.

Componente estabilidade no trabalho

10) No trabalho, eu passei ou ainda posso passar por mudanas no desejadas.
11) Tenho pouca estabilidade no emprego.

As opes de resposta para as dimenses esforo e recompensa so concordo e

discordo e - no caso da resposta indicar estresse - existe uma gradao de quatro
opes que varia de muito estressado a nem um pouco estressado. As opes de
resposta para a dimenso excesso de comprometimento no trabalho consistem em uma
gradao de cinco opes que varia de concordo totalmente a discordo totalmente.
Para analisar as relaes entre o esforo e a recompensa, calcula-se inicialmente
o escore de cada dimenso. A dimenso esforo varia de 6 a 30 (6 questes com escores
entre 1 e 5) e a recompensa varia de 11 a 55 (11 questes com escores entre 1 e 5). Para
o clculo do DER foi calculada a razo entre o escore total de esforo e o escore total de
recompensa, aplicando-se um fator de correo de 0,5454 relativo diferena no numero
de itens nas duas dimenses 77. Trabalhadoras que apresentaram escores acima do valor
41

correspondente ao terceiro tercil da distribuio foram classificadas como expostas ao

desequilbrio esforo-recompensa, enquanto as demais foram includas no grupo de no
expostas48,78,79. Nesta dissertao agrupamos os tercis como Baixo DER (primeiro e
segundo tercis) e Alto DER (terceiro tercil). A categoria de referncia adotada foi a de
Baixo DER, que agrupa os dois primeiros tercis. Este grupo referiu situaes de baixo
esforo e baixa recompensa; baixo esforo e alta recompensa e alto esforo e alta
recompensa. O Alto DER corresponde ao grupo de alto risco, que referiu uma situao
alto esforo e baixa recompensa, com risco de estresse psicossocial 70.
Alm do DER, as dimenses esforo e recompensa foram avaliadas
separadamente. Na dimenso esforo, a categoria de referncia compreendeu os dois
primeiros tercis, que se referem a situaes de baixo esforo no trabalho. O ltimo tercil
correspondeu situao de alto esforo no trabalho, portanto, de alto risco de estresse
psicossocial. Na dimenso recompensa, a categoria de referncia compreende os dois
ltimos tercis, que se referem a situaes de alta recompensa no trabalho. O primeiro
tercil corresponde situao de baixa recompensa no trabalho compondo, juntamente
com o alto esforo, a situao de risco na escala DER.

Variveis sociodemogrficas e ocupacionais

Apresentamos as variveis de aspectos sociodemogrficos e ocupacionais que
foram consideradas nas anlises. A estratificao das variveis foi estabelecida segundo
critrios utilizados pela literatura e caractersticas referentes ao processo de trabalho da
populao estudada.

a) Variveis sociodemogrficas
Apresentamos a seguir as variveis sociodemogrficas (idade, situao conjugal,
renda, escolaridade, raa, filhos) com a respectiva pergunta do questionrio de onde a
informao foi obtida.
Idade Na anlise bivariada, esta varivel contnua foi estratificada em quatro
faixas: at 35 anos, de 36 a 45 anos, de 46 a 55 anos e acima de 56 anos. Na
anlise multivariada, foi utilizada a varivel contnua.
Escolaridade Varivel categrica, estratificada em trs faixas: a) Ensino
Fundamental; b) Ensino Mdio e c) Ensino Superior.

42

Situao conjugal Varivel categrica, que foi estratificada em trs faixas: a)

casada; b) solteira; c) viva e divorciada.
Presena de filhos Varivel categrica dicotmica: a) sim; b)no.
Raa Varivel categrica, que foi estratificada em trs faixas: a) branca;
b)mestia e c)negra.
Renda per capita Varivel contnua, que foi estratificada em quatro faixas: a)
at dois salrios mnimos; b) de trs a quatro salrios mnimos; c) de cinco a seis
salrios mnimos e d) mais de seis salrios mnimos.

b) Variveis ocupacionais
Apresentamos a seguir as variveis ocupacionais (funo profissional, carga
horria de trabalho profissional, planto, nmero de empregos, tempo de trabalho) com a
respectiva pergunta do questionrio de onde a informao foi obtida.
Funo Varivel categrica, que foi estratificada em trs faixas: a)enfermeira;
b)tcnica e c) auxiliar e outros.
Tempo de trabalho Refere-se ao tempo de trabalho na Enfermagem. Varivel
contnua, que foi estratificada em trs faixas: a) at 15 anos; b) de 16-30 anos e c)
mais de 31 anos.
Horrio de trabalho Varivel categrica dicotmica: a) diurno; b) noturno.
Nmero de empregos na Enfermagem Varivel categrica, que foi
estratificada em duas faixas: a) um emprego; b) mais de um emprego.
Jornada profissional Refere-se jornada profissional semanal na
Enfermagem. Na anlise bivariada, esta varivel contnua foi estratificada em trs
faixas: a) at 30 horas; b) de 31-60 horas; c) 61 a 125 horas. Na anlise
multivariada, foi utilizada a varivel contnua.

43

4.2.3. SOBRE A ANLISE DOS DADOS

As anlises foram realizadas na populao de estudo de mulheres, como descrito

no item 4.2.1.
Anlises

descritivas

da

populao

de

estudo

segundo

variveis

sociodemogrficas, ocupacionais e de DER (escore DER e dimenses esforo e

recompensa) foram realizadas utilizando o teste qui-quadrado com nveis de
significncia de 5% nas anlises bivariadas.
Anlises multivariadas foram realizadas buscando testar a associao entre o
tipo de vnculo e o DER, assim como em relao s dimenses separadamente,
ajustando por possveis variveis de confundimento de origem sociodemogrfica e
ocupacional. A seleo das variveis de confundimento baseou-se naquelas que
apresentaram associao (p0,10) tanto com a varivel exposio (vnculo) como com a
varivel de desfecho (DER).
Para a anlise de regresso entre o tipo de vnculo e o DER no Hospital 1, as
variveis selecionadas foram idade, filhos, raa, funo, planto e jornada profissional.
No Hospital 2 foi selecionada a varivel idade.
Para a anlise de regresso entre o tipo de vnculo e as dimenses esforo e
recompensa no Hospital 1, foram selecionadas as variveis idade, raa/cor, funo,
planto e jornada profissional (para o esforo); e idade, escolaridade, funo, planto e
jornada profissional (para a recompensa). No Hospital 2 foram selecionadas as
variveis: idade e planto (para o esforo) e idade, presena de filhos e funo (para a
recompensa).
Nas regresses, as variveis nmero de empregos, tempo de trabalho, renda e
escolaridade no foram includas nas anlises por apresentarem multicolinearidade com
outras variveis j presentes no modelo (como funo e jornada profissional, por
exemplo).
Devido s peculiaridades no que diz respeito ao vnculo empregatcio em cada
hospital, as anlises sero apresentadas separadamente, considerando as diferentes
modalidades encontradas e descritas no Quadro 6, a seguir. No Hospital 1, os
profissionais possuam os vnculos permanente, terceirizado e contrato temporrio e no
Hospital 2, possuam vnculos permanente e cooperativado. Todas as anlises foram
realizadas com o pacote estatstico SPSS 11.

44

5. RESULTADOS

5.1 - Caracterizao dos vnculos nos hospitais

Como descrito no item 3.2.3, informaes complementares acerca dos vnculos
em cada hospital foram obtidas de forma a caracterizar os diferentes grupos e esclarecer
possveis dvidas quanto aos profissionais com vnculo no-permanente. Estabelecemos
dois aspectos para caracterizar os vnculos nos hospitais: chefia e a temporalidade. A
chefia diz respeito possibilidade das profissionais de diferentes vnculos ocuparem este
posto. A temporalidade diz respeito existncia de prazo determinado de tempo de
trabalho.

Hospital 1

No Hospital 1, existiam trs formas de vnculo poca da pesquisa: a) do quadro

permanente; b) terceirizado e c) contrato temporrio.

a) Do quadro permanente: As profissionais do quadro permanente foram

aquelas que prestaram concurso pblico e so regidas pelo Regime Jurdico nico
(Lei 8112/90).
b) Terceirizado: As profissionais com vnculo terceirizado eram contratadas
segundo a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT) garantindo, assim, os
direitos trabalhistas. No entanto, por ser este um vnculo de terceirizao, o
vnculo trabalhista se estabelecia com a empresa prestadora de servios e no com
a empresa tomadora do servio, o hospital.
c) Contrato temporrio: As profissionais contratadas passaram por processo
seletivo e cumprem contrato no hospital por tempo determinado, prorrogvel por
um ano.

No que diz respeito chefia, somente as profissionais do quadro permanente

podem ocup-la. Quanto ao prazo determinado, somente as profissionais com contrato
temporrio tinham prazo de trabalho definido previamente.

45

Hospital 2

No Hospital 2, existiam poca da pesquisa duas formas de vnculo: a) do quadro

permanente; b) cooperativado.

a) Do quadro permanente: As profissionais do quadro permanente foram

aquelas que prestaram concurso pblico e so regidas pelo Regime Jurdico nico
(Lei 8112/90).
b) Cooperativado: As profissionais que integravam cooperativas compunham
uma sociedade autnoma de propriedade coletiva. Com isso, elas no possuam
vnculo com o hospital e no tinham os direitos trabalhistas garantidos.

No que diz respeito chefia, somente as profissionais do quadro permanente

podem ocup-la. Quanto ao prazo determinado, nenhum vnculo tinha este prazo
definido. A sntese das caractersticas descritas nesse item segue ilustrada no
esquema/quadro abaixo:

Quadro 6 Modalidades de vnculo nos hospitais

Hospital 1

Hospital 2

Quadro permanente
Profissionais que prestaram concurso pblico, regidos pelo Regime Jurdico
nico (Lei 8112/90). Prazo indeterminado.
n=508

n=116

Terceirizado
Profissionais contratados por empresa que presta
servio ao hospital, regidos pela Consolidao das
Leis Trabalhistas (CLT). O vnculo se estabelece
com a empresa prestadora de servio. Prazo
indeterminado.
n=140

Cooperativados
Profissionais participantes de uma sociedade
autnoma de propriedade coletiva. No h vnculo
com o hospital. Sem direitos trabalhistas. Prazo
indeterminado.
n=129

Contrato Temporrio
Profissionais que prestaram processo seletivo,
regidos por contratao por tempo determinado
segundo a Lei 8745/93. Prazo determinado.
n=358

46

5.2 - Descrio da populao geral

Na populao estudada, a idade apresentou distribuio bimodal concentrandose em dois intervalos: em torno dos 25 e dos 45 anos. A mdia de idade na populao
feminina de 40 anos (DP12,87 anos) Figura 2.

Figura 2 Histograma da varivel idade

100

80

60

40

20

Mean = 40,3141
Std. Dev. = 12,87528
N = 1.248

0
10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Idade

Abaixo analisaremos as modalidades de vnculos empregatcio na populao

geral dos dois hospitais.

Figura 3: Distribuio dos vnculos

47

Ao observarmos a distribuio das modalidades de vnculo empregatcio na

populao geral dos hospitais, vemos que metade das profissionais de enfermagem
possui vnculo permanente (50%), seguida por aquelas que cumprem contrato
temporrio com o Ministrio da Sade, Estados e municpios (28,6%) e outras
modalidades como contrato com empresas terceirizadas (11,2%) e cooperativas
(10,3%).
Quanto funo exercida no hospital em que a entrevista foi realizada,
observamos que metade da populao auxiliar de enfermagem (54,1%), seguida pelo
contingente de enfermeiras (27,7%) e tcnicas de enfermagem (18,3%). O tempo de
trabalho na Enfermagem de mais de metade destas profissionais est na faixa de 16 a 30
anos de servio (53,7%) seguidas das profissionais que possuem menos de 15 anos de
servio (41,5%). O tempo mdio de trabalho na Enfermagem de 15 anos com desvio
padro de 11,2 anos. A maioria da populao respondeu que possua um emprego
poca da entrevista (63,7%) e trabalhava de 31 a 60 horas por semana (64,5%), com
mdia de 46,8 horas.

5.3 Caractersticas da populao por hospital segundo o vnculo empregatcio

Nas

anlises

bivariadas

seguir,

apresentamos

as

caractersticas

sociodemogrficas e ocupacionais da populao de cada hospital, segundo o vnculo

empregatcio (Tabelas 1 e 2).

48

Tabela 1: Dados sociodemogrficos segundo vnculo empregatcio no Hospital 1

Hospital 1
Dados
Vnculo
sociodemogrficos Permanente Terceirizado
n
%
n
%
Idade
At 35 anos
36-45 anos
46-55 anos
Acima de 56 anos
Mdia
Desvio padro
Escolaridade
Ens. Fundamental
Ens. Mdio
Ens. Superior

Valor de p
Temporrio
n
%
<0,0001*

7
1,4
91 18,0
270 53,4
138 27,2
51,4
7,3

55 39,3
47 33,6
35 25,0
3
2,1
38,2
9,1

312 87,2
33 9,2
11 3,1
2
0,5
27,1
7,3
<0,0001*

77
180
251

15,2
35,4
49,4

10
62
68

7,1
44,3
48,6

.
101
257

.
28,2
71,8

240
116
152

47,2
22,8
30,0

64
48
28

45,7
34,3
20,0

122
205
31

34,0
57,3
8,7

Filhos
Sim
No

404
105

79,4
20,6

85
55

60,7
39,3

99
259

27,7
72,3

Raa
Branca
Mestia
Negra

171
190
147

33,7
37,4
28,9

44
53
41

31,9
38,4
29,7

167
135
56

46,6
37,7
15,6

Renda per capita

At 2 SM
3-4 SM
5-6 SM
Acima de 6 SM

26
306
120
53

5,1
60,6
23,8
10,5

43
55
31
9

30,9
40,3
22,3
6,5

7
154
123
73

2,0
43,1
34,5
20,4

Sit. Conjugal
Casadas
Solteiras
Divorciada, separada,
viva

<0,0001*

<0,0001*

<0,0001*

<0,0001*

49

Tabela 2: Dados sociodemogrficos segundo vnculo empregatcio no Hospital 2

Hospital 2
Dados
sociodemogrficos

Idade
At 35 anos
36-45 anos
46-55 anos
Acima de 56 anos
Mdia
Desvio padro

Vnculo
Valor de p
Permanente
Cooperativado
n
%
n
%
<0,0001*
8
61
37
9

7,0
53,0
32,2
7,8
44,3
6,5

85
31
12
.

66,4
24,2
9,4
.
32,1
8,8

Escolaridade
Ens. Fundamental
Ens. Mdio
Ens. Superior

6
47
63

5,2
40,5
54,3

3
54
72

2,3
41,9
55,8

Situao conjugal
Casadas
Solteiras
Vivas, divorciadas

67
16
32

58,3
13,9
27,8

49
57
23

38,0
44,2
17,8

Filhos
Sim
No

102
14

87,9
12,1

63
66

48,8
51,2

Raa
Branca
Mestia
Negra
Renda per capita
At 2 SM
3-4 SM
5- 6 SM
Acima de 6 SM

0,497

<0,0001*

<0,0001*

0,528
39
51
26

33,6
44,0
22,4

35
59
34

27,3
46,1
26,6
<0,0001*

2
45
38
31

1,7
38,8
32,8
26,7

33
58
29
9

25,6
45,0
22,4
7,0

A caracterizao sociodemogrfica das trabalhadoras do Hospital 1 apresentada

na Tabela 1 mostra que, comparada s profissionais de vnculo terceirizado e
temporrio, as de vnculo permanente so mais velhas, de escolaridade mais baixa e
divorciadas, separadas ou vivas e com filhos. Alm disso, quando comparadas s de
contrato temporrio, as servidoras se autoreferiram mais frequentemente como negras e
com renda per capita mais baixa.

50

Caractersticas semelhantes foram identificadas no Hospital 2.

No entanto,

diferente do hospital 1 no foi possvel identificar diferenas nos nveis de escolaridade

e raa/cor autoreferida. Alm disso, a renda per capita referida pelas servidoras foi mais
elevada quando comparadas s de contrato cooperativado (Tabela 2).
Seguem abaixo as tabelas que descrevem as caractersticas ocupacionais da
populao dos hospitais segundo o vnculo empregatcio Tabelas 3 e 4.

Tabela 3: Dados ocupacionais segundo vnculo empregatcio no Hospital 1

Hospital 1
Dados
ocupacionais
Funo
Enfermeiro
Tcnico
Auxiliar
Tempo de trabalho
At 15 anos
16-30 anos
Acima de 31 anos
Mdia
Desvio padro

Vnculo
Terceirizado
n
%

Permanente
n
%

Valor de p
Temporrio
n
%
<0,0001*

116
20
373

22,8
3,9
73,3

39
11
90

27,7
8,0
64,3

128
22
208

35,8
6,1
58,1
<0,0001*

6
447
56

1,2
87,8
11,0
25,0
5,8

70
70
.

50,0
50,0
.
12,0
7,6

343
15
.

95,8
4,2
.
2,5
3,7

Horrio de trabalho
Diurno
Noturno

327
180

64,5
35,5

52
88

37,0
63,0

172
185

48,2
51,8

Nm. de empregos
Um
Mais de um

350
159

68,8
31,2

57
83

40,7
59,3

237
121

66,2
33,8

123
332
52

24,3
65,5
10,2
41,1
15,9

13
77
50

9,3
55,0
35,7
55,5
22,7

Jornada profissional
At 30hs
31-60hs
61-125hs
Mdia
Desvio padro

<0,0001*

<0,0001*

<0,0001*

51

19
5,3
263
73,5
76
21,2
51,7
18,3

Tabela 4: Dados da escala DER segundo vnculo empregatcio no Hospital 1

Hospital 1
Dados
da escala DER

Permanente
n
%

Vnculo
Terceirizado
n
%

Valor de p
Temporrio
n
%

DER
Baixo
Alto

315
137

69,7
30,3

82
44

65,0
35,0

224
120

65,0
35,0

0,333

Esforo
Baixo
Alto

307
184

62,5
37,5

85
51

62,5
37,5

218
137

61,4
38,6

Recompensa
Baixa
Alta

122
336

26,6
73,4

57
69

45,2
54,8

126
221

36,3
63,7

0,942

<0,0001*

No que se refere s diferenas entre os tipos de vnculos e variveis ocupacionais

do Hospital 1 (Tabela 3), observou-se que as de vnculo permanente eram mais
frequentemente auxiliares de enfermagem, com mais tempo de trabalho e atuando em
planto noturno. No entanto, entre as de vnculo terceirizado identificou-se propores
mais elevadas de trabalhadoras que referiram ter mais de um emprego e carga horria
semanal mais elevada.
Como descrito na Tabela 4, as trabalhadoras com vnculo permanente, as
terceirizadas e as que tinham contrato temporrio no diferiram quanto ao DER
(p=0,333), tampouco quanto ao esforo (p=0,942). Quanto dimenso recompensa, as
terceirizadas, comparadas s servidoras, referiram mais freqentemente baixa
recompensa no trabalho (45,2% versus 26,6%).

Segue a tabela dos dados ocupacionais segundo o vnculo no Hospital 2.

52

Tabela 5: Dados ocupacionais segundo vnculo empregatcio no Hospital 2

Hospital 2
Dados
ocupacionais

Vnculo
Valor de p
Permanente Cooperativado
n
%
n
%

Funo
Enfermeiro
Tcnico
Auxiliar

33
78
5

28,4
67,2
4,4

31
97
1

24,0
75,2
0,8

Tempo de trabalho
At 15 anos
16-30 anos
Acima de 31 anos
Mdia
Desvio padro

7
6,0
106 91,4
3
2,6
20,6
5,7

94
34
1

73,0
26,4
0,6

Horrio de trabalho
Diurno
Noturno

42
73

97
32

Nm. de empregos
Um
Mais de um
Jornada profissional
At 30hs
31-60hs
61-125hs
Mdia
Desvio padro

0,128

<0,0001*

7,8
7,0
<0,0001*

36,5
63,5

75,2
24,8
<0,0001*

91
25

78,4
21,6

64
65

49,6
50,4
<0,0001*

41
66
8

35,6
57,4
7,0
35,2
16,3

53

13
68
48

10,1
52,7
37,2
55,6
22,2

Tabela 6: Dados da escala DER segundo vnculo empregatcio no Hospital 2

Hospital 2
Dados
da escala DER

Vnculo
Permanente
Cooperativado
n
%
n
%

DER
Baixo
Alto

63
42

60,0
40,0

67
56

54,5
45,5

Esforo
Baixo
Alto

71
39

64,5
35,5

82
45

64,6
35,4

Recompensa
Baixa
Alta

24
87

21,6
78,4

52
73

41,6
58,4

Valor de p

0,401

0,997

0,001*

No Hospital 2, as trabalhadoras cooperativadas no diferiram das permanentes

em relao funo (p=0,128). Comparadas s cooperativadas, as servidoras atuavam
h mais tempo e em plantes noturnos. No entanto, as servidoras referiram menos
frequentemente mais de um emprego e carga horria semanal mais alta (Tabela 5).
De forma semelhante ao Hospital 1, nem o DER nem o esforo diferiram
segundo os tipos de vnculo (p=0.401 e p=0,997, respectivamente). Tambm de forma
semelhante ao Hospital 1, a proporo de trabalhadoras que referiram baixa recompensa
foi maior entre as cooperativadas, quando comparadas s do quadro permanente (Tabela
6).

5.4 Caractersticas da populao por hospital segundo o nvel de DER

Nas tabelas 7 e 8, que se seguem, apresentamos as caractersticas

sociodemogrficas e ocupacionais da populao dos hospitais segundo o nvel de DER
(baixo e alto).

54

Tabela 7: Dados sociodemogrficos segundo nvel de DER no Hospital 1

Hospital 1
Dados
sociodemogrficos

Idade
At 35 anos
36-45 anos
46-55 anos
Acima de 56 anos
Mdia
Desvio padro

DER tercil
Baixo DER
Alto DER
n
%
n
%

Valor de p

0,005*
223
111
194
91

36,0
18,0
31,3
14,7

137
52
89
23

41,1
13,4

45,5
17,3
29,6
7,6
38,1
12,7

Escolaridade
Ens. Fundamental
Ens. Mdio
Ens. Superior

64
218
339

10,3
35,1
54,6

9
84
209

3,0
27,8
69,2

Situao conjugal
Casadas
Solteiras
Viva, divorciada

264
235
122

42,5
37,8
19,7

123
113
66

40,7
37,4
21,9

Filhos
Sim
No

369
252

59,4
40,6

160
142

53,0
47,0

Raa
Branca
Mestia
Negra

223
232
165

36,0
37,4
26,6

137
112
52

45,5
37,2
17,3

Renda per capita

At 2 SM
3-4 SM
5-6 SM
Acima de 6 SM

44
346
152
76

7,1
56,0
24,6
12,3

20
126
104
51

6,6
41,9
34,6
16,9

<0,0001*

0,722

0,063
0,002*

<0,0001*

55

Tabela 8: Dados sociodemogrficos segundo nvel de DER no Hospital 2

Hospital 2
Dados
sociodemogrficos
Idade
At 35 anos
36-45 anos
46-55 anos
Acim a de 56 anos
M dia
Desvio padro

DER tercil
Baixo DER
Alto DER
n
%
n
%

Valor de p

0,080
44
50
31
6

33,6
38,2
23,7
4,5

46
36
13
2

39,0
9,8

47,4
37,1
13,4
2,1
35,6
9,7

Escolaridade
Ens. Fundam ental
Ens. Mdio
Ens. Superior

7
54
70

5,4
41,2
53,4

2
35
61

2,0
35,8
62,2

Situao conjugal
Casadas
Solteiras
Viva, divorciada

62
36
32

47,7
27,7
24,6

45
32
21

46,0
32,6
21,4

Filhos
Sim
No

93
38

71,0
29,0

60
38

61,2
38,8

Raa
Branca
Mestia
Negra

33
62
35

25,3
47,7
27,0

36
39
23

36,7
39,8
23,5

Renda per capita

At 2 SM
3-4 SM
5-6 SM
Acim a de 6 SM

18
55
38
20

13,7
42,0
29,0
15,3

15
39
25
19

15,3
39,8
25,5
19,4

0,252

0,690

0,120

0,180

0,809

A caracterizao por nvel de DER das trabalhadoras do Hospital 1 apresentada

na Tabela 7 mostra que as trabalhadoras que referiram Alto DER, comparadas s
profissionais que referiram Baixo DER, so mais jovens, de escolaridade mais alta, se
autoreferiram mais frequentemente como brancas e de renda per capita mais alta. No
foram identificadas diferenas significativas em relao situao conjugal (p=0,722) e
presena de filhos (p=0,063).

56

No Hospital 2, no foram identificadas diferenas entre as variveis

sociodemogrficas e os nveis de DER (Tabela 8).
Seguem abaixo as tabelas com a descrio das caractersticas ocupacionais da
populao dos hospitais segundo o nvel de DER (Tabelas 9 e 10).

Tabela 9: Dados ocupacionais segundo nvel de DER no Hospital 1

Hospital 1
Dados
ocupacionais
Funo
Enferm eiro
T cnico
Auxiliar e outros
T em po de trabalho
At 15 anos
16-30 anos
Acim a de 31 anos
M dia
Desvio padro

DER tercil
Baixo DER
Alto DER
n
%
n
%

Valor de p

<0,0001*
154
33
434

24,8
5,3
69,9

118
17
167

39,1
5,6
55,3
0,154

259
41,7
324
52,2
38
6,1
15,1
11,8

137
155
10

45,4
51,3
3,3
14,1
11,3

Horrio de trabalho
Diurno
Noturno

0,014*
358
262

57,7
42,3

148
153

49,2
50,8

Nm . de em pregos
Um
M ais de um

420
201

67,6
32,4

167
135

55,3
44,7

Jornada profissional
At 30hs
31-60hs
61-125hs
M dia
Desvio padro

107
17,3
421
67,9
92
14,8
45,3
18,0

39
183
79

13,0
60,8
26,2
50,8
20,2

<0,0001*

<0,0001*

57

Tabela 10: Dados ocupacionais segundo nvel de DER no Hospital 2

Hospital 2
Dados
ocupacionais

Funo
Enferm eiro
Tcnico
Auxiliar e outros
T em po de trabalho
At15 anos
16-30 anos
Acim a de 31 anos
M dia
D esvi o padro

D ER tercil
Baixo DER
Alto DER
n
%
n
%

0,021*
27
102
2

20,5
78,0
1,5

34
60
4

34,7
61,2
4,1

49
80
2

37,5
61,0
1,5

49
47
2

50,0
48,0
2,0
12,5
9,3

0,142

14,4
9,0

0,129

H orrio de trabalho
D iurno
N oturno

51
80

39,0
61,0

48
50

49,0
51,0

N m . de empregos
Um
Mais de um

79
52

60,3
39,7

66
32

67,3
32,7

27
75
29

20,6
57,3
22,1

23
52
23

23,5
53,0
23,5
46,5
22,3

Jornada profissi onal

At 30hs
31-60hs
61-125hs
M dia
D esvi o padro

Valor de p

0,274

0,806

45,5
21,7

No que se refere s diferenas entre os nveis de DER e as variveis

ocupacionais do Hospital 1 (Tabela 7), observou-se que as trabalhadoras com Alto
DER, quando comparadas s com Baixo DER, so mais frequentemente enfermeiras,
cumprem o horrio de trabalho noturno, possuem mais um de emprego, e possuem
carga horria semanal mais elevada. No foram identificadas diferenas significativas
entre em relao ao tempo de trabalho (p=0,154).
No Hospital 2, as trabalhadores que referiram Alto DER, quando comparadas s
de Baixo DER, so mais freqentemente enfermeiras, de forma semelhante ao Hospital
1. No foram identificadas diferenas significativas em relao ao tempo de trabalho, ao
horrio de trabalho, ao nmero de empregos, nem jornada profissional.

58

5.5 Anlise Multivariada

4.4.1- Anlise multivariada entre o tipo de vnculo e o DER

A Tabela 11 apresenta os resultados das anlises multivariadas, sendo o vnculo
permanente considerado como grupo de referncia. Os resultados so apresentados
como razes de chance e respectivos intervalos de confiana (IC = 95%), aps o ajuste
pelas variveis de confundimento.

Tabela 11 - Resultados da anlise de regresso para verificar a associao entre o

tipo de vnculo e o DER nos Hospitais 1 e 2

Hospital 1
DER (n=912)
Vnculo

OR Bruta

OR Ajustada

Permanente

1,00

1,00

Terceirizado

1,23 (0,81-1,88)

0,63 (0,38-1,07)

Contrato Temporrio

1,23 (0,91-1,67)

0,42 (0,23-0,75)

Hospital 2
DER (n=227)
Vnculo
Permanente
Cooperativado

OR Bruta

OR Ajustada 2

1,00

1,00

1,23 (0,73-2,09)

0,70 (0,35-1,39)

Ajustado pela idade, filhos, raa, funo, planto e jornada profissional.

2

Ajustado pela idade.

No Hospital 1, aps o ajuste pelas variveis de confundimento, trabalhar com

contrato temporrio ou terceirizado atuou como fator de proteo, ou seja, comparados
aos permanentes, estes trabalhadores apresentaram menores chances de desequilbrio
esforo-recompensa. Resultado semelhante, porm sem significncia estatstica, foi
identificado no Hospital 2. No caso do Hospital 1, com a incluso das variveis de
confundimento, trabalhar com contrato temporrio ou terceirizado passou de fator de
risco para fator de proteo.

59

- Anlise multivariada entre o tipo de vnculo e as dimenses do DER

Tabela 12 - Resultados da anlise de regresso para verificar a associao entre o

tipo de vnculo e as dimenses esforo e recompensa nos Hospitais 1 e 2

Hospital 1
Esforo (n=966)
Vnculo
Permanente

Recompensa (n=922)

OR Bruta

OR Ajustada

OR Bruta

OR Ajustada

1,00

1,00

1,00

1,00

Terceirizado

0,99 (0,67-1,47) 0,52 (0,32-0,86) 2,27 (1,51-3,42) 1,62 (0,99-2,65)

Contrato
temporrio

1,04 (0,78-1,38) 0,43 (0,25-0,73) 1,57 (1,16-2,13) 0,88 (0,50-1,54)

Hospital 2
Esforo (n=236)
Vnculo
Permanente
Cooperativado

Recompensa (n=234)

OR Bruta

OR Ajustada 3

OR Bruta

OR Ajustada 4

1,00

1,00

1,00

1,00

0,98 (0,57-1,67) 0,70 (0,33-1,48) 2,58 (1,45-4,60) 1,90 (0,89-4,03)

Ajuste pela idade, raa/cor, funo, planto, jornada profissional

Ajuste pela idade, funo, planto e jornada profissional.
3
Ajuste pela idade e planto.
4
Ajuste pela idade, presena de filhos e funo.

No Hospital 1, as anlises brutas no mostraram associao entre os tipos de

vnculo e o esforo. No entanto, as anlises ajustadas mostraram menores chances de
referir alto esforo entre as profissionais terceirizadas (OR=0,52 IC95% 0,32-0,86) e
temporrias (OR=0,43 IC95% 0,25-0,73), quando comparadas s profissionais com
vnculo permanente (Tabela 12). No que se refere recompensa, as anlises brutas
mostrando maiores chances de referir menor recompensa entre profissionais
terceirizadas (OR=2,21 IC95% 1,47-3,34) e contratadas (OR=1,57 IC95% 1,16-2,13)
comparadas s de vnculo permanente, perderam a significncia com o ajuste pelas
possveis variveis de confundimento (Tabela 12). No entanto, destacamos o intervalo
de confiana limtrofe no caso das razes de chance dos terceirizados, quando
comparados aos permanentes.

60

No Hospital 2, tanto as anlises brutas, quanto as ajustadas mostraram no haver

associao entre o tipo de vnculo e o esforo no trabalho. No caso da recompensa, a
associaes positivas identificadas na anlise bruta (OR=2,58 IC95% 1,45-4,60) perdem
a significncia com o ajuste por possveis variveis de confundimento.

61

6. DISCUSSO

Esse estudo permitiu investigar a associao entre diferentes tipos de vnculo

empregatcio e o desequilbrio esforo-recompensa em dois hospitais pblicos no Rio de
Janeiro. A discusso seguir a ordem dos objetivos propostos.
Em primeiro lugar, identificamos diferentes tipos de contrato, o que reflete as
diversas formas de contratao adotadas pelas instituies de sade, com base nas
brechas encontradas na legislao. No Hospital 1, o vnculo terceirizado inclua os
direitos garantidos pela CLT, mas ao mesmo tempo a insegurana de um contrato que
pode ser quebrado a qualquer momento, com a demisso. J o contrato temporrio
apresentava as condies estabelecidas pela Lei 8745/9334 com um tempo de trabalho
definido a priori, no caso, a permanncia de um ano no hospital podendo ser prorrogado
por mais um ano. Em sua anlise sobre o trabalho no setor Sade, Cherchiglia e cols. 80
se referem aos contratos de trabalho por tempo determinado, que se caracterizam pela
diminuio dos nveis de proteo social do trabalho, menores salrios, ausncia de
benefcios e nveis mais altos de rotatividade.
No Hospital 1, no incio da coleta de dados, foi realizado um processo seletivo
pelo Ministrio da Sade para absorver profissionais por contrato temporrio. Assim, as
profissionais com vnculo terceirizado saram para dar lugar s que entraram pelo
processo seletivo. No ano seguinte, por sua vez, essas profissionais com contrato
temporrio foram substitudas pelas absorvidas por concurso pblico para o quadro
permanente, caracterizando um quadro de grande rotatividade.
No Hospital 2, a contratao por cooperativas no garantia proteo legal s
profissionais, alm da possibilidade de demisso a qualquer momento. Por outro lado,
existiam casos de profissionais que trabalhavam no hospital por muitos anos como
cooperativadas, trocando de cooperativa de tempos em tempos.
Observamos perfis sociodemogrfico e ocupacional bastante distintos entre as
trabalhadoras sujeitas aos diversos tipos de vnculos, com destaque para a distribuio
etria destes grupos. A maior presena de jovens e com menor tempo de trabalho na
Enfermagem entre as trabalhadoras terceirizadas, com contrato temporrio e
cooperativadas pode estar relacionada poltica de concursos pblicos adotada na poca
de realizao da pesquisa. No Hospital 1, a ltima contratao por concurso pblico na

62

rede federal havia ocorrido em 1994, mais de 10 anos antes da pesquisa iv. No Hospital
2, o ltimo concurso pblico havia ocorrido em 2002 com poucas vagas destinadas
assistncia de enfermagem. O concurso que viria a contribuir para a diminuio do
nmero de terceirizados na assistncia ocorreu em 2006, ano de trmino da coleta de
dados 81. Portanto, a carncia de concursos pblicos recentes pode ter contribudo para a
formao desta populao de jovens profissionais com vnculos flexveis de trabalho.
Como comentam Baraldi e cols.

82

, tal situao se vincula a uma concepo poltico-

adminstrativa do Estado que, pela ausncia de concursos pblicos, justificou grande

parte das contrataes flexveis no setor Sade.
Esses vnculos no estveis podem ter favorecido o acmulo de empregos, j
que uma maior proporo das profissionais terceirizadas (Hospital 1) e cooperativadas
(Hospital 2) referiu ter mais de um emprego e carga horria semanal mais elevada
quando comparadas s servidoras. Outro aspecto possivelmente ligado a estes resultados
a idade, j que as profissionais que no pertencem ao quadro permanente, por serem
mais jovens e inclurem maior proporo de solteiras, tendem a apresentar maior
jornada profissional, como j observado em outro estudo de nossa equipe 75.
Em ambos os hospitais, as enfermeiras foram as profissionais que relataram com
maior freqncia Alto DER. Um aspecto que pode ter influenciado os resultados a
contradio vivida por enfermeiras em funo da ciso entre as atividades de
planejamento e as aes de cuidado.

Como discutem Peduzzi e Anselmi

83

, a

enfermeira vivencia em sua formao a nfase em relao ao ato de cuidar, o que

contrasta com sua funo de gerncia. De fato, em estudo com enfermeiras e tcnicas de
enfermagem, Aquino

84

aponta a ambiguidade existente no ofcio do trabalho da

enfermeira, tendo em vista sua funo de gerncia versus sua formao no cuidar, ato
realizado predominantemente pelas auxiliares de enfermagem, no caso do Hospital 1 e
pelas tcnicas de enfermagem no Hospital 2.
Trata-se de um conflito expresso, inclusive, na prpria Lei de exerccio
profissional da Enfermagem (Lei 7498/86)

85

, segundo a qual ao enfermeiro so

atribudas as atividades de planejamento, organizao, coordenao, execuo e

avaliao dos procedimentos da assistncia, supervisionando o trabalho de tcnicos e
auxiliares, e trabalhando na assistncia dos casos de maior complexidade. Ao tcnico de
enfermagem cabe a execuo de tarefas de acompanhamento de atividades gerais do
iv

Matria publicada em 31 de dezembro de 2004 no site da Agncia Brasil, com o ttulo Depois de dez
anos, hospitais federais no Rio voltam a fazer concurso pblico. [Acesso em 15/04/2011]

63

enfermeiro na assistncia. A funo de auxiliar compreende as atividades de execuo

simples e de natureza repetitiva, prestando atendimento ao cliente com cuidados de
higiene e viabilizando seu conforto. A funo de enfermeira, portanto, traz a
responsabilidade pela equipe de enfermagem, respondendo por ela. Como podemos ver,
ao enfermeiro cabe predominantemente o trabalho gerencial; a realizao do cuidado
prevista somente em situaes crticas.
A associao positiva entre o Alto DER e a escolaridade confirma os resultados
de Schulz e cols

86

, segundo os quais os profissionais com maior escolaridade aferem

mais frequentemente Alto DER. Os dados de Rebouas e cols.

87

em relao a

profissionais de sade mental mostraram que a satisfao no trabalho diminua

conforme aumentava o grau de escolaridade. Como hiptese, a autora levanta a questo
da maior expectativa destes em seu trabalho, o que poderia influenciar a percepo do
estresse.
Em nosso estudo, uma maior freqncia de profissionais jovens estava no grupo
de Alto DER, o que corrobora os resultados de Rebouas e cols.

87

em relao a

profissionais da sade, em que os mais jovens referiram maior impacto do trabalho

principalmente no que concerne aos contedos emocionais.
As menores chances de desequilbrio esforo-recompensa entre trabalhadores de
contrato temporrio, terceirizadas e cooperativadas, comparadas s servidoras pblicas,
contrariam nossas expectativas com base nas leituras sobre esta escala. De fato, a
escala DER tem sido utilizada nos estudos sob a tica do vnculo profissional, na
discusso acerca da flexibilizao do trabalho. Como apontado por Siegrist 74, a escala
aborda a instabilidade no emprego e caractersticas conjunturais do trabalho, sendo
portanto, apropriada para estudos com este enfoque. De acordo com o autor, o foco
nestas questes visto como uma vantagem da escala, que aborda as questes atuais do
trabalho, como a instabilidade no emprego. Assim, sob a perspectiva elaborada por
Siegrist 74 esperar-se-ia que a escala fosse sensvel s caractersticas de instabilidade do
trabalho, no sentido de identificar maior freqncia de alto DER entre os trabalhadores
sujeitos a tais condies.
A maior prevalncia de DER entre as trabalhadoras do quadro permanente pode
estar relacionada a outro resultado, qual seja a maior frequncia de trabalhadoras de
vnculo permanente classificadas no grupo com Alto Esforo, quando comparadas s
demais trabalhadoras.

64

Com relao ao esforo no trabalho, cabe analisar o estudo de Inoue e cols.

88

que caminhou na mesma direo daquela encontrada em nossa investigao. Neste

estudo, a populao era formada por profissionais do sexo masculino de um centro de
pesquisa em Tquio. Foram analisadas as dimenses da escala segundo o vnculo. Nas
anlises realizadas pelos escores de cada dimenso e subdimenses, os profissionais de
vnculo permanente referiram maior escore mdio de esforo do que os contratados
(fixed term contract). Os autores

88

apontam que a percepo de maior esforo no

trabalho entre a populao permanente pode envolver o alto grau de responsabilidade,

exigncia e carga de trabalho, alm do aumento da demanda de trabalho como reflexo
da poltica de reestruturao produtiva da instituio.
O processo de reestruturao por que passavam os hospitais estudados levava
inevitvel rotatividade dos profissionais da enfermagem. Tal situao pode ter
contribudo para o desgaste fsico e mental dos trabalhadores remanescentes, na
medida em que as atividades precisavam ser redistribudas entre os que permaneceram
sem possibilidades de manuteno da qualidade de assistncia prevista

89

(p. 69). No

presente estudo, os servidores do quadro permanente compem o grupo dos

remanescentes. Assim, possvel que as mudanas na fora de trabalho com a
entrada de novos grupos tenham se traduzido, para os trabalhadores do quadro
permanente, em um cotidiano percebido como de maior exigncia, o que poderia
contribuir para a maior freqncia de trabalhadoras permanentes classificadas no grupo
correspondente ao Alto Esforo.
As mudanas na fora de trabalho das equipes de enfermagem revelam o quanto
a proposta da terceirizao nos hospitais traz um desafio para a gesto do trabalho, visto
que alta rotatividade uma das marcas desta modalidade de vnculo

80

. Embora o

contrato no preveja um prazo determinado, como apresentado no Quadro 6, os

profissionais no-permanentes podem ser demitidos do hospital a qualquer momento, a
depender da gesto realizada. Como descrito por Faria

90

, a terceirizao como

modalidade de vnculo no setor Sade significa a ausncia de concursos pblicos e de

poltica de qualificao, alm de perda da qualidade do servio oferecido. A este
respeito, Cherchglia

80

descreve concurso realizado pelo Ministrio da Sade em 1997,

em que enfermeiros e auxiliares eram contratados por agncias de intermediao de mo

de obra. J o contrato temporrio atravs de processo seletivo simplificado, previsto
pela Lei 8745/93

34

, visa atender a uma necessidade urgente e temporria sendo,

portanto, de curta durao.

65

Ao abordar as relaes entre os profissionais com vnculo permanente e as que

tm outras formas de vnculo, Cherchglia 80 aponta para o desafio da gesto do trabalho:
Como constituir equipes de trabalho, ou trabalhar em equipe com profissionais que
podem estar trabalhando neste local por apenas alguns meses? Como motiv-los?
Capacit-los? Como evitar conflitos entre os estveis e os temporrios? (p.381). No
contexto destas anlises, o autor comenta sobre as aes de capacitao de profissionais
terceirizados, que j so realidade nos rgos pblicos de sade no Brasil.
Outros estudos que investigaram a associao entre sade e tipo de vnculo sem,
no entanto, utilizar a escala DER, apontam uma direo semelhante observada em
nossa pesquisa. Benavides e cols.

26

, analisou a associao entre o tipo de vnculo e

diferentes desfechos como estresse, satisfao no trabalho, fadiga e dores

osteomusculares em trabalhadores de 15 pases europeus. Neste estudo, os trabalhadores
no-permanentes (fixed term contract) relataram menor frequncia de estresse, quando
comparados aos trabalhadores permanentes. No entanto, aqueles trabalhadores
relataram mais frequentemente dores musculares quando comparados aos trabalhadores
permanentes, o que revela a importncia de se considerar diferentes desfechos que
traduzem as relaes entre o trabalho e a sade.
Em outro estudo realizado por Virtanen e cols. 22, na Finlndia, os trabalhadores
no-permanentes relataram melhor estado de sade auto-referida e menos doenas
crnicas do que os trabalhadores permanentes, aps o controle pela percepo de
instabilidade no emprego, idade e sexo, entre outras. Os resultados apontam, ainda,
diferenas relacionadas ao gnero, j que entre as mulheres, o risco de sofrimento
psicolgico foi maior entre as no-permanentes do que entre as trabalhadoras
permanentes.
No que concerne aos estudos consultados realizados em outros pases,
destacamos a necessidade de relativizar as comparaes propostas, visto que as
modalidades de vnculo em outros pases possuem caractersticas diferentes.
Em relao recompensa, as trabalhadoras terceirizadas apresentaram maiores
razes de chance de apresentar Baixa recompensa no Hospital 1, resultado que segue a
direo daquele observado em relao s trabalhadoras cooperativadas do Hospital 2,
em que a odds ratios foi de 1,90. Em uma anlise detalhada dos escores relativos
recompensa, Inoue e cols.

88

observaram que os trabalhadores do quadro permanente

referiram piores escores nas questes relativas estima e ao respeito de chefes e colegas
de trabalho.

J entre os contratados, os piores escores se referiram s questes

66

relacionadas instabilidade no emprego, posio ocupada e ao salrio. Trata-se,

portanto, de resultados que expressam a relevncia de se considerar a recompensa em
termos de seus diversos componentes.
Da mesma forma que no estudo de Inoue e cols.

91

, os resultados apresentados

podem ter sido afetados pela idade das trabalhadoras. Como no presente estudo a
populao concentrou-se em torno dos 25 e dos 45 anos (Grfico 1), realizamos anlises
complementares de forma a compreender o efeito da idade nas associaes. Para tal,
estratificamos a populao segundo a idade: at 45 anos e de 46 anos em diante. Atravs
destas anlises percebemos que, no Hospital 1, trabalhar como terceirizada ou atravs
de contrato temporrio permaneceu como fator de proteo para o Alto Esforo nas
profissionais mais jovens; o mesmo ocorreu em relao s trabalhadoras com idade
superior a 45 anos, porm com valor limtrofe.
Com relao recompensa, trabalhar como terceirizada no Hospital 1 e como
cooperativada no Hospital 2 atuou como fator de risco para a Baixa recompensa, com
razes de chance superiores a 3,00, no caso das trabalhadoras mais velhas (v. Apndices
1 e 2). Trata-se, neste caso, de uma minoria da populao (o grupo acima de 46 anos
constitui-se em sua maioria por profissionais com vnculo permanente), mas que
expressa um possvel impacto desta situao em relao aos aspectos ligados
recompensa no trabalho. A vinculao por cooperativas tem sido muito utilizada pelas
instituies por conta da impossibilidade de contrato direto com os hospitais

80

. Nas

informaes levantadas no Hospital 2 e descritas no Quadro 6, dentre os vnculos nopermanentes, o vnculo cooperativado parece ser o tipo de contrato mais precarizado no
que concerne aos direitos trabalhistas quando comparada s terceirizadas e temporrias.
Algumas limitaes de presente estudo merecem ser discutidas. Uma delas se
refere ao preenchimento da escala de DER na qual observamos muitos missing data
devido a erros de preenchimento. Uma das hipteses para explicar estes erros o layout
das caixas de resposta, cuja disposio favorecia a confuso na marcao. Com isso, na
anlise dos dados trabalhamos com o percentual dos respondentes da pesquisa que
preencheram todas as questes da escala. Outro aspecto a ser considerado se refere ao
grupo estudado. A populao alvo da pesquisa foram as profissionais da assistncia de
enfermagem dos dois hospitais que estavam atuando na assistncia naquele momento.
As profissionais licenciadas no foram entrevistadas caracterizando, portanto, o efeito
do trabalhador sadio, em que so estudadas somente as profissionais aptas para o
trabalho, havendo, assim, um vis no sentido de no considerar as trabalhadoras
67

afastadas que, possivelmente, so as mais doentes. Cabe ressaltar, ainda, que a coleta
de dados da pesquisa ocorreu em 2005-2006. Portanto, o estudo captou uma realidade
de trabalho diversa quela encontrada atualmente nos hospitais estudados.
Outro ponto a ser destacado por Moura e cols.92 quanto resposta ao
questionrio consiste na tendncia desejabilidade social, em que o entrevistado
responde as questes conforme as convenes sociais, omitindo sua verdadeira opinio.
No caso da escala, que envolve perguntas sobre relacionamento com chefes e colegas de
trabalho, o fato de a coleta de dados ter sido realizada no local de trabalho pode ter
influenciado as respostas na direo da desejabilidade social. Durante a entrevista, a
postura do entrevistador consistia em manter-se prximo trabalhadora tanto para
entrevist-la na primeira parte do questionrio quanto para sanar possveis dvidas no
preenchimento da segunda parte que continha a escala DER. Ao final da entrevista, o
entrevistador levava o questionrio consigo. Acreditamos que essas duas posturas
podem ter atuado como um fator inibidor da resposta das trabalhadoras.
A escala DER contm as dimenses esforo, recompensa e excesso de
comprometimento no trabalho. Considerando a relao das dimenses da escala com o
trabalho em enfermagem, vemos que a dimenso esforo contemplaria todos os esforos
despendidos no trabalho, fossem eles de ordem fsica e psquica. No que concerne
recompensa, vemos que o constructo terico que engloba as subdimenses status,
salrio e promoo no contempla o aspecto relacional do trabalho da enfermagem, que
se alocaria justamente na dimenso recompensa: a recompensa na relao com o
paciente. Almeida e cols.

93

resgatam a Teoria da Ddiva, de Mauss, que apreende o

contedo simblico do trabalho na enfermagem que prev a existncia da circulao de

bens simblicos entre a equipe de enfermagem e os pacientes, na ateno sade,
requerendo dos profissionais posturas humanitrias, as quais sero traduzidas em gestos,
comportamento e atitudes (p.338). Como apontado pelas autoras, ao profissional de
sade exigido alm do saber tcnico, o estabelecimento das relaes humanas,
exigindo do profissional de enfermagem o contato direto com suas emoes no contato
com o paciente.
No presente estudo, um aspecto comum s trabalhadoras que no pertenciam ao
quadro permanente era a instabilidade no emprego no sentido de que esta a
caracterstica comum que as distinguiam das servidoras do quadro permanente. Ao
analisar criticamente os estudos sobre instabilidade no emprego, Benach e cols.
consideram alguns pontos que podem se aplicar ao presente estudo, tais como:
68

19

I) Como as relaes sociais e do mercado de trabalho determinam a ameaa

subjetiva de ficar desempregado, a instabilidade no trabalho pode no ajudar na reflexo
sobre as relaes de trabalho nos profissionais de vnculo flexvel. Por exemplo,
profissionais que possuem vnculo flexvel h muito tempo podem no perceber a
possibilidade de desemprego como ameaa por no terem expectativas do emprego
permanente.
II) As informaes sobre a instabilidade no trabalho em si podem no ser
capazes de captar o impacto dos determinantes estruturais do ambiente de trabalho
como a ausncia de engajamento sindical, ausncia de benefcios ou dominao no
ambiente de trabalho sade dos trabalhadores.
III) A percepo da instabilidade no trabalho pode ignorar aspectos das relaes
sociais no trabalho que podem afetar sade do trabalhador, por exemplo, a
discriminao por parte de superiores e colegas de trabalho de vnculo permanente.
IV) A ausncia de estabilidade no trabalho considerada como um fator de risco
objetivo, universal para todos os ambientes de trabalho quando na realidade seu
significado varia conforme as diferenas no mercado de trabalho e o tipo de vnculo
flexvel de trabalho, classe social, raa, idade e gnero. Por exemplo, a percepo
subjetiva de insegurana no trabalho pode estar associada a piores condies de sade
entre uma mulher mestia e imigrante que trabalha como auxiliar de enfermagem com
contrato temporrio do que entre homens brancos que trabalham com rede de
computadores de forma autnoma.
Em resumo, os resultados do presente estudo revelam que a situao
aparentemente desvantajosa no que concerne ao tipo de contrato das profissionais
terceirizadas, cooperativadas e com contrato temporrio no se expressa de forma direta
e linear nos resultados da escala de DER. No observamos uma maior proporo de
trabalhadores com alto DER entre os trabalhadores no-permanentes, mas, pelo
contrrio, estes vnculos pareceram atuar como fator de proteo em relao ao alto
DER. Estes resultados chamam a ateno para a complexidade envolvida na percepo
dos fatores psicossociais no trabalho. Anlises comparativas entre os grupos
considerando o escore de cada questo separadamente, a exemplo do procedimento
adotado por Inoue e cols.

88

em relao recompensa no trabalho (v. acima) podero

contribuir para elucidar o papel tipo de vnculo de trabalho em relao aos diversos
componentes da escala DER.

69

7. CONSIDERAES FINAIS

Neste estudo buscamos abordar os impactos das mudanas dos processos

produtivos sade, especificamente aquelas relacionadas flexibilizao dos vnculos
de trabalho, com foco no estresse psicossocial. O diferencial deste estudo em relao a
outros que abordam este tema em equipes de enfermagem foi o detalhamento dos
diferentes aspectos das relaes trabalhistas e da organizao do trabalho. Desta forma,
foi possvel identificar mltiplas formas de vnculo na populao estudada, cuja
descrio expressa o quadro de intensa reestruturao produtiva nos hospitais de estudo.
Nossa expectativa a partir das leituras sobre a escala de desequilbrio esfororecompensa, de uma situao de maior estresse ocupacional entre as trabalhadoras com
vnculo no-permanente, foi refutada. Entre as possveis hipteses explicativas est a
alta rotatividade de profissionais e o conseqente aumento da demanda de trabalho para
as profissionais permanentes, que pode ter contribudo para a sua percepo de maior
esforo no trabalho quando comparadas s profissionais no-permanentes. A alta
rotatividade das profissionais de enfermagem impe o desafio da manuteno de uma
equipe de trabalho coesa em meio s constantes mudanas em seu quadro funcional.
Assim, as profissionais de vnculo permanente podem igualmente sentir os reflexos das
novas formas de trabalho, mesmo possuindo vnculo mais estvel do que as contratadas
por tempo determinado, as cooperativadas e as terceirizadas.
Por outro lado, a percepo de Baixa Recompensa entre as trabalhadoras
cooperativadas pode refletir uma situao de trabalho em que a profissional no tm
vnculo com qualquer instituio, tampouco seus direitos trabalhistas assegurados.
Em conjunto, os resultados indicam que no possvel estabelecer uma relao
direta e linear de desvantagem das trabalhadoras sujeitas aos vnculos no permanentes
em comparao com as do quadro permanente no que concerne ao modelo DER.
Peculiaridades dos grupos em seus respectivos contextos de trabalho devem ser
consideradas na anlise do estresse psicossocial.
A discusso acerca da desprecarizao do trabalho no Sistema nico de Sade
marca um momento importante na construo de melhores condies de trabalho. As
caractersticas distintas dos profissionais sujeitos s vrias formas de contratao devem

70

ser contempladas nos estudos com a populao de trabalhadores da Sade, de forma a

refletir a real composio da fora de trabalho neste Setor.
O estudo da flexibilizao dos vnculos de trabalho na populao da enfermagem
atravs da escala desequilbrio esforo-recompensa enfocou aspectos do processo de
trabalho que se aplicam a diferentes categorias profissionais. No entanto, percebemos
que caractersticas mais especficas do trabalho da enfermagem poderiam ampliar a
compreenso acerca desta populao.
Como proposta para futuros estudos, no que concerne escala DER, anlises
que investiguem o escore das questes podero contribuir para identificar quais aspectos
diferenciam as trabalhadoras sujeitas aos diversos tipos de vnculo. Ademais, pesquisas
qualitativas que explorem a representao dos diferentes vnculos para as trabalhadoras
da enfermagem e suas percepes acerca dos impactos das novas formas de vnculo ao
processo de trabalho podero contribuir para esclarecer as relaes entre os vnculos e o
estresse psicossocial neste grupo.

71

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

World Health Organization and International Labour Office. Psychosocial factors at

work recognition and control. Occupational Safety and Health Series n56, 1984, 88 p.
2

Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. Journal of

Occupational Health Psychology 1996, 1: 27-41.

Minayo-Gomez C, Thedim-Costa S. A construo do campo da sade do trabalhador:

percurso e dilemas. Cad. Sade Pub. 1997; 13 (Supl.2):21-32.

Mendes, R., Dias, E.C. Da medicina do trabalho sade do trabalhador. Revista de

Sade Pblica, So Paulo: v.25, n.5, p.341-349, 1991.

Laurell AC & Noriega M. Processo de Produo e Sade Trabalho e Desgaste

Operrio. So Paulo: Hucitec; 1989, 333p.
6

Brito J, Athayde M. Ivar Oddone, intelectual orgnico e pesquisador heterodoxo.

Traduo do original contido no livro de Vicenti A.: Ls territoires du Travail: ls
continents de lexperience. N3. Paris, 1999, p. 33-42.

Seligmann-Silva E. Desgaste mental no trabalho dominado. Rio de Janeiro/So Paulo:

Editora UFRJ/Cortez Editora; 1994, 322p.

Cmara VM, Tambellini AT, Castro HA, Waissmann W. Sade Ambiental e Sade do
Trabalhador: Epidemiologia das relaes entre a produo, o ambiente e a sade. In:
Rouqueyrol Z, Almeida Filho N. Epidemiologia e Sade. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.

Antunes R. Fordismo, toyotismo e acumulao flexvel. In: Adeus ao trabalho? Ensaio

sobre as metamorfoses e a centralidade do mundo do trabalho. So Paulo: Cortez, 1995.

10

Zanelli, JC, Borges-Andrade, JE, Bastos, AVB. Psicologia, organizaes e trabalho no

Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.
11

Gounet T. Fodismo e Toyotismo na civilizao do automvel. So Paulo: Boitempo

Editorial, 1999.
12

Marx, K. Crtica da economia poltica In: O capital. Volume I. So Paulo: Abril

Cultural. 1983.
13

Foucault, M. Os corpos dceis. In: Vigiar e punir. Petrpolis: Editora Vozes, 2004.

14

Harvey D. Do fordismo acumulao flexvel. In: Condio ps-moderna. So Paulo:

Ed Loyola, 1992, 352p.
15

Thbaud-Mony A, Druck G. Terceirizao: a eroso dos direitos dos trabalhadores na

Frana e no Brasil. In: Druck G, Franco T. (Org) A perda da razo social do trabalho:
terceirizao e precarizao, So Paulo: Boitempo, 2007, 240 p.
16

Druck G, Borges A. Terceirizao: balano de uma dcada. Caderno CRH 2002; 37:
111-139.

72

17

Antunes R. Dimenses da precarizao estrutural do trabalho. In: Druck G, Franco T.

(Org) A perda da razo social do trabalho: terceirizao e precarizao. So Paulo:
Boitempo, 2007, 240 p.

18

Minayo-Gomez C, Thedim-Costa S. Precarizao do trabalho e desproteo social:

desafios para a sade coletiva. Cincia e Sade Coletiva 1999; 4: 411-421.

19

Benach J, Amable M, Muntaner C, Benavides FG. The consequences of work

flexibilisation for health: are we looking at the right place? Journal of Epidemiology and
Community Health 2002, 56, 405-406.
20

Quinlan M, Mayhew C, Bohle P. The Global Expansion of precarious employment,

work disorganization, and consequences for occupational health: placing the debate on a
comparative historical context. Int Journal of Health Services 2001; 31: 507-536.
21

Virtanen P, Saloniemi A, Vahtera J, Kivimaki M, Virtanen M, Koskenvuo M. The

Working Conditions and Health of Non-Permanent Employees: Are There Differences
between Private and Public Labour Markets? Economic and Industrial Democracy 2006;
27: 39-65.
22

Virtanen P, Vahtera J, Kivimaki M, Pentti J, Ferrie J. Employment security and health.

J Eppidemiol Community Health 2002; 56: 569-574.
23

Kivimaki M, Vahtera J, Virtanen M, Elovainio M, Oentti J e Ferrie JE. Temporary

employment and risk of overall and cause-mortality. American Journal of Epidemiology
2003; 158: 663-668.

24

Ferrie JE, Shipley MJ, Stansfeld AS, Marmot MG. Effects of chronic job insecurity
and change in job security on self reported health, minor psychiatric morbidity,
physiological measures, and health related behaviours in British civil servants: the
Whitehall II study. J. Epidemiol. Community Health 2002; 56: 450-454.
25

Virtanen M, Kivimaki M, Elovainio M, Vahtera J, Ferrie JE. From insecure to secure

employment: changes in work, health, health related behaviours, and sickness absence.
Occup Environ Med. 2003; 60: 948-953.

26

Benavides FG, Benach J, Diez-Roux AV, Roman C. How do types of employment

relate to health indications? Findings from the Second European Survey on Working
Conditions. J Epidemiol Community Health 2000; 54: 494-501.
27

Menndez M, Benach J, Muntaner C, Amable M, OCampo P. Is precarious

employment more damaging to womens health than men? Social Science e Medicine
2007; 64: 776-781.

28

BRASIL. Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado: Cmara da Reforma do

Estado, 1995, p. 1-68.
29

Matias-Pereira J. Curso de Administrao Pblica: foco nas instituies e aes

governamentais. So Paulo: Atlas, 2010, 263 p.

30

Costa, MS. O Sistema de relaes de trabalho no Brasil: alguns traos histricos e sua
precarizao atual. Revista Brasileira de Cincias Sociais 2005, 20 (59): 111-132.

73

31

Costa, MS. O Sistema de relaes de trabalho no Brasil: alguns traos histricos e sua
precarizao atual. Revista Brasileira de Cincias Sociais 2005, 20 (59): 111-132.
32

Junior FA, Silva LMB, de Almeida ML, da Silva PP. Terceirizao no setor pblico
brasileiro In: Dau DM, Rodrgiues IJ, Conceio JJ (Orgs.). Terceirizao no Brasil: Do
discurso da inovao precarizao do trabalho. So Paulo: Anna Blume, 2009, 301 p.
Publicado originalmente em terceirizao: efeitos sobre as relaes de trabalho, p.3347. Coleo seminrios de negociao. So Paulo: Dieese, 2004.
33

ABRASCO. Oficina de trabalho Gesto do Trabalho: regulao x precarizao O

fenmeno da Terceirizao no setor pblico de sade. Braslia, 2003.

34

BRASIL. Lei 8745/93. Dispe sobre a contratao por tempo determinado.

35

BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no

SUS. Comisso Interinstitucional de Desprecarizao do Trabalho no SUS. Ministrio da
Sade: Braslia, 2006.

36

Medeiros S, Rocha S. Consideraes sobre a terceira revoluo industrial e a fora de

trabalho em sade em Natal. Cincia e Sade Coletiva 2004; 9: 399-409.
37

World Health Organization. Raising awareness of stress at work in developing

countries: a modern hazard in traditional working environment - advice to employer and
worker representatives. Protecting Workers Health Series N6, 2007, 51 p.
38

Preckel D. Effort-reward-imbalance, overcommitment and employees health: Testing

the validity of the ERI model. [Tese de Doutorado] Zurich: University of Zurich; 2005.
39

Sard Jr JJ, Legal EJ, Jablonski Jr, SJ Estresse conceitos, mtodos, medidas e
possibilidades de interveno. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2004, 144p.
40

Frana ACL, Rodrigues ALR. Stress e Trabalho Uma abordagem psicossomtica.

So Paulo: Editora Atlas, 2007, 191p.
41

World Health Organization. Guidance on the Europeans Framework for Psychosocial

Risk Management A resource for employers and worker representatives. Protecting
Workers Health Series N9, 2008, 63 p.

42

Karasek RA. Job demands, job decision latitude, and mental strain: implications for
job redesign. Administration Science Quarterly 1979; 24:285-307.
43

Arajo, TM, Aquino E, Menezes G, Santos CO e Aguiar L. Aspectos psicossociais do

trabalho e distrbios psquicos entre trabalhadoras de enfermagem. Rev Sade Pblica
2003; 37: 424-33.
44

Muntaner C, OCampo PJ. A critical appraisal of the demand/control model of the

psychosocial work environment: epistemological, social, behavioral and class
considerations. Soc Sci Med 1993;36:150917.

45

Alves MGM, Chor D, Faerstein E, Lopes CS, Werneck GL. Verso resumida da Job
stress scale: adaptao para o portugus. Revista de Sade Pblica 2004; 38: 164-171.

74

46

Kobayashi Y, Hirose T, Tada Y, Tsutsumi A, Kawakami N. Relationship between two

job stress models and coronary risk factors among Japanese part-time female employees
of a retail company. J Occup Health 2005; 47: 201-10.
47

Peter R, Siegrist J. Psychosocial work environment and the risk of coronary heart
disease. Int Arch Occup Environ Health 2000; 73: Suppl:S41-5.
48

De Jonge J, Bosma H, Peter R, Siegrist J. Job strain, effort-reward imbalance and

employee well-being: a large-scale cross-sectional study. Social Science e Medicine
2000; 50:1317-1327.
49

Hanson E, Schaufeli W, Vrijkotte T, Plomp N, Godaert G. The validity and reliability

of the Dutch effort-reward imbalance questionnaire. Journal of Occupational Health
Psychology 2000; 5: 142-155.
50

Van Vegchel N, De Jonge J, Bosma H, Schaufeli W. Reviewing the effort-reward

imbalance model: drawing up the balance of 45 empirical studies. Social Science e
Medicine 2005; 60: 1117-1131.
51

Bosma H, Peter R, Siegrist J e Marmot M. Two alternative job stress models and the
risk of coronary heart disease. American Journal of Public Health 1998; 88: 68 - 74.
52

Kuper H, Singh-Manoux A, Siegrist J, Marmot M. When reciprocity fails: effortreward imbalance in relation to coronary heart disease and health functioning within the
Whitehall II study. Occup Environ Med 2002; 59: 777-784.

53

Fahlen G, Knutsson A, Peter R, Akerstedt T, Nordin M, Alfredsson L, Westerholm P.

Effort-reward imbalance, sleep disturbances and fatigue. Int Arch Occup Environ Health
2006; 79:371-8.
54

Kumari M, Head J, Marmot M. Prospective study of social and other risk factors for
incidence of type 2 diabetes in the Whitehall II Study. Arch Intern Med 2004; 164: 18731880.
55

Griep RH, Rotenberg L, Vasconcellos AG, Landsbergis P, Comaru CM, Alves MG.
The psychometric properties of demand-control and effortreward imbalance scales
among Brazilian nurses. Int Arch Occup Environ Health 2009; 82: 1163-1172.
56

Griep RH, Rotenberg L, Portela LF, Landsbergis P. Psychosocial work environment

and absenteeism: using two job stress models. Third ICOH Conference on Psychosocial
Factors at Work, Quebec, 2008.
57

Hasselhorn H, Tackenberg P, Peter R. Effort-reward imbalance among nurses in stable

countries and in countries in transition. Int. J. Occup. Environ. Health 2004; 10: 401-408.
58

Weyers S, Peter R, Boggild H, Jeppesen HJ, Siegrist J. Psychosocial work stress is

associated with poor-rated health in Danish nurses: a test of the effort-reward imbalance
model. Scand J Caring Science 2006; 20: 26-34.
59

Avendao C, Grau P, Yus C. Riscos para a sade das enfermeiras do setor pblico no
Chile. In: Bretas AC Trabalho, sade e gnero na era da Globalizao. Goinia: AB
Editora; 1997. p. 115 35.
75

60

Lopes M, Leal S. A feminizao persistente na qualificao profissional da

enfermagem brasileira. Cadernos Pagu 2005; 24: 105-125.
61

Portela LF, Rotenberg L, Waissman W. Health, sleep and lack of time: relations to
domestic and paid work in nurses. Rev. Sade Pblica 2005; 39 (5): 802-808.
62

Kergoat D. Da diviso do trabalho entre os sexos. Tempo Soc 1989; 1:8896.

63

Borges FNS, Fischer FM. Twelve-hour night shifts of healthcare workers: a risk to the
patients? Chronobiol Int 2003;20:35160.
64

Aquino EML, Arajo MJS, Menezes GMS, Marinho LFB. Sade e trabalho de
mulheres profissionais de enfermagem em um hospital pblico de Salvador, Bahia
[Health and work of nursing professionals in a public hospital of Salvador, Bahia]. Rev
Bras Enferm 1993;46:245257.
65

McVicar A. Workplace stress in nursing: a literature review. Journal of Advanced

Nursing 2003; 44: 633642.

66

Stacciarini JM, Trccoli BT. O estresse na atividade ocupacional do enfermeiro. Rev

Latino-am Enfermagem 2001; 9: 17-25.
67

Gutierrez BAO, Ciampone MHT. Profissionais de enfermagem frente ao processo de

morte em unidades de terapia intensiva. Acta Paul Enferm 2006;19:456-61.
68

Sderfeldt B, Sderfeldt M, Muntaner C, OCampo P, Warg LE, Ohlson CG.

Psychosocial work environment in human service organization: a conceptual analysis
and development of demand-control model. Social Science e Medicine 1996; 42: 1217
1226.
69

Costa ES, Morita I, Martinez MAR. Percepo dos efeitos do trabalho em turnos sobre
a sade e a vida social em funcionrios da enfermagem em um hospital universitrio do
Estado de So Paulo. Cad. Sade Pblica 2000; 16:553-555.
70

Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. Journal of

Occupational Health Psychology 1996, 1: 27-41.
71

Chor D, Werneck GL, Faerstein E, Alves MG, Rotenberg L. The Brazilian version of
the effort-reward imbalance questionnaire to assess job stress. Cad. Sade Pblica 2007;
24: 219-224.
72

Gove WR. Gender differemces in mental and physical illness: the effects of fixed roles
and nurturant roles. Social Science and Medicine 1984, 19: 77-91.
73

Estryn-Behar M, Kaminski M, Peigne E, Bonnet N, Vaichere E, Gozlan C, Azoulay S,

Giorgi M. Stress at work and mental health status among female hospital workers.
British Journal of Industrial Medicine 1990; 47: 20-28.
74

Siegrist J, Wege N, Phlhofer F, Wahrendorf M. A short generic measure of work

stress in the era of globalization: effort-reward imbalance. Int Arch Occup Environ
Health 2008; 82:1005-13.
75

Rotenberg L, Griep RH, Fischer FM, Fonseca MJM, Landsbergis P. Working at night
and work ability among nursing personnel: when precarious employment makes the
76

difference. International Archives of Occupational and Environmental Health 2008; 82:

877-85.
76

Ferreira J. A restituio dos resultados de pesquisa: em busca do dilogo entre

pesquisadores e trabalhadores de enfermagem. [Dissertao de Mestrado] Rio de Janeiro:
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz; 2009.
77

Siegrist J, Marmot M. Health inequalities and the psychosocial environmenttwo

scientific challenges. Soc Sci Med 2004;58:146373.
78

Ostry AS, Kelly S, Demers PA, Mustard C, Hertzman C. A comparison between the
effort-reward imbalance and demand control models. BMC Public Health 2003; 3: 14712458.
79

Calnan M, Wadsworth E, May M, Smith A, Wainwright D. Job strain, effort-reward

imbalance, and stress at work: competing or complementary models? Scand J of Public
Health 2004; 32: 84-93.
80

Cherchglia ML. Terceirizao do trabalho nos servios de sade: alguns aspectos

conceituais, legais e pragmticos. Texto de apoio elaborado especialmente para o Curso
de Especializao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade CADRHU.
81

Senise R. O perfil da fora de trabalho em instituies pblicas de C&T em Sade no

Brasil: O caso da Fundao Oswaldo Cruz. [Dissertao de Mestrado] Rio de Janeiro:
Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, 2007.

82

Baraldi S, Car MR. Flexibilizao e desregulamentao laboral dos trabalhadores da

rea de enfermagem no Brasil: o caso PROFAE. Rev Latino-am Enfermagem 2008;
16(2), 205-211.

83

Peduzzi M, Anselmi ML. O processo de trabalho de enfermagem: a ciso entre

planejamento e execuo do cuidado. Rev. Bras. Enferm. 2002, 55: 392-398.

84

Aquino EML. Gnero, trabalho e hipertenso arterial: um estudo de trabalhadoras de

enfermagem em Salvador, Bahia. [Tese de Doutorado] Salvador: Universidade Federal
da Bahia, 1996.
85

BRASIL. Lei n 7498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao do

exerccio profissional da enfermagem.

86

Schulz M, Damkrger A, Heins C , Wehlitz E, Lhr M, Driessen M, Behrens J,

Wingenfeld K. Effortreward imbalance and burnout among German nurses in medical
compared with psychiatric hospital settings. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing, 2009, 16, 225233
87

Rebouas D, Legay LF, Abelha L. Satisfao com o trabalho e impacto causado nos
profissionais de servio de sade mental. Rev Sade Pblica 2007;41(2):244-50.
88

Inoue M, Tsurugano S, Nishikitani M, Elji Yano. Effort-reward imbalance and its

association with health among permanent and fixed-term workers. Biopsychosocial
Medicine 2010, 4 (16): 1-7.

77

89

Lunardi Filho WD. Prazer e sofrimento no trabalho: contribuies organizao do

processo de trabalho da enfermagem. [Dissertao de mestrado]. Rio Grande do Sul
(RS): Faculdade de Cincias Econmicas/ URGS, 1995.

90

Faria MAAG. Terceirizao no setor da sade. brasileiro In: Dau DM, Rodrgiues IJ,
Conceio JJ (Orgs.). Terceirizao no Brasil: Do discurso da inovao precarizao
do trabalho. So Paulo: Anna Blume, 2009, 301 p.
91

Inoue M, Tsurugano S, Yano E. Job stress and mental health of permanent and fixedterm workers measured by effort-reward imbalance model, depressive complaints and
clinic utilization. J Occup Health 2011; 53: 93-101.
92

Moura MLS, Ferreira MC, Paine PA. Manual de elaborao de projetos de pesquisa.
Rio de Janeiro: Ed UERJ, 1998, 132p.

93

Almeida SGP, Germano RM. A teoria da ddiva e o cuidar em enfermagem. Rev

Gacha Enferm 2009; 2: 338-42.

78

APNDICES

APNDICE 1- Tabela de anlise de regresso para verificar a associao entre o tipo de vnculo e as diferenas na populao segundo a
idade no Hospital 1

Todo o grupo

DER

Esforo

Acima de 46 anos

Bruto

Ajustado

Bruto

Ajustado

Bruto

Ajustado

Terc.

1,23 (0,81-1,88)

0,63 (0,38-1,07)

0,85 (0,47-1,54)

0,58 (0,29-1,16)

1,42 (0,66-3,07)

0,84 (0,34-2,02)

Temp.

1,23 (0,91-1,67)

0,42 (0,23-0,75)

0,90 (0,56-1,44)

0,45 (0,21-0,96)

Terc.

1,00 (0,67-1,48)

0,52 (0,32-0,86)

0,71 (0,40-1,25)

0,52 (0,27-1,00)

0,96 (0,47-2,00)

0,48 (0,21-1,12)

Temp.

1,04 (0,79-1,38)

0,43 (0,25-0,74)

0,73 (0,47-1,16)

0,48 (0,24-0,99)

0,34 (0,07-1,54)

0,23 (0,05-1,09)

2,27 (1,51-3,42)

1,62 (1,00-2,65)

1,40 (0,77-2,53)

1,24 (0,65-2,39)

3,66 (1,77-7,56)

3,73 (1,63-8,53)

1,58 (1,16-2,13)

0,88 (0,50-1,54)

1,15 (0,71-1,86)

0,94 (0,46-1,91)

0,34 (0,04-2,71)

0,37 (0,05-3,02)

Permanente
Terceirizado
Temporrio
Total

509
140
358
1007

Permanente
Terceirizado
Temporrio
Total

98
102
345
545

Permanente
Terceirizado
Temporrio
Total

408
38
13
459

Recompensa Terc.
Temp.
n

Regresses no Hospital 1
At 45 anos

APNDICE 2- Tabela de anlise de regresso para verificar a associao entre o tipo de vnculo e as diferenas na populao segundo a
idade no Hospital 2

Todo o grupo
Bruto

Regresses no Hospital 2
At 45 anos

Ajustado

Acima de 46 anos

Bruto

Ajustado

Bruto

Ajustado

DER

Coop.

1,23 (0,73-2,09) 0,70 (0,35-1,39)

1,05 (0,57-1,93)

0,67 (0,30-1,49)

0,78 (0,18-3,39) 0,78 (0,18-3,40)

Esforo

Coop.

0,98 (0,57-1,67) 0,70 (0,33-1,48)

0,82 (0,44-1,53)

0,77 (0,32-1,88)

0,55 (0,11-2,88) 0,63 (0,12-3,41)

Recompensa Coop.

2,59 (1,46-4,60) 1,90 (0,90-4,03)

2,13 (1,11-4,09)

1,30 (0,56-3,02)

2,92 (0,66-12,81) 3,50 (0,73-16,84)

Permanente
Cooperativado
Total

69
116
185

Permanente
Cooperativado
Total

116
129
245

Permanente
Cooperativado
Total

46
12
58

ANEXOS

ANEXO 1 - Aceite da Comisso Nacional de tica em Pesquisa

ANEXO 2 - Termo de consentimento utilizado nos hospitais

ANEXO 3 - Escala Desequilbrio esforo-recompensa utilizada na pesquisa